Ca mama

II Tumores (Neoplasias) C00-D48 C50 TUMOR MALIGNO DE LA MAMA

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

GPC Guía de Práctica Clínica

Documento demostrativo Número de Folio 2007-SSA-005 Número de Registro 001-2008-II-C50

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

Ave. Reforma No 450 piso 13 Colonia Juárez, delegación Cuauhtémoc, 06600 México, DF. Página Web: www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC © Copyright CENETEC. Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Vigencia: Realización: Enero-diciembre de 2007 Validación: En proceso.

Actualización: Inicio en mayo de 2010

Esta guía de Práctica Clínica esta diseñada para proveer información que ayude a la toma de decisiones y esta basada en la mejor evidencia disponible al momento de su publicación. Es de carácter general, por lo que no establece un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento.

Las variaciones de las recomendaciones aquí establecidas al ser aplicadas en la práctica, deberán basarse en el juicio clínico de quien la emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atención, y los reglamentos establecidos por cada institución o área de práctica.

Este documento fue elaborado con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud, puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud.

Deberá ser citado como: Prevención y diagnostico oportuno del Cáncer de Mama en el primer nivel de atención. México: Secretaria de Salud; 2008.

Esta Guía puede ser descargada de Internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

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Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

Índice 1. Clasificación 2. Preguntas a responder 3. Aspectos generales 3.1. Justificación 3.2. Objetivo 3.3. Definición 4. Evidencias y recomendaciones 4.1. Prevención primaria 4.1.1. Promoción de la salud 4.1.1.1. Estilo de vida 4.1.1.2. Conclusiones del grupo de trabajo 4.2. Prevención secundaria 4.2.1. Detección 4.2.1.1. Factores de riesgo 4.2.1.2. Historia clínico 4.2.1.3. Exploración clínica de la mama y autoexploración mamaria 4.2.1.4. Triple diagnóstico 4.2.1.5. Conclusiones del grupo de trabajo 4.2.2. Estudios de imagen 4.2.2.1. Mastografía 4.2.2.1.1. Mujeres menores de 40 años 4.2.2.1.2. Mujeres de 40 a 49 años 4.2.2.1.3. Mujeres de 50 a 69 años.

4.2.2.1.4. Mujeres de 70 años o más 4.2.2.2. Resonancia magnética y ultrasonido 4.3. Criterios de referencia 4.3.1. Sospecha clínica de tumor maligno 4.3.2. Reporte histopatológico de cáncer de mama 4.4. Cáncer de mama en el embarazo 4.5. Cáncer de mama en el hombre 5. Sospecha de cáncer mamario 5.1. Hallazgos 6. Guía de referencia rápida 7. Definiciones operativas 8. Anexos 9. Bibliografía 10. Instituciones colaboradoras 11. Comité Editorial 12. Guía de referencia rápida (versión para impresión) Anexo I: Clasificación del American Joint Committee on Cancer Anexo II: Sistemas de clasificación de niveles de evidencia y fuerza de las recomendaciones Anexo III: Autoexploración y exploración clínica de las mamas Anexo IV: Clasificación Breast Reporting and Data System (BI-RADS) Anexo V: Protocolo de búsqueda Anexo VI: Listado de recursos

4 5 6 6 6 7 7 7 7 7 8 9 9 9 9 9 11 11 11 12 13 13 13 13 14 14 14 15 15 16 16 16 17 26 29 29 31 32 33

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1. CLASIFICACIÓN Clasificación GPC 001. No. de Folio 2007-SSA-005. Registro 001-2008-II-C50 PROFESIONALES DE LA SALUD CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD CATEGORÍA DE GPC

USUARIOS POTENCIALES

TIPO DE ORGANIZACIÓN DESARROLLADORA POBLACIÓN BLANCO FUENTE DE FINANCIAMIENTO/ PATROCINADOR

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES CONSIDERADAS

IMPACTO ESPERADO EN SALUD

METODOLOGÍA

1

Enfermería Medicina Familiar Oncología

Medicina General Medicina Preventiva

Patología Ginecología y Obstetricia

C50. Tumor Maligno de la mama (Cáncer de Mama), de acuerdo a la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud. Décima revisión, CIE 10 Primer nivel de atención

Consejería Diagnóstico Prevención primaria y secundaria

Evaluación Tamizaje Educación sanitaria

Enfermeras generales Enfermeras especializadas Personal de salud en servicio social Estudiantes Investigadores Personal de salud en formación Médicos generales Médicos familiares Organizaciones orientadas a enfermos Planificadores de servicios de salud Proveedores de servicios de salud Técnicos en enfermería Trabajadores sociales Gobierno Federal Secretaria de Salud, Instituto Mexicano del Seguro Social, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado Mujeres y hombres de 18 años y más Gobierno Federal Mastografía Exploración mamaria Autoexploración mamaria Educación para el paciente Consejería Criterios de Referencia al segundo nivel de atención Clasificación de los tumores malignos de la mama Seguimiento y control (Periodicidad de mastografías, examen clínico mamario) Licencias médicas CIE9: 8901, 8902, 8903, 8904, 8905, 8906, 8907, 8908, 8909 Contribuir con: Incremento en la tasa de diagnóstico temprano Referencia oportuna Reducción en la tasa de mortalidad Adopción de guías de práctica clínica Internacionales Revisión sistemática de la literatura Selección de las guías con mayores puntajes Construcción de la guía para su validación Criterios de evidencia y recomendaciones, de acuerdo a lo establecido en las guías seleccionadas como referencia Comparación con guías de otros grupos Revisión interna de pares Revisión externa de pares de la metodología: Centro Cochrane del Instituto Nacional de Pediatría Ponderación de acuerdo a escalas conocidas Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Búsquedas de bases de datos electrónicas Protocolo de búsqueda realizado por el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Número de Fuentes documentales revisadas: 46 Guías seleccionadas: 38 del período 2002-2008 ó actualizaciones realizadas en este período Validación del protocolo de búsqueda: Biblioteca de la Escuela de Medicina del Instituto Tecnológico de Monterrey, Campus Nuevo León 22 de febrero 2008

MÉTODO DE VALIDACIÓN Y ADECUACIÓN

Métodos empleados para formular las recomendaciones Búsqueda Manual de la Literatura Búsqueda en bases de datos electrónicas Métodos empleados para formular las recomendaciones Consenso de expertos (A partir de las recomendaciones establecidas en las revisiones) Gradación de la Evidencia y las Recomendaciones Los niveles de evidencia y grados de recomendación, definidos en esta guía, se citan sin modificaciones a partir de las guías seleccionadas como fuentes bibliográficas para cada tema particular Método de Validación de la GPC 005 Revisión externa de pares clínicos: Instituto Mexicano del Seguro Social, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado

CONFLICTO DE INTERES

Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés

Registro y Actualización

Fecha de asignación de número de folio: 5 de abril de 2007 Fecha de asignación de número de registro: 31 de marzo de 2008

1

Fecha de inicio de actualización: 1o de abril de 2010

Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta guía, puede contactar al CENETECa través del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.

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2. PREGUNTAS A RESPONDER POR ESTA GUÍA •

¿Cuáles son los factores de riesgo para padecer cáncer de mama?

•

¿Cuáles son las acciones específicas para la prevención del Cáncer de mama?

•

¿Cuales son los síntomas más comunes en la patología mamaria?

•

¿Cuáles son los signos más comunes en la patología mamaria?

•

¿Cuales son los signos y síntomas que orientan para la referencia al 2do nivel de atención?

•

¿Cuáles son los criterios de clasificación histológica del cáncer de mama?

•

¿Cuáles son los criterios de clasificación clínica del cáncer de mama?

•

¿Cuáles son las acciones específicas de educación para la salud en el cáncer de mama?

•

¿Cuáles son los criterios diagnósticos de cáncer de mama?

•

¿Cómo se realiza la detección oportuna de cáncer de mama?

•

¿Cual es la utilidad de la autoexploración mamaria como método de detección del cáncer de mama?

•

¿Cuál es la utilidad del examen clínico en el cáncer de mama?

•

¿Cual es la utilidad de la mastografía en el cáncer de mama?

•

¿A que edad es adecuado iniciar las acciones de detección oportuna del cáncer de mama?

•

¿Con que periodicidad se realizan las acciones de detección oportuna?

•

¿A que edad debe suspenderse el tamizaje?

•

¿Cuál es la utilidad de otros métodos de imagen para la detección de cáncer de mama?

•

¿Cuáles son las acciones que se llevan a cabo ante los hallazgos normales?

•

¿Cuáles son las acciones que se llevan a cabo ante los hallazgos anormales?

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3. ASPECTOS GENERALES 3.1 JUSTIFICACIÓN El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente en el mundo por lo que se considera un problema de salud pública internacional. En años recientes se ha observado un incremento paulatino en su frecuencia, sobre todo en países en vías de desarrollo como México, en donde ha llegado a ser la primera causa de mortalidad por cáncer en las mujeres, debido a que la mayor parte de los casos se diagnostican en fases avanzadas, las cuales tienen bajas probabilidades de curación.

A nivel mundial, diversas estrategias han demostrado abatir los índices de mortalidad, entre estas, destaca un ejercicio clínico eficiente enfocado a la prevención y al diagnóstico temprano de la población en riesgo, a través del tamizaje con mastografía.

Las diferencias en la atención médica de este problema y sus consecuencias e impacto en la salud, reflejados en las estadísticas de años de vida perdidos por muerte prematura y pérdida en la calidad de vida por discapacidad, justifica llevar a cabo acciones específicas y sistematizadas para el diagnóstico temprano y la referencia oportuna, contribuyendo a mejorar la vida de quienes padecen esta patología.

3.2 OBJETIVO DE ESTA GUIA La Guía de Practica Clínica “Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención” Forma parte de las Guías que integrarán el Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, el cual se instrumentará a través del Programa de Acción Desarrollo de Guías de Practica Clínica, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.

La finalidad de este Catálogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta guía pone a disposición del personal del primer nivel de atención, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones nacionales sobre: • •

Identificación de factores de riesgo para padecer cáncer de mama Acciones específicas de tamizaje y referencia oportuna

Lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud.

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3.3 DEFINICIÓN El cáncer de mama (CIE 10 C50 tumor maligno de mama) es el crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios y que tienen la capacidad de diseminarse.

4. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES Las recomendaciones señaladas en esta guía, son producto del análisis de las guías de práctica clínica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisión sistemática de la literatura.

La presentación de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guías seleccionadas, corresponde a la información disponible organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de resultados de los estudios que las originaron.

Cada referencia empleada tiene un sistema para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones, las cuales se describen en el ANEXO IV Tabla de referencia de símbolos empleados en esta guía

E R

Evidencia Recomendación

4.1 PREVENCIÓN PRIMARIA 4.1.1 PROMOCIÓN DE LA SALUD 4.1.1.1 Estilo de vida Evidencia / Recomendación

R

Ofrecer información, orientación y educación a la población femenina sobre los factores de riesgo y la promoción de conductas favorables a la salud

Nivel / Grado D (Experiencia de grupo, opinión de expertos ) NICE 2004

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E

El ejercicio físico moderado se asocia con una disminución del riesgo de cáncer de mama en la población general

R

Informar a las mujeres sobre los beneficios potenciales del ejercicio en la reducción del riesgo de padecer cáncer de mama.

R

Advertir a las mujeres sobre los beneficios potenciales del ejercicio físico en el riesgo de cáncer de mama

Un índice de masa corporal elevado, se asocia E con un incremento significativo en el riesgo de cáncer de mama posmenopáusico en la población general

III (Estudios no analíticos, como estudios comparativos, de correlación y caso-control) NICE 2004

C (Estudio no analítico como informe ó serie de casos) NICE 2004

C (Estudio no analítico como informe ó serie de casos) NICE 2004

III (Estudios no analíticos, como estudios comparativos, de correlación y caso-control) NICE 2004

C

R

Advertir a las mujeres en el probable aumento de riesgo de cáncer en las mujeres posmenopáusicas con sobrepeso

R

Advertir a las mujeres posmenopáusicas sobre la relación entre la obesidad y el aumento en el riesgo de cáncer de mama

(Estudio no analítico como informe ó serie de casos) NICE 2004

C Recomendación (Estudios de cohorte, casos control o de pruebas diagnósticas bien realizados, con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal) SIGN 2005

4.1.1.2 Conclusiones del grupo de trabajo que elaboró esta guía Evidencia / Recomendación

R

Promover una alimentación adecuada, actividad física regular y evitar el exceso en el consumo de alcohol.

