Théories en psychosomatique

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Imprimé par ALGERIE CERIST le lundi 10 juin 2013

Article archivé, publié initialement dans le traité EMC Psychiatrie et remplacé par un autre article plus récent : cliquez ici pour y accéder.

Psychiatrie [37-400-C-10]

Théories en psychosomatique

Guy Besançon : Professeur de psychiatrie à la faculté de médecine de Nantes Service hospitalo-universitaire de psychiatrie et de psychologie médicale, hôpital Saint-Jacques, 85, rue SaintJacques, 44035 Nantes cedex France

© 1992 Elsevier, Paris. Tous droits réservés.

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INTRODUCTION " Car en secret je ne tiens pas du tout cette maladie pour une tuberculose, ou tout au moins je ne la tiens pas en premier lieu pour telle. Je la regarde comme ma banqueroute générale " [44].

Cette phrase extraite de la correspondance de Kafka à Félice à la fin de leurs interminables fiançailles pourrait résumer toute la problématique de la médecine psychosomatique, telle qu'elle a été conçue à une certaine époque dans une perspective que l'on pourrait dire romantique, à la Groddeck. C'est un peu le même point de vue qui était soutenu par Fritz Zorn dans " Mars " [11]. Le héros est en train de mourir d'un lymphome malin alors qu'il souffre depuis de nombreuses années d'une dépression névrotique grave qu'il relie à son environnement familial, à l'univers étriqué et conformiste dans lequel il a été contraint de vivre. Il assimile les deux faits pathologiques qu'il situe en continuité directe l'un de l'autre, le cancer étant l'aboutissement logique de la dépression.

On sait la fortune qu'a connue un tel point de vue très largement répandu dans le grand public et les médias, et répondant à un besoin de causalité inhérent à l'esprit humain. Ce mode d'approche ne pouvait que soulever des réserves dans les milieux médicaux et scientifiques et pouvait faire parler Bourgeois [14] de " La médecine dite psychosomatique, de ses mythes " ou faire écrire à Dantzer [27] : " La psychosomatique ne serait-elle qu'illusion. Son heure est-elle passée, le matérialisme triomphant de la biologie moléculaire face aux allusions fumeuses de la psychosomatique. Voilà un combat perdu d'avance pour la psychosomatique. Obsédée par la toute-puissance de l'âme, cette discipline s'est figée sur elle-même. En se complaisant dans le discours pseudo-philosophique, elle a été incapable de transformer l'interaction entre le corps et l'esprit en un problème expérimental. Tout se déroule comme si elle était mort-née. " C'est bien en effet de la relation corps-esprit dont il est question quand on parle de la médecine psychosomatique. Mazet [54] rappelle avec Haynal [41] que, dans cette appréhension du vieux problème des rapports corps-esprit, interviennent des arrière-plans philosophiques, voire idéologiques [61]

.

Il peut encore écrire que l'hypothèse psychosomatique ne s'oppose évidemment pas au point de vue que l'être humain est un organisme indivisible, bien au contraire ; elle ne fait que s'appuyer sur le fait qu'on ne peut échapper dans l'abord d'un sujet à un dualisme méthodologique lié au double versant psychologique et physique des phénomènes.

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DÉFINITIONS Le premier problème, et sans doute celui qui a conditionné beaucoup d'errances théoriques, est celui de la définition même de ce concept. Le terme même n'est jamais utilisé par Freud. Tout au plus a-t-on pu en retrouver des éléments dans le concept freudien de névrose actuelle tombé en désuétude.

Freud avait, dès le début de son oeuvre, opposé névroses actuelles et psycho-névroses de transfert [34]

. Il ne devait jamais totalement abandonner cette théorisation bien que le terme de névrose actuelle ne figure plus à partir de 1924 [35]. Comprenant initialement la neurasthénie et la névrose d'angoisse, Freud ajoute en 1914, aux névroses actuelles, l'hypocondrie. Dans l'" Introduction à la psychanalyse " [34], il en expose complètement la théorie. Pour lui, la pathogénie en est évidemment sexuelle : " Le rôle étiologique de la vie sexuelle constitue un fait brut. " Il dit encore que les symptômes des névroses actuelles n'ont aucun sens, aucune signification psychique. Ces symptômes sont corporels, non seulement dans leurs manifestations, mais aussi quant aux processus qui les produisent et qui se déroulent sans la moindre participation de l'un des mécanismes psychiques compliqués que nous connaissons. Certains ont cherché dans ce texte freudien un support théorique pour la maladie ou le symptôme psychosomatique.

Schneider [65] écrit que c'est à Freud que nous devons l'introduction dans la science médicale de l'inconscient et la possibilité de la naissance d'une psychosomatique complète. Il dit encore que Freud a ancré très solidement la psychanalyse dans le domaine biologique et même physiologique par sa théorie des pulsions qui ne peut se passer d'un substratum anatomo-neuro-endocrinien et aussi par la théorie des zones érogènes en tant qu'origine énergétique de la pulsion et aussi bien d'investissement de cette dernière.

Il rappelle la définition de Margolin et Kaufman. La médecine psychosomatique est une approche opérationnelle de la théorie et à la pratique de la médecine dans laquelle la structure et la fonction de l'appareil psychique sont traitées comme une variable de la santé et de la maladie tout comme par exemple la physiologie et la pathologie. Dans cette définition le terme opérationnel paraît avoir une grande importance. Il indique que quelles que soient les théorisations sous-jacentes, le terme de psychosomatique a une valeur pratique. Ce fait implique qu'un certain nombre de situations cliniques ne peuvent être appréhendées correctement qu'en prenant en compte " la structure et les fonctions de l'appareil psychique ". Ceci rejoint sans doute ce que Wildlöcher [71] appelle " lien psychosomatique ".

Il note que la clinique psychosomatique s'applique à l'ensemble des troubles fonctionnels et physiques qui relèvent d'une origine psychologique. Il précise qu'il s'agit donc d'abord d'établir l'existence d'un lien psychosomatique entre les symptômes et la vie psychique du malade.

Lipowski (1977) [48], faisant une revue de la médecine psychosomatique dans les années 70, dit à son propos qu'elle est une discipline scientifique liée à l'étude des relations entre les facteurs biologiques et sociaux déterminant de la santé et de la maladie, qu'elle est au point de départ de postulats et d'indications invitant à une approche holistique de la pratique de la médecine, qu'elle comporte des éléments communs, voire de parenté avec la psychiatrie dite de liaison.

L'auteur ne retient, ni comme hypothèse causale, ni comme appoint thérapeutique fondamental, la dimension psychanalytique. Il ne fait d'ailleurs aucune référence à l'école française de psychosomatique.

Il propose bien davantage une approche du fait psychosomatique centrée sur le stress psychosocial, les réponses spécifiques psychophysiologiques et sur la sensibilité individuelle à la maladie.

Notons enfin que les nosographies contemporaines (DSM III R) [31] ne font aucune référence explicite à la clinique psychosomatique. C'est aux rubriques " troubles somatoformes " ou " facteurs psychiques influençant une affection physique " qu'il faut aller chercher les équivalences. Dans le cadre des troubles somatoformes, c'est la mention somatisation [1] qui est à évoquer. Il s'agit de plaintes somatiques sans substratum organique. Selon Pilowsky (1990) [62], plus de 20 % des sujets consultant pour la première fois en médecine générale présentent un trouble de somatisation. Le terme de somatisation renvoie en fait bien davantage à l'hystérie qu'à la pathologie psychosomatique au sens habituel du terme.

La seconde rubrique retenue par le DSM III est plus proche encore de notre propos. Pour définir " les facteurs psychologiques influençant une affection physique ", le manuel nord-américain précise qu'il s'agit de la signification attribuée par l'individu à des stimuli de l'environnement. Il dit encore que pour considérer que des facteurs psychologiques ont une influence sur une affection physique, il faut s'assurer d'une relation temporelle entre, d'une part les stimuli de l'environnement et la signification qui leur est attribuée et d'autre part la survenue ou l'exacerbation de l'affection physique.

