Fibrilación auricular

from Tendencias en Medicina Nº 57 - Uruguay

Consultas dermatológicas en emergencia

– Guías 2020 de la European Society of Cardiology –

Dra. María del Carmen Batlle

Médica Clínica. Especialista en Cardiología. Unidad Cardiológica de la Asociación Española. Servicio de Cirugía Cardíaca. CICU. Casa de Galicia. Montevideo. Uruguay.

Resumen. La fibrilación auricular es otra de las pandemias que azota no solo a la Cardiología, sino a toda la Medicina. Las Guías ESC 202o de la Sociedad Europea de Cardiología que se presentan en este artículo buscan simplificar y unificar criterios de manera que puedan ser usadas en cualquier nivel de atención. Surgen de un consenso de diferentes sociedades científicas para un manejo multidisciplinario y holístico de la misma donde el centro es el paciente. La fibrilación auricular es causa y consecuencia de muchas comorbilidades, con un gran costo para el sistema de salud así como para el paciente por los tratamientos requeridos y las reinternaciones frecuentes. Debido a la alta frecuencia de sus formas subclínicas, su prevalencia está subestimada y por esto en estas Guías se enfatiza la necesidad de llegar al diagnóstico. Abstract Atrial fibrillation is another of the pandemics that plagues not only Cardiology, but also all of Medicine. These Guidelines ESC 2020 of the European Society of Cardiology seek to simplify and unify criteria so that they can be used at any level of care. They arise from a consensus of different scientific societies for a multidisciplinary and holistic management of the same where the center is the patient. Atrial fibrillation is the cause and consequence of many comorbidities, constituting a large budget for the health system as well as for the patient due to the required treatments and frequent readmissions. Due to the high frequency of its subclinical forms, its prevalence is underestimated and for this reason, these guidelines emphasize the need to reach a diagnosis.

Palabras clave: fibrilación auricular, guías clínicas, guías ESC 2020, diagnóstico, tratamiento. Key words: auricular fibrillation, clinical guidelines, ESC 2020 guidelines, diagnosis, treatment.

Guías clínicas para la FA

La Fibrilación Auricular (FA) es una de las arritmias más frecuentes en la práctica clínica, a la que nos vemos enfrentados como médicos en todos los niveles de asistencia. Afecta más a hombres que mujeres y su incidencia va en aumento así como sus daños, debido al envejecimiento de la población y al aumento de los factores de riesgo para su desarrollo. En sí misma constituye un gran peso tanto para el paciente como para el sistema de salud y su complejidad requiere un enfoque multifacético, multidisciplinario y holístico. En las terceras guías de FA de la Sociedad Europea de Cardiología(1), centradas en el paciente, se busca el ejercicio de una medicina más personalizada y con una estrategia única y simple pero dinámica, que puede y debe ser revalorada a lo largo de su evolución y utilizada por todos los profesionales de todos los niveles y especialidades relacionadas y siempre de la mano de la opinión del paciente, el que debe estar correctamente informado para ello. Estas guías, basadas en el concepto ABC: Atrial fibrillation Better Care por sus siglas en inglés, plantean una aproximación continua con el objetivo de mejorar aun más el manejo estructurado de los pacientes con FA, promover sus valoraciones y mejorar los resultados. Fueron realizadas por la Sociedad Europea

de Cardiología (ESC) en colaboración con la Sociedad Europea de Cirugía Cardio-Torácica (EACTS) y presentadas en el último Congreso de la ESC llevado a cabo del 29 de agosto al 1 de setiembre en forma virtual. Se destaca que solo aquellas recomendaciones apoyadas por el 75% de los miembros de la Task Force fueron incluidas. Las guías plantean transitar desde el concepto CC donde las dos primeras C son Confirmar y Caracterizar la FA al concepto ABC (en inglés): A (avoid) evitar accidente cerebrovascular (ACV), B (better) mejorar control de los síntomas ya sea controlando la frecuencia cardíaca y/o el ritmo y C manejo de las comorbilidades y factores de riesgo cardiovascular (CV) presentes en estos pacientes. En este artículo destacamos las novedades respecto a las guías anteriores del año 2016(2) .

