Temas Hospitalarios Nº29

ARQUITECTURA Edificios específicos para nuevas patologías

INSUMOS Reutilización de dispositivos médicos de uso único

COSTOS MÉDICOS ¿Cuál es el costo de atender a los recién nacidos?

Impacto económico de los pacientes crónicos

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U

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A

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I

O

• ACTUALIDAD EN SALUD Pág. 6 / ¿Es posible un sistema integrado en una estructura federal?

• MANAGEMENT MEDICO Pág. 8 / La gestión hospitalaria centrada en el paciente • INSUMOS MEDICOS Pág. 16 / Reutilización de dispositivos médicos de uso único • GESTION EN FARMACIA HOSPITALARIA Pág. 22 / Las últimas novedades en depósito y almacenamiento • GESTION DE COSTOS Pág. 26 / ¿Cuál es el costo de atender a los recién nacidos?

Pág. 32 / Impacto económico de los pacientes crónicos internados en un hospital • BREVES Pág. 34 / Emergencias: Cuanto más ocupados, mejor • ARQUITECTURA HOSPITALARIA Pág. 36 / Edificios específicos para nuevas patologías. El caso de la enfermedad de Alzheimer • TENDENCIAS Pág. 46 / Iniciativas de colaboración público-privada: una solución en un entorno complicado • GESTION EN RECURSOS HUMANOS Pág. 48 / Las filas en los establecimientos sanitarios • DIAGNOSTICO POR IMAGENES Pág. 55 / AGFA Healthcare ofrece soluciones integrales para el diagnóstico por imágenes médicas / IT • ANTICIPOS EXPOMEDICAL 2014 Págs. 14/40/44/50/52/54/ Anticipos Expomedical 2014

AG O S TO 2 0 1 4

• JORNADAS EXPOMEDICAL 2014 • Pág. 56

TEMAS HOSPITALARIOS es una publicación de MERCOFERIAS S.R.L. - San Martín 709 5to B - Vicente López - Pcia.de Buenos Aires Tel./Fax (54-11) 4791-8001 - Skype: temashospitalarios E-mail: info@temashospitalarios.com.ar / www.temashospitalarios.com.ar Directores: Lic. Francisco Labora - Maximiliano Labora Editor Periodístico: L. Schiano Las opiniones editoriales o científicas que se reproducen no necesariamente reflejan la opinión del editor, siendo de exclusiva responsabilidad de sus autores.

El contenido de los avisos es responsabilidad de los anunciantes.

Por cuestiones de espacio no podemos publicar las correspondientes bibliografías. En la página web de Temas Hospitalarios están disponibles.

Prohibida su reproducción total o parcial por cualquier medio sin autorización por escrito de MERCOFERIAS S.R.L.

ACTUALIDAD EN SALUD

¿Es posible un sistema integrado en una estructura federal?

No necesariamente los sistemas de salud altamente fragmentados tienen que funcionar de manera irregular como el de Argentina. Casos como el del Reino Unido, Canadá y Alemania demuestran lo contrario.

F

rente a la necesidad de articular los diversos componentes del Sistema de Salud en una organización integrada y equitativa, a menudo nos preguntamos si esta articulación es posible en el marco de una estructura constitucional federal y con una marcada fragmentación institucional de las coberturas de atención médica.Tal como señala el doctor Jorge Mera, existen diversos sistemas, tanto o más fragmentados que el nuestro, que sin embargo no encuentran dificultades para funcionar armónicamente.

Canadá no sólo tiene una administración federal de su Seguro Nacional de Salud sino que éste surgió de iniciativas provinciales, originadas en la de Saskatchewan. Actualmente, el sistema funciona en forma homogénea, con mecanismos de compensación interprovinciales.Alemania no sólo partió de una tradición federal, que permitió unificar paulatinamente las dos áreas políticas anteriores a los ’90, sino también que la administración de sus coberturas está muy fragmentada en múltiples “cajas de enfermedad” (krankenkassen). Conviene agregar que la estructura federal, no está sostenida solamente por el andamiaje jurídico, sino porque cada provincia constituye también un foco productivo y de desarrollo económico. El Reino Unido, pese a contar con servicio único y estatal, originalmente financiado por impuestos generales, ha implementado una transferencia del riesgo financiero hacia unidades territoriales cada vez más reducidas.

La dificultad del federalismo argentino consiste en que, si bien las provincias han retenido la responsabilidad primaria en Salud y Educación, no existe una clara distribución de facultades entre Nación y provincias, o bien las atribuciones asignadas son frecuentemente transgredidas. Funcio-

6 • Temas Hospitalarios

nes específicas de la Nación, como la emisión de moneda, fueron complementadas en diversas oportunidades con “quasi-monedas” locales, que contribuyeron a complicar el ordenamiento macroeconómico del país. Según la Constitución, en el Congreso Nacional están representadas las provincias en el Senado y el pueblo de todo el territorio en la Cámara de Diputados. Sin embargo, la operatoria legislativa corriente ha determinado que todas las leyes aprobadas a nivel nacional, deban ser además refrendadas por las autoridades provinciales antes de ser aplicadas.

La distribución de facultades decisorias entre las jurisdicciones, mantiene un equilibrio que impide recíprocamente, que concentren atribuciones suficientes para planificar reformas trascendentes en la gestión global del sistema (Cuadro 1).

Esta disparidad en la asignación de funciones se refleja asimismo en el ejercicio del poder de policía sanitaria. La matrícula nacional, que teóricamente autoriza a los profesionales a ejercer en todo el territorio, no permite que lo hagan en las provincias, si no cuentan con la matrícula local, emitida por una entidad colegiada, que actúa por delegación de la autoridad estatal. Por otra parte, la habilitación de servicios de salud sólo es aplicada por las autoridades provinciales en establecimientos privados: la casi totalidad de los nosocomios públicos, no han sido habilitados por autoridad sanitaria alguna. Incluso, estos no reciben inspecciones de organismos competentes en instalaciones de seguridad, como ascensores, dispositivos contra incendios y redes de agua potable.

La disociación entre higiene pública y servicios asistenciales proviene de los orígenes de nuestro Sistema de Salud a fines del Siglo XIX: el Depar-

tamento Nacional de Higiene, dependiente del Ministerio del Interior, se ocupaba de la sanidad ambiental y las epidemias, y las sociedades de beneficencia, coordinadas desde la Cancillería, se ocupaban de administrar los hospitales públicos.

Desde mediados del Siglo XX, aunque la regulación de las Obras Sociales (OS’s) haya estado en la órbita de la cartera de Salud, hubo una permanente tensión para que el sector sindical tuviera la mayor influencia sobre la autoridad estatal que controla estas entidades. Al mismo tiempo, entre las décadas del 60 y 90 la totalidad de los hospitales fueron transferidos a las jurisdicciones provinciales, salvo unas pocas excepciones.

En lo relativo a la Seguridad Social también existen incumplimientos e interpretaciones jurídicas arbitrarias. La Ley 18.610 de 1970 ya preveía que las OS’s sindicales debían ser entidades legal y contablemente autónomas; sin embargo, tras sucesivas reformas legislativas, en la mayor parte de los casos no han dejado de funcionar como una unidad de negocios, ampliamente dependiente de la gestión gremial. Es curioso que se hayan excluido de la legislación nacional, las OS’s de la Fuerzas Armadas y de Seguridad, las de las universidades nacionales y las de los Poderes Legislativo y Judicial, donde la totalidad del personal revista en calidad de empleados públicos. En las primeras se han aplicado a la protección social del personal militar y sus familias, los criterios de la sanidad en tiempos de guerra, que es una atribución del Estado Mayor. En las universidades nacionales, supuestamente se respeta la autonomía consagrada por la Reforma de 1918. En las de los Poderes Legislativo y Judicial se argumentó su independencia respecto del Ejecutivo,

TH 29_Maquetación - REVISTA TEMAS HOSPITALARIOS 26/08/2014 09:48 a.m. Página 7

que es habitualmente transgredida con diversas medidas de gobierno.

Hasta 2003, la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) —que no tiene jurisdicción sobre las OS’s provinciales—, no contaba con un padrón unificado de la población que cubrían; situación grave si se considera el notorio crecimiento del empleo público. Cuando se cruzaron esos datos con los de las OS’s nacionales, se encontró que un 15% de los empleados de las provincias tenían además cobertura de una OS nacional.A propósito cabe apuntar que, a diferencia de Alemania, donde el federalismo está sustentado por múltiples polos descentralizados de desarrollo, una gran parte de las provincias argentinas tienen una casi total dependencia económica del Gobierno Nacional, por carecer de fuentes propias de innovación y producción.

Para resolver la dispersión de niveles de decisión del sistema sanitario, fue creado por legislaciones sucesivas el Consejo Federal de Salud (CoFeSa), donde se reúnen las autoridades provinciales con las del Ministerio de Salud de la Nación. Sin embargo, el CoFeSa no cuenta con recursos ni personal propios, ni está previsto en el Presupuesto Nacional; estos son cedidos por el Ministerio de Salud. No es el único organismo que procura conciliar las decisiones de las distintas jurisdicciones, también funcionan el Consejo Federal de Educación y el Consejo Federal de Inversiones. El primero proviene de una larga tradición democrática y federal del sistema educativo estatal. El segundo tiene autonomía jurídica y económica, está sostenido por los ministros de economía de las provincias y funciona con la operatoria propia de un organismo de planificación.

Que el CoFeSa sea un instrumento sanitario eficaz, depende en gran medida del liderazgo del Ministro de Salud de la Nación, como se eviden-

Cuadro 1. Nivel Nacional y nivel provincial

Nivel Nacional

Nivel provincial

• Planificación y diseño de programas

• Administración de hospitales y

preventivos nacionales.

centros de salud públicos.

• Financiación y distribución de programas

• Administración local de programas

de asistencia social.

preventivos de nivel nacional.

• Regulación de las Obras Sociales

• Administración de la

nacionales y/o sindicales (SSS).

Obra Social provincial.

• Cobertura de patologías de baja

• Atención local de los programas

incidencia y alto costo (APE).

nacionales de asistencia social.

• Administración del Pami en todas

• Relaciones institucionales locales

las jurisdicciones (INSSJP).

con asociaciones de prestadores.

• Laboratorios de investigación

• Regulación del poder de policía

y producción (ANLIS).

sanitaria y bromatológica.

• Regulación de policía

• Regulación de matriculación y

farmacéutica y tecnológica (ANMAT).

habilitación de servicios privados.

ció con el Plan Federal de Salud 2003-2007. Pero, estructuralmente, su efectividad está sujeta a la posibilidad de que funcione con recursos propios, en base a fondos coparticipables, a la ejecución de créditos externos u otras asignaciones especiales, tal como ocurre con el CFI. En estas condiciones, el concierto de las autoridades sanitarias federales, constituiría además el punto de partida de inversiones, para investigar regionalmente en servicios de salud y calidad de vida de la población, así como planificar adecuadamente los programas preventivos y las políticas generales, tendientes a la articulación integrada del Sistema. ¿Por qué han funcionado armónicamente otros sistemas de protección altamente fragmentados?

En principio, en todos los casos existe un ente recaudador unificado, que no sólo distribuye fondos previamente asignados, sino que además establece normas y objetivos, regímenes de

premios y castigos, y determina pautas para la inversión eficiente de los recursos. En esta dirección han avanzado países vecinos con sistemas de salud mixtos, como Chile y Uruguay (respectivos FoNaSa), así como Brasil (con el SUS). Seguramente no están exentos de tensiones, pero parecen respetar reglas de juego y normas legales, que en la Argentina son permanentemente transgredidas o interpretadas arbitrariamente.

Como se vio en este sintético señalamiento de criterios y hechos contradictorios, nuestro país se ha caracterizado por una reiterada utilización distorsionada de decisiones legislativas y una aplicación asimétrica de pautas aprobadas a través de laboriosos consensos.

Dr. Hugo E. Arce Médico sanitarista Miembro firmante del Pacto Argentino por la inclusión en Salud (PAIS) http://hugoearce.wordpress.com

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Temas Hospitalarios • 7

MANAGEMENT MEDICO

La gestión hospitalaria centrada en el paciente

Hace muchos años que el paradigma de la relación médico-paciente cambió y las

instituciones

deben

acompañar estos cambios desde la Dirección hacia abajo, proveyendo herramientas, estructura, capacitación y recursos para lograr una mejor calidad de atención.

L

a relación médico-paciente ha experimentado grandes cambios a lo largo del tiempo. Hasta no hace tantos años se trataba de la relación entre un paciente en busca de ayuda y un médico cuyas decisiones eran cumplidas en silencio por el paciente. En ese modelo paternalista, el médico utilizaba sus habilidades para elegir las intervenciones

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y tratamientos necesarios, e informaba al paciente con el objetivo de lograr la aceptación pasiva de sus decisiones. Esta interacción médico-paciente, tan asimétrica y desequilibrada, comenzó a ser cuestionada en los últimos 40 años con un señalamiento tendiente a estimular la participación más activa y autónoma del paciente, la reducción de la dominancia del médico y una mejor interacción entre ambos.

La expresión “centrada en el paciente”, acuñada por la psiquiatra inglesa Enid Balint en 1969, instaló la idea de que cada paciente debe ser entendido como un ser único. En 1984, Lipkin describió la interacción médicopaciente definiendo al paciente como ser irrepetible, con su propia historia y la enfermedad como parte de su dimensión biopsicosocial.

Levenstein presentó, en 1986, el método clínico centrado en el paciente, con un enfoque en el paciente más que en la enfermedad, en el que la “agenda” del paciente ascendía en importancia, intentando equipararla a la del médico, que históricamente había regido la relación. Más recientemente, distintos auto-

res continuaron en el camino de ampliar el abordaje clásico limitado a la enfermedad y de transformar la relación médico-paciente en una interacción menos asimétrica y más empática, en un intento por encontrar un rol más humanizado para el médico. Finalmente, fue Mc Whinney quien sintetizó el cuidado centrado en el paciente como aquel en el que el médico debe entrar en el mundo del paciente para ver la enfermedad a través de sus ojos.

Esta noción de “ver la enfermedad a través de los ojos del paciente” es la que puso de manifiesto que, para lograr cuidados “centrados en el paciente”, no es suficiente con mejorar el estilo individual de cada relación médicopaciente sino que es necesario un cambio radical desde el sistema de salud en general y de las instituciones en particular.

En 1987 nació en los Estados Unidos The Picker-Commonwealth Program for PatientCentered Care . El programa puso el énfasis en considerar al paciente como centro y objeto de una forma integrada de prestación de servicios de salud, superadora del movi-

miento inicial de “atención centrada en el paciente”, que había comenzado como un replanteo de la interacción individual médico-paciente.

Este abordaje de las necesidades y preocupaciones del paciente desde los hospitales y los servicios sanitarios fue definido con ocho dimensiones: a) respeto por los valores, preferencias y necesidades de los pacientes, b) coordinación e integración de los cuidados, c) información, comunicación y educación, d) confort; e) contención emocional y alivio, f) involucramiento de la familia y amigos, g) transición y continuidad de los cuidados, h) accesibilidad al tratamiento.

En 2001, el informe del Instituto de Medicina de los Estados Unidos “Cruzando el abismo de calidad: un nuevo sistema de salud para el siglo XXI” propuso seis objetivos: seguridad, efectividad, eficiencia, accesibilidad, atención centrada en el paciente, y a tiempo. Así se consolidó el concepto y la atención centrada en el paciente pasó a representar uno de los seis objetivos principales de la mejora de la calidad.

Además del cambio general en la concepción de los sistemas de salud, los hospitales como instituciones fueron evolucionando a lo largo de los siglos, acompañando a los grandes cambios de la humanidad. Los hospitales fueron transformándose siguiendo los cambios de las sociedades, para llegar en nuestros días al desafío que enfrenta la sociedad en su conjunto: el progreso tecnológico, el acceso global a la información, los cambios en los principios éticos. No es ajeno a ello el cambio en la concepción paciente/cliente-consumidor con las exigencias derivadas y la creciente participación de los medios de comunicación.

Los hospitales pediátricos son un capítulo es-

Los hospitales fueron transformándose siguiendo los cambios de las sociedades, para llegar en nuestros días al desafío que enfrenta la sociedad en su conjunto: el progreso tecnológico, el acceso global a la información, los cambios en los principios éticos. pecial en la evolución de estas instituciones. A partir del siglo XIX, pero sobre todo en el siglo pasado, fueron surgiendo hospitales dedicados a la atención exclusiva de los niños que debieron adaptarse a los cambios filosóficos, sociales y tecnológicos. Lo especial de los hospitales pediátricos radica, sobre todo, en que si los pacientes son seres vulnerables e indefensos, cuando se trata de niños, lo son en grado extremo.

En nuestros días, el paciente ya no puede ser considerado como objeto pasivo sino el sujeto primordial de las acciones de un equipo de salud motivado, convencido e inmerso en una cultura de la mejora continua de la calidad de atención. Los hospitales -previamente centros aislados del sistema de salud– deben pasar a formar parte de redes integradas de servicios. La hospitalización representa la interacción entre el hospital y el paciente/familia; el intercambio entre los recursos huma-

nos, tecnológico-materiales y ambientales del primero con la enfermedad y las expectativas de los segundos.

El hospital brinda su estructura asistencial frente a la angustia y esperanza de curación del paciente y su familia. En este contexto, es imperativo que los beneficios sobre su salud que perciben los usuarios superen los inevitables inconvenientes. Cuando un niño es internado, el hospital pasa a ser su espacio vital, su mundo. Desaparecen la casa, la escuela, el barrio, los hermanos y los amigos; se interrumpen las actividades de juego, estudio y descanso. Sin embargo, frente a este escenario angustiante, las experiencias displacenteras percibidas durante la hospitalización pueden atenuarse si el ambiente hospitalario es más agradable, amigable y confortable; se rescatan los aspectos sanos y el juego, y la estadía se limita al tiempo imprescindible.

En otras palabras, del mismo modo que la relación individual médico-paciente ha ido evolucionando hacia un modelo más equilibrado, las instituciones deberían migrar de un modelo centrado en los intereses de los profesionales a otro que tenga al paciente como centro. Actualmente, el paciente necesita que se oriente la organización y su funcionamiento hacia sus intereses, prestando especial interés en la interdisciplina, la atención personalizada, horarios de atención prolongados, historia clínica única, diagnóstico y tratamiento basados en evidencias científicas y experiencia sistematizada de la propia institución, y respeto por su autonomía y satisfacción. La tecnología y la superespecialización, en ausencia de un equipo interdisciplinario y una mirada holística del médico clínico, llevan a una atención dirigida al órgano afectado y no al paciente enfermo.

Temas Hospitalarios • 9

Gestionar organizaciones hospitalarias es dirigir, administrar recursos, y lograr metas y objetivos propuestos. Los hospitales tradicionales están estructurados por divisiones y departamentos que representan las diferentes especialidades, con procesos de atención fragmentados.

La gestión por procesos, en oposición a la gestión tradicional, responde a una visión integradora y horizontal de la organización que jerarquiza al paciente. Tiene como medición de resultado fundamental la satisfacción del usuario, que es el verdadero centro de la atención. Da participación a los diferentes integrantes del equipo de salud, en cada tramo del proceso en que actúan, convirtiéndolos en los motores del cambio y protagonistas de la mejora continua de la calidad. Pone especial énfasis en el trabajo en equipo y obliga a construir el proceso con él, aunando miradas de distintas disciplinas que desarrollan su tarea en diferentes espacios de atención, pero que son eslabones de una misma cadena, de un mismo proceso al que aportan coherencia. Exige ordenar los flujos de trabajo de modo que cada eslabón aporte valor agregado.

La gestión por procesos tiene como centro al paciente y su familia, y se basa en un sistema integrado de procesos, que prioriza la calidad y la seguridad en la atención, sostenido por la optimización de la comunicación, el cuidado y la promoción del equipo de salud, la interdisciplina, el apoyo en guías de práctica clínica, la historia clínica única y la evaluación permanente de los resultados, con el objetivo de mejora continua.

Los pacientes cada vez más informados y exigentes, la carrera económica por la tecnología y los recursos cada vez más escasos ponen en riesgo las instituciones con organizaciones tradicionales. Se necesitan, entonces, orga-

10 • Temas Hospitalarios

nizaciones humanizadas con recursos para trabajar en equipo, con fuerte actividad interdisciplinaria, cultura de comunicación efectiva entre pares y con el paciente, mirada holística, participación en el equipo de salud de profesionales no tradicionales (sociólogos, antropólogos, etc.) y el desarrollo de políticas de seguridad del paciente desde entornos seguros con cambios organizacionales que la garanticen.

