Portafolio oclusion final by Fatima Navas

Br. FÁTIMA LOURDES NAVAS RODRIGUEZ.

INTRODUCCIÓN: La oclusión y el funcionamiento del sistema masticatorio han sido un tema de interés para la odontología durante muchos años. Esto ha provocado una innumerable cantidad de estudios y teorías que buscan explicar y determinar el mejor esquema oclusal, por lo que han surgido diferentes escuelas y opiniones. El odontólogo debe establecer sus métodos de tratamiento según los conocimientos actuales y debe realizar una constante valoración de la información proporcionada, en un intento por contribuir con la literatura el presente documento se dirige a los odontólogos y los estudiantes de Odontología de manera que puedan recurrir con el para seleccionar y aplicar los conceptos que mejor considere para su paciente durante un momento determinado. El texto está dividido en 17 diferentes temas en los que primero se exponen las características anatómicas y fisiológicas normales del sistema masticatorio. El conocimiento de las relaciones oclusales y la función masticatoria normales es esencial para comprender las disfunciones. Se mencionan también los diferentes esquemas oclusales, sus usos y aplicaciones. Posteriormente se presenta la etiología y la identificación de las alteraciones funcionales más frecuentes del sistema masticatorio, por ultimo se describen los tratamientos lógicos de estos trastornos en función de los factores etiológicos que intervienen en ellos.

1. UNIDADES FUNCIONALES. GUIA POSTERIOR. 1Sistema

masticatorio: es una unidad compleja y muy sofisticada del organismo, se encarga fundamentalmente de la masticación, el habla y la deglución. Sus componentes también desempeñan un importante papel en el sentido del gusto y en la respiración. El sistema está formado por huesos, articulaciones, ligamentos, dientes y músculos. Además, existe un intrincado sistema de control neurológico que regula y coordina todos estos componentes estructurales. Figura 11: Sistema Estomatognático

 Componentes esqueléticos: entre los huesos que componen al sistema masticatorio encontramos al maxilar y la mandíbula que soportan a los dientes y el hueso temporal que aloja a la articulación temporo-mandibular. a. Maxilar: es el componente estacionario del sistema masticatorio. Durante su desarrollo se unen los dos maxilares y se fusionan en la línea media, creando el suelo de la cavidad nasal y orbital, además el paladar duro. b. Mandíbula: es un hueso en forma de u, que conforma el componente inferior del cráneo. Esta unido por medio de músculos, ligamentos y tejidos blandos a la mandíbula. Tiene una rama que contiene dos apófisis, la coronoides y el cóndilo (que a su vez se divide en polo medial y lateral). El cuerpo de la mandíbula se extiende anteriormente (unidos por el ángulo mandibular). c. Temporal: en este se encuentra la cavidad glenoidea, en la que se aloja el cóndilo mandibular, en su porción escamosa. Contiene la eminencia articular anteriormente, una parte gruesa de hueso que permite recibir las fuerzas. d. ATM: es el área donde la mandíbula se articula con el hueso temporal del cráneo. Se clasifica como una articulación gínglimoartrodial sinovial compuesta. Gínglimo por su capacidad de bisagra, artrodial por sus movimientos de deslizamiento, sinovial por su capacidad de formar líquido que baña a la articulación y compuesta debido a la acción del disco articular como un tercer hueso.  Disco articular: es un tejido conjuntivo fibroso, desprovisto de irrigación sanguínea y de inervación. Desde sagital se puede dividir en 3 regiones; una anterior, intermedia (la más delgada), y una posterior (la más gruesa). Vista desde anterior el disco es ligeramente más grueso en su parte medial que en la lateral. Detrás del disco podemos observar un tejido retro discal que se divide en 2: superior de fibras elásticas e inferior de fibras colágenas. Detrás de este encontramos una zona de gran irrigación sanguínea.

.Netter, F., Atlas de Anatomía Humana, 2ª ed. Masson, s.a., 2001.

 Liquido sinovial: los compartimentos supra e infradiscales están rodeados de células endoteliales que producen líquido sinovial, que nos ayuda a un intercambio metabólico y a la lubricación de la articulación. Esta lubricación se da de dos maneras: exudativa (cuando hay presión) y limite (cuando hay movimiento)  Inervación: nervio auriculotemporal, masetero y temporal profundo.  Irrigación: la arteria temporal superficial, por detrás, la arteria meníngea media, por delante, y la arteria maxilar interna, desde abajo.

 Ligamentos:2 Desempeñan un papel importante en la protección de las estructuras. Están compuestos por fibras de tejido conjuntivo colágeno de longitudes concretas y no son distensibles. Los ligamentos no intervienen activamente en la función de la articulación, sino que constituyen dispositivos de limitación pasiva para restringir el movimiento articular. La ATM tiene tres ligamentos funcionales:

Figura 22: Ligamentos del sistema masticatorio

a. Los ligamentos colaterales: son los que nos unen la parte medial y distal del cóndilo a los polos del cóndilo y nos dividen las cavidades supra e infradiscales. Nos permiten el movimiento del disco junto con el cóndilo, permitiendo movimientos de bisagra. b. El ligamento capsular: nos mantiene juntos los elementos de la atm, resistiendo fuerzas mediales, laterales e inferiores. Además retienen el líquido sinovial. c. El ligamento temporomandibular (LTM). Este se divide en dos; oblicua externa que nos evita apertura excesiva y horizontal interna que nos protege la atm de movimientos hacia atrás.

Y dos accesorios: d. Ligamento esfenomandibular: no tiene mayor importancia. e. Ligamento estilomandibular: evita protrusión excesiva.

Moore, K., Dalley, A., (2010): Anatomía Con Orientación Clínica 6 Edición. España, Editorial. Lippincott Williams & Wilkins. 2

 Músculos3: los músculos de la masticación son 4:

Figura 33: Músculos de la masticación

Nombre 1. Masetero 2. Temporal 3. Pterigoideo interno (medial) 4. Pterigoideo externo:

Origen Arco cigomático Fosa temporal Fosa pterigoidea Superior: ala mayor del esfenoides Inferior: lamina pterigoidea externa.

5. Digástrico

Inserción Angulo de la mandíbula Apófisis coronoides Angulo mandíbula

Eleva y retrae Eleva y protruye

Superior: disco y Superior: cóndilo masticación Inferior: cuello del unilateral cóndilo Inferior: protrusión y lateralidad unilateral. Desciende mandíbula

-Elaboración propia con base en Okenson 2013.

Función Eleva y protruye

Netter, F., Atlas de Anatomía Humana, 2ª ed. Masson, s.a., 2001.

Guía Posterior: Cuando el cóndilo sale de la posición de relación céntrica (RC), desciende a lo largo de la eminencia articular de la fosa mandibular. El grado de desplazamiento de arriba abajo con la protrusión de la mandíbula depende de la inclinación de la eminencia articular. Si la superficie está muy inclinada, el cóndilo describirá una pendiente, un camino muy vertical. Si es más plana, el cóndilo seguirá un camino con menos inclinación vertical. El ángulo en el que se aparta el cóndilo del plano de referencia horizontal se denomina ángulo de la guía condílea.4 En general, el ángulo de la guía condílea originado por el cóndilo orbitante cuando la mandíbula se desplaza lateralmente es mayor que el que existe cuando la mandíbula se desplaza en una protrusión recta de atrás hacia delante. Esto se debe a que la pared medial de la fosa mandibular suele ser más inclinada que la eminencia articular de la fosa justo por delante del cóndilo. Las dos ATM proporcionan la guía para la parte posterior de la mandíbula y son las principales responsables del carácter del movimiento mandibular posterior. Así pues, se denominan factores de control posteriores del movimiento mandibular. La guía condílea se considera un factor fijo, puesto que en el paciente sano se mantiene inalterable. Sin embargo, puede alterarse en determinadas circunstancias (p. ej., traumatismos, patología o intervención quirúrgica).

Figura 44: Articulación Temporomandibular 4

http://es.slideshare.net/monica_collantes_calle/diapos-atm-original

2. UNIDADES FUNCIONALES. FACTOR DE CONTROL ANTERIOR.

La guía anterior es la relación dinámica de los dientes anteriores inferiores con los dientes anteriores superiores en las excursiones mandibulares, protrusión y lateralidad en todos los límites de la función. Durante el movimiento protrusivo de la mandíbula, los rebordes incisales de los dientes antero inferiores se mueven adelante y abajo a lo largo de las concavidades linguales de los dientes anterosuperiores. No es sinónimo de desoclusión, ya que en la Guía anterior no solo juega un rol la relación dinámica de las piezas en la posición espacial. Debe estar armonizada con las otras estructuras del sistema estomatognático, para cumplir sus funciones, que son: a. b. c. d.

Guiar la mandíbula en los movimientos excéntricos. Función del sistema masticatorio. Fonética. Desoclusion: Al protruir las piezas anteriores llevan la mandíbula hacia abajo creando un espacio posterior, llamado fenómeno de Christensen. e. Soporte de los labios: Es la posición y expresión que tienen las piezas anterosuperiores sobre el rostro cuando descansamos sin hablar.

f. Estética: determinado por la línea labial y la línea de la sonrisa.

En pacientes sanos la guía anterior tiene una inclinación de 5 grados mayor que la guía condilar en el plano sagital. Una guía desfavorable podría provocar movimientos funcionales anormales de los cóndilos que provocarían estos y movimientos potencialmente patológicos. Si se modifican una guía incisal desfavorable tiene una influencia favorable en el patrón de movimientos de los cóndilos.

Dientes anteroinferiores.

Componentes guía anterior Dientes anterosuperiores.

Figura 55: Guía Ant. 5

http://www.actaodontologica.com/ediciones/2009/2/art13.asp

Guía Canina

En lateralidad, en el lado de trabajo el canino inferior se desplaza por la cara palatina del canino inferior, provocando una desoclusión en el lado de trabajo y balance.

Función en grupo

Multiples contactos dentarios, desde el canino a las piezas posteriores, esto ayuda a compartir y distribuir las fuerzas laterales.

Guía anterior

-Elaboración propia con base en Okenson 2013. La guía anterior desempeña un importante papel en la función del sistema masticatorio. Sus características las da, la posición exacta y la relación de los dientes anteriores, que pueden examinarse tanto horizontal como verticalmente6, la distancia horizontal en la cual sobresale los dientes anteriores maxilares de los dientes anteriores mandibulares, conocido sobremordida horizontal (se domina a veces resalte) Es la distancia a veces entre los bordes incisivos labial del incisivo maxilar y la superficie labial del incisivo mandibular en la PIC. La guía anterior puede examinarse en el plano vertical en lo que se denomina sobremordida vertical. La sobremordida vertical es la distancia existente entre borde incisivos de los dientes anteriores antagonista. Como se ha indicado antes la oclusión normal tiene una sobre mordida vertical de aproximadamente 3 – 5 mm. Una característica importante de la guía anterior la da la intrincada interrelación de estos dos factores.

