急症病人的護理
……………………………………………………… 林貴滿
第一節
急救車的基本設備及應用
第二節 第三節
心肺復甦術 18 維持呼吸道通暢的技術 哈姆立克法
31
35
經口及經鼻氣管插管術
電擊去顫術
手術病人的護理 第一節
39
55
……………………………… 李滿梅、林惠娟、譚蓉瑩 63
手術前期的護理技術 手術前指導
64
64
腸胃道的準備
69
皮膚剃薙法 72 眼部術前剪睫毛法
第二節
2
31
口咽及鼻咽人工氣道
第四節
76
手術中期的護理技術
78
手術室護理人員的職責 78 手術室環境設計及其基本設備 手術室的無菌原則概念 手術病人的臥位
81
86
89
外科基本器械 92 外科縫合 107 外科刷手法
115
穿脫無菌手術衣和戴手套（密閉式） 無菌器械桌的鋪法
第三節
132
手術後期的護理技術 換藥車 換藥法
1
137 139
傷口引流之護理
143
137
124
消化系統病人的護理
李素貞、陳秀蓉、陳佩英、張惠甄、韓玉蘭
第一節
胃食道球的使用法
第二節 第三節 第四節 第五節
協助肝臟活體組織切片 胃造口灌食法 163 T 型管引流護理 168 結腸造口袋使用法 173
第六節 第七節 第八節
結腸造口灌洗 178 腸胃減壓術 183 協助胃灌洗法 186
第九節
協助腹腔放液術
內分泌系統病人的護理
159
…………………………… 蔡淑梅、曾錦瑋
胰島素皮下注射法 血糖監測法 201 尿糖尿蛋白測定法
第四節 第五節 第六節
胰島素注射筆 208 胰島素幫浦 213 連續血糖監測系統
第一節 第二節 第三節
154
189
第一節 第二節 第三節
呼吸系統病人的護理
205
215
…………………… 洪麗珍、陳夏蓮、葉明珍
動脈血液氣體分析 氧氣治療 224 氣管造口術及護理
協助更換氣管套管
193
194
220
234
協助執行氣管造口術 氣管造口護理 243
240
249
氣管套管的停用及移除（拔管）
第四節 第五節
153
協助胸腔放液穿刺術 252 密閉式胸腔引流術及護理
256
250
219
第六節
第七節
抽痰法
263
開放式抽痰法
263
密閉式抽痰法
267
噴霧療法
273
超音波噴霧器
275
手握式噴霧器
278
定量式吸入器 280 乾粉吸入劑 282
第八節 第九節
姿位引流 283 胸部叩擊法和震顫法
287
心臟血管系統病人的護理 ……………………………………… 李素貞、陳秀蓉、葉明珍、陳秋慧、顧家恬
第一節
中心靜脈壓監測
292
協助中心靜脈導管插入 測量中心靜脈壓
293
296
中心靜脈導管傷口護理
299
更換點滴及靜脈注射管
300
第二節
協助心導管檢查
第三節 第四節
肺動脈導管 308 Port-A 注射法 316
302
單次注射或沖洗程序 抽血程序
心電圖監測
第六節
輸血
317
320
連續點滴注射程序
第五節
291
320
323
327
神經系統病人的護理
………………………………… 蔡淑梅、古菊梅
第一節
協助腰椎穿刺
第二節 第三節 第四節
意識狀態的評估與瞳孔檢查 圓滾木式翻身法 358 頸圈的使用 360
第五節
頸架、胸－腰及腰背架的使用
340 348
363
339
第六節 第七節
頸椎外固定器的使用 顱骨牽引術 371
第八節
腦室外引流的護理
泌尿系統病人的護理 第一節
腹膜透析
366
375
………… 鄧崇勵、賴美信、張珠玲、謝玉惠
383
384
導管出口護理
385
連續可活動性腹膜透析──雙連袋系統換液術 全自動腹膜透析 394
第二節 第三節
連續性膀胱沖洗術 398 留置導尿管的膀胱訓練
第四節
間歇性自我導尿法
肌肉骨骼系統病人的護理 第一節 第二節 第三節
協助骨骼牽引 皮膚牽引 412 鋼釘護理 419
第四節
上石膏病人的護理 上石膏
422
拆石膏
428
388
401
403
…… 鄧崇勵、李素貞、袁光霞、吳依蘋 407
408
第五節
枴杖的使用
第六節
持續被動性運動機
421
430
皮膚系統病人的護理
437
………………… 譚蓉瑩、沈燕芬、廖怡珍
