2023-24 HEB ISD Spanish Benefit Guide by Higginbotham Public Sector

2023 - 2024 Año del Plan

HURST-EULESS-BEDFORD ISD

GUÍA DE BENEFICIOS EFECTIVO: 09/01/2023 - 8/31/2024 WWW.MYBENEFITSHUB.COM/HEBISD

Tabla de contenido Información de contacto de beneficios Cómo inscribirse Instrucciones de inscripción Empleados

3 4-5 6 6-8

Indemnización por accidente laboral

Resumen del banco de licencias por enfermedad

Inscripción anual de beneficios

VOLTEAR A...

11-14

1. Directrices del Plan de Cafetería de la Sección 125

2. Inscripción anual y definiciones útiles

3. Requisitos de elegibilidad

4. Cuenta de ahorros de salud (HSA) vs. Cuenta de gastos flexibles (FSA)

Médico

16-22

Vida básico y AD&D

23-24

Cuenta de gastos flexibles (FSA)

25-28

Indemnización hospitalaria

29-32

Dental

33-66

Visión

67-68

Discapacidad

69-75

Enfermedad crítica

76-79

Vida voluntario y AD&D

80-82

Servicios Legales

83-84

PG. 4

CÓMO INSCRIBIRSE

PG. 10

PÁGINAS DE RESUMEN

PG. 16

SUS BENEFICIOS

Información de contacto de beneficios HEB ISD – OFICINA DE BENEFICIOS Maria Ortiz Beneficios y Compensación de Trabajadores Especialista (817) 399‐2056 mariaortiz@hebisd.edu

CUENTA DE GASTOS FLEXIBLE Higginbotham (866) 419-3519 http://www.higginbotham.net/ Reclamaciones Correo electrónico: flexclaims@higginbotham.net

ENFERMEDAD CRÍTICA UNUM Grupo #473094 (800) 858‐6843 www.unum.com

BENEFICIOS DE HEB ISD Servicios de Beneficios Financieros (800) 583‐6908 www.mybenefitshub.com/hebisd

INDEMNIZACIÓN HOSPITALARIA Voya Grupo #70637‐0 (800) 955‐7736 www.voya.com

VIDA Y AD&D UNUM Grupo de Vida #657076 Grupo AD&D #657075 (800) 858‐6843 www.unum.com

TRS MÉDICO

DENTAL

Blue Cross Blue Shield of Texas (866) 355-5999 www.bcbstx.com/trsactivecare

Cigna Grupo Alto/Bajo #3340943 Grupo DHMO #P5XV0 (800) 244‐6224 www.cigna.com

Baylor, Scott and White (HMO) (844) 633-5325 https://trs.swhp.org FARMACIA Express Scripts® (800) 282-2881 www.express-scripts.com CUENTA DE AHORROS DE SALUD EECU (800) 333-9934 www.eecu.org

PROGRAMA DE ASISTENCIA AL EMPLEADO (EAP) UNUM (800) 854‐1446 www.unum.com/lifebalance

VISIÓN Superior Vision Grupo #30978 (800) 507‐3800 www.superiorvision.com

SERVICIOS LEGALES Legal Ease (800) 248‐9000 www.legaleaseplan.com/content/heb

DISCAPACIDAD The Standard Grupo #00‐648769‐0001 (800) 368‐1135 www.standard.com

PLANES DE JUBILACIÓN 403B: The Omni Group (877) 544‐6664 www.omni403b.com 457: TCG Holdings, LLC (800) 943‐9179 http://tcgservices.com/ documents/#/255/457b

Todos sus beneficios Una aplicación Los beneficios de los empleados son más fáciles gracias a la aplicación FBS Benefits. Texto “FBS HEB” al (800) 583-6908 y acceda a todo lo que necesita para completar su inscripción en las Beneficios:

Texto “FBS HEB” a (800) 583-6908

• Recursos para las Beneficios • Inscripción en línea

O ESCANEAR

• Herramientas interactivas • Y más.

Grupo de aplicación #: FBSHEB

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Cómo iniciar sesión

www.mybenefitshub.com/hebisd

HAGA CLIC EN LOGIN

INGRESE EL NOMBRE DE USUARIO & CONTRASEÑA

Nombre de usuario: Los seis (6) primeros caracteres de su apellido, seguidos de la primera letra de su nombre, seguidos de los cuatro (4) últimos dígitos de su número de la Seguridad Social. Si tiene menos de seis (6) caracteres en su apellido, utilice su apellido completo, seguido de la primera letra de su nombre, seguido de los cuatro (4) últimos dígitos de su número de la Seguridad Social. Contraseña por defecto: Apellido* (en minúsculas, sin signos de puntuación) seguido de las cuatro (4) últimas cifras de su número de la Seguridad Social. *Si tiene un apellido con guión o un espacio en su apellido, su nombre de usuario será ambos nombres sin espacios ni guiones.

Instrucciones de inscripción

RESUMEN PÁGINAS

HEB ISD Instrucciones Paso a Paso para Inscripción Abierta y Nuevas Contrataciones: Vídeo sobre la inscripción abierta para empleados existentes:

Vídeo de demostración para empleados - LEARNsynx (thebenefitshubtraining.com)

Vídeo sobre la inscripción abierta de nuevos empleados:

Vídeo sobre la inscripción abierta para nuevos empleados – LEARNsynx (thebenefitshubtraining.com)

Cosas importantes que recordar: •

Al final de su inscripción, guarde su formulario de inscripción consolidada en el archivador y luego pulse imprimir o enviar por correo electrónico la declaración. La mitad superior de la declaración de inscripción consolidada muestra los beneficios del año pasado y la mitad inferior muestra la inscripción para el nuevo año escolar.

•

Aunque pulse el botón “Enviar” al final del periodo de afiliación, puede seguir haciendo cambios hasta el final del periodo de afiliación abierta o hasta que cumpla 30 días como nuevo afiliado. Si no pulsa el botón “Enviar”, seguirá afiliado a todo lo que haya elegido anteriormente.

•

Asegúrese de que sólo está inscrito en las prestaciones que desea tener a partir del último día de su periodo de inscripción. Por ejemplo, si recorre las páginas de inscripción y se inscribe en cada prestación para ver cuánto tendría que pagar, deberá repetir de nuevo el recorrido de inscripción para rechazar las prestaciones que realmente no desea. Las prestaciones que haya elegido a partir del último día de afiliación son las que se le cobrarán.

•

Cuando haya terminado con su inscripción pulse el botón LOGOUT en la esquina superior derecha de la pantalla. Si no pulsa el botón de cierre de sesión, se bloqueará su cuenta y FBS tendrá que restablecer su cuenta antes de que pueda volver a iniciar sesión o puede volver a intentarlo en 10 minutos.

¡No lo olvides! • Inicie sesión y complete su inscripción a las prestaciones del 07/19/2023 - 08/17/2023 • Puede obtener asistencia para la inscripción llamando a los Servicios de Prestaciones Financieras al (866) 914-5202. • Actualice la información de su perfil: domicilio, números de teléfono, correo electrónico visitando el Centro de Acceso para Empleados en: https://efineac01.hebisd.edu/efp22.4/EmployeeAccessCenter/ Web/MultDBlogin.aspx • ¡¡OBLIGATORIO!! Debido a los requisitos de informes de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), debe agregar los números de seguro social CORRECTOS de sus dependientes en el sistema de inscripción en línea. Si tiene preguntas, comuníquese con su administrador de beneficios. • INSCRIPCIÓN PASIVA: Todos los beneficios previamente elegidos se “transferirán” automáticamente al nuevo año del plan. Sin embargo, se recomienda enfáticamente que los empleados inicien sesión para ver las tarifas y verificar la información de los beneficiarios.

RESUMEN PÁGINAS

Empleados Año del Plan

El año del plan para todas las prestaciones va del 1de septiembre al 31de agosto.

Fechas de entrada en vigor del seguro

Las prestaciones comenzarán automáticamente el primer día del mes siguiente a su primer día de trabajo.

Nuevas contrataciones

Los trabajadores recién contratados deben inscribirse en un plazo de 30 días a partir de la fecha de contratación. Si no se realizan las elecciones dentro de este plazo, se perderá la cobertura.

Sistema de Jubilación de Profesores de Texas (TRS)

HEB ISD requiere que todos los empleados participen en TRS en lugar del Seguro Social. La tasa de contribución de membresía es del 8.25% de su salario anual. Puede ponerse en contacto con TRS llamando al (800) 223-8778 o www.trs.texas.gov para obtener más información sobre TRS Retirement.

Seguro TRS (TRS INS)

La contribución obligatoria del miembro activo a TRS-Care (seguro médico para jubilados) es del 0,65% de su salario anual.

Nóminas

Todos los empleados reciben una nómina los días 5 y 20 de cada mes.

Centro de acceso de empleados

En el sitio web de HEB ISD www.hebisd.edu > Rincón del empleado > Centro de Acceso para Empleados o haciendo clic aquí, puedes ingresar al Centro de Acceso para Empleados para cambiar tu dirección, ver tus talones de pago, ver tu salario actual e información de beneficios, ¡y mucho más! Tu nombre de usuario es tu número de identificación único de HEB de 6 dígitos y tu contraseña predeterminada es tu número de seguro social sin los guiones. Si necesita ayuda para iniciar sesión, comuníquese con el Departamento de Nómina al (817) 399-2057 o payroll@hebisd.edu. También puede descargar la aplicación para su teléfono buscando eFinance Plus Employee en su tienda de aplicaciones. Escriba “Hurst” como nombre del empleador y luego seleccione “HurstEuless-Bedford Independent SD”. Siga las instrucciones de inicio de sesión para ver su cuenta.

