Komitet Wyborczy Partia Zieloni
Okręg wyborczy nr 4
Udzielam poparcia liście kandydatów na posłów do Parlamentu Europejskiego zgłaszanej przez Komitet Wyborczy Partia Zieloni w okręgu wyborczym nr 4 w wyborach do Parlamentu Europejskiego zarządzonych na 25 maja 2014 roku.
Lp. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Imię
Nazwisko
Adres stałego zamieszkania (miejscowość, Numer ewidencyjny PESEL ulica, numer domu, numer mieszkania)
Własnoręczny podpis