Además, los hospitales actuales funcionan como empresas de gran complejidad en las que convergen diferentes tipos de actividad que se entrelazan con la asistencial, como la hotelería, la actividad económico-administrativa, la ingeniería, la tecnovigilancia, el mantenimiento y muchas otras actividades de apoyo, que se han tornado imprescindibles para lograr una adecuada asistencia sanitaria. Es necesario que los procesos estén integrados, tengan una gestión responsable y estén sujetos permanentemente a la búsqueda de debilidades con el objetivo de mejorarlos.

Las guías de procedimientos basados en la evidencia, la protocolización de actividades tanto asistenciales como de logística, la informatización, la estandarización de los procesos diagnósticos y terapéuticos, los programas efectivos de tecnovigilancia y el adecuado mantenimiento edilicio que garanticen un ambiente digno, contribuyen a la gestión adecuada de los recursos y a la seguridad, el confort y la optimización de la experiencia del paciente y su familia. No está generalizada la difusión de guías para la gestión por procesos en las instituciones sanitarias, y creemos que debe sustentarse en una cultura de pertenencia que involucre todas las áreas de la institución. Por ello, no es sencillo pasar de una forma de gestión clásica a la gestión por procesos.

Los miembros del equipo de salud deben sentirse involucrados en la gestión del proceso del que forman parte y responsable en la resolución de las dificultades y los cambios. El sistema de información debe ser accesible y facilitar el conocimiento de actividades, objetivos, efectividad y costos, favoreciendo la descentralización. La continuidad de los cuidados es otro factor clave para la seguridad de la atención y la correcta administración de los recursos. Lograrlo solo es posible manteniendo el horario prolongado de los profesionales de manera sustentable en el tiempo con remuneraciones dignas. Se ha demostrado que este sistema optimiza los recursos y reduce los costos.

La integración y continuidad de los cuidados, la gestión por procesos, la estandarización de los procesos de apoyo, el horario prolongado de atención, así como el trato personalizado, facilitado por el médico de cabecera, son contribuciones de la institución hospitalaria que favorecen la productividad y la reducción de los tiempos de espera, mejoran el acceso a la atención y dan lugar a la participación en las decisiones. En definitiva, ponen al paciente como centro, respetando sus necesidades y los valores esenciales de la actividad: equidad, accesibilidad, solidaridad, efectividad, eficiencia, seguridad y oportunidad.

Por último, los hospitales deben velar tanto por la coordinación de los diferentes sectores de atención intramuros, como por la integración de los niveles de atención extramuros, contribuyendo al tejido de redes y a la adecuada comunicación entre profesionales e instituciones. Los hospitales deberán entonces enfrentar el cambio de paradigma: reorientar hacia el paciente y su familia a los procesos que previamente estaban centrados en el equipo de salud. La medición sistemática de la experiencia del paciente y su familia permitirá evaluar cuán centrada en ellos es la atención médica recibida. El cambio en la orientación en las instituciones de salud hacia los intereses de los pacientes se convertirá en un factor crítico de supervivencia. Creemos que la atención centrada en el paciente tiene como objetivo no solo una mayor satisfacción en estos, sino también hospitales sustentables hacia el futuro.

Dra. Josefa Rodríguez Dra. Nora Dackiewicz Dr. Daniel Toer H. de Pediatría SAMIC “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”.

Adaptado del artículo especial La gestión hospitalaria centrada en el paciente, publicado en Arch Argent Pediatr 2014;112(1):55-58 / 55. Con autorización.

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ANTICIPOS EXPOMEDICAL 2014

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REDES ELÉCTRICAS AISLADAS PARA AMBIENTES DE USO MÉDICO La necesidad de garantizar la continuidad del servicio eléctrico, evitar el riesgo de accidente por descarga eléctrica y prevenir los riesgos de incendio y explosión obliga en algunos recintos hospitalarios a realizar el suministro de energía eléctrica por medio de un sistema aislado llamado red IT. En resumen, una red aislada IT está destinada a prevenir la ocurrencia del macroshock a los profesionales de la salud, asegurar la continuidad del servicio eléctrico, disminuir el riesgo de explosión e incendio frente a la denominada primera falla a tierra y por último prevenir, junto a otras medidas complementarias como la supervisión permanente por medio de un monitor de aislación y la instalación de una estructura equipotencial, la ocurrencia del microshock en los pacientes.

El sistema eléctrico aislado permite que la manipulación de equipos eléctricos sea segura ya que evita el riesgo de que ante una falla, como puede ser el hecho que un cable pierda aislación y quede en contacto con el chasis de un equipo médico, se produzca un macroshock eléctrico al usuario. Asimismo, el monitoreo permanente que tiene el sistema a través de un monitor de aislación permite controlar el estado de la red eléctrica y proteger de esa manera al paciente, inclusive de microshocks que pudieran estar producidos por pequeñas corrientes de fuga presentes en todos los circuitos eléctricos. servelec.com.ar

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Pabellón 4 -Stand D18 14 • Temas Hospitalarios

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INSUMOS MEDICOS

Reutilización de dispositivos médicos de uso único

Los dispositivos de uso único se pueden reutilizar hasta un máximo de tres veces, según la legislación local, pero aún es un tema de discusión en el mundo.

A

ntiguamente, la gran mayoría de los dispositivos médicos eran diseñados para poder ser reutilizados. Su diseño, forma y tamaño, como así también los materiales utilizados en su fabricación (vidrio, metal y goma), permitían una limpieza y esterilización relativamente sencilla de los mismos. Sin embargo, la conciencia general acerca del riesgo de transmisión de enfermedades como la hepatitis y el HIV a través de la sangre y fluidos contaminados, llevó a la necesidad de desarrollar dispositivos de uso único para reducir esta probabilidad.

El desarrollo de estos dispositivos de uso único brindaba la posibilidad de utilizar distintos materiales y diseños más complejos. Los mismos no se veían obligados a resistir algunos rigores del reprocesamiento tales como la esterilización al vapor o la exposición a soluciones químicas de limpieza y desinfección.

16 • Temas Hospitalarios

De hecho, resultaba imposible limpiar o esterilizar efectivamente muchos de estos nuevos dispositivos, y por eso sus fabricantes los comenzaron a etiquetar como material descartable de “uso único”.

En 1993, la Unión Europea, a través de un comité de expertos, estableció una clara distinción entre aquellos dispositivos médicos que eran fabricados para poder ser reutilizados y aquellos que eran producidos con la intención de ser utilizados una sola vez para luego ser descartados. A consecuencia de ello, los fabricantes tuvieron que etiquetar sus productos en forma acorde a esta disposición.

Esto significaba que, en el caso de productos reutilizables, debían incluir instrucciones acerca de cómo debía prepararse el dispositivo para su reuso y especificar cualquier restricción sobre el número de veces que el material podía ser reciclado. Si los fabricantes

diseñaban un dispositivo con la intención de uso único, este hecho debía estar claramente destacado en la etiqueta del producto.

Pese a esto, a lo largo de los años ha surgido una verdadera industria del reprocesamiento de dispositivos médicos de uso único, reacondicionándolos y re-empaquetándolos para volver a ser utilizados. La lista de productos que en distintos países hoy son reprocesados y re-esterilizados incluye dispositivos como catéteres cardíacos, catéteres de angioplastia con balón, cuchillas para cirugía artroscópica de rodilla, jeringas, tubos endotraqueales, trócares, fresas de trépano, agujas de biopsia, cuchillas de kerátomo y otros. Esta práctica es generalmente llevada a cabo por o en representación de hospitales, clínicas y sanatorios, en un intento por ahorrar dinero, aún cuando quienes se oponen a esta práctica aduzcan que no existen evidencias que permitan afirmar que el reprocesamiento realmente produzca un ahorro. Los defensores del reprocesamiento y reuso sostienen además que la seguridad del paciente se encuentra garantizada por la fuerte regulación que tiene el reprocesamiento y reuso de los dispositivos de uso único, que supera incluso a la que tiene la fabricación de los dispositivos para un sólo uso. Los promotores de esta práctica cuentan además con el apoyo de organizaciones ecologistas, alarmados por el aumento de productos de descarte de baja degradación biológica.

Definiciones de la FDA (EE.UU.) a) Dispositivo de un sólo uso o DMD (Disposble Medical Device) El dispositivo de un sólo uso, también llamado dispositivo descartable, es aquel comercializado para ser usado en un paciente durante un único procedimiento. Su reprocesamiento y uso posterior en otro paciente no ha sido pensado ni validado por el fabricante. b) Dispositivo abierto pero no usado Son dispositivos descartables cuya esterilidad ha sido rota o comprometida o cuyo empa-

que estéril fue abierto pero no usado. c) Reesterilización Aplicación de un proceso destinado a remover toda forma de vida microbiana de un dispositivo que ya ha sido previamente esterilizado. d) Reuso Uso de un dispositivo médico más veces que las especificadas por el fabricante en el rótulo. Esta práctica está precedida por el reprocesamiento. e) Reprocesamiento Todas las etapas realizadas para convertir un dispositivo de uso único contaminado, en un dispositivo listo para ser utilizado en otro paciente. Estas etapas normalmente incluyen el lavado, pruebas de funcionalidad, empaquetamiento, etiquetado y esterilización. Reprocesar un dispositivo médico que ha sido diseñado y rotulado para ser usado una sóla vez es crear un nuevo dispositivo. Es muy importante que estos procesos estén normatizados y en lo posible mecanizados para evitar fallas humanas. f) Fabricante Toda persona que manufacture, prepare, ensamble o procese un dispositivo por métodos químicos, físicos o biológicos.

Argumentos de quienes apoyan la reutilización 1. Razones económicas Las bases de esta argumentación es que en un sistema de salud en crisis permanente de financiamiento se deben optimizar todos los recursos, y el reprocesamiento en algunos dispositivos descartables muy caros resulta en ahorros cercanos al 50% o más. Algunos hospitales de los EE.UU habrían alcanzado ahorros superiores al millón de dólares anual con esta política.

“La aceptación de la realidad actual y el tratar de superarla ofreciendo el menor riesgo para el paciente y el equipo de salud, no es una apología del reuso, sino que debe interpretarse como una respuesta que plantea una metodología de supervivencia ante la crisis” (Taller Multidisciplinario de Referentes. Reuso de Material Médico. ADECI –Asociación Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones- Buenos Aires, 6 de julio de 2002) 2. Razones Ecológicas Según algunos informes, la industria de la salud sólo es superada por la de la alimentación en la producción de residuos de difícil degradación, depositando por año en los basurales de Estados Unidos más de 4 billones de libras de desperdicio por año. El reproce-

Los defensores del reprocesamiento y reuso sostienen que la seguridad del paciente se encuentra garantizada por la fuerte regulación que tiene el reprocesamiento y reuso de los dispositivos de uso único, que supera incluso a la que tiene la fabricación de los dispositivos para un sólo uso. samiento del material ayuda al ecosistema y contribuye a la viabilidad del planeta.

3. Razones de Seguridad Bajo este argumento, no habría evidencias ciertas de daños causados por el reuso de dispositivos de uso único adecuadamente reprocesados. Esta seguridad estaría garantizada por una fuerte regulación, mucho más estricta que la que tienen la mayoría de los dispositivos que se utilizan habitualmente en medicina Argumentos de quienes se oponen a la reutilización Los argumentos de este grupo se encuentran bien representados en el documento de de la European Alliance for Access to Safe Medicines, que se define a sí misma como una iniciativa independiente y pan-europea dedicada a proteger la seguridad del paciente, garantizando el acceso a medicamentos seguros y legítimos.

Según el documento, titulado “When is a Medicine not a Medicine?. Re-use of single used devices.”, existirían tres razones para no reutilizar estos dispositivos: 1) Riesgos serios a la seguridad del paciente • Riesgos de contaminación cruzada y diseminación de infecciones intrahospitalarias que son extremadamente debilitantes y potencialmente fatales. Las infecciones adquiridas en el hospital son uno de los desafíos de Salud Pública más importantes a los que se enfrentan los sistemas de salud de todo el mundo.

• Riesgos de un mal funcionamiento del dispositivo de segunda mano durante la cirugía, el procedimiento invasivo o la atención en Te-

rapia Intensiva. (ej: roturas/desprendimientos de catéteres en el torrente sanguíneo).

• No existe una garantía absoluta de que el material reprocesado tendrá los mismos resultados que el dispositivo original.

2) Falta de valor económico probado: Los estudios que se han realizado sobre la reutilización de catéteres de angiografía de uso único han demostrado que el reprocesamiento que requiere el dispositivo para alcanzar un nivel equivalente de seguridad y calidad es de hecho más costoso que la utilización de un dispositivo nuevo.

• Completa falta de evidencia de los supuestos beneficios económicos del reprocesamiento de dispositivos médicos de uso único.

• Un estudio del 2008 sobre catéteres de angiografía, demostró que su reutilización, cuando se cumplían con los altos estándares de reprocesamiento requeridos, era más costosa que la utilización de catéteres nuevos.

• La Comisión Europea ha notado la falta de evidencia del beneficio económico del reprocesamiento y cuestiona la costo-efectividad de esta medida y el impacto ambiental del mismo cuando se realiza con estándares altos.

3) Consideraciones éticas y legales: • ¿Se les informa a los pacientes de manera adecuada y completa sobre la seriedad de los riesgos a los que se los expone? ¿Cómo reaccionarían si supieran que para su tratamiento se está utilizando un catéter que fue diseñado para ser utilizado sólo una vez, que ya fue utilizado por otro paciente y que fue reprocesado para aplicárselo a él?

• ¿Cómo se decide a qué pacientes tratar con dispositivos nuevos y a cuales otros con dispositivos utilizados y reprocesados?

• ¿Saben los operadores en el quirófano o en la sala de procedimientos que se está utilizando un material reprocesado?

• La Comisión Europea concuerda con que el reprocesamiento de dispositivos médicos de uso único genera dilemas éticos serios, tanto en términos de inequidad entre pacientes como en la consideración necesaria de los aspectos vinculados a la información previa y el consentimiento del paciente.

Regulaciones en los Estados Unidos La autoridad que tiene la Food and Drug Administration (FDA) sobre todo tipo de dispositivo médico se extiende a la regulación de los dispositivos reprocesados, una categoría de productos que surgió en la década del ’70, casi al mismo tiempo que surgiera la regulación para los fabricantes de dispositivos y tec-

Temas Hospitalarios • 17

nología médica. Sin embargo, hasta bien entrados los ’90, el ejercicio de esta autoridad de la FDA sobre los productos reprocesados se mantuvo en niveles mínimos. La agencia sólo requería que las entidades que reprocesaban productos de uso único fueran capaces de confirmar que los dispositivos podían ser limpiados y esterilizados con seguridad, que sus características técnicas permanecían intactas y que podían ser utilizados de manera segura y efectiva luego de su reprocesamiento.

Esta política de relativa no intervención condujo a la aparición de una industria del reprocesamiento, la cual era naturalmente apoyada por aquellos que entendían que el reprocesamiento era capaz de producir exitosamente dispositivos seguros y efectivos, contribuyendo además al ahorro de dinero. Con el objetivo de reducir los costos crecientes, los hospitales y luego los terceros pagadores comenzaron a reprocesar (en forma directa o subcontratada) una amplia variedad de dispositivos médicos.

Los fabricantes de productos descartables de uso único criticaron la aceptación creciente de las prácticas de reprocesamiento, puntualizando su preocupación acerca de la seguridad y eficacia de productos descartables reprocesados. A pesar de ciertas dudas sobre los motivos de las quejas de los fabricantes, la FDA finalmente atendió el pedido de los fabricantes por una mayor regulación sobre los productos reprocesados y decidió tomar acciones.

En noviembre de 1999, la FDA propuso una serie de pasos con el fin de actualizar su normativa acerca del reprocesamiento y reutilización de dispositivos de un solo uso. Estos pasos incluían cuatro actividades principales: 1. Desarrollar una lista de dispositivos de uso único comúnmente reprocesados.

2. Desarrollar una lista de factores que determinarán el grado de riesgo asociado con el reprocesamiento de los dispositivos.

3. Utilizar estos factores para categorizar los productos reprocesados dentro de tres categorías de riesgo (alto, moderado y bajo) 4. Desarrollar prioridades para imponer el cumplimiento de ciertos requisitos antes de ser aceptados para su comercialización o uso por parte de los hospitales o entidades de reprocesamiento subcontratadas, basados en la categoría de riesgo asignada al producto.

A comienzos de 2000, luego de un breve período de exposición pública del tema, la FDA publicó dos borradores de guías muy similares tituladas:“Reprocessing and Reuse of Single-Use

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Las buenas prácticas de manufactura exigen una adecuada dotación y organización del personal, programas de control de calidad escritos en todas las etapas del proceso, identificación, corrección y documentación de cualquier problema de calidad, auditorías periódicas de calidad con informes escritos y cumplimiento de requisitos de seguridad y eficacia.

Devices: Review Prioritization Scheme” y “Enforcement Priorities for Single-Use Devices Reprocessed by Third Parties and Hospitals.” En respuesta a la publicación de estas guías, la FDA recibió un importante número de comentarios escritos. Si bien los mismos en general expresaban un fuerte apoyo a la decisión de la agencia de regular activamente a los hospitales y financiadores que reprocesaban, también manifestaban preocupación por la gran carga que se colocaba sobre los mismos. Las principales observaciones consistían en que los nuevos requisitos representaban un gran peso económico adicional.Algunas de las personas que comentaron las guías se preguntaban si el personal hospitalario tenía la experiencia necesaria para poder cumplir con los nuevos requerimientos de la FDA. Otros cuestionaban la viabilidad del esquema propuesto que asignaba un dispositivo reprocesado a una categoría particular de riesgo.

En junio de 2000 The United States General Accounting Office (GAO), el brazo de auditoría, evaluación e investigación del Congreso de los Estados Unidos revisó el tema de reprocesamiento y reutilización, haciendo foco en la extensión de la práctica, los riesgos asociados para la salud, los ahorros potenciales y el rol de la FDA en la supervisión. El organismo encontró que “la evidencia sugiere que algunos dispositivos de uso único pueden ser reprocesados con seguridad si se siguen cuidadosamente los procesos apropiados de limpieza, prueba y esterilización”. Puntualizó además en su informe que “el reprocesa-

miento de los dispositivos médicos de uso único es visto como un proceso seguro por muchas asociaciones de profesionales de la salud”. Durante la investigación, muchos médicos le dijeron al GAO que creían que la razón más importante por la cual los fabricantes comercializaban los productos con una etiqueta de uso único era por el beneficio económico de hacerlo y no porque los productos no pudieran ser reprocesados y vueltos a usar.

Con respecto al impacto económico, el GAO reportó que “se puede alcanzar una importante reducción de costos con el reprocesamiento de los dispositivos de uso único”. Esto quedaba en evidencia por el hecho de que las empresas independientes de reprocesamiento cobraban por un producto adecuadamente reprocesado cerca de la mitad de lo que cobraba un fabricante por un producto nuevo. Cuando el reprocesamiento era realizado por los propios hospitales, el costo de algunos dispositivos reprocesados podía ser menor al 10% del precio de un producto nuevo. En términos prácticos, el reprocesamiento y reuso podía representar ahorros anuales de entre US$ 200.000 y US$ 1.000.000 a hospitales con, por ejemplo, servicios de cardiología muy activos, reutilizando catéteres electrofisiológicos.

En agosto de 2000, la FDA aumentó el control sobre los dispositivos reprocesados.

Esencialmente, se les comenzó a pedir a todos los que reprocesaban dispositivos de un solo uso que cumplieran con los mismos requisitos regulatorios que eran aplicables a los fabricantes, incluyendo el cumplimiento de los requisitos pre-comercialización. Por ejemplo, la FDA dejó caer su propuesta de clasificación de dispositivos reprocesados según el grado de riesgo como resultado de su preocupación por las diferencias subjetivas en la interpretación de dichos criterios. En cambio, la agencia decidió utilizar para los reprocesados el mismo esquema de clasificación que ya se estaba utilizando para todo tipo de productos, reprocesados o nuevos. Se propuso una implementación progresiva para dar tiempo a los hospitales y firmas de reprocesamiento para aprender los nuevos requisitos y desarrollar los programas necesarios para su cumplimiento.

