新臨床護理診斷 by 華杏出版機構 Farseeing Publishing Group

目

錄

第一章

護理診斷：發展與趨勢……………………………… 程仁慧… 1

第二章

護理診斷：護理過程中重要的一環……………… 程仁慧… 10

第一單元

健康感受－健康處理型態……………………程仁慧…

能量場紊亂……………………………………………………………………… 22 健康維護能力改變……………………………………………………………… 34 健康尋求行為（特定的）……………………………………………………… 42 潛在危險性感染………………………………………………………………… 51 潛在危險性手術期間擺位之傷害……………………………………………… 60 潛在危險性傷害；潛在危險性創傷；潛在危險性中毒；潛在危險性窒息… 69 個人治療計劃的處置不當……………………………………………………… 81 家庭治療計劃的處置不當；社區治療計劃的處置不當；個人有效處理治療計劃…………………………………………………………………………… 89 不遵從（特定的）……………………………………………………………… 100 保護能力改變…………………………………………………………………… 110

第二單元

營養代謝型態…………………………葉明珍、程仁慧… 119

潛在危險性肺吸入……………………………………………………………… 120 潛在危險性體溫改變；體溫過低；體溫過高；體溫調節失常……………… 130 低效性母乳哺餵………………………………………………………………… 144 有效性母乳哺餵………………………………………………………………… 153 母乳哺餵中斷…………………………………………………………………… 161 體液容積過量；體液容積缺失；潛在危險性體液容積缺失………………… 171 低效性嬰兒哺餵型態…………………………………………………………… 183 營養狀況改變：潛在危險性多於身體需要；營養狀況改變：多於身體需要；營養狀況改變：少於身體需要…………………………………………… 189 口腔黏膜改變…………………………………………………………………… 202 潛在危險性皮膚完整性受損；皮膚完整性受損……………………………… 212 吞嚥障礙………………………………………………………………………… 222 組織完整性受損………………………………………………………………… 230

第三單元

排泄型態……………………………………………張秉宜… 239

便祕；感受性便祕；結腸性便祕；腹瀉；排便失禁………………………… 240 排尿型態改變；功能性尿失禁；壓力性尿失禁；反射性尿失禁；急迫性尿失禁；完全性尿失禁；尿瀦留……………………………………………… 254

第四單元

活動運動型態…………… 蔡素華、歐嘉美、程仁慧… 291

潛在危險性活動無耐力；活動無耐力……………………………………… 292 呼吸道清除功能失效；低效性呼吸型態；氣體交換障礙 ……………… 303 心輸出量減少…………………………………………………………………… 318 潛在危險性廢用症候群………………………………………………………… 327 娛樂活動缺失…………………………………………………………………… 337 反射障礙………………………………………………………………………… 346 疲憊……………………………………………………………………………… 352 成長及發育改變………………………………………………………………… 359 持家能力障礙…………………………………………………………………… 373 潛在危險性混亂性嬰兒行為；混亂性嬰兒行為；調整性嬰兒行為：增進的潛能…………………………………………………………………………… 384 身體活動功能障礙……………………………………………………………… 394 潛在危險性周邊神經血管功能失常…………………………………………… 399 自我照顧能力缺失：進食；自我照顧能力缺失：沐浴／衛生；自我照顧能力缺失：穿著／修飾；自我照顧能力缺失：如廁………………………… 406 組織灌流改變：腎、腦、心肺、腸胃、周邊………………………………… 420 自主性換氣失能；呼吸機戒斷反應功能失常………………………………… 439

第五單元

睡眠休息型態………………………………………程仁慧…451

睡眠型態紊亂…………………………………………………………………… 452

第六單元

認知感受型態…………………………周幸生、程仁慧… 463

顱內調適能力降低……………………………………………………………… 464 急性混亂………………………………………………………………………… 472 慢性混亂………………………………………………………………………… 480

抉擇衝突（特定的）…………………………………………………………… 486 環境解析障礙症候群…………………………………………………………… 498 知識缺失（特定的）…………………………………………………………… 503 記憶功能障礙…………………………………………………………………… 509 疼痛；慢性疼痛………………………………………………………………… 514 感覺／知覺改變（特定的）：視覺、聽覺、方位感、味覺、觸覺、嗅覺…… 525 思想過程改變…………………………………………………………………… 537 單側身體忽略…………………………………………………………………… 544

第七單元

自我感受－自我概念型態………周幸生、程仁慧…

553

焦慮……………………………………………………………………………… 554 身體心像紊亂…………………………………………………………………… 561 恐懼……………………………………………………………………………… 571 無望感…………………………………………………………………………… 577 潛在危險性孤寂………………………………………………………………… 588 個人認同紊亂…………………………………………………………………… 601 無力感…………………………………………………………………………… 611 自尊紊亂；情境性低自尊；長期性低自尊…………………………………… 620 潛在危險性自我殘害…………………………………………………………… 633

第八單元

角色關係型態…………………………周幸生、程仁慧… 639

照顧者角色緊張；潛在危險性照顧者角色緊張……………………………… 640 言辭溝通障礙…………………………………………………………………… 650 家庭運作過程改變：酒癮……………………………………………………… 670 預期性哀傷；哀傷功能失常…………………………………………………… 679 潛在危險性父母／嬰兒／小孩依附關係改變………………………………… 691 親職角色衝突…………………………………………………………………… 698 親職功能改變；潛在危險性親職功能改變…………………………………… 707 遷移壓力症候群………………………………………………………………… 717 角色扮演改變…………………………………………………………………… 725 社交互動障礙…………………………………………………………………… 736 社交隔離………………………………………………………………………… 744 潛在危險性暴力行為：對自己或別人………………………………………… 751