C: Confirmar la FA

Dada su importancia epidemiológica, mejorar el diagnóstico de FA es de suma importancia, por lo que se le da un valor relevante en estas guías. Para ello es requisito absoluto su documentación mediante un electrocardiograma (ECG) de doce derivaciones o una tira de una derivación ≥ 30 segundos de duración, mostrando un ritmo sin ondas P y con intervalos R-R irregulares (siempre que la conducción A-V no esta comprometida). Esto es Recomendación I B. A todos los pacientes con FA se les debe hacer: • Historia médica completa con síntomas relacionados, patrón de los mismos, condiciones concomitantes y determinación del score CHA2DS2-VASc(3)(ver Tabla 1). • ECG de 12 derivaciones. • Función tiroidea y renal, ionograma y hemograma completo. • Ecocardiograma doppler transtorácico.

Se destaca la necesidad de un seguimiento estructurado junto a médicos clínicos. A pacientes seleccionados con FA se realiza: • Monitoreo ambulatorio ECG: para adecuado control de frecuencia cardíaca y de síntomas por FA recurrente. • Ecocardiograma Transesofágico (ETE) para enfermedad valvular y búsqueda de trombos en orejuela izquierda. • Troponinas, PCR, BNP/NT-ProBNP. • Evaluación de función cognitiva.

Farmanuario Relleno

Tabla 1. SCORE CHA2DS2-VASc

Factores de riesgo para ACV y tromboembolias en FA no valvular Factores de Factores de riesgo clínicamente riesgo mayor no relevantes, no mayores

ACV previo, AIT o embolia sistémica Edad ≥75 años • IC moderada a severa o disfunción sistólica del VI (ej: FEVI ≤40%) • HTA – Diabetes Mellitus. • Sexo femenino; 65-74 años • Enfermedad Vascular

Factores de riesgo para ACV Score

IC Congestiva/disfunción del VI moderada a severa o miocardiopatía hipertrófica 1 Hipertensión Arterial o tratamiento hipertensivo 1 Edad (Age)≥ 75 años 2 Diabetes Mellitus: tratamiento con hipoglicemiantes orales y/o insulina o 1 glicemia en ayunas > 125 mg/dl o (7mmol/L)

ACV (Stroke) AIT o tromboembolismo 2

Enfermedad Vascular: Enfermedad coronaria significativa, infarto de miocardio previo, enfermedad arterial periférica, placa aórtica 1

Edad (Age) 65-74 años 1

Sexo (femenino) 1

AIT: accidente isquémico transitorio; IC: insuficiencia cardíaca; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HTA: hipertensión arterial.

• Tomografía (TAC) coronaria o detección de isquemia en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria. • TAC cerebral o Resonancia Nuclear Magnética (RNM) si se sospecha ACV. Se destaca la importancia del seguimiento estructurado por equipos de salud que incluyan médicos de atención primaria y especialistas con colaboración de enfermería. Se definen con mayor precisión los AHRE (episodios auriculares de alta frecuencia), entidad con alto riesgo tromboembólico, que pueden ser detectados por dispositivos cardíacos electrónicos implantados, con electrodos auriculares, que permiten la monitorización continúa automatizada del ritmo auricular y el almacenamiento de trazados. Estos se definen como episodios de 175 latidos por minuto o más, de 5 o más minutos de duración (episodio más largo o por la suma de varios de ellos durante el monitoreo), debiendo ser asintomáticos, sin historia de FA y no poder ser visualizados por ECG de superficie. Para su confirmación diagnóstica se requiere la impresión de tales episodios al leer los aparatos para diferenciarlos de artefactos o falsos positivos. Es Recomendación I B. Su valor sería similar al de FA subclínica, si bien se necesitan más estudios para confirmarlo. Así, FA subclínica incluye AHRE confirmados como FA, Flutter Auricular o Taquicardia Auricular o episodios de FA detectados por monitoreo cardíaco implantado o por un monitor portátil y confirmado por electrogramas intracardíacos revisados visualmente o ECG grabados. Una novedad de estas guías y con nivel de Recomendación I B: • es el valor que se le da al screening para FA en pacientes ≥ 65 años, mediante toma de pulso o tira de ritmo de ECG. • Se recomienda interrogar a marcapasos y desfibriladores automáticos implantables de forma regular para AHRE. • Al mismo tiempo se debe informar de las implicancias pronósticas y terapéuticas que ello puede implicar. Ante un screening positivo se debe derivar para su confirmación mediante EGG de superficie de doce derivaciones o una tira de ≥30 segundos de duración revisada por médico antes de iniciar tratamiento. Con Recomendación IIa B queda el screening sistemático para detectar FA en ≥ 75 años o en personas con alto riesgo de ACV. Se aceptan nuevas tecnologías como son el manguito oscilométrico de presión arterial utilizado por el paciente o médico, palpación de pulso, auscultación, fotopletismografía semicontinua en un reloj inteligente o un dispositivo portátil, ECG de reloj inteligente intermitente con notificación rápida de ritmos irregulares o síntomas, cinturones portátiles de grabaciones continuas, telemetría hospitalaria, Holter a largo plazo, parches de 1 a 2 semanas de ECG, monitores cardíacos implantables, tira de ritmo de ECG intermitente iniciado por paciente o médico utilizando un dispositivo o teléfono inteligente. En cuanto al tratamiento de los AHRE/FA subclínica, hay dos Recomendaciones I B: • Debe hacerse una evaluación CV completa que incluya ECG, factores de riesgo, comorbilidades y riesgo tromboembólico en base al Score CHA2DS2 -