Sobremordida vertical

Figura 66: Overjet y Overbite

Sobremordida horizontal

Tratamiento de Oclusión y afecciones temporomandibulares. Jeffrey P. Okeson. Editorial el Sevier. 5ta edición. 6

Clasificación

Según efectividad

Competente

Incompetente

Segun número de contactos dentarios

Completa

Incompleta

-Elaboración propia con base en Okenson 2013. De la misma manera que las ATM determinan o controlan el modo en que se desplaza la parte posterior de la mandíbula, los dientes anteriores determinan cómo se mueve la porción anterior. Cuando la mandíbula efectúa una protrusión o un movimiento lateral, los bordes incisivos de los dientes mandibulares ocluyen con las superficies linguales de los dientes anteriores maxilares. La inclinación de estas superficies linguales determina el grado de movimiento vertical de la mandíbula. Si las superficies son muy inclinadas, la parte anterior de la mandíbula describirá un trayecto muy inclinado. Si los dientes anteriores tienen poca sobremordida vertical, proporcionarán poca guía vertical al movimiento mandibular. La guía anterior se considera un factor variable en vez de fijo. Puede alterarse mediante intervenciones dentales, como restauraciones, ortodoncia y extracciones. También pueden alterarla trastornos patológicos, como la caries, los hábitos y el desgaste dentario.

3. DIMENSION VERTICAL

La distancia que mantiene la altura vertical facial se denomina dimensión vertical .La dimensión vertical es la distancia entre dos puntos seleccionados, uno sobre un elemento fijo y otro sobre un elemento móvil. El punto fijo se ubica en el maxilar a nivel nasal o subnasal y el punto móvil en la mandíbula a nivel del mentón. Este es un concepto clínico por medio del cual se mide la altura o longitud del segmento inferior de la cara y es diferente entre cada paciente, así como también puede ir cambiando ya sea en el aspecto fisiológico o patológico entre los cuales podemos mencionar el bruxismo, mal oclusión, perdida de piezas dentales, enfermedad periodontal, tratamientos dentales y trastornos gastrointestinales como el reflujo gastroesofágico. La dimensión vertical intermaxilar se establece mediante dos factores pero en diferentes condiciones: la musculatura mandibular y la fuerza de la gravedad. Las relaciones maxilomandibulares son aquellas interacciones de la maxilar con la madibula, estas pueden ser verticales y horizonatles: Relaciones verticales maxilomandibulares:7  Dimensión vertical de oclusión: (DVO) que es la distancia medida entre dos puntoscuando las piezas dentarias se encuentran en contacto, es decir que no existe espacio de inclusión (0mm). La dimensión vertical de oclusión hace referencia a la posición vertical de la mandíbula con respecto al maxilar superior cuando los dientes superiores e inferiores intercuspidan en la posición mas cerrada. (máxima intercuspidación)  Dimensión vertical de reposo: (DVR) también llamada reposo clínico, en ella la distancia esta determinada cuando el paciente se ubica en una posición fisiológica de descanso, los músculos en equilibrio tónico, el individuo en posición erecta y de descanso.  Espacio libre interoclusal: (ELI) la mandíbula está separada del maxilar a una distancia interoclusal de 1 a 4mm. Es el espacio que se forma entre la distancia vertical de reposo y distancia vertical de oclusión. En ausencia de este nos puede ocasionar irritación y dolor en los tejidos de soporte, problemas de la atm, problemos fonéticos y deglución, aceleración de resorción de bordes residuales.

Figura 77: DVO, DVR y ELI

http://laboratorioorfebredental.blogspot.com/2013/08/oclusion.html

Dimensiones horizontales  Relación céntrica: (RC) Es la posición más anterosuperior del cóndilo en la cavidad glenoidea con el disco articular interpuesto. Durante el movimiento de relación céntrica, manipulada por el profesional, la mandíbula gira alrededor del eje transverso del cóndilo, en el que la apertura y el cierre se realiza sin que exista traslación, lo que se le llama movimiento en eje de bisagra  Máxima Intercuspidación: (MI) Es el mayor número de contactos entre las piezas dentarias superiores e inferiores.

La perdida de la dimensión vertical no solo afecta la estética de los individuos, sino tambien la función del sistema estomatognático, tanto en la masticación, como en la fonación, provocando además disconfort muscular. Algunas de las características o manifestaciones que presenta la perdida de la dimensión vertical son:         

El mentón aparece mas prominente, dando una apariencia prognática al individuo. Altera el contorno del filtrum y del surco mentolabial. Produce una perdida de soporte muscular dando una apariencia facial típica al paciente. Una profundización del surco nasolabial. Caída de las comisuras. Perdida del borde del bermellón. Depresión de los labios.

Por lo tanto una disminución excesiva de la dimensión vertical oclusal afecta la apariencia, el mentón se hace mas afilado, se crean mejillas muy abultadas llegando tambien a morderse la lengua. Mientras que un aumento excesivo de la dimensión vertical provoca que los músculos elevadores no estén relajados.

4. DETERMINANTES DE LA ANATOMIA OCLUSAL

En una persona sana, la anatomía oclusal de los dientes actúa de manera armónica con las estructuras que controlan los patrones de movimiento de la mandíbula. Las estructuras que determinan estos patrones son las articulaciones temporomandibulares (ATM) y los dientes anteriores. Durante cualquier movimiento, las peculiares relaciones anatómicas de estas estructuras se combinan para determinar un trayecto preciso y repetible. Para mantener la armonía del estado oclusal, los dientes posteriores deben pasar cerca de los dientes antagonistas, pero sin entrar en contacto con ellos durante el movimiento mandibular. Es importante examinar con cuidado cada una de estas estructuras y apreciar la manera en que la anatomía de cada una de ellas puede determinar la morfología oclusal necesaria para conseguir una relación oclusal óptima. Las estructuras que controlan el movimiento mandibular 8se dividen en dos tipos: las que influyen en el movimiento de la parte posterior de la mandíbula y las que influyen en el movimiento de la parte anterior de la mandíbula. Las ATM se consideran los factores de control posteriores y los dientes anteriores son los factores de control anteriores. Los dientes posteriores están situados entre estos dos factores de control y por ello pueden influir en ambos.

Control Posterior Control Anterior

Anatomía oclusal

Figura 88: Determinantes del movimiento mandibular

http://www.centralx.es/p/imagen/sistema-estomatognatico/articulacion-temporomandibular/

Las superficies oclusales de los dientes posteriores están formadas por una serie de cúspides con diversas medidas verticales y horizontales. Las cúspides están constituidas por crestas convexas que varían en inclinación (dimensión vertical) y dirección (dimensión horizontal). El movimiento mandibular tiene un componente vertical y otro horizontal; la relación entre estos componentes (o su proporción) es la que cuenta en el estudio del movimiento mandibular. El componente vertical es la función del movimiento superoinferior y el componente horizontal es la función del movimiento anteroposterior. Dado que las superficies oclusales pueden verse afectadas de dos formas (p. ej., altura y anchura), es lógico separar la influencia estructural en el movimiento mandibular en factores que influyen en los componentes verticales y factores que influyen en los componentes horizontales.

 Determinantes verticales de la morfología oclusal

Los factores que influyen en la altura de las cúspides y la profundidad de las fosas son los determinantes verticales de la morfología oclusal. La longitud de una cúspide y la distancia en la que se adentra en la profundidad de la fosa opuesta están determinadas por tres factores: a. El factor de control anterior del movimiento mandibular (es decir, la guía anterior). b. El factor de control posterior del movimiento mandibular (es decir, la guía condílea). c. La proximidad de la cúspide a estos factores de control. Las cúspides céntricas posteriores generalmente se desarrollan de manera que se desocluyen durante los movimientos mandibulares excéntricos, pero contactan en la posición de intercuspidación. Para que esto ocurra, deben ser lo bastante largas como para contactar en la posición de intercuspidación, pero no tanto como para que entren en contacto durante los movimientos excéntricos.

 Determinantes horizontales de la morfología oclusal: Los determinantes horizontales de la morfología oclusal son las relaciones que influyen en la dirección de las crestas y los surcos en las superficies oclusales. Dado que, durante los movimientos excéntricos, las cúspides pasan entre las crestas y sobre los surcos, los determinantes horizontales también influyen en la situación de las cúspides. Cada punta de cúspide céntrica genera trayectos de laterotrusión y mediotrusión sobre el diente opuesto. Cada trayecto es una parte de la arcada formada por la cúspide que gira alrededor del cóndilo de rotación.

Distancia con el condilo de rotacion: entre mas lejos del condilo de rotacion mas grande es el angulo. Distancia con el plano sagital medio: entre mas lejos la cuspide de la linea media, mas grande es el angulo.

Cantidad de movimiento: si la distancia es mayor, mayor es el angulo generado.

Distancia intercondilea: si la distancia es mayor, menor es el angulo. -Elaboración propia con base en Okenson 2013. Se ha intentado establecer una correlación entre las relaciones vertical y horizontal de la guía condílea y las concavidades linguales de los dientes anteriores maxilares (es decir, las relaciones vertical y horizontal de la guía anterior). Se ha postulado que la guía anterior debería ser coherente con la guía condílea. Fundamentalmente se considera que los FCP que regulan la inclinación del movimiento condíleo (por ejemplo el ángulo de la eminencia y el movimiento de traslación lateral). Se sugiere que, al volverse el movimiento condíleo mas horizontal (es decir, al disminuir el ángulo de la eminencia articular, con el aumento de la traslación lateral), las concavidades linguales de los dientes anteriores maxilares aumentaran para reflejar una característica de movimiento similar. Sin embargo, los datos científicos que apoyan la existencia de una correlación entre los FCA y los FCP son desdeñables. Los estudios realizados parecen indicar más bien que el ángulo de la eminencia no está correlacionado con ninguna relación oclusal específica. En otras palabras, los FCA y los FCP son independientes entre sí. Son independientes, aunque funcionan conjuntamente para determinar el movimiento mandibular. Este concepto es importante, puesto que los FCA pueden estar influidos por intervenciones dentales. La alteración de los FCA puede desempeñar un importante papel en el tratamiento de las alteraciones de la oclusión en el sistema masticatorio.

5. CONCEPTOS OCLUSALES La alineación y la oclusión de los dientes son muy importantes en la función masticatoria. Las actividades básicas de la masticación, la deglución y la fonación dependen en gran medida no sólo de la posición de los dientes en las arcadas dentarias, sino también de la relación de los dientes antagonistas cuando entran en oclusión. Las posiciones de los dientes no están así por azar, sino por numerosos factores que las controlan, como la anchura de la arcada y el tamaño de las piezas dentarias. También influyen en ello diversas fuerzas de control, como las que crean los tejidos blandos circundantes.Se entiende por oclusión, a la relación que existe entre los dientes superiores e inferiores cuando esta sin movimiento y cuando se encuentra en contacto funcional durante la actividad de la mandíbula. Existen relaciones intraarcada, que se refiere a la forma en la que se relacionan los dientes de la misma arcada unos con otros. Entre ellos podemos encontrar: a. Plano de oclusión: Se forma cuando se traza una línea imagina a través de todas las puntas de las cuspides bucales y los bordes incisales de los dientes inferiores y luego ampliarse en un plano que abarque todas las cuspides linguales. b. Curva de Spee: Línea imaginaria a través de las cuspides bucales posteriores en la cual se obtiene una línea curva un poco convexa para la maxila es cóncava para la mandibular las cuales coiciden perfectamente cuando las arcadas entran en oclusión. c. Curva de Wilson: Curva que se observa de una vista central por todos los bordes incisales y cúspides de los maxilares y mandibulares esta curva es convexa en el maxilar y cóncava en la mandíbula. d. Triángulo de Bonwill: Triángulo equilátero que se forma de condido a cóndilo y las áreas de contacto mesial de los incisivos centrales inferiores, distancia entre los cóndilos de 10 cm y entre cóndilo y contacto medial también son 10 cm.