第九單元

性生殖型態…………………………………………康百淑… 761

強暴創傷症候群；強暴創傷症候群：沈默性反應；強暴創傷症候群：複合性反應……………………………………………………………………………762 性功能障礙；性生活型態改……………………………………………………775

第十單元因應－壓力耐受型態……………………………白司麥… 785 調適障礙………………………………………………………………………… 786 低效性社區因應能力；社區因應能力：增進的潛能………………………… 793 防衛性因應行為………………………………………………………………… 801 家庭因應能力：成長的潛能；家庭因應能力失調：危害性；家庭因應能力失調：妥協性………………………………………………………………… 812 個人因應能力失調……………………………………………………………… 823 否認行為不當…………………………………………………………………… 831 創傷後反應……………………………………………………………………… 838

第十一單元

價值信念型態…………………………………白司麥… 849

心靈困擾；心靈安適：增進的潛能…………………………………………… 850

附

錄………………………………………………………………程仁慧… 861 附錄A 附錄B 附錄C 附錄D 附錄E 附錄F 附錄G

索

北美護理診斷學會認可之護理診斷………………………………… 862 根據功能性健康型態分類之護理診斷……………………………… 865 居家健康照護分類系統(HHCC)……………………………………… 868 護理敏感度結果分類系統(NOC)…………………………………… 881 護理措施分類系統(NIC)：措施命名與編碼………………………… 888 成年病人的評估指引………………………………………………… 901 北美護理診斷學會尚待審核與發展之護理診斷…………………… 904

引………………………………………………………………………… 913

239

第三單元

排泄型態 Elimination Pattern 張秉宜

護理診斷便祕；感受性便祕；結腸性便祕；腹瀉；排便失禁排尿型態改變；功能性尿失禁；壓力性尿失禁；反射性尿失禁；急迫性尿失禁；完全性尿失禁；尿瀦留

譯

240

新臨床護理診斷

便祕

Constipation

感受性便祕

Perceived Constipation

結腸性便祕

Colonic Constipation

腹瀉

Diarrhea

排便失禁

Bowel Incontinence

便祕是指個人經歷正常排便習慣的改變，特徵為排便次數減少，或排出乾而硬的糞便 8 。感受性便祕是指個人自我診斷本身有便祕，並且濫用輕瀉劑、灌腸及塞劑；而每天排便的時間相同 8 。結腸性便祕是指個人的排便型態因食物殘渣通過腸道的時間延長，而具有糞便乾且硬的特徵 8 。腹瀉是指個人經歷正常排便習慣的改變，其特徵為經常排出鬆散、液體狀與不成形的糞便 8 。排便失禁是指個人經歷正常排便習慣的改變，其特徵為不自主地排出糞便8。

概

論

排便功能與控制排便的解剖及生理實際上是一個複雜且相關的過程，主要是依賴骨盆肌、肛門括約肌、直腸、結腸及肛門通道之功能統合 11 。兒童期排便控制能力之獲得主要是因肛門直腸結構中神經徑路之成熟及兒童本身社會化認知的結果。在老化的過程中，腸肌功能退化、蠕動減緩以及活動力降低等因素均可能導致排便型態的改變13。排便控制同時亦有賴於 (1) 適量且性質一致的糞便依序被排至遠端腸道； (2) 直腸具可容性，以積貯糞便； (3) 骨盆底之感覺功能良好，可以傳達須要排便之訊息； (4) 直腸內容物之性狀； (5) 適當之括約肌功能以維持肛門通道之壓力微高於直腸內之壓力 1 1 。排便 (defecation) 是指將廢物與未被消化的食物以糞便的形式在一段時間內排出體外的一種過程。迫使糞便排出的作用力，如藉由閉氣、收縮腹肌之伐氏操作法 (Valsal-

