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Beneficios de fórmulas para lactantes prematuros o de BPN* después del alta hospitalaria Los índices de supervivencia de infantes prematuros de muy bajo peso han mejorado de manera importante durante las últimas décadas. Esos niños son dados de alta de los hospitales con un peso corporal inferior al de los niños nacidos a término. Un soporte nutricional temprano en estos pacientes tiene influencia positiva a largo plazo sobre su salud. Es por eso que asociaciones internacionales como la ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) han revisado la evidencia disponible sobre el tema, haciendo énfasis en la necesidad de realizar un monitoreo periódico y cuidadoso del crecimiento de estos niños durante la hospitalización y el periodo posterior a su egreso, con el fin de proveer el soporte nutricional adecuado a cada caso. Medidas de la talla, el perímetro cefálico y el peso corporal tienen que ser analizados para identificar aquellos niños pretérmino con pobre crecimiento que pueden necesitar soporte nutricional adicional1. La mayoría de los neonatólogos están de acuerdo con la recomendación de la Academia Americana de Pediatría de que el crecimiento del niño pretérmino en cuanto a sus índices antropométricos y composición corporal, debe ser el mismo que tendría el feto como si estuviera en el útero² . Niños dados de alta con un peso inferior al esperado para su edad postconcepcional se encuentran en riesgo de presentar alteraciones del crecimiento y desarrollo a largo plazo, por lo que la leche humana que consumen debe ser suplementada con fortificantes que aseguren un adecuado soporte nutricional. Si estos niños deben recibir fórmulas infantiles como alimento, éstas deben contener concentraciones apropiadas de proteínas, minerales y elementos traza así como ácidos grasos poli-insaturados de cadena larga (LCPUFA**), por lo menos hasta una edad concepcional de 40 semanas, aunque algunos sugieren que ésta se prolongue hasta la semana 52¹ . Niños pretérmino y pretérmino pequeños para su edad gestacional (retardo del crecimiento intrauterino) tienen un alto riesgo de presentar de manera ulterior, retardo sostenido del crecimiento, alteraciones en el neurodesarrollo y del comportamiento. Por otra parte, existen algunas evidencias en el sentido de que un bajo peso al nacer o una ganancia rápida de peso posnatal (o una combinación de los dos factores) incrementan el riesgo de estos niños de presentar durante la edad adulta hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular, diabetes tipo 2 y osteoporosis. Por lo tanto existe una estrecha ventana para ponerse al día, que comprende el primer año de vida para el desarrollo de un adecuado perímetro cefálico, y de tres años para alcanzar una talla apropiada, durante la cual se deben evitar los riesgos descritos por una sobre o infra alimentación2 . Al momento de su salida del hospital, muchos niños con antecedentes de muy bajo peso al nacer (VLBW, very low birth weight o Boletín de Perspectivas Pediátricas Enfamil® EnfaCare PREMIUM
<1.500 g) y de peso extremadamente bajo al nacer, ELBW <1.000 g, han acumulado déficits en suministros de energía, proteínas, minerales y otros nutrientes, de modo que sus demandas por los mismos se encuentran acrecentadas. Es por esto que los beneficios derivados de la administración de dietas con alto contenido energético, proteinico y de nutrientes específicos han sido investigados desde 1992. En el presente escrito vamos a revisar parte de estos estudios, centrando nuestra atención en tres de ellos: 1. Randomised trial of nutrition for preterm infants after discharge, lineal derivados de la administración de una dieta enriquecida frente a una fórmula estándar en 32 niños pretérmino alimentados exclusivamente con biberón3 . 2. Randomized trial of nutrient-enriched formula versus standard formula for postdischarge preterm infants, que comparó los beney neurodesarrollo de una dieta enriquecida frente a una fórmula estándar en 284 niños4 . 3. Growth and nutrient intakes of human milk-fed preterm infants provided with extra energy and nutrients after hospital discharge, dirigido a un suplemento con nutrientes5 .
