PLAN DE CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (G1-V9)

D9223 Sedación profunda/anestesia general – Cada incremento subsiguiente de 15 minutos

D9230 Inhalación de óxido nitroso/analgesia, ansiólisis

D9239 Sedación/anestesia intravenosa moderada (consciente) –Primeros 15 minutos

D9243 Sedación/analgesia intravenosa moderada (consciente) – Cada incremento subsiguiente de 15 minutos

D9613 Infiltración de fármacos de liberación sostenida, por cuadrante (el cargo para el paciente es por cuadrante)

D9910 Aplicación de medicamento desensibilizante

Servicios de emergencia

D9110 Tratamiento paliativo (de emergencia) de dolores dentales –Procedimiento menor

D9440 Visita al consultorio – Después del horario de atención normal

Servicios varios

D9912 Prueba de detección del paciente previa a la visita

D9941 Fabricación de protectores bucales para actividades deportivas (límite de 1 cada 12 meses)

D9943 Ajuste de protección oclusal

D9944 Protección oclusal – Aparato duro, arco completo (límite de 1 cada 24 meses)

D9945 Protección oclusal – Aparato blando, arco completo (límite de 1 cada 24 meses)

D9946 Protección oclusal – Aparato duro, arco parcial (límite de 1 cada 24 meses)

Ajuste oclusal – Limitado

Duplicado/copia de los registros del paciente

D9975 Blanqueamiento externo para aplicación en el hogar, por arco; incluye materiales y fabricación de moldes personalizados (ningún otro método de blanqueamiento está cubierto)

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D9990 Servicios de traducción certificada o lenguaje de señas, por visita $0.00

D9995 Teleodontología – Sincrónica; encuentro en tiempo real $0.00

D9996 Teleodontología – Asincrónica; información almacenada y enviada al dentista para su evaluación posterior $0.00

Este documento puede incluir Códigos de Procedimientos Dentales CDT y/o partes o pasajes del Código de Nomenclatura y Procedimientos Dentales (Código CDT) incluido en la versión vigente de los “Códigos de Procedimientos Dentales”, una publicación protegida por derechos de autor, suministrada por la Asociación Odontológica Estadounidense. La Asociación Odontológica Estadounidense no avala ningún código que no esté incluido en su publicación vigente.

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Después de que su inscripción entre en vigor:

Llame al consultorio dental identificado en su Paquete de bienvenida. Si desea cambiar de consultorio dental, puede llamar al número gratuito que aparece en su tarjeta de ID o en los materiales del plan para coordinar una transferencia sin cargo. Existen varias maneras de buscar un Dentista general de la red:

› Directorio de proveedores en línea en Cigna.com

› Directorio de proveedores en línea en myCigna.com

› Llame al número que aparece en su tarjeta de ID para:

– usar el Localizador de consultorios dentales mediante reconocimiento de voz

– hablar con un representante de Servicio al Cliente

EMERGENCIAS: Si tiene una emergencia dental, tal como se define en los documentos del plan de su grupo, llame a su Dentista general de la red lo antes posible. Si se encuentra fuera del área de servicio o no puede comunicarse con su Consultorio de la red, cualquier consultorio dental, clínica dental u otro centro similar puede brindar atención de emergencia. Los tratamientos definitivos (por ejemplo, un tratamiento de conducto) no se consideran atención de emergencia y deben ser realizados por su Dentista general de la red u otro profesional con una referencia de su Dentista general de la red. Consulte los documentos del plan de su grupo para obtener una definición completa de emergencia dental, conocer su beneficio de emergencias y ver una lista de las Exclusiones y limitaciones.

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“Cigna”, “Cigna Dental Care” y el logo “Tree of Life” son marcas de servicio registradas de Cigna Intellectual Property, Inc., cuya licencia de uso poseen Cigna Corporation y sus subsidiarias operativas. Todos los productos y servicios son brindados por dichas subsidiarias operativas, o a través de ellas, y no por Cigna Corporation. Dichas subsidiarias operativas incluyen a Connecticut General Life Insurance Company (“CGLIC”), Cigna Health and Life Insurance Company (“CHLIC”), Cigna HealthCare of Connecticut, Inc., y Cigna Dental Health, Inc. (“CDHI”) y sus subsidiarias. El plan de Cigna Dental Care es brindado por Cigna Dental Health Plan of Arizona, Inc.; Cigna Dental Health of California, Inc.; Cigna Dental Health of Colorado, Inc.; Cigna Dental Health of Delaware, Inc.; C Cigna Dental Health of Florida, Inc , una Organización limitada de servicios de salud prepagados con licencia de acuerdo con el Capítulo 636 del Compendio de leyes de Florida; Cigna Dental Health of Kansas, Inc. (Kansas y Nebraska); Cigna Dental Health of Kentucky, Inc. (Kentucky e Illinois); Cigna Dental Health of Maryland, Inc.; Cigna Dental Health of Missouri, Inc.; Cigna Dental Health of New Jersey, Inc.; Cigna Dental Health of North Carolina, Inc.; Cigna Dental Health of Ohio, Inc.; Cigna Dental Health of Pennsylvania, Inc.; Cigna Dental Health of Texas, Inc. y Cigna Dental Health of Virginia, Inc. En otros estados, el plan de Cigna Dental Care está asegurado por CGLIC, CHLIC o Cigna HealthCare of Connecticut, Inc. y es administrado por CDHI.