當使用診斷性名詞如腹瀉、便祕、感受

va’s maneuver) 運動是必要的，藉此可以增

性便祕、結腸性便祕與排便失禁時，表示個

加腹腔壓力，以驅使腸內糞便進入直腸以及

體正經歷與排便異常相關的問題。正常的排

肛門通道，當肛門括約肌鬆弛時，則糞便即

便型態因人而異，主要是受年齡、性別、活

排出體外。個人會因為下述理由而延遲排便

動程度、情緒狀態、藥物與疾病等因素之影

，包括：孩童期排便訓練的習慣、在不宜排

響。若要了解何謂排便型態改變，必須先知

便時有便意產生、令人不適或不乾淨的廁所

道糞便形成與排泄的正常過程。

、害怕產生疼痛之過去排便經驗、缺乏隱私

第三單元

排泄型態

241

、與因病或其他殘障失能而無法下床如廁。

病患則可能描述排便疼痛的症狀，覺得無法

當方便排便時，個人會藉深呼吸與收縮腹肌

完全排出糞便，糞便性質改變，或排便次數

以刺激排便反射。然而，此續發性之便意反

減少時，就表示便祕。

兒童經常感受到便祕，這主要是因為排

射通常不像自然發生的反射那般有效。在美國，正常的排便型態因人而異，並

便疼痛所造成，因為兒童會強忍便意以避免

且受許多因素的影響，由桑德拉、喬登與謝

排便時的不適，而男孩的情形較女孩更多。

爾登(Sandler, Jordan and Shelton)針對青年

孩童有大便失禁 (encopresis) 通常是尋求醫

人所做的一項調查顯示，90％的受訪者表示

療的主要原因，即使是慢性便祕之病童也可

每週排便2～7次，其中又以每天排便一次為

能出現肛門括約肌鬆弛，在檢視病童之肛門

最常見的型態。排便的型態受性別、種族

周圍時，應留意其是否可能遭受性虐待 1 。

、年齡與飲食等因素的影響。就排便次數而

老年人較易出現便祕主要是由於與老化

言，男性較女性多、白種人較非裔美國人多

有關之因素如腸蠕動減緩、活動力降低以及

、年輕人較老年人多、高蔬果攝取量者較低

腸肌功能之衰退 13 ，因此，老年人更應慎重

飲食纖維含量者為多 12 。文化因素也影響排

評估其排便習慣、飲食、水份攝取、活動度

便型態，例如：塞內加爾人通常每天排便兩

、精神心理狀態以及是否使用藥物等6。應

次，他們認為若自己每天只大便一次，就是

瞭解：飲食纖維與液體攝入不足是造成老年

有便祕現象。美國人的排便型態則是每週至

人便祕的最主要原因。

少解三次便。

感受性便祕病人可能有正常的排便型態

當患者被診斷有「便祕」時，這只是一

，但卻認為自己排便不正常，原因可能是缺

種症狀，而且可能是許多代謝或內分泌異常

乏有關腸道功能與排便型態正常差異的知識

的症狀，例如：糖尿病、甲狀腺功能低下症

，另外也可能是文化與家庭健康信念及思考

(hypothyroidism) ，高血鈣症以及腦下垂體

過程障礙等。自我感受便祕之患者過度使用

功能低下症 (panhypopituitarism) 。某些結

輕瀉劑的問題很常見，濫用輕瀉劑常造成腸

腸及直腸異常合併有便祕現象的有：腫瘤、

黏膜組織損傷、絨毛膜糜爛、結腸平滑肌萎

過敏性腸道症候群 (irritable

縮、體液與電解質不平衡、維生素D與鈣質

bowel

syndrome; IBS) 、憩室疾病 (diverticular

之吸收不良以及結腸擴大等 1 3 。

disease) 、腸道發炎性狹窄、痔瘡以及肛裂

結腸性便祕肇因於飲食中的液體與纖維

(anal fissures) 。神經肌肉病變（如：假性

攝取量不足、身體活動量不足及長期使用灌

腸阻塞、自主神經病變、多發性硬化症、帕

腸 (enema) ，其他因素如：排便時缺乏隱密

金森氏症及赫希斯普隆氏病（巨結腸病）

性、日常作息改變，如外出旅行、壓力、無

(Hirschsprung’s disease) 亦會造成便秘。

法活動、使用麻醉藥物、精神性疾病與新陳

營養不良、脫水、慢性疼痛、無法活動及焦

代謝問題（如：甲狀腺功能低下症、低血鈣

慮等狀況亦皆與便秘有關。

症或低血鉀症）。 13

目前對於便祕仍無一致的定義。部份

腹瀉的特徵為頻繁排出水性或半固體狀

醫療人員診斷便祕之原則為每週排便次數少

之糞便8。當結腸無法吸收迴腸分泌液時，

於三次，排便需用力與糞便的質地乾、硬。

即發生腹瀉。腹瀉有4種型式：自動異常(

242

新臨床護理診斷

motility disturbance)型、分泌型(secretory)

腸道炎症性疾病、憩室疾病、腸胃炎、骨盆

、滲透型 (osmotic) 及吸收不良型 (malab-

底軟弱無力，直腸脫垂 (rectal prolapse) 、

sorption) 腹瀉。自動異常型腹瀉可能因腸

肛門直腸手術與分娩時所留下的傷害。

道內細菌生長過多或糞便嵌塞（以致水狀糞

糞塊嵌塞 (fecal impaction) 是造成排便

便包圍在糞石周圍）導致腸道蠕動減緩，此

失禁的原因，尤以常期照護機構的老年人最

類型腹瀉多導因於壓力、過敏性腸道症候群

常見9。嚴重便祕導致糞塊嵌塞；最後，液

、糖尿病性臟器神經病變、硬皮症 (sclero-

體狀的糞便經由嵌塞的糞塊四週滲出而造成

derma)或迷走神經切除術後。分泌型腹瀉之

排便失禁。

特徵為腸毒素 (enterotoxins) 引起之腸內分泌

神經對大腸的影響類似其對膀胱的影響

液增加，分泌液體之腫瘤及內生性荷爾蒙的

。因失智症或局部損傷導致大腦皮質受損的

過度分泌。滲透型腹瀉主要是因攝取了無法

病人會出現神經性腸道的症狀；脊髓的第一

吸收之乳果糖 (lactulose) 、山梨醇 (sorbitol)

