Evidencia 15.2 by Gabriel Villalon

ISSN 1667-5703

EVIDENCIA

Actualización en la Práctica Ambulatoria Buenos Aires, Argentina, Volumen 15, Número 2, Abril - Junio 2012. Editores Fernando Rubinstein Federico Augustovski Agustín Ciapponi Hospital Italiano de Buenos Aires e Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria.

Director Sergio Terrasa Vice-Director Gabriel Villalón Hospital Italiano de Buenos Aires.

Comité Editorial Karin Kopitowski, Debora J. Szeinman, Carolina Carrara, Tamara Sigal, Javier Vilosio, Gastón Perman Hospital Italiano de Buenos Aires.

Sebastián Garcia Martí

Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria.

Colaboradores editoriales Augusto Granel, Marcela Botargues, Victoria Wurcel Hospital Italiano de Buenos Aires.

Editorial Adiós al rastreo de cáncer de próstata con las técnicas actuales. Agustín Ciapponi...........................................................................................................................................42-44 Tratamiento de la tuberculosis: niveles, barreras y facilitadores. Fernando Rubinstein..........................................................................................................................................45 Prevención Eficacia de los fibratos para la prevención de cardiovascular: revisión sistemática y meta-análisis. Laura Luciani......................................................................................................................................................46 El rastreo con mamografía no explicó en la reducción de la mortalidad por cáncer de mama. Federico Losco...................................................................................................................................................47 Terapéutica Los corticoides transtimpánicos son igualmente efectivos que los orales para la hipoacusia neurosensorial súbita idiopática. Gabriela Pérez Raffo..........................................................................................................................................48 Mayores tasas de erradicación de Helicobacter pylori utilizando la denominada “terapia cuádruple” Juan E. Pizzala...................................................................................................................................................49 Las clases de yoga y de estiramiento son igualmente efectivas para aliviar la lumbalgia crónica. Ariana F. Cheng.................................................................................................................................................50 Pronóstico Utilidad del rastreo de anormalidades urinarias mediante tirillas reactivas en adultos jóvenes. Carlos G. Musso.................................................................................................................................................51 Diagnóstico La ecografía es un método aceptable para el diagnóstico de patologías subacromiales. Denise Cytryn.....................................................................................................................................................52 Cuando el paciente resulta desagradable, el dolor es subestimado. Lila Paula Dupuy.................................................................................................................................................53 Los pacientes encuentran grandes dificultades al interpretar las prescripciones médicas. Natalia Pace.......................................................................................................................................................54 Etiología

Secretaria Guadalupe Alessia Gestión en Internet Pablo Jinich y Diego Terceiro Hospital Italiano de Buenos Aires.

Difusión Equipo PDI: Daiana Discioscia, Guadalupe Alessia.

Dudosa relación entre exposición a la televisión y los videojuegos y el desarrollo de problemas de atención en niños y adolescentes. Yamila De Vas....................................................................................................................................................55 Bajo riesgo de convulsiones febriles y epilepsia con la vacuna pertussis acelular. David Cólica.......................................................................................................................................................56 Artículo Especial El Empacho. Gabriel Ruiz........................................................................................................................................................57 Obras maestras del arte universal y la medicina: En busca del tiempo perdido de Marcel Proust (1871 -1922). Carlos G. Musso.................................................................................................................................................58 Evidencia clínica en la práctica cotidiana (ECCO) Cada vez más evidencia en contra de la realización de rastreo de cáncer prostático en la población general. Karin Kopitowski , Ignacio Vicente Lago , Valeria Vietto , Marcela Botargues y Sergio Terrasa..................59-63

Asesora en Bibliotecología Virginia Garrote

Anexo

Biblioteca del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Diagnóstico temprano del cáncer de próstata: Información para pacientes. Agustín Ciapponi, Carlos García, Laura Fraguas, Gabriel Villalón................................................................64-65 Actualización

Esta publicación se encuentra indizada en la base LILACS (Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la Salud). http://www.bireme.br/ Agradecemos a la Biblioteca del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Bioética. Rosina Pace y Yamila De Vas......................................................................................................................66-70 ¿Cuán apropiadamente estamos rastreando osteoporosis antes de los 65 años? María de las Nieves Ganiele , Georgina Bonavita , Sergio Terrasa y Karin Kopitowski...............................71-75 Guía de práctica clínica Nuevos criterios para el diagnóstico temprano de la artritis reumatoide. Gabriela Villarreal..........................................................................................................................................76-77 Evidencia orientada al paciente (EOP)

Suscripción Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria es una revista trimestral.

En hombres sanos mayores de 50 años con antecedentes familiares de cáncer de próstata ¿Que evidencia hay a favor del rastreo de esta enfermedad?. Laura Fraguas...............................................................................................................................................78-79 Glosario.............................................................................................................................................................80

Dirección Administrativa Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires, Perón 4272. (1199) Buenos Aires, Argentina. Tel/Fax (54 11) 4959 0381. e-mail: evidencia@foroaps.org Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria es una publicación trimestral de la Fundación MF para el Desarrollo de la Medicina Familiar y la Atención Primaria de la salud. Presidente: Dr. Adolfo Rubinstein.Agradecemos el apoyo de todos los miembros de ésta entidad. Derechos Reservados.La difusión y reproduccióndel presente material podrá realizarse con la autorización correspondiente y citando la fuente (ver cómo citar EVIDENCIA). Las notas firmadas representan la opinión de los autores y son de su responsabilidad. http:// www.evidencia.org - Registro de Propiedad Intelectual Nº908302 - ISSN:1667-5703. Diagramación: www.lorecampisidg.com.ar - Impresión: Ayosa Impresores - Vera 1459 - Tel/Fax.: 48.54.77.00

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Editorial: Adiós al rastreo de cáncer de próstata con las técnicas actuales Goodbye to prostate cancer screening with the current technologies “Primum non nocere” (lo primero es no hacer daño). Atribuido a Hipócrates

De acuerdo al dictamen de un importante organismo gubernamental de cuidado preventivos los hombres sanos no deberían hacerse más un antígeno prostático específico (PSA por su sigla en inglés) como rastreo (“screening”) del cáncer de próstata ya que la prueba no salva vidas y conduce frecuentemente a más pruebas y tratamientos innecesarios que causan dolor, impotencia e incontinencia a muchos. En mayo de 2012 la fuerza de tareas estadounidense de prácticas preventivas (USPSTF) finalmente se expidió en contra del rastreo con PSA para el cáncer de próstata1 en hombres de la población general independientemente de su edad (recomendación D2,3). Esta recomendación no incluye el uso del PSA para la vigilancia después del diagnóstico o el tratamiento del cáncer de próstata, lo cual no fue evaluado por la USPSTF. Esta recomendación ha suscitado tal polémica tanto en el mundo científico como en el periodístico4 que llevó a Michael LeFevre, co-director de la USPSTF, a pronunciarse: "El cáncer de próstata es un problema de salud grave que afecta a miles de hombres y sus familias. Pero antes de obtener una prueba de PSA, todos los hombres tienen derecho a saber lo que la ciencia nos dice acerca de la prueba de PSA: hay un beneficio potencial muy pequeño y significativos daños potenciales. Animamos a los médicos a considerar esta evidencia, y no rastrear a sus pacientes con una prueba de PSA a menos que el individuo que está siendo evaluado entienda lo que se sabe acerca de la prueba de PSA y tome la decisión personal de que aun una pequeña posibilidad de beneficio supere (para él) los riesgos de daños ya conocidos". En octubre de 2011, la USPSTF publicó, para someterlo a comentarios del público, el borrador de proyecto de recomendación sobre rastreo del cáncer de próstata. Desde entonces, la USPSTF recibió numerosos comentarios y revisó la evidencia más actualizada a mayo del 2012, y tras un extenso y profundo debate llegó a la conclusión de que muchos hombres se ven perjudicados como consecuencia del rastreo del cáncer de próstata y pocos, o ninguno, son beneficiados. Hasta que estén disponibles una mejor prueba y mejores opciones terapéuticas, la USPSTF se ha expedido contra el rastreo de cáncer de próstata. La decisión fue adoptada sólo después de un amplio examen y debate serio. Se describen aquí estimaciones de posibles beneficios y daños de los hombres de 55 a 69 evaluadas con una prueba de PSA cada 1 a 4 años durante 10 años.

Posible beneficio de la detección temprana mediante el rastreo La reducción en las muertes por cáncer de próstata mediante el PSA es a lo sumo pequeña. Un gran estudio realizado en EE.UU. no mostró ningún beneficio de la detección y otro europeo que encontró el beneficio más alto reportado sugiere que el rastreo evitaría, como máximo, una muerte por cáncer de próstata cada 1.000 hombres rastreados (El riesgo a 10 años de por morir de cáncer de próstata es de 5 en 1.000 sin rastreo y de 4 a 5 en 1.000 con rastreo).

Daños esperados de la detección La mayoría de los cánceres de próstata que se encuentran por el PSA son de crecimiento lento, no amenazan la vida, y no causarán daños durante toda la vida de un hombre. Sin embar-

go, actualmente no hay manera de determinar qué tipos de cáncer es probable que amenacen la salud de un hombre y cuáles no. Por ende, casi todos los hombres con cáncer de próstata detectados por el PSA optan por recibir tratamiento. La prueba de detección del PSA a menudo sugiere que el cáncer de próstata puede estar presente cuando no hay cáncer ("falso positivo"). Estos resultados generan preocupación y ansiedad y puede resultar en pruebas de seguimiento y procedimientos, tales como biopsias innecesarias. Las biopsias pueden causar en un 33% daños tales como fiebre, infección, hemorragia, problemas urinarios y dolor. Incluso un 1% de hombres tiene que ser hospitalizado a causa de estas complicaciones. Alcanzado el diagnóstico, las estrategias de manejo para el cáncer de próstata localizado son: conducta expectante, vigilancia activa, cirugía y/o radioterapia. Además de las complicaciones asociadas al rastreo y a la cascada diagnóstica que este puede generar, los daños secundarios al tratamiento del cáncer de próstata detectados por rastreo son claros y pueden ser graves. Por cada 1.000 hombres rastreados con PSA: • 100 a 120 tienen al menos un resultado falso positivo. • Diez hombres se internan a causa de complicaciones de la biopsia prostática. • Dos hombres experimentan un evento cardiovascular grave, como infarto de miocardio, debido al tratamiento. • Un hombre desarrolla trombosis venosa grave en los miembros inferiores o los pulmones debido al tratamiento. • 29 hombres desarrollan disfunción eréctil debido al tratamiento. • 18 hombres desarrollan incontinencia urinaria debido al tratamiento. Además, por cada 3.000 hombres que se someten a tamizaje con la prueba de PSA: • Un hombre muere debido a complicaciones del tratamiento quirúrgico. Estos datos reflejan una distribución de las intervenciones posterior al diagnóstico del 60% para los tratamientos quirúrgicos, 30% para radioterapia y 10% para observación (ver abajo para más detalles sobre los supuestos y referencias). No se contemplan además otros daños de la radiación, tales como la enteritis actínica. Es importante entender que muchos de estos hombres en realidad no necesitaban tratamiento, ya que su cáncer no habría crecido ni habría causado problemas de salud, incluso sin tratamiento. A este fenómenos se lo denomina "sobretratamiento". Preguntas frecuentes con respecto al rastreo con PSA • ¿Qué significa esta recomendación para el hombre común? Hasta que no tengamos mejores pruebas y mejores opciones terapéuticas, la USPSTF, basada en una exhaustiva revisión de la literatura, recomienda que los hombres no se hagan el PSA para detectar el cáncer de próstata. Hacerlo o no es una decisión que cada hombre debe tomar en base a sus propios valores y preferencias una vez que entienda cabalmente los riesgos y beneficios que conlleva. Si balance no es lo suficientemente claro es recomendable que cada persona discuta el tema en profundidad con su médico. • ¿Cómo debe decidir el paciente si hacerse o no un PSA? El paciente debe saber lo que dice la ciencia sobre la detección del PSA: existe un pequeño beneficio potencial y existen impor-

* Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires agustin.ciapponi@hospitalitaliano.org.ar

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tantes daños potenciales. Pero también debe pensar acerca de sus creencias y preferencias personales para el cuidado de la salud. Sopesar los beneficios y daños potenciales de la prueba de PSA y decidir qué es más importante para él. Si existe la posibilidad, por pequeña que sea, de evitar la muerte por cáncer de próstata quizás sea más importante para él que el riesgo de daños innecesarios y, en ese caso, hacerse el PSA puede ser la decisión correcta. El médico debe ayudarlo a entender la evidencia científica y a tomar una decisión que refleje sus valores y preferencias5. • ¿A quién se aplica esta recomendación contraria a realizarse el rastreo de cáncer de próstata? Esta recomendación es para los hombres adultos de todas las edades. No se aplica a los hombres que han sido diagnosticados o estén recibiendo tratamiento para el cáncer de próstata. Los hombres mayores, afroamericanos o con historial familiar de cáncer de próstata tienen mas riesgo de desarrollar cáncer de próstata. La actual evidencia disponible no nos permite saber con certeza si el balance entre beneficios y daños es muy diferente en estos casos, pero sí que justifica un cuidadoso diálogo médico-paciente para facilitar la toma de decisión4. • El número de muertes por cáncer de próstata ha disminuido en los últimos años. ¿Por qué es esto? ¿Puede que esta disminución se atribuya al rastreo? Por razones desconocidas, la tasa de mortalidad por cáncer de próstata ha estado subiendo desde hace dos décadas hasta alrededor de 1992, y luego comenzó a caer. La prueba de PSA no se convirtió en una práctica clínica generalizada hasta mediados de la década de 1990. Debido a que el cáncer de próstata es una enfermedad de crecimiento lento, los grandes ensayos clínicos han demostrado que una reducción en las muertes debidas al rastreo no se evidenciará hasta siete a diez años después del comienzo del rastreo. Como tal, resulta improbable que la inversión de la tendencia creciente de las tasas de mortalidad por cáncer de próstata se relacione al rastreo. Una explicación más plausible es la mejora en el cuidado de la salud en general y específicamente en el tratamiento de este tipo de cáncer. De hecho otros tipos de cánceres para los que no se realiza frecuentemente el rastreo también mostraron descensos en las tasas de mortalidad en el mismo período. • ¿Qué respondió la USPSTF a los comentarios públicos recibidos sobre el proyecto de recomendación contraria a realizarse el rastreo de cáncer de próstata? - Una "recomendación D" no significa que los médicos y los pacientes no puedan hablar del examen para el cáncer de próstata. Por el contrario se hace hincapié en que los médicos y pacientes deben hablar sobre los posibles beneficios y daños, así como las preferencias individuales de cada paciente, antes de decidirse a iniciar o continuar el rastreo. - Se agregó una tabla indicando los riesgos y beneficios del cribado. - El grupo de trabajo se compuso de 16 miembros voluntarios expertos en la prevención y la medicina basada en la evidencia. Casi todos prestan en la actualidad cuidados a pacientes de atención primaria como médicos de familia, médicos generales, internistas, enfermeras, gineco-obstetras, médicos laborales y pediatras. - El grupo de trabajo no incluyó urólogos, sin embargo, expertos de esta especialidad brindaron revisión de pares de la revisión sistemática realizada por la USPSTF. • ¿Qué recomiendan otras organizaciones acerca del rastreo del cáncer de próstata? ¿Colaboraron con el grupo de Abril / Junio 2012

trabajo? El grupo de trabajo de la USPSTF aprecia los aportes de las organizaciones interesadas y del público general, y es por eso que junto a cada publicación del proyecto de recomendación se encuentra disponible en su página web la opción de realizar comentarios afines. La USPSTF, como panel independiente, no colaboro con otras organizaciones para hacer esta recomendación, sin embargo, es consciente de las recomendaciones de otros grupos e incluye una sección en la declaración de la recomendación final sobre las recomendaciones de otras organizaciones6. La Asociación Urológica Americana ha dado marcha atrás con su recomendación de rastreo de rutina por otra de discutir con el paciente los riesgos y los beneficios del rastreo.

Reflexiones finales No resultan sorprendentes las nuevas recomendaciones emitidas por la USPSTF. Las evidencias analizadas en editoriales anteriores son totalmente consistentes con las mismas7,8. No existían ya más razones para demorarlas a no ser por la fuerte polémica que como era previsible ocurrió. El jugador de béisbol Joe Torre, el financista Michael Milken y Rudolph W. Giuliani, ex alcalde de Nueva York, se encuentran entre las decenas de miles de hombres que creen que una prueba de PSA les salvó la vida4. Es difícil explicar a personas con tal grado de involucramiento que muchos de ellos podrían haberse evitado la conmoción del diagnóstico y sus consecuencias, y que sus vidas ni siquiera hubieran atravesado sobresaltos de padecer, sin saberlo, el cáncer de próstata más común que es el de lento crecimiento. Estas personas lucharán contra la recomendación y es comprensible que lo hagan. Para trazar un paralelismo social, tampoco es bueno legislar en cuestiones de seguridad, basado en un hecho puntual por doloroso que sea. El problema se presenta a veces por dos visiones contrapuestas acerca de las intervenciones preventivas. Por un lado están aquellos, a veces denominados “evangelistas”, que sostienen que ante la mínima posibilidad de beneficio, éstas deberían ofrecerse activamente a los pacientes. Por el otro están quienes afirman que una intervención sólo debiera ofrecerse ante probadas evidencias de beneficio neto. La franja ideológica opuesta los llama “caracoles”, pues retrasan el avance y privan a pacientes de potenciales beneficios. Sin embargo hay numerosos ejemplos de grandes errores intentado acelerar los tiempos de una determinada tecnología, no siempre motivados por intereses altruistas, de la cual es muy difícil retroceder una vez que ha sido instalada poblacionalmente por mas inútil o perjudicial que resulte. Pero además, en prevención, nunca hay que perder de vista que la población blanco de un rastreo masivo son personas “sanas” (asintomáticas) a las cuales con una conducta incorrecta sólo les brindaríamos un problema. Cabe preguntarse en el caso del rastreo de cáncer de próstata: ¿Es ético ofrecer activamente a los pacientes embarcarse en una cascada de beneficio incierto y probado perjuicio, en lugar de priorizar otras acciones preventivas de probada eficacia? Las recomendaciones de la USPSTF son seguidas por la mayoría de los grupos médicos. Sin embargo aunque en noviembre de 2009 recomendó que ya no debería ofrecerse el rastreo mamográfico en las mujeres de 40 años, salvo que este surja de una decisión informada9, tras una tormenta de controversias es probable que el rastreo en esta franja etaria no haya caído sustancialmente. La recomendación de evitar el PSA es aún más contundente ya que se aplica a los hombres sanos de todas las edades, y probablemente resultará aun más resistida. Consideremos también el escenario de algunos fabricantes de EVIDENCIA -

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medicamentos y de médicos dedicados al tratamiento de los hombres con niveles elevados de PSA (dudo en estos casos llamarlos pacientes), para quienes esta actividad se ha convertido de alguna forma en un negocio lucrativo. No sería de extrañar entonces las réplicas de “batallas” políticas como las ocurridas en el seno del Congreso Norteamericano en repercusión a otras recomendaciones de la USPSTF tildadas de “racionamiento”. La gran popularidad alcanzada por la prueba de PSA desde finales de los ‘90 junto a sus consecuencias devastadoras ha llevado a Richard J. Ablin, su descubridor en 1970, ha proclamar su uso generalizado como "un desastre de salud pública"10. Desconocer que uno tenga cáncer de próstata probablemente sea hoy en día el mejor rumbo, ya que nadie vive feliz sabiéndose enfermo. Más aun si consideramos que los estudios de autopsias muestran que un tercio de los hombres de entre 40 y 60 tienen cáncer de próstata, y que la proporción crece hasta

tres cuartos después de 85 años de edad. La evidencia de escaso o nulo beneficio e importantes perjuicios del rastreo con PSA es contundente y deja poco margen de discusión6. Tampoco hay evidencia de que el tacto rectal ni la ecografía sean eficaces. Aunque es difícil que cambie una práctica fuertemente instalada quisiera retomar la frase que abre esta editorial: “Primum non nocere”. Esta locución es uno de los principales preceptos de la ética médica que se le enseña a todo estudiante de medicina. Deberíamos considerarla fuertemente al estar frente a nuestros pacientes, reconociendo que los métodos actuales no permiten ayudarlos como deseamos y así poder decirles adiós a los mismos. Sin embargo seré el primero en darle la bienvenida a nuevas tecnologías que permitan reconocer tempranamente los cánceres prostáticos de mala evolución en los que los beneficios superen con creces los perjuicios. Recibido al 20/06/12 entregado 04/07/12

Referencias 1. USPSTF. Screening for Prostate Cancer. Current Recommendation (en línea). Disponible en URL: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/prostatecancerscreening.htm. Último acceso 20/6/2012. 2. Ciapponi A. Actualizaciones de cuidados preventivos de la USPSTF (3 ra edición, 2000-2003). Evid Act Pract Ambul May-Jun 2003;6(3):79-84. Disponible en URL: http://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=956 Último acceso 20/6/2012. 3. Ciapponi A. Nueva guía de cuidados preventivos de la Fuerza de Tareas de Estados Unidos (primera entrega). Evid Act Pract Ambul. 2005;8:179-182. Disponible en URL: http://www.foroaps.org/files/nueva%20fuerza.pdf. Último acceso 20/6/2012. 4. Harris H. U.S. The New York Times. Panel Says No to Prostate Screening for Healthy Men. Disponible en URL: http://www.nytimes.com/2011/10/07/health/07prostate.html?_r=2. Último acceso 20/6/2012. 5. Ciapponi A. Toma de decisiones compartidas. Evid Act Pract Ambul. Ene-Mar 2012;15(1):2-4. Disponible en URL: http://www.foroaps.org/files/toma%20de%20desiciones%20compartidas.pdf. Último acceso 20/6/2012. 6. USPSTF. Screening for Prostate Cancer. Draft Recommendation Statement (en línea). Disponible en: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/prostatecancerscreening/draftrecprostate.htm. Último acceso 20/6/2012. 7. Ciapponi A. Comentario Editorial: Nueva evidencia sobre el rastreo de cáncer prostático: ¿Nuevas recomendaciones? Evid Act Pract Ambul. Oct-Dic 2010;13(4):122-124. Disponible en URL: http://www.foroaps.org/files/fcgtcgfvyhol.pdf. Ultimo acceso 20/6/2012. 8. Ciapponi A. Comentario Editorial: El rastreo de cáncer de próstata y su eterno dilema: ¿es beneficioso o perjudicial? Evid Act Pract Ambul. Abr-Jun 2009;12(2):42-46. Disponible en: http://www7.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=2512&origen=2. Último acceso 20/6/2012. 9. USPSTF. Screening for Breast Cancer (en línea). Disponible en: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsbrca.htm 10. Ablin RJ. U.S. The Great Prostate Mistake (en línea). Disponible en: http://www.nytimes.com/2010/03/10/opinion/10Ablin.html. Último acceso 20/6/2012.

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Comentario Editorial: Tratamiento de la tuberculosis: niveles, barreras y facilitadores Tuberculosis treatment: levels, barriers and facilitators Fernando Rubinstein *

A pesar de un mayor esfuerzo global en el control y la disponibilidad de medicamentos eficaces de bajo costo, la tuberculosis sigue siendo un desafío en muchos lugares del mundo y pone de manifiesto algunas debilidades del sistema de salud. Desde hace años, la Organización Mundial de la Salud recomienda la estrategia de tratamiento supervisado (TDO) aunque en la Argentina no ha sido ampliamente implementada en algunas provincias1. En nuestro país, apenas el 54 por ciento de los casos con baciloscopía positiva tienen TDO documentado y en la provincia de Buenos Aires (donde se concentra el 50 por ciento de carga de la enfermedad del país) representan menos del 30 por ciento, aún cuando las tasas reportadas de tratamiento exitoso con TDO están cercanas a la meta del 85 por ciento, mientras que las del auto-administrado se mantienen por debajo del 75 por ciento. Por otro lado, el grado de supervisión directa del tratamiento es muy variable, tanto entre países como fronteras adentro de un mismo país1,2. El uso de diferentes modalidades y los posibles factores asociados a las aún insuficientes tasas de éxito del tratamiento no han sido sistemáticamente evaluadas3. Un gran número de estudios cualitativos se ha enfocado en el tema de la adherencia de los pacientes al tratamiento antituberculoso4. La adherencia a una conducta gira en torno a una multitud de factores complejos y dinámicos entre factores individuales, sociales, estructurales y del sistema que interactúan para determinar diferentes respuestas. En el caso de la salud en general y de la tuberculosis en particular, la mayoría de los pacientes no tienen una libre elección, sino que sus respuestas están fuertemente condicionadas por el contexto en el que están inmersos. El concepto de la adherencia a los tratamientos es de por sí multifacético y la responsabilidad debe recaer tanto en los individuos como en el sistema de salud. No es prudente ni aconsejable juzgar los resultados de un programa si no se revisan los procesos que conducen a dichos resultados. En el Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS) realizamos un estudio cuyo objetivo principal fue identificar las estrategias de tratamiento y explorar las barreras y facilitadores relacionados con el éxito del tratamiento, desde la perspectiva de los pacientes, familiares, personal sanitario, y responsables locales, regionales y nacionales del programa de tuberculosis5. Algunos de los hallazgos interesantes se refieren a las diferentes estrategias de tratamiento que se utilizan, a las intervenciones creativas adaptadas por los profesionales en los centros de salud y a la importancia de fortalecer el compromiso, la continuidad y la colaboración. Algunas de las recomendaciones que surgen de esta investigación proponen una mayor descentralización y extensión de las horas de atención, la implementación de incentivos o sub-

sidios directos a los pacientes, evitar la rotación del personal de salud y la multitarea, la elección del supervisor del tratamiento y un sistema de información centralizado. Aunque claramente influenciada por factores personales, sociales y estructurales, la elección final de la estrategia de tratamiento está estrechamente relacionada con el sistema y la organización de la atención. Recientemente, se ha enfatizado en la necesidad de una aplicación más "flexible" de la estrategia TDO y enfoques "centrados en el paciente" para adaptarse a las situaciones locales, recursos y medio ambiente6,7,8. Nuestro estudio identificó varios ejemplos de esta flexibilidad, como por ejemplo TDO negociado con la familia, extensión de horarios y, en algunos casos, la entrega de subsidios directos a los pacientes. Los profesionales de la salud y los responsables políticos deberían tener en cuenta los factores que mantienen la existencia de la tuberculosis en las distintas comunidades, las barreras y facilitadores que influyen en el éxito del tratamiento y las estrategias exitosas que se implementan en forma aislada8,9. Los factores individuales y sociales relacionados con el fracaso del tratamiento son muy similares en todos los estudios realizados en diferentes partes del mundo4, con diferentes contextos socioeconómicos y culturales, y son muy difíciles de cambiar, a menos que exista un fuerte compromiso político. Por otro lado, los factores relacionados con la organización del sistema y la prestación de los servicios de salud deben transformarse, ya que es en el mejor interés de la salud pública adaptarlos específicamente a los pacientes y su contexto, en lugar de intentar adaptar a los pacientes a los modelos en existencia. La "institucionalización" de los programas gubernamentales requiere visibilidad y el reconocimiento de las comunidades, un marco normativo para orientar las acciones comunes, un sistema confiable y eficiente de seguimiento y un presupuesto asignado para apoyar los recursos necesarios. Para lograr el éxito en el tratamiento de la tuberculosis se debe trabajar en el compromiso político, en una financiación sostenida, en la estandarización del tratamiento, en el soporte a los pacientes, en la implementación de un sistema que permita su seguimiento y en el fortalecimiento y la evaluación de impacto de los programas. La realización de estudios de intervención sobre las barreras personales, sociales y del sistema resulta esencial para entender las causas de las bajas tasas de éxito del tratamiento. No se pueden modificar fácilmente los determinantes estructurales de la salud, pero a la luz de los resultados de este y de otros estudios similares, podemos identificar factores del sistema que nos permitan superar algunas de las limitaciones actuales en el corto plazo, así como planificar un conjunto más ambicioso de medidas para mejorar los resultados en el largo plazo.