Estudio de asignación aleatoria acerca de la nutrición para los recién nacidos prematuros después de ser dados de alta En este estudio de asignación aleatoria y doble ciego se evaluaron el crecimiento y estado clínico de 32 lactantes pretérmino con un peso inferior a los 1.850 g al nacer, alimentados exclusivamente con biberón, sin malformaciones congénitas o condiciones clínicas que tuvieran influencia negativa sobre su crecimiento
y desarrollo, con un peso inferior al momento de ser dados de alta inferior a 3.000 g y una edad cronológica inferior a 100 días. Una fórmula infantil enriquecida con nutrientes (72 Kcal %) –especialmente proteínas, calcio y fosfatos– o una fórmula infantil estándar (68 Kcal %) se suministraron como alimento exclusivo hasta los 9 meses de edad posnatal3. Los niños iniciaron su dieta antes de ser dados de alta. Después de su salida del hospital un grupo especial de enfermeras los visitó en sus hogares y recolectó información antropométrica cada 15 días. Al final los pacientes que recibieron la fórmula infantil enriquecida mostraron diferencias significativas en cuanto al crecimiento lineal (p< 0,01) y ganancia de peso (p< 0,005) frente a aquellos niños que recibieron la fórmula estándar. No se presentaron diferencias en cuanto a la presencia de vómito, regurgitación o variaciones en el hábito intestinal. Los volúmenes ingeridos fueron semejantes. Los datos obtenidos durante el estudio soportan el concepto acerca de los beneficios de las fórmulas infantiles de diseño especial durante los primeros 9 meses de vida en niños pretérmino que deben ser alimentados con biberón3 .
Estudio clínico de asignación aleatoria de una fórmula enriquecida con nutrientes, versus leche de fórmula estándar para bebés prematuros después de ser dados de alta Es conocido el hecho de que los lactantes prematuros que son dados de alta del hospital presentan retraso del crecimiento que persiste durante toda la niñez. Se quiere probar la seguridad y eficacia de la intervención nutricional durante los 9 primeros meses de vida postérmino en lo referente a la posibilidad de revertir los efectos negativos de la prematurez sobre el crecimiento, desarrollo y estado neurológico. Se realizó seguimiento a 284 pacientes con un tiempo de gestación promedio de 30,9 semanas. De ellos, un grupo de 229 recibió de manera aleatoria una fórmula enriquecida (n=113) o una fórmula estándar (n=116). Un grupo referencia recibió leche materna (n=65) hasta seis semanas posteriores al término⁴. Se realizaron determinaciones antropométricas a la semana 6 y a los 3, 6, 9 y 18 meses y evaluación del desarrollo a los 9 y 18 meses postérmino. A los 9 meses los niños que recibieron la fórmula enriquecida mostraban una diferencia promedio de peso de 370 g (IC 95% 84-660) y 1,1 cm de diferencia de estatura (IC 95% 0,3-1,9). La diferencia en estatura persistió hasta los 18 meses con un valor promedio de 0,82cm (IC 95% 0,04-1,7). No se demostraron diferencias en lo referente a perímetro cefálico. Los efectos de la dieta fueron más evidentes en los varones. Los patrones de
desarrollo no mostraron diferencias significativas aunque los niños que recibieron la fórmula enriquecida mostraron una ventaja promedio de 2,8 puntos en la escala motora de Bayley. El grupo control que recibió exclusivamente leche materna presentó a las seis semanas un promedio de 513g menos que aquellos que recibieron la fórmula enriquecida y 1,6 cm menos de estatura, progresión porcentual que persistió hasta los 18 meses⁴. Los resultados del estudio permiten concluir que mejorando el contenido nutricional durante los primeros 9 meses de vida se puede reajustar la progresión del crecimiento por lo menos hasta los 18 meses. Entre quienes recibieron la fórmula enriquecida no se presentaron eventos adversos4 .
El crecimiento y el aporte de nutrientes adicionales a la leche materna en niños pretérmino después de haber sido dados de alta El objetivo de este estudio piloto fue determinar si la adición de un multinutriente fortificado (proteínas, zinc, calcio, fósforo y vitaminas A y D) a la mitad de la leche humana que reciben niños con bajo peso al nacer (750- 1,800 g) mejora su crecimiento5. Con este fin, 39 niños de bajo peso al nacer alimentados con leche materna fueron asignados de manera aleatoria a recibir un nutriente enriquecedor que debía adicionarse al menos a la mitad de la leche materna que recibía cada uno de ellos o a continuar con la lactancia materna sin este aditivo, durante 12 semanas después de haber sido dados de alta. La leche materna con este nutriente contenía aproximadamente 80 Kcal y 2,2 g de proteína por 100 cc además de otros nutrientes ya descritos. El peso, talla y perímetro cefálico fueron determinados al inicio del estudio y a las semanas 1, 8 y 12 después de su salida del hospital5 . Hacia el final del periodo de estudio los niños pertenecientes al grupo de intervención tenían la tendencia a presentar mayor peso y estatura que los niños del grupo control. Los niños nacidos con peso ≤ 1.250 g mostraron un perímetro cefálico mayor que los del grupo control. Los resultados del estudio sugieren que la adición de un suplemento nutricional a la mitad del volumen de la leche materna en niños con bajo peso al nacer, puede ser una estrategia efectiva para suplir el déficit nutricional y el menor crecimiento observado en estos niños5 .