胸椎 (T1) 至第十二胸椎 (T12) 段受傷會造成

、檸檬酸鹽(citrates)及高滲透性飲食等，導

失禁，因其可能喪失對腹部肌肉與直腸壁收

致結腸吸收液體之能力減低。吸收不良型腹

縮的自主性控制，若損傷波及脊髓的第三薦

瀉主要是因腸內消化 之缺乏以致無法吸收

椎 (S3) 至第五薦椎 (S5) 段，則會造成括約肌

水份（如：胰臟功能不全或膽鹽缺乏）或由

張力與反射活動消失而失禁。

於腸道組織結構改變，以致吸收功能降低，

伴有人格或心智功能改變的失智症可能

例如：放射線、腸炎、炎性腸道疾病、化學

會造成暫時性或慢性排便失禁。失智症患者

治療、嚴重營養不良或腸道過短症候群。腹瀉在兒童期很常見，在美國，6歲以前之兒童平均曾發生腹瀉 6 ～ 11 次，且每 15

因無法表達排便需要而造成失禁。喪失意識的病人也因無法感受便意與失去肌肉控制而失禁。

人中有一人曾因腹瀉之相關原因而住院治療

評

。兒童因腹瀉導致脫水致死的危險因素則為

估

：年齡在 1 歲以下，居住於南部，以及在 10 月至 2 月間同時染患其他嚴重疾病 10 。研究

評估時所收集到的資料可供做確認病因

指出，早期由口補充含鹽、糖份及水份之治

、確立護理診斷與計劃護理措施的基礎。排

療方式，可降低死亡率。

便型態改變的定義特徵包括主觀與客觀性的

排便失禁是一令人困窘的問題，若沒有

，一份有關病人過去與現在的排便型態詳細

詳細的病史可能難以確定診斷。排便能控制

病史可提供主觀資料，而客觀資料則必須經

是藉著下腸道的神經與肌肉活動兩者間的平

由身體檢查與診斷性檢查才能取得。由於必

衡而維持，它需要能感受直腸滿脹感並區別

須根據問題的原因才能決定處置方法，故取

其內容物的能力、直腸與遠端結腸貯存糞便

得正確的病史極為重要，有些病人可能只需

的能力以及內括約肌和外括約肌能控制排便

要衛教，然而也有些病人需要更深入的處置

的能力。

措施。

糞塊嵌塞與神經性因素是造成排便失禁

身體檢查與診斷性檢查的結果是客觀資

的兩個常見原因，其他原因則包括：腫瘤、

料的來源，檢查過程中，必須維持病人的隱

第三單元

排泄型態

243

私以減少其困窘，並確保得到病人的合作。

棘手症狀的病人、老年人或是最近排便習慣

身體檢查應自測量生命徵象開始，體溫與心

改變者，應做鋇劑灌腸檢查。

跳速率增加可能表示病人被感染，而血壓降

若高纖飲食無法改善便祕時，應做排便

低則可能是體液喪失的訊號。檢查腹部時，

運送時間檢查。在早餐時吃下不透射線的標

應評估有無腸音、腹脹、腹水或腫塊。直腸

記物 (radiopaque markers) 後，接著的 2 ～ 5

檢查亦十分重要，因為有許多直腸癌與其他

天內再接受腹部X光檢查，正常人應該在兩

的疾病，是位於直腸的下方，而無法藉鋇劑

天內排出一些標記物，並且在五天後排出至

灌腸檢查得知，藉由直腸檢查可確定造成腹

少80％的標記物。

瀉的一個常見原因：糞塊嵌塞。正常情況下

此外，應牢記兒童期便祕多半是在出現

，直腸應無糞便存在，若直腸處存有糞便，

大便失禁時才被察覺。通常，孩童會因曾有

表示病人有便祕的情形。在做直腸檢查時，

排便疼痛的經驗而強忍便意，以致成形的軟

也應檢查肛門周圍有無肛裂、膿瘍、 管與

便，由直腸內堅硬糞塊四週滲漏出來。大便

痔瘡。任何沾附在檢查者手套上的糞便，都

滲漏、失禁的情形，多半發生在白天，特別

應評估其顏色、氣味、質地及有無帶血（包

是當孩童直立、行走或運動時發生。

括潛血）。診斷性檢查包括：糞便檢查、血清電解質濃度、直腸乙狀結腸鏡檢查 (proctosigmoidoscopy) 、鋇劑灌腸檢查 (barium enema)及結腸鏡檢查(colonoscopy)。