Recibido el 11/11/2011 y aceptado el 22/11/2011 Rubinstein E. Tratamiento de la tuberculosis: niveles, barreras y facilitadores. Evid Act Pract Ambul. Abr-Jun 2012;15(2):45. Referencias 1. World Health Organization. (2011). TB country profile Argentina, 2009. Disponible en URL: http://www.who.int/GlobalAtlas/predefinedReports/TB/PDF_Files/arg.pdf 2. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias E. Coni. (2010). Resultado del tratamiento de los casos de tuberculosis. Situación nacional y por jurisdicción, República Argentina, 2007. 3. Lienhardt C. y col. Factors determining the outcome of treatment of adult smear-positive tuberculosis cases in The Gambia. Int J Tuberc Lung Dis 1998;2(9):712-718. 4. Munro, S. y col. Patient adherence to tuberculosis treatment: A systematic review of qualitative research. PLoS Med 2007;4(7), e238. 5. Iribarren, S. Rubinstein,F, Discacciati, V. Pearce,P. Barreras y Facilitadores para el Tratamiento exitoso de la Tuberculosis en áreas de alta carga en Provincia de Buenos Aires, Argentina: un Estudio Cualitativo. 6. Tuberculosis Coalition for Technical Assistance. International Standards for Tuberculosis Care (ISTC). Diagnosis, Treatment, Public Health. 2009, 2nd ed. 7. Macq JC. y col. An exploration of the concept of directly observed treatment (DOT) for tuberculosis patients: From a uniform to a customised approach. Int J Tuberc Lung Dis 2003;7(2):103-109. 8. Volmink J. y col. Directly observed therapy and treatment adherence. Lancet 2000;355(9212):1345-1350. 9. Pope DS., Chaisson, RE. TB treatment: As simple as DOT? Int J Tuberc Lung Dis. 2003;7(7):611-615.

* Director del departamento de epidemiología del IECS. fernando.rubinstein@gmail.com

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Eficacia de los fibratos para la prevención cardiovascular: revisión sistemática y meta-análisis Efficacy of fibrates on cardiovascular prevention: a systematic review and meta-analysis Jun M. y col. Lancet 2010; 375: 1875-84.

Objetivo Determinar la eficacia de los fibratos y para la prevención cardiovascular (CV). Fuente de datos y Selección de estudios Se revisó Medline (1950 a 2010), Embase (1966 a 2010), Cochrane y el sitio web ClinicalTrials.gov, limitando la búsqueda a estudios aleatorizados y controlados con al menos 100 pacientes por y sin restricción de idioma. Fueron incluidos trabajos que hubieran evaluado los efectos de los fibratos en comparación con placebo y que hubieran reportado uno o más de los desenlaces primarios o secundarios, recolectándose datos sobre: eventos CV mayores ( infarto de miocardio y accidente cerebrovascular: IAM y ACV), eventos coronarios (IAM y muerte de causa coronaria), revascularización coronaria, ACV, insuficiencia cardíaca, mortalidad CV, no CV y global, muerte súbita, incidencia de albuminuria y efectos adversos vinculados a la droga. Resultados Principales Fueron incluidos 18 estudios. La tabla 1 muestra los resultados principales. Tabla 1: efectos de los fibratos sobre la incidencia de eventos cardiovasculares mayores y coronarios.

Desenlace Eventos cardiovasculares mayores Eventos coronarios

Además, los pacientes asignados al tratamiento con fibratos tuvieron un riesgo reducido de eventos coronarios no fatales (RR 0,81; IC95% 0,75 a 0,89), de necesidad de revascularización coronaria (RR 0,88; 0,78 a 0,98), y de progresión de la albuminuria (RR 0,86; 0,75 a 0,98) y retinopatía (RR 0,63; 0,49 a 0,81); no evidenciándose efecto protector para ACV (RR 1,03; 0,91 a 1,16), mortalidad global (RR 1; 0,93 a 1,08), mortalidad CV (RR 0,97; 0,88 a 1,07), muerte súbita (RR 0,89; 0,74 a 1,06) e insuficiencia cardíaca RR (0,94; 0,65 a 1,37). Sobre la base de datos consignados en cuatro de los ensayos, se comunicó que el uso de fibratos se asoció a una disminución del colesterol total, el LDL y los triglicéridos, además de aumentar el HDL. El gemfibrozil mostró mayor efectividad que el fenofibrato y el clofibrato. Se evidenció un mayor efecto de los fibratos en los ensayos con participantes con mayor nivel de triglicéridos, sin diferencias en aquellos pacientes con diferentes niveles basales de HDL. Conclusiones La terapéutica con fibratos reduciría el riesgo de eventos CV mayores, sobre todo como consecuencia de un efecto sobre el riesgo de eventos coronarios. No se evidenció efecto en ACV ni en la mortalidad. Fuentes de financiamiento: National Health and Medical Research Council of

Fibratos eventos/ pacientes

Placebo eventos/ pacientes

RR (IC95%)

1355/9975

1515/9969

0,90 (0,82 a 1,00)

47,0%

1871/21503 2681/23164 0,87 (0,81 a 0,93)

22,1%

Australia.

Comentario En 2007 fue publicada la investigación de Sarwar y col.1, que había incluido 260.000 participantes que desarrollaron más de 10.000 eventos CV. Este trabajo documentó asociación directa entre los niveles de triglicéridos y el riesgo de enfermedad CV: OR combinado para enfermedad CV de 1,7 (IC95% 1,6 a 1,9) cuando fueron comparados los individuos con niveles de triglicéridos en el tercilo más alto, con aquellos en el tercilo más bajo. Por su parte, entre las limitaciones del meta-análisis que hoy comentamos2 podemos decir que existió importante diversidad entre los estudios incluidos: tamaño muestral, calidad metodológica, tasa de eventos CV mayores y coronarios, fibratos utilizados, características de los pacientes. Por ejemplo, algunos ensayos clínicos habían incluido sólo pacientes

con diabetes, hubo algunos enfocados a la prevención primaria y otros, a la secundaria.

Conclusiones del comentador La terapéutica con fibratos reduciría el riesgo de enfermedad CV, previniendo los eventos coronarios. La magnitud del efecto es moderada, pero en individuos de alto riesgo y aquellos con dislipemia combinada podrían alcanzarse reducciones de riesgo clínicamente significativas. En cuanto a la discusión clínica, se desprende como interrogante si el tratamiento con estatinas asociado a fibratos agregaría efectos beneficiosos en cuanto a reducción de riesgo CV en comparación con el tratamiento con estatinas únicamente.

Laura Luciani [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. laura.luciani@hiba.org.ar ]

Luciani L. Eficacia de los fibratos para la prevención cardiovascular: revisión sistemática y meta-análisis. Evid Act Pract Ambul 15(2):46. Abr-Jun 2012. Comentado de: Jun M y col. Effects of fibrates on cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2010; 375: 187584. PMID 20462635. Referencias 1. Sarwar N y col. Triglycerides and the risk of coronary heart disease: 10,158 incident cases among 262,525 participants in 29 Western prospective studies. Circulation 2007; 115:450. 2. Jun M y col. Effects of fibrates on cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2010; 375: 1875-84.

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Actualización en la Práctica Ambulatoria - Abril/Junio 2012 - Disponible en internet: www.evidencia.org

volumen 15 nro.2

El rastreo con mamografía no explicó la reducción de la mortalidad por cáncer de mama Mammography screening did not explain breast cancer mortality reduction Autier P y col. BMJ 2011;343:d4411

Objetivo Comparar las tendencias en la mortalidad poblacional por cáncer de mama en relación al momento de implementación de la mamografía como método sistematizado de rastreo.

tratamiento, y; contar con un programa nacional de rastreo vigente: implementado a partir de 1990 en uno de los países, e implementado a posteriori en el país control. Participaron todas las mujeres incluidas en los programas de rastreo mamográfico.

Diseño, lugar y pacientes Análisis retrospectivo de tendencias*. Se compararon tres pares de países europeos: Irlanda del Norte (Gran Bretaña) contra República de Irlanda; Holanda contra Bélgica; y Suecia contra Noruega. Los pares de países a participar debían: ser países vecinos; poseer similar estructura poblacional, situación socioeconómica, calidad de los servicios de salud y acceso al

Medición de resultados principales Cambio en las tasas de mortalidad por cáncer mamario ajustadas por edad. Análisis de puntos de inflexión* (joinpoint analysis) para identificar el año en el cual la mortalidad sufrió un cambio significativo. Resultados principales Los principales resultados se resumen en la tabla 1.

Tabla 1: Características del rastreo mamográfico por país. Países apareados Características Tipo predominante de rastreo entre 1995 a 1999 Mujeres de 50 a 69 años rastreadas entre 1995 a 1999 (%) Tipo predominante de rastreo entre 2000 a 2005 Mujeres rastreadas entre 2000 a 2005 (%) Edad de las mujeres comprendidas en el rastreo Porcentaje de reducción de la mortalidad por cáncer de mama entre 1989 y 2006 Punto de inflexión (año) en el que comienza a disminuir la mortalidad específica**

Irlanda del Norte Organizado* (1990)

República de Irlanda No organizado#

Holanda Organizado (1989)

Bélgica No organizado

Suecia Organizado (1986)

Noruega Organizado (1996, en 4/19 provincias)

>70

<30

>70

<30

>80

<30

Organizado

Organizado (2000)

Organizado

Organizado (2001)

Organizado

>70

>75

>80

>70

50 a 64 (3)

50 a 64 (2)

50 a 74 (2)

50 a 69 (2)

40 a 74 (2)

50 a 69 (2)

29,6

26,7

19,9

24,1

1991

1994

1996

1994

* Rastreo organizado: Programa poblacional basado en la invitación regular de mujeres de edades definidas en tiempo regulares. # Rastreo no organizado: Rastreo dejado a discreción del médico o la paciente, sin una organización o un seguimiento central. (fecha): indica el año a partir del cual se inició el rastreo organizado en dicho país. ** Buscado a partir de 1980. P<0,05 en ambas direcciones.

Conclusiones El contraste entre las diferencias temporales en la implementación del rastreo mamográfico sistematizado y la similitud

de las cifras de reducción de la mortalidad específica entre los países apareados sugiere que el rastreo sistematizado no explica por sí solo un rol directo en la reducción de la mortalidad.

Comentario La disminución drástica de la mortalidad por cáncer de cuello uterino a causa de la aplicación de planes nacionales de rastreo con citología cervical (PAP)1-5 se ha tomado como paradigma para intentar demostrar lo mismo con la mamografía, aunque esta asociación parece difícil de explicar. Los datos que muestran la utilidad de la mamografía y su papel en la reducción de la mortalidad se apoyan sobre estudios con déficit metodológicos considerables6-7. En este trabajo la mortalidad comenzó a disminuir antes o inmediatamente después de la aplicación de planes nacionales de rastreo, por lo que no podríamos adjudicar el beneficio solo a la mamografía.

Conclusiones del comentador La mamografía como método de rastreo parece ser un eslabón dentro de la cadena que comienza con la educación poblacional y termina con el mejor tratamiento de la enfermedad ya instalada y sus consecuencias (pasando por las conductas quirúrgicas, y la optimización y mejoría de las quimioterapias adyuvantes8-9). Comprender claramente esta cadena nos permitirá entender las causas que intervienen en la disminución de la mortalidad.

Federico Losco [ Servicio de Clínica Médica del Hospital General de Agudos J.A. Penna

fedelosco@gmail.com ]

Losco F. El rastreo con mamografía no explicó la reducción de la mortalidad por cáncer de mama. Evid Act Práct Ambul Abr-Jun 2012;15(2): 47. Comentado de: Autier P, Boniol M, Gavin A, Vatten LJ. Breast cancer mortality in neighbouring European countries with different levels of screening but similar access to treatment: trend analysis of WHO mortality database. BMJ. 2011;343:d4411. PMID: 21798968. Referencias 1. Curado, MP. Y col eds. Cancer Incidence in Five Continents, Vol. IX IARC Scientific Publications No. 160: Lyon, IARC, 2007. 2. Jemal A, y col. Cancer statistics, 2010. CA Cancer J Clin 2010;60:277-300. in the member states of the European Union. Eur J Cancer 2009;45:2640-8. 3. Läärä E, y col. Trends in mortality from cervical cancer in the Nordic countries: association with organized screening programmes. Lancet 1987;i:1247-9. 4. International Agency for Research on Cancer. IARC/WHO handbooks of cancer prevention vol 10: cervix cancer screening. IARC Press, 2005. 5.. Autier P, y col. Disparities in breast cancer mortality trends between thirty European countries: retrospective trend analysis of WHO mortality database. BMJ 2010;341:c3620. 6. Gotzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev. 2011(1):CD001877. 7. Viniegra, María. Cáncer de mama en Argentina : organización, cobertura y calidad de las acciones de prevención y control : Informe final julio 2010 : diagnóstico de situación del Programa Nacional y Programas Provinciales / María Viniegra ; Melisa Paolino ; Silvina Arrossi. - 1a ed. - Buenos Aires : Organización Panamericana de la Salud - OPS, 2010.141 p. : il. ; 22x15 cm. ISBN 978-950-710-124-31. Cáncer de Mama. I. Paolino, Melisa II. Arrossi, Silvina III. Título CDD 614.599 8. Berry DA, y col. Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer. N Engl J Med. Oct 27 2005;353(17):1784-1792. 9. Andersson I, y col. Mammographic screening and mortality from breast cancer: the Malmo mammographic screening trial. BMJ. Oct 15 1988;297(6654):943-948.

Abril / Junio 2012

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Actualización en la Práctica Ambulatoria

Los corticoides transtimpánicos son igualmente efectivos que los orales para la hipoacusia neurosensorial súbita idiopática Oral and intratympanic corticosteroid therapy are equally effective for the treatment of sudden sensorineural hearing loss Rauch SD y col. JAMA. 2011;305(20):2071-9

Objetivos Comparar la efectividad de la corticoterapia por vía oral y por vía transtimpánica en la hipoacusia súbita idiopática (HSI). Diseño, intervención y medición de resultados principales Ensayo clínico aleatorizado de no inferioridad con un seguimiento de seis meses llevado a cabo en 16 centros de práctica otológica e investigación de Estados Unidos. Fueron reclutados 250 pacientes mayores de 18 años (151 hombres), con HSI unilateral establecida en un período de 72 horas, ocurrida en los 14 días previos. El promedio de umbral de la audiometría tonal (PTA) para las frecuencias 500, 1000, 2000 y 4000 Hz en el oído afectado debía situarse en 50 dB o más, con una diferencia de al menos 30 dB en una de las frecuencias en relación al oído sano. 121 pacientes recibieron 60 mg/día de prednisona por vía oral durante 14 días y cinco días de disminución gradual de la misma (50 mg/día, 40 mg/día, 30 mg/día, 20 mg/día y 10 mg/día) completando 19 días de tratamiento. 129 pacientes recibieron cuatro dosis de 40 mg/mL de metilprednisolona cada tres o cuatro días, inyectada en el oído medio a través de la membrana timpánica durante 14 días. Ambos tratamientos fueron analizados por intención de tratar, a través de una audiometría tonal a los dos y a los seis meses

de finalizados, decidiéndose que la diferencia entre ambos tratamientos era clínicamente relevante si era mayor a 10 dB. Resultados Principales En el grupo medicado con prednisona oral se observó un aumento de la PTA de 30,7 dB a los dos meses y en el tratado con metilprednisolona transtimpánica, de 28,7 dB. La diferencia a favor de la prednisona oral fue de 2,0 dB con un límite superior del intervalo de confianza 95% de 6,6 dB. Esta diferencia máxima de 6,6 dB aun estaba por debajo de los 10 dB requeridos para rechazar la hipótesis de no inferioridad del tratamiento por vía transtimpánica. A los seis meses no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en la PTA y tampoco en el porcentaje de discriminación logoaudiométrica. Conclusiones En pacientes con hipoacusia neurosensorial súbita idiopática el tratamiento con metilprednisolona por vía transtimpánica es igualmente efectivo que el realizado con prednisona por vía oral. Fuente de financiamiento: National Institute on Deafness and Other Communication Disorders. No se describen conflictos de intereses.

Comentario La HSI es la pérdida neurosensorial de por lo menos 30 dB en tres frecuencias consecutivas, de aparición brusca o durante un período no mayor a 72 horas1, que puede acompañarse de vértigo. Clásicamente, su incidencia ha sido reportada entre 5 y 20 casos cada 100.000 habitantes por año2,3 aunque recientemente otros autores la han descripto entre 1604 y 300 casos cada 100.000 habitantes por año5,6. Además, como 32% a 65%7,8 de los pacientes se recuperan espontáneamente sin consultar al sistema de salud9, se vuelve difícil determinar su incidencia real y evaluar la efectividad en los protocolos de tratamiento. Una vez realizado el diagnóstico presuntivo de HSI a través de un exhaustivo interrogatorio y un examen clínico otorrinolaringológico tendiente a descartar otras probables causas de pérdida auditiva, se la confirma a través de una audiometría tonal con logoaudiometría10. La evaluación se completa con una resonancia magnética de conducto auditivo interno con y sin gadolinio para descartar patología del oído interno y tumores del ángulo pontocerebeloso11 y con un análisis de

laboratorio para la pesquisa de trastornos autoinmunes sistémicos12. Una vez que el diagnóstico es sospechado el paciente debe ser derivado rápidamente al otorrinolaringólogo para tratamiento. Las opciones de tratamiento incluyen: corticoides orales y transtimpánicos, vasodilatadores, expansores plasmáticos, antivirales, carbógeno, hemodiluyentes, vitaminas y cámara hiperbárica12. En estos últimos años algunos autores de importantes centros han reportado buenos resultados con tratamiento con corticoides por vía oral13 sin embargo en una revisión de Cochrane su efectividad no queda clara14.

Conclusiones del comentador Si bien en la actualidad la administración de altas dosis de corticoides por vía oral es considerada el tratamiento estándar8 de la HSI, la efectividad documentada por el estudio de Rauch y col. que hemos resumido abre una nueva opción terapéutica para quienes no puedan recibir corticoides por vía oral.

Gabriela Pérez Raffo [ Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Italiano de Buenos Aires, gabriela.perezraffo@hospitalitaliano.org.ar ] Pérez Raffo G. Los corticoides transtimpánicos son igualmente efectivos que los orales para la hipoacusia neurosensorial súbita idiopática. Evid. Act. Práct. Ambul. 2012. Abr-Jun. 15(2). 48. Comentado de: Rauch S y col. Oral vs intratympanic corticosteroid therapy for idiopathic sudden sensorineural hearing loss: a randomized trial. JAMA. 2011;305(20):2071-9. PMID: 21610239. Referencias 1. National Institute on Deafness and Other Communication Disorders. Sudden Deafness. Bethesda, MD: National Institutes of Health; 2000. Publication no. 00-4757. 3. Byl FM Jr. Sudden hearing loss: eight years’ experience and suggested prognostic table. Laryngoscope 1984;94:64-61. 4. Teranishi M y col. Thirty-year trends in sudden deafness from four nationwide epidemiological surveys in Japan. Acta Otolaryngol. 2007;127:1259-65. 5. Klemm E y col. A Present Investigation of the Epidemiology in Idiopathic Sudden Sensorineural Hearing Loss Laryngorhinootologie 2009; 88(8): 524–7. 6. Olzowy B y col. The incidence of sudden hearing loss is greater than previously assumed. MMW Fortschr Med 2005; 147(14): 37–8. 7. Mattox DE, Simmons FB. Natural history of sudden sensorineural hearing loss. Ann Otol Rhinol Laryngol 1977; 86:463–480. 8. Wilson W y col. The efficacy of steroids in the treatment of idiopathic sudden hearing loss: a double-blind clinical study. Arch Otolaryngol. 1980;106(12):772-776. 9. Simmons FB. Sudden idiopathic sensorineural hearing loss: some observations. Laryngoscope. 1973;83(8):1221-1227. 10. O'Malley M y col. Sudden hearing loss. Otolaryngol Clin North Am. 2008;41(3):633-49. 11. Magnetic resonance imaging in sudden deafness. Ramos HV, Barros FA, Yamashita H, Penido Nde O, Souza AC, Yamaoka WY. Braz J Otorhinolaryngol. 2005;71(4):422-6. 12. O'Malley M y col. Sudden hearing loss. Otolaryngol Clin North Am. 2008 Jun;41(3):633-49. 13. Slattery W y col. Oral steroid regimens for idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132:5–10. 14. Wei B y col. Steroids for idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD003998.

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Actualización en la Práctica Ambulatoria - Abril/Junio 2012 - Disponible en internet: www.evidencia.org

volumen 15 nro.2

Mayores tasas de erradicación de Helicobacter pylori utilizando la denominada “terapia cuádruple” Higher Helicobacter pylori eradication rates using the “quadruple therapy” Buscando al virus del sarampión y la rubéola.Evid Act Pract Ambul. Ene-Mar 2012;15(1):5-7

Objetivo Comparar la eficacia y la seguridad de dos esquemas de tratamiento contra la infección por Helicobacter pylori (HP): la denominada terapia cúadruple (TC) contra la terapia triple (TT) o terapia convencional. Diseño y Lugar Ensayo clínico aleatorizado*, abierto*, de fase III* y multicéntrico (realizado en 39 centros de Europa). Pacientes Se incluyeron 440 pacientes con diagnóstico de infección por HP sospechada a través de prueba del aliento con 13C-urea y prueba de ureasa positivas, y confirmada mediante histología, cultivo, o PCR. Se excluyeron aquellos pacientes que hubieran recibido tratamiento con antibióticos o bismuto en el último mes, o inhibidores de la bomba de protones en las dos semanas previas a la pesquisa de HP. Intervención Los pacientes aleatorizados a la rama TC (n=218) recibieron cuatro tomas diarias de una píldora que contenía 140 mg de subcitrato de bismuto, 125 mg de metronidazol y 125 mg de tetraciclina; y dos tomas diarias de una píldora que contenía 20 mg de omeprazol; ambos durante diez días. Los pacientes aleatorizados a la TT (n= 222) recibieron una píldora que contenía 500 mg de claritromicina, otra con 500 mg de amoxicilina y una píldora adicional con 20 mg de omeprazol; todas en dos tomas diarias y durante siete días.

Medición de resultados Como resultado primario se evaluó la eficacia del TC en la erradicación del HP (definida como dos pruebas del aliento negativas), en comparación al TT. Como resultados secundarios, se compararon las tasas de erradicación en función de la resistencia antibiótica, tipo de indicación y efectos adversos. Resultados La tasa de erradicación por intención de tratar (n:440) fue del 80% (174 de 218 pacientes) con la TC contra el 55% (123 de 222 pacientes) con TT (p< 0.0001). El análisis por protocolo (n:339) mostró una tasa de erradicación del 93% con TC contra el 70% con TT. Esta diferencia fue superior al margen de no inferioridad preestablecido del 10% (IC95% 15,1 a 32,3; p<0.0001). No se encontraron diferencias en los perfiles de seguridad de ambos tratamientos. Se observó que la TC sería efectiva a pesar de una elevada resistencia in-vitro al metronidazol, a diferencia de la TT, que no fue eficaz en cepas resistentes a la claritromicina. Conclusiones La TC debería ser considerada de primera línea en el tratamiento de la infección por HP, en vista del aumento de la resistencia a la claritromicina; teniendo en cuenta que muestra mayor efectividad sin incremento en los efectos adversos. Fuente de financiamiento: Funding Axcan Pharma Inc.

Comentario En este estudio se observaron mayores tasas de erradicación de HP con la TC. Por el contrario, el último consenso sobre HP, (MAASTRICHT III) y un meta-análisis actual de 1.679 estudios aleatorizados, nos muestran similares resultados con ambos esquemas (78,3% TC contra 77% TT) a iguales períodos de tratamiento1,2. En el estudio presentado, la duración de los tratamientos fue arbitrariamente distinta en ambas ramas. Según la literatura, la duración propuesta para la TC es de 10 a 14 días, y de 7 a 14 días para la TT. Uno de los puntos interesantes de este trabajo, es la observación de que la resistencia al metronidazol in-vitro no afectó la eficacia de la droga en la práctica clínica, no siendo así con la claritromicina. Teniendo en cuenta esto y considerando que en nuestro ámbito contamos con elevados porcentajes de

resistencia a claritromicina, podríamos considerar el uso de TC como primer esquema de tratamiento para HP3. De comercializarse esta píldora “tres en uno” podrían reducirse los costos y mejorar la accesibilidad del paciente a la TC, ya que en nuestro país como en muchos otros, existen problemas de disponibilidad del subcitrato de bismuto3,4.