Permisos y ausencias

Haga clic en el enlace de abajo para revisar las políticas de HEB ISD DEC (LOCAL) y DEC (REGLAMENTO) - estas políticas contienen la información más reciente con respecto a permisos y ausencias: https://pol.tasb.org/PolicyOnline/ PolicyDetails?key=1110&code=DEC

Días de vacaciones retribuidas Cada curso escolar, todos los empleados a tiempo completo que ocupen puestos subvencionables recibirán: • 5 días de baja local por enfermedad • 5 días de permiso por asuntos particulares • 10 días de vacaciones (sólo para empleados de 240 y 248 días) Disponibilidad de días • Los días para el año en curso están disponibles para su uso al comienzo del año escolar. • Si empieza a mitad del curso escolar, los días se prorratean en función del tiempo real empleado. • Los días no utilizados pueden transferirse de un año a otro. Orden de utilización • Los empleados tienen derecho a designar el orden de utilización de los días de permiso por enfermedad local y personal estatal. •

Por ejemplo, si usted mismo se ausenta por enfermedad, tiene derecho a que le retiren el día de su banco local de bajas por enfermedad o de su banco de permisos personales. Siempre que la ausencia es código enfermedad-utilizando un día personal, el día NO se contará como uno de sus 5 días de permiso personal permitidos durante un curso escolar.

Permiso por asuntos particulares • Uso no discrecional: ◊ Los días pueden utilizarse para cualquiera de los siguientes fines: » enfermedad del empleado » enfermedad de un familiar directo del trabajador » emergencia familiar » fallecimiento de un familiar directo del trabajador » durante el permiso militar • Uso discrecional: ◊ Puede utilizarlo hasta 5 días seguidos. ◊ No puede utilizar más de 5 días por curso escolar. ◊ Debe presentar una solicitud por escrito para utilizar un día personal con al menos tres (3) días laborables de antelación. ◊ El supervisor determinará si su solicitud es aprobada o denegada basándose en el efecto que su ausencia tendría en el programa educativo o en el funcionamiento del distrito, así como en la disponibilidad de sustitutos. ◊ Las solicitudes se aprueban por orden de llegada. ◊ No puede utilizar un día de permiso personal en un día restringido (es decir, un día antes o después de un día festivo, etc.). Consulte el calendario de días restringidos para conocer las fechas concretas.

RESUMEN PÁGINAS

• •

Si trabajó para otro distrito escolar público en el estado de Texas, su hoja de servicios indicará si trae consigo algún día de permiso personal. Si abandona el distrito, sus días de permiso personal se irán con usted.

Baja por enfermedad local • Los días de baja por enfermedad locales pueden utilizarse si usted o sus familiares directos están enfermos. • Definición de familia directa: ◊ cónyuge ◊ hijo o hija, ya sea biológico, adoptado, hijastro o acogido, yerno o nuera ◊ padre, padrastro, suegro ◊ hermano, hermanastro y cuñado ◊ abuelo y nieto • Deberá presentarse un certificado médico (nota del médico) si: ◊ El trabajador se ausenta más de 4 días laborables consecutivos por enfermedad personal o de un familiar directo. ◊ Existe un patrón cuestionable de ausencias • Si un empleado se queda sin días de baja por enfermedad, el sistema de nóminas utilizará automáticamente un día del siguiente banco de permisos que tenga días disponibles. (El siguiente banco suele ser su banco de permisos personales). FMLA (Ley de Baja Familiar y Médica) • Proporciona a los empleados que reúnan los requisitos necesarios hasta 12 semanas laborables de permiso no retribuido y protegido por el puesto de trabajo en un periodo de 12 meses; y exige que se mantengan las prestaciones sanitarias colectivas durante el permiso. Los empleados tienen derecho a reincorporarse a su mismo puesto de trabajo o a uno equivalente al término del permiso FMLA. • Permiso disponible para: ◊ Nacimiento de un hijo o entrega de un hijo en adopción o acogida ◊ Para cuidar del cónyuge, hijo o padre del trabajador que padezca una enfermedad grave que cumpla los requisitos. ◊ Por una enfermedad grave que incapacite al trabajador para desempeñar su trabajo. • Elegibilidad: ◊ Haber trabajado para HEB ISD durante al menos 12 meses; Y ◊ Haber prestado al menos 1250 horas de servicio en los 12 meses anteriores al disfrute de la excedencia.

Si usted necesita estar fuera por más de 4 días consecutivos de trabajo debido a enfermedad propia o familiar o desea solicitar FMLA, por favor póngase en contacto con: Kelley Farr, Especialista en Beneficios y Permisos, 817-399-2085, Benefits@hebisd.edu Licencia por fallecimiento • El uso del permiso estatal y/o de la baja por enfermedad local por fallecimiento de un familiar directo no debe superar los diez días laborables por previa autorización del Distrito. No es necesario que los diez días laborables se utilicen de forma consecutiva, sino que deben tomarse dentro del año de servicio del empleado a partir del momento en que se produjo el fallecimiento del familiar. • El uso del permiso estatal por fallecimiento de un familiar no inmediato no debe exceder un total de cinco días laborables por año escolar, sujeto a la aprobación del Distrito. Es posible que se requiera documentación de duelo. Permiso por accidente laboral • Si decide ir al médico durante el horario de trabajo, debe utilizar ½ o 1 día completo de baja por enfermedad. • Si su médico le ha dado la baja laboral o no se pueden acomodar sus restricciones, utilizará para sus ausencias los días de baja por enfermedad, personales o de vacaciones que tenga acumulados. • De acuerdo con la política del distrito, si reúne los requisitos para recibir prestaciones de ingresos temporales (TIBS) de la compensación de los trabajadores, también puede reunir los requisitos para recibir prestaciones salariales adicionales si dispone de vacaciones acumuladas disponibles. Si no dispone de días de vacaciones acumulados, la indemnización por accidente de trabajo le abonará el total de las prestaciones salariales sobre la base de un porcentaje de su salario medio semanal. • Si es elegible para FMLA, de acuerdo con las políticas, DEC-(Legal) y DEC-(Local) de HEB ISD, el Permiso Médico Familiar comenzará después del cuarto día consecutivo de ausencia y puede correr concurrentemente con el permiso de compensación de trabajadores por hasta doce semanas. Human Resources Twitter Síganos en Twitter: @HEBISDPeople

Indemnización por accidente laboral

RESUMEN PÁGINAS

Qué hacer si se lesiona en el trabajo

1. Todas las lesiones en el trabajo DEBEN informarse a su supervisor de inmediato, incluso si no cree que necesitará tratamiento médico o no tendrá que ausentarse del trabajo. 2. El trabajador accidentado debe cumplimentar el formulario de primer parte de accidente en los 3 días siguientes al accidente. Póngase en contacto con la enfermera del centro escolar, con su supervisor o con la Oficina de Prestaciones para obtener una copia del formulario de Primer Informe de Lesiones.

En caso de emergencia...

Si se lesiona en el trabajo y se trata de una urgencia vital, debe acudir al servicio de urgencias más cercano. Si se lesiona en el trabajo fuera del horario laboral o mientras trabaja fuera de su área de servicio, debe acudir al centro asistencial más cercano. Después de recibir atención de urgencia, es posible que necesite cuidados continuados. Deberá seleccionar un médico tratante de la lista de proveedores. El médico que elija supervisará los cuidados que reciba por su accidente de trabajo. Salvo en el caso de los cuidados de urgencia, debe obtener todas las derivaciones para cuidados médicos y especialistas a través del médico que le atiende.

Buscar tratamiento médico

Si se lesiona en el trabajo y necesita recibir tratamiento médico, debe acudir a un médico que figure en la lista aprobada de médicos tratantes del Distrito. Dispone de 30 días a partir de la fecha de la lesión para recibir tratamiento médico. 1. Solicite una lista de médicos autorizados a su supervisor, a la enfermera del campus o a la Oficina de Prestaciones. 2. Cuando acuda al médico, debe entregarle el “Formulario de autorización de tratamiento”.

Responsabilidades del empleado

1. Después de cada cita médica, debe comunicarse con la Oficina de Beneficios de HEB ISD - Maria Ortiz al (817) 399 2056. 2. Si el médico le impone restricciones laborales, no podrá reincorporarse al trabajo hasta que se ponga en contacto con la Oficina de Prestaciones y obtenga la autorización para reincorporarse al trabajo. 3. Debes programar las citas médicas de seguimiento antes o después de la escuela. Si decides ir al médico en horas de trabajo, deberás utilizar 1/2 o 1 día completo de baja por enfermedad. 4. Debe acudir a todas las citas con el médico.

Información de contacto del administrador de indemnizaciones por accidentes de trabajo (TPA) TPA: TRISTAR Ajustador: Frank Walsh Teléfono: (877) 500-0860 ext. 2835 Correo electrónico: frank.walsh@tristargroup.net Fax: (214) 492-5602 Dirección postal: TRISTAR PO Box 2805 Clinton, IA 52733-2805

¿Preguntas?

Para más información, escanee este código QR

o visite https://bit.ly/hebisdwc

Si usted tiene preguntas, por favor póngase en contacto con María Ortiz en la Oficina de Beneficios en HEB ISD. Su número de teléfono es (817) 399-2056.

Resumen del banco de licencias por enfermedad

RESUMEN PÁGINAS

CONSULTE LA POLÍTICA DEC (LOCAL Y REGLAMENTARIA). A CONTINUACIÓN SÓLO SE OFRECE UN RESUMEN GENERAL DE LA POLÍTICA.

La finalidad del banco de bajas por enfermedad es proporcionar días adicionales de baja por enfermedad a los miembros del banco que hayan agotado todas las bajas retribuidas disponibles debido a una lesión o enfermedad catastrófica del empleado o de un familiar directo del empleado. Para formar parte del banco de bajas por enfermedad, el empleado debe donar 3 días de baja local. Se trata de una donación única. Una vez que un empleado es miembro del banco de bajas por enfermedad, es miembro de por vida. Es posible que se necesiten días adicionales, consulte la política para obtener más detalles. Todos los días de baja por enfermedad locales, personales estatales, antiguos estatales y de vacaciones deben agotarse antes de poder utilizar los días del banco de bajas por enfermedad. Los días del banco de bajas por enfermedad se pueden utilizar en caso de enfermedad o lesión de un empleado, cónyuge o hijo, o de un progenitor que reciba cuidados paliativos o al final de su vida. Para poder solicitar días del banco de bajas por enfermedad, el trabajador debe haber estado ausente un mínimo de 20 días laborables. Las solicitudes de baja por enfermedad deben presentarse en un plazo de 15 días laborables a partir de la primera baja laboral o 15 días antes de que se agoten todos los días de baja disponibles. Número máximo de días que se pueden utilizar: • Enfermedad del trabajador - 30 días por curso escolar • Enfermedad del cónyuge o del hijo - 30 días por curso escolar; 60 días de por vida como máximo • Padres-10 días por curso escolar; 20 días de por vida como máximo Un comité determinará si se aprueba o deniega la solicitud de días de baja por enfermedad.