R

Canalizar a las pacientes con obesidad y un índice de masa corporal >30, al departamento de nutrición para su atención

Nivel / Grado Recomendación por consenso del grupo de trabajo que elaboró esta guía

Recomendación por consenso del grupo de trabajo que elaboró esta guía

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4.2 PREVENCIÓN SECUNDARIA 4.2.1 DETECCIÓN 4.2.1.1 Factores de riesgo Evidencia / Recomendación Investigar la presencia de cáncer de mama en la R familia, anotando en la historia clínica la identificación precisa de los familiares afectados, definiendo si el parentesco es de primero o segundo grado, para determinar el riesgo y de esta manera establecer el cuidado adecuado.

La identificación de los factores de riesgo R familiares permite dar un adecuado seguimiento a las pacientes con riesgo elevado con respecto a la población general.

al médico especialista a aquéllos R Referir pacientes catalogados como de alto riesgo para establecer acciones específicas de vigilancia

Nivel / Grado D (Opinión del comité de expertos) NICE 2004

D (Opinión del comité de expertos) NICE 2004

D (Opinión del comité de expertos) NICE 2004

4.2.1.2 Historia clínica Evidencia / Recomendación Realizar historia clínica familiar enfocada a R identificar factores de riesgo para cáncer de mama, incluyendo los antecedentes familiares en aquéllas mujeres mayores de 35 años de edad, que sean candidatas para tratamiento hormonal de reemplazo ó que empleen anticoncepción oral.

Nivel / Grado D (Opinión del comité de expertos) NICE 2004

4.2.1.3 Exploración clínica de la mama y autoexploración mamaria Evidencia / Recomendación

E

La evidencia es escasa para recomendar o no la auto evaluación y el examen clínico de mama

El grupo de trabajo de los servicios preventivos E de los EEUU concluye que la evidencia es escasa para recomendar de manera rutinaria el examen clínico de mama

Nivel / Grado Evidencia sin clasificación University of Michigan Health System, 2004

I (Evidencia insuficiente, de mala calidad, contradictoria, el balance entre beneficio y daño no es concluyente) United States, Preventive Services Task Force, 2002

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R

Indicar a la paciente que cuando encuentre un cambio o tumoración en la mama, durante su autoexploración, acuda a revisión por el médico.

R

La evidencia obtenida no es definitiva a favor o en contra del autoexamen, sin embargo, tiene el potencial de detectar un cáncer de mama

palpable

C (Estudios de Cohorte, casos control o de pruebas diagnósticas bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal) SIGN, 2005 I (Al menos un ensayo clínico controlado y aleatorizado diseñado de forma apropiada) US TASK FORCE ACOG, 2003 United States, Preventive Services Task Force, 2002

Alentar a las mujeres para que estén concientes R en la revisión de la forma y textura de sus mamas, para que se encuentren familiarizadas con lo que es normal para ellas.

Deben ser animadas a informar a su médico de cualquier cambio en sus mamas

R

Capacitar a las mujeres para realizar la autoexploración de mama, dado que una parte de los tumores malignos son detectados por la

C (Estudios de cohorte, casos control o de pruebas diagnósticas bien realizados, con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal) SIGN, 2005

4 (Opinión de experto) SIGN, 2005

paciente,

R

La autoexploración aumenta las oportunidades de que la mujer encuentre una anormalidad, no reduce la morbilidad o la mortalidad del cáncer

de mama

R

Realizar examen clínico completo en todas las pacientes

1+ (Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgo SIGN, 2005 B (Revisión sistemática de estudios de cohorte, casos control o de estudios de pruebas diagnósticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo y con una alta probabilidad de establecer una relación causal) SIGN, 2005

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4.2.1.4 Triple diagnóstico Evidencia / Recomendación Los métodos para la evaluación de una R anormalidad en la mama, incluyen además del examen clínico, el examen por imagen y la toma de muestra de la lesión por aspiración para un examen histológico o citológico. Estos procedimientos comprenden el “triple diagnóstico”, y aportan en conjunto la mayor certeza diagnóstica.

Nivel / Grado B (Revisión sistemática de estudios de cohorte, casos control o de estudios de pruebas diagnósticas de alta calidad, con riesgo muy bajo de sesgo y con una probabilidad de establecer una relación causal) SIGN 2005

Una lesión considerada “maligna”, identificada en estos estudios requiere confirmación histopatológica antes de realizar cualquier tratamiento quirúrgico

4.2.1.5 Conclusiones del grupo de trabajo que elaboró esta guía Evidencia / Recomendación Se sensibilizará sobre la importancia de la autoexploración, el examen clínico y la mastografía como intervenciones para la detección del cáncer de mama, así como sobre los factores de riesgo que intervienen en la enfermedad, invitándola a participar de manera activa en las estrategias de prevención que programe y realice la unidad médica.

R

Nivel / Grado Recomendación por consenso del grupo de trabajo que elaboró esta guía

Verificar que el personal de salud que capacita a las mujeres en la autoexploración lo realice correctamente, además de que le brinde orientación para que participe en el tamizaje.

Las mujeres que durante la exploración clínica R inicial se encuentren sin cambios sugestivos de patología, serán citadas para exploración física con periodicidad ANUAL. Si se encuentra en un grupo de edad que amerite inicio del tamizaje, se sensibilizará sobre la mastografía y se enviará a la realización del estudio.

Recomendación por consenso del grupo de trabajo que elaboró esta guía

4.2.2 ESTUDIOS DE IMAGEN Evidencia / Recomendación La OMS recomienda realizar estudios de R tamizaje para el cáncer , cuando se ha demostrado que estos promoverán un cambio en el estado de salud de la población

Nivel / Grado Sin gradación OMS, 2007

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4.2.2.1 Mastografía Evidencia / Recomendación

R

La mastografía es el método de elección para el tamizaje de cáncer de mama en la mujer a partir de los 40 años

Nivel / Grado B ( Al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan los daños) United States, Preventive Services Task Force, 2002 Evidencia sin Clasificación Gotzche PC, 2007

Se estima que la mastografía de tamizaje E contribuye a una reducción relativa del 15 % en la mortalidad del cáncer de mama (con o sin examen clínico).

R

La mastografía ha demostrado una reducción en la mortalidad por cáncer de mama cuando se emplea como método de tamizaje.

R

Indicar mastografía a las mujeres con implantes mamarios de acuerdo a su grupo de edad o riesgo.

R

Indicar mastografía basal al inicio de terapia hormonal de reemplazo por climaterio u otra causa

B ( Evidencia científica limitada o inconsistente) ACOG, 2003

Recomendación sin clasificación Alberta Clinical Practice Guidelines, 2007

C (Estudio no analítico como informe ó serie de casos) NICE, 2004

El uso de la terapia hormonal de reemplazo o el antecedente de su uso eleva el riesgo de cáncer de mama, por lo que se iniciará el tamizaje en aquellas mujeres que la hayan usado

La incomodidad y el dolor por la mastografía son R los principales síntomas referidos por las pacientes, e influyen de manera importante en su aceptación de continuar con el tamizaje con mastografía, por lo que debe darse información sobre la necesidad de tolerar este inconveniente menor frente a los beneficios de un diagnóstico temprano

R

Si el resultado del estudio es normal, la paciente debe programarse para la siguiente visita de acuerdo a edad y factores de riesgo

Evidencia sin clasificación Gotzche, 2007

Recomendación por consenso del grupo de trabajo que elaboró esta guía

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4.2.2.1.1. Mujeres menores de 40 años Evidencia / Recomendación

R

La mastografía no está recomendada mujeres menores a 35 años.

Nivel / Grado en

Utilizar como método de vigilancia la R mastografía y resonancia magnética cuando la mujer se clasifica con muy alto riesgo para cáncer de mama

Realizar mastografía, aun en mujeres menores R de 40 años, si tienen más de 10 años recibiendo terapia hormonal sustitutiva y no se han realizado dicho estudio en los dos últimos años.

B (Revisión sistemática de estudios de cohorte, casos control o de estudios de pruebas diagnósticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo y con una alta probabilidad de establecer una relación causal) SIGN, 2005 C (Estudio no analítico como informe ó serie de casos) NICE, 2004

Recomendación por consenso del grupo de trabajo que elaboró esta guía

4.2.2.1.2. Mujeres de 40 a 49 años Evidencia / Recomendación El grupo de trabajo de los servicios preventivos R de EEUU recomienda la mastografía con o sin examen clínico de mama, cada 1-2 años en mujeres de 40 a 49 años de edad, y anualmente en mujeres de 50 o mas años

Nivel / Grado B (Al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan a los daños) United States, Preventive Services Task Force, 2002

4.2.2.1.3. Mujeres de 50 a 69 años Evidencia / Recomendación

R

Realizar mastografía anual a todas las mujeres de 50 a 69 años

Nivel / Grado B (Prueba científica limitada o contradictoria) ACOG 2003

4.2.2.1.4. Mujeres de 70 años o más Evidencia / Recomendación Realizar mastografía cada año a mujeres de 70 R años de edad o más, de acuerdo a criterios clínicos, que consideren los riesgos potenciales y beneficios del estudio, incluyendo el estado actual de salud y la esperanza de vida, especialmente si está comprometida por co morbilidad

Nivel / Grado B (Al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan a los daños) United States, Preventive Services Task Force, 2002

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4.2.2.2. Resonancia Magnética y Ultrasonido Evidencia / Recomendación

Nivel / Grado D (Opinión del comité de expertos) NICE, 2004

En base a la evidencia actual, la proyección de R imagen de resonancia magnética (MRI) y el ultrasonido no se deben utilizar en la práctica rutinaria de la vigilancia, aunque pueden tener un papel en la detección de anormalidades mastográficas y en la solución de problemas especiales.

La imagen por resonancia magnética ha R demostrado utilidad como método de vigilancia solo en grupos especiales de alto riesgo, o en situaciones especiales donde el diagnostico con mastografía sea problemático.

La imagen por resonancia magnética, en R combinación con la mastografía tiene una sensibilidad aumentada cuando se compara con el uso solo de la mastografía sola y es útil, en la vigilancia de mujeres con alto riesgo de cáncer de mama por antecedentes familiares, donde el cáncer se presenta a edades mas tempranas, y la densidad mamaria dificulta la identificación de lesiones en la mastografía, en particular a las portadoras de genes BRCA1 y BRCA2

C (Estudios de Cohorte, casos control o de pruebas diagnósticas bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal) SIGN, 2005 D (Opinión del comité de expertos) NICE, 2004 CyM (C: Ensayo no aleatorizado con estudio de controles, caso-control, estudio de sensibilidad y especificidad de pruebas diagnósticas, estudio descriptivo) (M: Metanálisis , revisión sistemática, análisis de decisiones, análisis costo-efectividad) ICSI, 2005

4.3 CRITERIOS DE REFERENCIA 4.3.1 SOSPECHA CLÍNICA DE TUMOR MALIGNO Evidencia / Recomendación El establecer clínicamente la sospecha de tumor R maligno de la mama, será motivo de envío inmediato al especialista, particularmente cuando exista la presencia de signos y síntomas francos de cáncer de mama, no deben solicitarse estudios confirmatorios para no retrasar la atención, ya que será el especialista quien determinará que estudios son los más adecuados de acuerdo al caso.

Nivel / Grado 2++ (Estudios de Cohorte, casos control o de pruebas diagnósticas bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal) SIGN, 2005

Existe evidencia que el retraso en el envió de una paciente de entre 3 a 6 meses tiene un efecto adverso en la enfermedad.

Este retraso incluye las demoras desde el primer síntoma hasta el tratamiento así como el retraso en acudir al especialista para su tratamiento

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4.3.2 REPORTE HISTOPATOLÓGICO DE CÁNCER DE MAMA Evidencia / Recomendación Aquellos casos en los cuales el paciente acuda con diagnostico histopatológico sospechoso o confirmatorio de tumor maligno de mama, se referirán inmediatamente al médico especialista.