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Seguro para la vista – Plan base

Con su Plan de organización de proveedores preferidos Vision, usted puede hacer lo siguiente:

• Consultar a cualquier proveedor autorizado de Vision y recibir cobertura. Solo tenga en cuenta que el monto de su plan lo beneficiará más si permanece dentro de la red. Si elige un proveedor fuera de la red, tendrá más gastos de bolsillo, pagará la totalidad en el momento de la prestación de los servicios y deberá presentar un reclamo en MetLife para solicitar un reembolso.

Beneficios dentro de la red

No necesita presentar reclamos cuando consulta a un proveedor de la vista dentro de la red. Solo abone su copago o los gastos de bolsillo del miembro y, si corresponde, cualquier monto que supere la asignación para lentes de contacto o marcos al momento de recibir el servicio.

Examen oftalmológico

Uno cada 12 meses (en función de la última fecha de servicio)

• Examen de salud de la vista, dilatación, receta y refracción para lentes: Cobertura completa luego de un copago de $10

Marco

Uno cada 12 meses (en función de la última fecha de servicio)

• Proveedores participantes - Asignación: $125 luego de un copago de $25 para lentes y accesorios1

Lentes correctivos estándares

Un par cada 12 meses (en función de la última fecha de servicio)

• Lentes monofocales, lentes bifocales con línea, lentes trifocales con línea, lenticulares: Cobertura completa luego de un copago de $25 para lentes y accesorios1

Mejoras de lentes estándar

Un par cada 12 meses (en función de la última fecha de servicio)

• Lentes de policarbonato estándar para niños: Cobertura completa

Lentes de contacto (en lugar de lentes)

Un par cada 12 meses (en función de la última fecha de servicio)

• Adaptación de lentes de contacto (estándar*): Cobertura completa luego de un copago de $25

• Adaptación de lentes de contacto (de especialidad*): asignación minorista de $50 luego de un copago de $25

• Lentes electivos: asignación de $120

• Lentes necesarios: Cobertura completa

* La adaptación de lentes de contacto estándar aplica a un usuario actual de lentes de contacto que utiliza lentes de contact o desechables, de uso diario o de uso extendido únicamente. La evaluación de lentes de contacto de especialidad aplica a nuevos usuarios de lentes de contacto y/o miembros que utilizan lentes tóricos, de gas permeable o multifocales.

Descuentos sobre exámenes, servicios y materiales sin cobertura 2

• Exámenes, marcos y lentes recetados: 30 % de descuento en el precio de venta al público

• Lentes de contacto, opciones varias: 20 % de descuento en el precio de venta al público

• Lentes de contacto desechables: 10 % de descuento en el precio de venta al pú blico

Características con valor agregado dentro de la red:

Corrección de la vista con láser: Ahorros del 40 % al 50 % sobre el precio promedio nacional de LASIK tradicional disponibles en más de 1,000 ubicaciones de nuestra red nacional de proveedores de corrección de la vista con láser. Contáctese con QualSi ght LASIK al (877) 201-3602 para obtener más información.

1 El copago de materiales aplica a lentes y marcos solamente, no a lentes de contacto.

2 No todos los proveedores participan de los descuentos del programa de la visión, incluidas las características de gastos de b olsillo del miembro. Llame a su proveedor antes de programar una cita para confirmar si se ofrecen el descuento y las características de gastos de bolsillo del miembro en esa ubicación. Los descu entos y los gastos de bolsillo del miembro no están incluidos en el seguro y se encuentran sujetos a modificaciones sin aviso.

Ahorros adicionales en anteojos y lentes de sol 2: Obtenga descuentos del 20 % en pares adicionales de lentes con receta y lentes de sol sin receta, lo que incluye mejoras de lentes.