En el año 2002, el Congreso de los Estados Unidos sancionó la ley Medical Device User Fee and Modernization Act – MDUFMA-., lo que traducido sería algo así como “Ley de tarifas al usuario y modernización de dispositivos de uso médico,” que establecía nuevas

cargas para quienes reprocesaban dispositivos descartables. Esta legislación buscó dar una respuesta a las voces que manifestaban su preocupación por esta práctica creciente.

Antes de comercializar sus productos, por ejemplo, los fabricantes de la mayoría de productos y dispositivos médicos deben remitir una notificación (Formulario 510 k) y obtener la aprobación de la FDA. Sin embargo, algunos dispositivos están exentos de este requerimiento. La nueva ley requiere que quienes reprocesan también tengan que completar la información requerida en el formulario 501k y obtener la validación del organismo de control, aún cuando los productos originales hubieran estado exentos.

Se deben entonces presentar a la FDA los datos de limpieza, esterilización y funcionalidad que demuestren que el dispositivo de uso único en cuestión será sustancialmente equivalente luego de su reprocesamiento. El objetivo es garantizar la confianza de los usuarios en que un producto de uso único reprocesado mantendrá las características del original y de que el reprocesamiento brindará la necesaria esterilidad.

El objetivo de una mayor vigilancia por los riesgos de infección y de una falla del material reprocesado también originó cambios en la vigilancia epidemiológica post-comercialización o uso de estos productos. La actual Ley requirió que la FDA modificara su sistema de reporte de eventos adversos vinculados al uso de dispositivos de uso único reprocesados, desarrollando formularios especiales que facilitaran su notificación. Los hospitales y centros de salud se encuentran obligados a notificar a la FDA, al fabricante y al reprocesador los casos de muertes o lesiones serias

vinculados a la utilización de dispositivos reprocesados. Una vez que se recibe el reporte, la FDA debe iniciar una investigación y llevar a cabo las necesarias acciones de seguimiento como la emisión de una alerta de salud pública.

Según el Dr. Daniel Schultz, ex Director del FDA`s Center for Devices and Radiological Health (CDRH), entre el 22 de octubre del 2003 y el 13 de diciembre de 2005, la FDA recibió 176 reportes de muertes, daños graves o mal funcionamiento de dispositivos descartables reprocesados. Sin embargo, los análisis de la FDA sobre estos eventos no pudieron demostrar claramente un nexo causal entre los productos reprocesados y los daños sufridos por los pacientes.

Desde agosto de 2006, los dispositivos de uso único reprocesados deben llevar de manera claramente visible y destacada el nombre, la abreviación o el símbolo del reprocesador en el producto. En septiembre de ese mismo año, el Dr. Schultz, como responsable del control de dispositivos médicos en los Estados Unidos fue interpelado por el Congreso, concluyendo que la “FDA cree que los dispositivos de uso único que cumplen con los requisitos regulatorios exigidos por el organismo de control, son tan seguros y efectivos como un dispositivo nuevo.”

Resumiendo, la FDA exige que tanto fabricantes como las empresas de reprocesamiento cumplan con los requerimientos regulatorios de las GMP (Good Manufactoring Practices).

Estas buenas prácticas de manufactura exigen, por ejemplo una adecuada dotación y organización del personal, programas de control de calidad escritos en todas las etapas del proceso, identificación, corrección y docu-

mentación de cualquier problema de calidad, auditorías periódicas de calidad con informes escritos y cumplimiento de requisitos de seguridad y eficacia.

A nivel hospitalario, según estas buenas prácticas, un elemento cumple con la condición de estéril o no en función de una serie de controles propios del hospital realizados correctamente:. La Joint Commission International, con más foco en la práctica hospitalaria de todos los días que en la industria, también se ha expedido sobre este tema sosteniendo: • El riesgo de infección aumenta cuando se reutilizan dispositivos desechables.

• Cuando se utilizan, el hospital deberá contar con una política que guíe dicha reutilización, coincidente con estándares reglamentarios y profesionales.

• Se deberá incluir la siguiente información: a) Dispositivos y materiales que nunca pueden ser reutilizados b) Cantidad máxima de reutilizaciones y dispositivos que se vuelven a usar c) Tipos de desgaste que indican que el dispositivo no puede volver a usarse d) Protocolos de limpieza de cada dispositivo. e) Proceso de recolección, análisis y uso de datos de control de infecciones relacionadas con dispositivos y materiales reutilizados.

Regulación de la Unión Europea Actualmente, la Unión Europea no cuenta con una regulación única con respecto al reprocesamiento o la reutilización de productos de uso único y cada país cuenta su propia regulación:

Temas Hospitalarios • 19

• En Francia, la reutilización de dispositivos médicos de uso único e ilegal.

• En el Reino Unido, las autoridades de salud han difundido guías que advierten sobre los potenciales riesgos y consecuencias de la reutilización de estos productos.Tampoco es una práctica recomendada en Italia, Austria y España.

• Alemania tiene normativas que regulan el reprocesamiento hasta cierto grado, si bien no distingue legalmente entre productos de uso único o múltiple.También se encuentra autorizado y regulado según estrictos estándares de calidad en Bélgica. Holanda, Suecia y Dinamarca.

• Países como Chipre, Estonia, Grecia y Polonia ni autorizan ni prohíben la reutilización de dispositivos de uso único.

Estas disparidades subrayan la clara necesidad de medidas legales que garanticen el más alto nivel de seguridad en la utilización de dispositivos médicos de uso único homogeneizando los que sucede entre las distintas fronteras de la unión europea.

Regulación en la Argentina En diciembre de 1985, el Poder Ejecutivo Nacional publicó el Decreto 2505/85 con el objetivo de reglar todo lo concerniente a equipos descartables y de consumo, de uso y aplicación en medicina humana. Entre sus considerandos, el decreto sostenía que “el rápido desarrollo de la tecnología moderna, con la incorporación de nuevos materiales e instrumentales, torna imperativo asegurar entre otros aspectos, la esterilidad, ausencia de toxicidad, funcionamiento y propiedades mecánicas, etc. de los mismos”.

Este decreto recién fue reglamentado en abril de 1994. La nueva norma buscaba precisar sus alcances y evitar interpretaciones diversas y/o contrapuestas, esperando contribuir “al desarrollo de un programa de bioseguridad sustentable en el tiempo, basado en el análisis de la relación costo/beneficio y orientado a mejorar la calidad de las prestaciones y a lograr una oferta amplia y transparente de bienes compatibles con el menor deterioro ecológico posible.”

Esta resolución, en su Art. 1º realiza una distinción entre los siguientes productos biomédicos: a) Aquellos para usar una única vez cuyos rótulos los definen como atóxicos, estériles y libres de piretógenos. b) Aquellos incluidos en el Anexo I de la presente resolución que podrán ser utilizados un

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limitado número de veces, aún cuando sus fabricantes los recomienden para un solo uso y cuyos rótulos los definen como atóxicos, estériles y libres de piretógenos. Según este Anexo I, los dispositivos que pueden reutilizarse son: Catéteres para coronariografía y arteriografía; Balones de contrapulsación; Catéteres intervencionistas sobre arterias coronarias, viscerales, cerebrales o de los miembros; Catéteres de Swan Ganz con punta óptica; Catéteres para estudios electrofisiológicos; Shunts carotídeos; Cánulas de retroplejía. c) Otros comprendidos en el artículo 1º del Decreto 2505/85 que no se encuentren incluidos en los puntos a) y b) y que permitan un uso reiterado (Nota: no descartables)

de estos dispositivos son: Criterios de exclusión (CJD, golpes, falta de antecedentes clínicos, fallecimiento por causas atribuibles al marcapaso, etc.); Prohibición de su comercialización; Establecimientos habilitados por ANMAT (Res. 255); Director Técnico Farmacéutico; Consentimiento informado; y Ficha de seguimiento del reacondicionamiento, firmada por el DT que contenga: 1. Explante 2. Transporte y rótulo 3. Limpieza 4. Control electrónico 5. Nueva limpieza 6. Empaquetado-Rotulado 7. Esterilización y evaluación 8. Reimplante

El Art. 2º permite el reprocesamiento (entendido como un proceso aplicado a un producto no usado cuyo envase hubiera sido abierto o dañado) pero no la reutilización de los productos del Art. 1a). Esto quiere decir que ningún dispositivo rotulado por el fabricante como de uso único y no mencionado taxativamente en el Anexo I podrá ser utilizado en dos pacientes diferentes o en el mismo paciente dos veces. Sí puede darse el caso de que el envase del dispositivo se haya abierto como parte de la preparación del acto quirúrgico o procedimiento y finalmente el producto no haya sido utilizado. En ese caso, sí podrá ser reprocesado y utilizado en otro paciente.

Los productos mencionados en el Anexo 1 sí pueden ser utilizados en más de un paciente En todos los casos se deberá garantizarse iguales condiciones de funcionalidad y esterilidad que las del producto original. Según la reglamentación, la reutilización de estos productos queda limitada a un máximo de 3 veces.

En el año 2002, mediante la resolución ministerial 651/02 se promovió la creación de una Comisión Asesora del Ministerio de Salud para la redacción de normativas técnicas para el uso y el reuso de dispositivos médicos. La misma debía estar integrada por un representante de ANMAT y miembros de IRAM, INTI, CNEA, Facultad de Farmacia y Bioquímica, Sociedades Científicas, Colegios Médicos y sociedades técnicas profesionales.

En agosto de 2003, en el marco del decreto de Emergencia Sanitaria Nacional del 2002 (aún vigente en 2013 luego de sucesivas prórrogas), el Ministerio de Salud de la Nación publicó la Res. 244/2003, con normativas para la reesterilización y reuso de marcapasos y otros implantes (cardiodesfibriladores, resincronizadores, etc.). Los requisitos y condiciones para el reuso

Finalmente, en mayo de 2004 se aprueba la “Guía de Procedimientos y Métodos de Esterilización y Desinfección para Establecimientos de Salud” (Res. 387/2004) y se incorpora al Programa Nacional de Garantía de la Calidad Médica. Esta guía no trata con el detalle de las antriores resoluciones el tema de dispositivos de uso único, estableciendo las mejores prácticas de lavado, desinfección, esterilización y controles.

De todo lo expresado, se desprende que la institución que reuse dispositivos de uso único debe cumplir con las disposiciones de la autoridad sanitaria, debiendo demostrar que cuenta con: • Capacidad técnica demostrada y personal idóneo • Procesos garantizados y normatizados • Infraestructura fícia y funcional adecuada • Equipamiento y procesos validados • Manual de procedimientos por producto y por método • Residuos de gas (ETO) validados • Normas de rotulación • Mantener actualizado el libro de registro • Destruir luego del tercer uso.

Juicios por responsabilidad profesional Las demandas por daños producidos por la reutilización de dispositivos de uso único son infrecuentes porque muchos pacientes ignoran la utilización de material reprocesado.Aún los fabricantes más diligentes y los hospitales con mejores programas de control de riesgo y seguridad de los pacientes se encuentran expuestos a juicios por responsabilidad profesional.

En el caso de que un paciente piense que su daño (ej: infección luego de una cirugía) se debe a la utilización de un producto descartable reprocesado, su abogado seguramente le aconsejará demandar a todas las partes in-

volucradas, principalmente a aquellas con los bolsillos más grandes. Involucrará en el reclamo a los médicos, al hospital en donde se realizó la cirugía, a quien reprocesó (muchas veces el mismo hospital) y al fabricante del dispositivo de uso único. Es muy poco probable que el fabricante sea el único demandado.

A la complejidad de casos con defensas enfrentadas (fabricante que sostendrá que no se debió haber reprocesado y hospital que intentará demostrar que cumplió con la normativa vigente), se agrega la posibilidad de que la parte actora acuse a los prestadores de no haber realizado un adecuado proceso de consentimiento informado que permitiera saber al paciente que se iba utilizar material reprocesado para que pudiera decidir con mayor conocimiento.

Sólo podrán defenderse estos casos si se puede probar una diligencia exquisita en el cumplimiento de los estándares basados en la evidencia y autorizados por el organismo de contralor. Todo esto, junto con el consentimiento del paciente debería quedar registrado en la historia clínica.

Conclusiones Se presentan las principales conclusiones a las que han arribado expertos de nuestro país.

• Se pueden reutilizar los dispositivos de uso

único contemplados en nuestra regulación hasta un máximo de tres veces.

• El reprocesamiento y reuso de descartables es un tema de discusión multidisciplinaria en la Argentina y en el mundo.

• La posición de los entes reguladores para el reprocesamiento de descartables varía en todo el mundo, desde una estricta prohibición hasta una reglamentación con distintos niveles de exigencia.

• La principal causa de controversia sobre el tema es la falta de datos con validez estadística acerca de los efectos adversos infectológicos, toxicológicos y de pérdida de funcionalidad asociadas al reuso.

• Existe la necesidad de encontrar guías normativas para el reprocesamiento seguro de dispositivos comercializados para uso único • En las instituciones no siempre existen procedimientos para la identificación y el seguimiento de los dispositivos reusados.

• El reuso de dispositivos médicos descartables debe estar de acuerdo con las normativas de cada país basadas en la mejor evidencia y deben probar ser seguras para los pacientes.

• El reprocesado de artículos de uso único es responsabilidad de cada centro asistencial, y deben existir protocolos de reuso, políticas explícitas y bien documentadas, con participación de un comité multidisciplinario (co-

mité de reuso) • El paciente debería tener derecho a ser informado y a la libre elección.

• Aunque aparentemente hay ventajas económicas en el reuso, hay costos que habitualmente no se evalúan: • Costo de realizar y documentar una validación adecuda de la efectividad de los procedimientos de reprocesamiento para cada tipo de dispositivo médico en estudio • Gastos de mantenimiento y almacenamiento de registros de todos los dispositivos médicos reprocesados, en cumplimiento con los procedimientos establecidos de trazabilidad.

• Gastos potenciales debidos a cualquier eventual lesión o perjuicio al paciente.

• Valor real del dispositivo médico en el mercado

Dr. Fabián Vítolo NOBLE Seguros

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Temas Hospitalarios • 21

GESTION EN FARMACIA HOSPITALARIA

Ventajas de un sistema automatizado de distribución de medicamentos La tecnología es un gran aliado a la hora de ahorrar gastos y hacer más eficiente el trabajo. En Farmacia Hospitalaria, un sistema de almacenamiento y distribución de medicamentos genera beneficios para los profesionales y los pacientes.

L

a tecnología en los servicios de salud de un hospital generan mejoras desde todos los aspectos, desde el económico hasta en lo asistencial, siempre que la incorporación de la misma haya estado pensada y analizada previamente, y se la utilice y mantenga de manera adecuada.

Como todos los servicios, en el área de Farmacia Hospitalaria también es bienvenida la llegada de equipos que contribuyan a disminuir los errores en la dispensación, el almacenamiento y la distribución de medicamentos.

De hecho, según la Organización Mundial de la Salud, el mejor modo de adoptar soluciones definitivas para reducir riesgos es pensar en términos de sistema. “Los errores latentes o los fallos del sistema suponen el mayor riesgo para la seguridad del paciente, puesto que llevan a que los trabajadores cometan errores y tienen la capacidad de provocar múltiples tipos de errores”, según el trabajo Nuevas tecnologías aplicadas al proceso de dispensación de medicamentos. Análisis de errores y factores contribuyentes, de T. Bermejo Vicedo y otros, en la revista Farmacia Hospitalaria (Farm Hosp.2010;34(2):59–67).

Es común que en los servicios combinan diversos sistemas de dispensación de medicamentos ya que conviven los equipos “viejos” y los nuevos.

La automatización de la logística intrahospitalaria además de permitir una mejora en la política de consumos de medicamentos y productos sanitarios, optimiza tanto la gestión del espacio como de los recursos humanos requeridos para cualquier tipo de producto almacenable.

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Sistema Mercurio Kardex del Hospital Italiano El sistema Mercurio Kardex, de Grifols, facilita el control, automatización e integración de cualquier tipo de almacén hospitalario. Independientemente de los productos o materiales a gestionar, siempre existe una solución para minimizar los costos de almacén e incrementar la eficacia de los recursos disponibles.

Para profundizar los beneficios de este sistema entrevistamos a la Farmacéutica Mariela Suárez, Jefa de Farmacia Sanatorio de Los Arcos y de la Clínica Zabala en Swiss Medical Group y al Farmacéutico Martín Silveira, Jefe del Área Farmacia Logística del Hospital Italiano de Buenos Aires.

¿Cuáles fueron las razones por las cuales se decide implementar el sistema Mercurio?

Suárez: Principalmente, la ampliación del Sanatorio de los Arcos en la que se duplicó el número de camas. Con la imposibilidad de aumentar la superficie de la farmacia así como la plantilla de recursos humanos del servicio, tuvimos que pensar en estrategias que incluyeran tecnologías sanitarias de reconocimiento internacional.

Silvera: La necesidad de aumentar el espacio de almacenamiento, eficientizar los proce-

Vis Ex 铆ten po os Me en 2 Pa 01 dica l b St ell 4 an 贸n dA 5 15

sos de preparación y distribución de los medicamentos y mejorar la seguridad en el almacenamiento de los medicamentos. ¿Puede dar una definición del sistema?

Suárez:Es un sistema de almacenamiento vertical de medicamentos y dispositivos biomédicos que permite agilizar la preparación de los pedidos realizados por los servicios así como una gestión eficiente del stock y del espacio físico.

Silvera: El Mercurio - Kardex es un sistema de almacenamiento automatizado que logra eficientizar el tiempo de preparación de pedidos, la reducción del recurso humano necesario, la reducción del error y un óptimo aprovechamiento de los espacios de almacenamiento. ¿Cuáles son las principales ventajas de este sistema?

Suárez:Ordenamiento de los insumos, control de stock, agilización de inventarios, uso eficiente de los espacios físicos, estadísticas, mejor aprovechamiento de los recursos humanos. ¿Qué beneficios le trajo a la/s áreas en las que tiene interacción el sistema?

Silvera: Menos probabilidad de recibir pedidos con errores, menor tiempo de respuesta a su requerimiento. ¿Cómo es la instalación en cuestiones de espacio de planta física?

Suárez:La única limitante que presenta su instalación es la altura del equipamiento que en su momento nos implicó el retraso en la obra de arquitectura ya que nuestra farmacia tiene vigas en su estructura física que impedían la colocación del equipo según estaba previsto.

Silvera: Se necesita una previa adaptación del lugar físico y una planificación detallada coordinación de las distintas etapas de implementación. ¿Qué grado de mantenimiento necesitan estos sistemas?

Suárez: En una primera etapa se requiere un mayor cuidado en el uso del mismo para evitar bloqueos del sistema. Por otro lado, es importante tener previsto el mantenimiento preventivo. Cada lugar tiene sus políticas de seguridad y mantenimiento que hay que prever al momento de definir la instalación de los equipos.

Silvera: Requieren de un mantenimiento preventivo semestral. Además, para todo inconveniente surgido, existe una mesa de

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ayuda (0-800) que funciona las 24 hs los 365 días del año, donde personal calificado atiende los reclamos y deriva a quien corresponda para solucionarlo en un lapso no mayor a las 2 horas. ¿Tiene alto costo de instalación?

Suárez: Su instalación no es económica pero si se evalúa la reducción a largo plazo en los recursos humanos y el control físico que se tiene de los insumos que se almacenan se compensa la inversión realizada.

Silvera: Tiene un alto costo que se amortiza en el tiempo debido a las grandes mejoras de los procesos que se logran. ¿Qué tipo de capacitación se necesita para operar este sistema?

Suárez: La capacitación es sencilla. Es importante que se detallen los procedimientos en cada lugar para que cualquier persona lo pueda manejar. En nuestro servicio tenemos referentes técnicos que se ocupan de la reposición y control del mismo.

Silvera: Si el personal ya está entrenado en el sector se lo capacita en la operatoria habitual del Kardex y en la resolución de los posibles inconvenientes que surjan. ¿Cómo era antes el sistema logístico del área?

Suárez: Poco espacio para un aumento del stock de insumos, ya que no quedaban espacios para colocar materiales. Era muy difícil

mantener el orden y hacer recuento de stock físico ya que teníamos que almacenarlo en distintos lugares.