R

Nivel / Grado Recomendación sin clasificación ICSI, 2005

4.4 CÁNCER DE MAMA EN EL EMBARAZO Evidencia / Recomendación

E

Solo un 3% de las mujeres que son diagnosticadas con cáncer de mama estarán embarazadas.

Nivel / Grado III (Estudios descriptivos no experimentales bien diseñados como estudios comparativos, estudios de correlación y estudios de casos) RCOG, 2004

Cuando el diagnostico se hace durante o poco después de un embarazo, el pronóstico es malo, con un aumento en las probabilidades de encontrar una enfermedad en un estadio avanzado, particularmente si la mujer tiene 30 años o menos.

El mal pronóstico está asociado a la presencia de una enfermedad avanzada cuando se hace el diagnostico, por la dificultad para detectar patología en una mama que ha sufrido los cambios fisiológicos del embarazo.

Ante la sospecha de un tumor mamario posiblemente maligno que coincida con un embarazo, la paciente debe ser enviada de inmediato al especialista para su diagnóstico y manejo.

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Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

4.5 CÁNCER DE MAMA EN EL HOMBRE Evidencia / Recomendación

Nivel / Grado Evidencia sin clasificación Krause W, 2004

La incidencia de cáncer de mama en el hombre es menor al 1%.

Los factores de riesgo conocidos para esta enfermedad en el varón son: la edad con un pico mayor de incidencia a los 60 años; la historia familiar, en donde un 5 a 30% de los casos tienen antecedente familiar de esta enfermedad; la raza, ya que hay una mayor prevalencia en judíos Ashkenazi; condiciones de elevación de los niveles de estrógeno, como ocurre en el síndrome de Klinefelter, en pacientes con terapia hormonal por cirugía de cambio de sexo; en la cirrosis hepática y en la obesidad asociada con la elevación de niveles de estrógenos.

El papel de la ginecomastia como factor de riesgo comprobado aun se encuentra en estudio.

E

El cuadro clínico característico es la presencia de una tumoración firme. Con el avance de la enfermedad se pueden agregar la piel de naranja y la descarga o ulceración del pezón.

No se ha detectado ventaja en el uso de la mastografía como método diagnostico. Al igual que en las mujeres, se emplean también el ultrasonido y la aspiración con aguja fina como auxiliares diagnósticos.

5. SOSPECHA DE CÁNCER MAMARIO Se define como caso sospechoso, a la persona en riesgo que, por razones epidemiológicas, es susceptible y presenta sintomatología inespecífica de cáncer de mama.

5.1 HALLAZGOS DE SOSPECHA a. Examen físico de mama con signos clínicos sospechosos de cáncer de mama b. Mastografía sospechosa: Categoría BIRADS 4 o 5 c. Ultrasonografía mamaria sospechosa: Categoría BIRADS US 4 o 5. d. Acude con estudio de mutaciones genéticas (BRCA1 – BRCA2). Ver ANEXO I e. Reporte histopatológico sospechoso de cáncer de mama f. Antecedentes de histología premaligna de la mama (hiperplasias atípicas, cáncer lobulillar in situ)

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6. GUIA DE REFERENCIA RAPIDA II Tumores (Neoplasias) C00-D48 C50 TUMOR MALIGNO DE LA MAMA Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención Guía de Referencia Rápida

GPC

Guía de Práctica Clínica

Numero de folio 2007-SSA-005 Numero de registro 001-2008-II-C50 DEFINICIÓN El cáncer de mama (CIE C50 tumor maligno de mama) es el crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios y que tienen la capacidad de diseminarse.

Factores de Riesgo Asociados con un incremento en cáncer de mama Historia familiar (aumento 2 veces el riesgo por cada familiar de 1er grado) Ser portadores conocido del los genes BRCA1 o BRCA2 Edad (aumento progresivo del riesgo a partir de los 40 años) Menarca Temprana (< 12 años) Menopausia Tardía (> 55 años) Uso de Terapia Hormonal de Reemplazo > 5 años Exposición a Radiación Ionizante (en tórax) Ingesta de alcohol (15-30 gr por día) Obesidad y sedentarismo Densidad mamográfica aumentada Nuliparidad Embarazo a termino después de los 35 años Hiperplasia Mamaria ( reportada en biopsia) Cáncer de mama previo

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Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención Asociados con un decremento en cáncer de mama Ejercicio (moderado por 4 hrs a la semana) Lactancia materna (disminución del 4% por año de lactancia) Tener un embarazo a termino antes de los 20 años Menopausia antes de los 35 años Ablación Ovárica u Ooforectomía bilateral (reducción del riesgo en portadoras de los genes BRCA1 BRCA2) Quimioprofilaxis con tamoxifeno (portadores del los genes BRCA1 o BRCA2 o antecedente de haber padecido cáncer de mama) Mastectomía Profiláctica (portadoras del los genes BRCA1 o BRCA2) Factores Descartados* Tabaquismo Aborto Uso de Anticonceptivos Hormonales Exposición a insecticidas (órganoclorados) * Importante considerar estos factores en el contexto de otras patologías para las recomendaciones.

Signos y síntomas de sospecha de Cáncer de mama I. Paciente que acude a consulta por sintomatología mamaria

2

Historia clínica Examen fisco

3

Normal

Anormal

Promueva cambios en su estilo de vida Herencia genética identificada claramente (portadoras de mutaciones)

Inicie el tamizaje de acuerdo a edad y factores de riesgo. Consulte el algoritmo VI

2

Anormalidad corroborada

Anormal Envío al especialista para vigilancia y control (USG, Mamografía, Resonancia magnética)

1

Consulte algoritmos II, III, IV y V

Aplicación del Triple diagnostico por el especialista para confirmar el caso sospechoso

Resultado

Normal

4

Continúe el tamizaje

5

18

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención Tumoración Cualquier nódulo de reciente aparición o sobre una nodularidad preexistente Cualquier nodularidad asimétrica que persiste a la exploración después de la menstruación Abscesos o mastitis que no ceden después del tratamiento Presencia de un quiste persistente o recurrente Mastalgia Dolor que interfiere con actividades de la vida diaria o el sueño, sin resolución espontánea ni respuesta al tratamiento Aparición de dolor asociado a una protuberancia Mujeres postmenopausica con dolor persistente unilateral Secreción por el pezón Mujeres <50 años con descarga persistente, o sanguinolenta Descarga bilateral espontánea suficiente para manchar la ropa Todas las mujeres >50 años con descarga Alteraciones de la piel y el pezón Retracción en la piel o del pezón Fijación o piel de naranja Abscesos o inflamación que no ceden después de un esquema de antibióticos Eczema del pezón que no responde a tratamiento II. Tumoración en la mama

2

Historia clínica Examen físico

3 SI

SI

Tumoración Nodularidad Asimetría

Tumoración única o múltiple considerar USG

Sospecha de malignidad

NO

Realización del Triple diagnóstico por el especialista

4

NO

Resultado normal Amerita una mastografía? (algoritmo VI) NO

Continúe el control con examen físico y tamizaje (algoritmo VI)

SI

3

Mastografía

NO

Resultado anormal?

BIRADS 3 o más

Cite a su próxima exploración clínica o mastografía (algoritmo VI)

3

NO

Resultado anormal SI

SI

Enviar al especialista Actuar de acuerdo al BIRADS (ver tabla I)

19

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

Tabla I. Acciones de acuerdo a la clasificación de BI-RADS (Breast Reporting and Data System)

Categoría

Resultados Incompleta, necesita imágenes adicionales para su categorización definitiva

Acciones Diferentes proyecciones mastográficas, ultrasonido o resonancia magnética

Vigilancia en el 1er nivel de atención Categoría 1

Negativo

Categoría 2

Benigno

Continuarán vigilancia de acuerdo a edad y factores de riesgo Continuarán vigilancia de acuerdo a edad y factores de riesgo

Categoría 0

Atención por médico especialista Categoría 3 Categoría 4 Categoría 5 Categoría 6

Hallazgos positivos probablemente Referencia al especialista benignos < 2% de malignidad. para su vigilancia Anormalidad con sospecha de cáncer Referencia inmediata al especialista Altamente sugestiva de malignidad> Referencia inmediata al 95% de malignidad especialista Biopsia conocida Malignidad Referencia inmediata al comprobada especialista

20

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención Signos y síntomas de sospecha de Cáncer de mama

III. Mastalgia

2

Historia clínica Examen físco

3 SI Consultar algoritmos II, IV y V

Tumoración en mama o descarga en el pezón?

NO

Mastografía y/o USG

3

Normal Anormal Valorar Intensidad y Etiología de la Mastalgia

SI

Amerita manejo?

NO

Tratamiento Farmacológico

SI Referir al medico especialista

Persiste la sintomatología?

Resolución

Vigilancia

Cite a su próxima exploración clínica o mastografía

3 5

21

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención Signos y síntomas de sospecha de Cáncer de mama

IV. Descarga del Pezón

Historia clínica Examen físco

Mastografia y/o USG

Normal

2 3

Características de la descarga

Anormal

Sanguinolenta

Referir al medico especialista

Continúe el control con examen físico y tamizaje (algoritmo VI)

Unilateral

Clara, amarillenta, café, verde, gris

Bilateral

3

SI

NO

Resolución

Observación y tratamiento

22

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención Signos y síntomas de sospecha de Cáncer de mama V. Alteraciones de la piel

Historia clínica Examen fìsco

2 3

Anormal

Normal

Mastografia y/o USG

Tratamiento o vigilancia

Anormal

Envío al especialista Realización del Triple diagnostico

Normal

Inicie tamizaje ver algoritmo VI

4

RECOMENDACIONES PREVENCIÓN PRIMARIA PROMOCIÓN DE LA SALUD 1. Estilo de Vida Informe a la paciente: Sobre los factores de riesgo que intervienen en el cáncer de mama La importancia de la autoexploración y el examen clínico como intervenciones para la detección del cáncer de mama.

La realización de la mastografía periódica como el mejor método, sobre cualquier otro para el diagnostico oportuno de cáncer Promueva conductas favorables a la salud: Invite a participar de manera activa en las estrategias de prevención del cáncer de mama Promueva el ejercicio físico moderado por al menos 4 horas a la semana, en especial en mujeres en la menopausia o con obesidad y sedentarismo.

Insista en una alimentación adecuada y en evitar el exceso en el consumo de alcohol Indique a la paciente que cuando encuentre un cambio o tumoración en la mama, durante su autoexploración, acuda a revisión

23

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

PREVENCIÓN SECUNDARIA 2 Historia Clínica Realice una historia clínica completa e identifique los factores de riesgo de la paciente, los antecedentes de cáncer de mama en la familia registrando a los afectados, definiendo si el parentesco es de primer grado (padres, hermanos e hijos) o segundo (abuelos, nietos, tíos, sobrinos y medios hermanos), establecer un diagnóstico oportuno y adecuado, referir al especialista y dar seguimiento

3 Exploración de la mama La autoexploración y el examen clínico de mama tienen el potencial de detectar un cáncer de mama palpable por lo que deben realizarse en todas las pacientes, aunque la evidencia sea escasa para emplearlo como método de tamizaje.

Se recomienda una evaluación clínica cuando menos una vez al año

4 Triple Diagnóstico Los métodos para la evaluación de una anormalidad en la mama, incluyen: Examen clínico, examen por imagen y la toma de muestra de la lesión para un examen histológico o citológico.

Estos procedimientos comprenden el “Triple diagnóstico”, y aportan en conjunto la mayor certeza diagnóstica.

ESTUDIOS DE IMAGEN 5 Mastografía La mastografía ha demostrado una reducción en la mortalidad de cáncer de mama cuando se emplea como método de tamizaje 6 Mujeres menores de 40 años La mastografía no está recomendada en mujeres menores a 35 años.

Ante la sospecha de tumoraciones mamarias en mujeres menores de 40 años, realice ultrasonido de mama. De confirmarse una lesión, la valoración subsecuente se llevara a cabo por el médico especialista en quien recaerá la decisión de realizar estudios posteriores y tratamiento específico.