第一節 第二節 第三節
傷口的評估 442 壓瘡的評估及照護 溼紗浸泡法 454
第四節 第五節 第六節
燒傷床的鋪法 458 水療 461 皮膚移植的護理 466
450
441
眼、耳、鼻科病人的護理
……………………………… 劉波兒
471
……………………………… 張珠玲、韓玉蘭
479
第一節
眼部的給藥法
472
第二節 第三節
耳部的給藥法 鼻部的給藥法
475
傳染病病人的護理 第一節 第二節 第三節
參考文獻
477
穿脫隔離衣法 480 穿脫已汙染隔離衣法 進出隔離病房的防護
485 487
………………………………………………………………………
附錄 壓瘡評估量表
…………………………………………………
493 501
220
護理技術
第一節
動脈血液氣體分析 Arterial Blood Gas Analysis; ABGs
陳夏蓮
學習目標 能說出抽動脈血液氣體分析的適應症。 能正確說出此技術操作的原理、過程及相關注意事項。 能正確地協助此技術的執行。 能說出動脈血液氣體分析檢驗數值所代表的意義。
技術目的 監測動脈血液中二氧化碳及氧氣的含量，以了解其氣體交換障礙的情形。 了解病人體內酸鹼平衡的情形。 監測疾病嚴重進展的程度，作為治療的參考。 協助評值呼吸治療的相關處置，如氧氣或呼吸器治療後的效果。
適應症 呼吸系統疾患、心臟血管系統功能障礙、腎臟功能異常、休克者等。 使用呼吸器者。
禁忌症 亞倫試驗（Allen's test）顯示側枝循環功能不良者。 有動脈血管阻塞者。
學理概念 動脈血液氣體分析可迅速協助了解體內酸鹼平衡及血氧狀態，作為評估肺臟及腎 臟相關功能之依據。 動脈血液氣體分析亦可以插入動脈導管方式來獲得連續性的監控。 正常動脈血液所含的氣體項目及其相關代表意義，請見表 5-1。
專業界定 需醫囑，由醫護相關專業人員如呼吸治療或護理人員執行。
CHAPTER
表 5-1
呼吸系統病人的護理
動脈血液氣體分析之項目
項 目
代
表
名
稱
正
常
數
值
臨
床
義
意
pH
酸鹼濃度
7.35 ～ 7.45
反映血中酸鹼平衡狀態
PaCO2
動脈血中二氧化碳濃度
35 ～ 45 mmHg
反映病人換氣能力
PaO2
動脈血中氧氣濃度
80 ～ 100 mmHg
反映動脈血中含氧濃度
HCO3 －
重碳酸根離子
22 ～ 26 mEq/L
反映血中重碳酸鹽濃度
BE
鹼基
－ 2 ～＋ 2 mEq/L
反映酸鹼平衡狀態
SaO2
血氧飽合濃度
95 ～ 100 ％
反映血紅素攜氧狀態
護理關懷 抽動脈血做氣體分析時，通常病人的生理處於較不穩定狀態，給予情緒支持是 非常重要的。抽取動脈血時，特別是選擇股動脈為抽取部位，應解釋抽取的重要性 和抽取該部位之原因，使病人可配合。在抽取的過程應隨時觀察病人反應，適時給 予鼓勵，特別是在扎針時，可藉著說話或鼓勵病人深呼吸等方法轉移注意力，以降 低病人焦慮，避免加重呼吸的負荷。在抽血後，應提供必要的衛教，如壓迫至少 5 分鐘且觀察抽血部位是否有出血，以避免合併症發生。
用物及設備 3 c.c.空針
1支
無菌小紗布
1塊
1：1,000 的肝素（heparin）
1瓶
杯子（內放少許冰塊）
1個
10 ％酒精性優碘
1瓶
橡皮塞子
1個
75 ％酒精
1瓶
防水治療巾
1條
無菌棉籤
1包
彎盆
1個
清潔手套
1副
膠布
1捲
•抽取 Blood gas 用物
221
222
護理技術
步
驟 步
驟
要
點
說
明
洗手。 準備用物。 打開 3 c.c.空針，抽取 0.5 c.c.的肝素。
肝素可以預防所抽出的血液發生凝固。
一面往後抽，一面緩慢地旋轉針筒，使 針筒筒壁上沾滿肝素。 將空氣排出，並把多餘的肝素打掉；打
有空氣存在或肝素過多都會影響檢驗數值。
出時亦需使針頭處充滿肝素，以避免空
若使用玻璃針筒，潤溼後應使針頭朝下，
氣停留。
避免推管滑出，使空氣進入。
備妥用物後攜至病人單位。 向病人解釋操作過程和目的。 以手觸摸動脈部位，以決定穿刺的部位。