Cette catégorie peut être utilisée pour toutes les affections physiques considérées comme influencées par les facteurs psychologiques. Elle peut être employée pour décrire des troubles appelés dans le passé

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(sic) psychosomatiques ou psychophysiologiques.

Cette remise en cause de la notion de psychosomatique rejoint dans une certaine mesure les propos de Dantzer.

North et coll. [18], reprenant 138 publications connues en langue anglaise sur l'association entre facteurs psychiatriques et colite ulcéreuse, peuvent conclure qu'un certain nombre de théories psychosomatiques, qui ont eu pendant des années valeur de dogme, peuvent être considérées comme obsolètes. Ils précisent que ces dernières années l'utilité même du concept de maladie psychosomatique a été sérieusement interrogée. Ils pensent même qu'un schéma basé sur le modèle psychosomatique pourrait ne pas rendre service aux patients porteurs de colite ulcéreuse. Ils basent leur argumentation sur le fait qu'il n'y a pas d'études contrôlées, d'autre part que les critères psychiatriques utilisés ne sont pas scientifiquement valables (absence d'échelles d'anxiété et de dépression notamment). Ces conclusions brutales sont reprises dans deux mises au point récentes sur la rectocolite hémorragique (RCH) et l'iléite terminale de Crohn qui concluent dans les deux cas qu'il ne s'agit pas de maladies psychosomatiques et qu'aborder les malades par ce biais pourrait même leur être nocif [56, 57].

Il convient d'ajouter que cette prise de position ne reflète pas l'attitude de l'ensemble des praticiens de cette discipline [9, 12bis].

On voit dans ce contexte combien il est difficile, à l'heure actuelle, de définir la médecine psychosomatique, certains travaux allant même jusqu'à nier son existence. Ces contestations posent le problème d'une redéfinition du concept [10, 12].

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RAPPEL HISTORIQUE ET THÉORIQUE DONNÉES PSYCHOLOGIQUES Le terme même de médecine psychosomatique date de 1820. Il est dû à Heinroth dans la conception néohippocratique de la médecine naturaliste allemande.

Lipowski [48] évoque d'autres précurseurs. Gaub, professeur de médecine à Leyden, Tuke en 1872 qui rapporte une série d'observations et d'anecdotes sur l'influence de l'âme sur le corps, sur la santé et la maladie. Il faut bien sûr en France évoquer Trousseau.

Freud et Groddeck Freud n'emploie pas le terme psychosomatique. On trouve dans son oeuvre un certain nombre d'éléments qui nourrissent la réflexion psychosomatique. C'est la notion du névrose actuelle déjà évoquée.

Les différentes étapes de la pensée freudienne dans sa théorisation de l'angoisse [35, 36] montrent parfaitement l'importance des réponses somatiques dans les situations anxieuses.

A retenir également la notion de complaisance somatique introduite à propos de l'hystérie (*). Elle pose la question du choix de l'organe et de la valeur symbolique du symptôme. En réalité, cette notion a été largement remise en question par les notions de terrain, de facteurs génétiques et de maladie auto-immune qui font que le " choix " des maladies est bien davantage lié à ces facteurs, le déclenchement ou l'évolution pouvant eux être liés à des facteurs psychologiques.

Groddeck peut être considéré comme au point de départ d'un courant de pensée ayant eu une large influence. Les considérations de Groddeck émanent d'un praticien persuasif, généreux qui, disciple enthousiaste de Freud, avait transposé dans le registre de la maladie somatique les données de la psychanalyse naissante. La théorie de Groddeck repose sur le concept du Ça. Le Ça de Groddeck est une sorte de fonds commun à la fois biologique et psychique, une sorte de source et de fondement de la vie humaine, un continuum psychique et somatique qui défie toute description ou limitation. De ce fait la maladie somatique véhicule une volonté psychique et tout symptôme, toute maladie, y compris les blessures de guerre à valeur symbolique, et reflète le désir du sujet ou ses résistances. Freud, tout en félicitant l'auteur de sa démarche, le mettait en garde contre certaines extrapolations [39]. Il lui écrivait : " Pourquoi vous précipitez-vous depuis votre belle base dans la mystique, abolissez-vous la différence entre le spirituel et le corporel, vous arrêtez-vous à des théories philosophiques qui ne sont pas de mise ? Vos expériences ne vont pas plus que jusqu'à reconnaître que le facteur "psy" a une aussi grande portée insoupçonnée dans la constitution des maladies organiques ? Mais fait-il seul ces maladies ! Je crains que vous n'ayez l'inclination moniste à estimer peu toutes les belles différences dans la nature en regard de l'appât de l'unité... "

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Ferenczi peut être considéré également comme un des précurseurs de la pensée psychosomatique. On lui doit l'analyse d'un enfant porteur d'une colite ulcéreuse : l'enfant au coq [16, 17].

Ecole de Chicago Le véritable intérêt de la psychanalyse pour la psychosomatique remonte en fait à l'école de Chicago et à ses leaders : F. Alexander et F. Dunbar. Elle a, dans la continuité freudienne des travaux sur la conversion hystérique, largement contribué à l'approche analytique des maladies psychosomatiques.

Alexander, on le sait, opposait au niveau du corps la pathologie de la vie de relation (musculature striée à innervation volontaire se prêtant par définition et par là même au langage de la conversion hystérique) et la pathologie de la vie végétative des organes aboutissant aux troubles fonctionnels des organes aux troubles organiques psychogènes. Ces travaux ont permis à Alexander de repérer lors de certaines maladies des conflits internes caractéristiques de l'affection et donc d'évoquer la notion de conflits spécifiques. Selon cet auteur, il existerait deux types de maladies psychosomatiques, l'un est l'expression de tendances agressives (lutte ou fuite) bloquées, l'autre l'expression inhibée de tendances à la dépendance. Cette mise en exergue des conflits à la fois spécifiques et basaux a été déterminante pour toute la réflexion ultérieure même si certaines de ces formulations sont dépassées et si certaines des spécificités retenues sont trop étroites.

C'est la même école qui a réactualisé une préoccupation très ancienne, celle de décrire certains types de personnalité prédisposant à telle ou telle maladie. Ce travail a été mené de manière assez systématique vers les années 1930-1940 notamment par L. Dunbar. Celle-ci étudiant de très nombreux malades a été amenée à relever des similarités psychologiques frappantes chez des sujets souffrant de la même affection. Ainsi a-t-on décrit des profils de personnalités spécifiques chez les ulcéreux, les coronariens, les rhumatisants, etc. Ces recherches sont encore d'actualité et on en trouve la preuve dans les travaux sur le pattern A et sa valeur pronostique dans les affections coronariennes, l'hypertension [26].

Ces éléments indiquent bien la place tout à fait centrale de F. Alexander dans l'histoire de la psychosomatique.

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COURANT NEUROPHYSIOLOGIQUE THÉORIQUES

DONNÉES

HISTORIQUES

ET

Tous s'accordent pour lui reconnaître deux précurseurs : Pavlov et Cannon.

Pavlov et le conditionnement

[54]

Les constatations expérimentales de Pavlov et de son école grâce à la méthode du conditionnement pavlovien sont à l'origine de leur conception de la pathologie corticoviscérale. Le réflexe conditionné apparaît comme l'une des formes élémentaires de la réactivité individuelle acquise sur la base de réflexes non conditionnés. Les recherches de cette école ont prouvé l'importance des conditionnements interoceptifs. Des travaux ultérieurs semblent avoir montré aussi le rôle d'un deuxième type de conditionnement, le conditionnement opérant utilisant les contingences de renforcement positif ou négatif dans le fonctionnement viscéral sous l'effet du système nerveux central cette fois ci. Ainsi des modifications du rythme cardiaque, des contractions intestinales sont apparues comme pouvant être le résultat d'un apprentissage et d'une motivation.

De telles données sont à l'origine du biofeedback.