Los miembros del banco que, durante el curso escolar anterior, se hayan visto en la necesidad de utilizar los beneficios del banco deberán donar tres días o el número real de días utilizado, el que sea menor, al comienzo del siguiente curso escolar. Enfermedad/lesión • Una enfermedad o lesión catastrófica es una afección grave o una combinación de afecciones que afectan a la salud mental o física del empleado o de un miembro de su familia inmediata, que requiere los servicios de un médico titulado durante un periodo prolongado y que obliga al empleado a agotar todo el tiempo de permiso ganado por él y a perder la compensación del Distrito. Tales afecciones suelen requerir hospitalización o recuperación prolongadas; no son un trastorno pasajero o una dolencia temporal; o se prevé que provoquen incapacidad o muerte. • Complicaciones del embarazo y el parto que supongan una amenaza médica inmediata • Tratamiento intermitente relacionado con el cáncer (por ejemplo, quimioterapia, radioterapia) No está cubierto: • Un procedimiento que podría programarse, sin perjuicio para la salud del empleado, en un momento más compatible con las responsabilidades laborales del afiliado (es decir, vacaciones de primavera, verano, vacaciones de Navidad). •

Enfermedades preexistentes – Las ausencias causadas por enfermedades existentes en el momento de la solicitud de afiliación al banco no se cubrirán durante un año a partir de la fecha de inscripción en el banco.

•

Ejemplos de enfermedades que no están cubiertas – histerectomía, sustitución de articulaciones (cadera, rodilla, hombro, etc.), enfermedad general (gripe, resfriado, etc.), embarazo sin complicaciones, fractura ósea, cirugía general, etc.

Inscripción anual de la Beneficio

RESUMEN PÁGINAS

Directrices del Plan de Cafetería de la Sección 125 Un plan de Cafetería le permite ahorrar dinero utilizando dinero antes de impuestos para pagar las primas de los seguros colectivos patrocinados y ofrecidos por su empresa. La afiliación es automática a menos que rechace esta prestación. Las elecciones realizadas durante la inscripción anual entrarán en vigor en la fecha de entrada en vigor del plan y permanecerán vigentes durante todo el año del plan.

Los cambios en la elección de prestaciones sólo pueden producirse si experimenta un hecho causante. Deberá presentar una prueba del hecho causante en su Oficina de Beneficios en el plazo de 30 días del hecho causante y reúnase con la Oficina de Beneficios para cumplimentar y firmar la documentación necesaria para modificar la elección de prestaciones. Los cambios de prestaciones deben ser coherentes con el hecho causante.

CAMBIOS DE ESTADO (CIS):

EVENTOS CALIFICADOS

Estado civil

El cambio de estado civil incluye el matrimonio, el fallecimiento del cónyuge, el divorcio o la anulación (la separación legal no se reconoce en todos los estados).

Un cambio en el número de dependientes incluye lo siguiente: nacimiento, adopción y Cambio en el número de colocación para adopción. Puede añadir a los dependientes existentes que no estaban dependientes fiscales inscritos anteriormente siempre que un dependiente gane elegibilidad como resultado de un evento de cambio de estado válido. Cambio de situación laboral que afecta a Elegibilidad de la cobertura

El cambio en la situación laboral del empleado, o de un cónyuge o dependiente del empleado, que afecta a la elegibilidad del individuo bajo el plan de un empleador incluye el inicio o la terminación del empleo.

Ganancia/perdi da de la Un acontecimiento que hace que el dependiente de un empleado satisfaga o deje de condición de elegibilidad satisfacer los requisitos de cobertura del plan de la empresa puede ser el cambio de edad, de los dependientes de estado civil, de empleo o de dependencia fiscal.

Sentencia/Decreto/ Orden

Si una sentencia, decreto u orden de divorcio, anulación o cambio de custodia legal requiere que usted proporcione cobertura de accidentes o de salud a su hijo dependiente (incluido un hijo adoptivo que sea su dependiente), puede cambiar su elección para proporcionar cobertura al hijo dependiente. Si la orden exige que otra persona (incluidos su cónyuge y su ex-cónyuge) cubra al hijo dependiente y le proporcione cobertura con el plan de esa persona, puede cambiar su elección para revocar la cobertura sólo para ese hijo dependiente y sólo si la otra persona le proporciona realmente la cobertura.

Elegibilidad para los programas gubernamentales

El aumento o la pérdida de la cobertura de Medicare/Medicaid puede provocar un cambio de elección permitido.

Inscripción anual de la Beneficio Inscripción anual

Durante su periodo de inscripción anual, tiene la oportunidad de revisar, cambiar o continuar con las elecciones de prestaciones de cada año. No se permiten cambios durante el año del plan (fuera de la inscripción anual) a menos que se produzca un evento que cumpla los requisitos de la Sección 125. • Los cambios, adiciones o salidas solo se pueden realizardurante el período de inscripción anual sin un eventocalificado. • Los empleados deben revisar su información personal yverificar que los dependientes a los que desean proporcionarcobertura son incluidos en el perfil del dependiente. Además, debe notificar a su empleador cualquierdiscrepancia en la información personal y/o de beneficios. • Los empleados deben confirmar en cada revisión debeneficios (médica, dental, visión, etc.) que cadadependiente a ser cubierto es seleccionado para ser incluidoen la cobertura para ese beneficio particular.

Inscripción de nuevos empleados

Todas las elecciones de inscripción de nuevos empleados deben completarse en el sistema de inscripción en línea dentro de los primeros 30 días del empleo de elegibilidad de beneficios. Si no se completan las elecciones durante este período de tiempo, se perderá la cobertura.

Preguntas y respuestas

¿A quién debo dirigirme si tengo preguntas? Si tiene preguntas sobre las prestaciones complementarias, póngase en contacto con su Oficina de Beneficios o llame a los Servicios Financieros de Beneficios al (866) 914-5202. ¿Dónde puedo encontrar formularios? Para obtener resúmenes de prestaciones y formularios de solicitud, visite el sitio web de su beneficios: www.mybenefitshub. com/hebisd. Haga clic en el Plan de Beneficios del cual necesita información (Ej.: dental) y puede encontrar los formularios que necesita en la sección de beneficios y formularios. ¿Cómo puedo encontrar un proveedor de la red? Para obtener resúmenes de beneficios y formularios de reclamos, visite el sitio web de beneficios de Hurst-Euless-Bedford ISD: www.mybenefitshub.com/hebisd. Haga clic en el plan de beneficios del cual necesita información (Ej.: dental) y puede encontrar enlaces de búsqueda de proveedores bajo la sección QuickLinks. ¿Cuándo recibiré las tarjetas de identidad? Si la compañía de seguros proporciona tarjetas de identificación, puede esperar recibir esas 3-4 semanas después de la fecha de entrada en vigencia. Para la mayoría de los planes dentales y de la vista, puede iniciar sesión en el sitio web del proveedor e imprimir una tarjeta de identificación temporal o simplemente

RESUMEN PÁGINAS

darle a su proveedor el número de teléfono de la compañía de seguros y ellos pueden llamar y verificar su cobertura si no tiene una tarjeta de identificación en ese momento. Si no recibe su tarjeta de identificación, puede llamar al número de servicio al cliente del operador para solicitar otra tarjeta. Si la compañía de seguros proporciona tarjetas de identificación, pero no hay cambios en el plan, normalmente no recibirá una nueva tarjeta de identificación cada año.

Definiciones útiles

Trabajo activo: Desempeña su trabajo habitual para el empleador a tiempo completo, ya sea en uno de los lugares habituales de trabajo del empleador o en algún lugar al que las actividades del empleador le obliguen a desplazarse. Si no va a trabajar activamente a partir del 9/1/2023, notifíquelo a su administrador de prestaciones. Deducible anual Importe que usted abona cada año del plan antes de que éste comience a pagar los gastos cubiertos. Coseguro Después del deducible aplicable, su parte del coste de un servicio sanitario cubierto, calculado como un porcentaje (por ejemplo, el 20%) del importe permitido para el servicio. Cobertura garantizada El importe de la cobertura que puede elegir sin responder a ninguna pregunta médica ni someterse a un examen de salud. La cobertura garantizada sólo está disponible durante el periodo inicial de elegibilidad. Se aplican las disposiciones de exclusión por actividad laboral y/o enfermedad preexistente, según la compañía aseguradora. Dentro de la red Médicos, hospitales, optometristas, dentistas y otros proveedores que hayan suscrito un contrato con el plan como proveedores de la red. Máximo de gastos de bolsillo Lo máximo que puede pagar un derechohabiente o asegurado en concepto de coseguro por los gastos cubiertos. Año del Plan Del 1 de septiembre al 31 de agosto Condiciones preexistentes Se aplica a cualquier enfermedad, lesión o condición por la cual el participante haya estado bajo el cuidado de un proveedor de atención médica, haya tomado medicamentos recetados o esté bajo las órdenes de un proveedor de atención médica para tomar medicamentos, o haya recibido atención o servicios médicos (incluidos diagnósticos y/o servicios de consulta).

Inscripción anual de la Beneficio

RESUMEN PÁGINAS

Requisitos de elegibilidad de los empleados

Requisitos de elegibilidad de los dependientes

Beneficios complementarias: Los empleados que reúnen los requisitos deben trabajar 20 o más horas programadas regularmente cada semana de trabajo.

Elegibilidad de dependientes: puede cubrir a los hijos dependientes elegibles en virtud de un beneficio que ofrece cobertura para dependientes, siempre que participe en el mismo beneficio, hasta la edad máxima que se indica a continuación. Los dependientes no pueden tener doble cobertura por parte de cónyuges casados dentro del distrito como empleados y dependientes.

Para que las nuevas beneficios sean efectivas, los empleados con derecho a ellas deben estar trabajando activamente en la fecha de entrada en vigor del plan, lo que significa que es físicamente capaz de realizar las funciones de su trabajo el primer día de trabajo que coincida con la fecha de entrada en vigor del plan. Por ejemplo, si sus beneficios de 2023 entran en vigor el 1 de septiembre de 2023, debe estar trabajando activamente el 1 de septiembre, 2023 para tener derecho a sus nuevas beneficios.

