Dr. Matías López Paullier, Dr. Alejo Suárez

Encare clínico de la Hipoacusia

– soluciones actuales para la pérdida auditiva –

Dr. Matías López Paullier*, Dr. Alejo Suárez**

* Médico Otorrinolaringólogo.

Ex Asistente Cátedra de Otorrinolaringología. ** Médico. Magister en Ciencias.

Programa de Implantes Cocleares. Montevideo, Uruguay.

Resumen. La hipoacusia afecta a 1 de cada 1000 nacidos vivos y al 70% de los mayores de 65 años. La repercusión del déficit auditivo es especialmente crítico en ambos extremos de la vida: en la infancia es donde aparece y se desarrolla el lenguaje, y en la última etapa de la vida se asocia con aislamiento y un mayor riesgo de deterioro cognitivo. En el presente artículo se detalla la clasificación, las medidas de prevención, y el encare clínico de un paciente con hipoacusia. Dentro de los recursos terapéuticos actuales, se destaca el aporte de los implantes cocleares, que constituyen el avance más importante en otología de todos los tiempos. Abstract. Hearing loss affects 1 in 1000 newborns and 70% of those persons over 65 years of age. The impact of hearing impairment is especially critical at both ends of life: childhood is where language appears and develops, and in later life it is associated with isolation and an increased risk of cognitive decline. This article details the classification, prevention measures, and clinical management of a patient with hearing loss. Among the current therapeutic resources, the contribution of cochlear implants stands out, which constitute the most important advance in otology of all time.

Palabras clave: hipoacusia, prevención de la sordera, clasificación, tratamiento, implantes cocleares. Keywords: hearing loss, deafness prevention, classification, treatment, cochlear implants.

Introducción

Se denomina hipoacusia o sordera al defecto funcional que ocurre cuando un sujeto pierde en forma total o parcial la capacidad auditiva. Es una patología altamente prevalente, que puede aparecer en cualquier época de la vida, efectando a 1 por cada 1000 nacidos vivos, mientras que en mayores de 65 años es el 70% y el 80-90% en mayores de 80 años(1) . La hipoacusia puede aparecer a cualquier edad, siendo su repercusión especialmente crítica en ambos extremos de la vida: en la infancia, ya que es la etapa de la vida en que aparece y se desarrolla el lenguaje, y en la última etapa de la vida, la hipoacusia y el aislamiento están vinculados con un mayor deterioro cognitivo, condicionando la vida personal, social y de relación de las personas(2) . Representa un grave problema sanitario, provocando aislamiento social, dificultades en los vínculos, e importantes alteraciones en la calidad de vida de las personas. Pocas tecnologías en el área de la salud se han desarrollado tan rápidamente como las nuevas herramientas que tenemos a disposición para el tratamiento de la sordera. En este artículo nos centraremos en las diferentes herramientas y tratamientos que disponemos para solucionar la sordera, haciendo hincapié en las nuevas tecnologías y los avances que han surgido en los últimos años.

Clasificación de las hipoacusias

Una hipoacusia puede clasificarse en función de diversos criterios, entre ellos cabe destacar la localización de la lesión responsable de la hipoacusia, y la intensidad de la misma(3) .

Clasificación Topográfica

1) Hipoacusias de transmisión o de conducción Corresponden a procesos patológicos del oído externo y medio, donde está alterada la conducción y amplificación del sonido. En general, se consideran potencialmente tratables o recuperables, con tratamiento médico o quirúrgico.

2) Hipoacusias neurosensoriales o de percepción Corresponden a procesos patológicos del oído interno (hipoacusias cocleares), o alteración de las vías acústicas (hipoacusias retrococleares). Como norma general, estas hipoacusias una vez instaladas tienen escasas posibilidades de recuperación del órgano, sin embargo al día de la fecha, el oído es el único órgano sensorial que puede ser sustituido con éxito por un dispositivo electrónico llamado implante coclear.