Dans un travail récent, Derek W. Johnston [43] montre l'intérêt des thérapies comportementales dans la prévention et le traitement des maladies physiques. Il montre la possibilité du conditionnement instrumental d'une large série de réponses autonomes telles le rythme cardiaque, d'où l'idée d'utiliser le conditionnement, le biofeedback pour contrôler une série de troubles physiques, comme les céphalées, les troubles du rythme cardiaque. Dans le même travail l'auteur souligne l'intérêt de la relaxation dans le traitement de l'hypertension artérielle, de la pathologie coronarienne. Il note également l'utilité dans les mêmes pathologies des interventions cognitives béhaviorales. Les mêmes méthodes pourraient également avoir un effet bénéfique sur les comportements à risque, tels ceux du pattern A.

Théories du stress Les travaux historiques sur le stress représentent l'autre grand courant de recherche fondamentale.

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Dantzer [27, 28] écrit que l'approche biologique du rôle des facteurs psychologiques dans la maladie a commencé avec les travaux du physiologiste américain Walter Cannon et ceux du pathologiste Hans Selye au début de ce siècle.

Cannon a élaboré une nouvelle théorie des émotions à partir de ses recherches sur les effets physiques de la colère et de la peur. Il a montré que l'organisme réagit aux situations critiques par certains changements adaptatifs, de toute son économie [21]. Il a démontré également que les états affectifs activent les fonctions physiologiques qui préparent l'organisme à une situation dont les émotions sont l'indice, par exemple la peur et la colère stimulent les glandes surrénales...

H. Selye a cherché précisément à approfondir sur un plan physiologique la notion de stress qu'il définit ainsi : la réponse de l'organisme à n'importe quelle demande qui lui est faite, à n'importe quel stimulus physique ou psychique. Le syndrome d'adaptation que provoque le stress évolue selon lui en trois phases : réaction d'alarme aiguë (état de choc ou de contre-choc) ; réaction d'adaptation durable, appelée aussi phase de résistance ou de défense (compensation) ; phase d'épuisement (décompensation) au cours de laquelle les mécanismes cèdent et les troubles apparaissent.

La phase aiguë se passe sur l'axe adrénergique, la phase d'adaptation sur l'axe antéhypophyse ACTH glucocorticoïdes d'une part, et hormone somatotrope et minéralocorticoïdes d'autre part ; le syndrome d'adaptation est conditionné par l'équilibre entre ces deux types de sécrétions.

Dès 1935, Selye a pu, par des travaux expérimentaux, créer chez l'animal d'importants troubles somatiques entrant chez l'homme dans la rubrique de ce que l'on appelle volontiers maladies psychosomatiques, des ulcères, des hypertensions notamment. Par exemple, chez des souris immobilisées, il note ce qu'il appelle la triade du stress : atrophie thymolymphatique, atrophie surrénale et décharge des corticoïdes, ulcères gastroduodénaux.

Pour Selye [27], ces symptômes signent la surcharge des capacités de défense de l'individu. Face à une agression psychique ou physique menaçant l'équilibre interne de l'organisme, celui-ci déclenche une contre-réaction visant à restaurer l'équilibre rompu. Cette réaction est non spécifique car elle ne dépend pas de la nature de l'agent agresseur. Elle est identique chez la mère qui apprend brutalement la nouvelle du décès de son fils engagé sous les drapeaux et chez cette même personne quand on vient lui annoncer par la suite que c'était une fausse nouvelle : son fils est vivant et va lui revenir. Parce qu'elles sont toutes les deux inattendues, la peine et la joie ressenties par cette personne ont le même retentissement viscéral.

Depuis, de nombreux autres travaux expérimentaux chez l'animal ont été réalisés créant des névroses expérimentales liées à des situations de privation (les ulcères expérimentaux du singe selon la technique de Porter et Brady ; ou bien encore hypertension artérielle avec artériosclérose du rein, du coeur et de l'aorte chez des souris d'abord soumises à une certaine privation sociale puis à diverses situations émotionnelles).

Dantzer sur le même sujet indique qu'une autre façon de concevoir les mécanismes de contrôle des réactions de l'individu à son environnement est d'imaginer que le comportement est le résultat de l'interaction entre deux systèmes de commande, un système activateur de l'action et un système inhibiteur de l'action. Le système activateur de l'action comprend deux sous-systèmes différents, l'un qui organise les réactions de fuite et de lutte, l'autre qui permet l'approche active d'une récompense ou des stimuli associés à la récompense. Le système inhibiteur de l'action sous-tend l'inhibition comportementale qui apparaît chez un individu confronté à une punition ou à l'absence d'une récompense attendue. L'hyperactivité prolongée d'un de ces systèmes peut être source de pathologie.

Pour Gray, l'anxiété pathologique est attribuée à l'hyperactivité du système inhibiteur de l'action.

Laborit, quant à lui, fait des maladies psychosomatiques les maladies de l'inhibition de l'action.

Pour Dantzer [27], il n'y a pas de parallélisme strict entre les explications psychologiques que donne de la maladie le mouvement psychosomatique et celles plus biologiques que proposent les théories du stress ou de l'inhibition de l'action. Il dit encore qu'il est tentant de combiner ces deux conceptions en un modèle physiopathologique unique. Selon ce modèle, la discordance entre les aspirations du sujet et le réel active des mécanismes réactionnels qui, trop intenses, font le lit de la maladie. Il propose pour illustrer ces propos un schéma de synthèse dû à Kajan et Lévi.

Cette théorisation de la maladie psychosomatique à partir du stress est fondamentale. Alexander relevait sans ambiguïté l'importance de l'apport de Cannon. Pour autant, on peut se demander si, même actualisée par les données de la neuro-immunologie, cette théorisation n'a pas quelque chose de réducteur, voir de simpliste du point de vue psychologique. Le stimulus que représente le stress n'est pas indifférent. Il n'est pas le même pour n'importe quel sujet. La transposition des données de l'expérimentation animale à la clinique humaine ne prend sans doute pas suffisamment en compte les données de l'histoire individuelle. Se situant dans une perspective strictement neurophysiologique, elle

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arrive à l'extrême à une attitude de négation ou au minimum de marginalisation d'un autre paramètre fondamental, l'histoire du sujet, son développement affectif, ses expériences archaïques, tant sur le plan somatique que psychologique dont rendent compte les travaux des pédopsychiatres notamment [46].

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THÉORIES PSYCHOSOMATIQUES CONTEMPORAINES C'est un peu artificiellement que nous sommes amenés à séparer théories du passé et théories contemporaines en psychosomatique car dans la réalité il n'y a pas coupure mais continuité. Ceci étant, on a vu indiscutablement dans ces domaines apparaître des éléments nouveaux, un vocabulaire nouveau qu'il est nécessaire de mettre en exergue. Pour la clarté de l'exposé, nous traiterons séparément des courants psychologiques et physiologiques. Dans la réalité et c'est un autre élément nouveau important, la dichotomie corps-esprit, même si elle reste un dogme pour certains, paraît pour la majorité dépassée. Nous paraît à cet égard exemplaire un colloque récent réunissant immunologistes et psychanalystes, chacun des intervenants restant d'ailleurs prudent et soulignant parfaitement les dangers bien connus de l'utilisation dans un registre scientifique de données en provenance d'un autre registre du savoir. Gachelin [37] précisait que le discours scientifique se situe et doit se situer en dehors de toute subjectivité. Il notait par ailleurs qu'un problème naît au moment où un modèle scientifique glisse hors des limites fixées par sa cohérence interne pour tenter de prendre en charge un champ de connaissances hétérogènes, d'où les errances d'une neurobiologie qui voudrait, partant de ses méthodes expérimentales propres, expliquer la vie psychique ou la vie relationnelle. Il dit encore, très précisément qu'il ne veut pas tomber dans le travers d'une confusion entre son discours (celui de l'immunologiste) et tel autre relatif à l'inconscient en confondant par exemple le soi immunologique avec l'individuation du sujet.

Ces éléments justifient une présentation parallèle des théories physiologique et psychologique avec en conclusion, sinon une impossible synthèse, tout au moins une présentation des points actuels de convergence.

Théorisations psychologiques Le symptôme psychosomatique dans la continuité de la conversion hystérique : Max Schur, Brisset, Valabréga, Sami Ali, etc.

