UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA MATERNO INFANTIL, FASE III SUB PROGRAMA 5TO AÑO DE MEDICINA IGSS MODULO GINECO-OBSTÉTRICO
“PARAMETROS O CRITERIOS OBJETIVOS” “FICHA CLINICA DOCENTE O REGISTRO CLÍNICO DOCENTE” I)
DATOS BASICOS: CARATULA O PRESENTACIÓN:
1.1.
IDENTIFICACION DEL LUGAR:
1.1.1 Universidad 1.1.2 Facultad
1.1.3 Programa 1.1.4 Sub programa 1.1.5 Tutores 1.2
NOMBRE DE LA FICHA
1.2.1 Titulo 1.2.2 Icono Opcional 1.3
IDENTIFICACION DEL ESTUDIANTE
1.3.1 Nombre 1.3.2 Carné 1.3.3 Servicio 1.3.4 Fecha
Puntaje: 10 Elementos mínimos a 0.3 Puntos c/u………………………….3 PUNTOS
PRIMERA HOJA U HOJA NUMERO UNO 1. IDENTIFICACION DEL PACIENTE 1.1
Nombre
1.2
Sexo
1.3
Edad
1.5
Originario/Procedencia
1.4
Numero de Afiliación
PUNTAJE: 5 Elementos a 0.2 c/u o 3 mínimos a 0.335 Puntos………………….1 PUNTOS 2. LISTADO PROBLEMAS 2.1
PROBLEMAS PASIVOS
2.1.1 Nombre
2.1.2 Numerador con fecha 2.1.3 Flecha
2.1.4 Nombre del problema al final de la flecha 2.2
PROBLEMAS ACTIVOS
2.2.1 Nombre con relación del problema pasivo 2.2.2 Evolución o Flecha
2.2.3 Numerador, nombre procedimiento o forma de diagnosticar 2.2.4 Denominador con fecha del diagnostico 2.2.5 Final de la flecha a resolución completa 3. PROBLEMAS RESUELTOS 3.1
Nombre
3.3
Al final de la flecha con resolución
3.2
Evolución o flecha
PUNTAJE: 10 Criterios mínimos a 0.5 Puntos c/u………………………………....5 PUNTOS Total de puntos primera hoja……………………………………………………...6 PUNTOS
HISTORIA CLINICA O REGISTRO CLINICO DEL CASO ACTUAL 1. INTERROGATORIO O DATOS GENERALES 1.1
Nombre
1.2
Sexo
1.4
Religión
1.6
Procedencia
1.8
Raza o grupo étnico
1.9
Oficio u ocupación
1.3 1.5 1.7
1.10
Edad Originario Estado civil
Escolaridad
PUNTAJE: 10 Elementos a 1 punto c/u…………………………………….10 PUNTOS 2. MOTIVO DE CONSULTA 2.1
Nombre
2.2
Tiempo de aparecimiento
PUNTAJE: 2 Elementos a 1 punto c/u……………………………………… 2 PUNTOS 3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD 3.1
Nombre del problema o molestia
3.3
Estado general previo
3.5
Características
3.6
Acompañamiento de molestias
3.8
Dosificación de medidas
3.10
Forma actual de la molestia
3.2 3.4
3.7 3.9
Tiempo de evolución Forma inicio
Medidas de atención Respuesta a medidas
PUNTAJE: 10 Elementos a 1 punto c/u………………………………………… 10 PUNTOS
4. PERFIL SOCIAL 4.1
Lugar de Habitación
4.3
Luz eléctrica
4.4
Casa propia o alquilada.
4.6
Número de habitaciones
4.8
Ingreso familiar
4.10
Estado civil
4.2
4.5 4.7 4.9
Agua potable
Forma de construcción Numero de familiares Oficio del conyugue
PUNTAJE: 10 Elementos a 0.2 puntos c/u……………………………………… 2 PUNTOS 5. ANTECEDENTES 5.1
PERSONALES, PATOLOGICOS O MEDICOS
5.1.1 Alimentación 5.1.2 Hábitos 5.1.3 Vicios
5.1.4 Enfermedades 5.2
Quirúrgicos
5.4
Alérgicos
5.5
Gineco-obstétricos
5.3
Traumáticos
5.5.1 Menarquia
5.5.2 Fecha ultima regla
5.5.3 Ciclos menstruales 5.5.4 Anticoncepción 5.5.5 Gestas 5.5.6 Partos
5.5.7 Abortos
5.5.8 Cesáreas 5.5.9 Partos 5.5.9.1
Lugar
5.5.9.2
Persona atendió
5.5.9.3
Complicaciones
5.5.9.4
Episiotomía
5.5.9.5
Puerperio
5.5.10 Control prenatal PUNTAJE: 5 Elementos a 0.5 puntos c/u……………………………………….2.5 PUNTOS 6. REVISION POR SISTEMAS 6.1
Piel
6.3
Cabeza
6.4
Ojos
6.6
Oídos
6.8
Boca
6.9
Garganta
6.11
Tórax
6.13
Aparato respiratorio
6.15
Cardiaco o cardiovascular
6.16
Urinario
6.18
Neurológico
6.20
Musculo-esquelético.