定義特徵出現下列定義特徵時，表示病人可能正經歷「便祕」： ❑排便次數減少

便祕

❑乾、硬且小的糞塊

便祕是一種症狀而非疾病，因此主觀資

❑糞便的重量減輕

料之收集很重要。而便祕病人的客觀資料包

❑排便困難

括：糞便檢查、直腸檢查、直腸乙狀結腸鏡

❑排便用力

檢查與排便運送時間檢查。肛門直腸壓力測

❑腹脹

量(anorectal manometry)是將一個小球插入

❑排便時疼痛

直腸，以評估直腸感受性，括約肌張力及腸

❑肛門搔癢

道彈性度的方法。糞便檢查可看到小而乾

❑感覺糞便未完全排出

的糞塊。並且應檢查糞便中有無血液或黏液

❑覺得直腸有滿脹感

存在。直腸指診可檢查有無糞塊嵌塞或直腸

❑腹部肌肉軟弱無力

、骨盆腔腫瘤，即使是剛解過大便，直腸內

❑無法對便意產生反應

仍可能存有大量的糞便。在做直腸檢查時，

❑食慾減退

也應檢查肛門周圍的區域有無肛裂、膿瘍、 管或痔瘡等慢性便祕之合併症。直腸乙狀結腸鏡檢查與鋇劑灌腸檢查應

相關因素下列為「便祕」的相關因素：

無異常發現。若發現有血液、黏液存在或有

❑懷孕、經期

黏膜不正常之情形，應做進一步檢查。對有

❑停經後

244

新臨床護理診斷

❑長期固定不動 ❑神經肌肉功能受損 ❑藥物（例如：鴉片、含鋁制酸劑、抗膽鹼激性藥物）

❑期望每天在相同的時間解大便

相關因素下列為「感受性便祕」的相關因素：

❑飲食習慣不良

❑有關正常排便功能的知識缺乏

❑飲食纖維缺乏或不足

❑錯誤的排便型態的評估

❑液體攝入量不足

❑文化與家庭的健康信念

❑無法咀嚼高纖維食物

❑思想過程改變

❑不理會排便反射 ❑濫用輕瀉劑

結腸性便祕

❑過度使用灌腸

評估結腸性便祕之病人時，病人之活動

❑缺乏身體活動

度及水份與纖維攝入量應同時加以評估。應

❑旅行

詢問病人是否排便時缺乏隱密性，是否感受

❑缺乏令人可接受的如廁設施

壓力增加，或近期有無生活習慣之改變等。

❑排便缺乏隱密性

若病人有服藥習慣，則所服用之藥物名稱及

❑厭食

用藥方法等資料亦應加以詢問。病人之疾病

❑壓力

史對是否可診斷為結腸性便祕有重要影響，

❑憂傷或生氣

例如：若患者有甲狀腺功能低下症、低血鈣

感受性便祕評估感受性便祕病人時，其資料收集與對便祕病人之資料收集是相同的。感受性便

症或低血鉀症時，都極可能有結腸性便祕。

定義特徵出現下列定義特徵時，表示病人可能正

祕病人的診斷性檢查結果可能都正常，視其

經歷「結腸性便祕」：

有此問題的時間多久而定。護理人員必須檢

❑排便次數減少

視病人每天的食物攝取量、液體攝取量與排

❑腹部可觸及腫塊

便情形，以確認潛在的原因。長期使用輕瀉

❑糞便乾、硬

劑者可能必需接受排便再訓練，並且同時調

❑直腸壓迫感

整飲食。如果可能，應要求患者記錄其一週

❑排便用力

之飲食內容、排便情形、活動及運動情況，

❑頭痛

以便更正確的獲得客觀資料。

❑排便疼痛

定義特徵出現下列定義特徵時，表示病人可能正經歷「感受性便祕」： ❑過度使用輕瀉劑、灌腸或栓劑 ❑期望每天解一次大便

❑腹痛 ❑腹脹 ❑食慾欠佳

相關因素下列為「結腸性便祕」的相關因素：

第三單元

❑液體、飲食或纖維攝取量不足 ❑身體活動量不足 ❑代謝問題（甲狀腺功能低下症、低血鈣症或低血鉀症）

排泄型態

245

瘤存在。鋇劑灌腸檢查有助於診斷黏膜的不正常病變（如潰瘍與水腫）、腸道的不正常病變（如腸道狹窄或擴張）與有無腫瘤、憩室及

❑固定不動

管存在。藉由結腸鏡檢查則可直接目視結

❑排便缺乏隱密性

腸。最後，腹部X光檢查可確定有無腹脹與

❑情緒紊亂

腸阻塞存在。

❑長期使用藥物與灌腸（如：瀉劑、鐵劑） ❑壓力 ❑生活常規改變

腹瀉腹瀉病人應採新鮮的糞便檢體進行檢查

定義特徵出現下列定義特徵時，表示病人可能正經歷「腹瀉」： ❑便意與排便次數均增加 ❑腸音增加

，目的在確認致病原，以擬訂適宜的處理計

❑鬆散的液狀糞便

劃，糞便檢查應分析有無細菌、蟲卵、寄生

❑糞便的顏色與氣味改變

蟲、血液、白血球、脂肪與肉類纖維的存在

❑肛門刺激感

。此外，亦可使用萊特氏染色法 (Wright’s

❑腹痛或絞痛

stain) 做糞便抹片 (stool smear) 檢查，以確

❑液體與電解質不平衡

認有無白血球存在，若有白血球存在表示有炎症反應。另外，要進行「糞便潛血試驗」 (stool for guaiac ，係利用 guaiac 測試糞便

相關因素下列為「腹瀉」的相關因素：

有無潛血)，至少應測試三個檢體，以確定

❑腸胃道不適症狀

糞便內有無潛血。

❑代謝性疾病

評估血清電解質（鈉、鉀、氯與重碳酸

❑營養狀況改變

鹽）以確定有無體液與電解質不平衡。完整

❑內分泌異常

的血球計數檢查有助於確認炎症反應與貧血

❑藥物（如：青黴素）

，檢查項目包括：血色素值、血比容值、白

❑飲食攝取的改變

血球計數、白血球分類計數、紅血球計數與

❑糞塊嵌塞

血小板計數。鈣、總蛋白質量、血糖值與凝

❑管灌食

血 原時間 (PT) 之評估，亦在建議檢查項目

❑抗生素治療

之內。

❑服用含鎂的制酸劑

直腸乙狀結腸鏡檢查也在建議檢查項目

❑濫用瀉劑

內，以確定有無克隆氏病、潰瘍性結腸炎、

❑食入污染物

直腸腫瘤或濫用輕瀉劑，在進行直腸乙狀結

❑食入重金屬

腸鏡檢查過程中，可取得糞便檢體並完成切

❑腸道發炎、受刺激或吸收不良

片檢查，切片檢查可確認有無炎症疾病與腫

❑細菌或病毒的毒素

246

新臨床護理診斷

❑原蟲(protozoa)感染

❑濫用輕瀉劑

❑壓力與焦慮

❑壓力、焦慮

排便失禁收集排便失禁的客觀資料，係自直腸檢

❑認知障礙

護理診斷

查開始。進行指診時，可評估肌肉力量的強度，在觀察肛門區域時，要求病人咳嗽，如果在咳嗽時有糞便滲流出，問題就可能與肌

護理診斷之鑑別

肉無力有關，肌電圖 (electromyogram;

