2023-24 Denton ISD Spanish Benefit Guide

Tabla de contenido VOLTEAR A...

PG. 6

PG. 11

PG. 4

Información de contacto de la Beneficio

SERVICIOS DE BENEFICIOS DEL DISTRITO DE DENTON

Financial Benefit Services 866-914-5202

www.mybenefitshub.com/dentonisd

DEPARTAMENTO DE SEGUROS DEL DISTRITO DE DENTON MÉDICO

Denton ISD Insurance Department (940)369-0028 benefits@dentonisd.org

PO Box 1951

1307 N Locust St Denton, TX. 76201 www.dentonisd.org/Domain/74

DENTAL VISIÓN

Cigna Groupo #3340946

(800)244-6224 www.mycigna.com

DISCAPACIDAD

The Hartford Groupo #G681062

(800)523-2233 www.thehartford.com

Para presentar un reclamo: 940-369-0028 o disdinsurance@dentonisd.org

EAP

AUL a OneAmerica Company

Llamar: 855-365-4754

TDD: 800-697-0353

www.guidanceresources.com

ID de la compañía: ONEAMERICA6

TRANSPORTE MÉDICO DE URGENCIA

MASA

Groupo #B2BDenton

(800)423-3226

claims@masaglobal.com

Superior Vision Groupo #31823 PO Box 967, Rancho Cordova, CA 95741 (800)507-3800 www.superiorvision.com

Texas Schools Health Benefits Program (TSHBP) (888)803-0081

Todos los planes: www.tshbp.org

Pharmacy Benefits: SouthernScripts Group O#50000 https://tshbp.info/DrugPham

CÁNCER

American Public Life Groupo #20031 (800)256-8606 www.ampublic.com

VIDA BÁSICA/VOLUNTARIA Y AD&D CUENTAS DE GASTOS FLEXIBLES (FSA)

AUL a OneAmerica Company Groupo #G615927 (800)537-6442 www.oneamerica.com

CUENTA DE AHORRO SANITARIO (HSA)

EECU

(817)882- 0800

www.eecu.org

TELESALUD + SALUD CONDUCTUAL

MDLive (888)365-1663

https://members.mdlive.com/fbs/ landing_home

National Benefit Services Groupo #NBS563887 (800)274-0503

www.nbsbenefits.com

Empleador #: NBS563887

INDEMNIZACIÓN HOSPITALARIA

Cigna Groupo #HC961335

(800)754-3207

www.cigna.com

Todos sus beneficiosUna aplicación

Los beneficios de los empleados son más fáciles gracias a la aplicación FBS Benefits.

al (800) 583-6908 y acceda a todo lo que necesita para completar su inscripción en las Beneficios:

• Recursos para las Beneficios

• Inscripción en línea

• Herramientas interactivas

• Y más.

Grupo de aplicación #: FBSDTNISD

Cómo conectarse

1 www.mybenefitshub.com/dentonisd

2 HAGA CLIC EN LOGIN

3 INTRODUZCA EL NOMBRE DE USUARIO & CONTRASEÑA

Nombre de usuario:

Los seis (6) primeros caracteres de su apellido, seguidos de la primera letra de su nombre, seguido de los cuatro (4) últimos dígitos de su número de la Seguridad Social.

Si tiene seis (6) caracteres o menos en su apellido, utilice su apellido completo, seguido del la primera letra de su nombre, seguida del apellido cuatro (4) dígitos de su número de la Seguridad Social.

Contraseña por defecto: Apellido* (en minúsculas, sin puntuación) seguido de los cuatro (4) últimos dígitos de su Número de Seguro Social.

PÁGINAS Afiliación anual a las Beneficios

RESUMEN

Directrices del Plan de Cafetería de la Sección 125

Un plan de cafetería le permite ahorrar dinero utilizando dólares antes de impuestos para pagar el seguro de grupo eligible primas patrocinadas y ofrecidas por su empleador. La inscripción es automática a menos que la rechace beneficio. Las elecciones realizadas durante la inscripción anual entrarán en vigor en la fecha de entrada en vigor del plan y permanecerán vigentes durante todo el año del plan.

Los cambios en la elección de las Beneficios sólo pueden producirse si se produce un hecho habilitante. Debe presentar una prueba del acontecimiento que reúne los requisitos a su Oficina de Beneficios dentro de los 31 días siguientes al acontecimiento que reúne los requisitos y reunirse con su Oficina de Beneficios para rellenar y firmar la documentación necesaria para poder realizar un cambio de beneficios. cambio de elección. Los cambios en las Beneficios deben ser coherentes con el evento calificado.

CAMBIOS DE ESTADO (CIS):

Estado civil

Cambio en el número de dependientes fiscales

Cambio de situación laboral que afecta a Elegibilidad de la cobertura

Ganancia/perdi da del estatus de elegibilidad de los dependientes

Sentencia/Decreto/ Orden

Elegibilidad para los programas gubernamentales

EVENTOS CALIFICADOS

El cambio de estado civil incluye el matrimonio, el fallecimiento del cónyuge, el divorcio o la anulación (la separación legal no se reconoce en todos los estados).

Un cambio en el número de dependientes incluye lo siguiente: nacimiento, adopción y colocación para adopción. Puede añadir a los dependientes existentes que no estaban inscritos anteriormente siempre que un dependiente gane elegibilidad como resultado de un evento de cambio de estado válido.

El cambio en la situación laboral del empleado, o de un cónyuge o dependiente del empleado, que afecta a la elegibilidad del individuo bajo el plan de un empleador incluye el inicio o la terminación del empleo.

Un acontecimiento que hace que el dependiente de un empleado satisfaga o deje de satisfacer los requisitos de cobertura del plan de la empresa puede ser el cambio de edad, de estado civil, de empleo o de dependencia fiscal.

Si una sentencia, decreto u orden de divorcio, anulación o cambio de custodia legal le obliga a proporcionar cobertura de accidentes o de salud a su hijo dependiente (incluido un hijo de acogida que sea su dependiente), puede cambiar su elección para proporcionar cobertura al hijo a cargo. Si la orden exige que otra persona (incluidos su cónyuge y su ex cónyuge) cubra al hijo a cargo y le proporcione cobertura bajo la plan, puede cambiar su elección para revocar la cobertura sólo para ese hijo dependiente y sólo si el otro individuo proporciona realmente la cobertura.

El aumento o la pérdida de la cobertura de Medicare/Medicaid puede provocar un cambio de elección permitido.

Afiliación anual a las Beneficios

Matriculación anual

Durante su periodo de inscripción anual, tiene la oportunidad de revisar, cambiar o continuar con las Beneficios elecciones cada año. No se permiten cambios durante el año del plan (fuera de la inscripción anual) a menos que se produzca un evento calificado por la Sección 125.

• Los cambios, adiciones o bajas sólo pueden realizarse durante el periodo de inscripción anual sin que se produzca un evento calificado.

• Los empleados deben revisar su información personal y verificar que los dependientes a los que desean dar cobertura están incluidos en el perfil de dependiente. Además, debe notificar a su empleador cualquier discrepancia en los datos personales y/o de las Beneficios información.

• Los empleados deben confirmar en cada pantalla de Beneficios (médico, dental, oftalmológico, etc.) que cada dependiente que vaya a ser cubierto sea seleccionado para ser incluido en la cobertura de ese beneficio en particular.

Inscripción de nuevos empleados

Todas las elecciones de inscripción de los nuevos empleados deben completarse en el sistema de inscripción en línea dentro de los primeros 31 días de empleo con derecho a Beneficio. Si no se realizan las elecciones durante este plazo, se perderá la cobertura.

PREGUNTAS Y RESPUESTAS

¿A quién debo dirigirme si tengo preguntas?

Si tiene preguntas sobre las Beneficios complementarias, puede ponerse en contacto con su departamento de Beneficios o puede llamar a los Servicios de Beneficios Financieras al 866-914- 5202 o al correo electrónico disdinsurance@dentonisd.org para la asistencia.

RESUMEN PÁGINAS

¿Dónde puedo encontrar formularios?

Para ver los resúmenes de las Beneficios y los formularios de solicitud, visite el sitio web de su Beneficio: www.mybenefitshub.com/dentonisd. Haga clic en el plan de Beneficios que necesita información (por ejemplo, dental) y puede encontrar los formularios que necesita en la sección de Beneficios y formularios.

¿Cómo puedo encontrar un proveedor de la red?

Para ver los resúmenes de las Beneficios y los formularios de reclamación, visite el sitio web de Beneficios del Denton ISD:

www.mybenefitshub.com/dentonisd. Haga clic en el plan de Beneficios sobre el que necesita información (por ejemplo, Dental) y podrá encontrar enlaces de búsqueda de proveedores en la sección de enlaces rápidos.

¿Cuándo recibiré las tarjetas de identificación?

Si la aseguradora proporciona tarjetas de identificación, puede esperar recibirlas entre 3 y 4 semanas después de la fecha de entrada en vigor. Para la mayoría de los planes dentales y oftalmológicos, puede acceder al sitio web de la compañía e imprimir un tarjeta de identificación temporal o simplemente dar a su proveedor el número de teléfono de la compañía de seguros y ellos pueden llamar y verificar su cobertura si usted no tiene una tarjeta de identificación en ese momento. Si no recibe su tarjeta de identificación, puede llamar al servicio de atención al cliente de la compañía número para solicitar otra tarjeta.

Si la compañía de seguros proporciona tarjetas de identificación, pero no hay cambios en el plan, normalmente no recibirá una nueva tarjeta de identificación cada año.

Afiliación anual a las Beneficios

Requisitos de elegibilidad de los empleados

Beneficios complementarias: Los empleados que reúnen los requisitos deben trabajar 16 o más horas programadas regularmente cada semana de trabajo.

Para que las nuevas Beneficios sean efectivas, los empleados con derecho a ellas deben estar trabajando activamente en la fecha de entrada en vigor del plan, lo que significa que es físicamente capaz de realizar las funciones de su trabajo el primer día de trabajo que coincida con la fecha de entrada en vigor del plan. Por ejemplo, si sus Beneficios de 2023 entran en vigor el 1 de septiembre de 2023, debe estar trabajando activamente el 1 de septiembre, 2023 para tener derecho a sus nuevas Beneficios.

PLAN EDAD MÁXIMA

Médico Hasta los 26 años

Dental Hasta los 26 años

Visión Hasta los 26 años

La vida Hasta los 26 años

Cáncer Hasta los 26 años

Si su dependiente está incapacitado, la cobertura puede continuar más allá de la edad máxima en determinados planes. Si tiene una persona discapacitada dependiente que está alcanzando una edad no elegible, debe proporcionar una declaración del médico que confirme la discapacidad de su dependiente. Póngase en contacto con su administrador de Beneficios para solicitar la continuación de la cobertura.

Requisitos de elegibilidad de los dependientes

Elegibilidad de los dependientes: Usted puede cubrir a las personas que reúnen los requisitos hijos a cargo con una Beneficio que ofrece cobertura de los dependientes, siempre que participe en la misma Beneficio, hasta la edad máxima indicada a continuación. Las personas dependientes no pueden tener doble cobertura por parte de los cónyuges casados dentro del distrito como empleados y dependientes.

Tenga en cuenta que pueden aplicarse límites y exclusiones al obtener la cobertura como pareja casada o al obtener la cobertura para los dependientes.

Limitaciones de la cobertura del cónyuge potencial: Al inscribirse en la cobertura, tenga en cuenta que algunos Las Beneficios pueden no permitirle cubrir a su cónyuge como dependiente si éste está inscrito para cobertura como empleado bajo el mismo empleador. Revise los documentos del plan aplicable, póngase en contacto con los Servicios de Beneficios Financieros o con la compañía de seguros para obtener información adicional sobre el cónyuge elegibilidad.

Limitaciones de la FSA/HSA: Por favor, tenga en cuenta que, en general, según la normativa del IRS, las parejas casadas no pueden inscribirse tanto en una cuenta de gastos flexibles (FSA) como en una cuenta de ahorros para la salud (HSA). Si su cónyuge es cubiertos por una FSA que reembolsa los gastos médicos, entonces usted y su cónyuge no son elegibles para la HSA, incluso si usted no utilizaría la FSA de su cónyuge para reembolsar sus gastos. Sin embargo, hay algunas excepciones a la limitación general en relación con tipos específicos de FSA. Para obtener más Si desea obtener información sobre si puede inscribirse en un tipo específico de FSA o HSA como pareja casada, póngase en contacto con el proveedor de la FSA y/o HSA antes de inscribirse o con su asesor fiscal para más orientación.

Posibles limitaciones de la cobertura de los dependientes: Cuando se inscriba para la cobertura de dependientes, tenga en cuenta que algunos beneficios pueden no permitirle cubrir a sus dependientes elegibles si están inscritos para la cobertura como empleados bajo el mismo empleador. Revise los documentos del plan correspondiente, póngase en contacto con el Servicio de Beneficios Financieras o con la compañía de seguros para obtener información adicional sobre la Descargo de responsabilidad: Usted reconoce que ha leído las limitaciones y exclusiones que pueden aplicarse para obtener cobertura para cónyuge y dependientes, incluidas las limitaciones y exclusiones que pueden aplicarse para inscribirse en Cuentas de gastos flexibles y Cuentas de ahorros para la salud como pareja casada. Usted, el afiliado, eximirá de responsabilidad, defenderá e indemnizará a Financial Benefit Services, LLC de todos y cada uno de los reclamos, acciones, juicios, cargos y juicios que surjan de la inscripción del afiliado en la cobertura del cónyuge y/o dependiente, incluida la inscripción en Cuentas de Gastos Flexibles y Cuentas de Ahorro de Salud.

útiles

Activo en el trabajo

Está desempeñando su ocupación habitual para el empleador a tiempo completo, ya sea en uno de los lugares de trabajo habituales del empleador o en algún lugar al que la empresa le obliga a desplazarse. Si no va a trabajar activamente a partir del 1 de septiembre de 2023, notifique a su administrador de beneficios.

Matriculación anual

El periodo durante el cual los empleados existentes tienen la oportunidad de inscribirse o cambiar sus elecciones actuales.

Deducible anual

La cantidad que usted paga cada año del plan antes de que el plan comienza a pagar los gastos cubiertos.

Año natural

Del 1 de enero al 31 de diciembre

Cobertura garantizada

Después de cualquier deducible aplicable, su parte del coste de un servicio sanitario cubierto, calculado como un porcentaje (por ejemplo, el 20%) del importe permitido importe del servicio.

Guaranteed Coverage

La cantidad de cobertura que puede elegir sin responder a cualquier pregunta médica o someterse a un examen de salud. La cobertura garantizada sólo está disponible durante el periodo de elegibilidad inicial. Se aplican las disposiciones de exclusión por trabajo activo y/o por enfermedad preexistente, según la compañía.

En la red

Médicos, hospitales, optometristas, dentistas y otros proveedores que hayan contratado con el plan como proveedor de la red.

Máximo de gastos de bolsillo

Lo máximo que una persona con derecho o asegurada puede pagar en co seguro para los gastos cubiertos.

Año del plan

Del 1 de septiembre al 31 de agosto

Condiciones preexistentes

Se aplica a cualquier enfermedad, lesión o afección por la que el participante haya estado bajo los cuidados de un centro sanitario de atención médica, ha tomado medicamentos con receta o tiene órdenes de tomar medicamentos por parte de un proveedor de atención médica, o recibido atención o servicios medicos (incluidos los servicios de diagnóstico y/o consulta).

Descripción

vs. FSA

Cuenta de ahorro sanitario (HSA) (IRC Sec. 223)

Aprobadas por el Congreso en 2003, las HSA son verdaderas cuentas bancarias a nombre de los empleados que les permiten ahorrar y pagar los gastos médicos cualificados no reembolsados libres de impuestos.

RESUMEN PÁGINAS

Cuenta de gastos flexibles (FSA) (IRC Sec. 125)

Permite a los empleados pagar los gastos de bolsillo de los copagos, deducibles y determinados servicios no cubiertos por el plan médico, libre de impuestos. Esto también permite a los empleados pagar por los cuidado de personas dependientes libre de impuestos.

Elegibilidad del empleador

Un plan de salud cualificado de alta franquicia. Todos los empresarios

Fuente de la contribución Empleado y/o empleador Empleado y/o empleador

Propietario de la cuenta Individual Empleador

Requisito de seguro subyacente

Plan de salud con deducible alto Ninguno

Deducible mínimo $1,500 para una person (2023) $3,000 por familia(2023) N/A

Contribución máxima $3,850 para una persona (2023) $7,750 por familia (2023) $3,050 (2023)

Uso permitido de los fondos

Los empleados pueden utilizar los fondos como deseen. Si se utilizan para gastos médicos no cualificados, están sujetos al tipo impositivo vigente más un 20% de penalización.

Reembolso de gastos médicos cualificados (según la definición del art. 213(d) del IRC).

Retirada de los importes no utilizados (si no hay gastos médicos)

¿Programación anual del saldo de la cuenta?

Se permite, pero está sujeta al tipo impositivo vigente más una penalización del 20% (se renuncia a la penalización a partir de los 65 años).

Sí, se transfiere para utilizarlo en la cobertura sanitaria del año siguiente.

¿Gana la cuenta ¿Interés? Sí

¿Portátil?

Sí, es portátil de un año a otro y de un trabajo a otro.

No se permite

No. El acceso a algunos fondos puede ampliarse si el plan de su empresa contiene un período de gracia de 2 meses y medio o una disposición de reinversión de 500 dólares.

A LA PÁGINA

Denton Independent School District

Lo que necesita saber:

• Los beneficios se encuentran disponibles para los empleados que sean ¿Reúne usted los requisitos necesarios?

trabajadores activos en la fecha de entrada en vigencia de la cobertura y que trabajen la cantidad mínima de horas semanales que se indican en el contrato.

Sus primas y beneficios pueden variar:

• OneAmerica® calculará los montos de primas y beneficios reales, los cuales podrían cambiar cuando se alcance determinada edad, de acuerdo con los términos del contrato, y están sujetos a cambios. Los volúmenes y montos de beneficios que se muestran pueden estar sujetos a reducciones debido a la edad.

• •

Inscríbase en forma oportuna para una cobertura del seguro garantizada:

Es posible que reúna los requisitos necesarios

Para inscribirse más tarde, necesitará una aprobación:

Si rechaza la cobertura ahora, perderá su única oportunidad de solicitar

para obtener cobertura sin tener que responder ninguna pregunta de salud si se inscribe durante el período de inscripción inicial cuando OneAmerica® ofrece los beneficios por primera vez, o bien, si se inscribe como empleado contratado recientemente en un plazo de 31 días después de cualquier período de espera aplicable. cobertura de seguro grupal sin tener que someterse primero a una evaluación médica. Si decide inscribirse posteriormente, deberá enviar un formulario de declaración de asegurabilidad para su revisión. OneAmerica decidirá posteriormente si aprueba o rechaza su cobertura según sus antecedentes médicos. Si tiene afecciones médicas actuales, o si las tendrá en el futuro, es posible que no obtenga la aprobación para ningún tipo de cobertura en una fecha posterior.

Lo que necesita hacer:

• Encontrará adjunta información personal sobre los beneficios que OneAmerica le ofrece a usted en nombre de su empleador. Esta es su oportunidad de obtener más información sobre el seguro grupal de OneAmerica, pero no constituye una explicación completa de los beneficios. Para obtener más información, consulte el contrato donde se habla sobre exclusiones, limitaciones, reducción de beneficios y términos en virtud de los cuales el contrato puede continuar en vigencia o rescindirse.

Revise detenidamente el contenido de este paquete.

• Visite www.employeebenefits.aul.com para acceder a los avisos y limitaciones, G-14320 (05 Prudent) 12/28/12. Vaya a forms, Policy/Employee Admin y Notices and Limitations.

Consulte los avisos y limitaciones.

• Envíe el formulario de inscripción completo a su empleador. Presente su formulario de inscripción.

This has been translated into Spanish for information purposes only as an accommodation or courtesy. The English version for this material is considered the official version. Insurance policies are available only in English. Esto se ha traducido al español con propósitos informativos solamente, como facilidad o cortesía. La versión en inglés de este material se considera la versión oficial. Las pólizas de seguro están disponibles únicamente en inglés.

Nota: Productos proporcionados y respaldados por American United Life Insurance Company® (AUL), una empresa de OneAmerica. No disponibles en todos los estados o pueden variar según el estado.

ONEAMERICA® ES EL NOMBRE COMERCIAL DE LAS EMPRESAS DE ONEAMERICA

Protegiendo a sus seres queridos, pase lo que pase

bien mis seres queridos cuando yo no esté?” Es una pregunta difícil de hacerse, pero importante en cualquier caso.

Si usted falleciera inesperadamente, ¿cómo se las arreglarían sus seres queridos desde el punto de vista económico? ¿Estarían protegidos? ¿O se encontrarían luchando para llegar a fin de mes mientras aún están en medio de su dolor?

Una brecha creciente para las familias En todo el país, las familias estadounidenses se enfrentan a una creciente brecha de seguros. A principios de 2020, 46% de los consumidores adultos de EE. UU. no poseía un seguro de vida.1 Más aún, 44% también declaró que sus familias comenzarían a sentir los efectos financieros dentro de los seis meses siguientes al fallecimiento de un asalariado principal, y 28% lo haría en solo un mes.1

Pero el seguro de vida no se limita a proteger a sus seres queridos a corto plazo. También puede ser una forma de cubrir sus necesidades durante décadas, al mantenerlos en el camino de sus objetivos a largo plazo, ya sea la educación universitaria, la propiedad de una vivienda o incluso la jubilación.

1. Fuente: https://lifehappens.org/blog/is-life-insurancetomorrowsproblem-findings-from-the-2020-insurance-barometer-study/ June 16, 2020

46% de los consumidores adultos estadounidenses no posee un seguro de vida.

44% afirman que sus familias empezarán a sentir los efectos financieros a los seis meses siguientes al fallecimiento de un asalariado principal.

Para conocer más, o si tiene preguntas sobre las opciones de seguro de vida disponibles a través de su empresa, póngase en contacto con su departamento de recursos humanos hoy mismo.

“¿Estarán

¿Por qué comprar un seguro de vida a término?

• Las tarifas colectivas proporcionan una cobertura asequible

• Los pagos de las primas se realizan fácilmente a través de la deducción de la nómina

• En algunos casos, puede adquirir cobertura para su cónyuge y/o hijos dependientes

• Puede llevarse su cobertura en caso de que cese el trabajo con su empleador

¿Cuánto necesita?

Las circunstancias de cada quien son diferentes. La magnitud del seguro de vida adecuado para usted dependerá de factores como la edad, las finanzas actuales y las necesidades financieras de sus seres queridos. Por eso es importante iniciar la conversación ahora, tanto con las personas más cercanas a usted como con un profesional financiero que pueda guiarle por un camino positivo.

Nota: Los productos los emiten y suscriben contra riesgos American United Life Insurance Company® (AUL), Indianapolis, IN, una compañía OneAmerica. No está disponible en todos los estados o puede variar de un estado a otro.

This has been translated into Spanish for informational purposes only as an accommodation or courtesy. In the event of a dispute the translated version may not be construed to modify or change any policy or contract which are only available in English. The English version of this material is considered the official version and controlling in the event of a dispute or complaint. Other materials, prospectus, or online tools may only be available in English.

Esto ha sido traducido al español con fines informativos solamente como un gesto de conveniencia o cortesía. En caso de una disputa no puede ser interpretado para modificar o cambiar una póliza o contrato los cuales están solo disponibles en inglés. La versión en inglés de este material se considera la versión oficial y de control en caso de una disputa o queja. Otros materiales, prospectos o herramientas en línea pueden estar únicamente disponibles en inglés.

Nadie sabe lo que depara el futuro. Por eso la preparación es tan importante. Al tomar medidas ahora para asegurar la cobertura del seguro de vida a término, usted y los que más significan para usted tendrán la tranquilidad de saber que sí, que estarán bien, sin importar lo que traiga el mañana.

Todo lo que debe saber sobre sus Beneficios de seguro de vida básico y por MAyD

Emisión garantizada: Empleado: $15,000

Seguro por muerte y desmembramiento accidental:

Es posible que deban pagarse beneficios de seguro de vida adicionales en el caso de un accidente que dé como resultado muerte o desmembramiento según lo definido en el contrato. Los beneficios adicionales por MAyD incluyen cinturón de seguridad, bolsa de aire, repatriación, educación superior para hijos, atención infantil, parálisis/pérdida de uso, quemaduras graves, desaparición, and y exposición.

Beneficio del seguro de vida acelerado:

Si le diagnostican una enfermedad terminal y tiene menos de 12 meses de vida, puede solicitar recibir el 25 %, el 50 % o el 75 % del beneficio de su seguro de vida para utilizarlo en lo que desee.

Cobertura del seguro de vida básico y por MAyD para el empleado

El monto de cobertura de su seguro de vida y por MAyD es $15,000. La cobertura se le otorga sin costo alguno.

Todo lo que debe saber sobre sus Beneficios de seguro de vida a término voluntario y por MAyD

Opciones flexibles

Empleado: $10,000 a $500,000, en incrementos de $10,000, sin que supere 5 veces su salario anual

Cónyuge:de $5,000 a $250,000, en incrementos de $5,000, sin que supere el 100% del monto del empleado

Seguro garantizado: Empleado: $250,000 Cónyuge: $50,000 Hijo: $10,000

Cobertura de seguro de vida para dependientes: La cobertura de seguro de vida para dependientes opcional se encuentra disponible para todos los empleados elegibles. Debe seleccionar la cobertura para empleado a fin de cubrir a su cónyuge y/o hijos.

Seguro por muerte y desmembramiento accidental (MAyD):

Beneficio del seguro de vida acelerado:

Es posible que deban pagarse beneficios de seguro de vida adicionales en el caso de un accidente que resulte en muerte o desmembramiento según lo definido en el contrato.

Si le diagnostican una enfermedad terminal y tiene menos de 12 meses de vida, puede solicitar recibir el 25 %, el 50 % o el 75 % del beneficio de su seguro de vida para utilizarlo en lo que desee.

Nota:

Las primas para empleados y cónyuges se basan en su edad a partir del 09/01 y del monto de cobertura seleccionado. Las primas para hijos son para todos los hijos elegibles combinados.

ONEAMERICA® ES EL NOMBRE COMERCIAL DE LAS EMPRESAS DE ONEAMERICA

G 00615927-0000-000

Llame al: 855.387.9727

En línea: guidanceresources.com

TDD: 80 0.697.0353

ID Web de su compañía: ONEAMERICA3

Los problemas personales, la planificación para sucesos vitales o simplemente la organización de su vida cotidiana pueden afectar su trabajo, su salud y su familia. Su programa GuidanceResources (Recursos de orientación) brinda apoyo, recursos e información para abordar problemas personales y laborales. El programa está patrocinado por la compañía, es confidencial y gratuito para usted y sus dependientes. Este folleto explica la forma en que GuidanceResources puede ayudarlos a usted y a su familia a afrontar los desafíos de la vida cotidiana.