PLAN

EDAD MÁXIMA

Médico

Hasta los 26 años

Dental

Hasta los 26 años

Visión

Hasta los 26 años

Flexibilidad médica

Dependiente de impuestos del IRS

Cuenta de ahorros Dependiente de de salud impuestos del IRS Indemnización hospitalaria

Hasta los 26 años

Vida voluntaria

Hasta los 26 años

Enfermedad crítica

Hasta los 26 años

Servicios Legales

19 o hasta 26 si es estudiante a tiempo completo*

Tenga en cuenta que pueden aplicarse límites y exclusiones al obtener la cobertura como pareja casada o al obtener la cobertura para los dependientes. Posibles limitaciones de la cobertura del cónyuge: al inscribirse en la cobertura, tenga en cuenta que es posible que algunos beneficios no le permitan cubrir a su cónyuge como dependiente si su cónyuge está inscrito para la cobertura como empleado del mismo empleador. Revise los documentos del plan correspondiente, comuníquese con Financial Benefit Services o comuníquese con la compañía de seguros para obtener información adicional sobre la elegibilidad del cónyuge. Limitaciones de FSA/HSA: por favor, tenga en cuenta que, en general, según las regulaciones del IRS, las parejas casadas no pueden inscribirse tanto en una Cuenta de Gastos Flexibles (FSA) como en una Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA). Si su cónyuge está cubierto por una FSA que reembolsa los gastos médicos, entonces usted y su cónyuge no son elegibles para una HSA, incluso si no usaría la FSA de su cónyuge para reembolsar sus gastos. Sin embargo, existen algunas excepciones a la limitación general con respecto a tipos específicos de FSA. Para obtener más información sobre si puede inscribirse en un tipo específico de FSA o HSA como pareja casada, comuníquese con el proveedor de la FSA y/o HSA antes de inscribirse o comuníquese con su asesor fiscal para obtener más orientación. Posibles limitaciones de la cobertura de dependientes: al inscribirse para la cobertura de dependientes, por favor tenga en cuenta que es posible que algunos beneficios no le permitan cubrir a sus dependientes elegibles si están inscritos para la cobertura como empleados del mismo empleador. Revise los documentos del plan correspondiente, comuníquese con Financial Benefit Services o comuníquese con la compañía de seguros para obtener información adicional sobre la elegibilidad del dependiente.. Descargo de responsabilidad: usted reconoce que ha leído las limitaciones y exclusiones que pueden aplicarse para obtener cobertura para cónyuge y dependientes, incluidas las limitaciones y exclusiones que pueden aplicarse a la inscripción en Cuentas de Gastos Flexibles y Cuentas de Ahorros para la Salud como pareja casada. Usted, el afiliado, deberá eximir de responsabilidad, defender e indemnizar a Financial Benefit Services, LLC de todas y cada una de las reclamaciones, acciones, demandas, cargos y juicios que surjan de la afiliación del afiliado a la cobertura de cónyuge y/o dependiente, incluida inscribirse en Cuentas de Gastos Flexibles y Cuentas de Ahorros.

Si su dependiente está incapacitado, la cobertura puede continuar más allá de la edad máxima en determinados planes. Si tiene un dependiente discapacitado que está alcanzando una edad no subvencionable, debe presentar un certificado médico que confirme la discapacidad de su dependiente. Póngase en contacto con su Oficina de Beneficios para solicitar la continuación de la cobertura.

RESUMEN PÁGINAS

HSA frente a FSA Cuenta de ahorro sanitario (HSA) (IRC Sec. 223)

Cuenta de gastos flexibles (FSA) (IRC Sec. 125)

Descripción

Aprobadas por el Congreso en 2003, las HSA son cuentas bancarias reales en nombres de empleados que permiten a los empleados ahorrar y pagar los gastos médicos calificados no reembolsados, libre de impuestos.

Permite a los empleados pagar gastos de desembolso por copagos, deducibles y ciertos servicios no cubiertos por un plan médico, libre de impuestos. Esto también permite a los empleados pagar por el cuidado de dependientes calificados, libre libre de impuestos.

Elegibilidad del empleador

Plan de salud calificado con deducible alto.

Todos los empleadores

Fuente de contribución

Empleado y/o empleador

El propietario de la cuenta

Individual

Empleador

Los seguros subyacentes Requisito

Plan de salud de deducible alto

Ninguno

Deducible mínimo

$1,500 Individual (2023) $3,000 familia (2023)

N/A

Contribución máxima

$3,850 Individual (2023) $7,750 familia (2023) 55+ ponerse al día +$1,000

$2,700 (2023)

Uso permisible de fondos

Los empleados pueden utilizar los fondos de la forma que deseen. Si se utiliza para Reembolso por gastos médicos calificados gastos médicos no calificados, sujeto a la tasa (según se define en el sec. 213 (d) del IRC). impositiva vigente más 20% de penalidad.

Retiros de efectivo de cantidades no utilizadas (si no hay gastos médicos)

Permitido, pero sujeto a la tasa de impuestos actual más 20% de penalización (exención de No autorizado penalización después de la edad de 65).

¿Acumulación año a año del saldo de la cuenta?

Sí, se acumulará para su uso para la cobertura de salud del año siguiente.

No.

¿La cuenta gana interés?

Sí

¿Es portable?

Sí, portable año a año y entre Trabajos.

VAYA A LA PÁGINA PARA INFORMACIÓN DE LA FSA

PG. 25

Notas

2023-2024 Seguro médico HEB ISD TRS

EMPLEADO BENEFICIOS

ACERCA DE LOS MÉDICOS El seguro de gastos médicos mayores es un tipo de cobertura sanitaria que ofrece Beneficios para una amplia gama de gastos médicos que pueden producirse ya sea en régimen de hospitalización o ambulatorio.

Para conocer todos los detalles del plan, visite el sitio web de su beneficios: www.mybenefitshub.com/hebisd

Beneficios en la red

ActiveCare Primary

ActiveCare Primary +

Beneficios Médicos Deducible Individual Familia Gasto máximo de bolsillo (incluye deducible, coseguro y copagos)

Individual Familia Coseguro Atención preventiva Copago por visita al consultorio PCP / Especialista Salud virtual Atención urgente Sala de emergencias Hospitalización de pacientes hospitalizados Otras características del plan ¿Beneficios fuera de la red? Red ¿Se requiere proveedor de atención primaria (PCP)? ¿Necesita una referencia para ver a un especialista? Medicamentos con receta

ActiveCare HD

Scott & White HMO

Se debe alcanzar el deducible antes de pagar el beneficio; Compatible con HSA

$2,500 $5,000

$1,200 $2,400

$3,000 $6,000

$2,400 $4,800

$7,500 $15,000 30% El plan paga el 100%

$6,900 $13,800 20% El plan paga el 100%

$7,500 $15,000 30% El plan paga el 100%

$8,150 $16,300 25% El plan paga el 100%

$30 / $70 $04/ $125 $50 30%1

$15 / $70 $04/ $125 $50 20%1

30%1 $304/ $425 30%1 30%1

$202,3 / $70 Plan pays 100%6 $45 $500 de copago1

30%1

20%1

30%1

25%1

NO En todo el Estado

SÍ A escala nacional

NO En todo el Estado

SÍ

Deducible de medicamentos

Sujeto a deducible médico

Nivel 1 - Genérico Nivel 2 - Marca preferida Nivel 3 - Marca no preferida Medicamentos especiales Primas Empleado únicamente Empleado y cónyuge Empleado e hijos Empleado y familia

$159 30%1 50%1 30%1,8 Mensual Semi mensual $236 $118.00 $1,020 $510.00 $559 $279.50 $1,343 $671.50

$0 Genérico Sujeto a deducible médico $200 marca $15 20%1,9 7 25% 25%1 7 50% 50%1 30%7,8 20%1 Mensual Semi mensual Mensual Semi mensual $316 $158.00 $250 $125.00 $1,182 $591.00 $1,058 $529.00 $695 $347.50 $583 $291.50 $1,561 $780.50 $1,390 $695.00

1. Después de alcanzar el deducible MÉDICO 2. Primera visita por enfermedad en persona Copago de $0 3. Sin copago para visitas al PCP para dependientes menores de 19 años 4. RediMD 5. Teladoc

$0 Genérico $200 marca $1410 35%7 50%7 35%7 Mensual Semi mensual $371.96 $185.98 $1,276.90 $638.45 $735.68 $367.84 $1,503.86 $751.93

6. MDLive o MyBSWHealth 7. Después de alcanzar el deducible de la RECETA 8. $0 si es elegible para SaveOnSP 9. Ciertos medicamentos preventivos genéricos están cubiertos al 100% 10. Medicamentos preventivos de la ACA: copago de $0

Justo donde comienza el oeste es donde comienza la red de TRS-ActiveCare a la que tiene acceso para recibir atención médica.

Aspectos destacados de la cobertura TRS-ActiveCare para el período del 2023 al 2024 Conozca la terminología. • Prima: monto mensual que paga por la cobertura médica. • Deducible: monto anual de gastos médicos que debe pagar antes de que su cobertura comience a pagar la parte que le corresponde. • Copago: monto fijo que paga por un servicio incluido en el momento de recibirlo. El monto puede variar según el tipo de servicio. • Coaseguro: parte que debe pagar por los servicios luego de alcanzar el deducible. Suele ser un porcentaje específico de los gastos; es decir, usted paga el 20% mientras que la cobertura aporta el 80%. • Gasto máximo de bolsillo: monto máximo que paga cada año por los gastos médicos. Una vez que haya alcanzado el gasto máximo de bolsillo, la cobertura pagará el 100% de los gastos permitidos por los servicios incluidos. 762689.0623

Aspectos destacados de la cobertura TRS-ActiveCa Cómo calcular la prima mensual Prima mensual total Sus contribuciones al distrito y al estado

Todos los asegurados de TRS-ActiveCare tienen tres opciones de cobertura. Cada TRS-ActiveCare Primary • Prima más económica de las tres coberturas • Copagos por consultas médicas antes de alcanzar el deducible • Red estatal • Órdenes médicas de PCP requeridas para especialistas • No compatible con cuenta de ahorros para gastos médicos (HSA) • Sin cobertura fuera de la red

Resumen de la cobertura

Su prima Consulte a su administrador de beneficios para conocer las primas específicas estipuladas por su distrito.

