Morte encefálica - Melhor artigo de revisão científica by Neurocirurgiao bh - Dr Eric Grossi

A RTIG O D E REVISÃ O

Morte encefálica: conceitos essenciais, diagnóstico e atualização Brain death: essentials concepts,diagnosis and update Eric Grossi Morato1

RESU M O A m orte encefálica representa o estado clínico irreversívelem que as funções cerebrais (telencéfalo e diencéfalo) e do tronco encefálico estão irrem ediavelm ente com prom etidas. São necessários três pré-requisitos para defini-la: com a com causa conhecida e irreversível; ausência de hipoterm ia,hipotensão ou distúrbio m etabólico grave; exclusão de intoxicação exógena ou efeito de m edicam entos psicotrópicos. B aseia-se na presença concom itante de com a sem resposta ao estím ulo externo, inexistência de reflexos do tronco encefálico e apneia. O diagnóstico é estabelecido após dois exam es clínicos,com intervalo de no m ínim o seis horas entre eles, realizados por profissionais diferentes e não vinculados à equipe de transplantes. É obrigatória a com provação,por interm édio de exam es com plem entares,de ausência no sistem a nervoso centralde perfusão ou atividade elétrica ou m etabolism o. Morte encefálica significa m orte tanto legalquanto cientificam ente. É necessário que todo profissionalde saúde,especialm ente o m édico,esteja fam iliarizado com o conceito de m orte encefálica,para que a aplicação da tecnologia na sustentação da vida seja benéfica,individuale socialm ente com prom etida,e não apenas prom ovedora de intervenção inadequada,extensão do sofrim ento e angústia fam iliar e prolongam ento inútile artificialda vida.

1 N eurocirurgião do H ospitaldas Clínicas da U FMG. N eurocirurgião do H ospitalPronto-Socorro João X X III - FH EMIG. Instrutor do A TLS (A dvanced Traum a Life Support)

Palavras-chave: Morte; Morte Encefálica; Com a; D oadores de Tecidos; Cuidados Intensivos; Transplantes de Ó rgãos. A B S TR A C T Brain death represents the irreversible medicalcondition in w hich the brain functions (telencephalon and diencephalons) and the brainstem are hopelessly compromised. Three prerequisites are necessary to define it,thatis: irreversible coma w ith know n cause;absence ofhypothermia,hypotension orsevere metabolic disorder;exclusion ofexogenous intoxication,orpsychotropic drugs effect.Itis based on the concomitant presence ofcoma unresponsive to externalstimuli,absence ofbrain stem reflexes, and the presence ofapnea.The diagnosis is established aftertw o clinicaltests w ith an intervalofatleastsix hours,carried outby tw o differentprofessionals notlinked to the transplantteam.Itis mandatory to prove,through complementary exams,the absence ofcentralnervous system perfusion,orelectric activity ormetabolism.Brain death means death both legally and scientifically.Itis necessary forallhealth care professionals,especially the physician,to be familiarw ith the conceptofbrain death,so thatthe application oflife supporttechnology is beneficial,individually and socially committed, notonly to promote inadequate intervention,extension ofsuffering and familiardistress and futile and artificialprolongation oflife. Key words: Death;Brain Death;Coma;Tissues Donators;Intensive Care;O rgans Transplantation.

Recebido em: 09/09/2009 Aprovado em: 24/09/2009 Endereço para correspondência: A v. A lfredo B alena,nº 110 / 10º andar Serviço de N eurocirurgia H ospitaldas Clínicas da U FMG B elo H orizonte - MG CEP: 30130-100 Em ail: ericneuro@ gm ail.com