Silvera: Previo a la implementación del sistema, el sector contaba uno de estanterías donde cada preparador realizaba el pickeo de medicamentos necesarios para cumplir con los pedidos que tenía a cargo. Por esto, recorría todo el sector para conseguir los productos que eran solicitados. Hoy, el preparador está ubicado enfrente de unas puertas donde los productos van posicionándose de acuerdo a los requerimientos, sin necesidad de tener que recorrer el depósito.

Cómo funciona el sistema El hospital italiano cuenta con cuatro carruseles horizontales que almacenan medicamentos de alto volumen, y cuatro verticales: uno para citostáticos, otro para psicofármacosdos para ampollas y comprimidos fraccionados en unidosis. Total 8 Kardex.

Una vez realizado el pedido, el sistema identifica dónde se encuentran situados los productos ordenados, previamente indexados, y gira sobre su propio eje hasta ubicar la estantería adecuada al alcance del operador que selecciona manualmente las cantidades correspondientes y las ubicará en las cajas dispuestas para el envío.

Diagrama de funcionamiento

Stockey Área 1

Dispensing Área 1

Pyxis

Stockey Área 2

Dispensing Área 2

Stockey Área 3

Dispensing Área 3

SIstema Mercurio

Farmacia ambulatoria

Almacén General

Almacén Dosis Unitarias

COSTOS MEDICOS

¿Cuál es el costo de atender a los recién nacidos?

Algunos pacientes de Neonatología requieren gran cantidad de prestaciones de alta complejidad, pero casi no existe información respecto de los costos que eso implica. Profesionales del área del Servicio de Neonatología del Hospital Penna de Bahía Blanca investigaron el costo unitario por recién nacido (RN) sano y por día de internación de los pacientes hospitalizados, y concluyeron que el costo de mayor impacto es el salarial y el área de mayor incidencia es la de internación.

L

as instituciones de salud se encuentran ante el desafío de dar respuesta a una multiplicidad de demandas de atención en un contexto de recursos limitados. En esta situación, el uso eficiente de los recursos económicos y financieros constituye un aspecto prioritario de la gestión de los servicios de salud. Por lo tanto, es necesario contar con herramientas de gestión adecuadas y eficientes, que permitan analizar los costos que implican las diversas prestaciones y lograr así un mayor control y registro sobre ellos.

Algunos pacientes de neonatología requieren una gran cantidad de prestaciones de alta complejidad, que involucran recursos humanos muy calificados y dependen de tecnologías avanzadas e insumos farmacéuticos de alto costo.

Dada esta situación, es indispensable contar

26 • Temas Hospitalarios

con información que refleje los resultados clínicos o sanitarios en función de los recursos destinados a ese fin. Sin embargo, hay muy pocos trabajos indexados sobre costos en neonatología en Argentina y en Latinoamérica.

El Servicio de Neonatología del Hospital Penna de Bahía Blanca es de alta complejidad neonatal (nivel III B) y está inserto en un hospital general que atiende a casi la mitad de los nacimientos ocurridos en la ciudad de Bahía Blanca.

Además, debido a sus prestaciones de alta complejidad, recibe derivaciones de embarazos de riesgo y recién nacidos (RN) enfermos de provincias aledañas y otras regiones sanitarias del centro geográfico bonaerense. El Servicio dispone de 22 unidades para atender a RN enfermos de diferentes complejidades.

Permite realizar ventilación convencional y de alta frecuencia, y dispone de las áreas de cirugía infantil, cardiología y nefrología, entre otras (no cuenta con equipamiento para óxido nítrico, oxigenación con membrana extracorpórea, ni servicio de cardiocirugía).

Desde 1994 tiene residencia para madres y desde 2010 es considerada una Maternidad

Segura y Centrada en la Familia.

Las principales etapas del proceso de atención neonatal (Figura 1: Pág 30) en el Hospital Penna son: • Recepción del RN en sala de partos: Abarca la recepción, identificación y realización de los primeros cuidados.

• Internación conjunta madre-hijo: Es la internación del recién nacido a término sano (RNTS) junto a su madre en la Sala de Obstetricia hasta el alta hospitalaria; se estima una estadía promedio de 2,33 días.

• Internación neonatal: Comprende la internación del RN sin condiciones vitales normales en alguno de los tres sectores del Servicio de Neonatología: cuidados intensivos, cuidados intermedios o cuidados mínimos (con 8, 6 y 8 unidades de internación, respectivamente), según la severidad del cuadro. En dicho sector se agregan dos áreas que son parte del proceso de internación: residencia para madres y lactario.

En el Servicio de Neonatología del Hospital Penna, de Bahía Blanca, se realizó un estudio para estimar el costo total y por área durante 2011, así como los costos unitarios de los

RNTS y por día de internación para aquellos derivados al área en cuestión (RNI).

Hay pacientes de neonatología que requieren una gran cantidad de prestaciones de alta complejidad.

Para ello es indispensable contar con información que refleje los resultados sanitarios en función de los recursos destinados a ese fin. Pero hay poca información sobre costos en neonatología.

fuentes secundarias de información. Para los recursos materiales, se utilizaron las órdenes de compra emitidas por el hospital durante 2011; las prácticas diagnósticas, determinaciones y diagnósticos por imágenes se consideraron sobre la base de los precios de mercado vigentes en 2011; los costos salariales afectados al proceso se estimaron a partir de los valores del convenio de trabajo negociado por la provincia de Buenos Aires en marzo de 2011, incorporando todos los conceptos (remunerativos, no remunerativos y cargas sociales del empleado y empleador) regidos por las leyes 10430 (personal no profesional), 10471 (profesionales de salud) y de residencias.

• Asignación de costos a cada área responsable en la atención del RN. Se realizó a partir de la información recogida sobre los recursos consumidos en cada una de las áreas (sala de partos, internación conjunta, internación neonatal, lactario y residencia para madres).

Se estimaron los costos fijos, variables, directos e indirectos para la atención de RNTS y RNI. Las tablas 2, 3 y 4 (estas se pueden ver en el PDF de la revista) presentan la estructura de costos de las distintas áreas del servicio, por RNTS (parto natural o cesárea) y del proceso de internación del RNI.

Relevamiento de datos El Hospital Penna es un establecimiento de referencia dentro de la Región Sanitaria I. Las áreas del servicio sobre las que se efectuó el estudio de costos fueron las siguientes: recepción de RN en sala de partos, internación conjunta madre-hijo, internación neonatal, lactario y residencia para madres.

En la Tabla 1 se observan los datos básicos del Servicio para el período bajo estudio. En 2011 hubo 2.600 RN vivos (74% de madres residentes en Bahía Blanca y 26% procedentes de zonas aledañas), de los cuales 1.929 fueron RNTS. Del total de nacimientos, 31,2% fueron por cesárea.

Al área de internación ingresaron 728 RN, con un 92% de ellos por ingresos internos (pase de servicio).

La población de estudio estuvo constituida visión de documentos y entrevistas a autoripor todos los RN vivos asistidos en el hospi- dades y miembros del equipo de salud (Figura tal, que se dividieron en dos categorías: RNTS 1).

(RN con 37 semanas de gestación o más y • Descripción e identificación de los consucon condiciones vitales normales) y RNI (RN mos de cada uno de los sectores involucraprematuros, con problemas de transición, dos en el proceso de atención. En algunos malformaciones o cualquier patología que re- rubros, como insumos (descartables, farmaquiere internación neonatal para su trata- céuticos, de alimentación y oxígeno) y prácticas de diagnóstico (determinaciones y miento).

Se aplicó el sistema de costeo por servicio y diagnóstico por imágenes), se realizaron esti- Para el cálculo unitario por RNTS se asignase designó como centro de costos al Servi- maciones a partir de supuestos definidos con ron los costos directos consumidos (insumos, cio de Neonatología; se le asignaron todas los responsables de la unidad de Neonatolo- determinaciones, estudios, gastos salariales aquellas erogaciones identificadas de manera gía y los servicios complementarios, debido a según tiempo de atención) en sus dos etapas clara e inequívoca (costos directos) con él, la inexistencia de registros sistemáticos y de asistencia (recepción de RN en sala de partos e internación madre-hijo); luego, mepara luego proceder a distribuirlas a cada una confiables en el hospital.

• Valoración monetaria por rubro a partir de diante un proceso de prorrateo basado en la de sus áreas. cantidad de RN atendidos en esas áreas, Los costos directos incluidos fueron: se distribuyeron los costos indirectos comedicamentos e insumos descartables, Tabla 1 Prod. del servicio de Neo (Penna, 2011) rrespondientes a cada una de ellas. Cabe artículos de librería y limpieza, determimencionar que en este trabajo los costos naciones (análisis clínicos), estudios de Concepto Cantidad indirectos se definieron como todas diagnóstico (rayos X, ecografías, ecocarPartos 2627 aquellas erogaciones relacionadas sólo diografías), oxígeno líquido, alimentación RNV 2600 parcialmente con un área específica (o del personal médico y de la residencia Fallecimientos 27 centro de costos) e identificadas también para madres, mantenimiento de equipos, RNV<=1500g 44 con otras áreas del hospital (por ejemremuneraciones y cargas sociales. DeRNV<=2500g 256 RNV<=32 semanas 46 plo, los gastos de dirección y órganos asebido a la falta de información, fueron exRNV<=36 semanas 236 sores). cluidos del estudio los costos directos Total RNTS 1929 El mismo procedimiento se aplicó para el de ropería y lavadero (por kilogramo de Parto natural 1350 costo unitario de los RNI, aunque allí sólo ropa), esterilización del material (por Cesárea 579 se incluyó el área de recepción de RN en unidades esterilizadas), amortización de Área de internación sala de partos, ya que –terminada la atenaparatología y remuneraciones y cargas Total de ingresos a int (RNI) 728 ción en dicho sector– los pacientes eran sociales de especialidades de apoyo (ciTotal de ingresos por derivados al área de internación neonarugía infantil, neurocirugía, asistencia soderivación externa 57 Camas 22 tal. En este último caso, dadas las dificulcial, cardiología infantil, etc.)

Días-cama disponibles tades para identificar los consumos por año 8030 insumidos por cada RNI (debido a la gran La estimación de costos se desarrolló en Pacientes-día 7350 cantidad y variabilidad de patologías), sólo cuatro etapas: % de ocupación 91.5 se estimó el costo por día de internación.

• Descripción de estructura y procesos RNTS: Recién nacidos a término sanos / RNV: Recién nacidos vivos.

En primer lugar, se estimaron los costos de la atención neonatal a través de la re-

Temas Hospitalarios • 27

Figura 1: Flujograma del proceso de atención neonatal

INICIO

Recepción e identificación del RN

Traslado del RN al área de internación conjunta madre-hijo

¿Nació sin problemas?

Traslado del RN a internación

Estudios y diagnóstico

Internación según diagnóstico

Internación en cuidados intensivos

Internación en cuidados especiales

Internación en cuidados mínimos

NO

¿Alta del sector?

SI

Alta definitiva del hospital

FIN

Alta del hospital con seguimiento por consultorio

FIN

Alta del RN por fallecimiento

FIN

Fuente: Elaboración propiia sobre la base de datos provistos por Neonatología del Penna

28 • Temas Hospitalarios

de cada una de las áreas involucradas en el proceso de internación (internación neonatal, residencia para madres y lactario) de acuerdo con una determinada cantidad de pacientes atendidos en dichos sectores. Luego se realizó la suma total de los costos asignados a cada una de las áreas, y se dividió el valor hallado por la cantidad anual producida de pacientes-día (resultado de multiplicar el promedio de ocupación de camas por día por los 365 días del año). Así se obtuvo el costo unitario por día de internación por RNI. Estos últimos datos surgieron del registro interno del Servicio, en el que se detallan los pacientes internados por día y sector.

Los costos salariales se distribuyeron de la siguiente manera: primero se estimó un costo por hora de cada uno de los integrantes del plantel del servicio de acuerdo con su cronograma de trabajo; luego las horas fueron asignadas según un tiempo aproximado de atención de cada RN (por parto natural o cesárea) en el caso de recepción de RN en sala de partos e internación conjunta madre-hijo y en función de una carga horaria estimada por el servicio en el resto de las áreas.

Por último, como parámetro de cantidad de RN vivos y de pacientes atendidos en internación, se adoptaron los datos correspondientes al período 2011 que figuran en la Tabla 1.

Resultados El costo directo total de la atención neonatal durante 2011 fue de $8.835.407 (US$2.118.803) (referencias de tipo de cambio en Tabla 5, ver en la versión PDF). Los costos fijos mostraron el mayor peso relativo (71%). Dentro de esta última categoría, el 96% correspondió al recurso humano y el resto, a los rubros de mantenimiento e insumos de librería y limpieza. Entre los costos variables, los insumos descartables tuvieron el mayor peso ($1.841.414), dividido en material descartable ($634.000), insumos farmacéuticos ($406.137), de alimentación parenteral ($338.800) y de oxígeno ($462.477). Luego se ubicaron los costos por prácticas diagnósticas, compuestos por determinaciones clínicas ($317.805), diagnóstico por imágenes ($186.560) y otoemisiones acústicas ($171.600) (Tabla 2).

El costo total del servicio se concentró en internación (83%), con el 17% remanente distribuido en las otras áreas. La estructura de costos de cada área fue muy heterogénea. En internación neonatal, hubo un 73% de costos fijos (94% de gasto salarial) y un 27% de variables, con los insumos como rubro de mayor incidencia. Dentro de este último ítem, un 86% estuvo conformado por material descartable ($510.899), medicamentos

($406.137), alimentación parenteral ($338.800) y oxígeno ($462.477), mientras que el restante 14% correspondió a determinaciones clínicas ($102.005) y diagnóstico por imágenes ($186.560). En internación conjunta madre-hijo, el 99,5% del gasto total provino del rubro recursos humanos. En sala de partos, los costos de mayor implicancia fueron los variables (81%); allí predominaron los estudios de diagnóstico (82%), con determinaciones clínicas ($215.800) y otoemisiones acústicas ($171.600).

En el sector del lactario, los costos variables incidieron en un 40% sobre el total y los fijos representaron el restante 60%, con los rubros de salarios y mantenimiento de equipos. En lo que respecta a la residencia para madres, su estructura de costos registró equilibrio: casi el 50% para gastos fijos con $70.193 (recursos humanos) y poco más del 50% para gastos variables con $78.475 (alimentación para madres hospedadas).

El costo unitario por RNTS por parto natural fue levemente menor al del nacido por cesárea ($566 frente a $604). En el caso del parto natural, correspondió en un 38% ($213) a recepción de RN en sala de partos y en un 62% ($353) a internación conjunta madre-hijo. En la cesárea se distribuyó de igual manera entre dichas áreas: 38% ($229) y 62% ($375), respectivamente. La estructura de estos costos fue similar, y el rubro salarial tuvo la mayor incidencia con un porcentaje cercano al 70% (Tabla 3: Estructura de costos unitarios por RNTS, 2011, que se puede hallar en la versión PDF de esta revista).

En cuanto a los RNI, para los cuales solo se tuvieron en cuenta los costos del área de sala de partos, la diferencia entre el costo unitario del parto natural y de cesárea fue poco significativa ($238 frente a $253). En ambos casos, el rubro de mayor relevancia fue el de los costos variables, con alrededor del 75% de incidencia.

El costo directo total de la atención neonatal durante 2011 fue de poco más de dos millones de dólares y los costos fijos mostraron el mayor peso relativo (71%) del que el 96% correspondió al recurso humano, el resto a rubros de mantenimiento e insumos de librería y limpieza.

Finalmente, dividiendo la suma de los costos correspondientes a las áreas intervinientes en el proceso de internación (internación neonatal, residencia de madres y lactario) por la cantidad de pacientes-día, se pudo estimar un costo unitario por día de internación de RNI igual a $1.028 (Tablas 1 y 4: Estructura de costos del proceso de internación de RNI, 2011, que se puede hallar en la versión PDF de esta revista).

El rubro con mayor incidencia sobre dicho costo unitario (69% del total) fue el de los gastos salariales (recursos humanos), mientras que el de los insumos consumidos (material descartable, alimentación, oxígeno y farmacia) estuvo en el orden del 23% (Tabla 4: Estructura de costos del proceso de internación de RNI, 2011, que se puede hallar en la versión PDF de esta revista).

Incidencia y distribución de los costos de atención La sobrevida de los niños nacidos prematura-

mente se incrementó en los últimos años gracias a la disponibilidad y accesibilidad de nuevas tecnologías, que demostraron ser efectivas para mejorar los resultados neonatales. Sin embargo, el uso de estas herramientas provoca un marcado aumento en los costos de atención, lo que plantea un desafío muy importante a la hora de asignar recursos a intervenciones eficaces, seguras, y sobre todo, costo-efectivas.

La información obtenida a partir de este estudio permitió cuantificar los recursos consumidos por cada área de Neonatología, describir el proceso de atención de los RNTS y RNI, y estimar y comparar el costo unitario por cada RN, teniendo en cuenta su condición, forma de terminación del embarazo y sector desde el cual fue derivado a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN).

El estudio evidenció que los costos fijos, en particular los relacionados con el personal de internación, tienen un gran impacto sobre el costo total del Servicio de Neonatología. Se trata de un dato con implicancias muy importantes para la organización y el financiamiento de la atención neonatal. Por un lado, el hecho de que el mayor costo sean los gastos salariales supone un elemento invariable independientemente del volumen de actividad, dentro de determinados límites de capacidad de producción. Por otro lado, dado que es un factor externo (no controlable por el servicio), su mayor o menor nivel dependerá de los convenios salariales surgidos de las negociaciones entre los sindicatos y, en este caso, el gobierno provincial.Teniendo en cuenta la actual crisis del recurso humano en las UCIN de Argentina, caracterizadas por la falta o inadecuada distribución de neonatólogos y enfermeras calificadas para la atención del RN

Temas Hospitalarios • 29

Tabla 2: Costos totales por área y por rubro. Serv. de Neo (Penna) (en AR$) Rubros / Áreas

Recepción de RN en sala de partos

Internación conjunta Madre-hijo

Internación Neonatal

Lactario

Residencia para madres

Total del servicio de Neonatología

Insumos descartables

85.747

3374

1.718312

33.980

0

1.841414

Estudios diagnósticos

387.400

0

288.565

0

0

675.965

Alimentación de madres

0

0

0

0

78.475

78.475

TOTAL COSTO VARIABLES

473.147

3.374

2.006.878

33.980

78.475

2.595.854

Recursos humanos

106.133

689.834

5.021.213

47.366

70.193

5.986740

Mantenimiento

3.973

0

175.604

5.000

0

184.577

Insumos de librería

0

0

68.236

0

0

68.236

TOTAL COSTOS FIJOS

110.106

689.834

5.317086

52.366

70.193

6.239.553

Costo total del área

583.253

693.208

7.323.964

86.346

148.668

8.835.407

Porcentaje de incidencia

6.6%

7.85

82.89

0.98

1.68

100

1 US$ = 4,17 AR$ pesos argentinos cotización promedio 2011 (Ver tabla 5 en versión pdf de la revista)

de riesgo, resulta importante conocer los costos salariales y su impacto en el costo total del servicio para debatir esta problemática.

Dada la complejidad de la atención de los RN de riesgo, en particular los prematuros y/o aquellos con malformaciones congénitas, es lógico que los mayores costos correspondan al área de internación. Aunque sólo el 25,8% de los RN asistidos en el hospital requirieron derivación a la UCIN, su atención impactó significativamente en el costo total de la atención neonatal del hospital (83% del total del servicio, u 86% si se suman las áreas de lactario y residencia para madres). El elevado costo de la atención de los RN de riesgo, con un incremento inversamente proporcional al peso de nacimiento y la edad gestacional, fue descripto por distintos autores en estudios realizados en otros países.

En los costos unitarios de los RNTS, no se encontraron diferencias significativas entre el nacido por cesárea y por parto natural. Se observó una estructura similar de costos en ambas categorías, con una implicancia preponderante del rubro recursos humanos (70%).

El estudio contó con la limitación de que en el área de internación no había registros de consumo de recursos por cada RN; al no existir la posibilidad de calcular los costos de manera sistémica, debió efectuarse una estimación de acuerdo con una determinada cantidad de pacientes atendidos.