區別排便習慣改變的各種護理診斷與其

EMG) 檢查則有助於確定肛門肌肉無力的區

他護理診斷間之關係非常重要。例如：患者

域。

的護理診斷為「活動無耐力」時，可能同時肛門區感覺喪失，是另一造成排便失禁

有與活動降低相關之「便祕」的護理診斷；

的原因。以棉絮搔括肛門附近的皮膚應會導

若患者有「焦慮」或「體液容積缺失」的護

致其局部收縮（即肛門瞬間收縮），若未出

理診斷時，可能同時有「腹瀉」的護理診斷

現收縮反應，表示排便反射己受損。此外，

；而患者若出現「體液容積過量」的護理診

肛門區若有外科手術留下的疤痕，亦可能是

斷時，可能出現混亂或不安的情形，最後出

括約肌不正常的線索。若病人有全身性神經

現「排便失禁」的問題。

疾病或影響脊髓和腦的疾病，則神經系統的

另一個被廣泛使用的護理診斷為「知識

檢查可提供有價值訊息。如果要確認排便失

缺失」，此護理診斷可用於自認為應每日排

禁是否與腸道炎症疾病有關，可安排鋇劑灌

便之「感受性便祕」患者；此類病人應教導

腸檢查。

其何為「正常」排便習慣以及如何避免不當

定義特徵出現下列定義特徵時，表示病人可能正

使用輕瀉劑。此外，對於有護理診斷「營養狀況改變：少於身體需要」之患者，可能應同時訂定與水份、飲食及纖維攝取不足有關

經歷「排便失禁」：

之「結腸性便祕」之診斷。重要的是，應牢

❑糞便弄髒內褲

記：當患者經驗到排便習慣改變時，必然同

❑不自主地排便

時存在數種其他適合的護理診斷。

❑不能感受到便意

相關因素下列為「排便失禁」的相關因素：

醫學與精神科診斷與便祕及結腸性便祕有關之醫學及精神科診斷中最常見的有：腦血管意外、憂鬱症

❑肛門手術

、糖尿病、甲狀腺功能低下症及脊柱損傷。

❑結腸造口

而當患者有感受性便祕之護理診斷時，其最

❑腸胃道不適症狀

常見之相關醫學及精神科診斷則是失智症與

❑神經肌肉障礙

憂鬱症。當患者有腹瀉之護理診斷時，應先

❑肛門與直腸肌肉無力

區別為急性或慢性腹瀉。與急性腹瀉最相關

第三單元

之醫學診斷有：憩室炎 (diverticulitis) ；藥

排泄型態

247

然。

物反應；乳酸不耐症：鉛中毒及志賀氏桿菌

便祕病人應修正其飲食，以涵括足量的

(Shigella) 、沙門氏桿菌(Salmonella)、曲狀

實體 (bulk) 與液體。藉由增加飲食中的纖維

桿菌 (Campylobacter)或梨形鞭毛蟲(Giardia

量，可提高其實體量，纖維是食物中不會被

lamblia) 之感染。慢性腹瀉則與後天免疫不

吸收的部份，在植物中以蔬菜、水果的含量

全症候群、直腸癌、克隆氏病（局部迴腸炎

最為豐富。細菌對纖維的腐化作用可促進結

） (Crohn’s disease) 、甲狀腺功能亢進、過

腸蠕動。麥麩 (bran) 是另一種建議攝取的飲

敏性腸道症候群及潰瘍性結腸炎相關。

食，它可與蘋果泥、果汁、優格 (yogurt) 或

成果確認、護理計劃與執行

其他食物混合，以增加其可口性。對諸如糕餅派類或速食類等高度精製的食物，則應避免攝取。除了實體食物外，充足的液體攝取量，也是維持腸道功能的必需要件之一，每天的液體攝取量應增至 1 ～ 2 夸脫 (quart ，即

對排便型態改變病人之護理措施的整體

約0.95～1.9公升)。

性目標為幫助病人重建其正常的排便型態。

活動對正常排便型態之維持極為重要，

對合併有心理或病理生理問題之患者，護理

便祕病人應每天運動至少15～20分鐘。護理

照護則著重於矯正其潛在的根本原因。不論

人員應解釋肌肉張力對排便的重要性，及運

腸道功能之問題是與疾病、症狀、或與患者

動與腸道活動間的關係。步行是一種很好的

自我照顧行為改變有關，護理人員均需運用

運動，並且大多數的人都能從事。活動量應

衛教之策略以支持及指導患者控制問題發生

逐漸增加，護理人員應鼓勵病人注意加強腹

的導因。

部肌肉的力量。

便祕、感受性便祕與結腸性便祕對各種型態之便祕病人的初步預期成果是確定其正常的排便型態。患有便祕、感受性便祕或結腸性便祕之病人應每天在一次用餐後（最好是早餐），坐在馬桶上至少十分

在採行各種護理措施之後，護理人員需監測病人的排便型態與糞便質地，前述諸如修正飲食與運動等措施，亦應持續加以評值，以便適時依患者進步情形修改計劃，對各類型便病人的最終預期成果，將在護理計劃指引中介紹。