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IN TRO D U ÇÃ O O surgim ento do m étodo científico observacional e a sua utilização na construção racional da explicação m édica do ethos (m eio), da vitae (vida) e, consequentem ente,do fim do m eio e da vida (m orte) foram essenciais e m arcantes no desenvolvim ento da ciência ocidental. Essa herança helênica perm anece na concepção do real e do possível.1 A m esm a explicação sim ples, autonôm ica, sim pática e aristotélica, que atrelava as em oções hum anas a um m úsculo involuntário torácico,continua hoje enraizada no conceito de m orte,definida pela cessação das funções cardiopulm onares. O conhecim ento fisiopatológico atual,entretanto, assegura que a m orte som ente pode ser determ inada quando ocorre lesão irrem ediáveldo encéfalo. A m aioria das pessoas entende a ausência de incursões ventilatórias pulm onares ou de batim entos cardíacos, de form a cartesiana, com o a im inência da m orte. Porém , o que nos faz hum anos é a atividade vigorosa e incessante de trilhões de neurônios localizados no encéfalo. Logicam ente, a cessação irreversível dessa atividade encefálica determ ina a m orte hum ana. A ventilação m ecânica, instituída desde os anos 50,associada ao suporte básico e avançado de vida, perm itiu abordagem capaz de expandir os cuidados aos pacientes graves. N esse novo e fascinante contexto de suporte da vida surgiu um a condição clínica inédita: pacientes com encéfalo irrem ediavelm ente com prom etido ainda m antinham preservadas suas principais funções hem odinâm icas e ventilatórias, exclusivam ente devido à intervenção da tecnologia m édica. Com o diferenciar esses pacientes daqueles vítim as de grave dano cerebral,entretanto,com possibilidade de algum a recuperação neurológica? O adequado treinam ento na percepção dos sinais sem ióticos da disfunção irreversível do sistem a nervoso central – a m orte encefálica – pode m odificar a abordagem a esses pacientes. O reconhecim ento da finitude da vida significa,naturalm ente,o térm ino de todas as m edidas técnicas e tecnológicas aplicadas em sua sustentação. Isto representa redução da distanásia,da angústia que envolve os fam iliares dos pacientes nessa situação, de gastos com recursos aplicados indevidam ente na m anutenção artificial da vida, além de possibilitar o aum ento da doação hum anitária de órgãos e tecidos para as pessoas que aguardam nas interm ináveis filas por novo órgão.

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É necessário qualificar exam inadores m édicos para que estejam atentos, atualizados e, com base em critérios am plam ente discutidos e uniform izados, possam prover inform ação adequada e atual para a sociedade e para os diversos profissionais da área de saúde, expondo um novo conceito de tam anha im portância,com o é o da m orte encefálica (ME). A ME é a constatação irrem ediável e irreversível da lesão central nervosa e significa m orte, seja clínica,legale/ou social.

H ISTÓ RICO Foi inicialm ente descrita com o coma depasée por Mollarete Goudon2,em 1959,ao avaliarem 23 pacientes em com a sem resposta ao estím ulo doloroso,sem reflexos do tronco cerebral e com eletroencefalogram a isoelétrico. Foram relatados, até 1968, poucos casos de com a sem resposta,que na m aioria das vezes estavam associados aos transplantes alopáticos experim entais. A realização do prim eiro transplante cardíaco na Á frica do Sul, em dezem bro de 1967, destacou a necessidade de critérios m ais específicos para a determ inação do com a irreversível e, assim , de quais pacientes poderiam doar órgãos.3 A Faculdade de Medicina de H arvard, em 1968, organizou um com itê com posto de 11 profissionais, sendo sete m édicos,um biólogo,um historiador,um jurista e um sociólogo,para definir critérios que perm itissem conceituar o estado de com a irreversível.4 O RoyalCollege ofM edicine da Grã-B retanha introduziu, em 1976, o teste da apneia (especificidade de 99,9% ) com o tentativa de padronizar e especificar alguns dos critérios já utilizados desde 1968 e tam bém introduziu a opção de se utilizarem outros exam es com plem entares além do eletroencefalogram a.5 O conceito de que a lesão com pleta do tronco cerebral era incom patível com a vida foi determ inado nessa revisão.5 A presença de reflexos m edulares não foi considerada inviabilizadora do diagnóstico de m orte encefálica.5 (Tabela 1) A s atuais diretrizes para o diagnóstico de ME foram delineadas em 1981,durante os trabalhos da Com issão Presidencialpara o estudo de problem as éticos em Medicina nos EU A . O s critérios tornaram se m ais seguros, incluindo a identificação adequada do paciente e da causa do com a, sua irreversibilidade, a exclusão de causas m etabólicas e de intoxicação exógena.6