Asesoramiento Confidencial

Plan de 3 sesiones

Este servicio de asesoría sin costo los ayuda a tratar el estrés y los problemas personales y de relaciones con otras personas. En este programa, trabajan los GuidanceConsultants SM (Consultores de orientación): médicos clínicos con títulos superiores de máster y doctorado que escucharán sus inquietudes y lo derivarán de inmediato a servicios de asesoría en persona (hasta 3 sesiones por problema por año) y otros recursos para:

› Estrés, ansiedad y depresión › Presiones laborales

› Problemas con los hijos › Abuso de sustancias

› Conflictos de › Duelo y pérdidas relaciones/matrimoniales

Información Financiera y Recursos

Descubra sus mejores opciones. Consulte por teléfono con nuestros Contadores Públicos Matriculados y Planificadores Financieros Certificados sobre una amplia gama de problemas financieros, incluyendo:

› Cómo salir de las deudas › Planificación para el retiro

› Consultas impositivas › Ahorros para la universidad

› Problemas con tarjetas › Planificación de bienes de crédito o préstamos

Soporte Legal y Recursos

Información de expertos cuando usted la necesita. Consulte a nuestros abogados en el teléfono. Si necesita representación, lo derivaremos a un abogado calificado en su área para una consulta de 30 minutos con un descuento del 25% en los honorarios legales habituales posteriores. Llame para consultar acerca de:

› Divorcio y derecho de familia

› Deuda y bancarrota

› Acciones civiles y penales

› Contratos

› Problemas entre › Transacciones con propietarios/inquilinos bienes inmuebles

Equilibrio Trabajo y Vida

Delegue su lista de cosas por hacer.

Nuestros especialistas sobre la vida laboral realizarán la investigación por usted, ofreciendo referencias calificadas y recursos personalizados para:

› Cuidado de niños y ancianos › Planificación para la universidad

› Mudanzas y reubicaciones › Cuidado de mascotas

› Compras de importancia › Reparaciones en el hogar

GuidanceResources ® Online

El conocimiento en la punta de sus dedos.

GuidanceResources Online es un sitio único donde podrá obtener información de expertos acerca de los problemas que más lo preocupan...las relaciones, el trabajo, la escuela, los niños, el bienestar, cuestiones legales, financieras, el tiempo libre y más.

› Artículos oportunos, HelpSheets SM , tutoriales, videos en directo y auto evaluaciones

› Respuestas personales a sus preguntas por medio del servicio “Pregunte a los expertos”

› Cuidado de niños, cuidado de ancianos, búsquedas de abogados y planificadores financieros

Preparación de testamento en línea

Quédese tranquilo.

EstateGuidance ® le permite rápida y fácilmente escribir un testamento en el equipo. Sólo tiene que ir a www.guidanceresources.com y haga clic en el enlace EstateGuidance. Siga las instrucciones para crear y descargar tu voluntad sin costo alguno. El soporte en línea e instrucciones para la ejecución y la presentación de su testamento están incluidos. Usted puede:

› Nombre de un ejecutor para administrar su patrimonio

› Elegir un tutor para sus hijos

› Especificar sus deseos para su propiedad

› Proporcionar instrucciones de funeral y entierro

ONEAMERICA ® es el nombre comercial de las empresas de OneAmerica. OneAmerica comercializa servicios de ComPsych. ComPsych no se encuentra asociado a OneAmerica y no es una empresa de esta última.

Comuníquese con su programa GuidanceResources® de ComPsych® en cualquier momento para obtener ayuda en forma confidencial.

Paz mental cuando viaje

Asistencia de viaje

Las emergencias ocurren, pero ahora la ayuda está a solo una llamada telefónica o un correo electrónico de distancia. On Call International® ofrece un conjunto de servicios para ayudarle en momentos de necesidad, desde inconvenientes pequeños como el extravío de su equipaje hasta situaciones que amenacen la vida, todos proporcionados con cuidado y un toque humano.

Encuentre comodidad sabiendo que sus seres queridos están protegidos por los beneficios de Travel Assistance cuando viaja más de 100 millas de casa por negocios o placer. Los beneficios de Travel Assistance le protegen cuando está cubierto por una póliza colectiva de seguro de vida de la compañía OneAmerica®. También amplía la cobertura a su cónyuge, pareja de hecho e hijos (menores de 21 o25 años y que vivan en casa como estudiantes a tiempo completo), incluso cuando viajen sin usted. El beneficio de Travel Assistance no requiere de una prima adicional; no obstante, se aplican exclusiones.

Servicios de asistencia médica y transporte Planificación antes del viaje para proporcionar información actualizada relacionada con las vacunas, los riesgos para la salud, las restricciones de viaje y las condiciones del clima.

Seguimiento médico y revisión de la documentación utilizando gestores de casos profesionales y profesionales médicos para garantizar que se recibe la atención adecuada.

Línea de ayuda de enfermería las 24 horas del día para proporcionar evaluación clínica, educación e información de salud general.

Sustitución de recetas y gafas perdidas o robadas, mediante consulta con el proveedor que las prescribe para transferir la receta o mediante concertación de una cita con un proveedor local.

Referencias médicas, de salud mental o de la conducta, dentales y de farmacia para ayudar a encontrar proveedores de atención e instalaciones médicas.

Coordinación de los beneficios mediante la solicitud de información de salud al participante e intentando coordinar los beneficios durante un caso de asistencia de viaje activo.

Asistencia de viaje las 24 horas del día

Travel Assistance está disponible a través de OneAmerica®

mediante un acuerdo con On Call International®

1-866-816-2103 (EE. UU./Canadá)

1-603-328-1754 (llamada por cobrar desde otras localidades)

Correo electrónico: mail@oncallinternational.com

es el nombre comercial para las compañías de OneAmerica | OneAmerica.com

Evacuación médica de emergencia para organizar y coordinar el transporte aéreo y/o terrestre y la atención médica durante el transporte al hospital más cercano donde se disponga de la atención de salud adecuada.

Repatriación médica para organizar el transporte del participante con un asistente médico calificado, si es médicamente necesario, hasta su residencia u hospital de su localidad.

Retorno de los restos mortales para organizar el transporte de los restos mortales de un participante a su domicilio en caso de que fallezca durante el viaje.

Servicios de asistencia de viaje

• Información antes del viaje

• Arreglos de viaje de emergencia 24 horas del día/7 días de la semana

• Referencia de traductor e intérprete

• Asistencia para fondos de viaje de emergencia

• Consultas y referencias legales

• Asistencia por pérdida o robo de documentos de viaje

• Mensajes de emergencia

• Asistencia por pérdida de equipaje

Cuando contacte a On Call International, esté listo para proporcionar:

• Nombre y apellido

• El nombre de su empleador

• Un número de teléfono donde se le pueda contactar

Nota: Los productos colectivos de vida los emiten y suscriben contra riesgos American United Life Insurance Company® (AUL), Indianapolis, IN., una compañía OneAmerica. No está disponible en todos los estados o puede variar de un estado a otro. La asistencia de viaje la proporciona On Call International®, On Call International no es una filial de AUL, y no es una compañía OneAmerica. On Call International proporciona servicios especificados para las personas cubiertas y los dependientes aprobados. Puede que los servicios no estén disponibles en países que actualmente estén bajo sanciones económicas y comerciales por parte de EE. UU. Por favor consulte su póliza para ver los límites cubiertos y los detalles de la elegibilidad. • Este es un breve resumen de la cobertura para los participantes que no están asegurados. Este no es un contrato de seguro. La cobertura se rige por una póliza de seguro emitida a OneAmerica®. La póliza está suscrita contra riesgos por International Insurance Co. de Hannover Ltd. La información completa sobre el seguro está contenida en el Certificado de seguro archivado en OneAmerica. Si hay una diferencia entre la descripción de este programa y el texto del certificado, el certificado prevalece. • This has been translated into Spanish for informational purposes only as an accommodation or courtesy. In the event of a dispute the translated version may not be construed to modify or change any policy or contract which are only available in English. The English version of this material is considered the official version and controlling in the event of a dispute or complaint. Other materials, prospectus, or online tools may only be available in English. • Esto ha sido traducido al español con fines informativos solamente, como como un gesto de conveniencia o cortesía. En caso de una disputa la versión traducida no puede ser interpretada para modificar o cambiar una póliza o contrato los cuales están solo disponibles en inglés. La versión en inglés de este material se considera la versión oficial y de control en caso de una disputa o queja. Otros materiales, prospectos o herramientas en línea pueden estar únicamente disponibles en inglés.

Resumen de Beneficios y de Cobertura: Lo que cubre el plan y lo que usted paga por los servicios incluidos Período de cobertura: 01/09/2023 – 31/08/2024

Denton ISD: HSA Plan

Cobertura: Individual/Familiar | Tipo de cobertura: HSA

El documento del Resumen de Beneficios y de Cobertura (SBC, en inglés) lo ayudará a elegir el seguro de gastos médicos. En el SBC se muestra de qué manera compartirán usted y el plan los costos de los servicios de atención médica incluidos. NOTA: La información acerca del costo de este plan (llamado prima de la póliza) se proporcionará por separado. Este es solo un resumen. Para obtener más información acerca de la cobertura o si desea obtener una copia de los términos completos de la cobertura, llame al 1-800-521-2227 o visite https://policy-srv.box.com/s/auil02e49xyara9ut3i6y0v3el0v25zi Consulte el glosario para obtener información acerca de las definiciones generales de términos como cantidad aprobada, factura con saldo adicional, coseguro, copago, deducible, proveedor u otro de los términos subrayados. Puede ver el glosario en www.cms.gov/CCIIO/Resources/Forms-Reports-and-Other-Resources/Downloads/SpanishUG-07-27-OHPSCA-edits-mk-080316_508.pdf o llamar al 1-855-756-4448 para solicitar una copia.

Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante:

¿Cuál es el deducible general?

Dentro de la red: $3,000 Individual/$9,000 Familiar Fuera de la red: $6,000 Individual/$18,000 Familiar

Por lo general, usted tiene que pagar todos los costos de los proveedores hasta el monto del deducible antes de que este plan comience a pagar. Si tiene otros miembros de la familia en el plan, cada miembro de la familia tiene que alcanzar el deducible individual hasta que el monto total de los gastos del deducible pagados por todos los miembros de la familia alcance el deducible general familiar.

¿Hay algún servicio incluido antes de cumplir con el deducible?

Sí. Cierta atención médica preventiva tiene cobertura antes de alcanzar el deducible.

Este plan cubre algunos artículos y servicios incluso si aún no cumple con el monto del deducible. Pero puede aplicarse un copago o coseguro. Por ejemplo, este plan cubre ciertos servicios de prevención sin gastos compartidos y antes de alcanzar el deducible. Puede ver una lista de los servicios de prevención cubiertos en www.healthcare.gov/coverage/preventive-care-benefits/.

¿Hay otros deducibles para servicios específicos? No. No necesita alcanzar los deducibles para servicios específicos.

¿Cuál es el límite de gasto de bolsillo para este plan?

¿Cuáles son los gastos que no cuentan para el límite de gasto de bolsillo?

Dentro de la red: $5,000 Individual/$15,000 Familiar Fuera de la red: $18,000 Individual/$54,000 Familiar

Primas de la póliza, cargos por facturas con saldo adicional y atención médica que este plan no cubre.

El límite de gasto de bolsillo es lo máximo que podría pagar en un año por los servicios incluidos. Si tiene otros miembros de la familia en este plan, tienen que cumplir con sus propios límites de gasto de bolsillo hasta alcanzar el límite de gasto de bolsillo familiar general.

Aunque usted pague estos gastos, no se los contabiliza para el límite de gasto de bolsillo.

¿Pagará menos si usa un proveedor que forma parte de la red?

Sí. Consulte en www.bcbstx.com o llame al 1-800-810-2583 para obtener una lista de los proveedores que forman parte de la red.

¿Necesita un referido para ver a un especialista? No.

Este plan utiliza una red de proveedores. Pagará menos si acude a un profesional de la salud que forma parte de la red del plan. Usted pagará más si acude a un profesional de la salud que no forma parte de la red, y es posible que reciba una factura de un profesional de la salud por la diferencia entre el cargo del profesional de la salud y lo que paga el plan (factura con saldo adicional). Tenga en cuenta que su proveedor que forma parte de la red puede usar un proveedor que no forma parte de la red para la prestación de algunos servicios (por ejemplo, análisis de laboratorio). Consulte con su profesional de la salud antes de recibir los servicios.

Puede ver al especialista que usted elija sin un referido.

Blue Cross and Blue Shield of Texas, una División de Health Care Service Corporation, una Compañía Mutua de Reserva legal, un Concesionario Independiente de Blue Cross and Blue Shield Association

Todos los costos de copagos y coseguros que se muestran en este cuadro son después de alcanzar el deducible, en caso de que se aplique el deducible.

¿Qué deberá pagar?

Evento médico común Los servicios que podría necesitar

Consulta de atención primaria para tratar una enfermedad o lesión

Si visita el consultorio de un proveedor de atención médica o una clínica

Consulta con un especialista

Si tiene que hacerse una prueba

Atención médica preventiva/exámenes de detección/vacunas

Pruebas de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre)

Diagnóstico por imágenes (tomografía computarizada/ tomografía por emisión de positrones, resonancia magnética)

Limitaciones, excepciones y otra información importante Proveedor que forma parte de la red (usted pagará menos)

20% de coseguro después del deducible

Proveedor que no forma parte de la red (usted pagará más)

50% de coseguro después del deducible

Las consultas virtuales están disponibles; para obtener más información, consulte la póliza de su plan.

20% de coseguro después del deducible

50% de coseguro después del deducible Ninguna

Sin cargo; no se aplica el deducible

50% de coseguro después del deducible

Es posible que deba pagar por servicios que no sean preventivos. Consulte con su proveedor si los servicios que usted necesita son preventivos. Luego, consulte lo que pagará su plan. No hay cargos por vacunas para niños fuera de la red desde el nacimiento hasta el día del sexto cumpleaños.

20% de coseguro después del deducible

50% de coseguro después del deducible Ninguna

20% de coseguro después del deducible

50% de coseguro después del deducible Ninguna

* Para obtener más información acerca de las limitaciones y excepciones, consulte el documento de la póliza o el plan en

https://policy-srv.box.com/s/auil02e49xyara9ut3i6y0v3el0v25zi. Página

de 7

Evento médico común Los servicios que podría necesitar

¿Qué deberá pagar?

Proveedor que forma parte de la red (usted pagará menos)

Proveedor que no forma parte de la red (usted pagará más)

Limitaciones, excepciones y otra información importante

Si requiere medicamentos para tratar su enfermedad o afección

Más información acerca de la cobertura para medicamentos con receta está disponible en www.bcbstx.com

Medicamentos genéricos

20% de coseguro después del deducible

20% de coseguro más un 50% de cargo adicional después del deducible

Los locales comerciales y la entrega a domicilio cubren un suministro de 30 días. Con la receta médica adecuada, está disponible un suministro de hasta 90 días.

La entrega a domicilio no está cubierta fuera de la red.

Medicamentos de marca preferidos

30% de coseguro después del deducible

30% de coseguro más un50% de cargo adicional después del deducible

Puede requerirse el pago de la diferencia de costos entre el medicamento de marca y el genérico, si un medicamento genérico está disponible.

Para farmacias fuera de la red, el asegurado debe presentar una reclamación.

Ciertos medicamentos requieren aprobación antes de que estén cubiertos.

Medicamentos de marca no preferidos 20% de coseguro después del deducible

20% de coseguro más un 50% de cargo adicional después del deducible

Los gastos compartidos de la insulina que se incluye en la lista de medicamentos no deben superar los $25 por receta médica para un suministro de 30 días, independientemente de la cantidad o el tipo de insulina que se requiera para surtir la receta médica.

Medicamentos especializados

20%/30%/20% de coseguro después del deducible

20%/30%/20% de coseguro más un 50% de cargo adicional después del deducible

Para recibir beneficios dentro de la red, los medicamentos especializados deben obtenerse a través de un proveedor de farmacias de medicamentos especializados que forma parte de la red. Los medicamentos especializados en locales comerciales se limitan a un suministro de 30 días. No se cubre la entrega a domicilio.

Arancel del centro (p. ej., clínica de cirugía para pacientes no hospitalizados)

* Para obtener más información acerca de las limitaciones y excepciones, consulte el documento de la póliza o el plan en

https://policy-srv.box.com/s/auil02e49xyara9ut3i6y0v3el0v25zi. Página

Evento médico común Los servicios que podría necesitar

Atención en la sala de emergencias

¿Qué deberá pagar?

Proveedor que forma parte de la red (usted pagará menos)

de coseguro después del deducible

Proveedor que no forma parte de la red (usted pagará más)

de coseguro después del deducible

Limitaciones, excepciones y otra información importante

Si requiere atención médica inmediata

Transporte médico de emergencia

de coseguro después del deducible

de coseguro después del deducible Transportación terrestre y aérea cubierta.

Si tiene una estadía en un hospital

Atención médica inmediata

de coseguro después del deducible

Es posible que deba pagar por servicios que no están cubiertos por el arancel de consulta. Para ver algunos ejemplos, consulte la sección "Si tiene que hacerse una prueba" en la página 2.

Arancel del centro (p. ej., habitación del hospital) 20% de coseguro después del deducible 50% de coseguro después del deducible Ninguna

Honorarios del médico/cirujano

20% de coseguro después del deducible 50% de coseguro después del deducible Ninguna

Si necesita atención de salud mental, de salud conductual o tratamiento para el abuso de sustancias

Servicios para pacientes no hospitalizados 20% de coseguro después del deducible 50% de coseguro después del deducible

Se requiere autorización previa para ciertos servicios. Consulte el certificado de beneficios* para obtener información.

Las consultas virtuales están disponibles; para obtener más información, consulte la póliza de su plan.

Los gastos compartidos no se aplican a los servicios de prevención. Según el tipo de servicios, puede aplicarse un coseguro o deducible. La atención en maternidad puede incluir pruebas y servicios descritos en otra sección del SBC (es decir, ultrasonido).

* Para obtener más información acerca de las limitaciones y excepciones, consulte el documento de la póliza o el plan en

https://policy-srv.box.com/s/auil02e49xyara9ut3i6y0v3el0v25zi. Página

Evento médico común Los servicios que podría necesitar

¿Qué deberá pagar?

Proveedor que forma parte de la red (usted pagará menos)

Proveedor que no forma parte de la red (usted pagará más)

Limitaciones, excepciones y otra información importante

Si requiere ayuda para su recuperación o tiene otras necesidades médicas específicas

Si su hijo necesita atención dental o cuidado de los ojos

Atención médica en el hogar

del

coseguro

Limitada a 60 consultas por año calendario. Se requiere autorización previa. Servicios de

coseguro después del deducible Limitado a 90 consultas combinadas por año calendario para todas las terapias. Incluye, entre otras, terapia ocupacional, física y manipulativa.

Equipo

duradero 20% de coseguro después del deducible 50% de coseguro después del deducible Ninguna

Cuidados paliativos

de coseguro después del deducible

de coseguro después del deducible

Examen de la vista para niños 20% de coseguro después del deducible 50% de coseguro después del deducible Ninguna

Anteojos para niños Sin cobertura Sin cobertura Ninguna

Chequeo dental para niños Sin cobertura Sin cobertura Ninguna

Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:

Servicios que su plan generalmente NO cubre (consulte su póliza o los documentos del plan para obtener más información y una lista de otros servicios excluidos).

• Acupuntura

• Atención dental (adulto)

• Atención médica a largo plazo

• Atención médica que no es de emergencia para viajes fuera de los Estados Unidos

• Cirugía bariátrica

• Cirugía cosmética

• Cuidado de rutina de los pies

• Enfermería de servicio privado

• Programas de pérdida de peso

• Tratamiento para la infertilidad

Otros servicios incluidos (estos servicios pueden estar sujetos a limitaciones. Esta es una lista parcial. Consulte los documentos de su plan).

• Atención quiropráctica

• Audífonos (1 por oído, por un período de 36 meses)

• Cuidado de rutina de los ojos (adultos)

* Para obtener más información acerca de las limitaciones y excepciones, consulte el documento de la póliza o el plan en

https://policy-srv.box.com/s/auil02e49xyara9ut3i6y0v3el0v25zi. Página

Su derecho a continuar con la cobertura: Si desea continuar con su cobertura una vez que esta finalice, existen organismos que pueden ayudarlo. La información de contacto de esos organismos es la que se indica a continuación: Para obtener información sobre cobertura médica grupal, comuníquese con el plan, con Blue Cross and Blue Shield of Texas al 1-800-521-2227 o visite www.bcbstx.com. Para obtener información sobre la cobertura médica grupal sujeta a la ley ERISA, comuníquese con la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos al 1-866-444-EBSA (3272) o visite www.dol.gov/ebsa/healthreform. Para seguros de gastos médicos grupales gubernamentales no federales, comuníquese con el Centro de Información al Consumidor y Supervisión de Seguros del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. al 1-877-267-2323 x61565 o visite www.cciio.cms.gov. Los planes eclesiásticos no están cubiertos por las normas de continuación de cobertura de la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (COBRA, en inglés) federal. Si la cobertura está asegurada, las personas deben comunicarse con la entidad reguladora estatal de seguros para consultar sus posibles derechos de continuación de cobertura conforme a la ley estatal. Otras opciones de cobertura pueden estar disponibles también para usted, incluida la compra de cobertura de seguro individual a través del Mercado de Seguros Médicos. Para obtener más información acerca del Mercado de Seguros, visite www.HealthCare.gov o llame al 1-800-318-2596.

Su derecho a presentar una inconformidad y apelaciones: Existen organismos que pueden ayudar si usted tiene una queja contra su plan por un rechazo de una reclamación. Esta queja se denomina inconformidad o apelación. Para obtener más información acerca de sus derechos, consulte la explicación de beneficios que recibirá por esa reclamación médica. Además, en los documentos de su plan, se proporciona información completa para presentar una reclamación, apelación o inconformidad a su plan por cualquier motivo. Si tiene preguntas acerca de sus derechos, este aviso o necesita asistencia, puede comunicarse con: Para cobertura médica grupal sujeta a la ley ERISA: Comuníquese con Blue Cross and Blue Shield of Texas al 1-800-521-2227 o visite www.bcbstx.com. También puede comunicarse con la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos al 1-866-444-EBSA (3272) o visitar www.dol.gov/ebsa/healthreform, y con Protección al Consumidor del Departamento de Seguros de Texas al 1-800-252-3439 o visitar www.tdi.texas.gov. Para seguros de gastos médicos grupales gubernamentales no federales y planes eclesiásticos que son seguros de gastos médicos grupales, comuníquese con Blue Cross and Blue Shield of Texas al 1-800-521-2227 o www.bcbstx.com, o comuníquese con el Departamento de Seguros de Texas, Protección al Consumidor al 1-800-252-3439 o visite www.tdi.texas.gov. Además, un programa de asistencia al consumidor puede ayudarlo a presentar una apelación. Comuníquese con el Programa de Asistencia de Salud al Consumidor del Departamento de Seguros de Texas al 1-800-252-3439 o visite www.cms.gov/CCIIO/Resources/ConsumerAssistance-Grants/tx.html.

¿Ofrece este plan cobertura esencial mínima? Sí

La Cobertura Esencial Mínima generalmente incluye planes, seguro médico disponible a través del Mercado de Seguros u otras pólizas de mercado individuales, Medicare, Medicaid, CHIP, TRICARE y algunas otras coberturas. Si reúne los requisitos para ciertos tipos de Cobertura Esencial Mínima, es posible que no pueda ser elegible para obtener un crédito fiscal para las primas.

¿Este plan cumple con los Estándares de Valor Mínimo? Sí

Si su plan no cumple con los Estándares de Valor Mínimo, usted puede ser elegible para obtener un crédito fiscal para las primas que lo ayudará a pagar por un plan a través del Mercado de Seguros.

Servicios de asistencia en otros idiomas:

Español (Spanish): Para obtener asistencia en español, llame al 1-800-521-2227.

Tagalo (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-800-521-2227. Chino (Chinese) (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 1-800-521-2227.

Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-800-521-2227.

Para ver ejemplos sobre cómo este plan podría pagar por los servicios en una situación médica específica, consulte la siguiente sección.

Sobre estos ejemplos de cobertura:

Esta no es una herramienta de cálculo de costos. Los tratamientos que se muestran solo son ejemplos de cómo este plan cubriría los servicios de atención médica. Sus costos reales dependerán de los servicios médicos que reciba, del precio del proveedor y de muchos otros factores. Enfóquese en los montos de los gastos compartidos (deducibles, copagos y coseguro) y en los servicios excluidos conforme al plan. Use esta información para comparar la parte de los costos que debe pagar según los diferentes seguros de gastos médicos. Tenga en cuenta que estos ejemplos de cobertura se basan solo en una cobertura individual.

Peg tendrá un bebé (9 meses de cuidado prenatal dentro de la red y parto en un hospital)

◼ Deducible general del plan $3,000

◼ Coseguro del especialista 20%

◼ Coseguro del hospital (centro) 20%

◼ Otro coseguro 20%

Este EJEMPLO incluye los siguientes servicios: Visitas al consultorio del especialista (atención prenatal)

Servicios profesionales de parto/nacimiento Servicios de parto/nacimiento en el centro

Pruebas de diagnóstico (ultrasonidos y análisis de sangre)

Consulta con un especialista (anestesia)

Costo total del ejemplo $12,700

En este ejemplo, Peg debe pagar: Gastos compartidos

Deducibles $3,000

Copagos $0

Coseguro $1,900

¿Qué servicios no cubre el plan?

Límites o exclusiones $60

El total que debe pagar Peg es $4,960

Cuidado de la diabetes tipo 2 de Joe (un año de atención de rutina dentro de la red para una afección bien controlada)

◼ Deducible general del plan $3,000

◼ Coseguro del especialista 20%

◼ Coseguro del hospital (centro) 20%

◼ Otro coseguro 20%

Este EJEMPLO incluye los siguientes servicios: Visitas al consultorio del médico de atención primaria(incluye información sobre la enfermedad)

Pruebas de diagnóstico (análisis de sangre)

Medicamentos con receta

Equipo médico duradero (medidor de glucosa)

Fractura simple de Mia (visita a la sala de emergencias y atención de seguimiento dentro de la red)

◼ Deducible general del plan $3,000

◼ Coseguro del especialista 20%

◼ Coseguro del hospital (centro) 20%

◼ Otro coseguro 20%

Este EJEMPLO incluye los siguientes servicios: Atención en la sala de emergencias (incluye suministros médicos)

Pruebas de diagnóstico (radiografías)

Equipo médico duradero (muletas)

Servicios de rehabilitación (fisioterapia)

Costo total del ejemplo $5,600

En este ejemplo, Joe debe pagar: Gastos compartidos

Deducibles $3,000

Copagos $200

Coseguro $200

¿Qué servicios no cubre el plan?

Límites o exclusiones $20

El total que debe pagar Joe es $3,420

Costo total del ejemplo $2,800

En este ejemplo, Mia debe pagar: Gastos compartidos

Deducibles $2,800

Copagos $0

Coseguro $0

¿Qué servicios no cubre el plan?

Límites o exclusiones $0

El total que debe pagar Mia es $2,800

El plan será responsable del resto de los costos de estos servicios incluidos que figuran como EJEMPLOS. Página

La cobertura de atención médica es importante para todos.

Proporcionamos apoyo y servicios gratuitos de comunicación para todas las personas que tengan una discapacidad o que necesiten asistencia lingüística. No discriminamos en función de raza, color de piel, nacionalidad, sexo, identidad de género, edad, orientación sexual, estado de salud ni discapacidad.

Para recibir asistencia gratuita con la comunicación o asistencia lingüística, llámenos al 855-710-6984.

Si considera que no proporcionamos un servicio o piensa que lo hemos discriminado de alguna manera, comuníquese con nosotros para presentar una inconformidad.

