Ficha de matricula

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Tipo de Documento de Identidad D.N.I.

FICHA ÚNICA DE MATRÍCULA

X 7

Otro

C.E 5

2

0

3

4

Especificar 1

8

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

ORTIZ

QUEQUE

EDELIA

Fecha de Nacimiento

Día

Mes

Año

17

09

2003

Lugar de nacimiento: País

Perú

Departamento

PUNO

Lengua Materna

Sexo H

M

CASTELLANO

Religión

CRISTIANA - CATOLICA

HUANCANE

Tipo de Discapacidad(3)

Distrito

HUANCANE

Certif. de discapacidad *

3 DI

Lugar que ocupa DA

DV

DM

Tiene:

1 SC

OT

No tiene:

X

Día

Mes

Edad

1.1.3 Estado de salud del Estudiante. Otros controles

Control de Peso - Talla Peso Talla

(Obligatorio para nivel inicial) Aspecto Actividad Levantó la cabeza Se sentó Gateó Psicomotriz Se paró Caminó Controló su esfínteres Habló las primeras palabras Lenguaje Habló con fluidez

Nacimiento Normal X Cesárea Con complicaciones Observaciones

1.1.2 Controles de Salud del Estudiante Fecha

(Registrar sólo N° de D.N.I. El código del Estudiante se anotará únicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este número será el único que utilizará durante su permanencia en el Sistema Educativo)

X No

1.1.1 Desarrollo del Estudiante

Segunda Lengua

Provincia

SOLTERO

AIMARA

Número de hermanos

Nacimiento Registrado(2)

Estado Civi(1) X

Flag

1. Datos Generales del Estudiante 1.1 Datos Personales

N°de Matrícula generado por la Institución Educativa

Año de ingreso

Ministerio de Educación

Código modular de la Institución Educativa donde ingresó

Código del Estudiante

Fecha

Observaciones

Año

Día

Mes

Tipo de Año

Enfermedades sufridas Resultado

Edad Enfermedad aprox.

Control

Vacunas Edad aprox.

Alergias

Vacuna

Experiencias Traumáticas

Tipo de sangre

1.2 Datos del domicilio del Estudiante Año Dirección 2014 PARC. CHOJACHI 2011 HUANCANE

1.3 Datos de los padres Lugar PARCIALIDAD DE QUELLATA

Departamento PUNO PUNO

Provincia HUANCANE HUANCANE

Distrito HUANCANE HUANCANE

Datos

Teléfono

Padre

Madre

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Vive Fecha de Nacimiento Grado de Instruccion

ORTIZ BIZARRO MARIO Si X Día Mes 23 07

SECUNDARIA COMPLETA

SECUNDARIA COMPLETA

Ocupación Vive con el Estudiante Religión

AGRICULTOR Si X No CRISTIANA - CATOLICA

AMA DE CASA Si X No CRISTIANA - CATOLICA

No Año 1976

QUISPE QUISPE NELVA Si X Día Mes 01 01

No Año 1980

1.4 Datos de la situación laboral de los estudiantes que trabajan Año

Edad OB

2011

7

X

EM

TI

Descripción de la actividad laboral (4) E/O TF TH Especificar

Horas Semanales de trabajo

NO TRABAJA

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. (4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar

Año

Edad OB

EM

TI

Descripción de la actividad laboral (4) E/O TF TH Especificar

Horas Semanales de trabajo

0

(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra. * Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato válido sólo para fines estadísticos, no obligatorio para matrícula.