VASc.

• Seguimiento y monitoreo continuos, de preferencia con apoyo de monitoreo remoto para detectar progresión de la carga arrítmica y cambios en las condiciones subyacentes. Así, si duran ≥24hs y tienen un score ≥2 en el hombre o ≥3 en la mujer debe considerarse la anticoagulación oral. Las guías mantienen la clasificación ya conocida de las guías anteriores en 5 tipos, en base a forma de presentación, duración y finalización espontánea: primer diagnóstico, paroxística, persistente, persistente de larga duración y permanente. Sugiere el abandono de la clasificación que considera FA solitaria, FA valvular, no valvular y FA crónica.

C: Caracterizar la FA

Caracterización estructural en base al esquema de las “4 S”, cuya finalidad es estratificar el riesgo del paciente y la gravedad de la enfermedad. Las 4 S (en inglés) son: • riesgo de Stroke (ACV), • severidad de los Síntomas, • severidad de la carga arrítmica de la FA, • severidad del sustrato (ver figura 1). Riesgo de ACV: en base a los scores CHA2-DS2VASc y HAS-BLED(4) (ver tabla 2) y la existencia de factores de riesgo de sangrado modificables y no modificables, se decide en conjunto con el paciente la indicación de anticoagulación. La miocardiopatía hipertrófica pasa a formar parte de la C del primero de los scores. Severidad de los síntomas: la FA puede ser sintomática o asintomática, para lo cual se considera la escala de síntomas establecida por la European Heart Rythm Association (EHRA)(5) que va de 1 a 4, donde 1 es cuando la FA no causa síntomas y 4 si sus síntomas son incapacitantes para la actividad de la vida diaria. Se plantea realizar esta valoración antes y después de iniciar el tratamiento así como antes y después de una cardioversión de una FA persistente para ayudar a la toma de decisiones, Recomendación I C. Hemodinámicamente se puede presentar estable o inestable; siendo resultados relacionados con ella la muerte, el ACV, la disfunción del VI y la insuficiencia cardíaca, la demencia vascular y la declinación cognitiva, la depresión, la disminución de la calidad de vida y las hospitalizaciones. Severidad de la carga arrítmica: se evalúa mediante Holter, grabadores implantados o dispositivos de estimulación cardíaca (marcapasos o defibriladores). Severidad del sustrato arrítmico: a través de imágenes se visualiza la anatomía de la aurícula izquierda (AI), la existencia de trombos intracavitarios y la velocidad de las venas pulmonares. Con la RNM se puede ver la extensión de la cicatriz en la AI lo que permite estimar la posibilidad de éxito y recurrencia de la ablación. Son elementos de mal pronóstico el tamaño de la AI y la fibrosis extensa. En suma: Recomendación II C: La caracterización estructural de la FA, que incluye establecimiento clínico del riesgo de ACV, síntomas, carga y evaluación del sustrato debe considerarse en todos los pacientes con FA a lo largo de la línea del tiempo en diferentes niveles de atención, informar acerca de las decisiones de tratamiento y facilitar el manejo óptimo de los pacientes. Tabla 2. SCORE HAS-BLED