Existen también relaciones interarcada, que son aquellas que se forma por la interacción de la arcada superior con la inferior cuando están en oclusión. a. Relación de contacto bucolingual: Puntos de orientacion que se visualizan en el plano oclusal 1. Línea imaginaria de las cuspides bucales de los dientes posteriores maxilares y 2. Línea imaginaria a través de las cúspides linguales de los dientes posteriores madibulares 3. se traza una tercera línea por los surcos de desarrollo central de los dientes posteriores maxilares y mandibulares. b. Relación de contacto mesiodistal: Se dan los contactos dentarios cuando las cuspides céntricas entran en contacto con la línea de la fosa central antagonista, estas cuspides pueden contactar en la fosa central o en la cresta marginal del antagonista dada por las puntas de las cuspides y los bordes marginales. Normalmente cada diente ocluye con 2 antagonistas con excepción de los terceros molares y los maxilares y los incisivos centrales mandibulares

Oclusión ideal • Normalidad tanto anatomica como funcional, sin migracion de piezas Normoclusión • Normalidad funcional con estado de adaptación a diversos grados de maloclusión anatómica. • Ausencia de síntomas y presencia de posibles signos clínicos Malaoclusión • Hay alteración o trastorno de la normalidad con frecuencia asociado a desarmonías oclusales y presencia de sintomatología disfuncional franca asociada a una condición de trastornos temporomandibulares. -Elaboración propia con base en Okenson 2013.  Clasificacion de Angle: Angle considero la relación mesio-distal de los arcos dentales, siendo la llave de la oclusión los primeros molares superiores que según angle siempre se encontraran en la posición correcta dentro del maxilar superior y la primera molar superior normalmente teniendo una posición mesial con respecto a la primera molar superior

Clase 1: Las cúspides céntricas ocluyen en los espacios interproximales de su antagonista, unas pueden tener dos contactos alrededor de la punta de la cúspide y una ocluir solo en una zona de la cúspide

Clase 2: la arcada maxilar es grande o presenta un desplazamiento anterior o la arcada mandibular es pequeña o tiene una situación posterior. Esto hará que el primer molar mandibular tome una posición en sentido distal a la de la relación molar de clase I.

-Elaboración propia con base en Okenson 2013.

Clase 3: el crecimiento sitúa los molares mandibulares en posición mesial respecto a los molares maxilares.

TAREA: DETERMINANTES DE LA ANATOMÍA OCLUSAL 1. Elaborar un cuadro de resumen con la clasificación de los factores y leyes de la oclusión.

Determinantes verticales Factor Guía condílea

Móvil o fijo Móvil

Efecto Si la eminencia es poco inclinada, las cúspides de los dientes serán más planas.

Guía anterior

Móvil Overjet: si es menor, las cúspides posteriores son más planas. Overbite: si es mayor, las cúspides posteriores son más altas.

Plano de oclusión

Móvil Esta determinada en el paralelismo del plano de oclusión en relación a la inclinación de la eminencia articular. Si es mas paralelo, las cúspides son mas bajas.

Curva de spee en la altura de las cuspides

Móvil

Movimiento de traslación lateral

Móvil

Su curvatura puede describirse mediante la longitud del radio de la curva. La curva será más aguda con un radio corto que con un radio largo. Radio largo, cúspides altas. Radio corto,cúspides bajas. 1. Cantidad de movimiento de traslación lateral: Entre mayor lateralidad, cúspides más planas y entre menos lateralidad cúspides más altas. 2. Direccion de movimiento de traslación lateral: Cuando hay movimiento laterosuperior del cóndilo las cúspides son más bajas y si es lateroinferior, las cúspides son más altas.

3. Momento de aparición del movimiento de traslación lateral: puede ser inmediato, las cúspides son mas bajas. Y puede ser progresivo, las cúspides son mas altas. -Elaboración propia con base en Okenson 2013.

Determinantes horizontales Factor Distancia del cóndilo de rotación

Movil o fijo Fijo

Distancia del plano sagital medio

Móvil

Movimiento de traslacion lateral

Móvil

Distancia intercondílea

Fija

Efecto Entre más cerca este el diente del cóndilo de rotación, el ángulo del trayecto de laterotrusión y mediotrusión serán más agudos (pequeños) y entre el diente es más lejos del cóndilo, el ángulo será más obtuso (grande). Diente más cerca al plano sagital medio, el ángulo es más agudo. Diente mas alejado de plano,el angulo es mayor. Si el movimiento es mayor, mayor es el angulo que se forma de los movimiento de mediotrusión y laterotrusión. A medida que la distancia intercondílea aumenta, el angulo dismunuye.

-Elaboración propia con base en Okenson 2013.

2. En un dibujo de las caras oclusales superiores e inferiores, esquematice. a) Los trazos de desplazamiento para los movimientos de:  trabajo  balance  protrusivo

3. La influencia de la guía anterior en los determinantes verticales y horizontales.  Entre menor sea la sobre mordida vertical menor será el espacio producido en la parte posterior durante el movimiento protrusivo, y por consiguiente menor profundidad de fosa y cúspides más planas.  Entre una mayor sobre mordida vertical con mayor espacio posterior durante la desoclusión, lo que permitirá una mayor altura cuspídea y mayor profundidad de fosa.

6. FILOSOFIAS OCLUSALES En odontología, se entiende por oclusión la relación de los dientes mandibulares y maxilares, cuando se encuentran en contacto funcional durante la actividad de la mandíbula. La oclusión es la relación estática de los dientes y constituye un factor fundamental en todos los aspectos de la dentición.

1924:se uso el término Gnatología en 1924, definiéndola como la ciencia que estudia la anatomía, fisiología, histología y patología del SE. 1950: concepto de bilateral balanceada. 1955: los principios del movimiento mandibular, del eje transversal debisagra y de las relaciones máxilomandibulares que debían ser transferidas a un articulador para reproducir el movimiento bordeante de la mandíbula. 1970: RC posición que se logra cuando los cóndilos están en su posición más posterior, superior y medial en sus respectivas fosas.

-Elaboración propia con base en Okenson 2013.

1987: RC la posición condilar más posterior a la más anterior, así como los métodos clínicos para lograrla, siendo la técnica más aceptada la manipulaciónmandibular bimanual de Peter Dawson.

El sistema masticatorio es un sistema muy complejo e interrelacionado de músculos, huesos, ligamentos, dientes y nervios. Resulta difícil aunque necesario simplificar la descripción de este sistema para comprender los conceptos básicos que influyen en la función por lo que se le conoce como oclusión a la relación que existe entre los dientes superiores e inferiores bien sea en posición estática o cuando se encuentra en contacto funcional durante la actividad de la mandíbula.

Se busca llegar a una posición articular optima lo cual estudios han determinado que los músculos y articulación actúan de manera mas armoniosa en una posición de relación céntrica, conocida como la posición más anterior, media y superior del cóndilo en la cavidad glenoidea con el disco interpuesto.

Criterios que debe cumplir una oclusión funcional optima son: 9  Deben darse contactos uniformes y simultáneos de todo los dientes posibles  Cada diente debe contactar de manera que las fuerzas de cierre se generen en dirección del eje longitudinal del diente.

Figura 99: Carga axial. Posición Articular funcional óptima: El término relación céntrica se ha utilizado en odontología desde hace años. Aunque existen múltiples definiciones, en general se considera que indica la posición de la mandíbula en l a que los cóndilos se encuentran en una posición ortopédicamente estable, los cóndilos se encuentran en su posición superoanterior máxima en las fosas articulares, cuando se apoyan contra las pendientes posteriores de las eminencias articulares, con los discos articulares interpuestos adecuadamente. La concepción de oclusión mutuamente protegido dispone que la relación céntrica coincide con la máxima intercuspidación y las caras palatinas de los 6 dientes maxilares anteriores, guían los movimientos de excursión de la mandíbula, no debiéndose producir en ningún contacto dental posterior durante los movimientos laterales o protusivos de la mandíbula. La posición más deseable se encuentra cuando la mandíbula se desplaza en laterotrusion existe contactos en los caninos que causan una inmediata desoclusion de las piezas posteriores (guía canina) que son las piezas más adecuadas para distribuir las fuerzas horizontales. En resumen, cuando se cierra la boca, los cóndilos se encuentran en su posición superoanterior máxima (músculo esquelética estable), apoyados sobre las pendientes posteriores de las eminencias articulares, con los discos interpuestos adecuadamente. En esta posición, todos los dientes posteriores contactan de manera uniforme y simultánea. Los dientes anteriores también contactan, pero con menor fuerza que los posteriores. Todos los contactos dentarios producen una carga axial de las fuerzas oclusales. Cuando la mandíbula se desplaza a posiciones de laterotrusion, existen contactos de guía dentaria apropiadas en el lado de laterotrusion (lado de trabajo) para desocluir inmediatamente el lado mediotrusion (lado de no trabajo). La guía más deseable la proporcionan los caninos (guía canina). Cuando la mandíbula se desplaza a una posición de protrusión, se generan contactos de guía dentaria adecuados en los dientes anteriores que inmediatamente desocluyen todos los dientes posteriores. En la posición preparatoria para comer, los contactos de los dientes posteriores resultan más intensos que los dientes anteriores.

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7. RELACIÓN CENTRICA: El concepto de relación céntrica nace de la necesidad un patrón ideal para seguir un tratamiento, sobretodo en aquellos casos donde se carece de referencia oclusal lo que nos obliga lleva a buscar una posición que podamos registrar con las articulaciones temporomandibulares. Se le conoce como relación céntrica la relación articular de la mandibula con respecto al cráneo, y es la posición mas anterior, superior y media del cóndilo en la cavidad glenoidea con el disco interpuesto correctamente. Esta relación es la única que nos permite una oclusión libre de interferencias. La mandibula se encuentra en relación céntrica cuando los cóndilos manifiestan un movimiento de rotación puro alrededor del eje intercondilar, mientras la mandibula gira en arco antes de efectuar una traslación. Existen diferentes técnicas que determinan la relación céntrica fisiológica como: técnica bimanual de peter Dawson que es la mas utilizada ya que se tiene mayor control de los movimientos que se realizaran al paciente, técnica de desprogramación de dientes anteriores y técnica de rodetes de algodón. A las vertientes cuspideas que contactan en relación se le llaman interferencias, las interfecias son aquellos obstáculos que intervienen para seguir un trayecto determinado. Las vertienes retrusivas son: 10

 Mesiales superiores  Distales inferiores

Figura 1010: vertientes retrusivas Técnica bimanual de Peter Dawson:11

Como se menciono anteriormente es la técnica mas utilizada ya que nos da un registro mas confiable, no forzamos excesivamente para llegar a la posición y podemos tener un registro.las vestientes que nos interesan registrar son las que nos causan interferencias y estas las vamos a encontrar en las vertientes retrusivas distales inferiores y mesiales superiores.