腹瀉

鐘。護理人員應對病人解釋不能忽視便意之

腹瀉病人的護理目標為減少其排便次數

重要性，並提供病人如廁的隱密性及足夠之

，以及預防或矯正體液與電解質的不平衡。

排便時間。當不理會便意時，糞塊中的水份

雖然大多數腹瀉個案的病情輕微，但腹瀉病

會被再吸收，導致糞便乾、硬而難以通過腸

人仍處於脫水、心律不整、低血容積性休克

道。注意隱密性可營造較輕鬆的氣份而有助

的危機中。病人需有專業護理照護以避免發

於排便，缺乏隱密性則可能導致個人避免排

生這些危及生命的合併症。

便和持續性便祕，對青少年及老年人尤其為

體液與電解質須加以監測並治療以維持

248

新臨床護理診斷

在正常範圍內。此可藉由經口水化治療(oral rehydration therapy; ORT) 或靜脈注射液體

排便失禁

與電解質。給予液體的方式，則視腹瀉的嚴

排便失禁病人的護理目標為達到控制排

重度與病人的年齡而定，成人可輪流攝取

便，但對失去意識或智能不足者而言，此一

Gatorade （編者按：為一種運動飲料）或非

目標即顯得不切實際。

低糖（非低熱量）(nondiet)、無咖啡因無酒

對意識清醒的排便失禁病人，可藉由排

精性飲料，及已去脂肪的清雞湯；孩童則可

便訓練計劃而達到控制排便之預期成果。排

能較喜歡檸檬汁或綜合水果汁，但應避免攝

便訓練計劃包括增加液體攝入量、溫或熱的

取梅子汁、牛奶、奶類製品與濃縮糖類。當

流質飲食、高纖維食物、低脂肪或無脂肪食

腹瀉減輕時，可考慮選擇如香蕉、米飯、蘋

物、增加體能活動、腹肌與直腸肌的強化運

果泥、土司與蘇打餅乾等軟質食物。

動、建立規律的排便時間與生物回饋法，脊

因若情緒因素造成腹瀉的病人，即必須

髓受損者可能需使用輕瀉劑與栓劑，另外應

建立一有效的因應型態。護理人員應協助病

鼓勵病人持續記錄每天的排便與飲食攝取狀

人確認其生活中的壓力情境，然後教導病人

況。此外，應協助患者，使其被糞便弄污的

減輕壓力的技巧，例如深呼吸、冥想與從事一些娛樂性、鬆弛性的活動。

情形減少。在病人每次飯後，應提供其便盆

對患者排便情況及患者對護理措施之反

使用，能活動的病人則需要一個便盆椅，置

應等需持續評估直到患者之排便型態回復正

於床旁以便使用。並且給予充足的排便時間

常。護理人員必須監測病人的血清電解質，

與隱密性。

評估其皮膚彈性與黏膜有無脫水現象，以及

無排便失禁病人應有正常質地的糞便，

監測其生命徵象有無改變，尤其是心跳速率

此一預期成果，可藉由前述之便祕病人的飲

與節律的變化，另外每天測量病人體重有助

食修正方法達成。

瞭解其體液得失的情形。

護理計劃指引護理診斷：便祕預期成果：患者能敘述排便型態改善且每週排出3次軟便。記錄排便日期與時間。此記錄有助於監測腸道之適應性，並提供患者與護理人員修訂訓練計劃之參考 7 。鼓勵病人維持規則之運動；協助患者計劃合適的活動。正常之體能活動對正常腸道功能之維持是必要的，且可增加腹肌於排便時之張力 5 。監測患者糞便的質地。雖然患者每週排便3次，但其質地可能並不正常。預期成果：患者能改變飲食以攝入適量之纖維與液體，並能記錄每日飲食內容。

第三單元

排泄型態

249

鼓勵病人每天攝取高纖維食物。高纖維食物可刺激腸蠕動。鼓勵病人每天至少喝 8 杯水。每日至少 8 ～ 10 杯水對正常排便型態與正常糞便質地的維持不可或缺。教導病人避免攝取高度精製的粉類食物（例如：糕餅派類與通心粉）。低纖維之高度精緻食物易產生小且堅硬之糞便。註：護理措施；Y協同措施

護理計劃指引護理診斷：感受性便祕預期成果：患者能確認避免使用輕瀉劑的重要性。教導病人使用輕瀉劑之害處。輕瀉劑會導致肌肉無張力，而且只能暫時緩解便祕的症狀。向病人解釋正常之腸道排泄約需2～3天，而非每日。通常患者對何謂「正常」排便之評估並不正確。預期成果：患者能夠說出感受性便祕的原因。與患者討論導致便祕之導因，包括：文化與家庭對排便之信念可能影響患者對便祕之感受。患者可能因文化信念因素而有攝食量不適當或缺乏運動的情形。評估患者規則排便的時間。通常應將排便所需時間及例行活動（如：喝一杯溫開水以刺激腸蠕動等）均列入患者每日晨間之例行活動中。註：護理措施；Y協同措施

護理計劃指引護理診斷：結腸性便祕預期成果：患者能夠說出希望增加飲食纖維及液體及每日例行運動。與患者共同檢視富含實體之食物名稱表。食物中之實體對腸蠕動是不可或缺的。與患者共同訂定一個規律飲水的時間表。規律飲水之習慣可維持適量之液體攝入；若欲排便質地為軟便，每日至少應喝8～10杯水。與患者共同訂定一個規律運動的時間表。某些患者必須建立例行運動以增加活動量。註：護理措施；Y協同措施

250

新臨床護理診斷

護理計劃指引護理診斷：腹瀉預期成果：患者能描述導致腹瀉的原因。教導病人可能導致腹瀉的原因（如：管灌食、食物污染、低熱量飲食、引起過敏之食物或旅行時食用異國食物）。病人通常都需要有關導致腹瀉因素的衛教；對腹瀉之知識與瞭解有助於患者遵從護理計劃。評估患者感受之壓力程度。壓力易導致腹瀉，患者可能需要減輕壓力。預期成果：患者能採取行動以減輕腹瀉。鼓勵飲用富含葡萄糖與電解質的液體（如：果汁及運動飲料）。藉著補充腹瀉時喪失之水份與電解質，患者可免於脫水。教導病人的飲食中應去除牛奶、全麥、脂肪、水果與生的蔬菜。以上食物均會增加腸蠕動。教導病人漸進性增加飲食中之硬質食物（如：餅乾、優格、米飯、香蕉及蘋果泥）。以上食物均有助於減少腸蠕動。教導病人避免攝取大量無糖食物（如：含代糖之食物）。這些代糖（如：sorbitol, hexitol 和mannitol）成份具有輕瀉作用。註：護理措施；Y協同措施

