Québec Pharmacie septembre-octobre 2019 by ensembleiq

Québec Pharmacie La référence en formation continue

Septembre – octobre 2019 vol. 66 n˚ 5

Programme d’immunisation au Québec NOUVEAUTÉS ET OPTIMISATION Passer d’un anticoagulant oral direct à la warfarine Comment lutter contre la crise des opioïdes ? Épisode maniaque associé à la clarithromycine

3 h 30 DE FC

N° d’accréditation de l’OPQ : 7436

sommaire

Septembre – octobre 2019

Éditorial La lune, la vaccination et les pharmaciens

Les pages bleues Nouveautés et optimisation du programme d’immunisation au Québec

FC QUESTIONS DE

vol. 66

n° 5

À vos soins Comment passer d’un anticoagulant oral direct à la warfarine en toute sécurité ?

Place aux questions Crise des opioïdes : comment le pharmacien peut-il s’impliquer ?

Pharmacovigilance Épisode maniaque associé à la clarithromycine

répondez sur

Québec Pharmacie

septembre – octobre 2019

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9/27/19 4:05 PM

éditorial

Céline Léveillé-Imbeault, pharmacienne, B. Pharm., M. Sc. Rédactrice en chef

La lune, la vaccination et les pharmaciens Le 21 juillet dernier, on soulignait le 50e anniversaire du premier pas d’un homme sur le sol poussiéreux de la lune et de la non moins phrase mythique qu’il prononçait : « That’s one small step for (a) man, one giant leap for mankind. » Dès cette nuit historique, la polémique s’empara de cette phrase. A-t-il dit « for a man » ou « for man » ? Par la suite, la controverse n’a fait que s’accentuer. Au fil des heures, des jours et des années, quelques esprits critiques, soi-disant mieux informés que les ingénieurs de la NASA, ont créé la première grande théorie du complot de l’histoire moderne. À la différence des théories entourant la mort d’Elvis et de JFK, les conspirationnistes évoquent une mise en scène totale de la réalité, larguant du même coup la science et les faits les plus élémentaires. L’alunissage est devenu l’un des exemples les plus éloquents d’une nouvelle avérée, mais qualifiée de fausse (fake) par des citoyens. Et c’est sur la lune que les pharmaciens exercent la pharmacie aujourd’hui. On y rêvait encore il y a à peine quelques années. Avec la loi 41, on ajuste des ordonnances, on substitue et prescrit des médicaments, on prolonge des ordonnances médicales et, bientôt, celles des autres professionnels. Lors de la mise en application du projet de loi 31, on évaluera des patients (celle-là m’a décroché un sourire !), on prescrira encore plus de médicaments en vue d’améliorer la couverture d’assurance, et donc l’accès à des traitements, on pourra administrer certains médicaments d’urgence et, finalement, on vaccinera. Je vous avoue que je suis de ceux qui ne tenaient pas mordicus à obtenir le droit de vacciner. La pratique de la pharmacie est une science de la santé plutôt propre, je dirais même aseptisée, où les contacts physiques avec les patients sont peu nombreux. Je me disais en moi-même que les infirmières étaient bien mieux placées que nous pour administrer ce type de soin. En réfléchissant bien, il s’agit plutôt d’une excuse. La ministre de la Santé Danielle McCann voit le projet de loi 31 comme un pas de plus dans la grande réforme de l’accès. Chose certaine, en ce qui concerne la vaccination, on ne peut que constater qu’à chaque fois qu’on a donné le droit de vacciner aux pharmaciens, il y a eu une augmentation du taux de vaccination contre l’influenza dans la population. On avance que les pharmaciens sont en contact avec une partie de la population à risque, qui fréquente souvent les pharmacies et plutôt rarement le milieu médical proprement dit. Cela fait des pharmaciens des acteurs bien placés pour joindre cette partie de la population. Jusqu’à présent, les pharmaciens ayant un intérêt pour la vaccination se sont faits plutôt discrets, contrairement à ceux qui n’ont pas l’intention de pratiquer cet acte. Bien que je respecte ceux d’entre eux qui décideront de ne pas vacciner pour se concentrer sur d’autres actes, j’ai senti un vent de changement dans l’engouement suscité par le cours sur l’administration des médicaments et les webdiffusions de l’OPQ sur le projet de loi 31. L’aventure a cependant lieu en terrain abrupt, car l’arrivée des pharmaciens dans ce domaine coïncide avec une vague anti-vaccin redoutable. La lutte contre la désinformation en matière de santé, vaccinateur ou non, va faire partie de notre pratique de façon plus intensive avec l’arrivée de la vaccination par les pharmaciens. Pour cela, les pharmaciens ont un atout considérable, celui d’avoir la confiance de la population. Chers pharmaciens, futurs vaccinateurs, bienvenue sur la lune ! n Québec Pharmacie

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chez nous

Des gens de au service des gens

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d’ICI DEPUIS 1955

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Pro Doc est la plus ancienne entreprise de médicaments génériques au Québec et n’a cessé de progresser depuis 1955, ce dont nous sommes particulièrement fiers. Malgré les enjeux de notre industrie, d’aujourd’hui et de demain, notre détermination à vous offrir le meilleur taux de service de l’industrie, tout en ayant l’une des meilleures offres, est le gage de notre partenariat envers vous. C’est pourquoi nous croyons que de travailler tous ensemble nous permettra d’assurer un avenir prometteur à nos entreprises respectives !

www.prodoc.qc.ca

à vos soins

Rédaction

Révision

Caroline Désilets, B. Pharm., pharmacie Proxim Désilets et Desmarais.

Maxime Doré, B.Sc., B. Pharm., M. Sc., CIUSSS du Nord-de-l’Îlede-Montréal, Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal.

Responsables de cette chronique Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D. Annie-France Gingras, B. Pharm. Texte original : 31 juillet 2019

Comment passer d’un anticoagulant oral direct à la warfarine en toute sécurité ?

Texte final : 12 août 2019 L’auteure et le réviseur scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

Objectifs d’apprentissage 1. Ajuster l’anticoagulothérapie orale d’un patient souffrant de fibrillation auriculaire nouvellement associée à une sténose mitrale modérée ou sévère. 2. Comprendre l’impact du rivaroxaban sur le RNI. 3. Favoriser une utilisation sécuritaire des anticoagulants oraux directs. Le rivaroxaban est un inhibiteur direct, sélectif, compétitif et réversible du facteur X activé (Xa), avec une activité prévisible et proportionnelle à la dose. Il est recommandé d’administrer les doses de 15 mg et 20 mg avec de la nourriture afin d’améliorer la biodisponibilité qui passe de 66 % à près de 100 % lorsque pris avec des aliments. L’activation du facteur X en facteur Xa par les voies intrinsèque et extrinsèque joue un rôle central dans la cascade de la coagulation sanguine. Le facteur Xa transforme directement la prothrombine en thrombine, entraînant ainsi la formation d’un caillot de fibrine et l’activation des plaquettes par la thrombine. Cet agent est indiqué dans > Québec Pharmacie

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> plusieurs situations cliniques, telles que la prévention de la thromboembolie veineuse chez les patients ayant subi une arthroplastie totale de la hanche ou du genou, le traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP), l’embolie pulmonaire (EP) et la prévention des récidives de TVP et d’EP, ainsi que la prévention de l’accident vasculaire cérébral (AVC) et de l’embolie systémique chez les patients qui présentent une fibrillation auriculaire (FA) non valvulaire1. La Société canadienne de cardiologie recommande l’usage d’un anticoagulant oral direct (AOD) chez les patients avec une FA non valvulaire, définie comme une FA en l’absence de valve cardiaque mécanique, de sténose mitrale rhumatismale ou de sténose mitrale non rhumatismale modérée ou sévère2,3,4. Les patients qui présentent une de ces caractéristiques courent un risque thromboembolique plus élevé; une antivitamine K (AVK) doit donc être utilisée3,4.

CAS CLINIQUE 1/1 Le médecin de M. YC vous appelle. Il souhaite que vous preniez en charge le suivi de l’anticoagulothérapie orale de son patient. M. YC était auparavant sous rivaroxaban 20 mg DIE pour une fibrillation auriculaire non valvulaire, mais une évaluation en cardiologie a confirmé une fibrillation auriculaire lente avec une sténose modérée ou sévère de la valve mitrale. À la lumière de ces informations, l’utilisation d’un anticoagulant oral direct (AOD) n’est plus adéquate. Ainsi, le patient devra cesser la prise de rivaroxaban pour être désormais anticoagulé au moyen de la warfarine; l’intervalle visé établi par le médecin est de 2,0 à 3,0.

OPINION PHARMACEUTIQUE Docteur, M. YC doit passer du rivaroxaban à la warfarine à la suite d’un nouveau diagnostic de sténose mitrale modérée à sévère. Tel que discuté, compte tenu du délai d’action de la warfarine, le rivaroxaban doit être poursuivi jusqu’à l’obtention d’un RNI thérapeutique, soit ≥ 2,0. Une attention particulière doit aussi être portée au moment de la mesure du RNI par rapport à la prise du rivaroxaban, ce dernier ayant un impact sur le résultat. Le RNI doit être mesuré au creux des concentrations plasmatiques, c’est-à-dire juste avant la prochaine prise de rivaroxaban prévue. Lorsque le RNI sera ≥ 2,0, le rivaroxaban sera cessé définitivement et le RNI sera mesuré à nouveau dans 24 heures ou plus, selon la disponibilité du patient, puis selon le protocole habituel, afin de maintenir le RNI dans la cible de 2,0 à 3,0.

Bien que l’utilisation du rivaroxaban produise une augmentation du RNI selon le moment de la mesure, ce test de laboratoire ne convient pas pour évaluer son activité anticoagulante. Le suivi du RNI est uniquement utilisé pour le suivi de l’activité anticoagulante des AVK, telles que la warfarine. L’utilisation concomitante du rivaroxaban et d’une AVK est rarement indiquée. Par contre, dans le cas présent, il est adéquat de coadministrer les deux traitements. En effet, lors du passage du rivaroxaban à la warfarine, le rivaroxaban devrait être continué jusqu’à l’obtention d’un RNI thérapeutique, soit ≥ à 21. Compte tenu de la courte durée d’action du rivaroxaban et du délai d’action de la warfarine, il est nécessaire de combiner les deux médicaments durant la période de transition afin d’éviter une période sans couverture pour les patients à risque thromboembolique élevé1.

Lors de l’utilisation des deux médicaments, la pharmacocinétique de chacun n’est pas affectée, mais les effets pharmacodynamiques sont supérieurs à ceux additionnés5. Dans une étude ouverte menée chez un petit groupe de sujets en bonne santé, l’utilisation des deux médicaments a été bien tolérée. En toute collaboration, Aucun patient n’a cessé les traitements en Le pharmacien raison de saignements majeurs ou de saignements cliniquement significatifs5. Bien qu’il ne soit pas possible d’extrapoler ces résultats au présent cas (patient âgé avec un diagnostic de fibrillation auriculaire associée à une sténose mitrale modérée à sévère), ces données sont rassurantes, d’autant plus que l’utilisation combinée est généralement de courte durée.

La warfarine est introduite à une dose de départ standard, puis elle est ajustée selon les résultats du RNI. Il n’est pas nécessaire de mesurer le RNI pendant les deux premiers jours, compte tenu du délai d’action habituel des AVK1. Par la suite, la fréquence de mesure du RNI dépendra du jugement du clinicien, en gardant en tête qu’il est préférable de le mesurer juste avant la dose suivante de rivaroxaban (au creux), afin de minimiser l’impact sur la >

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Le patient ne rapporte aucun symptôme associé à cette pathologie.

Homme de 77 ans, 85 kg, non fumeur, sans antécédent d’AVC. Médication actuelle : n

Tamsulosine CR 0,4 mg DIE (Hypertrophie bénigne de la prostate)

n n

Atorvastatine 20 mg DIE (Dyslipidémie) Hydralazine 25 mg QID (Hypertension)

Metformine 500 mg BID (Diabète)

Clonidine 0,2 mg BID (Hypertension)

Irbésartan 300 mg DIE (Hypertension)

Hydrochlorothiazide 25 mg DIE (Hypertension)

Nifédipine XL 60 mg DIE (Hypertension)

Pantoprazole 40 mg DIE (Dyspepsie)

Rivaroxaban 20 mg DIE (FA non valvulaire)

Le médecin du patient veut remplacer le rivaroxaban par de la warfarine 5 mg DIE x 2 jours puis selon RNI pour maintien dans l’intervalle visé de 2,0 à 3,0, en raison d’une sténose mitrale modérée à sévère nouvellement identifiée. Sa Clcr la plus récente = 82 mL/min. L’utilisation concomitante du rivaroxaban et de la warfarine doit se faire avec prudence afin d’assurer une protection efficace contre les événements thromboemboliques et d’éviter les risques de saignements.

Discuter avec le médecin des précisions suivantes et du suivi ultérieur : n

Le rivaroxaban doit être maintenu jusqu’à l’obtention d’un RNI ≥ 2,0.

La première mesure du RNI a lieu au minimum 48 heures APRÈS l’introduction de la warfarine.

Le RNI doit être mesuré juste AVANT la prise de rivaroxaban, au creux des concentrations plasmatiques, afin d’éviter un facteur confondant quant à l’analyse du résultat.

Le RNI doit être remesuré 24 heures ou plus suivant la dernière dose du rivaroxaban.

Contacter le patient pour planifier la rencontre initiale, l’aviser du changement de traitement et convenir du moment de la première mesure du RNI. n

Enseigner au patient le plan de transition du rivaroxaban vers la warfarine.

Discuter avec lui des notions générales associées au nouveau médicament : indication de l’anticoagulothérapie, cible thérapeutique visée, durée du traitement et importance des prélèvements sanguins pour les RNI, etc. L’informer aussi au sujet des effets indésirables de la warfarine, des signes de saignements à surveiller et de la conduite à tenir en cas de saignements, de l’importance de la stabilité dans les habitudes de vie (impact de l’alimentation, prise d’alcool, niveau d’activité physique, etc.), du risque d’interactions avec des produits en vente libre, du port d’un bracelet mentionnant la prise d’un anticoagulant et la conservation sécuritaire des médicaments.

Remettre les conseils verbaux et écrits.

À chaque rencontre planifiée pour les mesures du RNI : n

Réévaluer la présence de saignements, l’importance de l’adhésion, et répondre aux interrogations du patient.

Documenter les résultats, les doses de warfarine et les dates des prochains contrôles dans le dossier-patient et dans le calendrier personnel de suivi de son anticoagulothérapie.

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> valeur de RNI obtenue5,6. À ce moment, la concentration de rivaroxaban dans le sang est trop faible pour avoir un effet cliniquement significatif sur le RNI1. Si le RNI est mesuré à un autre moment que le creux, le résultat du RNI obtenu ne témoignera pas que de l’effet anticoagulant de l’AVK, rendant l’interprétation plus complexe. Lorsque le RNI est supérieur ou égal à 2,0, il est raisonnable d’arrêter le rivaroxaban et de remesurer le RNI au moins 24 heures après la dernière dose de rivaroxaban, afin de confirmer le dosage efficace de warfarine. Après ce délai, le RNI devrait refléter de manière fiable l’effet anticoagulant de la warfarine seule. Dans le cas du patient présenté ici, l’AOD est le rivaroxaban. Toutefois, il existe des recommandations pour les autres AOD. La stratégie est sensiblement la même avec l’apixaban, soit une coadministration avec l’AVK, jusqu’à un RNI ≥ 2, en gardant en tête que la mesure du RNI doit être effectuée au creux plasmatique de l’apixaban. Un contrôle du RNI 12 heures et plus suivant l’arrêt doit aussi être effectué2. Pour une transition de l’édoxaban vers une AVK, les deux molécules sont aussi administrées simultanément. Toutefois, la dose d’édoxaban doit être réduite à 30 mg (si la dose antérieure était de 60 mg) ou à 15 mg (si la dose antérieure était de 30 mg). L’édoxaban est cessé lorsque le RNI ≥ 2, celui-ci étant aussi préférablement mesuré au creux2. Pour passer du dabigatran à une AVK, les recommandations sont modulées selon la fonction rénale du patient. Chez les patients dont la clairance de la créatinine (Clcr) est ≥ à 50 mL/min, le traitement par AVK devrait être amorcé trois jours avant l’arrêt du dabigatran. Chez les patients dont la Clcr est ≥ 30 mL/min, mais < 50 mL/min, le traitement par AVK devrait être amorcé deux jours avant l’arrêt du dabigatran2. Le dabigatran affecte généralement davantage le RNI que les autres AOD. Il faut donc attendre au moins deux jours suivant l’arrêt du dabigatran pour obtenir un RNI fiable qui reflète l’activité anticoagulante de l’AVK. Actes facturables n

Service de la prise en charge de l’ajustement pour l’atteinte de cibles thérapeutiques… W

Rencontre initiale, catégorie 3 (KG)

Prise en charge, montant forfaitaire mensuel, catégorie 3 (KG)

Inefficacité : prolonger la durée du traitement prescrit… WO n

Références Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par l’auteure.

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1. Monographie : Xarelto. [En ligne.] Bayer; Mississauga. Ontario. Bayer Inc. 2018. [Consulté le 12 juillet 2015.] Disponible : https://www.bayer.ca/omr/online/xarelto-pm-en.pdf 2. Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Usage des anticoagulants oraux directs et de la warfarine dans le contexte de la fibrillation auriculaire et de la thromboembolie veineuse – Rapport en soutien aux guides d’usage optimal. Rapport rédigé par Frédéric St-Pierre et Ann Lévesque. Québec, QC : INESSS; 2019. 155 p. Disponible : https://www. inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Outils/Warfarine/INESSS_warfarine_rapport_GUO_FA_ TVP-EP.pdf 3. Andrade JG, Verma A, Mitchell LB, Parkash R, Leblanc K, Atzema C, et coll. 2018 Focused Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation Can J Cardiol. [En ligne.] 2018 Nov [Consulté le 31 juillet 2019.] 34(11): 1371-92. Disponible : https://www.onlinecjc.ca/article/S0828-282X(18)31062-6/pdf 4. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, De Bonis M, Hamm C, Holm PJ, et coll. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease The Task Force for the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) European Heart Journal [En ligne.] 2017 Sept [Consulté le 31 juillet 2019.] 38(36): 2739-91. Disponible : https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx391 5. Moore KT, et coll. Switching from rivaroxaban to warfarin: An open label pharmacodynamic study in healthy subjects. Br J Clin Pharmacol. 2015; 79(6): 907-17. 6. Siegmund HU, Burghaus R, Kubitza D, Coboeken K. Contribution of rivaroxaban to the international normalized ratio when switching to warfarin for anticoagulation as determined by simulation studies. Br J Clin Pharmacol. 2015 Jun; 79(6): 959-66.

Répondez à ces questions en vous rendant sur 1.

Parmi les énoncés suivants, lequel est faux ? Le rivaroxaban est indiqué : n

Pour la prévention de la thromboembolie veineuse chez les patients ayant subi une arthroplastie totale de la hanche ou du genou.

Pour le traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP), l’embolie pulmonaire (EP) et la prévention des récidives de TVP et d’EP.

Pour la prévention de l’accident vasculaire cérébral (AVC) et de l’embolie systémique chez les patients qui présentent une fibrillation auriculaire (FA) non valvulaire.

Pour la prévention de l’AVC et de l’embolie systémique chez les patients qui présentent une FA associée à une sténose modérée ou sévère de la valve mitrale.

Date limite : 30 septembre 2020 Donne : 3 h 30 N° d’accréditation : 7436

Parmi les énoncés suivants, lequel est faux ? n

L’utilisation concomitante du rivaroxaban et d’une AVK n’est jamais indiquée.

Le meilleur moment pour mesurer le RNI chez un patient sous rivaroxaban et warfarine se situe juste avant la prochaine prise de l’anticoagulant oral direct.

Les patients ayant un diagnostic de FA associée à une sténose modérée ou sévère de la valve mitrale devraient recevoir de la warfarine au lieu d’un anticoagulant oral direct en prévention de l’AVC et de l’embolie systémique.

Il n’y a pas de doses particulières à prescrire lors de l’instauration de la warfarine chez un patient devant passer du rivaroxaban à la warfarine.

Parmi les énoncés suivants, lequel est faux ? n

Pour passer de l’édoxaban à une AVK, on doit prendre les deux molécules simultanément. Toutefois, la dose d’édoxaban doit être réduite de 50 %.

La fonction rénale du patient vient moduler les recommandations sur la gestion du passage du dabigatran à une AVK.

Lors du passage de l’apixaban à la warfarine, on coadministre les deux agents jusqu’à un RNI ≥ 2,0, en gardant en tête que la mesure du RNI doit être effectuée au creux plasmatique de l’apixaban.

On ne doit jamais coadministrer le dabigatran et la warfarine, quel que soit le contexte.

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À PROPOS DE

TactuPump FORTE

AU DÉPART EGI 4 : GRAVE‡

ESSAYEZ TactuPump® FORTE!

TactuPump® FORTE a donné des résultats significatifs

pour ce qui est du taux de réussite du traitement et des réductions du nombre de lésions inflammatoires et non inflammatoires comparativement au véhicule1,2§. Taux de réussite du traitement EGI 0 (absence Réduction Réduction de lésions) ou moyenne du moyenne du EGI 1 (quasinombre de nombre de absence de lésions lésions nonlésions) avec inflammatoires inflammatoires amélioration (changement en (changement en d'au moins pourcentage) pourcentage) 3 degrés par rapport au départ

TactuPump® FORTE (adapalène 0,3 %/peroxyde de benzoyle 2,5 %) est un traitement en gel topique pour l’acné vulgaire modérée et grave.

Quels sont les ingrédients médicamenteux de TactuPump® FORTE? 1

P Adapalène : un composé de type rétinoïde P Peroxyde de benzoyle (PBO) : un agent oxydant aux propriétés bactéricides

* Signification clinique comparative inconnue.

Quel est le mode d’action de TactuPump® FORTE?

L’adapalène et le peroxyde de benzoyle ont des modes d’action complémentaires contre la pathologie de l’acné vulgaire. Les principes actifs agissent sur trois facteurs physiopathologiques connus pour contribuer à l’acné vulgaire1† : 1. Altération de la croissance et de la différenciation folliculaires (comédogénèse) 2. Colonisation de l’unité pilosébacée par les Propionibacterium acnes (P. acnes) 3. Inflammation † La signification clinique n’a pas été établie.

Quelle est l’efficacité de TactuPump® FORTE chez les patients atteints d’acné grave dans les essais cliniques?

TactuPump® FORTE a démontré des résultats visibles dans le sous-groupe de patients atteints d’acné grave‡ (EGI 4) à la semaine 121,2§.

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TactuPump® FORTE (n=106)

31,9 % p = 0,029

37,2 (74,4 %) p < 0,001

46,3 (72,0 %) p < 0,001

TactuPump®¶ (n=112)

20,5 % p = 0,443

30,2 (68,0 %) p < 0,001

43,9 (68,4 %) p < 0,001

11,8 %

14,3 (33,0 %)

17,8 (30,8 %)

véhicule (n = 34)

Les données manquantes ont été imputées au moyen de la méthode de l’imputation multiple; population de l’analyse selon l’intention de traiter. EGI : évaluation globale de l’investigateur La valeur p est comparée au véhicule

de réduction moyenne du nombre de

TactuPump FORTE contient * : ®

SEMAINE 12 EGI 1: QUASI-ABSENCE DE LÉSIONS

Les résultats peuvent varier d’une personne à l’autre.

Qu’est-ce que TactuPump® FORTE?

Indication Le gel topique TactuPump® FORTE est indiqué pour le traitement de l’acné vulgaire modérée et grave, caractérisée par des comédons, des papules/pustules inflammatoires, avec ou sans nodules occasionnels chez les patients de 12 ans et plus1.

‡

inflammatoires contre 33,0 % 74,4 % lésions pour le véhicule à la semaine 12 de réussite de 31,9 % contre 11,8 % 31,9 % Taux pour le véhicule à la semaine 12 ‡ Dans l’essai clinique de TactuPump® FORTE, l’acné grave (EGI 4) est définie comme une peau couverte de comédons, de nombreuses papules et pustules, et la possibilité de quelques nodules et kystes. § Étude de 12 semaines multicentrique, randomisée, à double insu, à groupe parallèle, avec principes actifs et véhicule comparant l’application une fois par jour de TactuPump® FORTE (n = 217), de TactuPump® (n = 217) ou du véhicule (gel) (n = 69) chez des patients de 12 ans et plus atteints d’acné modérée et grave. Les deux critères d’évaluation principaux étaient le taux de réussite, défini comme étant une « absence de lésions » ou une « quasi-absence de lésions » avec une amélioration d’au moins 2 degrés selon le score de l’évaluation globale de l’investigateur (EGI), et le changement moyen absolu dans le nombre de lésions inflammatoires et non inflammatoires, entre le départ et la semaine 12. Une sous-analyse a été réalisée pour les patients atteints d’acné grave (EGI 4) comparant TactuPump® FORTE (n = 106), TactuPump® (n = 112) et le véhicule (n = 34) à la semaine 12. Le taux de réussite était défini comme une « absence de lésions » ou une « quasi-absence de lésions » avec une amélioration d’au moins 3 degrés sur l’échelle EGI. ¶ TactuPump® n’est pas indiqué pour l’acné grave.

Comment TactuPump® FORTE est-il administré?

• TactuPump® FORTE doit être appliqué sur les régions atteintes du visage, de la poitrine et du dos, une fois par jour, le soir, après un lavage en douceur avec un nettoyant non-médicamenteux1. • Appliquer une petite quantité de TactuPump® FORTE en une mince couche, en évitant les yeux, les lèvres et les muqueuses1.