Conclusiones del comentador La TC para la erradicación de HP promete ser de utilidad, ya que es conocida la efectividad de sus principios activos. La comercialización como una única píldora podría mejorar la adherencia al tratamiento. En nuestro medio, podría utilizarse como primera línea de tratamiento. *Ver glosario

Juan E. Pizzala [ Servicio de Gastroenterología del Hospital Italiano de Buenos Aires juan.pizzala@hospitalitaliano.org.ar ] Pizzala Juan E. Mayores tasas de erradicación de Helicobacter pylori utilizando la denominada “terapia cuádruple”. Evid Act Pract Ambul. Abr-Jun 2012;15(2):49. Comentado de: Peter Malfertheiner, Franco Bazzoli, Jean-Charles Delchier y col. Helicobacter pylori eradication with a capsule containing bismuth subcitrate potassium, metronidazole, and tetracycline given with omeprazole versus clarithromycin-based triple therapy: a randomised, open-label, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet 2011; 377:905-13. PMID: 21345487. Referencias bibliográficas 1. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III consens. Gut 2007; 56:772-781. 2. Luther J and col. Empiric quadruple vs. triple therapy for primary treatment of Helicobacter pylori infection: Systematic review and meta-analysis and tolerability. Am J Gastroenterol 2010; 105(1); 65-73. 3. Nimish Vakil and col. Eradication therapy for Helicobacter pylori. Gastroenterology 2007; 133:985-1001. 4. Laine L, and Col. Bismuth-based quadruple therapy using a single capsule of bismuth biskalcitrate, metronidazole, and tetracycline given with omeprazole versus omeprazole, amoxicillin, and clerithromycin for eradication of Heliconacter oylori in duodenal ulcer patients: a prospective, randomized, multicenter, North American trial. Am J Gastroenterol 2003 mar; 98(3): 562-7.

Abril / Junio 2012

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Actualización en la Práctica Ambulatoria

Las clases de yoga y de estiramiento son igualmente efectivas para aliviar la lumbalgia crónica Yoga and stretching classes are equally effective in alleviating chronic low back pain Sherman K. y col. Arch Intern Med. Oct 2011;171(22):2019-2026.

Objetivos Comparar la eficacia de tomar clases de yoga, clases de estiramiento (en inglés, stretching) o de recibir información sobre autocuidado para aliviar la lumbalgia crónica (LC). Diseño, Lugar y Pacientes Ensayo aleatorizado y controlado realizado en EE.UU. Se reclutaron pacientes que consultaron por LC en ámbitos atención primaria, entre junio de 2007 y mayo del 2009. Se excluyeron aquellos individuos que presentaban dolor por causas específicas (espondilolistesis, fractura vertebral, metástasis, etc.), dolor agudo, o dolor de baja intensidad en el momento de la inclusión. Fueron elegidos 228 adultos, los cuales se dividieron en tres ramas (2:2:1): yoga, estiramiento, y autocuidado. Intervención Los grupos asignados a clases de yoga (n=92) y clases de estiramiento (n=91) recibían 12 clases de 75 minutos de duración, una vez por semana, y se les solicitaba además que practiquen 20 minutos diarios los días que no asistían a clases siguiendo la guía de folletos, CD o DVDs ad hoc. Las clases de yoga (viniyoga) y stretching eran impartidas por instructores y fisioterapeutas con experiencia, respectivamente. El grupo autocuidado (n=45) recibió información en forma de libro de autoayuda, el cual contenía información sobre causas, ejercicios y modificaciones del estilo de vida para aliviar la LC. Medición de resultados principales Se utilizó el cuestionario de discapacidad de Roland-Morris (de 23 ítems) y una escala auto-administrada (0 a 10 puntos) de molestias provocados por LC. La medición se realizo mediante entrevistas telefónicas al inicio, 6, 12 y 26 semanas. Se tomó la evaluación a las 12 semanas como resultado principal. El análisis fue por intención de tratar.

Resultados principales A las 12 semanas el grupo yoga resulto ser más efectivo que el grupo autocuidado. Entre yoga y estiramiento no se encontraron diferencias significativas (ver tabla 1). Tabla 1: Diferencias en funcionalidad y síntomas entre grupos de pacientes con lumbalgia crónica evaluados a las doce semanas. Diferencia entre los grupos (IC 95%)* Instrumento de evaluación

Yoga vs Estiramiento vs autocuidado autocuidado -2,48 (-3,70 a -1,26) -2,18 (−3,37 a -1,00)

Cuestionario Roland Morris Escala auto-administrada -1,07 (-1,75 a -0,41) -0,59 (-1,30 a 0,11) de molestias

Yoga vs estiramiento -0,30 (-1,33 a 0,74)

-0,49 (-1,06 a 0,08)

*Ajustado por: puntaje basal de cuestionario Roland Morris y escala auto-administrada de molestia por lumbalgia crónica, sexo, edad, índice de masa corporal, días de dolor lumbar en los últimos seis meses, dolor con irradiación al miembro inferior, exposición a trabajos de esfuerzo.

Conclusiones Las clases de yoga fueron más efectivas que los libros de autoayuda, pero no más efectivas que las clases de estiramientos para mejorar la función y reducir los síntomas debido a la LC. Este beneficio se mantiene al menos durante algunos meses. Fuente de financiamiento: National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM)

Comentario La LC es motivo de consulta frecuente en atención primaria1, produce discapacidad y es una de las causas principales de ausentismo laboral. Más del 85% es de causa inespecífica2. Uno de los principios básicos para manejar la LC es indicar al paciente un programa de ejercicios activos en forma regular para aliviar el dolor. Varios estudios avalan esta indicación. Recientemente se han realizado investigaciones sobre las clases de yoga y estiramiento que mostraron ser beneficiosos3 pero con limitaciones metodológicas, como por ejemplo, pequeña muestra de pacientes, alto número de bajas y falta del detalle del tipo de yoga administrado4. Este estudio tiene como fortaleza el tamaño de la muestra, la escasa pér-

dida de pacientes y el detalle completo de cada intervención, que mejora su validez externa. Como limitante, es una población selecta de un solo lugar, bien educada y funcional y no tiene un seguimiento más allá de las 26 semanas. Conclusiones de la comentadora El estudio menciona que los docentes de las clases tanto de yoga como estiramiento son idóneos en el tema y fueron asesorados por expertos en lumbalgia. Esto podría limitar la indicación en nuestra práctica diaria si no contamos con estas referencias a la hora de derivar a los pacientes.

Ariana F. Cheng [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. ariana.cheng@hospitalitaliano.org.ar ] Cheng A. Las clases de Yoga y de Estiramiento (Stretching) son igualmente efectivas para aliviar la lumbalgia crónica. Evid Act Pract Ambul Abr-Jun 2012;15(2):50. Comentado de: Sherman K. Cherkin D. Wellman R. A Randomized Trial Comparing Yoga, Stretching, and a Self-care Book for Chronic Low Back Pain. Arch Intern Med. Oct 2011;171(22):2019-2026. PMID: 22025101. Referencias 1. Koes B. y col. Managing low back pain. BMJ 2006;332:1430-1434. doi: 10.1136/bmj. 332.7555.1430. 2. Durante E. Lumbalgia. En: PROFAM: Programa de educación a distancia de medicina familiar y ambulatoria / Esteban Rubinstein, Miguel Zarate, Paula Carrete, editores. 2da edición, Bs. As.: Fundación MF “Para el desarrollo de la medicina familiar y la atención primaria de la salud”, 2001. 3. Hayden JA, y col. Meta-analysis: exercise therapy for nonspecific low back pain. Ann Intern Med. 2005;142(9):765-775. 4. Galantino ML, y col. The impact of modified Hatha yoga on chronic low back pain: a pilot study. Altern Ther Health Med. 2004;10(2):56-59.

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volumen 15 nro.2

Utilidad del rastreo de anormalidades urinarias mediante tirillas reactivas en adultos jóvenes Screening for urinary tract disease using urine dipstick in young adults Vivante A y col. JAMA 2011;306(7):729-736

Objetivos Evaluar la utilidad del rastreo de anormalidades urinarias asintomáticas mediante tirillas reactivas en adultos jóvenes. Diseño, lugar y pacientes Estudio de cohortes que incluyó datos de 1,2 millones de jóvenes de 16 a 25 años de ambos sexos en Israel. Se monitoreó el desarrollo de nefropatía crónica con requerimiento de tratamiento de diálisis y/o transplante renal. Evaluación de factores pronósticos y medición de resultados principales Se evaluó la prevalencia de anormalidades urinarias asintomáticas. Se calculó el hazard ratio* (HR) de aparición de enfermedad renal crónica terminal (ERCT) asociado a la presencia de microhematuria.

Resultados principales Se diagnosticó hematuria microscópica aislada, asintomática y persistente en 3.960 individuos de un total de 1.203.626 (0,3% global; 0,4% en hombres y 0,2% en mujeres). Durante un seguimiento de 21,88 años (DS 6,74), desarrollaron ERCT el 0,70 % de dichos individuos, mientras que sólo lo hicieron el 0,045% de los individuos con sedimento urinario normal. El HR* de los portadores de microhematuria para desarrollo de ECRT ajustado por edad, sexo, país de origen paterno, año de enrolamiento, índice de masa corporal y presión arterial basal fue de 18,5 (IC 95%: 12,4 a 27,6). Conclusiones La presencia de hematuria microscópica asintomática aislada en personas de 16 a 25 años se asoció con un aumento significativo de ERCT durante un seguimiento de 22 años, sin embargo su incidencia y riesgo absoluto son muy bajos. Fuente de financiamiento: no referida.

Comentario Se considera microhematuria a la presencia de más de tres hematíes por campo en el examen microscópico del sedimento urinario, en por lo menos dos ocasiones alejadas de la menstruación, ejercicio, trauma o actividad sexual recientes. La presencia de hematíes dismórficos (>20%), acantocitos (> 1%), cilindros hemáticos (≥ 1), proteinuria (> 0,20 g/día) y caída de filtrado glomerular aumentan la sospecha de enfermedad renal y la eventual necesidad de realizar una biopsia renal. Por el contrario, la sospecha de una hematuria urológica (coágulos, hematíes eumórficos) orienta a la evaluación estructural renal y de la vía urinaria (imagen, endoscopía y/o citología) sobre todo en personas mayores de 40 años de edad. Los pacientes portadores de microhematuria asilada pueden desarrollar con el tiempo hipertensión arterial, proteinuria y nefropatía1. El uso de tirillas reactivas también pueden utilizarse para la detección de proteinuria en orina. Es importante destacar el carácter semicuantitativo del método, dependiente del observador, que puede detectar concentraciones de proteinuria superiores a 30 mg/dL pero que no es útil para el rastreo de microalbuminuria, ni de cadenas livianas, las cuales si son detectadas cuando se realiza dosaje de albuminuria y proteinuria respectivamente. Cabe mencionar además que se ha demostrado una buena correlación entre la proteinuria de 24 hs y el cociente proteinuria/creatininuria en muestra aislada de orina matinal1. Estudios distintos del aquí analizado han documentado una

prevalencia de anormalidades urinarias asintomáticas del 0,18 a 16,1 % en la población general, así como la asociación de la proteinuria con un riesgo aumentado no sólo de ERCT, sino además enfermedad cardiovascular y mortalidad general. Sin embargo entidades como la Fuerza de Tareas preventiva de los EE.UU. (Sigla en inglés, USPSTF) han catalogado al rastreo de enfermedad renal crónica (utilizando por ejemplo la estimación del filtrado glomerular y la determinación de microalbuminuria) como “I” (de tipo insuficiente para evaluar el balance entre los beneficios y daños potenciales del rastreo)2. Si bien el presente estudio demuestra un riesgo relativo significativamente incrementado de desarrollar ERCT entre los pacientes con microhematuria asintomática aislada seguidos durante 22 años, el riesgo absoluto de desarrollar tal condición resulta sumamente bajo. Resulta además importante considerar el efecto perjudicial que podría tener el rastreo sobre los pacientes con resultados falso positivos (etiquetamiento, estudios complementarios adicionales, etc.).

Conclusiones del comentador Al momento actual no existen elementos suficientes como para considerar el rastreo de ERCT mediante la detección de microhematuria detectada mediante tirillas reactivas en la población general de adultos jóvenes. *Ver glosario

Carlos G. Musso [ Servicio de Nefrología del Hospital Italiano de Buenos Aires. carlos.musso@hospitalitaliano.org.ar ]

Musso CG. Utilidad del rastreo de anormalidades urinarias mediante tirillas reactivas en adultos jóvenes. Evid Act Pract Ambul. Abr-Jun 2012:15(2): 51. Comentado de Vivante A, Afek A, Frenkel-Nir Y, et al. Persistent Asymptomatic Isolated Microscopic Hematuria in Israeli Adolescents and Young Adults and Risk for End-Stage Renal Disease. JAMA 2011;306(7):729-736. PMID 21846854. Referencias 1. Lerma E, Nissenson A. Nephroloy secrets. Philadelphia. Elsevier. 2011. 2. USPSTF. Screening for chronic kidney disease: U.S. Preventive Services Task Force. Recommendation Statement Draft (en línea). Disponible en URL: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf12/kidney/draftrecckd.htm (ultimo acceso 10/06/2012).

Abril / Junio 2012

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Actualización en la Práctica Ambulatoria

La ecografía es un método aceptable para el diagnóstico de patologías subacromiales Ultrasound is an acceptable test for the diagnosis of subacromial disorders Ottenheijm RP y col. Arch Phys Med Rehabil. Oct 2010; 91:1616-25.

Objetivo Evaluar la precisión diagnóstica de la ecografía para detectar patologías subacromiales en pacientes que consultan a centros de primer y segundo nivel de atención. Diseño Revisión sistemática y meta-análisis. Este trabajo actualizó la búsqueda de una revisión previa (1985-2001) cumpliendo con las recomendaciones de la Colaboración Cochrane. Dos revisores independientes buscaron en PubMed y Embase artículos adicionales publicados entre 2001 y 2010. Se incluyó una búsqueda manual de las referencias de los estudios. Lugar Holanda. Pacientes Adultos con sospecha de lesiones subacromiales: bursitis subacromial, tendinopatías del manguito rotador, tendinitis calcificante, rotura parcial o total. Descripción de las pruebas y del gold standard Este estudio toma como gold standard o test de referencia* a la resonancia magnética nuclear, cirugía y/o radiografía. Medición de resultados principales Se incluyeron 23 estudios para el análisis principal. Se evaluó la sensibilidad* y especificidad* de la ecografía. Resultados principales Ninguno de los estudios se desarrollo en un centro de atención primaria. Se analizaron 23 estudios: 22 reportaron ruptura completa del manguito rotador, 15 lesión parcial, 3 bursitis subacro-

mial, 2 tendinopatía y 2 tendinitis calcificante. La tabla 1 resume la sensibilidad y especificidad de la ecografía en el diagnóstico de ruptura total y parcial del manguito rotador. Para las otras patologías no fue posible realizar la estimación de resultados ponderados. Para bursitis subacromial la sensibilidad osciló entre 0,79 y 0,81, y la especificidad entre 0,94 a 0,98. Para la tendinopatía, la sensibilidad osciló entre 0,67 y 0,93, y la especificidad entre 0,88 y 1,0. La sensibilidad para la tendinitis calcificada fue de 1,0 en ambos estudios, y la especificidad osciló entre 0,85 y 0,98. Tabla1: Características operativas de la ecografía para el diagnóstico de patología subacromial. Patología Rotura total del manguito rotador Rotura parcial del manguito rotador

Sensibilidad (IC95%) 0,95 (0,90 a 0,97)

Especificidad (IC95%) 0,96 (0,93 a 0,96)

0,72 (0,58 a 0,83)

0,93 (0,89 a 0,96)

Conclusiones La ecografía es un método aceptable para el diagnóstico de patologías de hombro donde el tratamiento conservador fracasó, para diagnosticar o descartar rupturas totales y diagnosticar rupturas parciales, y en menor medida diagnosticar tendinopatias, bursitis subacromial y tendinitis calcificante1. La precisión del diagnóstico ecográfico en problemas agudos aun no se determinó. Para las otras lesiones no fue suficiente el poder estadístico de este estudio. Fuente de financiamiento: no referida. Ningún autor declara conflicto de intereses.

Comentario Todavía no hay consenso acerca del método más preciso para el diagnóstico de problemas subacromiales. Estas patologías cuentan con un componente anatomopatológico y uno dinámico. La evaluación debe basarse en la clínica y capacidad funcional de paciente. La combinación de la historia clínica, el examen físico y la ecografía son suficientes para un diagnóstico certero y permite al médico de atención primaria dirigir un tratamiento adecuado al paciente en la mayoría de los casos. La ecografía permite

separar las aguas entre los pacientes que requieren cirugía y los que no la precisan. Conlusiones del comentador La ecografía, muy difundida en la evaluación de estas patologías, es una prueba diagnóstico con adecuadas características operativas. Cabe mencionar que ninguno de los estudios de la presente revisión sistemática fue realizado en un ámbito de atención primaria, donde este método diagnóstico es muy utilizado. *Ver glosario

Denise Cytryn

[ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. denise.cytryn@hospitalitaliano.org.ar ]

Cytryn D. La ecografía fue un método aceptable para el diagnostico de patologías subacromiales. Evid Act Pract Ambul Abr-Jun 2012;15(2):52. Comentado de: Ottenheijm RP; Jansen MJ; Staal JB y col. Accuracy of diagnostic ultrasound in patients with suspected subacromial disorders: A systematic review and meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. Oct 2010; 91:1616-25. Referencias 1. Anderson BC, Anderson RJ. Evaluation of the patient with shoulder complaints. UpToDate 2012.

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volumen 15 nro.2

Cuando el paciente resulta desagradable, el dolor es subestimado When the patient is disliked, the pain is underestimated De Ruddere L y col. Pain 2011;152: 2342-47.

Objetivos Evaluar la influencia de la simpatía del paciente en la estimación del dolor realizado por profesionales de la salud. Diseño Estudio experimental con control propio y concurrente*.

cada uno de los seis pacientes) con expresiones faciales producidas durante una evaluación kinesiológica por dolor de hombro y se les pidió que estimaran el grado de dolor. A posteriori se volvió a presentar la foto de los pacientes y se les solicito que puntúen el grado de simpatía por el paciente.

Lugar Universidad de Ghent, Bélgica.

Medición de resultados principales Estimación del dolor mediante una escala visual analógica. Estimación del grado de simpatía por el paciente, utilizando tres cuestionarios ad hoc.

Sujetos Cuarenta observadores mayores de 18 años que hablaran el idioma oficial (17 hombres y 23 mujeres) reclutados a través de un aviso de diario. Criterio de exclusión: enfermedad psiquiátrica. La participación fue remunerada. La intención del estudio solo fue revelada al concluir el mismo.

Resultados principales La estimación del dolor de los pacientes con rasgos negativos fue significativamente más baja que la de los pacientes con rasgos neutros o rasgos positivos.

Descripción del experimento Fase 1: se expuso a los observadores a un estimulo no condicionado: mirar fotos de seis pacientes provenientes de un archivo de dolor de hombro, y luego a un estímulo condicionado: a cada paciente se les asignaron tres adjetivos de rasgos de personalidad (positivos, neutros o negativos). Fase 2: se mostraron 48 videos a cada observador (ocho fragmentos de

Conclusiones La intensidad del dolor suele infravalorarse en los pacientes que causan desagrado en relación a los pacientes que causan simpatía. Se necesitan estudios adicionales para evaluar los mecanismos asociados a este fenómeno y sus posibles consecuencias. Fuente de financiamiento: Beca de la

Fund for Scientific Research (FWO)-

Flanders.

Comentario El dolor en la consulta ambulatoria es altamente prevalente, tanto como las diferencias de personalidad entre el médico y el paciente. Revisemos los principales puntos de impacto de este trabajo: a) La exposición a un estímulo condicionado plantea la facilidad con la que nos formamos una imagen de las personas a partir simplemente de asociarlas con ciertas cualidades positivas o negativas. Las referencias que se hagan de la personalidad de los pacientes en el contexto del equipo de salud pueden condicionar al profesional a la hora de trabajar con dicho paciente. b) Considerar una intensidad de dolor diferente a la que sufre el paciente puede constituir un error médico diagnóstico y por ende terapéutico1. c) La sensación de conocer el padecimiento del otro constituye el componente cognitivo de la empatía2, por lo que una estimación adecuada del dolor también repercute positivamente en el paciente por sentirse comprendido en un grado cercano al de su sufrimiento. d) Ante situaciones que alteren la forma en la que el pro-

fesional percibe al paciente, como burn-out o depresión3, la posibilidad de menospreciar el dolor podría ser aún mayor. e) Entre las variables que afectan la estimación del dolor están las relacionadas a factores del contexto en el que aparece, como la presencia de una causa “médica”. ¿Cuán deficiente puede llegar a ser la apreciación del dolor en pacientes que consultan muy frecuentemente o con síntomas somáticos no explicables, que además se asocian a rasgos negativos de la personalidad? ¿Se puede pensar en extender los resultados de este estudio a otros síntomas?

Conclusiones del comentador Cuando la valoración de personalidad de nuestros pacientes es negativa, podemos llegar a aceptarlos menos, incluso a rechazarlos y eso condiciona nuestra habilidad diagnóstica (de intensidad de dolor) y nuestra capacidad empática. *Ver glosario

Lila Paula Dupuy

[ Médica de familia – Docente Adscripto Universidad Maimonides- OS Luis Pasteurliladupuy@gmail.com ]

Dupuy L. Cuando el paciente resulta desagradable, el dolor es subestimado. Evid Act Pract Ambul Abr-Jun 2012;15(2):53. Comentado de: De Ruddere L, Goubert L, Martin Prkachin K, y col. When you dislike patients, pain is taken less seriously. Pain 2011;152: 2342-47. PMID: 21943961. Referencias 1. West C, Huschka M, Novotny P, et al. Asociation of perceived medical errors whith residente distress and empathy. JAMA 2006;296(9):1071-8 2. Goubert L y col. Facing others in pain: the effects of empathy. Pain 2005;118:285-8. 3. Krasner M y col. Association of an educational program in mindful communication with burnout, empathy and attitudes among primary care physicians. JAMA 2009;302(12):1284-93.

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Actualización en la Práctica Ambulatoria

Los pacientes encuentran grandes dificultades al interpretar las prescripciones médicas Patients find important difficulties when interpreting medical prescriptions Wolf MS y col. Arch Intern Med. 2011;171(4):300-305.

Objetivo Investigar de qué manera interpretan los pacientes las indicaciones farmacológicas. Diseño Estudio observacional. Lugar Centros académicos de medicina general y tres centros federales de atención primaria en Chicago, Illinois. Población y Métodos 464 adultos (55 a 74 años) atendidos entre agosto de 2008 y diciembre de 2009. Se excluyeron pacientes con deterioro cognitivo o hipoacusia severa, deficiencia en el idioma, o sin seguimiento clínico en los últimos dos años. Medición de Resultados Principales A los participantes se les realizaron entrevistas estructuradas de dos horas de duración, para establecer habilidades en la toma de decisiones sobre su salud. Luego se les mostraron los envases de siete medicamentos diferentes, ya retirados del mercado para evitar el sesgo de una experiencia previa. A través de una instrucción verbal estandarizada, se les indicó un esquema hipotético de la posología de cada fármaco, repartido en cuatro dosis diarias. Luego se les solicitó que introdujeran las pastillas en una caja con 24 ranuras (una por cada hora del día) según la interpretación individual de la consigna propuesta. Se evaluó el número de tomas diarias, y se examinaron las causas por las cuales algunos pacientes elegían esquemas complicados de tratamiento (más de cuatro tomas diarias).

Resultados Principales Los pacientes entrevistados resultaron en su mayoría mujeres (71,1%), mayores de 65 años (37,5%), con estudios universitarios completos (61,4%), de altos ingresos (61,9%), y con dos o más condiciones médicas crónicas (52,6%). Los pacientes eligieron un promedio de seis tomas en 24 horas (DS 1,8; rango 3 a14) para tomar siete drogas. Un tercio de los pacientes (29,3%) dosificó su esquema en siete o más veces al día, mientras un 14,9% organizó su régimen en cuatro o menos tomas diarias. El análisis multivariado* incluyó covariables como nivel educativo, auto-reporte de comorbilidades, nivel de conocimientos en salud, entre otras. El bajo nivel de conocimientos en salud fue un predictor independiente para mayor cantidad de tomas diarias (beta*=0,67; IC95% 0,12 a 1,22; p = 0,02). A pesar de que las instrucciones para dos de las drogas eran idénticas, el 31% de los participantes no tomó la medicación al mismo tiempo. Otro grupo de drogas tenían instrucciones similares, con la excepción de que una droga debía ser tomada con la comida y la bebida. La mitad de los participantes (49,4%) tomó las drogas en diferentes momentos. Cuando las indicaciones tenían expresiones variables como “tomar cada 12 h.” o “tomar dos veces al día”, el 79% de los participantes no comprendió la consigna y por lo tanto no unió la toma de ambos medicamentos. Conclusiones Muchos pacientes, especialmente aquellos con limitado nivel de conocimientos en salud, no pudieron armar un esquema de tratamiento de manera eficiente. Conflicto de interés de los autores: no reportada. Fuente de financiación: Grant R01 AG030611 del Instituto Nacional de Geriatría.

Comentario Sabemos que muchos pacientes, principalmente aquellos con bajo nivel educativo1, no entienden las indicaciones en cuanto al uso de fármacos. Esto no debe sorprendernos ya que la mayoría de las indicaciones resultan poco simples y confusas2. Al incrementar la complejidad de un régimen de tratamiento, se interfiere directamente en la vida de los pacientes. Como resultado, ocurren olvidos de tomas o errores de interpretación. Todo esto afecta la adherencia a los tratamientos e incrementa las posibilidades de efectos adversos3. Este estudio fue realizado en su mayoría en mujeres con alto nivel socio económico y educativo, utilizando una situación hipotética, lo cual limita su validez externa e impide evaluar adherencia. De todas maneras, sus resultados resaltan la necesidad de implementar estrategias que puedan ayudar a los pacientes a organizar sus esquemas de tratamiento. Recientemente, se ha sido publicado un ensayo clínico4 que evalúa la eficacia del uso de un esquema de medicación uni-

versal (UMS). Éste ofrece un formato que divide el día en cuatro partes (mañana, mediodía, tarde y noche) dentro del cual se distribuye toda la medicación del paciente. Tanto el uso de este instrumento, como de otros que utilizan esquemas ilustrados5, mejorarían la comprensión de las indicaciones en los pacientes evaluados. Conclusiones del comentador Los resultados del presente estudio ponen de manifiesto las dificultades de los pacientes en la comprensión e implementación de las indicaciones médicas; situación esta que justifica la realización de investigaciones que apunten a definir si el uso de instrumentos con formatos gráficos o estandarizados contribuye a simplificar los esquemas de tratamiento y mejorar la adherencia farmacológica en los pacientes, sobre todo en aquellos con enfermedades crónicas. *Ver glosario

Natalia Pace

[ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. natalia.pace@hospitalitaliano.org.ar ]

Pace N. Los pacientes encuentran grandes dificultades al interpretar las prescripciones médicas. Evid Act Pract Ambul. Abr-Jun 2012;15(2):54. Comentado de: Wolf MS, Curtis LM, Waite K. Helping Patients Simplify and Safely Use Complex Prescription Regimens. Arch Intern Med. 2011;171(4):300-305. PMID: 21357804. Referencias 1. Davis TC, Wolf MS, Bass PF III, et al. Literacy and misunderstanding prescription drug labels. Ann Intern Med. 2006;145(12):887-894. 2. Hernandez LM, ed. Standardizing Medication Labels: Confusing Patients Less. Washington, DC: National Academies Press; 2008. 3. Aspden P, Wolcott J, Bootman L, Cronenwett LR, eds. Preventing Medication Errors. Washington, DC: National Academies Press; 2006. 4. Wolf MS, Davis TC, Curtis LM, et al. Effect of standardized, patient-centered label instructions to improve comprehension of prescription drug use. Med Care. 2011;49(1):96100 5. Kripalani S, Jacobson TA. Illustrated medication schedules improve medication adherence in at-risk patients with coronary heart disease [abstract]. J Gen Intern Med. 2010;25(S3):S301.