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Referencias
Un soporte nutricional temprano a los recién nacidos pretérmino es importante en cuanto a su influencia sobre la salud y el desarrollo a largo plazo. El monitoreo del crecimiento durante la hospitalización debe continuar después de que el paciente es dado de alta con determinaciones periódicas de peso, talla y perímetro cefálico, con el fin de identificar aquellos niños que por su pobre crecimiento y desarrollo necesitan soporte nutricional. Es muy importante evitar tanto la administración de nutrientes inferiores a los requerimientos como la sobrealimentación del lactante¹.
1. Agett P, Agostoni C, Axelsson I, et al. Feeding preterm infants after hospital discharge. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2006; 42:596 – 603. 2. Hay William. Strategies for feeding the preterm infant. Neonatology. 2008; 94 (4): 245–254. 3. Lucas A, Bishop N, King F, Cole T. Randomised trial of nutrition for preterm infants after discharge. Archives of Disease in Childhood 1992; 67: 324-327. 4. Lucas A, Fewtrell M, Morley R, et al. Randomized trial of nutrient-enriched formula versus standard formula for postdischarge preterm infants. Pediatrics. 2001 Sep;108(3):703-11. 5. O`Connor D, Khan S, Weishuhn K, et al. Growth and nutrient intakes of human milk-fed preterm Infants provided with extra energy and nutrients after hospital discharge. Pediatrics. 2008;121;766. 6. Clandinin MT, Van Aerde JE, Merkel KL, et al. Growth and development of preterm infants fed infant formulas containing docosahexaenoic acid and arachidonic acid. J Pediatr. 2005;146:461-468. 7. Birch E, Carlson S et al The Diamond (DHA Intake and measurement of neural development) study: A double-masked, randomized controlled clinical trial of the maturation of infant visual acuity as a function of dietary level of docosahexaenoic acid. Am J Clin Nutr 2010; 91:848 -59. (Estudio realizado con Enfamil Premium 1 en niños a término). * Bajo Peso al Nacer. ** Por sus iniciales en inglés. 8. Hess JR, Greenberg NA. The role of nucleotides in the immune and gastrointestinal systems: potential clinical applications. Nutr Clin Pract. 2012. 27(2):281-94.
Los niños nacidos pretérmino que alcanzan un peso apropiado a su edad concepcional deben recibir leche materna, en lo posible. Cuando se requiere de alimentación con fórmulas infantiles estos niños deben recibir los requerimientos normales de LCPUFA². En niños dados de alta con peso inferior al esperado, así como en aquellos identificados como en riesgo de presentar retardo del crecimiento, la leche materna o la fórmula deben ser suplementadas con leche humana fortificada. En aquellos que reciben fórmulas infantiles, deben tenerse en cuenta los requerimientos de altas cantidades de proteínas, minerales, elementos traza así como LCPUFA, al menos hasta que alcancen una edad postconcepcional de 40 ó 52 semanas².
Neurodesarrollo
Con DHA y ARA para favorecer su Desarrollo Mental6 y Visual7
20% de TCM , para favorecer su crecimiento. Mayores niveles de proteína
Con Antioxidantes y Nucleótidos8 para favorecer su Sistema Inmune
Trigliceridos de cadena media † vs. la fórmula de Rutina Enfamil Premium 1
Ácido Docosahexaenoico Ácido Araquidónico
Preparación: Una cuchara medidora por dos onzas de agua.
La leche materna es el mejor alimento para el niño. Si no se siguen estrictamente las indicaciones de preparación e higiene, el alimento promocionado es perjudicial para la salud del niño. La utilización del biberón incide negativamente en la calidad y cantidad de la lactancia materna. Las mujeres embarazadas y madres recientes deben recibir información sobre los beneficios y la superioridad de la leche materna. Se debe orientar a las madres en cuanto a la nutrición materna adecuada y advertirles que la decisión de evitar o interrumpir la lactancia materna puede resultar difícil de revertir. La alimentación parcial con preparaciones puede dificultar el comienzo de la lactancia materna. Debe aconsejarse a las madres acerca de las implicaciones del costo de las preparaciones para lactantes y de la importancia que tiene para la salud de los lactantes que las preparaciones se utilicen correctamente. MATERIAL DESTINADO A LOS PROFESIONALES DE LA SALUD. Aprobado Enero 2013
COD. 2003796
Conclusiones