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• Ce médicament ne doit pas être appliqué sur des coupures, des abrasions, de l’eczéma ni sur un coup de soleil1. Si une irritation se produit, indiquer au patient d’appliquer un hydratant non comédogène. Interrompre le traitement en cas de réaction inflammatoire locale grave. Reprendre le traitement lorsque la réaction a disparu; le médicament doit alors être appliqué moins souvent au début (par exemple, une fois tous les deux jours). Les applications quotidiennes peuvent être reprises quand on juge que le patient peut tolérer le traitement1.

Quel était le profil de tolérabilité de TactuPump® FORTE?

Les effets indésirables habituellement associés à l’utilisation de TactuPump® FORTE comprennent des réactions légères à modérées au site d’application, notamment une irritation cutanée caractérisée par une desquamation, de la sécheresse, un érythème et des sensations de brûlure/picotements. Ces réactions surviennent généralement au début du traitement et ont tendance à s’atténuer avec le temps1. Événements indésirables (EI) liés aux médicament signaés par au moins 1 % des patients de 12 ans et plus dans une étude de 12 semaines menée avec TactuPump® FORTE1 TactuPump® FORTE véhicule gel (n = 217) (n = 69) n (%) n (%)

Classe par système et organe/terme privilégié

Nombre total (%) de sujets ayant au moins un effet indésirable

15 (6,9)

Trouble de la peau et des tissus sous cutanés

Irritation cutanée Eczéma

9 (4,1) 3 (1,4)

0 0

Sensation de brûlure sur la peau

2 (0,9)

Dermatite atopique

2 (0,9)

Les événements indésirables liés au médicament ne comprennent pas les événements indésirables locaux connus (tolérabilité locale) des rétinoïdes.

Résumé de la tolérabilité locale, données observées, scores « pire » et « final » dans les populations combinées (populations avec acné modérée et grave selon le score EGI) traitéses pendant 12 semaines avec TactuPump® FORTE1 Pire score Signes/ symptômes

Score final

® TactuPump® FORTE véhicule gel TactuPump FORTE véhicule gel (n = 69) (n = 69) (n = 217) (n = 217) n (%) n (%) n (%) n (%)

Erythème

104 (48,8)

25 (36,8)

40 (18,8)

6 (8,8)

Desquamation

116 (54,5)

21 (30,9)

31 (14,6)

6 (8,8)

Sècheresse

137 (64,3)

27 (39,7)

38 (17,8)

6 (8,8)

Sensation de brûlure/ picotement

141 (66,2)

19 (27,9)

26 (12,2)

2 (2,9)

n = Nombre de sujets pour lesquels les données étaient pires qu’au départ Pire score : score de l’intensité la plus élevée observé pendant la période post-départ pour un sujet. Score final : dernières données observées pendant la période post-départ pour un sujet.

ESSAYEZ TactuPump® FORTE! RAPPELS POUR L’UTILISATION DE Tactupump® FORTE • Seule une petite quantité de médicament doit être appliquée pour obtenir une mince couche. L’application de Tactupump® FORTE de façon excessive n’entraînera pas des résultats plus rapides ni meilleurs, et il pourrait en résulter une rougeur, une desquamation ou un inconfort marqués1. • Comme Tactupump® FORTE peut potentiellement causer de l’irritation locale, il est préférable d’éviter l’application concomitante de nettoyants abrasifs, d’agents asséchants puissants ou de produits irritants, car cela pourrait entraîner un cumul d’effets irritants1. • Si une irritation se produit, indiquer au patient d’appliquer un hydratant non comédogène1. • Interrompre le traitement en cas de réaction inflammatoire locale grave. Reprendre le traitement lorsque la réaction a disparu; le médicament doit alors être appliqué moins souvent au début (par exemple, une fois tous les deux jours). Les applications quotidiennes peuvent être reprises quand on juge que le patient peut tolérer le traitement1.

CONSEILS À FOURNIR

Aidez vos patients à utiliser TactuPump FORTE de façon adéquate • Informez vos patients sur l’importance d’appliquer TactuPump® FORTE correctement. • Seule une petite quantité de TactuPump® FORTE doit être appliquée pour obtenir une mince couche. Habituellement, une quantité équivalant à quatre pois est suffisante pour couvrir tout le visage, c’est-à-dire un point sur le front, un sur le menton et un sur chaque joue). L’application de Tactupump® FORTE de façon excessive n’entraînera pas des résultats plus rapides ni meilleurs, et il pourrait en résulter une rougeur, une desquamation ou un inconfort marqués. • Ne pas appliquer le produit par endroits. Couvrir toute la région touchée en évitant les yeux, les lèvres et les ailes du nez. • Informez vos patients que leur acné devrait s’améliorer en 4 à 8 semaines et qu’ils devraient voir plus d’amélioration alors qu’ils continuent d’utiliser TactuPump® FORTE. ®

Recommandations pour la consultation Conseillez aux patients de laver doucement leur visage avec un nettoyant non médicamenteux (p. ex., Nettoyant doux pour la peau Cetaphil) et de le sécher en l'épongeant avec une serviette douce, sans frotter, avant d'appliquer TactuPump® FORTE.

• Rappeler aux patients qu’ils doivent se laver les mains après avoir appliqué le produit. • TactuPump® FORTE peuvent blanchir les cheveux et les tissus de couleur lorsqu’ils y sont appliqués. Les patients doivent éviter d’utiliser simultanément d’autres produits topiques potentiellement irritants comme des savons et nettoyants médicamenteux ou abrasifs, des savons et cosmétiques fortement asséchants, des produits contenant une forte concentration d’alcool, ainsi que les astringents, les épices et la lime. • Conseillez aux patients d'utiliser des cosmétiques non comédogènes. Les cosmétiques doivent être éliminés du visage par un nettoyage en profondeur avant le traitement de la région. • Comme cela pourrait augmenter l'irritation, les patients doivent éviter l'utilisation concomitante d'autres traitements topiques contre l'acné et d'autres produits topiques potentiellement irritants, tels que : • Savons et nettoyants médicamenteux ou abrasifs • Savons ou cosmétiques contenant un agent asséchant (p. ex., alcool) • Autres irritants (p. ex., astringents, épices, etc.)

Recommandez aux patients d'utiliser un bon écran solaire non comédogène (FPS 15 ou plus), d'éviter une exposition au soleil excessive et de porter des vêtements protecteurs. En cas d'effets secondaires liés au traitement, rappelez à vos patients qu'ils ne doivent pas être découragés. Expliquez que ces effets se produisent généralement au cours des quatre premières semaines de traitement. • Si l'irritation cutanée persiste ou s'aggrave, recommandez aux patients de consulter leur médecin, qui pourrait suggérer l'utilisation d'un hydratant, une modification de la dose, un changement dans la fréquence d'utilisation du médicament ou une interruption temporaire jusqu'à ce que les symptômes disparaissent. • Vous pouvez recommander un hydratant non comédogène (p. ex. la Lotion ou la Crème hydratante Cetaphil). Usage clinique : TactuPump® FORTE pourrait également être envisagé pour les patients atteints d’acné vulgaire modérée et grave qui peuvent avoir des facteurs de risque aggravant le pronostic d’acné, notamment la tendance aux rechutes cycliques, l’apparition prépubère ou les antécédents d’acné qui remontent à très longtemps, les antécédents positifs familiaux et génétiques, pour les patients qui ont tendance à avoir des cicatrices ou sont à risque d’en développer, et pour ceux qui pourraient avoir une intolérance ou une contre-indication au traitement systémique. La surveillance clinique de ces patients est recommandée pour assurer une réponse thérapeutique suffisante. L’innocuité et l’efficacité chez les patients âgés (≥ 65 ans) n’ont pas été établies.

Ce Q&R est publié par EnsembleIQ, 1425, Boulevard René-Lévesque Ouest, bureau 202, Montréal (Québec), H3G 1T7, Tél. : 514 446-9580. Ce Q&R ne peut être reproduit, en tout ou en partie, sans l’autorisation écrite de l’éditeur. © 2019

Contre-indications : • Application sur les régions cutanées touchées par l’eczéma ou la dermatite séborrhéique. • Patients présentant une hypersensibilité à l’adapalène, au peroxyde de benzoyle, à tout ingrédient de la formulation ou à tout composant du contenant • Utilisation pendant la grossesse ou chez les femmes qui planifient une grossesse Mises en garde et précautions les plus importantes : • Pour usage externe seulement. Pas pour usage ophtalmique • Ne doit pas être utilisé chez les femmes enceintes : pour les femmes en âge de procréer, ne devrait être utilisé qu’après consultation sur la contraception Autres mises en garde et précautions pertinentes : • Cesser d’utiliser si des réactions d’allergie/ hypersensibilité se produisent • Éviter tout contact avec les yeux, les lèvres, les sillons du nez, les muqueuses, les écorchures, les plaies ouvertes, et la peau eczémateuse et brûlée par le soleil • Peut blanchir les cheveux et les tissus colorés; faire attention en appliquant le produit près des cheveux • Le traitement concomitant par agents topiques de l’acné et l’utilisation concomitante de produits topiques potentiellement irritants ne sont pas recommandés • Éviter l’électrolyse, l’épilation à la cire et l’utilisation de dépilatoires chimiques sur la peau traitée par TactuPump® FORTE • Recommander aux patients d’utiliser des cosmétiques non comédogènes • Certains signes et symptômes cutanés peuvent apparaître avec l’application du produit • Éviter l’exposition excessive au soleil, y compris les lampes solaires (éviter l’exposition ou utiliser une protection; éviter les coups de soleil); les conditions climatiques extrêmes, comme le vent ou le froid, peuvent être irritantes • On doit faire preuve de prudence lorsque le produit est administré à une mère qui allaite Pour de plus amples renseignements : Veuillez consulter la monographie du produit à https://galderma.ca/Portals/4/pdf/2017/TactuPump_ TactuPump-Forte-PM-F.pdf pour obtenir des renseignements importants sur les effets indésirables, les interactions et la posologie qui n’ont pas été mentionnés dans le présent document. Vous pouvez également obtenir la monographie de produit en nous appelant au 1 800 467-2081.

Tactupump® FORTE est une marque de commerce de Galderma Canada Inc. 2231-0818F

Références

1. Tactupump® et Tactupump® FORTE, monographie de produit, Galderma Canada Inc., 29 juin 2018. 2. WEISS, J. et al. « Customized Single-agent Therapy Management of Severe Inflammatory Acne: A Randomized, Double-blind, Parallel-group, Controlled Study of a New Treatment – Adapalene 0.3%-Benzoyl Peroxide 2.5% Gel », Journal of Drugs in Dermatology, 2015, 14 (12), p. 1427-35.

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place aux questions

Rédaction

Révision

Anne Proulx-Gagnon, candidate au Pharm. D., Lydjie Tremblay, B. Pharm., M. Sc., professeure agrégée de clinique, Faculté de pharmacie, Université de Montréal, et pharmacienne au Centre hospitalier de l’Université de Montréal, Suzanne Marcotte, B. Pharm., M. Sc., pharmacienne au Centre hospitalier de l’Université de Montréal.

Pierre-Marie David, Pharm. D., Ph. D., professeur adjoint, Faculté de pharmacie, Université de Montréal.

Responsable de cette chronique Sandra Bélanger, B. Pharm. Geneviève Tirman, B. Pharm., diplôme de 2e cycle en pharmacie communautaire Texte original : 17 avril 2019

Crise des opioïdes : comment le pharmacien peut-il s’impliquer ?

Texte final : 3 juin 2019 Les auteures et le réviseur scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

Objectifs d’apprentissage 1. Décrire la crise des opioïdes au Québec et les enjeux qui y sont reliés. 2. Définir ce qui a été fait au Québec et au Canada jusqu’à présent. 3. Déterminer ce que peuvent faire les pharmaciens communautaires et hospitaliers dans leur pratique pour lutter contre la crise. Le Canada et les États-Unis sont au coeur d’une crise de santé publique majeure ayant causé des milliers de morts : la crise des opioïdes. Les impacts sont tels que, pour la première fois, l’espérance de vie pourrait être en déclin au pays, ce qui est déjà le cas en Colombie-Britannique où elle a diminué de 0,38 année de 2014 à 20161. Les opioïdes, soit les opiacés et leurs dérivés, tels que la morphine, l’hydromorphone, l’oxycodone et le fentanyl, sont utilisés pour soulager certains types de douleur, mais leurs propriétés et mécanismes d’action mettent également le patient à risque de développer une dépendance. Lorsque pris à dose élevée, ils peuvent également causer des surdoses > Québec Pharmacie

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> potentiellement mortelles. En 2017, on dénombrait 3671 décès reliés aux opioïdes au Canada2. Le fentanyl, 50 à 100 fois plus puissant que la morphine, est souvent utilisé pour altérer l’effet d’autres drogues de rue en raison de son coût moins élevé. Il serait à l’origine de plusieurs décès par surdose, en majorité non intentionnels. L’augmentation de la prescription des opioïdes depuis les 20 dernières années a aussi eu un fort impact dans la crise actuelle. Après les Américains, les Canadiens sont les plus grands consommateurs d’opioïdes par habitant au monde.3 On peut entre autres penser à l’augmentation fulgurante de la prescription d’OxyContinMD dans les années 90, à la suite d’une campagne publicitaire agressive qui avait présenté ce produit comme une molécule à faible risque de dépendance vu sa libération prolongée, et qui en avait promu l’usage pour les douleurs non cancéreuses. Ce médicament s’est au contraire révélé très addictif, notamment parce que le soulagement de la douleur ne durait pas 12 heures, tel que stipulé. Il entraînait des symptômes de sevrage, et les patients réclamaient une augmentation de la dose ou un rapprochement de l’intervalle posologique. Le fabricant de cette formulation d’oxycodone fait aujourd’hui face à des recours judiciaires en lien avec la crise qui sévit4,5. Bien qu’utiles en douleur aiguë et pour les patients ayant des douleurs cancéreuses, les opioïdes ont été surutilisés dans certains cas, notamment par les patients ayant des douleurs chroniques non cancéreuses, comme la lombalgie ou la fibromyalgie, pour lesquelles leur efficacité n’a pas été démontrée6. Même si, au Canada, la crise a fait moins de victimes qu’aux États-Unis et touche plus durement l’Ouest canadien, le Québec, où l’on a recensé 181 décès reliés aux opioïdes en 2017, est également touché2. Qu’a-t-on fait jusqu’à présent ? Mesures mises en place par Santé-Canada Une des premières mesures prises par Santé Canada en mars 2016 a été de changer le statut de la naloxone pour la rendre disponible sans ordonnance. La naloxone est un antagoniste des récepteurs mu(µ) qui neutralise l’effet des opioïdes et peut être utilisé en cas de surdose, en injection ou en vaporisateur intranasal. Les patients à risque ou un membre de leur entourage peuvent y avoir accès en prévention, et cela permet également aux premiers intervenants de l’administrer rapidement7. Vu sa courte durée d’action (30 à 90 minutes selon la voie d’administration), des soins médicaux sont tout de même nécessaires à la suite de l’administration8. La Loi sur les bons samaritains secourant les victimes de surdose, qui offre une protection juridique aux personnes demandant de l’aide en cas de surdose, est également entrée en vigueur en mai 20179. Depuis octobre 2018, Santé Canada a mis en place un nouveau règlement obligeant les pharmaciens dispensant des opioïdes à remettre un feuillet d’information et à apposer un autocollant de mise en garde sur le contenant. Le gouvernement veut s’assurer que la population reçoive de l’information cohérente et soit informée des risques et effets indésirables associés aux opioïdes10. L’impact d’une telle mesure n’a pas été établi et l’Ordre des pharmaciens du Québec (OPQ) mentionnait dans un communiqué publié en mai 2018 que le moyen choisi était « mal adapté à la réalité »11. Même si le moyen choisi semble contraignant dans la pratique et que son utilité peut être mise en doute, il est primordial d’améliorer les connaissances des patients sur ces médicaments. Une enquête de Statistique Canada, menée à l’automne 2017, révélait que seulement 67 % des Québécois se considéraient comme « très au courant » qu’une consommation inappropriée des opioïdes pouvait entraîner une surdose ou la mort, comparativement à 78 % au niveau canadien12. Nous croyons que le pharmacien devrait pouvoir exercer son jugement professionnel et décider par exemple de ne pas remettre le feuillet à des patients en soins palliatifs ou dans le cadre d’un service hebdomadaire de pilulier et à l’inverse de prolonger l’éducation thérapeutique pour des personnes à risque. Santé Canada souhaite également rendre les produits à base de codéine à faible dose, en annexe 2 au Québec, disponibles sur ordonnance seulement. Bien que la codéine soit moins puissante que les autres opioïdes, elle présente tout de même un risque de favoriser une dépendance et l’efficacité des doses de codéine inférieures à 30 mg par jour est aussi discutable13. L’Australie, le Royaume-Uni, la Saskatchewan et le Manitoba ont déjà banni

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la codéine des produits disponibles sans ordonnance. Cette mesure pourrait être étendue à l’échelle du pays d’ici quelques années14. En mai 2018, Santé Canada a également retiré l’exemption nécessaire aux médecins qui souhaitent prescrire de la méthadone. Cela devrait rendre la méthadone plus accessible aux personnes ayant un trouble lié à l’usage des opioïdes (TUO). La buprénorphine/naloxone (suboxoneMD) n’est également plus un médicament d’exception à la RAMQ. Comme elle est plus facile à ajuster et comporte un risque moindre de dépression respiratoire vu sa courbe dose-réponse qui a un effet plateau, elle est maintenant considérée comme un premier choix de traitement16. D’autres médicaments ont aussi été étudiés et approuvés dans les dernières années, comme les agonistes opioïdes injectables (hydromorphone et diacétylmorphine) pour les patients avec un TUO réfractaire aux traitements de première ligne16,17. Recommandations pour limiter la surutilisation La surutilisation des opioïdes dans le I INDIVIDUS À RISQUE DE SURDOSE D’OPIOÏDES traitement de la douleur est aussi un ET GROUPES PRIORITAIRES POUR LES PROGRAMMES aspect important du problème, car de DE NALOXONE nombreuses surdoses surviennent chez Individus qui ont reçu des soins médicaux récents pour intoxication/surdose d’opioïdes des patients ayant une ordonnance active légitime d’opioïdes. Une étude réalisée Individus avec histoire suspectée ou confirmée de consommation d’héroïne dans l’Ouest canadien en 2016 a montré ou d’opioïdes non médicaux que, parmi 2599 patients admis à l’urgence pour une surdose, près de 50 % Individus qui reçoivent de fortes doses d’opioïdes sur ordonnance (≥ 100 mg/j avaient reçu une ordonnance dans les équivalent de morphine) 30 jours précédant l’admission au Individus avec antécédents de dépendance aux opioïdes et sortant d’une période Manitoba et en Saskatchewan, d’abstinence obligatoire (hospitalisation, incarcération ou programme comparativement à environ 30 % en de désintoxication) Colombie-Britannique. Pour la Colombie-Britannique, près de Individus participant à un programme de traitement ou d’entretien à la méthadone 50 % d‘entre eux avaient tout de même eu ou à la buprénorphine-naloxone une ordonnance dans les six mois Consommateurs d’opioïdes ayant un autre problème de santé (dépression, maladie précédents. On peut donc noter la place hépatique ou rénale, asthme, apnée du sommeil, emphysème, tabagisme, etc.) importante des opioïdes d’ordonnance et la transition éventuelle possible vers le Consommateurs d’opioïdes qui consomment d’autres substances sédatives marché noir18. Le National Pain Center a (alcool, benzodiazépines, somnifères) notamment publié de nouvelles lignes directrices pour le traitement de la Individus qui se portent volontaires douleur chronique non cancéreuse, où la * Adapté de 18 place des opioïdes est réévaluée. La Coalition pour la gestion sûre et efficace de la douleur (CSEPM) a aussi émis différentes recommandations, comme l’optimisation de la coanalgésie et des traitements adjuvants (physiothérapie, massothérapie, etc.), et la réduction des doses d’opioïdes6. Toutefois on ignore si ces différentes mesures et recommandations auront un impact sur la crise actuelle. Que peut faire le pharmacien pour lutter contre le mésusage des opioïdes ? Pharmaciens en milieu communautaire En réponse à la crise, la naloxone a été rendue disponible sans ordonnance au Canada. L’Institut national d’excellence en santé et services sociaux (INESSS) a émis des recommandations quant aux patients qui bénéficieraient de la naloxone (voir tableau I )19. Il n’y a actuellement aucun consensus sur la dose seuil d’opioïdes à partir de laquelle on devrait prescrire de la naloxone. L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et le College of Psychiatric and Neurologic Pharmacists (CPNP), aux Etats-Unis, mentionnent une dose > Québec Pharmacie

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> supérieure à 100 mg/jour d’équivalent morphine, tandis que les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) proposent plutôt une dose de plus de 50 mg/jour20,21. Bien que des critères soient établis et qu’aucune ordonnance ne soit requise, il semble que peu de pharmaciens proposent la naloxone d’emblée à leurs patients. Des chercheurs américains se sont questionnés sur la stigmatisation dont peuvent être victimes les patients demandant de la naloxone à la pharmacie. Ils ont organisé des groupes de discussion incluant des pharmaciens, des patients ayant un TUO, des patients souffrant de douleur chronique et leur proche aidant. Certains patients ont avoué redouter le jugement du pharmacien, car ils ne veulent pas se voir identifiés comme des UDIs lorsqu’ils vont chercher de la naloxone à la pharmacie. Des pharmaciens ont aussi mentionné qu’ils craignaient de nuire à la relation de confiance avec leurs patients, comme ceux qui prennent des opioïdes pour soulager une douleur chronique, en leur offrant de la naloxone22. L’idéal pour réduire la stigmatisation serait de l’offrir d’emblée à tous les patients répondant aux critères, tout en se fiant à son jugement clinique. Une plus vaste dispensation de la naloxone permettrait éventuellement de sauver des vies. D’ailleurs, une étude réalisée à San Francisco a démontré que la prescription de naloxone en association avec un opioïde pourrait permettre de diminuer les visites à l’urgence. Parmi 1985 patients traités pour une douleur chronique et recevant des opioïdes, 38 % ont reçu une prescription de naloxone, et on a noté une diminution de 47 % des visites à l’urgence à six mois et de 63 % après un an23. Aux États-Unis, plusieurs États ont implanté le Prescription Drug Monitoring Program (PDMP), logiciel qui collecte automatiquement les données sur les substances contrôlées, prescrites pour chaque patient. Les médecins sont dans l’obligation d’utiliser le PDMP du patient pour prescrire des opioïdes et le programme a permis de diminuer le nombre d’ordonnances rédigées. Une étude a aussi permis de montrer une diminution de 1,12 décès relié aux opioïdes par 100 000 habitants durant l’année qui a suivi l’implantation24,25. Au Québec, la vérification au Dossier Santé Québec (DSQ) avant de dispenser une ordonnance d’opioïdes permet d’identifier les patients qui consultent plusieurs prescripteurs ou pharmaciens différents. Cette consultation est d’autant plus pertinente lorsqu’il s’agit d’un nouveau patient à notre pharmacie, que la dose prescrite semble élevée ou que l’on suspecte une ordonnance falsifiée. Également, lorsque le pharmacien soupçonne un abus de médicaments, il peut proposer au patient de joindre le programme « Alerte » pour devenir son pharmacien désigné. Si le patient refuse, il peut remplir une demande d’enquête. Il peut aussi en profiter pour discuter avec lui et l’adresser vers des ressources appropriées. Les pharmaciens peuvent également sensibiliser leur patient au bon usage des opioïdes en mettant l’accent sur la nécessité de suivre la posologie recommandée et de ne les prendre qu’au besoin. L’Ontario a mis en place le programme « Patch for Patch » qui oblige les patients à rapporter leurs timbres de fentanyl utilisés pour pouvoir renouveler leur ordonnance et ainsi éviter la revente sur le marché noir. Cette mesure pourrait être bénéfique pour certains patients chez qui on soupçonne ce genre de pratique. Pour les traitements per os, suggérer de rapporter les comprimés inutilisés peut éviter une automédication ultérieure ou l’usage par un tiers26. Les pharmaciens pourraient être appelés à s’impliquer davantage à l’avenir, notamment si on leur permet d’ajuster les ordonnances d’opioïdes pour assurer leur innocuité. Ils pourraient réduire les doses et les quantités prescrites selon leur jugement professionnel, pour le bien du patient. Pharmaciens en milieu hospitalier Les pharmaciens en milieu hospitalier sont aussi bien placés pour faire des interventions et instaurer des procédures visant à réduire la quantité d’opioïdes prescrits. Les patients ayant eu une chirurgie sont quatre fois plus susceptibles de se voir prescrire des opioïdes, contrairement aux autres patients hospitalisés27. Même si les pharmaciens ne sont pas toujours présents dans les départements de chirurgie, la mise en place d’une ordonnance postopératoire standardisée obligatoire, comme c’est le cas présentement au CHUM

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(Centre hospitalier de l’Université de Montréal), permet de limiter les doses prescrites pendant l’hospitalisation. Une étude rétrospective a d’ailleurs été réalisée aux États-Unis pour évaluer l’impact des différentes habitudes de prescription sur le risque de développer un mésusage (dépendance, abus, surdosage) chez des patients naïfs aux opioïdes ayant reçu une prescription postchirurgie. Les résultats ont démontré que 183 patients sur 100 000 avaient développé un mésusage à la suite de leur chirurgie et que la durée de la prescription était le plus grand prédicteur d’un mésusage, comparativement à la dose prescrite. Chaque renouvellement et semaine supplémentaire de traitement augmente de 44 % le risque de développer un mésusage27. Les pharmaciens peuvent notamment effectuer le bilan comparatif des médicaments à l’admission, vérifier les ordonnances de départ en évaluant la douleur actuelle du patient (nombre de comprimés d’opioïdes pris dans les dernières 24 heures, optimisation de la coanalgésie), prodiguer les conseils avant le congé et identifier les patients ayant besoin de naloxone28. Une étude réalisée dans un département de chirurgie en Australie a notamment montré que l’implication du pharmacien dans la rédaction des ordonnances permettait de réduire la quantité d’oxycodone prescrite postchirurgie29. Il serait également possible d’implanter des ordonnances de congé standardisées comprenant les éléments essentiels, avec des posologies à ajuster selon chaque patient. Conclusion Les pharmaciens sont bien placés pour informer les patients sur les dangers liés aux opioïdes et peuvent jouer un rôle important afin de limiter le nombre de surdoses mortelles en identifiant les patients qui bénéficieraient de la naloxone. La vigilance des pharmaciens peut aussi permettre de reconnaître un mésusage d’opioïdes. Il serait souhaitable, d’ici à ce que des outils électroniques plus développés et communiquants entre les pharmaciens communautaires et hospitaliers, que ces derniers unissent leurs efforts pour tenter de limiter les conséquences potentiellement dramatiques de la crise actuelle. Leurs actions devront se faire en collaboration étroite avec les prescripteurs et tous les professionnels de la santé impliqués. Sites Internet d’intérêt pour les patients https://www.quebec.ca/sante/conseils-et-prevention/alcool-drogues-jeu/risques-lies-a-lusage-d-opioides/ https://www.inspq.qc.ca/surdoses-opioides/administrer-la-naloxone n Références 1. Ye X, Sutherland J, Henry B, Tyndall M, Kendall PRW. At-a-glance – Impact of drug overdose-related deaths on life expectancy at birth in British Columbia. Health Promot Chronic Dis Prev Can. 2018 Jun; 38(6): 248-51. 2. Gouvernement du Québec. Stratégie nationale pour prévenir les surdoses d’opioïdes et y répondre (2018-2020). Québec : 2018. 3. Gouvernement du Canada [en ligne]. Ottawa (ON) : Le gouvernement; 2017. Mesure du gouvernement du Canada sur les opioïdes : 2016-2017 [modifié le 20 novembre 2017; cité le 26 mars 2019]; [environ 10 écrans]. Disponible : https://www.canada.ca/fr/sante-canada/services/publications/vie-saine/ mesures-opioides-2016-2017.html 4. Radio-Canada [en ligne]. Montréal (QC) : Enquête : les dessous de la crise des opioïdes au Canada. [modifié le 8 novembre 2018; cité le 28 mars 2019]; [environ 5 écrans]. Disponible : https://ici.radiocanada.ca/nouvelles/special/2018/11/opioides-purdue-pharma-oxycontin-canada/ 5. The NewYorker [en ligne]. The family that built an empire of pain. Disponible : https://www.newyorker. com/magazine/2017/10/30/the-family-that-built-an-empire-of-pain 6. La Coalition pour la gestion sûre et efficace de la douleur. Réduire le rôle des opioïdes dans la gestion de la douleur. Canada : novembre 2017. Disponible : https://www.chiropractic.ca/ wp-content/uploads/2017/11/Interim-Report_FR_FINAL.pdf 7. Gouvernement du Canada [en ligne]. Ottawa (ON) : Le gouvernement; 2017. Foire aux questions : accès à la naloxone [modifié le 30 juin 2017; cité le 26 mars 2019]; [environ 5 écrans]. Disponible https://www.canada.ca/fr/sante-canada/services/medicaments-produits-sante/ medicaments/annonces/vaporisateur-nasal-narcan-foire-questions.html

Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par les auteures.

