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nformación para decisores
Nutrición y vida activa: del conocimiento a la acción Elementos para la toma de decisiones
Una obra que muestra la manera en que la investigación en materia de nutrición y promoción de modos de vida activos ha sentado las bases para la formulación de políticas públicas y para el diseño, la ejecución, el seguimiento y la evaluación de programas
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Nutrición y vida activa: del conocimiento a la acción brinda un abundante conocimiento acumulativo para la formulación de políticas en salud pública, la toma de decisiones y el diseño, la puesta en práctica, la supervisión y la evaluación de programas de promoción de la salud en materia de nutrición y de modos de vida activos. Las mejores prácticas descritas en las páginas de este libro consisten en procesos evolutivos realizados a través del tiempo y en intervenciones basadas en evidencias, que son fáciles de adaptar a las necesidades específicas de cada lugar. Por esta razón, se espera que el libro sea de gran interés para médicos e investigadores, así “Este libro será de utilidad en como también para los responmuchas esferas, desde la sables de la toma de decisiones educación y promoción de la en materia de promoción de la salud hasta la planeación y la formulación de políticas.” salud, educación de la comuni—British Food Journal dad, nutrición, salud de la madre y del niño, actividad física, fomento de políticas en salud pública, planeamiento urbano, comunicación social y otras áreas afines. La edición de Nutrición y vida activa: del conocimiento a la acción estuvo a cargo de Wilma B. Freire, codirectora del Instituto de Investigación de Nutrición y Salud de la Universidad San Francisco de Quito en Ecuador y Jefe de la Unidad de Nutrición de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) hasta mediados de 2005. Todos los autores, que representan una amplia gama de especialidades del campo de la investigación y de prestigiosas instituciones educativas, son profesionales destacados, cuyo trabajo se ha centrado en mejorar la salud y el bienestar general de las madres y los niños, de la población económicamente activa y de los adultos mayores y de todos los grupos de edad, a los que los modos de vida sedentarios les coloca en mayor riesgo de desarrollar enfermedades crónicas potencialmente mortales. Todos los temas incluidos en esta publicación son tratados en detalle en el libro de la OPS Nutrición y vida activa: del conocimiento a la acción.
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En las páginas de esta publicación de la OPS, reconocidos expertos en salud pública revelan cómo la investigación en nutrición y la promoción de modos de vida activos pueden hacer aportes vitales para la planificación y la formulación de políticas públicas, así como para el diseño, la ejecución, el monitoreo y la evaluación de programas. En los últimos años, la situación de la salud en las Américas ha mostrado un progreso apreciable debido no solo al mejoramiento de las condiciones de vida y al mayor acceso a los servicios de salud, sino también a la puesta en marcha de programas y políticas de nutrición de amplio alcance. Sin embargo, los trastornos por deficiencias nutricionales persisten y ahora, además, van acompañados de sobrepeso y obesidad, problemas que son producto de prácticas inadecuadas de alimentación y de modos de vida poco saludables. Esta coexistencia de trastornos por deficiencias nutricionales y problemas de consumo calórico excesivo se observa en casi todos los países de la Región. Mientras que la malnutrición continúa afectando a los niños menores de 3 años y se manifiesta en forma de retraso de la talla y en anemia, el sobrepeso y la obesidad están en aumento, no solo en la población adulta sino también en la infantil. A pesar de este panorama, casi todos los problemas relacionados con la nutrición y la actividad física pueden abordarse eficazmente mediante intervenciones y programas de promoción de la salud que ya han demostrado ser eficaces en varios lugares. Nutrición y vida activa: del conocimiento a la acción presenta una selección de estos estudios, cuyo valor por excelencia reside en soluciones basadas en evidencias, de bajo costo, específicas, relativamente sencillas y universalmente adaptables, que pueden ser de gran interés para los promotores de salud comunitaria, los educadores y los responsables de la toma de decisiones en los diferentes niveles de la sociedad. El libro abarca diversos entornos latinoamericanos, desde las aldeas rurales más remotas, hasta las metrópolis más grandes del mundo. En él se describe cómo la elección de estrategias e intervenciones de promoción de la salud bien dirigidas han ayudado a los planificadores sani3