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Tab ela 1 - Evolução dos critérios p ara o diagnóstico de ME em adultos. O b serva-se nítido aum ento das exigências e do rigor durante os anos Evolução dos critérios de M E – adultos - 1968 a 1997 Critério

Pré-Requisitos

Bases Clínicas do diagnóstico

H arvard 68

RoyalCollege 76

A A N 95

CFM – B rasil97

Causa coma conhecida -

Causa coma conhecida e documentada TC/RM/LCR Irreversível

Tax > 32ºC

Tax>35 ºC

Tax > 32ºC

Ausência de drogas

Ausência de drogas intoxicação e alt. metabólica

Ausência de drogas (24/48hs) intoxicação e alt. metabólica

Coma sem resposta

Coma sem resposta a estímulo na face

Apneia de 3min

Um Teste da apneia PCO2>60mmHg

Um Teste da apneia PCO2>60mmHg ou ↑ 20mmHg

Dois testes da apneia PCO2> 55 mmHg

Pupilas fixas e dilatadas

Pupilas médias ou dilatadas (4 a 9mm) fixas

Corneano

Corneano e óculo cefálico

Corneano, vestíbulo calórico, óculo cefálico

Ausência de Reflexos do Tronco Encefálico Mesencéfalo Ponte Bulbo Movimentos Espontâneos Reflexos Medulares

Vômito

Tosse

Ausência

Aceita

Ausência

Aceita

Obrigatório

Não necessário

Não obrigatório

Obrigatório

Exame Complementar

EEG

Artério, TCD, EEG, Cintilografia, SPECT Extração O2

Artério, TCD, EEG, Cintilografia, SPECT, PIC, Extração O2

Intervalo entre exames

Dois exames - 24hs

Três exames - 6hs

Dois exames - 6hs

N de médicos

Um médico

Três médicos

Um médico

Dois médicos

Respaldo legal

Não

Sim

A A ssociação A m ericana de N eurologia (A A N ) organizou um com itê para estabelecer e uniform izar os critérios de m orte encefálica. Em 1995,esse com itê publicou revisão da literatura m édica associada à classificação,baseada em graus de evidência científica,de m ais de 200 artigos sobre ME,que possibilitaram a definição dos critérios utilizados atualm ente.7 N unca foi dem onstrado ou relatado um único caso de recuperação de qualquer função cortical e/ou do tronco cerebral após o diagnóstico de ME utilizando os critérios da A A N de 1995.7 Existem atualm ente,em todo o m undo,87 protocolos nacionais para o diagnóstico de ME e na m aioria dos países eles apresentam -se respaldados por leis ou decretos específicos.8 Inúm eros autores ressaltam o objetivo ainda não alcançado de m ais uniform idade entre os diversos protocolos para o diagnóstico de ME.9,10 O b serva-se na U nião Europeia e nos E stados U nidos da A m érica taxas de conform idade entre o protocolo da A ssociação A m ericana de N eurocirurgia e os protocolos praticados inferiores a 62% , com m édia de 82% .10 A uniform idade gera um conceito m ais

confiável e fidedigno, entretanto, pode determ inar piora na operacionalidade do diagnóstico, principalm ente considerando os diferentes níveis de investim ento em saúde, educação da população, religião e disponibilidade de m édicos e leitos em Medicina intensiva. O D ecreto-Lei no 9.434, 1997, dispõe sobre a rem oção de órgãos, tecidos e partes do corpo hum ano para fins de transplante e delega, em seu artigo 3o, ao Conselho Federal de Medicina (CFM) a norm atização do diagnóstico de ME. E ssa norm atização foi estabelecida na publicação da diretriz 1.480 do CFM.11 O diagnóstico segue no B rasilquase com pletam ente as diretrizes firm adas pela A A N em 1995, excluindo-se a obrigatoriedade da realização de exam e com plem entar em todos os pacientes e a orientação de que a concentração do PCO 2 deve ser superior a 55 m m H g,com ausência de incursões ventilatórias para que o teste da apneia seja considerado positivo.11 N o m om ento em que o segundo teste de apneia é finalizado,declaram os a m orte do paciente. Legalm ente, a hora da m orte é aquela do térm ino do teste de apneia.11 Rev Med Minas Gerais 2009; 19(3): 227-236

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N esse contexto,a ME im plica im ediatam ente dois cenários distintos,a seguir.