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> 8. College of Psychiatric and Neurologic Pharmacists. Naloxone Access: A Practical Guideline for

Pharmacists. États-Unis. 9. Gouvernement du Canada [en ligne]. Ottawa (ON) : Le gouvernement; 2018. À propos de la Loi sur les bons samaritains secourant les victimes de surdose [modifié le 13 août 2018; cité le 26 mars 2019]; [environ 2 écrans]. Disponible : https://www.canada.ca/fr/sante-canada/services/dependance-auxdrogues/consommation-problematique-medicaments-ordonnance/opioides/apropos-loi-bonssamaritains-secourant-victimes-surdose.html 10. Gouvernement du Canada [en ligne]. Ottawa (ON) : Le gouvernement; 2018. Ajout de règlements pour fournir aux patients de meilleurs renseignements sur l’usage sécuritaire des opioïdes [modifié le 2 mai 2018; cité le 26 mars 2019]; [environ 2 écrans]. Disponible : https://www.canada.ca/fr/sante-canada/ nouvelles/2018/05/ajout-de-reglements-pour-fournir-aux-patients-de-meilleurs-renseignements-surlusage-securitaire-des-opioides.html 11. Ordre des pharmaciens [en ligne]. Montréal (QC) : L’ordre; 2018. Crise des opioïdes : les pharmaciens peuvent en faire plus pour aider [modifié le 2 mai 2018; cité le 26 mars 2019]; [environ 1 écran]. Disponible : https://www.opq.org/fr-CA/presse/communiques-de-presse/communiques-2018/2018-0502-crise-des-opioides-les-pharmaciens-peuvent-en-faire-plus-pour-aider/ 12. Statistique Canada [en ligne]. Ottawa (ON) : Le gouvernement; 2018. Résultats de l’enquête sur la sensibilisation aux opioïdes, novembre 2017 [modifié le 9 janvier 2018; cité le 26 mars 2019]; [environ 2 écrans]. Disponible : https://www150.statcan.gc.ca/n1/daily-quotidien/180109/dq180109a-fra.htm 13. Association médicale canadienne (AMC). Accès sans ordonnance aux produits contenant de la codéine à faible dose [mémoire en ligne]. 7 novembre 2017 [cité le 26 mars 2019]. Disponible : https://legacy.cma. ca//Assets/assets-library/document/fr/advocacy/submissions/non-prescription-availability-of-low-dosecodeine-products-nov-2017-fr.pdf 14. Profession Santé [en ligne]. Montréal (QC) : Profession Santé; 2019. Codéine en vente libre : l’OPQ en attente d’une décision de Santé Canada [modifié le 12 février 2019; cité le 26 mars 2019]; [environ 1 écran]. Disponible : http://www.professionsante.ca/pharmaciens/actualites/codeine-en-vente-librelopq-en-attente-dune-decision-de-sante-canada-43010 15. British Columbia Centre on Substance Use. A Guideline for the Clinical Management of opioid use disorder. 2017. Disponible en ligne : http://www.bccsu.ca/wp-content/uploads/2017/06/BC-OUDGuidelines_June2017.pdf 16. Collège des médecins du Québec. Retrait de l’exemption pour le traitement par la méthadone à compter du 19 mai. Juin 2018. Disponible en ligne : http://www.cmq.org/nouvelle/fr/retrait-exemption-methadone.aspx 17. British Columbia Centre on Substance Use. Injectable Opioid Agonist Treatment for Opioid Use Disorder. 2017. Disponible en ligne : http://www.bccsu.ca/wp-content/uploads/2018/05/BC_iOAT_ Guideline.pdf 18. Gomes T, Khuu W, Craiovan D, Martins D, Hunt J, Lee K, Tadrous M, Mamdani MM, Paterson JM, Juurlink DN. Comparing the contribution of prescribed opioids to opioid-related hospitalizations across Canada: A multi-jurisdictional cross-sectional study. Drug Alcohol Depend. 2018 Oct 1;191: 86-90. 19. Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). La réanimation cardiorespiratoire (RCR) dans le contexte de l’administration de naloxone pour surdose d’opioïdes dans la communauté. Mars 2018. Disponible en ligne : https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/ INESSS/Rapports/Medicaments/INESSS_Avis_naloxone_RCR.pdf 20. Organisation mondiale de la Santé (OMS). Informations sur l’overdose d’opioïdes. 2014. Disponible en ligne : https://www.who.int/substance_abuse/information-sheet/fr/ 21. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain. 2016. Disponible en ligne : https://www.cdc.gov/drugoverdose/pdf/guidelines_at-aglance-a.pdf 22. Green TC, Case P, Fiske H, Baird J, Cabral S, Burstein D, Schwartz V, Potter N, Walley AY, Bratberg J. Perpetuating stigma or reducing risk? Perspectives from naloxone consumers and pharmacists on pharmacy-based naloxone in 2 states. J Am Pharm Assoc. (2003). 2017 Mar - Apr; 57(2S): S19-S27.e4. 23. Coffin PO, Behar E, Rowe C, Santos GM, Coffa D, Bald M, Vittinghoff E. Nonrandomized Intervention Study of Naloxone Coprescription for Primary Care Patients Receiving Long-Term Opioid Therapy for Pain. Ann Intern Med. 2016 Aug 16; 165(4): 245-52. 24. Patrick SW, Fry CE, Jones TF, Buntin MB. Implementation Of Prescription Drug Monitoring Programs Associated With Reductions In Opioid-Related Death Rates. Health Aff (Millwood). 2016 Jul 1; 35(7): 1324-32. 25. Penm J, MacKinnon NJ, Boone JM, Ciaccia A, McNamee C, Winstanley EL. Strategies and policies to address the opioid epidemic: A case study of Ohio. J Am Pharm Assoc. (2003). 2017 Mar - Apr; 57(2S):S148-S153. 26. Ontario College of Pharmacists. Patch-For-Patch Fentanyl Return Program: Fact Sheet. Disponible en ligne : http://www.ocpinfo.com/regulations-standards/policies-guidelines/Patch_For_ Patch_Fentanyl_Return_Fact_Sheet/ 27. Brat GA, Agniel D, Beam A, Yorkgitis B, Bicket M, Homer M, Fox KP, Knecht DB, McMahill-Walraven CN, Palmer N, Kohane I. Postsurgical prescriptions for opioid naive patients and association with overdose and misuse: retrospective cohort study. BMJ. 2018 Jan 17; 360: j5790. 28. Genord C, Frost T, Eid D. Opioid exit plan: A pharmacist’s role in managing acute postoperative pain. J Am Pharm Assoc. (2003). 2017 Mar - Apr; 57(2S): S92-S98. 29. Tran T, Taylor SE, Hardidge A, Findakly D, Aminian P, Elliott RA. Impact of pharmacists assisting with prescribing and undertaking medication review on oxycodone prescribing and supply for patients discharged from surgical wards. JClin Pharm Ther. 2017 Oct; 42(5): 567-72.

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Répondez à ces questions en vous rendant sur 4.

Dans laquelle des situations suivantes il ne serait pas essentiel de délivrer de la naloxone en prévention ? n

Monsieur A, 27 ans vient de commencer un traitement par méthadone pour un trouble de l’usage des opioïdes.

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En moyenne, il y a plus de Québécois qui se considèrent « très au courant » des dangers des opiacés que de Canadiens. Vrai ou faux ? n Vrai n Faux

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Rédaction

Révision

Catherine Sicard, B. Pharm., M. Sc., BCPPS, Hôpital de Montréal pour enfants, Thanh-Thao Ngo, B. Pharm., M. Sc., BCPPS, Hôpital de Montréal pour enfants, et Emmanuelle Jacques, candidate au Pharm. D. (4e année), Faculté de pharmacie, Université de Montréal.

Pascal Bédard, B. Pharm., M. Sc., CHU Sainte-Justine.

Responsables de cette chronique Delphine Rochefort, Pharm. D., M. B. A. Thi Thanh Yen Nguyen, B. Pharm., D. E. S. S. Texte original : 15 juillet 2019 Texte final : 7 août 2019

Nouveautés et optimisation du programme d’immunisation au Québec

Les auteures et le réviseur scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

Objectifs d’apprentissage 1. Reconnaître les modifications apportées à la dernière édition du Protocole d’immunisation du Québec (PIQ). 2. Analyser les justifications ayant mené aux changements mentionnés dans le PIQ. 3. Appliquer le nouveau calendrier régulier des vaccins pour les patients de tout âge. En avril 2018, le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) a publié une nouvelle version du Protocole d’immunisation du Québec (PIQ)1. La septième édition du PIQ comporte plusieurs modifications par rapport à la version précédente datant de 2013. Cet article souligne les principaux changements apportés dans cette nouvelle édition ainsi que leurs justifications. Dans le contexte du projet de loi 31, il sera primordial pour le pharmacien de suivre de près l’évolution du PIQ et de se familiariser avec les principales ressources pertinentes en matière d’immunisation. > Québec Pharmacie

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> Généralités La vaccination est un élément crucial de la santé publique, puisqu’elle contribue significativement à la prévention et à la maîtrise des maladies infectieuses2,3. Mondialement, il est estimé qu’elle sauve plus de 2,5 millions de vies par année3. Les vaccins ne sont pas uniquement destinés aux jeunes enfants. En effet, il existe également des vaccins qui permettent de protéger les femmes enceintes, les adultes et les personnes âgées.

CAS CLINIQUE 1/2

Depuis l’introduction des programmes d’immunisation à grande échelle, plusieurs maladies infectieuses auparavant catégorisées comme étant communes sont devenues rares, comme la poliomyélite3. Conséquemment, plusieurs doutent de la nécessité de la vaccination contre ces maladies, quasi éradiquées, et en craignent les effets indésirables. Or, pour qu’un programme d’immunisation soit efficace, il est nécessaire d’avoir le plus grand taux de couverture vaccinale possible. Ainsi, le pharmacien détient un rôle privilégié dans la sensibilisation de la population quant à l’importance de la vaccination. Selon un sondage mené pas l’Association des pharmaciens du Canada (APhC), on estime que près de 90 % des Canadiens font confiance aux pharmaciens en ce qui a trait aux conseils sur les vaccins4. En conséquence, les pharmaciens doivent donc être en mesure de répondre aux questions sur l’immunisation et d’informer la population quant au profil d’efficacité et d’innocuité des divers types de vaccin disponibles.

Mme AT, 29 ans, G1P0A0, est enceinte de 12 semaines. Elle revient de son premier suivi de grossesse avec l’ordonnance suivante : n MaternaMD, 1 comprimé PO 1 fois par jour n SynthroïdMD, 0,088 mg PO 1 fois par jour n

PEG-3350, 17 grammes PO 1 fois par jour au besoin si constipation

Elle vous demande si vous offrez le vaccin contre la grippe. Son médecin lui a dit qu’elle devrait se faire vacciner cette année étant donné qu’elle est enceinte. Il lui a également parlé du vaccin contre la coqueluche. Elle vous avoue appréhender de recevoir tant de vaccins durant sa grossesse et craint des effets négatifs pour son bébé. Elle veut savoir s’il est suffisant de demander à son entourage de se faire vacciner contre la grippe cette année. Elle s’assurera également d’éviter d’être en contact avec de jeunes enfants durant sa grossesse au lieu de recevoir les vaccins recommandés par son médecin. Que lui dites-vous ?

Principes de base de la vaccination L’immunisation est un processus qui consiste à induire une réponse immunitaire afin de protéger un individu contre certains agents infectieux ou maladies infectieuses. L’immunisation peut être acquise par l’exposition à la maladie, le transfert d’immunoglobulines de la mère au fœtus ou l’administration d’agents immunisants, tels que les immunoglobulines ou un vaccin (une préparation antigénique)5.

L’infection et la vaccination sont deux processus d’immunisation dite « active », puisqu’elles impliquent une exposition à un antigène qui induira une réponse du système immunitaire. L’administration ou le transfert materno-placentaire d’immunoglobulines entraîne une immunisation dite « passive », puisque les immunoglobulines sont des anticorps qui conféreront une protection temporaire de quelques semaines contre l’agent infectieux5. Cet article aborde exclusivement l’immunisation active par la voie de la vaccination.

Afin de comprendre le mécanisme d’action des vaccins, il faut connaître la réaction physiologique du corps face à un pathogène. Lorsque le corps est exposé à un pathogène pour la première fois, les lymphocytes dits « natural killers » (ou cellules NK) forment la première réponse immunitaire de l’organisme en détruisant les cellules infectées. Le corps produit ensuite une réponse immunitaire adaptive, dite « spécifique », puisqu’elle est basée sur la reconnaissance des pathogènes déjà rencontrés. Cette réponse immunitaire implique les lymphocytes T, qui détruisent les cellules infectées, et les lymphocytes B, qui produisent les anticorps détruisant directement les pathogènes. Une fois le microbe éliminé, une petite quantité de lymphocytes B et T spécifiques au pathogène survit à long terme; ces cellules, dites « mémoire », confèrent une protection à l’hôte contre une nouvelle exposition au même pathogène. Ainsi, elles augmentent en nombre plus rapidement que lors de la primo-infection, afin d’éliminer le pathogène.

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Le mécanisme d’action de la vaccination mime ces réactions physiologiques naturelles. Le vaccin est une préparation antigénique qui contient une petite quantité de la forme atténuée ou inactive d’une bactérie ou d’un virus. Lorsqu’introduit dans un individu, il provoque cette première réponse du système immunitaire en créant la formation de lymphocytes T et B mémoires. Par conséquent, lorsque la personne vaccinée est exposée à l’infection réelle, ses cellules stimulent une réponse immunitaire rapide, qui permettra de neutraliser et de prévenir la réplication du microbe rapidement. La réponse immunitaire de cette deuxième exposition est plus importante en intensité1,6. Il existe deux types de vaccin : les vaccins vivants atténués et les vaccins inactivés5 (voir tableau I ). Les vaccins vivants atténués sont constitués du pathogène dans une forme affaiblie du virus ou de la I TYPE DE VACCINS bactérie, mais à une concentration suffisante pour induire une réponse Type de vaccins immunitaire. Les pathogènes atténués contenus dans ces vaccins produisent une Vaccins vivants atténués réponse immunitaire semblable au pathogène naturel. La production d’anticorps est plus importante et survient en dedans de deux à trois semaines et persiste plus longtemps que celle des vaccins inactivés. Malgré cette réaction immunitaire, l’infection est habituellement non apparente et les réactions systémiques (p. ex., fièvre, malaise) sont faibles. Les vaccins vivants Vaccins inactivés entiers atténués sont généralement contreindiqués chez les patients immunosupprimés (p. ex., personnes atteintes du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ou d’un cancer) et chez Vaccins inactivés à protéines entiers les femmes enceintes5. Les vaccins inactivés contiennent une forme inerte du pathogène. Il existe plusieurs types de ces vaccins : inactivés entiers, à protéines purifiées, inactivés polysaccharidiques et inactivés polysaccharidiques conjugués à une protéine1. Étant constitués de produits des pathogènes qui ne peuvent plus se reproduire ni muter vers leur état actif, ils sont donc plus sécuritaires que les vaccins vivants atténués, mais produisent une réaction immunitaire moindre et le pic d’anticorps ne survient qu’environ un mois après la vaccination. De plus, ils nécessitent de multiples doses pour maintenir la réponse immunitaire.

Infection n

Fièvre jaune Influenza intranasal n Oreillons n Poliomyélite n Rotavirus n Rougeole n Rubéole n Typhoïde (vaccin oral) n Varicelle n Zona (zona-VA) n

Encéphalite japonaise Hépatite A n Poliomyélite n Rage n

n Coqueluche n Diphtérie n

Hépatite B Influenza injectable n Méningocoque sérogroupe B n Virus du papillome humain n Tétanos n Zona (zona-SU) n

Vaccins inactivés à protéines polysaccharidiques

n Pneumocoque

Vaccins inactivés conjugués

Typhoïde (injectable)

Hæmophilus influenzæ de type b Méningocoque sérogroupes A, C, W, Y n Pneumocoque n

Efficacité et innocuité des vaccins L’efficacité des programmes de vaccination est bien démontrée dans la littérature2,3. À l’échelle mondiale, la variole est désormais éradiquée et la poliomyélite a chuté de 99 %. Au Canada, les programmes d’immunisation ont permis une réduction significative de plusieurs maladies graves telles que la variole, la poliomyélite, les oreillons, etc. Les cas de tétanos, de diphtérie et de méningite à H. influenza de type B sont maintenant rares. > Québec Pharmacie

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À ce jour, pour certains patients , il est encore difficile de comprendre la > pertinence de la vaccination dans la prévention de maladies extrêmement rares et le concept de l’immunité collective. Pourtant, pour certaines personnes, cette immunité collective est la seule qui peut assurer leur protection contre les maladies. L’immunité collective est la protection d’un individu non vacciné contre une maladie contagieuse lorsqu’un nombre suffisant de personnes est vacciné dans une communauté. L’immunité collective n’est pas garante d’une immunité individuelle et ne protège pas contre les infections non transmissibles entre individus, telles que le tétanos et la rage. De plus, lorsque le seuil de vaccination contre une maladie n’est pas atteint, le risque d’éclosion demeure. Dans ces situations, les personnes qui sont non vaccinées sont les plus à risque d’infection2.

LISTE DES VACCINS COMMERCIALISÉS ET LEUR ABRÉVIATIONa

Composants (abréviation)

Produit commercialisé (abréviation spécifique)

Diphtérie (d)b, coqueluche (ca)b, tétanos (T)

BoostrixMD (dcaT) AdacelMD (dcaT)

Diphtérie (D), coqueluche (Ca), tétanos (T), polio (VPI), Haemophilus influenzae de type b (Hib)

Infanrix-IPV/HibMD (DCaT-VPI-Hib)

Diphtérie (D), coqueluche (Ca), tétanos (T), polio (VPI), Hæmophilus influenzæ de type b (Hib), hépatite B (HB)

Infanrix-hexaMD (DCaT-HB-VPI-Hib)

Hépatite A et B combiné (HAHB)

TwinrixMD

Influenza injectable inactivé (Inf )

FluzoneMD FluadMD FlulavalMD FluviralMD InfluvacMD

Influenza intranasal vivant atténué (Inf )

FlumistMD

Méningocoque du groupe C (Men-C)

MenjugateMD NeisVac-CMD

Pneumocoque conjugué (Pneu-C)

Prevnar-13MD (Pneu-C-13) SynflorixMD (Pneu-C-10)

Rotavirus (Rota)

RotateqMD (Rota-5) RotarixMD (Rota-1)

Rougeole, rubéole, oreillons (RRO)

M-M-R-IIMD PriorixMD

Rougeole, rubéole, oreillons, varicelle (RRO-Var)

ProquadMD Priorix TetraMD

Tétanos (T), diphtérie (d)c

Td AdsorbésMD (dT)

Virus du papillome humain (VPH)

Gardasil-9MD (VPH-9) GardasilMD (VPH-4) CervarixMD (VPH-2)

Zona

ShingrixMD (zona-SU) ZostavaxMD II (zona-VA)

a : Liste non exhaustive; b : Dans la nomenclature du PIQ, les lettres minuscules indiquent un contenu antigénique plus faible; c : Aucun vaccin antitétanique contenant l’anatoxine tétanique seule n’est disponible.

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L’incidence des effets indésirables aux vaccins est faible et concerne principalement des réactions liées à l’injection, telles que la douleur au site d’injection, la rougeur et l’inflammation. Malgré l’incidence faible d’effets indésirables, plusieurs mythes perdurent quant à la vaccination. Notamment, certains parents de jeunes enfants croient que les vaccins contiennent tous des agents de conservation tels que le thimérosal et que ces agents sont la cause de l’incidence croissante des troubles du spectre de l’autisme. Cependant, plusieurs grandes études ont démontré qu’il n’y avait pas de corrélation entre ces agents et les troubles du spectre de l’autisme. Par ailleurs, le Center for Disease Control and Prevention (CDC) a conclu de façon définitive qu’il n’y avait pas d’association entre les vaccins et l’autisme5,8,9. Le pharmacien joue donc un rôle crucial dans la sensibilisation de la population à l’importance et à l’efficacité de la vaccination. Il doit également reconnaître les préoccupations de ses patients tout en démystifiant des notions erronées et ainsi contribuer à promouvoir un taux de vaccination élevé.

