Generalitat de Catalunya Departament d’Educació Escola Falguera
AUTORITZACIÓ ADMINISTRACIÓ MEDICACIÓ
En/Na:
com a pare/mare/tutor
legal amb DNI, NIE o passaport De l’alumne/a
del curs
Autoritzo al personal de l’Escola Falguera perquè puguin administrar al/a la meu/va fill/a el medicament: Dosi: Hora d’administració:
Segons la recepta facultativa adjunta
(signatura)
Sant Feliu de Llobregat,
d’/de
de 20