6.2
6.5 6.7
6.10 6.12 6.14
6.17 6.19
Mucosas
Visión Nariz
Cuello
Abdomen Aparato digestivo o gastroduodenal
Ginecológico Endocrino
PUNTAJE: 20 Elementos a 0.2 puntos c/u……………………………………. 4 PUNTOS 7. EXAMEN FISIOCO 7.1
INSPECCION GENERAL
7.1.1 Apariencia general 7.1.2 Fascies típica
7.1.3 Aspecto 7.1.4 Voz y estado de conciencia
7.1.5 Orientación en espacio, lugar y tiempo 7.1.6 Estado de salud 7.1.7 Higiene
7.1.8 Detección olores 7.1.9 Arreglo personal 7.1.10 Marcha
PUNTAJE: 10 Elementos a 0.2 puntos c/u……………………………….. 2 PUNTOS 8. SIGNOS VITALES 8.1
Pulso
8.2
P/A
8.4
Peso
8.5
Talla
8.3
Respiraciones
PUNTAJE: 5 Elementos a 0.1 puntos c/u………………………………… 2.5 PUNTOS 9. INSPECCION LOCAL 9.1
Piel
9.2
Mucosas
9.3
Cabeza
9.5
Oídos
9.7
Boca y garganta
9.8
Cuello
9.10
Cardiopulmonar
9.12
Obstétrico
9.4 9.6
9.9 9.11
Ojos
Nariz
Tórax
Abdomen
9.12.1 Forma y tamaño 9.12.2 Auscultación
9.12.3 Maniobras 9.12.4 Altura uterina
9.12.5 Contracciones 9.13
Urinario
9.14
Genitales
9.14.1 Genitales externos 9.14.2 Vagina 9.14.3 Cérvix 9.14.4 Útero
9.14.5 Anexos 9.15
Musculo-esquelético
9.16
Nervioso o neurológico
PUNTAJE: 16 Elementos a 1 punto c/u…………………………………………16 PUNTOS II)
LISTADO DE PROBLEMAS:
1. Numeración de Problemas 2. Nombres de los problemas 3. Pertinencia o importancia 4. Congruencia o relación
5. Ordenamiento y globalidad PUNTAJE: 5 elementos a 1 punto c/u……………………………………………5 PUNTOS III)
PLAN INICIAL O DESARROLLO DE PROBLEMAS:
1. Numero de cada problema 2. Nombre de los problemas 3. Datos subjetivos 4. Datos objetivos 5. Análisis 6. Plan 6.1
Plan diagnostico
6.2
Nuevos datos
6.3
Plan terapéutico
6.4
Plan educacional
7. Congruencia 8. Pertinencia 9. Globalidad
10. Adecuación y eficacia PUNTAJE: 10 elementos a 1 punto c/u…………………………………………10 PUNTOS IV)
EVOLUCIÓN O SEGUIMIENTO O NOTAS DEL SERVICIO
1. Número del problema 2. Nombre del problema 3. Datos subjetivos 4. Datos objetivos 5. Análisis 6. Plan 6.1
Plan diagnostico
6.2
Nuevos datos
6.4
Plan educacional
6.3
Plan terapéutico
7. Congruencia 8. Pertinencia 9. Globalidad
10. Adecuación y eficacia PUNTAJE: 10 Elementos a 0.5 puntos c/u………………………………………5 PUNTOS
REVISION BIBLIOGRAFICA 1. Definición 2. Epidemiologia 3. Etiología
4. Patogenia 5. Fisiopatología 6. Diagnostico 6.1
Datos clínicos
6.3
Procedimientos
6.2
Datos laboratorio
7. Prevención
8. Tratamiento 9. Pronostico
10. Bibliografía 10.1
Mínimo de cinco revisiones
10.2
Con cinco años recientes
10.3
De lugares confiables
PUNTAJE: 10 Elementos a 2 puntos c/u……………………………… 20 PUNTOS
Dr Soto/ M. Mayorga.
CALCULO DEL PUNTAJE 1) Caratula o presentación de enfrente:…………………………………… 3 PUNTOS 2) Primera Hoja……………………………………………………………6 PUNTOS 3) Historia Clínica…………………………………………………………71 PUNTOS Datos Generales………………………………………10 PUNTOS
Motivo de Consulta……………………………….02 PUNTOS
Historia Enfermedad………………………………10 PUNTOS
Perfil Social………………………………………..02 PUNTOS
Antecedentes………………………………………2.5 PUNTOS
Revisión por sistemas………………………………04 PUNTOS
Examen físico:
Inspección general……………………………..02 PUNTOS Signos vitales……………………………………2.5 PUNTOS Inspección local…………………………………16 PUNTOS
Listado de Problemas……………………………….05 PUNTOS
Plan inicial………………………………………….10 PUNTOS
Seguimiento o evolución……………………………05 PUNTOS
4) Revisión bibliográfica………………………………………………….20 PUNTOS
TOTAL………………………………………………………………………. 100 PUNTOS