Figura 1111: Tecnica bimanual para relación céntrica.

http://slideplayer.es/slide/1670520/ https://www.speareducation.com/spear-review/2013/04/demystifying-manipulation-for-obtaining-centricrelation 10 11

La técnica consiste en que el paciente se encuentre relajado con la cabeza inclinada por la necesidad del equilibrio del musculo esquelético, después de que la cabeza esta estabilizada se colocan suavemente los cuatro dedos de ada mano en el borde inferior de la mandibula, los pulgares se juntan en C sobre el mentón, luego se va manipular la mandibulo para realizar movimientos de bisagra en los cuales vamos hacer que el paciente cierre y abra suavemente hasta que estemos seguros que podemos llevar la mandibula a realcion céntrica, una vez en relación céntrica se tomara un registro por el cual se necesitara un elemento de desoclusion que se colocara en la boca del paciente para llevarlo nueva mente a relación céntrica y tomar el registro de las piezas posteriores para detectar alguna interferencia oclusal.

8. ARTICULADORES EN ESPECIALIDADES ODONTOLOGICAS. Un articulador: Es un iun aparato mecanico que representa articulación temporomandibular y a los maxilares, en el que se pueden colocar los modelos tanto del maxilar como de la mandibula para simular el movimiento de la mandibula. El principio de empleo en el uso de los articuladores es la réplica mecánica de los trayectos del movimiento de los determinantes posteriores, las articulaciones temporomandibulares. Puede ser útil en muchos aspectos de la odontología. Conjuntamente con modelos de diagnósticos cuidadosos y adecuadamente montados. Requisitos de un articulador:

Mantener con exactitud la relación vertical y horizontal

Colocar y retirar modelos con facilidad

Tener un vástago para la guía incisiva para que pueda ajustarse.

Permitir transferencia del arco facial.

Construccion precisa, rígida y de material no corrosivo.

Clasificacion de los articuladores:

CLASE I: Instrumentos simples de sostén capaces de aceptar un solo registro estático con capacidad de movimiento vertical.

CLASE II: Instrumentos que permiten tanto el movimiento horizontal como el vertical pero no orienta el movimiento hacia la ATM por medio de la transferencia del arco facial.

-Elaboración propia con base en Shillinburg.

CLASE III:Instrumentos que simulan las trayectorias condilares usando valores promedios. Estos instrumentos permiten orientar la articulación de los modelos por medio de la transferencia del arco facial. Hanau H, WhipMix, Bio Art.

CLASE IV: Instrumentos que aceptan registros dinámicos tridimensionales. Estos instrumentos permite la orientación de la articulación de los modelos por medio de transferencia del arco facial.

Ventajas del aerticulador:

   

Facilita la explicación y comprensión del tratamiento por parte del paciente. Permite trabajar sin la presencia del paciente Permite evaluar distintas opciones de tratamiento Los modelos montados en forma adecuada permiten que dentista visualice mejor la oclusión del paciente, en especial en el lado lingual.  Menos cita para el paciente.  Se evita la molestia que supone la saliva, lengua y carrillos del paciente, lo que simplifica los procedimientos de diagnóstico (incluyendo los encerados), planificación y ajuste oclusal Objetivos protésicos de los articuladores    

Estudio de casos clínicos por medio del montaje de modelos dentales de diagnostico Elaboración de plan de tratamiento y presentación de estos al paciente Recosntruccion oclusal de dientes posteriores por medio de la utilización de las caras oclusales Colocación y alineación de piezas artificiales con objetivos protésicos.

9. REGISTROS INTERMAXILARES Es un proceso clínico y técnico que se utiliza para obtener un registro funcional dinámico y estático intermaxilar y dental del pacienre. La toma de estos registros es útil para el montaje de modelos de estudio y trabajo, para programarlos y reproducir las características biomecánicas del paciente. Los registros interoclusales o intermaxilares son céntricos y excéntricos, son útiles para realizar el montaje de los modelos de estudio o de trabajo en los articuladores, también para programarlos y reproducir las características biomecánicas del aparato masticatorio de paciente. Las relaciones intermaxilares pueden ser reproducidas a través de modelos articulados en articuladores semi o completamente ajustables, programados de acuerdo a las características anatómicas, biomecánicas y funcionales de cada paciente. A.

Céntricas.  Relación Céntrica: los registros de relación céntrica se emplean para reproducir la relación existente en el articulador la relación entre las arcadas superior e inferior cuando los cóndilos se encuentran en la posición más antero-superior en las fosa glenoideas. Se utiliza para montar modelos de diagnostico o para ajuste oclusales, en los que se restablce parte significativa de la oclusion.  Relación de Máxima Intercuspidación: se utiliza para montar los modelos del articulador cuando se restauran segmentos limitados de la oclusion.

Excéntricas.  Relación de Laterotrusión derecha e izquierda: se usan para ajustar la guía condilar del articulador. Así, es posible observar las relaciones dentarias e identificar los contactos alterados y/u otras discrepancias ocíusales de los modelos en el articulador.  Relación Protusiva

Materiales para registros:

Yeso: son quebradizos y complicados de utilizar.

Cera Rosada: es el mas utilizado por su facilidad.

Pastas de óxido de zinc y eugenol: no se utilizan tanto en la actualidad pero generan excelentes registros.

Elastómeros de Silicona: se utilizan por si solos o en cubetas triples.

Elastómeros de polieter

-Elaboración propia con base en Shillinburg.

Resinas Acrilicas: se utilizan para aparatos de desprogramacion anterior.

Tecnicas de registros intermaxilares:  Relacion centrica:12 Siente al paciente con el respaldo del sillón formando un ángulo de aproximadamente 45° con el suelo, la cabeza debe estar inclinada hacia atrás, con el mentón arriba de tal modo que la cara sea paralela al suelo. Coloque cuatro dedos de cada mano sobre el borde de la misma y asegúrese que las yemas de los dedos tienen contacto directo con el hueso. Coloque los pulgares ligeramente por encima de la sínfisis mandibular de modo que se toquen entre ellos en la linea media. Figura 12:12 Registro de relación centrica Pida entonces al paciente que relaje la mandíbula a medida que usted la cierra y la guía atrás hacia una relación de bisagra terminal con un movimiento delicado. Con una presión firme, abra y cierre de nuevo la mandíbula, mientras cierra gradualmente la mandíbula hasta el punto del primer contacto dentario. No permita que la mandíbula se desvíe de este arco durante el cierre. Esta posición de contacto dentario inicial con la mandibula en la posición óptima denomina posición de contacto en relación céntrica. Se fabrica un aparato de programación anterior o jig con el fin de establecer un tope predeterminado al cierre vertical con los cóndilos en la posición óptima. Con el dispositivo programador anterior colocado reblandezca ligeramente una plancha de cera de canino hacia atras., cierre con suavidad los dientes del paciente sobre el programador, y asegúrese de que la cera rosa se ha reblandecido adecuadamente para permitir un cierre completo sobre el programador. En teoría, los molares inferiores deben formar ligeras indentaciones en la cera rosa. Elimine la plancha de cera de la boca y enfríela dejándola flotar en una taza de agua. Recolóquela en la boca para confirmar que la cera no se distorsionó al enfriarse.  Registro de maxima intercuspidacion: 13Tome la cera previamente plastificada en el baño térmico (53ºC) y adáptela con los dedos a la superficie de los dientes superiores, solo lo suficiente como para que se mantenga en posición. Pídale al paciente que ocluya fuertemente en su posición habitual de cierre, hasta sentir que las caras oclusales antagonistas se encuentran en contacto. Enfríe la cera con la jeringa de aire. Figura 13:13 Registro de máxima intercuspidacion

SHILLINGBURG, Herbert T. y Hobo Sumiya. Fundamentos de Prostodoncia fija. 2ª Ed. Quintessence. 1983. https://www.ad2usa.com/images/document/Registering%20Centric%20Occlusion%20(Spanish)%203-711.pdf 12 13

Antes que la cera endurezca completamente, retírela de boca y recorte con tijeras todo lo que exceda en los sectores laterales y posteriores. Coloque nuevamente la cera en boca y verifique que el paciente ocluye igual como lo haría sin la cera. Enfríe la cera con jeringa de aire, retírela y déjela en la taza de goma con agua fría.  Registro de lateralidad:14 Guíe al paciente en el cierre en PCRC y fijese en la posición de la linea media inferior en relación con los dientes superiores. Con un lápiz mida y marque los puntos en los dientes superiores que quedarian frente a la linea media inferior si el paciente mueve la mandíbula 0,8 mm en una excursión lateral derecha o izquierda. Figura 14:14 Registro de lateralidad Con su mano sobre el mentón del paciente, haga que abra ligeramente la boca. Guíe la mandlbula aproximadamente 8,0 mm hacia la derecha y ciérrala hasta que los dientes toquen ligeramente. Explíquele que va a repetir este procedimiento con cera entre sus dientes y que quiere que él muerda con cuidado hasta que le diga "basta". Coloque un rodete de cera ligeramente calentado contra los dientes superiores aproximadamente a 4,0 mm del centro hacia la derecha. Aguante la cera con la mano y guie la mandíbula hacia la derecha. Repita el cierre practicado previamente hasta que los dientes dejen en la cera indentaciones de alrededor de 1.0 mm de profundidad Enfríe el rodete de cera con aire comprimido y retírelo de la boca. Póngalo en una taza de plástico con agua fría del grifo. Repita los mismos pasos con una segunda cera para el lado izquierdo.

 Registro de protrusion:15 Para tomar el registro de protrusion, la lamina de cera va a tener mas espesor (3) en la parte posterior para compensar el fenómeno de Christensen y se elimina la parte anterior de la lamina, llevamos al paciente a la posición de protrusion y tomamos el registro.