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tarios y a los responsables de la toma de decisiones en el campo de la salud a mejorar los indicadores de nutrición y de actividad física. En cada caso, se discuten los determinantes físicos, sociales, culturales y económicos de la salud, específicamente en su relación con los hábitos nutricionales y con la actividad física, y cómo la formulación de políticas públicas saludables puede mejorar el estado de la salud y la calidad de vida, tanto de los individuos como de las poblaciones. Los hallazgos de investigación presentados en este libro tendrán un enorme impacto en el estado físico, mental y nutricional de la población en los próximos años, no solo en América Latina sino en las Américas en su conjunto, y en todo el mundo más allá de nuestra Región. Nutrición y vida activa: del conocimiento a la acción proporciona las bases científicas y estructurales sobre las cuales pueden desarrollarse políticas y programas sólidos y sostenibles. LA CONTRIBUCIÓN DE LA CIENCIA A LA ACCIÓN
El libro se inicia con un artículo de Reynaldo Martorell, en el cual el autor analiza una serie de estudios longitudinales y de observación considerados únicos en la historia de la investigación en nutrición infantil en el mundo. Estos estudios, realizados por el Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP), un centro científico y técnico de la OPS con sede en la Ciudad de Guatemala, comenzaron en el decenio de 1960 bajo la dirección de Martorell y algunos están aún en curso. Se trata de estudios únicos porque comienzan con intervenciones a edades muy tempranas, cuyos efectos se han podido observar hasta la edad adulta y la siguiente generación en cuatro pueblos de la región oriental de Guatemala. Los estudios del INCAP le han permitido al autor inferir que “esas mejoras podrían ampliar las oportunidades de empleo y aumentar los ingresos”, traduciéndose en la formación de capital humano y de mayor productividad económica. Por otro lado, Martorell observa la posibilidad de que “los adultos con mejores dotes intelectuales serán mejores padres de familia al ser mejores proveedores y tener mayor capacidad de atender las necesidades de desarrollo de sus hijos”. Los estudios del INCAP tienen importantes repercusiones en las políticas y los programas de lucha contra la malnutrición infantil. Los datos del estudio de seguimiento de 2002–2004 y de otros estudios permitirán poner a prueba esas expectativas, explica Martorel, 4
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quién recalca el insumo valioso que los estudios del INCAP han proporcionado a los diseñadores y administradores de programas de nutrición durante casi cuatro decenios, y que indudablemente seguirá haciéndolo en el futuro. El siguiente artículo también hace hincapié en la función de la ciencia en la formulación de políticas. Cesar Victora, Elaine Albernaz y Chessa Lutter explican los resultados de varios estudios realizados en América Latina entre la década de 1970 y mediados de 2004, que ponen de manifiesto la importancia de la lactancia materna para la salud y el crecimiento de los niños. En este contexto, Marina Ferreira Rea y Maria de Fátima Moura de Araújo describen el camino transitado por el Brasil hacia la consolidación de los programas nacionales, las políticas y la legislación tendientes a promover la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida. Las autoras señalan que durante las tres últimas décadas, la experiencia brasileña no solamente se ha fortalecido a partir de precedentes internacionales, sino que también ha contribuido, desde su propia práctica, con numerosas intervenciones y estrategias pioneras. Juan A. Rivera relata en su artículo la aplicación del modelo de “investigación con misión”, el cual se ha definido como “el desarrollo de un esfuerzo de investigación que tiene como propósito modificar algún aspecto de la realidad a través de la producción de conocimientos y tecnología”. La investigación con misión en salud pública ayuda a mejorar las condiciones de salud de la población mediante el estudio de distintos objetos y niveles de análisis. Los objetos de análisis se centran en las