常見穿刺的部位包括橈動脈、肱動脈和股 動脈。 穿刺部位若在手部，則應先做亞倫試驗， 觀察手部的側枝血液循環是否通暢（請見 注意事項說明）。
暴露穿刺部位，給予合適的支托後鋪上防 水治療巾。 戴上清潔手套。
根據感染控制的基本原則，抽血時，都應 該戴上手套。
以棉籤沾酒精性優碘由內向外環形做皮膚
擦完酒精性優碘後應等其乾燥後，再以
消毒，再以 75 ％的酒精重複消毒。
75 ％酒精消毒，以達最好效果。 必要時可以消毒 3 次，以確定消毒完全。
觸摸穿刺部位的手指也需以酒精性優碘及 酒精消毒。 取出以肝素潤溼過的針筒，另一手觸摸穿
穿刺橈動脈時，以 45 ～ 60 度角為宜；若
刺的部位，找出最適當的位置進行穿刺。
穿刺股動脈，則應採取 90 度角，垂直插 入。
若刺中動脈，針筒會立即被動脈血的壓力
因動脈搏動的壓力較大，會將針筒往外
往外推。
推。
收集約 0.5 ～ 1 c.c.的血量。 拔出時，立刻將針頭插入軟木塞內，並將
注意有無空氣，若有空氣，應盡量在不碰
針尖往下折。
觸到血液的狀態下，協助排出，以免影響 檢驗值。
CHAPTER
步
驟
要
點
呼吸系統病人的護理
說
明
在拔出針頭的同時，需以無菌紗布蓋住穿
若加壓時間不足，容易產生血腫；有出血
刺部位，加壓至少 5 ～ 10 分鐘，並貼上膠
傾向病人，其加壓時間需更久。
布協助加壓止血。 將檢體貼上標籤，放在裝有冰塊的杯子
低溫狀態可使血液中的氣體較穩定。
內，連同檢驗單立刻送檢。 脫下手套，收拾單位及用物。 洗手。 記錄：穿刺時間、部位、使用氧氣的濃度 及病人呼吸狀態，並觀察穿刺部位有無血 腫等現象。
對於經常需要抽動脈血的病人最好建議做動脈導管，以免動脈穿刺 過於頻繁，造成動脈痙攣或相關合併症。 若欲穿刺橈動脈，需先做亞倫試驗（Allen's test），以了解手部側枝循環是否通 暢，其作法如圖 5-1。 請病人手握拳頭，護理人員雙手分別按住病人的橈動脈和尺動脈。 請病人將手張開，此時手掌應呈現蒼白狀。 放鬆橈動脈，手掌應於 3 ～ 5 秒內恢復原來的血色，表示此側的血液循環是正 常的。 再以相同方式測驗尺動脈。
圖
5-1
亞倫試驗
223
224
護理技術
應避免做不必要或沒有把握之穿刺。 執行技術時，應緊守無菌原則。 常見合併症如血腫、組織受損、血栓形成、末梢血液循環不良、感染，以及動脈 痙攣等。 穿刺後協助或衛教家屬予以加壓止血至少 5 分鐘，並觀察有無其他合併症。
第二節
氧氣治療 Oxygen Therapy
洪麗珍
學習目標 能了解氧氣治療的目的和原則。 能熟悉常見的給氧設備、使用方法及相關注意事項。 能正確執行不同方式的氧氣治療。 能知道如何監測病人使用氧氣治療的情形。 能迅速處理氧氣治療過程中產生的合併症。
技術目的 維持血液中足夠的氧合狀態，改善低血氧的現象。 降低呼吸的作功。 預防或改善組織缺氧，以避免合併症的發生。
適應症 在臨床上，最常用在以下三大類的病人： 呼吸系統疾患者：如肺炎、慢性阻塞性肺疾病、肺心症、肺水腫或肺擴張不全者。 心臟血管系統疾患者：如心肌梗塞、心絞痛、休克或大出血者。 中樞神經功能障礙者：如睡眠呼吸中止症（sleep apnea）或頭部外傷者。
呼吸系統病人的護理
CHAPTER
學理概念 氧氣是人類最基本的需要，臨床上使用的機會十分頻繁，但由於氧氣助燃的特 性將勢必影響使用上之安全，故為達到使用上之便利性及安全性，使用者必須具備 用氧之基本概念。 表 5-2 列出使用氧氣治療時之基本概念說明。 表 5-2
使用氧氣治療之基本概念
氧
氣
輸
送
系
統
中央控制管路系統 （piped-in system）
使用時只需準備氧氣流量表和所欲使用的氧氣配備，接上中
氧 氣
氧氣筒
•氧氣筒最大容量為 2,200 磅／平方吋，每磅壓力可約產生 3
來
（oxygen pipe）
央系統即可使用
公升氧氣 •使用前需先將壓力表打開，顯示氧氣筒裡氧氣的存量，再依
源
醫囑將流量表調至所欲給予的流速刻度
低流速 給
•供給較低流量的氧氣，依病人呼吸型態不同，提供給病人的
（low-flow）
氧氣濃度也不同 •大部分的給氧方式多採此一型態（表 5-3）
氧 方