Potencial doador de órgãos A o ser estabelecido o diagnóstico de ME,tem início, im ediatam ente, o esclarecim ento aos fam iliares sobre o que ela significa e a perspectiva de que é possível a doação hum anitária de órgãos e tecidos. A notificação do diagnóstico à centralde transplante é obrigatória por lei e nesse m om ento os exam es de classificação do potencialdoador são iniciados. H elm s etal.12, acom panhando 164 possíveis doadores por 21 m eses,salientaram que a presença,nos esclarecim entos e discussões para o transplante de órgãos, do neurointensivista que definiu o diagnóstico de ME ou assistiu a doença neurológica reduziu a incidência do consentim ento fam iliar para doação.

Pacientes sem critério clínico para doação ou que a família não consentiu com o transplante

A Resolução no 1.98614, de 2007, do CFM autoriza, chancela e estim ula a retirada do suporte intensivo para esses pacientes. O conhecim ento sobre ME e o entrosam ento entre as várias equipes que participam da procura de doadores de transplante, com o: neurocirurgiões, intensivistas, socorristas, equipe de retirada de órgãos, são, m uitas vezes, insuficientes para a eficiência da obtenção ajuizada de órgãos e tecidos.15,16

B A SES A N ATO M O CLÍN ICA S D A M E O term o m orte cereb ral não deve ser usado,porque cérebro com preende o telencéfalo e o diencéfalo,não englobando o tronco encefálico.17 A com pleta disfunção do tronco encefálico é sinne qua non para o diagnóstico de ME. A m orte encefálica representa o estado clínico irreversívelem que as funções cerebrais (telencéfalo e diencéfalo) e do tronco encefálico estão irrem ediavelm ente com prom etidas.18

PA R A IN IC IA R O P R O T O C O LO

O paciente é considerado, após o diagnóstico de ME, sob o aspecto legal, ético e m oral, um cadáver. D eve ser m antido o respeito,entretanto,a instituição terapêutica é inútil. B ates D . et al.13 acom panharam prospectivam ente 310 pacientes com diagnóstico de m orte encefálica que foram m antidos sob suporte intensivo m esm o após o diagnóstico. O bservou-se que 88% evoluíram para parada cardíaca em até 24 horas e 100% em até cinco dias.

N ecessários três pré-requisitos: A – Com a com causa conhecida e irreversível (Causa deve estar comprovada por TC/RM ou LCR); B – A usência de hipoterm ia,hipotensão ou distúrbio m etabólico grave (PIA > 60, Tax > 36,5, 160 < Na <120); C – A usência de intoxicação exógena ou efeito de m edicam entos psicotrópicos (12 horas – sedação/curare, 24 horas – barbitúricos);

Figura 1 - Lesão progressiva do tronco encefálico

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B ases C lín icas d a M E Três condições obrigatórias e concom itantem entes A – Com a sem resposta ao estímulo externo; B – A usência com pleta de reflexos do tronco encefálico; C – A pneia

O diagnóstico é estabelecido após a realização de dois exam es clínicos por profissionais diferentes e não vinculados à equipe de transplantes. É obrigató ria a realização de exam e com plem entar com patível com ausência de perfusão cerebral ou de atividade elétrica cortical ou de m etabolism o encefálico. O intervalo entre os exam es clínicos deve ser de no m ínim o seis horas (adulto).8,11,18