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volumen 15 nro.2

Dudosa relación entre exposición a la televisión y los videojuegos y el desarrollo de problemas de atención en niños y adolescentes Doubtful association between exposure to television and video games, and the development of attention problems in children and adolescents Edward L. y col. Pediatrics 2010;126:214-21.

Objetivos Evaluar si la exposición a la televisión (TV) y los videojuegos (VJ) se asocia con problemas de atención (PA) en niños y adolescentes. Diseño, lugar y pacientes Estudio observacional mixto realizado en EE.UU. que incluyó una cohorte de 1.323 niños (edad media 9,6 años) provenientes de diez escuelas primarias, y una muestra de 210 estudiantes universitarios (edad media 19,8 años). Intervención La cohorte de niños fue evaluada en cuatro instancias durante 13 meses. Para esto se utilizaron auto-reportes (completados por los niños y sus padres) que recogieron información sobre cantidad de horas semanales de exposición a TV y VJ, y también un informe de la maestra que evaluó el comportamiento en el aula medido a través de tres ítems que evaluaban PA utilizando una escala tipo Likert* de cinco puntos. Los adolescentes fueron evaluados en un único tiempo a través de un auto-reporte de exposición a TV y VJ, y tres cuestionarios validados para detección de PA. Medición de resultados principales Se analizó la asociación entre los PA y exposición a TV y VJ mediante el calculo de coeficientes de correlación*. Para analizar los cambios en el tiempo de los PA en la cohorte de

niños se utilizaron modelos lineales* usando como covariables: género, año escolar y los PA al comienzo del estudio. Resultados principales Los coeficientes de correlación entre exposición y PA fueron pequeños a moderados en ambas muestras de pacientes (r 0,23 y 0,27). Tomando la recomendación de la Academia Americana de Pediatría (AAP) de no exponer a los niños más de dos horas diarias a TV y VJ y con los datos obtenidos previamente, se calculó a través de regresiones logísticas* el riesgo superar la mediana de PA en los niños y adolescentes con exposiciones por encima y por debajo de dichas recomendaciones. Los que superaron la cantidad de horas recomendadas mostraron ser más propensos a estar por encima de la mediana en los PA: niños, OR 1,67 (IC 95% 1,27 a 2,21); adolescentes, OR 2,23 (1,13 a 4,39). Los modelos lineales mostraron en la cohorte de niños que presentar PA al comienzo del seguimiento, ser varón, y cursar grados inferiores eran predictores de PA al final del seguimiento. Conclusiones Tanto la exposición a televisión como a videojuegos se asocian a incrementos subsecuentes de problemas de atención en niños. Pareciera haber una asociación similar en adolescentes. Fuente de Financiamiento: No referida

Comentario Para poder responder las preguntas planteadas por los investigadores con una buena aproximación de temporalidad, el estudio mas apropiado hubiese sido una cohorte prospectiva en la cual se realice una prueba basal para descartar PA en los grupos, seguida de una medición posterior del evento de interés luego de ocurrida la exposición a TV y VJ. Otra opción podría haber sido un estudio de casos-controles. Medir los PA en niños con un cuestionario basado solo en tres ítems no parece suficiente. Siendo esta la información más importante que requiere el estudio para contestar su pregunta, se podría haber utilizado otro método más preciso en lugar del reporte de la maestra. Las conclusiones basadas en la comparación con la mediana de los PA no tienen mucho significado clínico, más interesante y útil hubiese sido medir algún parámetro clínico que evalúe PA significativos, o datos que muestren a cuales de los niños les va peor, por ejemplo, en su rendimiento

Yamila De Vas

escolar. Los coeficientes de correlación que se reportan como pequeños a moderados en realidad son insignificantes y no muestran relación entre la exposición y los PA.

Conclusiones del comentador El estudio está lejos de responder sus preguntas ya que tiene poca validez interna. El haber reportado conclusiones tan firmes con la metodología utilizada puede confundir al lector no entrenado en trabajos científicos, y promover innecesariamente el cambio de conductas cotidianas sin demostración de que estas sean riesgosas, por lo menos hasta el momento y en lo que refiere a los problemas de atención.

[ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires yamila.devas@hospitalitaliano.org.ar ]

De Vas Yamila. La exposición a la televisión y los videojuegos se asocia a mayores problemas de atención en nilos Evid Act Pract Ambul. Abr-Jun 2012;15(2):55 Comentado de Edward L. Swing, MS, Douglas A. y col. Television and Video Game Exposure and the Development of Attention Problems. Pediatrics 2010;126:214-21. PMID: 20603258.

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Bajo riesgo de convulsiones febriles y epilepsia con la vacuna pertussis acelular Low risk of febrile seizures and epilepsy with acellular pertussis vaccine Sun Y. y col. JAMA.2012;307(8):823-31.

Objetivos Estimar el riesgo de convulsiones febriles y epilepsia luego de la vacunación con vacuna antidiftérica, antitetánica, anti pertussis acelular, polio inactivada y hoemophilus influenza B (DTPa-IPV-Hib) administradas a los 3, 5 y 12 meses. Diseño y medición de resultados principales Cohortes de base poblacional y serie de casos de niños que tuvieron convulsiones durante dicho seguimiento (378.834 niños nacidos en Dinamarca entre 2003 y 2008), seguidos hasta 2009. Resultados principales De 371980 vacunados, 7811 niños (2,1%) presentaron convulsiones febriles antes de los 18 meses de edad, 17 durante la primera semana después de la primera vacunación, 32 en la siguiente a la segunda y 201 en la siguiente a la tercera. En comparación con la cohorte de referencia (los no vacunados), los vacunados no tuvieron mayor riesgo de convulsiones febriles durante la semana posterior a cada una de las tres vacunaciones ni durante el día de la tercera, pero sí durante el mismo día de la primera y la segunda vacunación. Ver tabla 1.

En el estudio de serie de casos, el RR de convulsiones fue similar a los HR obtenidos en el estudio de cohortes. Los niños cuyo primer episodio de convulsión febril ocurrió entre los días 0 a 7 de vacunación tuvieron el mismo riesgo de recurrencia (HR 1,09; IC95% 0,86 a 1,38) y de epilepsia (HR 0,61; IC 95% 0,27 a 1,40) que aquellos donde el primer episodio ocurrió fuera de este período. Durante el seguimiento se diagnosticó epilepsia en 2248 niños (2117 vacunados). En comparación con la cohorte no vacunada, se observó menor riesgo de epilepsia durante los primeros 15 meses de vida (HR 0,63 IC95%, 0,5 a 0,79), pero no mas tardíamente (HR 1,01 IC95% 0,66 a 1,56). Conclusiones Aunque la vacunación con DTaP- IPV-Hib se asoció con mayor riesgo de convulsión febril en el mismo día de las dos primeras vacunaciones, el riesgo absoluto de convulsiones febriles fue bajo y con un pronóstico similar a las que ocurren fuera del período de vacunación, sin observarse un incremento en la incidencia de de epilepsia. Fuente de financiamiento: Lundbeck Foundation y subsidios del Danish Medical Research Council, NordForsk y FP7 del European Research Council.

Tabla 1: incidencia de convulsiones febriles luego de la vacunación con pertussis acelular

Vacunación Primera Segunda Tercera

Medida de efecto

Día 0 a 7 (primera Día 0 (el día de la semana luego de la vacunación) vacunación)

6,02 (2,86 a 12,65) HR ajustado (IC95%) 5,5 Incidencia/100.000 niños-año 3,94 (2,18 a 7,10) HR ajustado (IC95%) 5,7 Incidencia/100.000 niños-año 1,07 (0,73 a 1,57) HR ajustado (IC95%) 13,1 Incidencia/100.000 niños-año

1,64 (0,93 a 2,88) 0,8 1,36 (0,93 a 1,98) 1,3 0,99 (0,86 a 1,15) 8,5

Comentario La información de que la vacunación con componente pertussis de células enteras se asocia con un mayor riesgo de convulsiones febriles y epilepsia1 condujo a una disminución en las tasas de vacunación y a epidemias de tos ferina. En varios países esta vacuna está siendo reemplazada por su forma acelular (Pa), de eficacia similar y menores efectos adversos. Sin embargo, algunos estudios sugerían mayor riesgo de convulsiones con Pa, sin distinguir entre las convulsiones febriles y las afebriles2,3. Son fortalezas de este estudio su base poblacional y su recolección prospectiva, lo que refuerza su validez interna. En Argentina el componente Pa se aplica en conjunto con la vacuna Doble para adultos (DTaP) y está indicada solamente para mayores de 11

David Colica

años (dado que en muchos países se han observado un aumento de casos de infección por Bordetella pertussis en niños mayores y adolescentes) y para el personal de salud (principalmente los que están en contacto con niños menores de un año).

Conclusiones del comentador Los resultados del estudio confirman el bajo riesgo de convulsiones febriles y de desarrollo de epilepsia tras la vacunación con componente Pa.

[ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria Hospital Italiano de Buenos Aires. david.colica@hiba.org.ar ]

Colica D. Bajo riesgo de convulsiones febriles y epilepsia con la vacuna pertussis acelular. Evid. actual. práct. ambul; 15(2):56, Abr-Jun.2012 Sun Y y col. Risk of febrile seizures and epilepsy after vaccination with diphtheria, tetanus, acellular pertussis, inactivated poliovirus, and Haemophilus influenzae type B. JAMA.2012;307(8):823-31. PMID: 22357833. Referencias bibliográficas 1. Huang W y col. Vaccine Safety Datalink Team. Lack of association between acellular pertussis vaccine and seizures in early childhood. Pediatrics 2010; 126 (2): 263-269. 2. Barlow W y col. Centers for Disease Control and Prevention Vaccine Safety Datalink Working Group. The risk of seizures after receipt of whole cell pertussis and measles, mumps o rubella vaccine. NEJM. 2001; 345 (9) 656-661. 3. Andrews N y col. Postlicensure comparison of the safety profile of diphtheria/tetanus/whole cell pertussis/Haemophilus influenza type b vaccine and a 5-in-1 diphtheria/tetanus/acellular pertussis/Haemophilus influenza type b/polio vaccine in the United Kingdom. Vaccine. 2010;28(44):7215-7220.

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Actualización en la Práctica Ambulatoria - Abril/Junio 2012 - Disponible en internet: www.evidencia.org

volumen 15 nro.2

Artículo especial: El empacho “The empacho” Gabriel Ruiz *

Resumen Este artículo resume la información provista por varios estudios sobre el empacho realizados por autores latinoamericanos y reflexiona sobre algunas similitudes entre dicha entidad nosológica y las actuales interpretaciones de este tipo caracterización sindromática.

Abstract This article summarizes the information provided by several latinoamerican authors about “empacho” and thinks about some similarities between this sickness and current interpretations of such sindromatic characterization. Palabras clave: empacho, interculturalidad, medicina tradicional.Key words: empacho, interculturality, traditional medicine. Ruiz G. El empacho. Evid. Act. Práct. Ambul. Abr-Jun 2012;15(2):57.

Desde tiempos inmemorables se habla de empacho en toda América Latina , y en algunos otros países del mundo. Todos hemos escuchado alguna vez este término en la consulta. Algunos profesionales por reticencia y otros, por desconocimiento, no hablamos, no opinamos o simplemente sonreímos al escuchar el término, y otros simplemente le comunicamos al paciente y a su familia lo que pensamos de esa categorización sindromática y terminamos tratando al paciente de acuerdo a nuestra formación clásica o académica, asumiéndolos como portadores de una dispepsia. Según Campos-Navarro1 “…la medicina académica fue reemplazando la palabra empacho por otros nombres, como enterocolitis, dispepsia o gastroenteritis, según sus signos y síntomas…” ¿Será porque los profesionales queremos diferenciarnos del “vulgo”? Este término de uso popular y que se emplea frecuentemente desde México hasta la Patagonia, nos rodea aunque no queramos, por lo que sería bueno conocer algunas consideraciones sobre este tema. Según algunos autores, se denomina “empacho” al trastorno digestivo provocado por la ingesta excesiva de alimentos. Según el diccionario de la Real Academia Española se refiere a una turbación o molestia. En cambio, algunos diccionarios médicos definen a la dispepsia como la digestión laboriosa e imperfecta. ¿Serán ambos términos sinónimos? Con respecto a su etiopatogenia, se ofrecen varios presuntos responsables: las comidas en mal estado o muy frías, comer rápido1, o acostarse inmediatamente después de comer3,4, (esta definición nos hace pensar que la dispepsia consecutivo al reflujo gastroesofágico también podría ser incluida en los síndromes “tipo empacho”). Si bien la infancia es la etapa de la vida durante la cual ocurren la mayoría de los episodios que llegan a la consulta médica1, 3, también los adultos pueden consultar con dolores vagos1. Los síntomas atribuidos al empacho son variados: nauseas, vómitos, diarrea, distensión abdominal, flatulencia, pérdida de apetito, fiebre, cefaleas (probablemente las migrañas con síntomas de digestivos también sean caracterizadas como empachos) y la constipación1, 3. Respecto del interrogatorio, el saber popular recomienda indagar acerca el tipo de consumo alimentario, por ejemplo si hubo excesos en la ingesta, y qué frutas y/o verduras fueron ingeridas (esto nos hace pensar en algunos pacientes que hoy en día categorizaríamos con portadores de síndrome del intestino irritable) y si el paciente presenta decaimiento y/o anorexia. Respecto del examen físico se describe la presencia de palidez3, piel fría y/o sudorosa, eventualmente fiebre y/o disten-

sión abdominal (aquí puede existir superposición con las etapas iniciales de nuestro síndrome de gastroenteritis aguda). Para el tratamiento, desde México hasta Ushuaia se ofrecen varias alternativas. Entre las plantas medicinales se destacan la infusión de paico, ajenjo, manzanilla y coca (ésta última es especialmente usada en Bolivia y en localidades del Norte Argentino). Otras opciones que podrían ser analogadas a una terapia física incluyen masajes abdominales con aceites o vinagres1. Por otra lado existen las terapias basadas en la religiosidad o en la cultura que incluyen oraciones religiosas1, 3 como la de San Bartolomé5, que debe repetirse tres veces (ver abajo), en las que se invoca a alguien más poderoso para que cure o alivie los síntomas3; y también maniobras especiales como “tirar el cuerito” o el uso de una cinta que debe triplicar el largo del antebrazo del que cura. San Bartolomé se levantó, sus pies y manos lavó, y su gallito cantó. Su cordón de oro colgó. de su cuello con gran maña; el caminito cogió y con Cristo se encontró. -œDonde vas, Bartolomé? -Señor, a tu casa o tu mesón. -Vuelve atrás, Bartolomé, que yo te daré un gran don igual que te di el perdón: casa o lugar en que fueres sólo tres veces mentado, no muera mujer de parto ni enferme nadie de empacho.

Interculturalidad en Salud Como decía Hipócrates “…las fuerzas de curación están dentro del propio individuo…”6, lo que podría traducirse en el lenguaje de la ciencia actual: “…si el paciente está lo suficientemente sano previamente, este tipo de dolencia tiene un carácter autolimitado…”. Será necesario tener plasticidad mental para poder entenderlo y aceptarlo4. Más allá de cuánto funcionen o no, estas prácticas perduran. Sabemos que antes de que lleguen a nuestra consulta2, muchos pacientes pasan antes por el curandero (muchas veces quien oficia este rol es un familiar del paciente) sin contarnos, quizás por desconfianza o por vergüenza. Quizás a quienes hemos pasado por alguna Universidad nos falta interactuar con nuestra cultura, lo que contribuiría a escucharnos y a entendernos.

Referencias 1. Campos Navarro R. Historia sobre el empacho en Bolivia Rev Soc Bol Ped. 2009. Vol. 48, Nº 2 La Paz, Bolivia. 2. Czubaj F. El empacho bajo la lupa académica Medicina tradicional. ¿Sirve de algo tirar el cuerito?. Diario La Nación. Disponible en URL: http://www.lanacion.com.ar/1115469el-empacho-bajo-la-lupa-academica (último acceso 27/02/12). 3. Sumano López H. Medicina tradicional y “empacho”.Disponible en URL: http://www.colmich.edu.mx/files/relaciones/026/pdf/HectorSumanoLopez.pdf (último acceso 27/02/12). 4. Campos Navarro R. El empacho en América Latina, Cuba y otros estudios. 2007. Cuadernos de Historia de la Salud Pública. Ciudad de La Habana, Cuba. Publicación de la Oficina del Historiador del Ministerio de Salud Pública. Disponible en URL: http://bvs.sld.cu/revistas/his/his_102/his01102.html (último acceso 27/02/12). 5. Seone Gallo J. El folclore médico de Cuba.Provincia de Camagüey. Editorial de Ciencias Sociales. La Habana. 1988. pp. 313-328. Citado por: Campos Navarro R. El empacho en América Latina, Cuba y otros estudios. 2007. Cuadernos de Historia de la Salud Pública. Ciudad de La Habana, Cuba. Publicación de la Oficina del Historiador del Ministerio de Salud Pública. Disponible en URL: http://bvs.sld.cu/revistas/his/his_102/his01102.html (último acceso 27/02/12). 6. Hipócrates. En: Wikipedia, la enciclopedia libre. Disponible en URL: http://es.wikipedia.org/wiki/Hip%C3%B3crates (último acceso 27/02/12). * Médico Especialista en Medicina Familiar. Albardón, San Juán, Argentina. garuizgio@yahoo.com.ar

Abril / Junio 2012

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Artículo especial: Obras maestras del arte universal y la medicina: En busca del tiempo perdido de Marcel Proust (1871 -1922) Universal art masterpieces and medicine: In search of lost time by Marcel Proust (1871-1922) Carlos G. Musso *

Ruiz G. El empacho. Evid. Act. Práct. Ambul. 2012. Abr-Jun 2012;15(2):58

Aspectos generales de la obra Se trata de una serie de siete libros escritos por Marcel Proust entre los años 1908 y 1922: Por el camino de Swann (1913), A la sombra de las muchachas en flor (1919), El mundo de Guermantes (1921-1922), Sodoma y Gomorra (1922-1923), La prisionera (1925), La fugitiva (1927) y El tiempo recobrado (1927). Cada uno de ellos es una novela autónoma pero la obra en su conjunto posee una arquitectura circular de modo que su sentido final se adquiere con su lectura completa. En esta obra, de carácter autobiográfico, Proust ofrece una instantánea de la sociedad parisina de la belle époque, y analiza temas tales como la plasticidad del tiempo, los mecanismos de la memoria, la esencia del amor, la complejidad de la naturaleza humana y el rol de los sentidos y el arte en la exploracióan de las experiencias originarias. La memoria involuntaria y el tiempo recuperado Proust, a través de sus minuciosas introspecciones, descubrió antes que las neurociencias, que los sentidos del olfato y el gusto poseen una carga de memoria extraordinariamente sentimental y duradera. Hoy sabemos que esto se debe a que dichos sentidos se enlazan directamente con el hipocampo, que es parte constitutiva del sistema límbico y además centro de la memoria a largo plazo. Por el contrario, el resto de los sentidos (vista, tacto y oído) son procesados primeramente por el tálamo, fuente del lenguaje y de acceso a la conciencia. Esta conexión de los sentidos con el registro originario de las cosas, es decir aquel efectuado antes de su distorsión por parte de los presupuestos de la razón, hizo que Proust priorizara el conocimiento sensible al racional por considerarlo más genuino, desde el momento que procede de una etapa pre-conceptual, anterior a la separación entre sujeto y objeto producida por la conciencia.

Ejemplo en el texto: ⁄Pero en el mismo instante en que aquel trago con las migas del bollo, tocó mi paladar, me estremecí, fija mi atención en algo extraordinario que ocurría en mi interior. Un placer delicioso me invadió, me aisló, sin noción de lo que lo causaba. Y él me convirtió las vicisitudes de la vida en indiferentes, sus desastres en inofensivos y su brevedad en ilusoria, todo del mismo modo que opera el amor⁄ œDe dónde podría venirme aquella alegría tan fuerte? Me daba cuenta de que iba unida al sabor del té y del bollo, pero le excedía en mucho y no debía de ser de la misma naturaleza œDe dónde venía y que significaba? œCómo llegar a aprehenderlo? Bebo un segundo trago, que no me dice más que el primero; luego un tercero que ya me dice un poco menos, parece que la virtud del brebaje va aminorándose. Ya se ve claro que la verdad que yo busco no está en él, sino en mí⁄ El sabor de la magdalena y el aroma del té fueron los estímulos sensoriales que gatillaron el resurgimiento involuntario del recuerdo de su infancia, al encender las neuronas que codificaban las sensaciones de esa inolvidable merienda, de su pueblo de infancia y sus afectos de antaño. Dichas neuronas se habían entrelazado de manera inextricable y el resultado de ello había sido un vívido recuerdo, el cual en definitiva resultó ser un conglomerado de escenas (metáfora) que logró confrontar su yo del pasado con el del presente. Por eso el conocimiento sensible, a diferencia del científico, procede de la síntesis y no del análisis. Proust fue capaz también de dilucidar otro de los atributos característicos de la memoria: ésta no funciona como un depósito inerte de información, sino que cada vez que recordamos algo, lo modificamos, lo recreamos, de modo que nuestros recuerdos en algún grado son ficciones. Concluimos entonces que la lectura de En busca del tiempo perdido de Marcel Proust constituye una excelente oportunidad para explorar los mecanismos de la memoria y del conocimiento del mundo a través de lo sensible.

Recibido el 16/06/2011 y aceptado el 17/07/2011

Referencias 1. 2. 3. 4. 5.

Proust M. En busca del tiempo perdido: Por el camino de Swann. Buenos Aires. CSEdiciones 2006. Leherer J. Poust y la neurociencia. Barcelona. Paidós 2010. Bloom H. Genios. Bogotá. Grupo Editorial Norma 2002. Deleuze G. Proust y los signos. Barcelona. Anagrama 1995. Moran J. Proust más allá de Proust. La Plata. De la campana 2005.

* Servicio de Nefrología del Hospital Italiano de Buenos Aires carlos.musso@hospitalitaliano.org.ar

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volumen 15 nro.2

Cada vez más evidencia en contra de la realización de rastreo de cáncer prostático en la población general More evidence against prostatic cancer screening in the general population Karin Kopitowski , Ignacio Vicente Lago , Valeria Vietto , Marcela Botargues y Sergio Terrasa

Resumen La Fuerza de Tareas de Cuidados Preventivos de EE.UU. expidió su recomendación final en contra de la realización de rastreo de cáncer de próstata a través de la determinación sérica de antígeno prostático específico en la población general asintomática (recomendación tipo D), por considerar que existe moderada o alta certeza de que este servicio no tiene beneficio neto. Este artículo describe la principal evidencia que sustenta esta recomendación.

Abstract The U.S. Preventive Services Task Force issued its final recommendation against the implementation of prostate cancer screening through the determination of serum prostate-specific antigen in the general asymptomatic population (type D recommendation), on the grounds that there is moderate to high certainty that this service has no net benefit. This article describes the most important evidence that support this recommendation. Palabras clave: antígeno prostático específico, cáncer prostático, rastreo. Key words: prostatic specific antigen, prostatic cancer, screening. Kopitowski K, Vicente Lago I, Vietto V y Terrasa S. Cada vez más evidencia en contra de la realización de rastreo de cáncer prostático en la población general. Evid Act Pract Ambul. 15(2).59-63 Abr-Jun 2012.