La mastografía se utilizará de manera adicional al ultrasonido en mujeres menores de 40 años si: • La paciente es mayor a 35 años • Los hallazgos clínicos son sospechosos de malignidad • Los hallazgos ultrasonográficos son sospechosos de malignidad 7 Mujeres de 40 a 49 años Realice mastografía anual o bianual en las mujeres asintomáticas, de acuerdo a sus factores de riesgo.

24

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención 8 Mujeres de 50 a 69 años.

Realice mastografía anual 9 Mujeres de 70 años o más Realice mastografía anual, de acuerdo a criterios clínicos, que consideren los riesgos potenciales y beneficios del estudio, incluyendo el estado actual de salud y la esperanza de vida.

Situaciones especiales Realice mastografía en mujeres con embarazo o lactando si hay signos clínicos o ultrasonográficos con sospecha de malignidad Las mujeres con implantes mamarios deberán ser sometidas a mastografia de acuerdo a su grupo de edad o riesgo Si la mujer va a recibir terapia hormonal de reemplazo por climaterio u otra causa se indicará mastografía basal previa al inicio de la misma Realice mastografía si la paciente tiene más de 10 años recibiendo terapia hormonal sustitutiva y no se ha efectuado el estudio en los últimos dos años, aún cuando sea menor de 40 años Si el resultado del estudio es normal (tabla 1), la paciente debe programarse para la siguiente visita de acuerdo a edad y factores de riesgo (algoritmo VI) 10 Resonancia Magnética y Ultrasonido Estos estudios serán indicados por el especialista como auxiliar diagnóstico y no se deben utilizar en la práctica rutinaria de la vigilancia o tamizaje del cáncer de mama.

Se utilizan en situaciones especiales donde el cáncer se presenta a edades mas tempranas, y la densidad mamaria dificulta la identificación de lesiones en la mastografía.

11 Criterios de Referencia Establecer por Historia clínica la sospecha o el aumento en el riesgo de padecer de cáncer de mama Ver factores de riesgo, signos y síntomas de cáncer de mama y algoritmo I. Establecer por Examen físico la sospecha de cáncer de mama Ver algoritmos I, II, III, IV y V Reporte de examen de gabinete Mastografía, ultrasonido, o imagen por resonancia magnética de sospecha de cáncer de mama, o que amerite vigilancia por el especialista Reporte histopatológico de cáncer de mama Refiera al especialista sin esperar resultados de otros estudios, aquellos casos en los cuales la paciente acuda con diagnóstico histopatológico sospechoso o confirmatorio de tumor maligno de mama.

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Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

CÁNCER DE MAMA EN EL EMBARAZO Ante la sospecha de un tumor mamario posiblemente maligno en el embarazo, la paciente debe ser enviada de inmediato al medico especialista para su diagnóstico y manejo.

CÁNCER DE MAMA EN EL HOMBRE La incidencia de cáncer de mama en el hombre es menor al 1%.

El cuadro clínico característico es la presencia de una tumoración firme, piel de naranja y la descarga o ulceración del pezón.

No se ha detectado ventaja en el uso de la mastografía como método diagnóstico.

El ultrasonido y la aspiración con aguja fina son auxiliares diagnósticos útiles.

LO MÁS IMPORTANTE: En la prevención del cáncer de mama es fundamental la búsqueda de factores de riesgo e identificar las lesiones sugestivas de cáncer en la paciente con sintomatología mamaria.

Oriente sobre los cambios en el estilo de vida para reducir el riesgo de padecer esta enfermedad y del uso de la autoexploración como una estrategia para participar de manera activa en el cuidado de la salud.

Inicie el tamizaje de acuerdo a las recomendaciones de esta guía.

Descarte la patología maligna de mama en mujeres embarazadas y hombres que refieran sintomatología sospechosa de esta enfermedad.

Con la participación y el compromiso de los profesionales de salud y de todas las mujeres, la detección oportuna del cáncer de mama es un objetivo alcanzable.

VI. Tamizaje de la paciente asintomática que acude a consulta

Paciente < 40 años

Factores de riesgo presentes iniciar tamizaje con: Exploración clínica, Mastografía USG e IRM

3

6

Factores genéticos claramente identificados

5 10

Envió al medico especialista para vigilancia y control

Paciente 40-49 años

Realizar mastografía cada 1 a 2 años de acuerdo a factores de riesgo

7

Paciente 50-69 años

Realizar mastografía anual

8

Paciente >70 años

9

Valorar el estado actual de salud y la esperanza de vida

Portadora de enfermedades crónico degenerativas o estado de salud precario, continuar con valoración clínica

Esperanza de vida mayor, continuar tamizaje cada 2 años

26

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

7. DEFINICIONES OPERATIVAS Primer nivel de atención: Servicios de salud que satisfacen la mayoría de las necesidades de atención básica de salud con el transcurso del tiempo. La atención primaria incluye exámenes físicos, tratamiento de las afecciones médicas comunes y atención preventiva, como la inmunización y la detección. Los médicos del primer nivel de atención son generalmente los primeros profesionales de la salud a quienes los pacientes consultan para la atención médica básica.

Autoexamen mamario: Método realizado por la mujer misma para comprobar la presencia de masas (protuberancias) o cambios sospechosos en la mama. Se recomienda que se realice un autoexamen una vez al mes, por lo general, en un momento que no sea inmediatamente antes o después del período menstrual ni durante éste.

BI-RADS: Sistema de Notificación de Imágenes y Datos de la Mama (BI-RADS, por sus siglas en inglés). Método usado por los radiólogos para interpretar y comunicar de manera estandarizada los resultados de exámenes de mastografía, ecografía y resonancia magnética usados para detectar y diagnosticar el cáncer de mama. También se llama Sistema de Notificación de Imágenes y Datos de la Mama.

BRCA1 (BRCA1): Gen localizado de manera normal en el cromosoma 17 que, por lo general, ayuda a suprimir el crecimiento de las células. Una persona que hereda una versión alterada (mutada) del gen BRCA1 tiene un riesgo mayor de contraer cáncer de mama, de ovario o de próstata.

BRCA2 (BRCA2): Gen localizado de manera normal en el cromosoma 13 que, por lo general, ayuda a suprimir el crecimiento de las células. Una persona que hereda una versión alterada (mutada) del gen BRCA2 tiene un riesgo mayor de contraer cáncer de mama, de ovario o de próstata.

En una mujer con mutación del gen BRCA o BRCA2, el riesgo estimado de padecer de cáncer de mama durante toda su vida es de alrededor del 50% en comparación con el 12% de la población general. Una persona que tenga mutación de este gen tiene un 50% de probabilidades de transmitirlo a cada uno de sus hijos. Hay una prueba genética para este gen, pero se recomienda sólo para las mujeres que se sabe que están en riesgo debido a que varias mujeres de su familia han tenido cáncer de mama o del ovario en una etapa temprana (antes de la menopausia). Se recomienda que cualquier mujer que se someta a esta prueba genética reciba también asesoramiento genético.

Cáncer de mama: Tumor maligno de mama Examen clínico de la mama: Examen de la mama realizada por un proveedor de atención de la salud médico o enfermera para verificar la presencia de masas u otros cambios.

Factor de riesgo: Algo que puede aumentar la probabilidad de padecer de una enfermedad.

Algunos ejemplos de factores de riesgo para el cáncer son: edad, antecedentes familiares de ciertos cánceres, consumo de productos del tabaco, ciertos hábitos de alimentación, obesidad, falta de ejercicio, exposición a la radiación o a otras sustancias que causan cáncer y ciertos cambios genéticos.

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Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

Familiar de primer grado: un padre, un hermano o un hijo.

Familiar de segundo grado: abuelos, tíos, sobrinos, medios hermanos Familiar de tercer grado: bisabuelos, bisnietos, tíos abuelos, primos Mastografía o mamografía: Es el estudio radiológico de las mamas, tomado con un aparato (mastógrafo) diseñado especialmente para este fin, con el que podrán efectuar mastografías de pesquisa (tamizaje) y de diagnóstico.

Mastografía de detección ó tamizaje: Radiografía de las mamas que se toman para verificar la presencia de cáncer de mama en ausencia de signos o síntomas.

Mastografía de diagnóstico: Radiografía de las mamas que se utiliza para verificar la presencia de cáncer de mama después de que se encuentra un nódulo u otro signo o síntoma de cáncer.

Mastografía digital: Técnica que utiliza una computadora, en lugar de una película de rayos X, para capturar imágenes de la mama.

Menarquia: Se refiere a la primera menstruación en la vida de una mujer. La edad promedio en que ocurre es alrededor de los 12 años.

Menopausia: Cese de la menstruación que generalmente ocurre alrededor de los 50 años. Se considera que una mujer está en la menopausia cuando no ha tenido un período menstrual durante 12 meses seguidos. Es una parte natural del proceso de envejecimiento y se produce debido a la menor producción de hormonas por parte de los ovarios.

Menopausia tardía: igual que la anterior pero que ocurre después de los 55 años Posmenopáusica: Se refiere al tiempo posterior a la menopausia Premenopáusico: Estado de una mujer que no ha pasado por la menopausia.

Prevención primaria: Todas aquellas actividades o acciones de promoción, educación o fomento de la salud, así como las de protección específica para la prevención de las enfermedades.

Prevención secundaria: Todas aquellas actividades o acciones que están encaminadas a lograr el diagnóstico y tratamiento temprano con el fin de limitar los daños a la salud.

Riesgo o riesgo absoluto: El riesgo es la posibilidad de que suceda algo (en este caso cáncer) durante un periodo de tiempo concreto. Se expresa en porcentajes y se obtiene con estudios de personas que reúnen características comunes.

Riesgo relativo: Es el riesgo que tiene una persona de padecer una enfermedad en comparación con otras.

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Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

Terapia de reemplazo hormonal (TRH): Hormonas (estrógeno, progesterona o ambas) administradas a las mujeres durante ó después de la menopausia para reemplazar las hormonas que los ovarios ya no producen. También se llama terapia sustitutiva y terapia hormonal para la menopausia. Se emplea para reducir los síntomas de la menopausia.

8. ANEXOS Anexo I: Clasificación del American Joint Committee on Cancer Anexo II: Sistemas de clasificación de niveles de evidencia y fuerza de las recomendaciones Anexo III: Autoexploración y exploración clínica de las mamas Anexo IV: Clasificación Breast Reporting and Data System (BI-RADS) Anexo V: Protocolo de búsqueda Anexo VI: Listado de recursos

9. BIBLIOGRAFÍA Alberta Clinical Practice Guidelines. Guideline for the early detection of breast cancer. Alberta: Alberta Clinical Practice Guideline; 2007.

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Breast cancer screening. Washington (DC): ACOG; 2003 Apr. 12 p. (ACOG practice bulletin; no. 42).

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Consenso Nacional Sobre Diagnostico y Tratamiento del Cáncer de Mama. Colima, México 2005.

Gotzche PC, Nielsen M. Cribaje (screening) con mamografía para el cáncer de mama (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Número 1. Oxford: Update Software LTD. [acceso 10 de abril de 2007]. Disponible en:http://www.update-software.com.

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Kösters JP, Gotzsche PC. Autoexamen o examen clínico regular para la detección precoz del cáncer de mama. (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. [acceso 10 de abril de 2007]. Disponible en: http://www.update-software.com.

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National Institute for Health and Clinical Excellence. Familial breast cancer: the classification and care of women at risk of familial breast cancer in primary secondary and tertiary care. Londres: NICE, 2006. [acceso 09 de abril de 2007]. Disponible en: http://guidance.nice.org.uk/cg41.

National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical Guidelines for the classification and care of women

29

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención at risk of familial breast cancer inprimary, secondary and tertiary care. Londres: National Collaborating Centre for Primary Care/university of Sheffield; 2004. [acceso 09 de abril de 2007]. Disponible en:http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG14fullguidance.pdf.

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Scotish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of breast cancer in women. A National clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scotish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2005.[acceso 09 de abril de 2007]. Disponible en:http://www.sign.ac.uk/pdf/sign84.pdf.

Singletary SE, Allred C, Ashley P, et al.: Revision of the American Joint Committee on Cancer staging system for breast cancer. J Clin Oncol 20 (17): 3628-36, 2002.