Factor de riesgo

H Hipertensión Arterial no controlada. PAS≥160mmHg

A

Función renal o hepática alteradas: diálisis, trasplante, Cr>200umol/L, cirrosis, bilirrubinas>2 límite superior, transaminasas >3 límite superior

S ACV (stroke) isquémico o hemorrágico previos

Score

1 punto por cada uno

B

Sangrado (bleeding) (historia o predisposición) hemorragia previa mayor, anemia, trombocitopenia 1

L INR lábil: TTR <20% en pacientes con AVK 1

E Añoso (elderly): >65 años 1

D

Drogas o exceso de alcohol: uso concomitante de antiplaquetarios o AINES, y/o uso semanal excesivo de alcohol 1 punto por cada uno

PAS: presión arterial sistólica; Cr: creatininemia; TTR; time in therapeutic range; AVK: antagonistas de la vitamina K; AINES: antiinflamatorios no esteroideos.

El camino del ABC

Este camino constituye un abordaje integral del paciente con FA en el que participan diferentes especialidades de todos los niveles de atención y en el cual el paciente también toma decisiones, lo que ha permitido obtener mejores resultados (ver figura 2).

Riesgo de ACV Severidad de los síntomas Severidad de la carga arrítmica Severidad del sustrato

Descripción

Herramientas de diagnóstico más comunes

Bajo riesgo real de ACV 1) Asintomática o síntomas leves 1) Terminación espontánea 1) Comorbilidades/ factores de riesgo CV

• SI • NO

2) Moderados 3) Severos o discapacitantes 2) Duración de la FA y densidad de episodios por unidad de tiempo 2) Cardiomiopatía atrial (agrandamiento atrial/disfunción/ fibrosis)

CHA2DS2-VASC score EHRA SCORE Cuestionario QoL 1) Patrón temporal (Paroxística,

Persistente,

Persistente larga duración,

Permanente) 2) Carga total de la

FA (tiempo total en FA por período monitoreado, episodio más largo, número de episodios, etc.) 1) Evaluación clínica

Incidencia de scores de riesgo de FA, progresión del puntaje de score de riesgo

2) Imágenes (ETT, ETE, TAC, RNM) biomarcadores

ACV: accidente cerebro vascular; EHRA score: European Heart Rhythm Association; ETT: Ecocardiograma transtorácico; ETE: ecocardiograma transesofágico; TAC: tomografía axial computada. QoL: cuestionario calidad de vida.

Figura1 Esquema de la caracterización estructural de la FA.

A: Evitar ACV- anticoagulación

Para optimizar la prevención del ACV se proponen tres pasos: 1) Identificar pacientes de bajo riesgo al inicio.

CHA2DS2-VASc 0 en el hombre o 1 en la mujer.

Importancia: no tiene indicación de anticoagulación. Recomendación I A. 2) Ofrecer prevención de ACV si CHA 2DS 2-VASc ≥1 en el hombre o ≥2 en la mujer. Establecer riesgo de sangrado en base al score HAS-BLED, valorar factores de riesgo de sangrado modificables. 3) Elegir anticoagulantes orales: anticoagulantes orales directos (ACOD) o antagonistas de la vitamina K (AVK) con buen manejo del tiempo en rango terapéutico (TTR). Se prefiere el uso de ACOD a los AVK, salvo en pacientes con válvulas protésicas mecánicas o estenosis mitral moderada a severa. Recomendación I A. Se recomienda anticoagular si CHA2DS2-VASc ≥2 en hombres o ≥3 en mujeres, Recomendación I A; mientras que si el score es 1 para hombres o 2 para mujeres es Recomendación IIa B, debiéndose individualizar según beneficio clínico neto, preferencias y consideraciones del paciente. Se plantea que hay que conocer el riesgo para poder prevenirlo, lo cual tiene significación clínica más que estadística, ya que hay que extrapolarlo al medio donde nos movemos nosotros y el paciente. Además, el riesgo es algo dinámico por lo que hay que revalorarlo y ajustarlo permanentemente. En cuanto al riesgo de sangrado, se manifiesta la importancia de conocer dicho riesgo, Recomendación I B, los factores modificables y no modificables para actuar sobre ellos e identificar los potenciales de alto riesgo para establecer un control más estricto. Se considera de alto riesgo a aquellos con score HASBLED ≥3, Recomendación IIa B.