PRINCIPALES MODIFICATIONS PRÉSENTES DANS LA 7E ÉDITION DU PIQ

Afin de faciliter la lecture, le présent article est divisé en trois sections : vaccins visant tous les groupes d’âge, vaccins destinés aux adultes, et vaccins destinés aux enfants. Une liste des vaccins mentionnés dans cet article spécifiant leur nom commercial ainsi que leurs abréviations est fournie au tableau II . Enfin, le tableau III résume les modifications apportées à l’édition du PIQ de 2017, en comparaison avec les recommandations qui y étaient en vigueur en 2013. Vaccination pour les personnes de tout âge Tétanos Le tétanos est une maladie infectieuse aiguë causée par la bactérie toxinogène Clostridium tetani. L’infection se développe généralement lorsqu’une plaie entre en contact avec un vecteur contaminé et se manifeste par de très fortes contractions musculaires1,10. Les personnes atteintes de diabète et les personnes âgées seraient plus à risque d’infection11. Sans intervention médicale, le tétanos atteindrait un taux de mortalité de près de 100 %10. Le tétanos n’entraîne habituellement pas d’immunité naturelle et l’immunité collective est impossible à obtenir puisque sa source est environnementale11. L’incidence des cas de tétanos confirmés a significativement diminué depuis l’introduction du vaccin au Québec, en 1949. Une enquête épidémiologique québécoise menée entre 1990 et 2008 rapportait une incidence annuelle de 0,17 cas par million d’habitants11. Au Canada, il n’existe pas de vaccins contenant l’anatoxine tétanique seule. Les vaccins comprenant l’anatoxine tétanique sont uniquement disponibles en association avec celle de la diphtérie ou encore en association avec d’autres antigènes1. Avant la dernière mise à jour, le calendrier régulier de vaccination recommandé par le PIQ comprenait quatre doses de vaccin antitétanique durant les deux premières années de vie, soit à 2, 4, 6 et 18 mois, une dose entre l’âge de quatre et six ans, puis une dose durant l’adolescence, entre 14 et 16 ans. Une dose de rappel tous les 10 ans était suggérée afin de conserver une séroprotection adéquate1. Dans la nouvelle édition du PIQ, deux modifications majeures par rapport à l’immunisation contre le tétanos ont été apportées. La première touche la primovaccination durant la petite enfance. En effet, pour les enfants nés à partir du 1er juin 2019, seulement trois doses seront administrées durant la première année de vie, soit à 2, 4 et 12 mois1. Par conséquent, la dose qui était prévue auparavant à six mois a été retirée dans le nouveau calendrier de vaccination. Dans son rapport de 2018 sur l’optimisation du calendrier de vaccination chez les jeunes enfants12, le Comité sur l’immunisation du Québec (CIQ) mentionne que la troisième dose de vaccin antitétanique, prévue à six mois, apporte un bénéfice > Québec Pharmacie

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> négligeable, puisque le tétanos est une maladie pratiquement inexistante chez les enfants de moins d’un an au Québec. De plus, il a été démontré qu’une primovaccination comprenant trois doses d’anatoxine tétanique induit une séroprotection chez près de 100 % des sujets vaccinés, et que cette immunité persiste habituellement pour une période moyenne de cinq ans13. Par conséquent, la quatrième dose prévue entre quatre et six ans sera maintenue au calendrier régulier. Cette quatrième dose (ou première dose de rappel) prolongera l’immunisation pour environ 10 ans13. Enfin, la cinquième dose administrée en troisième année du secondaire (habituellement entre 14 et 16 ans) sera conservée au calendrier régulier et maintiendra l’immunisation pour une période d’au moins 20 ans13. La deuxième modification au calendrier affectant l’immunisation contre le tétanos concerne les doses de rappel durant l’âge adulte. Auparavant, le PIQ prônait l’administration d’une dose de rappel de vaccin contre le tétanos tous les 10 ans chez les adultes1. Depuis avril 2019, il est recommandé de donner une seule dose de rappel à l’âge de 50 ans chez les patients qui ont reçu une primovaccination adéquate. Dans le cas où une dose de rappel aurait déjà été administrée dans les 10 années qui précèdent l’âge de 50 ans (par exemple, dans un contexte de prophylaxie antitétanique postexposition), la dose de rappel à 50 ans ne sera pas donnée, puisque la dose préalablement reçue sera considérée comme le rappel unique à l’âge adulte. Cette mise à jour découle des recommandations émises dans un document portant sur la pertinence des doses de rappel chez les adultes publié en mars 2018 par le CIQ11. Trois arguments principaux ont été mis de l’avant pour justifier cette modification importante. Premièrement, lorsque le calendrier de vaccination comprend un minimum de cinq doses, les études de séroprévalence ont prouvé qu’une immunité pourrait persister jusqu’à au moins 20 à 30 ans après la fin de la vaccination. Deuxièmement, on note aucune augmentation de l’incidence des cas de tétanos dans les pays où l’on ne recommande pas de dose de rappel à l’âge adulte. Par ailleurs, les cas surviennent essentiellement chez les sujets qui n’ont pas reçu la primovaccination11,13. Enfin, cibler les adultes de 50 ans pour une unique dose de rappel faciliterait et améliorerait la couverture vaccinale. Il est important de rappeler que tous les vaccins disponibles au Québec et utilisés pour l’immunisation contre le tétanos contiennent la même dose d’anatoxine tétanique, soit cinq unités Lf (limites de floculation). Cependant, le dcaT-VPI (QuadracelMD et Infanrix-IPVMD) devrait être utilisé pour la première dose de rappel chez les enfants de 4 à 6 ans, tandis que le dT (Td AdsorbéesMD) est utilisé pour les doses de rappel à l’adolescence et à l’âge adulte1. Grippe ou influenza Le PIQ a connu d’importantes modifications en matière de vaccination contre la grippe à la suite de la révision du Programme d’immunisation contre l’influenza du Québec (PIIQ) publié en avril 201814. Depuis les recommandations du CIQ en 2007, un grand nombre de nouvelles données publiées a contribué à cette mise à jour essentielle. En effet, de l’information supplémentaire sur le fardeau que représente la maladie au Québec, une réévaluation à la baisse de l’efficacité du vaccin contre l’influenza ainsi qu’une nouvelle analyse pharmaco-économique ont été incluses dans la nouvelle édition. L’objectif du CIQ avec le nouveau programme d’immunisation est de cibler la population à risque élevé d’hospitalisation et de décès secondaires à l’influenza, et de prioriser ces personnes de façon à obtenir une couverture vaccinale d’au moins 80 % pour ces groupes. Quant au nombre d’hospitalisations, les données des saisons grippales de 2011 à 2016 ont montré une incidence moyenne de 76 cas par 100 000 personnes-année, avec 80 % des cas rapportés chez des personnes avec maladies chroniques. Un scénario comparable est observé du côté pédiatrique, où un enfant en bonne santé a 10 fois moins de risques >

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III

PRINCIPAUX CHANGEMENTS DANS LA 7E ÉDITION DU PIQ

Vaccin (abréviation)

PIQ 6e édition

PIQ 7e édition

VACCINATION CONCERNANT TOUS LES GROUPES D’ÂGE Tétanos (T)

■ ■ ■

Primovaccination : 4 doses : 2, 4, 6 et 18 mois Rappel durant l’enfance : 2 doses : entre 4 et 6 ans et entre 14 et16 ans Adultes : Dose de rappel tous les 10 ans

■ ■ ■

Primovaccination : 3 doses : 2, 4 et 12 mois Rappel durant l’enfance : 2 doses : entre 4 et 6 ans et entre 14 et 16 ans Adultes : 1 dose à l’âge de 50 ans si primovaccination adéquate sauf si dose de rappel déjà administrée dans les 10 années précédant l’âge de 50 ans

Grippe (Inf )

Groupes à risque inclus dans le calendrier régulier de vaccinationa : ■ Enfants de 6 à 23 mois ■ Personnes de 60 ans et plus

Groupes à risque inclus dans le calendrier régulier de vaccinationa : ■ Retrait des enfants de 6 à 23 mois et des adultes de 60 à 74 ans en bonne santé ■ Vaccin annuel chez les personnes âgées seulement à partir de 75 ans

Hépatites A et B combinées (HAHB)a

2 doses de HAHB à 6 mois d’intervalle en 4e année du primaire

1 dose de HAHB à 18 mois (élimination de la vaccination en 4e année du primaire)

VACCINATION CONCERNANT LES ADULTES Coqueluche (Ca)

Aucune dose durant la grossesse

1 dose de dcaT lors de chaque grossesse, préférablement entre 26 et 32 semaines de gestation

Zonac

1 dose de zona-VA recommandée à partir de 60 ans

Recommandé à partir de 50 ans : 2 doses de zona-SU, 2 à 12 mois d’intervalle

VACCINATION CONCERNANT LES ENFANTS Diphtérie (D), coqueluche (Ca), tétanos (T), polio (VPI) ± Hæmophilus influenzæ de type b (Hib) ± hépatite B (HB)

■

Pneumocoque conjugué (Pneu-C)

3 doses à 2, 4 et 12 mois avec Pneu-C-13

3 doses à 2, 4 et 12 mois avec Pneu-C-10

Rotavirus (Rota)

Rota-5 : 3 doses à 2, 4 et 6 mois Rota-1 : 2 doses à 2 et 4 mois

Rota-5 ou Rota-1 : 2 doses à 2 et 4 mois

Rougeole, rubéole, oreillons (RRO) et varicelle (Var)

1 dose RRO à 12 mois 1 dose RRO-Var à 18 mois 1 dose Var entre 4 et 6 ans

2 dose RRO-Var : 12 et 18 mois

Méningocoque du groupe C (Men-C)

■

Virus du papillome humain (VPH)

■ ■

■

DCaT-VPI-Hib-HB à 2, 4 et 18 mois DCaT-VPI-Hib à 6 mois dcaT-VPId entre 4 et 6 ans

1re dose à 12 mois 2e dose en 3e année du secondaire

Enfants de 9 à 17 ans : 1re dose en 4e année : VPH-9 ■ 2e dose 6 mois plus tard : VPH-9 ■

■ ■ ■

■ ■

DCaT-VPI-Hib-HB à 2 et 4 mois DCaT-VPI-Hib à 12 mois dcaT-VPId entre 4 et 6 ans

1re dose à 18 mois 2e dose en 3e année du secondaire

Enfants de 9 à 17 ans : 1re dose en 4e année : VPH-9 ■ 2e dose 6 mois plus tard : VPH-2 ■

a : Consulter le PIQ pour liste exhaustive des groupes à risque inclus dans le PIIQ; b : Le schéma posologique pour les deux premières doses de HB reste inchangé. Elles sont administrées à 2 et 4 mois; c : Le vaccin contre le zona n’est pas soutenu financièrement par le MSSSS; d : Dans la nomenclature du PIQ, les lettres minuscules indiquent un contenu antigénique plus faible.

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> d’être hospitalisé à la suite d’une infection à influenza qu’un enfant vivant avec une maladie chronique. Lorsque l’on s’attarde aux décès annuels associés à l’influenza, la littérature médicale rapporte un taux général de 1,5 cas par 100 000 décès annuels associés au virus de l’influenza. Chez les enfants de 5 à 17 ans en bonne santé, ce taux baisse à 1-2 cas par million. Du côté des adultes, 92 % des décès secondaires à l’influenza sont observés chez les patients avec maladie chronique et 88 %, chez les personnes de 75 ans et plus. Malheureusement, les données d’efficacité du vaccin contre l’influenza ont dû être revues à la baisse. Alors qu’on estimait à entre 70 % et 90 % l’efficacité initiale il y a 10-30 ans, les dernières données probantes issues de revues systématiques et de méta-analyses ont plutôt indiqué une efficacité vaccinale de l’ordre de 30 % à 60 % seulement pour la population générale, et de 10 % à 30 % pour les personnes âgées15,16. Enfin, l’analyse coût-efficacité ne s’est avérée positive que pour les sujets avec maladies chroniques, chez les enfants de six mois à quatre ans et chez les adultes de 65 ans et plus. Les résultats de l’analyse du PIIQ montre une absence de coût-efficace chez les personnes n’ayant pas de maladie chronique. Le résultat de l’étude indique un seuil presque coûtefficace chez les adultes de 75 ans et plus en bonne santé. Par conséquent, à la lumière de toutes ces nouvelles informations, le CIQ a recommandé de modifier la liste des groupes à risque élevé d’hospitalisation et de décès causés par l’influenza en retirant les enfants de 6 à 23 mois et les adultes en bonne santé de 60 à 74 ans. Dorénavant, la vaccination annuelle ne sera incluse au calendrier régulier que pour les adultes de 75 ans et plus. Notez que les autres groupes à risque inclus dans la dernière édition du PIQ demeurent identiques, incluant bien entendu les professionnels de la santé. Le lecteur est donc invité à consulter la section appropriée du PIQ pour connaître la liste complète des sujets ciblés par le PIIQ1. Injectable versus intranasal Deux options sont disponibles pour l’administration du vaccin contre l’influenza, soit un vaccin inactivé donné par injection intramusculaire, soit un vaccin vivant atténué donné par vaporisation intranasale1. Avant 2011, le CIQ émettait une préférence quant au vaccin intranasal chez les jeunes enfants pour des raisons d’efficacité supérieure à celle du vaccin injectable. Toutefois, différentes études ont amené les autorités américaines à déconseiller l’utilisation du vaccin intranasal chez la population pédiatrique en 2016 et 2017 à la suite d’un doute émis sur l’efficacité de ce vaccin contre un sous-type H1N1. Aujourd’hui, le CIQ n’exprime aucune préférence quant à l’un ou l’autre des vaccins chez les 2 à 17 ans, étant donné la variabilité des résultats disponibles dans la documentation médicale. Les Américains ont par ailleurs permis l’utilisation du vaccin intranasal pour la saison 2018-20191. En résumé, seul le vaccin injectable contre l’influenza est recommandé chez les enfants de six mois à deux ans. À partir de deux ans, le choix de la voie d’administration revient au clinicien, selon les risques et les bénéfices inhérents aux deux options. Hépatites L’hépatite A (HA) et l’hépatite B (HB) sont des infections virales qui atteignent le foie. Dans les deux cas, on a observé une diminution de l’incidence au Québec, ce qui indique que la vaccination actuelle est efficace. Aucun cas de HB n’a été rapporté depuis 2010 chez les moins de 20 ans vaccinés, ce qui démontre que la maladie est contrôlée1, et moins de 50 cas sont déclarés chaque année au Québec depuis 2011 en ce qui concerne l’HA1,17. Les deux types d’infection peuvent provoquer le décès, bien que ce soit largement plus fréquent avec l’HB. Il est à noter que les recommandations suivantes excluent celles concernant la vaccination des voyageurs, puisque ces recommandations distinctes sont présentées dans le PIQ séparément.

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Hépatite A Auparavant, le calendrier régulier du PIQ offrait l’immunisation contre les deux virus d’hépatite en 4e année du primaire, au moyen de deux doses pédiatriques du vaccin bivalent hépatite A-hépatite B (HAHB). Cependant, depuis le 1er avril 2013, les nouveaunés sont vaccinés contre l’HB. Ainsi, lorsque ces enfants feront leur entrée à l’école, ce programme de vaccination scolaire prendra fin, soit en 20221. En 2018, le CIQ a émis un avis sur la vaccination contre l’HA, dans lequel il suggérait de maintenir la vaccination contre l’HA chez les enfants vu l’efficacité du programme de vaccination débuté en 200817. Le calendrier régulier de vaccination inclut donc maintenant une dose de vaccin bivalent HAHB à 18 mois, complétant ainsi l’immunisation contre l’HB avec une troisième dose et l’immunisation contre l’HA avec une dose. Bien que les monographies des fabricants suggèrent un modèle de vaccination à deux doses contre l’HA18,20, les données disponibles dans la documentation médicale accréditent plutôt un calendrier à dose unique. En 2012, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a pris position concernant les vaccins contre l’HA et soutenait entre autres le calendrier à dose unique non seulement pour des raisons économiques, mais aussi parce que son efficacité avait été démontrée dans de nombreux pays, autant chez les enfants que chez les jeunes adultes21. En 2017, une revue systématique a confirmé que le modèle à dose unique était une option valable. Sur un nombre total de 10 études portant sur l’incidence de l’HA avant et après l’introduction d’un programme de vaccination de masse, neuf démontraient une diminution marquée de l’incidence de l’HA à la suite de l’introduction du programme d’immunisation, et ce, indépendamment de la marque du vaccin utilisé, l’âge auquel la première dose est administrée, la couverture vaccinale atteinte ou encore du nombre de doses administrées22. Notez qu’au Canada un vaccin bivalent HAHB est disponible, soit le Twinrix MD1. Il est important de mentionner que la dose pédiatrique pour les patients de 19 ans et moins est de 0,5 ml, et qu’elle augmente à 1 ml pour les patients à partir de 20 ans. Ces instructions posologiques s’appliquent également aux vaccins contre l’HA et l’HB administrés séparément. Hépatite B La séroprotection est obtenue lorsque la personne vaccinée présente un taux d’anticorps anti-HBs ≥ 10 UI/L. Toutefois, il n’est pas recommandé de faire une sérologie systématique chez les personnes en bonne santé, puisque les vaccins présentent un bon profil d’immunogénicité et d’efficacité1. Par contre, il a été soulevé que certaines pathologies entraîneraient une réponse sous-optimale du vaccin HB1. Entre autres, la maladie hépatique chronique, ajoutée lors de la mise à jour du PIQ1. Il est à noter que, chez les personnes à risque de réponse sous-optimale, le CIQ recommande une dose augmentée du vaccin HB1. Vaccination chez les adultes Coqueluche La coqueluche est une infection des voies respiratoires potentiellement mortelle causée par la bactérie Bordetella pertussis. Au Québec, 240 à 1600 cas ont été rapportés annuellement entre 2012 et 2017. Les personnes les plus à risque sont les nouveau-nés de moins de trois mois23. Depuis la mise à jour du PIQ, en 2017, il est dorénavant recommandé de vacciner les femmes contre la coqueluche lors de la grossesse1. Cette recommandation est basée sur celle du CIQ à la suite d’une recrudescence des cas de coqueluche ces dernières années24. Il a été démontré que le transfert des anticorps in utero permet d’offrir une protection au nouveau-né dès ses premiers jours de vie1. Comme la primovaccination contre la > Québec Pharmacie

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> coqueluche recommandée chez les nouveau-nés ne débute qu’à deux mois de vie, les bébés sont particulièrement vulnérables et à risque de complications25. Dans le rapport émis par le CIQ, 59 publications ont été révisés sur l’innocuité, l’immunogénicité et l’efficacité du vaccin contre la coqueluche chez les femmes enceintes26. Un taux d’anticorps satisfaisant a été identifié chez plus de 90 % des femmes un mois après avoir reçu la dose. Le transfert placentaire des anticorps est optimal au troisième trimestre de grossesse et atteint sa concentration maximale quatre semaines suivant la vaccination26. Ainsi, il est préférable de vacciner la femme enceinte contre la coqueluche entre la 26e et la 32e semaine de gestation pour optimiser la protection du nouveau-né1. Par ailleurs, la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) recommande une vaccination chez la femme enceinte à partir de la 21e semaine de gestation pour offrir une protection optimale en cas d’accouchement prématuré27. L’immunisation prévient 90 % des hospitalisations et 95 % des décès liés à la coqueluche chez les enfants de moins de trois mois25. À ce jour, deux vaccins contre la coqueluche chez les adultes sont homologués au Canada, soit l’AdacelMD et le Boostrix MD. Tous deux peuvent être utilisés selon le PIQ28-30. Selon la revue de la documentation médicale du CIQ, aucun incident relié à l’innocuité n’a été rapporté chez la femme enceinte et le nourrisson26. Zona

CAS CLINIQUE 2/2 Vous lui répondez que vous comprenez ses craintes quant aux vaccins administrés durant sa grossesse, mais vous lui assurez que la vaccination demeure la meilleure façon de protéger son enfant contre des complications graves. Concernant la grippe, elle pourra recevoir le vaccin injectable inactivé, recommandé dans le PIQ pour les femmes enceintes de 12 semaines et plus, puisqu’il est sécuritaire et diminuera ses risques d’attraper la grippe, infection qui pourrait causer des complications importantes dans son cas. De plus, l’immunisation de son entourage est tout de même recommandée, même si elle est vaccinée. Concernant le vaccin contre la coqueluche, vous lui assurez qu’il protégera son enfant durant ses premiers mois de vie et lui expliquez que le risque d’effets secondaires est négligeable, surtout lorsque l’on considère les conséquences potentiellement graves d’une infection chez le nourrisson.

Le zona est une réactivation du virus varicelle-zona (VZV) qui affecte jusqu’à 30 % des Canadiens31 et entraîne environ 600 hospitalisations par année au Québec1. La vaccination est une méthode préventive efficace qui permet la réduction de l’incidence et de la gravité du zona, et des complications associées. Le risque de zona est plus élevé chez les personnes de plus de 50 ans1. À ce jour, deux vaccins contre le zona sont commercialisés au Canada : un vaccin vivant atténué zona-VA (Zostavax IIMD) disponible depuis 2008 et un vaccin recombinant sous-unitaire zona-SU (ShingrixMD) nouvellement disponible depuis 20171,33.

Selon le PIQ et le Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI), le zona-SU est préconisé depuis sa mise en marché34. Les études menées sur le zona-SU ont des résultats d’efficacité supérieurs aux études menées avec le vaccin zona-VA, et ce, dans tous les groupes d’âge examinés34. En effet, le zona-SU est composé d’une préparation recombinante lyophilisée de glycoprotéine E de surface du virus VZV et d’un adjuvant AS01B. Cet adjuvant favorise une réponse immunitaire spécifique à l’antigène plus rapide, plus forte et à plus long terme32. Ainsi, le vaccin zona-SU offre une immunité supérieure en réduisant de 96,6 % le risque de contracter le zona chez les sujets de 50 à 59 ans, et de 97,4 % chez les sujets de 60 à 69 ans, comparativement au placébo32. En contrepartie, le vaccin zona-VA réduit l’incidence de 69,8 % chez les 50 à 59 ans et de 64 % chez les 60 à 69 ans, comparativement au placébo33. Le zona-SU est également plus efficace chez les patients de plus de 60 ans. Deux études de phase III, ZOE-5035 et ZOE-7036, démontrent que le vaccin zona-SU offre une protection immunitaire soutenue, indépendamment de l’âge34-36. Par ailleurs, l’immunogénicité et l’efficacité du zona-VA déclinent avec l’âge, particulièrement chez les plus de 60 ans1,31.

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Enfin, la protection conférée par le vaccin zona-SU est efficace pendant plus longtemps que celle du zona-VA. Son efficacité demeure stable quatre ans suite à la vaccination. À l’inverse, l’efficacité du vaccin zona-VA chute considérablement un an après la vaccination31. Toutefois, il est à noter que le zona-SU occasionne plus d’effets indésirables systémiques. Des nausées, des myalgies, de la fatigue, de la fièvre et des troubles intestinaux ont été communément rapportés32. Aucun des vaccins contre le zona n’est inclus dans le calendrier régulier d’immunisation du Québec, mais deux doses de zona-SU, données à 2 à 12 mois d’intervalle, sont recommandées chez toutes les personnes de plus de 50 ans1. De plus, les patients ayant reçu le zona-VA dans le passé sont admissibles au vaccin zona-SU un an après la vaccination. Les personnes ayant contracté le zona devraient être vaccinées un an après la résolution de la maladie pour prévenir une seconde crise32. Vaccination chez les enfants Plusieurs modifications ont été apportées au calendrier de vaccination des enfants depuis avril 2019. L’objectif principal du CIQ était de simplifier le régime vaccinal, sans affecter l’efficacité et la sécurité de la population, à la suite de la demande du directeur général de santé publique. Principalement, le calendrier 2+1 (c’est-à-dire à 2, 4 et 12 mois) pour la vaccination contre la diphtérie, la coqueluche, le tétanos, la poliomyélite, Haemophilus influenzae de type B et l’HB a été retenu, éliminant la visite prévue à six mois pour l’administration du vaccin pentavalent (DCaT-VPI-Hib). Aussi, les deux visites à 12 et 18 mois ont été conservées, afin que les enfants reçoivent un maximum de trois injections lors d’une même visite, et que la couverture vaccinale soit maximisée12. Puisque les raisons à l’origine de ces modifications sont spécifiques à chaque vaccin, elles seront discutées dans la section suivante, selon le calendrier de vaccination pour la première année de vie, celui pour la deuxième année de vie, et pour les enfants de plus de deux ans. Il est à noter que le nouveau calendrier de vaccination des enfants s’applique seulement à ceux qui sont nés à partir du 1er juin 2019. Vaccins durant la première année de vie Diphtérie, coqueluche, tétanos, poliomyélite et Hæmophilus influenza de type B (DCaT-VPI-Hib) La diphtérie, la coqueluche, le tétanos et Hæmophilus influenzæ de type b (Hib) sont des infections bactériennes, tandis que la poliomyélite est une infection causée par le poliovirus. Les cas les plus graves peuvent entraîner des complications importantes et parfois permanentes, allant jusqu’au décès1. Dans tous les cas, un programme d’immunisation a réussi à diminuer significativement l’incidence des infections au Canada, jusqu’à les faire presque disparaître, par exemple la diphtérie et la poliomyélite. Tel que mentionné précédemment, les dernières recommandations québécoises éliminent la visite à six mois, soit l’administration du vaccin pentavalent DCaT-VPI-Hib. Cette décision repose sur le fait que les bénéfices cliniques de cette troisième dose de vaccin est minime. En effet, la diphtérie, le tétanos, le Hib et la poliomyélite sont considérés comme pratiquement inexistants au Québec durant la première année de vie. Pour ce qui est de la coqueluche, maladie qui fait encore l’objet de préoccupations durant la petite enfance, les données démontrent que l’administration des deux doses, soit à deux et quatre mois, constitue une protection significative qui parvient à diminuer les taux de décès et d’hospitalisations37,38. Le CIQ avait déjà évalué qu’il faudrait vacciner environ 60 000 et 700 000 enfants avec un calendrier 3 + 1 (à 2, 4, 6 et 18 mois) pour prévenir une hospitalisation et une admission aux soins intensifs, respectivement38. Cependant, il est important que la dose de rappel contenant le vaccin contre la coqueluche soit donnée à 12 mois, puisqu’une dose administrée plus tard dans la deuxième année de vie pourrait exposer les enfants à une augmentation du risque de contracter la maladie12. Il ne faut pas > Québec Pharmacie

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> oublier que les nouveau-nés seront dorénavant mieux protégés grâce à la vaccination des femmes enceintes. Récemment, le vaccin hexavalent DCaT-HB-VPI-Hib, commercialisé sous le nom de « Infanrix-hexaMD » a été homologué au Canada pour le calendrier de type 2+139. Afin de limiter le nombre d’injections à donner à l’enfant, il est suggéré d’utiliser ce vaccin pour les doses à deux et quatre mois. Pour la dose administrée à 12 mois, le clinicien peut choisir entre les deux options de vaccin pentavalent DCaT-VPI-Hib offertes sur le marché canadien. Pneumocoque Il existe deux types de vaccin contre le pneumocoque. Les vaccins conjugués (Pneu-C) sont administrés lors de la primovaccination, puisqu’ils induisent une réponse immunitaire de longue durée. Le vaccin polysaccharidique (Pneu-P), quant à lui, ne peut pas être administré chez les nourrissons vu son incapacité à induire une réponse immunitaire dans cette population1,40. Seules les indications des vaccins conjugués seront présentées dans cet article, puisqu’aucun changement a été effectué sur le vaccin polysaccharidique dans la dernière édition du PIQ. Deux vaccins conjugués contre le pneumocoque sont disponibles au Canada. Le Pneu-C-13 (Prevnar 13MD) protège contre 13 sérotypes de Streptococcus pneumoniæ (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F et 23F). Le Pneu-C-10 (Synflorix MD) protège contre 10 des sérotypes inclus dans le Pneu-C-13, excluant les sérotypes 3, 6A et 19A. La nouvelle édition du PIQ conserve le même calendrier d’administration (soit à 2, 4 et 12 mois) mais remplace le Pneu-C-13 par le Pneu-C-10 comme Pneu-C principal. Pour certains groupes à risque, une quatrième dose de Pneu-C-10 est nécessaire à l’âge de six mois. Les enfants avec hémoglobinopathies ou asplénie anatomique doivent également recevoir quatre doses de vaccin (2, 4, 6 et 12 mois) mais en utilisant le Pneu-C-131. Plusieurs facteurs accréditent le remplacement du vaccin pneumococcique conjugué 13-valent par le vaccin 10-valent. D’abord, il a été démontré que le Pneu-C-10 offre une protection croisée contre les sérotypes 6B et 19A, même s’ils ne sont pas compris dans la composition du vaccin41. Après trois doses de Pneu-C-10, plus de 80 % des enfants vaccinés avaient un seuil d’anticorps suffisant pour bénéficier d’une protection contre ces sérotypes, mais les concentrations étaient moindres que chez les enfants vaccinés avec le Pneu-C-1342. Le Pneu-C-10 n’induit pas d’anticorps contre le sérotype 342. Par contre, le Pneu-C-13 ne semble pas conférer une protection contre le sérotype 3, même s’il est présent dans le vaccin, puisque l’incidence des infections invasives à pneumocoque dues à ce sérotype n’a pas diminué à la suite de l’ajout du Pneu-C-13 au calendrier d’immunisation41. Enfin, des études ont démontré que l’efficacité du vaccin Pneu-C-10 et du Pneu-C-13 était similaire43. Quant à l’étude de Temple et coll41, elle a déterminé que l’efficacité vaccinale de trois doses de Pneu-C-10 à l’âge de 2, 4 et 9,5 mois était semblable à celle enregistrée après trois doses de Pneu-C-13. De plus, l’OMS recommande depuis 2017 un calendrier de vaccination contre le pneumocoque avec trois doses de Pneu-C et indique que l’un ou l’autre des deux vaccins peut être utilisé42. Ainsi, même si l’on constate que les trois sérotypes ne sont pas inclus dans le Pneu-C-10, lorsqu’on compare ce dernier au Pneu-C-13, son efficacité vaccinale est similaire. Gastroentérite aiguë causée par le rotavirus Le rotavirus est responsable de la majorité des cas de gastroentérite aiguë grave (GA) chez les enfants de moins de cinq ans44. En novembre 2011, la vaccination orale contre le rotavirus a été introduite dans le PIQ. On estime qu’avant cette période la gastroentérite à rotavirus était responsable de 50 à 74 des 10 000 hospitalisations d’enfants au Québec. Depuis l’introduction d’un programme de vaccination, l’efficacité a été évaluée à 85 % chez les enfants de moins de deux ans, et cette efficacité persiste durant les trois premières années de vie45.