Cette théorisation faisant du symptôme psychosomatique un avatar supplémentaire de la conversion hystérique se situe dans la continuité directe des travaux d'Alexander. Le symptôme somatique, au-delà de la conversion, traduit, selon la formulation de Brisset [15], un degré supplémentaire d'enfouissement des conflits, par continuité au terme de névrose, une somatose, une conversion prégénitale selon Valabréga, Garma, Sami Ali. Cette notion de conversion prégénitale implique que la problématique n'est pas oedipienne comme dans l'hystérie typique mais plus archaïque, orale ou anale. Fénichel avait évoqué cette théorisation à propos de maladies comme l'asthme, les migraines. Sami Ali peut dans la même perspective parler de relation d'objet allergique. On sait parfaitement en clinique, notamment infantile, la valeur conversionnelle de certaines crises d'asthme, voire également chez l'enfant de certaines crises chez un comitial par ailleurs authentique. Tzanck [70] rappelle que le chien soumis à une situation nouvelle alors qu'il avait été conditionné d'une autre manière (une ellipse remplaçant un cercle) peut réagir par une tentative de fuite de la situation nouvelle, par un épisode d'agitation anxieuse ou encore en se couvrant en quelques minutes d'un eczéma généralisé. De même que Valabréga peut utiliser le terme de refoulement psychosomatique, Brisset dans la même perspective et se référant aux travaux de Misterlitch sur le refoulement biphasé rapporte des observations de malades psychosomatiques traités par psychothérapie. Il rend compte à mesure de l'évolution de la relation thérapeutique d'une hystérisation témoignant d'une continuité d'un processus à l'autre. Il voit dans la progression du binôme refoulement répression dans la société moderne, un interdit sur les manifestations hystériques favorisant du même coup l'augmentation des manifestations psychosomatiques. Il cite à ce propos les travaux de Grinker rendant compte d'un nombre considérable d'hypertensions enregistrées chez les assiégeants et les assiégés de Leningrad. De même, il note la considérable augmentation des ulcères gastriques et des colites ulcéreuses chez les habitants des villes allemandes bombardées en 1943-1944.

Toujours dans la continuité de l'hystérie, Cramer [25] indique qu'à l'heure actuelle le concept de conversion représente un type de symptôme fonctionnel simulant des maladies somatiques et que le processus de conversion ne préjuge pas d'une structure hystérique sous-jacente typique. Il implique une mise en scène symbolique dans le corps, de conflits, d'angoisses et d'affects qui ne parviennent pas à être exprimés au niveau d'un jeu plus décentré de ses racines corporelles. Le corps devient dans cette

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perspective l'instrument par excellence du symbolisme. La conversion dans cette optique, ajoute l'auteur, n'est pas liée directement à l'hystérie. On y rencontre des symptômes hypocondriaques, d'autres franchement psychosomatiques.

Schur [67], enfin, médecin de Freud, propose à propos de son illustre patient et de sa syncope de 1912 une théorisation dans la même perspective. Selon cet auteur, le développement tend vers une utilisation maximale de l'automatisation intégrée de l'action musculaire vers un remplacement de l'action par la pensée et vers une réduction des phénomènes de décharge végétatifs. Certaines réactions affectives intenses peuvent entraîner un retour à un mode de fonctionnement plus archaïque où le corps est au premier plan. C'est le processus de resomatisation qui serait à l'oeuvre dans de nombreuses situations psychosomatiques.

Michaël Balint - Relation médecin-malade [3] Bien que le propos de Balint n'ait jamais été spécifiquement de traiter de la maladie psychosomatique et de ses étiologies, son oeuvre et l'influence qu'elle a rencontrée paraissent devoir figurer de plein droit dans toute réflexion sur les théorisations en psychosomatique. Michaël Balint, fils de médecin, fait ses études de médecine en Hongrie, après la Seconde Guerre mondiale. Il est l'analysant de Ferenczi. Ferenczi, tout en n'encourant jamais les reproches d'hérésie que Freud fit à beaucoup d'autres disciples, préconisait des approches différentes de l'analyse classique. C'est ainsi qu'il s'intéressait au corps et à ses expressions psychopathologiques. Balin devait se retrouver exilé à Londres à la Tavistoc Clinic, consultant de psychiatrie et de psychothérapie. Dans ce contexte, il constatait d'une part l'importance des problèmes psychologiques dans la pratique médicale la plus quotidienne et leur méconnaissance par la plupart des médecins. Il devait mettre en place autour de lui un groupe de recherche composé de médecins généralistes volontaires sensibilisés à la dimension psychologique de leur pratique, décidés à travailler en groupe sous l'égide d'un leader psychanalyste et à apporter au groupe des cas de leur pratique et le suivi de ces cas à la lueur des éclairages fournis par le groups. Avec l'accord des participants, Balint devait publier dans les années soixante le livre résumant cette expérience originale : " Le médecin, son malade et la maladie " [3]. Nous n'en rappellerons que quelques éléments. En premier lieu dans l'évolution, la guérison ou l'aggravation d'un certain nombre de situations pathologiques courantes à la jonction du fonctionnel et de l'organique, la relation médecinmalade et son évolution constituent un paramètre fondamental, les attitudes du médecin jouant un rôle considérable dans l'évolution du patient. A ce propos, Balint fait des remarques décisives reprises par de nombreux auteurs sur l'importance de la pathologie iatrogène. Dans cette rubrique, le médicament n'est pas seul en cause et l'attitude médicale peut être elle-même iatrogène.

De même Balint a montré combien le médecin répugne, dans sa pratique quotidienne, au diagnostic de névrose alors que des recensements sérieux montrent que la moitié à deux tiers des patients consultant en médecine générale présentent soit une névrose, soit des traits de caractère névrotiques franchement caractérisés. Cette idée est largement reprise dans un certain nombre de travaux contemporains sur les somatisations. C'est ainsi que pour Kellner [45], la somatisation est la comorbidité prévalente de l'anxiété et de la dépression. Pour le même auteur, cette somatisation représente la comorbidité la plus coûteuse (environ 1/10e du coût total de la santé). En fait le terme de somatisation pour Kellner semble se référer à la somatisation telle que l'entend le DSM III, ce qui est bien différent de la décompensation somatique et de l'apparition d'une maladie organique.

Pour Pilowsky [62], plus de 20 % des sujets consultant pour la première fois en médecine générale présentent un trouble de somatisation.

Ces travaux modernes corroborent largement les thèses de Balint et justifient pleinement, s'il en était besoin, la diffusion des groupes d'études de cas de la pratique médicale quotidienne centrés sur la relation médecin-malade.

On retiendra enfin de l'oeuvre de Balint un apport théorique issu directement de la psychanalyse et appliqué selon ses propres termes à ce qu'on appelle maintenant la médecine psychosomatique. Balint s'interrogeant sur l'origine des prédispositions psychosomatiques ou autres, écrit que la psychanalyse commence à élaborer une nouvelle conception qu'on pourrait appeler la maladie de base ou le défaut fondamental dans la structure biologique de l'individu, impliquant en proportions variables à la fois son esprit et son corps. L'origine de ce défaut fondamental peut être rapporté dans le passé à un écart considérable entre les besoins de l'individu au cours de ses premières années (ou même de ses premiers mois) et les soins qu'il a reçus à cette époque. Cet écart a créé un état de déficience dont les conséquences ne sont que partiellement réversibles, etc.

Un peu plus loin Balint écrit encore : " Si cette approche théorique s'avérait exacte, tous les états pathologiques des années ultérieures, "les maladies cliniques" devraient être considérés comme les symptômes ou les exacerbations de la maladie fondamentale déclenchée par les différentes crises du développement de l'individu, à la fois internes et externes, psychologiques et biologiques. " Cette intuition de Balint rejoint, nous semble-t-il, la théorisation de l'école psychosomatique de Paris. On peut

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ajouter (communication orale de S. Consoli) que l'approche psychosomatique en tant que médecine de l'homme global dilue, voire dénature, la question fondamentale de la démarche psychosomatique, à savoir une interrogation sur la causalité psychique dans la survenue ou l'aggravation d'une maladie organique.