Beneficios para el bienestar sin costo adicional* Ser saludable es fácil: • atención preventiva por $0; • servicio al cliente 24/7; • promotores de salud personales; • programas para perder peso; • programas de nutrición; • apoyo para el embarazo de OviaTM; • atención médica virtual de TRS; • servicios de salud mental; • ¡y mucho más! * Disponible para todas las coberturas. Consulte la guía de beneficios y servicios para obtener más detalles.

¡Nuevo beneficio de recetas! • A partir de ahora, Express Scripts coordinará sus servicios en farmacias y cobertura para medicamentos. Las farmacias CVS y la mayoría de sus farmacias y medicamentos preferenciales siguen estando incluidos. • Ciertos medicamentos especializados siguen costando $0 con SaveOnSP.

Primas mensuales

Prima total Solo el empleado

$461

Empleado y cónyuge Empleado e hijos Empleado y familia

Su prima

TRS-

• Deducibles más ec • Copagos para muc • Prima más alta • Red estatal • Órdenes médicas d • No compatible con • Sin cobertura fuera

Prima tota

$541

$1,245

$1,407

$784

$920

$1,568

$1,786

Aspectos de las coberturas Tipo de cobertura Deducible por persona/familia Coaseguro Gasto máximo de bolsillo por persona/familia Red ¿Se requiere PCP?

Cobertura solo en la red $2,500/$5,000 Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga e

$7,500/$15,000 Red estatal Sí

Consultas médicas Atención médica básica

Copago de $30

Especialista

Copago de $70

Atención médica inmediata Atención médica inmediata Atención médica de emergencia

Copago de $50 Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

(TM)

$0 por consulta médica

Atención médica virtual de TRS-Teladoc®

$12 por consulta médica

Atención médica virtual de TRS-RediMD

Usted paga e

Medicamentos recetados Deducible para medicamentos

Integrado al deducible médico

Deducible de $200 p

Medicamentos genéricos (suministro de 31 días/suministro de 90 días)

Copago de $15/$45; copago de $0 para ciertos medicamentos genéricos

De marca preferencial

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga e

De marca no preferencial

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible

Usted paga e

Especializados (máximo de 31 días)

Usted paga $0 si es elegible para SaveOnSP; usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga usted paga e

Gasto de bolsillo para la insulina

Copago de $25 para un suministro de 31 días; copago de $75 para un suministro de 61 a 90 días

Copago de copago de $7

are - 2023-2024 Del 1/sep/2023 al 31/ago/2024

a una de ellas incluye una amplia gama de beneficios para el bienestar.

-ActiveCare Primary+

conómicos que las coberturas HD y Primary chos servicios y medicamentos

de PCP requeridas para especialistas n cuenta de ahorros para gastos médicos (HSA) a de la red

Su prima $

No se admiten nuevos asegurados. Si actualmente tiene cobertura de TRS-ActiveCare 2, puede permanecer en ella.

TRS-ActiveCare HD • Compatible con la cuenta de ahorros para gastos médicos (HSA) • Red nacional con cobertura fuera de la red • Sin requisitos para PCP ni órdenes médicas • Tiene que alcanzar el deducible antes de que la cobertura pague por su atención médica no preventiva

Prima total

Su prima

$475

TRS-ActiveCare 2 • No se admiten nuevos asegurados • Los asegurados actuales pueden permanecer en esta cobertura • Deducible más económico • Copagos para muchos servicios y medicamentos • Red nacional con cobertura fuera de la red • Sin requisitos para PCP ni órdenes médicas

Prima total

Su prima

$1,013

$ $

$1,283

$2,402

$808

$1,507

$2,841

Cobertura solo en la red $1,200/$2,400

el 20% luego de alcanzar el deducible $6,900/$13,800

$1,615

Fuera de la red

En la red

Fuera de la red

$3,000/$6,000

$5,500/$11,000

$1,000/$3,000

$2,000/$6,000

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 40% luego de alcanzar el deducible

$7,500/$15,000

$20,250/$40,500

$7,900/$15,800

$23,700/$47,400

En la red

Red estatal

Red nacional

Sí

Copago de $15

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible

Copago de $30

Usted paga el 40% luego de alcanzar el deducible

Copago de $70

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible

Copago de $70

Usted paga el 40% luego de alcanzar el deducible

Copago de $50

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible

Copago de $50

Usted paga el 40% luego de alcanzar el deducible

el 20% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga un copago de $250, más el 20% luego de alcanzar el deducible

$0 por consulta médica

$30 por consulta médica

$0 por consulta médica

$12 por consulta médica

$42 por consulta médica

$12 por consulta médica

Integrado al deducible médico

Deducible de $200 para medicamentos de marca Copago de $20/$45 Usted paga el 25% luego de alcanzar el deducible ($40 mín/$80 máx)/ Usted paga el 25% luego de alcanzar el deducible ($105 mín/$210 máx) Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible ($100 mín/$200 máx)/ Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible ($215 mín/$430 máx) Usted paga $0 si es elegible para SaveOnSP; usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible ($200 mín/$900 máx)/ Sin suministro de 90 días para medicamentos especializados Copago de $25 para un suministro de 31 días; copago de $75 para un suministro de 61 a 90 días

por asegurado (solo medicamentos de marca) Copago de $15/$45

Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible; coaseguro de $0 para ciertos medicamentos genéricos

el 25% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 25% luego de alcanzar el deducible

el 50% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible

a $0 si es elegible para SaveOnSP; el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible

$25 para un suministro de 31 días; 75 para un suministro de 61 a 90 días

Usted paga el 25% luego de alcanzar el deducible

Lo nuevo y los cambios en las coberturas Esta tabla muestra los cambios del 2022 al 2023 entre el precio de las primas y el precio regional para este año 2023-2024 para su Centro de servicios educativo. Prima total De 2022 a 2023

TRS-ActiveCare Primary

TRS-ActiveCare HD

TRS-ActiveCare Primary+ TRS-ActiveCare 2 (no se admiten nuevos asegurados)

Prima total nueva De 2023 a 2024

Diferencia en $

Solo el empleado

$417

$461

$44

Empleado y cónyuge

$1,176

$1,245

$69

Empleado e hijos

$751

$784

$33

Empleado y familia

$1,405

$1,568

$163

Solo el empleado

$429

$475

$46

Empleado y cónyuge

$1,209

$1,283

$74

Empleado e hijos

$772

$808

$36

Empleado y familia

$1,445

$1,615

$170

Cambios importantes en las coberturas • El gasto máximo de bolsillo por persona se redujo $650. El monto anterior era de $8,150 y ahora es de $7,500. • El gasto máximo de bolsillo por familia se redujo $1,300. El monto anterior era de $16,300 y ahora es de $15,000. • El copago para las consultas de salud mental de Teladoc se redujo de $70 a $0. • El gasto máximo de bolsillo por persona aumentó $450 para ajustarse a las pautas del IRS. El monto anterior era de $7,050 y ahora es de $7,500. • El gasto máximo de bolsillo por familia aumentó $900 para ajustarse a las pautas del IRS. El monto anterior era de $14,100 y ahora es de $15,000. Estos cambios solo se aplican para los montos de la red.

Solo el empleado

$525

$541

$16

Empleado y cónyuge

$1,284

$1,407

$123

Empleado e hijos

$845

$920

$75

Empleado y familia

$1,614

$1,786

$172

Solo el empleado

$1,013

Empleado y cónyuge

$2,402

• No hay cambios.

Empleado e hijos

$1,507

• Esta cobertura aún no acepta nuevos asegurados.

Empleado y familia

$2,841

• Al deducible por familia se le redujo $1,200. El monto anterior era de $3,600 y ahora es de $2,400. • El copago para consultas de salud mental y para el prestador de atención médica primaria se redujo de $30 a $15. • El copago para las consultas de salud mental de Teladoc se redujo de $70 a $0.

Vistazo de las coberturas Primary

Primary+

Primas

Más económica

Económica

Más alta

Deducible

Rango medio

Alto

Bajo

Copagos

Sí

Red estatal

Red nacional

Red estatal

¿Se requiere PCP?

Sí

¿Elegible para una cuenta HSA?

Sí

Red

Fecha de vigencia: 01/sep/2023

Compare precios para servicios médicos comunes

RECUERDE:

Llame a un guía personal de la salud (PHG) en cualquier momento, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para que lo ayuden a encontrar el mejor precio para un servicio médico. Llame al 1-866-355-5999. TRS-ActiveCare Primary

TRS-ActiveCare Primary+

Únicamente en la red

Laboratorio en consultorio o independiente: Usted paga $0

Paciente externo: Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Paciente externo: Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible

Radiología de tecnología avanzada

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Beneficio/Servicio

TRS-ActiveCare HD En la red

Fuera de la red

TRS-ActiveCare 2 En la red Laboratorio en consultorio o independiente: Usted paga $0

Fuera de la red

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible, más un copago de $100 por procedimiento

Usted paga el 40% luego de alcanzar el deducible, más un copago de $100 por procedimiento

Gastos para pacientes externos

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible (copago de $150 en un centro por cada incidente)

Usted paga el 40% luego de alcanzar el deducible (copago de $150 en un centro por cada incidente)

Gastos para pacientes internados

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible (máximo de $500 por día en un centro)

Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible (copago de $150 por día en un centro)

Usted paga el 40% luego de alcanzar el deducible (máximo de $500 por día en un centro)

Sala de emergencias independiente

Usted paga un copago de $500, más el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga un copago de $500, más el 20% luego de alcanzar el deducible

Usted paga un copago de $500, más el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga un copago de $500, más el 50% luego de alcanzar el deducible

Usted paga un copago de $500, más el 20% luego de alcanzar el deducible

Usted paga un copago de $500, más el 40% luego de alcanzar el deducible

Centro: Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Centro: Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible

Centro: Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible (copago de $150 por día en un centro)

Servicios profesionales: Usted paga un copago de $5,000, más el 30% luego de alcanzar el deducible

Servicios profesionales: Usted paga un copago de $5,000, más el 20% luego de alcanzar el deducible

Con cobertura solo si el servicio se presta en un centro BDC+

Examen anual de la vista (uno por año de cobertura; realizado por un oftalmólogo u optometrista)

Usted paga un copago de $70

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible

Usted paga un copago de $70

Usted paga el 40% luego de alcanzar el deducible

Examen anual de la audición (uno por año de cobertura)

Copago de $30 para consultas a PCP Copago de $70 para consultas a especialistas

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible

Copago de $30 para consultas a PCP Copago de $70 para consultas a especialistas

Usted paga el 40% luego de alcanzar el deducible

Pruebas de laboratorio de diagnóstico*

Cirugía bariátrica

Sin cobertura

Paciente externo: Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 40% luego de alcanzar el deducible

Sin cobertura

Con cobertura solo si el servicio se presta en un centro BDC+

* Se pueden requerir certificaciones previas para pruebas genéticas y especializadas. Para resolver preguntas, llame a un PHG al 1-866-355-5999.

www.trs.texas.gov Revised 05/30/23

Coberturas HMO y primas del 2023 al 2024 para ciertas regiones del estado

RECUERDE:

Cuando elige una cobertura HMO, elige una red regional.

