Tipo de Documento de Identidad D.N.I.
FICHA ÚNICA DE MATRÍCULA
X 7
N°
Otro
C.E 5
2
0
3
4
Especificar 1
8
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
ORTIZ
QUEQUE
EDELIA
Fecha de Nacimiento
Día
Mes
Año
17
09
2003
Lugar de nacimiento: País
Perú
Departamento
PUNO
Lengua Materna
Sexo H
M
CASTELLANO
Religión
CRISTIANA - CATOLICA
HUANCANE
Tipo de Discapacidad(3)
Distrito
HUANCANE
Certif. de discapacidad *
3 DI
Lugar que ocupa DA
DV
DM
Tiene:
1 SC
OT
No tiene:
X
Día
Mes
Edad
1.1.3 Estado de salud del Estudiante. Otros controles
Control de Peso - Talla Peso Talla
(Obligatorio para nivel inicial) Aspecto Actividad Levantó la cabeza Se sentó Gateó Psicomotriz Se paró Caminó Controló su esfínteres Habló las primeras palabras Lenguaje Habló con fluidez
Nacimiento Normal X Cesárea Con complicaciones Observaciones
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante Fecha
(Registrar sólo N° de D.N.I. El código del Estudiante se anotará únicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este número será el único que utilizará durante su permanencia en el Sistema Educativo)
X No
1.1.1 Desarrollo del Estudiante
Segunda Lengua
Provincia
Sí
SOLTERO
AIMARA
Número de hermanos
Nacimiento Registrado(2)
Estado Civi(1) X
Flag
1. Datos Generales del Estudiante 1.1 Datos Personales
N°de Matrícula generado por la Institución Educativa
Año de ingreso
Ministerio de Educación
Código modular de la Institución Educativa donde ingresó
Código del Estudiante
Fecha
Observaciones
Año
Día
Mes
Tipo de Año
Enfermedades sufridas Resultado
Edad Enfermedad aprox.
Control
Vacunas Edad aprox.
Alergias
Vacuna
Experiencias Traumáticas
Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante Año Dirección 2014 PARC. CHOJACHI 2011 HUANCANE
1.3 Datos de los padres Lugar PARCIALIDAD DE QUELLATA
Departamento PUNO PUNO
Provincia HUANCANE HUANCANE
Distrito HUANCANE HUANCANE
Datos
Teléfono
Padre
Madre
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Vive Fecha de Nacimiento Grado de Instruccion
ORTIZ BIZARRO MARIO Si X Día Mes 23 07
SECUNDARIA COMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
Ocupación Vive con el Estudiante Religión
AGRICULTOR Si X No CRISTIANA - CATOLICA
AMA DE CASA Si X No CRISTIANA - CATOLICA
No Año 1976
QUISPE QUISPE NELVA Si X Día Mes 01 01
No Año 1980
1.4 Datos de la situación laboral de los estudiantes que trabajan Año
Edad OB
2011
7
X
EM
TI
Descripción de la actividad laboral (4) E/O TF TH Especificar
Horas Semanales de trabajo
NO TRABAJA
(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. (4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar
Año
Edad OB
EM
TI
Descripción de la actividad laboral (4) E/O TF TH Especificar
Horas Semanales de trabajo
0
(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra. * Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato válido sólo para fines estadísticos, no obligatorio para matrícula.