EPID EM IO LO G IA Estim a-se que a incidência de ME seja de 60 casos por m ilhão de habitantes por ano,correspondendo a 12% das m ortes ocorridas no Centro de Tratam ento Intensivo de um grande hospital geral. Em 1999,foram registrados 2.897 diagnósticos de ME no B rasil, porém , de acordo com a incidência de ME,deveriam ser aproxim adam ente 9.000 casos. O bserva-se, infelizm ente, que 60% dos pacientes que poderiam receber o diagnóstico de ME não o são devido,principalm ente,à falta de condições técnicas,à desinform ação m édica e ao despreparo da fam ília frente à m orte.19 O traum atism o crânio-encefálico (TCE), o acidente vascular cerebral (AVC) e a lesão cerebral hipóxico-isquêm ica respondem por quase 90% das causas do com a na ME.18,20

A subnotificação é a regra no B rasil, sendo o prim eiro dos inúm eros obstáculos para a m elhora da cap tação de órgãos em nosso m eio. A pesar de ser obrigatório por lei, diversos hospitais, principalm ente os privados,não inform am aos centros de captação o núm ero de pacientes com possíveldiagnóstico de ME.19

M O RTE EN CEFÁ LICA N A CRIA N ÇA A im aturidade do sistem a nervoso central da criança determ ina critérios m ais rígidos para a determ inação da ME. O diagnóstico só é possívelapós o sétim o dia de vida. O grupo etário que varia entre sete dias e dois m eses de vida necessita de intervalo entre os exam es clínicos de no m ínim o 24 horas,além da realização de dois eletroencefalogram as. O diagnóstico em crianças com idades entre dois m eses e dois anos requer eletroencefalogram a isoelétrico e intervalo m ínim o de 12 horas entre os exam es clínicos confirm atórios de ME. A s causas de com a nas crianças são,usualm ente,diferentes daquelas observadas em adultos,sendo a encefalopatia hipóxicoisquêm ica e o traum atism o crânio-encefálico responsáveis por m ais de 80% dos casos.21

M O RTE EN CEFÁ LICA PA SSO A PA SSO O exam e clínico neurológico é a base do diagnóstico de ME e em m uitos países, entre eles o Estados U nidos, não é necessária a realização de nenhum exam e com plem entar para o seu diagnóstico. O paciente sob suspeita de ME deve ser exam inado de form a precisa e seguindo um a rotina invariável. É recom endado que pelo m enos um dos exam es neurológicos seja realizado por neurologista ou neurocirurgião. O s fatores que possam confundir o exam inador ou dissim ular o diagnóstico devem ser rapidam ente descobertos e entendidos. Recom enda-se consulta à literatura m édica pertinente ou a um neurocirurgião ou neurologista treinado se houver algum a dúvida. A persistência da dúvida indica o reinício do protocolo, a troca do exam inador ou a classificação do paciente com o im próprio para o diagnóstico de ME.22-30 (Figura 3)

Pré-requisitos: Causa do com a é conhecida e irreversível: Figura 2 - Prevalência de ME no B rasil R .M.O - R etirada de m ú ltip los órgãos Fonte: R egistro B rasileiro de Transp lantes 2007 A B T O

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o paciente deve estar identificado, seus exam es conferidos e a fam ília avisada do início do proRev Med Minas Gerais 2009; 19(3): 227-236

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tocolo. A causa do com a deve ser conhecida e dem onstrável por exam es de im agem ou pelo exam e do líquor; o protocolo para a ME não deve ser iniciado quando a causa do com a é desconhecida.8 a irreversibilidade do processo causador do com a deve ter sido constatada e ordinariam ente descrita no prontuário m édico.18

Figura 3 - Protocolo p ara o diagnóstico de ME

Excluir causa m etabólica: ■ ■

Tax<36oC, PIA < 60 m m H g,Sat. O 2 < 90% ; deve ser excluído distúrbio hidroeletrolítico grave, com o sódio sérico superior a 160 ou inferior a 120 m Eq/L.