Office of Civil Rights Coordinator

300 E. Randolph St.

35th Floor

Chicago, Illinois 60601

Teléfono: 855-664-7270 (correo de voz)

TTY/TDD: 855-661-6965

Fax: 855-661-6960

Usted puede presentar una queja de derechos civiles en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., Oficina de Derechos Civiles, en:

U.S. Dept. of Health & Human Services

200 Independence Avenue SW

Room 509F, HHH Building 1019

Washington, DC 20201

Teléfono: 800-368-1019

TTY/TDD: 800-537-7697

Portal de quejas: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

Formularios de quejas: http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

bcbstx.com

Resumen de Beneficios y de Cobertura: Lo que cubre el plan y lo que usted paga por los servicios incluidos Período de cobertura: 01/09/2023 – 31/08/2024

Denton ISD: $1,250 Blue Essentials HMO Plan

Cobertura: Individual/Familiar | Tipo de cobertura: HMO

El documento del Resumen de Beneficios y de Cobertura (SBC, en inglés) lo ayudará a elegir el seguro de gastos médicos. En el SBC se muestra de qué manera compartirán usted y el plan los costos de los servicios de atención médica incluidos. NOTA: La información acerca del costo de este plan (llamado prima de la póliza) se proporcionará por separado. Este es solo un resumen. Para obtener más información acerca de la cobertura o si desea obtener una copia de los términos completos de la cobertura, llame al 1-877-299-2377 o visite https://policy-srv.box.com/s/auil02e49xyara9ut3i6y0v3el0v25zi Consulte el glosario para obtener información acerca de las definiciones generales de términos como cantidad aprobada, factura con saldo adicional, coseguro, copago, deducible, proveedor u otro de los términos subrayados. Puede ver el glosario en www.cms.gov/CCIIO/Resources/Forms-Reports-and-Other-Resources/Downloads/SpanishUG-07-27-OHPSCA-edits-mk-080316_508.pdf o llamar al 1-855-756-4448 para solicitar una copia. s

Preguntas importantes Respuestas

¿Cuál es el deducible general?

$1,250 Individual/$3,750 Familiar

Por qué es importante:

Por lo general, usted tiene que pagar todos los costos de los proveedores hasta el monto del deducible antes de que este plan comience a pagar. Si tiene otros miembros de la familia en el plan, cada miembro de la familia tiene que alcanzar el deducible individual hasta que el monto total de los gastos del deducible pagados por todos los miembros de la familia alcance el deducible general familiar.

¿Hay algún servicio incluido antes de cumplir con el deducible?

Sí. Los servicios que cobran un copago y la atención médica preventiva tienen cobertura antes de que alcance su deducible

Este plan cubre algunos artículos y servicios incluso si aún no cumple con el monto del deducible. Pero puede aplicarse un copago o coseguro. Por ejemplo, este plan cubre ciertos servicios de prevención sin gastos compartidos y antes de alcanzar el deducible. Puede ver una lista de los servicios de prevención cubiertos en www.healthcare.gov/coverage/preventive-care-benefits/.

¿Hay otros deducibles para servicios específicos?

Sí. Por incidente: $500 por admisión de pacientes internados dentro de la red, $250 Individual/$250 Familiar de deducible para medicamentos. No hay otros deducibles específicos.

¿Cuál es el límite de gasto de bolsillo para este plan? $5,000 Individual/$15,000 Familiar

¿Cuáles son los gastos que no cuentan para el límite de gasto de bolsillo?

Primas de la póliza, cargos por facturas con saldo adicional y atención médica que este plan no cubre.

Debe pagar todos los costos por estos servicios hasta el monto del deducible específico antes de que este plan comience a pagar por estos servicios.

El límite de gasto de bolsillo es lo máximo que podría pagar en un año por los servicios incluidos. Si tiene otros miembros de la familia en este plan, tienen que cumplir con sus propios límites de gasto de bolsillo hasta alcanzar el límite de gasto de bolsillo familiar general.

Aunque usted pague estos gastos, no se los contabiliza para el límite de gasto de bolsillo.

¿Pagará menos si usa un proveedor que forma parte de la red?

Sí. Consulte en www.bcbstx.com o llame al 1-800-810-2583 para obtener una lista de los proveedores que forman parte de la red.

¿Necesita un referido para ver a un especialista? Sí.

Este plan utiliza una red de proveedores. Pagará menos si acude a un profesional de la salud que forma parte de la red del plan. Usted pagará más si acude a un profesional de la salud que no forma parte de la red, y es posible que reciba una factura de un profesional de la salud por la diferencia entre el cargo del profesional de la salud y lo que paga el plan (factura con saldo adicional). Tenga en cuenta que su proveedor que forma parte de la red puede usar un proveedor que no forma parte de la red para la prestación de algunos servicios (por ejemplo, análisis de laboratorio). Consulte con su profesional de la salud antes de recibir los servicios.

El plan pagará parte o la totalidad de los costos de los servicios incluidos prestados por un especialista, siempre que tenga un referido antes de ver al especialista.

Blue Cross and Blue Shield of Texas, una División de Health Care Service Corporation, una Compañía Mutua de Reserva legal, un Concesionario Independiente de Blue Cross and Blue Shield Association

Todos los costos de copagos y coseguros que se muestran en este cuadro son después de alcanzar el deducible, en caso de que se aplique el deducible.

¿Qué deberá pagar?

Evento médico común Los servicios que podría necesitar

Consulta de atención primaria para tratar una enfermedad o lesión

Si visita el consultorio de un proveedor de atención médica o una clínica

Consulta con un especialista

Si tiene que hacerse una prueba

Limitaciones, excepciones y otra información importante Proveedor que forma parte de la red (usted pagará menos)

$30 por consulta; no se aplica el deducible

Proveedor que no forma parte de la red (usted pagará más)

Sin cobertura Ninguna

$60 por consulta; no se aplica el deducible

Sin cobertura Se requiere un referido.

Atención médica preventiva/exámenes de detección/vacunas Sin cargo; no se aplica el deducible

Sin cobertura

Es posible que deba pagar por servicios que no sean preventivos. Consulte con su proveedor si los servicios que usted necesita son preventivos. Luego, consulte lo que pagará su plan.

Pruebas de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre)

10% de coseguro después del deducible Sin cobertura

Diagnóstico por imágenes (tomografía computarizada/ tomografía por emisión de positrones, resonancia magnética)

10% de coseguro después del deducible Sin cobertura

* Para obtener más información acerca de las limitaciones y excepciones, consulte el documento de la póliza o el plan en

https://policy-srv.box.com/s/auil02e49xyara9ut3i6y0v3el0v25zi. Página

Evento médico común Los servicios que podría necesitar

¿Qué deberá pagar?

Si requiere medicamentos para tratar su enfermedad o afección

Más información acerca de la cobertura para medicamentos con receta está disponible en www.bcbstx.com

Medicamentos genéricos

Si requiere una cirugía para pacientes no hospitalizados

Medicamentos de marca preferidos

Medicamentos de marca no preferidos

Medicamentos especializados

Arancel del centro (p. ej., clínica de cirugía para pacientes no hospitalizados)

Honorarios del médico/cirujano

Si requiere atención médica inmediata Atención en la sala de emergencias

Limitaciones, excepciones y otra información importante Proveedor que forma parte de la red (usted pagará menos)

$5 en locales comerciales/$12.50 en entrega a domicilio por receta médica luego del deducible

$40 en locales comerciales/$100 en entrega a domicilio por receta médica luego del deducible

$80 en locales comerciales/$200 en entrega a domicilio por receta médica luego del deducible

Proveedor que no forma parte de la red (usted pagará más)

Sin cobertura

Deducible de medicamentos con receta: $250 Individual/$250 Familiar

Los locales comerciales y la entrega a domicilio cubren un suministro de 30 días. Con la receta médica adecuada, está disponible un suministro de hasta 90 días.

Sin cobertura

Puede requerirse el pago de la diferencia de costos entre el medicamento de marca y el genérico, si un medicamento genérico está disponible.

Ciertos medicamentos requieren aprobación antes de que estén cubiertos.

Sin cobertura

Los gastos compartidos de la insulina que se incluye en la lista de medicamentos no deben superar los $25 por receta médica para un suministro de 30 días, independientemente de la cantidad o el tipo de insulina que se requiera para surtir la receta médica.

$500 por receta médica luego del deducible Sin cobertura

Los medicamentos especializados se deben obtener de un proveedor de farmacia de medicamentos especializados que forme parte de la red. Los medicamentos especializados en locales comerciales se limitan a un suministro de 30 días. No se cubre la entrega a domicilio.

10% de coseguro después del deducible

10% de coseguro después del deducible

$500 por consulta más 10% de coseguro después del deducible

$500 por consulta más 10% de coseguro después del deducible

Se elimina el copago por servicios en la sala de emergencias si es admitido.

* Para obtener más información acerca de las limitaciones y excepciones, consulte el documento de la póliza o el plan en https://policy-srv.box.com/s/auil02e49xyara9ut3i6y0v3el0v25zi. Página

Evento médico común Los servicios que podría necesitar

Transporte médico de emergencia

¿Qué deberá pagar?

Proveedor que forma parte de la red (usted pagará menos)

10% de coseguro después del deducible

Proveedor que no forma parte de la red (usted pagará más)

10% de coseguro después del deducible

Limitaciones, excepciones y otra información importante

Atención médica inmediata

$75 por consulta; no se aplica el deducible Sin cobertura

Transportación terrestre y aérea cubierta.

Es posible que deba pagar por servicios que no están cubiertos por el arancel de consulta. Para ver algunos ejemplos, consulte la sección "Si tiene que hacerse una prueba" en la página 2.

Si tiene una estadía en un hospital

Arancel del centro (p. ej., habitación del hospital)

Honorarios del médico/cirujano

10% de coseguro después del deducible

10% de coseguro después del deducible

Sin cobertura

$500 de deducible por admisión de paciente internado para proveedores que forman parte de la red.

Sin cobertura Ninguna

Si necesita atención de salud mental, de salud conductual o tratamiento para el abuso de sustancias

Servicios para pacientes no hospitalizados

$30 por visita al consultorio; no se aplica el deducible 10% de coseguro después del deducible por otros servicios para pacientes no hospitalizados

Sin cobertura

Se requiere autorización previa para ciertos servicios. Consulte el certificado de beneficios* para obtener información.

Servicios para pacientes internados

10% de coseguro después del deducible

Sin cobertura

$500 de deducible por admisión de paciente internado para proveedores que forman parte de la red.

Si está embarazada

Visitas al consultorio

$30 para PCP (médico de atención primaria)/ $60 de para SPC (especialista); no se aplica el deducible

Sin cobertura

Servicios profesionales de parto/nacimiento

10% de coseguro después del deducible

Sin cobertura

El copago se aplica para la primera consulta prenatal (por embarazo). Los gastos compartidos no se aplican a los servicios de prevención. Según el tipo de servicios, puede aplicarse un copago, coseguro o deducible. La atención en maternidad puede incluir pruebas y servicios descritos en otra sección del SBC (es decir, ultrasonido).

* Para obtener más información acerca de las limitaciones y excepciones, consulte el documento de la póliza o el plan en

https://policy-srv.box.com/s/auil02e49xyara9ut3i6y0v3el0v25zi. Página

Evento médico común Los servicios que podría necesitar

¿Qué deberá pagar?

Proveedor que forma parte de la red (usted pagará menos)

Proveedor que no forma parte de la red (usted pagará más)

Limitaciones, excepciones y otra información importante

Servicios de parto/nacimiento en el centro

10% de coseguro después del deducible Sin cobertura

$500 de deducible por admisión de paciente internado para proveedores que forman parte de la red.

Atención médica en el hogar

10% de coseguro después del deducible Sin cobertura Se requiere autorización previa.

Si requiere ayuda para su recuperación o tiene otras necesidades médicas específicas

Servicios de rehabilitación

$30 por consulta con un médico de atención primaria (PCP, en inglés)/ $60 por consulta con un especialista (SPC, en inglés);

Sin

Ninguna

$30 por consulta con un médico de atención primaria (PCP, en inglés)/ $60 por consulta con un especialista (SPC, en inglés);

no se aplica el deducible 10% de coseguro después del deducible por otros servicios para pacientes no hospitalizados y pacientes internados

Sin

cobertura

Sin cobertura

Sin cobertura Ninguna

* Para obtener más información acerca de las limitaciones y excepciones, consulte el documento de la póliza o el plan en

https://policy-srv.box.com/s/auil02e49xyara9ut3i6y0v3el0v25zi. Página

Evento médico común Los servicios que podría necesitar

¿Qué deberá pagar?

Proveedor que forma parte de la red (usted pagará menos)

Proveedor que no forma parte de la red (usted pagará más)

Limitaciones, excepciones y otra información importante

Cuidados paliativos

10% de coseguro después del deducible Sin cobertura Ninguna

Examen de la vista para niños $30 para PCP/$60 de SPC; no se aplica el deducible Sin cobertura Ninguna

Si su hijo necesita atención dental o cuidado de los ojos

Anteojos para niños Sin cobertura Sin cobertura Ninguna Chequeo dental para niños Sin cobertura Sin cobertura Ninguna

Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:

Servicios que su plan generalmente NO cubre (consulte su póliza o los documentos del plan para obtener más información y una lista de otros servicios excluidos).

• Acupuntura

• Atención médica a largo plazo

• Atención médica que no es de emergencia para viajes fuera de los Estados Unidos

• Cirugía bariátrica

• Cuidado de rutina de los pies

• Enfermería de servicio privado

• Programas de pérdida de peso

Otros servicios incluidos (estos servicios pueden estar sujetos a limitaciones. Esta es una lista parcial. Consulte los documentos de su plan).

• Atención quiropráctica

• Atención dental (adultos, cobertura limitada)

• Audífonos (1 por oído, por un período de 36 meses)

• Cirugía cosmética (cobertura limitada)

• Cuidado de rutina de los ojos (adultos)

• Tratamiento para la infertilidad (diagnóstico de infertilidad cubierto, tratamiento de fertilización in vitro no cubierto)

* Para obtener más información acerca de las limitaciones y excepciones, consulte el documento de la póliza o el plan en

https://policy-srv.box.com/s/auil02e49xyara9ut3i6y0v3el0v25zi. Página

Su derecho a continuar con la cobertura: Si desea continuar con su cobertura una vez que esta finalice, existen organismos que pueden ayudarlo. La información de contacto de esos organismos es la que se indica a continuación: Para obtener información sobre cobertura médica grupal, comuníquese con el plan, con Blue Cross and Blue Shield of Texas al 1-877-299-2377 o visite www.bcbstx.com. Para obtener información sobre la cobertura médica grupal sujeta a la ley ERISA, comuníquese con la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos al 1-866-444-EBSA (3272) o visite www.dol.gov/ebsa/healthreform. Para seguros de gastos médicos grupales gubernamentales no federales, comuníquese con el Centro de Información al Consumidor y Supervisión de Seguros del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. al 1-877-267-2323 x61565 o visite www.cciio.cms.gov. Los planes eclesiásticos no están cubiertos por las normas de continuación de cobertura de la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (COBRA, en inglés) federal. Si la cobertura está asegurada, las personas deben comunicarse con la entidad reguladora estatal de seguros para consultar sus posibles derechos de continuación de cobertura conforme a la ley estatal. Otras opciones de cobertura pueden estar disponibles también para usted, incluida la compra de cobertura de seguro individual a través del Mercado de Seguros Médicos. Para obtener más información acerca del Mercado de Seguros, visite www.HealthCare.gov o llame al 1-800-318-2596.

Su derecho a presentar una inconformidad y apelaciones: Existen organismos que pueden ayudar si usted tiene una queja contra su plan por un rechazo de una reclamación. Esta queja se denomina inconformidad o apelación. Para obtener más información acerca de sus derechos, consulte la explicación de beneficios que recibirá por esa reclamación médica. Además, en los documentos de su plan, se proporciona información completa para presentar una reclamación, apelación o inconformidad a su plan por cualquier motivo. Si tiene preguntas acerca de sus derechos, este aviso o necesita asistencia, puede comunicarse con: Para cobertura médica grupal sujeta a la ley ERISA: Comuníquese con Blue Cross and Blue Shield of Texas al 1-877-299-2377 o visite www.bcbstx.com. También puede comunicarse con la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos al 1-866-444-EBSA (3272) o visitar www.dol.gov/ebsa/healthreform, o bien puede comunicarse con Protección al Consumidor del Departamento de Seguros de Texas al 1-800-252-3439 o visitar www.tdi.texas.gov. Para seguros de gastos médicos grupales gubernamentales no federales y planes eclesiásticos que son seguros de gastos médicos grupales, comuníquese con Blue Cross and Blue Shield of Texas al 1-877-299-2377 o visite www.bcbstx.com, o bien comuníquese con el Departamento de Seguros de Texas, Protección al Consumidor al 1-800-252-3439 o visite www.tdi.texas.gov. Además, un programa de asistencia al consumidor puede ayudarlo a presentar una apelación. Comuníquese con el Programa de Asistencia de Salud al Consumidor del Departamento de Seguros de Texas al 1-800-252-3439 o visite www.cms.gov/CCIIO/Resources/Consumer-Assistance-Grants/tx.html.

¿Ofrece este plan cobertura esencial mínima? Sí

La Cobertura Esencial Mínima generalmente incluye planes, seguro médico disponible a través del Mercado de Seguros u otras pólizas de mercado individuales, Medicare, Medicaid, CHIP, TRICARE y algunas otras coberturas. Si reúne los requisitos para ciertos tipos de Cobertura Esencial Mínima, es posible que no pueda ser elegible para obtener un crédito fiscal para las primas.

¿Este plan cumple con los Estándares de Valor Mínimo? Sí

Si su plan no cumple con los Estándares de Valor Mínimo, usted puede ser elegible para obtener un crédito fiscal para las primas que lo ayudará a pagar por un plan a través del Mercado de Seguros.

Servicios de asistencia en otros idiomas:

Español (Spanish): Para obtener asistencia en español, llame al 1-877-299-2377.

Tagalo (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-877-299-2377. Chino (Chinese) (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 1-877-299-2377.

Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-877-299-2377.

Para ver ejemplos sobre cómo este plan podría pagar por los servicios en una situación médica específica, consulte la siguiente sección.

Sobre estos ejemplos de cobertura:

Esta no es una herramienta de cálculo de costos. Los tratamientos que se muestran solo son ejemplos de cómo este plan cubriría los servicios de atención médica. Sus costos reales dependerán de los servicios médicos que reciba, del precio del proveedor y de muchos otros factores. Enfóquese en los montos de los gastos compartidos (deducibles, copagos y coseguro) y en los servicios excluidos conforme al plan. Use esta información para comparar la parte de los costos que debe pagar según los diferentes seguros de gastos médicos. Tenga en cuenta que estos ejemplos de cobertura se basan solo en una cobertura individual.

Peg tendrá un bebé (9 meses de cuidado prenatal dentro de la red y parto en un hospital)

◼ Deducible general del plan $1,250

◼ Copago del especialista $60

◼ Coseguro del hospital (centro) 10%

◼ Otro coseguro 10%

Este EJEMPLO incluye los siguientes servicios:

Visitas al consultorio del especialista (atención prenatal)

Servicios profesionales de parto/nacimiento

Servicios de parto/nacimiento en el centro

Pruebas de diagnóstico (ultrasonidos y análisis de sangre)

Consulta con un especialista (anestesia)

Costo total del ejemplo $12,700

En este ejemplo, Peg debe pagar:

Gastos compartidos

Deducibles* $1,800

Copagos $30

Coseguro $1,100

¿Qué servicios no cubre el plan?

Límites o exclusiones $60

El total que debe pagar Peg es $2,990

Cuidado de la diabetes tipo 2 de Joe (un año de atención de rutina dentro de la red para una afección bien controlada)

◼ Deducible general del plan $1,250

◼ Copago del especialista $60

◼ Coseguro del hospital (centro) 10%

◼ Otro coseguro 10%

Este EJEMPLO incluye los siguientes servicios: Visitas al consultorio del médico de atención primaria(incluye información sobre la enfermedad)

Pruebas de diagnóstico (análisis de sangre)

Medicamentos con receta

Equipo médico duradero (medidor de glucosa)

Fractura simple de Mia (visita a la sala de emergencias y atención de seguimiento dentro de la red)

◼ Deducible general del plan $1,250

◼ Copago del especialista $60

◼ Coseguro del hospital (centro) 10%

◼ Otro coseguro 10%

Este EJEMPLO incluye los siguientes servicios: Atención en la sala de emergencias (incluye suministros médicos)

Pruebas de diagnóstico (radiografías)

Equipo médico duradero (muletas)

Servicios de rehabilitación (fisioterapia)

Costo total del ejemplo $5,600

En este ejemplo, Joe debe pagar: Gastos compartidos

Deducibles $1,200

Copagos $800

Coseguro $0

¿Qué servicios no cubre el plan?

Límites o exclusiones $20

El total que debe pagar Joe es $2,020

Costo total del ejemplo $2,800

En este ejemplo, Mia debe pagar: Gastos compartidos

Deducibles* $1,300

Copagos $400

Coseguro $80

¿Qué servicios no cubre el plan?

Límites o exclusiones $0

El total que debe pagar Mia es $1,780

* Nota: Este plan tiene otros deducibles para servicios específicos incluidos en este ejemplo de cobertura. Consulte la fila “¿Hay otros deducibles para servicios específicos?” arriba.

El plan será responsable del resto de los costos de estos servicios incluidos que figuran como EJEMPLOS. Página

La cobertura de atención médica es importante para todos.

Proporcionamos apoyo y servicios gratuitos de comunicación para todas las personas que tengan una discapacidad o que necesiten asistencia lingüística. No discriminamos en función de raza, color de piel, nacionalidad, sexo, identidad de género, edad, sexual, estado de salud ni discapacidad.

Para recibir asistencia gratuita con la comunicación o asistencia lingüística, llámenos al 855-710-6984.

Si considera que no proporcionamos un servicio o piensa que lo hemos discriminado de alguna manera, comuníquese con nosotros para presentar una inconformidad.

Office of Civil Rights Coordinator

300 E. Randolph St.

35th Floor

Chicago, Illinois 60601

Teléfono: 855-664-7270 (correo de voz)

TTY/TDD: 855-661-6965

Fax: 855-661-6960

Usted puede presentar una queja de derechos civiles en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., Oficina de Derechos Civiles, en:

U.S. Dept. of Health & Human Services

200 Independence Avenue SW

Room 509F, HHH Building 1019

Washington, DC 20201

Teléfono: 800-368-1019

TTY/TDD: 800-537-7697

Portal de quejas: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

Formularios de quejas: http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

bcbstx.com

Resumen de Beneficios y de Cobertura: Lo que cubre el plan y lo que usted paga por los servicios incluidos Período de cobertura: 01/09/2023 – 31/08/2024

Denton ISD: $3,500 Blue Essentials HMO Plan

Cobertura: Individual/Familiar | Tipo de cobertura: HMO

El documento del Resumen de Beneficios y de Cobertura (SBC, en inglés) lo ayudará a elegir el seguro de gastos médicos. En el SBC se muestra de qué manera compartirán usted y el plan los costos de los servicios de atención médica incluidos. NOTA: La información acerca del costo de este plan (llamado prima de la póliza) se proporcionará por separado. Este es solo un resumen. Para obtener más información acerca de la cobertura o si desea obtener una copia de los términos completos de la cobertura, llame al 1-877-299-2377 o visite https://policy-srv.box.com/s/auil02e49xyara9ut3i6y0v3el0v25zi Consulte el glosario para obtener información acerca de las definiciones generales de términos como cantidad aprobada, factura con saldo adicional, coseguro, copago, deducible, proveedor u otro de los términos subrayados. Puede ver el glosario en www.cms.gov/CCIIO/Resources/Forms-Reports-and-Other-Resources/Downloads/SpanishUG-07-27-OHPSCA-edits-mk-080316_508.pdf o llamar al 1-855-756-4448 para solicitar una copia. s

Preguntas importantes Respuestas

¿Cuál es el deducible general?

$3,500 Individual/$10,500 Familiar

Por qué es importante:

Por lo general, usted tiene que pagar todos los costos de los proveedores hasta el monto del deducible antes de que este plan comience a pagar. Si tiene otros miembros de la familia en el plan, cada miembro de la familia tiene que alcanzar el deducible individual hasta que el monto total de los gastos del deducible pagados por todos los miembros de la familia alcance el deducible general familiar.

¿Hay algún servicio incluido antes de cumplir con el deducible?

Sí. Los servicios que cobran un copago y la atención médica preventiva tienen cobertura antes de que alcance su deducible.

Este plan cubre algunos artículos y servicios incluso si aún no cumple con el monto del deducible. Pero puede aplicarse un copago o coseguro. Por ejemplo, este plan cubre ciertos servicios de prevención sin gastos compartidos y antes de alcanzar el deducible. Puede ver una lista de los servicios de prevención cubiertos en www.healthcare.gov/coverage/preventive-care-benefits/.

¿Hay otros deducibles para servicios específicos?

Sí. $500 Individual/$500 Familiar de deducible para medicamentos. No hay otros deducibles específicos.

¿Cuál es el límite de gasto de bolsillo para este plan? $7,500 Individual/$18,200 Familiar

¿Cuáles son los gastos que no cuentan para el límite de gasto de bolsillo?

Primas de la póliza, cargos por facturas con saldo adicional y atención médica que este plan no cubre.

Debe pagar todos los costos por estos servicios hasta el monto del deducible específico antes de que este plan comience a pagar por estos servicios.

El límite de gasto de bolsillo es lo máximo que podría pagar en un año por los servicios incluidos. Si tiene otros miembros de la familia en este plan, tienen que cumplir con sus propios límites de gasto de bolsillo hasta alcanzar el límite de gasto de bolsillo familiar general.

Aunque usted pague estos gastos, no se los contabiliza para el límite de gasto de bolsillo.

¿Pagará menos si usa un proveedor que forma parte de la red?

Sí. Consulte en www.bcbstx.com o llame al 1-800-810-2583 para obtener una lista de los proveedores que forman parte de la red.

¿Necesita un referido para ver a un especialista? Sí.

Este plan utiliza una red de proveedores. Pagará menos si acude a un profesional de la salud que forma parte de la red del plan. Usted pagará más si acude a un profesional de la salud que no forma parte de la red, y es posible que reciba una factura de un profesional de la salud por la diferencia entre el cargo del profesional de la salud y lo que paga el plan (factura con saldo adicional). Tenga en cuenta que su proveedor que forma parte de la red puede usar un proveedor que no forma parte de la red para la prestación de algunos servicios (por ejemplo, análisis de laboratorio). Consulte con su profesional de la salud antes de recibir los servicios.

El plan pagará parte o la totalidad de los costos de los servicios incluidos prestados por un especialista, siempre que tenga un referido antes de ver al especialista.

Blue Cross and Blue Shield of Texas, una División de Health Care Service Corporation, una Compañía Mutua de Reserva legal, un Concesionario Independiente de Blue Cross and Blue Shield Association Página

Todos los costos de copagos y coseguros que se muestran en este cuadro son después de alcanzar el deducible, en caso de que se aplique el deducible.

¿Qué deberá pagar?

Evento médico común Los servicios que podría necesitar

Consulta de atención primaria para tratar una enfermedad o lesión

Si visita el consultorio de un proveedor de atención médica o una clínica

Consulta con un especialista

Si tiene que hacerse una prueba

Limitaciones, excepciones y otra información importante Proveedor que forma parte de la red (usted pagará menos)

Proveedor que no forma parte de la red (usted pagará más)

$35 por consulta; no se aplica el deducible Sin cobertura Ninguna

$70 por consulta; no se aplica el deducible Sin cobertura Se requiere un referido.

Atención médica preventiva/exámenes de detección/vacunas Sin cargo; no se aplica el deducible Sin cobertura

Es posible que deba pagar por servicios que no sean preventivos. Consulte con su proveedor si los servicios que usted necesita son preventivos. Luego, consulte lo que pagará su plan.

Pruebas de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre)

30% de coseguro después del deducible Sin cobertura Ninguna

Diagnóstico por imágenes (tomografía computarizada/ tomografía por emisión de positrones, resonancia magnética)

30% de coseguro después del deducible Sin cobertura Ninguna

* Para obtener más información acerca de las limitaciones y excepciones, consulte el documento de la póliza o el plan en

https://policy-srv.box.com/s/auil02e49xyara9ut3i6y0v3el0v25zi Página

Evento médico común Los servicios que podría necesitar

¿Qué deberá pagar?

