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PROPEDEUTICA MÉDICA
Nadia Osorio Morales
Pro; refente a antes o delante y griego paideutike refente a la enseñanza. “instrucción preliminar a una enseñanza más completa del arte de la medicina
Signo: Fenómeno, carácter síntoma objetivo de una enfermedad, estado que el medico puede reconocer o provocar
Propedéutica
1. La inspección: Es la apreciación con la vista desnuda o cuando más con la ayuda de una lente de aumento, de las características del cuerpo. Siempre deben considerarse las siguientes variantes: • – Aspecto y/o simetría. • – Color. • – Forma. • – Tamaño. • Movilidad
Síndrome: Conjunto de síntomas y signos, que presenta un enfermo.
2. La palpación es la apreciación manual de la sensibilidad, la temperatura, la consistencia, la forma, el tamaño, la situación y los movimientos de la región explorada, gracias a la exquisita sensibilidad táctil, térmica, Vibratoria de las manos o dedos. La palpación puede ser monomanual o bimanual. Siempre deben considerarse: • – Situación. – Forma. – Tamaño. • – Consistencia. – Sensibilidad (dolor y temperatura). • – Movilidad.
Métodos Exploratorios4. La auscultación: consiste en la apreciación con el 3. Percusión: Consiste en la apreciación por el oído, de los fenómenos acústicos, generalmente ruidos, que se originan cuando se golpea la superficie externa del cuerpo.
La percusión puede ser practicada golpeando la superficie externa del cuerpo, con las manos desnudas o con martillo percutor .
sentido del oído, de los fenómenos acústicos que se originan en el organismo, ya sea por la actividad del corazón o por la entrada y salida del aire en el sistema respiratorio, por el tránsito en el tubo digestivo, o finalmente por cualquier otra causa (auscultación fetal, articular. Aquí intervienen 3 factores: el órgano receptor de la audición, la naturaleza y característica de los fenómenos acústicos auscultables, puede ser auscultación inmediata o mediata.
Historia Clínica. Por qué es importante realizar una Historia Clínica correctamente confeccionada? 1. Es el documento básico de la atención médica. 2. Guía metodológica para reflejar integralmente los problemas de salud 3. Identifica no solo las circunstancias que condujeron a solicitar consulta médica, sino todas sus necesidades. 4. Base para el planeamiento, la ejecución y el control en cada caso, de las acciones destinadas al fomento, la recuperación y la rehabilitación de la salud.
PARTES DE LA HISTORIA CLÌNICA ANAMNESIS: 1. Datos generales 2. Motivo de Consulta 3. Historia de la Enfermedad Actual 4. Antecedentes. 5. Antecedentes Patológicos: Antecedentes familiares Antecedentes Médicos Antecedentes Quirúrgicos Antecedentes Traumáticos Antecedentes alérgicos: Antecedentes Gineco - obstétricos: 6. Antecedentes No Patológicos Prenatal Natal Postnatal Crecimiento y Desarrollo Inmunizaciones Alimentación Hábitos Manias y/o Vícios 7. Revisión por sistemas 8. Perfil Social 9. Examen Fisico
ANAMNESIS DATOS GENERALES Nombres y Apellidos del paciente Genero Fecha de Nacimiento Edad Estado Civil Religión Procedencia Residencia Profesión Ocupación Raza Etnia Escolaridad Alfabeta/Analfabeta Teléfono Informante: Nombre del familiar o persona que da la información
MOTIVO DE CONSULTA Es la molestia o queja principal que obliga al paciente a consultar con un facultativo y su tiempo de evolución. Para su redacción se recomienda:
Cuando el paciente presenta una enfermedad crónica, al anotar el tiempo de evolución no debe considerarse desde que le diagnosticaron la enfermedad, sino desde la agudización de la misma. Por ejemplo: En el caso de un paciente de 14 años de edad, con antecedente de Asma Bronquial desde los 10 años de edad, y que consulta por disnea desde hace 3 días, el motivo de consulta es: disnea de 3 días de evolución. Ejemplo: • Dolor de estómago de 8 días de evolución. • Cefalea de 1 semana de evolución.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Se inicia indicando quien es la persona que proporciona la información de la historia de la enfermedad o parte de ella. Continúe describiendo cronológicamente la primera manifestación del cuadro clínico. Como se describió anteriormente en motivo de consulta, cuando las personas presentan enfermedades crónicas y consultan por descompensación o agudización de la misma (Diabetes, Hipertensión arterial, Asma bronquial, hemorragia gastrointestinal superior o inferior, Lupus Eritematoso Sistémico, etc.) el tiempo de evolución, se cuenta desde el inicio de la descompensación o agudización y no desde que se le diagnosticó la enfermedad. Características de un síntoma: En el caso de dolor, los aspectos mínimos a describir son: ALICIA FREDUSAH A L I C I
parecimiento ocalización ntensidad arácter rradiación
A livio o aumentan (factores que lo disminuyen o aumentan) Fre cuencia Du racion SA sintomas asociados H orario Por ejemplo, en una cefalea: Súbita, frontal, moderada, pulsátil, irradiación temporo-parietal bilateral, aumenta con la tos o esfuerzos y disminuye o cede al reposo. También debe describirse si el paciente ha recibido algún tratamiento farmacológico o no. Por ello debe obtener información acerca del nombre del mismo y hacer referencia si fue automedicado o recetado por algún facultativo. Ejemplo: Paciente refiere que hace 5 días inició con epífora izquierda constante, sintiendo en ese mismo instante sensación de arenilla. Debido a que cuadro no cede hace 4 días consultó con facultativo quien no le dio diagnóstico, pero le recomienda ungüento tópico el cual se aplicó cada 12 horas durante 1 día, como cuadro no cede, hace 3 días fue a centro de salud donde el Médico le indica que presenta conjuntivitis por lo que le recetan Cloranfenicol, 2 gotas en cada ojo cada 4 horas por dos días. Por no obtener mejoría decide consultar.
ANTECEDENTES ●Antecedentes Patológicos Familiares: Parentesco con el enfermo (grado de consanguinidad) y Diagnóstico. Médicos Diagnóstico, hace cuanto o qué edad tenía cuando se diagnosticó, dónde se diagnosticó, tratamiento y complicaciones. Quirúrgicos: Procedimiento quirúrgico, diagnóstico o indicación, hace cuánto tiempo o qué edad tenía cuando se realizó el procedimiento, donde se realizó y complicaciones. Traumáticos: Diagnóstico, hace cuánto tiempo o qué edad tenía cuando se diagnosticó, tratamiento quirúrgico o no quirúrgico, donde se realizó y complicaciones. Alérgicos: Diagnóstico, tipo de manifestación, hace cuanto o qué edad tenía, donde se diagnosticó y tratamiento. Gineco-obstétricos: Se indican todos aquellos problemas médicos o quirúrgicos propios de la mujer; por ejemplo: afecciones de las mamas (mastitis), órganos femeninos tanto internos (quistes ováricos) como externos (vulvo-vaginitis), cesáreas (indicación materna o fetal), hijos nacidos muertos y abortos. Además debe redactarse, hace cuanto o qué edad tenía cuando se diagnosticó, donde se diagnosticó y tratamiento. ●Antecedentes No Patológicos Los incisos números 1 al 4 TIENEN que llenarse en TODOS los niños menores de 12 años de edad. 1. Prenatal:
a. b. c. d.
Controles del embarazo, alimentación y suplementos vitamínicos. Estado de salud o presencia de enfermedades y medicamentos. Grupo y Rh, pelvimetría y ultrasonidos Algún otro procedimiento ya sea invasivo o no.
2. Natal: a. Lugar donde nació y tipo de atención. b. Tipo de Parto y alumbramiento. c. Duración del parto. d. Uso de sedación o anestesia. e. Procedimientos realizados. 3. Posnatal: a. Peso y talla. b. APGAR (frecuencia cardíaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular, respuesta motora y color), o estado del bebé al nacer: color, llanto y respiración. c. Algún signo como fiebre, hemorragia, taquipnea, cianosis, etc., d. Anomalías congénitas. 4. Desarrollo: a. Fechas o edad en que el niño por primera vez: Sostuvo la cabeza, sonrisa social, balbuceo, se sentó, caminó, inicio del habla, vocabulario y control de esfínteres. b. Desenvolvimiento escolar, social y familiar. c. Nutrición: i. Lactancia materna. ii. Edad de ablactación iii. Complementos Vitamínicos y Hierro.