Exame N eurológico: Com a sem resposta - G lasgow 3: ■

im plica descobrir por com pleto o paciente,expondo os quatro m em bros. O estím ulo doloroso deve ser realizado na face, utilizando a região supraorbitária ou a articulação têm poro-m andibular. O estím ulo doloroso na face perm ite testar a via trigem inalaferente; se houver qualquer reação m otora, é sinalque o tronco encefálico não está com pletam ente com prom etido. O estím ulo doloroso sobre as unhas utilizando o cabo do m artelo de reflexo pode ser utilizado observando se ocorre alteração da m ím ica facial. O estím ulo no esterno ou nos m am ilos não é o m ais adequado porque não testa vias do tronco encefálico e pode elucidar reflexo m edular,o que não exclui o diagnóstico de ME.8,18

O paciente com suspeita de ME apresenta-se com grave injúria neurológica,que frequentem ente lesa o diencéfalo e o tronco cerebral, im pedindo que vias inibitórias originárias do telencéfalo e do tronco possam atuar na m edula. Consequentem ente,os reflexos de origem m edular são com uns nesses pacientes (30 a 56% ).23 A pós o diagnóstico de ME,quanto m ais longo for o tem po em que se m antém o suporte, m ais possibilidades há de surgirem reflexos m edulares.24 Reflexos osteotendinosos,cutâneo-abdom inal,cutâneo-plantar em extensão ou flexão,crem astérico superficiale profundo,ereção peniana reflexa,arrepio,sudorese, rubor, reflexos flexores de retirada dos m em bros inferiores ou superiores, reflexo tônico-cervical e sinal de Lázaro (flexão dos braços com ou sem apreensão) são todos sinais de reatividade m edular e não afastam o diagnóstico de m orte encefálica.08,11,18,23-25

A usência de reflexos do tronco encefálico Reflexo pupilar via aferente - nervo óptico (II) - tálam o. via eferente - nervo óculo-m otor (III) - m esencéfalo. A s pupilas devem estar com dilatação m édia ou com pleta (3 a 9 m m ) e na linha m édia. A form a pupilar não é im portante para o diagnóstico da ME.7 N ão devem apresentar qualquer resposta (contração) à estim ulação lum inosa por 10 segundos. O reflexo consensual deve estar ausente. D eve ser dada aten■

Excluir intoxicação exógena: ■

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Pesquisar uso de bloqueador neurom uscular,drogas psicotrópicas, agentes anestésicos e barbitúricos. A guardar 48 ou 24 horas para o paciente que usou barbitúrico ou as dem ais drogas,respectivam ente.22

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ção especialà história de cirurgia oftalm ológica,uso de m idriáticos tópicos,atropina venosa (não altera a contração) e traum a ocular ou da face. (Figura 4)

Reflexo de tosse via aferente - nervo glossofaríngeo (IX ) - bulbo via eferente - nervo vago (X ) - bulbo. N ão ocorre qualquer reação de tosse, náusea, sucção, m ovim entação facial ou deglutição ao introduzir um a sonda de aspiração além do tubo traqueal que estim ula a traqueia. V ídeo disponível em : http://w w w .neurocirurgia.blogspot.com /. (Figura 4)

■ ■

Reflexo corneano via aferente - nervo trigêm eo (V ) - ponte. via eferente - nervo facial(V II) - ponte. A estim ulação da córnea com a ponta de um a gaze ou algodão não produz resposta de defesa ou fecham ento ocular. (Figura 4) ■ ■

Reflexo vestíbulo calórico via aferente - nervo vestíbulo-coclear (V III) - ponte via eferente - nervo óculom otor, abducente, troclear (III, IV, V I) - fascículo longitudinal m edial m esencéfalo/ponte. D eve ser certificada ausência de obstrução do canal auditivo. A cabeceira da cam a deve estar elevada a 30º, sem fletir o pescoço. Infundir 50 m L de N aCl 0,9% a 0ºC através de um a sonda fina, introduzida delicadam ente no canalauditivo. Essa infusão deve ser lenta,através de seringa ou equipo. O s olhos devem ser m antidos abertos, sob vigilância contínua por dois m inutos para surpreender qualquer m ovim ento ou desvio ocular. (Figura 4)

■

Teste da apneia É essencial para o diagnóstico da ME. Possui valor preditivo positivo próxim o de 100% , entretanto, ressalta-se a possibilidade de efeitos deletérios para o paciente. Por isso deve ser o últim o teste a ser realizado e abortado quando surgirem sinais de hipó xia ou isquem ia (PIA < 90 m m H g ou Sat O 2 < 75% ). (Figura 5)

Reflexo óculo-cefálico ■ ■

via aferente - nervo vestíbulo-coclear (V III) - ponte via eferente - nervo óculom otor, abducente, troclear (III, IV, V I) - fascículo longitudinal m edial m esencéfalo/ponte.