Ahorros adicionales en mejoras de lentes 2: Obtenga un ahorro promedio del 20 % al 25 % en mejoras de lentes que no se encuentran cubiertos de otro modo bajo el programa de beneficios para la vista Superior Vision by MetLife.

Ahorros adicionales en marcos2: Obtenga un descuento del 20 % sobre cualquier monto que supere la asignación para marcos.

Ahorros en exámenes adicionales2: 30 % de ahorro en exámenes adicionales.

Ahorros adicionales en lentes de contacto 2: Obtenga un descuento del 10 % en el monto sobre cualquier asignación para lentes de contacto o el 20 % de descuento sobre el monto de su asignación para lentes de contacto tradicionales. Obtenga del 10 % al 20 % de descuento en lentes de contacto adicionales.

Descuentos en audición: La Red Nacional de Audición de profesionales de atención de la audición, con la participación de Su Red de Audición, ofrece a los miembros de Superior Vision descuentos en servicios, audífonos y accesorios. Deberían verificarse estos descuentos con anterioridad al servicio.

Diagnóstico por imágenes de retina: Hasta un copago de $39 en evaluaciones periódicas de retina cuando se realizan en un consultorio privado.

Estamos aquí para ayudar

• Busque un proveedor de Vision en www.metlife.com/vision

• Descargue un formulario de reclamo en www.metlife.com/mybenefits

• Si tiene preguntas generales, visite www.metlife.com/mybenefits o llame al 1-833-EYE-LIFE (1-833-393-5433).

Reembolso fuera de la red

Usted paga los servicios y luego presenta un reclamo para obtener el reembolso. Se aplican las mismas frecuencias de beneficios que en los beneficios dentro de la red. Una vez inscripto, visite www.metlife.com/mybenefits para obtener información detallada acerca de los beneficios fuera de la red.

• Examen oftalmológico: hasta $42 (oftalmólogo) o $37 (optometrista) después de un copago de $10

Asignación para materiales luego de un copago de $25

• Marcos: hasta $50

• Lentes monofocales: hasta $26

• Lentes bifocales con línea: hasta $34

• Lentes trifocales con línea: hasta $50

• Lentes lenticulares: hasta $80

• Lentes progresivos: hasta $50

• Lentes de contacto: Electivos: hasta $100; necesarios: hasta $210

Exclusiones y limitaciones de beneficios:

Este plan tiene ciertas exclusiones y limitaciones de beneficios. Consulte el certificado del plan para obtener todos los detalles de los beneficios.

1 El copago de materiales aplica a lentes y marcos solamente, no a lentes de contacto.

2 No todos los proveedores participan de los descuentos del programa de la visión, incluidas las características de gastos de b olsillo del miembro. Llame a su proveedor antes de programar una cita para confirmar si se ofrecen el descuento y las características de gastos de bolsillo del miembro en esa ubicación. Los descu entos y los gastos de bolsillo del miembro no están incluidos en el seguro y se encuentran sujetos a modificaciones sin aviso.

Importante: Si usted o los miembros de su familia cuentan con cobertura de más de un plan de atención de la salud, es posible que no pueda obtener los beneficios de ambos planes. Cada plan puede requerir que siga sus regulaciones o que use hospitales o médicos específicos; también podría ser imposible cumplir con ambos planes al mismo tiempo. Antes de inscribirse en este plan, lea todas las reglamentaciones con atención y compárelas con las reglamentaciones de cualquier otro plan que le brinde cobertura a usted o a su familia.

Los beneficios de MetLife Vision están suscriptos por Metropolitan Life Insurance Company, New York, NY. Ciertos servicios de reclamos y administración de redes son provistos a través de Superior Vision Services, Inc. (“Superior Vision”), una compañía de Delaware. Superior Vision es parte de la familia de compañías MetLife, Inc.

Sus ahorros al inscribirse en el plan para la vista de MetLife dependerán de varios factores, que incluyen las primas del plan, el número de consultas anuales de su familia a un profesional de atención de la vista, y el costo de los servicios y los materiales recibidos. Asegúrese de revisar el Programa de Beneficios para conocer los beneficios específicos de su plan y otra información importante.

Como muchos de los programas de beneficios grupales, los programas de beneficios ofrecidos por MetLife y sus afiliadas contienen exclusiones, excepciones, reducciones, limitaciones, períodos de espera y términos para mantenerse vigentes. Comuníquese con MetLife o con el administrador de su plan para conocer los costos y obtener más información.