Si requiere medicamentos para tratar su enfermedad o afección

Más información acerca de la cobertura para medicamentos con receta está disponible en www.bcbstx.com

Medicamentos genéricos

Si requiere una cirugía para pacientes no hospitalizados

Medicamentos de marca preferidos

Si requiere atención médica inmediata

Medicamentos de marca no preferidos

Medicamentos especializados

Arancel del centro (p. ej., clínica de cirugía para pacientes no hospitalizados)

Honorarios del médico/cirujano

Atención en la sala de emergencias

Limitaciones, excepciones y otra información importante Proveedor que forma parte de la red (usted pagará menos)

$15 en locales comerciales/$37.50 en entrega a domicilio por receta médica luego del deducible

$60 en locales comerciales/$150 por medicamento con receta con entrega a domicilio luego del deducible

$130 en locales comerciales/$300 en entrega a domicilio por receta médica luego del deducible

Proveedor que no forma parte de la red (usted pagará más)

Sin cobertura

Deducible de medicamentos con receta: $500 Individual/$500 Familiar

La venta en locales comerciales cubre un suministro de 30 días. Con la receta médica adecuada, está disponible un suministro de hasta 90 días. La entrega a domicilio cubre un suministro de 90 días.

Sin cobertura

Puede requerirse el pago de la diferencia de costos entre el medicamento de marca y el genérico, si un medicamento genérico está disponible.

Ciertos medicamentos requieren aprobación antes de que estén cubiertos.

Sin cobertura

Los gastos compartidos de la insulina que se incluye en la lista de medicamentos no deben superar los $25 por receta médica para un suministro de 30 días, independientemente de la cantidad o el tipo de insulina que se requiera para surtir la receta médica.

$500 por receta médica luego del deducible

Sin cobertura

Debe obtener los medicamentos especializados a través del proveedor de farmacia de medicamentos especializados que forma parte de la red. Los medicamentos especializados en locales comerciales se limitan a un suministro de 30 días. No se cubre la entrega a domicilio.

30% de coseguro después del deducible

30% de coseguro después del deducible

$500 por consulta más 30% de coseguro después del deducible

Sin cobertura Ninguna

Sin cobertura Ninguna

$500 por consulta más 30% de coseguro después del deducible

Se elimina el copago por servicios en la sala de emergencias si es admitido.

* Para obtener más información acerca de las limitaciones y excepciones, consulte el documento de la póliza o el plan en

https://policy-srv.box.com/s/auil02e49xyara9ut3i6y0v3el0v25zi Página

Evento médico común Los servicios que podría necesitar

¿Qué deberá pagar?

Proveedor que forma parte de la red (usted pagará menos)

Proveedor que no forma parte de la red (usted pagará más)

Transporte médico de emergencia 30% de coseguro después del deducible 30% de coseguro después del deducible

Limitaciones, excepciones y otra información importante

Atención médica inmediata

$100 por consulta; no se aplica el deducible Sin cobertura

Transportación terrestre y aérea cubierta.

Es posible que deba pagar por servicios que no están cubiertos por el arancel de consulta. Para ver algunos ejemplos, consulte la sección "Si tiene que hacerse una prueba" en la página 2.

Si tiene una estadía en un hospital

Arancel del centro (p. ej., habitación del hospital)

Honorarios del médico/cirujano

30% de coseguro después del deducible Sin cobertura Ninguna

30% de coseguro después del deducible Sin cobertura Ninguna

Si necesita atención de salud mental, de salud conductual o tratamiento para el abuso de sustancias

Servicios para pacientes no hospitalizados

$35 por visita al consultorio; no se aplica el deducible 30% de coseguro después del deducible por otros servicios para pacientes no hospitalizados

Sin cobertura

Se requiere autorización previa para ciertos servicios. Consulte el certificado de beneficios* para obtener información.

Servicios para pacientes internados

30% de coseguro después del deducible Sin cobertura Ninguna

Visitas al consultorio

$35 para PCP (médico de atención primaria)/$70 de para SPC (especialista); no se aplica el deducible Sin cobertura

El copago se aplica para la primera consulta prenatal (por embarazo).

Si está embarazada

Servicios profesionales de parto/nacimiento

Los gastos compartidos no se aplican a los servicios de prevención. Según el tipo de servicios, puede aplicarse un copago, coseguro o deducible. La atención en maternidad puede incluir pruebas y servicios descritos en otra sección del SBC (es decir, ultrasonido).

* Para obtener más información acerca de las limitaciones y excepciones, consulte el documento de la póliza o el plan en

https://policy-srv.box.com/s/auil02e49xyara9ut3i6y0v3el0v25zi Página

Evento médico común Los servicios que podría necesitar

¿Qué deberá pagar?

Proveedor que forma parte de la red (usted pagará menos)

Proveedor que no forma parte de la red (usted pagará más)

Limitaciones, excepciones y otra información importante

Atención médica en el hogar

30% de coseguro después del deducible Sin cobertura Se requiere autorización previa.

Si requiere ayuda para su recuperación o tiene otras necesidades médicas específicas

Servicios de rehabilitación

$35 por consulta con un médico de atención primaria (PCP, en inglés)/ $70 por consulta con un especialista (SPC, en inglés);

no se aplica el deducible

30% de coseguro después del deducible por otros servicios para pacientes no hospitalizados y pacientes internados

Sin cobertura

Servicios de habilitación

$35 por consulta con un médico de atención primaria (PCP, en inglés)/ $70 por consulta con un especialista (SPC, en inglés);

no se aplica el deducible 30% de coseguro después del deducible por otros servicios para pacientes no hospitalizados y pacientes internados

Sin cobertura

Ninguna

Atención de enfermería especializada 30% de coseguro después del deducible Sin cobertura

Limitada a 60 días por año calendario. Se requiere autorización previa.

Equipo médico duradero 30% de coseguro después del deducible Sin cobertura Ninguna

Cuidados paliativos 30% de coseguro después del deducible Sin cobertura Ninguna

* Para obtener más información acerca de las limitaciones y excepciones, consulte el documento de la póliza o el plan en

https://policy-srv.box.com/s/auil02e49xyara9ut3i6y0v3el0v25zi

Evento médico común Los servicios que podría necesitar

¿Qué deberá pagar?

Proveedor que forma parte de la red (usted pagará menos)

Proveedor que no forma parte de la red (usted pagará más)

Limitaciones, excepciones y otra información importante

Si su hijo necesita atención dental o cuidado de los ojos

Examen de la vista para niños

$35 para PCP (médico de atención primaria)/$70 de para SPC (especialista); no se aplica el deducible Sin cobertura Ninguna

Anteojos para niños Sin cobertura Sin cobertura Ninguna

Chequeo dental para niños Sin cobertura Sin cobertura Ninguna

Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:

Servicios que su plan generalmente NO cubre (consulte su póliza o los documentos del plan para obtener más información y una lista de otros servicios excluidos).

 Acupuntura

 Atención médica a largo plazo

 Atención médica que no es de emergencia para viajes fuera de los Estados Unidos

 Cirugía bariátrica

 Cuidado de rutina de los pies

 Enfermería de servicio privado

 Programas de pérdida de peso

Otros servicios incluidos (estos servicios pueden estar sujetos a limitaciones. Esta es una lista parcial. Consulte los documentos de su plan).

 Atención quiropráctica

 Atención dental (adultos, cobertura limitada)

 Audífonos (1 por oído, por un período de 36 meses)

 Cirugía cosmética (cobertura limitada)

 Cuidado de rutina de los ojos (adultos)

 Tratamiento para la infertilidad (diagnóstico de infertilidad cubierto, tratamiento de fertilización in vitro no cubierto)

* Para obtener más información acerca de las limitaciones y excepciones, consulte el documento de la póliza o el plan en

https://policy-srv.box.com/s/auil02e49xyara9ut3i6y0v3el0v25zi Página

Su derecho a continuar con la cobertura: Si desea continuar con su cobertura una vez que esta finalice, existen organismos que pueden ayudarlo. La información de contacto de esos organismos es la que se indica a continuación: Para obtener información sobre cobertura médica grupal, comuníquese con el plan, con Blue Cross and Blue Shield of Texas al 1-877-299-2377 o visite www.bcbstx.com. Para obtener información sobre la cobertura médica grupal sujeta a la ley ERISA, comuníquese con la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos al 1-866-444-EBSA (3272) o visite www.dol.gov/ebsa/healthreform. Para seguros de gastos médicos grupales gubernamentales no federales, comuníquese con el Centro de Información al Consumidor y Supervisión de Seguros del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. al 1-877-267-2323 x61565 o visite www.cciio.cms.gov. Los planes eclesiásticos no están cubiertos por las normas de continuación de cobertura de la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (COBRA, en inglés) federal. Si la cobertura está asegurada, las personas deben comunicarse con la entidad reguladora estatal de seguros para consultar sus posibles derechos de continuación de cobertura conforme a la ley estatal. Otras opciones de cobertura pueden estar disponibles también para usted, incluida la compra de cobertura de seguro individual a través del Mercado de Seguros Médicos. Para obtener más información acerca del Mercado de Seguros, visite www.HealthCare.gov o llame al 1-800-318-2596.

Su derecho a presentar una inconformidad y apelaciones: Existen organismos que pueden ayudar si usted tiene una queja contra su plan por un rechazo de una reclamación. Esta queja se denomina inconformidad o apelación. Para obtener más información acerca de sus derechos, consulte la explicación de beneficios que recibirá por esa reclamación médica. Además, en los documentos de su plan, se proporciona información completa para presentar una reclamación, apelación o inconformidad a su plan por cualquier motivo. Si tiene preguntas acerca de sus derechos, este aviso o necesita asistencia, puede comunicarse con: Para cobertura médica grupal sujeta a la ley ERISA: Comuníquese con Blue Cross and Blue Shield of Texas al 1-877-299-2377 o visite www.bcbstx.com. También puede comunicarse con la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos al 1-866-444-EBSA (3272) o visitar www.dol.gov/ebsa/healthreform, o bien puede comunicarse con Protección al Consumidor del Departamento de Seguros de Texas al 1-800-252-3439 o visitar www.tdi.texas.gov. Para seguros de gastos médicos grupales gubernamentales no federales y planes eclesiásticos que son seguros de gastos médicos grupales, comuníquese con Blue Cross and Blue Shield of Texas al 1-877-299-2377 o visite www.bcbstx.com, o bien comuníquese con el Departamento de Seguros de Texas, Protección al Consumidor al 1-800-252-3439 o visite www.tdi.texas.gov. Además, un programa de asistencia al consumidor puede ayudarlo a presentar una apelación. Comuníquese con el Programa de Asistencia de Salud al Consumidor del Departamento de Seguros de Texas al 1-800-252-3439 o visite www.cms.gov/CCIIO/Resources/Consumer-Assistance-Grants/tx.html.

¿Ofrece este plan cobertura esencial mínima? Sí

La Cobertura Esencial Mínima generalmente incluye planes, seguro médico disponible a través del Mercado de Seguros u otras pólizas de mercado individuales, Medicare, Medicaid, CHIP, TRICARE y algunas otras coberturas. Si reúne los requisitos para ciertos tipos de Cobertura Esencial Mínima, es posible que no pueda ser elegible para obtener un crédito fiscal para las primas.

¿Este plan cumple con los Estándares de Valor Mínimo? Sí

Si su plan no cumple con los Estándares de Valor Mínimo, usted puede ser elegible para obtener un crédito fiscal para las primas que lo ayudará a pagar por un plan a través del Mercado de Seguros.

Servicios de asistencia en otros idiomas:

Español (Spanish): Para obtener asistencia en español, llame al 1-877-299-2377.

Tagalo (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-877-299-2377. Chino (Chinese) (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 1-877-299-2377.

Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-877-299-2377.

Para ver ejemplos sobre cómo este plan podría pagar por los servicios en una situación médica específica, consulte la siguiente sección.

Sobre estos ejemplos de cobertura:

Esta no es una herramienta de cálculo de costos. Los tratamientos que se muestran solo son ejemplos de cómo este plan cubriría los servicios de atención médica. Sus costos reales dependerán de los servicios médicos que reciba, del precio del proveedor y de muchos otros factores. Enfóquese en los montos de los gastos compartidos (deducibles, copagos y coseguro) y en los servicios excluidos conforme al plan. Use esta información para comparar la parte de los costos que debe pagar según los diferentes seguros de gastos médicos. Tenga en cuenta que estos ejemplos de cobertura se basan solo en una cobertura individual.

Peg tendrá un bebé (9 meses de cuidado prenatal dentro de la red y parto en un hospital)

 Deducible general del plan $3,500

 Copago del especialista $70

 Coseguro del hospital (centro) 30%

 Otro coseguro 30%

Este EJEMPLO incluye los siguientes servicios: Visitas al consultorio del especialista (atención prenatal)

Servicios profesionales de parto/nacimiento Servicios de parto/nacimiento en el centro Pruebas de diagnóstico (ultrasonidos y análisis de sangre)

Consulta con un especialista (anestesia)

Costo total del ejemplo $12,700

En este ejemplo, Peg debe pagar: Gastos compartidos

Deducibles $3,500

Copagos $40

Coseguro $2,700

¿Qué servicios no cubre el plan?

Límites o exclusiones $60

El total que debe pagar Peg es $6,300

Cuidado de la diabetes tipo 2 de Joe (un año de atención de rutina dentro de la red para una afección bien controlada)

 Deducible general del plan $3,500

 Copago del especialista $70

 Coseguro del hospital (centro) 30%

 Otro coseguro 30%

Este EJEMPLO incluye los siguientes servicios: Visitas al consultorio del médico de atención primaria(incluye información sobre la enfermedad)

Pruebas de diagnóstico (análisis de sangre)

Medicamentos con receta

Equipo médico duradero (medidor de glucosa)

Fractura simple de Mia (visita a la sala de emergencias y atención de seguimiento dentro de la red)

 Deducible general del plan $3,500

 Copago del especialista $70

 Coseguro del hospital (centro) 30%

 Otro coseguro 30%

Este EJEMPLO incluye los siguientes servicios: Atención en la sala de emergencias (incluye suministros médicos)

Pruebas de diagnóstico (radiografías)

Equipo médico duradero (muletas)

Servicios de rehabilitación (fisioterapia)

Costo total del ejemplo $5,600

En este ejemplo, Joe debe pagar:

Gastos compartidos

Deducibles $1,400

Copagos $800

Coseguro $0

¿Qué servicios no cubre el plan?

Límites o exclusiones $20

El total que debe pagar Joe es $2,220

Costo total del ejemplo $2,800

En este ejemplo, Mia debe pagar: Gastos compartidos

Deducibles $2,100

Copagos $400

Coseguro $0

¿Qué servicios no cubre el plan?

Límites o exclusiones $0

El total que debe pagar Mia es $2,500

El plan será responsable del resto de los costos de estos servicios incluidos que figuran como EJEMPLOS. Página

La cobertura de atención médica es importante para todos.

Proporcionamos apoyo y servicios gratuitos de comunicación para todas las personas que tengan una discapacidad o que necesiten asistencia lingüística. No discriminamos en función de raza, color de piel, nacionalidad, sexo, identidad de género, edad, orientación sexual, estado de salud ni discapacidad.

Para recibir asistencia gratuita con la comunicación o asistencia lingüística, llámenos al 855-710-6984.

Si considera que no proporcionamos un servicio o piensa que lo hemos discriminado de alguna manera, comuníquese con nosotros para presentar una inconformidad.

Office of Civil Rights Coordinator

300 E. Randolph St.

35th Floor

Chicago, Illinois 60601

Teléfono: 855-664-7270 (correo de voz)

TTY/TDD: 855-661-6965

Fax: 855-661-6960

Usted puede presentar una queja de derechos civiles en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., Oficina de Derechos Civiles, en:

U.S. Dept. of Health & Human Services

200 Independence Avenue SW

Room 509F, HHH Building 1019

Washington, DC 20201

Teléfono: 800-368-1019

TTY/TDD: 800-537-7697

Portal de quejas: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

Formularios de quejas: http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

bcbstx.com

INFORMACIÓN IMPORTANTE

¿Qué es una cuenta de gastos flexible? Una Cuenta de Gastos Flexibles (FSA, por sus siglas en inglés) es un beneficio proporcionado por su empleador que le permite reservar una cierta cantidad de su cheque de pago en una cuenta antes de pagar impuestos sobre la renta. Luego, durante el año, puede usarlos fondos en la cuenta para pagar gastos calificados con dólares no gravados.

¿Por qué debería participar yo en el plan? Su mayor beneficio es el ahorro en la retención de impuestos sobre la nómina. Ahorrará de $25 a $40 en cada $100 que presupueste para pagar los gastos calificados.

¿Qué gastos califican para el pago? La mayoría de los gastos calificados son para bienes o servicios que comprará de todos modos. Incluyen costos de atención médica como copagos, honorarios de médicos, medicamentos de venta sin receta, gastos dentales y de atención ocular y gastos de guardería para dependientes para que pueda trabajar.

¿Cómo sé cuánto puedo gastar y cómo presento una reclamación? Su saldo y formularios de reclamo están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana en línea en flexservices.higginbotham.net o llamando al 866-419-3519. Presentar reclamos es fácil. Simplemente llene un formulario de reclamo, adjunteuna copia de la factura y luegoenvíela.

a nosotros. Recibirá su reembolso libre de impuestos dentro de las 72 horas.

¿Se debe depositar dinero en mi cuenta antes de pagar los gastos opresentar un reclamo? No. La cantidad anual total que elija para la Cuenta de Gastos de Atención Médica (Health FSA) está disponible el primer día. Sin embargo, solo los montos aportados hasta la fecha están disponibles para la Cuenta de Gastos de Cuidado deDependientes (FSA de Cuidado deDependientes).

Ya tengo seguro médico. ¿Por qué debería participar en la FSA de Salud? La FSA de Salud se utiliza para pagar gastos no cubiertos por el seguro. Estos incluyen copagos, medicamentos de venta sin receta, anteojos, lentes de contacto, ortodoncia, medicamentos de receta y más.

No uso el seguro de salud de mi empleador. ¿Puedo seguir ahorrando? Sí, aún puede reservar dinero antes de impuestos para presupuestar y pagar los gastos calificados. Pero recuerde, un gasto calificado pagado por este plan no es elegible para el reembolso de otro plan.

Si reservo parte de mi salario, ¿no ganaré menos dinero? No. Por cada dólar que reserve para pagar gastos calificados, ahorra FICA y retención de impuestos federales sobre la renta. Su neto para llevar a casa

el pago aumentará por el impuesto que ahorre. Además, cuando paga un gasto calificado o recibe un reembolso en efectivo, está libre de impuestos.

¿Puedo cambiar mi contribución durante el año? Sí, pero solo en ciertas situaciones. Para la FSA de Salud y la FSA de Cuidado de Dependientes, puede cambiar su elección si tiene un cambio de estatus o si hay un cambio en su empleo, su cónyuge o un dependiente.

¿Qué pasa si no uso todo el dinero de mi cuenta? En general, las contribuciones que no se usan durante el año del plan se pierden y van a su empleador, pero los cambios al IRS pueden permitir tiempo adicional para gastar su dinero o transferir hasta $570. Consulte con su empleador para conocer sus opciones.

¿Qué sucede con mis cuentas si termino mi empleo? Puede solicitar el reembolso de los gastos calificados incurridos antes de su fecha de terminación.

CÓMO FUNCIONA EL FSA

Cuando paga estos gastos con dólares antes de impuestos, no paga ningún impuesto sobre la renta del seguro social o federal sobre sus contribuciones. Sus ingresos imponibles y sus impuestos se reducen.

Estudio de un Caso

Digamos que gana $25,000 por año. Y se le paga semestralmente, por lo que cada cheque de pago es para una compensación bruta de $1,041.67. Usted tiene primas de seguro y otros gastos elegibles para el pago a través de la FSA de Salud de $62.50 por período de pago. Aquí hay una comparación de cómo se ve su cheque de pago con y sin la Cuenta de GastosFlexibles:

Cuando incurra en un gasto médico, dental o de visión, se le reembolsará el monto total del gasto en ese momento, hasta su elección de contribución anual.

Por ejemplo, va a contribuir con $500 para el Plan anual ($41.67 por mes). El 15 de enero, usted visita a su oftalmólogo y recibe su exámen y lentes de contacto por un cargo total de $200. Envíe ese recibo en línea opor fax, correo electrónico, o a la aplicación móvil y reciba su reembolso completo de $200 dentro de las 24-72 horas, aunque no tenga los $200 en su cuenta en ese momento. Usted tiene derecho a la totalidad de los $500 desde el primer día del año del plan.

Cuando paga sus gastos con dólares antes de impuestos, ¡sus ingresos netos aumentan!

Gastos de Ortodoncia

Si actualmente está pagando un contrato de ortodoncia para usted, su cónyuge o sus hijos, puede dejar ese pago a un lado en su Health FSA y usar la tarjeta de débito WeathCare para realizar el pago cada mes a su ortodoncista. Todo lo que necesitamos es una copia de su contrato actual y el primer recibo de pago realizado con la tarjeta de débito WeathCare. Sus pagos mensuales de ortodoncia se justificarán automáticamente para el año del planactual.

Lainformacióndesucuentaestádisponibleenlíneaen flexservices.higginbotham.net o llamando al 866-419-3519.

CUENTA DE GASTOS DEL CUIDADO DE DEPENDIENTES

Cómo Funciona:

Usted y su cónyuge deben estar empleados para participar, o uno de ustedes puede ser un estudiante de tiempo completo, buscando trabajo activamente o discapacitado.

Su proveedor de atención no puede ser su dependiente. La tarjeta de débito no se puede utilizar para el cuidado de niños dependientes.

La deducción flexible máxima por familia por año es de $5,000 cuando se presenta conjuntamente o es el jefe de familia y de $2,500 cuando se casa por separado. Sin embargo, el límite máximo para el crédito tributario por hijos en su declaración de impuestos federales es de $6,000 y $3,000; cualquiera que sea la cantidad que no deduzca de su Cuenta de Gastos Flexibles, es posible que pueda deducir la diferencia (hasta $3,000 o $6,000 en total) en su declaración de impuestos sobre la renta.

Gastos que Si Califican para Reembolso

• Para el cuidado ión antes y después de la escuela

• Servicio doméstico si parte del servicio del cuidado es para una persona que llene los requisitos.

• Cualquier cuidado para sus hijos a quienes reclama como dependientes de impuestos menores de 13 años (un niño puede calificar solo para una parte del año si cumple 13años a mediados deaño)

• El cuidado de su cónyuge o dependientes de cualquier edad que pasen al menos ochohoras al día en su hogar y sean mental o físicamente incapaces deautocuidado

Gastos que No Califican para Reembolso

• Jardín de infantes, a menos que se pueda determinar que la parte educativa es incidental y no se puede separar del costo de laatención

• Campamentos nocturnos (solo se puedenconsiderar campamentos de día)

Tomé un crédito de cuidado de dependientes en el Formulario 1040. ¿Ahorraré más en la Cuenta de Gastos de Cuidado de Dependientes?

Cuanto más ganes, más ahorrarás. Además, también ahorrará el impuesto del seguro social (FICA) con una Cuenta de Gastos de Cuidado de Dependientes. Por lo tanto, no espere hasta el 15 de abril para tomar el crédito. Puede ahorrar impuestos en cada cheque de pago ahora.

¿Cuál es el mejor para usted? Visite flexxservices. higginbotham.net y use la calculadora fácil para determinar sus ahorros.

¿Hay algún aspecto negativo?

Debido a que no pagará impuestos del seguro social sobre la cantidad de pago bruto que reservó para pagar los gastos calificados, sus beneficios del seguro social al momento de la jubilación pueden reducirse ligeramente. Sin embargo, la mayoría de los asesores fiscales recomiendan aprovechar las oportunidades actuales de ahorro de impuestos como la FSA de Salud y la FSA de Cuidado de Dependientes. Además, si el seguro de discapacidad se paga antes de impuestos, cualquier beneficio futuro que reciba estará sujeto a impuestos.

Distribuido por: Subsidiarias operativas de Cigna Corporation. Los beneficios del seguro son asegurados por Cigna Health and Life Insurance Company.

Pagado por el empleado COBERTURA

DE ATENCIÓN HOSPITALARIA

RESUMEN DE BENEFICIOS

Preparado para: Distrito Escolar Independiente de Denton

La cobertura de Atención hospitalaria brinda un beneficio conforme al programa incluido a continuación cuando una Persona cubierta incurre en una estadía en el Hospital a causa de una Lesión cubierta o una Enfermedad cubierta. Vea a continuación las variaciones según el estado (marcadas con un *).

Quién puede elegir cobertura:

La elegibilidad para usted, su cónyuge y sus hijos será considerada por su empleador.

Usted: Todos los Empleados del Empleador, activos, a tiempo completo, que trabajen regularmente en los Estados Unidos un mínimo de 16 horas a la semana, que residan regularmente en los Estados Unidos y que sean ciudadanos o extranjeros residentes permanentes de los Estados Unidos, y su Cónyuge, Pareja de hecho o Pareja de unión civil e Hijos dependientes que sean ciudadanos o extranjeros residentes permanentes de los Estados Unidos y que residan en los Estados Unidos.

Usted podrá recibir cobertura el primer día del mes que coincida con la fecha de contratación o de Servicio activo, o el primer día del mes siguiente.

Su cónyuge:* Hasta los 100 años, siempre que usted lo solicite y que la cobertura para usted sea aprobada.

Su(s) hijo(s): Desde el nacimiento hasta los 26 años, o más de 26 años si es un hijo discapacitado, siempre que usted lo solicite y que la cobertura para usted sea aprobada.

Cobertura disponible:

Las cantidades de beneficio indicadas en este resumen se pagarán independientemente de los gastos reales incurridos y se pagan por día a menos que se especifique lo contrario. Los beneficios se pagarán únicamente cuando se cumplan todos los términos y condiciones de la póliza. Lea toda la información incluida en este resumen para comprender los términos, las condiciones, las variaciones según el estado, las exclusiones y las limitaciones aplicables a estos beneficios. Consulte su Certificado del seguro para obtener más información.

Período de espera de beneficios:* Ninguno, a menos que se indique lo contrario. No se pagarán beneficios por una pérdida que se produzca durante el Período de espera de beneficios.

NOTA: Este seguro NO reemplaza la cobertura de un seguro de salud integral o para grandes gastos médicos.

Beneficios de hospitalización

Admisión hospitalaria (dentro o fuera de una ICU)

Sin período de espera. Límite de 1 día, 1 beneficio cada 365 días.

Admisión hospitalaria por afección crónica

Sin período de espera. Límite de 1 día, 1 beneficio cada 90 días.

Estadía hospitalaria

Sin período de espera. Límite de 30 días.

Estadía en la Unidad de cuidados intensivos (ICU) de un Hospital

Sin período de espera. Límite de 30 días.

Estadía en el Hospital para observación

Período de espera de 24 horas. Límite de 72 horas.

Admisión para atención en una sala de recién nacidos

Límite de 1 día, 1 beneficio por hijo recién nacido. Este beneficio se paga al empleado aunque no se haya elegido la cobertura para hijos.

Estadía para atención en una sala de recién nacidos*

$100 por período de 24 horas

$200 por período de 24 horas

$500 $500

Límite de 30 días, 1 beneficio por hijo recién nacido. Este beneficio se paga al empleado aunque no se haya elegido la cobertura para hijos. $100 $100

Característica de portabilidad:* Usted, su cónyuge e hijo(s) pueden conservar el 100% de su cobertura cuando finalice la cobertura. Deben haber estado cubiertos por la póliza y deben tener menos de 100 años para poder conservar su cobertura. Las tarifas pueden cambiar y la totalidad de la cobertura finaliza a los 100 años. Se aplica a los ciudadanos y extranjeros residentes permanentes de los Estados Unidos que residan en los Estados Unidos.