A

Anticoagulación/ Prevención de ACV

B

Mejor control sintomático

C

Comorbilidades/ Manejo de los factores de riesgo CV

Identificar pacientes de bajo riesgo CHA2DS2-VASC 0 en el hombre y 1 en la mujer. Ofrecer prevención de ACV si CHA2DS2-VASC≥1 en el hombre y 2 en la mujer. Establecer riesgo de sangrado y abordar riesgos modificables de sangrado. Elegir anticoagulante: ACOD o AVK con buen manejo del TTR. Establecer síntomas. QoL y preferencias del paciente.

Optimizar el control de la frecuencia.

Considerar una estrategia de control del ritmo (CVE, DAA,ablación). Comorbilidades y factores de riesgo cardiovascular.

Cambios en el estilo de vida (reducción de peso, ejercicio regular, disminución de la ingesta de alcohol, etc.).

Figura 2 Manejo de la FA. Tan fácil como ABC.

Se enfatiza el hecho de que los scores deben ser recalculados periódicamente dado que tanto el riesgo tromboembólico como de sangrado son dinámicos, Recomendación I B. Con Recomendación IIa B estima que dicha revaloración podría hacerse cada 4-6 meses en pacientes de bajo riesgo de ACV. Si se usa AVK, el valor de INR objetivo es entre 2 y 3, con TTR ≥70%, Recomendación I B. Si no se obtienen estos valores, se plantean 2 estrategias: pasar a un ACOD o tratar de mejorarlos con consejos al paciente, INR más frecuentes, etc., Recomendación I B. El riesgo alto de sangrado no es excusa para suspender la anticoagulación ni para contraindicarla, sino que es indicación para tener una mejor y más práctica plataforma de control así como mejorar la educación del paciente. El patrón clínico de la FA tampoco debe condicionar dicha indicación. En relación con los procedimientos sobre el apéndice auricular izquierdo (AAI), ya sea oclusión o exclusión, son Recomendación IIb B y IIb C, ya sea que existan contraindicaciones absolutas para anticoagulación o el paciente vaya a cirugía cardíaca respectivamente.

B: Mejorar el control de los síntomas

Para lograrlo, se plantean 3 niveles de acción: • Evaluar los síntomas, cuestionarios de calidad de vida (QoL)(6) y preferencias del paciente. • Optimizar el control de frecuencia. • Considerar estrategias de control del ritmo (Cardioversión eléctrica, drogas antiarrítmicas (DAA), ablación). Este capítulo de las guías es uno de los que presenta más novedades. A) Para el control de frecuencia, son Recomendación

I B los betabloqueantes (BB), diltiazem o verapamilo, drogas de primera elección si la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) es ≥40% y si ésta es < de 40% BB y digoxina. En caso de no ser suficiente con una droga se puede considerar la combinación de 2 de estas drogas, siempre con monitoreo ECG de 24 h para evitar bradicardia, con Recomendación IIa B. La frecuencia objetivo es <110 latidos por minuto (lpm), Recomendación

IIa B.

B) Para el control del ritmo a largo plazo:

B.1.) Farmacológico: flecainida o propafenona se plantean en pacientes con FEVI conservada, sin cardiopatía estructural o dronedarona si la FEVI es normal o está levemente disminuida o en insuficiencia cardíaca con FEVI preservada, isquémica o valvular. Recomendaciones I A. Una novedad es el cambio de Recomendación de IIa a IA de la amiodarona para el control del ritmo a largo plazo en todos los pacientes con FA, pero dada su toxicidad, no de primera elección. Otra novedad es la Recomendación IIb A en cuanto al sotalol el que podría ser usado en el tratamiento crónico en pacientes con FEVI conservada o con cardiopatía isquémica, si hay un control estricto del intervalo QT, kalemia, clearance de creatinina o de otros factores proarrítmicos.