Figura 15:15 Registro de protrusion

14 15

http://es.slideshare.net/jenny0390/registros-de-lateralidad https://www.youtube.com/watch?v=GDJvjJBUSZs

10. ALTERNATIVAS DE MONTAJE EN ASA. El montaje de los modelos de diagnostico en un articulador semiajustable al progamarlo nos puede servir para recibir y reproducir algunos movimientos de la mandibula que son limitados en otro tipo de articuladores, estos tiene diferentes usos, el principal es nos sirve como diagnostico para mejorar la visualización de las relaciones intermaxilares y poder brindar un mejor tratamiento especial para cada paciente, nos proporciona la facilidad de los movimientos mandibulares, en nuestro plan de tratamiento nos da una guía ordenada de los pasos a seguir y poder ver algún interferencia al realizar los movimientos. Montaje de modelo superior en pacientes dentados:  Toma el arco facial: se prepara el bidente con cera en ambos lados y se le pide al paciente que lo muerda, el mango del bidente debe de estar alineado con la línea media, se aflojan todos los tornillos del arco fácil y se introduce el mango en la doble nuez, esta se debe colocar lo mas próximo a los labios, se introducen las olivas n el meato auditivo externo, por ultimo se coloca el nasion, y se apretan todos los tornillos, los brazos laterales del arco fácil nos va dar la distancia intercondilar del paciente. Al tener la medida se retina el nasion y se aflojan los tornillos para retirar suavemente del paciente.  Se prepara el articulador: se coloca las guias condilares verticales en 0 grados y las guias condilares horizontales en 30 grados, se colocan los espaciadores de los cóndilos según la medida que presento nuestro paciente, se coloca el arco facial en su anclaje para las olivas, podemos observar la inclinación del plano de oclusión del paciente.  Colocar el modelo superior sobre el bidente y se procede a colocar yeso calcinado entre el modelo y la platina se espera que frague y se lija. Montaje de modelo inferior en pacientes dentados: Se emplea para reproducir en el articulador, las relaciones existentes entre las arcadas superior e inferior cuando los cóndilos se encuentran en la posición mas antero superior de las fosas glenoideas. Es utilizado en RC para modelos de diagnostico cuando la oclusión esta muy comprometida.  Se toma un registro de relación céntrica al paciente  El vástago incisal se baja 4 mm para compensar el espesor de la cera con el que se tomo el registro de relación céntrica, con el jig de lucia que es un un dispositivo intraoral anterior confeccionado para cada paciente para adaptarse a sus piezas.  Con el articulador al revez y utilizando el registro de relación céntrica se coloca el modelo inferior contrar el modelo superior.  Aplicar yeso calcinado hasta contactar con las platinas y esperar que fragüe.

Alternativas de montaje en pacientes parcialmente edéntulas:

Protesis completa: rodetes de cera.

Protesis removible: rodetes parcial de cera.

Protesis fija: cofias de duralay.

Programacion del articulador Se realiza para obtener los movimientos mas exactos y certeros de cada paciente en sus movimientos excéntricos para lograr identificar los movimientos de los cóndilos al realizar estos movimientos.  Programar lateralidades: en el lado de trabajo se colocan las guias verticales a 30 grados y las horizontales a 5 grados en el lado de balance se colocan las verticales a 0 grados y las horizontales se dejan abiertas. Con el registro de lateralidad del lado de trabajo se lleva el modelo a lateralidad y se toma la medida.  Programación protrusión: las guias verticales de ambos lados se dejan abiertas y las horizontales en cero, con el reguistro de protrusión se lleva el modelo a la posición y se toma la medida.

11. ENCERADO PROGRESIVO16 Se define como la confeccion en cera de un diente funcional. Es conocido también como encerado diagnistico y sirve para diagnosticar, "determinar" desde la situación de partida muchos factores que influyen para obtener el resultado al que se puede llegar, o al que se quiere llegar. Pero el encerado diagnóstico es el único instrumento de referencia y guía, que ayuda durante todos los pasos del proceso de fabricación de una restauración. Figura1616: Encerado progresivo Sin el encerado diagnóstico, cualquier planificación protésica resultará corta e insuficiente, sin él, siempre existirá un grado importante de improvisación, aunque el técnico sea muy hábil e imaginativo, o que tenga distintas posibilidades para resolver un mismo caso, necesita conocer hacia dónde se dirige para garantizar el resultado final de un caso con elevado porcentaje de exactitud, no basta con una anamnesis y un examen radiológico, hay que tomar impresiones de estudio, registros oclusales y valorar las necesidades del caso. Cuando se reciben los modelos en el laboratorio, se procede a su montaje en articulador, seguidamente después de un examen exhaustivo se inicia el encerado, este encerado sigue las directrices y coordenadas de los elementos de juicio que se tienen, modelos preliminares, alguna fotografía y cuál es la necesidad protésica concreta; se completan las formas de acuerdo a esa información y se confecciona el primer provisional, este proceso es igual en cualquier especialidad de prótesis. El encerado de diagnóstico, es el principio del camino, dirigido a confeccionar una prótesis provisional lo más parecida posible a la futura situación definitiva, su función es evitar los retoques desagradables a la hora del cementado, con el paciente sentado en el gabinete y con cara de sorprendido, que son tan habituales cuando no se hace una planificación de este tipo; también son motivo de que unas cerámicas de aspecto natural, adquieran un aspecto mortecino después de los retoques por haber eliminado con la fresa, los matices tonales internos, incluidos durante la confección del definitivo en el laboratorio, anulando todos los esfuerzos y tiempo empleado por el técnico. El encerado diagnostico está indicado en las siguientes situaciones:  Buscar o establecer la mayor parte de las características que tendrán las restauraciones definitivas: anatomía, forma, plano oclusal, oclusión y perfiles  Desarrollar habilidad manual en el ejercicio de tallado de cara oclusal funcional.

http://www.oclusion.es/2011/05/05/las-facetas-parafuncionales-de-desgaste-su-alto-valor-diagnosticoevolucion-de-una-boca-a-traves-de-la-vida-las-consecuencias-de-un-tratamiento-a-destiempo-1%C2%AAparte/ 16

Entre las ventajas del encerado progresivo podemos encontrar:  Desarrollo de habilidades y destrezas en el tallado anatómico de los dientes  Utilización de conceptos anatómicos  Práctica para el tallado de restauraciones

Para la realización de la técnica es necesaria la siguiente instrumentacion:  Modelos montados en articulador semiajustable  Mechero plástico de alcohol  Cera de encerado de colores amarillo, azul, verde y rojo. Las ceras tienen distinto color, ya que tienen distinto punto de fusión, lo cual es fundamental para el encerado, ya que al colocar una cera sobre otra, la que estaba puesta primera no se derretirá al colocar otra encima.  Intrumemntos PKT: 17

o No 1: Se usa para desarrollar la forma de la cúspide mediante adición de cera o No 2: Se usa para desarrollar los rebordes marginales. o No 3: Se usa para refinar los surcos y fisuras o No 4: Se usa para ajustar el contorno de los rebordes marginales. o No 5: Se usa para dar el contorno a los rebordes triangulares

Figura 17:17Intrumentos PKT La técnica para la realización del encerado es la siguiente: 18 1. Se realiza un mapeo con grafito, en la que delimitamos la tabla oclusal, marcamos las crestas marginales, vértices de las cúspides, vertienes internas y externas, dividimos las superfices vestibulares y linguales en tercios. 2. Con una piedra vulcanita en el micromotor se recorta el tercio oclusal dejando una superfice plana de las piezas a encerar. 3. Nuevamente con el grafito se ubica donde iran las cúspides. 4. Crear las cúspides de soporte (palatinas en el maxilar superior, bucales en el inferior). Deben estar dirigidas de manera que se pongan en contacto con la fosa apropiada o con la correcta cresta marginal. Esto se realiza creando conos de cera amarilla. 5. Se ubican las cúspides guías. Las cúspides guías de los dientes del maxilar superior deben ser lo suficientemente cortas para que durante los movimientos excursivos no se establezca contacto con las cúspides bucales de las piezas del maxilar inferior. Y las cúspides guías de las piezas inferiores deben ser algo mas cortas de las cúspides bucales. Se realiza de igual manera con los conos amarillos. 17 18

https://www.dentalwebshop.com/en/store/miscellaneous/pkt-intruments.html http://documents.mx/documents/tecnica-de-encerado-funcional-en-odontologia-1.html

6. Luego creamos las crestas marginales y las vertientes cuspideas (mesiales y distales) con la ayuda de un instrumento PKT Nº 1:  Los puntos más altos de toda la superficie oclusal son los conos cuspideos.  Las crestas marginales nunca deben ser más altas que las cúspides.  Las puntas cuspideas y aristas de las crestas marginales deben ser lo mas agudas posible.  La dimensión buco-lingual de cualquier superficie oclusal debe abarcar aproximadamente el 55% de la anchura buco-lingual total del diente respectivo.

7. Las vertientes exteriores palatinas superiores o bucales inferiores se enceran para obtener la silueta del contorno final del tercio oclusal. A continuación se emplea el instrumento PKT Nº 1 para rellenar los huecos y las irregularidades existentes entre los bordes de las crestas marginales y los contornos axiales o palatinos. El paso 6 y 7 se realiza con cera azul. 8. Las superficies axiales son alisadas con el instrumento PKT Nº 4. Como resultado final, el aspecto de las cúspides y de las crestas marginales, en este momento del encerado, será el llamado en “boca de pez”.

9. Las crestas triangulares (vertientes interiores) de cada cúspide será edificadas con el instrumento PKT Nº 1.

10. La anatomía supletoria se forma en los puntos de unión de las crestas triangulares con las cúspides vecinas o con las crestas marginales. El instrumento PKT Nº 5 se utiliza para afinar las crestas.

12. DESARROLLO DE ESQUEMAS OCLUSALES Hay una interna relación entre lo que son las estructuras y la función de cada individuo, las características morfofuncionales del sistema masticatorio están asociadas con aspectos de la vida y el ecosistema del individuo, entre las funciones del sistema estomatognatico están:    

Masticación Deglución Fonoarticulación Respiración.

La oclusión es la relación estática y dinámica de contacto dentario como resultado de la actividad neuromuscular mandibular. Existen diferentes tipos de oclusión.:  Oclusión Natural: Esta presente en personas que no han recibido tratamiento, depende de la carga genética del individuo, puede variar durante el desarrollo, pueden haber malos hábitos, alteracionesdurante el desarrollo de su oclusión y rasgos disfuncionales.  Oclusión Normal o Normooclusion: Es una oclusión fisiológica que tanto en reposo como durante en actividades funcionales trabaja con ausencia de sintomatología disfuncional, puede que no tenga patrones ideales, pero funcionalmente no tiene problemas. Presenta un esquema oclusal fisiológico, no hay alteraciones de la función en presencia de disfunción, es la más común de la población que por lo general coincide con una clase uno de Angle.  Oclusión Ideal: Es un estado de interrelación morfofuncional dinámico, optimo de la oclusión dentaria, con respecto al resto de los elementos del sistema. En este caso todas las estructuras están funcionando de forma tal que se protegen y facilitan los movimientos dentarios, a su vez hay un equilibrio entre la musculatura y la articulación.  Maloclusion Funcional: Oclusión en presencia de contactos prematuros y/o interferencias oclusales patogénicas que no son compatibles con las actividades funcionales del sistema estomatognatico, en este caso el sistema no es capaz de adaptarse a las sobrecargas funcionales cayendo es un estado de disfunción, requiriendo terapia oclusal. Anatómicamente puede tener un aspecto normal, hay presencia de inestabilidad oclusal y presencia de disfunción articular y/o muscular, hay presencia de síntomas dentarios, ustedes pueden ver movilidad dentaria, recesiones gingivales, atriciones, fracturas o pulpopatias.  Maloclusion Anatómica: Hay presencia de trastornos en las formas, alteraciones, desarmonias dentomaxilares, existen problemas funcionales, inestabilidad oclusal y disfunción articular y/o muscular. Tenemos casos de mordida abierta, cruzada y cubierta, alteraciones en disposición y tamaño, las alteraciones de forma desencadenan la alteración de función.  Oclusiones terapéuticas: Es una oclusión armónica que se consigue con distintas especialidades de la odontología, van a tener distintas características estas oclusiones, lo importante es el objetivo. Acá tenemos oclusión balanceada bilateral, oclusión con función de grupo, mutuamente protegida y una oclusión desde un punto de vista rehabilitador.