Costo mensual de la cobertura del empleado:

Los costos están sujetos a cambio. Las primas que deban pagarse realmente por período de pago pueden diferir ligeramente debido al redondeo.

NOTA: A continuación, se detallan algunos de los términos, disposiciones y condiciones importantes de la póliza que se aplican a los beneficios descritos en la póliza. No es una lista completa. Consulte su Certificado del seguro para obtener más información.

Cantidades de beneficio pagaderas: Los beneficios para todas las Personas cubiertas son pagaderos al 100% de las Cantidades de beneficio detalladas, a menos que se indique lo contrario. Quienes soliciten la cobertura de forma tardía, si este plan lo permite, quizás deban proporcionar evidencia médica de asegurabilidad.

Condiciones, exclusiones y limitaciones específicas para determinados beneficios (atención hospitalaria):

Admisión hospitalaria: Debe ser admitido como Paciente internado debido a una Lesión cubierta o una Enfermedad cubierta. No incluye: el tratamiento en una sala de emergencias, proporcionado en consulta externa, o para la readmisión por la misma Lesión cubierta o Enfermedad cubierta (incluidas afecciones crónicas).

Admisión hospitalaria por afección crónica: Debe ser admitido como Paciente internado debido a una afección crónica cubierta, y el tratamiento para una afección crónica cubierta debe ser proporcionado por un especialista en esa área de la medicina. No incluye: el tratamiento en una sala de emergencias, proporcionado en consulta externa, o para la readmisión por la misma Lesión cubierta o Enfermedad cubierta (incluidas afecciones crónicas).

Estadía en el Hospital: Debe ser admitido como Paciente internado y confinado en el Hospital, debido a una Lesión cubierta o una Enfermedad cubierta, bajo la supervisión y atención de un médico. Si también cumple los requisitos para el Beneficio de estadía en la ICU, se pagará 1 solo beneficio por la misma Lesión cubierta o Enfermedad cubierta, el que sea mayor. Las estadías en el Hospital dentro de un período de 90 días por la misma Lesión cubierta o Enfermedad cubierta o una Lesión o Enfermedad relacionada se considerarán una sola estadía en el Hospital.

Estadía en la Unidad de cuidados intensivos (ICU): Debe ser admitido como Paciente internado y confinado en la ICU de un Hospital, debido a una Lesión cubierta o una Enfermedad cubierta, bajo la supervisión y atención de un médico. Si también cumple los requisitos para el Beneficio de estadía en el Hospital, se pagará 1 solo beneficio por la misma Lesión cubierta o Enfermedad cubierta, el que sea mayor. Las estadías en una ICU dentro de un período de 90 días por la misma Lesión cubierta o Enfermedad cubierta o una Lesión o Enfermedad relacionada se considerarán una sola estadía en la ICU.

Estadía en el Hospital para observación: Debe estar recibiendo tratamiento para una Lesión cubierta o Enfermedad cubierta en un Hospital, lo que incluye una sala de observación, o un centro quirúrgico ambulatorio, durante más de 24 horas, como paciente no internado y debe incurrir en un cargo. Este beneficio no es pagadero si se paga un beneficio en virtud del Beneficio de estadía en el Hospital o el Beneficio de estadía en la Unidad de cuidados intensivos de un Hospital.

Admisión para atención en una sala de recién nacidos y estadía para atención en una sala de recién nacidos: Debe ser admitido como Paciente internado y confinado en un Hospital inmediatamente después del nacimiento bajo la supervisión y atención de un médico.

Exclusiones y limitaciones comunes:

Exclusiones y limitaciones comunes:Exclusiones:* Además de cualquier exclusión específica para determinados beneficios, no se pagarán beneficios por ninguna Lesión cubierta o Enfermedad cubierta causada por cualquiera de los siguientes supuestos (a menos que se indique lo contrario en la póliza): • lesión autoinfligida intencionalmente, suicidio o cualquier intento de ambos, estando o no en sano juicio; • comisión o intento de comisión de un delito grave o una agresión; • guerra o acto bélico, declarado o no; • una Lesión cubierta o Enfermedad cubierta que se produzca durante la participación en las actividades de servicio activo en el ejército, la marina o la fuerza aérea de cualquier país u organización internacional. Cuando recibamos un comprobante de servicio, reembolsaremos cualquier prima pagada por este período. El entrenamiento en servicio activo de la Reserva o Guardia Nacional no está excluido, a menos que se extienda por más de 31 días; • el consumo voluntario de cualquier narcótico, droga, veneno o gases, a menos que sea recetado por un Médico o que se tome según sus instrucciones y de acuerdo con la dosis indicada (no incluye a los residentes de WA); • la operación de cualquier tipo de vehículo bajo los efectos del alcohol o de cualquier droga, narcótico uotro estupefaciente, incluido cualquier medicamento recetado por el cual la Persona cubierta ha recibido una advertencia por escrito en cuanto a la restricción de operar un vehículo mientras toma dicho medicamento. A efectos de

esta exclusión, “bajo los efectos del alcohol” significa en estado de intoxicación, según lo definido por la ley del estado en el que ocurrió la Lesión cubierta o Enfermedad cubierta. (no incluye a los residentes de WA); • Cirugía estética u opcional. Esto no incluye la cirugía estética reconstructiva: a) relacionada con una cirugía por traumatismo, infección u otra enfermedad de la parte del cuerpo involucrada; o b) a causa de una enfermedad o anomalía congénita de un Hijo dependiente cubierto que ha dado origen a un defecto funcional; • cirugía dental, a menos que la cirugía sea resultado de una lesión accidental. Además, no se pagarán beneficios por servicios o tratamientos proporcionados por un Médico, una Enfermera o cualquier otra persona que esté empleada o contratada por el Suscriptor o que esté prestando servicios homeopáticos, de aromaterapia o de terapia a base de hierbas, que viva en el hogar de la Persona cubierta o sea uno de los padres, hermanos o hijos de la Persona cubierta, o su cónyuge.

Definiciones importantes:

Enfermedad cubierta: Una enfermedad o trastorno físico o mental, lo que incluye el embarazo y las complicaciones del embarazo, que provoca una pérdida cubierta. Una Enfermedad cubierta incluye la cuarentena médicamente necesaria en un Hospital junto con el tratamiento preventivo médicamente necesario debido a una exposición identificable a una enfermedad contagiosa e infecciosa que pone en peligro la vida.

Lesión cubierta: Cualquier daño físico que provoque una pérdida cubierta.

Persona cubierta: Una persona que cumple con los requisitos, según lo definido en el Programa de beneficios, que está inscrita y para quien hemos aceptado una Evidencia de asegurabilidad y se ha pagado la prima requerida a su vencimiento, y para quien la cobertura en virtud de esta Póliza continúa en vigor.

Período de espera: El período continuo de tiempo que debe esperarse antes de que sea pagadero un beneficio detallado en el Programa de beneficios. Es posible que deba respetarse un Período de espera durante el Período de espera de beneficios de la póliza.

Disposiciones de la póliza:

Cuándo comienza su cobertura: La cobertura comienza en la fecha de entrada en vigor del programa, la fecha en que cumpla los requisitos o el primer día del mes después de la fecha en que recibamos su formulario de inscripción llenado, lo que ocurra en último lugar; o si se requiere evidencia de asegurabilidad, el primer día del mes después de que hayamos aprobado por escrito su cobertura (o la de sus dependientes), a menos que Cigna acuerde lo contrario. Su cobertura no comenzará a menos que usted se encuentre trabajando en forma activa en la fecha de entrada en vigor. La cobertura para las Personas cubiertas no comenzará en la fecha de entrada en vigor si la persona cubierta está internada en un hospital o confinada en el hogar o en un establecimiento, está incapacitada o recibiendo beneficios por incapacidad, ono puede realizar las actividades de la vida diaria. El diferimiento de la fecha de entrada en vigor no se aplicará al Beneficio de admisión y estadía para atención en una sala de recién nacidos.

Cuándo termina su cobertura: La cobertura para cualquier Persona cubierta finalizará en la primera de las siguientes fechas: la fecha en la que ya no reúnan los requisitos para recibir cobertura, la fecha en que la póliza colectiva ya no esté en vigor o la fecha del último período para el cual se hayan pagado las primas requeridas. Para su Cónyuge e Hijos dependientes, si corresponde, la cobertura también terminará cuando termine la cobertura para usted, cuando no se paguen las primas o cuando ellos dejen de cumplir los requisitos. (En determinadas circunstancias, su cobertura podrá continuar si usted deja de trabajar. Asegúrese de leer las disposiciones sobre Continuación del seguro en su Certificado)

Derecho a examinar el Certificado por 30 días: Si una Persona cubierta no está conforme con el Certificado por el motivo que fuera, podrá devolvérnoslo dentro de los 30 días siguientes a su recepción. Reembolsaremos cualquier prima que se haya pagado, y el Certificado será nulo, como si nunca se hubiera emitido.

*Variaciones según el estado

*Para fines de este folleto, cada vez que aparezca el término Cónyuge también incluirá a la Pareja de hecho registrada en cualquier estado cuyas leyes reconozcan las Parejas de hecho o las Uniones civiles. La definición de cónyuge incluye a las parejas de uniones civiles en New Hampshire y Vermont. La cantidad de días de beneficios pagaderos por Estadía hospitalaria, estadía en la Unidad de cuidados intensivos (ICU) de un Hospital y estadía para atención en una sala de recién nacidos puede diferir para los residentes de ID. Los beneficios de Estadía hospitalaria y estadía en la Unidad de cuidados intensivos (ICU) de un Hospital siempre estarán incluidos para los residentes de ND. El beneficio de Admisión adicional en una ICU para una Estadía en la Unidad de cuidados intensivos (ICU) de un Hospital no está disponible para los residentes de TX y NH. Los beneficios de Estadía hospitalaria siempre estarán incluidos para los residentes de AK. El Período de espera para una Estadía para observación se denomina Período de observación para los residentes de ID y ND. El Período de espera no se aplicará para los residentes de ID y NH. Las exclusiones pueden variar para los residentes de MN, SC, SD y WA. Los Beneficios de admisión y estadía para atención en una sala de recién nacidos no están disponibles para los residentes de NH. En TX y VT, la Portabilidad se denomina Continuación debido a la pérdida de la elegibilidad. Los residentes de VT no están sujetos al límite de edad para continuar la cobertura.

Series 1.0/1.1/1.2

ESTA PÓLIZA PAGA SOLAMENTE BENEFICIOS LIMITADOS. NO CONSTITUYE UNA COBERTURA DE SEGURO MÉDICO INTEGRAL Y NO CUBRE TODOS LOS GASTOS MÉDICOS. ESTA COBERTURA NO SATISFACE EL REQUISITO DE “COBERTURA ESENCIAL MÍNIMA” NI EL REQUISITO DEL MANDATO INDIVIDUAL DE LA LEY DEL CUIDADO DE SALUD A BAJO PRECIO (ACA, POR SUS SIGLAS EN INGLÉS). ESTA COBERTURA NO ES UN SEGURO COMPLEMENTARIO DE MEDICAID NI DE MEDICARE.

La disponibilidad de los productos puede variar según el lugar y el tipo de plan, y está sujeta a cambios. Todas las pólizas

*Variaciones según el estado colectivas de seguro pueden incluir exclusiones, limitaciones, reducciones de beneficios y términos en virtud de los cuales la póliza puede continuar en vigor o interrumpirse. Para conocer los costos y los detalles de la cobertura, consulte los documentos de su plan. Las pólizas son distribuidas exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de Cigna Corporation y son administradas y aseguradas por Cigna Health and Life Insurance Company (Bloomfield, CT). El nombre de Cigna, el logo y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc.

Esta no es una descripción completa de la cobertura del seguro. Esto no es un contrato. Los términos y las condiciones de la cobertura se establecen en la Póliza colectiva N.o HC961335. Esta no es una descripción completa de la cobertura del seguro. Esto no es un contrato. Diríjase al Patrocinador de su plan para obtener una copia de la Póliza colectiva. En caso de discrepancia entre este resumen y la Póliza colectiva, la información incluida en la Póliza colectiva tendrá precedencia. La disponibilidad de los productos, los beneficios, las cláusulas, las afecciones cubiertas, las disposiciones de la póliza o las características pueden variar según el estado. Guarde este material como referencia. Diríjase al Patrocinador de su plan para obtener una copia de la Póliza. En caso de discrepancia entre este resumen y la Póliza colectiva, la información incluida en la Póliza colectiva tendrá precedencia. La disponibilidad de los productos, los costos, los beneficios, las cláusulas o las características pueden variar según el estado. Guarde este material como referencia. Los planes o las pólizas de seguro por lesión accidental, por enfermedad crítica y de atención hospitalaria son distribuidos exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de Cigna Corporation, son administrados por Cigna Health and Life Insurance Company, y están asegurados por (i) Life Insurance Company of North America (“LINA”) (Philadelphia, PA); o (ii) New York Life Group Insurance Company of NY (“NYLGICNY”) (New York, NY), anteriormente conocida como Cigna Life Insurance Company of New York. El nombre de Cigna, el logo y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc. LINA y NYLGICNY no son afiliadas de Cigna.

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Resumen de beneficios de Cigna Dental

Denton ISD – High Plan

Empleado únicamente $51.69

Empleado + cónyuge $110.43

Empleado + hijos $100.08

Empleado + grupo familiar $186.52

Fecha de renovación del plan: 1 de septiembre de 2023

Asegurado por: Cigna Health and Life Insurance Company

Este material tiene fines informativos únicamente y está diseñado para destacar algunos de los beneficios disponibles en virtud de este plan. Consulte los documentos del plan para determinar los términos específicos de la cobertura en relación con su plan. Los términos incluyen procedimientos cubiertos, períodos de espera aplicables, exclusiones y limitaciones. Su plan le permite atenderse con cualquier dentista con licencia, pero si se atiende con un dentista de la red, es posible que tenga menos gastos de desembolso.

Opciones de la red

Cigna Dental Choice Plan

Dentro de la red: Red Total Cigna DPPO

Fuera de la red: Consulte “Reembolso fuera de la red”

Niveles de reembolso Basado en tarifas contratadas Cargo máximo reembolsable

Máximo de beneficios por año de la póliza

de las Clases I, II y III

Deducible del año de la póliza

Individual

Grupo familiar

Detalles de los beneficios

Clase I: Servicios de diagnóstico y preventivos

Evaluaciones bucales

Profilaxis: limpiezas de rutina

Radiografías: de rutina

Radiografías: fuera de rutina

Aplicación de flúor

Selladores: por pieza dental

Conservadores de espacio: no ortodóncicos

Atención de emergencia para aliviar el dolor (Nota: Este servicio se administra en el nivel de coseguro aplicado dentro de la red).

Clase II: Restauración básica

Servicios de restauración: empastes

Endodoncia: de menor y mayor envergadura

Periodoncia: menor y mayor

Cirugía bucal: de menor y mayor envergadura

Anestesia: general y sedación intravenosa

Reparaciones: dentaduras postizas

Clase III: Servicios de restauración de mayor envergadura

Incrustaciones inlay y restauraciones onlay

Prótesis sobre implante

Coronas: prefabricadas de acero inoxidable/resina

Coronas: fundidas y de porcelana permanentes

Puentes y dentaduras postizas

Reparaciones: puentes, coronas e incrustaciones inlay

Recapados, rebasados y ajustes de dentaduras postizas

Clase IV: Ortodoncia

Cobertura para hijos dependientes de hasta 19 años

Beneficio máximo de por vida: $1,500

Disposiciones sobre el plan de beneficios:

Reembolso dentro de la red

Reembolso fuera de la red

Acumulación recíproca

Máximo de beneficios por año de la póliza

Deducible del año de la póliza

Disposición sobre la limitación para aquellos que se inscriben fuera de plazo

Para los servicios brindados por un dentista de la red de Cigna Dental PPO, Cigna Dental reembolsará al dentista de acuerdo con una Tabla de tarifas o una Tabla de descuentos.

Para los servicios brindados por un dentista fuera de la red, Cigna Dental reembolsará de acuerdo con el Cargo máximo reembolsable. El Cargo máximo reembolsable (MRC, por sus siglas en inglés) se calcula al percentil 90 de todas las cantidades enviadas por los proveedores del área geográfica. El dentista puede facturar el saldo hasta sus honorarios habituales.

Todos los deducibles, las cantidades máximas del plan y las cantidades máximas por servicios específicos dentro y fuera de la red se acumulan entre sí. Las limitaciones de frecuencia de los beneficios se basan en la fecha del servicio y se acumulan entre sí, dentro y fuera de la red.

El plan solo pagará los cargos cubiertos hasta el Máximo de beneficios anual, cuando corresponda. También es posible que se apliquen Máximos específicos según el beneficio.

Es la cantidad que usted debe pagar antes de que su plan comience a pagar los cargos cubiertos, cuando corresponda. También es posible que se apliquen deducibles específicos según el beneficio.

El pago se reducirá un 50% para los servicios de las Clases III y IV durante 12 meses para los miembros que cumplan con los requisitos y que tengan permitido inscribirse en este plan fuera del período de inscripción abierta designado. Esta disposición no se aplica a los empleados nuevos.

Revisión previa al tratamiento La revisión previa al tratamiento está disponible en forma voluntaria cuando se propone un tratamiento dental que excede los $200.

Disposición sobre beneficios alternativos Cuando más de un Servicio dental cubierto pueda brindar tratamiento adecuado de acuerdo con los estándares dentales comunes, Cigna determinará el Servicio dental cubierto en el que se basará el pago y los gastos que se incluirán como Gastos cubiertos.

Oral Health Integration Program®

El programa Oral Health Integration Program de Cigna Dental ofrece una mayor cobertura dental a clientes con determinadas condiciones médicas. La participación en el programa no tiene cargo adicional. Quienes reúnan los requisitos pueden recibir un reembolso de su coseguro por los servicios dentales elegibles. Los clientes que cumplan con los requisitos también pueden recibir asesoramiento sobre comportamientos vinculados con la salud bucal. Los reembolsos de este programa no están sujetos al deducible anual, pero se aplicarán al máximo anual del plan. Para obtener más información sobre cómo inscribirse en este programa, ver una lista completa de los términos y ver las afecciones que permiten participar en el programa, visite www.mycigna.com o llame a Servicio al Cliente, las 24 horas, los 7 días de la semana, al 1-800-Cigna24.

Presentación oportuna de reclamos

Limitaciones de beneficios:

Limitación por piezas dentales faltantes

Evaluaciones/exámenes bucales

Radiografías (de rutina)

Radiografías (fuera de rutina)

Moldes de diagnóstico

Limpiezas

Aplicación de flúor

Selladores (por pieza dental)

Conservadores de espacio

Coronas, puentes y dentaduras postizas completas y parciales

Los reclamos fuera de la red que se envíen a Cigna después de que hayan pasado 365 días desde la fecha del servicio se denegarán.

Para las piezas dentales faltantes antes de la cobertura de Cigna, la cantidad pagadera es el 50% de la cantidad que de otro modo se pagaría, hasta haber estado cubierto durante 12 meses; luego, se considera un gasto de la Clase III.

2 por año de la póliza.

Aleta de mordida: 2 por año de la póliza.

Serie completa de imágenes radiográficas e imágenes radiográficas panorámicas: límite total combinado de 1 cada 36 meses.

Pagaderos solo cuando se realizan junto con tratamientos de ortodoncia.

2 por año de la póliza, incluidos los procedimientos de mantenimiento periodontal después del tratamiento activo.

1 por año de la póliza para los niños menores de 19 años.

Limitados a piezas dentales posteriores. 1 tratamiento por pieza dental cada 36 meses, para niños menores de 14 años.

Limitados al tratamiento no ortodóncico para niños menores de 19 años.

Reemplazo cada 60 meses si no puede utilizarse ni repararse. Los beneficios se basan en la cantidad pagadera para los metales no preciosos. No incluye la porcelana ni el material blanco/del color de los dientes en los puentes o las coronas de molares.

Reparaciones de dentaduras postizas y puentes Sujetas a revisión si se requieren más de una vez.

Ajustes, rebasados y recapados de dentaduras postizas Están cubiertas si transcurrieron más de 6 meses después de la colocación.

Prótesis sobre implante

Exclusiones de beneficios:

1 cada 60 meses si no puede utilizarse ni repararse. Los beneficios se basan en la cantidad pagadera para los metales no preciosos. No incluye la porcelana ni el material blanco/del color de los dientes en los puentes o las coronas de molares.

Los Gastos cubiertos no incluirán los siguientes conceptos y no se pagará por ellos:

• Procedimientos y servicios que no estén incluidos en la lista de gastos dentales cubiertos.

• De diagnóstico: imágenes de haz de cono.

• Servicios preventivos: instrucción para el control del sarro, higiene bucal y dieta.

• Servicios de restauración: recubrimientos de porcelana, cerámica, resina o materiales acrílicos en coronas o pónticos en los primeros, segundos y/o terceros molares inferiores y/o superiores, o que los reemplazan.

• Periodoncia: registros de mordida; ferulización.

• Prótesis: suplementos de precisión o semiprecisión.

• Implantes: implantes o servicios relacionados con implantes.

• Procedimientos, aparatos o restauraciones, excepto para las dentaduras postizas completas, cuyo fin principal sea: cambiar la dimensión vertical; diagnosticar o tratar afecciones de disfunción de la articulación temporomandibular (ATM); estabilizar las piezas dentales con problemas periodontales o restaurar la oclusión.

• Protectores bucales deportivos.

• Servicios realizados principalmente por razones estéticas.

• Personalización o decoración de cualquier dispositivo o tratamiento dental.

• Reposición de un aparato según las pautas de los beneficios.

• Servicios que se consideren de naturaleza médica.

• Servicios y suministros recibidos de un hospital.

• Medicamentos: medicamentos con receta.

• Cargos que exceden el Cargo máximo reembolsable.

Este documento brinda solo un resumen. No es un contrato. En caso de discrepancia entre este resumen y los documentos oficiales del plan, los términos de los documentos oficiales del plan prevalecerán.

La disponibilidad del producto puede variar según la ubicación y el tipo de plan, y está sujeta a cambios. Todas las pólizas de seguro dental colectivo y los planes de beneficios dentales tienen exclusiones y limitaciones. Para conocer los costos y los detalles de la cobertura, revise los documentos de su plan o comuníquese con un representante de Cigna.

Puede descargar una copia del Resumen de la cobertura dental de NH en Health Insurance & Medical Forms for Customers (Seguro de salud y formularios médicos para clientes) | Cigna, dentro de Dental Forms (Formularios para cuidado dental).

Todos los productos y servicios de Cigna son brindados exclusivamente por subsidiarias operativas de Cigna Corporation, o a través de ellas, que incluyen a Cigna Health and Life Insurance Company (CHLIC), Connecticut General Life Insurance Company y Cigna Dental Health, Inc.

© 2023 Cigna / version 03062023

Resumen de beneficios de Cigna Dental

Denton ISD – Low Plan

Empleado únicamente $21.09

Empleado + cónyuge $41.95

Empleado + hijos $45.47

Empleado + grupo familiar $66.36

Fecha de renovación del plan: 1 de septiembre de 2023

Asegurado por: Cigna Health and Life Insurance Company

Este material tiene fines informativos únicamente y está diseñado para destacar algunos de los beneficios disponibles en virtud de este plan. Consulte los documentos del plan para determinar los términos específicos de la cobertura en relación con su plan. Los términos incluyen procedimientos cubiertos, períodos de espera aplicables, exclusiones y limitaciones. Su plan le permite atenderse con cualquier dentista con licencia, pero si se atiende con un dentista de la red, es posible que tenga menos gastos de desembolso.

Opciones de la red

Niveles de reembolso

Máximo de beneficios por año de la póliza

Se aplica a: Gastos de las Clases I, II y III

Deducible del año de la póliza

Individual Grupo familiar

Detalles de los beneficios

Clase I: Servicios de diagnóstico y preventivos

Evaluaciones bucales

Profilaxis: limpiezas de rutina

Radiografías: de rutina

Aplicación de flúor

Selladores: por pieza dental

Conservadores de espacio: no ortodóncicos

Atención de emergencia para aliviar el dolor (Nota: Este servicio se administra en el nivel de coseguro aplicado dentro de la red).

Clase II: Restauración básica

Servicios de restauración: empastes

Cirugía bucal: de menor envergadura

Radiografías: fuera de rutina

Clase III: Servicios de restauración de mayor envergadura

Incrustaciones inlay y restauraciones onlay

Prótesis sobre implante

Coronas: prefabricadas de acero inoxidable/resina

Coronas: fundidas y de porcelana permanentes

Puentes y dentaduras postizas

Cirugía bucal: compleja

Anestesia: general y sedación intravenosa

Periodoncia: menor y mayor

Endodoncia: de menor y mayor envergadura

Reparaciones: puentes, coronas e incrustaciones inlay

Reparaciones: dentaduras postizas

Recapados, rebasados y ajustes de dentaduras postizas

Disposiciones sobre el plan de beneficios:

Reembolso dentro de la red

Reembolso fuera de la red

Cigna

Dental Choice Plan

Dentro de la red: Red Total Cigna DPPO

Fuera de la red: Consulte “Reembolso fuera de la red”

Basado en tarifas contratadas Cargo máximo permitido

Para los servicios brindados por un dentista de la red de Cigna Dental PPO, Cigna Dental reembolsará al dentista de acuerdo con una Tabla de tarifas o una Tabla de descuentos.

Para los servicios brindados por un dentista fuera de la red, Cigna Dental reembolsará de acuerdo con el Cargo máximo permitido. El dentista puede facturar el saldo hasta sus honorarios habituales.

Acumulación recíproca Todos los deducibles, las cantidades máximas del plan y las cantidades máximas por servicios específicos dentro y fuera de la red se acumulan entre sí. Las limitaciones de frecuencia de los beneficios se basan en la fecha del servicio y se acumulan entre sí, dentro y fuera de la red.

Máximo de beneficios por año de la póliza

Deducible del año de la póliza

El plan solo pagará los cargos cubiertos hasta el Máximo de beneficios anual, cuando corresponda. También es posible que se apliquen Máximos específicos según el beneficio.

Es la cantidad que usted debe pagar antes de que su plan comience a pagar los cargos cubiertos, cuando corresponda. También es posible que se apliquen deducibles específicos según el beneficio.

Disposición sobre la limitación para aquellos que se inscriben fuera de plazo

El pago se reducirá un 50% para los servicios de la Clase III durante 12 meses para los miembros que cumplan con los requisitos y que tengan permitido inscribirse en este plan fuera del período de inscripción abierta designado. Esta disposición no se aplica a los empleados nuevos.

Revisión previa al tratamiento La revisión previa al tratamiento está disponible en forma voluntaria cuando se propone un tratamiento dental que excede los $200.

Disposición sobre beneficios alternativos Cuando más de un Servicio dental cubierto pueda brindar tratamiento adecuado de acuerdo con los estándares dentales comunes, Cigna determinará el Servicio dental cubierto en el que se basará el pago y los gastos que se incluirán como Gastos cubiertos.

Oral Health Integration Program® El programa Oral Health Integration Program de Cigna Dental ofrece una mayor cobertura dental a clientes con determinadas condiciones médicas. La participación en el programa no tiene cargo adicional. Quienes reúnan los requisitos pueden recibir un reembolso de su coseguro por los servicios dentales elegibles. Los clientes que cumplan con los requisitos también pueden recibir asesoramiento sobre comportamientos vinculados con la salud bucal. Los reembolsos de este programa no están sujetos al deducible anual, pero se aplicarán al máximo anual del plan.

Para obtener más información sobre cómo inscribirse en este programa, ver una lista completa de los términos y ver las afecciones que permiten participar en el programa, visite www.mycigna.com o llame a Servicio al Cliente, las 24 horas, los 7 días de la semana, al 1-800-Cigna24.

