QUESTIONNAIRE SUR LES ATTITUDES DE VIE ET LA SANTE. Nombre (personne interrogée):................................. Homme/ femme :..................... Age :.............................
1/.Alimentation : Que mangiez-vous chez vous, quand vous étiez jeune? .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... ......................................................................................... 2/Travail : Quelle était votre profession ? .......................................................................................... .......................................................................................... ......................................................................................
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3/ Sport et loisirs, mode de déplacement : Avez-vous fait du sport toute votre vie? .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... 4/ Tabac : Fumiez-vous avant la maison de retraite et fumez vous encore aujourd’hui ? ................................................................................. ..................................................................................... ................................................................................... 5/ Alcool : Buviez vous de l’alcool régulièrement ? Si oui environ combien de verres par jour ? .......................................................................................... .......................................................................................... 6/ Durée : Depuis combien de temps êtes-vous en maison de retraite ?(ou dans votre famille) .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................
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7/) Activités : Quelles activités pratiquez vous à la maison de retraite ? .......................................................................................... .......................................................................................... ....................................................................................... 8/Maladie : Souffrez-vous d’une ou pathologies ? Depuis combien d’années ?
plusieurs
.......................................................................................... .......................................................................................... ...................................................................................... 9/Cause : Pourquoi êtes-vous en maison de retraite ? ...................................................................................... .......................................................................................... ......................................................................................... 10/Conclusion : Pensez vous qu’ il ya un lien entre votre état de santé actuel et votre parcours de vie (alimentation , travail, alcool, tabac....) .......................................................................................... .......................................................................................... .....................................................................................
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