Oclusión balanceada bilateral: 19Esta oclusión se desarrollo para trabajar en pacientes desdentados, es útil en prótesis completa, evita la desestabilización de las prótesis, esto se logra con muchos contactos en céntrica y contactos en excéntrica, a lo menos tres.

 En RC: hay contactos simultaneos bilaterales y de la misma intensidad.  En lateralidad: en trabajo el mayor numero de contactos y en balance al menos 1 posterior.  En protrusivo: conctactos posteriores bilaterales.

Figura 1919: bilateral balanceada Oclusión con función de grupo: 20Acá el canino en conjunto con otras piezas del lado de trabajo generan progresivamente la desoclusión, también se conoce como balanceada unilateral, se utiliza cuando las piezas presentan problemas de soporte para lograr una mejor distribución de las cargas. Cuando hay caninos con alteraciones periodontales se busca contacto con las demás piezas para lograr equilibrar las cargas y no sobrecargar la pieza. En una función de grupo anterior el canino participa con los incisivos en la desoclusión, en la función de grupo posterior el canino participa con piezas posteriores.

Figura 2020: función en grupo.

Oclusión función guía canina:21 En neutrooclusión el canino inferior está adelantado respecto del superior. La cúspide del canino inferior se relaciona con la tronera entre el canino y el lateral superior. Por tanto, en cualquier relación de lateralidad contactan los caninos solo en el lado de trabajo, y todas las piezas restantes están en desoclusión. Esta es la condición ideal en denticiones naturales.

http://www.slideshare.net/aditighai3/balanced-occlusion-aditi-ghai http://www.actaodontologica.com/ediciones/2009/2/art13.asp 21 http://rampalortodoncia.com/es-necesario-obtener-la-guia-incisiva-y-la-guia-canina/ 19 20

Figura 2121: guía canina

Función en grupo vs guía canina: Ausencia de contactos oclusales en el lado de balance y hay una guía canina en protrusión, y entre las diferencias la guía canina usa al canino como guía mecánica no así la función de grupo que usa el canino y piezas vecinas, en el caso del canino se usan cargas axiales no así en función de grupo que se genera un componente torcional, los tipos de inserción de las piezas son distintos, el canino tiene una gran superficie de inserción, una raíz larga lo que lo hace mas fuerte a fuerzas horizontales o excéntricas, los molares a su vez tienen una mayor superficie oclusal y una superficie de inserción radicular con prevalencia del ancho sobre el largo lo que le ayuda a resistir cargas de tipo axial. Se presentan facetas de desgaste en pacientes con función de grupo producto del mayor número de piezas involucradas en la guía, y una guía canina producto del desgaste fisiológico puede terminar convirtiéndose en una función de grupo. Oclusión mutuamente protegida: En esta oclusión se presentan múltiples contactos dentarios simultaneos en cierre oclusal, las piezas anteriores protegen a las posteriores en movimientos excéntricos, las posteriores protegen a las anteriores en el cierre al distribuir las fuerzas, así la mayor carga del cierre oclusal se la llevan las piezas posteriores, a nivel anterior hay un contacto leve o en saliva, y las piezas en su conjunto protegen a las ATM.

13. LIMITES FISIOLOGICOS NORMALIDAD-PATOLOGIA Oclusión optima:   

No presenta irregulariddades, como diastemas, apiñamientos, rotaciones, sobreerupciones. Mejor función Buena estética

Maloclusión: Es la relación interoclusal en la cual las características estructurales difieren de las ideales, tanto de forma como en función. Las alteraciones morfológicas sobrepasan la capacidad del sistema. No implica necesariamente tratamiento. Se puede llegar a una oclusión fisiológica, que si bien no es ideal, permite al sistema funcionar sin dolor. Aquí no hay que intervenir. Pueden existir diferentes manifestaciones adaptativas:    

Hiperemia pulpar. Movilidad de las piezas Engramas neuromusculares. Remodelado articular.

Oclusión patológica: La adaptación del organismo es inadecuada. Se producen signos y síntomas de patología disfunción. Se pueden onbservar diferentes manifestaciones patológicas     

Inestabilidad oclusal. Contactos prematuros unilaterales. Deslizamiento en céntrica mayor a 1 mm o con componente lateral. Interferencias mediotrusivas en el lado de no trabajo. Mordida abierta anterior.

Causas  Estabilidad oclusal: cuando hay ausencia de migraciones dentarias, a excepción de movimientos fisiológicos que compensen la atrisión fisiológica. Factores de inestabilidad oclusal o Pérdida de soporte oclusal posterior. o Perdida no compensada de piezas dentarias o Contactos prematuros.  Contacto prematuro: impide PMI homogéneos, bilaterales y simultáneos.  Interferencias: contactos que impiden movimientos de lateralidad o protrusivos normales. Se encuentran tanto en el área de trabajo como en el área de balance (hiperbalance). Manifestaciones patológicas de interferencias: o Desgaste dentario o Migración dentaria. o Alteraciones periodontales. o Alteraciones musculares y/o articulares.

Finalmente se denominan trastornos temporomandibulares, involucra a todos los elementos del sistema estomatognático. Tienen alta prevalencia e incidencia y alto costo social, a menudo omitidas por desconocimiento. En la actualidad no se ha detectado una causa concreta universal de DCM. Todo lo que hoy se discute son teorías que tratan de explicar la asociación de diversos factores de DCM. Teorías etiopatogénicas: 



Estructural o del desplazamiento mecánico: Pérdida de piezas dentarias posteriores. Por consiguiente, desplazamiento condilar distal, alteración disco. Impacto sobre el nervio auriculotemporal. Presión directa sobre estructuras óticas y la trompa de Eustaquio. El consiguiente desplazamiento condilar, y el trastorno del complejo disco-condilar concomitante, serían la causa de la disfunción craneomandibular. Funcional o mio-oclusal: Las desarmonías oclusales (contactos prematuros, interferencias, deslizamiento en céntrica) desencadenan hiperactividad muscular mandibular, fatiga y cambios en la posición oclusal de la mandíbula. Alteran la programación neuromusclar y generan incoordinación y espasmo muscular. Sicológica o sicofisiológica: Factores centrales, como la tensión emocional y dificultades sociales, pueden iniciar y provocar hiperactividad muscular y mioespasmo. Los factores sicológicos serían los agentes etiológicos de la sintomatología mioarticular. Las desarmonías oclusales pueden actuar como factores perpetuantes. Multifactorial: No hay factor etiológico claro de la DCM. Hay factores contribuyentes que pueden predisponer a iniciar o perpetuar la DCM. Algunos de estos factores son de riesgo, otros causales, y algunos coincidentes con la disfunción o producto de ella. Es imprescindible establecer un modelo predictivo.

Factores predisponentes: Procesos estructurales, sicológicos o fisiopatológicos que alteran el sistema estomatognático lo suficiente como para aumentar el riesgo de desarrollar una DCM.  Discrepancias estructurales: mordida abierta, una rama más grande que la otra. Relaciones biomecánicas del individuo y pueden ser genéticas, del desarrollo o iatrogénicas.  Desbalances ortopédicos: Alteración postural: cráneo, columna cervical, componente hiolaríngeo. Inestabilidad oclusal: pérdida de piezas posteriores, desarmonías oclusales, falta guía anterior. Inestabilidad articular: sobrecarga, sobrerotación, laxitud ligamentosa. Inestabilidad mandibular: articulaciones temporomandibulares o alteración dentaria.  Factores conductuales.  Actitudes características: individuos tipo A.  Condiciones sistémicas: trastornos endocrinos, neurológicas (neurotransmisores), vasculares y nutricionales y/o metabólicas.

14. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES

Determinados episodios y situaciones pueden dar lugar a una alteración de la función normal del sistema masticatorio, entre ellos se puede mencionar los traumatismos, el estrés emocional, la inestabilidad ortopédica, las localizaciones de dolor profundo y la hiperactividad muscular. Los signos y síntomas clínicos de los trastornos temporomandibulares (TTM) se pueden agrupar en tres categorías en función de las estructuras que resultan afectadas:  Los músculos  Las articulacionestemporomandibulares (ATM)  La dentadura Los trastornos musculares y de las ATM forman el grupo de alteraciones conocidas como trastornos temporomandibulares (TTM) Los trastornos funcionales de los músculos masticatorios son quizá los problemas de TTM más frecuentes en los pacientes que solicitan tratamiento en la consulta odontológica. Por lo que se refiere al dolor, sólo son superados por la odontalgia (es decir, dolor dental o periodontal) en términos de frecuencia. Generalmente se agrupan en una amplia categoría llamada trastornos de los músculos masticatorios. Igual que en cualquier trastorno, existen dos síntomas importantes que pueden observarse:  Dolor: puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto hasta molestias extremas. Si se aprecia en el tejido muscular se denomina mialgia, que a menudo se debe a un aumento del nivel de actividad muscular. Los síntomas se asocian con frecuencia a una sensación de fatiga o tensión muscular. Aunque se discute el origen exacto del dolor muscular, algunos autores sugieren que lo provoca la vasoconstricción de las correspondientes arterias nutrientes y la acumulación de productos de degradación metabólica en los tejidos musculares.  Fatiga: se observa en forma de una disminución en la amplitud del movimiento mandibular. Cuando los tejidos musculares se ven comprometidos a causa de un uso excesivo, cualquier contracción o distensión incrementa el dolor. En consecuencia, para no sufrir molestias, el paciente limita los movimientos a una amplitud en la que no aumente el nivel de dolor. Clínicamente, esto se manifiesta por una incapacidad de abrir la boca con bastante amplitud. La limitación puede darse en diversos grados de apertura según el lugar donde se sienta la molestia. En algunos trastornos miálgicos, el paciente puede abrir más la boca poco a pero continúa habiendo dolor y puede incluso empeorar.