Presentación oportuna de reclamos

Limitaciones de beneficios:

Limitación por piezas dentales faltantes

Evaluaciones/exámenes bucales

Radiografías (de rutina)

Radiografías (fuera de rutina)

Limpiezas

Aplicación de flúor

Selladores (por pieza dental)

Conservadores de espacio

Coronas, puentes y dentaduras postizas completas y parciales

Los reclamos fuera de la red que se envíen a Cigna después de que hayan pasado 365 días desde la fecha del servicio se denegarán.

Para las piezas dentales faltantes antes de la cobertura de Cigna, la cantidad pagadera es el 50% de la cantidad que de otro modo se pagaría, hasta haber estado cubierto durante 12 meses; luego, se considera un gasto de la Clase III.

2 por año de la póliza.

Aleta de mordida: 2 por año de la póliza.

Serie completa de imágenes radiográficas e imágenes radiográficas panorámicas: límite total combinado de 1 cada 36 meses.

2 por año de la póliza, incluidos los procedimientos de mantenimiento periodontal después del tratamiento activo.

1 por año de la póliza para los niños menores de 19 años.

Limitados a piezas dentales posteriores. 1 tratamiento por pieza dental cada 36 meses, para niños menores de 14 años.

Limitados al tratamiento no ortodóncico para niños menores de 19 años.

Reemplazo cada 60 meses si no puede utilizarse ni repararse. Los beneficios se basan en la cantidad pagadera para los metales no preciosos. No incluye la porcelana ni el material blanco/del color de los dientes en los puentes o las coronas de molares.

Reparaciones de dentaduras postizas y puentes Sujetas a revisión si se requieren más de una vez.

Ajustes, rebasados y recapados de dentaduras postizas Están cubiertas si transcurrieron más de 6 meses después de la colocación.

Prótesis sobre implante

Exclusiones de beneficios:

1 cada 60 meses si no puede utilizarse ni repararse. Los beneficios se basan en la cantidad pagadera para los metales no preciosos. No incluye la porcelana ni el material blanco/del color de los dientes en los puentes o las coronas de molares.

Los Gastos cubiertos no incluirán los siguientes conceptos y no se pagará por ellos:

• Procedimientos y servicios que no estén incluidos en la lista de gastos dentales cubiertos.

• De diagnóstico: imágenes de haz de cono.

• Servicios preventivos: instrucción para el control del sarro, higiene bucal y dieta.

• Servicios de restauración: recubrimientos de porcelana, cerámica, resina o materiales acrílicos en coronas o pónticos en los primeros, segundos y/o terceros molares inferiores y/o superiores, o que los reemplazan.

• Periodoncia: registros de mordida; ferulización.

• Prótesis: suplementos de precisión o semiprecisión.

• Implantes: implantes o servicios relacionados con implantes.

• Ortodoncia: tratamiento de ortodoncia.

• Procedimientos, aparatos o restauraciones, excepto para las dentaduras postizas completas, cuyo fin principal sea: cambiar la dimensión vertical; diagnosticar o tratar afecciones de disfunción de la articulación temporomandibular (ATM); estabilizar las piezas dentales con problemas periodontales o restaurar la oclusión.

• Protectores bucales deportivos.

• Servicios realizados principalmente por razones estéticas.

• Personalización o decoración de cualquier dispositivo o tratamiento dental.

• Reposición de un aparato según las pautas de los beneficios.

• Servicios que se consideren de naturaleza médica.

• Servicios y suministros recibidos de un hospital.

• Medicamentos: medicamentos con receta.

• Cargos que exceden el Cargo máximo permitido.

Este documento brinda solo un resumen. No es un contrato. En caso de discrepancia entre este resumen y los documentos oficiales del plan, los términos de los documentos oficiales del plan prevalecerán.

La disponibilidad del producto puede variar según la ubicación y el tipo de plan, y está sujeta a cambios. Todas las pólizas de seguro dental colectivo y los planes de beneficios dentales tienen exclusiones y limitaciones. Para conocer los costos y los detalles de la cobertura, revise los documentos de su plan o comuníquese con un representante de Cigna.

Puede descargar una copia del Resumen de la cobertura dental de NH en Health Insurance & Medical Forms for Customers (Seguro de salud y formularios médicos para clientes) | Cigna, dentro de Dental Forms (Formularios para cuidado dental).

Todos los productos y servicios de Cigna son brindados exclusivamente por subsidiarias operativas de Cigna Corporation, o a través de ellas, que incluyen a Cigna Health and Life Insurance Company (CHLIC), Connecticut General Life Insurance Company y Cigna Dental Health, Inc.

© 2023 Cigna / version 03062023

CIGNA DENTAL CARE® (*DHMO) TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE

Esta Tabla de cargos para el paciente enumera los beneficios del Plan dental, incluidos los procedimientos cubiertos y los cargos para los pacientes.

Características más importantes

› Esta Tabla de cargos para el paciente se aplica solo cuando los servicios dentales cubiertos son prestados por su Dentista de la red, a menos que Cigna Dental autorice lo contrario, según se describe en los documentos de su plan. No todos los Dentistas de la red brindan todos los servicios detallados, por lo cual le sugerimos consultar a su Dentista de la red antes de recibir los servicios.

› Esta Tabla de cargos para el paciente se aplica al Cuidado de especialistas cuando se efectúa una referencia adecuada a un Periodoncista o Cirujano bucal especialista de la red. Debe verificar con el Dentista especialista de la red que su plan de tratamiento haya sido autorizado para que lo pague Cigna Dental. No se requiere autorización previa para referencias a especialistas en servicios de Odontopediatría, Ortodoncia y Endodoncia. Para obtener una lista de los Odontopediatras (dentistas para niños) de la red de su zona y seleccionar un Odontopediatra de la red para sus hijos menores de 7 años, llame a Servicio al Cliente al 1.800.Cigna24. La cobertura del tratamiento brindado por un Odontopediatra finaliza el día en que sus hijos cumplen 7 años; no obstante, pueden hacerse excepciones por razones médicas, según cada caso individual. Su Dentista general de la red atenderá a sus hijos después de que cumplan 7 años.

› Los procedimientos no incluidos en esta Tabla de cargos para el paciente no están cubiertos, y es responsabilidad del paciente pagar los honorarios habituales del dentista.

› La administración de sedación intravenosa, anestesia general y/u óxido nitroso no está cubierta, excepto en los casos que se indican específicamente en esta Tabla de cargos para el paciente. La aplicación de anestesia local está cubierta como parte de su tratamiento odontológico.

› Cigna Dental considera que el control de infecciones y/o la esterilización son inherentes a los servicios brindados y parte de los cargos que se cobran por ellos, por lo cual no se cobran por separado.

Características más importantes (continuación)

› Esta Tabla de cargos para el paciente está sujeta a cambios anuales, según los términos del acuerdo colectivo.

› Los procedimientos incluidos en la Tabla de cargos para el paciente están sujetos a las limitaciones y exclusiones del plan que se describen en el libro/certificado de cobertura y/o contrato colectivo de su plan.

› Todos los cargos que deban pagar los pacientes deben coincidir con la Tabla de cargos para el paciente vigente a la fecha en que se inicie el procedimiento.

› La Asociación Odontológica Estadounidense (American Dental Association) puede cambiar periódicamente los códigos de la Terminología dental vigente (CDT, por sus siglas en inglés) o las definiciones. Es posible que se usen distintos códigos para describir estos procedimientos cubiertos. El texto en cursiva es para aclarar el beneficio del miembro.

Código Descripción del procedimiento Cargo para el paciente Cargo por visita al consultorio (por paciente, por visita al consultorio además de otros cargos que correspondan al paciente) Cargo por visita al consultorio $5.00

Servicios de diagnóstico/preventivos – Las evaluaciones bucales se limitan a un total combinado de 4 de las siguientes evaluaciones durante un período de 12 meses consecutivos: evaluaciones bucales periódicas (D0120), evaluaciones bucales completas (D0150), evaluaciones periodontales completas (D0180) y evaluaciones bucales para pacientes menores de 3 años (D0145). La frecuencia de determinados Servicios cubiertos, como las limpiezas, es limitada. Si su Dentista general de la red certifica ante Cigna Dental que, por necesidad médica, usted necesita determinados Servicios cubiertos con una frecuencia mayor que la permitida por la limitación, Cigna Dental no aplicará la limitación correspondiente. Los Servicios cubiertos relevantes se identifican con un ∆.

bucal limitada – Concentrada en un problema $0.00

D0145 Evaluación bucal para paciente menor de 3 años y asesoramiento a la persona a cargo del niño $0.00

D0150 Evaluación bucal completa – Paciente nuevo o establecido $0.00

D0160 Evaluación bucal detallada y completa – Concentrada en un problema, según informe (límite de 2 por año calendario; cubierta únicamente junto con la evaluación de la articulación temporomandibular [ATM])

$0.00

D0170 Revaluación – Limitada, concentrada en un problema (paciente establecido; no visita posoperatoria) $0.00

D0171 Revaluación – Visita al consultorio posoperatoria $0.00

D0180 Evaluación periodontal completa – Paciente nuevo o establecido $0.00

D0210 Radiografías intrabucales – Serie completa de imágenes radiográficas (límite de 1 cada 3 años) ∆ $0.00

Captura e interpretación de tomografía computarizada de haz de cono para serie de ATM con dos o más exposiciones (límite de 1 por año calendario; cubierta únicamente junto con la evaluación de la articulación

de microorganismos para cultivo y sensibilidad

Moldes de diagnóstico

Informe patológico – Examen macroscópico de la lesión (solo cuando esté relacionado con una pieza dental)

D0473 Informe patológico – Examen microscópico de la lesión (solo cuando esté relacionado con una pieza dental)

D0474 Informe patológico – Examen microscópico de la lesión y del área circundante (solo cuando esté relacionado con una pieza dental)

D0486 Entrada en laboratorio de muestra de biopsia por cepillado, examen microscópico, preparación y transmisión del informe escrito

D1110 Profilaxis (limpieza) – Adulto (límite de 2 por año calendario) ∆ $0.00 Profilaxis (limpieza) adicional – Además de las 2 profilaxis (limpiezas) permitidas por año calendario

D1120 Profilaxis (limpieza) – Niño (límite de 2 por año calendario) ∆ $0.00

Profilaxis (limpieza) adicional – Además de las 2 profilaxis (limpiezas) permitidas por año calendario $40.00

D1206 Aplicación tópica de barniz de flúor (límite de 2 por año calendario). Existe un límite combinado total de 2 D1206 y/o D1208 por año calendario. ∆

Aplicación tópica de barniz de flúor adicional, además de cualquier combinación de dos (2) D1206 (aplicación tópica de barniz de flúor) y/o D1208 (aplicación tópica de flúor, sin incluir el barniz) por año calendario

$0.00

$15.00

D1208

Aplicación tópica de flúor, sin incluir el barniz (límite de 2 por año calendario). Existe un límite combinado total de 2 D1208 y/o D1206 por año calendario. ∆

Aplicación tópica de flúor adicional, sin incluir el barniz –Además de cualquier combinación de dos (2) D1206 (aplicación tópica de barniz de flúor) y/o D1208 (aplicación tópica de flúor, sin incluir el barniz) por año calendario

$0.00

$15.00

D1310 Asesoramiento nutricional para el control de enfermedades dentales $0.00

D1320 Asesoramiento sobre consumo de tabaco para el control y la prevención de enfermedades bucales

$0.00

D1330 Instrucciones para la higiene bucal $0.00

Corona y puente – Todos los cargos por coronas y puentes (dentaduras postizas parciales fijas) son por unidad (cada reemplazo o pieza dental de apoyo equivale a 1 unidad). La cobertura del reemplazo de coronas y puentes se limita a 1 cada 5 años. Para coronas individuales, coronas retenedoras (“pilares”) y pónticos: Los cargos que se indican a continuación incluyen el costo de la aleación de metal predominantemente base. Es posible que se le cobren estas cantidades adicionales, como máximo, en función del tipo de material que use el dentista para la restauración:

• No más de $150.00 por pieza dental por cualquier aleación de metal noble, aleación de metal muy noble, titanio o aleación de titanio

• No más de $75.00 por pieza dental por cualquier porcelana fundida con metal (solo en los molares)

• Las coronas con sustrato de porcelana/cerámica en los molares no están cubiertas. Además, es posible que se le cobren estas cantidades adicionales:

• No más de $100.00 por pieza dental si el perno y muñón fabricados indirectamente (“moldeados”) están hechos de una aleación de metal muy noble

• No más de $150.00 por pieza dental/unidad para las coronas, incrustaciones inlay, restauraciones onlay, perno y muñón, y recubrimientos si su dentista usa servicios con tecnología CAD/CAM (cerámica) en el consultorio el mismo día. Los servicios con tecnología CAD/CAM (cerámica) en el consultorio el mismo día se refieren a restauraciones dentales que se crean en el consultorio dental mediante el uso de una impresión digital y una fresadora con tecnología CAD/CAM en el consultorio. Rehabilitación compleja – Cargo adicional de $125 por unidad para múltiples unidades de coronas/rehabilitación compleja (6 o más unidades de coronas y/o puentes en el mismo plan de tratamiento requieren rehabilitación compleja por cada unidad; pida las pautas

Periodoncia (tratamiento de los tejidos de soporte [encía y hueso] de las piezas dentales). Los procedimientos regenerativos periodontales se limitan a 1 procedimiento regenerativo por sitio (o por pieza dental, si corresponde), cuando estén cubiertos en la Tabla de cargos para el paciente. Los códigos de procedimiento relevantes son D4263, D4264, D4266 y D4267. La administración localizada de agentes antimicrobianos se limita a 8 piezas dentales (o a 8 sitios, si corresponde) cada 12 meses consecutivos, cuando esté cubierta en la Tabla de cargos para el paciente. Si su Dentista de la red certifica ante Cigna Dental que, por necesidad médica, usted necesita determinados Servicios cubiertos con una frecuencia mayor que la permitida por la limitación, Cigna Dental no aplicará la limitación correspondiente. Los Servicios cubiertos relevantes se identifican con un ∆.

– Pieza dental natural retenida – Cada sitio adicional en el cuadrante

D4265 Materiales biológicos para la regeneración de tejido óseo y blando

D4266 Regeneración guiada del tejido – Barrera reabsorbible, por sitio

D4267 Regeneración guiada del tejido – Barrera no reabsorbible, por sitio (incluye extracción de membrana)

D4270 Procedimiento de injerto de pedículo de tejido blando $270.00

D4273 Procedimiento de injerto de tejido conjuntivo autógeno (incluye los sitios quirúrgicos del donante y el receptor), primera pieza dental, implante o posición desdentada

D4274 Procedimiento de cuña mesial o distal en una sola pieza dental (cuando no se realiza con procedimientos quirúrgicos en la misma área anatómica)

D4275 Injerto de tejido conjuntivo no autógeno (incluye el sitio del receptor y el material del donante), primera pieza dental, implante o posición desdentada en el injerto

$75.00

$80.00

$420.00

Código Descripción del procedimiento Cargo para el paciente

D4277 Procedimiento de injerto de tejido blando libre (incluye los sitios quirúrgicos del donante y el receptor), primera pieza dental, implante o posición desdentada (sin pieza dental) en el injerto

D4278 Procedimiento de injerto de tejido blando libre (incluye los sitios quirúrgicos del donante y el receptor), cada pieza dental contigua adicional, implante o posición desdentada (sin pieza dental) en el mismo sitio del injerto

D4283 Procedimiento de injerto de tejido conjuntivo autógeno (incluye los sitios quirúrgicos del donante y el receptor) –Cada pieza dental contigua adicional, implante o posición desdentada en el mismo sitio del injerto

D4285 Procedimiento de injerto de tejido conjuntivo no autógeno (incluye el sitio quirúrgico del receptor y el material del donante) – Cada pieza dental contigua adicional, implante oposición desdentada en el mismo sitio del injerto

D4341 Remoción del sarro y alisado radicular – 4 o más piezas dentales por cuadrante (límite de 4 cuadrantes cada 12 meses consecutivos) ∆

D4342

Remoción del sarro y alisado radicular – 1 a 3 piezas dentales por cuadrante (límite de 4 cuadrantes cada 12 meses consecutivos) ∆

$270.00

$135.00

$38.00

$210.00

$45.00

D4346

Remoción del sarro en presencia de inflamación gingival moderada o severa generalizada – Boca completa, después de evaluación bucal (límite de 1 por año calendario)

Remoción del sarro adicional en presencia de inflamación gingival moderada o severa generalizada – Boca completa, después de evaluación bucal (límite de 2 por año calendario)

D4355 Desbridamiento de boca completa para permitir la evaluación y el diagnóstico (1 de por vida)

D4381 Administración localizada de agentes antimicrobianos por pieza dental

D4910 Mantenimiento periodontal (límite de 4 por año calendario) (solamente cubierto después del tratamiento activo) ∆

Procedimientos adicionales de mantenimiento periodontal (más de 4 por año calendario)

Preparación de ficha periodontal para planificar el tratamiento de una enfermedad periodontal

$35.00

$0.00

$50.00

$45.00

$60.00

$35.00

$65.00

$0.00

Prótesis (reemplazo de piezas dentales removibles – dentaduras postizas). Incluye hasta 4 ajustes dentro de los primeros 6 meses después de la colocación. El reemplazo se limita a 1 cada 5 años. La caracterización se considera una mejora, con un cargo máximo adicional para el miembro de $200.00 por dentadura postiza.

Dentadura postiza superior completa

postiza inferior completa inmediata

postiza parcial superior – Base de resina (incluye ganchos, soportes y piezas dentales)

Dentadura postiza parcial inferior – Base de resina (incluye ganchos, soportes y piezas dentales)

D5213 Dentadura postiza parcial superior – Marco de metal moldeado (incluye ganchos, soportes y piezas dentales)

D5214 Dentadura postiza parcial inferior – Marco de metal moldeado (incluye ganchos, soportes y piezas dentales)

D5221 Dentadura postiza parcial superior inmediata – Base de resina (incluye ganchos, soportes y piezas dentales convencionales)

D5222 Dentadura postiza parcial inferior inmediata – Base de resina (incluye ganchos, soportes y piezas dentales convencionales)

D5223 Dentadura postiza parcial superior inmediata – Marco de metal moldeado con base de resina (incluye ganchos, soportes y piezas dentales convencionales)

D5224 Dentadura postiza parcial inferior inmediata – Marco de metal moldeado con base de resina (incluye ganchos, soportes y piezas dentales convencionales)

D5225 Dentadura postiza parcial superior – Base flexible (incluye ganchos, soportes y piezas dentales)

Dentaduras postizas provisorias (límite de 1 cada 5 años)

Prótesis apoyadas en implantes/pilares – Todos los cargos por coronas y puentes (dentaduras postizas parciales fijas) son por unidad (cada reemplazo en un implante de apoyo equivale a 1 unidad). La cobertura del reemplazo de coronas y puentes y de dentaduras postizas apoyadas en implantes se limita a 1 cada 5 años. Para coronas individuales, coronas retenedoras (“pilares”) y pónticos: Los cargos que se indican a continuación incluyen el costo de la aleación de metal predominantemente base. Es posible que se le cobren estas cantidades adicionales, como máximo, en función del tipo de material que use el dentista para la restauración:

• No más de $150.00 por pieza dental por cualquier aleación de metal noble, aleación de metal muy noble, titanio o aleación de titanio

• No más de $75.00 por pieza dental por cualquier porcelana fundida con metal (solo en los molares)

• Las coronas con sustrato de porcelana/cerámica en los molares no están cubiertas. Además, es posible que se le cobren estas cantidades adicionales:

Código Descripción del procedimiento Cargo para el

• No más de $100.00 por pieza dental si el perno y muñón fabricados indirectamente (“moldeados”) están hechos de una aleación de metal muy noble.

• No más de $150.00 por pieza dental/unidad para las coronas, incrustaciones inlay, restauraciones onlay, perno y muñón, y recubrimientos si su dentista usa servicios con tecnología CAD/CAM (cerámica) en el consultorio el mismo día. Los servicios con tecnología CAD/CAM (cerámica) en el consultorio el mismo día se refieren a restauraciones dentales que se crean en el consultorio dental mediante el uso de una impresión digital y una fresadora con tecnología CAD/CAM en el consultorio. Rehabilitación compleja en procedimientos de prótesis apoyadas en implantes/pilares – Cargo adicional de $125 por unidad por múltiples unidades de coronas/rehabilitación compleja (6 o más unidades de coronas y/o puentes en el mismo plan de tratamiento requieren la rehabilitación compleja

Cirugía

(incluye tratamiento posoperatorio de rutina). Extracción quirúrgica de pieza dental impactada. No cubierta para los niños menores de 15 años, a menos que exista una patología (enfermedad).

incisional de tejido bucal – Duro (hueso, pieza dental) (cuando se relacione con una pieza dental; no se permite conjuntamente con otro

Código Descripción del procedimiento Cargo para el paciente

D7880 Dispositivo ortopédico oclusal, según informe (límite de 1 cada 24 meses; cubierto únicamente junto con el tratamiento para la articulación temporomandibular [ATM])

$175.00

D7881 Ajuste de dispositivo ortopédico oclusal $11.00

D7910 Sutura de heridas pequeñas recientes de hasta 5 cm $30.00

D7960 Frenulectomía, también conocida como frenectomía o frenotomía – Procedimiento independiente que no sea inherente a otro

D7963 Frenuloplastia $45.00

Ortodoncia (movimiento de las piezas dentales). Tratamiento de ortodoncia (beneficio máximo de 24 meses de tratamiento interceptivo y/o completo. Los casos atípicos o que excedan los 24 meses requieren un pago adicional por parte del paciente). D8050 Tratamiento de ortodoncia interceptiva de las piezas dentales primarias – Colocación de bandas

general/sedación intravenosa – La anestesia general está cubierta cuando la administra un cirujano bucal y es médicamente necesaria para los procedimientos cubiertos que aparecen en la Tabla de cargos para el paciente. La sedación intravenosa está cubierta cuando la realiza un periodoncista o cirujano bucal y es médicamente necesaria para los procedimientos cubiertos que aparecen en la Tabla de cargos para el paciente. La anestesia general y la sedación intravenosa no están cubiertas cuando se utilizan con el fin de controlar la ansiedad o calmar al paciente.

Código Descripción del procedimiento Cargo para el paciente Servicios de emergencia

D9110 Tratamiento paliativo (de emergencia) de dolores dentales – Procedimiento menor $6.00

D9120 Seccionamiento de dentadura postiza parcial fija $0.00

D9440 Visita al consultorio – Después del horario de atención normal $35.00 Servicios varios

D9940 Protección oclusal – Según informe (límite de 1 cada 24 meses) $110.00

D9941 Fabricación de protectores bucales para actividades deportivas (límite de 1 cada 12 meses)

Reparación y/o recapado de protección oclusal $40.00

D9975 Blanqueamiento externo para aplicación en el hogar, por arco; incluye materiales y fabricación de moldes personalizados (ningún otro método de blanqueamiento está cubierto)

$125.00

Este documento puede incluir Códigos de Procedimientos Dentales CDT y/o partes o pasajes del Código de Nomenclatura y Procedimientos Dentales (Código CDT) incluido en la versión vigente de los “Códigos de Procedimientos Dentales”, una publicación protegida por derechos de autor, suministrada por la Asociación Odontológica Estadounidense. La Asociación Odontológica Estadounidense no avala ningún código que no esté incluido en su publicación vigente.

Después de que su inscripción entre en vigor:

Llame al consultorio dental identificado en su Paquete de bienvenida. Si desea cambiar de consultorio dental, puede llamar al número gratuito de Cigna Dental que aparece en su tarjeta de ID o en los materiales del plan para coordinar una transferencia sin cargo.

Existen varias maneras de buscar un Dentista general de la red (*DHMO):

› Directorio de proveedores en línea en Cigna.com

› Directorio de proveedores en línea en myCigna.com

› Llame al número que aparece en su tarjeta de ID para:

– usar el Localizador de consultorios dentales mediante reconocimiento de voz

– hablar con un representante de Servicio al Cliente

EMERGENCIAS: Si tiene una emergencia dental, tal como se define en los documentos del plan de su grupo, llame a su Dentista general de la red lo antes posible. Si se encuentra fuera del área de servicio o no puede comunicarse con su Consultorio de la red, cualquier consultorio dental, clínica dental u otro centro similar puede brindar atención de emergencia. Los tratamientos definitivos (por ejemplo, un tratamiento de conducto) no se consideran atención de emergencia y deben ser realizados por su Dentista general de la red u otro profesional con una referencia de su Dentista general de la red. Consulte los documentos del plan de su grupo para obtener una definición completa de emergencia dental, conocer su beneficio de emergencias y ver una lista de las Exclusiones y limitaciones.

* El término “DHMO” se utiliza para referirse a diseños de productos que pueden variar según el estado de residencia de la persona inscrita, entre los que se incluyen, a modo de ejemplo, planes prepagados, planes de atención administrada y planes con características de libre acceso.

“Cigna”, “Cigna Dental Care” y el logo “Tree of Life” son marcas de servicio registradas de Cigna Intellectual Property, Inc., cuya licencia de uso poseen Cigna Corporation y sus subsidiarias operativas. Todos los productos y servicios son brindados por dichas subsidiarias operativas, o a través de ellas, y no por Cigna Corporation. Dichas subsidiarias operativas incluyen a Connecticut General Life Insurance Company (“CGLIC”), Cigna Health and Life Insurance Company (“CHLIC”), Cigna HealthCare of Connecticut, Inc., y Cigna Dental Health, Inc. (“CDHI”) y sus subsidiarias. El plan de Cigna Dental Care es brindado por Cigna Dental Health Plan of Arizona, Inc.; Cigna Dental Health of California, Inc.; Cigna Dental Health of Colorado, Inc.; Cigna Dental Health of Delaware, Inc.; Cigna Dental Health of Florida, Inc., una Organización limitada de servicios de salud prepagados con licencia de acuerdo con el Capítulo 636 del Compendio de leyes de Florida; Cigna Dental Health of Kansas, Inc. (Kansas y Nebraska); Cigna Dental Health of Kentucky, Inc. (Kentucky e Illinois); Cigna Dental Health of Maryland, Inc.; Cigna Dental Health of Missouri, Inc.; Cigna Dental Health of New Jersey, Inc.; Cigna Dental Health of North Carolina, Inc.; Cigna Dental Health of Ohio, Inc.; Cigna Dental Health of Pennsylvania, Inc.; Cigna Dental Health of Texas, Inc. y Cigna Dental Health of Virginia, Inc. En otros estados, el plan de Cigna Dental Care está asegurado por CGLIC, CHLIC o Cigna HealthCare of Connecticut, Inc. y es administrado por CDHI.

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© 2017 Cigna. Parte del contenido se suministra bajo licencia.

Plan Vision Care para el Denton Independent School District

Puede escoger de dos planes: plano alto o plan bajo Beneficios a través de la red Superior National

Frecuencia Alto

Examen 12 meses

Armazón4 12 meses

Adaptación de lentes de contacto 12 meses

Lentes de anteojos4 12 meses

Lentes de contacto4

12 meses (de acuerdo con la fecha de servicio)

Plano alto: Las frecuencias de servicio anteriores incluyen un par de anteojos Y una asignación para lentes de contacto.

Plan bajo: Los lentes de contacto reemplazan el beneficio de los anteojos y marcos

¿Necesita ayuda? Comuníquese al 1 (800) 507-3800 o visite superiorvision.com para recibir asistencia.