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Il existe deux vaccins oraux vivants atténués contre le rotavirus homologués au Canada : le vaccin monovalent RotarixMD (Rota-1) et le vaccin pentavalent RotateqMD (Rota-5). Dans l’édition antérieure du PIQ, les deux vaccins pouvaient être utilisés, mais selon des schémas posologiques différents. Ainsi, le Rota-1 devait être administré à deux et quatre mois, alors que les enfants devaient recevoir trois doses de Rota-5 aux mois 2, 4 et 61. L’âge minimal pour instaurer la vaccination contre le rotavirus est de six semaines. Elle doit être débutée avant 20 semaines de vie puis complétée avant l’âge de huit mois. Dans la nouvelle édition du PIQ, seulement deux doses de vaccin contre le rotavirus sont recommandées, quel que soit le type de vaccin1. Cette recommandation diffère du calendrier suggéré par le manufacturier, mais elle est soutenue par des études qui ont démontré que l’efficacité vaccinale était élevée et similaire à celle d’un calendrier à trois doses. Dans une étude rétrospective, Wang et coll46 ont déterminé une efficacité de 88 % et 94 % à prévenir les visites à l’urgence et les hospitalisations dues à une gastroentérite causée par le rotavirus après une et deux doses du vaccin pentavalent, respectivement. Muhsen et coll.47 ont des résultats similaires dans leur étude de cas-témoins. Trois doses du vaccin pentavalent ont permis de réduire de 86 % les hospitalisations à la suite d’une gastroentérite causée par le rotavirus chez les enfants de 6 à 23 mois, alors qu’après une ou deux doses l’efficacité s’élevait à 75 % pour le même groupe d’âge. Chez les enfants de 6 à 59 mois, trois doses de vaccin Rota-5 ont démontré une efficacité de 77 %, alors qu’une vaccination avec moins de doses a une efficacité de 72 %. Les auteurs ont donc conclu qu’une vaccination partielle conférait une protection significative. Puisque les études explorant une réduction du nombre de doses du vaccin pentavalent manquaient de puissance statistique et parce que la durée moyenne du suivi des études était courte, une évaluation de l’impact de ce changement sera effectuée par le CIQ, puis comparée à l’efficacité vaccinale des trois doses recommandées par le fabricant du RotaTeqMD48. Vaccins durant la deuxième année de vie Rougeole, rubéole, oreillons et varicelle (RRO-Var) La rougeole, la rubéole, les oreillons et la varicelle sont des maladies virales pouvant entraîner des complications et des séquelles à long terme chez le fœtus, les enfants et les adultes1. En mars 2013, le CIQ a publié un document intitulé Risque de convulsions et de fièvre après l’administration du vaccin combiné contre la rougeole, la rubéole, les oreillons et la varicelle (RRO-V) en comparaison aux vaccins contre la rougeole, la rubéole et les oreillons (RRO) et varicelle (V) administrés séparément49. En utilisant les données du fichier du programme de surveillance des effets indésirables possiblement reliés à l’immunisation (ESPRI), le CIQ a identifié tous les cas de fièvre ou de convulsion (fébrile ou non) rapportés dans les 43 jours post vaccination chez les enfants âgés entre 12 et 23 mois, en comparant l’administration du vaccin RRO-V combiné et celle du RRO+V (deux injections distinctes). Les résultats ont alors démontré un risque plus élevé mais non significatif de convulsions lors de l’utilisation du vaccin combiné RRO-V par rapport aux deux vaccins séparés RRO+V, administrés à la même visite. Au moment de l’étude, le PIQ conseillait que les enfants reçoivent à 12 mois une dose de RRO-V, puis une dose de RRO à 18 mois. À la suite de la parution de ces résultats, la recommandation fut de modifier le calendrier des vaccinations en administrant le RRO à l’âge de 12 mois et de reporter la vaccination contre la varicelle à l’âge de 18 mois en utilisant le vaccin combiné RRO-V. Cette modification visait à minimiser les effets indésirables, principalement les convulsions fébriles secondaires au vaccin RRO-V, et, du même coup, à éviter les perceptions négatives envers la vaccination. Ce même document mentionnait aussi que le CIQ procéderait à une surveillance continue des jeunes de 12 à 17 ans afin de détecter toute augmentation du taux d’hospitalisations causées par la varicelle, en plus d’évaluer la pertinence d’ajouter une deuxième dose de vaccin contre la varicelle au calendrier québécois. À la suite des données qui attestaient la supériorité d’une immunisation à deux doses par rapport à une seule pour la protection à court terme contre la varicelle, et de la > Québec Pharmacie

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> recommandation du CIQ50, une deuxième dose de vaccin contre la varicelle administrée entre quatre et six ans a été ajoutée au calendrier en 2016. Puis, lors de la mise à jour du calendrier de vaccination en 2019, la CIQ a pris la décision de remettre la première dose de RRO-V à 12 mois et de devancer la seconde à 18 mois.

CONSEILS AUX PATIENTS

Généralités

La vaccination est un moyen de protection pour soi-même et pour autrui contre certaines maladies. Bien qu’elle ne soit pas obligatoire au Québec, elle est fortement recommandée pour tous57. Les risques graves associés aux vaccins sont nettement plus rares que ceux liés aux maladies ciblées58. De plus, il est possible et sécuritaire de recevoir plusieurs vaccins au même moment58. Un vaccin inactivé ne peut pas causer la maladie contre laquelle il protège. Rarement, un vaccin vivant atténué peut causer une forme affaiblie et non dangereuse de la maladie58. Il est important de faire la distinction entre les manifestations d’une maladie et celles d’un vaccin.

Gestion des effets indésirables

La majorité des effets indésirables liés à la vaccination sont causés par une réaction d’inflammation au niveau local. Ce sont des signes et des symptômes mineurs et transitoires qui peuvent être soulagés par un traitement symptomatique1. En cas de fièvre, de malaise ou de douleur, un analgésique avec des propriétés antipyrétiques, tel que l’acétaminophène ou l’ibuprofène, peut être offert41. En cas de douleur, de rougeur, d’induration et de chaleur au site d’injection, des compresses d’eau froide peuvent être appliquées. Selon la gravité des symptômes, certaines manifestations post vaccinales peuvent nécessiter une consultation médicale : irritabilité, changements dans l’appétit et le sommeil, malaise, urticaire, convulsions fébriles, réaction d’hypersensibilité1.

L’augmentation du nombre d’hospitalisations annuelles pour varicelle, qui est passé de 9 par an pour la période 20072013 à 24 en 2014, a justifié en partie cette modification, malgré les données défavorables d’innocuité qui suggéraient que le RRO-V causait plus d’effets indésirables que le RRO lorsqu’il était administré comme première dose12. Les autres avantages motivant cette décision incluaient une meilleure couverture vaccinale, puisque le CIQ estimait qu’environ 15 % des enfants ne recevraient pas leur deuxième dose de vaccin contre la varicelle si celle-ci était administrée lors de la visite préscolaire entre quatre et six ans, et que l’ajout de la composante varicelle du vaccin RRO-V pourrait augmenter de 1 % à 3 % la proportion d’enfants protégés contre la rougeole, puisque le vaccin combiné semblait stimuler une réponse immunitaire plus forte et un niveau d’anticorps plus élevé contre la rougeole lorsqu’il était administré comme première dose12,51. Concernant le risque de convulsion fébrile, le CIQ suggère de rassurer les parents en les informant que celle-ci est habituellement transitoire, ne cause pas de séquelles et représente un risque inférieur à une hospitalisation pour varicelle12. Notez que deux vaccins combinés contenant les composantes RRO-V sont disponibles au Canada, soit le PriorixTetraMD et le ProQuadMD. Les deux vaccins sont considérés comme équivalents et peuvent tous deux être utilisés dans le cadre du calendrier de vaccination1. Méningocoque

Neisseria meningitidis est une bactérie à gram négatif dont les principaux sérogroupes pathogènes sont le A, B, C, W et Y1. Les manifestations cliniques d’une infection à méningocoque sont variées, mais les plus graves sont la méningite et la méningococcémie invasive. Une mortalité de 5 % à 15 % est rapportée avec les infections à méningocoque, et jusqu’à 30 % des survivants seront atteints de complications permanentes, telles que la surdité, une atteinte neurologique ou une amputation52.

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Au cours des dernières années, les sérogroupes C et B ont prédominé au Québec et depuis la vaccination systématique contre le méningocoque du groupe C, le sérogroupe B est prédominant1. D’ailleurs, deux vaccins multicomposants contre le méningocoque B, soit le BexseroMD et le TrumenbaMD, ont été mis sur le marché canadien au cours des dernières années. Au Québec, l’immunisation spécifique contre ce sérogroupe est réservée à certains groupes à risque1. Le lecteur intéressé est invité à consulter le PIQ afin de connaître les patients ciblés. La mise à jour du calendrier des vaccins pour les enfants conserve l’immunisation contre le méningocoque du groupe C, mais modifie l’âge auquel le vaccin sera administré. Auparavant, l’enfant recevait sa première dose à 12 mois de vie, puis la deuxième dose au cours de la troisième année du secondaire. Maintenant, la première dose sera administrée à 18 mois, et la deuxième sera conservée pour la troisième année du secondaire1. Selon les données du CIQ, aucune personne de moins de 20 ans n’a contracté une infection invasive au méningocoque du groupe C au Québec depuis 2010, et son incidence dans l’ensemble de la population reste très SUIVI ET SURVEILLANCE basse. L’administration de la première dose à 18 mois plutôt qu’à 12 mois ne devrait donc pas augmenter le risque Généralités Selon la nature du vaccin, les réactions systémiques d’infection chez le nourrisson12. peuvent survenir quelques heures ou quelques jours Deux vaccins conjugués inactivés suivant la dose1. contre le méningocoque du sérogroupe C sont disponibles au Canada, soit le La réaction allergique et l’anaphylaxie sont des MenjugateMD et le NeisVasc-CMD. Ces manifestations rares occasionnées par les vaccins1. deux vaccins contiennent la même Par prudence et vigilance, il est recommandé d’attendre quantité d’oligosaccharide du sérogroupe 15 minutes suivant l’administration d’un vaccin avant C, et sont donc considérés comme de quitter les lieux57. cliniquement équivalents1. Vaccins chez les plus de deux ans Vaccin contre le virus du papillome humain (VPH)

Documentation

Toute réaction allergique devra être documentée au dossier du patient et rapportée au directeur de santé publique de sa région.

Plusieurs informations doivent être documentées dans Les infections à VPH constituent les le registre électronique ainsi que dans le carnet de infections transmises sexuellement les vaccination du patient1 : date d’administration; nom plus communes, avec une prévalence plus commercial du vaccin; quantité ou posologie adminisélevée chez les jeunes adultes53. Il existe trée; voie d’administration; nom, titre professionnel et plus d’une centaine de types de VPH, signature du vaccinateur; lieu d’administration du prodont 40 qui ont été associés à des duit (p. ex., nom de la clinique, pharmacie ou hôpital). infections au niveau du tractus génitoanal. Environ 90 % des verrues génitales sont causées par le VPH 6 et 11. Il existe plus de 18 types qui peuvent induire la formation de cellules précancéreuses, mais ce sont les VPH 16 et 18 qui sont responsables de plus de 70 % des cancers cervicaux. Enfin, environ 10 % des cancers reliés au VPH sont causés par les types 31, 33, 45, 52 et 58. Une récente méta-analyse a démontré que les programmes de vaccination ont significativement réduit l’incidence des infections à VPH et les lésions cervicales cancéreuses de haut grade CIN2+ chez les femmes, ainsi que l’incidence des verrues ano-génitales chez les enfants, les hommes et les femmes54. Au Canada, il existe trois vaccins contre le VPH. Le Cervarix MD (VPH-2) est un vaccin bivalent qui permet une protection contre les VPH 16 et 18. Le GardasilMD (VPH4), un vaccin quadrivalent, est actif contre les VPH 6, 11, 16 et 18, tandis que le vaccin nonavalent Gardasil-9MD (VPH-9), disponible depuis 2016, est actif contre les types 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 et 581. > Québec Pharmacie

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Le vaccin contre le VPH a été introduit au PIQ en 2008. En 2016, deux > changements significatifs ont été apportés au calendrier d’administration du vaccin contre le VPH : les garçons ont été inclus dans le programme d’immunisation et le VPH-4 a été remplacé par deux doses de VPH-9. Dans la nouvelle édition, le PIQ a éliminé les deux doses de VPH-9 afin d’introduire un calendrier mixte. Chez les enfants de 9 à 17 ans en bonne santé, une première dose de VPH-9 est administrée, suivie d’une deuxième dose de VPH-2 six mois plus tard. Selon le CIQ, ce calendrier permettra une réponse immunitaire plus forte contre les souches VPH 16 et 18 que deux doses de VPH-9, en plus d’assurer une immunité contre les autres souches de VPH incluses dans le VPH-91. Le PIQ recommande également la vaccination chez les hommes de 18 à 26 ans et chez les femmes de 18 à 45 ans, mais ces patients ne sont pas visés par le calendrier d’immunisation régulier1. Pour cette population ainsi que pour les groupes de patients à risque (p. ex., les immunosupprimés), le calendrier de vaccination demeure inchangé, soit trois doses aux mois 0, 2 et 6. Plusieurs études ont démontré que les vaccins contre le VPH pouvaient induire une réponse immunitaire croisée contre les souches qui ne sont pas incluses dans le vaccin. Par exemple, le VPH-2 a démontré une protection croisée contre certains virus exclus du vaccin, soit les VPH 31, 33, 45, 51, 52, 56, qui ont également un potentiel oncogène55. Le calendrier mixte a été entériné à la suite des résultats d’une étude québécoise dont l’objectif était de comparer l’efficacité de deux doses de VPH-9 à celle d’une dose de VPH-9 avec une dose de VPH-2 chez des enfants de 9 et 10 ans53. Les patients qui étaient randomisés au calendrier mixte ont été randomisés une deuxième fois afin de recevoir soit le VPH-9 suivi du VPH-2, soit le VPH-2 en premier, suivi du VPH-9. La présence d’anticorps contre les neuf souches de VPH contenues dans le vaccin nonavalent a ensuite été évaluée aux mois 1, 2 et 7. Un mois après la première dose de VPH-9, 100 % des enfants avaient des anticorps contre les neuf souches. Chez les patients qui avaient d’abord reçu le VPH-2, 100 % d’entre eux avaient des anticorps contre les souches de VPH 16 et 18. Un mois après la deuxième dose de vaccin, tous les patients avaient des anticorps pour les neuf souches qui se retrouvent dans le VPH-9, indépendamment du calendrier et de la séquence d’administration. Il est à noter que chez les patients ayant reçu une dose de VPH-2, leur niveau d’anticorps contre le VPH 6 et 11 avait presque doublé, mais il était tout de même plus faible que chez les patients qui avaient reçu deux doses de VPH-9. Bien que le calendrier mixte ne soit pas identique à celui que recommandent les fabricants des vaccins, cette étude québécoise a pu démontrer un taux de séroconversion très intéressant. De plus, il a été évalué que le calendrier mixte pouvait engendrer une économie de 3 000 000 $ par cohorte d’âge par an lorsque comparé à deux doses de VPH-9. Par contre, le CIQ suggère une surveillance étroite de la prévalence des condylomes avec le calendrier mixte, puisque la réponse immunitaire contre les souches 6 et 11 était plus faible dans l’étude québécoise53. Conclusion Plusieurs modifications ont été apportées dans la septième édition du PIQ. Le nombre grandissant de vaccins et les fréquentes modifications du calendrier de vaccination représentent un défi pour le clinicien soucieux de maintenir ses connaissances à jour. Cette constante évolution est le résultat des travaux et recherches du CIQ qui se préoccupe d’inclure dans le protocole provincial les données probantes les plus récentes, tout en essayant d’optimiser les rendez-vous vaccinaux, de minimiser les effets indésirables des vaccins et d’inclure des options de vaccins coût-efficaces pour la population québécoise. Avec le dépôt récent du projet de loi 31 et son adoption future, le pharmacien pourra désormais administrer des vaccins chez les patients d’au moins six ans56. Il sera alors primordial qu’il soit informé des plus récentes recommandations en termes d’immunisation, soit à l’aise avec le calendrier de vaccination régulier, cible les populations à risque pouvant bénéficier de vaccins supplémentaires, et se sente en confiance en matière de gestion des effets indésirables des différents vaccins administrés. n

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Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par les auteures.

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Répondez à ces questions en vous rendant sur Date limite : 30 septembre 2020 Donne : 3 h 30 N° d’accréditation : 7436

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Quels sont les bénéfices associés à la vaccination contre la coqueluche chez la femme enceinte ? n

Puisque la vaccination contre la coqueluche débute à l’âge de deux mois, l’immunisation de la mère offre une protection au nouveau-né vulnérable dès sa naissance.

Le transfert in utero des anticorps anti-PT est optimal quatre semaines post dose.

La vaccination de la mère prévient 90 % des hospitalisations et jusqu’à 95 % des décès associés à la coqueluche chez les nourrissons de moins de trois mois.

Toutes ces réponses.

Parmi les énoncés suivants, lequel est faux ? n

La protection conférée par le vaccin ShingrixMD demeure stable quatre ans post dose.

Le ShingrixMD est un vaccin vivant atténué, il est donc contre-indiqué chez les patients immunosupprimés.

Chez les patients ayant reçu une dose de ZostavaxMDII, un délai de 12 mois est nécessaire avant l’administration d’une dose du vaccin ShingrixMD.

Un délai de 2 à 12 mois est nécessaire entre l’administration des deux doses de ShingrixMD.

Parmi les énoncés suivants, lequel est vrai ? n

Le vaccin intranasal contre l’influenza est un vaccin vivant atténué.

Il n’est plus nécessaire de vacciner contre la poliomyélite, car la maladie a été éradiquée.

L’immunité collective peut offrir une protection contre toutes les maladies visées par la vaccination.

Une femme enceinte ne devrait recevoir aucun vaccin.

Dans la nouvelle édition du PIQ, l’immunisation contre le VPH chez les enfants consiste en une dose de Gardasil-9MD en 4e année du primaire, puis en une dose de CervarixMD six mois plus tard. Le CIQ suggère de surveiller l’incidence d’une affection à la suite de ce changement. Laquelle ? n

Cancer de l’utérus

Lésions précancéreuses au niveau du col cervical

Verrues génitales

Cancer de l’ovaire

10.

11.

Concernant les recommandations de 2019 sur l’immunisation contre l’influenza au Québec, quel énoncé suivant est vrai ? n

L’efficacité vaccinale est supérieure à ce que l’on anticipait il y a 10-30 ans.

Les enfants de 6 à 23 mois seront encore considérés comme une population à risque et recevront gratuitement le vaccin contre l’influenza annuellement, puisqu’ils sont considérés comme immunosupprimés vu leur jeune âge.

Selon des données québécoises, un programme d’immunisation annuelle contre l’influenza n’est pas coût-efficace pour les personnes en bonne santé, indépendamment du groupe d’âge.

Le PIQ recommande l’utilisation du vaccin vivant atténué intranasal chez tous les enfants de moins de 18 ans, puisqu’il s’est avéré plus efficace que le vaccin inactivé injectable.

Date limite : 30 septembre 2020 Donne : 3 h 30 N° d’accréditation : 7436

Avec l’adoption du calendrier 2+1 chez les enfants, la dose de vaccin pentavalent DCaT-VPI-Hib, qui était donnée à l’âge de six mois, a été retirée du calendrier régulier québécois. Cela ne pose pas problème, puisque tous les agents infectieux visés par ce vaccin ne causent plus de maladie durant la première année de vie au Québec, sauf un. De quel agent s’agit-il ? n Diphtérie n Coqueluche n Tétanos n Poliomyélite n

12.

Hæmophilus influenzæ de type B

Parmi les énoncés suivants, lequel est vrai ? n

Le vaccin combiné RRO-Var sera dorénavant donné à 12 et 18 mois (comme il l’était en 2012), puisqu’il a été prouvé que l’administration de la première dose à 12 mois ne cause pas plus d’effets indésirables qu’une première dose administrée à 18 mois.

La dose du vaccin TwinrixMD (vaccin combiné contre l’HAHB) est la même pour tous les groupes d’âge.

Le vaccin dT devrait être utilisé comme dose de rappel contre le tétanos, indépendamment de l’âge du patient.

Avec le nouveau calendrier régulier de vaccination, les enfants recevront leur première dose de vaccin contre le méningocoque du groupe C à 18 mois.

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Il faut tout un village pour aider les patients qui ont de la difficulté à contrôler leur poids Le contrôle du poids, c’est un travail d’équipe En tant que pharmacien, vous êtes les premiers spectateurs des efforts de vos patients et de leur combat incessant pour perdre du poids. Bon nombre de personnes ne réalisent pas que, plus le soutien dont les patients bénéﬁcient dans le cadre d’un programme de contrôle du poids est important, meilleures sont leurs chances de réussir. Acquérir de nouveaux comportements est un processus d’apprentissage qui demande patience, pratique et persévérance. Il est souvent difﬁcile d’y arriver seul. Vous pouvez aider vos patients traités par Contrave grâce au programme Soutien Contrave.

Les pharmaciens jouent un rôle important dans l’équipe du programme Soutien Contrave Vous avez une excellente occasion d’orienter les patients lorsqu’ils viennent faire exécuter leur ordonnance de Contrave. Vous pouvez leur expliquer l’importance d’obtenir du soutien lorsqu’ils commencent un programme de contrôle du poids et les avantages du programme Soutien Contrave. Vous pouvez également leur offrir de les inscrire immédiatement. Le programme Soutien Contrave offre aux patients traités par Contrave les outils fondamentaux et les conseils dont ils ont besoin pour apporter à leur mode de vie des changements qui dureront afin de les aider à maintenir leurs objectifs à long terme : • Rendez-vous mensuels de motivation par téléphone avec une infirmière conseillère dédiée pour toute la durée de leur traitement. • Bulletins mensuels et vidéos d’experts qui présentent des conseils concrets sur la nutrition, l’activité, la motivation, le bien-être et les choix liés au mode de vie. Nos contributeurs sont des experts dans le domaine de l’obésité et offrent une expérience pratique. • Finances : Le soutien financier du programme Soutien Contrave couvre jusqu’à 20 % du coût total de l’ordonnance.

Conseillez vos patients durant leur parcours. L’inscription est facile – aidez vos patients à commencer. 1. Inscrivez les patients au programme Soutien Contrave : www.Pharmacy.contravesupport.ca. L’inscription active la portion de la quote-part du programme.

2. Fournissez aux patients la brochure du programme Soutien Contrave offerte en ligne au moment de l’inscription. Expliquez-leur l’importance des changements comportementaux et du programme.