Evénements de vie et pathologie psychosomatique La place des événements de vie dans continuité du rappel de l'oeuvre de n'indiquait-il pas que le fait de tomber une tension mentale ou émotionnelle,

la pathologie dite psychosomatique se situe logiquement dans la Balint. Ce dernier, dans la préface de son ouvrage fameux, malade ou tout au moins de consulter le médecin pour un stress, des sensations corporelles diverses était la réponse à un certain

nombre de situations existentielles ou sociales vécues difficilement, voire péniblement par le sujet [66].

C'est Meyer qui formulera le premier dans les années 1930 l'hypothèse d'un lien direct entre les stimuli stressants, ceux de l'environnement et le phénomène de la maladie. Il établira un tableau des événements stressants de la vie.

Dans cette optique, les recherches ont d'abord été centrées sur les maladies somatiques, puis sur les maladies où la dimension psychosomatique paraissait importante notamment à propos des affections allergiques, cardiovasculaires. Les impressions cliniques initiales ont fait place peu à peu à des méthodes se voulant objectives [2, 40]. Sous l'influence d'Holmes se mit en place une démarche méthodologique, d'une part dans le sens d'une standardisation des entretiens, d'autre part dans le sens d'une quantification de ces événements dans le but d'évaluer le poids total des événements survenus dans un temps donné chez un sujet. La première liste d'événements élaborés dans ce but sera la liste des situations récentes. Puis les échelles vont se différencier par leur contenu mais également par leur longueur.

La conceptualisation des événements va jouer un rôle dans la construction et l'utilisation de ces échelles.

Les premiers auteurs avaient insisté sur l'aspect quantitatif du changement que produit un événement dans la vie du sujet, alors que les travaux plus récents s'attachent plutôt à l'aspect qualitatif de l'événement, tel l'impact de celui-ci sur le sujet au moment précis de sa survenue.

Cette méthode des événements vitaux n'est pas sans intérêt en pathologie psychosomatique et somatique. Elle a permis, avec l'établissement de groupes témoins, de montrer la place des facteurs émotionnels dans la genèse et l'évolution d'un certain nombre d'états [63].

Les travaux de C. Engel et de ses collaborateurs notamment en matière de rectocolite ulcérohémorragique illustrent, quoique envisagés dans une autre perspective ce type d'approche événementielle ; la perte d'objet réelle ou imaginaire qui entraîne des sentiments de perte d'aide ou de perte d'espoir serait toujours à l'origine du déclenchement de la maladie selon un schéma inéluctable que l'anglais rend dans une double formule elliptique (" giving in helplessness ", " given up hopelessness ").

Ces travaux sur les événements vitaux ont fait l'objet d'un intérêt nouveau avec l'avènement de la psychoneuroimmunologie et une nouvelle lecture des profils psychologiques, favorisant certaines maladies somatiques. On peut citer à ce propos les travaux récents en pathologie cardiovasculaire sur la stratégie de coping et le pattern A coronarogène [26]. Les sujets de pattern A se caractérisent par un sens aigu de la compétition. Hyperactifs, hyperinvestis dans leur travail, impatients, toujours pressés, ils éprouvent un sentiment constant d'urgence du temps et sont incapables de prendre du repos. De nombreuses études épidémiologiques ont été consacrées au rôle prédictif du pattern A et plus généralement à celui des facteurs psychologiques et des événements de vie dans les maladies coronariennes. A côté du pattern A, l'hostilité et l'anxiété semblent également constituer des risques de facteur coronarien. On insiste actuellement sur le Pattern C censé prédisposer aux affections cancéreuses et aux maladies auto-immunes. Les sujets de type C sont des sujets patients, réfléchis, mais surtout soumis, conciliants, évitant activement les conflits et réprimant toute manifestation agressive [19].

Plus importantes peut-être encore sont les réponses à ces éléments. On emploie à leur propos le terme de " coping " difficilement traduisible. On a pu proposer comme équivalents stratégies d'adaptation, mécanismes de défense, accommodation. Le " coping " se définit actuellement comme l'ensemble des efforts cognitifs et comportementaux destinés à maîtriser, réduire ou tolérer les exigences internes ou externes qui menacent ou dépassent les ressources du sujet. Un " coping " peut aussi bien consister en une activité qu'en un processus de pensée. La notion de " coping " regroupe donc un ensemble très hétérogène de cognitions, d'attitudes comportementales, de ressources psychologiques et de défenses psychiques, toutes appréhendées simultanément et dynamiquement en tant qu'éléments d'une stratégie adaptative face aux contraintes externes et internes [20, 21, 23].

Cette évaluation concomitante de l'événement marquant une discontinuité dans l'existence et de la réponse adaptative paraît une voie de recherche féconde en psychosomatique. Les deux situations

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peuvent être évaluées objectivement. Le test de Rosensweig (ou test de frustration) permet une évaluation des stratégies de " coping " face à des situations fictives représentées par le test. Les modalités adaptatives d'un individu aux événements majeurs peuvent être repérés par une échelle type Holmes Rahé ou Amiel Lebigre. Il ne faut pas en effet, avec Tatossian [in 40], perdre de vue que la notion d'événement, si elle est devenue un terme clé dans la psychopathologie anglo-saxonne et a connu un développement exubérant, comporte en même temps un certain déficit théorique. Il précise avec Blankenburg qu'en psychopathologie la conception doit être anthropologique, c'est-à-dire que les concepts doivent être adéquats à l'être humain, au vécu humain, à la biographie humaine. Tatossian précise encore qu'un changement n'est événement que pour celui dont il change la vie, que l'événement n'est pas toujours subi mais produit par le sujet et que bien loin de subir passivement les événements, le sujet les provoque y compris dans le domaine somatique et les utilise comme instruments de sa stratégie d'adaptation par exemple à un conflit interpersonnel. Il peut conclure avec Merleau-Ponty que s'il n'y a pas d'homme intérieur on peut corollairement penser qu'il n'y a pas d'événement extérieur.

L'approche existentielle de la maladie psychosomatique avait inspiré Boss [13] qui devait dédier son ouvrage à Heidegger sans pour autant méconnaître la place fondamentale de Freud sur les rapports entre le corps et l'âme. A ce propos Boss cite les " formulations exactes " de Freud concernant la conversion hystérique et le caractère anal. Dans la perspective phénoménologique qui est la sienne, il essaye, selon ses termes, d'expliquer la maladie humaine selon la philosophie de l'existence. Dans cette approche, l'homme total ne saurait se considérer comme un objet. Sa corporéité ne peut être uniquement un corps limité par un épiderme. Il faut au contraire, dit l'auteur, concevoir le corps comme la sphère appartenant immédiatement à l'existence humaine. Il peut dire encore : comme lieu d'actualisation et comme domaine du " Dasein ", le corps constitue une condition nécessaire mais en aucun cas la condition suffisante de l'existence humaine. Plus loin, il peut dire que la présence humaine ne se limite pas à l'espace occupé par le corps. Pour autant dans l'existence humaine comme Dasein réside également la corporéité humaine. Toutes les relations au monde constituant l'existence humaine imprègnent le corps en tant qu'indispensable médium de la réalisation. A ce titre, la corporéité appartient tellement à notre existence que nous sommes toujours cette corporéité. Boss remet en cause la notion de maladie. Il propose d'analyser la somatisation à partir du vécu hic et nunc, c'est-à-dire de l'être malade personnalisé dans le " Je suis malade "... Il décrit ainsi à partir de cas cliniques plusieurs vécus ou modalités d'être au monde accompagnés dans l'organisme de régimes fonctionnels spécifiques.

Les analyses existentielles sont très riches et proposent une approche clinique irremplaçable de certains vécus somatiques. L'ouvrage de Michel sur la pathologie respiratoire paraît un excellent exemple de ce type d'approche empathique, qu'il s'agisse entre autres de l'asthme de Proust, de la toux de Valéry, etc.

[55]

.