Exámenes

Copago del examen de la vista (alto / bajo): $10 / $15

Copago por adaptación de lentes de contacto2 (estándar y especialidad): $25

Asignación de especialidad dentro de la red: $50

Armazones4

Asignación dentro de la red (alto / bajo): $150 / $125

Lentes (por par)

Monofocales

Bifocales

Trifocales

Progresivos

Fotocromáticos

Policarbonato

Capa antirrayaduras

Materiales1

Copago por materiales: $20

Lentes de contacto4 en lugar de anteojos

Asignación dentro de la red: $150

Cobertura dentro de la red Reembolso fuera de la red

Completamente cubiertos Hasta $26

Completamente cubiertos Hasta $34

Completamente cubiertos Hasta $50

Ver descripción3 Hasta $50

Alto: Completamente cubiertos

Bajo: No está cubierta No está cubierta

Alto: Completamente cubiertos

Bajo: No está cubierta No está cubierta

Alto: Completamente cubiertos

Bajo: No está cubierta No está cubierta

Extras

Capa antirrayaduras $15

Capa ultravioleta $12

Tintados: sólidos/degradados $15 / $18

Lentes de policarbonato $40

Con filtro de luz azul $15

Digitales monofocales $30

Lentes progresivos (estándar/prémium/ultra/superiores) $55 / $110 / $150 / $225

Capa antirreflejante (estándar/prémium/ultra/superiores)

$50 / $70 / $85 / $120

Lentes polarizados $75

Lentes fotocromáticos de plástico $80

Alto índice (1.67/1.75) $80/$120

Descuentos sobre el exceso5 Monto

Armazones 20 % de descuento sobre el monto que excede la asignación

Lentes de contacto convencionales

Lentes de contacto desechables

20 % de descuento sobre el monto que excede la asignación

10 % de descuento sobre el monto que excede la asignación

Descuentos en servicios no cubiertos5 Monto

Exámenes, armazones y lentes recetados

Descuento del 30 % en el precio al público

Lentes de contacto, opciones diversas Descuento del 20 % en el precio al público

Lentes de contacto desechables Descuento del 10 % en el precio al público

Imágenes de la retina

Reembolsos adicionales fuera de la red

Examen de la vista (doctor en medicina, MD)

Examen de la vista (doctor en optometría, OD)

Costo de $39

Descuentos de LASIK5

Es posible que haya varios descuentos en los procedimientos láser de corrección de la vista disponibles para usted. Para obtener más información, visite superiorvision.com o comuníquese con su coordinador de beneficios.

Descuentos en aparatos auditivos5

A través de su red de audición tiene acceso a descuentos en servicios, aparatos y accesorios auditivos. Para obtener más información, visite superiorvision.com o comuníquese con su coordinador de beneficios.

Hasta $42

Hasta $37

Armazón Alto: Hasta $60

Bajo: Hasta $50

Adaptación de lentes de contacto (estándar/especializados)2 aplicado a la asignación para lentes de contacto

Lentes de contacto4

Aplicación móvil gratuita

Con la aplicación gratuita Superior Vision (disponible para dispositivos Android y Apple), puede crear una cuenta, revisar su elegibilidad y beneficios, encontrar proveedores y ver su tarjeta de identificación de miembro.

Hasta $100

Los beneficios de MetLife Vision están suscritos por Metropolitan Life Insurance Company, New York, NY. Ciertas reclamaciones y servicios de administración de la red son proporcionados por Superior Vision Services, Inc. (“Superior Vision”), una corporación de Delaware. Superior Vision es parte de la familia de empresas de MetLife. Como la mayoría de los programas de beneficios, los programas de beneficios que MetLife y sus afiliados ofrecen contienen ciertas exclusiones, excepciones, reducciones, limitaciones, periodos de espera y términos para mantenerlos en vigor. Comuníquese con MetLife o su administrador de plan para conocer los costos y los detalles completos. Los copagos se aplican a los beneficios dentro de la red; los copagos para las consultas fuera de la red se deducen de los reembolsos. 1 El copago de los materiales solo se aplica a los lentes y los armazones, no a los lentes de contacto. 2 La adaptación de lentes de contacto estándar solo se aplica a usuarios actuales de lentes de contacto que usan lentes de contacto desechables, de uso diario o de uso prolongado. La adaptación de lentes de contacto especializados se aplica a nuevos usuarios de lentes de contacto o a miembros que usan lentes tóricos, permeables al gas o multifocales. 3 Se cubre el monto al por menor de los lentes trifocales estándar alineados en el consultorio del proveedor; el miembro paga la diferencia entre el costo de los lentes progresivos y el costo al por menor de los lentes trifocales estándar alineados, además del copago aplicable. 4. Plano alto: Las frecuencias de servicio anteriores incluyen un par de anteojos Y una asignación para lentes de contacto. Plan bajo: Los lentes de contacto sustituyen el beneficio de anteojos y armazón. 5 No todos los proveedores proporcionan estos descuentos, incluidas las características de gastos de bolsillo. Llame a su proveedor antes de programar una cita para confirmar si ofrece los descuentos y las características de gastos de bolsillo del miembro. Las características de descuento y gastos de bolsillo del miembro no son un seguro. Los descuentos y los gastos de bolsillo del miembro están sujetos a cambios sin previo aviso y no se aplican si el fabricante lo prohíbe. Es posible que las opciones de lentes no estén disponibles con todos los proveedores o en todas las ubicaciones.

Seguro grupal por cáncer

Póliza de beneficios limitados

¿Qué impacto tendría el cáncer en usted y su familia?

Si usted o un miembro de su familia recibe un diagnóstico de cáncer, el seguro por cáncer de APL podría ayudar a cubrir los costos asociados con la detección y el tratamiento del cáncer y ayudarle a estar mejor preparado financieramente.

Cómo funciona

ESCOJA las opciones de beneficio que brinden la mejor protección para usted y su familia.

RECIBA tratamiento para un beneficio cubierto.

PRESENTE su reclamación en línea o por correo.

Resumen de beneficios para DENTON ISD

Cobertura de cónyuge

Cobertura de hijo(s) dependiente(s)

Periodo de problema de salud preexistente/Periodo de exclusión de problema de salud preexistente

Características principales

 Radioterapia, quimioterapia, inmunoterapia

 Tratamientos experimentales

 Beneficios quirúrgicos y anestesia

 Beneficios para medicamentos recetados, transporte y más

 Además, múltiples opciones de plan para cubrirlo a usted, a su cónyuge o hijo(s) con convenientes deducciones de la nómina.

Disponible

Disponible

12 meses/12 meses

Disponible

Disponible

12 meses/12 meses

Beneficios del plan para cáncer Nivel 3 Nivel 4

Radioterapia, quimioterapia, inmunoterapia

Máximo por período de 12 meses

Terapia hormonal

Máximo de 12 tratamientos por año calendario

$50 por tratamiento $50 por tratamiento

Tratamiento experimental pagado de igual forma y bajo los mismos máximos que cualquier otro beneficio

Mastectomía

pagado de igual forma y bajo los mismos máximos que cualquier otro beneficio

Internación $50 por día de internación en el hospital $50 por día de internación en el hospital

Cirugía $25 por cirugía $25 por cirugía

Prótesis

quirúrgica o no quirúrgica; 1 dispositivo por sitio, por vida $25 $25

Pruebas de detección de cáncer de ovario o cervical

1 prueba por año calendario

Prótesis y dispositivos ortopédicos quirúrgico o no quirúrgico

Cláusulas de beneficio opcional

Cláusula de beneficios de pruebas de detección de cáncer Nivel 1

Pruebas de diagnóstico

1 prueba por año calendario

Pruebas de diagnóstico de seguimiento

1 prueba por año calendario

Nivel 1

$50 por prueba $50 por prueba

$100 por prueba $100 por prueba

Seguro grupal por cáncer

Imágenes para diagnóstico médico

Cláusula de beneficio quirúrgico

Operación quirúrgica

Plan 1

Beneficio del asegurado

$500 por prueba; 1 prueba(s) por año calendario

Nivel 1

$30 unidad de monto en dólares; Máx $3,000 por operación

Anestesia 25% del monto pagado por cirugía cubierta

Trasplante de médula ósea Máximo en toda la vida

Trasplante de células madre Máximo en toda la vida

Prótesis

Implante quirúrgico

No quirúrgico (no peluquín) 1 dispositivo por sitio, por vida

Plan 2

Beneficio del asegurado

$500 por prueba; 1 prueba(s) por año calendario

Nivel 3

$45 unidad de monto en dólares; Máx $4,500 por operación

25% del monto pagado por cirugía cubierta

$1,000 por dispositivo $100 por dispositivo

Cláusula de beneficios de primera ocurrencia de cáncer interno Nivel 2

Beneficio de suma total

Máximo 1 en toda la vida

Cláusula de beneficios de primera ocurrencia de ataque cardiaco/accidente cerebrovascular

Beneficio de suma total Máximo 1 en toda la vida

Cláusula de beneficios de la unidad de cuidados intensivos en el hospital

Unidad de cuidados intensivos

45 días por internación en el hospital como máximo para cualquier combinación de Unidad de cuidados intensivos o Unidad de cuidados intermedios

Unidad de cuidados intermedios

45 días por internación en el hospital como máximo para cualquier combinación de Unidad de cuidados intensivos o Unidad de cuidados intermedios

Aumento en la cobertura

Cláusula(s) adicional(es)

Cláusula de enmienda de portabilidad

Asegurado o Cónyuge: $5,000 Hijo(s) dependiente(s) elegible(s): $7,500

Nivel 2

Asegurado o Cónyuge: $5,000 Hijo(s) dependiente(s) elegible(s): $7,500

$600 por día

$300 por día

Solo disponible en la renovación anual. Debe ser aprobado por APL y las tarifas de las primas se basarán en la edad del asegurado. Sujeto al límite de tiempo en ciertas defensas y disposiciones sobre problemas de salud preexistentes, según se define en la póliza.

Incluye

$2,000 por dispositivo $200 por dispositivo

Nivel 4

Asegurado o Cónyuge: $10,000

Hijo(s) dependiente(s) elegible(s): $15,000

Nivel 4

Asegurado o Cónyuge: $10,000 Hijo(s) dependiente(s) elegible(s): $15,000

$600 por día

$300 por día

Solo disponible en la renovación anual. Debe ser aprobado por APL y las tarifas de las primas se basarán en la edad del asegurado. Sujeto al límite de tiempo en ciertas defensas y disposiciones sobre problemas de salud preexistentes, según se define en la póliza.

Incluye

Seguro grupal por cáncer

Primas

*La prima total incluye el Plan seleccionado y cualquier prima de cláusulas aplicables. La prima y el monto de los beneficios pueden variar, dependiendo del plan que haya elegido en el momento de la solicitud.

Seguro grupal por cáncer

Consulte el Resumen de beneficios para ver detalles específicos de cada plan.

Los beneficios son solo pagaderos después de un diagnóstico de cáncer por una pérdida incurrida por el tratamiento para el cáncer mientras tenía cobertura según la póliza. Debe incurrirse en un cargo para que los beneficios sean pagaderos. Todos los beneficios son por persona con cobertura, por año calendario, a menos que se indique lo contrario. Cuando la cobertura termina para una pérdida incurrida después de la fecha de terminación de cobertura, la obligación de APL de pagar beneficios también termina para una enfermedad especificada que se manifestó mientras la persona estaba cubierta según la póliza. Todos los beneficios están sujetos a los máximos de beneficios propuestos.

Una persona con cobertura significa una persona elegible para recibir cobertura según el certificado y para quien la cobertura está vigente. Un dependiente elegible significa su cónyuge legal; su hijo biológico, adoptado o hijastro menor de 26 años; y/o cualquier niño menor de 26 años por quien usted está participando como parte interesada en un juicio para obtener la adopción del niño; cualquier niño menor de 26 años a quien usted debe brindar apoyo médico según una orden emitida conforme al Capítulo 154 del Código de Familia de Texas, o exigible por un tribunal en Texas; o nietos menores de 26 años si son los dependientes del asegurado para fines del impuesto federal sobre la renta en el momento en que se realiza la solicitud para la cobertura del nieto.

Un hospital no es una institución, ni parte de esta, usada como: una unidad de cuidados paliativos, incluyendo toda cama designada como centro de cuidados paliativos o cama oscilante; una casa de convalecencia; una instalación de descanso o de enfermería, una instalación de rehabilitación; una instalación de cuidados extendidos; una instalación de enfermería especializada; o una instalación que permite principalmente custodia, cuidado educativo o cuidado o tratamiento para personas que sufran de enfermedades o trastornos mentales, o cuidado para los ancianos, o adicción al alcohol o las drogas.

Beneficios del plan para cáncer

Terapia de radiación, quimioterapia o inmunoterapia - Beneficios pagaderos por cargos reales, la cantidad realmente pagada por la persona con cobertura o en su nombre y aceptada por el proveedor de los servicios prestados, hasta el monto máximo de beneficio por periodo de 12 meses. El periodo de 12 meses comienza el primer día en que se recibe la terapia de radiación, quimioterapia o inmunoterapia cubierta. La cobertura para quimioterapia e inmunoterapia se limitará a los fármacos. Los beneficios no cubiertos se definen en su certificado.

Terapia hormonal - Debe ser indicada por un médico. Este beneficio cubre solo fármacos y medicamentos. Este beneficio no cubre procesos administrativos relacionados, fármacos para evitar las náuseas, analgésicos, administración de fármacos para evitar las náuseas o analgésicos, uotros fármacos o medicamentos cubiertos según el beneficio de terapia de radiación, quimioterapia o inmunoterapia.

Tratamiento experimental - Debe ser indicado por un médico para tratamiento de cáncer al igual que cualquier otro tratamiento no experimental cubierto según la póliza y cláusulas adjuntas.

Mastectomía

Internación

Pagadero después de una mastectomía o disección de ganglio linfático para el tratamiento del cáncer de seno.

Cirugía

Pagadero cuando se realiza una mastectomía en una persona con cobertura por un cáncer diagnosticado cubierto y la cirugía se hace en el hospital. La cirugía reconstructiva en el seno no enfermo debe realizarse dentro de un plazo especificado a partir de la cirugía reconstructiva en el seno enfermo, según lo determine adecuado el médico de la persona con cobertura.

Prótesis

Pagadero para prótesis relacionada con mastectomía y tratamiento de complicaciones físicas, incluidos linfoedemas, en todas las etapas de la mastectomía.

Pruebas de detección de cáncer de ovario o cervical

Debe incurrirse en un cargo para las pruebas de detección. Pagadero sin un diagnóstico de cáncer, pero no pagadero por ninguna otra prueba que no sea la detección de cáncer de ovario y cervical. Cada una de estas pruebas son pagaderas solo anualmente, y las segundas pruebas de detección de seguimiento después de un resultado anormal no están cubiertas según este beneficio.

Beneficio de prótesis y dispositivos ortopédicos y servicios relacionados

Los beneficios cubiertos se limitan al modelo más adecuado de prótesis o dispositivo ortopédico que cumpla adecuadamente con las necesidades médicas de la persona con cobertura según determine el médico a cargo del tratamiento de la persona con cobertura. El beneficio de prótesis incluirá reparación o reemplazo de una prótesis o dispositivo ortopédico, a menos que la reparación o el reemplazo se requiera debido al uso incorrecto por parte de la persona con cobertura. Los insumos relacionados con la prótesis, tales como sostenes especiales o bolsas de ostomía e insumos no están cubiertos. Los beneficios por prótesis relacionados con una mastectomía solo serán pagaderos según el beneficio de prótesis por mastectomía. Los beneficios de prótesis capilares no están cubiertos según este beneficio.

Limitaciones y exclusiones

No se pagarán beneficios en ninguno de los siguientes casos: tratamiento por cualquier programa de investigación que no cumpla con la definición de tratamiento experimental; o pérdidas o gastos médicos incurridos antes de la fecha de entrada en vigencia de la persona con cobertura, independientemente del momento de diagnóstico de la enfermedad específica. La pérdida debe ser el resultado de un tratamiento definitivo contra el cáncer, incluyendo extensión directa, diseminación por metástasis o recurrencia. Se debe entregar un comprobante para apoyar cada reclamo. La póliza no cubre ninguna otra enfermedad, o discapacidad que existía antes del diagnóstico de cáncer, aunque después de contraer cáncer esta situación se haya complicado, agravado o visto afectada por el cáncer o el tratamiento contra el cáncer.

Exclusión de un problema de salud preexistente

No se pagan beneficios por ninguna pérdida incurrida durante el período definido de exclusión de problemas de salud preexistentes que sigue a la fecha de vigencia del certificado para la persona con cobertura, que resulte de un problema de salud preexistente. Los problemas de salud preexistentes que se mencionan o describen de manera específica como excluidas en cualquier parte de la póliza nunca reciben cobertura.

Seguro grupal por cáncer

Terminación del certificado

La cobertura del seguro conforme al certificado y cualquier cláusula anexa terminará en la primera de las siguientes fechas: la fecha en que termine la póliza; la finalización del período de gracia si la prima permanece impaga; la fecha en que haya cesado el seguro para todas las personas cubiertas según el certificado; la finalización del mes del certificado en que el titular de la póliza solicite terminar la cobertura; la fecha en que usted ya no califique como asegurado; o la fecha de su muerte.

Terminación de la cobertura

La cobertura del seguro para una persona con cobertura según el certificado y cualquier cláusula anexa finalizará de la siguiente forma: la fecha en que termine la póliza; la fecha en que termine el certificado; la finalización del período de gracia si la prima permanece impaga; la finalización del mes del certificado en el que el titular de la póliza solicite terminar la cobertura para un dependiente elegible; la fecha en que una persona con cobertura ya no califique como asegurado o como dependiente elegible; o la fecha de la muerte de la persona cubierta. Podemos finalizar la cobertura de cualquier persona asegurada que presente una reclamación fraudulenta.

Cláusulas de beneficio

Todas las cláusulas son parte de la póliza/certificado al cual complementan y están sujetas a las disposiciones de la póliza/certificado que no estén en conflicto con aquellas de las cláusula. Debe incurrirse en un cargo para que los beneficios sean pagaderos, excepto para la cláusula de beneficio de primera ocurrencia de cáncer interno y la cláusula de beneficio de primera ocurrencia de ataque cardiaco/accidente cerebrovascular, si son aplicables al plan. No se pagan beneficios por ninguna pérdida incurrida durante el período definido de exclusión de problemas de salud preexistentes que sigue a la fecha de vigencia de la cláusula para la persona con cobertura, que resulte de un problema de salud preexistente, excepto la cláusula de unidad de cuidados intensivos en el hospital, si es aplicable al plan.

Cláusula de beneficios de pruebas de detección de cáncer

Pruebas de diagnóstico - Debe ser una prueba para detectar problemas de salud que esté reconocida médicamente para detectar cáncer interno. No son pagaderas para ninguna prueba pagadera según el beneficio de imágenes para diagnóstico médico.

Pruebas de diagnóstico de seguimiento - Se debe recibir un resultado anormal de una prueba para detección de problemas de salud cubierta para que sea pagadera una prueba de detección invasiva. Para una prueba invasiva que implique una incisión o cirugía, este beneficio solo se pagará para una prueba que resulte en un diagnóstico negativo de cáncer. Para una prueba invasiva que no requiere una incisión, este beneficio se pagará independientemente del diagnóstico.

Imágenes para diagnóstico médico - La tomografía computarizada (CT), tomografía axial computarizada (CAT), tomografía por emisión de positrones (PET) o resonancia magnética (MRI) deben ser solicitadas por un médico y realizadas debido a un diagnóstico de cáncer o tratamiento para el cáncer.

Limitaciones y exclusiones

No se pagarán beneficios por nada de lo siguiente: tratamiento por cualquier programa de investigación que no cumpla con la definición de tratamiento experimental, según se define en la póliza; o pérdidas o gastos médicos incurridos antes de la fecha de entrada en vigencia de la cláusula para la persona con cobertura.

Cláusula de beneficio quirúrgico

Los beneficios son solo pagaderos por una pérdida incurrida y por el tratamiento para un cáncer diagnosticado o cáncer de piel mientras tenía cobertura según la cláusula.

Operación quirúrgica - Debe ser realizada para un cáncer diagnosticado cubierto, cáncer de piel o para la cirugía reconstructiva debido a cáncer. Paga el monto menor del valor de la unidad quirúrgica asignado al procedimiento multiplicado por la unidad del monto en dólares o el máximo por monto de operación. Dos o más procedimientos quirúrgicos realizados a través de la misma incisión se considerarán como una operación y los beneficios se limitarán al procedimiento más caro. La cirugía reconstructiva en el seno no enfermo para establecer simetría con un seno enfermo debe realizarse dentro de los 24 meses de la cirugía reconstructiva en el seno enfermo. Las cirugías de diagnóstico que tengan como resultado un diagnóstico negativo de cáncer, las cirugías requeridas para implantar un dispositivo ortopédico permanente o las cirugías de trasplante de médula ósea o de células madre no están cubiertas por este beneficio.

Anestesia - Pagadero al 25% del monto del beneficio quirúrgico pagado. Los servicios del anestesiólogo deben ser para el resultado de una cirugía cubierta. Los servicios de un anestesiólogo para trasplantes de médula ósea o trasplantes de células madre, cáncer de piel o implante de prótesis quirúrgica no están cubiertos por este beneficio.

Trasplante de médula ósea y de células madre - Pagadero en lugar de los beneficios de cirugía y anestesia. Si se realiza un trasplante de médula ósea y un trasplante de células madre el mismo día, solo será pagadero el beneficio de trasplante de médula ósea.

Prótesis - Los dispositivos prostéticos implantados quirúrgicamente deben ser indicados por un médico como resultado directo de una cirugía por cáncer. Las extremidades artificiales se pagarán según la parte de implante quirúrgico de este beneficio. Los dispositivos prostéticos temporales utilizados como expansores de tejido están cubiertos por el beneficio quirúrgico. Los insumos relacionados con prótesis y las prótesis capilares no están cubiertos según este beneficio.

Limitaciones y exclusiones

No se pagarán beneficios por nada de lo siguiente: tratamiento por cualquier programa de investigación que no cumpla con la definición de tratamiento experimental; o pérdidas o gastos médicos incurridos antes de la fecha de entrada en vigencia de la cláusula de la persona con cobertura, independientemente del momento en que se diagnosticó una enfermedad especificada.

Cláusula de beneficios de primera ocurrencia de cáncer interno

El primer diagnóstico de cáncer interno debe ser mientras la cláusula está en vigencia. El cáncer interno debe ser diagnosticado positivamente por un médico con licencia legal certificado por la American Board of Pathology (Junta Estadounidense de Patología) o la American Board of Osteopathic Pathology (Junta Estadounidense de Patología Osteopática). El diagnóstico debe ser según el examen microscópico de tejido fijo opreparaciones del sistema hematológico (ya sea durante la vida o posmortem). El cáncer interno no incluye otros problemas de salud que pueden considerase precancerosos o que tienen potencial maligno según se define en su certificado. Los beneficios se reducen en un 50% a los 70 años de edad.

Seguro grupal por cáncer

Limitaciones y exclusiones

No se pagarán beneficios por un diagnóstico de cáncer interno recibido fuera de los límites territoriales de Estados Unidos o metástasis a un nuevo sitio de cualquier cáncer diagnosticado antes de la fecha de entrada en vigencia de la persona con cobertura, ya que esto no se considera un primer diagnóstico de cáncer interno.

Cláusula de beneficios de primera ocurrencia de ataque cardiaco/accidente cerebrovascular

El primer diagnóstico de ataque cardiaco o accidente cerebrovascular debe ser mientras la cláusula está en vigencia. El ataque cardíaco debe ser diagnosticado por un médico y el tratamiento debe ocurrir dentro de las 72 horas a partir del inicio de los síntomas. Consulte su certificado para diagnósticos no cubiertos según este beneficio. Los beneficios se reducen en un 50% a los 70 años de edad.

Limitaciones y exclusiones

No se pagarán beneficios por ninguna pérdida causada por cualquiera de las siguientes situaciones o que resulte de ellas: lesión corporal autoinfligida de manera intencional, suicidio o intento de suicidio, ya sea en estado de lucidez o demencia; alcoholismo o drogadicción; cualquier acto de guerra, declarada o no declarada, o cualquier acto relacionado con la guerra, o servicio activo en las fuerzas armadas, o servicio militar para cualquier país en guerra (si la cobertura se suspende para cualquier persona con cobertura durante un período de servicio militar, APL reembolsará la parte proporcional de toda prima paga para tal persona cubierta después de recibir una solicitud por escrito del titular de la póliza); participación en cualquier actividad o evento mientras está intoxicado o bajo la influencia de cualquier narcótico a menos que sea administrado por un médico o tomado según las instrucciones del médico; o participación, o intento de participación, en un delito grave, disturbio o insurrección (un delito grave se define según la legislación de la jurisdicción en la que se realiza la actividad).

Cláusula de la unidad de cuidados intensivos en el hospital

No se pagarán beneficios por una internación en una unidad de cuidados intensivos o cuidados intermedios que comience antes de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura. Consulte su certificado para internaciones no cubiertas según este beneficio. Los beneficios se reducen en un 50% a los 70 años de edad.

Limitaciones y exclusiones

No se pagarán beneficios por ninguna pérdida causada por cualquiera de las siguientes situaciones o que resulte de ellas: lesión corporal autoinfligida de manera intencional, suicidio o intento de suicidio, ya sea en estado de lucidez o demencia; alcoholismo o drogadicción; cualquier acto de guerra, declarada o no declarada, o cualquier acto relacionado con la guerra, o servicio activo en las fuerzas armadas, o servicio militar para cualquier país en guerra; (si la cobertura se suspende para cualquier persona con cobertura durante un período de servicio militar, APL reembolsará la parte proporcional de toda prima paga para tal persona cubierta después de recibir una solicitud por escrito del titular de la póliza.); participación en cualquier actividad o evento al estar intoxicado o bajo la influencia de cualquier narcótico, a menos que lo administre un médico o se tome de acuerdo con las instrucciones del médico; o participar, o tratar de participar en un delito grave, un disturbio ouna insurrección (un delito grave es tal como lo define la ley de la jurisdicción en la cual ocurre la actividad); para un recién nacido dentro del periodo de 10 meses después de la fecha de entrada en vigencia para las internaciones que comiencen dentro de los primeros 30 días después del nacimiento del niño; o para internaciones causadas por cualquier problema cardiaco durante los primeros dos años después de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura cuando cualquier problema cardiaco se diagnosticó o trató antes de la finalización del periodo de 30 días después de la fecha de entrada en vigencia de la persona con cobertura. No es necesario que el problema cardíaco que ocasiona el internamiento sea diagnosticado o tratado antes de la fecha de vigencia.

Terminación de la cobertura de la(s) cláusula(s) de beneficios

La(s) cláusula(s) terminará(n) y la cobertura finalizará para todas las personas cubiertas en cualquiera de estas situaciones, la que suceda primero: la finalización del periodo de gracia si la prima para esta cláusula permanece impaga; la fecha de finalización de la póliza o el certificado al que está anexa esta cláusula; la finalización del mes del certificado en el que APL reciba una solicitud del titular de la póliza para terminar la cláusula; la fecha de su muerte; si es aplicable al plan, la fecha en que se haya pagado el monto de beneficio de suma total para la cláusula de beneficio por primera ocurrencia de cáncer interno para todas las personas con cobertura según la cláusula; y si es aplicable al plan, la fecha de muerte de la persona con cobertura o la fecha en que se haya pagado el monto de beneficio de suma total para la cláusula de beneficio por ataque cardiaco/accidente cerebrovascular para todas las personas con cobertura según la cláusula. La cobertura de un dependiente elegible finaliza según la cláusula cuando esta persona deja de cumplir con la definición de dependiente elegible.

Cláusulas adicionales

Cláusula de portabilidad

Usted podrá elegir la cobertura de portabilidad cuando la cobertura finalice según la póliza por motivos que no sean la falta de pago de la prima. Los requisitos para elección de portabilidad, elección de portabilidad de dependientes y terminación de portabilidad estarán definidos en la cláusula adjunta a su certificado. Cuando elija esta opción, APL le notificará el monto de la prima que deberá pagar, la frecuencia de los pagos de la prima y las fechas de vencimiento de la prima.