5. Inmunizaciones: Se deberá redactar cuáles posee, cuántas dosis y a que edad se administraron. No debe redactarse: COMPLETO, INCOMPLETO O COLOCAR UNA LÍNEA. En pacientes adultos debe interrogarse sobre Hepatitis B, Rubéola, Parotiditis, Sarampión, Neumococo, Influenza y Tétanos. Si el paciente no recuerda que inmunizaciones ha recibido debe colocar NO RECUERDA, si no ha recibido ninguna dosis, anotar NINGUNA. Alimentación: Si en su dieta se incluyen los 3 grupos básicos de alimentos, se escribirá: Balanceada. De no darse el caso anterior, entonces se deberá redactar que grupo predomina en la dieta. Ejemplo: No balanceada, predominio de carbohidratos. Además deberá escribirse cuantas veces al día se alimenta. Hábitos: Micción, defecación, sueño (cuántas horas) y actividad sexual (activo o inactivo). La tendencia sexual deberá anotarse en Perfil Social. Se deben describir los hábitos previos a su padecimiento actual u hospitalización. Vicios y Manías: Costumbres nocivas para la salud del paciente, por ejemplo: fumar, ingesta de bebidas alcohólicas y drogas. Deberá anotarse el nombre del vicio o manía, hace cuánto tiempo, durante cuánto tiempo, cantidad consumida en un período. Si lo dejó, anotar hace cuánto tiempo lo dejó.
REVISIÓN POR SISTEMAS A diferencia de las demás partes de la anamnesis, esta debe ser un interrogatorio dirigido, en donde debe preguntar acerca de cada síntoma, el cual debe ser caracterizado y anotar el tiempo de evolución
y tratamiento instituido (Síntoma + caracterización + tiempo de evolución + tratamiento). Ejemplo: Cefalea de aparición súbita, localización generalizada, intensidad moderada, carácter sordo, que no irradia, que alivia al cerrar los ojos, de 5 días de evolución. Se ha automedicado aspirina 500 mgs. Cada 6 horas. Para la redacción, deberá tomarse en cuenta que el síntoma debe estar presente en el momento del interrogatorio. . PERFIL SOCIAL Está constituido por los siguientes aspectos: 1. Vivienda: Tipo de construcción, número de habitaciones, servicios básicos. 2. Situación Familiar y Social: Personas que integran el hogar, relación con ellos y con personas que convive. 3. Ingreso económico: Quienes lo aportan y cuanto aportan. 4. Animales: Tenencia o convivencia (dentro de la casa). 5. Tendencia sexual (si es pertinente). Ejemplo: Paciente vive en casa formal, cuenta con 5 habitaciones y todos los servicios básicos. Su hogar está constituido por esposa y una hija de 2 años con los que tiene buena relación. Paciente tiene un ingreso mensual de Q 5,000.00, no poseen animales.
EXAMEN FÍSICO Apreciación General : Permite tener una idea del grado de severidad del paciente , debe valorarse los siguientes puntos: Estado de Conciencia, signos de malestar, hábito corporal, actitud, aliento, estado nutricional, facies, lenguaje, disposición
Posición, Marcha. Actitud: Postura, posición Tipos: decúbito sentado, decúbito de pie. Posición: de decúbito dorsal, o supino ventral o protelateral Habito corporal: aspecto particular del cuerpo de la especial combinación morfológica de sus segmentos. Cada persona tiene con relación entre figura corporal y ciertas enfermedades.
Kretschmer clasifico 3 tipos de persona Pícnico
Di Giovanni: Longilineo
Leptosomico
Normolineo
Atlético
Brevilineo
Tipos de temperamento: Picnico: características, caja torácica abombada y corta relieve de formas redondas suaves, calvo. Mucho tejidoadiposo.
Leptosomico: características, caja torácica plana y alargada pelvis ancha, relieve superficial delgado y tendioso con poco tejido adiposo, extremidades largas y delgadas con manos y pies largos y estrechos cabeza pequeña Atletico: hombros fuertes y anchos pomulos saltones por lo general tienden a ser de baja estatura. Tipos psíquicos: Esquizotimico: se desconecta de la realidad y se aisla es egocéntrico es el leptosomico Ciclotimico: sociable, abierto cordial, fluctuante entre la alegría y la tristeza Gliscrotimico: Atletico, hacen actividad física son pocos flexibles persisten en lo que piensan. Tipología de Sheldan Tipos temperamentales Viscerotonia: inclinan a la comodidad y sociabilidad glotonería de alimentos, Picnico. Somático: predominio de la actividad muscular y el vigor afán de dominio y deseo de poder indiferencia ante el dolor, atlético Cerebrotomia: tendencia a encerrarse en sí mismo, rigidez de la postura, son inteligentes. Leptosomico
Marcha: La deambulación de un paciente da información de alto valor. Son varias las marchas que son especialmente características, y para su designación o nominación deben estudiarse varios parámetros. a ) El ritmo, si los pasos son de igual amplitud, si se suceden regularmente y si hay desigualdades o interrupciones. b ) La resultante, si es una recta, un zig-zag o una curva. c) La cinética de los diversos segmentos corporales: cabeza, tronco y extremidades.
d ) La compostura del tronco, si el miembro superior oscila pendularmente hacia adelante, al mismo tiempo que avanza el miembro inferior opuesto, etc. Es preciso tener presente, asimismo, que el examen de la suela de los zapatos y del desgaste del tacón suele ser de utilidad para descubrir pequeñas alteraciones de la marcha. Es conveniente señalar que la marcha es la resultante de un complejo mecanismo, y pueden alterarla afecciones nerviosas, musculares, óseas, articulares y circulatorias. La causa circulatoria más común en la alteración de la marcha se conoce con el nombre de Claudicación Intermitente, condición en la cual el paciente relata que después de caminar una distancia variable, según la gravedad del caso, presenta dolor de tipo calambre, habitualmente en la pantorrilla, que lo obliga a detenerse, con lo que rápidamente todo pasa y la marcha puede reanudarse. Esto se debe a una disminución del aporte del oxígeno a los músculos en actividad contráctil, consecutiva a una enfermedad arterial oclusiva crónica. Temblores: oscilaciones de un parte del cuerpo que aparecen con regularidad y ritmo. Temblor Estatico: Nombres que recibe: temblor parkinsoniano Rítmico, tosco, 4 a 5 mov. X seg, asociados a rigidez extrapiramidel, asociado a enfe. De wilson
Temblor Senil: difiere del parkinsoniano por no verse acompañado del aumento del tono muscular. Afecta la cabeza mandíbula y labios
Temblor de Acción: aparece durante el movimiento voluntario y se acentúa a medida que el movimiento se hace preciso Temblor cerebeloso
Temblor fisiologico
Trastornos de la marcha de origen nervioso
Marcha hemipléjica: Es clásica la marcha del segador de los hemipléjicos. Marcha del reblandecimiento cerebral: El enfermo avanza lentamente, tanteando, dudando, despegando con dificultad los pies del suelo a pequeños pasos. Marcha Parkinsoniana: El paciente camina a pasos cortos, arrastrando los pies, el cuerpo encorvado con tendencia a la propulsión, la facies casi inexpresiva, los brazos entrecruzados sobre el epigastrio con temblor de los dedos como contando monedas. Marcha polineurítica: Las polineuritis que afectan preferentemente a los músculos extensores de los ortejos y al peroneo, dan lugar a una marcha tan típica, que aun en los casos leves induce al diagnóstico Marcha ataxica: Por falta de coordinación de los movimientos, a cada paso los pies son lanzados con violencia excesiva y trayectoria exagerada, como para iniciar un puntapié, cayendo violentamente también sobre el suelo, que es golpeado por el talón. Marcha cerebelosa: Es la típica marcha titubeante del ebrio. Marcha en la ciática: Es una marcha de "miedo al dolor":
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS Peso: Talla: En metros o en centímetros. A los pacientes pediátricos se anota su longitud (hasta los 2 años de edad). En pacientes adultos que no puedan adoptar la posición de pie, se anotará también la longitud.