Smith RA, Saslow D, Sawyer KA, [et al.]. American cancer society guidelines for breast cancer screening: update 2003. CA Cancer J Clin, 2003; 53:141-169. [acceso 06 de abril de 2007]. Disponible en:http://caonline.amcancersoc.org/cgi/content/full/53/3/141.

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Disponible en:http://www.who.int/cancer/variouscancer/en/index.html.

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Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

10. INSTITUCIONES COLABORADORAS Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva Dra. Patricia Uribe Zúñiga Directora General Dr. Arturo Vega S. Subdirección de Cáncer de Mama Lic. Hilda González Almaraz Subdirectora de Cáncer de Mama Dr. Gerardo Vite Patiño Subdirección de Cáncer Cervicouterino Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dr. Miguel Ángel Lezana Fernández Director General Mtro. Antonio Heras Gómez Director General Adjunto Dirección General de Información en Salud Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General Dra. Patricia Nilda Solíz Sánchez Subdirectora de Información de Medición de Salud Instituto Nacional de Cancerología Dr. Alejandro Mohar Betancourt Dr. Jorge Luis Martínez Tlahuel Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Santiago Echevarría Zuno Dr. Alfonso Ceron Hernández Dr. Arturo Viniegra Osorio

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Dr. Julio García Baltasar Dra. Lilia Rodríguez Mejía

Director General Oncología Médica

Director de Prestaciones Médicas Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad Jefe de la división de Excelencia clínica Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad Jefa del Área de Desarrollo de Guías de Práctica Clínica, Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad Jefe del Área de Asesoría y Desarrollo Operativo Coordinación de Programas Médicos

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Dr. Carlos Tena Tamayo Subdirector General Médico Dr. Leobardo Gómez Torres Jefe de Departamento de Actualización y Desarrollo Normativo Dra. Ma. Eugenia Dehesa D. Promoción y Protección a la Salud

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Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

11. COMITÉ EDITORIAL Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud M. en C. Adriana Velazquez Berumen Directora General Edición General GPC Dr. Esteban Hernández San Román Director de Evaluación de Tecnologías en Salud y Coordinación Editorial M. en C. Francisco Javier Mayer Rivera Subdirector de Guías de Práctica Clínica, Coordinación Editorial y Diseño Metodológico M. en C. María de Lourdes Dávalos Rdz. Coordinación Científica y Editorial GPC M. en C. Maricela Piña Pozas Investigación Documental GPC Dr. Miguel Ángel Martínez Enríquez Revisión de la Literatura y Diseño Editorial GPC Dra. Guadalupe Aparicio Diseño Editorial

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Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

11. Versión imprimible de la Guía de Referencia Rápida

32

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

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Categoría

Resultados Acciones Incompleta, necesita imágenes adicionales Diferentes proyecciones mastográficas, para su categorización definitiva ultrasonido o resonancia magnética

Vigilancia en el 1er nivel de atención Categoría 1

Negativo

Categoría 2

Benigno

Atención por médico especialista Categoría 3 Categoría 4 Categoría 5

34

Categoría 6

Hallazgos positivos probablemente benignos < 2% de malignidad.

Anormalidad con sospecha de cáncer Altamente sugestiva de malignidad> 95% de malignidad Biopsia conocida, malignidad comprobada

Continuarán vigilancia de acuerdo a edad y factores de riesgo (algoritmo VI) Continuarán vigilancia de acuerdo a edad y factores de riesgo (algoritmo VI) Referencia al especialista para su vigilancia Referencia inmediata al especialista Referencia inmediata al especialista Referencia inmediata al especialista

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

Categoría 0

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

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Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

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Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

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II Tumores ( Neoplasias) C00-D48 C50 TUMOR MALIGNO DE LA MAMA

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención ANEXO I Clasificación del American Joint Committee on Cancer

GPC Guía de Práctica Clínica

Número de Folio 005-SSA-2007 Número de Registro 001-2008-II-C50

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

ANEXO I CLASIFICACIÓN CELULAR DEL CÁNCER DE LA MAMA

123

.

Clasificación del American Joint Committee on Cancer El cáncer ductal infiltrante o invasor es el tipo histológico más frecuente de cáncer de mama que se presenta y abarca entre 70% y 80% de todos los casos.

Carcinoma NOS, (sin otra especificación, por sus siglas en inglés).

Ductal.

Intraductal (in situ).

Invasor con componente intraductal predominante.

Invasor, NOS. Comedón.

Inflamatorio.

Medular con infiltración linfocítica.

Mucinoso (coloide).

Papilar.

Escirroso.

Tubular.

Otro.

Lobular.

In situ.

Invasor con componente predominante in situ.

Invasor.

Pezón.

Enfermedad de Paget, NOS. Enfermedad de Paget con carcinoma intraductal.

Enfermedad de Paget con carcinoma ductal invasor.

Otro.

Carcinoma no diferenciado.

Los siguientes son subtipos de tumores que se presentan en la mama, pero que no se consideran cánceres típicos de mama: Tumor filoide, angiosarcoma y linfoma primario.

Bibliografía 1

Breast. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp 171-180.

2 Yeatman TJ, Cantor AB, Smith TJ, et al.: Tumor biology of infiltrating lobular carcinoma. Implications for management. Ann Surg 222 (4): 549-59; discussion 559-61, 1995. [PUBMED Abstract] 3 Chaney AW, Pollack A, McNeese MD, et al.: Primary treatment of cystosarcoma phyllodes of the breast. Cáncer 89 (7): 1502-11, 2000. [PUBMED Abstract]

ANEXO I pagina

1

II Tumores ( Neoplasias) C00-D48 C50 TUMOR MALIGNO DE LA MAMA

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención ANEXO II Niveles de Evidencia y Recomendación

GPC Guía de Práctica Clínica

Número de Folio 005-SSA-2007 Número de Registro 001-2008-II-C50

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

ANEXO II CRITERIOS PARA GRADAR LA EVIDENCIA El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemiólogos clínicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster de Canadá 1 . En palabras de David Sackett, “la MBE es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales” 2 . En esencia, la MBE pretende aportar más ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor información científica disponible -la evidencia- para aplicarla a la práctica clínica 3 .

La fase de presentación de la evidencia consiste en la organización de la información disponible según criterios relacionados con las características cualitativas, diseño y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificación de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusión o no de una intervención dentro de la GPC 4 Existen diferentes formas de gradar la evidencia 5 , en función del rigor científico del diseño de los estudios pueden construirse escalas de clasificación jerárquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopción de un determinado procedimiento médico o intervención sanitaria 6 ., Aunque hay diferentes escalas de gradación de la calidad de la evidencia científica, todas ellas son muy similares entre sí.

Para propósitos de esta metodología se empleará el modelo de GRADE 7 , sin embargo, para facilitar su comprensión se presentan a continuación el modelo del Scotish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Grading System 8 , el modelo del Centre for Evidence Based Medicine, Oxford 9 , el modelo del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 10, 11

ANEXO II pagina 1

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

CRITERIOS GRADE PARA ASIGNAR EL GRADO O CALIDAD DE LA EVIDENCIA (GRADING QUALITY OF EVIDENCE AND STRENGTH OR RECOMMENDATIONS) Diseño de Estudio

Calidad de la Evidencia

Ensayos clínicos aleatorizados controlados Ensayos clínicos aleatorizados Estudio observacional Cualquier otro diseño de estudio

Alta Moderado Baja Muy Baja

DISMINUIR el grado o calidad SI

Condición

Puntaje

Limitación importante en la calidad del estudio Limitación muy importante en la calidad del estudio Inconsistencia importante en la calidad del estudio Alguna incertidumbre acerca de la que evidencia sea directa Gran incertidumbre acerca de la que evidencia sea directa Información imprecisa o escasa Alta probabilidad de sesgo de información

-1 -2 -1 -1 -2 -1 -1

AUMENTAR el grado o calidad SI Condición Evidencia de una asociación fuerte: a. b.

Riesgo Relativo significativo > 2 ó < 0.5 Basado en evidencia consistente derivada de 2 o más estudios observacionales c. Sin factores de confusión plausibles Evidencia de una asociación muy fuerte: a. b. c.

Riesgo Relativo > 5 ó < 0.2 Basada en evidencia directa Sin amenazas importantes para la validez

Evidencia de gradiente dosis respuesta Todos los posibles factores confusores podrían haber reducido el efecto observado

Puntaje

+1

+2

+1 +1

ANEXO II pagina 2

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

CRITERIOS GRADE PARA ASIGNAR RECOMENDACIONES Los profesionales de la salud responsables de elaborar recomendaciones deberán tener en cuenta los siguientes aspectos: 1.

2.

3.

4.

El balance entre los beneficios y los riesgos La calidad y de la evidencia El trasladar la evidencia a la práctica clínica en un ambiente específico La incertidumbre sobre el riesgo basal de la población de interés

Balance entre beneficios y riesgos Beneficios netos

La intervención claramente comporta más beneficios que riesgos

Beneficios con aceptación de los riesgos

La intervención comporta beneficios y riesgos

Beneficios inciertos con aceptación No está claro que la intervención comporte más beneficios de los riesgos que riesgos

Ausencia de beneficios netos

La intervención claramente no comporta más beneficios que riesgos

Notas: 1.

Es recomendable que los juicios sobre balance entre los beneficios importantes en salud y los riesgos se lleven a cabo ANTES de considerar los COSTES.

2.

Cuando los beneficios y los riesgos varían en diferentes ámbitos o grupos de pacientes las recomendaciones se deben adaptar a cada ámbito específico y a cada grupo de pacientes en concreto.

3.

Es importante considerar las particularidades de las poblaciones más desfavorecidas y, si es apropiado modificar las recomendaciones para tener en cuenta estas desigualdades.

Categorías de Recomendaciones Hazlo Decisión que tomaría la mayoría de personas bien informadas No lo hagas

Probablemente hazlo Decisión que tomaría la mayoría de personas bien informadas, aunque una minoría considerable no lo haría Probablemente no lo hagas

ANEXO II pagina 3

Prevenciรณn y Diagnรณstico Oportuno del Cรกncer de Mama en el Primer Nivel de Atenciรณn

MODELO DEL SCOTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK Levels of evidence 1++ High quality meta analyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a very low risk of bias 1+ Well conducted meta analyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a low risk of bias 1 - Meta analyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a high risk of bias 2++ High quality systematic reviews of case-control or cohort studies High quality case-control or cohort studies with a very low risk of confounding, bias, or chance and a high probability that the relationship is causal 2+ Well conducted case control or cohort studies with a low risk of confounding, bias, or chance and a moderate probability that the relationship is causal 2 - Case control or cohort studies with a high risk of confounding, bias, or chance and a significant risk that the relationship is not causal 3

Non-analytic studies, e.g. case reports, case series

4

Expert opiniรณn

Grades of recommendation A At least one meta analysis, systematic review, or RCT rated as 1++, and directly applicable to the target population; or A systematic review of RCTs or a body of evidence consisting principally of studies rated as 1+, directly applicable to the target population, and demonstrating overall consistency of results B A body of evidence including studies rated as 2++, directly applicable to the target population, and demonstrating overall consistency of results; or Extrapolated evidence from studies rated as 1++ or 1+ C A body of evidence including studies rated as 2+, directly applicable to the target population and demonstrating overall consistency of results; or Extrapolated evidence from studies rated as 2++ D Evidence level 3 or 4; or Extrapolated evidence from studies rated as 2+

ANEXO II pagina 4

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN DE SIGN, TRADUCIDA Y MODIFICADA PARA INCLUIR LOS ESTUDIOS DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS 1++ 1+ 12++

2+

23 4

Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.

Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgo.

Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con un alto riesgo de sesgo.

Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas diagnósticas de alta calidad, estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnósticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta probabilidad de establecer una relación causal.

Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnósticas bien realizados con bajo riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal.

Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnósticas con alto riesgo de sesgo.

Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.

Opinión de expertos.

Grados de recomendación A Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la población diana de la Guía; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.

B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la población diana de la Guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ ó 1+.

C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la población diana de la Guía que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++.

D Evidencia de nivel 3 ó 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+. ?

Consenso del equipo redactor.