El 21 de mayo de 2012, la Fuerza de Tareas de Cuidados Preventivos de EE.UU. (en inglés: U.S. Preventive Task Force o USPSTF) expidió su recomendación final en contra de la realización de rastreo de cáncer de próstata a través de la determinación sérica de Antígeno Prostático Específico (en inglés prostatic specific antigen: PSA) en la población general asintomática1 (recomendación tipo D), por considerar que existe moderada o alta certeza de que esta prueba no tiene beneficio neto o que los daños superan a los beneficios que provoca. En este artículo se resumen los resultados de las revisiones sistemáticas llevadas a cabo por dicha institución con el propósito de sintetizar la evidencia actual sobre rastreo y tratamiento del cáncer de próstata localizado, sobre los que se fundamenta esta recomendación2. A fines de ordenar la discusión, los resultados de los estudios primarios disponibles fueron revisados y analizados en un marco estructurado en las siguientes cuatro preguntas: 1) ¿El rastreo con antígeno prostático específico disminuye la mortalidad por cáncer de próstata o la mortalidad por todas las causas? Con el objetivo primario de comparar la mortalidad por cáncer de próstata (CP) en pacientes asignados aleatoriamente a rastreo de esta patología con determinación de PSA versus el cuidado usual instituido por su equipo tratante, el Estudio Europeo Aleatorizado de Rastreo de Cáncer de Próstata3†† (ERSPC por sus siglas en inglés) documentó una mayor incidencia de CP en el grupo de pacientes asignado a rastreo (con un aumento neto de 34 casos por mil pacientes rastreados),

pero no logró detectar diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad general por esta enfermedad (RR: 0,85; IC95% 0,73 a 1). Sin embargo, en el subgrupo de personas de 55 a 69 años el rastreo se asoció a un 20% de reducción de la mortalidad (RR: 0,8; IC95% 0,6 a 0,98), con una reducción del riesgo absoluto (RRA) de 0,07% y la necesidad de rastrear 1410 hombres y tratar 48 para prevenir una muerte por CP‡‡. Por otro lado, un estudio realizado en Göteborg, Suecia4§§ (centro incluido en el ERSPC4 y cuyos resultados fueron publicados de forma independiente) también reportó un incremento de la incidencia de cáncer de próstata (HR 1,6; IC95% 1,5 a 1,8), y describió una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad específica por esta causa (RR 0,56; IC95% 0,39 a 0,82), con una RAA de 0,4% (0,17 a 0,64%), estimándose que haría falta rastrear 293 personas (IC95% 177 a 799) y tratar a 12 para prevenir una muerte por esta enfermedad***. Por su parte, el ensayo clínico aleatorizado de rastreo de cáncer prostático, pulmonar, colorrectal y de ovario5 (PLCO por sus siglas en inglés) comparó los resultados de una estrategia de rastreo combinada (dosaje de PSA más tacto rectal anual) con los cuidados usuales†††. Se observó un 20% de aumento en la incidencia de cáncer de próstata (RR 1,2; IC95% 1,1 a 1,3) sin reducción significativa de la mortalidad específica (RR 1,13; 0,75 a 1,70) ni de la mortalidad global (RR 0,97; 0,93 a 1,01) a los diez años de seguimiento‡‡‡. Otros tres ensayos clínicos de pobre calidad metodológica§§§ (dos6,7, de los cuales habían sido incluidos en la revisión de la USPSTF de 20088) no encontraron diferencias significativas en la mortalidad específica por CP entre los participantes invitados a realizar rastreo y los asignados a los grupos control7,9,10.

Ensayo clínico multicéntrico que evaluó un total de 182.000 pacientes provenientes de siete países de la Unión Europea, con un rango etario de 50 a 74 años y una mediana de seguimiento de nueve años. Este estudio, considerado por la Fuerza de Tareas de Preventiva de EE.UU. (USPSTF) como de regular calidad, tuvo varias limitaciones metodológicas: fueron muy variables entre los diferentes centros el intervalo de medición del PSA (rango de 2 a 7 años) y el punto de corte para el diagnóstico (rango entre 2,5 a 4 ng/dL, aunque uno de los centros empleó 10 ng/dL por varios años); se registraron diferencias en la edad de elegibilidad y en los procesos de reclutamiento y aleatorización, fueron excluidos dos centros por razones no reportadas y tampoco fue reportada la pérdida en el seguimiento. §§ Fueron evaluados 19.904 pacientes de 50 a 64 años, de los cuales 9952 recibieron invitación a realizar rastreo con PSA cada dos años (punto de corte 2,5 – 3), y 76% de los cuales tuvo como mínimo una medición, con una mediana de seguimiento reportada de 14 años. *** Como limitaciones de este estudio, considerado por la USPSTF como de regular calidad, se destacan la ausencia se información sociodemográfica de ambos grupos, la contaminación de los controles que se estima en un 3% aunque no fue evaluada, y la inclusión de los resultados del 60% de los pacientes en el análisis del ERSPC. ††† Estudio multicéntrico que evaluó un total de 76.693 pacientes, en un rango etario de 55 a 74 años, con una media de seguimiento reportada de 11,5 años. Se reportó una adherencia del grupo intervenido de 85% para PSA (punto de corte 4 ng/dL) y 86% para tacto rectal. ‡‡‡ Este estudio fue considerado por la USPSTF como de regular calidad, destacándose como principal limitación una contaminación de los controles de 52% (pacientes asignados al grupo control que tuvieron al menos una determinación de PSA durante el estudio). Además, 44% de los pacientes de cada grupo tenía al menos un dosaje de PSA antes de su ingreso al estudio. §§§ Las limitaciones metodológicas presentes en estos estudios incluyeron una inadecuada descripción de los métodos de aleatorización y ocultamiento de la asignación, así como de las pérdidas de seguimiento y una falta de claridad en el enmascaramiento de los evaluadores de los resultados. Uno de los estudios empleó un punto de corte inusualmente elevado de PSA10. ††

‡‡

Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. Departamento de Medicina del Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires. karin.kopitowski@hospitalitaliano.org.ar Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. ignacio.vicente@hospitalitaliano.org.ar ‡ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. valeria.vietto@hospitalitaliano.org.ar § Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. maria.botargues@hiba.org.ar ** Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria de Hospital Italiano de Buenos Aires. Departamento de Salud Pública de Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires. sergio.terrasa@hiba.org.ar *

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Introducción

2) ¿Cuáles son los daños que provoca el rastreo de cáncer de próstata con PSA? Dos estudios reportaron los daños directos del rastreo de cáncer de próstata a través de determinación de PSA. Se observó que 76% de todas las biopsias prostáticas realizadas en el contexto del estudio ERSPC a causa de una elevación del PSA elevado fueron negativas para cáncer de próstata4, mientras que uno de los centros de este estudio reportó en forma independiente que 12% de sus participantes tenían por lo menos un resultado falsamente positivo luego de tres series de PSA11****. Por su parte, el reporte del estudio PLCO describió que cada paciente tiene un riesgo acumulativo de 13% de presentar al menos un resultado falso positivo luego de ser sometido a cuatro series de PSA****, y una probabilidad de 5,5% de realizarse una biopsia como consecuencia de dicho resultado12. Las consecuencias físicas del rastreo en el estudio PLCO incluyeron sangrado intestinal o dolor anal (0,3 eventos por 10.000 participantes sometidos a tacto rectal), desmayo (26 eventos por cada 10.000 pacientes sometidos a una extracción de sangre), y complicaciones por la biopsia, como infección, sangrado o dificultades urinarias (68 eventos por cada 10.000 pacientes biopsiados)6. Para otro centro del ERSPC4 que publicó sus resultados en forma independiente, las complicaciones de la biopsia prostática transrectal más frecuentes fueron fiebre (3,5%), retención aguda de orina (0,4%) y hospitalización por urosepsis o prostatitis (0,5%)13. Ningún estudio proporcionó información sobre potenciales daños psicológicos como consecuencia del rastreo.

ECCO

3) ¿Cuáles son los beneficios del tratamiento de cáncer de próstata en estadio temprano o detectado a través de una estrategia de rastreo? Con el objetivo de evaluar la mortalidad global y específica por CP en pacientes sometidos a prostatectomía en comparación con los sometidos a una conducta expectante, un ensayo clínico controlado aleatorizado14,15,16,17 de buena calidad metodológica evaluó 695 pacientes con cáncer de próstata localizado††††, cuyos datos de seguimiento a lo largo de 15 años mostraron un descenso sostenido en el riesgo de morir por cáncer de próstata (RR 0,62; IC95% 0,44 a 0,87) y una RRA de 6,1%, lo que implica la necesidad de realizar (NNT)16 prostatectomías para evitar una muerte por esta enfermedad. Se observó además una reducción de la mortalidad global (RR 0,75; IC95% 0,61 a 0,92)‡‡‡‡. Además, se encontraron ocho estudios de cohorte§§§§ que mostraron consistentemente que la prostatectomía redujo la mortalidad global18,19,20,21,22,23 (HR 0,46; rango 0,32 a 0,67) y la mortalidad por CP23,22,23,24,25 (HR 0,32; rango 0,25 a 0,50) en comparación con la conducta expectante. No se encontraron ensayos clínicos controlados aleatorizados que hubieran comparado el tratamiento radioterápico con la conducta expectante, pero sí cinco estudios de cohorte***** que mostraron que la radioterapia disminuye mortalidad global (HR 0,68; rango 0,62 a 0,81)22,22,26,24,26 y la mortalidad específica (HR 0,66; rango 0,63 a 0,70)26,24,25,26 del

CP localizado. 4) ¿Cuáles son los daños del tratamiento del cáncer de próstata en estadío temprano o detectado a través de una estrategia de rastreo? Se encontró sólo un ensayo clínico aleatorizado y controlado26 que había reportado los efectos adversos de la prostatectomía comparados con los asociados a mantener una conducta expectante en pacientes con estadios tempranos de CP detectado por rastreo. Se observó un mayor riesgo de incontinencia urinaria (RR 2,3; IC95%1,6 a 3,2) y disfunción eréctil (1,8; IC95% 1,5 a 2,2) en el grupo intervenido, hallazgos consistentes con los reportados por estudios de cohorte cuyos RR promedio fueron 4,0 (rango 2,0 a 11) para incontinencia urinaria27,28,29,30 y 1,5 (rango 1,3 a 2,1) para disfunción eréctil 29,30,31. El incremento del riesgo absoluto atribuido por el ensayo clínico a la prostatectomía fue de 28% en el caso de la incontinencia urinaria (49% versus 21%), mientras que para disfunción eréctil fue de 36% (81% versus 45%)27. Por otro lado, ocho estudios 30,31,32,33,34,35,36,37 evaluaron el impacto de la prostatectomía sobre el autorreporte de calidad de vida a través del cuestionario SF-36†††††38 . Dos de ellos31,33 reportaron puntajes globales muy similares en los componentes físico y mental, mientras que otros estudios que comunicaron subescalas específicas del SF-36, evidenciaron mejores puntajes en la funcionalidad física (diferencia de ocho puntos, con un rango de 2 a 16)30,33,34,35,37,38 y en la esfera emocional (diferencia de 8 puntos, rango -5 a 13) 30,33,34,35,36,37,38 en el grupo que recibió tratamiento quirúrgico. Un estudio poblacional de complicaciones a corto plazo de la prostatectomía39§§§§§ describió una tasa de mortalidad perioperatoria de 0,5%, similar a la reportada por otros estudios observacionales. La misma publicación informó una tasa de eventos cardiovasculares serios****** de 3%, y de otros eventos vasculares†††††† de 2%39. Se encontró un único ensayo clínico aleatorizado que reportó niveles de ansiedad, depresión y preocupación en pacientes sometidos a prostatectomía en comparación con conducta expectante, que luego de cuatro años de seguimiento no encontró diferencias significativas entre ambos grupos40. Con respecto al tratamiento radioterápico del CP temprano detectado por rastreo, se observó un mayor riesgo de incontinencia urinaria en comparación con la conducta expectante en un pequeño ensayo clínico aleatorizado y controlado, pero con una estimación del efecto muy imprecisa (RR 8,3; IC95% 1,1 a 63) debido al escaso número de eventos41‡‡‡‡‡‡. Vale destacar que esta asociación no había quedado clara tampoco en los estudios de cohorte (RR promedio 1,1; rango 0,71 a 2,0)28,29,30,31. No se encontraron ensayos clínicos que hubieran evaluado el riesgo de disfunción eréctil asociado a radioterapia, pero seis estudios de cohorte 31,32,30,31,32, reportaron un incremento de esta secuela en comparación con la conducta expectante (RR 1,3; rango 1,1 a 1,5).

Empleando un punto de corte de 4 ng/dL. La inclusión de pacientes con cáncer de próstata localizado no estuvo limitada a aquellos detectados por estrategias de rastreo. 75% de los pacientes evaluados tenían tumores palpables (estadío T2), mientras que se encontraban en este estadío solamente 36% de los cánceres del estudio ERSPC. ‡‡‡‡ En el análisis de subgupos, el beneficio se restringió a hombres menores de 65 años de edad para mortalidad por cáncer de próstata (RR 0,49; IC95% 0,37 a 0,79) y para mortalidad global (RR 0,52; IC95% 0,37 a 0,73). §§§§ Estudios con un promedio de 2264 participantes (rango 316 a 25.900) con cáncer de próstata localizado y un rango de duración del seguimiento de cuatro a 13 años. ***** Estudios con un tamaño muestral promedio de 3441 pacientes (rango 334 a 30.000) y una duración de seguimiento de 4 a 13 años. ††††† Una diferencia de 6 a 9 puntos en la escala de SF-36 es considerada un beneficio clínico importante de efecto moderado en la calidad de vida. ‡‡‡‡‡ El estudio de Bacon y col. reportó un puntaje global del componente físico de 2, mientras que el de Smith y col. fue de 3. El puntaje global reportado para el componente mental fue de 0 y 3 respectivamente para cada estudio. §§§§§ Este estudio descriptivo incluyó datos de un total de 101604 pacientes sometidos a prostatectomía obtenidos a partir de reclamos a Medicare, el programa nacional de seguro social de los Estados Unidos, definiendo como período de seguimiento aquel comprendido dentro de los 30 días posteriores a la intervención. ****** Infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, paro cardíaco y complicaciones cardíacas del procedimiento. †††††† Tromboembolismo pulmonar o infarto pulmonar, tromboflebitis de vasos profundos de los miembros inferiores, embolismo o flebitis no especificada, trombosis o embolismo arterial y accidente cerebrovascular. ‡‡‡‡‡‡ Este estudio incluyó 108 pacientes con CP localizado seleccionados aleatoriamente y un grupo control de 68 pacientes apareados por edad, reportándose sólo un caso de incontinencia urinaria en el grupo asignado a conducta expectante. ****

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volumen 15 nro.2

Se evaluó el impacto de la radioterapia en el autorreporte de la calidad de vida a través del formulario SF-36 en diez estudios33,34,33,37,38,36,36,37,42,43. Tres de ellos30,32,42 no detectaron diferencias significativas en los puntajes globales de los componentes físico y mental§§§§§§, mientras que siete estudios que reportaron subescalas específicas del SF-36 evidenciaron mejores puntajes en funcionalidad física (diferencia de -9 puntos, rango -22 a 1)29,32,37,38,36,37,42 en el grupo asignado a conducta expectante.

Seis estudios de cohorte33,30,32,34,36,42 documentaron que la radioterapia se asoció a peores resultados que la conducta expectante******* en la funcionalidad intestinal, con mayor incidencia de efectos adversos intestinales durante los primeros meses posteriores a la radioterapia y una mejoría gradual luego de la misma37,36,43,44. La tabla 1 resume la principal evidencia disponible sobre la efectividad del rastreo de cáncer prostático.

Tabla 1: principal evidencia sobre la efectividad del rastreo de cáncer prostático.

¿Cuáles son los daños que provoca el rastreo de CP con PSA?

2 ECCA Calidad en general: buena

Evidencia aleatorizada disponible sólo de 2 ECCA de buena calidad.

Alta

¿Cuáles son los beneficios del tratamiento de CP en estadio temprano o detectado a través de una estrategia de rastreo?

Prostatectomía 9 estudios: 1 ECCA, 8 estudios de cohorte Calidad en general: buena

Sólo un ECCA

Alta

Radioterapia 5 estudios de cohorte Calidad en general: buena

No se encontraron ECCA.

Alta

Aplicabilidad a la población de rastreo

Resumen de los hallazgos El rastreo con PSA identifica casos adicionales de CP, pero la mayoría de los ensayos clínicos no ha demostrado una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad específica por CP. El ensayo ERSPC encontró que el rastreo con PSA cada 2 a 7 años, en un subgrupo de individuos de 55 a 69 años y luego de 9 años de seguimiento, se asoció a un 20% de reducción de la mortalidad (RR: 0,8; IC95% 0,6 a 0,98), RRA 0,07%; sin embargo el ensayo PLCO no encontró efecto luego de 10 años de seguimiento (RR 1,13; IC95% 0,75 a 1,70). Un estudio de buena calidad de uno de los centros incluido en el ERSPC reportó mejores resultados que los del análisis general del ERSPC, con solapamiento sustancial de pacientes. Tres estudios de baja calidad no encontraron diferencias significativas. Dos estudios reportaron tasas de falsos Algunas prácticas de positivos entre 12 y 13% luego de 3-4 series de rastreo (intervalo y punto de corte de PSA) rastreo con PSA; uno de ellos informó que 76% fueron diferentes de la de las biopsias de próstata no identificaron cáncer. Infecciones o retención urinarias en 0.5 práctica típica en a 1% de las biopsias. Evidencia insuficiente para EE.UU. estimar la magnitud de los daños psicológicos asociados a falsos positivos del PSA. Los casos de CP en el La prostatectomía se asoció a descenso en el riesgo de mortalidad por CP (RR 0,62; IC95% ECCA fueron 0,44 a 0,87) y de mortalidad global (RR 0,75; detectados por sus IC95% 0,61 a 0,92), RRA 6,6% (IC95% -1,3 a manifestaciones 14%) en comparación con la conducta clínicas más que por expectante luego de 15 años de seguimiento en rastreo, y había una alta proporción de CP un ECCA de buena calidad. Análisis de subgrupos sugieren que el benficicio estaría en estadios T2. limitado a pacientes <65 años de edad. Limitada información Estudios observacionales también mostraron sobre las técnicas quirúrgicas evaluadas. que la prostatectomía se asoció a reducción de la mortalidad global (HR 0,46; rango 0,32 a 0,67) y específica por CP (HR 0,32; rango 0,25 a 0,50) luego de 4 a 13 años de seguimiento cuando fue comparada con conducta expectante. La radioterapia disminuye la mortalidad global Información limitada (HR 0,68; rango 0,62 a 0,81) y específica (HR sobre las técnicas de 0,66; rango 0,63 a 0,70) del CP localizado, radioterapia luego de 4 a 13 años de seguimiento y en específicas y los regímenes evaluados. comparación con conducta expectante. Algunas prácticas de rastreo (intervalo y punto de corte de PSA) fueron diferentes de la práctica típica en EE.UU.

§§§§§§ Diferencia promedio reportada de 0 puntos (rango -3 a 0) para el puntaje global del componente físico, y de 0 puntos (rango -2 a 1) para el componente mental. ******* Se reporta una diferencia promedio de -6 puntos (rango -10 a -2) para molestia intestinal y de -8 puntos (rango -15 a -3) para función intestinal.

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Estudios (n), y Limitaciones Consistencia calidad en general Baja (resultados Sólo 2 ECCA de buena calidad, 5 ECCA ¿El rastreo con PSA discordantes entre los un reporte adicional de buena disminuye la mortalidad Calidad en ECCA de más alta calidad de un centro por cáncer de próstata o general: buena calidad) participante de uno de los ECCA la mortalidad por todas con solapamiento de pacientes. las causas?

¿Cuáles son los daños del tratamiento de CP en estadio temprano o detectado a través de una estrategia de rastreo?

Prostatectomía 18 estudios: 1 ECCA, 11 estudios de cohorte, 6 estudios observacionales no controlados Calidad en general: buena

Sólo un ECCA de buena calidad. Estimaciones de riesgo no ajustadas para incontinencia urinaria y disfunción eréctil en los estudios de cohorte. Sólo un ECCA.

Moderada

Limitada información sobre las técnicas quirúrgicas especíﬁcas evaluadas.

Radioterapia 14 estudios: 1 ECCA, 13 estudios de cohorte Calidad en general: buena

Estimaciones de riesgo no ajustadas para incontinencia urinaria y disfunción eréctil en los estudios de cohorte

Moderada

Información limitada sobre las técnicas de radioterapia especíﬁcas y los regímenes evaluados.

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Comentario Si bien la estrategia de rastreo de CP con PSA permite detectar casos adicionales de CP (el 90% localizados), la mayoría de los ensayos clínicos no ha podido demostrar una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad específica por CP. Por ejemplo, y como describimos previamente, los dos ensayos más grandes y de mejor calidad (ERSPC y PLCO) reportaron resultados contradictorios. El ERSPC reportó que el rastreo con PSA cada dos a siete años entre los 55 y los 69 años de edad se asocia con un 20% de reducción relativa del riesgo de morir por CP; mientras que el PLCO no encontró diferencias con la no realización de rastreo. Vale destacar que la población que intervino en el PLCO había sido sometida previamente a altas tasas de rastreo de CP, lo que podría haber atenuado las diferencias entre los grupos asignados a las diferentes intervenciones en el ensayo clínico. Sin embargo, si bien este “nivel de contaminación de los grupos” podría haber reducido la capacidad para documentar diferencias, no explica la tendencia observada de una mayor mortalidad específica por CP en el grupo intervenido†††††††. El rastreo con PSA se asocia con daños potenciales, incluyendo los relacionados a la evaluación subsiguiente de resultados falsos positivos, pero también al sobrediagnóstico de pacientes con formas CP de buena evolución que no se asociarían a un aumento de la morbimortalidad. Esto implica que estos pacientes quedarán expuestos a los daños innecesarios del

La prostatectomía se asoció a un mayor riesgo de incontinencia urinaria (RR 2,3; IC95%1,6 a 3,2) y disfunción eréctil (1,8; IC95% 1,5 a 2,2) en un ECCA que comparó este tratamiento con conducta expectante. En los estudios de cohorte los RR promedio observados fueron 4,0 (rango 2,0 a 11) para incontinencia urinaria y de 1,5 (rango 1,3 a 2,1) para disfunción eréctil. En estudios poblacionales, la prostatectomía se asoció con un riesgo de mortalidad perioperatoria de 0,5% y de eventos cardiovasculares serios de 3%. No se observaron diferencias en el puntaje global del SF-36 y la mayoría de sus subescalas. La radioterapia se asoció a mayor riesgo de incontinencia urinaria en comparación con la conducta expectante en un pequeño ECCA con una estimación del efecto muy imprecisa (RR 8,3; IC95% 1,1 a 63), pero no en los estudios de cohorte (RR promedio 1,1; rango 0,71 a 2,0). Además se asoció a un incremento del riesgo de disfunción eréctil en comparación con conducta expectante en estudios de cohorte (RR 1,3; rango 1,1 a 1,5), y de disfunción intestinal, que parece mejorar con el tiempo. No se observaron diferencias en el puntaje global del SF-36 y la mayoría de sus subescalas.

consecuente sobretratamiento sin obtener un beneficio en términos de reducción de su morbimortalidad. Según los datos del ERSPC, la tasa de sobrediagnóstico se estima en el 50%, y se evitaría la muerte por CP de un hombre por cada 48 pacientes sometidos a tratamiento. Mirando esta problemática desde los “efectos adversos del tratamiento”, cada tres hombres sometidos a prostatectomía o cada siete sometidos a radioterapia en lugar de conducta expectante, se observaría un caso adicional de disfunción eréctil; mientras que cada cinco hombres tratados con prostatectomía se observaría un caso adicional de incontinencia urinaria. Aún si la estrategia de rastreo poblacional en individuos asintomáticos fuera efectiva -lo que cada vez está más lejos de demostrarse por lo menos en la población general, ya que los resultados de los principales trabajos marcan la tendencia opuesta- todavía quedaría por definir su mejor intervalo de aplicación, el punto de corte de PSA y si alguna subpoblación de pacientes podría beneficiarse de alguna estrategia de rastreo como la propuestas (p. ej. los más jóvenes o los que tienen antecedentes familiares de formas agresivas de CP). Por lo tanto, e intentando ser consecuentes con nuestro deseo de no enfermar a nuestros pacientes con los efectos adversos de la medicina preventiva45, y por lo menos hasta que aparezca alguna eventual nueva evidencia a favor del rastreo poblacional de CP (lo que consideramos poco probable), recomendamos firmemente no implementarlo en población general asintomática, tal como acaba de expedirse la Fuerza de Tareas de Cuidados Preventivos de EE.UU. Recibido el 05/ 06/12 y aceptado el 16/06/12.

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†††††††

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Buenos Aires: Delhospital Ediciones; 2012.

Diagnóstico temprano del cáncer de próstata: Información para pacientes Agustín Ciapponi‡, Carlos García‡, Laura Fraguas§, Gabriel Villalón‡ Ciapponi A, García C, Fraguas L, Villalón G y Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. Diagnóstico precoz del cáncer de próstata: Información para pacientes. Evid Act Pract Ambul. Abr-Jun 2012;15(2):64-65.

Está muy difundida la idea de que los hombres a partir de cierta edad deben hacerse exámenes destinados al diagnóstico temprano del cáncer de próstata (CP). Estos métodos incluyen el tacto rectal, una determinación sanguínea que se llama antígeno prostático específico (PSA, por su sigla en inglés) y/o la ecografía prostática. La próstata es una glándula que se encuentra solo en los hombres y se ubica debajo de la vejiga y adelante del recto. Se dispone formando un anillo alrededor de la uretra, el conducto encargado de transportar la orina desde la vejiga hacia el exterior del cuerpo. Esta glándula participa en la formación del semen y puede ser objeto de algunas enfermedades, entre las más frecuentes: inflamación (prostatitis), crecimiento benigno (hiperplasia prostática benigna), y cáncer de próstata. Vejiga Vesicula seminal Recto

Glándula próstata Uretra

El PSA es una proteína producida por la próstata. Los niveles de esta proteína aumentan en la sangre cuando un hombre tiene cáncer de próstata, pero también aumentan en las otras enfermedades benignas de la próstata que ya mencionamos, así como también en algunas situaciones fisiológicas, como al haber tenido relaciones sexuales o luego de andar en bicicleta (por compresión local transitoria). A pesar del entusiasmo incial que han tenido algunos de los métodos ya mencionados (particularmente el PSA) en la prevención del CP, también han ido apareciendo en forma creciente estudios científicos que cuestionan su utilidad. Particularmente, en mayo de 2012 la fuerza de tareas estadounidense de prácticas preventivas (USPSTF, por su sigla en inglés), una de las organizaciones con mayor peso a nivel mundial en lo que respecta a cuidados preventivos de la salud, finalmente se expidió en contra del diagnóstico temprano de CP utilizando al PSA en hombres de la población general, independientemente de su edad. Tras un extenso y profundo debate, este organismo llegó a la conclusión de que hasta que se desarrollen nuevas técnicas preventivas muchos hombres se ven perjudicados como consecuencia del rastreo del CP y pocos, o ninguno, beneficiados. Se describen aquí estimaciones de posibles beneficios y daños de los hombres sometidos a una prueba de PSA realizada cada uno a cuatro años durante un lapso de diez años:

‡ §

Posible beneficio de la detección temprana del cáncer de próstata Insistimos en que la reducción en las muertes por CP mediante el PSA es a lo sumo pequeña. Para ejemplificarlo con números podemos mencionar que, de acuerdo a datos de estudios que evaluaron cerca de 400.000 hombres, el realizar la determinación rutinaria de PSA reduce como máximo una muerte por CP por cada 1.000 hombres evaluados (por cada 1.000 pacientes que eligieron no hacerse el PSA durante diez años murieron cinco pacientes a consecuencia de un CP, comparado con cuatro a cinco pacientes que murieron de CP aun habiendo realizado el PSA. Daños esperados de la detección La mayoría de los cánceres de próstata que se encuentran como consecuencia de haber solicitado un PSA son de crecimiento lento, no amenazan la vida, y no causarán daños durante toda la vida de un hombre. Sin embargo, actualmente no hay manera de determinar qué tipos de cáncer es probable que amenacen la salud de un hombre y cuáles no. Por ende, casi todos los hombres con CP detectados por el PSA optan por recibir tratamiento. La prueba de detección del PSA a menudo sugiere que el CP puede estar presente aun cuando NO hay cáncer (esto en medicina se conoce como un resultado "falso positivo"). De hecho si todos los hombres “nos sacáramos la próstata”, como se demostró en estudios que analizaron la próstata de hombres que habían muerto por otras causas (por ejemplo del corazón o accidentes), se detectaría un “cáncer de próstata” (en realidad, presencia de células tumorales que nunca llegan a afectar la salud de las personas) en 10 de cada 100 personas de entre 20 y 29 años; 30 de cada 100 entre los 30 y 39 años; 40 de cada 100 entre los 40 y 49 años; 45 de cada 100 entre los 40 y 59 años; 65 de cada 100 entre los 60 y 69 años; y 80 de cada 100 entre los 70 y 79 años. Estos resultados generan preocupación y ansiedad y pueden desencadenar pruebas de seguimiento y procedimientos, tales como biopsias innecesarias. Dado que las biopsias son punciones que atraviesan otros tejidos, pueden causar en un 33% de las ocasiones daños tales como fiebre, infección, hemorragia, problemas urinarios y dolor. Incluso un 1% de hombres tiene que ser hospitalizado a causa de estas complicaciones. Una vez realizado el diagnóstico de CP, las estrategias de tratamiento del CP localizado son: conducta expectante, vigilancia activa (dos variantes de esperar y seguir estudiando), cirugía y/o radioterapia. Además de las complicaciones asociadas al diagnóstico temprano y a la cascada diagnóstica que este puede generar, los daños secundarios al tratamiento del cáncer de próstata detectados por rastreo son claros y pueden ser graves. Por cada 1.000 hombres que eligen realizar PSA: • 100 a 120 tienen al menos un resultado falso positivo. • Diez hombres se internan a causa de complicaciones de la biopsia prostática. • Dos hombres experimentan un evento cardiovascular grave, como infarto de miocardio, debido al tratamiento del CP. • Un hombre desarrolla trombosis venosa grave en los miembros inferiores o los pulmones debido al tratamiento.

Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. agustín.ciapponi@hospitalitaliano.org.ar Alumna de Medicina del Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires.

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volumen 15 nro.2

• 29 hombres desarrollan problemas de erección debido al tratamiento. • 18 hombres desarrollan incontinencia urinaria (dificultad para retener la orina) debido al tratamiento. Además, por cada 3.000 hombres que eligen realizarse el PSA: • Un hombre muere debido a complicaciones del tratamiento quirúrgico. Es importante entender que muchos de estos hombres en realidad no necesitaban tratamiento, ya que su cáncer no habría crecido ni habría causado problemas de salud sin tratamiento. Entonces…. ¿Cómo debo decidir si hacerme o no un PSA? Ud. debe saber la información actual sobre la detección de CP

utilizando el PSA: existe un pequeño beneficio potencial y existen importantes daños. Pero también debe pensar acerca de sus propias creencias y preferencias personales para el cuidado de su salud, sopesar los beneficios y daños de la prueba de PSA, y decidir qué es más importante para Ud. Si existe la posibilidad, por pequeña que sea, de evitar la muerte por CP quizás sea esto más importante para Ud. que el riesgo a los daños ya mencionados y, en ese caso, hacerse el PSA puede ser la decisión correcta. Si por el contrario considera que estos daños son demasiado importantes como para justificar un beneficio no confirmado, no hacerse el PSA puede ser la decisión correcta. Su médico puede ayudarlo a entender el significado de la evidencia científica y a tomar una decisión que refleje sus valores y preferencias.

Bibliografía 1. USPSTF. Screening for Prostate Cancer. Current Recommendation (en línea). Disponible en URL: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/prostatecancerscreening.htm. Último acceso 20/6/2012 2. Ciapponi A. Adiós al rastreo de cáncer de próstata con las técnicas actuales. Evid Act Pract Ambul. Abr-Jun 2012;15(2):47

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Actualización: Bioética Biethics Rosina Pace* y Yamila De Vas**

Resumen La Bioética intenta articular la dimensión técnica del acto médico con la dimensión ética o de los valores. Surge en el contexto de los continuos avances científicos tecnológicos y de pensamiento que plantean nuevos problemas éticos sobre la valoración y los límites en la práctica módica. El fundamento en el razonamiento ético es que las personas son un fin en sí mismo (y no un medio) y, por lo tanto, tienen dignidad y no precio. Existen cuatro principios éticos que deben cumplirse en la práctica médica: los de no maleficencia, justicia, autonomía y beneficencia. Los dos primeros se ubican en un nivel superior y tienen más importancia cuando se analizan conflictos entre los mismos Ante los conflictos éticos siempre es conveniente seguir algún procedimiento de deliberación, que incluye: 1) Presentación del caso por la persona responsable de tomar la decisión, 2) Discusión de los aspectos médicos de la historia, 3) Identificación de los problemas morales que presenta, 4) Identificación del problema que le preocupa y quiere discutir el presentador del caso, 5) Identificación de los cursos de acción posibles, 6) Deliberación del curso de acción óptimo, 7) Decisión final, 8) Argumentos en contra de la decisión y argumentos en contra de los argumentos, que estaríamos dispuestos a defender públicamente. Esta deliberación debería ser puesta en práctica ante cada paciente. Ante los conflictos éticos siempre es conveniente seguir algún procedimiento, sea este u otro. Cuando la complejidad del caso lo amerita es aconsejable consultar con un comité de bioética. La medicina de atención primaria maneja hechos y valores de mayor amplitud y complejidad que los otros niveles de atención incluyendo los valores de un contexto y de una matriz social y cultural. El médico debe tomar conciencia de su propia tabla de valores y la de sus pacientes para que, ante un conflicto, ético o no, pueda encontrar la mejor manera de solucionar el problema sin adoptar posturas paternalistas e incluyendo al paciente en la toma de decisión final.

Abstract Bioethics attempts to articulate the technical dimension of medical acts with the ethical dimension of values. It arises in the context of ongoing technological and scientific advances that brings new ethical problems. A cornerstone in ethical reasoning is that people are an end in itself (and not a means) and, therefore, have dignity and not price. There are four ethical principles to be observed in medical practice: the non-maleficence, justice, autonomy and beneficence. The first two are located at a higher level and have more importance when analyzing conflicts between them. Given an ethical conflict it is always advisable to follow a procedure of deliberation, which includes: 1) Presentation of the case by the person responsible for making the decision (the speaker), 2) Discussion of medical aspects of history, 3) Identification of the presented moral problems , 4) Identification of the problem of concern to the speaker 5) Identification of possible courses of action, 6) Deliberation of the optimal course of action, 7) final decision 8) Arguments against the decision and Arguments against the arguments that we would be willing to defend publicly. This discussion should be implemented with each patient. Given an ethical conflict is always advisable to follow any procedure, whether this or another. When the complexity of the case warrants it, it is advisable to consult a bioethics committee. The primary care medicine manages facts and values of greater scope and complexity than presented on other levels of care including the values of the context and the social and cultural matrix. The physician should be aware of its own table of values and the ones of their patients so that, when facing a conflict, ethical or not, he can find the best way to solve the problem without incurring on paternalistic postures but including the patient in making final decision. Palabras clave: bioética, atención primaria de la salud. Key words: bioethics, primary care medicine. Pace R y De Vas Y. Bioetica. Evid Act Pract Ambul. Abr-Jun 2012;15(2): 66-70.

Introducción La moral es el conjunto de comportamientos y normas que aceptamos como válidos, en tanto que la ética es la reflexión sistemática acerca de los motivos por los que aceptamos la validez de esas normas y comportamientos, y las comparamos con otras morales diferentes1. Por eso, la ética es la dimensión de la filosofía que reflexiona sobre la moralidad. La preocupación por los problemas éticos de la medicina es tan vieja como la civilización occidental. Sin embargo a lo largo de casi toda su historia, la ética ha utilizado el mismo paradigma, que frente a tantos cambios importantes, tanto tecnológicos como de pensamiento, ha quedado insuficiente. La ética clásica defendió siempre la existencia de un código único, es decir, unas tablas de deberes a las cuales todas las personas tenían que ajustarse, y quienes se comportaran de

un modo diferente debían ser castigados, lo que fundamentó atrocidades tales como la Inquisición. La ética médica no escapaba a ese contexto. Durante casi toda la historia de la medicina occidental se utilizó también un código único para tratar los problemas éticos con los pacientes, y estos códigos, por supuesto, eran impuestos por los propios médicos, quienes desde su perspectiva y valores, juzgaban los problemas de los pacientes sin contar con su participación y opinión al respecto, ya que el médico era quien creía que sabía qué era lo mejor para su paciente, utilizando un criterio que ahora denominamos “beneficencia”. Un exponente maravilloso de toda esa época es el Juramento Hipocrático, del que actualmente y sin restarle mérito, podemos decir que como mínimo, es insuficiente. El concepto de libertad y de autolegislación, como derecho humano fundamental, llega bastante tarde en la historia, en 1789 con la Revolución Francesa, y como consecuencia de ello, surge la primera

* Comité de Bioética del Hospital Italiano de Buenos Aires. Departamento de Humanidades del Instituto Universitario Hospital Italiano. rosina.pace@hiba.org.ar ** Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. Gerencia Médica del Plan de Salud del Hospital Italiano de Buenos Aires. yamila.devas@hospitalitaliano.org.ar

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Declaración de los Derechos Humanos2. Muchos años después, en 1945, junto al nacimiento de la Organización de las Naciones Unidas (ONU)3 el concepto de derechos humanos se universaliza y alcanza un reconocimiento jurídico internacional. En 1947, como resultado de los horrores cometidos en estudios experimentales en seres humanos durante la segunda guerra mundial se impulsó la redacción de una serie de códigos internacionales para regular la investigación en humanos, el primero de ellos fue el llamado Código de Núremberg4, que estableció por primera vez la obligatoriedad del consentimiento voluntario del paciente para participar en cualquier investigación. En 1948 la asamblea de la ONU proclamó la Declaración Universal de los Derechos Humanos y el mismo año el juramento Hipocrático se actualizó con la Declaración de Ginebra5, creando un documento con la misma función, pero más actualizado y teniendo en cuenta las experiencias médicas vividas años anteriores. Este documento, que sufrió varias correcciones con el correr de los años, es el que se usa actualmente como juramento de deberes éticos en el egreso de algunas facultades de medicina en la Argentina. Años más tarde, en 1964, la Asociación Medica Mundial promulgó la Declaración de Helsinki6, un documento basado en el código de Nuremberg, detallando sus puntos y agregando otros principios éticos que actualmente se usan como guía para médicos y otras personas que realizan investigación en seres humanos. Sin embargo, la primera Declaración de los Derechos de los Pacientes7 data de 1969 y en Argentina recién a fines del año 2009 se promulgó la ley 26.529 de Derechos de los Pacientes en Relación con los Profesionales o Instituciones de la Salud8. Como es fácil imaginar, cambios conceptuales de este tipo, pusieron en crisis el tradicional paradigma de la ética médica, ya que los mismos problemas necesitan de soluciones diferentes y la nueva tecnología aplicada a la medicina ha creado una infinidad de problemas nuevos. Es así como a partir de todo lo sucedido, surge la bioética moderna que, en sus pocos años de vida, ha tenido una gran repercusión.

hechos, pero nadie nos ha enseñado a tratar las cuestiones de los valores. Hechos En la filosofía de la ciencia se han hecho tremendos esfuerzos para explicar qué son los hechos. Nosotros obviaremos las definiciones y trataremos de transmitir su significado mediante ejemplos. Podemos decir que son hechos todo lo que, directa o indirectamente, somos capaces de percibir a través de nuestros sentidos. Por ejemplo, es un hecho que tal o cual paciente tenga una masa hepática, un determinado hematocrito, una tomografía que muestra cierto hallazgo, una determinada tensión arterial, etc.; o que algún otro paciente haya presentado una serie de síntomas y signos que hacen suponer la existencia de determinado cuadro psicosomático. Valores Con los valores pasa lo mismo, si bien es difícil definirlos, son muy fácilmente identificables. Hay valores estéticos, éticos, lógicos, religiosos, económicos, etc. La vida de las personas gira en torno a ellos. Nos enamoramos, luchamos y hasta morimos por nuestros valores, todos hablamos de valores, de nuestras tablas de valores, de nuestros principios y de los valores diferentes. Cada cultura tiene su propio conjunto de valores, estable o no, y los cambios pueden producirse en forma rápida o gradual. Muchas veces a lo largo de la historia han existido culturas particulares que pretendieron imponer valores universales a otras culturas menos fuertes; y esto no debe ser así ya que todas las escalas de valores deben tener una base en común que es el reconocimiento a la dignidad del hombre y sus derechos. Si asumimos estas definiciones, podemos entender que la medicina ha vivido equivocada, ya que nunca fue una costumbre el tener en cuenta los valores a la hora de la toma de decisiones. Lo que ocurre es que siempre se creyó que, en las cuestiones de hechos, las decisiones son más seguras y, en cambio, se entra en un terreno resbaladizo cuando se trata de cuestiones de valor. Ninguna de las dos suposiciones son tan ciertas y la bioética intenta determinar de qué manera se introducen estas cuestiones en las decisiones médicas.

Definiciones Decisiones médicas basadas en estadísticas La palabra bioética es un neologismo que introdujo al idioma inglés en 1971, un oncólogo llamado Potter9, quien en realidad no pensó exclusivamente en la medicina sino en todas las ciencias de la vida y la imaginó como un puente entre estas y las humanidades. La bioética surge en el contexto de los continuos avances científicos, tecnológicos y de pensamiento y de la progresiva conciencia de los derechos humanos y sus violaciones. Esta revolución biológica y tecnológica sumada a la nueva conciencia de autonomía de las personas presenta nuevos problemas éticos en todas las ciencias de la vida. De las ramas de la bioética, en este capítulo nos referiremos a la bioética clínica. Existen muchas definiciones de bioética. Diego Gracia10 la define como la disciplina que intenta articular la dimensión técnica del acto médico con la dimensión ética o de los valores, con el objeto de aumentar su corrección y calidad. A lo largo de este capítulo trataremos de demostrar que esto es posible y que puede hacerse racionalmente, a pesar de que lo primero que se tiende a pensar es que, por tratarse de una cuestión de valores, no puede hacerse un análisis racional y sistemático. Los médicos estamos acostumbrados a tratar con mucha solvencia las cuestiones técnicas, o sea, las cuestiones de los Abril / Junio 2012

En medicina se trabaja con probabilidades, por eso, los niveles de certeza surgen básicamente de datos estadísticos. La certeza estadística va de 1 a 100% pero aspirar al máximo valor de certeza en el campo médico es prácticamente imposible. Esto demuestra que, a diferencia de lo que se cree, las decisiones en el campo de los hechos no son tan seguras como parecen. Ejemplo 2: frente a una paciente del sexo femenino con poliserositis, artritis, eritema en alas de mariposa nadie puede afirmar categóricamente que padece un Lupus eritematoso sistémico. Sólo podemos decir que existe una alta probabilidad de que se trate de dicha enfermedad. Se tratará, entonces, de pesquisar otros síntomas, signos o datos de laboratorio con el objetivo de afirmar o descartar dicho cuadro (ajustar la probabilidad). Gracias a la teoría de la decisión racional, llegamos a la conclusión que en cuestiones de hechos no se puede aspirar a mayores certezas que las que enunciamos anteriormente, lo que no significa que no sean válidas y racionales, pero debe quedar claro que estas no proporcionan mayor seguridad que las cuestiones de valor. EVIDENCIA -

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Certezas de valor Con respecto a las cuestiones de valor, haciendo un análisis parecido, podemos llegar a conclusiones con una gran dosis de certeza y de racionalidad. Estas cuestiones son necesarias en los procedimientos de decisión con el fin de obtener resultados de calidad. Contrariamente a lo que se había pensado siempre, la resolución de las cuestiones morales no debe hacerse, únicamente, sobre la base de opiniones, sino debe ser producto de una elaboración intelectual que requiere el aprendizaje de un método para enfocar el problema adecuadamente.

Propuesta metodológica para tratar problemas éticos En bioética, cualquier método debería ser capaz de proporcionar soluciones pluralistas, civiles, racionales y no directamente religiosas (aunque muchas veces se necesite recurrir a opiniones de especialistas). Desde que surgió la bioética se han propuesto muchos métodos, cada uno de los cuales se fundamenta en posturas filosóficas que dependen del contexto histórico, social y cultural en el que han sido gestados. Diego Gracia refiere que el procedimiento de toma de decisiones en cuestiones éticas no puede consistir en una ecuación matemática, sino en el análisis cuidadoso y reflexivo de los principales factores implicados, procedimiento que se conoce con el nombre de “deliberación”. Ante un paciente concreto hay una deliberación clínica y una deliberación ética. Esta última no siempre es sencilla y algunos profesionales, a veces por inseguridad o temor, la consideran innecesaria o sin importancia (creen saber la respuesta de antemano y sin necesidad de la deliberación). Cuando las personas se hallan dominadas por emociones inconscientes no deliberan las decisiones que toman, sino que deciden de manera automática y estas emociones los llevan a tomar posturas extremas, de aceptación o rechazo totales. La deliberación busca analizar los problemas en toda su complejidad, ponderando tanto los principios y valores implicados como las circunstancias y consecuencias del caso, permitiendo identificar todos o, por lo menos, la mayoría de los cursos de acción. La deliberación es en sí un método, un procedimiento que, para ser correcto, debería cumplir con los siguientes puntos: 1) Presentación del caso por la persona responsable de tomar la decisión, 2) Discusión de los aspectos médicos de la historia, 3) Identificación de los problemas morales que presenta, 4) Identificación del problema que le preocupa y quiere discutir el presentador del caso, 5) Identificación de los cursos de acción posibles, 6) Deliberación del curso de acción óptimo, 7) Decisión final, 8) Argumentos en contra de la decisión y argumentos en contra de los argumentos, que estaríamos dispuestos a defender públicamente. Esta deliberación debería ser puesta en práctica ante cada paciente. Ante los conflictos éticos siempre es conveniente seguir algún procedimiento, sea este u otro. Cuando la complejidad del caso lo amerita es aconsejable consultar con un comité de bioética. Antes mencionábamos que la bioética intenta articular la dimensión técnica de la medicina con la dimensión ética o de los valores. Como los problemas éticos son conflictos de valor, es necesario tener una base precisa de los hechos o de la técnica (por ejemplo, una buena historia clínica) ya que cuanto más claros estén estos hechos, con mayor precisión podrán identificarse los problemas de valor. 68

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Uno de los puntos más complejos en el tratamiento de los problemas éticos es la deliberación sobre los cursos de acción, que deberían ser analizados siempre en dos fases: tomando en cuenta los principios éticos y, luego, las consecuencias previsibles. Sin embargo, hay corrientes que solo toman las decisiones éticas en base a los principios éticos, y otras solo en base a las consecuencias, en el medio de ambas posturas extremas están los que aplican los principios deontológicos formulados universalmente, pero consideran que todo principio tiene sus excepciones, que se justifican por las circunstancias del caso y las consecuencias previsibles. Así es que las éticas anglosajonas son más utilitaristas o consecuencialistas, y las derivadas de la tradición europea, como la nuestra, creen posible hallar algún tipo de principio muy fuerte en el cual fundamentar su curso de acción. Estas diferencias no son irreconciliables, pero es necesario tenerlas en cuenta a la hora de analizar los diferentes caminos a través de los cuales se resuelven los problemas y es importante recordar que mientras nuestra tradición es latina, nuestra principal fuente de información médica es norteamericana, lo que crea, a veces, algunos problemas de comprensión que no son insalvables.

El razonamiento ético El marco Desde que en el siglo XVIII Kant formuló su famoso imperativo categórico en el que afirmó que las personas son un fin en sí mismo (y no un medio) y que, por lo tanto, tienen dignidad y no precio, la humanidad dio un paso sin retorno. Esta formulación fue tan importante que fue fundamento de las argumentaciones en contra de la esclavitud y uno de los precedentes importantes de la declaración de los derechos del hombre. Ha hecho que todas nuestras acciones deban ser contrastadas con ese patrón de medida y que todo lo que no lo respete pueda considerarse, sencillamente, inmoral. Esto significa, nada más y nada menos, los límites por fuera de los cuales no se considera ético estar. Es decir, que todo lo que no respete a las personas como tales está violando ese marco tan importante. Este es el fundamento y el marco para todos nuestros razonamientos éticos. Es muy útil hacer un ejercicio mental y contrastar nuestras decisiones médicas con dicho marco. Por ejemplo, no dar información adecuada y suficiente como para que el paciente tome una decisión correcta, lo que durante muchísimo tiempo ha venido sucediendo. O lo que es peor, informar determinada noticia a un familiar, antes que al propio interesado (lo cual ha sido un hábito). O mentir, lisa y llanamente, desde nuestra creencia de que es lo mejor para el paciente. Actualmente la mentira piadosa y lo que se llama privilegio terapéutico, es decir ocultar la verdad, debería estar reservado sólo para muy contadas excepciones. Así, buscando entre las actitudes médicas, encontraremos muchos ejemplos de la falta de respeto por la dignidad de las personas, problemas que poco a poco deberíamos ir solucionando. Sin embargo, el respeto por este marco no deja de presentar problemas en medicina. Nadie puede dudar que un señor que viene caminando y entra al consultorio después de su día de trabajo es una persona y, por lo tanto, digno de respeto y digno de ser tratado como un fin en sí mismo. Eso no plantea demasiados problemas. Otro tipo de problemas se presentan frente a situaciones en las que se puede dudar de la condición de persona. Por ejemplo: ¿es el embrión una persona?; ¿son personas los sujetos en estado vegetativo permanente?; ¿cuándo

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se comienza a ser persona y cuándo y en qué situaciones se deja de serlo? Si se trata de una persona merece absoluto respeto, si no lo es, el tratamiento puede ser distinto. Si bien estas son situaciones problemáticas para las que no hay una respuesta unívoca, es conveniente, para no simplificar los problemas, mencionarlas de todos modos.

El momento deontológico Un segundo escalón en el razonamiento ético es lo que se llama momento deontológico. Es decir, pensar si existen principios básicos y amplios a los que estemos obligados a respetar. La respuesta es sí. Desde Beauchamp y Childress13, en medicina clínica se utilizan cuatro principios básicos que, si bien tienen aspectos criticables, son muy operativos. Estos dos autores plantean que los problemas éticos de la práctica clínica se pueden agrupar en torno a estos cuatro principios que son los que se describen a continuación en forma resumida.

cambiado y también la medicina ha cambiado sus fines (p.ej., en las consultas de prevención, los que acuden a la consulta no son sujetos enfermos). Principio de beneficencia El concepto de la beneficencia en medicina ha cambiado. Si antes se la consideraba como caridad, ahora adopta un sentido más importante de obligación de maximizar los beneficios. Con un límite impuesto por la propia autonomía del sujeto, el que decide hasta dónde algo es beneficioso para él, es el mismo paciente. La medicina arrastra problemas importantes generados por un concepto mal entendido de beneficencia en el contexto de un paciente con autonomía reducida, lo que ha llevado a abusos denominamos paternalistas. Ejemplo de paternalismo: el médico oculta información con el pretendido objetivo de no dañar, o cuando aconseja con frases como "si fuera mi padre, haría tal o cual cosa", etc.

Ordenamiento jerárquico de los principios Principio de no maleficencia Es la reformulación del antiguo "primero no dañar". En un sentido más fuerte podríamos decir, probablemente, que en medicina es mucho más importante no hacer mal que hacer bien. Siempre hay que minimizar los riesgos. Es preciso destacar que ser fiel a este principio implica brindar a los pacientes una medicina de gran calidad y, como ya se dijo, adecuada a los tiempos en que vivimos. Es probable que la medicina basada en la evidencia intente ser una buena opción de aquello a lo que debemos aspirar. Ejemplo: una determinada práctica de rastreo no debería implementarse en la población general hasta que no se demuestre que no genera más daños que beneficios. Principio de justicia Se refiere a la imparcialidad en la distribución o, dicho de otra manera, que todos los que son iguales deben ser tratados de la misma manera. La justicia sanitaria es un tema largo y apasionante, muy relacionado con el concepto de justicia imperante en cada sociedad. Los criterios de justicia en salud deben ser resorte de las organizaciones supraindividuales o institucionales. Deben ser claros, públicos y transparentes para que, dentro de un determinado sistema de salud, el médico pueda tomar decisión como tal y no como juez. Es decir, el médico no debe hacer justicia por mano propia sino adecuarse a criterios explicitados previamente. Ejemplo: los criterios de admisión a las unidades de cuidados intensivos. Principio de autonomía La autonomía es la capacidad que tienen los sujetos de tomar decisiones con conocimiento y sin coacción . En un sentido más amplio, es la capacidad de autolegislarse y de gestionar por si mismos sus ideales del bien. Quizá sea lo más revolucionario en la relación médico-paciente. Ya no se considera bueno a aquel que es "paciente y sumiso". En la situación actual el sujeto más activo, más participativo y más autónomo enriquece y agrega calidad a la relación clínica. Este principio se operativiza con el proceso de consentimiento informado. Ejemplo: respeto de la decisión de los Testigos de Jehová de rechazar las transfusiones de sangre. Tanta es la revolución en este sentido, que la palabra paciente ha dejado de ser la más adecuada, ya que la relación clínica ha Abril / Junio 2012

Cuando Beauchamp y Childress13 aplicaron estos principios para el manejo de los problemas éticos en la medicina clínica les adjudicaron igual nivel, es decir, asumieron que ninguno era más importante que otro y que la jerarquización de los mismos sería en función de las mejores consecuencias que implicaran. Diego Gracia15,16, hace una crítica importante a este ordenamiento ya que piensa que, en realidad, existen dos niveles de principios. Considera que los de no maleficencia y justicia están en un nivel superior que los de autonomía y beneficencia, por lo tanto los dos primeros serían más vinculantes y de mayor peso que los segundos, cuando existe un conflicto entre los principios. De hecho, la no maleficencia y la justicia están, respectivamente, protegidas por los códigos penales y civiles. Dicho de otra manera, las sociedades consideran que, de alguna manera, es importante garantizar su cumplimiento, siendo deberes públicos a los cuales estamos obligados coactivamente. Más recientemente y como hemos mencionado en la introducción de este capítulo, se ha hecho una obligación de orden público el respeto a la autonomía de las personas. Por ejemplo, aunque un paciente solicite la eutanasia y el médico esté de acuerdo en realizarla, no podrá llevarla a cabo en un país donde está prohibida. De cualquier modo, las sociedades siempre están revisando qué cosas consideran maleficentes y que no. Por ejemplo, antes se condenaba la ligadura de trompas en una mujer aunque ella lo requiriera y actualmente la mujer puede pedirla como método anticonceptivo definitivo.