I.M.C. (Índice de Masa Corporal). SIGNOS VITALES Temperatura: Cuántos grados centígrados y en qué área fue tomada.
PA. F/R x min toma.
F/C x min
Pulso:
Para ello se debe anotar localización anatómica de la
PAM= PAS + ( PAD x 2 ) 3
P/P= PS-PD El orden de trascripción de los hallazgos, en general será: Inspección Palpación Percusión Auscultación
Deberá recordarse que el orden de evaluación para abdomen es diferente: Inspección Auscultación Percusión Palpación En caso de que un órgano o área anatómica sea normal, se trazará una línea que indica que fue examinado, pero que estaba normal.
Método de Weed. 1. NOMBRE DEL PROBLEMA 2. DATOS SUBJETIVOS 3. DATOS OBJETIVOS 4. ANÁLISIS 5. PLAN INICIAL 5.1.
PLAN DIAGNÓSTICO
5.1.1. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 5.1.2. NUEVOS DATOS 5.2
PLAN TERAPÉUTICO
5.3
PLAN EDUCACIONAL
1. Evaluación del estado general: piel y Faneras, Cabeza y Cuello, Ojos, Oidos, Nariz y
Garganta.
Piel. La piel es el mayor órgano del cuerpo humano. Actúa como barrera protectora que aísla al organismo del medio que lo rodea, protegiéndolo y contribuyendo a mantener íntegras sus estructuras, al tiempo que actúa como sistema de comunicación con el entorno, y éste varía en cada especie.
Anatómicamente se toma como referencia las medidas estándar dentro de la piel humana. También es conocido como sistema tegumentario.
Los aspectos que deben explorarse son: 1. Mediante la inspección: 1. Color y pigmentación 2. Higiene y lesiones 2. Mediante la palpación
1. 2. 3. 4.
Humedad Temperatura Textura y grosor Turgencia y movilidad
Inspección de la piel. A) Color y pigmentación: La coloración normal de la piel varía según las diferentes razas: Blanca, Amarilla, Negra Regiones del cuerpo la cara, extremidades, partes expuesta a los roces o a la intemperie los órganos genitales, la línea abdominal, los pezones, la areola A B C D E del melanoma: Asimétrico Borde Color Diámetro Elevación
Palpación de la piel La palpación de la piel debe ser superficial y ligera, o bien formando pequeños pliegues entre el pulgar y el índice o demás dedos de la mano; de esta forma se estudian las siguientes cualidades. Humedad La piel normal generalmente es seca al tacto, pero la humedad puede acumularse en los pliegues cutáneos. Se aprecia una sensación ligeramente tibia y húmeda, si la persona está en un ambiente cálido, y durante el ejercicio o en su recuperación para enfriar el cuerpo. La ansiedad puede producir palmas húmedas y respiración en las axilas, la frente y el cuero cabelludo. Temperatura
La piel normotérmica es tibia al tacto
Las temperaturas frías de la piel pueden ser normales, si la frialdad se acompaña de una piel seca. Textura y Grosor. La piel no expuesta es lisa, mientras que la expuesta puede ser rugosa. El grosor de la piel varía; la epidermis que cubre los párpados y las orejas puede ser de 0,050 cm de grosor, mientras que la epidermis de las plantas de los pies puede ser tan gruesa como de 0,5 cm. Turgencia y Movilidad La piel normal tiene una turgencia elástica y rápidamente vuelve a su forma original, cuando se presiona entre el pulgar y el índice.
Cuando hay deshidratación celular la piel tiene pobre turgencia; es lenta para recobrar su forma original. La movilidad de la piel está restringida en el edema. Describa las características de todo examen de la piel (color y pigmentación, higiene y lesiones, humedad, temperatura, textura y grosor, turgencia y movilidad). Si existen lesiones de la piel, aunque no pueda delimitarse si tienen significado patológico, debe describirse: número, localización, forma, tamaño, color, consistencia, movilidad y sensibilidad. Ejemplo de registro de piel normal. Piel. De color blanco rosado (normocoloreada), tibia (normotérmica), seca, sin pliegue cutáneo prolongado cuando se pellizca (normohídrica), lisa, de turgencia, elasticidad, grosor y movilidad normales, con buena higiene y sin lesiones. Garganta. vena yugular interna
Vena facial común Venas tiroidea Vena lingual Tronco tirolinguofacial
Examen físico del cuello Inspección: Está orientada a buscar cambios en:
La forma del cuello (adenopatías, bocio, lipomas, quistes o tumores). En este caso es muy importante la ubicación del aumento de volumen cervical pues nos orientará en el diagnóstico. La piel: signos vasculares, congestión venosa, cicatrices quirúrgicas, nevos, melanoma y radiodermitis. También puede verse el orificio externo de fístulas.
Debe examinarse la posición y movilidad de la cabeza en busca de espasmos musculares.
Palpaci贸n: La palpaci贸n se lleva a cabo desde el frente o desde atr谩s del paciente, lo importante es que ambos lados deben ser palpados y comparados. La cabeza debe inclinarse levemente hacia delante para relajar los tejidos blandos.
La palpación en busca de adenopatías debe ser sistemática y se recomienda seguir un orden: desde los linfonodos submentonianos hacia los submandibulares, luego a lo largo de esternocleidomastoídeo hasta el espacio supraclavicular, y desde ahí siguiendo el curso del nervio accesorio terminando en los grupos retroauricular y preauricular.
La palpación de la glándula tiroides se realiza desde atrás del enfermo, con los pulgares afirmados debajo de la nuca y los dedos restantes sobre la región tiroidea en la cara anterior del cuello. Es útil ubicar la posición del cartílago cricoides, ya que inmediatamente bajo él se encuentra el istmo tiroideo. En esta posición se indica al enfermo que degluta mientras se intenta delimitar los lóbulos tiroideos. La glándula asciende con los movimientos deglutorios.
Finalmente debe palparse la tráquea, evaluar su movilidad en sentido lateral y su ubicación en la línea media.
SISTEMA OSTEOLOCOMOTOR El sistema locomotor está considerado el de mayor desarrollo y volumen del cuerpo humano. Lo integran una serie de órganos y estructuras formados principalmente por componentes de los tejidos óseo (huesos), conjuntivo denso (cápsulas, tendones, ligamentos, fascias y aponeurosis), cartilaginoso (superficies articulares, inserciones tendinosas) que, a su vez, forman una serie de uniones entre sí denominadas articulaciones y el tejido muscular (músculos). Acompañando a las estructuras mencionadas se unen vasos sanguíneos, linfáticos y nervios con sus terminaciones nerviosas aferentes o sensoriales (husos neuromusculares y neurotendinosos) y eferentes o motrices (placas neuromusculares). Los huesos intervienen como soporte de los músculos que se unen a ellos mediante ligamentos y tendones. Los músculos, a través de las funciones de contracción y relajación, permiten el desplazamiento del soporte óseo mediante la actividad de las articulaciones. Así las diversas partes del cuerpo, se pueden extender o flexionar, rotar o girar, acercarse o alejarse unas de las otras, etc. Gracias a los movimientos generados por el sistema locomotor, el individuo desarrolla una variedad de actividades íntimamente relacionadas con otras funciones del organismo: desplazarse de un lugar a otro, respirar (inspiración y espiración a través de los movimientos de la caja torácica y del diafragma), alimentarse mediante los movimientos masticatorios y de deglución, cerrar o abrir los párpados y mover los músculos extrínsecos del globo ocular para captar imágenes, acercar los miembros superiores o inferiores a determinadas superficies para captar sensaciones de tacto, inclusive los movimientos casi imperceptibles de los músculos de la cadena de huesecillos del oído medio, facilitan a los animales y al ser humano realizar una gran cantidad de funciones de relación con el medio que lo rodea. En total lo conforman: Músculos. Huesos. Articulaciones. Adaptaciones regulatorias. Adaptaciones funcionales. Tipos de contracción muscular. Tipos de trabajo muscular. Enfermedades y lesiones. En resumen, entre las funciones de este sistema podemos destacar: Sostén de nuestro cuerpo. Protección de estructuras. Cráneo y columna.