3) Hipoacusias mixtas Corresponden a alteraciones simultáneas en la conducción y en la percepción del sonido en el mismo oído.

Clasificación cuantitativa

Dependiendo de la intensidad de la pérdida de audición, en función de los umbrales auditivos y según la pérdida tonal media, las hipoacusias se clasifican en las siguientes 4 etapas: • audición normal: 0 - 20 dB • leve: 21 - 40 dB, • moderada: 41 - 70 dB, • severa: 71 - 90 dB, • profunda: > 90 dB.

Prevención de la sordera

Los principales consejos que recomienda la Organización Mundial de la Salud (OMS) para prevenir la sordera son: • Vacunar a los niños contra las enfermedades de la infancia, en particular el sarampión, la meningitis, la rubéola y la parotiditis. • Reducir la exposición a ruidos fuertes y fomentar la utilización de dispositivos de protección personal. • Realizar pruebas de detección de la otitis media a los niños y llevar a cabo las intervenciones médicas o quirúrgicas si es necesario. • Evitar en la medida de lo posible el uso de medicamentos ototóxicos, que puedan ser nocivos para

la audición, como ser: aminoglucósidos, diuréticos de ASA, AINES. • Screening auditivo en todos los recién nacidos y detección temprana de la sordera.

Encare clínico de las hipoacusias

El diagnóstico y la elección del tratamiento de la hipoacusia deben realizarse lo más precozmente posible, ya que la afectación prolongada en el tiempo del sistema sensorial auditivo (deprivación auditiva), provoca cambios centrales irreversibles, que no podemos modificar luego de transcurrido cierto tiempo(4) . Fundamentalmente y de manera crucial, en los niños afecta la adquisición y desarrollo del lenguaje, así como su formación y calidad de vida a futuro. De ahí la importancia hoy en día de los programas de cribado neonatal de la audición, y la actuación precoz y oportuna. Siempre que nos enfrentemos a una hipoacusia en consultorio debemos definir 6 elementos básicos de la misma, que nos van a orientar y llevar a la terapéutica más adecuada para ese paciente: • topografía, • severidad, • etiología, • evolución, • repercusión funcional en la calidad de vida, y • preferencias del paciente. Una vez definidas estas 6 características del paciente y su hipoacusia, orientamos nuestra terapéutica adaptada a las necesidades y expectativas del mismo. Al día de la fecha, casi sin excepción, todos los tipos de sordera, tienen posibilidad de mejora y tratamiento.

Paraclínica estudios auditivos

Actualmente existe un gran arsenal de estudios, que nos van a ayudar a definir la severidad, la topografía, la anatomía de la vía auditiva, así como las posibles causas. Estudios básicos son el audiograma convencional (audiometría tonal liminar) por vía aérea y ósea, y la logoaudiometría (audiometría verbal). La exploración audiológica infantil incluye las pruebas subjetivas basadas en el comportamiento, y las objetivas como ser las emisiones otoacústicas y los potenciales evocados. Se debe indicar también analítica de sangre, para determinar sorderas genéticas, inmunológicas, causas infecciosas, así como estudios de imagen, como ser Tomografía Computada y Resonancia Magnética, que nos van a dar información de la anatomía coclear, nervio auditivo, y vías auditivas centrales.

Herramientas terapéuticas

De acuerdo con el tipo y grado de hipoacusia, así como las particularidades propias de cada paciente, el tratamiento puede ser médico, quirúrgico y/o audioprotésico. Pasamos a enumerar conceptos generales, sabiendo que no existen criterios absolutos, y siempre debe tratarse cada caso en particular(5) .

Medicación

Como regla general, no existe ninguna medicación que actuando sobre el oído interno pueda recuperar una lesión coclear establecida. Una situación puntual es la sordera súbita (claudicación del oído interno) donde los corticoides, generando un efecto antiinflamatorio a nivel del oído interno, mejoran el pronóstico de la misma(6) .