高流速
式
（high-flow）
病人只吸入氧氣設備所提供之氣體，可提供較準確且穩定之 （氧氣濃度）（FiO2），甚至給予 100 ％的氧氣，但使用之 給氧設備較不舒服（表 5-3） 注
意
事
項
絕對禁煙：需給予病人及家屬衛教，並在房門及氧氣設備掛上「嚴禁煙火」警告牌。 禁止使用任何會產生火花之電器用品，如打火機、電鬍刀等，電器設備應接地線。 氧氣設備或用品嚴禁使用油類製品或易燃性液體擦拭，必要時可用水溶性製劑擦拭。 需用氧氣筒架或鋼索、帶子固定氧氣筒，避免傾倒。 避免吸入過於乾燥之空氣： 給氧時應使用潮溼瓶，瓶內隨時補充 1/2 ～ 2/3 的無菌蒸餾水。 隨時監測接病人端的導管是否有噴霧水氣出現。 定期（依規定）清潔或消毒氧療設備，以預防感染，如每天更換潮溼瓶內的無菌蒸餾水。 給氧時隨時注意病人生命徵象之改變，可隨時監測動脈血液氣體分析數值變化。 注意有無氧氣中毒之現象，尤以使用 FiO2 超過 50 ％，且持續使用 24 小時以上之病人。 氧氣中毒之徵兆包括：肢體末梢麻木有刺痛感、胸骨下緊悶、不安等。 慢性阻塞性肺疾病（COPD）者使用氧療時，應給予低濃度氧氣，以免高血氧反而抑制病 人呼吸，導致呼吸停止。
225
226
護理技術
表 5-3
設
氧氣治療之設備
備
型
鼻套管（nasal cannula）
態
特
點
流速（flow） 氧氣濃度（FiO2）
•簡單、方便、安全 1 ～ 2 L/min
24 ～ 28 ％
、較 舒 適，使 用 時 3 ～ 4 L/min
32 ～ 36 ％
病人可以進食或說 5 ～ 6 L/min
40 ～ 44 ％
話 •可供給的氧氣濃度 較不穩定
單純氧氣面罩（simple mask）
•使用時氧氣流速至 6 ～ 8 L/min
約 40 ～ 60 ％
少要 5 L/min 以上才 能達到較好的效果 •使用時可以給予較 好的溼度，但不容 易固定 氧
部分再吸入面罩 （partial rebreathing mask） 氣
•附有一個沒有瓣膜 6 ～ 10 L/min
40 ～ 70 ％
且可再吸入的存留 袋 •約 1/3 所吐出去的空 氣會再進入袋子內 與存留在袋子內的
面
氧氣混合後再吸入 •適用需要較高氧氣 濃度者 非再吸入性面罩（nonrebreathing mask） •吐氣孔有單向瓣膜 6 ～ 10 L/min
罩
設計 •所吐出的空氣不會 再吸入，也不會進 入存留袋，可接受 較高濃度的氧氣 •適用於一氧化碳中 毒者，但慢性阻塞 性肺疾病人不適用
60 ～ 90 ％
CHAPTER
表 5-3
呼吸系統病人的護理
氧氣治療之設備（續）
設
備
型
卞德里面罩（Venturi's mask） 氧 氣 面
（ ）
罩 續
氣切罩（Tracheostomy mask）
態
特
點
流速（flow） 氧氣濃度（FiO2）
•可提供較高氧氣流 • 4 ～ 6 L/min 速且較精確的氧氣 • 6 ～ 8 L/min 濃度 •適合慢性阻塞性肺 疾病病人使用 •可由更換不同孔徑 大小的套頭（不同 顏色）來控制吸入 的氧氣濃度
• 24 ％、
•可提供高溼度、穩定 ＞ 5 L/min
24 ～ 100 ％
26 ％、28 ％ • 30 ％、 35 ％、40 ％
且精確的氧氣濃度 •適用於氣切套管留 置者
T 型管 （T-piece）
•可提供高溼度、穩定 ＞ 5 L/min
24 ～ 100 ％
且精確的氧氣濃度 •適用於氣管內管、 矽質氣切套管留置 者
氧氣帳（O2 tent）
•較容易控制溼度和溫 8 ～ 10 L/min
30 ～ 60 ％
度，但不容易維持氧 氣帳內氧氣的濃度 •小孩或嬰兒適用
專業界定 需醫囑或依病人情況在醫護人員協助或指導下給予。
護理關懷 對人而言，氧氣就如同我們的生命，緊緊地和人的性命連結在一起。少了一點 氧，人就往疾病和死亡的路上多移動了幾步路；需氧的人有了氧，就可把他從死神 手上搶回來。護理人員應確保不同方式的正確給氧技術，並評估病人反應，如低血 氧症（hypoxia, hypoxemia）及氧氣中毒的症狀與徵象。
227