Si la prima del seguro por cáncer se paga antes de impuestos, el beneficio podría ser imponible. Contacte a su asesor impositivo o legal para obtener información sobre el tratamiento impositivo de sus beneficios según la póliza.

Protegido por American Public Life Insurance Company. Esta es una descripción breve de la cobertura. Estos productos contienen limitaciones, exclusiones y periodos de espera. Para conocer los beneficios completos y otras disposiciones, consulte su póliza/certificado. Esta cobertura no es un reemplazo del seguro de compensación de los trabajadores. Este producto no es adecuado para las personas que reúnen los requisitos para la cobertura de Medicaid. Esta póliza se considera un plan de beneficios para el bienestar de los empleados, establecido y mantenido por una asociación o un patrón cuya intención es tener cobertura de ERISA, y se administrada y cumplirá de conformidad con ERISA. Las pólizas grupales emitidas para entidades gubernamentales y municipios, pueden estar exentas de las directrices de ERISA. | Formulario de póliza serie GC14APL | Texas | Seguro grupal por cáncer por enfermedad específica de beneficios limitados | (10/22)

RESUMEN DE BENEFICIOS PARA:

RESUMEN DEL SEGURO POR DISCAPACIDAD PARA EDUCADORES

¿De qué se trata el seguro con ingresos por discapacidad para educadores?

Con el seguro por discapacidad para educadores, en una única póliza se combinan las características de los planes por discapacidad de corta y larga duración. Mediante esta cobertura se le paga una parte de sus ganancias en caso de que no pueda trabajar a raíz de una enfermedad o lesión incapacitante. Con el plan se le da flexibilidad para elegir el nivel de cobertura que se ajuste a sus necesidades.

Puede adquirirlo con su empleador. En este resumen de beneficios se le brinda información general del seguro por discapacidad. Una vez que se emita la póliza colectiva a su empleador, usted tendrá a su disposición un certificado de seguro en el que se le explicará detalladamente la cobertura.

¿Por qué necesito tener la cobertura del seguro por discapacidad?

Más de la mitad de las bancarrotas y las ejecuciones hipotecarias de particulares ocurren por discapacidades.1

1 Información de LIMRA, Mes de la concientización sobre los seguros por discapacidades, 2016.

El trabajador promedio tiene más de un 30 % de posibilidades de sufrir una pérdida laboral con una duración de 90 días o más a raíz de una discapacidad.2

2 Información de LIMRA, Mes de la concientización sobre los seguros por discapacidades, 2016.

Solo el 50 % de los adultos estadounidenses indica que cuenta con ahorros suficientes para afrontar los gastos de tres meses de manutención en caso de que no genere ningún tipo de ingresos.3

3 Reserva federal, Informe del 2018 sobre el bienestar económico de las familias de Estados Unidos.

ELEGIBILIDAD E INSCRIPCIÓN

Elegibilidad Usted es elegible si es un empleado activo que trabaja por lo menos 15 horas semanales en horarios programados habitualmente.

Inscripción Puede anotarse para tener la cobertura dentro de los 31 días posteriores a la fecha de contratación o durante el período de inscripción anual.

Fecha de vigencia La cobertura entra en vigor conforme con los términos y las condiciones de la póliza. Usted tiene que cumplir con la definición de «trabajar de manera activa» para su empleador el día en que la cobertura entre en vigencia.

Trabajar de Manera Activa Usted tiene que estar trabajando para su empleador en la jornada laboral prevista habitualmente. Ese día, debe realizar todas las tareas habituales como de costumbre y durante la cantidad de horas usuales a cambio de una remuneración o ganancia. Si la escuela está cerrada por vacaciones o recesos escolares normales, «trabajar de manera activa» quiere decir que usted puede presentarse a trabajar para su empleador y realizar todas las tareas habituales de su ocupación como de costumbre y durante la cantidad de horas usuales como si la escuela estuviese abierta.

Distrito escolar independiente de Denton, núm. de póliza: 681062

LAS CARACTERÍSTICAS DEL PLAN

Monto del beneficio Puede adquirir una cobertura por la que se le paga un beneficio fijo por mes entre $200 y $8,000 con aumentos cada $100, el cual no ha de superar el 66 2/3 % de las ganancias que actualmente percibe por mes.

En el contrato de The Hartford con su empleador se define a qué se llaman «ganancias».

Período de carencia Para poder cobrar el beneficio por discapacidad, tiene que estar discapacitado al menos por la cantidad de días que se indica en el período de eliminación que elija. El período de carencia que elige consta de dos cifras. La primera representa la cantidad de días que debe estar discapacitado a raíz de un accidente para luego comenzar a recibir los beneficios. La segunda indica la cantidad de días que debe estar discapacitado como consecuencia de una enfermedad antes de empezar a percibir los beneficios.

A los empleados que escojan un período de carencia de 30 días o menos, si están internados en un hospital por 24 horas o más a raíz de una discapacidad, se les eliminará dicho plazo y los beneficios se pagarán a partir del primer día de internación.

Duración máxima del beneficio

La duración del beneficio es el plazo máximo durante el cual abonamos beneficios por discapacidad a causa de una enfermedad o lesión, el cual puede variar según la escala seleccionada y la edad en la que ocurra la discapacidad. Consulte las escalas correspondientes que se señalan a continuación de acuerdo con la opción de beneficios Gold o Silver que elija.

Opción Gold: Para la opción de beneficios Gold, consulte la siguiente tabla sobre discapacidades a raíz de lesiones o enfermedades

Opción Silver: Para la opción de beneficios Silver, consulte la siguiente tabla sobre discapacidades a raíz de lesiones.

Edad en que sufrió la discapacidad Duración máxima del beneficio Antes de los 63 Hasta la edad normal de jubilación o por 48 meses si la supera

años Hasta la edad normal de jubilación o por 42 meses si la supera

años

Opción Silver: Para la opción de beneficios Silver, consulte la siguiente tabla sobre discapacidades a raíz de enfermedades.

Edad en que sufrió la discapacidad Duración máxima del beneficio Antes de los 67 años 3 años Entre 67 y 69 años Hasta los 70 años, aunque no será por menos de 1 año A partir de los 70 años 1 año

Enfermedad mental, alcoholismo y abuso de sustancias:

Duración

Puede recibir pagos de beneficios por discapacidades de larga duración como consecuencia de enfermedades mentales, alcoholismo y abuso de sustancias por un total de 12 meses por todos los períodos de discapacidad a lo largo de toda la vida.

Todo período durante el cual usted se encuentre internado en un hospital u otro centro habilitado para brindar atención médica para enfermedades mentales, alcoholismo o abuso de sustancias no se contemplará dentro del límite de los 12 meses mencionados anteriormente.

Discapacidad parcial Está cubierta la discapacidad parcial siempre y cuando haya una pérdida de al menos el 20 % de las ganancias y las tareas de su puesto.

Otros beneficios importantes Con el beneficio al sobreviviente, si usted estaba recibiendo beneficios y fallece, a su cónyuge o hijo menor de 25 años se le pagará un beneficio equivalente al triple del último beneficio mensual en bruto que haya percibido.

Los servicios de Ability Assist de The Hartford se incluyen como parte del programa del seguro colectivo por discapacidad de larga duración (DLD). Tiene acceso a estos servicios antes de sufrir la discapacidad y una vez que se haya aprobado el reclamo por DLD y ya esté cobrando los beneficios. Desde el momento en que cuenta con la cobertura, puede acceder a servicios para ayudarlo en el cuidado de sus hijos o de personas mayores, con temas de abuso de sustancias, relaciones familiares y mucho más. Además, los reclamantes y su familia inmediata reciben servicios confidenciales para ayudarlos con los temas emocionales, económicos y legales particulares que pueden derivar de una discapacidad. ComPsych®, prestador líder en asistencia a los empleados y servicios para conciliar la vida laboral con la personal, brinda los servicios de Ability Assist.

El programa de asistencia al viajero está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para asistir a los empleados y a sus dependientes cuando viajan a más de 100 millas de distancia de su casa por 90 días o menos. Los servicios que se brindan son información antes del viaje, asistencia médica de emergencia y servicios personales de emergencia.

Con la protección contra la suplantación de la identidad se ofrece un abanico de servicios para que las víctimas recuperen su identidad. Entre los beneficios se contemplan los siguientes: acceso a un número 800 las 24 horas del día, los 7 días de la semana, contacto directo con una persona certificada que se encargará del caso hasta que se solucione y un paquete de resolución personalizado para combatir el fraude con instrucciones y materiales para las víctimas que sufrieron el robo de su identidad.

Con las modificaciones al lugar de trabajo se realizan alteraciones razonables al ámbito laboral para adaptarlo a su discapacidad y que usted pueda reintegrarse a un empleo activo y de jornada completa.

DISPOSICIONES DEL PLAN

Definición de discapacidad En el contrato que The Hartford emitió a su empleador se define a qué se llama «discapacidad». Por lo general, el término quiere decir que no puede realizar una o más de las tareas esenciales de su ocupación a causa de una lesión, enfermedad, embarazo u otra afección de salud que esté cubierta por el seguro. Como resultado, las ganancias que actualmente recibe por mes representan el 80 % o menos de las ganancias previas a su discapacidad.

Tras haber estado discapacitado por 24 meses, no puede llevar a cabo una o más de las tareas esenciales de ninguna ocupación, y por ende, las ganancias que percibe por mes representan el 66 2/3 % o menos de las ganancias previas a su discapacidad.

Limitación por afección preexistente

En la póliza se limitan los beneficios que puede recibir por discapacidades causadas por afecciones preexistentes. En general, si se le diagnosticó una enfermedad incapacitante o recibió tratamiento para ella en los 3 meses consecutivos inmediatamente previos a la fecha de vigencia de esta póliza, el pago de los beneficios se reducirá, excepto que: haya estado asegurado con esta póliza por 12 meses antes de que comenzase su discapacidad.

Si la discapacidad surgió como consecuencia de una afección preexistente, le pagaremos beneficios por 4 semanas como máximo.

Continuidad dela cobertura Si estaba asegurado con el plan anterior del distrito y no recibió beneficios el día previo a la fecha de vigencia de esta póliza, no dejará de tener cobertura y se le dará un crédito por la cobertura que tenía con la aseguradora anterior.

Discapacidad recurrente ¿Qué ocurre si me recupero pero vuelvo a sufrir una discapacidad?

El Período de Carencia no se verá interrumpido si hay Recuperaciones durante dicho lapso, toda vez que se haya reintegrado al trabajo como Empleado Activo y el número de días trabajados represente menos de la mitad (1/2) de los días del Período de Carencia.

Ningún día que entre en dicho lapso de recuperación se contemplará para el período de carencia.

Integración de los beneficios Los beneficios podrían disminuir como consecuencia de otros ingresos que reciba a raíz de su discapacidad, o para los que sea elegible, como por ejemplo:

• seguro por discapacidad del Seguro Social;

• planes para el pago de la jubilación de maestros estatales con discapacidades;

• indemnización laboral;

• otra cobertura de seguros por discapacidad que pudiese tener provista por el empleador;

• beneficios por desempleo;

• beneficios jubilatorios que pague total o parcialmente su empleador (por ejemplo: un plan de pensiones).

En el plan se contempla un beneficio mínimo de $100.

Exclusiones generales No puede recibir el pago de beneficios por discapacidades que hayan sido consecuencia de o causadas por lo siguiente:

• guerra o acto bélico (ya sea declarado o no);

• servicio militar para algún país en guerra o que tenga otro tipo de conflicto armado;

• cometer un delito grave (o intentar cometerlo);

• lesiones autoinfligidas intencionalmente;

• en cualquier caso en el que estar involucrado en una ocupación ilegal fuera causante de su discapacidad.

• Para obtener los beneficios debe recibir la atención periódica de un médico.

Disposiciones para la cancelación La cobertura del plan concluirá si:

• el plan colectivo finaliza o se suspende;

• usted anula la cobertura de manera voluntaria;

• ya no es elegible para tener la cobertura;

• no abona el pago obligatorio de las primas;

• deja de tener un empleo de forma activa, excepto según se indica en la cláusula de prórroga de la póliza.

The Hartford® es The Hartford Financial Services Group, Inc. y sus subsidiarias, entre las que se incluye la compañía emisora Hartford Life and Accident Insurance Company. La casa central es Hartford, CT. Todos los beneficios entran en vigor conforme con los términos y las condiciones de la póliza. En las pólizas aseguradas por la compañía anteriormente mencionada se describen las exclusiones, limitaciones, disminuciones de los beneficios y los términos según los cuales estas pueden seguir en vigencia o suspenderse. En este documento sobre el resumen de los beneficios se explica el propósito general del seguro que se describe, pero no modifica ni afecta en forma alguna la póliza tal como se emitió. Si hubiese alguna discrepancia entre este resumen de beneficios y la póliza, se aplicarán los términos de esta última. Los detalles completos están en el certificado de seguro emitido a cada persona asegurada y en la póliza matriz según se emitió al titular. Los beneficios están sujetos a disponibilidad estatal. © 2020 The Hartford.

Distrito escolar independiente de Denton

Opción Premium - Póliza por enfermedad a 65 años - Costo de la prima mensual (con 12 pagos al año)

Distrito escolar independiente de Denton

Opción Select - Póliza por enfermedad a 3 años - Costo de la prima mensual (con 12 pagos al año)

¿SABÍA QUÉ? 25

MILLONES DE PERSONAS

son enviadas a urgencias por ambulancia terrestre o aérea cada año.

Es posible que las compañías de seguros no cubran todos los gastos de las ambulancias aéreas y terrestres, lo que puede dar lugar a gastos de bolsillo dentro de la red**.

Los gastos de transporte en ambulancia terrestre fuera de la red pueden ser incluso más elevados que los de la red.

BENEFICIOS DE LA MEMBRESÍA EMERGENT PLUS

Una membresía de MASA MTS proporciona la máxima tranquilidad a un precio accesible para los gastos de asistencia de transporte terrestre y aéreo de emergencia dentro de los Estados Unidos continentales, Alaska, Hawái, y mientras se viaja en Canadá, independientemente de si el proveedor está dentro o fuera de su red de beneficios de atención médica colectiva. Después de que su plan de salud colectivo pague su parte, MASA trabaja con los proveedores para asegurarse de que nuestros miembros no tengan que pagar de su bolsillo por la asistencia de transporte de emergencia en ambulancia y otros servicios relacionados.

Cobertura de Ambulancia Aérea de Emergencia1

MASA MTS cubre los gastos de bolsillo relacionados con el transporte aéreo de emergencia a un centro médico en caso de emergencias médicas graves que se consideren médicamente necesarias para usted o para un familiar dependiente.

Cobertura de Ambulancia Terrestre de Emergencia1

MASA MTS cubre los gastos de bolsillo relacionados con el transporte terrestre de emergencia a un centro médico en caso de emergencias médicas graves que se consideren médicamente necesarias para usted o para un familiar dependiente.

Cobertura de Ambulancia de Hospital a Hospital1

MASA MTS cubre los gastos de bolsillo que usted o un familiar dependiente puedan incurrir por traslados hospitalarios, debido a una emergencia grave, al centro médico más cercano y apropiado cuando el centro médico actual no pueda proporcionar el nivel requerido de atención especializada por medio de una ambulancia aérea que incluya un helicóptero médicamente equipado o un avión de ala fija.

Cobertura de Repatriación a un Hospital Cerca de Casa1

MASA MTS proporciona servicios y cubre los gastos de bolsillo para la coordinación del transporte no urgente de un Miembro por una ambulancia aérea o terrestre médicamente equipada en caso de hospitalización a más de cien (100) millas del domicilio del Miembro si el médico tratante y el Director Médico de MASA MTS dicen que es médicamente apropiado y posible trasladar al Miembro a un hospital más cercano a su domicilio para que continúe su cuidado y recuperación.

Contacte a su representante para más información:

Medical Air Services Association, Inc. hace negocios como MASA MTS con su sede principal en 1250 S. Pine Island Road, Suite 500, Plantation, FL 33324. La información proporcionada en esta hoja informativa sobre el producto tiene únicamente fines informativos. Los beneficios enumerados y las descripciones de los mismos no representan la totalidad de los términos y condiciones aplicables para su uso y pueden ofrecerse sólo en algunas membresías. Las primas y los beneficios varían en función de los beneficios seleccionados. Por favor, consulte el acuerdo de servicio de miembros aplicable para obtener una lista completa de beneficios, primas y todos los términos, condiciones y restricciones. MASA MTS utiliza a terceros proveedores de servicios de transporte para todos los servicios de transporte. MASA Global, MASA MTS y MASA TRS son marcas de servicio registradas de MASA Holdings, Inc. una sociedad de Delaware.

~Si un miembro cuenta con un plan médico de alto deducible que sea compatible con una cuenta de ahorro médico, los beneficios estarán disponibles bajo la membresía de MASA para los gastos incurridos por la atención médica (como se define en el Código de Rentas Internas ("IRC", por sus siglas en inglés) sección 213 (d)) una vez que un miembro satisfaga el deducible mínimo legal aplicable bajo la sección 223 (c) del IRC para la cobertura del plan médico de alto deducible que sea compatible con una cuenta de ahorro médico.

TERRITORIOS DE COBERTURA:

1. Sólo en Estados Unidos y Canadá: los beneficios de Cobertura de Ambulancia Aérea de Emergencia, Cobertura de Ambulancia Terrestre de Emergencia y Cobertura de Ambulancia de Hospital a Hospital sólo se proporcionarán en Estados Unidos y Canadá.

FUENTES:

*ACEP NOW 2014

*** Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible; Aviso del HHS sobre los Parámetros de Beneficios y Pagos para 2022 y Normas del Gestor de Beneficios de Farmacia. 5 de mayo de 2021.

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¿SABÍA QUÉ? 25

MILLONES DE PERSONAS

son enviadas a urgencias por ambulancia terrestre o aérea cada año.*

Es posible que las compañías de seguros no cubran todos los gastos de las ambulancias aéreas y terrestres, lo que puede dar lugar a gastos de bolsillo dentro de la red**.

Los gastos de transporte en ambulancia terrestre fuera de la red pueden ser incluso más elevados que los de la red.

BENEFICIOS DE LA MEMBRESÍA PLATINUM

Una membresía de MASA MTS proporciona la máxima tranquilidad a un precio accesible para los gastos de asistencia de transporte terrestre y aéreo de emergencia dentro de los Estados Unidos continentales, Alaska, Hawái, y mientras se viaja en Canadá, independientemente de si el proveedor está dentro o fuera de su red de beneficios de atención médica colectiva. Después de que su plan de salud colectivo pague su parte, MASA trabaja con los proveedores para asegurarse de que nuestros miembros no tengan que pagar de su bolsillo por la asistencia de transporte de emergencia en ambulancia y otros servicios relacionados.

Cobertura de Ambulancia Aérea de Emergencia3

MASA MTS cubre los gastos de bolsillo relacionados con el transporte aéreo de emergencia a un centro médico en caso de emergencias médicas graves que se consideren médicamente necesarias para usted o para un familiar dependiente.

Cobertura de Ambulancia Terrestre de Emergencia3

MASA MTS cubre los gastos de bolsillo relacionados con el transporte terrestre de emergencia a un centro médico en caso de emergencias médicas graves que se consideren médicamente necesarias para usted o para un familiar dependiente.

Cobertura de Ambulancia de Hospital a Hospital3

MASA MTS cubre los gastos de bolsillo que usted o un familiar dependiente puedan incurrir por traslados hospitalarios, debido a una emergencia grave, al centro médico más cercano y apropiado cuando el centro médico actual no pueda proporcionar el nivel requerido de atención especializada por medio de una ambulancia aérea que incluya un helicóptero médicamente equipado o un avión de ala fija.

Cobertura de Repatriación a un Hospital Cerca de Casa1

MASA MTS proporciona servicios y cubre los gastos de bolsillo para la coordinación del transporte no urgente de un Miembro por una ambulancia aérea o terrestre médicamente equipada en caso de hospitalización a más de cien (100) millas del domicilio del Miembro si el médico tratante y el Director Médico de MASA MTS dicen que es médicamente apropiado y posible trasladar al Miembro a un hospital más cercano a su domicilio para que continúe su cuidado y recuperación.

Cobertura de Transporte de Regreso del Paciente1

MASA MTS proporciona servicios y cubre los gastos de bolsillo asociados con la coordinación del transporte de un Miembro cuando está hospitalizado a más de cien (100) millas de su casa, después de ser dado de alta del centro médico, por una aerolínea comercial regularmente programada hasta el aeropuerto comercial más cercano al hogar del Miembro.

BENEFICIOS DE LA MEMBRESÍA PLATINUM

Cobertura de Transporte de Acompañante2

MASA MTS proporciona servicios asociados a la coordinación del transporte del cónyuge, otro familiar o acompañante del Miembro para acompañar el transporte de emergencia del Miembro en una aeronave rotatoria (es decir, helicóptero) o de ala fija, equipada médicamente, dando la debida prioridad al personal y/o equipo médico y al bienestar y seguridad del paciente.

Cobertura de Transporte de Visitantes al Hospital 2

MASA MTS proporciona servicios para cubrir el costo de transporte aéreo asociado con la coordinación de un pasaje aéreo comercial de ida y vuelta, regularmente programado, para que el cónyuge del Miembro, otro miembro de la familia o acompañante, se reúna con el Miembro en caso de hospitalización de más de cien (100) millas terrestres desde el hogar del Miembro.

Cobertura de Transporte de Regreso de Menores2

MASA MTS proporciona servicios y cubre los gastos de bolsillo asociados con el transporte de regreso de un menor a un padre, tutor legal u otra persona que pueda ser responsable del menor si éste se encuentra desatendido como resultado de las coberturas de Ambulancia Aérea o Terrestre de Emergencia, Ambulancia de Hospital a Hospital, Repatriación a Hospital Cerca de Casa o Transporte de Restos Mortales del Miembro. MASA MTS también prevé que un asistente cualificado acompañe al menor durante el viaje cuando la edad y/o el estado médico del menor puedan requerir dicha atención.

Cobertura de Regreso de Vehículos y RVs2

MASA MTS proporciona servicios y cubre los gastos de bolsillo asociados con el transporte de regreso de un (1) auto, camioneta, furgoneta, motocicleta, remolque de viaje o autocaravana en condiciones seguras de funcionamiento hasta el domicilio del Miembro. Este servicio está disponible cuando el Miembro utiliza las coberturas de Ambulancia Aérea o Terrestre de Emergencia, Ambulancia de Hospital a Hospital, Repatriación a Hospital Cerca de Casa, Transporte de Regreso del Paciente o Transporte de Restos Mortales. MASA MTS se hace cargo de los gastos de combustible, aceite y conductor.

Cobertura de Transporte de Regreso de Mascotas2

MASA MTS proporciona servicios y cubre los gastos de bolsillo para el transporte de regreso al domicilio del Miembro de hasta dos (2) mascota(s) pertenecientes al Miembro, incluyendo un perro, gato u otro(s) animal(es) pequeño(s). Este servicio está disponible cuando el Miembro utiliza las coberturas de Ambulancia Aérea o Terrestre de Emergencia, Ambulancia de Hospital a Hospital, Repatriación a Hospital Cerca de Casa, Transporte de Regreso del Paciente o Transporte de Restos Mortales.

Cobertura de Transporte de Recuperación de Órganos y Receptor de Órganos4

MASA MTS proporciona servicios y cubre los gastos de transporte aéreo asociados con la coordinación del transporte de un órgano cuando el Miembro requiere un trasplante de órgano. MASA MTS también proporcionará servicios y cubrirá los gastos de transporte del Miembro y su cónyuge, otro familiar o un acompañante en caso de que el Miembro tenga que viajar al lugar donde se realizará el procedimiento. Si es médicamente necesario, el órgano será transportado por un avión de ala fija médicamente equipado; de lo contrario, el órgano será entregado por una aerolínea comercial hasta el aeropuerto adecuado más cercano al lugar de la operación.

Cobertura de Transporte de Restos Mortales1

MASA MTS cubre los gastos de transporte aéreo de los restos mortales del Miembro en caso de su fallecimiento cuando éste se produzca a más de cien (100) millas terrestres de su domicilio. Los restos mortales son transportados por una línea aérea comercial regular hasta el aeropuerto comercial más cercano al domicilio del Miembro.

Contacte a su representante para más información.

Medical Air Services Association, Inc. hace negocios como MASA MTS con su sede principal en 1250 S. Pine Island Road, Suite 500, Plantation, FL 33324. La información proporcionada en esta hoja informativa sobre el producto tiene únicamente fines informativos. Los beneficios enumerados y las descripciones de los mismos no representan la totalidad de los términos y condiciones aplicables para su uso y pueden ofrecerse sólo en algunas membresías. Las primas y los beneficios varían en función de los beneficios seleccionados. Por favor, consulte el acuerdo de servicio de miembros aplicable para obtener una lista completa de beneficios, primas y todos los términos, condiciones y restricciones. MASA MTS utiliza a terceros proveedores de servicios de transporte para todos los servicios de transporte. MASA Global, MASA MTS y MASA TRS son marcas de servicio registradas de MASA Holdings, Inc. una sociedad de Delaware.

~Si un miembro cuenta con un plan médico de alto deducible que sea compatible con una cuenta de ahorro médico, los beneficios estarán disponibles bajo la membresía de MASA para los gastos incurridos por la atención médica (como se define en el Código de Rentas Internas ("IRC", por sus siglas en inglés) sección 213 (d)) una vez que un miembro satisfaga el deducible mínimo legal aplicable bajo la sección 223 (c) del IRC para la cobertura del plan médico de alto deducible que sea compatible con una cuenta de ahorro médico.

TERRITORIOS DE COBERTURA:

1. Sólo en Estados Unidos y Canadá: los beneficios de Cobertura de Ambulancia Aérea de Emergencia, Cobertura de Ambulancia Terrestre de Emergencia y Cobertura de Ambulancia de Hospital a Hospital sólo se proporcionarán en Estados Unidos y Canadá.

FUENTES:

*ACEP NOW 2014

*** Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible; Aviso del HHS sobre los Parámetros de Beneficios y Pagos para 2022 y Normas del Gestor de Beneficios de Farmacia. 5 de mayo de 2021.

Notas

Guía de afiliación Exención de responsabilidad general: este resumen de Beneficios para los empleados sólo pretende ser una breve descripción de algunos de los programas a los que pueden optar los empleados. Este resumen no incluye detalles específicos del plan. Debe consultar la documentación específica del plan para detalles específicos del plan, como los gastos de cobertura, las limitaciones, las exclusiones y otros términos del plan, que se pueden encontrar en el sitio web de beneficios del Denton ISD Sitio web. Este resumen no sustituye ni modifica la documentación del plan subyacente. En caso de discrepancia entre este resumen y la documentación del plan, prevalece la documentación del plan. Todos los planes y Beneficios descritos en este resumen pueden ser interrumpidos, aumentados, disminuido o modificado en cualquier momento con o sin previo aviso.

Hoja de tarifas Descargo de responsabilidad general: Hoja de tarifas Descargo de responsabilidad general: La información de tarifas proporcionada en esta guía está sujeta a cambios en cualquier momento por parte de su empleador y/o el proveedor del plan. La información sobre tarifas incluida en este documento no garantiza la cobertura ni cambia o interpreta de otro modo los términos de la documentación específica del plan, disponible en el sitio web de beneficios del Denton ISD, que puede incluir exclusiones y limitaciones adicionales y puede requerir una solicitud de cobertura para determinar el derecho al plan de Beneficios sanitarias. En la medida en que la información proporcionada en este resumen no coincida con la documentación específica del plan, las disposiciones de la documentación específica del plan regirán en todos los casos.