MALESTARES GASTROINTESTINALES Por
Los trastornos gastrointestinales funcionales incluyen un conjunto de síntomas crónicos y recurrentes no explicados por anomalías estructurales o bioquímicas. La prevalencia de estos trastornos como motivo de consulta en la edad pediátrica es muy alto, siendo los más frecuentes la regurgitación del lactante, los trastornos de la defecación y el dolor abdominal.1-2 La clasificación de esta sintomatología se ha agrupado bajo los Criterios de Roma III del 2006, basados en la experiencia clínica y en la información científica disponible. Los nuevos criterios distinguen dos grandes categorías según la edad, debido a las diferencias en el crecimiento y desarrollo, por lo que han sido establecidos por un comité de expertos para los menores de 5 años (neonatos y primera infancia o preescolares)3 y por un segundo grupo de expertos para los trastornos de los niños escolares y adolescentes.4 En los menores de 5 años predominan los trastornos que expresan alteraciones fisiológicas, de maduración y del desarrollo afectivo. Característicamente se dan en niños sanos, con buena ganancia de peso y talla y en los que no hay presencia de ninguna enfermedad de base. La evolución natural es a la desaparición, considerándose como alteraciones transitorias de la regulación de un intestino inmaduro en periodos de intenso crecimiento. El tratamiento debe orientarse sobre todo a calmar la ansiedad familiar y a evitar intervenciones innecesarias. En esta categoría se consideran siete grandes grupos: . . . . . . .
Regurgitación del recién nacido y lactante. Síndrome de rumiación del lactante. Síndrome de vómitos cíclicos. Cólico del lactante. Diarrea funcional. Disquecia del lactante. Estreñimiento funcional.
Una de las principales modificaciones respecto a los criterios Roma II ha sido la inclusión de los cólicos del lactante como trastorno gastrointestinal funcional. Aunque existe consenso respecto a que este cuadro no refleja una disfunción gastrointestinal, habitualmente ha sido interpretado por los padres como de origen abdominal y ha sido referido a los gastroenterólogos pediátricos. En la actualidad se considera, para explicar el origen de estos trastornos, el modelo bio-psico-social, que integraría los componentes biológicos y psicosociales de los trastornos gastrointestinales.
Regurgitación La regurgitación es un retorno involuntario de secreciones o alimentos previamente deglutidos hacia dentro o fuera de la boca. Implica paso del contenido gástrico hacia el esófago (reflujo gastroesofágico) y se trata de un problema transitorio frecuente en el lactante,5 debido en parte a la inmadurez de la motilidad gastrointestinal y a otros factores como: desproporción entre el volumen ingerido y la capacidad gástrica, predominio de la postura en decúbito, alimentación casi exclusivamente líquida y ausencia de presión social.6 Los criterios diagnósticos actuales serían: niños sanos de 3 semanas a 12 meses de edad que presentan todo lo siguiente: Dos o más regurgitaciones/día durante tres o más semanas. Ausencia de náuseas, hematemesis, aspiración, apnea, fallo de medro, trastornos de deglución /alimentación o de posturas anómalas. Se trata de lactantes sin enfermedad de base y con buena ganancia ponderal (“regurgitador feliz”), pero en los que estas regurgitaciones son consideradas como un problema por los padres. Ante estos niños siempre hay que considerar la posible presencia de signos o síntomas de alarma, que podrían indicar la existencia de una enfermedad por reflujo gastroesofágico (RGE):
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Pobre ganancia de peso. Anemia. Hematemesis. Trastornos de deglución. Rechazo del alimento. Irritabilidad/llanto excesivo. Respuestas anómalas vía aérea. Apneas. Problemas ORL. Posturas.
Es importante enfatizar que la regurgitación del recién nacido y del lactante es un trastorno funcional que debe manejarse de forma conservadora, tranquilizando a los padres y sin suspender la lactancia materna. Para los lactantes que no reciben leche materna, espesar las fórmulas lácteas infantiles es una buena alternativa o, en su defecto, puede optarse por la administración de fórmulas lácteas antirreflujo y, de esta forma, evitar el tratamiento farmacológico del RGE. Trastornos de la defecación Los trastornos de la defecación constituyen casi el 25% de las consultas de los gastroenterólogos pediátricos. En los primeros años de vida hay una disminución progresiva en el número de deposiciones, pasando de una media de 4 al día la primera semana de vida a 1 o 2 al día a los 4 años de edad. En estos años se da también la adquisición del control de esfínteres, gran parte de los niños pueden alcanzar un control intestinal parcial a los 18 meses de edad y a los 4 años el 98% de los niños sanos han adquirido el control total.3 Como trastornos de la defecación se consideran a las situaciones de retraso o dificultad en la defecación lo bastante importante como para producir dolor o molestias. Dolor abdominal El dolor abdominal crónico se asocia a ausentismo escolar, a ansiedad en el paciente y en el entorno familiar y a una alta demanda de asistencia sanitaria. Además hay datos sugestivos de un mayor riesgo de alteraciones psicológicas y migrañas en la edad adulta.8 El dolor abdominal crónico engloba causas orgánicas y funcionales, aunque sólo el 5-15% de los casos tienen un origen orgánico identificable, lo que implicaría un tratamiento etiológico específico.