B.2.) Con ablación por catéter. Se destaca la importancia de modificaciones de estilo de vida y otras estrategias de forma de mejorar los resultados de la ablación. Además a la hora de elegir entre drogas y ablación, la elección del paciente pasa a primer lugar. Es aquí donde hay grandes novedades. Recomendación I B: (antes era IIa). La disminución de peso corporal, CAMBIÓ. Recomendación I B: Estricto control de los factores de riesgo y evitar disparadores como parte de la estrategia de control del ritmo: HTA, alcoholismo, apnea obstructiva del sueño, ejercicio físico, tabaquismo, obesidad, sobrepeso, glicemia. NUEVA. Recomendación I A: (antes IIa) y a partir de los estudios CAPTAF(7) y CABANA(8), se plantea la ablación por catéter para aislamiento de venas pulmonares (PVI por su sigla en inglés), para control del ritmo luego de la falla o intolerancia a DAA clase I o III para mejorar síntomas de recurrencia en pacientes con FA Paroxística, Persistente sin factores de riesgo mayor o Persistente con factores de riesgo mayor. NUEVA. Recomendación IIa B: según el estudio CAPTAF, la ablación debe ser considerada para control del ritmo luego de la intolerancia o falla de los BB para mejorar síntomas en pacientes con FA Paroxística o Persistente. NUEVA Ablación por catéter como primera elección podría o debería ser considerada para mejorar síntomas por: 1) FA Paroxística: Recomendación IIa B. NUEVA 2) FA Persistente sin factores mayores de recurrencia de FA. Recomendación IIb B. NUEVA Ambas como alternativa a DAA clase I o III según elección del paciente y balance riesgo-beneficio. 3)Recomendación IB (antes era IIa). Se recomienda para revertir la disfunción del VI en pacientes con

FA cuando es altamente probable que la taquicardia haya inducido la cardiomiopatía, independientemente del estadío de los síntomas. CAMBIÓ 4) Recomendación IIa B. Debe ser considerada en pacientes con FA seleccionados con IC con FEVI reducida para mejorar sobrevida y disminuir hospitalizaciones. CAMBIÓ. Esto surge de resultados de 2 estudios controlados randomizados: AATAC(9) ,

CASTLE-AF(10) y un subestudio del CABANA(11) . 5) Recomendación IIa C. La ablación por catéter para el PVI debe considerarse como estrategia para evitar el implante de marcapaso en pacientes con bradicardia relacionada a la FA o pausas sintomáticas preautomáticas luego de la conversión de la

FA, según la situación clínica. Se manifiesta la importancia de tener en cuenta, al momento de la elección de la estrategia de tratamiento, los factores de riesgo para recurrencia de FA: aI aumentada de tamaño, edad avanzada, duración prolongada de la FA, enfermedad renal crónica, entre otros.

C: Control de comorbilidades y factores de riesgo

Las guías destacan que la FA nunca viene sola, estando presentes los factores de riesgo y las comorbilidades mucho antes que la misma aparezca. Se distinguen los factores de riesgo en: A) No modificables: edad avanzada (el más importante), sexo masculino, etnia, antecedentes genéticos, altura. B) Modificables: ű Disfunción endotelial: enfermedad coronaria,

HTA, presión normal alta, (pre) diabetes mellitus, obesidad, inactividad física, disfunción renal, tabaquismo. ű Estiramiento auricular: IC con función preservada y reducida, enfermedad valvular, ejercicio excesivo, EPOC, apnea obstructiva del sueño, hipertiroidismo. ű Inflamación: enfermedades agudas, sepsis, enfermedades inflamatorias. ű Estímulo vagal y adrenérgico: stress sicosocial, alcohol, cafeína, drogas. ű Otros: contaminación del aire, cirugía no cardiovascular. La AI pasa de inflamación y fibrosis a dilatación, remodelado progresivo y termina desarrollando una mio-

Figura 3 Calidad para el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular.

patía auricular irreversible. Clínicamente evoluciona desde el primer episodio de FA a la FA permanente con aumento del riesgo de hospitalizaciones por FA y por IC y finalmente del riesgo de eventos cardíacos adversos mayores (MACE: infarto de miocardio no mortal, revascularización, insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular y mortalidad por cualquier causa). Recomendación I B. Se recomienda como parte del tratamiento del paciente con FA la identificación y manejo de los factores de riesgo y enfermedades concomitantes. NUEVA Recomendación I B. Para disminuir el daño y severidad de los síntomas se recomienda la modificación de los estilos de vida no saludables y tratamiento dirigido a las condiciones intercurrentes. NUEVA Recomendación I B. En pacientes con HTA se recomienda prestar especial atención a un buen control de las cifras tensionales para disminuir recurrencias y riesgo de sangrado y ACV. NUEVA En cuanto a disminución de peso corporal y abandono del alcohol siguen siendo recomendación IIa B. La actividad física IIa C y el óptimo manejo de la Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS) IIb C.