護理計劃指引護理診斷：排便失禁預期成果：病人被糞便弄污的情形減少。每次飯後，提供病人便盆或便盆椅。計算飯後產生胃結腸刺激而促進排便所需之時間。採取功能性坐姿，以助患者保持直腸與肛門通道間之合宜角度而達成排便。教導病人使用腹肌、伐氏操作法及腹部按摩等方式以增加腹壓、協助排便。預期成果：病人重建規律的排便型態。評估患者神經功能狀態以確定患者有無能力參與計劃之執行。與病人共同計劃每日排便之時間與規則。例行的活動有助於排便規律的預知。提供病人如廁時所需的隱密性與無壓力的環境。隱私的維護可確保病人如廁時不會感到窘困，而達到排便。

第三單元

排泄型態

251

可能的話，應執行腸道訓練，例如：經過設計以提供正常排便型態的訓練內容。註：護理措施；Y協同措施

評

人員應引導病人體認各項護理措施之成效。

值

若預期成果並未達成，則應與病人共同修訂護理計劃。此外，護理過程的評值階段中最

對任何排便型態改變病人的護理措施的

重要的是應確認衛教策略的成效。在與病人

成效，可由患者是否成功的恢復正常的排便

共同檢討護理計劃的過程中，護理人員可以

型態而加以評值。不論患者之護理診斷為何

評估衛教成果是否如預期般有效。應詢問病

，成功的護理措施應能使糞便的顏色、氣味

人對衛教的認知及優缺點，以及其他護理措

與質地，以及排便次數都回復正常。

施的成效。

護理人員與病人應共同確認護理目標是否達成，在檢討所計劃之護理措施時，護理

個案研討山姆今年4歲，與父母及兄姊（一位8歲的姊姊及二位分別10歲及12歲的哥哥）同住。白天他的父母上班，而兄姊上學時，他便留在日間托兒中心。山姆出生時即罹患脊髓脊髓膜膨出症且合併有神經性腸道功能不良。山姆的父母也為他設計了大小便訓練計劃，山姆的2個哥哥及他所在的托兒中心皆是採用這個訓練方式。山姆在母親陪同之下，尋求兒科護理人員的協助，主訴是2天前，山姆即開始出現血色的黏液狀糞便，其氣味似硫磺。身體檢查結果：體溫101℉，心跳140次／分，呼吸速率為26次／分，及血壓值100/60mmHg，而山姆呈現嗜睡、微血管充填能力不佳且皮膚彈性差。尿液分析結果：尿比重1.035，尿液酸鹼值(pH)為 4.3。血清檢查發現：鉀離子：3.3mEq/L，鈉離子：134mEq/L，氯離子：45mEq/L。糞便培養則發現有沙門氏菌感染情形。再深入與山姆的母親訪談後發現：山姆所在的托兒中心最近曾外出野餐，且另有4位兒童亦出現不適症狀。山姆的母親同時主訴：山姆外觀有變瘦且體重較1個月前減輕3磅，而山姆是家庭成員中唯一生病的。

山姆的護理計劃護理計劃：腹瀉，與細菌感染有關預期結果：山姆的父母將採取措施以減少山姆發生腹瀉的次數。教導山姆的母親多鼓勵山姆飲用富含葡萄糖與電解質的液體（如：薑汁汽水、稀釋之果汁

252

新臨床護理診斷

、糖水及蘋果汁），並提供清涼性（但不是冰的）飲料。教導山姆的母親漸進式的增加山姆的飲食中非刺激性食物（如：土司、米飯、香蕉及餅乾）。教導山姆的母親遵照醫囑讓山姆服食抗生素，若腹瀉仍持續3天以上則應儘速就醫。教導山姆的母親在山姆飲食中不要給予牛奶、含咖啡因飲料及生菜。預期成果：山姆的皮膚能保持完整而無發紅或破損情形。教導山姆的家人及托兒中心的工作人員應使用溫和性的肥皂以提供細心的皮膚護理。在腹瀉發生的急性期，鼓勵山姆的母親使用易於更換之尿布，並應勤於更換山姆之尿布。向山姆的母親解釋山姆之大便訓練應等到其糞便變硬後再開始。教導山姆的母親觀察山姆的皮膚有無破損的徵象。預期成果：山姆之體液與電解質值均維持在兒童之正常值內（鈉： 135 ～ 145mEq/L ，鉀： 3.5～5.5mEq/L，氯：98～105mEq/L）。評估血清、電解質值、皮膚彈性及黏膜。教導山姆的母親多鼓勵他飲用富含鉀與鈉離子之飲料（如桔子汁、葡萄汁及肉湯），且應每日量體重。向山姆的母親解釋脫水之徵象及尋求醫療協助的時機。教導山姆的母親以富含電解質的飲料（如：兒童運動飲料）補充流失的體液。預期成果：山姆的家人能列舉出減少腹瀉再次發生的方法。教導山姆的家人如何藉由常洗手以避免細菌散佈，特別是在處理過山姆腹瀉的排泄物後。教導山姆的家人適當貯存及烹煮食物的重要性。教導山姆的家人：當旅行在外時，應只飲用密封的飲料，而避免食用生鮮的蔬果、沙拉及牛奶等。護理措施；Y協同措施

第三單元

1. 腹瀉可能對山姆的自尊帶來那些影響？請描述可支持山姆維持自尊的措施。 2. 請描述山姆的家中及托兒中心內，有那些環境因素可能造成山姆再次發生細菌感染性腹瀉。關於山姆的家與托兒中心的環境，你會問山姆的母親那些問題？ 3. 描述山姆的成長發展階段（ 4 歲兒童）。山姆應如何參與執行護理人員向母親及家人建議之措施？

參考文獻

排泄型態

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