Il semble enfin qu'on peut rapprocher de ces considérations tirées de l'approche existentielle les remarques récentes sur " le travail de la maladie " [58, 59]. Il ne s'agit peut-être pas stricto sensu de pathologie psychosomatique. Dans la pratique, on accorde de plus en plus d'importance aux réactions psychologiques, au vécu nouveau engendré par une affection somatique chronique, les interventions réitérées qu'elles nécessitent (hémodialyse), les modifications somatiques majeures représentées par une transplantation d'organe.

Toutes ces situations représentent autant d'événements de vie au sens classique du terme, génèrent un ensemble de conduites significatives sur le plan clinique, montrent chez les sujets atteints d'une affection somatique grave que la découverte de la maladie est suivie après une période d'incertitude d'un ensemble d'attitudes qui vont dans le sens d'une redistribution des investissements. Ces manifestations constituent les aspects cliniques d'un processus psychique autonome. La maladie organique s'assortit d'une atteinte narcissique mais aussi objectale [68]. Cette atteinte narcissique se situe sur deux axes, celui de la douleur et celui de la perte. A partir de cette blessure initiale se met en place [64] une série de mécanismes de défense beaucoup plus proches des mécanismes de défense psychotique (dénégationprojection) que des mécanismes névrotiques. Ces formulations rejoignent certaines de celles utilisées par les écoles psychosomatiques contemporaines.

On peut rapprocher les conduites des stratégies de " coping " déjà évoquées.

Ecole psychosomatique de Paris Les travaux de cette école justifient un certain développement d'une part en raison de leur importance théorique qui fait qu'ils ont pu constituer pour beaucoup la référence principale, voire unique, d'autre part en raison d'un étayage à partir d'une structure de soins spécifiques où des malades somatiques (Marty préfère ce terme à psychosomatique) sont traités en hôpital de jour selon les données cardinales de la psychanalyse. Les théories de l'école psychosomatique de Paris présentées dès 1963 [52] forment un corpus théorique cohérent. Elles répondent de façon originale aux questions les plus cruciales de la psychosomatique dans la mesure où elles offrent une articulation avec les acquis de la psychanalyse des névroses.

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Les théoriciens de ce courant de pensée placent sans équivoque les malades dits psychosomatiques ou somatiques dans le champ épistémologique de la psychanalyse [29]. Cette approche se situe à la fois dans la continuité d'Alexander et Dunbar dans la mesure où le corpus théorique freudien va servir de référence permanente, en rupture en ce sens qu'elle ne fait plus porter l'accent sur les névroses viscérales comme Alexander, ni sur les personnalités prémorbides comme Dunbar. La somatisation est ubiquitaire. Elle peut survenir sur n'importe quelle structure mentale, bien que névroses de transfert classiques et psychoses offrent une relative résistance aux affections somatiques.

Le postulat fondamental repose sur cette idée que le processus de somatisation apparaît lorsque le sujet n'est pas capable de traiter mentalement les contradictions qui pèsent sur lui. Lorsque l'investigation analytique ne se limite plus au repérage des conflits psychiques et des modalités de leur résolution mentale, elle permet de mettre en évidence des conflits qui ne se jouent pas psychiquement. Ils ne peuvent trouver de solution mentale parce que les défenses mentales (refoulement, déplacement, projection) sont hors d'état, mais ils ne sont même pas représentés mentalement.

Cette carence de la mentalisation, constituant un des supports de la vie opératoire, est une des bases de la théorie. Elle appelle pourtant un certain nombre de questions [7]. On peut se demander d'abord si elle est bien une constante. C'est ainsi que dans un autre registre où le corps est largement impliqué, l'anorexie mentale, il a été montré l'existence certaine d'une fantasmatique riche mais peu ou pas exprimée en raison de son archaïsme et de sa violence. On retrouve cette même fantasmatique chez des malades classiquement considérés comme psychosomatiques.

La méthode d'investigation inspirée directement de l'analyse rend compte également sans doute de cette carence de la mentalisation. Rien ne prépare, la plupart du temps, le malade somatique à cette modalité d'approche et il n'est guère surprenant dans ce contexte qu'on ne voit guère émerger autre chose que des contenus de pensée centrés sur l'immédiat, le concret, la maladie somatique en évolution.

Tatossian, Cottraux, dans une autre perspective théorique, insistent de leur côté sur l'importance des remaniements psychologiques générés par toute maladie somatique grave, le rétrécissement existentiel qu'elle implique et la coupure des racines inconscientes pour être recentré sur le présent, le là maintenant. Cette carence de la mentalisation peut être évaluée plus objectivement par le biais de tests projectifs, Rorschach, Rosensweig. Consoli [24], étudiant le phénomène de Raynaud, montre que la composante psychosomatique a été retrouvée aussi bien chez les Raynaud primitifs que chez les secondaires où la fragilité du fonctionnement mental apparaissait plus nette ce qui allait dans le sens de la théorie psychosomatique puisque les Raynaud secondaires comportent une désorganisation somatique plus profonde.

Quoi qu'il en soit, cette carence de la mentalisation a constitué le socle à partir duquel s'est édifiée toute la théorisation ultérieure et dont Marty et ses collaborateurs notamment ceux de l'IPSO devaient rendre compte dans leurs publications de 1963 à ce jour [29, 49, 52, 53].

Une des caractéristiques fondamentales du malade psychosomatique, observée chez un grand nombre d'entre eux, est la pensée opératoire. Plus récemment, Marty propose de remplacer ce terme par celui d'état opératoire puis de vie opératoire [51]. Cette vie opératoire peut s'observer chez un certain nombre de patients présentant des états somatiques. Elle se caractérise par une façon particulière de ces malades de raconter leur histoire et celle de leur maladie. Souvent d'ailleurs les deux coïncident et le patient a beaucoup de difficultés à décentrer son récit du symptôme, du concret, de l'immédiat.

L'expression des affects est pauvre ou nulle. Il en est de même quant à l'expression de la vie fantasmatique (fantaisies, rêves). On a pu, pour qualifier la présentation de ces malades, parler d'une apparente stupidité. La relation à l'investigateur reste le plus souvent distante, sans angoisse exprimée, sans demande affective pouvant préfigurer une relation transférentielle. Marty en synthèse dit de la vie opératoire qu'il s'agit d'une pensée consciente qui paraît sans lien organique avec une activité fantasmatique de niveau appréciable, qui double et illustre l'action, parfois la précède ou la suit mais dans un champ temporel limité.

Les auteurs de l'école de Paris mettent cette vie opératoire en rapport avec un mauvais fonctionnement de la première topique, plus particulièrement le fonctionnement préconscient. Celui-ci est chargé d'assurer la liaison inconscient-conscient. Marty attribue au préconscient trois dimensions : l'épaisseur, déterminée par la quantité de couches successives acquises pendant le développement, la fluidité de la circulation interne entre les différentes couches de représentations, la disponibilité spontanée dans le temps de la circulation en cause. Marty ajoute que lorsque ces trois qualités du préconscient se retrouvent on est en présence d'une bonne mentalisation. Lorsqu'on en doute, la mentalisation est qualifiée d'incertaine. Lorsqu'une ou plusieurs de ces dimensions manquent, la mentalisation est dite mauvaise. On peut avoir affaire dans ces derniers cas à des névroses de comportement [49, 51].

Il apparaît de ces remarques que l'évaluation faite par l'observateur du fonctionnement mental du malade somatique a une grande valeur diagnostique et pronostique. C'est un point sans doute contestable sur le plan théorique, la réification de l'instance préconsciente paraissant marquée de

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réminiscences thermodynamiques et renvoyant aux premiers essais freudiens. Par contre sur le plan pratique, il apparaît qu'une certaine qualité de mentalisation constitue un élément de pronostic favorable dans certaines affections somatiques graves. C'est ainsi que Jasmin [42] relève quelques publications qui, à partir d'études épidémiologiques bien conduites, suggèrent l'intervention de facteurs psychologiques dans la genèse de maladies graves comme le cancer et la possibilité d'améliorer la survie par psychothérapie chez des patients atteints de cancer.