condiciones de salud de la población y la respuesta social organizada (políticas, programas y acciones) para la prevención y el control de dichas condiciones. Los niveles del análisis incluyen partículas subcelulares (biología molecular), individuos (investigación clínica), poblaciones (investigación epidemiológica) y sistemas de salud (investigación en sistemas). Fernando Vio y Ricardo Uauy plantean cómo los cambios demográficos y el incremento de los factores de riesgo de las enfermedades crónicas han producido importantes transformaciones en el perfil epidemiológico de la población. Se describe la transformación lograda gracias a la adopción de políticas, la asignación de recursos y la ejecución de programas que han permitido controlar en forma efectiva diversos problemas nutricionales en el país. 5
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La investigación de Bruno M. Benavides describe el proyecto denominado “La mejor compra”, cuyo propósito es contribuir a mejorar la nutrición de las familias de bajos ingresos que viven en la zona periurbana de Lima, Perú. En esta ocasión, los responsables de la toma de decisiones no son las autoridades de salud pública a nivel nacional, sino el personal de los 247 comedores populares, cuya participación en el proyecto permitió mejorar su desempeño. En él se observó de manera periódica los precios de los alimentos, con el propósito de identificar en los mercados locales los productos alimenticios con unidades energéticas y proteicas más altas y a la vez económicos. Esta información sirvió para elaborar recetas con el contenido nutricional adecuado que estuvieran económicamente al alcance de la población. Los principales medios de divulgación ofrecieron tiempo o espacio gratis para divulgar los mensajes y las recomendaciones del proyecto. La evaluación demostró, después de solo cinco meses, que es posible mejorar el acceso de la población a alimentos de alta calidad nutricional. INTERVENCIONES PARA REMEDIAR LAS DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES
El libro incluye una selección de cuatro exitosas iniciativas llevadas a cabo por gobiernos nacionales para prevenir y controlar las carencias específicas de micronutrientes. Wilma Freire, Koenraad Vanormelingen y Joseph Vanderheyden relatan los logros obtenidos Etapas del proceso de investigación con misión
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por un programa de control de los desórdenes derivados de la deficiencia de yodo que se inició en el Ecuador en 1984 con el apoyo del Gobierno de Bélgica, para controlar los trastornos ocasionados por la deficiencia de yodo. Este programa constituyó un verdadero hito, ya que promovió con gran éxito la yodación de la sal como la medida más efectiva y de más bajo costo para combatir los trastornos derivados de la deficiencia de yodo en las Américas. De Centroamérica se describen dos métodos de control de la deficiencia de vitamina A, muy distintos pero eficaces. Omar Dary, Carolina Martínez y Mónica Guamuch detallan la evolución de una tecnología aplicada en Guatemala para la fortificación del azúcar con vitamina A, cuyo éxito ha conducido a otros países como El Salvador, Honduras, Nicaragua, Nigeria y Zambia a adoptar programas similares. José Mora, Josefina Bonilla, Gloria E. Navas e Ivette Sandino presentan los diferentes componentes de un plan a nivel nacional para mejorar la ingesta de vitamina A en Nicaragua mediante estrategias de fortificación más efectivas y menos costosas. Entre 1994 y 2003, Nicaragua llegó a controlar la deficiencia de vitamina A en niños y en
Proyecto “La mejor compra”, Lima, Perú. Patrones de eficiencia observados, objeto de notificación después de 30 meses de vigilancia de los precios de los alimentos
Grupo 1: Siempre “la mejor compra” Cereales: arroz, trigo local, harina de maíz Legumbres: soya, variedades locales de frijol, alverjas, frijol lima, harina de soya. Pescado: jurel, lorna, merluza (variedades locales de pescado). Dulces y aceites: azúcar, manteca vegetal, aceites mixtos. Grupo 2: Nunca “la mejor compra” Carnes: de res, de aves, huevos, mariscos, vísceras. Productos lácteos: leche en polvo, leche evaporada, quesos. Tubérculos: papa amarilla. Legumbres: garbanzos. Frutas y verduras Grupo 3: “La mejor compra” durante la temporada correspondiente Tubérculos: papa blanca, batata amarilla, yuca. Carnes: calamares gigantes. Grupo 4: “La mejor compra” cuando hay subsidios Cereales: harina de trigo, pasta de harina de trigo.
