ΚΟΙΝΩΦΕΛΗΣ ∆ΗΜΟΤΙΚΗ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗ
ΑΙΤΗΣΗ
ΠΟΛΙΤΙΣΤΙΚΗΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗΣ ΤΟΥΡΙΣΤΙΚΗΣ & ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ∆ΗΜΟΥ ΛΕΥΚΑ∆ΑΣ
Ο κάτωθι υπογεγραµµένος δηλώνω ότι ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΤΑ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΑ ΘΕΡΙΝΗΣ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ ‘’Πρόγραµµα Λευκάδας’’ 21 Ιουνίου έως 12 Αυγούστου 2016
Όνοµα παιδιού …………………….….. Επώνυµο παιδιού ……………………. Ηµερ/νία Γέννησης………………….
επιθυµώ την συµµετοχή του παιδιού µου στο
«Πρόγραµµα
Επώνυµο πατέρα……………………… Όνοµα µητέρας………………………..
Απασχόλησης
2016» που διοργανώνει η ∆ΕΠΟΚΑΛ ∆ήµου Λευκάδας, είµαι ο υπεύθυνος κηδεµόνας του και αποδέχοµαι την µετακίνησή του µε Λεωφορείο του ∆ήµου. Επίσης δηλώνω ότι η γενική κατάσταση της υγείας του επιτρέπει την συµµετοχή του σε Αθλητικές
Όνοµα πατέρα………………………….
Θερινής
δραστηριότητες
και
θα
προσκοµίσω βεβαίωση ιατρού.
ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ; Όχι
Επώνυµο µητέρας…………………….
Ναι Τηλ. Επικοινωνίας…………………… …………………………………………….
Παρατηρήσεις – επισηµάνσεις:
…………………………………………….
……………………………………………….
Συνοδός…………………………………
………………………………………………
…………………………………………….
……………………………………….
……………………………………………. Νο Μπλουζάκι……………………….. Οµάδα…………………………………..
(Συµπληρώνεται από τον εκπαιδευτή)
σας
ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ
1η περίοδος από 21/6/2016 – 17/07/2016 Αριθµός απόδειξης Για 4 εβδοµάδες
Από…….. έως……
Για 3 εβδοµάδες
Από…….. έως……
Για 2 εβδοµάδες
Από…….. έως……
2η περίοδος από 18/07/2016 – 12/08/2016 Αριθµός απόδειξης Για 4 εβδοµάδες
Από…….. έως……
Για 3 εβδοµάδες
Από…….. έως……
Για 2 εβδοµάδες
Από…….. έως……
Παρατήρηση: Το αντίτιµο της συνδροµής σε περίπτωση πρόωρης αποχώρησης από το Πρόγραµµα δεν επιστέφεται.
Ηµεροµηνία………….. Ο/Η ∆ΗΛ…….