Otro punto limitante fue la no asignación de los costos indirectos del servicio (es decir, aquellos utilizados también por el resto de las áreas del hospital: departamentos de Enfermería, Administración, Recursos Humanos, etc.), debido a la falta de un registro adecuado. De todos modos, los resul-

30 • Temas Hospitalarios

tados obtenidos ofrecen una aproximación al consumo real de recursos del Servicio de Neonatología y marcan el inicio de un procedimiento que podrá mejorarse y perfeccionarse con su uso y el aporte de nuevos sistemas de registro.

Relevancia para políticas e intervencioes sanitarias Este trabajo buscó ser un aporte a la hora de sistematizar y analizar los costos de atención de los RN en un hospital público general de la Argentina. Demostró que la utilización de sistemas de costeo en el contexto de un hospital público no sólo es viable y posible de implementar, sino que además permite aportar valiosa información sobre los costos totales y unitarios del Servicio de Neonatología (cuánto se gasta), así como sobre los costos de cada uno de los rubros y etapas del proceso de atención (en qué se gasta). Por otro lado, evidenció la factibilidad de realizar análisis a partir de los resultados obtenidos.

A la hora de organizar los servicios de atención neonatal, la información obtenida es de singular relevancia por diversas razones, entre las que se destacan dos: por un lado, la necesidad de generar información para estudios de costoefectividad; por otra parte, la utilidad de esa información en la toma de decisiones relacionadas con la producción, el financiamiento y la asignación de recursos destinados a mejorar la eficiencia.

Entre los beneficios más importantes que proporciona la implementación de un sistema de costos hospitalarios se pueden mencionar los siguientes: a) determinación de los recursos utilizados por cada servicio o sector; b) obtención de información para comparar los valores de los

principales indicadores de costos del servicio e identificar las desviaciones y sus probables causas; c) promoción de un uso más eficiente de los recursos hospitalarios; d) previsión de gastos; e) creación de una base de datos para el análisis de costos unitarios de producción y la generación de presupuestos hospitalarios o generales de salud (por ejemplo, a nivel provincial).

La necesidad de tomar decisiones con la mejor evidencia disponible y en función de las múltiples respuestas que hay que dar con un determinado presupuesto hace relevante la divulgación de este tipo de conocimientos y métodos.

El Servicio de Neonatología se ha tomado como referencia para desarrollar y validar un enfoque para estimar costos. Sin embargo, el mismo puede ser replicado en otro servicio del hospital y/o desarrollado e implementado en otros establecimientos de salud, ya sean de orden público como privado.

Gastón De Leo Carlos Deguer Hospital Dr. José Penna, Bahía Blanca Rodolfo Romanelli M. Eugenia Esandi Dpto. de Economía, Universidad Nacional del Sur M. Eugenia Barbieri Instituto de Investigaciones Epidemiológicas Academia Nacional de Medicina

Adaptado de De Leo G, Romanelli R, Deguer C, Barbieri ME, Esandi ME. Costo de atención de los recién nacidos en un hospital público general interzonal de la provincia de Buenos Aires.

Rev Argent Salud Pública. 2013; Dic; 4(17):6-12.

NOTA: Por cuestiones de espacio no se pudieron publicar dos tablas. Pueden encontrarlas en la edición en PDF de la revista en www.temashospitalarios.com.ar

COSTOS MEDICOS

Impacto económico de los pacientes crónicos internados en un hospital Pese a lo que se supone, no existe evidencia de que la atención de pacientes crónico-dependientes, problema habitual en los hospitales públicos, genere un gran costo. En un estudio se encontró que no supera el

3%

del

presupuesto

total, no obstante eso no implica

que dicho dinero

pueda ser derivado a la atención de pacientes agudos o en programas de prevención, y dar otra respuesta a este tipo de pacientes con otra modalidad de atención.

L

a población mundial experimenta continuos cambios económicos y socio-demográficos que obligan a los Sistemas de Salud a adaptarse permanentemente a nuevos desafíos. Consecuentemente, los Hospitales Públicos han evolucionado respondiendo a las enfermedades emergentes, las epidemias y otras necesidades de la población en términos de salud.

En Argentina, los Hospitales Públicos son el eje principal de respuesta articulada por parte del estado. Su rol fundamental es brindar prestaciones de salud con el fin de prevenir, curar y rehabilitar a la población disminuyendo las desigualdades en salud por cuestiones de índole económica. Entre los nuevos desafíos se destaca el envejecimiento de la población, el avance tecnológico y la necesidad de disminuir grandes brechas sociales.

La problemática de los pacientes internados en condiciones de externarse pero que por su situación de vulnerabilidad bio-psico-social

32 • Temas Hospitalarios

no egresan, convirtiéndose así en “crónicodependientes” se da en el sistema de salud argentino. Para establecer las causas de la cronicidad y dependencia, evaluar el impacto económico de las mismas y analizar los posibles costos de oportunidad se realizó estudio de situación en el Hospital General de Agudos J.M. Ramos Mejía, de Buenos Aires Trabajo de campo En primera instancia se determinó un listado de pacientes que cumplían con las condiciones planteadas detallándose el motivo de su permanencia y la cama de internación. Durante un período de dos semanas se recabó información cuantitativa respecto a los consumos farmacológicos, de alimentación, de hotelería y de estudios complementarios, computando los mismos desde el momento en que los pacientes deberían haber egresado. El período en que se realizó el estudio fue del 1 de enero de 2013 al 20 de mayo del mismo año.

A través de las órdenes de compra vigentes se accedió a la información contable para la expresión en términos monetarios de los datos bajo análisis.

Por cuestiones metodológicas, los costos de mano de obra e indirectos de internación no han sido tomados como variables para este estudio. El motivo principal para esta decisión, fue la consideración de gastos ocasionados en forma adicional exclusivamente por la permanencia del paciente, excluyendo, de este modo, a los fijos de planta permanente y de estructura del Hospital. Por lo tanto, el resultado de la investigación fue medido como gasto, sin poder determinar el costo.

Concomitantemente, se analizaron las implicancias derivadas de la ocupación de camas por pacientes crónico-dependientes. En este sentido, se entrevistaron en consulta a médicos de planta, residentes, enfermeros y jefes de los servicios afectados, como así también a representantes del equipo de salud mental y del

departamento de urgencias del hospital. Adicionalmente, se contó con la visión de directivos y ex-directivos del Sistema Hospitalario.

Impacto económico Se consideraron 25 pacientes en situación de ser analizados. Sobre un total de 404 camas disponibles, los “pacientes crónico-dependientes” representan el 6,19% de las mismas. Sin embargo, el porcentaje de ocupación durante el año no superó el 85% de la disponibilidad total. Por lo tanto, se contaba con 60 camas disponibles, como mínimo, en caso de necesitar internar pacientes agudos. Como resultante final, se arribó al 2,74% de gasto sobre las partidas estudiadas.

Costos de oportunidad A priori, se identificaron tres situaciones probables como costo de oportunidad: 1. Los rechazos de internación de pacientes agudos por falta de cama.

2. La escasez de tiempo para atención de pacientes agudos, por la necesidad de prestación de servicios de cuidado a pacientes crónicos-dependientes.

3. La dilatación de realización de cirugías por ocupación plena en sala.

Ante la imposibilidad de cuantificar dichos costos se realizó un análisis cualitativo. Como primera observación, no se han registrado rechazos de pacientes sin cobertura por falta de camas. Únicamente se derivaron pacientes a sus respectivas coberturas sociales excusándose en la necesidad de guarda de camas para brotes epidemiológicos o situaciones de emergencia. En relación con los tiempos de atención existe un común denominador enunciado por parte de médicos y enfermeros respecto a la intensa y frecuente dedicación que requieren los pacientes crónicosdependientes, sin embargo en todas las salas se enfatizó que ningún paciente se queda sin la atención requerida y pertinente.

El cuerpo de profesionales consultado mencionó como causa de la dilatación en el tiempo de cirugías a la ocupación plena de sala, sin embargo, esto no pudo ser contrastado en ningún documento o registro.

Diagnóstico de causas Las causas de la prolongación en el tiempo de las internaciones son múltiples. A los efectos del trabajo y con el fin de lograr una descripción de la situación, se describen cuatro de ellas, sin embargo cada paciente se identifica con al menos dos.

La escasa respuesta de instituciones del tercer nivel: Se encontraron diversas situa-

% de ocupación máximo de camas

Camas disponibles Camas crónicas Camas agudas TOTAL

15% 6.19% 78.81% 100%

% por partida presupuestada proyectando el gasto analizado al período de un año

una respuesta humanitaria.

La nueva ley de salud mental: En la actualidad, no se han creado la cantidad de entidades de derivación para pacientes con patología de salud mental suficientes para albergar y contener a la demanda existente. Conjuntamente, se suman a estas circunstancias, que la normativa en la materia indica la internación en hospitales de agudos, con carácter temporal, de aquellos que se circunscriban bajo el imperio de su alcance.

Categoría del gasto % gasto anualizado Comida Medicación Insumos Lavadero

Otros Hallazgos: Se detectó la falta de confort que padecen los pacientes crónicos-dependientes por no contar con infraestructura adecuada destinada a internaciones prolongadas ni con la cantidad suficiente de personal para atender a sus necesidades específicas.

6,66% 1,36% 1,58% 4,47%

T1: Gastos incrementales categorizados

Categoría del gasto

Monto en pesos

Comida Medicación Insumos de Laboratorio Medicación entregada por Planes nacionales Lavadero Insumos biodescartables Otros insumos para estudios complementarios

$217.426,77 $94.155,60

TOTAL

$451.534,86

$44.838

$60.766,05 $22.752

Por otro lado, estos pacientes en ocasiones generan incomodidades a otros pacientes en sala o al personal, ya sea por su conducta o por el mismo desgaste en las relaciones a través del tiempo. Lo enunciado pone en claro manifiesto la presencia de un entorno inadecuado para la atención de los mismos y en situaciones de máximo extremo, la presencia de actos de violencia física o verbal.

$11.226,48

$369,97

ciones respecto a la falta de una respuesta adecuada por parte de instituciones del tercer nivel, entre las que se destacan; la falta de camas, la necesidad de autovalencia por parte del paciente, la necesidad de un fallo judicial y la indocumentación de los pacientes.

La ausencia de un marco familiar: Este es un aspecto clave al momento del alta de aquellos pacientes, que al momento de externarse, requieren de asistencia en forma temporal o continua.

La carencia de recursos estructurales y/o económicos de los pacientes: Este contexto incrementa el riesgo de reingreso, lo que conlleva a la decisión médica de prolongar la estadía. Al mismo tiempo, se registraron casos donde el paciente rechaza el alta, quedándose por casa y comida, sin someterlos a su expulsión por fuerza pública y dando

Propuestas alternativas Ante el análisis de las circunstancias, se plantearon dos alternativas para sortear las dificultades que generan la internación de los pacientes crónico-dependientes.

La primera propuesta, que cuenta con la máxima adhesión por parte de los encuestados, es una respuesta sistémica del sector salud, creando instituciones de tercer nivel y facilitando el acceso a las mismas. De todos modos, no se cree que exista viabilidad para este proyecto en el corto plazo, principalmente porque, asumiendo que exista la voluntad política de un cambio, deberá acompañarse de una gran inversión y someterse a los tiempos administrativos-burocráticos de las actuaciones públicas.

Como alternativa, se planteó la reconversión de un sector del hospital para camas de crónicos, lo que conlleva a un cambio en la identidad actual del nosocomio.

Entre las opiniones relevadas se encontraron críticas, tanto negativas como positivas. Las voces en oposición argumentaron la previsibilidad de una inmediata saturación de este sector y la necesidad de imponer un gran control social. Como argumentos a favor se

Temas Hospitalarios • 33

destacan la mayor idoneidad atribuible al personal especializado y una mejor infraestructura para la atención de pacientes actualmente residentes en el hospital, los cuales no encuentran otra respuesta.

Como iniciativa adicional, se propone la creación de una comisión interdisciplinaria e interjuridiccional para la formulación de propuestas en torno a las posibilidades de mejoras respecto problemática abordada.

Este ámbito serviría de canal para exponer acerca de las barreras y dificultades del sistema y generar la cohesión necesaria para un plan de acción concreto, incluyendo la discusión del financiamiento.

Conclusiones El impacto económico sobre el presupuesto del hospital es relativamente bajo. Menos del 3% del gasto realizado fue para el 6,19% de las camas ocupadas. Comparativamente y en razón a su patología y naturaleza, los pacientes agudos consumen más medicamentos y requieren un mayor gasto en estudios complementarios. Esta situación invita a cuestionar y reflexionar acerca de la asignación de recursos por parte del hospital en este tipo de gastos. La atención de pacientes crónicodependientes produce un desvío de fondos, que debieran ser aplicados en pacientes agudos o en su defecto en programas de prevención en el área programática.

Hospital Ramos Mejía

El Hospital está ubicado en el barrio de Balvanera en la ciudad de Buenos Aires. Cuenta con 484 camas de las cuales 404 se encuentran disponibles para internación y un plantel aproximado de 2100 agentes (entre personal de planta y temporario). Está dedicado a la atención de pacientes agudos, con tando con los siguientes servicios: Alergia, Área programática, Cardiología, Clínica Médica, Dermatología, Endocrinología, Fisioterapia, Foniatría, Fonoaudiología, Gastroenterología, Geriatría, Ginecología, Nefrología, Neumonología, Neurología, Obstetricia, Oftalmología, Oncología, Otorrinolaringología, Proctología, Psiquiatría, Reumatología, Traumatología, Urología, Cirugía General, Inmunocomprometidos, Neurocirugía, Terapia Radiante, Salud Mental y las especialidades médicas pediátricas en Alergia, Clínica,

Frente a la multiplicidad de causas y posibles soluciones se encontraron respuestas favorables y desfavorables a las propuestas realizadas. La viabilidad deberá ser analizada con mayor profundidad, siendo la aceptación por parte de la comunidad hospitalaria su eje fundamental.

Es de destacar que la función primaria del hospital es atender a pacientes en condición aguda, y aunque se ha ido adaptando a las nuevas circunstancias sociales, los pacientes crónico-dependientes requieren de una atención diferenciada que estos nosocomios no se encuentran en condiciones óptimas de brindar. Esta situación pone en evidencia la necesidad imperiosa de la búsqueda de soluciones.

Como reflexión final, es imprescindible la necesidad de la redefinición del destino de recursos y la búsqueda de respuestas adecuadas a este tipo de pacientes, a través de la reformulación de políticas de acción, hace al mantenimiento de la equidad en el sistema.

Dermatología, Neonatología y Traumatología.

Los costos de oportunidad de igual forma no generan un impacto significativo, contrario a nuestras presunciones previas a la investigación. Como se señaló anteriormente, no se encontró evidencia en registros cuantitativos sobre falta de camas, la ausencia de atención o postergación de cirugías por falta de camas en sala.

Cdora. Teresita Cecilia Durañona Sanabria Lic. Ariel Mario Goldman Resúmenes de Trabajos de Investigacion / 1a ed. – Buenos Aires: Asociación de Economía de la Salud, 2013.

Cuanto más ocupados, mejor obrevivir a una enfermedad que amenaza su vida o a una lesión podría ser más probable si usted es tratado en un departamento de emergencias con muchos pacientes que en uno que atienda a pocos, según un estudio reciente.

Los investigadores analizaron los datos de 17.5 millones de pacientes de emergencias tratados en casi 3,000 hospitales a lo largo de los Estados Unidos. El riesgo general de mortalidad en el hospital fue un 10 por ciento más bajo para los que fueron inicialmente a los departamentos de emergencias con más pacientes que a los que tenían menos, halló el estudio.

"Es demasiado pronto para decir que, basándose en estos resultados, los pacientes y el personal de auxilio que llega primero al lugar de los hechos deberían cambiar de opinión con respecto al hospital al que acudir en una emergencia", dijo el autor principal del estudio, el Dr. Keith Kocher, profesor asistente de medicina de emergencias en la Facultad de Medicina de la Universidad de Michigan.

S

34 • Temas Hospitalarios

"Pero el fondo de la cuestión es que los departamentos de emergencias y los hospitales tienen un rendimiento diferente; realmente hay diferencias en la atención y sí son importantes", añadió.

La diferencia en el nivel de supervivencia fue incluso mayor para los pacientes con enfermedades graves y para las que el tiempo es importante. Las tasas de mortalidad fueron un 26 por ciento más bajas para los pacientes con sepsis y un 22 por ciento más bajas para los pacientes con insuficiencia pulmonar que acudieron a los departamentos de emergencias con más pacientes, en comparación con los que acudieron a los que tenían menos pacientes.

Los pacientes que habían sufrido un ataque cardiaco tenían más probabilidades de sobrevivir si iban a los departamentos de emergencias con un mayor número de pacientes, según el estudio publicado el 17 de julio en la revista Annals of Emergency Medicine.

Si todos los pacientes de emergencias recibieran la clase de atención proporcionada por los departamentos de emergencias con el mayor número de pa-

cientes, morirían 24,000 menos pacientes cada año, dijeron los investigadores.

El hallazgo se mantuvo incluso cuando los investigadores tuvieron en cuenta las diferencias en la salud de los pacientes, el nivel de ingresos, la localización del hospital y la tecnología, dijeron.

Pero el estudio no fue diseñado para observar las razones del hallazgo; solamente encontró una asociación entre unas tasas mejores de supervivencia y las salas de emergencias con más pacientes.

"Para los que estudian y desean mejorar la atención de emergencias y posterior a las emergencias, esperamos que estos hallazgos informen el modo en que identificamos las enfermedades en el ámbito prehospitalario, dónde enviamos a los pacientes y qué hacemos cuando llegan al departamento de emergencias y los hospitalizamos", añadió.

Fuente: HealthDay / University of Michigan

ARQUITECTURA HOSPITALARIA

Edificios específicos para nuevas patologías. El caso de la enfermedad de Alzheimer

La tendencia indica que centros de salud tienden a especializarse en diversas áreas y va de la mano con los adelantos y tratamientos cada vez más específicos de enfermedades.

D

urante muchos años los centros médicos han sido la tipología paradigmática, y más habitual, del edificio de salud. Si bien siempre existieron otros tipos de edificios para la salud, a partir de finales del siglo pasado han surgido y comenzado a desarrollarse cada vez más y más variados edificios sanitarios que no responden a la tipología hospitalaria.

Como todos sabemos, los edificios para la salud deben responder en su programa y diseño a las necesidades de las prácticas médicas que en ellos se realizan y a las características de los pacientes que a ellos

36 • Temas Hospitalarios

concurren. Son la materialización de los espacios contenedores donde se realizan las prácticas y políticas de salud.

Por esa razón las características físicas de los edificios condicionan las terapéuticas que pueden realizarse y, especialmente, la efectividad y el resultado de estas.

Esta relación hace necesario e inevitable que ante el surgimiento de nuevas enfermedades o el aumento significativo de la prevalencia de enfermedades existentes, se deban pensar y diseñar edificios que sean acordes a las necesidades de atención que las personas con estas patologías requieren.

Si también asumimos que el espacio no es un elemento neutro en la atención, incorporamos los conceptos de humanización de los espacios tanto para el paciente como para el personal, y buscamos estrategias que apunten a un diseño centrado en el usuario, entenderemos con mayor razón por qué nuevas patologías requieren de la búsqueda de nuevos conceptos de edificios y de nuevos diseños.

Al mismo tiempo el desarrollo de nuevas tecnologías nos permite también explorar nuevas soluciones arquitectónicas para dar respuestas a estas necesidades de atención.

Los cambios epidemiológicos de fines del siglo pasado y de comienzos del presente siglo, producto del control y/o de la cura de muchas enfermedades y del aumento de la expectativa de vida de la población, ha llevado a que muchos pacientes requieran de ámbitos físicos con características distintas a las que habitualmente hemos estado acostumbrados en los edificios para la salud.

Uno de estos cambios, especialmente significativo por la cantidad de personas que afecta actualmente y que afectará en el futuro, es el aumento de las patologías degenerativas por ejemplo como la Enfermedad de Alzheimer.

Centro integral para el tratamiento de la enfermedad del Alzheimer (CITEA) Segundo de su tipo en la Argentina y ubicado en Buenos Aires, el CITEA es un centro proyectado por ArquiSalud (Guth Irigoyen Monza) y el Arq. Eduardo Frank, dedicado exclusivamente para personas que padecen de la Enfermedad de Alzheimer. Ha sido diseñado en su totalidad según las características específicas de quienes serán sus usuarios.