Cirugía

Al día de la fecha, las lesiones del oído interno no son operables ni recuperables, a excepción de la sustitución del órgano por un implante coclear. En cambio, la mayoría de las afecciones que generan Hipoacusias conductivas pueden tener la posibilidad de una corrección quirúrgica, como ser: • Colocación de un tubo transtimpánico en una otitis media serosa persistente. • Timpanoplastia-osiculoplastia. Corrección de la membrana timpánica y cadena osicular en casos de perforación timpánica, y/o interrupción de la cadena osicular. • Estapedectomía. Sustitución del estribo por una prótesis en los casos de otosclerosis.

Prótesis auditivas

Las audioprótesis o prótesis auditivas son aparatos electrónicos que captan el sonido, lo procesan y lo conducen hacia el oído hipoacúsico para que llegue de manera eficiente, ya sea como energía mecánica y/o eléctrica. Las prótesis se clasifican en prótesis auditivas convencionales o no implantables (no requieren cirugía) y en prótesis implantables, cuando requieren de una cirugía para su colocación. Existen diferentes tipos de prótesis con diferentes grados de complejidad, que pasamos a enumerar.

Audífonos convencionales Son aparatos electrónicos diseñados para convertir la energía eléctrica amplificada en energía acústica directamente en el conducto auditivo externo (CAE). Buscan compensar el defecto auditivo modificando el estímulo acústico para que aproveche la capacidad residual del receptor dañado. Generalmente se recomienda adaptación protésica cuando los umbrales auditivos por vía aérea en las frecuencias conversacionales se encuentran más allá de 30-40 dBs; es decir pérdidas de moderadas a profundas(7) . Los audífonos implantables requieren de una intervención quirúrgica para su colocación.

Implantes osteointegrados Un implante de conducción ósea es un dispositivo implantable que transmite sonido por vía ósea directa al oído interno, evitando el oído externo y el oído medio. Consta de un procesador externo con un micrófono que capta el sonido y lo transmite al implante, que hará vibrar el hueso del cráneo y los líquidos del oído interno, empleando la capacidad natural del cuerpo para transmitir el sonido a través del tejido óseo. Estos dispositivos están indicados en personas con hipoacusias conductivas o mixtas, moderadas a severas, que no pueden usar audífonos convencionales por patología o malformación del oído externo o medio, intolerancia, alergia o contraindicación. Destacamos que existen audífonos de conducción ósea no implantables (sin cirugía), que en general utilizamos en forma transitoria, antes de colocar un dispositivo en forma definitiva(8) .

Implantes de oído medio Los implantes activos de oído medio son prótesis implantadas quirúrgicamente, que estimulan la cadena osicular o los fluidos del oído interno a través de la ventana oval o redonda(9) .

Implantes cocleares No se trata de una tecnología nueva. En la década de los 80 la FDA aprueba el primer implante multicanal para adultos, y en el año 1994 es implantado el primer paciente adulto en el Uruguay. Constituye el avance más importante en otología de todos los tiempos. El implante coclear es, actualmente, una alternativa audiológica recomendable para todos aquellos casos con Hipoacusia Neurosensorial Severa a Profunda, en que los audífonos no brindan una estimulación auditiva suficiente para los sonidos del habla(10) . Un implante no restablece la audición normal, produce una representación útil del sonido ambiental que

recibe el paciente, ayudándolo a entender el habla. Reemplaza el proceso normal de la audición, desde la captura de la onda sonora hasta la transducción a una señal eléctrica que se entrega al nervio auditivo.

Estimulación Electroacústica (EAS) Constituye una muy buena solución para aquellos pacientes con Hipoacusia Neurosensorial Severa en frecuencias agudas y preservación en graves. Constituye un único dispositivo, que proporciona estimulación eléctrica en agudos (implante coclear) y estimulación acústica en graves (audífono).