Respiración. Las costillas conforman una cámara donde se encuentran los pulmones que actúa como un fuelle para facilitar la entrada y salida de aire. Albergue y protección de diferentes tejidos y órganos. Locomoción.
El examen del aparato locomotor, en particular del sistema osteoarticular, se basa en el interrogatorio, la inspección, la palpación, la exploración de la movilidad y las maniobras específicas de exploración. 1. LOS MÚSCULOS Los músculos permiten que nos desplacemos y hagamos múltiples acciones, que nuestro corazón lata, que el tórax se expanda y se contraiga cuando respiramos, y que los vasos sanguíneos puedan regular la presión y el flujo de la sangre a través de nuestro cuerpo. Los movimientos que realizan nuestros músculos son coordinados y controlados por el sistema nervioso. Los músculos involuntarios son controlados por sistemas que se encuentran en el cerebro y en la parte superior de la espina dorsal. Los músculos voluntarios o esqueléticos son regulados por las partes del cerebro conocidas como la corteza motora y el cerebelo. 2. TENDONES Son los encargados de unir los músculos a los huesos. Tienen gran fuerza tensil y pueden resistir tracciones enormes. Se llama entesis al punto de unión entre tendón y hueso. Cuando un tendón se desliza sobre una eminencia ósea, va protegido por una vaina sinovial que lo rodea. 3. HUESOS Los huesos tienen tres funciones principales sobradamente conocidas: actúan como sostén de nuestro cuerpo y permiten que este se mantenga erecto, protegen las vísceras ante cualquier presión o golpe del exterior, como, por ejemplo, las costillas al albergar los pulmones, tan delicados y que precisan de
un espacio para ensancharse; y además, permiten el movimiento de las extremidades, funcionando como puntos de anclaje de los músculos, que si no los tuvieran no podrían contraerse. 4. LIGAMENTOS Unen huesos a huesos; su estructura es similar a la de los tendones. Son la mayoría de las veces los limitantes de los movimientos. 5. CARTÍLAGOS Cumplen funciones variadas: forman parte de las articulaciones protegiéndolas en las partes donde friccionan. Funcionan como amortiguadores (meniscos); son precursores de los huesos; son responsables del crecimiento de los huesos; forman parte de la estructura de orejas, tráquea, bronquios... 6. ARTICULACIONES Las articulaciones permiten que nuestro cuerpo se mueva de muchas maneras. Algunas articulaciones se abren y se cierran como una bisagra (es el caso de las rodillas y los brazos), mientras que otras nos permiten realizar movimientos más complejos: el hombro o la articulación de la cadera, por ejemplo, nos permiten realizar movimientos hacia adelante, hacia atrás, laterales y giratorios. Las articulaciones se clasifican de acuerdo con su gama de movimientos. 7. INTERROGATORIO Permite conocer las características específicas del dolor, elemento fundamental en la semiología osteoarticular. Señalaremos sucintamente las características principales de los tipos fundamentales de dolor.
El dolor musculo esquelético es profundo y de localización imprecisa. El referido (irradiado) se localiza fuera de las zonas afectadas: los trastornos cervicales se irradian al brazo y el antebrazo; la afectación sacroiliaca, al glúteo y la zona posterior del muslo; la patología coxofemoral, a la rodilla (gonalgia) y a la cara anterior del muslo. El dolor radicular es profundo, referido y de distribución segmentaría. Si se hallan afectadas las fibras sensitivas (sensoriales), se registra dolor superficial irradiado al territorio cutáneo, con distribución en banda, y trastornos sensitivos. Si además están afectadas las fibras motoras, se observan fasciculaciones, atrofia, hiperreflexia o arreflexia. Como las raíces medulares (motoras y sensitivas) se unen antes de la salida del agujero de conjunción, el dolor radicular se acompaña habitualmente de trastornos motores. El dolor plexular rebasa el área del radicular, y con mayor frecuencia se acompaña de alteraciones simpáticas (vasculares, cutáneas y sudorales). El dolor troncular es de características similares al radicular, pero con la distribución topográfica del nervio. Se deben investigar las características del dolor: localización, forma de comienzo (agudo o insidioso), momento de presentación, duración, irradiación, relación con los movimientos o posturas, modificaciones por el reposo (calma o exacerbación), grado de limitación de la actividad por el dolor, síntomas asociados. INSPECCIÓN Permite descubrir deformaciones, tumefacciones, rubor, derrame articular, edema periarticular, actitudes viciosas y características de la marcha, MANIOBRAS DE EXPLORACIÓN
El examen del sistema osteoarticular tiene por objeto investigar, por medio de la palpación, de la exploración de la movilidad y de las maniobras específicas de exploración, la presencia de: Dolorosos: se detectan mediante palpación de zonas específicas o por medio de maniobras desencadenantes. Tumefacción: es el aumento de volumen de una articulación, a expensas de sus partes blandas; es muy importante la comparación con la articulación simétrica y, cuando es posible, su medición (p. ej., la circunferencia de la rodilla). Calor: se constata aplicando sobre la articulación el dorso de los dedos de la mano; el aumento localizado de la temperatura es signo de inflamación activa. Derrame articular: es el incremento de la cantidad de líquido sinovial existente en una articulación; se detecta por fluctuación en la palpación. Edema periarticular: es el edema del tejido subcutáneo que rodea una articulación; su presencia se confirma por medio de la palpación. Deformación: es la alteración de la forma articular, por variación de volumen o posición de sus componentes óseos; su reconocimiento se completa con la palpación. Ruidos (crujidos, chasquidos y roces): el más importante, el crujido articular, se investiga aplicando una mano sobre la superficie de la articulación, mientras se moviliza ésta. Limitación de los movimientos: se explora sistemáticamente la movilidad de cada una de las articulaciones. La amplitud del movimiento está dada por un ángulo formado por la posición de partida y la posición final del movimiento. Laxitud articular: es una amplitud del movimiento superior a lo normal. Bloqueo articular: consiste en la fijación brusca de la articulación en el curso de un movimiento. Dadas las características particulares del sistema osteoarticular, describiremos el método de exploración para cada articulación por separado. Exploración de la columna vertebral
Se realiza con el paciente en posición sentada o de pie, colocado de espaldas a la luz (con incidencia oblicua) y sin ropas. Comprende los siguientes pasos: Inspección: se observan las incurvaciones normales y patológicas. Hay cuatro incurvaciones normales anteroposteriores: las cifosis (convexidad hacia atrás) dorsal y sacra, y las lordosis (concavidad hacía atrás) cervical y lumbar. Existe una incurvación lateral fisiológica (escoliosis dorsal dextro convexa leve). Exploración de la movilidad: se explora el flexo extensión, la inclinación lateral derecha e izquierda, y la rotación derecha e izquierda. Exploración del dolor Maniobras específicas: permiten evaluar la afectación radicular; se realizan las maniobras de Lasegue, de Neri y de Naffziger-Jones. Exploración del hombro Se explora con el paciente preferentemente de pie. Comprende los siguientes pasos: Inspección: se observa la posición del hombro, posibles deformaciones (luxación, fractura), la presencia de atrofias musculares (deltoides, supraespinoso, infraespinoso), y el estado de la piel, en particular la existencia de equimosis en la cara interna del brazo (rotura del tendón largo del bíceps). Palpación: se valora el calor local; se investigan los puntos dolorosos y se examina la posición de la apófisis coracoides, la articulación acromioclavicular y el surco acromiohumeraL Exploración de la movilidad: se explora la movilidad activa, pasiva y contra resistencia. Los distintos movimientos de la articulación del hombro se ilustran en las figuras correspondientes. Exploración del codo Comprende los siguientes pasos:
Inspección: se observa de preferencia la cara posterior del codo, con el propósito de apreciar los relieves, que pueden estar borrados a causa de tumefacciones; se investiga la presencia de nódulos (artritis reumatoide), tofos (gota) y placas de psoriasis. Palpación: se valora la temperatura, se palpan los canales olecranianos, y se investiga el dolor aplicando presión en la epitróclea y el epicóndilo. Exploración de la movilidad: se explora, en especial, la flexión y extensión del codo. Maniobras específicas: se realizan las maniobras específicas para el diagnóstico de epitrocleítis (codo de golfista) y epicondilitis (codo de tenista). Exploración de la muñeca Comprende los siguientes pasos: Inspección: se deben reconocer las tumefacciones de la muñeca: transversales (de una a otra apófisis estiloides) y longitudinales (vainas sinoviales dorsales y palmares). Se investiga la presencia de quistes sino-viales (gangliones), por lo general ubicados en la cara dorsal de la muñeca. Palpación: se palpan las tumefacciones, la temperatura y la presencia de crepitación tendinosa, con los movimientos de los dedos. Exploración de la movilidad: se exploran la flexión, la extensión, la inclinación cubital (aducción) y la inclinación radial (abducción). Maniobras específicas: se investiga el túnel carpiano (nervio mediano) con las maniobras que se describen en las ilustraciones correspondientes. Exploración de la mano y de los dedos Siempre debe realizarse comparando ambas manos. Comprende los siguientes pasos:
Inspección: se observa la conformación de la mano I (posiciones en flexión palmar, desviaciones cubitales, Palpación: se comprueba la existencia de tumefac- ciones, nódulos y puntos dolorosos (véanse figuras). Exploración de la movilidad: se explora la flexión y extensión activa, pasiva y contra resistencia de los de- dos. Exploración de las articulaciones sacroiliacas Comprende los siguientes pasos: Inspección: se observa la marcha del paciente (cojera) y la posible atrofia de las masas musculares de la nalga. Palpación: se explora el punto doloroso sacro ilíaco, ubicado inmediatamente por debajo de la espina ilíaca posterosuperior. Maniobras específicas: en estas maniobras siempre interviene la articulación de la cadera. Tienen el pro-pósito de despertar dolor en caso de afectación sacroiliaca. Se utilizan las maniobras de Volkmann, de Erichsen y de Laguerre. Exploración de la cadera Comprende los siguientes pasos: Inspección: dada la profundidad de la articulación coxofemoral, la inspección se hace por signos indirectos de afectación articular, a saber: la distinta longitud del miembro, la rotación externa gel pie, y la actitud del muslo con respecto al tronco. Se debe ex-plorar, asimismo, la marcha (cojera). Palpación: se investiga el dolor con la presión digital a través del triángulo de Scarpa. Exploración de la movilidad: Se explora la amplitud de los movimientos de flexión, extensión, abducción, rodamiento interno y rodamiento externo.
Exploración de la rodilla Debe realizarse comparando siempre ambas rodillas. Comprende los siguientes pasos: Inspección: se investigan deformaciones y se estudian las actitudes: en varo (piernas en O), en valgo (piernas en X), en flexión y en extensión. Las tumefacciones se aprecian cuando el paciente está en decúbito dorsal (borramiento de los relieves). Pueden observarse nódulos y tofos. Debe inspeccionarse el hueco poplíteo, con el paciente en decúbito prono, en busca de quistes de Baker, aneurismas o neurinomas. Palpación: se verifica la temperatura de la piel y se buscan los puntos dolorosos, presionando digitalmente la interlínea articular, con y sin movimiento de la pierna. Exploración de la movilidad: se investiga la movilidad pasiva con movimientos de flexoextensión. Maniobras específicas: se utilizan para investigar el derrame articular y el estado de los meniscos y ligamentos. Son de utilidad la maniobra del choque rotuliano, la maniobra de Rotes-Queral y las de exploración de los ligamentos lateral, medial y de los cruzados (signo del cajón). Exploración del tobillo Comprende los siguientes pasos: Inspección: se realiza con el paciente en decúbito dorsal para la región anterior y en decúbito prono para la posterior. Se observan deformaciones, tumefacciones y equimosis. Se valora el estado del tendón de Aquiles. Palpación: se explora la temperatura y los puntos dolorosos en la interlínea articular tibiotarsiana. Exploración de la movilidad: se estudia la flexión y extensión del pie. Exploración del pie Comprende los siguientes pasos:
Inspección: se explora con el paciente de pie sobre un plano horizontal y resistente, con los pies separados diez centímetros uno de otro, paralelos y con las rótulas centradas. Se observa la actitud del pie: valgo (hacia fuera) y adductus (hacia dentro). Se valora el estado del arco longitudinal interno: pie plano (cuando el arco está aplanado) y pie excavado (cuando la curvatura es excesiva). Se analiza el arco transversal anterior (cabeza de los metatarsianos), que aparece hundido en el pie plano transverso. También deben observarse deformaciones y tumefacciones localiza-das o generalizadas del pie o de los dedos. Palpación: se investiga la temperatura y el dolor localizado. Exploración de movilidad: se observa la movilidad de la articulación subastragalína. En forma pasiva se explora la articulación de Chopart, con movimientos de pronación-supinación del antepié y de los dedos, con movimientos de extensión y flexión. Maniobras específicas: pueden investigarse alteraciones de la articulación metatarsofalángica con la maniobra de Poullosso
Enfermedades: Derrame Articular: Es un signo común a un gran numero de enfermedades articulares, tanto inflamatorias como degenerativas o mecánicas. Las detecciones de un derrame, a pesar de su falta de especificidad, tiene un gran interés, porque no confirma la existencia de una alteración propiamente articular, y porque hace posible el examen del liquido sinovial, que es de enorme utilidad para el diagnostico. El derrame puede producirse en cualquier articulación, pero e en la rodilla donde se descubre y se extrae el liquido con mayor facilidad. Hay dos maniobras de fácil realización para investigar la presencia de derrame intraarticular en la rodilla. 1. Maniobra I: es la maniobra clásica, que determina el <signo del peloteo rotuliano>. Con la extremidad completamente extendida, se coloca una mano en posición proximal respecto a la rotula y la otra en posición distal de formal que presionen la articulación a nivel de la bolsa subcuadricipital y de la interlinea fomorotibial exprimiendo el liquido hacia la rotula. Con los dedos índices en ambas manos, se presiona la rotula y, si hay liquido abundante, esta se desplaza hasta que contacta con el fémur; al dejar de presionar, la rotula asciende, solo sirve para detectar los derramens abundantes.
2. Maniobra II: los derrames poco voluminosos se descubren mejor con otras maniobras mas sensible. So coloca un mano de forma que el dedo pulgar contacte con un borde de la rotula y los demás dedos con el otro borde, como si se intentara coger este hueso. Con la otra mano se presiona a nivel del tendón del cuádriceps. Si existe derrame, los dedos que están colocados al
lado de la rotula aprecian ciertas tenciones cada vez que presionamos con la otra mano y son desplazados ligeramente.
Osteoporosis Enfermedad sistémica del esqueleto, caracterizada por una masa ósea baja y un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, con el consiguiente incremento en la fragilidad ósea y susceptibilidad a su fractura, por encima de los cincuenta años se considera que una de cada cuatro mujeres y uno de cada ocho hombres tienen osteoporosis en algún grado.
La influencia más importante del deterioro del sistema óseo en las mujeres postmenopáusicas podría estar relacionada con una deficiencia severa de progesterona segregada por los ovarios. Como otras causas se señalan: deficiencias minerales y vitamínicas, medicinas corticosteroides, pobres hábitos alimentarios, falta de ejercicio, demasiado cortisol y muy poca testosterona. Los estrógenos, por otro lado, difícilmente protegerán contra la osteoporosis cuando la progesterona este ausente.
Imagen Izquierda, hueso normal; imagen derecha, hueso con osteoporosis Lordosis Es la desviación de la columna vertebral de modo que se ve una "joroba" o Giba
Enfermedad de Paget: Se caracteriza por engrosamiento y ablandamiento anormales de los huesos, y rara vez se presenta en individuos menores de 50 años. Se desconoce la causa o etiología de la enfermedad. Al parecer, existe falta de coordinación entre los osteoblastos, que producen tejido óseo, y los osteoclastos, cuya función es la resorción de dicho tejido; con ello se altera el equilibrio entre la formación y destrucción de hueso. La enfermedad de Paget ataca cráneo, pelvis y huesos de las extremidades.
EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO. La glándula prostática se sitúa en la base de la vejiga y rodea la uretra, mide aproximadamente 4 x 3x 2 cm. Su superficie posterior está en intimo contacto con la pared anterior del recto. Es convexa y está dividida por un surco medio poco profundo en lóbulos derecho e izquierdo.
Función: Producir una parte de la secreción que forma el semen. Contribuye a facilitar el transporte de los espermatozoides. Para explorar la próstata se utiliza el tacto rectal, que se indica en las siguientes situaciones: · Como parte del examen físico del médico general · Como método de screening de cáncer en >50 años o en >40 años con antecedentes familiares de este tipo de cáncer · Para detectar alteraciones en la ampolla rectal
· Para diferenciar apendicitis de pancreatitis y dolor no especifico: la diferencia es que en caso de apendicitis el tacto rectal puede demostrar dolor localizado en la pared lateral derecha del recto (solo será significativo si el lado izquierdo es indoloro) · Para evaluar el fondo de saco de douglas , ya sea en sospecha de colecciones inflamación o dolor en abdomen agudo · Para evaluar el grado de prolapso rectal, haciendo pujar al paciente. · Hemorroides: descarta la asociación con otras afecciones y evalúa el estado del esfínter, además de realizar el diagnóstico diferencial con otras causas de rectorragia, como las tumoraciones. TECNICA Posición del paciente El examen se realizará con el paciente en una de las siguientes 3 posiciones: Genupectoral o de ‘‘plegaria mahometana’’
El paciente se coloca de rodillas y se inclina hacia delante hasta apoyarse en los codos o el pecho . Las rodillas estarán ligeramente separadas y los muslos perpendiculares a la cama Esta posición es de preferencia cuando se trata de realizar un examen detenido del recto. Decúbito lateral o de Sims
El paciente se coloca en decúbito lateral izquierdo, flexionando el muslo y la rodilla que quedan arriba. Es de preferencia en la mujer y en pacientes internados. Decúbito Dorsal
El paciente se encuentra en decúbito dorsal con ambos miembros inferiores flexionados y ligeramente separados. Es de elección para palpar Próstata y Vesículas seminales. Además permite la palpación bimanual: el dedo, introducido en el recto , actúa en conjunto con la otra mano, que se coloca sobre el abdomen.
PROCEDIMIENTO 1) Se debe informar al paciente sobre la maniobra 2) Se procede a la colocación de guantes estériles
3) Se lubrica el dedo a introducir y el orificio externo del ano, con vaselina o un anestésico local 4) Se separan las nalgas y se inspecciona la región perianal 5) El pulpejo del índice se coloca de plano sobre el reborde anal y se efectúa una firme presión hasta que se aprecia que el esfínter cede. 6) Finalmente, mediante un movimiento rotatorio se introduce lentamente el dedo índice en dirección al ombligo de 6 a 10 cm. 7) Se debe ir girando el dedo para explorar las 4 paredes del recto. 8) En caso de dolor, se debe esperar a que pase o usar anestésicos locales, ya que es una maniobra que necesita la colaboración del paciente !
EVALUACION ¥ Esfínter anal: se debe evaluar el TONO , pidiendo al paciente que apriete el esfínter externo contra su dedo. Debe notar una presión firme que no es molesta para el paciente.El tono puede hallarse : En prostatitis aguda , dolor, fisura, desgarros o en personas tensas En ancianos , o pacientes con lesiones neurológicas ¥ Ampolla rectal: contenido Normalmente se puede observar materia fecal blanda y de color marrón al retirar el dedo. Debemos observar la presencia de sangre fresa (hematoquezia), materia fecal negra (melena) o pálida (acolia) ¥ Temperatura: va a hallarse aumentada en procesos inflamatorios o infecciosos ¥ Vesículas seminales: en condiciones normales no se palpan ¥ Cuello uterino y Fondo de saco de Douglas ¥ Deformación: presencia de nódulos o depresiones en las paredes del recto ¥ Próstata: · Superficie: debe ser totalmente lisa · Movilidad: debe ser móvil, deslizarse sobre la mucosa rectal
· · · · ·
Consistencia: duro elástica, similar al caucho, a una goma de borrar o al tejido de la punta de la nariz Tamaño: aproximadamente 3-4 cm., con solo 1 cm o menos protruyendo en recto Surco medio: normalmente se palpan 2 lóbulos laterales, que deben ser simétricos, separados por una depresión central. Dolor: normalmente la palpación es indolora, puede ser incomoda o molesta, pero nunca dolorosa Bordes: nítidos
SEMIOLOGIA DE LOS GENITALES EXTERNOS Requisitos para el examen:
Explicar a la persona lo que va a realizar. Usar guantes en ambas manos durante la exploración. Deben cambiarse antes del examen rectal para evitar contaminación cruzada. El paciente puede usar una bata de examen, que es fácil de levantar durante este.
Técnica de exploración. Inspección. Permite comprobar alteraciones cutáneas , mucosas , del meato uretral y del chorro miccional.
Perineo.
Regiones inguinales. Examen visual del pene. Bolsas escrotales.
1. Pedirle a la persona que muestre sus genitales levantándose la bata de examen e inspeccionar la forma y el tamaño del pene. Observar la integridad de la piel del glande, el prepucio y el cuerpo. Si el hombre no tiene circuncisión, pedirle que eche el prepucio hacia atrás, para poder inspeccionar el área subyacente. 2. Descartar la presencia de ulceraciones, que asientan casi siempre en la mucosa del glande, en su base al lado del frenillo o en el surco balanoprepucial. 3. Inspeccionar el meato urinario apretando el glande entre los dedos índice y pulgar y corriéndolos suavemente hacia atrás, para exponer el meato 4. Desplace el pene hacia un lado o pida al hombre que lo haga, para inspeccionar las bolsas escrotales. Suba después el escroto e inspeccione su parte posterior. Observe comparativamente la forma y el tamaño de ambas hemibolsas y en su conjunto, y la integridad de la piel. 5. Inspeccione el área inguinal en busca de algún abultamiento. Pida al hombre que puje o tosa, de manera que pueda detectarse alguna protrusión. Semiodiagnóstico. En una persona no circuncidada que no limpia el área cuidadosamente, puede encontrarse esmegma, que es una secreción normal que puede acumularse en el pene, especialmente por debajo del prepucio. Aparece como una sustancia blanca, gruesa, parecida al queso.
La esmegma acumulada puede convertirse en un medio de cultivo para el crecimiento bacteriano. Palpación. Valorar la sensibilidad dolorosa y su induración· La textura del pene fláccido debe ser blanda , sin nódulos.
Uretra esponjosa. Próstata, vesículas seminales y glándulas de Cowper. Uretra membranosa y prostática. Ganglios de las regiones inguinales. Hernias inguinales. Pene. Escroto. Túnica serosa vaginal. Testículo y epidídimo. Conducto deferente y cordón espermático.
Palpación del pene (opcional). Técnica de exploración. Palpe el cuerpo del pene con su dedo índice y pulgar y precise la existencia de dolor o de alguna masa. Palpación del escroto. Técnica de exploración.
Palpe un compartimento escrotal de cada vez, pinzando el escroto entre su dedo pulgar y el índice. Palpación de la túnica serosa vaginal. Técnica de exploración. 1. Palpe la túnica serosa vaginal, buscando el signo de pinzamiento de la serosa vaginal. 2. Trate de tomar la parte anterior del testículo entre el pulgar y el índice, que, cuando no está distendida la cavidad vaginal por un derrame, huye delante de los dedos, los cuales solo consiguen tomar la pared de las bolsas, inclusive la hoja parietal de la serosa vaginal, que forma un pliegue, y que, si se aumenta la presión, se desprende al tiempo que se percibe una sensación de salto.