ANEXO II pagina 5

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

NIVELES DE EVIDENCIA DE ESTUDIOS DE INTERVENCIÓN NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE (NICE) Tipo de Estudio

Puntuación

− Metaanálisis de gran calidad − Revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o − Ensayos clínicos aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgos

1++

− Metaanálisis de gran calidad Revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o − Ensayos clínicos aleatorizados con bajo riesgo de sesgos

1+

− Metaanálisis de gran calidad − Revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o − Ensayos clínicos aleatorizados con alto riesgo de sesgos A

1-

−

−

Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casoscontroles, o − Estudios de cohortes o de casos-controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relación sea causal.

−

2++

Estudios de cohortes o de casos-controles bien realizados, con bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de que la relación sea causal −

Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo A −

Estudios no analíticos, como informe de casos y series de casos −

Opinión de expertos

2+

2-

3

4

Nota: A

Los estudios con un nivel de evidencia ‘–‘ no deberían utilizarse como base para elaborar una recomendación

ANEXO II pagina 6

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

ESTUDIOS DE INTERVENCIÓN CLASIFICACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES Tipo de Estudio − −

Al menos un meta-análisis, o un ensayo clínico aleatorio categorizados como 1++, que sea directamente aplicable a la población diana, o Una revisión sistemática o un ensayo clínico aleatorio o un volumen de evidencia con estudios categorizados como 1+, que sea directamente aplicable a la población diana y demuestre consistencia de los resultados − Evidencia a partir de la apreciación de NICE

A

Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2++, que sean directamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o − Extrapolación de estudios calificados como 1++ o 1+

B

Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2+, que sean directamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o − Extrapolación de estudios calificados como 2++

C

− Evidencia nivel 3 o 4, o Extrapolación de estudios calificados como 2+ o − Consenso formal

D

Un buen punto de práctica (BPP) es una recomendación para la mejor práctica basado en la experiencia del grupo que elabora la guía

D (BPP)

Recomendación a partir del manual para procedimientos de intervención de NICE

IP

−

−

−

−

−

Puntuación

ANEXO II pagina 7

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO NIVELES DE EVIDENCIA Tipo de Estudio

Puntuación

Revisión sistemática (con homogenidad)a de estudios de nivel 1 b

Ia

Estudios de nivel 1 b

Ib

Estudios de nivel 2 c Revisiones sistemáticas de estudios de nivel 2

II

Estudios de nivel 3 d Revisiones sistemáticas de estudios de nivel 3

III

Consenso, informes de comités de expertos o opiniones y /o experiencia clínica sin valoración crítica explícita; o en base a la psicología, difusión de la investigación o ‘principios básicos’

IV

Notas: a

Homogeneidad significa que no hay variaciones o estas son pequeñas en la dirección y grado de los resultados entre los estudios individuales que incluye la revisión sistemática. b

Estudios de nivel 1: aquellos que utilizan una comparación ciega de la prueba con un estándar de referencia validado (gold standard)

en una muestra de pacientes que refleja a la población a quien se aplicaría la prueba. c

Estudios nivel 2 son aquellos que presentan una sola de esta características: población reducida (la muestra no refleja las características de la población a la que se le va a aplicar la prueba) utilizan un estándar de referencia pobre (definido como aquel donde la ‘prueba’ es incluida en la ‘referencia’, o aquel en que las ‘pruebas’ afectan a la ‘referencia’)

la comparación entre la prueba y la referencia no está cegada Estudios de casos y controles.

d

Estudios de nivel 3 son aquellos que presentan al menos dos o tres de las características señaladas anteriormente.

Adaptado de The Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (2001) and the Centre for Reviews and Dissemination Report Number 4 (2001)

ANEXO II pagina 8

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO CLASIFICACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES Tipo de Estudio

Puntuación

Estudios con un nivel de evidencia Ia o Ib

A (ED)

Estudios con un nivel de evidencia II

B (ED)

Estudios con un nivel de evidencia III

C (ED)

Estudios con un nivel de evidencia IV

D (ED)

Nota: ED = Estudios diagnósticos

ANEXO II pagina 9

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

ESTUDIOS SOBRE TRATAMIENTO, PREVENCIÓN, ETIOLOGÍA Y COMPLICACIONES CENTRE FOR EVIDENCE BASED MEDICINE, OXFORD Tipo de Estudio

Grado de Nivel de recomendación evidencia Revisión sistemática de ECA, con homogeneidad, o 1a sea que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección ECA individual (con intervalos de confianza 1b estrechos) A Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la 1c experimentación Revisión sistemática de estudios de cohortes, con 2a homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección Estudio de cohortes individual y ensayos clínicos 2b aleatorios de baja calidad (< 80% de seguimiento) Investigación de resultados en salud 2c Revisión sistemática de estudios de casos y 3a B controles, con homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección Estudios de casos y controles individuales 3b Serie de casos y estudios de cohortes y casos y 4 C controles de baja calidad Nota: *Si tenemos un único estudio con IC amplios o una revisión sistemática con heterogeneidad estadísticamente significativa, se indica añadiendo el signo (-) al nivel de evidencia que corresponda y la recomendación que se deriva es una D

ANEXO II pagina 10

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

ESTUDIOS SOBRE HISTORIA NATURAL Y PRONÓSTICO Tipo de Estudio Revisión sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección y GPC validadas Estudios de cohortes individuales con > 80% de seguimiento Resultados a partir de la efectividad y no de su eficacia demostrada a través de un estudio de cohortes Revisión sistemática de estudios de cohorte retrospectiva o de grupos controles no tratados en un ECA, con homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección Estudio de cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no tratados en un ECA, o GPC no validadas Investigación de resultados en salud Serie de casos y estudios de cohortes de pronóstico de poca calidad

Grado de Nivel de recomendación evidencia 1a A

1b 1c

B

2a

2b

C

2c 4

Nota: *Si tenemos un único estudio con IC amplios o una revisión sistemática con heterogeneidad estadísticamente significativa, se indica añadiendo el signo (-) al nivel de evidencia que corresponda y la recomendación que se deriva es una D

ANEXO II pagina 11

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO Tipo de Estudio Revisión sistemática de estudios diagnósticos de nivel 1 (alta calidad), con homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección y GPC validadas Estudios de cohortes que validen la calidad de una prueba específica, con unos buenos estándares de referencia (independientes de la prueba) o a partir de algoritmos de estimación del pronóstico o de categorización del diagnóstico Pruebas diagnósticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el diagnóstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo descarta el diagnóstico Revisión sistemática de estudios diagnósticos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección Estudios exploratorios que, a través de p. e. una regresión logística, determinan qué factores son significativos , y que sean validados con unos buenos estándares de referencia (independientes de la prueba), o a partir de algoritmos de estimación del pronóstico o de categorización del diagnóstico, o de validación de muestras separadas Comparación cegada u objetiva de un espectro una cohorte de pacientes que podría normalmente ser examinado para un determinado trastorno, pero el estándar de referencia no se aplica a todos los pacientes del estudio - Los estándares de referencia no son objetivables, cegados o independientes.

- Las pruebas positivas y negativas son verificadas usando estándares de referencia diferentes - El estudio compara pacientes con un trastorno determinado conocido con pacientes diagnosticados de otra condición Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, ni basada en fisiología, ni en investigación juiciosa ni en los principios fundamentales

Grado de Nivel de recomendación evidencia 1a

A

1b

1c

B

2a

2b

3b

C

4

D

5

ANEXO II pagina 12

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

ANÁLISIS ECONÓMICO Y ANÁLISIS DE DECISIONES Tipo de Estudio Revisión sistemática de estudios económicos de nivel 1 (alta calidad), con homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección Análisis basados en los costes clínicos o en sus alternativas; revisiones sistemáticas de la evidencia; e inclusión de análisis de análisis de sensibilidad Análisis en términos absolutos de riesgos y beneficios clínicos: claramente tan buenas o mejores, pero más baratas, claramente tan malas o peores pero más caras Revisión sistemática de estudios económicos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección Análisis basados en los costes clínicos o en sus alternativas; revisiones sistemáticas con evidencia limitada; estudios individuales; e inclusión de análisis de análisis de sensibilidad Investigación de resultados en salud Análisis sin medidas de coste precisas pero incluyendo un análisis de sensibilidad que incorpora variaciones clínicamente sensibles en las variables importantes Análisis que no incluye análisis de la sensibilidad Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, ni basada en teorías económicas

Grado de Nivel de recomendación evidencia 1a

A

1b

1c

2a

B

2b 2c 3b

C

4

D

5

ANEXO II pagina 13

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

Bibliografía 1

Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-2425 2 Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what is it and what it isn’t. BMJ 1996;312:71-72.

3 Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al arte de la práctica clínica. Med Clin (Barc) 1996;107:377-382.

4 Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluación de la evidencia científica. Med Clin (Barc) 1995;105:740-743 5 Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines.

BMJ. 2001; 323 (7308):334-336. [acceso 26 de junio de 2006]. Disponible en:http://bmj.com/cgi/content/full/323/7308/334.

6 Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users' Guides to the Medical Literature: IX. 7 Marzo-Castillejo M, Alonso-Coello P. Clasificación de la calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones. Grading quality of evidence and strength or recommendations (GRADE) Working Group. Aten Primaria 2006:37(1):1-11.

8 http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/section6.html#4a 9 Centre for Evidence-Based Medicine de Oxford . Levels of Evidence and Grades of Recommendation [Internet]. Oxford : Centre for Evidence-Based Medicine de Oxford [acceso 7 de septiembre del 2007]. Disponible en http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp 10 Mercè Marzo, Castillejo Cristina, Viana Zulaica Calidad de la evidencia y grado de recomendación. Guías Clínicas 2007; 5 Supl 1: 6. [acceso 7 septiembre del 2007] Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/fmc/sintesis.asp 11 National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidelines Development methods. Guideline Development Methods- Chapter 7: Reviewing and grading the evidence [Internet]. London: NICE; February 2004 (updated March 2005) [acceso 7 septiembre del 2007] Disponible en: http://www.nice.org.uk/pdf/GDM_Chapter7_0305.pdf

ANEXO II pagina 14

II Tumores ( Neoplasias) C00-D48 C50 TUMOR MALIGNO DE LA MAMA

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención ANEXO III Técnicas de Exploración y Autoexploración Mamaria

GPC Guía de Práctica Clínica

Número de Folio 005-SSA-2007 Número de Registro 001-2008-II-C50

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

ANEXO III Técnicas de Autoexploración y Exploración Mamaria Autoexploración: Solicite la Cartilla de la mujer, pregunte si se efectúa mensualmente la autoexploración, en caso afirmativo solicite le muestre como lo hace y observe si el procedimiento es adecuado. Si no conoce la técnica o no se explora, enséñele cómo hacerlo e insista en la periodicidad.

Recomiende que examine sus mamas cada mes, preferentemente entre el 7º y 10º día del inicio de la menstruación, las mujeres posmenopáusicas o con histerectomía pueden realizarla el primer día de cada mes o un día fijo elegido por ellas. La autoexploración de la mama es útil cuando es un hábito.

Mencione a la mujer que algunos cambios en las mamas son normales: En el periodo premenstrual, suelen estar endurecidas y dolorosas. En el periodo menstrual, se sienten congestionadas por los estímulos hormonales.

En la menopausia, son menos firmes y más suaves. Invítela a conocer la forma y consistencia de sus mamad, para que se encuentren familiarizadas con lo que es normal para ellas.