TRS trabaja con las coberturas HMO en ciertas regiones para ofrecer opciones adicionales a los asegurados en esas áreas. Las coberturas HMO fijan sus propias tarifas y primas. Son pólizas de seguro con primas fraccionadas (fully insured) que pagan sus propias reclamaciones. Central and North Texas Baylor Scott & White Health Plan

Total de primas mensuales

Blue Essentials South Texas HMO

Ofrecida por TRS-ActiveCare

Puede elegir esta cobertura si vive en uno de los siguientes condados: Austin, Bastrop, Bell, Blanco, Bosque, Brazos, Burleson, Burnet, Caldwell, Collin, Coryell, Dallas, Denton, Ellis, Erath, Falls, Freestone, Grimes, Hamilton, Hays, Hill, Hood, Houston, Johnson, Lampasas, Lee, Leon, Limestone, Madison, McLennan, Milam, Mills, Navarro, Robertson, Rockwall, Somervell, Tarrant, Travis, Walker, Waller, Washington, Williamson

Puede elegir esta cobertura si vive en uno de los siguientes condados: Cameron, Hildalgo, Starr, Willacy

Prima total

Su prima

Prima total

Su prima

Blue Essentials - West Texas HMO Ofrecida por TRS-ActiveCare

Puede elegir esta cobertura si vive en uno de los siguientes condados: Andrews, Armstrong, Bailey, Borden, Brewster, Briscoe, Callahan, Carson, Castro, Childress, Cochran, Coke, Coleman, Collingsworth, Comanche, Concho, Cottle, Crane, Crockett, Crosby, Dallam, Dawson, Deaf Smith, Dickens, Donley, Eastland, Ector, Fisher, Floyd, Gaines, Garza, Glasscock, Gray, Hale, Hall, Hansford, Hartley, Haskell, Hemphill, Hockley, Howard, Hutchinson, Irion, Jones, Kent, Kimble, King, Knox, Lamb, Lipscomb, Llano, Loving, Lubbock, Lynn, Martin, Mason, McCulloch, Menard, Midland, Mitchell, Moore, Motley, Nolan, Ochiltree, Oldham, Parmer, Pecos, Potter, Randall, Reagan, Reeves, Roberts, Runnels, San Saba, Schleicher, Scurry, Shackelford, Sherman, Stephens, Sterling, Stonewall, Sutton, Swisher, Taylor, Terry, Throckmorton, Tom Green, Upton, Ward, Wheeler, Winkler, Yoakum Prima total

Su prima

Solo el empleado

$596.96

N/A

Empleado y cónyuge

$1,501.90

N/A

Empleado e hijos

$960.68

N/A

Empleado y familia

$1,728.86

N/A

Aspectos de las coberturas Tipo de cobertura Deducible por persona/familia Coaseguro Gasto máximo de bolsillo por persona/familia

Cobertura solo en la red

N/A

$2,400/$4,800

N/A

Usted paga el 25% luego de alcanzar el deducible

N/A

$8,150/$16,300

N/A

Consultas médicas Atención médica básica

Copago de $20

N/A

Especialista

Copago de $70

N/A

Copago de $45 Copago de $500 luego de alcanzar el deducible

N/A

$200 (no incluye medicamentos genéricos)

N/A

Suministro de 30 días/90 días

N/A

Copago de $14/$35

N/A

Atención médica inmediata Atención médica inmediata Atención médica de emergencia

Medicamentos recetados Deducible para medicamentos Días de suministro Genéricos De marca preferencial De marca no preferencial Especializados

Usted paga el 35% luego de alcanzar el deducible Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible Usted paga el 35% luego de alcanzar el deducible

www.trs.texas.gov Revised 05/30/23

Hurst-Euless-Bedford Independent School District

All Full-time Employees, except Superintendents

Seguro de Vida a Término Fijo y por muerte y desmembramiento accidental (AD&D) ¿Cómo funciona? Usted conserva la cobertura durante un plazo determinado o “término”. Si muere durante ese plazo, el dinero puede ayudar a su familia a pagar los costos básicos de vida, los gastos funerarios, los gastos escolares y más. También está disponible el Seguro de Vida y por muerte y desmembramiento accidental, el cual paga un beneficio si sobrevive a un accidente pero sufre ciertas lesiones graves. Paga un monto adicional si fallece debido a un accidente cubierto.

¿Quién puede adquirir la cobertura del Seguro de Vida a Término de Vida aFijo? Término Fijo? Si está trabajando activamente al menos 20 horas por semana, puede recibir cobertura para lo siguiente: Usted:

¿Quién puede recibir cobertura de Seguro de Vida y por muerte y desmembramiento accidental (AD&D)? Usted:

¿Por qué elegir Unum? Su empleador le está ofreciendo esta cobertura sin costo alguno para usted.

Puede recibir un monto de beneficios de $5,000. Puede obtener hasta $5,000 sin suscripción médica.

Puede recibir un monto de beneficios de cobertura de Seguro de Vida por Muerte y Desmembramiento Accidental de $5,000.

No se requiere suscripción médica para la cobertura de AD&D.

¿Qué más incluye? Un beneficio “en vida” Si se le diagnosticara una enfermedad terminal con una expectativa de vida de menos de 12 meses, se podría solicitar el 100% de su beneficio de seguro de vida (hasta los $250,000) mientras aún estuviera con vida. Este monto se retirará del beneficio por muerte y puede ser sujeta a impuestos. Exención del pago de las primas Puede que quede exento del pago de las primas si tiene una incapacidad total durante un periodo de tiempo. Portabilidad Puede ser posible mantener la cobertura si deja la compañía, se jubila o cambia la cantidad de horas que trabaja. El programa de asistencia para empleados ‘work-life balance’ Le permite obtener acceso a asistencia profesional para una amplia gama de problemas personales y laborales, incluidos recomendaciones de consejeros, planificación financiera, y apoyo jurídico. Servicios internacionales para el viajero Con una sola llamada, usted y su familia pueden recibir asistencia inmediata cuando viajen a cualquier parte del mundo, siempre que estén a 100 millas o más de su hogar. Sin embargo, no cubre a un cónyuge que viaje por negocios para su empleador.

EN-2046-SP

FOR EMPLOYEES / PARA EMPLEADOS

(6-22)

Unum | Seguro de Vida a Término Fijo 657075

Estar laboralmente activo Los empleados que reúnan los requisitos deben estar laboralmente activos para poder solicitar cobertura. Encontrarse laboralmente activo significa que, el día en que el empleado solicita cobertura, debe encontrarse trabajando en uno de los establecimientos comerciales de su compañía o encontrarse trabajando en un establecimiento en el que represente a su compañía. Si solicita la cobertura un día que no sea uno de sus días laborables programados, se lo considerará laboralmente activo a partir de su último día laborable programado. No se considerarán laboralmente activos los empleados que estén de licencia de ausencia o que hayan sido despedidos. Para recibir cobertura, los empleados deben ser ciudadanos estadounidenses o estar legalmente autorizados para trabajar en los Estados Unidos. Los empleados deben estar empleados activamente en los Estados Unidos para recibir cobertura. Deben estar asegurados en virtud del plan para cónyuges y dependientes para reunir los requisitos para recibir cobertura.

Los servicios de Recursos Legales y Financieros para la Planificación de la Vida, provistos por HealthAdvocate, están disponibles con determinadas ofertas de seguro de Unum. Los términos y la disponibilidad del servicio están sujetos a cambios. Los proveedores de servicios no proporcionan asesoramiento jurídico; por favor, consulte a su abogado para recibir orientación. Los servicios no son válidos después de que termine la cobertura. Para conocer los detalles por favor, comuníquese con su representante de Unum. Suscrito por: Unum Life Insurance Company of America, Portland, Maine © 2022 Unum Group. Todos los derechos reservados. Unum es una marca registrada y una marca de comercialización de Unum Group y sus subsidiarias aseguradoras.