Es así que tanto en su definición funcional (ubicación de los locales y sus relaciones) como en la cualificación de los espacios, fue proyectado teniendo en cuenta el proceso que irá sufriendo la persona durante todo el desarrollo de la enfermedad.

Organización del edificio en función de la evolución de la enfermedad El Centro, proyectado en planta baja más tres pisos superiores, presenta a su estructura funcional general como organizador terapéutico para lo cual se realizó siguiendo el circuito de evolución de la enfermedad. De las 7 etapas que se considera tiene la enfermedad, las primeras son las de menor compromiso neurodegenerativo y permiten que el paciente continúe viviendo con su familia y requiera solamente de diagnósticos y tratamientos ambulatorios. A medida que la enfermedad avanza y el compromiso neurológico es mayor, los enfermos requieren ser internados.

La organización del edificio fue concebida para dar respuesta en sentido ascendente según la escala de deterioro del enfermo. Así en planta baja se ubican los consultorios, el centro de día, la recepción, los accesos y los sectores administrativos para tratar al paciente que aún habita en su domicilio particular y se atiende en forma ambulatoria.

En los tres pisos superiores se ubican las unidades de internación organizadas en sentido ascendente, según la fase de desarrollo de la enfermedad en que se encuentre el paciente.

Para estas unidades se propone el uso según dos modalidades: internaciones terapéuticas, por un lado, para pacientes que requieran ser internados para su tratamiento, e internaciones “respiro” o “respite”, por otro, pensadas para cuando la familia se toma vacaciones o necesita descansar, generalmente por lapsos acotados que no superan las dos semanas.

El Centro de Día, tanto para uso de pacientes ambulatorios como de internados, ocupa todo el sector del contrafrente en la planta baja del edi-

ficio, con un borde vidriado y luminoso que se abre hacia el jardín. Está compuesto por un gran SUM subdivisible, mediante cerramientos móviles, en tres espacios de uso que albergan las actividades de los talleres de terapia ocupacional y de memoria, de terapia física, y el estar comedor. El exterior, concebido como jardín terapéutico y recreativo, tiene dos pistas de marcha, una de ellas con dificultades para la ejercitación psicomotriz, y una pileta para la rehabilitación física mediante hidroterapia.

Las unidades de internación, se ubican a partir del primer piso, en forma de “U”, mediante una sustracción hacia el contrafrente respecto al espacio ocupado en planta baja.

Las habitaciones rodean un espacio central que funciona a modo de SUM (estar-comedor, talleres) vinculados a través de a una circulación delimitada parcialmente por mobiliario bajo que permite la rápida ubicación espacial del paciente y que a su vez funciona como deambulatorio.

La arquitectura como operador terapéutico La arquitectura como operador terapéutico Entendiendo a la arquitectura como una de las disciplinas modificadora de las conductas humanas y al espacio como su herramienta, consideramos que el diseño de los mismos no solo debe acompañar sino también colaborar en la acción de las actividades que allí se realicen.

Las estrategias adoptadas desde la arquitectura fueron: • generar un edificio de escala doméstica con espacios “no institucionalizados”.

• proponer entornos reminiscentes y seguros, diferenciando aquellos en donde se duerme de los de la vida diaria.

• ampliar la información del paciente estimulando su autonomía.

• diseñar exteriores adaptados.

Una de las características es que todos los espacios del Centro fueron proyectados para la libre circulación de las personas con movilidad reducida, estimulando de este modo la mayor independencia posible del paciente, por lo cual presentan todos los elementos necesarios para su seguridad en el uso.

Cada uno de los pisos de internación se encuentran organizados alrededor de un espacio central, de modo que de un golpe de vista el paciente pueda ubicar el lugar a donde quería dirigirse, ayudando de este modo a su orientación. La pérdida de la noción espacio-tiempo es una característica de los enfermos de alzheimer por lo cual la organización del espacio debe simplificar su

Temas Hospitalarios • 37

fermo no pueda salir sin la autorización del piso).

La materialidad de los espacios componentes del Centro y de su equipamiento fue propuesta reforzando la noción de espacio doméstico, mediante la utilización de materiales cálidos y amigables.

orientación.

Ese espacio central además se encuentra rodeado por una circulación (delimitada parcialmente por muebles bajos de modo de no cortar la visual del paciente) cuya función es deambulatoria, puesto que en muchos casos estos enfermos necesitan caminar casi en una actitud compulsiva a lo largo del día. Permitir esta actividad en un ambiente contro-

lado y reconocido por ellos es de suma importancia.

Cada piso de internación funciona como una unidad independiente y desde la central de enfermería se controla no solo el piso de la internación, sino también la circulación vertical y el acceso al piso, mediante contacto visual (panóptico) y mediante un sistema de control automatizado (de modo que el en-

23º Congreso Mundial de la Federación Internacional de Ingeniería Hospitalaria (IFHE) 25º Congreso Latinoamericano de Arquitectura e Ingeniería Hospitalaria 13 al 16 de Octubre de 2014 - UCA Puerto Madero - Bs. As. – Argentina

La Federación Internacional de Ingeniería Hospitalaria (IFHE por sus siglas en inglés) es la organización conformada por las asociaciones nacionales que reúnen a los arquitectos, ingenieros y bioingenieros especializados en salud. El Congreso Mundial de IFHE es el más importante evento mundial interdisciplinario de la especialidad reuniendo a arquitectos, ingenieros y bioingenieros expertos en la planificación, el diseño, la construcción, el mantenimiento y la operación de los edificios para la salud.

Por primera vez, y después de 22 ediciones, se celebrará en América Latina y ha sido elegida Buenos Aires como sede y la Asociación Argentina de Arquitectura e Ingeniería Hospitalaria (AADAIH) como organizadora.

El Congreso abarcará, desde el 13 al 16 de Octubre, 3 días de ponencias académicas, con reconocidos profesionales de todo el mundo, acompañadas de una exhibición comercial donde participarán las principales empresas proveedoras de la industria, y una muestra y premio a la calidad arquitectónica en los edificios para la salud; y un cuarto día donde se realizarán visitas técnicas a distintos edificios de salud.

Las sesiones académicas han sido organizadas en 2 salas paralelas donde habrá:

La tecnología como operador terapéutico A la organización funcional mencionada le hemos sumado los elementos que desde la cualificación espacial y apoyados por las nuevas tecnologías también colaboran en el tratamiento del paciente.

Una de ellas es la luminoterapia, en donde a partir del cambio en la iluminación se evita parte de la medicación y se direcciona a la acción requerida. Para ello trabajamos con luminarias que permiten la variación de la temperatura de la luz, de modo de poder utilizarla de acuerdo al estado que se necesita inducir en el paciente. Por ejemplo luz fría para aquellos momentos en que se requiere que el paciente entre en actividad (por la mañana al inicio del día) y cálida al contrario, cuando se requiere que el paciente se relaje (para los momentos de descanso o próximo a ingresar a un período de excitación). También se utiliza para la regulación de los ritmos circadianos, ayudando a la diferenciación de la noche del día.

Otro elemento que colabora y complementa el anterior es el control centralizado de los elementos de oscurecimiento, cortinas de enrollar, colaborando a la inducción a la relajación para el descanso nocturno.

También se utiliza la iluminación como orientación hacia los locales que el paciente seguramente necesitará y muchas veces no recuerda donde se encuentra. Y se propone la utilización de pictogramas apoyando el hecho de ayudar a recordar el uso de los diferentes elementos y locales.

La musicoterapia también es utilizada para la diferenciación de la noche y el día, momentos de actividad y de relajación.

Los elementos mencionados se operan de un modo automatizado y centralizado de modo de optimizar la disponibilidad el personal para la atención directa de estos pacientes reduciendo lo más posible su ocupación en cuestiones operativas del edificio.

- 9 conferencias magistrales de arquitectos e ingenieros de Argentina, Canadá, España, Estados Unidos, Italia, Noruega y Reino Unido - 4 presentaciones sobre la arquitectura e ingeniería hospitalarias en Brasil, Costa Rica, Holanda y Japón - 22 sesiones que abarcan los 3 ejes temáticos del Congreso (Sustentabilidad, Humanización y Nuevos Escenarios) e incluyen otras 60 ponencias orales de profesionales de casi 30 países de todos los continentes. www.ifhe2014buenosaires.com.ar

38 • Temas Hospitalarios

Mariana Irigoyen Arquitecta y Especialista en Planificación del Recurso Físico en Salud, FADU, UBA. Socia de ArquiSalud arquisalud.com.ar Luciano Monza Arquitecto y Especialista en Planeamiento del Recurso Físico en Salud de la UBA y Especialista en Ciencias Sociales y Salud de CEDES-FLACSO. Socio de ArquiSalud arquisalud.com.ar

ANTICIPOS EXPOMEDICAL 2014

BIODESCONTAMINACIÓN DE ÁREAS La empresa Asisthos presenta su nuevo servicio de Biodescontaminación de Áreas mediante vaporización controlada de peróxido de hidrógeno (VPH). Este servicio ofrece una descontaminación biológica sin residuos, segura y repetible en el tiempo. Se trata de un proceso validado de acuerdo a GMP, garantizando la correcta biodescontaminación y seguridad requerida para cada ambiente. Puede utilizarse en áreas limpias, quirófanos, sectores de elaboración controlada, o cualquier tipo de sector, con todo su equipamiento habitual, que por su funcionalidad requiera una baja o nula carga microbiana. La biodescontaminación de ambientes mediante VPH se trata de un método alternativo para sustituir descontaminantes tradicionales como formol o productos a base de cloro y actualmente, es aplicada en la industria de productos médicos, farmacéutica, biotecnológica, alimenticia e instituciones de salud. Principales ventajas del proceso: • Aplicable a grandes, medianas y pequeñas superficies.

• Descontaminación biológica de alto nivel (6 órdenes logarítmicos en poblaciones microbianas).

• Excelente compatibilidad con equipos electrónicos sensibles y otros materiales.

• Proceso rápido y efectivo sin generación de residuos, en armonía con el medio ambiente.

Pabellón 5- Stand B10

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EQUIPO DE ANESTESIA Características del equipo de Anestesia BAG732 TOUCH: • Autochequeo al encendido.

• Compensación de compliancia y càlculo de fugas respiración a respiración.

• Volumen corriente no afectado por el flujo de gas fresco.

• Monitoreo de presión, flujo y volumen.

• Ventilación adulto pediàtrico y neonatal sin intercambio de fuelle ni tubuladuras.

• Circular calefaccionado y autoclavable • Control de mezcla hipoxica programable.

• Pantalla táctil que permite ser configurada por el usuario • Rotámetros y manómetros electrónicos • Modos ventilatorios de serie: VCV, PCV, MAN/ESP, PEEP ELECTRONICA. • Opcionales: SIMV, CPAP, BPAP, SUSPIRO. • Batería de emergencia • PEEP electrónica programable. baguette.com.ar

Pabellón 5- Stand A10

GESTIÓN DE INSTITUCIONES SANATORIALES El Sistema GeCliSa es un sistema integral de gestión para instituciones sanatoriales. Incluye módulos de Turnos, Historias Clínicas, Gestión de Pacientes Ambulatorios e Internados, Quirófanos, Laboratorio, Diagnóstico por Imágenes, Farmacia, Compras, Facturación, Cuentas Corrientes Clientes, Proveedores, Fondos, Bancos, Caja, Costos, Liquidación de Honorarios, Cuentas Corrientes Profesionales, Contabilidad, Estadísticas e Información de Gestión.

GeCliSa posibilita el manejo integral de la gestión de Centro Médicos Monovalentes o Instituciones Sanatoriales Polivalentes, desde el otorgamiento de Turnos Ambulatorios, Disponibilidad de Camas y Quirófanos, hasta la facturación de Prestaciones Sociales, Prestaciones Facturadas y el Análisis de Costos y Rentabilidad de las mismas.

El sistema incluye el módulo de Historias Clínicas unificada y centralizada para cada paciente.

Pabellón 4- Stand A10

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GUARDACAMILLAS Los protectores de pared, pasamanos y antigolpes de la línea VINYLSHOCK ® son protectores fuertes, con diseño innovador, en varios modelos y colores., que protege y valora todos sus ambientes.

Los protectores VINYLSHOCK ® son ideales para proteger paredes, cantos, escaleras, pasillos y otras superficies, conservando su belleza y evitando costos de mantenimiento.

Se aplican principalmente para Hospitales, Sanatorios, Clínicas, Consultorios, Escuelas, Oficinas y todos aquellos ambientes que necesiten de una amplia protección.

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40 • Temas Hospitalarios

Pabellón 5-Stand A19

Vis Ex 铆ten po os Me en Pa 201 dica l St bel 4 an l贸n dC 5 06

ANTICIPOS EXPOMEDICAL 2014

SISTEMA DE ESTEREOTAXIA CEREBRAL El Sistema Estereotáxico Cerebral Mínimamente Invasivo, fabricado por Micromar, permite la ubicación tridimensional y el acceso a cualquier punto dentro del encéfalo de manera mínimamente invasiva. Este producto rápido de montar, simple, seguro y compatible con los más modernos métodos de imagen, es dueño de una precisión milimétrica al blanco deseado, con la ventaja de que al ser ISOCÉNTRICO, permite elegir el punto de ingreso más adecuado según la ubicación del blanco.

Sus principales usos son: Biopsias cerebrales, cirugías guiadas para tumores, colocación de catéteres ventriculares, evacuación de hematomas y aspiración de quistes, cirugía funcional: Implantación de electrodos DBS.

Pabellón 5- Stand B13

necod.com.ar

SISTEMA DE TRAZABILIDAD DE PRENDAS PARA INSTITUCIONES MÉDICAS El Se trata de una solución compuesta por software, hardware y tags de RFID para realizar el control de ropa de cama, toallas, ropa de cirugía, etc. El sistema se basa en la identificación de las prendas utilizando tags de RFID, los que serán detectados en forma automática al acercarlas a un lector, asignándolas al área a la que se dirigen. Los tags de RFID están especialmente diseñados para este uso, soportan aproximadamente 200 ciclos de lavado y secado, son resistentes al agua, presión y temperatura. Al realizar cada movimiento entre las áreas definidas, el sistema actualiza el estado y agrega en forma automática, fecha y hora de la operación, usuario del sistema y, cuando corresponda, el motivo. Cuenta con distintas consultas e informes entre los que se encuentran: • Productos en cada depósito • Movimientos por producto • Movimientos por usuario • Movimientos entre depósitos • Trazabilidad de un producto • Estadísticas de uso

Pabellón 5-Stand A05

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CALIBRES ARGENTINOS Kit Completo Calibres Argentinos. Juego de 5 herramientas para evaluaciones cineantropométricas. Las mismas están fabricadas en aluminio y plástico ABS. El kit contiene 1 Calibre de diámetros óseos grande, 1 Segmómetro rígido, 1 Calibre de diámetros óseos pequeño, 1 Plicómetro para mediciones de pliegues de tejido adiposo, 1 Cinta antropométrica metálica, 1 Tallímetro autoadhesivo para talla y talla de sentado y 1 Caja para transporte.

Nuevo diseño ergonómico. Caja de transporte con encastres de goma eva especiales para el traslado seguro y cómodo de las mismas.

Los calibres son más livianos debido a la solución híbrida entre aluminio y plástico. El Segmómetro rígido de diseño exclusivo de Calibres Argentinos ha sido mejorado en cuanto a su ergonomía. Se han reducido la resolución de los calibres fabricados a menos de 1mm. También se ha ajustado la presión del Plicómetro por celda electrónica de carga, único método independiente para validar esta característica fundamental en dicha herramienta.

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44 • Temas Hospitalarios

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TENDENCIAS

Iniciativas de colaboración público-privada: una solución en un entorno complicado Este tipo de iniciativas están inspiradas en los Accountable Care Organizations (ACO) que nacen en Estados Unidos e impulsan la idea de financiar de una manera integrada los procesos sanitarios que se encuentren compartidos entre la Atención Primaria y los hospitales.

E

l sistema sanitario en España presenta unos resultados de salud en términos de esperanza de vida y recursos destinados a la atención sanitaria que le sitúan a la cabeza de Europa como uno de los sistemas asistenciales de referencia.

Sin embargo, en el contexto actual de difícil coyuntura económica, la sanidad pública debe colaborar para su sostenibilidad utilizando de la manera más eficiente posible los recursos de los que dispone.

La mayoría de medidas tomadas hasta ahora han sido de carácter coyuntural, a través de la presión sobre los precios de algunos de los componentes del gasto sanitario como el farmacéutico o la reducción de la capacidad productiva de los centros.

Uno de los retos que deberá acometer el sector, pues, en los próximos años es la transformación del sistema sanitario mediante la implementación de medidas estructurales tan significativas como la definición de un modelo asistencial orientado a la atención a pacientes crónicos o la definición e implementación de nuevas fórmulas organizativas y de gestión, así como una mayor implicación de profesionales y pacientes.

El presente de la sanidad está condicionado por el incremento de pacientes de edad avanzada y por la necesidad de introducir en la práctica clínica modelos asistenciales que demuestren una mejora significativa de los resultados en la atención de los pacientes y al mismo tiempo garanticen la sostenibilidad del sistema.

Es fácilmente previsible que en aquellos entornos en los que se adopten intervenciones

46 • Temas Hospitalarios

múltiples se conseguirán mejores resultados, especialmente con modelos integrados.

Paralelamente, la industria farmacéutica se enfrenta desde hace algunos años a un profundo proceso de cambio: por un lado, la productividad en el descubrimiento de nuevos fármacos ha descendido en los últimos años y esto se traduce en un aumento de costes en I+D. Este descenso unido a la madurez del portfolio de productos de algunos de los principales referentes del sector, genera una necesidad urgente de reposicionamiento en el mercado.

Con el objetivo de salvaguardar la capacidad de innovación, algunos agentes de referencia en el sector apuntan a la diversificación del portafolio de productos y servicios como elemento clave para hacer frente a las presiones bajo las cuales se encuentra el modelo de negocio tradicional de la industria farmacéutica, evolucionando de un modelo de venta por producto a un modelo de venta de servicios, dando cobertura en diferentes ámbitos de actuación en la gestión de la patología, tanto en prevención, como cuidado o diagnóstico, además del propio tratamiento.

El mercado farmacéutico está ampliamente regulado tanto nivel nacional como internacional, esta regulación se ha visto ampliada y además, en muchos casos, ha venido acompañada de políticas de contención de gasto farmacéutico cuyo impacto en la industria del medicamento ha sido muy severo.

Además, el sector está evolucionando hacia un modelo en el que intervienen nuevos agentes decisores en la toma de decisiones, así como la introducción de mecanismos o agentes de evaluación para la introducción y valoración de tec-

nologías, fármacos y procesos.

Esta dinámica del mercado e incertidumbre del entorno dificulta de forma clara la posibilidad de la industria de asegurar vías de crecimiento sostenibles. Tradicionalmente, las agencias de regulación se han preocupado de analizar los resultados de eficacia y seguridad procedentes de los ensayos clínicos y los prescriptores del comportamiento de un determinado medicamento en relación a otras alternativas existentes.

Ahora, sin embargo, el financiador se plantea cuestiones como el impacto presupuestario de su decisión, teniendo en consideración los binomios el coste/efectividad y coste/eficiencia del tratamiento o del proceso asistencial.

Entre las nuevas fórmulas organizativas y de gestión que se están empezando a definir e implementar en el sector, se encuentran aquellas que dan entrada a la inversión privada en los servicios públicos (colaboraciones público-privadas) y que pueden entenderse si se tiene en cuenta la necesidad de contener los costos de la atención sanitaria por parte de las administraciones públicas.

Nuevas iniciativas Asimismo, se están empezando a definir diferentes iniciativas relacionadas con la evolución de los criterios de evaluación e introducción de las innovaciones médicas (medicamentos, tecnología, etc.) y de los modelos y estrategias de prestación de servicios sanitarios, así como el diseño de modelos de compra de servicios basados en resultados en salud.

En este contexto, cada vez es más frecuente hablar de iniciativas que tienen como objetivo implementar un modelo de atención integral a los pacientes, implicando a todos los dispositivos asistenciales que intervienen en el proceso asistencial (Atención Primaria, Especializada...), bajo el liderazgo de los clínicos, aprovechando las oportunidades que ofrecen las nuevas tecnologías de la Información y la Comunicación y con la colaboración e impli-

cación de la industria farmacéutica.