On peut rapprocher de la notion de vie opératoire le concept d'alexithymie [4, 5, 60]. Ce concept a été introduit dans le vocabulaire psychopathologique en 1970 par Némiah et Sifnéos. Ils ont étudié la transcription mot à mot des entretiens psychiatriques de vingt patients qui avaient présenté l'une ou l'autre de deux maladies psychosomatiques classiques. Les entretiens étaient conduits de façon à stimuler la libre association et l'expression de fantasmes. Les auteurs montrèrent que seize patients avaient une difficulté notable à exprimer ou à décrirent verbalement leurs sentiments ainsi qu'une absence ou une diminution frappante des fantasmes. Pédinielli dit de ce concept qu'il a la particularité d'accoler plusieurs types de phénomènes cliniques. D'une part il désigne l'impossibilité de verbaliser ; d'autre part, il regroupe un ensemble de traits appartenant à d'autres dimensions : capacité limitée de rêves, de fantasmes, relations interpersonnelles stéréotypées, recours à l'agir pour éviter les conflits ou les résoudre, pensée à contenu pragmatique. L'alexithymie apparaît ainsi comme le négatif de la névrose, les patients alexithymiques se caractérisant par la présence de traits opposés à ceux de patients névrotiques. On a voulu faire de l'alexithymie l'élément pathognomonique des troubles psychosomatiques, voire le synonyme d'autant que lu dans une perspective cognitiviste, il implique une démarche thérapeutique précise.

J. Taylor [69] montre en fait que l'alexithymie n'a absolument pas le caractère spécifique qu'on a voulu lui donner, qu'elle se rencontre chez les patients présentant des troubles des conduites alimentaires, diverses conduites addictives, voire des désordres affectifs majeurs ou des dépressions masquées.

L'alexithymie a également été décrite comme un phénomène secondaire de la dialyse et chez des patients ayant subi une transplantation d'organe. Némiah et Sifnéos ont proposé deux hypothèses pour expliquer la genèse des maladies psychosomatiques : soit l'alexithymie serait la conséquence d'un défaut biologique correspondant à une insuffisance émotionnelle primaire ou l'expression d'un déni névrotique. Némiah (1975) pense que la maladie psychosomatique pourrait avoir son origine dans un mauvais fonctionnement des connexions neurales entre le système limbique où le vécu somatique est organisé et le néocortex où il est consciemment représenté. MacDougall, quant à elle, attribue l'alexithymie à des perturbations de la relation mère-enfant et suppose une pathologie prénévrotique très précoce dans laquelle les mécanismes de défense, de clivage et l'identification projective dominent.

Ceci correspond pour le même auteur à des perturbations de la phase de développement symbiotique avec comme conséquence que les représentations de soi et les représentations d'objet ne sont pas complètement différenciées et que les symboles ne s'emploient que d'une façon concrète. Du point de vue de MacDougall [48bis], l'alexithymie est une défense singulièrement forte contre la douleur psychique et les anxiétés psychotiques associées aux objets internes archaïques.

Ce point de vue permet le rapprochement, sinon la synonymie, des concepts d'alexithymie et de vie opératoire. Revenant d'ailleurs sur ce fait que le concept de vie opératoire n'a son plein sens pour l'école de Paris qu'intégré dans un ensemble théorique incluant les notions de névroses de comportement, de dépression essentielle, de mouvements de désorganisation psychique... de la place, de la pulsion de mort dans la maladie somatique... Marty dans une contribution récente peut écrire que la théorie et la pratique psychosomatiques enrichissent en fait les psychanalystes qu'elles intéressent en attirant par exemple l'attention : sur l'importance des phénomènes de fixation, régression pendant le développement et pendant la vie habituelle de l'adulte ; la formation du préconscient pendant la petite enfance et ses avatars, source des irrégularités mentales ultérieures [33] ; la variété des dépressions des plus symptomatiques aux plus essentielles ; la multiplicité des processus de somatisations.

Il avait insisté antérieurement sur l'organisation mentale des sujets porteurs de maladies somatiques graves. Il indiquait qu'on ne trouvait pas chez ces malades graves, pas plus que chez les autres malades de l'hôpital, de névroses mentales symptomatiquement organisées dans un fonctionnement soutenu, ni de psychoses organisées. En relation avec le fonctionnement mental déjà décrit, de la qualité du préconscient, du type de défenses utilisées par ces malades, avait été réhabilité pour définir ces structures le cadre des névroses de caractère et de comportement. Dans ce groupe, Marty différencie :

[53]

les névroses de caractère bien mentalisées ; les névroses de caractère à mentalisation incertaine ; les névroses de caractère mal mentalisées et les névroses du comportement.

Il montre que la gravité des maladies somatiques est en rapport direct avec l'insuffisance de

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mentalisation, c'est-à-dire l'insuffisante construction du préconscient.

Dans le même contexte, l'apparition d'une maladie somatique grave se voit particulièrement souvent dans les phases cruciales de la vie des patients. Ce point de vue rejoint celui développé dans les théories événementielles. La maladie survient lors d'une dépression essentielle qui se différencie nettement d'un deuil normal et d'une mélancolie et qui fait parfois suite à la perte d'un investissement objectal de type prégénital. Les patients dotés d'une telle structure caractérielle présenteraient une défaillance de l'introjection pulsionnelle, de l'intériorisation objectale. Ils sont de ce fait plus fragiles que les autres en cas de perte objectale et ne parviennent pas à faire le travail de deuil qu'implique un jeu complexe de manipulations mentales.

La somatisation peut ainsi se rencontrer dans le cadre d'une désorganisation progressive caractérisée par l'absence de palier régressif mental de qualité généralement utilisé par le névrosé. Le malade dans cette optique est victime d'un processus de désorganisation plus large renvoyant à ce que Freud avait décrit sous le nom de pulsion de mort et dont les manifestations somatiques sont représentées par l'effondrement des régulations homéostasiques. Cette théorisation rejoint dans une certaine mesure les formulations d'Engel et Schmale qui ont montré que des manifestations morbides font très souvent suite à une perte vécue dans un état d'impuissance et de désespoir, dans un climat d'anxiété massive ou d'angoisses diffuses, dit encore Marty [50].

Dans la perspective défendue par Marty, la maladie somatique s'origine très tôt dans la vie du patient et a sa source dans les avatars précoces de la relation objectale, ce qui fait que certains auteurs ont pu souligner les parentés de la structure psychosomatique et de la structure psychotique. On a pu d'ailleurs observer cliniquement de véritables balancements, épisodes somatiques, épisode psychotique et la sévérité du pronostic qu'ils impliquaient.

D'autres travaux par contre contestent assez franchement ces théorisations. C'est ainsi que s'appuyant sur l'observation directe de jeunes asthmatiques graves et de leur mère, Gauthier et coll. [38] récusent en grande partie la théorisation qui voulait faire de l'asthme le modèle de la maladie psychosomatique.

Ils montrent notamment que s'il existe effectivement dans un certain nombre de cas, pas tous et tant s'en faut, des perturbations de la relation précoce mère-enfant, elles apparaissent en grande part comme la conséquence et non la cause de la maladie sévère dont est porteur l'enfant et des réactions qu'elle entraîne dans son entourage.

Les divergences d'opinion se situent peut-être dans des divergences sémantiques et sémiologiques.

C'est notamment tout le problème du trouble fonctionnel chez le jeune enfant qui ne saurait être confondu avec le trouble psychosomatique ou somatique, encore qu'il existe certainement des voies de passage... La psychogenèse du trouble fonctionnel et sa source dans la relation mère-enfant, qu'il s'agisse du mérycisme, de l'anorexie, des insomnies précoces, de certains retards de croissance, ne fait [46] en ont donné des illustrations particulièrement aucun doute et Kreisler, Fain et Soulé convaincantes.

Il faut évoquer enfin, dans le cadre des théorisations de l'école psychosomatique de Paris, les travaux sur les relations psyché-cancer. On a beaucoup épilogué sur cette question difficile et, comme l'indique Jasmin [42] dans une revue d'ensemble récente, les résultats les plus contradictoires ont résulté de ces recherches. Ces contradictions sont liées d'ailleurs à la méthodologie utilisée, au petit nombre de cas de chaque série, aux conclusions exhaustives tirées d'un ou deux cas privilégiés observés par exemple dans un cadre analytique. C'est ainsi que Jasmin peut montrer que des études prospectives basées sur le MMPI ** et qui avaient retenu un doublement du risque de cancer chez les sujets présentant une tendance dépressive ont été invalidées par d'autres études récentes menées selon les mêmes critères.