Implantes de tronco encefálico De forma general podemos afirmar que un implante de tronco cerebral está indicado en aquellos casos de hipoacusia por lesión del nervio auditivo. Funciona de manera similar al implante coclear pero está creado para estimular directamente el núcleo coclear en el tronco encefálico. Los pacientes que con mayor frecuencia han sido incluidos en programas para la colocación de estos dispositivos han sido aquellos que padecen una neurofibromatosis tipo 2, con neurinomas del acústico bilateral, y lesión de ambos nervios auditivos.

Otras ayudas a la audición

Lengua de señas o lengua de signos

Es una lengua natural de expresión y configuración gestoespacial y percepción visual gracias a la cual, las personas sordas sin posibilidad de un implante coclear pueden establecer un canal de comunicación con su entorno. Mientras que la lengua oral se basa en la comunicación a través de un canal vocal-auditivo, la lengua de señas lo hace por un canal gesto-visoespacial.

Labiolectura Debe ejercitarse esta función sobre todo si solo con la prótesis auditiva no se alcanza un nivel de audición funcional. La lectura labial será de ayuda sobre todo con las personas más cercanas y en conversación de frente. Existen muchas aplicaciones que se bajan en un celular que transforman el lenguaje en texto, y pueden ser de gran utilidad como apoyo al paciente hipoacúsico.

El futuro

Los implantes cocleares avanzan minuto a minuto, mejorando los diseños (sistemas más flexibles y más estrechos) y las estrategias de codificación y estimulación; así como mejorías en la técnica quirúrgica permitiendo una cirugía atraumática y mayor preservación auditiva. Tanto la terapia celular como la terapia génica, han tenido grandes avances in vitro, sin embargo al día de la fecha, no tienen una aplicación clínica concreta.

Aprobado para publicación: 18/06/21

Bibliografía

1. D. Pascolini, A. Smith. Hearing Impairment in 2008: a compilation of available epidemiological studies. Int J Audiol., 48 (2009), 473-85. 2. M.V.G.H. Goycoolea. Discapacidades auditivas neurosensoriales:conceptos generales. Rev.Med.Clin.Condes, (2003), pp. 14 3. Suárez C, Gil Carcedo LM, Marco J et al. Tratado de Otorrinolaringología y

Cirugía de Cabeza y Cuello. Tomo II: Otología. Editorial Panamericana. Madrid. 2007. 4. Ramos-Macías A, Borkoski-Barreiro S, Falcón-González JC, Plasencia DP.Results in cochlear implanted children before 5 years of age. A long term follow up.

Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2014 Oct 19;78(12):2183-2189. 5. Manrique M. Pautas de actuación ante una hipoacusia. En: Progresos recientes en Otorrinolaringologia. Programa de formación. Quesada JL. Area Científica

Menarini. 2005. Capítulo 1. pp 7-21.

6. Chau JK, Lin JR, Atashband S, et al. Systematic review of the evidence for the etiology of adult sudden sensorineural hearing loss. Laryngoscope. 2010;120:1011-1021. 7. Rivera, T.; Tapia, Mª C.; Morant, A.; Gómez, J. Indicaciones de la prescripción de los audífonos por el otorrinolaringólogo. Acta Otorrinolaringol Esp 2002; 53: 445-447. 8. Branemark R, Branemark PI, Rydevik B, Myers RR. Osseointegration in skeletal reconstruction and rehabilitation: A review. J Rehabil Res Dev. 2001;38:17581. 9. Beleites T, Neudert M, Bornitz M, Zahnert T. Sound transfer of active middle ear implants. Otolaryngol Clin North Am. 2014;47:859-91 10. Balkany TJ, Gantz BJ. Medical and surgical considerations in cochlear implantation. En: Cummings CW (Ed). Otolaryngology – Head and Neck

Surgery – Fourth Edition, Mosby, USA 2005;3637-49

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