2. Datos de la Escolaridad del Estudiante 2.1 Matrícula
Datos
-
Años
2011
2012
2013
2014
2015
2016
20____
Nombre de la Institución Educativa
72550
Código Modular
0 5 2 9 2 8 9 0 5 2 9 2 8 9 0 5 2 9 2 8 9 0 5 2 9 2 8 9 0 4 7 8 0 8 1 0 4 7 8 0 8 1
Departamento
PUNO
PUNO
PUNO
PUNO
PUNO
PUNO
Provincia
HUANCANE
HUANCANE
HUANCANE
HUANCANE
HUANCANE
HUANCANE
Distrito
HUANCANE
HUANCANE
HUANCANE
HUANCANE
HUANCANE
HUANCANE
Instancia de Gestión Educativa Descentralizada
UGEL HUANCANE
UGEL HUANCANE
UGEL HUANCANE
UGEL HUANCANE
UGEL HUANCANE
UGEL HUANCANE
Nivel
PRIMARIA
PRIMARIA
PRIMARIA
PRIMARIA
SECUNDARIA
SECUNDARIA
Modalidad (1)
EBR
EBR
EBR
EBR
EBR
EBR
Forma (4)
ESCOLARIZADO
ESCOLARIZADO
ESCOLARIZADO
ESCOLARIZADO
ESCOLARIZADO
ESCOLARIZADO
Grado
TERCERO
CUARTO
QUINTO
SEXTO
PRIMERO
SEGUNDO
Sección
-
-
-
-
D
C
Turno (5)
MAÑANA
MAÑANA
MAÑANA
MAÑANA
MAÑANA
Situación final (6)
A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R
Año Lectivo
X
72550
72550
CESAR VALLEJO
72550
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
CESAR VALLEJO
Programa (Sólo EBA) (2) Ciclo (Sólo EBA) (3)
X
X
X
MAÑANA
P
X
A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
A RR D R P A RR D R P A RR D R P
X
Recuperación Pedagógica
2.2 Traslados Fecha Día Mes
Motivo del traslado Descripción
Año
Institucion Educativa de Destino Nombre
Código Modular
Vº Bº de Traslados Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
3. Responsable de la Matrícula en la Institución Educativa y Fecha
Datos
-
Años
Fecha
2011
2012
2013
2014
2015
2016
20____
Día
Mes
Año
Día
Mes
Año
Día
Mes
Año
Día
Mes
Año
Día
Mes
Año
Día
Mes
Año
25
05
2011
22
04
2012
20
05
2013
28
02
2014
09
03
2015
01
03
2016
Apellidos y Nombres
RAMOS GONZALES EMILIA IRENE
RAMOS GONZALES EMILIA IRENE
DIRECTOR
DIRECTOR
2013
Cargo
RAMOS GONZALES EMILIA IRENE
APAZA TAPIA MARTHA ELVIRA
APAZA TAPIA MARTHA ELVIRA
OTROS
OTROS
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
Día
Mes
Año
Día
Mes
Año
Día
Mes
Año
Día
Mes
Año
Día
Mes
Año
Día
Mes
Año
Día
Mes
Año
Día
Mes
Año
Día
Mes
Año
Día
Mes
Año
Día
Mes
Año
Día
Mes
Año
Día
Mes
Año
Día
Mes
Año
Día
Mes
Año
Día
Mes
Año
Día
Mes
Año
Día
Mes
Año
4. Datos del Apoderado
Datos
-
Años
2011
2012
2014
2015
2016
Apellido Paterno
ORTIZ
ORTIZ
QUISPE
ORTIZ
QUISPE
Apellido Materno
QUISPE
BIZARRO
BIZARRO
QUISPE
BIZARRO
Nombres
MARIO
MARIO
NELVA
MARIO
NELVA
Parentesco con el Estudiante
PADRE
PADRE
MADRE
PADRE
MADRE
Fecha de Nacimiento Grado de Instrucc. Ocupación Domicilio
Día
Mes
Año
Día
Mes
Año
23
07
1976
23
07
1976
Día
Mes
Año
Día
Mes
Año
Día
Mes
Año
Día
Mes
Año
01
01
1980
23
07
1976
01
01
1980
SECUNDARIA COMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
AGRICULTOR
AGRICULTOR
AMA DE CASA
AGRICULTOR
AMA DE CASA
PARC. CHOJACHI
PARC. CHOJACHI
HUANCANE
PARC. CHOJACHI
HUANCANE
Teléfono 5. Supervivencia de los Padres
Vive
2011
Padre
Si
Madre
Si
[1] Modalidad
X
2012
No No
X
2013
2014
2015
2016
Si
No
Si
No
Si
X
No
Si
X
No
Si
X
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
X
No
Si
X
No
Si
X
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
: (EBR)Edu.Básica Regular, (EBR-AD)Edu.Básica Regular A Distancia. (EBA)Edu.Básica Alternativa, (EBE)Educación Básica Especial
[2] Programa
PA, Programa de Alfabetización (PA)
(de E.B.A.)
(PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bás.Alter. de Jóvenes y Adultos
[3] Ciclo
: Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado
[5] Turno
: (M) Mañana, (T) Tarde, (N) Noche
[4] Forma
: (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado
[6] Situación Final
: (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia
(RR) Requiere Recuperación, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperación, (P) Promovido