La inmensa mayoría de los casos son de etiología no orgánica, con base funcional o psicógena.7-9 Una historia clínica cuidadosa y una exploración física exhaustiva son la principal herramienta para la orientación diagnóstica. El abordaje del dolor abdominal agudo, es un proceso complejo que exige la colaboración del pediatra de atención primaria, el gastroenterólogo infantil y, en muchos casos, el psicólogo o psiquiatra infantil, además de implicar a la familia y al entorno del niño. Cólico del lactante Es frecuente que los lactantes en los primeros meses de edad presenten llanto excesivo, lo que puede ser motivo de angustia para sus padres y médicos. Este síntoma se presenta aproximadamente en 5 a 25% de los lactantes.10-11-12
El cólico infantil o del lactante se define como llanto y extrema irritabilidad en lactantes en los primeros meses de vida 10 ; el llanto y la irritabilidad pueden durar horas y alternar con periodos de tranquilidad. Otra definición de cólico aceptada desde 1954, lo describe usando la regla de tres, como llanto por más de tres horas al día, por más de tres días por semana y por más de tres semanas, en un lactante sin otros síntomas.11 De forma característica, el cólico se presenta inicialmente a las dos semanas de vida y desaparece cerca de los cuatro meses de edad.12 No se conoce la causa del cólico. Se piensa que puede estar relacionado con diversos factores como falta de sueño, estrés de los padres, aerofagia, producción de gas por alimentos y estimulación excesiva; en un pequeño porcentaje de casos puede asociarse a causas orgánicas, entre otras: enfermedad por reflujo gastroesofágico, alergia a proteínas de la leche de vaca, intolerancia a la lactosa, estreñimiento o diversas infecciones y alteraciones del sistema nervioso central.13 La exposición al humo del cigarrillo y sus metabolitos podría estar vinculada al cólico del lactante.14 Síndrome de rumiación del lactante Es un trastorno raro del que existe poca bibliografía en la literatura, caracterizado por la regurgitación de forma voluntaria y habitual del contenido del estómago hacia la boca.15
Al menos durante tres meses, el lactante debe realizar comportamientos estereotipados que comienzan con contracciones repetidas de los músculos abdominales, el diafragma y la lengua que originan la regurgitación del contenido gástrico hacia la boca, siendo expulsado o nuevamente deglutido. Además debe cumplir tres o más de los siguientes criterios: Aparición entre los 3 y 8 meses de edad. Nula respuesta a las medidas de tratamiento del reflujo gastroesofágico, anticolinérgicos, cambios en las fórmulas lácteas y alimentación enteral o mediante gastrostomía. No se acompaña de náuseas ni signos de dificultad respiratoria. No ocurre cuando el lactante duerme o está interaccionando con individuos de su entorno. La observación de la rumiación es por tanto el elemento esencial e imprescindible para el diagnóstico lo cual en ocasiones puede resultar difícil ya que el lactante suele dejar de realizarla cuando se siente observado. La reprivación sensorial y afectiva es característica de este síndrome ya que está causado por un mal funcionamiento en la relación entre el lactante y la persona que lo cuida. Puede ocurrir en niños sanos cuyas madres no están emocionalmente conectadas con ellos o, lo que es más frecuente, en niños ingresados en unidades de cuidados intensivos y centros de acogida.16 El tratamiento debe ir encaminado principalmente a mejorar esta relación, con terapias conductuales en la madre y de estimulación en el niño. Una vez que se elimina la rumiación, no suele recurrir. Diarrea funcional Constituye la causa más frecuente de diarrea crónica en la infancia, comenzando por regla general de forma insidiosa, y en ocasiones tras un episodio de gastroenteritis aguda o una infección viral. A lo largo del día tiende a empeorar el aspecto de las heces pasando de unas normales por la mañana a otras con restos de alimentos, líquidas.
Se describen periodos de mejoría sin relación con el tratamiento y otros de empeoramiento que suelen coincidir con infecciones y situaciones de stress. En general tiende a ceder entre los 2 y 4 años. En ocasiones entre los antecedentes familiares se recogen trastornos funcionales como estreñimiento o síndrome de intestino irritable. La etiología permanece desconocida, destacando entre los mecanismos implicados la ingesta de una dieta pobre en grasas y rica en azúcares simples, alteraciones en la flora intestinal y problemas de dismotilidad.17 Ayudan a identificarla: . Más de 3 deposiciones al día, abundantes, no formadas y sin dolor. . Durante más de 4 semanas. . Aparición de las manifestaciones entre los 6 y 36 meses. . Deposiciones durante las horas en las que el niño está despierto. . No hay fallo de medro si la ingesta calórica es adecuada. Es importante vigilar la dieta con especial atención en su contenido en fibras vegetales, grasas, y zumos de frutas. Debe recomendarse una dieta variada, normal para la edad del paciente y retirarse los zumos que contengan fructosa y otros hidratos de carbono no absorbibles que puedan incrementar la carga hídrica al colon. Con frecuencia los niños son sometidos a restricciones dietéticas amplias y dietas astringentes hipograsas que reducen la ingesta calórica, perpetúan la diarrea y acrecientan la ansiedad de los padres. Tratamiento nutricional 18 - Lactancia materna. - Verificar técnicas de alimentación. - Evaluar dieta de la madre: Evitar consumo de verduras crudas como brocoli, pimientos verdes, coliflor y cebollas.
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