El momento teleológico o de la experiencia Otro de los pasos frente a un problema es la consideración teleológica o de las consecuencias. Se trata de evidenciar todos los posibles cursos de acción que permite ese problema planteado y elegir aquel que reporte una maximización de los beneficios, es decir, elegir la mejor solución. Algunas veces, frente a las consecuencias y en vista de los mejores resultados, podemos, incluso, hacer alguna excepción a los principios. En estos casos debemos, obviamente, justificar muy bien nuestro proceder. Es en este punto donde algunas veces es útil contar con un Comité de Bioética. Este comité es un grupo heterogéneo de personas (de diferentes profesiones y competencias) que trata de ser pluralista y representativo de la sociedad y de ver más alternativas que las que vería un médico solo o un grupo de la EVIDENCIA -

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misma especialidad, a causa de que, generalmente, comparten las formas de abordar los problemas (sesgos). Cuando el médico u otro efector de la salud considera que más personas y diferentes puntos de vista aportarían luz al problema es el momento de consultar a un Comité de Bioética.

La toma de decisión Para solucionar el problema en cuestión se debe elegir la mejor alternativa entre las encontradas, es decir, aquella que maximice los beneficios tratando de respetar los principios todo lo que sea posible. El último paso, con el objetivo de ver si resiste esa prueba, consistiría en confrontar la decisión tomada con el marco de referencia, es decir, verificar que esa decisión respete a la persona y la trate como un fin en sí mismo

La ética en la atención médica primaria La medicina de atención primaria se diferencia de otras ramas de la medicina porque en ella la relación médico paciente suele ser prolongada y el médico conoce, mucho más que otros profesionales, el contexto del pacientes, sus intimidades y las de su familia y, a diferencia de otras especialidades, la consulta médica no siempre es por una enfermedad (por ejemplo, un sujeto sano que consulta por prevención). En esta especialidad no se trabaja tanto pensando en el corto plazo sino más bien en el largo plazo, y no siempre se tratan problemas puntuales sino que el manejo del paciente es global e integral. Todas estas características le dan un matiz diferente a la relación médico-paciente, enriqueciéndola y, a veces, complicándola. La relación longitudinal en el tiempo hace que el médico se transforme en un educador de sus pacientes y sus familias, incluso en sus derechos como pacientes y en hacerlos sujetos más activos, participantes de las decisiones médicas. Entonces, resulta evidente que la medicina de atención primaria maneja hechos distintos que la medicina en otros niveles de atención, y también un mundo de valores de mayor amplitud y complejidad. Los valores a analizar y a incluir en la toma de decisiones no son solo los del individuo, sino los de un contexto y los de una matriz social y cultural. Como ya hemos mencionado en este capítulo, la bioética incorpora los valores a la práctica médica, para esto, primero es indispensable tomar conciencia como médicos de nuestra

propia tabla de valores, y luego de la de los pacientes, para que ante un conflicto, ético o no, se consideren y jerarquicen los distintos valores en juego y se intente resolver el conflicto que se establezca entre ellos y finalmente incluirlos en la toma de decisión final. Es indispensable que el médico tome conciencia de esto, ya que es la única forma de encontrar y entender qué es lo mejor para su paciente y poder evitar las posturas paternalistas. Actualmente, el clásico principio de “no dañar”17 no se refiere solamente al daño físico, sino que abarca el respeto por la libertad de pensamiento, de las creencias religiosas, de las diferentes orientaciones sexuales18,19, etc. Comportarse humanamente es ponerse en el lugar del otro y reconocer sus derechos, principalmente a ser y pensar distinto. En medicina familiar, las cuestiones de confidencialidad adquieren una dimensión importante ya que en muchas oportunidades el médico atiende a varios integrantes de una familia y con frecuencia surgen conflictos como infidelidades, secretos, adicciones, abortos, etc., que enfrentan al médico con problemas éticos tales como: hasta donde intervenir o encubrir, cuando revelar secretos, mentiras o situaciones complejas, etc. El médico debe recordar que está frente a personas autónomas y la confidencialidad solo puede romperla ante situaciones muy específicas y si le quedan dudas de cómo actuar siempre puede consultar a un comité de bioética para que lo aconsejen.

Conclusión Existen tres niveles de aprendizaje: el de los conocimientos, el de las habilidades y el de las actitudes. De acuerdo a lo desarrollado previamente, podemos decir que hemos transmitido algunos conocimientos acerca de la ética médica y que hemos expuesto en forma resumida uno de los métodos de toma de decisiones en ética. Si bien no parece tan difícil enseñar o aprender conocimientos, sí lo es la modificación de las actitudes, que se adquieren a través de la repetición de los actos. Uno de los desafíos de los profesionales que trabajan en el ámbito de la atención primaria y de cualquier profesional que cumpla ese rol es la necesidad de pensar permanentemente en los problemas éticos de los pacientes y de sus familias, ya que no siempre se trata de temas de vida o muerte, sino más bien cotidianos y, que aunque parezcan banales, no eximen al médico de responsabilidad al respecto.

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Actualización: ¿Cuán apropiadamente estamos rastreando osteoporosis antes de los 65 años? How appropiatelly are we screening osteoporosis before 65? María de las Nieves Ganiele , Georgina Bonavita , Sergio Terrasa y Karin Kopitowski

Resumen Más allá de las fracturas causadas por un trauma mínimo y que definen en forma contundente la presencia de osteoporosis, en 1994 la Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso criterios diagnósticos de osteoporosis (OP) basados en la determinación de la densidad mineral ósea (DMO), lo que permite pensar a la osteoporosis como uno de los factores de riesgo de fracturas. Para las mujeres adultas, el punto de corte es de 2,5 desviaciones estándar (DS) por debajo del promedio observado a la edad en la que se alcanza la masa ósea máxima. Las principales guías de práctica clínica acuerdan en iniciar el rastreo de OP a los 65 años en mujeres sin factores de riesgo de padecerla, recomendando comenzar antes sólo cuando pertenecen a una subpoblación de riesgo aumentado por la presencia de al menos un factor de riesgo de OP (antecedente de fractura de cadera en un familiar de primer grado, fractura osteoporótica previa, uso de corticoides sistémicos por al menos tres meses, abuso de alcohol, tabaquismo activo, bajo índice de masa corporal, artritis reumatoidea o causas de osteoporosis secundaria); o por la presencia de un riesgo de fractura a diez años superior a 9,3% calculado con la regla de predicción clínica desarrollada por la OMS denominada FRAX™ y que requiere información sobre la mayoría de los predictores previamente mencionados.

Abstract Beyond fractures caused by minimum trauma and that strongly define the presence of osteoporosis, in 1994 World Health Organization (WHO) proposed diagnostic criteria of osteoporosis (OP) based on the determination of bone mineral density (BMD), which allows to think about osteoporosis as one of the risk factors for fractures. For adult women, a cut-off point is 2.5 standard deviations (DS) below the average observed at the age in which the maximum bone mass is reached. Main clinical practice guides agree to initiate screeening of OP at the age of 65 in women without OP risk factors. They advice to begin before that age only when the woman is included in a subpopulation of increased risk of OP defined by the presence of at least one risk factor for OP (history of hip fracture in a first-degree relative, previus osteoporotic fracture, use of systemic steroids for at least three months, alcohol abuse, active smoking, low body mass index, rheumatoid arthritis or causes of secondary osteoporosis); or defined by the presence of a risk of fracture score over 9.3% at ten years, calculated with the clinical prediction rule for osteoporosis called FRAX ™ with requires information of most of the previously mentioned predictors. Palabras clave: fractura osteoporótica, osteoporosis, rastreo, estratificación del riesgo. Key words: osteoporotic fracture, osteoporosis, screening, risk stratification. Ganielle M, Bonavita G, Terrasa S, Kopitowski K. ¿Cuán apropiadamente estamos rastreando osteoporosis antes de los 65 años?. Evid. Act. Pract. Ambul. Abr-Jun 2012;15(2): 71-75.

Algunas definiciones y descripción del problema La osteoporosis (OP) es una condición clínica caracterizada por una baja masa ósea y por un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, con un consiguiente aumento de la fragilidad ósea y la susceptibilidad a las fracturas1. Puede afectar a ambos sexos, pero las mujeres están más predispuestas luego de la menopausia debido a que la disminución en la producción de estrógenos acelera la pérdida ósea.

Fracturas patológicas por osteoporosis Una fractura osteoporótica por fragilidad es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como aquella causada por un trauma leve (fuerza equivalente a una caída de propia altura o menos) y que resulta de una fuerza o torsión que se ejerce sobre el hueso, que sería insuficiente para fracturar hueso normal. Las fracturas osteoporóticas ocurren principalmente en la columna vertebral, cadera (fémur proximal) y muñeca (radio distal). Pueden causar dolor crónico, síntomas psicológicos

como depresión o menor autoestima, discapacidad severa, pérdida de la independencia y se asocian a disminución de la calidad y la expectativa de vida.2,3‡‡ Osteoporosis como factor de riesgo Por otro lado y más allá de las fracturas causadas por osteoporosis, en 1994 un panel de expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso criterios diagnósticos de OP para el uso clínico basados en la determinación de la densidad mineral ósea (DMO), lo que permite pensar a la osteoporosis como un factor de riesgo. Estos criterios se fundamentan en múltiples estudios prospectivos que demuestran que el riesgo de fracturas de tipo osteoporótico aumenta progresiva y continuamente en la medida que la DMO disminuye (correlación negativa). Para las mujeres adultas, el punto de corte es de 2,5 desviaciones estándar (DS) por debajo del promedio observado en la población sana de 30 años (edad en la que se alcanza la masa ósea máxima) y se reporta como un puntaje T (en inglés Tscore) menor o igual a - 2,5§§.

‡‡ En particular la fractura de cadera genera un exceso de mortalidad del 10 al 20% al año, aproximadamente 20% de los pacientes requieren atención domiciliaria de enfermería a largo plazo y solo 40% recupera totalmente el nivel de independencia previo. La mortalidad también aumenta con las fracturas vertebrales, otras de sus complicaciones incluyen dolor lumbar, pérdida de altura y cifosis con alteraciones posturales. La fractura de muñeca es menos incapacitante pero puede interferir en actividades de la vida diaria. §§ Con objeto de establecer un umbral para medidas preventivas para atenuar las consecuencias de este factor de riesgo descripto, muchos expertos coinciden que el punto de corte sea una desviación estándar (DS) debajo del promedio de la población sana de 30 años, vale decir un T-score menor a -1, que se define como osteopenia.

Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria de Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA) maria.ganiele@hospitalitaliano.org.ar Alumna de la Carrera de Medicina del Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires. ** Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del HIBA y Departamento de Salud Pública del Instituto Universitario HIBA. †† Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del HIBA y Departamento de Medicina del Instituto Universitario HIBA. ‡

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Repercusión epidemiológica de la osteoporosis

Herramientas disponibles para su rastreo

Se estima que la OP afecta a 200 millones de personas en todo el mundo***4†††5,6,7. En un estudio realizado en cinco países de Latinoamérica‡‡‡, la prevalencia de fracturas vertebrales en mujeres mayores de 50 años de edad fue de alrededor del 15%8; mientras que en Argentina la prevalencia de osteopenia en mujeres mayores de 50 años es del 50% y la de OP, del 25%9,10§§§.

La DMO se utiliza como una valoración de la resistencia ósea, siendo el método más utilizado para su medición la absorciometría dual de rayos X (en inglés: dual energy x-ray absorptiometry o “DXA”). El equipo que utiliza la técnica densitométrica DXA, comúnmente llamado densitometría ósea (DO), de la columna lumbar anteroposterior y fémur, es el más ampliamente usado en el mundo por sus favorables características operativas, su reproducibilidad, y la muy baja dosis de radiación que implica16. Sin embargo no es totalmente preciso ya que puede subestimar o sobreestimar la DMO en un 20 a 50%17.

La repercusión pública de la carga de enfermedad asociada a esta condición clínica es motivo de controversia, existiendo múltiples evaluaciones económicas de su impacto****11†††† y de las intervenciones para prevenirla o tratarla.12 Por ejemplo, Johnell y col. estimaron que las fracturas osteoporóticas representan el 0,83% de la carga mundial de enfermedades no transmisibles13‡‡‡‡14; mientras que Ström y col. calcularon que la carga económica de las fracturas osteoporóticas excede a la generada por la del accidente cerebrovascular, la esclerosis múltiple, la enfermedad de Parkinson y la migraña, y que sería similar a la de la artritis reumatoidea15.

Recomendaciones de rastreo Respecto de la edad de comienzo del rastreo de la osteoporosis, las principales guías de práctica clínica acuerdan que sea a los 65 años en mujeres sin factores de riesgo de padecerla§§§18, 19, 20. En la tabla 1 se resumen los principales puntos de las guías de Estados Unidos****, Inglaterra, Canadá y Argentina.

Tabla 1. Principales guías de práctica clínica que se han expedido sobre pautas de rastreo de la osteoporosis como factor de riesgo. Edad a la que recomiendan solicitar el rastreo con densitometría ósea En ausencia de En presencia de al menos un factor de riesgo factores de riesgo Mujeres entre los 50 y los 64 U.S. Preventive Services Mujeres luego de años Task Force: los 65 años Screening for osteoporosis recommendation statement 2011 (EE.UU)

Riesgo de fractura a diez años sea mayor o igual a 9,3% de acuerdo a los resultados de la calculadora de riesgo FRAX™

American Association of Clinical Endocrinologists Mujeres luego de Mujeres post-menopáusicas Medical: Guidelines for los 65 años the prevention and treatment of osteoporosis 2010 (EE.UU)

• Antecedente de fracturas ante mínimos traumatismos luego de los 40 ó 45 años de edad • Presencia de osteopenia identiﬁcada radiográﬁcamente • Haber realizado un tratamiento prolongado (más de tres meses) con glucocorticoides sistémicos • Bajo peso (IMC menor de 20 kg/m2) • Antecedente de familiar con fractura osteoporótica • Menopausia temprana • Tabaquismo activo • Consumo excesivo de alcohol • Osteoporosis secundaria (por ej. artritis reumatoidea) • Factores de riesgo para caídas (problemas neurológicos como enfermedad de Parkinson, demencia, accidente cerebrovascular, problemas de la visión, uso de medicación sedativa o hipnótica, factores del ambiente, antecedente de caída previa, etc.)

Guía

Factor de riesgo considerados por la cada guía de práctica clínica

*** Afecta aproximadamente a una décima parte de las mujeres mayores de 60 años, a una quinta parte de las mujeres mayores de 70 años, a dos quintas partes de las mujeres mayores de 80 años y a dos tercios de las de 90 años. ††† En Canadá la OP afecta a 1.4 millones de habitantes, principalmente mujeres postmenopáusicas. En Estado Unidos en el año 2002, basados en datos de la Encuesta Nacional de salud y nutrición III, se estimó que 10 millones de norteamericanos ya tenían OP (80% de ellos eran mujeres) y se cree que esta cifra se elevará a 14 millones para 2020. Por otro lado, en España aproximadamente 2 millones de mujeres tienen OP y su prevalencia es de 26,1% en mayores de 50 años. ‡‡‡ Brasil, Argentina, Colombia, Méjico y Puerto Rico. §§§ Se proyecta en Argentina que para 2050, 5,24 millones mujeres tendrán osteopenia y 2,62 millones, osteoporosis. **** En Estados Unidos el gasto para el sistema de salud asociado a las fracturas osteoporóticas fue calculado en US$ 17 billones aproximadamente para 2005, estimandose que por el creciente envejecimiento de la población el número de fracturas de cadera y su costo asociado podría duplicarse o incluso triplicarse para el año 2040. †††† Un reporte realizado en el año 2011 en Europa en asociación con la International Osteoporosis Fundation y la European Federation of Pharmaceutical Industry Associations acerca de la carga de esta enfermedad revela que el costo total para los países más importantes del continente (Alemania, Francia, Inglaterra, España, Italia y Suecia), incluyendo el tratamiento farmacológico preventivo, es de € 30.7 billones (3,5% del gasto total en salud), siendo la fractura de cadera responsable del 54% del mismo. ‡‡‡‡ Vale destacar que para algunos expertos esta condición clínica genera un importante impacto para la salud pública por su elevada prevalencia, la morbi-mortalidad asociada a sus complicaciones (fracturas por fragilidad) y los gastos directos e indirectos de su atención. §§§§ Järvinem T. sostiene que idealmente y en condiciones de una adherencia poco realista del 70%, sería necesario rastrear con DO a 731 mujeres de 65 a 69 años, e idealmente, tratar a 88 de ellas con bifosfonatos orales (esto sería, aquellas con OP) durante cinco años para prevenir una fractura de cadera (entre los 70 y los 74 años estos números son 254 y 51, respectivamente). **** United States Preventive Services Task Force, American Association of Clinical Endocrinologist, National Osteoporosis Foundation, North American Menopause Society.

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National Osteoporosis Foundation: Clinician's guide to prevention and treatment of osteoporosis 2010 (EE.UU)

Mujeres luego de Mujeres postmenopáusicas y hombres de 50 a 69 años. los 65 años Hombres luego de los 70 años

North American Menopause Society: Guidelines for screening and treatment of osteoporosis 2010 (EE.UU)

Mujeres luego de Mujeres postmenopáusicas o mayores de 50 años los 65 años

Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada 2010

Ambos sexos luego de los 65 años

Mujeres menopáusicas y hombres de 50 a 64 años Adultos menores de 50 años

National Institute for Mujeres luego de Health and Clinical Mujeres de 51 a 64 años y los 65 años y Excellence: Osteoporosis hombres luego de hombres de 51 a 75 fragility fracture risk los 75 clinical guideline 2012 (Inglaterra)

Consenso de la Sociedad Argentina de Osteoporosis y la Asociación Argentina de Osteología y Mujeres luego de Metabolismo Mineral: Mujeres menores de 65 años los 65 años y Guías para Diagnóstico, Prevención y Tratamiento hombres luego de los 70 de la Osteoporosis 2007 (Argentina)

• Antecedente de fractura de cadera en familiar de primer grado • Tabaquismo activo • Consumo excesivo de alcohol (≥ 3 “tragos”/día) • Bajo peso (IMC< 20 kg/m2) • Tratamiento oral con glucocorticoides (más de 5 mg/día de prednisona durante más de tres meses • Antecedente propio de fractura osteoporótica • Artritis Reumatoide • Osteoporosis secundaria • Fracturas por fragilidad luego de la menopausia • Bajo peso (IMC menor a 21 kg/m2) • Antecedente de fractura de cadera en familiar de primer grado • Tabaquismo activo • Artritis reumatoidea • Consumo diario de alcohol mayor a dos “tragos” /diarios • Causas secundarias de pérdida ósea (hiperparatiroidismo, hipertiroidismo y anorexia nerviosa) o consecutivas a intervenciones médicas: uso diario presente o pasado de esteroides durante más de seis meses, uso de anticoagulantes (warfarina o heparina), o de anticonvulsivantes •Fracturas por fragilidad después de los 40 años • Tratamiento prolongado con glucocorticoides • Uso de otras medicaciones asociadas a mayor riesgo de disminución de la masa ósea (inhibidores de la aromatasa, terapia de deprivación de andrógenos) • Antecedente de fractura de cadera en familiar de primer grado • Fractura vertebral u osteopenia identificada por radiografía • Consumo excesivo de alcohol • Tabaquismo activo • Peso menor a 60kg o pérdidas de peso que resulten en tener actualmente un peso de menor al 90% del que se tenía a los 25 años de edad (pérdida que supera el 10%) • Artritis reumatoidea • Osteoporosis secundaria • Hipogonadismo o menopausia precoz (antes de los 45 años) • Fractura por fragilidad previa • Estar usando o haber usado glucocorticoides orales • Historia de caídas • Antecedente de fractura de cadera en un familiar de primer grado • Osteoporosis secundaria • Bajo peso (IMC menor a 18,5 kg/m2) • Tabaquismo activo (más de 10 cigarrillos/día) • Consumo excesivo de alcohol (más de cuatro unidades/día) • Historia personal de fracturas • Antecedente de fractura en familiar de primer grado • Osteoporosis secundaria • Menopausia precoz (antes de los 40 años) o quirúrgica (antes de los 45) • Carencia de estrógenos en la premenopausia • Delgadez (IMC menor a 20kg/m2) o trastornos de la conducta alimentaria • Ingesta de corticoides u otras drogas (hormona tiroidea a dosis supresivas de la tirotrofina, análogos de la hormona liberadora de gonadotrofinas, antiandrógenos, inhibidores de la aromatasa, anticonvulsivantes, anticoagulantes, furosemida, tiazolidinedionas, inhibidores de la bomba de protones, litio) • Trasplante de órganos • Tabaquismo (más de diez 10 cigarrillos/día) • Amenorrea primaria o secundaria • Inmovilización prolongada (mayores a tres meses) • Bajo consumo de calcio

FR: factores de riesgo; DO: densitometría ósea, IMC: índice de masa corporal.

Respecto de las mujeres postmenopáusicas menores de 65 años, estas mismas guías solo recomiendan que sean sometidas a DO de rastreo cuando pertenecen a una subpoblación de riesgo aumentado. Hay diferentes formas de definir a esta subpoblación: a) Por la presencia de al menos un factor de riesgo de los siguientes: antecedente de fractura de cadera en un familiar de primer grado, fractura osteoporótica previa, uso de corticoides sistémicos por al menos tres meses, abuso de alco-

hol, tabaquismo activo, bajo índice de masa corporal, artritis reumatoidea u osteoporosis secundaria.††††† y b) Por la presencia de un riesgo de fractura a diez años superior a 9,3%: esta población se define de acuerdo a los resultados de una regla de predicción clínica desarrollada por la OMS y denominada FRAX™21,22,23 (recomendación tipo B)24 y que como insumo incluye información sobre la mayoría de los predictores previamente mencionados‡‡‡‡‡‡. Ver figura 1.

††††† North American Menopause Society 2010 Guidelines for screening and treatment of OP, 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of OP in Canada, 2007 Guía para diagnóstico, prevención y tratamiento de la OP Soc. Argentina de OP y Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo Mineral. ‡‡‡‡‡ La calculadora FRAX™ considera las características epidemiológicas locales de diferentes países (incluyendo Argentina, aunque no se hayan obtenido de un relevamiento de nivel nacional), le otorga a cada factor un coeficiente independiente que refleja su propio peso y que funciona con o sin datos sobre la DMO en el cuello femoral. Se utiliza para determinar qué individuos exceden el umbral de riesgo, sirve para hombres y mujeres de 40 a 90 años. Se considera a una mujer de raza blanca de 65 años sin otros factores de riesgo como el caso de base, obteniendo un riesgo a 10 años para cualquier fractura osteoporótica de 9,3%.

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Figura 1. Regla de predicción clínica de uso libre propuesta por la Organización Mundial de la Salud que permite estimar el riesgo de fractura osteoporótica a diez años sobre la base de variables clínicas de fácil obtención en el consultorio.

Tabla 2. Regla de predicción de osteoporosis densitométrica femoral con dos variables desarrollada en Buenos Aires (Argentina) por Ciapponi y col. Variable clínica

Por favor responda las preguntas siguientes para calcular la probabilidad de fracturas a diez años sin DMO o con DMO

45 a 54 años 55 a 64 años 54 a 74 años Más de 75 años Más de 70 kg 60 a 69 kg Menos de 60 kg

1. Edad

2. Peso

Asociación con osteoporosis densitométrica OR (IC95%) 1 3,58 (1,92 a 10,75) 7,29 (2,37 a 22,42) 18,10 (0,80 a 6,43) 1 2,33 (0,92 a 5,85) 7,03 (3,00 a 16,44)

Puntaje 0 4 7 18 0 2 7

Tabla 3. Riesgo predicho para osteoporosis femoral de acuerdo a la regla de Ciapponi y col. Puntaje

Riesgo aproximado de osteoporosis

3 o menos 4 5a9 11 a 13 14 a 20 20 o más

<1,5% 1,5 a 2,5% 4 a 9,9% 10 a 15% 20 a 25% Mayor a 25%

Puntaje NO

Fuente: FRAX. Herramienta de Evaluación de Riesgo de Fractura desarrollada por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Disponible en URLL

La problemática del sobre-rastreo de osteoporosis

http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=sp (último acceso 22/05/12).

El objetivo de identificar a las personas en riesgo debería ser asesorarlas en la prevención de caídas y cuando exista evidencia de que esta intervención es más beneficiosa que perjudicial y a un costo que la sociedad en la que viven pueda afrontar, ofrecerles tratamiento preventivo§§§§§ para las fracturas por fragilidad. Vale destacar que en Argentina ha sido desarrollada y validada también una regla de predicción clínica por Ciapponi y col.25 en sendas muestras no probabilísticas de mujeres mayores de 45 años. Sólo requiere como insumo la edad y el peso de las pacientes, y permite identificar con un 95% de sensibilidad y un valor predictivo negativo de 98% a las mujeres con OP femoral. Ver tablas 2 y 3.

Como dijimos previamente, las principales Guías de Práctica Clínica acuerdan en no recomendar la realización de rastreo de osteoporosis antes de los 65 años de edad en pacientes que no presentan un riesgo aumentado de fractura osteoporótica, ya que antes de esta edad, la implementación de una estrategia de rastreo indiscriminada tiene muy baja costo-efectividad. Vale destacar el análisis económico realizado por Nguyen y col.26, basándose en datos de un meta-análisis, que evaluó que el costo estimado de evitar una fractura osteoporótica de cadera en la población general de mujeres post menopáusicas es de 120.000 libras esterlinas (US$ 192.847). Ver en la tabla 4 el diferente rendimiento en términos del número de mujeres que deben ser rastreadas con densitometría osea para detectar un caso de osteoporosis pasible de tratamiento y eventualmente prevenir una fractura de cadera, en diferentes escenarios de acuerdo a la edad de comienzo de la pesquisa.

