ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA
I .- IDENT I F I CACION DEL PACIENTE
FECHADEEVALUACIÓN:
……………………………….
Nombre :……………………………………………….………………………………….………….………….… F. de Nac.
:…………………….………………….………
Domicilio
:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Acompañante
:
Paciente
Teléfono(s)
Edad :……………………………….
:………………………………………………………………………
Padre Madre
Otro :…………………………………………………
Derivado desde :………………………………………………….….Acompaña examenes: ………………………………………………………… Motivo de consulta
:…………………………………………………
Asiste a: Sala cuna
Jardín Infantil
Síntomas: ……………………………………………………………………….
Escuela: ……………………….…………………………………………
Edad de ingreso: ……..………………………………… Nivel: ……………………………………. Vive con:
Padre
Madre
Hermanos
Otros……………………………………………………….
Quien lo cuida
Padre
Madre
Hermanos
Otros …………………….……………………………….
Ocupación de los padres : Padre: ……………………………….………… Madre………………………………………………………. Sistema de Salud: ………………………………………………………………………………. II.- ANTECEDENTES DEL DESARROLLO A.- ANTECEDENTESPRE-NATALES/NATALES/POST-NATALES Embarazo
: de término
Prematuro
Nº de semanas:…………………….
Tipo de Parto
: Normal
Cesárea
Otro:…………………….
Apgar
:…………………
Peso
Talla
Lactancia
: ………………………
:…………………
:…………………
Hábitos Orales: ………………………………………….
Hospitalización: ………………………………………………………….…………Fecha: . …………………………… EnfermedadesFamiliares: ……………………………………………………………………………………………… Enfermedadesrelevantes del niño: ………………………………………….……Medicamentos: ………………..……………………………… Tratamientos/Diagnósticos previos Tratamiento FA previo:
Sí
:……………………………………………………………………………………………...............................
No
Fecha: …………………………Duración: . ……………………………………
Objetivo central del tratamiento: ………………………………………………………………………… . ……………………….…………: Otitis:
Si
No
A veces Frecuentemente
Frecuencia:
Nº veces: ……….……
¿A usted le parece que su hijo oye normalmente?
Si
No
Explique: ……………………………………………………
¿Alguna vez evaluaron la audición de su hijo?
Si
No
Resultados: ………………………………………………
B.- DESARROLLOPSICOMOTOR Fijación ocular (1-5 m)
: .....................
Caminar: ….…años …….. meses.
Control de cabeza (6 m) : .................... Hablar: ….…años …….. meses.
Sedestación (8 m) : .......................
Comer solo: ….…años …….. meses.
Control diurno y nocturno de esfínter vesical y anal: ………………………………………………………………………………………………… C.- DESARROLLOLINGUISTICO Etapa Pre-lingüística Llanto diferenciado (2 m.): .................... Balbuceo (6 m.) : .....................
Sonrisa (6 m.)
Imitación (12-18 m.)
: ....................
Vocalizaciones (2 m.) : .................
: ....................Comprensión del NO: ………………….
Etapa Lingüística Holofrase (12 m.): ........................... Frasesde 2 pals : ........................... Frases+ de 2 pals: ............................ Comunicación actual
: ..........................................................................................................................................................
Trastorno/Retraso Lgje : □ NO
□ SI Tipo:……………………………………………………………………………………………
D.- DESARROLLOPSICOSOCIAL Relación del niño con su familia
: ..................................................................................................................................................
2 Relación del niño con otros niños : .................................................................................................................................................. Adaptación escolar
: ................................................................................................................................................................
Rasgosde personalidad : ................................................................................................................................................................ Otras actividades: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
OTROSASPECTOSQUESEOBSERVARONDURANTELA ENTREVISTA Conducta de los padres durante la entrevista: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………..………………………………………………………………………………………………………….…………………………………. Conducta del niño durante la entrevista con los padres: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………..………………………………………………………………………………………………………….………………………………….
Observaciones: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………..
_____________________________ Fonoaudiólogo(a)