Este tipo de iniciativas están inspiradas en los Accountable Care Organizations (ACO).

Estos modelos que nacen en Estados Unidos impulsan la idea de financiar de una manera integrada los procesos sanitarios que se encuentren compartidos entre la Atención Primaria y los hospitales. Su objetivo es la mejora financiera, operacional y de rendimiento clínico en una aproximación completa, exhaustiva y acelerada.

Estrechamente relacionado con lo anterior, los responsables de los programas coinciden en apuntar que estos han sido concebidos como fórmulas transitorias que permitan a los proveedores una migración paulatina hacia modelos de transferencia de riego, bajo una filosofía de riesgo compartido entre financiadores y proveedores. Los principales rasgos diferenciales de este tipo de iniciativas son: • Riesgos y beneficios compartidos (SharedSaving) entre los diferentes stakeholders.

• Desarrollo de un modelo extrapolable a diferentes patologías y territorios.

• Obtención de información clínica y económica explotable.

• Mantenimiento de los procesos establecidos a largo plazo.

• Participación de todos los stakeholders que participan directa o indirectamente en el proceso clínico. Desarrollo de un modelo evaluativo que permita demostrar la eficiencia y eficacia de la puesta en marcha de un nuevo modelo asistencial.

Actualmente ya existen experiencias de éxito, consolidadas en los Estados Unidos basadas en el movimiento ACO: • HealthPartners (Minnesota) realizó el primer piloto ACO en 2009 con el infarto agudo

Cuadro1: Retos del futuro

CRONICIDAD

COSTOS DE ATENCIÓN

FINANCIACIÓN

¿El equipo puede ser descontaminado sin remover evidencia importante para el servicio de mantenimiento, la reparación o una posible investigación de fuente o causa de avería u otro motivo legal?

¿El equipo puede ser descontaminado sin remover evidencia importante para el servicio de mantenimiento, la reparación o una posible investigación de fuente o causa de avería u otro motivo legal?

¿El equipo puede ser descontaminado sin remover evidencia importante para el servicio de mantenimiento, la reparación o una posible investigación de fuente o causa de avería u otro motivo legal?

de miocardio.

• Employers' Coalition on Health (Illinois), comenzó el segundo piloto en 2010. Este programa se centró inicialmente en la diabetes, la hipertensión y la enfermedad de las arterias coronarias.

• Independence Blue Cross and Crozer-Keystone (Pennsylvania) inició el tercer piloto también en 2010. Este programa se centró en procedimientos relacionados con las prótesis de cadera y rodilla.

• Se ha iniciado alguna aproximación a este modelo en Europa como por ejemplo en Holanda.

El análisis de los programas que ya han sido puestos en marcha bajo esquemas de ahorros compartidos pone de manifiesto la voluntad de los stakeholders en absorber parte de los costes de su puesta en marcha, y la existencia de acuerdos entre financiadores y proveedores sobre el reparto del ahorro generado, tal como lo expone el New England Journal of Medicine en un paper publicado el pasado agosto por miembros de Bailit Health Purchaising, LLC, "Shared-SavingsPayments in Healthcare, Six Case Studies".

La puesta en marcha de estos modelos representa una buena oportunidad para alinear objetivos entre las Administraciones Públicas y la

Industria Farmacéutica bajo la puesta en marcha de modelos de CPP, liderados siempre en todo caso por los clínicos.

Las AA.PP pueden poner en marcha nuevos modelos asistenciales con transferencia de riesgo hacia los proveedores, impactando directamente en la disminución del gasto sanitario. En algunos de los modelos ya analizados se han producido ahorros que varían entre el 30% y el 50 por ciento de los costes. A la Industria farmacéutica le permite superar las barreras actuales del sector, participando proactivamente y promoviendo el diseño de un modelo asistencial innovador, bajo un modelo de transferencia de riesgo y con un retorno de la inversión en base a los ahorros generados, pasando del modelo tradicional de venta de productos a la gestión de la patología.

En cualquier caso, sean los programas de ahorros compartidos un modelo con vocación de largo recorrido o sean modelos transitorios hacia nuevas fórmulas, han probado ya su validez y se postulan como una herramienta útil en el esfuerzo de garantizar la sostenibilidad del Sistema.

Marcos Guerra Senior Manager Deloitte (Sanidad) mguerrafernandez@deloitte.es

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Temas Hospitalarios • 47

GESTION EN RECURSOS HUMANOS

Las filas en los establecimientos sanitarios Recomendaciones para reducir el tiempo de espera en la atención y disminuir la cantidad de pacientes en la sala de espera.

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as filas para solicitar turnos de atención en los establecimientos sanitarios siempre han sido un motivo de preocupación para las autoridades sanitarias. En general, dado que los turnos se dan en las primeras horas de la mañana, las filas se forman desde muy temprano, tanto en invierno como en verano y, finalmente, hay una cantidad variable de personas que se quedan sin atención.

El problema no es “cultural” como algunos argumentan, ni es el horario, ni tampoco las dificultades de comunicación (teléfono, Internet, etc.). Es más simple y a la vez más complejo para solucionar: la demanda de atención supera la oferta.

No es fácil su solución. Las filas afectan particularmente a los servicios (bancos, teléfonos, supermercados, sanidad, etc.), inclusi han merecido la atención de la microeconomía y Agner Kraup Erlang en 1909 dio origen a la “Teoría de Filas”, en un esfuerzo por analizar con método el funcionamiento de las filas de modo de mejorar la calidad de atención y hacer eficiente el uso de los recursos. ¿Quiénes hacen fila hoy en los centros de salud? Aquellas personas cuyo “costo de oportunidad”, es decir lo que pierden por las horas en la fila y luego aguardando la atención, es menor a lo que vale una consulta en distintas opciones pagas (médico particular, unión vecinal, parroquia, o lo que fuera). Veamos un ejemplo, si una planchadora pierde 5 o 6 horas de trabajo ($ 32 la hora según el régimen de empleadas en casa particulares) seguramente preferirá pagar por la consulta y no hacer fila, en cambio, si la persona que hace fila no tiene trabajo su espera no tendrá “costo” y será un candidato a madrugar y esperar pacientemente.

48 • Temas Hospitalarios

Solución 1: Médicos con población a cargo, responsables de la atención de un número determinado de personas. Clínicos y pediatras. Serán la puerta de entrada al sistema y los responsables de la derivación a especialistas.

Asegurarán el continuun asistencial. Su ingreso estará relacionado con el número de personas que tengan a cargo, por elección de ellas mismas.

Facilitar el acceso al “turno” con turnos diferidos, solicitudes por teléfono o Internet, elimina este “costo” e incorpora una demanda no expresada (la demanda no es estática) por lo analizado antes, que saturará rápidamente el sistema y las esperas aumentarán aunque sean invisibles o virtuales. ¿Se solucionaría incrementando la oferta de atención médica? Efectivamente, si se incrementa la oferta, y se gestiona adecuadamente, se harán más consultas (¡en estos últimos años se han aumentado las horas y disminuido las consultas!) y, si la demanda no varía la fila debería tender a disminuir. Pero, como lo demuestra la teoría y la práctica, la demanda aumentará porque si la espera es menor, más personas verán que su “costo” disminuye y estarán dispuestas a hacer la fila y nuevamente la oferta será desbordada por la demanda. Si la atención es de calidad y gratuita, este proceso de incremento de la oferta e incremento de la demanda culmina cuando la oferta es suficiente para asistir al total de la población, y este escenario tiene un costo in-

3. Seguimiento del desempeño de todos los profesionales en cuanto a su rendimiento consultas/unidad de tiempo y rechazo de demanda.

accesible en la situación actual y en la organización de nuestro sistema de salud.

Por otra parte, si bien hay una demanda relativamente constante, hay situaciones estacionales o epidémicas en que la demanda aumenta sustantivamente. Aspirar a la ausencia total de colas en todo momento implicaría una oferta que permanecería subocupada durante largos períodos, con marcada ineficiencia. Entonces se trata de estudiar un punto de equilibrio y, para determinada circunstancias de aumento de la demanda, esperables o no, un modo explícito de priorización preferentemente relacionado con la categorización del cuadro que ocasiona el pedido de atención.

4. Incrementar la oferta donde sea necesario, gradualmente, y según necesidad comprobada, es decir, posterior a plena ocupación de la oferta actual 5. Identificar los pacientes con cobertura de la seguridad social, cobrar por ello a sus obras sociales y destinar esos recursos a ampliar la oferta.

6. Establecer un mecanismo de revisión de historias que permita, aunque parcialmente, evaluar la calidad de atención.

¿Es posible modificar las situación actual?

Sí, pero requiere ir contra las causas no contra las consecuencias. Algunas sugerencias, entre otras: 1. Médicos con población a cargo, responsables de la atención de un número determinado de personas. Clínicos y pediatras. Serán la puerta de entrada al sistema y los responsables de la derivación a especialistas. Asegurarán el continuun asistencial. Su ingreso estará relacionado con el número de personas que tengan a cargo, por elección de ellas mismas.

2. Eliminar la modalidad de dar todos los turnos al inicio del horario de atención y hacerlo en forma escalonada, por ejemplo 4 por hora, con lo cual se disminuye la espera y se asegura la presencia del profesional.

Todos los cambios y reformas necesarios requieren un tiempo que excede un período de gobierno y por lo tanto una discusión abierta, consenso y política de estado. Es decir, es necesario que exista continuidad en las políticas que se definan, lo que requerirá de un consenso político y el compromiso de generar una reforma sostenible en el tiempo.

Dr. Carlos Thomas Presidente del Instituto de Salud Pública y Gestión Sanitaria

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Temas Hospitalarios • 49

ANTICIPOS EXPOMEDICAL 2014

OXÍMETROS DE MANO La fábrica NONIN nos ha beneficiado con un descuento especial de los Oxímetros de Mano modelo 2500A (con alarmas) para promover estos productos durante la feria Expomedical. Dispondremos de una cantidad limitada de este producto hasta finalizar la mencionada feria.

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El monitor posee memoria interna de 8 horas con descarga al sistema de visualización de datos y estadísticas nVision para la evaluación a largo plazo de los pacientes.

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Ventajas: • Limpia en una fracción del tiempo que demandan los métodos convencionales.

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Pabellón 5- Stand A07

CARROS HOSPITALARIOS Singularis es una línea de carros hospitalarios de uso institucional, que combina utilidad, innovación y diseño. Fue ideada para asistir a profesionales de la salud de manera práctica y funcional sin dejar de lado el aspecto estético, logrando productos de excelente calidad que implican un nuevo concepto en materia de carros hospitalarios.

• Por sus características constructivas son totalmente lavables.

• Disponen de asas simétricas incorporadas a su estructura.

• Los cajones disponen de correderas a bolillas, de suave desplazamiento, y con traba al final de la carrera.

• Pensados para un mejor aprovechamiento tanto funcional como logístico.

La línea incluye: Carro de Curaciones, Carro de Medicamentos, Carro Porta Equipos, Carro Porta Electrocardiógrafo, Carro de Anestesia, Carro de Emergencias.

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ARTíCULos originales Costo de atención de los recién nacidos en un hospital público general interzonal de la provincia de Buenos Aires Cost of Care of Newborns in a Public Regional General Hospital in the Province of Buenos Aires Gastón De Leo,1 Rodolfo Romanelli,2 Carlos Deguer,1 María Eugenia Barbieri,3 María Eugenia Esandi2

Rev Argent Salud Pública, Vol. 4 - Nº 17, Diciembre 2013

RESUMEN. INTRODUCCIÓN: Algunos pacientes de los servicios de Neonatología requieren una gran cantidad de prestaciones de alta complejidad. Sin embargo, existe muy poca información sobre los costos que eso implica. OBJETIVO: Estimar el costo total y por área del Servicio de Neonatología del Hospital Penna de Bahía Blanca, así como el costo unitario por recién nacido (RN) sano y por día de internación de aquellos pacientes hospitalizados. MÉTODOS: Se incluyó a los RN vivos atendidos en Neonatología del Hospital Penna en 2011, dentro de dos categorías: los recién nacidos a término sanos (RNTS) y los que requirieron internación (RNI).

Se describió la estructura del servicio y el proceso de atención, se recogieron datos de costos directos, se asignaron costos por área y se estimó el costo unitario de RNTS y por día de internación.

RESULTADOS: En 2011, el costo directo anual del servicio fue de $8.835.407 (US$2.118.803). El costo unitario por cada RNTS fue de $566 (US$136) por parto natural y de $604 (US$145) por cesárea.

Dentro de estos costos, el de mayor incidencia (70%) fue el salarial.

El costo por día de internación de un RNI fue de $1.028 (US$247).

El 69% de ese valor correspondió a los salarios y el 23%, a insumos. CONCLUSIONES: El costo de mayor impacto es el salarial y el área de mayor incidencia es la de internación, dada la complejidad de la atención de los RN de riesgo.

ABSTRACT. INTRODUCTION: Some patients in neonatal units require many high-complexity procedures. However, there is very little information about the costs. OBJECTIVE: To estimate the total cost and the cost by area of the Neonatology Unit of the Penna Hospital in Bahía Blanca; as well as the unit cost per healthy newborn baby and per day of hospitalization for those referred to the inpatient area. METHODS: All live newborns (NB) assisted at the Neonatology Unit of the Penna Hospital in 2011 were included and divided in two groups: healthy term newborns (HTNB) and newborns requiring admission (NBA).

The study included description of the unit structure and process of care, collection of direct costs, cost allocation by area, estimation of unit cost for HTNB and per day of hospitalization. RESULTS: In 2011, the direct annual cost of the unit was $8,835,407 (US$2,118,803). The unit cost per HTNB was $566 (US$136) with natural birth and $604 (US$145) with cesarean section. Wage costs had the highest relative weight (70%). The cost per day of NBA hospitalization was $1,028 (US$247). Wage costs totaled 69% of this value, while inputs represented 23%.

CONCLUSIONS: The cost of greater impact is the wage and the area of higest incidence is the placement, given the complexity of the newborns care at risk.

Palabras clave: Costos directos - Neonatología - Costo total

KEY WORDS: Direct costs - Neonatology - Total cost

Hospital Dr. José Penna, Bahía Blanca Departamento de Economía, Universidad Nacional del Sur 3 Instituto de Investigaciones Epidemiológicas, Academia Nacional de Medicina

INTRODUCCIÓN

1 2

FUENTE DE FINANCIAMIENTO: No hubo FECHA DE RECEPCIÓN: 20 de septiembre de 2013 FECHA DE ACEPTACIÓN: 13 de diciembre de 2013 CORRESPONDENCIA A: Gastón De Leo Correo electrónico: deleogas@yahoo.com

Rev Argent Salud Pública, 2013; 4(17): 6-12

Las instituciones de salud se encuentran ante el desafío de dar respuesta a una multiplicidad de demandas de atención en un contexto de recursos limitados. En esta situación, el uso eficiente de los recursos económicos y financieros constituye un aspecto prioritario de la gestión de los servicios de salud. Por lo tanto, es necesario contar con herramientas de gestión adecuadas y eficientes, que permitan analizar los costos que implican las diversas prestaciones y lograr así un mayor control y registro sobre ellos.1,2 Algunos pacientes de neonatología requieren una gran cantidad de prestaciones de alta complejidad, que involucran recursos humanos muy calificados y dependen de tecnologías avanzadas e insumos farmacéuticos de alto costo.

Dada esta situación, es indispensable contar con información que refleje los resultados clínicos o sanitarios en función de

7

FIGURA 1. Flujograma del proceso de atención neonatal Inicio

Recepción e identificación del RN

Traslado del RN al área internación conjunta madre-hijo

¿Nació sin problemas?

Traslado del RN a internación

Estudios y diagnóstico

Internación según diagnóstico

Internación en cuidados intensivos

Internación en cuidados especiales

¿Alta del sector?

MÉTODOS El estudio se efectuó en el Servicio de Neonatología del Hospital Interzonal General Dr. José Penna de Bahía Blanca, que depende del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires y es un establecimiento de referencia dentro de la Región Sanitaria I. Las áreas del servicio sobre las que se efectuó el estudio de costos fueron las siguientes: recepción de RN en sala de partos, internación conjunta madre-hijo, internación neonatal, lactario y residencia para madres.

En la Tabla 1 se observan los datos básicos del Servicio para el período bajo estudio. En 2011 hubo 2.600 RN vivos (74% de madres residentes en Bahía Blanca y 26% procedentes de zonas aledañas), de los cuales 1.929 fueron RNTS. Del total de nacimientos, 31,2% fueron por cesárea.

Internación en cuidados mínimos

NO

SÍ

Alta definitiva del hospital

Fin

Alta del hospital con Alta del RN por seguimiento por consultorio fallecimiento

Fin

Fin

Fuente: Elaboración propia sobre la base de datos provistos por el Servicio de Neonatología del Hospital Penna.

artÍculos originales - De Leo y col. - Costo de atención de los recién nacidos en un hospital público general interzonal de la provincia de Buenos Aires

los recursos destinados a ese fin.3 Sin embargo, hay muy pocos trabajos indexados sobre costos en neonatología en Argentina4,5 y en Latinoamérica.6,7 El Servicio de Neonatología del Hospital Penna de Bahía Blanca es de alta complejidad neonatal (nivel III B)8 y está inserto en un hospital general que atiende a casi la mitad de los nacimientos ocurridos en la ciudad de Bahía Blanca.

Además, debido a sus prestaciones de alta complejidad, recibe derivaciones de embarazos de riesgo y recién nacidos (RN) enfermos de provincias aledañas y otras regiones sanitarias del centro geográfico bonaerense. El Servicio dispone de 22 unidades para atender a RN enfermos de diferentes complejidades. Permite realizar ventilación convencional y de alta frecuencia, y dispone de las áreas de cirugía infantil, cardiología y nefrología, entre otras (no cuenta con equipamiento para óxido nítrico, oxigenación con membrana extracorpórea, ni servicio de cardiocirugía). Desde 1994 tiene residencia para madres y desde 2010 es considerada una Maternidad Segura y Centrada en la Familia.

Las principales etapas del proceso de atención neonatal (Figura 1) en el Hospital Penna son:9 • Recepción del RN en sala de partos: Abarca la recepción, identificación y realización de los primeros cuidados.

• Internación conjunta madre-hijo: Es la internación del recién nacido a término sano (RNTS) junto a su madre en la Sala de Obstetricia hasta el alta hospitalaria; se estima una estadía promedio de 2,33 días.

• Internación neonatal: Comprende la internación del RN sin condiciones vitales normales en alguno de los tres sectores del Servicio de Neonatología: cuidados intensivos, cuidados intermedios o cuidados mínimos (con 8, 6 y 8 unidades de internación, respectivamente), según la severidad del cuadro. En dicho sector se agregan dos áreas que son parte del proceso de internación: residencia para madres y lactario.

Los objetivos específicos de este trabajo consistieron en estimar el costo total y por área del Servicio de Neonatología del Hospital Penna de Bahía Blanca para 2011, así como los costos unitarios de los RNTS y por día de internación para aquellos derivados al área en cuestión (RNI).

8

Tabla 1. Producción del Servicio de Neonatología, HIGA Dr. José Penna, 2011.

Concepto Partos RNV Fallecimientos RNV≤1.500 g RNV≤2.500 g RNV≤32 semanas RNV≤36 semanas Total RNTS Parto natural Cesárea

Cantidad 2.627 2.600 27 44 (1,7% s/RNV) 256 (9,8% s/RNV) 46 (1,8% s/RNV) 236 (9,1% s/RNV) 1.929 1.350 579

Área de internación Total de ingresos a internación (RNI) Total de ingresos por derivación externa Camas (unidades) Días-cama disponibles por año

728 57 (7,83%) 22 8.030

Pacientes-día

7.350

% de ocupación

91,5%

Rev Argent Salud Pública, Vol. 4 - Nº 17, Diciembre 2013

Abreviaturas: HIGA= Hospital Interzonal General de Agudos; RNV= recién nacidos vivos; RNTS= recién nacidos a término sanos; RNI= recién nacidos que requirieron internación.

Fuente: Elaboración propia sobre la base de datos provistos por Neonatología del Hospital Penna.

Al área de internación ingresaron 728 RN, con un 92% de ellos por ingresos internos (pase de servicio).