L'absence de relation entre dépressivité et cancer mérite d'être nuancée. Un travail récent démontrerait une surmorbidité chez les déprimés fumeurs.

Dans le même travail, par contre, Jasmin rapporte une étude personnelle menée concomitamment avec l'institut de psychosomatique. Il s'agissait de rechercher d'éventuelles corrélations entre des facteurs psychologiques liés au fonctionnement mental (selon la théorisation de Marty) et la nature bénigne ou maligne d'une tumeur mammaire récemment découverte chez une patiente. Pour l'auteur, quatre facteurs ont eu une influence très significative sur le risque relatif de cancer du sein. La structure mentale fondamentale, le Moi idéal prédominant, la disposition hystérique, le deuil récent non élaboré.

L'auteur précise que l'augmentation du risque relatif à ces paramètres est impressionnante. Il note d'autre part l'absence de cancer chez les patientes bien mentalisées. Il dit par contre que le rôle de la dépression essentielle mis en exergue par Marty n'est pas confirmé par cette étude.

Démarche psychosomatique contemporaine Il semble exister dans le discours scientifique contemporain une désaffection vis-à-vis de la médecine psychosomatique au point pour certains d'en contester l'existence, d'en faire un mythe romantique destiné à marquer nos ignorances, une tentative d'arrière-garde pour prendre le contre-pied, opposer une ligne ultime de défense à tout un courant de retour aux médecines douces, naturelles, quelle que

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soit leur inspiration, ce courant traduisant l'insatisfaction d'un grand nombre de patients. On a pu dire en effet qu'une certaine médecine scientifique moderne, si elle traitait de plus en plus correctement les maladies, méconnaissait la demande et la souffrance d'un grand nombre de malades aspirant inconsciemment à une autre approche, un autre type de réponse.

Depuis Alexander, le courant de pensée psychosomatique s'est efforcé avec plus ou moins de succès de répondre à cette demande, les théorisations sur le stress et ses conséquences fournissant le soubassement scientifique à cette démarche. Cette théorisation s'est trouvée encore renforcée par les travaux récents des immunologistes et on a assisté à la naissance d'un nouveau système de référence, la psycho-immunologie dont une livraison récente de l'Encyclopédie Médico-Chirurgicale [23] rend totalement compte. Dans ce texte, l'auteur rappelle les bases théoriques utilisées en immunologie, un certain nombre de faits cliniques et expérimentaux, note leur intérêt mais évite soigneusement toute généralisation comme d'ailleurs l'avait fait Gachelin [37].

Consoli note en effet que de très nombreuses questions restent actuellement sans réponse. Il se demande quelles sont les relations entre les perturbations des fonctions immunitaires constatées in vitro dans certains contextes cliniques et expérimentaux et le déclenchement affectif d'une maladie infectieuse, allergique ou auto-immune. Il note encore que la nature du stress subi, les particularités du fonctionnement mental de chaque individu peuvent peut-être infléchir le déséquilibre immunitaire dans un sens plutôt que dans un autre.

Il conclut que la psycho-immunologie a assurément besoin d'un concours multidisciplinaire pour que l'excitation produite par ses premières découvertes ne cède pas vite la place à un sentiment de frustration. L'avenir de cette discipline jeune dépend donc largement d'une confrontation constructive entre les méthodes d'approche et les modèles épistémologiques des neurosciences, de la psychologie clinique et expérimentale, de l'épidémiologie, mais aussi de la psychologie comparée, de l'éthologie et de la psychanalyse.

Cette position prudente, prenant largement en compte les différents facteurs cités est d'ailleurs celle utilisée par la même école dans l'approche psychosomatique en cardiologie.

Déjà évoquées, ces recherches font intervenir dans la compréhension du fait clinique, le profil psychologique (en l'occurrence le pattern A), le stress et les " coping strategies " ou mécanismes d'adaptation.

Des travaux récents annonçant la mort d'une certaine conception de la médecine psychosomatique sont beaucoup moins nuancés et fondent leur démarche sur une réponse purement physiologique au stress par le biais du système immunitaire. C'est ainsi que Dantzer [27], à partir de travaux expérimentaux sur l'animal, récuse pratiquement toute participation à la personnalité ou à l'histoire dans le déclenchement ou l'évolution d'une affection somatique. Cette position quasi antithétique de celle par exemple de l'école psychosomatique de Paris, pour ne pas parler des travaux de l'école lacanienne sur le même sujet, se situe manifestement en réaction contre un discours analytique perçu comme ésotérique par la communauté médicale et sans grande valeur pratique, voire nocive au malade par le fait qu'elle pouvait amener à différer un traitement médical ou chirurgical curateur.

A l'issue de ces considérations sur les théories psychosomatiques, il apparaît que les voies de recherche se situent dans l'axe évoqué par Consoli [23], c'est-à-dire dans une confrontation pluridisciplinaire de chercheurs fondamentaux en immunologie, de somaticiens, d'épidémiologistes, d'analystes. Cela suppose certainement la mise en place de protocoles beaucoup plus rigoureux que ceux utilisés jusqu'alors en clinique psychosomatique avec l'utilisation d'échelles d'évaluation, d'instruments psychométriques fiables, de groupes témoins, d'études prospectives sur de grandes cohortes de sujets sains ou malades, telles qu'elles ont déjà été menées. Ce n'est qu'à ce prix que la médecine psychosomatique ou ce que ce vocable recouvre pourra être prise en compte par la communauté scientifique.

Il n'est pas possible et il n'y a d'ailleurs pas lieu de conclure sur un sujet en perpétuelle mouvance. Dans la pratique, trois points nous paraissent devoir faire l'objet des recherches théoriques à venir.

L'étayage de la notion de " fait psychosomatique " par des enquêtes épidémiologiques rigoureuses avec groupes témoins.

L'évaluation du risque psychosomatique [7]. Personne ne peut à l'heure actuelle, en matière de psychosomatique, retenir une étiologie unique et ce quelle que soit la théorie à laquelle on se réfère. Par contre l'évaluation plus précise des traits de personnalité, des mécanismes d'adaptation permettra, dans certains cas, de prévenir ou d'améliorer l'évolution de certains processus organiques et ce sans pour autant récuser d'une manière quelconque l'indispensable thérapeutique spécifique d'un infarctus, d'un diabète sévère, d'un cancer.

Le dernier point est celui de la validité de la démarche thérapeutique en psychosomatique. Là encore trop de discours s'opposent, du comportementalisme à la psychanalyse en passant par la psychopharmacologie, alors qu'on voit de mieux en mieux - et les thérapeutiques modernes renforcent cette idée (greffes, transplantations, traitements au long cours en cancérologie, etc.) -

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que toute prise en charge d'une affection organique au long cours nécessite une approche globale de l'individu malade, que cette approche nécessite une démarche théorique visant entre autres à replacer la maladie dans l'histoire du sujet, à lui redonner un sens.

Depuis les travaux que l'on peut considérer comme véritablement inauguraux d'Alexander et de l'école de Chicago, la notion de médecine psychosomatique a subi bien des remaniements, au point même qu'on a pu annoncer sa disparition prochaine. Elle reste pourtant, nous semble-t-il, une notion bien vivante sur le plan clinique mais nécessitant périodiquement une relecture épistémologique rigoureuse.

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* Freud S. Cinq Psychanalyses. PUF 1954, Paris. ** Le MMPI (Minnesota Multiphasic Personnality Inventory) est un bon questionnaire de personnalité le plus largement utilisé en clinique psychiatrique. Il comporte 550 questions qui permettent d'attribuer des scores sur 10 échelles cliniques (hypocondrie, dépression, hystérie, déviation psychopathique, masculinité, féminité, paranoïa, psychasthénie, schizophrénie, hypomanie et introversion sociale) et 4 échelles de validité qui visent à mesurer les attitudes de réponse et la tendance à la falsification consciente ou non.

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