La función muscular normal puede verse interrumpida por diversas alteraciones. Éstas pueden tener su origen en factores locales o sistémicos.  Locales: son las alteraciones que modifican intensamente los estimulos sensitivos o de propiocepción en las estructuras masticatorias; por ejemplo, la fractura de un diente o la colocación de un elemento en superoclusión. El traumatismo de estructuras locales, como la lesión tisular causada por una inyección dental, representa otro tipo de alteración local. Los traumatismos pueden deberse también a un uso excesivo o inusual de las estructuras masticatorias, como la masticación de alimentos excesivamente duros o durante un tiempo prolongado (p. ej., mascar chicle). Una apertura excesiva de la boca puede dar lugar a una distensión en los ligamentos y/o los músculos que sostienen la articulación. Esto puede producirse como consecuencia de una intervención dental prolongada o incluso por la simple apertura excesiva de la boca al bostezar.  Sistemicos: Los factores sistémicos pueden ser también alteraciones que interrumpan la función muscular normal. Uno de los que se detecta con más frecuencia es el estrés emocional. Existen otros factores sistémicos que pueden influir en la función muscular y que son menos conocidos, como las enfermedades agudas o las infecciones víricas. De igual modo, existe un importante grupo de factores constitucionales poco conocidos y peculiares de cada paciente. Entre ellos se encuentra la resistencia inmunológica y el equilibrio del sistema autónomo del paciente. Aparentemente, estos factores limitan la capacidad del individuo para resistir o afrontar el desafío o las demandas generadas por un episodio estresante. Es probable que los factores constitucionales puedan verse influidos por la edad, el sexo, la dieta y tal vez incluso por la predisposición genética Clasificacion de los trastornos de la articulacion temporomandibular Trastornos de los músculos masticatorios

Trastornos funcionales de la atm

Cocontracion protectora Dolor muscular local

Incompatibilidad de las sup. Articulares

Trastornos inflamatorios

Alteraciones del complejo condilo-disco

Retrodisquitis

Desplazamiento discal anterior con reduccion

Mioespasmo Dolor miofascial Mialgia de mediacion central Fibromialgia

Alteraciones morfologicas Adherencias Adhesiones Subluxacion Luxacion

-Elaboración propia con base en Okenson 2013.

Sinovitis Osteoartritis Osteoartrosis

Desplazamiento discal anterior sin reducción

Trastornos del crecimiento Trastornos oseos congenitos del desarrollo

Agenesia condilar Hipoplasia condilar

Trastornos musculares congenitos del desarrollo

Hipomovilidad mandibular cronica

TRASTORNOS MUSCULARES NOMBRE

DEFINICION

ETIOLOGIA

MANIFESTACION CLINICA

CONSECUENCIA

Cocontracción protectora

En presencia de un estímulo sensitivo alterado o de dolor, los grupos musculares antagonistas parecen activarse durante el movimiento en un intento de proteger la parte lesionada.

Puede ser cualquier alteración súbita en los estímulos sensitivos o de propiocepción de las estructuras asociadas. Ejem: colocación de una corona alta o un aumento del estrés emocional.

Si la cocontracción protectora se mantiene durante varias horas o incluso días, puede comprometer el tejido muscular y se puede desarrollar un problema muscular local.

Dolor muscular local

Es un trastorno doloroso miógeno no inflamatorio primario. A menudo es la primera respuesta del tejido muscular a una cocontracción prolongada y es el tipo más habitual de dolor muscular agudo visto en la práctica dental.

Junto con la cocontracción prolongada, otras causas de dolor muscular local son los traumatismos locales o el uso excesivo del músculo.

Sensación de debilidad muscular. No muestra dolor cuando el músculo está en reposo, pero su uso suele incrementarlo. A menudo presenta una apertura limitada de la boca pero poco a poco puede alcanzar una apertura completa. Un dolor de los músculos a la palpación y un aumento del dolor con la función. La disfunción estructural es frecuente, puede haber limitación en la apertura de la boca. No puede abrirla poco a poco. Existe una verdadera debilidad muscular

La fuerza se recupera cuando desaparece el problema. Nos puede provocar una cocontracción y crearse un circulo vicioso.

Mioespasmo

Un mioespasmo es una contracción muscular tónica inducida por el SNC.

Varios factores, por ejemplo, los trastornos musculares locales, fatiga muscular y alteraciones en los equilibrios electrolíticos locales. Estímulos dolorosos profundos.

Dolor miofascial

El dolor miofascial es un trastorno doloroso miógeno regional caracterizado por áreas locales de bandas de tejido muscular duro e hipersensible que reciben el nombre de puntos gatillo.

Los traumatismos, la hipovitaminosis, el mal estado físico, la fatiga y las infecciones víricas, el estrés emocional y los estímulos dolorosos profundos.

Disfunción esctural Musculo completamente contraído, cambios posicionales de la mandíbula. Crean maloclusiones agudas. Músculos muy duros a la palpación. Tienen duración corta, similares a la sensación de un calambre agudo en un músculo de la pierna. Presencia de áreas locales de bandas de tejido muscular duras e hipersensibles, dolor referido, hiperalgesia secundaria, cocontracción protectora o incluso respuestas del sistema autónomo.

La mialgia de mediación central.

Trastorno doloroso muscular crónico y continuo que se debe predominantemente a efectos del SNC que se perciben a nivel periférico en los tejidos musculares.

Fibromialgia

Cuadro doloroso musculoesquelético global que a menudo puede confundirse con un trastorno muscular masticatorio agudo.

-Elaboración propia con base en Okenson 2013.

Dolor muscular local prolongado o el dolor miofascial, la regulación del sistema nervioso autónomo, la exposición crónica a estrés emocional u otros orígenes de impulsos de dolor profundo.

Dolor miógeno molesto y constante. El dolor persiste en reposo y se acentúa durante la función. Los músculos son muy sensibles a la palpación y es frecuente una disfunción estructural. El rasgo clínico más corriente es la gran duración de los síntomas.

TRASTORNOS FUNCIONALES DE LA ATM INCOMPATIBILIDAD DE LAS ESTRUCTURAS ARTICULARES

Adherencias

Adhesiones

Subluxacion

Implica que las estructuras articulares han quedado unidas temporalmente, pero sin que se produzcan cambios que unan físicamente los tejidos entre sí. Si se aplica suficiente fuerza para deshacer la adherencia, se recupera la función normal.

TRASTORNOS INFLAMATORIOS

Sinovitis

Si la adherencia persiste durante bastante tiempo, puede formarse tejido fibroso entre las estructuras articulares y desarrollarse Capsulitis una verdadera adhesión, una unión mecánica que limita la función normal del cóndilo, el disco y la fosa articular. Al abrir la boca hasta su máxima amplitud, se produce una pausa momentánea, seguida de un salto brusco hasta la posición de máxima Retrodiscitis apertura. Este salto no produce un ruido de clic, sino que se acompaña de un sonido de golpe sordo.

Cuando los tejidos sinoviales que recubren los fondo de saco de la articulación se inflaman. Este tipo de dolor se caracteriza por un dolor intracapsular constante que se intensifica con el movimiento articular. Se suele producir por cualquier trastorno irritante en el interior de la artciulacion. Cuando se inflama el ligamento capsular. Se manifiesta clínicamente por un dolor a la palpación en el polo lateral del cóndilo. Se da por un macrotraumatismo.

Los tejidos retrodiscales están muy vascularizados e inervados, por lo que no pueden tolerar una fuerza de carga importante. Se caracteriza por un dolor sordo y constante que a menudo aumenta al apretar los dientes. Puede causar una maloclusión,

COMPLEJO DISCO-CONDILO

Luxación funcional del Disco: Si el borde posterior del disco se adelgaza, el pterigoideo lateral superior puede traccionar de él completamente por el espacio discal. Cuando esto ocurre, la presión interarticular colapsará el espacio discal, atrapando al disco en la posición adelantada. Entonces, la siguiente traslación completa del cóndilo se verá impedida por la posición anterior y medial del disco. El individuo nota entonces la articulación bloqueada en una posición de cierre limitada por lo que las superficies articulares han quedado separadas.

Si el bloqueo se produce sólo raras veces y el individuo puede resolverlo sin ayuda, se denomina luxación funcional con reducción. A menudo, el paciente indicará que la mandíbula «se

La siguiente fase de la alteración discal se denomina luxación funcional del disco sin reducción. El individuo no puede restablecer la posición normal del disco luxado sobre el

Luxacion espontanea

La boca se abre más de su límite normal y la mandíbula se bloquea. Esta se puede observar en un paciente que ha sido llevado a una apertura máxima en un procedimiento dental, en este caso el paciente no puede volver a cerrarla.

-Elaboración propia con base en Okenson 2013.

ésta se observa en forma de un desengranaje de los dientes posteriores ipsilaterales y un contacto intenso de los caninos contralaterales. Como sucede en la capsulitis, los traumatismos son la causa principal.

queda atascada» cuando abre mucho la boca.

cóndilo. La boca no puede abrirse al máximo, ya que la situación del disco no permite una traslación completa del cóndilo. La articulación con el disco en luxación funcional sin reducción no permite la traslación de su cóndilo mientras que la otra articulación funciona con normalidad.

15. ETIOLOGIA DE LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES Los trastornos temporomandibulares no son un problema único, sino una denominación bajo la cual se incluyen múltiples alteraciones y existen muchas que afectan la función masticatoria. Cuando las funciones normales del sistema masticatorio son interrumpidas por alguna tipo de alteración, en ocasiones el sistema las adapta sin que haya consecuencias y efectos clínicos. Aun así, si la alteración es severa y supera la tolerancia fisiológica del individuo, se crea una respuesta del sistema. Ésta se manifiesta como síntomas clínicos asociados con los trastornos temporomandibulares. En algunos casos, un trauma a la mandíbula o a la articulación temporomandibular desempeña un papel en el desarrollo de este trastorno, pero en la mayoría de los casos de problemas de las articulaciones y los músculos mandibulares, los científicos no saben cuál es la causa. Ya que este problema médico es más común en las mujeres que en los hombres, los científicos están explorando la posible relación entre las hormonas femeninas y los trastornos de la ATM. Existen factores de riesgo que pueden desencadenar trastornos temporomandibulares y se clasifican en factores predisponentes, precipitantes y perpetuantes. Inicialmente se pensaba que los trastornos temporomandibulares eran causados por problemas severos de oclusión. Sin embargo, actualmente su etiología es de carácter multifactorial, es decir, no hay una etiología única que explique la totalidad de sus signos o síntomas. Por lo tanto, para que se desarrolle un trastorno temporomandibular deben confluir numerosos factores. Factores estructurales y posturales, así como aspectos psicológicos y conductuales afectarán su manifestación.  Factores predisponentes Frecuentemente son factores sistémicos. Los rasgos psicológicos del paciente, como la personalidad y el comportamiento, las enfermedades sistémicas, las características oclusales (sobremordida), la pérdida de soporte molar, desarmonía ortopédicas, entre otros son factores fisiológicos y estructurales que pueden determinar el desarrollo de un trastorno témporomandibular. Corresponden a las características del individuo, capaces de aumentar el riesgo de evolución.  Factores desencadenantes Corresponden a factores traumáticos, es decir, al microtrauma y al macrotrauma, dónde están los hábitos parafuncionales. Aquí entra el rol de la oclusión, ya que es a través de la oclusión por donde se transmite la sobrecarga. También tiene que ver con el estrés y la tensión. Los factores desencadenantes se confunden con el factor etiológico, puesto que son los que inician y manifiestan una condición subclínica de trastornos témporomandibulares.  Factores perpetuantes Los factores perpetuantes son aquellos que mantienen el trastorno o complican el tratamiento. Según nuestros dentistas en Barcelona, pueden ser sobrecargas mecánicas musculares, problemas metabólicos, conflictos emocionales, sociales y de comportamiento, estrés emocional, entre otros.