3. Exécutez l’ordonnance.

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Un représentant du programme Soutien Contrave communiquera avec les patients afin de fixer un premier rendez-vous avec leur infirmière conseillère dévouée dans les 24 à 48 heures; les patients commenceront à recevoir des conseils numériques et des vidéos d’experts nationaux dans le domaine du contrôle du poids sur une base hebdomadaire.

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pharmacovigilance

Rédaction

Révision

Josée Turmel, Pharm. D., Pharmacie Marie-Claude Raymond. (étudiante en pharmacie au moment de la rédaction de cet article)

Julie Sarrazin, B. Pharm., M. Sc., CISSS de Chaudière-Appalaches, site de l’Hôtel-Dieu de Lévis.

Responsable de cette chronique Nouzha El Ouazzani, B. Pharm., M. Sc. Texte original : 27 septembre 2018

Épisode maniaque associé à la clarithromycine

Texte final : 30 janvier 2019 L’auteure et la réviseure scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

Objectifs d’apprentissage 1. Analyser un cas d’épisode maniaque possiblement induit par la clarithromycine. 2. Connaître les données disponibles concernant l’imputabilité de la clarithromycine dans l’induction d’épisodes maniaques et l’antibiomania. 3. Connaître la prise en charge du phénomène d’antibiomania. En 2002, le terme « antibiomania » a été proposé par Abouesh et coll. pour nommer un phénomène rapporté dans la littérature médicale : les manies induites par des antibiotiques1. La clarithromycine, commercialisée sous le nom de BiaxinMD, est un antibiotique macrolide utilisé, entre autres, pour le traitement d’infections des voies respiratoires et l’éradication de la bactérie Helicobacter pylori (H. pylori)2,3. Au regard des cas d’antibiomania rapportés, la clarithromycine semble être l’antibiotique le plus souvent imputé, suivi de la ciprofloxacine et de l’ofloxacine4,5. Cependant, les mécanismes de ce rare phénomène demeurent hypothétiques4 et aucun lien de causalité entre des épisodes maniaques et la prise de clarithromycine n’a été démontré. Quoi qu’il en soit, voici la présentation d’un cas réel survenu au CISSS-CA site Hôtel-Dieu de Lévis > Québec Pharmacie

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> (Québec) en août 2018, considéré par les médecins comme un épisode maniaque induit par la clarithromycine. Évolution de la réaction Mme MF commence le traitement contre H. pylori le lendemain matin de la consultation de son médecin de famille. Environ 36 heures après la première dose d’Hp-PACMD, des symptômes étranges débutent. Pendant la nuit entre les deuxième et troisième jours de traitement, elle ne dort que deux heures. Elle commence à se sentir à la fois irritable et exaltée, sans raison. Au cours des jours qui suivent, elle entreprend des tâches injustifiées, telles que vider les penderies et laver tous ses vêtements sans savoir pourquoi. Après coup, elle a dit qu’elle ressentait à ce moment-là une forme d’invincibilité, parce qu’elle avait beaucoup d’énergie et pouvait accomplir de nombreuses tâches sans que personne ne l’arrête. Elle est agitée et ne dort presque plus. Sans comprendre d’où lui viennent ces envies, elle frappe une bonbonnière en verre taillé avec un marteau, puis la lance au sol. Un peu plus tard, d’un geste décidé, elle fait volontairement tomber tous ses pots de plantes intérieures. Jamais, au cours de sa vie, elle n’avait commis de tels gestes d’impulsivité et de colère.

CAS CLINIQUE 1/1 Le consentement de la patiente a été obtenu afin de présenter sa situation clinique. En août 2018, Mme MF, retraitée de 68 ans, se fait prescrire un traitement de Hp-PACMD (clarithromycine 500 mg + amoxicilline 1000 mg + lansoprazole 30 mg)6, à prendre deux fois par jour toutes les 12 heures pendant 14 jours. Son médecin de famille lui a prescrit cette triple thérapie pour éradiquer son infection à H. pylori qui lui occasionne des douleurs épigastriques d’intensité de 7/10, croissantes depuis quelques semaines. Le profil pharmacologique de cette patiente, avant qu’elle ne débute son Hp-PACMD, ainsi que ses problèmes de santé sont présentés au tableau I . Elle n’a aucun antécédent d’épilepsie, de convulsion ni de trouble psychiatrique. Elle est non-fumeuse, n’a jamais consommé de drogue et prend un peu d’alcool lors d’occasions spéciales, soit quelques fois par année. Elle habite seule, gère sa médication elle-même et a une bonne observance aux traitements.

Prenant conscience de son état, elle entreprend des recherches sur le Web afin de vérifier si son comportement inhabituel pourrait être un effet indésirable du Hp-PACMD. Au fil de ses lectures, elle voit apparaître le mot « cancer » et, de ce fait, elle devient fermement convaincue qu’elle en est atteinte et que son décès est imminent. Dès lors, elle planifie de réunir ses enfants pour leur annoncer cette nouvelle ainsi que les modalités de sa succession. Elle poursuit toutefois la prise de son Hp-PACMD tel que prescrit, persuadée qu’il l’aidera à combattre son prétendu cancer. Quelques jours plus tard, toujours pendant le traitement d’Hp-PACMD, l’un de ses fils vient la visiter et constate qu’il règne un désordre totalement anormal dans l’appartement. Il croit même que ce saccage est l’œuvre de cambrioleurs, alors que Mme MF en est la seule responsable.

Autres faits notables, depuis le deuxième jour de la prise du Hp-PACMD jusqu’au lendemain de la fin de ce traitement, Mme MF dit avoir dormi seulement trois périodes de deux heures, pour un total de six heures en 14 jours. Elle a aussi eu une perte pondérale de 7,2 kg, puisqu’elle n’avait plus d’appétit et se nourrissait très peu. C’est environ 15 heures après la dernière dose d’Hp-PACMD que Mme MF commence à retrouver le sommeil et parvient à dormir plusieurs heures. Quarante-huit heures après la fin du traitement, elle se souvient avoir commencé à ressentir un profond épuisement et ses souvenirs, qui étaient très clairs jusque-là, deviennent très imprécis. Il semble que seul son sommeil soit de retour à la normale à la suite de l’arrêt de son traitement contre H. pylori. Quelques jours plus tard, inquiets de son état mental perturbé, insensé et persistant, ses proches l’amènent consulter à l’hôpital. Admission à l’hôpital Quatre jours après la fin de la prise du Hp-PACMD, Mme MF consulte à l’urgence de l’HôtelDieu de Lévis, accompagnée de son fils et de sa conjointe, pour désorganisation et confusion. Ses signes vitaux sont normaux, avec une tension artérielle de 125/87 mmHg. Elle a un indice de masse corporelle de 25 kg/m2, une créatinine sérique de 73 µmol/L et un débit de

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filtration glomérulaire estimé à 64 mL/min (formule CKD-EPI, valeur ajustée selon sa surface corporelle). Les prélèvements effectués révèlent des valeurs de laboratoire normales, à l’exception de celles présentées au tableau II . Les médecins constatent ceci, à propos de son changement d’état depuis le début de la prise d’Hp-PACMD : exaltation, idées rapides et décousues, humeur élevée, périodes d’agressivité inhabituelle la menant à détruire des objets (surtout pendant la nuit), très volubile, baisse importante du besoin de sommeil et augmentation de l’énergie, idée délirante de néoplasie, perte de poids et d’appétit, activité psychomotrice accélérée, problème de concentration, désinhibition. À l’urgence, ils dressent ainsi un tableau de psychose aiguë avec propos délirants et désorganisation, ce qui conduit Mme MF à être hospitalisée en gérontopsychiatrie le jour même de sa consultation à l’urgence (jour 1). >

PROFIL PHARMACOLOGIQUE AVANT L’INTRODUCTION DU HP-PACMD ET PATHOLOGIES DE MME MF

Médicament

Posologie

Pathologie associée

Tizanidine (ZanaflexMD)

1 mg DIE au souper + 4 mg DIE HS

Gabapentine (NeurontinMD)

200 mg DIE HS

Amitriptyline (ElavilMD)

25 mg DIE HS

Douleurs chroniques (avec composantes d’arthrose facettaire et de névralgie d’Arnold) et raideurs musculaires à la suite d’un accident à l’âge de 54 ans

Hydromorphone 12 h (Hydromorph ContinMD)

3 mg BID

Dompéridone (MotiliumMD)

10 mg TID

Dexlansoprazole (DexilantMD)

60 mg DIE

Vitamine D3

10 000 UI 1x/semaine

Risédronate (ActonelMD)

35 mg 1x/semaine

Formotérol + budésonide (SymbicortMD)

6/200 mcg : 1 inhalation BID (prise réelle : 2 inh PRN)

Salbutamol (VentolinMD)

100 mcg : 1 inhalation BID PRN (dyspnée)

Silodosine (RapafloMD)

8 mg DIE

Vessie atone post-chirurgicale (facilite la miction par autocathétérisme)

Lévothyroxine (SynthroïdMD)

88 mcg DIE

Hypothyroïdie

Metformine (GlucophageMD)

500 mg BID

Diabète de type 2

Vitamine B12

1200 mcg DIE

Déficit en vitamine B12

Témazépam (RestorilMD)

30 mg DIE HS

Insomnie

Valacyclovir (ValtrexMD)

2000 mg STAT puis répéter dans 12 heures PRN

Herpès labial

Sene (SenokotMD)

25,8 mg DIE HS

Constipation

PEG-3350 (Lax-A-DayMD)

17g DIE

Reflux gastro- œsophagien

Ostéoporose (non fracturaire)

Asthme

Aucun

Hypertension artérielle

Aucun

Sclérose en plaques (type poussées/rémission)

Aucun

Troubles sphinctériens

Aucun

Stéatose hépatique non alcoolique Québec Pharmacie

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> Hospitalisation Un électro-encéphalogramme (EEG) et une imagerie cérébrale par résonance magnétique (IRM) sont effectués, mais ils ne permettent pas d’identifier la cause de son état. Il y a absence d’activité épileptogène. Un diagnostic d’épisode maniaque secondaire à la clarithromycine est établi par le psychiatre traitant. Le jour de son admission, les médecins constatent que, mis à part son sommeil, l’état de la patiente est demeuré anormal, même quatre jours après la fin du traitement antibiotique. Ils lui prescrivent donc un antipsychotique, l’olanzapine (ZyprexaMD), à la dose de 5 mg DIE HS. Soixante-douze heures après l’introduction de ce traitement, les médecins notent une amélioration progressive, mais la dose doit tout de même être augmentée. Au jour sept, on entreprend une baisse graduelle de l’amitriptyline (ElavilMD), dans l’optique de cesser ce médicament, car il pourrait possiblement contribuer à un virage maniaque, d’autant que Mme MF se plaint de constipation et de rétention urinaire. Au jour 18, les médecins considèrent l’épisode maniaque comme étant résolu. La patiente obtient son congé au jour 24, sous olanzapine 10 mg DIE HS. Un suivi en clinique externe avec un gérontopsychiatre est prévu, et on envisage de diminuer graduellement l’antipsychotique sur une période de six mois, puis de le cesser. Quant à l’amitriptyline, Mme MF, qui prenait 5 mg/jour à son retour à domicile, cesse de le prendre cinq jours plus tard, tel que prévu initialement. Les seules autres modifications dans sa médication pendant l’hospitalisation sont l’ajout de ranitidine (ZantacMD) et d’acétaminophène II ANOMALIES PRÉSENTES DANS LES VALEURS (TylenolMD), ainsi que la substitution du DE LABORATOIRE MESURÉES AU DÉBUT témazépam (RestorilMD) par de DE L’HOSPITALISATION DE MME MF l’oxazépam (Serax MD), ensuite changé pour du lorazépam (AtivanMD). Paramètre Valeur mesurée (valeur normale) En janvier 2019, cinq mois après AST 49 (0-35) U/L l’épisode maniaque, la dose d’olanzapine est de 2,5 mg/jour et le psychiatre traitant ALT 54 (0-40) U/L est toujours d’avis que la manie a été déclenchée par la clarithromycine. Par TSH 0,10 (0,30-5,00) mU/L prudence, ce dernier souhaite que Mme PCO2 veineux 52 (38-50) mmHg MF reçoive cet antipsychotique jusqu’à un an après l’épisode maniaque, afin de HCO3 veineux 28 (23-27) mmol/L prévenir une rechute. Antécédents de la patiente Cette patiente n’a aucun antécédent psychiatrique familial. En ce qui concerne ses antécédents personnels, à la suite d’un accident survenu en 2005, des symptômes anxiodépressifs avaient été notés, mais aucun diagnostic n’avait été posé et aucune médication n’avait été prescrite. Cet épisode n’a plus été mentionné dans les notes médicales subséquentes et Mme MF n’en conserve pas de souvenirs. Après l’avoir questionnée, les médecins ont considéré qu’elle n’avait aucun antécédent psychiatrique. Il s’agissait probablement de symptômes circonscrits dans le temps et jugés « normaux » compte tenu du contexte de l’accident qu’elle avait vécu. L’indication de son amitriptyline est la douleur chronique, tandis que sa benzodiazépine est pour l’insomnie seulement, sans composante anxieuse selon la patiente. C’est une femme volubile qui a toujours eu beaucoup d’énergie, mais qui n’avait jamais eu d’épisode dépressif, anxieux, ni maniaque ou hypomaniaque auparavant. Fait intéressant, Mme MF a pris plusieurs antibiotiques dans sa vie, la plupart pour des infections urinaires liées à ses autocathétérismes : amoxicilline (AmoxilMD), ciprofloxacine (CiproMD), nitrofurantoïne (MacrobidMD), lévofloxacine (LevaquinMD), céfixime (Suprax MD) et triméthoprime (ProloprimMD). Elle a aussi pris de la prednisone à plus d’une reprise, jusqu’à 50 mg/jour. Le dernier traitement par ce corticostéroïde systémique a eu lieu l’hiver précédant son traitement contre H. Pylori, pour une infection

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des voies respiratoires inférieures, avec prise concomitante d’amoxicilline 500 mg TID pendant 14 jours. Lors de tous ces traitements, Mme MF n’a jamais eu d’effet indésirable d’ordre psychiatrique ou comportemental. Selon toute vraisemblance, elle n’aurait jamais pris de clarithromycine avant le Hp-PACMD. À part l’hiver dernier, elle n’a aucun souvenir d’avoir pris un antibiotique pour une infection des voies respiratoires. Discussion Clarithromycine et antibiomania Une revue systématique sur les antibiotiques en lien avec la manie de Lambrichts S. et coll., parue en 2017, dénombre 47 cas publiés d’antibiomania4. La clarithromycine est l’antibiotique associé au plus grand nombre de cas, c’est-à-dire 16 cas sur 47 (34 %). Les auteurs ont également répertorié, à partir des données de surveillance des effets indésirables de l’OMS et de la FDA, 58 autres cas associés à la prise de clarithromycine, ce qui totalise 74 cas. En somme, cette molécule demeure la plus souvent imputée, suivie de la ciprofloxacine (24 cas) et de l’ofloxacine (16 cas). Aucun facteur prédisposant n’a pu être identifié et le mécanisme derrière ce phénomène demeure inconnu. Cette publication conclut que les antibiotiques peuvent être associés à des épisodes maniaques et hypomaniaques. Cependant, il s’agirait d’une réaction idiosyncrasique rare, si peu rapportée que des avertissements à son propos ne seraient pas justifiés4. Effectivement, le nombre de cas répertoriés est, somme toute, très faible compte tenu de l’utilisation courante de la clarithromycine. Cet antibiotique se situe en effet au deuxième rang des antimicrobiens les plus servis par les pharmacies communautaires au Canada de 2004 à 2014, derrière l’amoxicilline6. En outre, le taux de prévalence de la manie au Canada est de 1,0 % par année7. Actuellement, la monographie du BiaxinMD fait mention de la manie parmi les effets indésirables signalés après la commercialisation du médicament, mais elle ne contient pas d’avertissement spécifique2. Il en est de même pour la monographie du Hp-PACMD, dans la section de la clarithromycine8. Par ailleurs, les infections aiguës en elles-mêmes, comme les pneumonies ou les infections du tractus urinaire, peuvent augmenter le risque d’événements neuropsychiatriques9,10. Il est alors difficile d’établir si la cause est l’antibiotique ou l’infection traitée. Pour tenter d’amoindrir cette incertitude, des chercheurs se sont penchés sur les cas survenus lors d’un traitement contre H. pylori9,10. Comme cette infection bactérienne est de nature chronique3, elle serait moins susceptible de précipiter des effets neuropsychiatriques qu’une infection aiguë9,10. Dans un article publié en janvier 2017 dans le Journal of Psychiatric Practice, Neufeld NH, et coll. ont répertorié 25 cas de symptômes neuropsychiatriques aigus survenus dans ce contexte9. En moyenne, les symptômes sont apparus trois jours après le début du traitement et se sont résolus assez rapidement, soit deux jours après l’arrêt de l’antibiotique. Néanmoins, les auteurs soulignent qu’il y a plusieurs facteurs confondants et que les événements neuropsychiatriques associés aux antibiotiques ont reçu une grande attention anecdotique. En 2016, une étude de série de cas, rétrospective et autocontrôlée, a été publiée. Elle portait sur l’association entre des événements neuropsychiatriques aigus et le traitement contre H. pylori contenant de la clarithromycine10. Parmi les 66 559 patients adultes ayant reçu un tel traitement en externe, 1824 avaient subi un premier événement à vie avec composante neuropsychiatrique. Une augmentation statistiquement significative du nombre d’événements avait été observée durant la période de prise du traitement (jours 1 à 14). Le risque absolu serait d’environ un cas sur 2222 ordonnances. Plus spécifiquement pour les événements psychotiques, ce risque diminuerait à un cas sur 8333 ordonnances. Avec ces résultats, les auteurs suggèrent de ne pas brusquement changer les habitudes de prescription en se basant sur la crainte d’événements aigus neuropsychiatriques, car le risque absolu demeure très faible10. Il aurait été intéressant de comparer ces résultats à ceux d’un groupe témoin, puisqu’un si faible risque pourrait ne pas être supérieur à l’incidence de manie dans la population générale. Une association pourrait ainsi exister entre la prise de clarithromycine et la survenue d’événements psychiatriques, mais aucun lien de causalité n’a été prouvé et le mécanisme

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> demeure un mystère. Qui plus est, la molécule de clarithromycine pénètre très peu, en temps normal, à travers la barrière hémato-encéphalique10,11,12. On s’explique donc mal comment elle pourrait avoir un effet sur le système nerveux central. Par ailleurs, le 19 octobre 2016, la Cour supérieure du Québec a rendu son verdict dans un recours collectif intenté contre le fabricant du BiaxinMD, Laboratoires Abbott Ltée. Cinq personnes sont venues témoigner d’effets indésirables de nature psychiatrique apparemment induits par la clarithromycine. Le Tribunal a conclu qu’un lien de causalité ne pouvait être établi et l’action collective a été rejetée13. Autres causes pharmacologiques possibles de l’épisode maniaque Notons qu’il n’y a pas eu de modification dans la médication de Mme MF au cours des derniers mois précédant la prise de Hp-PACMD, et que Mme MF dit ne jamais avoir eu d’effet indésirable psychiatrique au cours de sa vie avant la prise de ce traitement. Voici quelques explications à propos des autres causes possibles ou envisagées. Autres médicaments contenus dans le Hp-PACMD Avant de commencer son traitement contre le H. pylori, Mme MF prenait du dexlansoprazole (DexilantMD), énantiomère R du lansoprazole (PrevacidMD)14. La similitude chimique de ces molécules et le fait qu’elle a, par le passé, essayé plusieurs autres inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) portent à croire que la patiente tolère bien cette catégorie de médicament. Il n’y a pas eu de duplication d’IPP, puisqu’elle a cessé son dexlansoprazole pendant le traitement d’Hp-PACMD. De plus, les IPP ne sont pas connus pour induire des manies ou hypomanies5. Quant à l’amoxicilline, elle en avait déjà reçu. Son dernier traitement remonte à environ quatre mois avant l’épisode maniaque, pour une infection respiratoire basse. Notons qu’elle avait également reçu de la prednisone, jusqu’à 50 mg/jour, durant cet épisode. Elle a très bien toléré ce traitement. De plus, très peu de données permettent de croire à une association entre l’amoxicilline et des effets neuropsychiatriques10 et ce médicament n’est pas connu comme pouvant induire des manies5. Amitriptyline Mme MF prend de l’amitriptyline, un antidépresseur tricyclique, depuis environ 12 ans afin de traiter des douleurs chroniques induites par un accident. Cette classe de médicament a été associée à de l’agitation, à de la nervosité, à de la confusion et à l’exacerbation de la psychose15. Chez un patient qui souffre de trouble bipolaire, il est possible que cette molécule précipite un épisode hypomaniaque ou maniaque15. Étant donné que Mme MF prenait ce médicament depuis plusieurs années, qu’il n’y a pas eu de variation de dose récente et qu’elle n’a jamais éprouvé d’effet indésirable d’ordre psychiatrique, il est moins probable que l’amitriptyline soit la cause de l’épisode maniaque. En revanche, les concentrations sériques de ce médicament n’ont pas été mesurées, cette cause ne peut donc pas être écartée avec certitude. Corticostéroïde inhalé La clarithromycine, en inhibant le CYP 3A4, peut entraîner une augmentation des concentrations plasmatiques de budésonide inhalé11. Cette interaction n’a pas eu lieu, puisque Mme MF n’a pas pris de SymbicortMD pendant le traitement ni durant les semaines précédentes. Il n’y a donc pas eu de prise concomitante de clarithromycine et de corticostéroïde inhalé. Silodosine La silodosine, un antagoniste des récepteurs alpha-1-adrénergiques, doit passer par le CYP 3A4 pour être métabolisée. Conséquemment, il est déconseillé de l’administrer avec la clarithromycine, qui inhibe fortement cette voie métabolique16. Dans le cas de Mme MF, il y a eu prise concomitante de ces deux molécules. La concentration plasmatique de la silodosine a donc vraisemblablement été augmentée. L’impact principal possible est

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alors une augmentation de l’effet alphabloquant, tel qu’une baisse de la tension artérielle et du rythme cardiaque ou, encore, de l’hypotension orthostatique16. Mme MF n’a pas ressenti ces effets. De plus, les bloqueurs alpha-adrénergiques ne sont pas connus pour causer des états d’hypomanie ou de manie5. Il semble donc improbable que cette interaction pharmacocinétique ait eu un rôle à jouer dans l’épisode maniaque de Mme MF, mais comme il n’y a pas eu de dosage sérique dans son cas, il n’est pas possible de rejeter cette hypothèse hors de tout doute. Hyperthyroïdie Lors de son admission à l’hôpital, Mme MF avait une valeur abaissée de TSH, suggérant un état hyperthyroïdien. Toutefois, les hormones T3 totale et T4 libre étaient dans les limites de la normale. Une hyperthyroïdie aurait pu expliquer certains de ses signes et symptômes, comme la perte de poids et l’insomnie17. Cependant, les médecins n’ont pas conclu à un tableau d’hyperthyroïdie. Dix jours plus tard, la TSH était de retour à la normale et l’épisode n’était pas encore résolu; le lien temporel n’est donc pas évident. Cette baisse de la TSH pourrait être expliquée par la diminution importante de l’apport alimentaire durant les 17 jours précédant l’hospitalisation. En effet, si Mme MF a pris ses médicaments avec beaucoup moins de nourriture qu’à l’habitude, l’absorption du SynthroïdMD aurait pu être augmentée et, donc, abaisser davantage la TSH17. >

III

ALGORITHME DE NARANJO18 RELATIVEMENT À LA PRISE DE HP-PACMD DANS LE CAS DE MME MF Oui

Non

Ne sait pas

1. Y a-t-il déjà eu des rapports concluants sur cette réaction ? Oui, antibiomania avec clarithromycine, mais sans lien de causalité établi.

2. L’événement indésirable est-il apparu après l’administration du médicament suspecté ?

-1

3. L’état du patient s’est-il amélioré après l’arrêt du médicament ou l’administration d’un antidote spécifique ? Oui, mais le sommeil seulement s’est amélioré.

4. La réaction est-elle réapparue lorsque le médicament a été réadministré ?

-1

5. Y a-t-il d’autres causes (autres que le médicament) qui pourraient à elles seules avoir provoqué la réaction ? Oui, par exemple, 1er épisode maniaque d’une MAB non connue.

-1

6. Est-ce que la réaction s’est reproduite lors de l’administration d’un placébo ?

-1

7. Le médicament a-t-il été détecté dans le sang (ou autre liquide) à une concentration réputée toxique ?

8. La réaction était-elle plus grave quand la dose était augmentée, ou moins grave quand la dose était diminuée ?

9. Le patient a-t-il eu une réaction similaire au même médicament ou à un médicament similaire lors d’une précédente exposition ?

10. L’événement indésirable a-t-il été confirmé par des données objectives ? Oui, compte tenu des évaluations médicales subies et des critères diagnostiques du DSM-V utilisés par les médecins.