Medidas de calidad e indicadores de rendimiento clínicos La European Society of Cardiology y la European Heart Rhythm Association (EHRA) crearon una Task Force para desarrollar indicadores de calidad en el cuidado y resultados de adultos con FA. Colaboraron en su desarrollo la Asia Pacífico Heart Rhythm Society (APHRS), la Heart Rhythm Society (HRS) y la Latinoamerican Heart Rhythm Society (LAHRS), con 23 miembros de 12 países y además 4 representantes de los pacientes. Así se creó un protocolo de 17 indicadores principales y 17 secundarios que se dividen en 6 dominios: 5 relacionados con el paciente y uno con los resultados (ver figura 3). Se basa en la calidad de vida de la OMS: la medida en la cual los servicios de salud que se ofrecen a individuos y poblaciones de pacientes mejoran los resultados de salud deseados. Para lograr esto, la

atención médica debe ser segura, efectiva, oportuna, eficiente, equitativa y centrada en las personas. Recomendación IIa B. La introducción de herramientas para medir la calidad de cuidado e identificar oportunidades de mejorar la calidad del tratamiento y el resultado del paciente con FA debe ser considerada por los trabajadores de la salud y las instituciones. NUEVA Recomendación I C. Se recomienda de forma rutinaria la recolección de resultados reportados por los pacientes (PRO en inglés) para medir el éxito del tratamiento y mejorar el cuidado del paciente. NUEVA Recomendación I C. Para mejorar la toma de decisiones terapéuticas en conjunto, se recomienda informar al paciente sobre las ventajas/limitaciones y sobre los riesgos/beneficios asociados al tratamiento a ser considerado y discutir el daño potencial de mismo incluyendo la percepción del paciente.

Situaciones especiales

• A) FA y Cardiopatía isquémica: Se vuelve a preferir el uso de los ACOD por sobre los AVK, Recomendación I A. En pacientes con alto riesgo de sangrado HAS-BLED ≥3, rivaroxabán 15mg/día o dabigatran 110 mg cada 12 h por el tiempo que sea necesario, con terapia antiplaquetaria simple o dual, Recomendación IIa B. Si tiene indicación de AVK, entonces llevar INR entre 2.0-2.5 y TTR >70%, Recomendación IIa B. A) 1. En contexto de Síndromes coronarios agudos sometidos a Angioplastia Coronaria Percutánea (ATC) no complicada: ácido acetil salicílico (AAS) suspenderlo a la semana y continuar con ACOD e inhibidores de P2Y12 (de preferencia clopidogrel) por hasta 12 meses si el riesgo de trombosis del stent es bajo o el riesgo de sangrado alto independientemente del tipo de stent usado, Recomendación I B. Si el riesgo de trombosis del stent es mayor que el riesgo de sangrado mantener triple plan un mes y revalorarlo, Recomendación IIa C. A) 2. En contexto de Síndromes coronarios crónicos luego de una ATC no complicada: triple plan por 1 semana con suspensión de AAS y continuación de ACOD y clopidogrel por hasta 6 meses si el riesgo de trombosis del stent es bajo o si el riesgo de sangrado es mayor que el de trombosis, independientemente del tipo de stent implantado, Recomendación IB. Si el riesgo de sangrado es mayor, triple plan 1 semana, revalorar al mes la continuación de ACOD y clopidogrel, Recomendación IIa C. • B) FA y embarazo La anticoagulación con heparina o AVK según el período de gestación pasa de Recomendación I B a I C. Las drogas a usar para control de frecuencia siguen siendo los BB, Recomendación I C, mientras que la digoxina pasa a IIa C junto con los calcioantagonistas.

• C) FA y cirugía El uso de BB y amiodarona en el perioperatorio para prevenir su ocurrencia en el posoperatorio de cirugía cardíaca pasa de Recomendación I B a I A. En cuanto a la anticoagulación a largo plazo depende del tipo de cirugía y del riesgo del paciente, tratándose de recomendaciones IIa B y IIb B.