Palpación del testículo y del epidídimo. Técnica de exploración. 1. Apriete suavemente para detectar el testículo, recordando que esta maniobra puede resultar ligeramente dolorosa (a través de la piel del escroto deben palparse dos testículos de forma ovoidea, de superficie lisa y de consistencia homogénea, firme y elástica, que semeja la del globo del ojo en el animal vivo, los testículos deben moverse libremente). 2. Palpe el epidídimo pinzando la parte posterior del escroto entre los dedos pulgar e índice y siéntalo firme, con una estructura parecida a una coma (el epidídimo es
menos consistente y se palpa bien con la técnica de Chevassu: mientras el testículo es fijado con la mano izquierda, que lo tira hacia abajo, el índice derecho se encapuchona en la piel de la cara lateral del pene por delante del escroto, tratando de pinzar entre él y el pulgar de la misma mano la cabeza del epidídimo).
Para examinarlos se los debe fijar suavemente : usar los dedos mayor y anular de ambas manos , pinzando la piel del escroto , los dedos índice y pulgar lo exploran. Deben ser sensibles a la compresión ligera , aunque no deben doler , deben ser lisos y elásticos , sin nódulos ni irregularidades. Si está ausente , se lo buscará en la región inguinal (criptorquidia)
Palpación del conducto deferente y del cordón espermático. Técnica de exploración. 1. Palpe de forma comparativa el conducto deferente y el cordón espermático, moviendo sus dedos pulgar e índice del epidídimo al conducto, en una dirección anterior. 2. Pálpelos hasta el anillo inguinal.
3. El conducto deferente que se aísla bien de los demás elementos del cordón espermático, es cilíndrico, duro, liso y de un diámetro entre 2 y 3 mm. Los elementos del cordón espermático deben sentirse como un cordón libremente movible.
Palpación de la uretra esponjosa. Técnica de exploración. Levante el pene, aproximándolo a la pared abdominal, para alcanzar directamente la porción esponjosa de la uretra, o pálpela a través de las bolsas o perineo anterior, para descartar la presencia de zonas de infiltración blandas o duras. Palpación de la próstata, las vesículas seminales y las glándulas de Cowper. Técnica de exploración. Es realizado por el tacto rectal. En los sujetos sanos tiene forma ovalada (con un surco longitudinal en su dorso), consistencia uniforme y elástica a la tensión, límites bien precisos, movilidad escasa y es indolora. Su longitud se estima en unos 3-4 cm. Su expresión da salida a unas gotas blancas a nivel del meato uretral. Palpación de la uretra membranosa y prostática. Técnica de exploración. Por tacto rectal. Palpación de los ganglios de las regiones inguinales. Técnica de exploración. 1. Palpe los ganglios superficiales y los profundos.
2. Ponga especial atención en uno profundo, conocido con el nombre de ganglio de Cloquet, cuya inflamación ha podido, en ciertos casos, determinar accidentes que recuerdan enteramente los de una estrangulación herniaria.
Exploración de genitales externos, vagina y cuello uterino. Tactos vaginoabdominal y rectal
Inspección de los genitales externos. Debe llevarse a cabo con la paciente en decúbito supino sobre una mesa provista de horquillas en las que se apoyarán los huecos poplíteos, de manera que las piernas queden elevadas y los muslos formen un ángulo recto con las caderas. El médico ha de sentarse en un taburete colocado entre los pies de la paciente. En la inspección hay que observar: 1. El aspecto y la distribución del vello púbico femenino, con un límite superior horizontal. 2. El aspecto de los labios mayores y menores.
Separando la vulva con los dedos índice y pulgar se observan el clítoris, la horquilla perineal, el meato urinario, el vestíbulo y la desembocadura de las glándulas vestibulares mayores o de Bartholin. Se deben investigar neoformaciones, prolapsos, leucorrea, desgarros perineales, úlceras, deformidades e inflamaciones. Inspección de la vagina y del cuello uterino. Se realiza con un espéculo, que se introduce a través del introito vulvar, despegando las paredes vaginales, para visualizar completamente esta estructura y el cuello uterino u hocico de tenca. En éste debe prestarse especial atención al aspecto de la superficie y al color. Asimismo, hay que observar los fondos de saco vaginales para detectar la presencia de secreciones cervicales y vaginales. Al retirar lentamente las valvas es posible inspeccionar las paredes vaginales, anterior, posterior y laterales. Se deben recoger muestras para citología cervical y vaginal, así como para el laboratorio de bacteriología. Tacto vaginoabdominal combinado. Con la paciente en decúbito supino y el médico situado entre sus muslos, se introducen en la vagina los dedos índice y medio de la mano derecha (si es diestro). El codo del médico debe situarse en un plano inferior al de las nalgas de la paciente; para ello, debe poner el pie derecho sobre una banqueta y apoyar el codo sobre la rodilla: de esta forma, puede deprimir el perineo utilizando la presión del cuerpo que la rodilla transmitirá al codo. La mano izquierda se coloca sobre la parte inferior del abdomen y, con ambas manos, se intenta delimitar el útero, las trompas, los ovarios y los tejidos periuterinos. Tacto rectal.
Es indispensable en la exploración de mujeres vírgenes en las que es imposible introducir un dedo a través del introito vulvar Como realizar el examen Genital Femenino Equipo Guantes desechables, lubricantes, espéculo de tamaño adecuado, iluminación directa excelente, raspador cervical, portaobjetos, líquidos para fijar un frotis de papanicolaou, aplacador con punta de algodón. Examen general 1. La paciente debe vaciar la vejiga. 2. La paciente debe acostarse en posición para litotomía con sus glúteos ligeramente salidos del extremo de la mesa de exploración. 3. Se flexionan y se separan los muslos; los pies se colocan en los estribos. 4. Los brazos de la paciente se colocan a los costados o se cruzan sobre el tórax. 5. Si el examen lo practica un varón, debe estar presente una mujer. 6. Se obtendrán mejores resultados en el examen si la paciente está relajada. Se consigue cubriéndola de tal forma que la sábana se extienda sobre las rodillas. 7. Explicarle cada etapa del procedimiento y evitar cualquier movimiento rápido, inesperado. 8. Comprobar que las manos y el espéculo estén tibios.
Inspección y palpación (Se practican casi de manera simultánea durante la exploración.) 1. Iniciar observando la distribución del vello del pubis. 2. Observar los labios mayores, el monte de Venus y el perineo (el tejido entre el ano y la abertura vaginal. 3. Con la mano con guante separar los labios mayores y observar el clítoris, el meato uretra( y la abertura vaginal, Ver el color de la piel, si hay ulceraciones, nódulos, exudado o tumefacción. 4. Observar las áreas de las glándulas de Skene y de Bartholin. Si hay antecedentes de tumefacción de estas últimas, Palparlas colocando el dedo índice en la vagina en el extremo posterior de la abertura y el pulgar fuera de la porción posterior de la vagina. Palpar entre los dedos índice y pulgar en busca de nódulos, hipersensibilidad y tumefacción. Repetir en cada lado de la abertura vaginal posterior. Examen con el especulo 1. Tener disponible el especulo de tamaño adecuado y lubricado con agua tibia. (Otros lubricantes pueden impedir los estudios citológicos.) 2. Iniciar introduciendo los dos primeros dedos de la mano con guante en la vagina; localizar el cuello, observando el ángulo de los dedos y la distancia desde la abertura vaginal hasta el mismo. 3. Se extraen los dos dedos hasta el borde de la abertura vaginal, se presionan hacia abajo contra el perineo. Tomar el espéculo con la otra mano; con las hojas cerradas y
sosteniéndolo oblicuamente guiarlo hasta pasar los dos dedos con guante en tanto se hace presión hacia abajo. (Ello evita hacer presión dolorosa en las estructuras uretrales posteriores.) Evitar pellizcar la vagina con el espéculo. 4. Una vez que se introduce el espéculo se quitan los dedos con guante del introito (abertura vaginal) y se giran las hojas del espéculo hasta la posición vertical, manteniendo la presión hacia atrás. 5. A continuación se abren las hojas del espéculo y con luz directa se observa el cuello. Se mueve el espéculo de tal forma que se vea completamente el cuello. (El cuello se encuentra dentro del fondo del saco, o parte posterior de la vagina, dividiéndolo en fondos de saco anterior, posterior, derecho e izquierdo.) 6. Inspeccionar el cuello y su abertura (orificio), observando Posición, color y forma del orificio, ulceraciones, nódulos, hemorragia y exudados. 7. A medida que se extrae lentamente el espéculo, se observa el color de la mucosa vaginal y si hay inflamación, úlceras, masas o exudado. 8. Cerrar las hojas antes de llegar al introito y extraer el espéculo sin pellizcar la pared vaginal.
