Generalitat de Catalunya Departament d’Educació Escola Falguera
AUTORITZACIÓ RECOLLIDA En/Na (nom i cognoms) ________________________________________________ amb DNI o passaport __________________________ com a pare/mare/ tutor legal de l’alumne (nom i cognoms) ___________________________________________ del curs ____________________
Autoritzo a les següents persones: _________________________________________ amb DNI _________________ parentiu amb el nen/a _______________ _________________________________________ amb DNI _________________ parentiu amb el nen/a _______________ _________________________________________ amb DNI _________________ parentiu amb el nen/a _______________ _________________________________________ amb DNI _________________ parentiu amb el nen/a _______________ a recollir al meu/va fill/a a la sortida de l’escola.
(signatura)
Sant Feliu de Llobregat , _______ de _________________ de 20__