16. SIGNOS Y SINTOMAS DE LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES

Dolor

Sintomas

Disfunciรณn

Fatiga

Trastornos temporomandibulares

Perdida osea

Desgaste dental Signos Movilidad dental

Limitacion movimiento Discontinuidad de la lamina dura Aumento del espacio del ligamento periodontal Signos radiogrรกficos Fractura de raiz Aumento de espacio de la articulacion

-Elaboraciรณn propia con base en Okenson 2013.

17. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES Actualmente no hay ninguna prueba estándar que sea ampliamente aceptada para diagnosticar correctamente los trastornos de la ATM. Debido a que las causas exactas y los síntomas no están claros, puede ser difícil y confuso identificar este tipo de trastornos. Actualmente, los proveedores de atención médica toman nota de la descripción que da el paciente de sus síntomas, así como del historial médico y dental detallado, y examinan las áreas problemáticas, incluyendo la cabeza, el cuello, la cara y la mandíbula. También se puede recomendar realizar estudios de imágenes:  Radiografías  Resonancias magnéticas  Tomografías computarizadas Para el correcto diagnostico es necesario contar con:     

Interrogatorio clínico Obsrvacion clinica Examen clínico Palpación Análisis de imágenes

El dolor facial puede ser un síntoma de muchas otras afecciones, tales como las infecciones del oído o de los senos paranasales (sinusitis), varios ntipos de dolores de cabeza o neuralgias faciales (relacionadas con dolor del nervio facial). Si se descartan estos problemas primero, es más fácil identificar los trastornos de la ATM. Existen diferentes tipos de tratamientos, entre ellos los invasivos y los conservadores. Los tratamientos conservadores no invaden los tejidos de la cara, mandíbula o articulación ni requieren cirugía. Los tratamientos reversibles no provocan cambios permanentes en la estructura o la posición de la mandíbula o de los dientes. Incluso cuando los trastornos de la ATM son persistentes, la mayoría de los pacientes no necesitan tratamientos agresivos. Tratamientos conservadores Debido a que los problemas más comunes de las articulaciones y los músculos mandibulares son temporales y no empeoran, es posible que sólo requiera un tratamiento sencillo para aliviar el malestar. a. Analgésicos Muchas personas con trastornos de la ATM pueden obtener alivio temporal de las molestias de la mandíbula, con el uso a corto plazo de los analgésicos sin receta o de los fármacos antiinflamatorios no esteroideos o AINE (también conocidos como NSAIDS, por sus siglas en inglés), como el ibuprofeno. Cuando sea necesario, su dentista o médico puede recetarle

analgésicos o medicamentos antiinflamatorios más fuertes, relajantes musculares, o antidepresivos para ayudar a aliviar los síntomas más fuertes. b. Férulas de estabilización Su médico o dentista puede recomendar un dispositivo oral, también llamado férula de estabilización o protector bucal o de la mordida, que es un protector de plástico que encaja en los dientes superiores o inferiores. Las férulas de estabilización son los tratamientos más utilizados para los trastornos de la ATM. Sin embargo, los estudios de su eficacia para aliviar el dolor no han sido concluyentes. Si le recomiendan una férula de estabilización, debe utilizarla sólo por un corto tiempo y ésta no debe causar cambios permanentes en la mordida. Si una férula provoca o aumenta el dolor, o le afecta la mordida, deje de usarla y consulte a su proveedor de atención médica.

c. Botox El Botox™ (toxina botulínica tipo A) es un medicamento hecho con la misma bacteria que causa la intoxicación alimentaria. Cuando se usan en dosis pequeñas, las inyecciones de Botox pueden ayudar a aliviar algunos problemas de salud y han sido aprobadas por la Administración de Fármacos y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos para el tratamiento de ciertos trastornos. Sin embargo, el Botox actualmente no está aprobado por la FDA para el tratamiento de los trastornos de la ATM. Los resultados de los estudios clínicos recientes no han sido concluyentes en relación con la eficacia del Botox para el tratamiento de los trastornos crónicos de la ATM. Se están realizando investigaciones adicionales para aprender cómo el Botox afecta específicamente a los músculos mandibulares y a sus nervios. Los hallazgos ayudarán a determinar si este fármaco puede ser útil en el tratamiento de los trastornos de la ATM. Tratamientos irreversibles Entre los tratamientos irreversibles que no han demostrado ser eficaces y que incluso pueden empeorar el problema se encuentran la ortodoncia para cambiar la mordida; las coronas y puentes para equilibrar la mordida; el limado de los dientes para equilibrar la mordida (llamado “ajuste oclusal”); y las férulas de reposicionamiento, un tipo de aparato ortopédico, que alteran la mordida de manera permanente. a. Cirugía Otros tipos de tratamientos, tales como los procedimientos quirúrgicos, invaden los tejidos. Los tratamientos quirúrgicos son controversiales, a menudo irreversibles y deben evitarse siempre que sea posible. No ha habido ningún ensayo clínico a largo plazo para estudiar la seguridad y la eficacia de los tratamientos quirúrgicos para los trastornos de la ATM. Tampoco existen normas para identificar a las personas que probablemente se beneficiarían de la cirugía. El hecho de no responder a los tratamientos conservadores, por ejemplo, no significa automáticamente que sea necesario recurrir a la cirugía. Si le recomiendan un procedimiento

quirúrgico, asegúrese de que el médico le explique–en palabras que usted pueda entender– la razón para el tratamiento, los riesgos posibles y otros tipos de tratamiento que puede haber. b. Implantes La sustitución quirúrgica de las articulaciones de la mandíbula con implantes artificiales puede causar dolor severo y daño permanente en la mandíbula. Es posible que algunos de estos dispositivos no funcionen correctamente o que con el tiempo se puedan romper en la mandíbula. Si ya ha tenido cirugía de la articulación temporomandibular, debe ser muy precavido a la hora de considerar cualquier operación adicional. Por lo general, las personas que se someten a varias operaciones de la articulación mandibular no tienen una buena perspectiva para una función normal y sin olor de esta articulación. Antes de someterse a cualquier cirugía de una articulación de la mandíbula, es sumamente importante obtener otras opiniones médicas independientes y comprender plenamente los riesgos que ésta conllevaría.

GLOSARIO DE TERMINOS DE OCLUSIÓN 1. CHASQUIDO: Es un movimiento corto (click o pop). Se produce porque el disco se desplaza hacia atrás y hacia adelante y al abrir se oye un único sonido corto como el de los dedos al chasquear. 2. CREPITACION: es un movimiento largo que se describe como el rozar de la arena. Se da cuando las superficies articulares se han alterado, destruido y entran superficies óseas en contactos, hay microorganismos y se deforman las superficies, al abrir la boca se escucha ese roce como llamas de fuego crujiendo o crepitando. 3. CURVA DE SPEE: trayecto de una línea imaginaria desde el vértice del canino hasta la vertiente anterior del cóndilo pasando por las cúspides vestibulares. 4. CURVA DE WILSON: trayecto de una línea imaginaria que pasa por las cúspides bucales y linguales de los dientes anteriores del lado derecho e izquierdo. Se observa un plano de oclusión curvo. Permite los movimientos laterales armoniosos. 5. DESVIACION MANDIBULAR: desplazamiento lateral anormal de la mandíbula dentro de la articulación, causadas con frecuencia por maloclusión. 6. DIMENSION VERTICAL: Es la altura vertical de la cara, determinada por la medida de dos puntos arbitrarios de la cara. 7. ELI: espacio libre interooclusal, es el espacio que existe entre el maxilar y la mandíbula cuando el paciente se encuentra en una posición fisiológica de reposo. 8. ESTOMATOGNATICO: conjunto de órganos, estructuras y nervios que participan en el lenguaje, recepción, masticación y deglución de los alimentos. 9. FENOMENO DE CHRSITENSEN: es el espacio entre las superficies opuestas oclusales posteriores durante un movimiento protrusivo. 10. FUNCION EN GRUPO: es la participación de las piezas posteriores en un movimiento de lateralidad 11. GUIA CANINA: es la relación de contacto que ofrecen los caninos superiores e inferiores durante los movimientos laterales. 12. LABIOVERSION: posición incorrecta de un diente en la cual no sigue su línea de oclusión normal, sino una hacia el labio. 13. LATEROTRUSION: movimiento lateral del cóndilo de trabajo hacia afuera. 14. LUXACION MANDIBULAR: se define como la separación completa de las superficies articulares de los cóndilos mandibulares, es ocasionada con frecuencia por traumatismos. 15. MALOCLUSION FUNCIONAL: oclusión en la que se encuentran contactos prematuros y/o interferencias oclusales que no son compatibles con las actividades funcionales del sistema estomatognático. 16. MAXIMA INTERCUSPIDACION: posición en que los dientes se encuentran alineados logrando el mayor número de contactos entre ambas arcadas. 17. MEDIOTRUSION: movimiento lateral del cóndilo de balance hacia abajo y hacia la línea media. 18. OCLUSION BILATERAL BALANECEADA: relación interarcada en la que existen contactos tanto en el lado de balance como el de trabajo en todas las posiciones mandibulares, con el objeto de estabilizar la mandíbula.

19. PLANO DE OCLUSION: es el que se formaría si se trazara una línea a través de todas las cúspides bucales y bordes incisales de los dientes inferiores y luego se ampliase a las cúspides linguales del lado opuesto a través de toda la arcada. 20. POSICION POSTURAL: posición en la que la mandíbula y la maxila, junto con sus músculos y ligamentos presentan tono muscular y se encuentran en equilibrio. 21. PROGNATA: Desarrollo excesivo de la mandíbula que conlleva a una posición más adelantada de la mandíbula y el cuello. 22. RELACION CENTRICA: posición en que los cóndilos se encuentran más anterior y superior con respecto a la fosa glenoidea con el disco interpuesto entre ambas superficies en equilibrio con músculos y ligamentos. 23. RELACION INTRAARCADA: relaciones entre las piezas dentarias de una misma arcada. 24. RELACIONES INTERARCADA: relaciones entre las piezas dentarias de diferentes arcadas dentarias (es decir superior e inferior) 25. RETROGNATA: Infradesarrollo de la mandíbula, que la coloca en una posición por demasiado maxilar superior y retrae el cuello. 26. ROTACION: Movimiento alrededor de un eje. Como cuando la mandíbula abre y los cóndilos realizan un movimiento de bisagra, los cóndilos rotan sobre un eje horizontal. 27. TRASLACION: Movimiento en que todos los objetos tienen una misma velocidad y dirección. Como en el movimiento de protrusión de la mandíbula, esta se traslada como un todo hacia abajo y adelante.