Se debe enseñar a la mujer a observar y palpar cambios en sus mamas: Observación: Busque hundimientos, inflamación, enrojecimiento o ulceraciones en la piel; desviación de la dirección o retracción del pezón o de otras áreas de la piel, así como cambios de tamaño o de la forma de los pechos, en las siguientes posiciones: - Parada frente a un espejo, con el pecho desnudo, coloque los brazos a lo largo del cuerpo y observe - Junte sus manos detrás de la nuca, ponga los codos hacia delante y observe - Con las manos en la cintura, inclínese hacia adelante y empuje los hombros y los codos también hacia delante (tiene que sentir el esfuerzo en los músculos del pecho) y observe

ANEXO III pagina 1

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

Palpación: Busque bolitas, zonas dolorosas, abultamientos o consistencia diferente al resto de la mama, de la siguiente manera: - De pie frente al espejo o durante el baño, levante su brazo izquierdo y ponga la mano en la nuca, con la yema de los dedos de la mano derecha revise toda su mama izquierda firme y cuidadosamente, haciendo pequeños círculos de adentro hacia fuera. Preste especial atención a la parte externa del pecho que está junto a la axila

Para terminar, apriete suavemente su pezón y observe si hay secreción (Transparente, blanca, verde o sanguinolenta)

- Haga el mismo procedimiento con la mama derecha - Acostada sobre su espalda, con una almohada pequeña o toalla enrollada debajo de su hombro izquierdo, ponga su brazo izquierdo detrás de su cabeza ANEXO III pagina 2

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

y con la mano derecha revise todo el seno izquierdo de la misma forma que lo hizo parada - Haga lo mismo para revisar el pecho derecho Si encuentra alguna anormalidad a la observación o a la palpación debe acudir con su médico familiar cuanto antes.

Exploración Clínica.

La realiza el médico y personal de enfermería. Se efectúa a partir de los 25 años de edad, con periodicidad anual.

Recomendaciones: 1.- Consentimiento de la paciente 2.- No es necesario la tricotomía de la axila 3.- Pueden acudir con aplicación de talcos aceites en mamas y región axilar 4.- Pueden acudir en cualquier día del ciclo menstrual 5.- Debe considerar los signos y síntomas del periodo pre y transmenstrual (a la mujer menopáusica se le realiza en cualquier día del mes) 6.- Debe realizarse en consultorio en presencia de la enfermera.

7.- Puede acudir en periodo gestacional y de lactancia 8.- La exploración clínica se realiza sin guantes, ya que se pierde sensibilidad.

Inspección Se realiza con la vista y se efectúa en diferentes posiciones: parada, sentada o acostada, en las tres posiciones deberá estar con el tórax y brazos descubiertos bajo una buena iluminación

Comience siempre con la paciente sentada y los brazos relajados - De frente, observe cuidadosamente ambos senos en toda su extensión, incluyendo los huecos supraclaviculares, para detectar alteraciones en la forma y volumen o modificaciones en la piel: eritema, cicatrices, heridas, fístulas, retracciones, ulceraciones o piel de naranja - Observe también el pezón tratando de descubrir retracciones, hundimientos, erosiones, costras o escurrimiento (seroso, hemático, purulento)

ANEXO III pagina 3

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

- Pida a la mujer que levante los brazos por encima de su cabeza y vuelva a observar con objeto de identificar anormalidades con la nueva posición, en especial diferencias en el tamaño de las mamas, formación de hundimientos, desviación del pezón y surcos o arrugas de la piel - A continuación, solicite que presione las manos sobre sus caderas, para que se contraiga el músculo pectoral mayor, esta posición puede poner de manifiesto una retracción cutánea que de otro modo pasaría inadvertida.

Palpación del hueco axilar y región clavicular.

La palpación se realiza con la yema de los dedos en forma suave metódicamente con la búsqueda intencionada de lesiones existentes, se aprovecha la posición sentada de la paciente para iniciar la exploración de la región axilar, mediante la presión firme sobre las costillas tratando de identificar los ganglios existentes y sus características.

El clínico se posicionará frente a la mujer y observará datos referentes a la forma, volumen, simetría, bultos, hundimientos o cambios de coloración de la piel que orienten a la sospecha de una lesión mamaria.

Inspeccione sus senos con los brazos a los lados. Enseguida levántelos más arriba de la cabeza. Busque con atención cualquier cambio en el contorno de cada seno. El seno izquierdo y derecho no serán necesariamente iguales exactamente (muy pocas mujeres pueden asegurarlo así).

Técnica.

1.-Paciente con tórax descubierto frente al explorador.

2.-Se solicita a la paciente tome el antebrazo opuesto del explorador, es decir la mano izquierda de la paciente toma el antebrazo izquierdo del explorador el cual explora la región axilar izquierda con la mano derecha, en la axila izquierda se realiza la misma maniobra en la cual la paciente toma el antebrazo derecho del explorador con su mano derecha y el explorador palpa la axila derecha con la mano izquierda.

ANEXO III pagina 4

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

3.-La región clavicular se divide en dos partes: Supra e infraclavicular, en estadios avanzados del cáncer mamario los ganglios, que pueden estar afectados, se localizan en estas regiones y al primer ganglio afectado se le denomina “ganglio centinela”, la palpación se realiza con los dedos índice o pulgar, se requiere que la paciente realice movimientos rotatorios de la cabeza con la finalidad de contraer el músculo homohioideo para identificarlo adecuadamente y diferenciarlo de una posible tumoración

4.-Importante señalar el número y tamaño de los ganglios encontrados.

5.-Se debe investigar la consistencia y movilidad de tumoraciones palpables.

Palpación mamaria Se comprobará si las mamas son iguales, si hay alteraciones en la piel, en el pezón o en la areola, si hay secreción por los pezones y si existen nódulos y sus características. También se procede a descartar la existencia de adenopatías axilares.

Si existe metástasis en alguno de ellos encontramos nodulación pétrea, con tendencia a adherirse a los planos adyacentes lo cual limita la movilización, tiende a formar conglomerados que tienen la característica clínica de ser indoloros a la palpación 1.-Debe realizarse en forma suave, digital y metódicamente dirigida ANEXO III pagina 5

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

2-El explorador debe dividir la mama mentalmente en cuatro cuadrantes trazando dos líneas: una longitudinal y otra transversal que pasen por el pezón

cse

csi

cie

cii

cse

cie

csi

cii

3.-La paciente en posición de decúbito dorsal con tórax descubierto 4.-Se Coloca una almohada o compresa en el dorso de la paciente para una mejor exposición de los elementos anatómicos de la mama.

-Los cuadrantes externos se deben explorar con la mano de la paciente sobre el abdomen, se inicia con el cuadrante inferior externo siguiendo una serie de líneas que pueden ser: Paralelas: que van del de la clavícula al surco submamario, en dirección céfalocaudal.

Radiadas: que van del borde del hemisferio mamario hasta el pezón.

ANEXO III pagina 6

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

Circulares: que van desde el pezón hasta los bordes mama.

6-Los cuadrantes Internos se exploran con la misma técnica pero con los músculos pectorales contraídos lo cual se logra al elevar el brazo de la paciente formando un ángulo recto con el cuerpo.

7.-La exploración del pezón debe realizarse cuidadosamente con la intención de diferenciar el tejido normal con induraciones como los papilomas intraductales difíciles de identificar en el examen clínico.

8-Al final de la exploración debe realizarse presión sobre el pezón en forma suave con la intención detectar secreciones anormales de las cuales se le solicita estudio citológico.

Valore y clasifique si los hallazgos son benignos o probablemente malignos Informe de manera clara a la mujer el resultado IMÁGENES: Obtenidas en Hospital de la Mujer durante octubre de 2007, con la colaboración del Dr. Alfredo Gutiérrez Báez Cirujano General y Cirujano Oncólogo adscrito a este hospital.

Las mujeres que aparecen en las imágenes, son pacientes del mismo Hospital que autorizaron la reproducción de las mismas. Se omiten sus nombres debido a que prefieren mantenerse en el anonimato.

ANEXO III pagina 7

II Tumores ( Neoplasias) C00-D48 C50 TUMOR MALIGNO DE LA MAMA

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención ANEXO IV Clasificación BI-RADS

GPC Guía de Práctica Clínica

Número de Folio 005-SSA-2007 Número de Registro 001-2008-II-C50

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

ANEXO IV Clasificación Mastográfica Clasificación de BI-RADS El Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS), del Colegio Americano de Radiología (ACR por sus siglas en ingles), es el producto de un esfuerzo de colaboración de un grupo de trabajo integrado en los Estados Unidos de Norteamérica por varios comités del ACR en cooperación con el National Cáncer Institute y el Centers for Disease Control and Prevention, la Food and Drug Administration, la American Medical Association, el American College of Surgeons y el College of American Pathologists.

Este grupo de trabajo, elaboró esta herramienta, para asegurar la calidad y estandarizar los datos en los reportes mastográficos, con la intención de reducir la confusión en la interpretación de imágenes de la mama, facilitar el monitoreo de seguimiento y mejorar la calidad del cuidado del paciente.

En la cuarta edición del sistema BI-RADS, se anexaron la valoración por Ultrasonido y por Resonancia Magnética. Por su accesibilidad se incluye en esta guía el léxico aplicable a la mamografía y ultrasonido.

Las categorías de BI-RADS se dividen en incompleta (categoría 0) y categorías de valoración final (1, 2, 3, 4,5 y 6), una categoría 0 puede necesitar imágenes adicionales con diferentes proyecciones mamográficas, ultrasonido o resonancia magnética.

Idealmente cuando se realicen simultáneamente, se deberá incluir el reporte mastográfico y ultrasonográfico, con párrafos separados detallando cada uno y con una valoración final integrada que tome en consideración todos los hallazgos imagenológicos. a. La valoración mastográfica es incompleta.

Categoría 0 Se usa cuando hay necesidad de una evaluación por imagen adicional (ultrasonido, cono de compresión, magnificación, etc.) y/o mastografías previas para comparación.

El radiólogo deberá hacer énfasis en cuan necesario es, al encontrar hallazgos que no sean benignos, comparar el examen actual con estudios previos.

El uso de la categoría 0 para la comparación de exámenes previos, solo deberá hacerse cuando el examen de estas placas sea necesario para emitir un juicio. b. La valoración mastográfica es completa y se puede clasificar en una categoría final.

Categoría 1 Negativa: Los pechos son simétricos y no hay masas, distorsión de la arquitectura o calcificación es sospechosas presentes.

ANEXO IV pagina 1

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

Categoría 2.

Normal: El intérprete describe hallazgos benignos en el reporte de la mastografía. Fibroadenomas calcificados, involucionados, calcificaciones secretorias múltiples, lesiones constituidas por grasa como los lipomas, galactoceles, quistes de aceite, y densidad mixta. Todos los hamartomas tienen característicamente una apariencia benigna. También pueden describirse nódulos linfáticos intramamarios, calcificaciones vasculares, implantes o distorsión de la arquitectura relacionada con cirugía previa cuando se concluya que no hay evidencia mastográfica de malignidad.

La categoría 1 y 2 indica que no hay evidencia mastográfica de malignidad, la diferencia es que la categoría 2 deberá de ser usada cuando se describan uno o mas hallazgos mastográficos benignos en el reporte y la Categoría 1 debe usarse cuando no se describan estos hallazgos.

Categoría 3.

Probablemente benigno: Se reserva para caso que los hallazgos son casi con seguridad benignos, se debe enfatizar que no es una categoría indeterminada para malignidad, y que los hallazgos en esta categoría tienen menos de un 2% de probabilidad de ser malignos. Puede ser necesario realizar más proyecciones (Vg. cono de compresión) o complementar con ultrasonido. Las imágenes que usualmente se encuentran en esta categoría son masa circunscrita no palpable identificada en una mamografía (al menos que pueda identificarse como un quiste, un nódulo linfático intramamario, u otro hallazgo benigno), una asimetría focal que se adelgaza parcialmente en una compresión suave, o un área con calcificaciones puntiformes.

El seguimiento inicial a corto plazo es usualmente una mastografía unilateral a los 6 meses de la valoración inicial. En caso de que no haya cambios en la lesión se realizara un seguimiento en otros 6 meses, y de no encontrarse alteración, el hallazgo será codificado nuevamente como Categoría 3, y se volverá a evaluar en 1 año. Si no hay cambios en esta tercera evaluación (24 meses desde la detección inicial) el hallazgo será clasificado como Categoría 2 o 3 a discreción del medico que interprete los hallazgos.

Después de 2 a 3 años de seguimiento y estabilidad, deberá ser clasificado como Categoría 2. Si este cambio es clasificado como una variante normal de la anatomía por un observador experimentado puede se reportado incluso como Categoría 1. Estos cambios de categoría deberán de ser acompañados de un reporte escrito.

En caso de que se realice una biopsia por la preocupación de la paciente ó del medico, la categoría final de la lesión se dará de acuerdo a su riesgo de malignidad y no por el manejo realizado.