• D) FA y cardiopatías congénitas Rigen las mismas recomendaciones de las guías anteriores.

• E) FA y cardiopatías valvulares Con estenosis mitral moderada a severa y en prótesis mecánicas los ACOD siguen siendo clase III nivel C y B respectivamente.

• F) FA y manejo de sangrados Por anticoagulantes sigue siendo el mismo.

• G) FA y ACV isquémico o AIT criptogenéticos La monitorización con Holter 24 h seguida de monitoreo ECG continuo de por lo menos 72 h siempre que sea posible es Recomendación I B. Se dejan para casos seleccionados el uso de dispositivos implantables o no invasivos de largo plazo, Recomendación IIa B.

• H) FA y prevención secundaria de ACV-AIT Luego de un ACV isquémico agudo es Recomendación I A la anticoagulación a largo plazo con ACOD como primera elección. En cuanto a cuándo reiniciar la anticoagulación no hay cambios.

• I) FA con inestabilidad eléctrica La cardioversión eléctrica sigue siendo Recomendación I B. En cuanto a la anticoagulación: corto plazo (4 semanas) poscardioversión si CHA2DS2.VASc 0 en hombre o 1 en la mujer (opcional si el inicio fue <24 h); largo plazo para todos los pacientes con CHA2DS2 VASc ≥1 en el hombre o ≥2 en la mujer.

Conclusiones

En las nuevas Guías ESC el ECG es el gold estándar para el diagnóstico, si bien se aceptan otras tecnologías. Se definen con mayor precisión nuevas entidades. Los scores de riesgo que se manejan son el CHA2DS2 VASc y el HAS-BLED para decidir indicación de anticoagulación como prevención de tromboembolias. Los anticoagulantes orales directos (ACOD) son de primera elección, salvo excepciones. Las preferencias del paciente se colocan en primera línea a la hora de elegir terapéuticas así como sus valoraciones, para lo cual es primordial que esté correctamente informado. El control de los factores de riesgo cardiovascular es de fundamental importancia tanto para la prevención como para el tratamiento de la FA. Los riesgos deben ser recalculados a lo largo de la historia del paciente y reajustados los tratamientos según estos, dado que se trata de situaciones dinámicas.

Aprobado para publicación: 10/11/2020

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Atrial Fibrillation in Patients With Congestive Heart

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AATAC Multicenter Randomized Trial. Circulation. 2016;133:1637–1644. 10. Marrouche NF, Brachmann J, Andresen D et al.;

CASTLE-AF Investigators. Catheter ablation for atrial fibrillation with heart failure. N Engl J Med 2018;378:417–427.

Nómina de anunciantes y espacios publicitarios

Alfa FM

Institucional ................ 130

AstraZeneca

Forxiga / Xigduo XR ........ 111

Azul FM

Institucional ...................6

Bayer

Xarelto ..................... 149

Cibeles

Keytruda ................. 68, 69

El Observador

Institucional .............10, 113

El País

Institucional ................. 47

Farmashop

Institucional ................ 4, 5

Gador

Detres ....................... 43

Gramón Bagó

Artrisedol .................... 39

Levotiroxina ................ 154

Uroxil ........................ 81

Vimusil ...................... 70

GSK

Zolben ...................... 35

Hospital Británico

Institucional ...................2

L’orèal

Anthelios Fluido Invisible ... 142

Anthelios Mineral One ....... 52

Lab. Matías González

Hidrabucal .................. 73

Suplementos Nutricionales . 123

Nolver

Deblax ...................... 26

Novophar

Hexagon Nutrition. . . . . . . . . . 118

Nonagras ................... 105

Pfizer

Xeljanz ...................... 36

Radio Oriental

Institucional ................ 135

Recetalia

Institucional ................. 20

Roche

Alecensa .................... 67 Kadcyla ...................... 64 Ocrevus ..................... 94 Xofluza ...................... 77

Roche Diagnóstica

Publicity ............... 136, 137

Sanofi

Enterogermina Plus ........ 129

Sanofi Pasteur

Vacunación en Pandemia .... 14

Secom

Institucional ................. 97

Tresul

Anticonceptivos ............ 141

Upostal

Institucional ................. 85

Urufarma

Oxa Línea .................... 25 Sulatan ...................... 87

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