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otros grupos de riesgo, y al mismo tiempo pudo acelerar la tasa de reducción de la mortalidad infantil. Después de los defectos cardíacos, los defectos del tubo neural son las malformaciones congénitas más comunes en todo el mundo. Los defectos del tubo neural son un grupo importante de defectos congénitos que ocurren cuando el cerebro, la médula espinal o la estructura de revestimiento de esos órganos (huesos y músculos) no se han desarrollado en la debida forma. Estas malformaciones congénitas comprenden espina bífida abierta, anencefalia y encefalocele, y se consideran trastornos causados por deficiencia de vitaminas que pueden prevenirse con la observancia de medidas apropiadas de salud pública. Eva Hertrampf plantea cómo la fortificación de la harina de trigo con ácido fólico previene casi todos los defectos del tubo neural. Hertrampf parte del análisis del papel de los folatos en el proceso metabólico y luego presenta algunas características epidemiológicas y clínicas de los defectos del tubo neural y las estrategias efectivas para prevenirlos. El artículo concluye con una revisión de la experiencia chilena, que demuestra los beneficios de la fortificación de la harina de trigo con ácido fólico. LA PROMOCIÓN DE LOS MODOS DE VIDA ACTIVOS Y ESPACIOS URBANOS SANOS
Durante los últimos años, la falta de actividad física regular, también conocida como sedentarismo, ha sido uno de los problemas de salud pública más importantes y prevalentes en muchas partes del mundo. Diversos estudios epidemiológicos han demostrado con toda claridad que el riesgo de la inactividad física para la salud es mayor que el que representan otros factores conocidos, tales como el consumo de tabaco, los niveles altos de colesterol, la presión arterial elevada y el sobrepeso. Sandra Mahecha Matsudo y Victor Rodrigues Matsudo comparten los componentes principales de un programa efectivo de promoción de actividades físicas llevado a cabo en el Estado de São Paulo, que tiene una de las concentraciones urbanas mayores del mundo (casi 35 millones de habitantes con cerca de 16,5 millones en el área metropolitana). Desde su creación, en diciembre de 1996, Agita São Paulo ha obtenido el reconocimiento y el apoyo internacional. La clave de su éxito, según los autores, se debe a varios factores, entre ellos la atención que presta el programa al principio de inclusión del sector 8
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Método integrado de control de la deficiencia de Vitamina A y la anemia en Nicaragua
SUPLEMENTACIÓN CON VITAMINA A
MAYOR INGESTA Y ABSORCIÓN DE VITAMINA A
MAYORES NIVELES DE VITAMINA A DESPARASITACIÓN
FORTIFICACIÓN OBLIGATORIA DEL AZÚCAR
COMUNICACIÓN PARA EL CAMBIO DE COMPORTAMIENTO
MENORES TASAS DE PREVALENCIA DE ANEMIA
FORTIFICACIÓN OBLIGATORIA DE LA HARINA DE TRIGO
MAYOR INGESTA Y ABSORCIÓN DE HIERRO/ÁCIDO FÓLICO
SUPLEMENTACIÓN CON HIERRO/ÁCIDO FÓLICO
gubernamental, el sector privado y la sociedad civil. Otros factores que los autores mencionan son el establecimiento de alianzas intelectuales e institucionales; el equilibrio intersectorial e intrasectorial; la potenciación de las agendas de las instituciones aliadas; la unidad de objetivos y diversidad de acciones; la capacidad del programa para presentar mensajes de promoción de la actividad física claros y sencillos; el apoyo de los medios de comunicación en la difusión de los mensajes a amplias y diversas audiencias, y la adaptación cultural del programa. Dos de los últimos artículos revelan cómo la planificación urbana física puede fomentar la adopción de comportamientos y de modos de vida más sanos, y al mismo tiempo ayudar a los residentes urbanos a que logren niveles recomendados de actividad física. Ricardo Montezuma describe la transformación cultural y de espacio de una ciudad notoriamente conocida en el pasado por su alto índice de criminalidad, la actividad internacional de tráfico de drogas, la congestión en el tráfico, el estrés y la inestabilidad generalizados ocasionados por estos factores. No obstante, nos dice el autor, durante la década pasada Bogotá sufrió una transformación y es hoy una ciudad que muestra indicadores muy favorables, tanto en términos cualitativos como cuantitativos, de mejoramiento de la calidad de vida urbana. Montezuma describe cómo el proceso de transformación de Bogotá contribuyó a contrarrestar la tendencia de una creciente dependencia del transporte 9