Nota: Não deve serrealizado em casos suspeitos de trauma cervical.

A cabeça é m ovim entada em rotação lateral,para am bos os lados,ou fletida e extendida,enquanto se observa o surgim ento de qualquer m ovim ento ocular. V ídeo diponívelem : http://w w w .neurocirurgia.blogspot.com / .

Figura 5 - Teste da ap neia. D esconexão do resp irador, O 2 p or sonda, ausência de b radicardia, hip otensão e hip óxia. V ia arterial p ara PIA e gasom etria. PC O 2>55 m m H g sem incursões resp iratórias confirm a a p resença de ap neia.

Figura 4 - R eflexos do tronco encefálico e suas vias aferentes e eferentes

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A sua realização consiste em : ajuste os parâm etros do ventilador para obter PaCO 2 em torno de 45 m m H g; aum ente a concentração de oxigênio no ventilador para 100% pelo m enos durante 10 m inutos; m antenha um acesso intra-arterial (artéria radial ou fem oral) acoplado a um a conexão de três vias para facilitar a coleta das gasom etrias; desconecte o ventilador (m arque o tem po) e instale um a sonda profunda na traqueia, com fluxo de oxigênio de 6 L/m in em adultos ou 1 L/5 kg/ m in em crianças; observe atentam ente o aparecim ento de qualquer incursão respiratória por 10 m inutos ou até que a PaCO 2 esteja acim a de 55 m m H g.

plem entares na ME e dem onstra ausência de perfusão encefálica. (Figura 6)

Nota: A prova deve serinterrompida se ocorrerdissaturação grave (< 75% ),bradicardia ou hipotensão.Nessas condições,o teste será considerado válido se constatada apneia em vigência da PaCO 2 acima de 55 mmHg.11

EX A M ES CO M PLEM EN TA RES O diagnóstico de ME é essencialm ente clínico e em m uitos países não é necessária a realização de exam es com plem entares.7 N o B rasil,é obrigatória a realização de pelo m enos um exam e com plem entar,dem onstrando a inatividade elétrica,m etabólica ou perfusionaldo encéfalo.11,30-41

Eletroencefalografia O eletroencefalogram a foi o prim eiro m étodo usado para corroborar o diagnóstico de ME e até hoje é o m ais usado,tanto em nosso m eio quanto no m undo.2 D eve ser realizado com pelo m enos oito derivações com im pedância entre 100 e 10.000 Ω ,sensibilidade de ao m enos 2 μV e duração m ínim a de 30 m inutos. É com patível com o diagnóstico de ME quando m ostra silêncio isoelétrico.18,26 Em caso de atividade elétrica ou dúvidas quanto à qualidade técnica,é prudente aguardar seis horas para a realização de novo EEG. O ptando por outro exam e com plem entar,este poderá ser realizado im ediatam ente.18,26

A rteriografia A arteriografia cerebraldas carótidas e vertebrais é considerada o “padrão ouro” entre os exam es com -

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Figura 6 - A rteriografia digital das carótidas e vertebrais m ostrando ausência de fluxo intracraniano. Im agem típica de bloqueio do fluxo nas carótidas internas (setas).