Score total : 4 Québec Pharmacie

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> Imputabilité de la clarithromycine dans le cas de MF Au tableau III se trouve l’algorithme de Naranjo18, qui a donné un score de 4 pour la clarithromycine. Cela signifie que cet antibiotique est possiblement en cause dans l’épisode maniaque de Mme MF. Notons qu’il y a une relation temporelle assez étroite entre la prise de clarithromycine et l’avènement des symptômes maniaques. Il s’agit peut-être du hasard, mais il s’est écoulé environ 36 heures entre le début de la prise d’Hp-PACMD et l’apparition de l’état maniaque, ce qui correspond approximativement à l’atteinte de l’équilibre des concentrations plasmatiques de la clarithromycine, qui possède une demi-vie de 5 à 7 heures lorsque prise à raison de 500 mg BID. Ce délai ne correspond pas vraiment aux demi-vies de l’amoxicilline ou du lansoprazole (respectivement 61,3 minutes et 1,53 heure)8,9. Cela soutient l’idée que la clarithromycine puisse être en cause. À noter que Mme MF dit être certaine à 90 % de n’avoir jamais pris de clarithromycine de sa vie avant ce traitement par Hp-PACMD. Traitement et recommandations En cas de suspicion d’antibiomania, il est suggéré de cesser immédiatement l’antibiotique4,19. Un lien temporel étroit entre le début de la prise et l’apparition des symptômes est un bon indice que nous sommes en présence de ce phénomène4, de même qu’une résolution rapide qui survient en moyenne deux jours après l’arrêt9. Un EEG et une IRM cérébrale peuvent s’avérer pertinents pour effectuer le diagnostic différentiel et écarter un désordre épileptique ou une encéphalopathie19. Dans une revue de Bandettini di Poggio, et coll. (2011), près de la moitié des cas répertoriés de neurotoxicité associée à la clarithromycine ont obtenu une résolution spontanée à la suite de l’arrêt de l’antibiotique suspecté, tandis que 58 % d’entre eux ont reçu des neuroleptiques ou des benzodiazépines en phase aiguë19. Il n’y a pas de recommandation spécifique quant au traitement de ce type de manie. Il n’est pas établi que la clarithromycine doit être évitée à la suite d’une suspicion d’antibiomania induite par cette molécule. Il semble y avoir deux cas de réexposition à la clarithromycine dans la littérature médicale, et les symptômes sont revenus lors de la reprise du médicament9. Cela laisse entendre que l’antibiomania pourrait se reproduire, mais cette question n’a pas été étudiée. Conclusion Parmi les causes possibles de l’épisode maniaque du cas présenté, la clarithromycine pourrait bien être l’agent déclenchant. Il est peu probable que le lansoprazole ait causé une telle réaction. De plus, l’amoxicilline avait déjà été prise par Mme MF et avait été bien tolérée. La silodosine pourrait être en cause également, mais ce type d’effet indésirable n’est pas rapporté avec cette molécule. Quant à l’amitriptyline, elle pourrait précipiter un état maniaque, mais le fait que la patiente le prenait depuis de nombreuses années rend cette hypothèse moins probable. Des cas d’antibiomania avec la clarithromycine ont été rapportés. Cependant, ce phénomène semble rarissime et aucun lien causal n’a été établi entre des effets neuropsychiatriques et la prise de cette molécule. Le mécanisme demeure énigmatique, puisque la clarithromycine ne pénètre pratiquement pas le système nerveux central. Pour ce qui est de notre patiente, elle est en voie de ne plus prendre d’antipsychotique, et il lui a été suggéré d’éviter la clarithromycine à l’avenir. Cet effet indésirable a été déclaré au programme MedEffet Canada de Santé Canada. n

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Références 1. Abouesh A, Stone C, Hobbs WR. Antimicrobial-Induced Mania (Antibiomania): A Review of Spontaneous Reports. J Clin Psychopharmacol. 2002 Fev; 22(1): 71-81. 2. BGP Pharma ULC. Monographie de BIAXIN BIDMD, BIAXINMD XL et BIAXINMD. [En ligne.] Saint-Laurent (QC) : Mylan; 18 août 2015 [Consulté le 26 septembre 2018.] 155 p. Disponible : http://www.mylan.ca/-/media/mylanca/documents/french/product%20pdf/1.3.1-biaxin-pmf.pdf 3. Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW, et coll. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. Am J Gastroenterol. 2017 Fev; 112(2); 212-38. 4. Lambrichts S, Van Oudenhove L, Sienaert P. Antibiotics and mania: A systematic review. J Affect Disord. 2017 Sep; 219: 149-56. Disponible : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28550767 5. Bazire S. Psychotropic Drug Directory: The Professionals’ Pocket Handbook and Aide-mémoire. 2014. Dorsington (GB) : Lloyd-Reinhold Communications; 2014. 6. Agence de la santé publique du Canada. Système canadien de surveillance de la résistance aux antimicrobiens – Rapport de 2016. [En ligne.] Ottawa (ON) : Gouvernement du Canada; sep 2016. [Consulté le 7 janvier 2019.] 129 p. Disponible : https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/ publications/medicaments-et-produits-sante/systeme-canadien-surveillance-resistance-antimicrobiensrapport-2016.html 7. Lesage A, Vasiliadis HM, Gagné MA, et coll. Prévalence de la maladie mentale et utilisation des services connexes au Canada : une analyse des données de l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes [En ligne.] Mississauga (ON) : Initiative canadienne de la collaboration en santé mentale; janvier 2006. [Consulté le 7 jan 2019.] 30 p. Disponible : http://www.iusmm.ca/documents/pdf/hopital/publications/ prevalence_maladie_mentale.pdf 8. Takeda Pharmaceuticals America, Inc. Monographie de Hp-PACMD. [En ligne.] Deerfield (IL) : Mylan; 8 janvier 2016 [Consulté le 26 Sep 2018.] 125 p. Disponible : http://www.mylan.ca//media/mylanca/ documents/french/product%20pdf/pdfs%20fr%20dec%202015/hp-pac-pmf-2016.01.08.pdf 9. Neufeld NH, Mohamed NS, Grujichen N, et coll. Acute Neuropsychiatric Symptoms Associated With Antibiotic Treatment of Helicobacter Pylori Infections: A Review. J Psychiatr Pract. 2017 Jan; 23(1): 25-35. Disponible : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28072642 10. Wong AY, Wong IC, Chui CS, et coll. Association Between Acute Neuropsychiatric Events and Helicobacter pylori Therapy Containing Clarithromycin. JAMA Intern Med. 2016 Jun 1; 176(6): 828-34. Disponible : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27136661 11. CLARITHROMYCIN. Dans : DRUGDEXMD [En ligne.] Ann Arbor (MI): Truven Health Analytics; c2018. [Consulté le 26 septembre 2018.] Disponible : http://www.micromedexsolutions.com 12. Maniu CV, Hellinger WC, Chu SY, et coll. Failure of treatment for chronic Mycobacterium abscessus meningitis despite adequate clarithromycin levels in cerebrospinal fluid. Clin Infect Dis. 2001 Sep; 33(5): 745-48. Disponible : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11486298 13. Institut canadien d’information juridique. Brousseau c. Laboratoires Abbott ltée : 2016 QCCS 5083. [En ligne.] Québec (QC): CanLII; 19 octobre 2016. Dossier numéro 200-06-000107-089. [Consulté le 19 septembre 2018.] 51 p. Disponible : http://canlii.ca/t/gv8nq 14. DEXLANSOPRAZOLE. Dans : DRUGDEXMD [En ligne.] Ann Arbor (MI): Truven Health Analytics; c2018. [Consulté le 27 septembre 2018.] Disponible : http://www.micromedexsolutions.com/ 15. Association des pharmaciens du Canada. Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques : antidépresseurs tricycliques [En ligne.] Ottawa (ON) : Association des pharmaciens du Canada; Décembre 2016. [Consulté le 27 septembre 2018.] Environ 23 p. Disponible : https://www.e-therapeutics.ca 16. Actavis Specialty Pharmaceuticals Co. Monographie de RAPAFLOMD. [En ligne.] Mississauga (ON) : Allergan; 14 janvier 2015 [Consulté le 24 septembre 2018.] 40 p. Disponible : https://allergan-web-cdn-prod.azureedge.net/allergancanadaspecialty/allergancanadaspecialty/media/ actavis-canada-specialty/fr/products/pms/rapaflo-pm_14jan2015_fr.pdf 17. BGP Pharma ULC. Monographie de SYNTHROIDMD. [En ligne.] Saint-Laurent (QC) : Mylan; 20 août 2015 [Consulté le 26 septembre 2018.]. 39 p. Disponible : http://www.mylan.ca/-/media/mylanca/ documents/french/product%20pdf/1.3.1-synthroid-pmf.pdf 18. Naranjo CA, Busto U, Sellers EM, et coll. A method for estimating the probability of adverse drug reaction. Clin Pharmacol Ther. 1981 Aoû; 30(2): 239-45. 19. Bandettini di Poggio M, Afosso S, Audenino D, et coll. Clarithromycin-induced neurotoxicity in adults. J Clin Neurosci. 2011 Mar; 18(3): 313-18. Disponible : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/21269833

Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par l’auteure.

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septembre – octobre 2019

Répondez à ces questions en vous rendant sur Date limite : 30 septembre 2020 Donne : 3 h 30 N° d’accréditation : 7436

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septembre – octobre 2019

Québec Pharmacie

Laquelle des affirmations suivantes est fausse ? n

Le terme antibiomania a été proposé pour la première fois en 2002.

La clarithromycine est propice à induire des changements comportementaux grâce à sa bonne pénétration dans le système nerveux central.

La clarithromycine semble être l’antibiotique le plus souvent impliqué dans les cas d’antibiomania rapportés.

Laquelle des affirmations suivantes est fausse ? n

Les antibiotiques de la famille des quinolones ne sont pas associés à des cas d’antibiomania.

Les cas d’événements neuropsychiatriques qui surviennent dans un contexte de traitement antibiotique contre H. pylori sont moins susceptibles d’être causés par l’infection que dans un contexte d’infection aiguë.

Le mécanisme qui sous-tend l’antibiomania n’est pas élucidé.

Laquelle des affirmations suivantes est fausse par rapport au cas présenté ? n

Mme MF a poursuivi son traitement par Hp-PACMD malgré son changement de comportement, car elle avait une idée délirante de néoplasie et croyait faussement que ce traitement allait l’aider à guérir.

Les antécédents psychiatriques lourds de Mme MF pourraient être en lien avec l’épisode de manie.

Mme MF dit avoir dormi seulement six heures en 13 nuits.

Laquelle des affirmations suivantes est fausse par rapport au cas présenté ? n

Un recours collectif a eu lieu au Québec contre la compagnie Abbott en lien avec des effets psychiatriques supposément induits par la clarithromycine.

Selon la revue de Neufeld (2017), les effets neuropsychiatriques associés à un traitement antibiotique contre H. pylori ont débuté en moyenne huit jours après le début du traitement.

Lors d’un cas d’antibiomania soupçonné, il faut rapidement cesser l’antibiotique, et il n’y a pas de traitement établi à privilégier pour traiter ce type de manie.

Laquelle des affirmations suivantes est fausse par rapport au cas présenté ? n

L’utilisation du SymbicortMD aurait pu avoir une interaction théorique avec la clarithromycine, se traduisant par une augmentation des concentrations plasmatiques de budésonide.

Mme MF avait déjà reçu de l’amoxicilline auparavant, et elle l’avait bien tolérée.

Mme MF a subi une duplication de son traitement par IPP, en recevant à la fois du lansoprazole et du dexlansoprazole.

FC Septembre 2019

Approuvée pour

1,25

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UFC

Formation continue

Ordre des pharmaciens du Québec

Cette activité de formation continue a été accréditée par l’Ordre des pharmaciens du Québec, qui accordera 1,25 UFC aux pharmaciens qui l’auront suivie avec succès. OPQ : 7357. Veuillez consulter cette leçon en ligne sur eCortex.ca pour en connaître les dates de validité.

Le Conseil canadien de l’éducation permanente en pharmacie a accordé 1,25 unité de FC à cette leçon. CCCEP No 1329-2019-2814-I-P

Objectifs d’apprentissage

Après avoir suivi cette leçon, les pharmaciens seront en mesure de mieux : 1. Expliquer le mode d’action des agonistes des récepteurs du GLP-1 (GLP-1 RA) 2. Comprendre les données actuelles et émergentes sur les GLP-1 RA et sur leur rôle dans la prise en charge du diabète de type 2 3. Mettre en œuvre des méthodes pratiques de délivrance des GLP-1 RA 4. Conseiller les patients sur l’instauration ou la poursuite d’un traitement par GLP-1 RA

Réflexion sur l’usage pratique des GLP-1 RA dans le diabète de type 2 Par Michael Boivin, B. Sc. Pharm., RPH, CDE, CTE

Agents incrétines

La figure 1 illustre le système des incrétines endogènes et leurs effets sur le glucose sanguin (GS). Les GLP-1 RA sont aussi appelés « agents incrétines ». Il existe actuellement deux classes d’agents incrétines : les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4), aussi appelés « gliptines », et les agonistes des récepteurs du GLP-1 (GLP-1 RA). Les inhibiteurs de la DPP-4 bloquent la dégradation de l’incrétine endogène GLP-1, produisant des taux physiologiques de GLP-1. Les GLP-1 RA activent le récepteur dans les cellules bêta pancréatiques et sont résistants à la dégradation par le DPP-4, produisant des taux pharmacologiques de GLP-1. Les GLP-1 RA multiplient par cinq l’activité des récepteurs du GLP-1 tandis que les inhibiteurs de la DPP-4 ne parviennent qu’à la doubler(4).

Instructions

1. Après avoir lu attentivement cette leçon, étudiez chaque question, puis choisissez la réponse qui vous semble correcte. Répondez en ligne sur eCortex.ca. 2. Une note d’au moins 70 % est nécessaire pour réussir cette leçon (5 bonnes réponses sur 7). 3. Remplissez le formulaire de commentaires pour cette leçon sur eCortex.ca. Veuillez consulter cette leçon en ligne sur eCortex.ca pour en connaître les dates de validité. DÉCLARATION

L’auteur déclare avoir été rémunéré par l’entreprise commanditaire de cette leçon pour des prestations de services-conseils antérieures. Il a également reçu des honoraires de la part d’autres entités commerciales pour sa participation à des conseils consultatifs ou à des conférences, ou pour sa prestation de services-conseils. L’un des réviseurs scientifiques déclare être membre du conseil consultatif de l’entreprise commanditaire de cette leçon, et avoir été rémunéré par le passé pour effectuer des présentations pour le compte de cette société. Les deux réviseurs scientifiques déclarent avoir reçu des honoraires de participation à des conseils consultatifs et/ou des conférences de la part d’autres entités commerciales, y compris des concurrents de l’entreprise commanditaire. L’éditeur de cette leçon déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt potentiel ou réel avec l’entreprise commanditaire.

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F O N T: H E LV E T I C A N E U E 7 5 B O L D ( M O D I F I E D ) C YA N 5 0 , Y E L L O W 1 0 0

Environ un Canadien sur trois (11 millions) vivent avec le diabète ou le prédiabète, et le nombre de personnes diabétiques augmentera au cours de la prochaine décennie. Les personnes diabétiques sont exposées à un risque accru de cécité, de maladie cardiovasculaire, de néphropathie chronique et d’amputation. Leur durée de vie moyenne est plus courte de 5 à 15 ans par rapport à celle des personnes non diabétiques. (1) Une prise en charge optimale du diabète réduit les risques de complications (2). Malheureusement, environ la moitié des personnes diabétiques parviennent à atteindre les cibles glycémiques recommandées et seulement 13 % atteignent les valeurs cibles d’hémoglobine glyquée (HbA1c), de tension artérielle et de cholestérol à lipoprotéines de faible densité (LDL)(3). C’est pourquoi, une grande proportion de patients diabétiques risquent de développer des complications. Les pharmaciens ont un rôle essentiel à jouer pour aider les personnes diabétiques à atteindre les valeurs cibles recommandées. Ils peuvent notamment collaborer avec les patients et leurs prescripteurs de soins primaires afin d’individualiser le traitement antihyperglycémiant. Au cours des dernières années – plus récemment en juin 2019 au Canada – de nouvelles données ont été publiées sur les agonistes des récepteurs du peptide 1 apparenté au glucagon (GLP-1 RA) dans le diabète de type 2.

Les GLP-1 RA

Les pharmaciens doivent tenir compte d’un certain nombre de facteurs lorsqu’un traitement par GLP-1 RA est envisagé. Le tableau 1 résume les aspects à prendre en considération lorsqu’on conseille les patients sur ces agents. Le tableau 2 présente les différents GLP-1 RA actuellement distribués au Canada.

Principales différences entre les GLP-1 RA

Les GLP-1 RA courants se différencient en fonction de différents facteurs, dont la baisse de l’HbA1c, la perte de poids, les incidences cardiovasculaires et les traitements d’association. Heureusement, de nouveaux essais cliniques comparatifs démontrent l’efficacité relative des médicaments de cette classe les uns par rapport aux autres. ESSAIS SUR LES INCIDENCES CARDIOVASCULAIRES

Depuis 2008, des données sur les incidences cardiovasculaires sont exigées pour l’homologation de nouveaux médicaments (12) contre le diabète . Le tableau 3 résume les résultats des essais sur les incidences cardiovasculaires des GLP-1 RA. Les Lignes directrices de pratique clinique de Diabète Canada recommandent aux diabétiques de type 2 qui ne parviennent pas à atteindre leurs cibles glycémiques et qui souffrent de maladie cardiovasculaire d’envisager l’ajout de liraglutide afin de réduire le risque d’événement cardiovasculaire majeur (ECM)(6).

M A G E N TA 1 0 0 C YA N 1 0 0

Publication réalisée grâce à un financement à visée éducative de Novo Nordisk Canada Inc. Québec Pharmacie septembre – octobre 2019 55

FC L E Ç O N

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Formation continue

Réflexion sur l’usage pratique des GLP-1 RA dans le diabète de type 2

FC2

FIGURE 1

Système des incrétines endogènes(4)

Les incrétines endogènes sont sécrétées par les cellules L intestinales en réaction à l’ingestion d’aliments TABLEAU 1

Septembre 2019

↑ Sécrétion d’insuline ↓ sécrétion de glucagon

↓ Glucose sanguin ↑ satiété ↓ faim

TABLEAU 2 GLP-1 RA actuellement distribués au Canada

L’enzyme DPP-4 décompose les incrétines endogènes

Propriétés des GLP-1 RA

Baisse de l’HbA1c en association • 1,0-1,8 % avec la metformine(5–7) Risque d’hypoglycémie

(6)

• Négligeable (risque accru en association avec l’insuline)

Perte de poids importante(5–11)

• Réduction moyenne de 2,8-6,5 kg

Options posologiques(5,6,8–11)

• Administration sous-cutanée, quotidienne ou hebdomadaire

Rôle dans le traitement

• À combiner avec des changements de mode de vie pour les patients à qui la metformine ne convient pas • En association dans un traitement par metformine, metformine/ sulfonylurée ou metformine/insuline

(5,9–11)

Effets indésirables les plus courants(6)

• Nausées, vomissements, diarrhée • Rares cas de calculs biliaires aigus

Contre-indications(6)

• Contre-indiqués pour les patients ayant des antécédents personnels ou familiaux de cancer médullaire de la thyroïde ou de néoplasie endocrinienne multiple de type 2

TABLEAU 3

LEADER(13) Liraglutide 1,8 mg/jour

Essais sur les incidences cardiovasculaires des GLP-1 RA • Le liraglutide a été associé à : - ↓ 13 % du paramètre primaire (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde et AVC) - ↓ 22 % décès cardiovasculaire - ↓ 15 % décès de toute cause • Supérieur au placebo quant aux ECM (critère de supériorité : p = 0,01)

SUSTAIN-6(14) • Le sémaglutide a été associé à : Sémaglutide - ↓ 26 % du paramètre primaire (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde et AVC) 0,5 mg ou - Taux de décès cardiovasculaire semblables à ceux du placebo 1,0 mg/ - ↓ 39 % des AVC non mortels semaine • Supérieur au placebo quant aux ECM (critère de supériorité : p = 0,01) EXSCEL(15) Exénatide 2 mg/ semaine

• L’exénatide a été associé à : - Une non-infériorité au placebo quant à la réduction du paramètre primaire (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde et AVC) - ↓ non significative du risque de décès • Non-inférieur au placebo quant aux ECM

ELIXA(16) Lixisénatide 10-20 µg/ jour

• Le lixisénatide a été associé à : - Une non-infériorité au placebo quant à la réduction du paramètre primaire (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde, AVC, hospitalisation pour angine instable) • Non-inférieur au placebo quant aux ECM

REWIND(17) Dulaglutide 1,5 mg/ semaine

• Le dulaglutide a été associé à : - ↓ 12 % du paramètre primaire (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde et AVC) - ↓ non significative des taux d’infarctus du myocarde et de décès cardiovasculaire - ↓ 24 % du risque d’AVC non mortel • Supérieur au placebo quant aux ECM (critère de supériorité : p = 0,026)

ECM : événement cardiovasculaire majeur (paramètre composite comprenant le décès cardiovasculaire, l’infarctus du myocarde et l’AVC)

TABLEAU 4

Principaux essais comparatifs sur les GLP-1 RA

Dulaglutide 1,5 mg/ semaine par rapport à liraglutide 1,8 mg/jour (AWARD 6)(18) Liraglutide 1,8/jour par rapport à exénatide 2 mg/ semaine (DURATION 6)(19) Sémaglutide 1,0 mg/ semaine par rappport à exénatide 2,0 mg/semaine (SUSTAIN 3)(20)

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Le dulaglutide est non-inférieur au liraglutide à dose quotidienne sur le plan de la réduction moyenne de l’HbA1c (-1,42 % par rapport à -1,36 %; critère de non-infériorité : p < 0,0001), de la réduction du poids corporel (-2,9 kg par rapport à -3,61 kg) et du profil d’innocuité Taux supérieurs de réduction de l’HbA1c avec le liraglutide par rapport à l’exénatide (-1,48 % par rapport à 1,28 %); critères de non-infériorité non satisfaits

Le sémaglutide à 1,0 mg était supérieur à l’exénatide à libération prolongée 2,0 mg sur le plan de la réduction de l’HbA1c (-1,5 % par rapport à -0,9 %) et du poids corporel (-5,6 kg par rapport à -1,9 kg); les profils d’innocuité des deux agents étaient comparables (critère de supériorité : p < 0,0001) Sémaglutide 0,5-1,0 mg/ À dose faible et à dose élevée, le sémaglutide était supérieur au dulaglutide sur le plan de l’amélioration de la maîtrise glycémique et semaine par rapport à de la réduction du poids corporel (critère de supériorité : p < 0,0001) dulaglutide 0,75-1,5 mg/ • Dose faible, sémaglutide 0,5 mg par rapport à dulaglutide 0,75 mg : semaine HbA1c, -1,5 % par rapport à -1,1 %; perte de poids, -4,6 kg par (SUSTAIN 7)(21) rapport à -2,3 kg • Dose élevée, sémaglutide 1,0 mg par rapport à dulaglutide 1,5 mg : HbA1c, -1,8 % par rapport à -1,4 %; perte de poids, -6,5 kg par à -3,0 kg) Québec Pharmacie 56 septembre – octobre 2019rapport

Médicament

Marque

Dulaglutide

Trulicity®

Exénatide (2 fois par jour)

Byetta®

Exénatide LA (1 fois par semaine)

Bydureon®

Liraglutide

Victoza®

Lixisénatide

Adlyxine™

Sémaglutide

Ozempic®

TABLEAU 5 Résumé des essais comparatifs

Réduction de l’HbA1c • Dulaglutide à dose hebdomadaire = liraglutide à dose quotidienne • Liraglutide à dose quotidienne > exénatide à dose hebdomadaire • Sémaglutide à dose hebdomadaire > exénatide à dose hebdomadaire • Sémaglutide à dose hebdomadaire > dulaglutide à dose hebdomadaire Réduction du poids corporel • Sémaglutide à dose hebdomadaire > exénatide à dose hebdomadaire • Sémaglutide à dose hebdomadaire > dulaglutide à dose hebdomadaire TABLEAU 6 Essais sur l’association de GLP-1 RA et d’inhibiteurs du SGLT2

SUSTAIN 9(22) • Ajout de sémaglutide 1,0 mg une fois par semaine ou d’un placebo au traitement par inhibiteur du SGLT2 pendant au moins 90 jours • L’ajout de sémaglutide a entraîné une réduction significative de l’HbA1c (-1,5 %) et du poids corporel (-4,72 kg) • Différence estimative entre le traitement par sémaglutide et le placebo quant à l’HbA1c (-1,42 %) et au poids corporel (-3,81 kg); (p < 0·0001 pour les deux) • Traitement généralement bien toléré AWARD 10(23) • Ajout de dulaglutide 0,75 mg ou 1,5 mg/ semaine ou d’un placebo au traitement par inhibiteur du SGLT2 pendant au moins 90 jours • Réduction de l’HbA1c par rapport au placebo : -1,34 %, 1,5 mg/semaine; -1,21 %, 0,75 mg/ semaine • Traitement généralement bien toléré DURATION 8(24) • Association à la metformine en monothérapie d’exénatide 2 mg/semaine et de dapagliflozine 10 mg/jour ou d’exénatide 2 mg/semaine avec placebo ou de dapagliflozine avec placebo • Réduction de l’HbA1c : -2,0 % dans le groupe exénatide et dapagliflozine; -1,6 % dans le groupe exénatide et -1,4 % dans le groupe dapagliflozine • Le double traitement a été bien toléré, et conforme au profil d’innocuité escompté pour cette association

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TABLEAU 7

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Réflexion sur l’usage pratique des GLP-1 RA dans le diabète de type 2

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Septembre 2019

Résumé des caractéristiques des GLP-1 RA et conseils aux patients Dulaglutide (Trulicity®) dose hebdomadaire(9)

Exenatide (Byetta®/ Liraglutide (Victoza®) Bydureon®) dose quotidienne/ dose quotidienne(11) hebdomadaire(10,25)

Dose initiale

0,75 mg/semaine

Dose maximale

1,5 mg/semaine, au besoin

Schéma posologique

Hebdomadaire

Ajustement posologique en case de néphropathie(6)