Exclusiones y limitaciones No se pagarán los beneficios del Seguro de Vida en caso de muerte por suicidio que ocurra en los primeros 24 meses a partir de la fecha de vigencia de la cobertura o la fecha que aumenta a la cobertura existente se hace efectiva. Esta exclusión se aplica de manera estándar a todos los montos médicamente escritos y montos contributivos financiados por el empleado, incluidos los planes de financiamiento compartido. Limitaciones y exclusiones específicas del Seguro de Vida y por muerte y desmembramiento accidental: No se pagarán los beneficios por muerte y desmembramiento accidental por pérdidas que causadas indirectamente como resultado de: • Enfermedad física; tratamiento diagnóstico, médico o quirúrgico, o trastorno mental según se establece en la última edición del Manual de estadísticas y diagnóstico de trastornos mentales (“Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders”, en inglés) • Suicidio, autodestrucción mientras se encuentre en pleno uso de sus facultades mentales, autolesiones infligidas intencionadamente mientras se encuentre en pleno uso de sus facultades mentales o autolesiones infligidas mientras esté enajenado • Guerra, declarada o no, o cualquier otro acto de guerra • Participación activa en disturbios • Cometer o intentar cometer un delito en virtud de la ley estatal o federal • El uso voluntario de cualquier medicamento recetado o no, veneno, gas u otra sustancia química a menos que se haya usado siguiendo la receta o las indicaciones de su médico esta exclusión no se aplica a usted si la sustancia química es etanol. • Embriaguez: estar en “estado de embriaguez” significa que su nivel de alcohol en sangre o es igual o superior al límite legal para conducir un vehículo motorizado en el estado o en la jurisdicción donde ocurrió el accidente. Fecha de vigencia retrasada de la cobertura Empleado: se atrasará la cobertura del seguro si usted no trabaja como empleado activo a causa de una lesión, enfermedad, despido temporal de trabajo o licencia de ausencia en la fecha en que, de lo contrario, el seguro habría entrado en vigencia. Reducción por edad Los montos de cobertura del Seguro de Vida Life y por Muerte y Desmembramiento Accidental para usted se reducirán a undefined% del monto original cuando cumpla undefined años. No se puede aumentar la cobertura después de una reducción. Terminación de cobertura Su cobertura bajo la póliza terminará en una de las fechas enumeradas a continuación, la que suceda primero: • La fecha en que se cancele la póliza o el plan • La fecha en que deje de pertenecer a un grupo que reúna los requisitos necesarios • La fecha en que su grupo cualificado deje de estar cubierto • El último día del periodo para el cual usted haya hecho alguna contribución obligatoria • El último día en que trabaje como empleado activo (a menos que la cobertura continúe a causa de un despido de trabajo, licencia de ausencia, lesión o enfermedad) según se describe en el certificado de cobertura. El programa de asistencia para empleados “work-life balance” El programa de asistencia para empleados “work-life balance” es proporcionado por HealthAdvocate, y está disponible con determinadas ofertas de seguro de Unum. Los términos y la disponibilidad del servicio están sujetos a cambios. Los proveedores de servicios no proporcionan asesoramiento jurídico; por favor, consulte a su abogado para recibir asesoramiento. Los servicios no son válidos después de que termine la cobertura. Para obtener más detalles, por favor, comuníquese con su representante de Unum. Servicios internacionales para el viajero Los servicios internacionales de urgencia para el viajero son provistos por Assist America, Inc. Los servicios están disponibles con determinadas ofertas de seguro de Unum. Los términos y la disponibilidad del servicio están sujetos a cambios y a requisitos de notificación previa. Los servicios no son válidos después de que termine la cobertura. Para obtener más detalles, por favor, comuníquese con su representante de Unum. Esta información no pretende ser una descripción completa de la cobertura de seguro disponible. Es posible que la póliza o sus disposiciones varíen o no estén disponibles en algunos estados. La póliza tiene exclusiones y limitaciones que pueden afectar cualquiera de los beneficios pagaderos. Para conocer los detalles completos de la cobertura y disponibilidad, consulte el formulario de póliza C.FP-1 et al., o comuníquese con su representante de Unum. EN-2046-SP

FOR EMPLOYEES / PARA EMPLEADOS

(6-22)

Unum | Seguro de Vida a Término Fijo 657075

INFORMACIÓN IMPORTANTE ¿Qué es una cuenta de gastos flexible? Una Cuenta de Gastos Flexibles (FSA, por sus siglas en inglés) es un beneficio proporcionado por su empleador que le permite reservar una cierta cantidad de su cheque de pago en una cuenta antes de pagar impuestos sobre la renta. Luego, durante el año, puede usar los fondos en la cuenta para pagar gastos calificados con dólares no gravados. ¿Por qué debería participar yo en el plan? Su mayor beneficio es el ahorro en la retención de impuestos sobre la nómina. Ahorrará de $25 a $40 en cada $100 que presupueste para pagar los gastos calificados. ¿Qué gastos califican para el pago? La mayoría de los gastos calificados son para bienes o servicios que comprará de todos modos. Incluyen costos de atención médica como copagos, honorarios de médicos, medicamentos de venta sin receta, gastos dentales y de atención ocular y gastos de guardería para dependientes para que pueda trabajar. ¿Cómo sé cuánto puedo gastar y cómo presento una reclamación? Su saldo y formularios de reclamo están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana en línea en flexservices.higginbotham.net o llamando al 866-419-3519. Presentar reclamos es fácil. Simplemente llene un formulario de reclamo, adjunte una copia de la factura y luego envíela.

a nosotros. Recibirá su reembolso libre de impuestos dentro de las 72 horas. ¿Se debe depositar dinero en mi cuenta antes de pagar los gastos o presentar un reclamo? No. La cantidad anual total que elija para la Cuenta de Gastos de Atención Médica (Health FSA) está disponible el primer día. Sin embargo, solo los montos aportados hasta la fecha están disponibles para la Cuenta de Gastos de Cuidado de Dependientes (FSA de Cuidado de Dependientes). Ya tengo seguro médico. ¿Por qué debería participar en la FSA de Salud? La FSA de Salud se utiliza para pagar gastos no cubiertos por el seguro. Estos incluyen copagos, medicamentos de venta sin receta, anteojos, lentes de contacto, ortodoncia, medicamentos de receta y más. No uso el seguro de salud de mi empleador. ¿Puedo seguir ahorrando? Sí, aún puede reservar dinero antes de impuestos para presupuestar y pagar los gastos calificados. Pero recuerde, un gasto calificado pagado por este plan no es elegible para el reembolso de otro plan. Si reservo parte de mi salario, ¿no ganaré menos dinero? No. Por cada dólar que reserve para pagar gastos calificados, ahorra FICA y retención de impuestos federales sobre la renta. Su neto para llevar a casa

el pago aumentará por el impuesto que ahorre. Además, cuando paga un gasto calificado o recibe un reembolso en efectivo, está libre de impuestos. ¿Puedo cambiar mi contribución durante el año? Sí, pero solo en ciertas situaciones. Para la FSA de Salud y la FSA de Cuidado de Dependientes, puede cambiar su elección si tiene un cambio de estatus o si hay un cambio en su empleo, su cónyuge o un dependiente. ¿Qué pasa si no uso todo el dinero de mi cuenta? En general, las contribuciones que no se usan durante el año del plan se pierden y van a su empleador, pero los cambios al IRS pueden permitir tiempo adicional para gastar su dinero o transferir hasta $570. Consulte con su empleador para conocer sus opciones. ¿Qué sucede con mis cuentas si termino mi empleo? Puede solicitar el reembolso de los gastos calificados incurridos antes de su fecha de terminación.

CÓMO FUNCIONA EL FSA Cuando paga estos gastos con dólares antes de impuestos, no paga ningún impuesto sobre la renta del seguro social o federal sobre sus contribuciones. Sus ingresos imponibles y sus impuestos se reducen.

Estudio de un Caso Digamos que gana $25,000 por año. Y se le paga semestralmente, por lo que cada cheque de pago es para una compensación bruta de $1,041.67. Usted tiene primas de seguro y otros gastos elegibles para el pago a través de la FSA de Salud de $62.50 por período de pago. Aquí hay una comparación de cómo se ve su cheque de pago con y sin la Cuenta de Gastos Flexibles: Sin Plan

Con Plan

$1,041.67

Plan de Aportaciones

$62.50

Ingresos Gravables

$1,041.67

$979.17

Ingresos Brutos

FICA

($79.69)

($74.91)

Federal

($105.42)

($93.41)

Sueldo

$856.56

$810.85

Gastos de Atención Médica

($62.50)

($0)

Ingresos Restantes

$794.06

$810.85

Ahorros

Cuando incurra en un gasto médico, dental o de visión, se le reembolsará el monto total del gasto en ese momento, hasta su elección de contribución anual. Por ejemplo, va a contribuir con $500 para el Plan anual ($41.67 por mes). El 15 de enero, usted visita a su oftalmólogo y recibe su exámen y lentes de contacto por un cargo total de $200. Envíe ese recibo en línea o por fax, correo electrónico, o a la aplicación móvil y reciba su reembolso completo de $200 dentro de las 24-72 horas, aunque no tenga los $200 en su cuenta en ese momento. Usted tiene derecho a la totalidad de los $500 desde el primer día del año del plan.

$33.58 Mensual $402.96 Anual

Cuando paga sus gastos con dólares antes de impuestos, ¡sus ingresos netos aumentan!

Gastos de Ortodoncia Si actualmente está pagando un contrato de ortodoncia para usted, su cónyuge o sus hijos, puede dejar ese pago a un lado en su Health FSA y usar la tarjeta de débito WeathCare para realizar el pago cada mes a su ortodoncista. Todo lo que necesitamos es una copia de su contrato actual y el primer recibo de pago realizado con la tarjeta de débito WeathCare. Sus pagos mensuales de ortodoncia se justificarán automáticamente para el año del plan actual.

La información de su cuenta está disponible en línea en flexservices.higginbotham.net o llamando al

866-419-3519.

Tarjeta de Débito Flex Reembolso

Formulario de Reembolso de la Cuenta de Gastos de Atención Médica Nombre del Empleador Nombre del Empleado Número de Seguro Social del Empleado Dirección

Ciudad

Teléfono

Correo E.

Estado

Código

Nombre del Paciente y Relación con el Empleado ¿Tiene usted Seguro Médico?

¿Tiene seguro dental? (marque solo si presenta gastos dentales)

Para la mayoría de los gastos, adjunte recibos que incluyan la fecha del servicio, el proveedor, el monto del cargo y la explicación del gasto. Los recibos de tarjetas de crédito / débito se aceptan solo por el monto del copago. Todos los demás requerirán una Explicación de Beneficios (EOB) o una declaración detallada de cargos. No se aceptan recibos de caja registradora para Rx, necesitamos el recibo que está grapado a su bolsa Rx. Los montos cubiertos no incluyen pagos bajo ningún otro plan o programa de atención médica, programa federal, estatal o gubernamental, compensación de trabajadores o cualquier otra póliza o seguro de salud.