A parada do fluxo de contraste deve ser docum entada na região do foram e m agno e na porção petrosa da carótida interna,bilateralm ente.18

D oppler transcraniano O doppler transcraniano vem sendo cada vez m ais utilizado no diagnóstico de ME. A presenta sensibilidade de 94 a 99% e especificidade de 100% .23 U tilizase um transdutor de 2 H z pulsátil com insonação das artérias carótidas intra e extracranianas e da basilar. Em 10% dos pacientes o exam e é im possívelde ser realizado devido a janela óssea incom patível. O achado m ais específico de ME é a reverberação de fluxo no níveldas carótidas intracranianas.18 (Figura 7) A portabilidade,a realização por m édico treinado, a possibilidade de repetição para acom panham ento e a especificidade são características que tornam o doppler transcraniano um a opção m uito interessante no diagnóstico da ME. A cintilografia cerebral, m onitorização da pressão intracraniana, tom ografia com putadorizada com xenônio, tom ografia por em issão de positróns e a extração cerebral de oxigênio tam bém podem ser utilizadas com o m étodo com plem entar no diagnóstixo de ME.11

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Figura 7 - Fluxo carotídeo no doppler transcraniano. Im agem típica de reverb eração de fluxo na diástole (onda invertida).

capaz de abolir com pletam ente os reflexos do tronco encefálico,particularm ente pupilar.7 A adm inistração de doses m uito m aiores que as habitualm ente utilizadas na prática clínica é a m aior causa de eventos que m im etizam ME . D evem ser de especial atenção as intoxicações por andidepressivos tricíclicos (am itriptilina, nortriptilina, clom ipram ina, im ipram ina) e barbitúricos (fenobarbital, prim idona, tiopental, pentobarbital), devido à possibilidade de abolição com pleta dos reflexos do tronco encefálico.18 A história clínica, nesses casos, e os exam es com plem entares revelarão a incapacidade para o diagnóstico de ME .

H ipotermia CO N D IÇÕ ES Q U E PO D EM M IM ETIZA R M E Síndrome de encarceramento (locked-in) U m a lesão destrutiva, em geral um infarto ou pequena hem orragia,na base da ponte determ ina a síndrom e clínica do encarceram ento, caracterizada por: tetraplegia, paralisia dos nervos cranianos (V, V I, V II, IX , X , X I e X II) e consciência intacta. A m ovim entação voluntária do olhar verticalm ente e a capacidade de piscar estão preservadas,bem com o a visão e a audição. O exam e neurológico m ostrará conteúdo da consciência preservado associado à reflexo pupilar, piscar e m ovim entação vertical do olhar norm al.18,27

Síndrome de G uillain B arré A desm ielinização aguda das raízes m otoras é rara e sua form a fulm inante, com acom etim ento de nervos cranianos, responde por m enos de 0,1% dos casos. A sensibilidade dolorosa é pouco acom etida, a consciência está preservada, além da história ser singular,com paresia sim étrica evoluindo caudo-cranialm ente em dias.7

Intoxicação exógena O uso racional de m edicam entos psicotrópicos pode induzir estado com atoso profundo, raram ente

Constitui-se em eventualidade rara entre nós, podendo levar ao com a sem resposta e à abolição com pleta dos reflexos do tronco encefálico. A hipoterm ia é causa potencialm ente reversível de com a, tem peraturas corpóreas entre 24 e 28ºC estão associadas ao com a sem qualquer reflexo de tronco.29

CO N CLU SÃ O A s condições clínicas acim a descritas nunca poderão m im etizar com pletam ente a ME,porque o prim eiro e m ais im portante pré-requisito para esse diagnóstico é conhecer e docum entar (im agem ou líquor) a causa do com a, além de constatar sua irreversibilidade. O diagnóstico de ME precisa ser entendido e conhecido por todos os profissionais de saúde. Para isso, é fundam ental que seja discutido obrigatoriam ente em todo currículo m édico. A possibilidade da doação de órgãos e tecidos representa, paradoxalm ente, diante da angústia e tristeza da m orte, a perspectiva de que outras pessoas possam recom eçar e buscar nova vida e com qualidade. Por isso, é necessária a fam iliaridade com os conceitos da ME, sua identificação correta e rigorosa. A participação ética de todos os m édicos nessa árdua m issão possibilitará o aum ento substancial de doações para o transplante de órgãos e tecidos. Rev Med Minas Gerais 2009; 19(3): 227-236

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