Palpación (exploración bimanual) 1. Lubricar los dedos índice y medio de la mano con guante e introducirlo en la vagina buscando nódulos, masas o irregularidades adelante y atrás. 2. Localizar el cuello y los fondos de saco y obsevar si hay, hipersensibilidad, su forma, tamaño, consistencia, regularidad y movilidad del cuello. 3. Colocar el dedo con guante en el fondo de saco Posterior y la mano sin guante en el abdomen, aproximadamente a la mitad entre el ombligo y la sínfisis del pubis. 4. Presionar las dos manos una hacia la otra y palpar el útero notando su tamaño, forma, regularidad, consistencia, movilidad, hipersensibilidad y cualquier masa que exista. 5. A continuación, colocar los dedos con guante en el fondo de saco lateral derecho y la mano sin guante en el cuadrante inferior derecho. Palpar los ovarios si es posible, notando su forma, tamaño, consistencia, regularidad, movilidad, dolor (el ovario suele ser sensible) o masas, Repetir el procedimiento en el lado izquierdo. 6. En seguida, se extrae la mano con guante dejando el dedo índice en la vagina y colocando el dedo medio en el recto. Se repite el procedimiento de exploración bimanual. 7. Si es posible, presionar el útero hacia abajo hasta el dedo rectal de tal forma que se explore tanta superficie posterior de este órgano como sea posible. 8. Proseguir con la exploración rectal 9. Al terminar la exploración se limpian los genitales y el perineo con una toalla o se le ofrece a la paciente para que lo haga por sí misma.
Sistema Osteomioarticular. Patrón Normal: Músculos: Simétricos de contornos regulares. Fuerza, tono y trofismo conservados. Huesos: Forma y eje longitudinal conservados, no tumefacción ni edemas de partes blandas. No depresiones ni deformidades óseas, no dolorosos a la palpación. Articulaciones: Arco de movilidad activo y pasivo conservados en todas las articulaciones. GUÍA PARA LA EXPLORACIÓN Y EL REGISTRO ESCRITO Usted debe enfocar la exploración del SOMA y su registro escrito, en los aspectos siguientes: – Simetría estructural y alineación. – Facilidad y amplitud de movimiento. – Masa y tono muscular. – Fuerza muscular. – Apariencia de la piel sobre las articulaciones. – Dolor, crepitación y deformidades.
La exploración del SOMA se realiza mediante la inspección, la palpación y las mediciones. La percusión y la auscultación no son métodos de exploración rutinaria en todo el examen del SOMA; se realizan en determinadas zonas, para poner de manifiesto alteraciones patológicas osteomioarticulares o de otros sistemas. Los músculos deben también explorarse, como parte del examen neurológico (coordinación de los movimientos, fuerza muscular, etc.), ya que la exploración muscular también incluye la evaluación de la función neurológica Sistema Hemolinfopoyetico. Patrón Normal: Ganglios linfáticos; (Cadenas cervicales, axilares, epitrocleares, inguinales y poplíteas), no se palpan ganglios linfáticos. (En caso de palpar alguno, describir: localización, numero ,tamaño, consistencia, movilidad, sensibilidad y simetrías). Bazo: No palpable, ni percutible.
Sistema Nervioso. Patrón Normal: Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, que responde al interrogatorio con lenguaje claro y coherente, buena comprensión y expresión, Memoria inmediata, reciente y tardía conservadas. Tono muscular: Grado de tensión de los músculos (inspección, palpación, relieve y consistencia de los músculos, resistencia a los movimientos pasivos: hipertónico (Parkinson, hipotónica (miopatias) ,distonico (hipo o hipertonías). Trofismo: Simetría de los miembros: inspección, palpación, medición .(Atrofia, hipo o hipertrofia). Motilidad: Voluntaria: Pasiva (tono muscular). Activa (que ejecute movimientos y exploramos la fuerza). Involuntaria: (tics, temblores convulsiones, etc). Taxia: (Coordinación de los movimientos.)
A). Estática: . Romberg Simple: De pie en actitud militar, después con los ojos cerrados. . Romberg Sensibilizado: Tocar la rodilla con el talón opuesto o la punta del pie tocando el talón opuesto con los ojos cerrados. B). Dinámica:
. Índice – índice. . Índice – nariz. . Talón - rodilla. . Diadococinesia. (imitar el movimiento del que acciona las
marionetas). Praxia: Movimientos Transitivos: (abrocharse la camisa o desabrochársela) Movimientos intransitivos:(que escriba sin lápiz o se peine sin peine). Movimientos Imitativos:( imitar nuestros movimientos). Sensibilidad. A).Superficial Consciente. (cutánea): Comprobar puntos simétricos). . Táctil (con un trozo de algodón, yema de los dedos, etc). . Dolorosa.(con la punta de un alfiler).
. Térmica. (con un tubo de ensayo frío o tibio). B). Profunda Consciente: . Barestesia. (presión). Se presiona con la punta de los dedos. . Barognosia.( peso) se pone un peso en cada mano y se pide compararlos. . Bariestesia(actitud segmentaria) en dedos de manos y pies. . Estereognosia.(reconocer objetos).Formas, características, etc. .Palestesia.(vibración).En superficies óseas: epífisis de huesos largos. C). Sensibilidad Visceral. ( compresión de testículos, traquea, mamas, etc). Reflectividad. A). Osteotendinosa (profunda).Paciente relajado y el estimulo lo suficientemente intenso, no exagerado, rápido y en el sitio adecuado. . Bicipital. ( flexura del codo). .Tricipital. (tomar el brazo a nivel del codo y dejar caer el antebrazo en ángulo recto y percutir el tríceps: se deberá producir la extensión del antebrazo sobre el brazo. . Estilo – radial: Percutir el apófisis estilo ideo del radio: se deberá producir flexión del antebrazo y supinación, así como supinación y flexión de los dedos. . Rotuliano o patelar: Rotula. . Aquiliano: En el Tendón de Aquiles.
. Superciliar: En la arcada superciliar: Se deberá producir la contracción del orbicular de los párpados. . Medio pubiano: con los muslos separados y piernas algo separadas se debe percutir en la sínfisis del pubis, se deberá producir doble tracción de los músculos abdominales y aproximación de ambos. . Naso palpebral: Se deberá percutir en la raíz de la nariz, debiéndose producir parpadeo de ambos ojos. . Maseterico: Con la boca entreabierta, percutir en el mentón, deberá producirse la elevación de la mandíbula. B). Reflejos Superficiales o cutáneo mucosos. . Corneo – conjuntival. Algodón o pañuelo en la cornea, se deberá producir contracción orbicular. . Cutáneo – abdominal: Con el mango del martillo y/o yema de los dedos en región infra, supra y umbilical: se deberá producir la desviación del ombligo hacia el lado estimulado. . Plantar normal; Babinski.(al estimular la planta de los pies, se deberá producir la flexión de los dedos sobre la planta del pie estimulado. . Esfera meníngea:
Kerning Superior: Manteniendo las piernas rectas se debe levantar el tronco al paciente: positivo si flexiona las rodillas y resulta dolorosa la maniobra. Kerning Inferior: Idem al anterior, pero aquĂ se levantan las piernas rectas aplicando una mano sobre las rodillas. Cuando se eleva a cierta altura se flexiona la rodilla y provoca dolor. Brudzinski: -
Signo de la nuca: Flexionar suave y fuertemente la cabeza ,y los miembros se flexionan en la rodilla y en la cadera. - Reflejo contralateral: Flexionar un muslo sobre la pelvis, en el miembro opuesto se reproduce el movimiento.