La población de estudio estuvo constituida por todos los RN vivos asistidos en el hospital, que se dividieron en dos categorías: RNTS (RN con 37 semanas de gestación o más y con condiciones vitales normales) y RNI (RN prematuros, con problemas de transición, malformaciones o cualquier patología que requiere internación neonatal para su tratamiento).

En este trabajo, se aplicó el sistema de costeo por servicio.

Se designó como centro de costos al Servicio de Neonatología; se le asignaron todas aquellas erogaciones identificadas de manera clara e inequívoca (costos directos) con él,10 para luego proceder a distribuirlas a cada una de sus áreas.11 Los costos directos incluidos fueron: medicamentos e insumos descartables, artículos de librería y limpieza, determinaciones (análisis clínicos), estudios de diagnóstico (rayos X, ecografías, ecocardiografías), oxígeno líquido, alimentación del personal médico y de la residencia para madres, mantenimiento de equipos, remuneraciones y cargas sociales. Debido a la falta de información, fueron excluidos del estudio los costos directos de ropería y lavadero (por kilogramo de ropa), esterilización del material (por unidades esterilizadas), amortización de aparatología y remuneraciones y cargas sociales de especialidades de apoyo (cirugía infantil, neurocirugía, asistencia social, cardiología infantil, etc.)

La estimación de costos se desarrolló en cuatro etapas: • Descripción de estructura y procesos de la atención neonatal a través de la revisión de documentos y entrevistas a autoridades y miembros del equipo de salud (Figura 1).

• Descripción e identificación de los consumos de cada uno de los sectores involucrados en el proceso de atención.

En algunos rubros, como insumos (descartables, farmacéuticos, de alimentación y oxígeno) y prácticas de diagnóstico (determinaciones y diagnóstico por imágenes), se realizaron estimaciones a partir de supuestos definidos con los responsables de la unidad de Neonatología y los servicios complementarios, debido a la inexistencia de registros sistemáticos y confiables en el hospital.

• Valoración monetaria por rubro a partir de fuentes secundarias de información. Para los recursos materiales, se utilizaron las órdenes de compra emitidas por el hospital durante 2011; las prácticas diagnósticas, determinaciones y diagnósticos por imágenes se consideraron sobre la base de los precios de mercado vigentes en 2011; los costos salariales afectados al proceso se estimaron a partir de los valores del convenio de trabajo negociado por la provincia de Buenos Aires en marzo de 2011, incorporando todos los conceptos (remunerativos, no remunerativos y cargas sociales del empleado y empleador) regidos por las leyes 10430 (personal no profesional), 10471 (profesionales de salud) y de residencias.

• Asignación de costos a cada área responsable en la atención del RN. Se realizó a partir de la información recogida sobre los recursos consumidos en cada una de las áreas (sala de partos, internación conjunta, internación neonatal, lactario y residencia para madres). Se estimaron los costos fijos, variables, directos e indirectos para la atención de RNTS y RNI. Las tablas 2, 3 y 4 presentan la estructura de costos de las distintas áreas del servicio, por RNTS (parto natural o cesárea) y del proceso de internación del RNI. Para el cálculo unitario por RNTS se asignaron los costos directos consumidos (insumos, determinaciones, estudios, gastos salariales según tiempo de atención) en sus dos etapas de asistencia (recepción de RN en sala de partos e internación madre-hijo); luego, mediante un proceso de prorrateo basado en la cantidad de RN atendidos en esas áreas, se distribuyeron los costos indirectos correspondientes a cada una de ellas. Cabe mencionar que en este trabajo los costos indirectos se definieron como todas aquellas erogaciones relacionadas sólo parcialmente con un área específica (o centro de costos) e identificadas también con otras áreas del hospital (por ejemplo, los gastos de dirección y órganos asesores).

El mismo procedimiento se aplicó para el costo unitario de los RNI, aunque allí sólo se incluyó el área de recepción de RN en sala de partos, ya que –terminada la atención en dicho sector– los pacientes eran derivados al área de internación neonatal. En este último caso, dadas las dificultades para identificar los consumos insumidos por cada RNI (debido a la gran cantidad y variabilidad de patologías), sólo se estimó el costo por día de internación. En primer lugar, se estimaron los costos de cada una de las áreas involucradas en el proceso de internación (internación neonatal, residencia para madres y lactario) de acuerdo con una determinada cantidad de pacientes atendidos en dichos sectores. Luego se realizó la

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RESULTADOS El costo directo total de la atención neonatal durante 2011 fue de $8.835.407 (US$2.118.803) (referencias de tipo de cambio en Tabla 5). Los costos fijos mostraron el mayor peso relativo (71%). Dentro de esta última categoría, el 96% ($5.986.740) correspondió al recurso humano y el resto, a los rubros de mantenimiento e insumos de librería y limpieza. Entre los costos variables, los insumos descartables tuvieron el mayor peso ($1.841.414), dividido en material descartable ($634.000), insumos farmacéuticos ($406.137), de alimentación parenteral ($338.800) y de oxígeno ($462.477). Luego se ubicaron los costos por prácticas diagnósticas, compuestos por determinaciones clínicas ($317.805), diagnóstico por imágenes ($186.560) y otoemisiones acústicas ($171.600) (Tabla 2).

El costo total del servicio se concentró en internación (83%), con el 17% remanente distribuido en las otras áreas.

La estructura de costos de cada área fue muy heterogénea.

En internación neonatal, hubo un 73% de costos fijos (94% de gasto salarial) y un 27% de variables, con los insumos como rubro de mayor incidencia. Dentro de este último ítem, un 86% estuvo conformado por material descartable ($510.899), medicamentos ($406.137), alimentación parenteral ($338.800) y oxígeno ($462.477), mientras que el restante 14% correspondió a determinaciones clínicas ($102.005) y diagnóstico por imágenes ($186.560). En internación conjunta madre-hijo, el 99,5% del gasto total provino del rubro recursos humanos. En sala de partos, los costos de mayor implicancia fueron los variables (81%); allí predominaron los estudios de diagnóstico (82%), con determinaciones clínicas ($215.800) y otoemisiones acústicas ($171.600). En el sector del lactario, los costos variables incidieron en un 40% sobre el total y los fijos representaron el restante 60%, con los rubros de salarios y mantenimiento de equipos. En lo que respecta a la residencia para madres, su estructura de costos registró equilibrio: casi el 50% para

gastos fijos con $70.193 (recursos humanos) y poco más del 50% para gastos variables con $78.475 (alimentación para madres hospedadas).

El costo unitario por RNTS por parto natural fue levemente menor al del nacido por cesárea ($566 frente a $604). En el caso del parto natural, correspondió en un 38% ($213) a recepción de RN en sala de partos y en un 62% ($353) a internación conjunta madre-hijo. En la cesárea se distribuyó de igual manera entre dichas áreas: 38% ($229) y 62% ($375), respectivamente. La estructura de estos costos fue similar, y el rubro salarial tuvo la mayor incidencia con un porcentaje cercano al 70% (Tabla 3).

En cuanto a los RNI, para los cuales solo se tuvieron en cuenta los costos del área de sala de partos, la diferencia entre el costo unitario del parto natural y de cesárea fue poco significativa ($238 frente a $253). En ambos casos, el rubro de mayor relevancia fue el de los costos variables, con alrededor del 75% de incidencia.

Finalmente, dividiendo la suma de los costos correspondientes a las áreas intervinientes en el proceso de internación (internación neonatal, residencia de madres y lactario) por la cantidad de pacientes-día, se pudo estimar un costo unitario por día de internación de RNI igual a $1.028 (Tablas 1 y 4).

El rubro con mayor incidencia sobre dicho costo unitario (69% del total) fue el de los gastos salariales (recursos humanos), mientras que el de los insumos consumidos (material descartable, alimentación, oxígeno y farmacia) estuvo en el orden del 23% (Tabla 4).

DISCUSIÓN La sobrevida de los niños nacidos prematuramente se incrementó en los últimos años gracias a la disponibilidad y accesibilidad de nuevas tecnologías, que demostraron ser efectivas para mejorar los resultados neonatales. Sin embargo, el uso de estas herramientas provoca un marcado aumento en los costos de atención, lo que plantea un desafío muy importante a la hora de asignar recursos a intervenciones eficaces, seguras, y sobre todo, costo-efectivas.

La información obtenida a partir de este estudio permitió cuantificar los recursos consumidos por cada área de Neonatología, describir el proceso de atención de los RNTS y RNI, y estimar y comparar el costo unitario por cada RN, teniendo en cuenta su condición, forma de terminación del embarazo y sector desde el cual fue derivado a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN).

El estudio evidenció que los costos fijos, en particular los relacionados con el personal de internación, tienen un gran impacto sobre el costo total del Servicio de Neonatología.

Se trata de un dato con implicancias muy importantes para la organización y el financiamiento de la atención neonatal.

Por un lado, el hecho de que el mayor costo sean los gastos salariales supone un elemento invariable independientemente del volumen de actividad, dentro de determinados límites de capacidad de producción. Por otro lado, dado que es un factor externo (no controlable por el servicio), su mayor o menor nivel dependerá de los convenios salariales surgidos

artÍculos originales - De Leo y col. - Costo de atención de los recién nacidos en un hospital público general interzonal de la provincia de Buenos Aires

suma total de los costos asignados a cada una de las áreas, y se dividió el valor hallado por la cantidad anual producida de pacientes-día (resultado de multiplicar el promedio de ocupación de camas por día por los 365 días del año). Así se obtuvo el costo unitario por día de internación por RNI. Estos últimos datos surgieron del registro interno del Servicio, en el que se detallan los pacientes internados por día y sector.

Los costos salariales se distribuyeron de la siguiente manera: primero se estimó un costo por hora de cada uno de los integrantes del plantel del servicio de acuerdo con su cronograma de trabajo; luego las horas fueron asignadas según un tiempo aproximado de atención de cada RN (por parto natural o cesárea) en el caso de recepción de RN en sala de partos e internación conjunta madre-hijo y en función de una carga horaria estimada por el servicio en el resto de las áreas.

Por último, como parámetro de cantidad de RN vivos y de pacientes atendidos en internación, se adoptaron los datos correspondientes al período 2011 que figuran en la Tabla 1.

10

Tabla 2. Costos totales por área y por rubro, Servicio de Neonatología del Hospital Penna, 2011 (en pesos argentinos / dólares estadounidenses).

Rubros / Áreas Insumos descartables Estudios diagnósticos Alimentación de madres Total de costos variables Recursos humanos Mantenimiento Insumos de librería Total de costos fijos Costo total del área Porcentaje de incidencia por área

Recepción de RN en sala de partos

Internación conjunta madre-hijo

Internación neonatal

85.747 / 20.563 387.400 / 92.902 0 473.147 / 113.465 106.133 / 25.452 3.973 / 953

3.374 / 809 0 0 3.374 / 809 689.834 / 165.428 0

110.106 / 26.404 583.253 / 139.869 6,60%

689.834 / 165428 693.208 / 166.237 7,85%

1.718.312 / 412.065 288.565 / 69.200 0 2.006.878 / 481.266 5.021.213 / 1.204.128 175.604 / 42.111 68.236 / 16.364 5.317.086 / 1.275.081 7.323.964 / 1.756.346 82,89%

Lactario

Residencia para madres

Total del Servicio de Neonatología

33.980 / 8.149 0 0 33.980 / 8.149 47.366 / 11.359 5.000 / 1.199

0 0 78.475 / 18.819 78.475 / 18.819 70.193 / 16.833 0

52.366 / 12.558 86.346 / 20.706 0,98%

70.193 / 16.833 148.668 / 35.652 1,68%

1.841.414 / 441.586 675.965 / 162.102 78.475 / 18.819 2.595.854 / 622.507 5.986.740 / 1.435.669 184.577 / 44.263 68.236 / 16.364 6.239.553 / 1.496.296 8.835.407 / 2.118.803 100%

Fuente: Elaboración propia sobre la base de datos provistos por Neonatología del Hospital Penna.

Tabla 3. Estructura de costos unitarios por RNTS, 2011 (en pesos argentinos / dólares estadounidenses).

Rev Argent Salud Pública, Vol. 4 - Nº 17, Diciembre 2013

Costo unitario RNTS (parto natural ó cesárea) Parto natural Insumos (material descartable) Determinaciones (estudio diagnóstico) Otoemisiones acústicas (estudio diagnóstico) Subtotal de costos variables Recursos humanos Mantenimiento Subtotal de costos fijos Costo unitario RNTS (parto natural ó cesárea) Cesárea Insumos (material descartable) Determinaciones (estudio diagnóstico) Otoemisiones acústicas (estudio diagnóstico) Subtotal de costos variables Recursos humanos Insumos / Mantenimiento Aparatología / Equipamiento Subtotal de costos fijos Costo unitario total RNTS (parto natural ó cesárea)

RN en sala de partos / IC madre-hijo

%

29,85 / 7,16 83,00 / 19,90 66,00 / 15,83 178,85 / 42,89 386,82 / 92,76 0,55 / 0,13 387,36 / 92,89 566,21 / 135,78

5,28% 14,65% 11,65% 31,58% 68,32% 0,10% 68,42% 100,00%

44,96 / 10,78 83,00 / 19,90 66,00 / 15,83 193,96 / 46,51 409,51 / 98,20 0,55 / 0,13 410,06 / 98,33 604,01 / 144,84

7,44% 13,74% 10,93% 32,11% 67,8% 0,09% 67,89% 100,00%

Abreviaturas: IC= internación conjunta Fuente: Elaboración propia.

Tabla 4. Estructura de costos del proceso de internación de RNI, 2011 (en pesos argentinos / dólares estadounidenses).

Concepto Insumos (material descartable) Insumos (alimentación) Insumos (farmacia) Determinaciones Diagnóstico por imágenes Alimentación de madres Oxígeno líquido Subtotal de costos variables Insumos de librería y limpieza Recursos humanos Mantenimiento Subtotal de costos fijos Costo total del proceso de internación Fuente: Elaboración propia.

Costo

%

544.879 / 130.666 338.800 / 81.247 406.136 / 97.395 102.005 / 24.461 186.560 / 44.739 78.475 / 18.819 462.477 / 110.906 2.119.332 / 508.233 68.236 / 16.364 5.190.757 / 1.244.786 180.604 / 43.310 5.439.598 / 1.304.460 7.558.931 / 1.812.693

7,21% 4,48% 5,37% 1,35% 2,47% 1,04% 6,12% 28,04% 0,90% 68,67% 2,39% 71,96% 100,00%

11

Fecha

Cotización

31 de enero

$ 4,03

28 de febrero

$ 4,06

31 de marzo

$ 4,07

29 de abril

$ 4,11

31 de mayo

$ 4,12

30 de junio

$ 4,14

29 de julio

$ 4,17

31 de agosto

$ 4,22

30 de setiembre

$ 4,24

31 de octubre

$ 4,26

30 de noviembre

$ 4,30

30 de diciembre

$ 4,32

Promedio

$ 4,17

Fuente: http://www.cotizacion-dolar.com.ar/dolar_historico_2011.php

de las negociaciones entre los sindicatos y, en este caso, el gobierno provincial. Teniendo en cuenta la actual crisis del recurso humano en las UCIN de Argentina, caracterizadas por la falta o inadecuada distribución de neonatólogos y enfermeras calificadas para la atención del RN de riesgo, resulta importante conocer los costos salariales y su impacto en el costo total del servicio para debatir esta problemática.12,13 Dada la complejidad de la atención de los RN de riesgo, en particular los prematuros y/o aquellos con malformaciones congénitas, es lógico que los mayores costos correspondan al área de internación. Aunque sólo el 25,8% de los RN asistidos en el hospital requirieron derivación a la UCIN, sus casos impactaron significativamente en el costo total de la atención neonatal del hospital (83% del total del servicio, u 86% si se suman las áreas de lactario y residencia para madres). El elevado costo de la atención de los RN de riesgo, con un incremento inversamente proporcional al peso de nacimiento y la edad gestacional, fue descripto por distintos autores en estudios realizados en otros países.14-16 En los costos unitarios de los RNTS, no se encontraron diferencias significativas entre el nacido por cesárea y por parto natural. Se observó una estructura similar de costos en ambas categorías, con una implicancia preponderante del rubro recursos humanos (70%).

El estudio contó con la limitación de que en el área de internación no había registros de consumo de recursos por cada RN; al no existir la posibilidad de calcular los costos de manera sistémica, debió efectuarse una estimación de acuerdo con una determinada cantidad de pacientes atendidos. Otro punto limitante fue la no asignación de los costos indirectos del servicio (es decir, aquellos utilizados también por el resto de las áreas del hospital: departamentos de Enfermería, Administración, Recursos Humanos, etc.), debido a la falta de un registro adecuado. De todos modos, los resultados obtenidos ofrecen una aproximación al consumo real

de recursos del Servicio de Neonatología y marcan el inicio de un procedimiento que podrá mejorarse y perfeccionarse con su uso y el aporte de nuevos sistemas de registro.

RELEVANCIA PARA POLÍTICAS E INTERVENCIONES SANITARIAS Este trabajo buscó ser un aporte a la hora de sistematizar y analizar los costos de atención de los RN en un hospital público general de la Argentina. Demostró que la utilización de sistemas de costeo en el contexto de un hospital público no sólo es viable y posible de implementar, sino que además permite aportar valiosa información sobre los costos totales y unitarios del Servicio de Neonatología (cuánto se gasta), así como sobre los costos de cada uno de los rubros y etapas del proceso de atención (en qué se gasta). Por otro lado, evidenció la factibilidad de realizar análisis a partir de los resultados obtenidos.

A la hora de organizar los servicios de atención neonatal, la información obtenida es de singular relevancia por diversas razones, entre las que se destacan dos: por un lado, la necesidad de generar información para estudios de costoefectividad; por otra parte, la utilidad de esa información en la toma de decisiones relacionadas con la producción, el financiamiento y la asignación de recursos destinados a mejorar la eficiencia.

Entre los beneficios más importantes que proporciona la implementación de un sistema de costos hospitalarios se pueden mencionar los siguientes: a) determinación de los recursos utilizados por cada servicio o sector; b) obtención de información para comparar los valores de los principales indicadores de costos del servicio e identificar las desviaciones y sus probables causas; c) promoción de un uso más eficiente de los recursos hospitalarios; d) previsión de gastos; e) creación de una base de datos para el análisis de costos unitarios de producción y la generación de presupuestos hospitalarios o generales de salud (por ejemplo, a nivel provincial).

La necesidad de tomar decisiones con la mejor evidencia disponible y en función de las múltiples respuestas que hay que dar con un determinado presupuesto hace relevante la divulgación de este tipo de conocimientos y métodos.

El Servicio de Neonatología se ha tomado como referencia para desarrollar y validar un enfoque para estimar costos. Sin embargo, el mismo puede ser replicado en otro servicio del hospital y/o desarrollado e implementado en otros establecimientos de salud, ya sean de orden público como privado.

Es importante agregar que la aplicabilidad de este tipo de metodologías en hospitales está condicionada por la presencia de varios factores: existencia de una base de datos completa con información sobre costos salariales, insumos y prácticas de diagnóstico de cada paciente y servicio, apoyo de los directivos a los estudios de costos y disposición de los profesionales de los sectores involucrados a participar en el proceso como informantes clave. Para sistematizar este tipo de abordaje, se necesitan más estudios similares en instituciones públicas y privadas de Argentina.

artÍculos originales - De Leo y col. - Costo de atención de los recién nacidos en un hospital público general interzonal de la provincia de Buenos Aires

Tabla 5. Cotización del dólar estadounidense (US$) con respecto al peso argentino ($), 2011.

12

AGRADECIMIENTOS Por su colaboración, a todo el personal del Servicio de Neonatología del Hospital Dr. José Penna, en especial, a su jefa de enfermería, Lic. Gladys Brazda, y a la médica neonatóloga Laura Barrionuevo.

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES No hubo conflicto de intereses durante la realización del estudio.

Rev Argent Salud Pública, Vol. 4 - Nº 17, Diciembre 2013

Cómo citar este artículo: De Leo G, Romanelli R, Deguer C, Barbieri ME, Esandi ME. Costo de atención de los recién nacidos en un hospital público general interzonal de la provincia de Buenos Aires. Rev Argent Salud Pública. 2013; Dic; 4(17):6-12.

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