Aucun ajustement posologique si DFGe > 15 mL/min

Dose hebdomadaire : 2 mg/semaine Dose quotidienne : 5 µg/2 f.p.j. Dose hebdomadaire : 2 mg/semaine Dose quotidienne : 10 µg/2 f.p.j. Quotidien (Byetta® 2 f.p.j.) Hebdomadaire (Bydureon® 1 f.p.s.) Aucun ajustement posologique si DFGe > 50 mL/min (Utiliser avec prudence si le DFGe se situe entre 30 et 50 mL/min)

Taille des aiguilles

5 mm 29G

Emballage

Stylo jetable à dosage multiple Stylo jetable à dosage Emballages Dose quotidienne : stylo prérempli de 1,5 mL ou 3,0 mL multiple prérempli de contenant des prérempli de 1,2 mL, (1,34 mg/mL) stylos conçus pour 3 mL (6 mg/mL), à 5 µg/dose; stylo prérempli Pour les doses hebdomadaires administrer des administrer à raison de 2,4 mL, 10 µg/dose de 0,25 mg ou 0,5 mg, utiliser le de 0,6 mg, 1,2 mg ou doses de 10 µg ou (provision de 30 jours) stylo de 1,5 mL 20 µg 1,8 mg par jour Dose hebdomadaire : Pour la dose hebdomadaire de 4 stylos préremplis à dosage 1 mg, utiliser le stylo de 3 mL unique Effets gastrointestinaux – Médicaments couramment associés à des nausées et parfois des vomissements, normalement à l’instauration du traitement (4). Ces effets peuvent être atténués en suivant le schéma posologique recommandé. Hypoglycémie – Risque minime(27). L’instauration du traitement par un GLP-1 RA peut exiger la réduction de la dose d’insuline ou de sécrétagogue insulinique. En cas d’omission d’une dose, Les doses manquées En cas d’omission En cas d’omission d’une Dose hebdomadaire : en d’une dose, celle-ci celle-ci doit être administrée ne doivent pas être cas d’omission d’une dose, dose, celle-ci doit être aussitôt que possible dans les doit être injectée administrée aussitôt que celle-ci doit être administrée remplacées 5 jours suivants dans l’heure aussitôt que possible dans possible si l’intervalle précédant le prévu avant la prochaine les 3 jours suivants prochain repas Dose quotidienne : les doses dose est d’au moins manquées ne doivent pas 3 jours être remplacées

(à noter : grand calibre = diamètre plus petit)

Prise en charge des effets indésirables Doses manquées

7 mm 23G

Sémaglutide (Ozempic®) dose hebdomadaire(5)

10 µg/jour

0,25 mg/semaine

↑ à 1,2 mg/jour après ↑ 20 µg/jour à une semaine. On peut compter du 15e jour ↑ à 1,8 mg/jour, au besoin Quotidien Quotidien Aucun ajustement posologique si DFGe > 15 mL/min

Aucun ajustement posologique si DFGe ≥ 30 mL/min

4 mm 32G

Non incluses dans l’emballage

↑ 0,5 mg/semaine après 4 semaines. On peut ↑ à 1,0 mg/ semaine après 4 semaines, au besoin Hebdomadaire Aucun ajustement posologique si DFGe > 30 mL/min Utiliser avec prudence si DFGe < 30 mL/min. Non recommandé pour les patients atteints de néphropathie terminale (DFGe < 15 mL/min) 4 mm 32G

4 stylos préremplis à dosage unique

TABLEAU 8 Facteurs à prendre en considération lorsqu’on envisage un traitement par GLP-1 RA(6)

Réduction de l’HbA1c

0,6 mg/jour

Lixisenatide (Adlyxine®) dose quotidienne(26)

• Les GLP-1 RA peuvent réduire l’HbA1c de 1,0 à 1,8 % • Ce taux de réduction est supérieur à celui obtenu avec beaucoup d’autres agents, comme les inhibiteurs de la DPP-4 Risque • Les GLP-1 RA ne sont pas couramment associés à un risque d’hypoglycémie accru d’hypoglycémie • L’usage d’un GLP-1 RA en association avec une insuline basale ou une sulfonylurée peut accroître le risque d’hypoglycémie Perte de poids • Les GLP-1 RA peuvent aider une personne obèse ou en surpoids (~ 90 % des diabétiques de type 2) à perdre du poids • On constate une prise de poids avec l’insuline, les sécrétagogues de l’insuline et les thiazolidinediones Risque cardio- • On peut envisager le liraglutide chez les patients atteints de vasculaire MCV clinique afin de réduire davantage leur risque d’ECM • On peut aussi envisager l’empagliflozine et la canagliflozine pour les patients atteints de MCV clinique • De nouvelles recherches ont montré que le sémaglutide ou le dulaglutide peuvent être envisagés pour réduire le risque d’ECM(14,28) Simplicité • Plusieurs de ces agents sont administrés une fois par posologique semaine, ce qui peut simplifier le dosage et améliorer l’adhésion au traitement

TABLEAU 9 Rôle des pharmaciens auprès des patients qui commencent un traitement par GLP-1 RA

Initier à l’autoinjection

• Pour plusieurs patients diabétiques, un GLP-1 RA peut constituer leur premier traitement injectable • Les pharmaciens peuvent exercer leur compétence pour s’assurer que le patient soit en mesure de s’administrer un GLP-1 RA efficacement et en toute sécurité

Conseiller sur les résultats escomptés du traitement

• Un entretien sur les effets du traitement quant à la réduction de l’HbA1c et du poids peut contribuer à convaincre les patients du bien-fondé de l’usage de ce type de médicament • Surveillance des taux de glucose pour évaluer le traitement et en assurer l’innocuité (p. ex., hypoglycémie chez les patients prenant de l’insuline ou des sécrétagogues de l’insuline)

Atténuer les effets indésirables

• Les nausées et les vomissements sont les effets indésirables les plus courants; ceux-ci se manifestent normalement au cours de la phase initiale de dosage et ont tendance à se dissiper avec le temps • Ces effets peuvent souvent être atténués avec un dosage approprié et un usage continu

Gérer d’autres questions

• Les pharmaciens peuvent expliquer aux patients pourquoi l’adhésion au traitement est importante et comment gérer les septembre doses manquées Québec Pharmacie – octobre 2019 57

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Au moment de la rédaction de ces lignes directrices, le sémaglutide n’avait pas encore été approuvé au Canada et les données sur les effets cardiovasculaires du dulaglutide n’étaient pas publiées. RÉDUCTION DE L’HBA1C ET PERTE DE POIDS

D’après les études comparatives menées sur les GLP-1 RA (tableaux 4 et 5), bien que tous ces agents entraînent une réduction de l’HbA1c et une perte de poids, certains le font à un degré plus élevé. Il convient de prendre ces facteurs en considération dans le choix d’un GLP-1 RA. TRAITEMENTS D’ASSOCIATION

Chacun des GLP-1 RA actuellement distribués au Canada est homologué pour des traitements d’association avec metformine, metformine/sulfonylurée et metformine/insuline basale (5,9-11). Par ailleurs, bien qu’elle soit actuellement hors indication, la combinaison d’un GLP-1 RA avec un inhibiteur du sodiumglucose co-transporteur 2 (iSGLT2) fait l’objet d’un intérêt croissant. Le tableau 6 passe en revue les essais publiés sur ce traitement d’association, que certains médecins pourraient envisager en raison de la réduction accrue de l’HbA1c et du poids qu’elle entraîne par rapport à l’un ou l’autre des deux agents en monothérapie.

Résumé des caractéristiques des GLP-1 RA

Les nouvelles données probantes peuvent guider les pharmaciens dans le choix d’un GLP-1 RA pour une personne atteinte de diabète de type 2. Le tableau 7 résume les caractéristiques des GLP-1 RA afin d’aider les pharmaciens à conseiller ceux de leurs patients qui commencent un traitement avec ces agents.

Rôle des pharmaciens relativement aux GLP-1 RA

Les pharmaciens peuvent jouer un rôle central en aidant les patients diabétiques à atteindre leurs cibles glycémiques afin de réduire leur risque de complications. Ils peuvent informer les patients à propos des GLP-1 RA et soutenir ceux qui démarrent un traitement par ces agents. PATIENTS QUI N’ATTEIGNENT PAS LES CIBLES GLYCÉMIQUES

Les lignes directrices de Diabète Canada recommandent la metformine comme premier agent antihyperglycémiant pour

les personnes atteintes de diabète de type 2. Pour les patients dont l’HbA1c dépasse de plus de 1,5 % la cible recommandée, les lignes directrices encouragent les cliniciens à associer un autre agent à la metformine dès le diagnostic. Pour les patients qui n’atteignent pas les cibles glycémiques (en général HbA1c ≤ 7,0 %), il est recommandé aux cliniciens d’envisager l’ajout d’autres agents afin de les aider à rétablir l’équilibre glycémique dans un délai de trois à six mois. (6) Les lignes directrices encouragent fortement les professionnels de la santé à personnaliser le choix des antihyperglycémiants (6). Il est conseillé aux pharmaciens de tenir compte de facteurs précis lorsque l’ajout d’un GLP-1 RA est envisagé (tableau 8). À retenir : Les GLP-1 RA sont une option envisageable pour la plupart des diabétiques de type 2. Leur efficacité positive et leur profil d’innocuité indiquent qu’ils peuvent être instaurés dès le début de la maladie ou plus tard au fil de son évolution. Les tableaux 4 et 5 portant sur les essais comparatifs peuvent guider les pharmaciens dans le choix du GLP-1 RA le mieux adapté à chacun de leurs patients diabétiques. PATIENTS QUI COMMENCENT UN TRAITEMENT PAR GLP-1 RA

Il est important pour les pharmaciens d’offrir proactivement des conseils, de l’éducation et du soutien aux patients qui commencent un traitement par GLP-1 RA, afin de leur assurer un maximum de bienfaits avec ce type de médicaments. Pour un grand nombre de ces patients, un GLP-1 RA peut constituer leur premier traitement injectable et leurs inquiétudes à l’égard de l’autoinjection peuvent influer négativement sur leur adhésion au traitement. Les nouveaux patients peuvent aussi avoir des réticences quant à la nécessité d’un « autre médicament », et les pharmaciens peuvent les renseigner sur la capacité des GLP-1 RA de réduire considérablement leurs valeurs glycémiques, et en conséquence, leur risque de complications du diabète. Le tableau 9 passe en revue le rôle des pharmaciens auprès des patients qui commencent un traitement par GLP-1 RA.

Mise en pratique

Tous les pharmaciens sont encouragés à mobiliser activement leurs patients diabétiques dans la prise en charge de

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leur maladie conformément aux lignes directrices actuelles de Diabète Canada. Les petites interventions, telles que l’éducation et le soutien, peuvent grandement influer sur les résultats du traitement. Les GLP-1 RA sont une option thérapeutique envisageable pour les diabétiques de type 2. L’accès aux dernières données probantes permet aux pharmaciens d’informer les patients et de recommander cette classe de médicaments à ceux d’entre eux qui en bénéficieront le plus. PRINCIPAUX POINTS À RETENIR

1. Un grand nombre de diabétiques de type 2 n’atteignent pas les cibles glycémiques recommandées par les lignes directrices de pratique clinique. 2. On peut envisager les GLP-1 RA pour les diabétiques de type 2 qui utilisent déjà de la metformine ou d’autres agents antihyperglycémiants. 3. Des preuves montrent que le liraglutide, le sémaglutide et le dulaglutide peuvent réduire l’incidence d’événements cardiovasculaires chez les personnes diabétiques atteintes de maladie cardiovasculaire clinique. 4. Des essais comparatifs ont montré que le sémaglutide est associé à un taux supérieur de réduction de l’HbA1c et du poids par rapport à l’exénatide en dose hebdomadaire et au dulaglutide. Le dulaglutide et le liraglutide sont associés à des taux comparables de réduction de l’HbA1c. 5. De nouvelles données probantes appuient l’efficacité et l’innocuité de l’association d’un inhibiteur du SGLT2 avec un GLP-1 RA. 6. Les pharmaciens peuvent jouer un rôle essentiel en offrant des conseils et de l’éducation sur les GLP-1 RA aux patients qui n’atteignent pas les cibles glycémiques ou à ceux qui commencent un traitement par ces agents. Les références sont accessibles en ligne sur le site www.ecortex.ca

Les questions du test relatif à cette leçon de FC se trouvent sur le site www.ecortex.ca

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Collaborateurs – Réflexion sur l’usage pratique des GLP-1 RA dans le diabète de type 2 À PROPOS DE L’AUTEUR

RÉVISION SCIENTIFIQUE

Michael Boivin est consultant en pharmacie clinique, formateur et président de CommPharm Consulting Inc., à Barrie, en Ontario. Il a conçu plus d’une centaine de programmes de formation continue accrédités portant sur la prise en charge du diabète et a fourni à plusieurs cohortes de pharmaciens une formation de préparation à l’examen d’éducateur agréé en diabète.

Toutes les leçons sont révisées par des pharmaciens afin d’en assurer l’exactitude et la validité ainsi que la pertinence pour la pratique pharmaceutique.

Cette leçon est publiée par EnsembleIQ, 20, avenue Eglinton Ouest, bureau 1800, Toronto (Ontario) M4R 1K8. Tél. : 1 877 687-7321 Téléc. : 1 888 889-9522

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Directrice des projets de FC : Karen Welds Concepteur graphique : Shawn Samson

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Répondez en ligne–sur eCortex.ca octobre 2019 Québec Pharmacie 58 septembre F O N T: H E LV E T I C A N E U E 7 5 B O L D ( M O D I F I E D ) C YA N 5 0 , Y E L L O W 1 0 0 M A G E N TA 1 0 0

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Réflexion sur l’usage pratique des GLP-1 RA dans le diabète de type 2 Répondez en ligne sur eCortex.ca

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Questions Répondez en ligne sur eCortex.ca. Référence de recherche rapide : CCEPP No 1329-2019-2814-I-P Note : L’ordre des réponses pourrait être différent dans la version publiée en ligne. Veuillez lire attentivement les énoncés lorsque vous répondez au test sur eCortex.ca. 1. Lequel des énoncés suivants sur les agents incrétines est VRAI? a) Les GLP-1 RA multiplient par cinq l’activité du GLP-1 b) Les inhibiteurs de la DPP-4 augmentent la sécrétion d’insuline et de glucagon c) Les agents incrétines sont sécrétés par le pancréas en réaction à l’ingestion d’aliments d) Les inhibiteurs de la DPP-4 augmentent la production d’incrétines endogènes 2. Le patient Robert rend visite à sa pharmacienne. Il prend actuellement de la metformine à 1000 mg 2 f.p.j. Son taux d’HbA1c est de 7,5 %. La pharmacienne passe en revue avec lui chacune des classes d’antihyperglycémiants. Lequel des énoncés suivants sur les GLP-1 RA est VRAI? a) Un GLP-1 RA pourrait être une option puisque le patient prend déjà de la metformine en monothérapie b) Un GLP-1 RA accroîtrait le risque d’hypoglycémie c) Un GLP-1 RA pourrait accroître le poids du patient d) L’ajout d’un GLP-1 RA

Références

aiderait probablement le patient à atteindre le taux cible d’HbA1c 3. Le patient Guy prend actuellement de la metformine à 1000 mg 2 f.p.j. Son taux d’HbA1c est de 7,4 %. Il a subi un infarctus du myocarde il y a six ans et son DFGe est de 72 mL/min. D’après les Lignes directrices de pratique clinique 2018 de Diabète Canada, lequel des médicaments suivants serait le complément le plus approprié? a) Pioglitazone b) Liraglutide c) Sitagliptine d) Gliclazide 4. Un médecin de votre région vous appelle pour vous demander votre opinion sur les différents agents GLP-1 RA. Lequel des énoncés suivants est VRAI? a) Le liraglutide entraîne une réduction supérieure de l’HbA1c par rapport au dulaglutide b) Le sémaglutide entraîne une réduction supérieure de l’HbA1c et du poids par rapport au dulaglutide c) Le liraglutide entraîne une réduction semblable

1. Diabetes Canada. Diabetes 360: A Framework for a Diabetes Strategy for Canada [Internet]. 2018 [cité le 9 nov. 2018]; https://www.diabetes.ca/strategy (consulté en juin 2019) 2. Imran SA, Agarwal G, Bajaj HS, et al. Targets for Glycemic Control. Can J Diabetes. 2018; 42:S42-6. 3. Leiter LA, Berard L, Bowering CK, et al. Type 2 Diabetes Mellitus Management in Canada: Is It Improving? Can J Diabetes. 2013; 37(2):82-9. 4. Canadian Diabetes Association. Treatment Modalities: Pharmacological Therapies. In: Building Competency in Diabetes Education: The Essentials. Toronto: Canadian Diabetes Association. 2009:6/1-6/78. 5. Novo Nordisk Canada Inc. Monographie de produit Ozempic [Internet]. Mississauga, Ontario: Novo Nordisk Canada Inc; 2018 [citée le 29 jan. 2018]. https://pdf.hres.ca/ dpd_pm/00043163.PDF (consultée en juin 2019); version française : https://caf.novonordisk.ca/content/dam/Canada/ AFFILIATE/caf-novonordisk-ca/OurProducts/documents/ ozempic-product-monograph-fr.pdf 6. Lipscombe L, Booth G, Butalia S, et al. Pharmacologic Glycemic Management of Type 2 Diabetes in Adults. C J Diabetes 2018; 42:S88-103. 7. Pratley RE, Aroda VR, Lingvay I, et al. Semaglutide versus dulaglutide once weekly in patients with type 2 diabetes (SUSTAIN 7): a randomised, open-label, phase 3b trial. Lancet Diabetes Endocrinol [Internet] 2018 [cité le 1er fév. 2018]. http:// linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S221385871830024X 8. Lovshin JA. Glucagon-like Peptide-1 Receptor Agonists: A Class Update for Treating Type 2 Diabetes. Can J Diabetes. 2017; 41(5):524-35. 9. Eli Lilly Canada Inc. Monographie de produit Trulicity. Toronto, ON: Eli Lilly Canada; 2017. Version française [Internet] : https:// www.lillypro.ca/fr/our-products/medical-drugs/trulicity/trulicity_monographie_de_produit.pdf 10. AstraZeneca Canada. Monographie de produit Bydureon. Mississauga, Ontario: AstraZeneca Canada; 2017. Version française [Internet] : https://www.astrazeneca.ca/content/ dam/az-ca/frenchassets/Ourmedicines/bydureon-productmonograph-fre.pdf

de l’HbA1c par rapport à l’exénatide en dose hebdomadaire d) Tous les énoncés ci-dessus sont vrais 5. La patiente Selena est diabétique de type 2 et prend actuellement plusieurs antihyperglycémiants. On envisage l’ajout d’un GLP-1 RA dans son cas. Lequel des traitements d’association suivants est actuellement approuvé au Canada? a) GLP-1 RA et metformine en monothérapie b) GLP-1 RA et inhibiteur de la DPP-4 c) GLP-1 RA et inhibiteur du SGLT2 d) Tout ce qui précède 6. Un pharmacien passe en revue les différents agents GLP-1 RA avec un patient. Lequel des énoncés suivants est VRAI? a) La dose de démarrage du dulaglutide est de 1,5 mg une fois par semaine. b) L’exénatide en dose hebdomadaire peut être utilisé sans ajustement posologique pour les patients dont le DFGe est de 22 mL/min.

c) En cas d’oubli d’une dose de liraglutide, le patient devrait doubler la dose du jour suivant. d) Le sémaglutide peut être utilisé selon le dosage standard chez un patient dont le DFGe est de 38 mL/min. 7. Le(s)quel(s) des énoncés suivant(s) décrit/décrivent le rôle des pharmaciens dans la prise en charge du diabète de type 2? a) Travailler avec les patients et leurs prescripteurs pour assurer l’atteinte des cibles glycémiques dans un délai de trois à six mois b) Travailler avec les patients et leurs prescripteurs pour individualiser le traitement en tenant compte de l’HbA1c, du poids, de la fonction rénale, du risque d’hypoglycémie, du risque cardiovasculaire et des préférences de chaque patient c) Conseiller les patients sur le rôle du traitement, et comment en maximiser l’efficacité et en atténuer les effets indésirables d) Tous les énoncés ci-dessus

11. Novo Nordisk Canada Inc. Monographie de produit Victoza Open-Label, Randomized Clinical Trial. Diabetes Care février [Internet]; [citée le 29 jan. 2018]. Accessible à : https:// 2018; 41(2):258-66. pdf.hres.ca/dpd_pm/00042188.PDF; version française : 21. Pratley RE, Aroda VR, Lingvay I, et al. Semaglutide versus dulahttps://caf.novonordisk.ca/content/dam/Canada/AFFILIATE/ glutide once weekly in patients with type 2 diabetes (SUSTAIN caf-novonordisk-ca/OurProducts/documents/victoza-product7): a randomised, open-label, phase 3b trial. Lancet Diabetes monograph.pdf Endocrinol. 2018; 6(4):275-86. 12. Cefalu WT, Kaul S, Gerstein HC, et al. Cardiovascular Outcomes 22. Zinman B, Bhosekar V, Busch R, et al. Semaglutide once Trials in Type 2 Diabetes: Where Do We Go From Here? Reflections weekly as add-on to SGLT-2 inhibitor therapy in type 2 diabetes From a Diabetes Care Editors’ Expert Forum. Diabetes Care (SUSTAIN 9): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2018; 41(1):14–31. Diabetes Endocrinol. 2019; 7(5):356-67. 13. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. Liraglutide and 23. Ludvik B, Frías JP, Tinahones FJ, et al. Dulaglutide as add-on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. Juil. therapy to SGLT2 inhibitors in patients with inadequately con2016; 375(4):311-22. trolled type 2 diabetes (AWARD-10): a 24-week, randomised, 14. Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al. Semaglutide and double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Diabetes Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Endocrinol. 2018; 6(5):370-81. Engl J Med. 2016; 375(19):1834-44. 24. Frías JP, Guja C, Hardy E, et al. Exenatide once weekly plus 15. Holman RR, Bethel MA, Mentz RJ, et al. Effects of Once-Weekly dapagliflozin once daily versus exenatide or dapagliflozin alone Exenatide on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with Engl J Med. 2017; 377(13):1228-39. metformin monotherapy (DURATION-8): a 28 week, multicen16. Pfeffer MA, Claggett B, Diaz R, et al. Lixisenatide in Patients tre, double-blind, phase 3, randomised controlled trial. Lancet with Type 2 Diabetes and Acute Coronary Syndrome. N Engl J Diabetes Endocrinol. 2016; 4(12):1004-16. Med. 2015; 373(23):2247-57. 25. AstraZeneca Canada. Monographie de produit Byetta [Internet]. 17. Gerstein HC, Colhoun HM, Dagenais GR, et al. Dulaglutide Mississauga, Ontario: AstraZeneca Canada; 2014 [citée le 29 and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND): jan. 2018]. https://pdf.hres.ca/dpd_pm/00025660.PDF; a double-blind, randomised placebo-controlled trial. Lancet version française : https://www.astrazeneca.ca/content/ [Internet] 2019 [citée le 10 juin 2019]. http://www.sciencedidam/az-ca/frenchassets/Ourmedicines/Byetta%20-%20 rect.com/science/article/pii/S0140673619311493 Monographie.pdf 18. Dungan KM, Povedano ST, Forst T, et al. Once-weekly dula26. Sanofi-Aventis Canada. Monographie de produit Adlyxine glutide versus once-daily liraglutide in metformin-treated [Internet]. Laval, Québec : Sanofi-Aventis Canada; 2017 [citée patients with type 2 diabetes (AWARD-6): a randomised, le 29 jan. 2018]. http://products.sanofi.ca/en/adlyxine.pdf; open-label, phase 3, non-inferiority trial. Lancet 11 octobre version française : http://products.sanofi.ca/fr/adlyxine.pdf 2014; 384(9951):1349-57. 27. Booth G, Lipscombe L, Butalia S, et al. Pharmacologic 19. Buse JB, Nauck M, Forst T, et al. Exenatide once weekly Management of Type 2 Diabetes: 2016 Interim Update. Can J versus liraglutide once daily in patients with type 2 diabetes Diabetes 2016; 40(6):484-6. (DURATION-6): a randomised, open-label study. Lancet 12 28. Norhammar A, Bodegard J, Nystrom T, et al. Dapagliflozin is janvier 2013; 381(9861):117-24. associated with lower risk of hospitalization for heart failure, 20. Ahmann AJ, Capehorn M, Charpentier G, et al. Efficacy and major adverse cardiovascular events and all-cause death Safety of Once-Weekly Semaglutide Versus Exenatide ER compared to DPP-4i in T2D patients: CVD-REAL Nordic. San in Subjects With Type 2 Diabetes (SUSTAIN 3): A 56-Week, Diego: 2017. septembre – octobre 2019 Québec Pharmacie

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RÉDACTRICE EN CHEF Céline Léveillé-Imbeault, B. Pharm., M. Sc.

À vos soins Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D. Annie-France Gingras, B. Pharm.

RÉDACTEUR EN CHEF ADJOINT Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D. DIRECTEUR ADJOINT DE LA RÉDACTION Christian Leduc DIRECTEUR ARTISTIQUE Dino Peressini CHEF DE PUPITRE WEB Anne Hébert COORDONNATRICE, ÉDITORIAL Sylvie Graveson

DIRECTEURS DE COMPTES, MONTRÉAL

Nancy Dumont ndumont@ensembleiq.com

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Place aux questions Sandra Bélanger, B. Pharm. Geneviève Tirman, B. Pharm., diplôme de 2e cycle en pharmacie communautaire À votre service sans ordonnance Alice Collin, B. Pharm., DESS, M. Sc. Les pages bleues Delphine Rochefort, Pharm. D., MBA Thi Thanh Yen Nguyen, B. Pharm., DESS Avez-vous entendu parler de... Mathieu Tremblay, Pharm. D., Ph. D.

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