Tabla 4. Resultados hipotéticos a cinco años luego de aplicar una misma estrategia de rastreo en una cohorte de 10.000 mujeres blancas post menopáusicas a diferentes estratos de edad. Edad (años) Puntaje Prevalencia de osteoporosis por rango etario definida como un puntaje T menor a 2,5 RR de fractura de cadera con tratamiento tomando comparado con el del grupo no tratado Casos de osteoporosis identificados cada 10.000 pacientes rastreados Fracturas esperadas sin tratamiento (24,50%) Fracturas de cadera esperadas con tratamiento (1,25%) Fracturas de cadera prevenidas Número de mujeres que es necesario rastrear en cada rango etario para prevenir una fractura de cadera

Schnatz y col. determinaron que el 41,3% de las DO realizadas a mujeres post menopáusicas entre 2007 y 2009 en una institución privada de radiología situada en Hartford (capital del estado de Connecticut, Estados Unidos) eran inapropiadas respecto de los criterios diagnósticos imperantes en dicho momento histórico. Esta percepción coincide con la de los autores de este artículo, que tenemos la impresión de que en Argentina se ha insta§§§§§

55 a 59 0,0445 445 109 6 6 1667

60 a 64 65 a 69 70 a 74 0,2025 0,1200 0,0650 0,44 (IC95% 0,18 a 0,97) 2025 1200 650 496 294 159 25 15 8 31 18 10 323 556 1000

75 a 79 0,2850 2850 698 36 42 238

lado en los medios de comunicación un discurso que sostiene que la osteoporosis es una condición clínica que debe comenzar a ser pesquisada apenas comienza la menopausia o aún durante la perimenopausia -o peor aún, que la menopausia misma es una especie de enfermedad-. Esto conduce a que una parte de nuestra población de mujeres sanas mayores de 45 años sea sometida a un “sobre-rastreo” con DO con el objetivo de pesquisar OP, con la consiguiente dilapidación de recur-

Hay diversos tratamientos disponibles pero la dificultad se encuentra en saber quien se verá beneficiado con su uso.

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sos (recursos económicos directos por el costo de dicha práctica, y recursos económicos indirectos como el tiempo empleado por la paciente para realizarla, el tiempo de la consulta dedicado a la prescripción, la explicación de los resultados, la tranquilización de la paciente respecto de algún resultado que le generó preocupación, etc.).

Otros riesgos potenciales de la sobreutilización de la DO son los resultados falsos positivos que suelen gatillar una prescripción innecesaria de tratamiento, la ansiedad de la paciente acerca del resultado, y la utilización del siempre escaso tiempo de la consulta que podría utilizarse para realizar otras prácticas preventivas importantes.

Recibido el 24/05/12 y aceptado el 04/06/12.

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Guía de Práctica Clínica: Nuevos criterios para el diagnóstico temprano de la artritis reumatoide New diagnostic classification for rheumatoid arthritis Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al Ann Rheum Dis. 2010; 69:1580-1588.

Introducción La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por tumefacción, dolor articular y destrucción de la sinovial, lo que lleva a una discapacidad grave y mortalidad prematura. En la última década, la optimización del uso de fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME), en particular el metotrexato, así como la disponibilidad de los nuevos agentes biológicos, han mejorado enormemente el éxito del manejo de la AR. Se ha comprobado que la intervención terapéutica precoz mejora los resultados clínicos y reduce la acumulación del daño en las articulaciones, lo cual reduce a su vez la discapacidad. Sin duda, sería ideal tratar a los pacientes en una fase en la que la evolución de la destrucción de las articulaciones todavía pueda ser prevenida. El modo estándar para definir la AR está basado en criterios que fueron establecidos por el Colegio Norteamericano de Reumatología (ACR por su sigla en inglés) en 1987, que permiten estratificar a los grupos de individuos para estandarizar su incorporación a los trabajos de investigación, brindar las bases para un abordaje común, y poder establecer comparaciones entre los estudios y los países. Actualmente, con las terapias modernas, el objetivo es prevenir que los individuos afectados de AR lleguen al estadio de enfermedad crónica que da lugar a los criterios previamente mencionados. Es así que se formó un grupo de trabajo entre ACR y la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR por su sigla en inglés) para desarrollar un nuevo enfoque que facilite la identificación de las personas que se hallan en el primer estadio de la AR.

La determinación del punto de corte óptimo para clasificar a un individuo como portador de una AR definida se logro analizando la puntuación de 50 casos clínicos utilizando la escala previamente elaborada. De esta manera, luego de redondear (maximizando la sensibilidad del punto de corte) se estableció un valor de 6/10 puntos como umbral para identificar el punto en que los casos cambian de “AR probable” a “AR definida”. Ver cuadro 1. Posteriormente se realizó la validación del conjunto de criterios finales tanto en las cohortes inicialmente utilizadas para la elaboración de esta guía, como en otras cohortes no incluidas inicialmente. Otras presentaciones clínicas: enfermedad tardía y erosiones Debido a que estos nuevos criterios de clasificación persiguen el diagnóstico y tratamiento precoz de la AR, las erosiones articulares no fueron consideradas en el sistema de puntuación. Sin embargo, el grupo de trabajo reconoció que los pacientes se pueden presentar en las etapas posteriores de la enfermedad. Por lo tanto, además de los pacientes con presentación incipiente, se deberán considerar el diagnóstico de AR en otros tres grupos: 1) pacientes con las erosiones típicas de AR; 2) pacientes con enfermedad de larga data, activa o inactiva que, en quienes se pueda establecer que hubieran cumplido con los nuevos criterios sobre la base del análisis retrospectivo de los datos disponibles; y 3) en pacientes bajo tratamiento por enfermedad temprana que aún sin cumplir con todos los criterios al inicio del tratamiento, lo hacen a medida que su estado evoluciona en el tiempo. Fuente de financiamiento: no referida específicamente para el desarrollo de la

Descripción general de la hipótesis y los métodos utilizados El grupo de trabajo estableció como objetivo el desarrollo de recomendaciones que puedan ser aplicadas a pacientes con sinovitis indiferenciada y permitan: 1) identificar al subgrupo de pacientes con alto riesgo de cronicidad y daño erosivo; 2) su utilización como base para el inicio de terapias modificadoras de la enfermedad y, 3) continuar identificando a los pacientes en estadios posteriores de la enfermedad. Para alcanzar estos objetivos, el grupo de trabajo desarrolló un programa en tres fases: a) identificación de los factores que llevan a los médicos a iniciar tratamiento con FARME, sobre la base de cohortes de pacientes reales con AR temprana; b) discusión de la información y consenso; y c) elaboración final de la clasificación. Para la primera fase (julio 2007 a noviembre 2008) se incluyeron nueve cohortes con 3.115 pacientes que presentaron artritis incipiente sin otra causa evidente. Se consideró al metotrexate como el patrón de oro terapéutico. De esta fase surgió información sobre el peso relativo (expresado en odds ratio*) de distintos escenarios clínicos y de laboratorio en la probabilidad de desarrollar AR. Para la segunda fase (noviembre 2008 a junio 2009) se reunieron 24 reumatólogos con amplia experiencia en el diagnóstico y manejo de AR para refinar mediante consenso los dominios (y sus respectivas categorías) involucrados en el juicio clínico sobre la probabilidad de progresión a AR. El peso de cada categoría se realizo mediante proceso interactivo e iterativo asistido por el programa computarizado ad hoc. En la tercera fase se integraron los hallazgos de las dos fases anteriores para refinar el sistema de puntuación y establecer un punto de corte apropiado para el diagnóstico definitivo de AR.

guía, sin embargo se explicita claramente que varios de los autores han recibido aportes económicos de entidades farmacéuticas varias.

Comentario En los nuevos criterios ACR/EULAR 2010 desaparece la valoración de la rigidez matinal, así como el compromiso de las manos o la simetría. Los nódulos reumatoideos también dejan de formar parte de la misma ya que se consideran manifestaciones tardías y se excluyen asimismo las lesiones radiológicas (su presencia hace diagnóstico de AR). Por otro lado, los nuevos criterios consideran la valoración de nuevos grupos articulares, como hombros y caderas e incorporan y ponderan a los marcadores serológicos (factor reumatoideo y anticuerpos anti péptidos citrulinados), introduciendo además los reactantes de fase aguda (eritrosedimentación y proteína C reactiva). Otra diferencia importante a señalar es la duración de los síntomas. En los criterios ACR 1987 era indispensable la persistencia temporal de los síntomas para establecer el diagnóstico de AR, mientras que en esta nueva clasificación, la duración forma parte de un punto individual, no necesariamente excluyente. Conclusiones del comentador Los nuevos criterios de clasificación de la artritis reumatoidea ACR/EULAR presentan un nuevo enfoque con énfasis en la identificación específica de pacientes con una duración relativamente corta de los síntomas que pueden beneficiarse con la indicación de FARME al comienzo de la enfermedad o participar en ensayos clínicos de nuevos agentes terapéuticos que pueden detener el desarrollo de la enfermedad.

Determinación del punto de corte óptimo para definir AR 76

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Cuadro 1: Criterios de clasificación de Artritis Reumatoidea 2010 ACR/EULAR

Población blanco (¿quienes deberían ser incluidos?)*: pacientes que: 1) Tengan al menos una articulación con clínica de sinovitis (tumefacción)**, y 2) Cuya sinovitis no pueda explicarse por otra enfermedad†. Criterios de clasificación (se requiere un puntaje de 6/10 para que el paciente sea clasificado definitivamente con diagnóstico de AR‡) a) Articulaciones comprometidas§ 1 articulación grande€ 2 a 10 articulaciones grandes 1 a 3 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de articulaciones grandes)# 4 a 10 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de grandes articulaciones) Más de 10 articulaciones (con al menos 1 articulación pequeña)** b) Serología (se requiere al menos de un resultado para realizar la clasificación)†† FR – y anti ACPA FR + a títulos bajos o ACPA + a títulos bajos FR + a títulos altos o ACPA + a títulos altos c) Reactantes de fase aguda (se requiere al menos de un resultado para realizar la clasificación)‡‡ VSG o PCR normal VSG o PCR anormal d) Duración de los síntomas§§ Menos de seis semanas Seis semanas o más

Puntaje 0 1 2 3 5 0 2 3 0 1 0 1

AR: artritis reumatoidea. FR: factor reumatoideo. ACPA: anticuerpos anti péptidos citrulinados, por su sigla en inglés. VSG: velocidad de sedimentación globular, o eritrosedimentación. PCR: reacción en cadena de la polimerasa, por su sigla en inglés. *El criterio está orientado a clasificar pacientes nuevos. Los pacientes con patrones erosivos típicos de AR con historia compatible previo a la elaboración de los criterios 2010, deberían ser clasificados como AR. Los pacientes con enfermedad de larga data, incluso aquellos con formas inactivas (con o sin tratamiento), en quienes revisando retrospectivamente los datos disponibles cumplan con los criterios 2010, deben ser clasificados como AR. **Tiene que haber evidencia de sinovitis clínicamente activa (tumefacción) al menos en una articulación, determinada por un evaluador especializado. Todas las articulaciones pueden ser asignadas para este propósito salvo las articulaciones interfalángicas distales, las primeras metatarsofalángicas y las primeras carpometacarpianas, ya que estas suelen estar comprometidas en la artrosis. † El diagnóstico diferencial varía según el tipo de presentación y podría incluir al lupus eritematoso sistémico, artritis psoriásica y gota. Cuando el cuadro no resulte claro se deberá solicitar la consulta a un experto en reumatología. ‡ Aun cuando los pacientes con puntaje menor a 6/10 no califican para AR, su estatus puede ser reevaluado y el criterio podría ser cumplido acumulativamente con el tiempo. § El compromiso articular se refiere a tumefacción o sensibilidad, que podría ser confirmada por imágenes. Las articulaciones interfalángicas distales, primera carpometacarpianas, y primera metatarsofalángicas deben ser excluidas de la valoración. Las articulaciones afectadas se categorizan de acuerdo a la localización y el número de articulaciones comprometidas. € Articulaciones grandes: hace referencia a hombros, codos, rodillas, caderas, tobillos. # Articulaciones pequeñas: hace referencia a articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas proximales, segunda a quinta metatarsofalángicas, interfalángicas del pulgar y muñecas. **En esta categoría, al menos el compromiso articular debe ser de una pequeña articulación. Las otras articulaciones pueden incluir cualquier combinación de articulaciones grandes y articulaciones pequeñas adicionales, así como otras articulaciones no específicamente listadas (ej.: temporomandibular, acromioclavicular, esternoclavicular, etc.). †† Negativo: se refiere a valores expresados en unidades internacionales menores o iguales al límite normal superior establecidos por el laboratorio y la prueba de referencia. Positivos bajos: valores que exceden al límite normal superior hasta tres veces el valor del mismo. Positivos altos: valores que superan en tres o más veces el límite normal superior. Cuando el resultado del factor reumatoideo solo este disponible como positivo o negativo, un valor positivo deberá ser considerado como positivo bajo. ‡‡ Un resultado normal/anormal se determina de acuerdo a los estándares del laboratorio local. §§ La duración de los síntomas hace referencia a lo que el paciente refiere como síntomas de sinovitis (ej.: dolor, tumefacción, sensibilidad).

Gabriela Villarreal [ Médica Especialista en Reumatología del Hospital Misericordia de Córdoba. gabi_villarreal@yahoo.com.ar

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Villareal G. Nuevos criterios para el diagnóstico temprano de la artritis reumatoide. Evid Act Pract Ambul Abr-Jun 2012;15(2):76-77. Comentado de: Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2010;69:1580-1588. PMID: 20699241.

Bibliografía 1. Gómez, A: Nuevos criterios de clasificación de artritis reumatoide. Reumatol Clin. 2011;6(S3):S33-S37.

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EOPs: En hombres sanos mayores de 50 años con antecedentes familiares de cáncer de próstata ¿Que evidencia hay a favor del rastreo de esta enfermedad? Evidence on prostate cancer screening in healthy men older than 50 years with positive family history Laura Fraguas*

Resumen Se presenta el caso de un paciente de 50 años con antecedentes familiares de primer grado de cáncer de próstata (CP) que consulta para realizar rastreo de esa enfermedad. Esto genera una pregunta: ¿En hombres sanos mayores de 50 años con antecedentes familiares de CP la realización de rastreo periódico de CP comparada con la conducta expectante se asocia a algún beneficio clínico? Se realiza una introducción al tema, se describen las estrategias de búsqueda bibliográfica y luego se resume la evidencia. Se concluye que la evidencia sobre los beneficios del rastreo de CP a través del dosaje de antígeno prostático específico (PSA) en esta población es controvertida. La información disponible sugiere que se informe a los pacientes sobre los beneficios y los riesgos de este estudio para que ellos puedan decidir si quieren o no realizar la pesquisa.

Abstract A case of a 50 year old patient with first-degree family history of prostate cancer (PC) seeking for disease screening is presented. This raises a question: In men older than 50 years with a family history of PC, regular screening compared with an expectant management, is associated with any clinical benefit? After reviewing the evidence the author concludes that the benefit of PC screening through prostate specific antigen (PSA) determination in this population is controversial. Available information suggests that patients should be informed about the risk and benefits of this approach so that they can decide whether or not to conduct the investigation. Caso Clínico Un medico de familia atiende a un hombre de 53 años que acude a la consulta para realizarse un control de salud y pregunta sobre el rastreo de cáncer de próstata ya que su padre tuvo esa enfermedad. El medico explica al paciente que el método de rastreo que se utiliza (PSA plasmática) esta siendo cuestionado y que no hay suficiente evidencia científica para indicar esta practica de rutina. El paciente decide realizarse el estudio de todas maneras.

Pregunta ¿En hombres sanos mayores de 50 años con antecedentes familiares de CP (población), la realización de rastreo periódico de CP (intervención) comparada con la conducta expectante (comparación) se asocia a algún beneficio clínico por ejemplo reducción de la mortalidad (resultado)?

El impacto del cáncer de próstata y la evidencia sobre su rastreo con antígeno prostático específico El cáncer de próstata (CP) es la segunda causa de muerte por cáncer en el hombre. Su prevalencia histopatológica es mucho más elevada que la incidencia de la enfermedad clínica. Por ejemplo, si se les realiza una biopsia a todos los hombres de 50 años, se hallaría CP en el 5 al 10% de ellos y si este estudio se realizara a los 80 años, se lo encontraría en el 60 al 70%. Sin embargo, la mayoría de los hombres que tienen células neoplásicas en su próstata no desarrollaran la enfermedad y no morirán a causa de CP1. El CP es una enfermedad con una morbi-mortalidad elevada, sobre todo en ancianos. Sin embargo, su tasa de letalidad2 (proporción de todos los pacientes afectados por CP que mueren a causa de la enfermedad) es muy baja. Sin tratamiento, menos del 10% de los pacientes con CP localizado morirán a causa de este cáncer. Se estima que el 42% de los hombres desarrollarán CP microscópico entre los 50 y los 75 años, que el 9,5% desarrollará manifestaciones clínicas de la enfermedad clínica y que solo el 2,9% morirá a causa de la enfermedad1. El rastreo, tamizaje o “screening” es la aplicación de una prueba a una población para detectar una condición o enfermedad

potencial en una persona que no tiene signos ni síntomas conocidos de esa enfermedad o condición. Tiene como objetivo reducir la morbi-mortalidad general (o por lo menos la asociada a dicha condición clínica sin empeorar otras), disminuir la agresividad de los tratamientos y/o mejorar la calidad de vida de los pacientes1. Las técnicas de rastreo para el diagnostico de CP son el tacto rectal, la determinación sérica del (PSA), la combinación de tacto rectal con PSA y la pesquisa del gen de CP3 (PCA3)3. Diversas entidades como la Fuerza de Tareas de Servicios Preventivos de EE.UU. (en inglés: USPSTF4†), el Colegio Médico de EE.UU. (American College of Physicians), la Asociación de Urólogos de EE.UU. (American Urologic Association), la Asociación de Cáncer de EE.UU. (American Cancer Society) y la Fuerza de Tareas Canadiense (Canadian Task Force) recomiendan no realizar en forma rutinaria rastreo de CP en la población general. Si es el propio paciente quien solicita a los servicios de salud que le sea pesquisada dicha enfermedad, estas entidades recomiendan explicarle los potenciales beneficios y perjuicios de dicho estudio, para permitir luego que sea el mismo quien tome la decisión en función de la información recibida4. El PSA es una glicoproteina producida por el epitelio prostático que se puede dosar en sangre. Los valores de PSA se elevan en forma consecutiva a la existencia de CP y en otras situaciones como la hiperplasia prostática benigna, la prostatitis, el trauma perineal, el infarto prostático, luego de un tacto rectal, con la retención urinaria, luego de una cistoscopia, luego de la eyaculación, luego de una biopsia de próstata y luego de la resección transureteral de la próstata5. Un valor de corte del PSA sérico de 4 ng/L permite detectar muchos casos de CP, dejando sin detectar sin embargo muchos CP tempranos. Con este punto de corte esta prueba logra una sensibilidad de 21% y 51% para detectar algún tipo de CP y CP de alto grado, respectivamente, con una especificidad de 91%. Utilizando un valor de corte menor se podrían detectar más casos. Por ejemplo, usando un punto de corte de 3 ng/L la sensibilidad ronda entre 32 y 68%, con una especificidad de 85%. Sin embargo se desconoce si la proporción de casos detectados por este valor de corte se convertirían en CP

La USPSTF es una de las instituciones más importantes del mundo entre las dedicadas a la evaluación de estrategias de cuidados preventivos y durante el periodo 2010-2011, y también recientemente en 2012, actualizo sus recomendaciones referentes al rastreo de CP.

†

* Alumna de la Carrera de Medicina del Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires. laura.fraguas@hiba.org.ar 78

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clínicamente evidentes, lo que convertiría a estos pacientes en víctimas de sobrediagnóstico6. Los beneficios del tratamiento temprano del CP en pacientes asintomáticos menores de 75 años que han sido detectados por pesquisa son controvertidos. Como hemos comentado en este mismo número de EVIDENCIA, por un lado, en dos estudios (PLCO y ERSPC) no se encontró reducción significativa de la mortalidad específica por CP pero se vio en ERSPC que en el subgrupo de pacientes de 55 a 69 años el rastreo se asocio con un 20% de reducción de la mortalidad (para prevenir una muerte por CP se necesita rastrear a 1.410 hombres y tratar 48) y en Suecia (centro incluido en el estudio ERSPC) se encontró una reducción de la mortalidad especifica estadísticamente significativa (para prevenir una muerte se deberían rastrear 293 hombres y tratar a 12)7,8. Por otro lado los posibles daños generados por el rastreo están relacionados con la gran cantidad de falsos positivos (el 76% de todas las biopsias prostáticas realizadas en el estudio ERSPC por un resultado de PSA elevado, fueron negativas) que pueden generar efectos psicológicos negativos y preocupación excesiva por el CP. Además existen complicaciones asociadas a la biopsia de próstata transrectal como infección, sangrado o dificultades urinarias (por cada 10.000 pacientes biopsiados hay 68 eventos)6. Entre el 23 y el 42% de los CP diagnosticados con este método son producto del sobre-diagnostico9. Para concluir, no se pudo comprobar que el tratamiento precoz en estadios tempranos de la enfermedad produzca una reducción en su morbi-mortalidad que justifique los efectos adversos y los costos que trae aparejado su diagnostico temprano (recomendación tipo D)10.

Los subgrupos de mayor riesgo de desarrollar cáncer prostático Hay pacientes que tienen un riesgo incrementado de tener CP ellos son: los pacientes con antecedentes familiares de CP y pacientes de raza negra3. Por ejemplo, los pacientes con antecedentes de un familiar de primer grado afectado tienen 2,5 veces más riesgo de tener CP que la población general, incrementándose este riesgo cuando existe el antecedente de más de un familiar de primer grado afectado, cuando el diag-

nostico se le realizó al familiar antes de los 60 años o cuando a ese familiar se le diagnostico la enfermedad siendo menor a 65 años y a su vez tenía un familiar de primer grado afectado11.

Estrategia de búsqueda Se realizó una búsqueda en Pubmed empleando como palabras claves ("Prostatic Neoplasms"[Majr]) AND "Early Detection of Cancer"[Mesh], que arrojó 94 citas. También se realizó una búsqueda en Tripdatabase con los términos prostate cancer screening y consultando la base de datos de preguntas resueltas de este mismo recurso: ¿Como debo yo rastrear cáncer prostático en un paciente con historia familiar de esta condición? (How do I screen for prostate cancer in a patient with a family history of the condition? (2009).

Resumen de la evidencia y recomendaciones Mediante la estrategia de búsqueda empleada no se encontraron estudios originales que respondan específicamente esta pregunta planteada en este ejercicio. En sus recomendaciones finales sobre rastreo de CP la USPSTF3 se expidió respecto de que no hay evidencia suficiente para determinar si las estrategias de rastreo de CP en hombres con alto riesgo de desarrollar o morir a causa de la enfermedad (raza negra y aquellos pacientes con historia familiar) deben diferir a las de la población general. La Guía de la Sociedad Americana de Cáncer12 sostiene que los individuos con algún familiar de primer grado a quien se le haya diagnosticado CP antes de los 65 años deben recibir información sobre rastreo de CP a partir de los 45 años y que si esta afección ocurrió en varios familiares de primer grado, deben recibirla a partir de los 40 años de edad. La respuesta elaborada durante 200913 por el equipo responsable del metabuscador Tripdatabase, y ante la pregunta estructurada respecto de cómo rastrear CP en pacientes con historia familiar de dicha condición, fue similar a las expresadas previamente: informar a los hombres con antecedentes familiares de primer grado con CP sobre los riesgos y beneficios del rastreo de CP.

Recibido el 24/06/12 y aceptado el 27/06/2012.

Bibliografía 1. Rubinstein E y Giudice C. Cáncer de próstata. Cap. 270. Pag. 1982-1990. En: Adolfo Rubinstein, Sergio Terrasa, editores. Medicina Familiar y Practica Ambulatoria, 2da edición, Buenos Aires, editorial panamericana, 2006, paginas 1982-1990. 2. Colaboradores de Wikipedia. Tasa de letalidad. Wikipedia, La enciclopedia libre, 2012 [fecha de consulta: 26 de junio del 2012]. Disponible en <http://es.wikipedia.org/wiki/Tasa_de_letalidad>. 3. Hoffman R. Screening for prostate cancer. En: UpToDate, Fletcher RH, O'Leary MP, Rind DM (Ed), UpToDate, 2012. 4. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Prostate Cancer. Release Date: May 2012. Disponible en URL: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/prostatecancerscreening/prostatefinalrs.htm (último acceso 25/06/12). 5. Tchetgen M y col. The effect of prostatitis, urinary retention, ejaculation, and ambulation on the serum prostate-specific antigen concentration. Urol Clin North Am 1997; 24:283. 6. Meigs JB, Barry MJ, Oesterling JE, Jacobsen SJ. Interpreting results of prostate-specific antigen testing for early detection of prostate cancer. J Gen Intern Med 1996; 11:505. 7. Kopitowski K, Vicente Lago I, Vietto V y Terrasa S. Cada vez más evidencia en contra de la realización de rastreo de cáncer prostático en la población general. Evid Act Pract Ambul. 15(2).XX-XX Abr-Jun 2012. 8. Ciapponi A. Adiós al rastreo de cáncer de próstata con las técnicas actuales. Evid Act Pract Ambul. Abr-Jun 2012;15(2):xx 9. Draisma G y col. Lead time and overdiagnosis in prostate-specific antigen screening: importance of methods and context. J Natl Cancer Inst 2009; 101:374. 10. Drimer C. Rastreo de cáncer de próstata: continúa la incertidumbre. Evid Act Pract Ambul. 13(4).125 Oct-Dic 2010. Comentado de: Djulbegovic M y col. Screening for prostate cancer: systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials. BMJ 2010; 341:c4543 doi: 10.1136/bmj.c4543. PMID: 20843937. 11. Johns L y col. A systematic review and meta-analysis of familial prostate cancer risk. BJU International 2003 91: 789-794. 12. Smith R y col. Cancer Screening in the United States, 2011 A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Issues in Cancer Screening. CA CANCER J CLIN 2011;61:8–30 13. Equipo de TRIPanswers (Servicio y Repositorio de preguntas y respuestas clínicas) TRIP Knowlege Services (TRIP KS). Fecha de la respuesta: 16 de noviembre de 2009. Última actualización: 16 de noviembre de 2009. Disponible en URL: http://www.tripanswers.org/Answer.aspx?qid=6464 . TRIPanswers. TRIP Database Limited 2012.

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