Categoría 4.

Anormalidad sospecha (debe considerarse biopsia): Esta categoría es usada para la gran mayoría de hallazgos, que ameriten la realización de procesos intervencionistas, desde la aspiración de quistes complejos, hasta la biopsia de calcificaciones pleomorficas.

ANEXO IV pagina 2

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

Algunas instituciones han subdivido la Categoría 4 en tres subdivisiones con objeto de lograr una mejor clasificación de las lesiones y de los métodos diagnósticos a usarse.

Categoría 4A. Puede ser usada para clasificar hallazgos que ameritan una intervención pero que tiene una baja sospecha de malignidad, no se espere un reporte histopatológico maligno y un seguimiento a los 6 meses después de una biopsia o una citología sea apropiada.

Ejemplos de estos hallazgos son: una masa palpable parcialmente circunscrita con hallazgos ultrasonográficos sugestivos de un fibroadenoma, un quiste complejo palpable o un probable absceso.

Categoría 4B. Incluye a las lesiones con una sospecha intermedia de malignidad. Los hallazgos en esta categoría aseguran una correlación radiológica y patológica estrecha. El seguimiento con un resultado benigno, en esta situación depende de la concordancia. Una masa parcialmente circunscrita, de márgenes indistintos, blanda con reporte de fibroadenoma o necrosis grasa es aceptable, pero el resultado de un papiloma puede ameritar una biopsia excisional.

Categoría 4C. Un reporte 4C puede incluir hallazgos de preocupación moderada, pero no clásicos (como en la Categoría 5) de malignidad. El ejemplo de estos hallazgos son una masa irregular y mal definida o un nuevo grupo de calcificaciones pleomorficas. Se espera un resultado maligno en esta categoría y se debe de insistir al patólogo en la evaluación de esta categoría cuando se reporte un hallazgo benigno.

Categoría 5. Altamente sugestiva de malignidad -Debe de realizarse una acción apropiada: Se utiliza para las lesiones que casi con certeza representa un carcinoma de la mama, esta categoría debe estar reservada para hallazgos que son clásicamente canceres de mama, con un > 95% de posibilidades de malignidad. Una mas irregular, densa y espiculada, una disposición segmentaría o linear de calcificaciones finas o un masa irregular espiculada asociada a calcificaciones pleomorficas son ejemplos de estas lesiones.

Categoría 6. Biopsia conocida –Malignidad comprobada- Una acción apropiada debe ser tomada: Esta categoría se ha añadido para los hallazgos en la mama que se confirma son malignos pero previo a terapias definitivas como la excisión quirúrgica, radioterapia, quimioterapia o mastectomía.

A diferencia de las categorías 4 y 5, no se necesita ninguna intervención adicional para confirmar la malignidad.

En el caso de encontrarse una lesión Categoría 6 en una mama la glándula contralateral puede encontrarse en vigilancia por clasificarse en otra categoría de BIRADS, No es adecuado usar esta Clasificación en aquellas mamas sometidas a excisión tumoral pues puede no quedar evidencia del tumor y los ANEXO IV pagina 3

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

hallazgos subsecuentes ameriten un acción diferente, ejemplo ausencia de alteraciones, o vigilancia (Categoría 2 o 3), o la presencia aun de imágenes sospechosas o sugestivas de malignidad (Categoría 4 o 5) que ameriten una acción intervencionista.

Modificado de: The American College Radiology. ACR breast reporting and data system. USA: ACR; 2003. 1

1

ACR reporting and data system

ANEXO IV pagina 4

II Tumores ( Neoplasias) C00-D48 C50 TUMOR MALIGNO DE LA MAMA

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención ANEXO V Protocolo de Búsqueda

GPC Guía de Práctica Clínica

Número de Folio 005-SSA-2007 Número de Registro 001-2008-II-C50

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

ANEXO V CÁNCER DE MAMA - PROTOCOLO DE BÚSQUEDA MÉTODOS UTILIZADOS PARA LA BÚSQUEDA SISTEMÁTICA Los documentos buscados fueron estudios identificados para Cáncer de Mama en los idiomas inglés y español, de los últimos cinco años que estaban incluidos en las bases de datos de Medline, de la Biblioteca Cochrane y en los sitios para búsquedas de Guías de práctica clínica.

Estrategia de búsqueda

La estrategia de búsqueda fue en tres fases. La primera fase realizada fue en Medline por PubMed, incluyó términos con criterios específicos de revisión. Las búsquedas fueron limitadas a humanos y se usaron términos MeSh (palabras clave) e incluyeron en los criterios de revisión: Guías y Guías de Práctica Clínica. Las búsquedas arrojaron 417 documentos. El alcance de esta fase de búsqueda fue excesivo, por lo que se procedió a realizar una segunda fase de búsquedas.

En la segunda fase se usaron criterios más restringidos para la búsqueda de guías publicadas en inglés y español después de 2001, en la que se respondieran las preguntas predeterminadas con las siguientes palabras clave: − − − − − − − − −

Cáncer de mama / Breast Neoplasms Prevención / prevention & control Educación / Education Factores de riesgo / Risk Factors Tamizaje / Screening Autoexploración / Breast Self-Examination Diagnóstico / Diagnosis Clasificación / Clasification Atención primaria / Primary Health Care

ANEXO V pagina 1

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

En total se obtuvieron 107 documentos localizados en los sitios de Guías de la siguiente manera:

Sitios para Búsquedas Fisterra

Guías 1

CMA infobase

22

National Guidelines Clearinghouse

66

NICE

3

Guía Salud

2

AHRQ

1

Alberta Medical Association Guidelines

1

Cancer Care Ontario

1

Guidelines Advisory Committee Ontario

2

ICSI

2

NHMRC

2

NZGG

1

SIGN

1

SINGAPORE MoH Guidelines

1

GIN

1

La tercera fase consistió en la búsqueda de revisiones sistemáticas en las bases de datos de La Biblioteca Cochrane de la cual se obtuvieron 94 documentos.

Criterios de inclusión y exclusión de los documentos Debido a la gran cantidad de documentos que se examinaron se usó como criterio general incluir las Guías de práctica encontradas en los sitios más reconocidos, mencionados anteriormente, por lo que se excluyeron los demás documentos.

ANEXO V pagina 2

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

Algoritmo de la búsqueda 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

Guideline [ptyp] Practice+Guideline[ptyp] #1 OR #2 Guidelines[MeSH Terms] practice guidelines [mh] protocols [mh] #4 OR #5 NOT #6 health planning guidelines[MeSH Terms] HEALTH-PLANNING-GUIDELINES[Text Word]) Consensus+Development+Conference[Publication Type] #8 OR #9 NOT #10 Breast Neoplasms Prevention & control Risk Factors Screening Breast Self-Examination Diagnosis Primary Health Care #12 AND #13 #12 AND #14 #12 AND #15 #12 AND #16 #12 AND #17 #12 AND #18 #12 AND #13 AND #14 AND #15 AND #16 AND #17 AND #18

PUBMED PALABRA CLAVE practice AND guideline AND neoplasms practice AND guideline AND neoplasms practice AND guideline AND neoplasms practice AND guideline AND neoplasms practice AND guideline AND neoplasms practice AND guideline AND neoplasms practice AND guideline AND neoplasms practice AND guideline AND neoplasms

+ PALABRA CLAVE breast breast

prevention & Control

breast

REF 417

REV 145

104

39

Education

51

20

breast

Risk Factors

64

27

breast

Breast Self-Examination

24

9

breast

Screening

272

101

breast

Classification

9

1

breast

Primary Health Care

22

8

Posteriormente se realizaron búsquedas internas de los documentos seleccionados para generar una matriz de recursos con los criterios de inicio en la que se redujeron aún más el número de documentos elegidos, destacando únicamente 38 guías para ser analizadas a profundidad.

ANEXO V pagina 3

II Tumores ( Neoplasias) C00-D48 C50 TUMOR MALIGNO DE LA MAMA

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención ANEXO VI Listado de recursos

GPC Guía de Práctica Clínica

Número de Folio 005-SSA-2007 Número de Registro 001-2008-II-C50

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

ANEXO VI LISTADO DE RECURSOS ETAPA DE INTERVENCIÓN: Acciones preventivas y diagnóstico oportuno

TRATAMIENTOS/INTERVENCIONES:

RECURSOS HUMANOS*: Pasantes en Servicio social Personal de Salud en formación Médico General Médico Familiar Enfermera General Auxiliar de Enfermería Médico Especialista en Ginecoobstetricia u Oncología como contacto específico en segundo o tercer nivel de atención para asesoría a distancia y referencia Técnico Radiólogo Médico Radiólogo *El nombre del puesto puede variar de acuerdo a los catálogos de puestos de las instituciones

INSUMOS PARA PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN EQUIPO MÉDICO CLAVE 513.130.0054 531.116.0302 531.375.0217 531.375.0159 535.618.0710 531.621.1306 531.292.0019 531.704.0588 513.634.0030 513.621.2429 513.130.0054 537.830.2077 531.295.0040 531.562.1457

NOMBRE GENÉRICO BÁSCULA CON PEDESTAL Y ESTADÍMETRO AJUSTABLE ESFIGMOMANÓMETRO DE PARED ESTETOSCOPIO BIAURICULAR CÁPSULA DOBLE ESTETOSCOPIO OBSTÉTRICO MARTILLO PARA REFLEJOS MESA DE EXPLORACIÓN UNIVERSAL DETECTOR DE LATIDO FETAL PORTA-TERMÓMETRO DE ACERO INOXIDABLE NEGATOSCOPIO MESA UNIVERSAL PARA EXPLORACIÓN BÁSCULA CON PEDESTAL Y ESTADÍMETRO AJUSTABLE EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA, SET PARA ESTUCHE DE DIAGNOSTICO PRIMER NIVEL LÁMPARA DE EXAMINACIÓN CON FUENTE DE LUZ DE FIBRA ÓPTICA.

ANEXO VI pagina 1

Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

MOBILIARIO Y EQUIPO ADMINISTRATIVO: DESCRIPCIÓN Escritorio Médico Sillón individual Silla individual Archivero Bote de basura PC Impresora

CANTIDAD 1 1 2 1 1 1 1

MATERIAL DE CURACIÓN CLAVE 060.456.0334 060.436.0552

NOMBRE GENÉRICO GUANTES PARA CIRUGÍA DE LÁTEX NATURAL, ESTÉRILES Y DESECHABLES. 7 ½ PAR GASAS, SECA CORTADA, DE ALGODÓN CON MARCA OPACA A LOS RAYOS X. 10 CM X 10 CM. ENVASE CON 200 PIEZAS

MATERIAL DIVERSO: DESCRIPCIÓN Cinta métrica Termómetro Bata para paciente

CANTIDAD 1 1 10

Insumos para el segundo nivel de atención que pueden formar parte del equipamiento para programas especiales en el primer nivel de atención (ejemplo; Tamizaje del cáncer de mama mediante mastografía móvil).

EQUIPO MÉDICO Y AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO CLAVE 531.341.2487 531.341.2214 531.198.0550 513.634.0030 531.709.0024 070.707.0173 070.707.0488 070.707.0115

NOMBRE GENÉRICO MASTOGRAFÍA DIGITAL DE CAMPO COMPLETO, UNIDAD RADIOLÓGICA PARA MASTOGRAFÍA, UNIDAD RADIOLÓGICA PARA CHASISES PARA MASTOGRAFÍA, JUEGO DE NEGATOSCOPIO REVELADOR AUTOMÁTICO PARA RADIOGRAFÍAS. PELÍCULAS ORTOCROMÁTICAS SENSIBLES AL VERDE PARA MASTOGRAFÍA, MEDIDAS 18 X 24 CM, CAJA CON 100 PELÍCULAS PELÍCULAS ORTOCROMÁTICAS SENSIBLES AL VERDE PARA MASTOGRAFÍA, MEDIDAS 20.3 X 25.4 CM. CAJA CON 100 PELÍCULAS PELÍCULAS ORTOCROMÁTICAS SENSIBLES AL VERDE PARA MASTOGRAFÍA, MEDIDAS 24 X 30 CM. CAJA CON 100 PELÍCULAS

ANEXO VI pagina 2