2. Datos de la Escolaridad del Estudiante 2.1 Matrícula

Datos

-

Años

2011

2012

2013

2014

2015

2016

20____

Nombre de la Institución Educativa

72550

Código Modular

0 5 2 9 2 8 9 0 5 2 9 2 8 9 0 5 2 9 2 8 9 0 5 2 9 2 8 9 0 4 7 8 0 8 1 0 4 7 8 0 8 1

Departamento

PUNO

PUNO

PUNO

PUNO

PUNO

PUNO

Provincia

HUANCANE

HUANCANE

HUANCANE

HUANCANE

HUANCANE

HUANCANE

Distrito

HUANCANE

HUANCANE

HUANCANE

HUANCANE

HUANCANE

HUANCANE

Instancia de Gestión Educativa Descentralizada

UGEL HUANCANE

UGEL HUANCANE

UGEL HUANCANE

UGEL HUANCANE

UGEL HUANCANE

UGEL HUANCANE

Nivel

PRIMARIA

PRIMARIA

PRIMARIA

PRIMARIA

SECUNDARIA

SECUNDARIA

Modalidad (1)

EBR

EBR

EBR

EBR

EBR

EBR

Forma (4)

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

Grado

TERCERO

CUARTO

QUINTO

SEXTO

PRIMERO

SEGUNDO

Sección

-

-

-

-

D

C

Turno (5)

MAÑANA

MAÑANA

MAÑANA

MAÑANA

MAÑANA

Situación final (6)

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R

Año Lectivo

X

72550

72550

CESAR VALLEJO

72550

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

CESAR VALLEJO

Programa (Sólo EBA) (2) Ciclo (Sólo EBA) (3)

X

X

X

MAÑANA

P

X

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P

A RR D R P A RR D R P A RR D R P

X

Recuperación Pedagógica

2.2 Traslados Fecha Día Mes

Motivo del traslado Descripción

Año

Institucion Educativa de Destino Nombre

Código Modular

Vº Bº de Traslados Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

3. Responsable de la Matrícula en la Institución Educativa y Fecha

Datos

-

Años

Fecha

2011

2012

2013

2014

2015

2016

20____

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

25

05

2011

22

04

2012

20

05

2013

28

02

2014

09

03

2015

01

03

2016

Apellidos y Nombres

RAMOS GONZALES EMILIA IRENE

RAMOS GONZALES EMILIA IRENE

DIRECTOR

DIRECTOR

2013

Cargo

RAMOS GONZALES EMILIA IRENE

APAZA TAPIA MARTHA ELVIRA

APAZA TAPIA MARTHA ELVIRA

OTROS

OTROS

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

4. Datos del Apoderado

Datos

-

Años

2011

2012

2014

2015

2016

Apellido Paterno

ORTIZ

ORTIZ

QUISPE

ORTIZ

QUISPE

Apellido Materno

QUISPE

BIZARRO

BIZARRO

QUISPE

BIZARRO

Nombres

MARIO

MARIO

NELVA

MARIO

NELVA

Parentesco con el Estudiante

PADRE

PADRE

MADRE

PADRE

MADRE

Fecha de Nacimiento Grado de Instrucc. Ocupación Domicilio

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

23

07

1976

23

07

1976

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

01

01

1980

23

07

1976

01

01

1980

SECUNDARIA COMPLETA

SECUNDARIA COMPLETA

SECUNDARIA COMPLETA

SECUNDARIA COMPLETA

SECUNDARIA COMPLETA

AGRICULTOR

AGRICULTOR

AMA DE CASA

AGRICULTOR

AMA DE CASA

PARC. CHOJACHI

PARC. CHOJACHI

HUANCANE

PARC. CHOJACHI

HUANCANE

Teléfono 5. Supervivencia de los Padres

Vive

2011

Padre

Si

Madre

Si

[1] Modalidad

X

2012

No No

X

2013

2014

2015

2016

Si

No

Si

No

Si

X

No

Si

X

No

Si

X

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

X

No

Si

X

No

Si

X

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

: (EBR)Edu.Básica Regular, (EBR-AD)Edu.Básica Regular A Distancia. (EBA)Edu.Básica Alternativa, (EBE)Educación Básica Especial

[2] Programa

PA, Programa de Alfabetización (PA)

(de E.B.A.)

(PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bás.Alter. de Jóvenes y Adultos

[3] Ciclo

: Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado

[5] Turno

: (M) Mañana, (T) Tarde, (N) Noche

[4] Forma

: (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado

[6] Situación Final

: (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,

Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia

(RR) Requiere Recuperación, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperación, (P) Promovido


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