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motorizado individual. Esa tendencia se relaciona con el incremento del sedentarismo, lo que contribuye al aumento del sobrepeso y la obesidad en los habitantes urbanos. La experiencia de Bogotá demuestra que el diseño urbano de las ciudades influye en forma directa e indirecta sobre muchos comportamientos relacionados con la actividad física o el sedentarismo de las personas, y que los cambios positivos en el ambiente físico tienen mayor potencial de incrementar la actividad física que el que tienen las políticas dirigidas al comportamiento individual. Estos cambios incluyen mayor acceso a los medios de transporte masivo y la creación de espacios públicos para peatones (como plazas, aceras y calles peatonales), las ciclorrutas y los parques urbanos. Montezuma es coautor de otro artículo, junto con Enrique R. Jacoby, Marilyn Rice, Miguel Malo y Carlos Crespo, en el que también se trata el tema de Bogotá, pero a una escala de alcance regional. Los autores comienzan con una tipificación de los paisajes urbanos en todas las Américas: la falta de seguridad personal, la violencia, las actividades de pandillas, el estrés, la falta de actividad física y la desintegración social. Esos factores se reconocen como de alto riesgo para la salud de la población y son responsables de la alta incidencia de enfermedades cardiovasculares, de problemas de salud mental y obesidad, y representan casi el 60% de todas las defunciones en la Región. En el artículo se ha procurado llamar la atención sobre la influencia que ejercen los niveles y opciones de desarrollo urbano sobre la salud pública
Los beneficios de la actividad física
Fisiológicos • Disminuye la presión arterial • Ayuda a controlar el peso corporal • Mejora la movilidad de las articulaciones • Mejora el perfil de lípidos en la sangre • Mejora la resistencia física • Aumenta la densidad ósea • Aumenta la fuerza muscular • Mejora la resistencia a la insulina
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Psicológicos • Aumenta la autoestima • Disminuye la depresión • Ayuda a mantener una vida independiente • Reduce el aislamiento social • Aumenta el bienestar • Mejora la autoimagen • Reduce el estrés
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y la actividad física de las personas. La urbanización acelerada de América Latina, que parece contribuir a la degradación de la calidad de vida en las metrópolis y favorecer la adopción de la motorización individual (motocicleta y automóvil particular) y de un buen uso del espacio urbano típico de los suburbios residenciales, puede comprometer los importantes niveles actuales de actividad física utilitaria, especialmente caminar. El artículo finaliza con una exposición del valor potencial para la salud humana de crear una sinergia más activa entre la salud pública y los sectores de desarrollo urbano.
Posibles efectos de distintas intervenciones en el contexto de la ciudad sobre el nivel de actividad física de las personas
Transporte Transporte público. Favorece una importante porción de la movilidad no motorizada (a pie o en bicicleta) en los trayectos no cubiertos por los medios de transporte motorizados Transporte alternativo. Usar la bicicleta o caminar son los medios alternativos más difundidos; ellos explican per se la mayor actividad física de sus usuarios Aire limpio. Puede ser un factor persuasivo para que las personas salgan a la calle y practiquen diversas formas de actividad física recreativa Seguridad vial. Promueve el uso de la vía pública Control del delito. Fomenta el uso de la vía pública con fines recreativos o utilitarios Espacio público Preferencia peatonal. Seguridad personal. Su efecto es importante para todas las personas, especialmente para los adultos mayores Parques/recreación. Son una invitación a caminar y a la recreación Preservación/conservación de centros históricos, arquitectónicos y culturales. La conversión de centros históricoarquitectónicos en zonas restringidas al transporte automotor promueve la actividad física Cierre de calles para recreación. Promueve la actividad física recreativa
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NUTRICIÓN Y VIDA ACTIVA: DEL CONOCIMIENTO A LA ACCIÓN Contenido Prefacio Agradecimientos Introducción La contribución de la ciencia a la acción Repercusiones normativas y programáticas de la investigación sobre la importancia de la nutrición en la primera infancia a largo plazo: lecciones aprendidas del estudio de seguimiento del INCAP Aporte de la investigación a las políticas de alimentación del lactante en América Latina Micronutrientes: intervenciones exitosas para remediar las deficiencias específicas Control de los desórdenes por deficiencia de yodo: la contribución de la experiencia ecuatoriana Programa de fortificación de azúcar con vitamina A en Guatemala: logros y dificultades Control de la deficiencia de vitamina A en Nicaragua Fortificación de la harina de trigo con acido fólico y prevención de defectos del tubo neural en Chile Estrategias integradas al nivel local Análisis de lactancia materna en el Brasil: de las recomendaciones internacionales a la política local Proyecto “La mejor compra” en el Perú: recomendaciones sobre nutrición en el contexto real del mercado urbano local Agita São Paulo: promoción de una vida activa como forma de vida en el Brasil Promoción de modos de vida activos y espacios urbanos saludables: la transformación cultural y espacial de Bogotá, Colombia Estrategias integradas al nivel nacional Mejorar la nutrición en México: el uso de la investigación para la toma de decisiones sobre políticas y programas de nutrición Respuesta de las políticas públicas a la transición epidemiológica y nutricional: el caso de Chile Transporte, desarrollo urbano y seguridad ciudadana en América Latina: su importancia para la salud pública y una vida activa Conclusiones
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