Certifico que la información anterior es correcta a mi leal saber y entender y que cada artículo o gasto es elegible para reembolso. Certifico que estos gastos no han sido reembolsados, y no buscaré el reembolso por ellos bajo un plan mayor o cualquier otro plan de salud, como una póliza individual o el plan de salud de mi cónyuge o dependiente. Entiendo que el gasto por el que se me reembolsa no se puede utilizar para reclamar ninguna deducción o crédito del impuesto federal sobre la renta. Autorizo a cualquier médico,hospital u otra organización o persona que tenga registros, datos o información sobre el historial de salud u otro seguro para que yo o mis dependientes proporcionemos dichos registros, datos o información que pueda solicitar Higginbotham.

Firma del Empleado

Mande correo a:

Fecha

Attn: Flex Department c/o Higginbotham 1300 Summit Ave, Ste 750 Fort Worth, TX 76102 Teléfono: 866-419-3519 Fax: 817-882-9267 Fax gratuito: 866-419-3516 Correo E.: flexclaims@higginbotham.net

HOJA DE TRABAJO DE LA CUENTA DE GASTOS DE ATENCIÓN MÉDICA Gastos Médicos Planificados Gastos médicos anuales conocidos (no cubiertos por el seguro en los que toda su familia incurrirá durante el año del plan para los siguientes servicios):

Presupuestación precisa de los gastos médicos de bolsillo o cubiertos por el seguro para obtener el maximo beneficio de la Cuenta de Gastos de atención Médica. Solo los gastos en los que usted sabe que usted o su familia incurrirán durante el año del plan pueden incluirse en el programa. Debe considerar su costo de deducibles y características de coaseguro de cualquier póliza de seguro médico y dental, así como aquellos costos no cubiertos por el seguro.

Deducibles — Coseguro Recetas y Consultas al Doctor (Copagos) Ventas de medicamentos sin receta (con Rx)

Masoterapia (Rx necesario) Cirugía ocular LASIK Suministros y equipos médicos Honorarios del terapeuta, psicólogo o quiropráctico

Auxiliares auditivos y suministros Gastos de laboratorio y Rayos X

Atención Dental Planificada Su parte de estos gastos: Deducibles Rellenos y Coronas Extracciones, Dentaduras y Puentes Cirugías Orales Gastos del Ortodoncista

Atención Visual Planificada Exámen Gafas/gafas de sol RX Esta es solo una hoja de trabajo para su uso personal. Visite flexservices.higginbotham.net para más información.

Lentes de contacto, solución y materiales

Total Total de Gastos/

$ (# períodos de pago) = $

Seguro de indemnización por hospitalización Explore sus beneficios y costos

Nombre del grupo: Hurst-Euless-Bedford Independent School District Número del grupo: 706370

Los costos de desembolso personal de una estadía en un hospital u otro centro médico pueden ser abrumadores. A medida que aumentan los gastos, el seguro de indemnización por

hospitalización puede ayudar. Este documento incluye información sobre costos y beneficios por el seguro de indemnización por hospitalización. Mientras explora, tenga en cuenta:

No se requieren preguntas médicas o exámenes para la cobertura.

El proceso de reclamaciones simplificado tiene papeleo limitado y se puede enviar/rastrear en línea.

Los pagos de beneficios van directamente a usted. ¡Úselos como quiera!

El seguro de indemnización por hospitalización no reemplaza su cobertura médica; más bien, lo complementa. Los pagos de beneficios no se destinan para pagar las facturas médicas o los tratamientos que pueda necesitar, sino que van directamente a usted para que los utilice como usted desee. Elija este producto de seguro de salud suplementario para mayor protección en caso de que ocurra una hospitalización cubierta. El seguro de indemnización por hospitalización es una póliza de beneficios limitados. Éste no es un seguro de salud y no satisface el requisito de cobertura mínima esencial bajo la Ley de Atención de Salud a Bajo Costo.

ReliaStar Life Insurance Company un miembro de la familia de compañías de Voya®

¿Cuánto cuesta el seguro de indemnización por hospitalización? Esta tabla muestra sus tarifas para el seguro de indemnización por hospitalización.

Tarifas mensuales del seguro de indemnización por ingresos en el hospital por nivel Tipo de cobertura

$100

$200

Empleado Empleado + Cónyuge

$16.19 $32.47 $24.18 $40.46

$32.38 $64.95 $48.36 $80.93

Empleado + Hijos* Empleado + Familia

*Hijo(s) desde el nacimiento hasta los 26 años; sin límite al número de hijos por familia.

¿Cómo funciona? Con el seguro de indemnización por hospitalización, usted recibirá un beneficio diario fijo si usted tiene una estadía cubierta en un hospital, unidad de cuidados intensivos*, o centro de rehabilitación que ocurra en o después de la fecha de entrada en vigencia de su cobertura. Los montos de beneficios se muestran a continuación y dependen del tipo de instalación y el número de días ingresado. Cualquier combinación de beneficios de ingreso en el centro y admisión pagaderos incluye un límite; consulte su certificado para obtener una confirmación adicional. Y para una descripción completa de los beneficios, exclusiones y limitaciones disponibles para usted, consulte su certificado de seguro y cualquier anexo del mismo. Para una lista de exclusiones y limitaciones estándar, vaya al final de este documento.

Cuando su estadía comienza Beneficio de ingreso inicial: Este provee un pago adicional de 10x el monto de beneficio diario después de ingresar en un hospital, unidad de cuidados intensivos y/o centro de rehabilitación. Este beneficio está limitado a un máximo de cuatro Beneficios por ingreso inicial por año calendario para todas las personas cubiertas, pero no más de uno por cada persona cubierta.

Beneficio de ingreso inicial

Plan de $100

Plan de $200

$1,000

$2,000

Mientras su estadía continúa

Por cada día que permanezca en un centro cubierto, será elegible para un pago de beneficio diario fijo. El monto del beneficio y el número máximo de días por hospitalización varía según el centro: Plan de $100

Plan de $200

Ingreso hospitalario (1 x el monto de beneficio diario, hasta 30 días máximo por ingreso)

$100

$200

Ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (CCU): (2 x el monto de beneficio diario, hasta 15 días máximo por ingreso)

$200

$400

Ingreso en Centro de rehabilitación: (1/2 monto de beneficio diario, hasta 30 días máximo por ingreso)

$50

$100

Tipo del centro

*Una Unidad de cuidados intensivos puede denominarse “Unidad de cuidados críticos” en su certificado de cobertura. En la documentación de su póliza, una unidad de cuidados de transición de la UCI puede denominarse “Unidad intermedia de CCU”. Consulte la documentación de su póliza para obtener definiciones y descripciones completas de cada tipo de instalación.

Si agrega un hijo a su familia Los beneficios del seguro de indemnización por hospitalización se aplican si tiene cobertura de empleado o cónyuge y está hospitalizada por el parto. Además, su(s) hijo(s) recién nacido(s) también pueden estar cubiertos. Consulte a continuación para obtener más detalles y para una descripción completa de los beneficios, exclusiones y limitaciones disponibles para usted, consulte su certificado de seguro y cualquier anexo del mismo. Si la cobertura de hijos es efectiva antes de que nazca el niño  Los beneficios se aplicarán igual que para cualquier otro hijo.  Excepción: No se paga ningún beneficio de admisión. Si la cobertura de hijos NO es efectiva antes de que nazca el niño  Los beneficios no se pagan.  No se paga ningún beneficio de admisión.

Exclusiones y limitaciones Las exclusiones y limitaciones regulares se indican a continuación. Para una descripción completa de los beneficios, exclusiones y limitaciones disponibles para usted, consulte su certificado de seguro y cualquier anexo del mismo. (Estas pueden variar según el estado y/o el plan de su empleador). No se pagan beneficios por ninguna pérdida causada en su totalidad o directamente por ninguna de las siguientes razones:  Participación o intento de participación en un crimen o actividad ilegal.  Operación de un vehículo motorizado mientras se está intoxicado. Intoxicación significa que el contenido de alcohol en sangre de la persona asegurada alcanza o excede la presunción legal de intoxicación conforme las leyes del estado donde ocurrió el accidente.  Suicidio, intento de suicidio o lesión autoprovocada de manera intencional, ya sea en su sano juicio o no.  Guerra o cualquier acto de guerra, ya sea declarada o no declarada (excluyendo actos de terrorismo).  Pérdida que ocurre mientras en servicio activo a como miembro de las fuerzas armadas de cualquier nación. Nosotros reembolsaremos, al recibir aviso por escrito de dicho servicio, cualquier prima recibida correspondiente a cualquier período no cubierto como resultado de esta exclusión.  Uso indebido de alcohol o consumo de drogas que no esté supervisado por un médico.  Cirugía electiva excepto cuando se requiera para el cuidado apropiado como lo determina un médico y como resultado de lesión o enfermedad de la persona cubierta.  Ser pasajero de o conducir cualquier vehículo automotor durante una carrera, un espectáculo acrobático o pruebas de velocidad.  Operar o capacitación para operar o prestación de servicio como miembro de la tripulación de, o saltar, usar paracaídas o hacer caída libre de, cualquier aparato aéreo o globo aerostático, incluyendo los que no son propulsados por motor. Volar como pasajero que paga boleto no está excluido.  Involucrarse en parapentismo, lanzarse amarrado a una cuerda elástica, paracaidismo, planear, planear a vela, parakiting, surfear en el aire o cualquier actividad similar.  Practicar para, o participar en cualquier concurso competitivo atlético profesional o semiprofesional por los cuales se reciba cualquier tipo de compensación o remuneración.

La definición de “hospital” no incluye una institución o parte de una institución utilizada como: unidad de hospicio, incluyendo cualquier cama designada como un hospicio o cama de multiuso terapéutico; hogar de convalecencia; centro de descanso o cuidados de enfermería; centro independiente de cirugías; centro de extensión de cuidados; centro de enfermería especializada; o un centro que costea primariamente cuidado de custodia, centro educacional o para cuidado de personas mayores; o cuidado o tratamiento para personas que padecen enfermedades o trastornos mentales o adicción a las drogas o al alcohol. “Unidad de cuidados intensivos” y “centro de rehabilitación” también se define en el certificado. *Revise el certificado y cualquier anexo para ver una descripción completa de los beneficios, exclusiones y limitaciones disponibles.

¿Listo para inscribirse? Las instrucciones para inscribirse serán proporcionadas por su empleador. Si tiene preguntas adicionales antes de inscribirse, llame a:  Servicio al cliente de Voya Employee Benefits al (877) 236-7564

La póliza de seguros que se ofrece está disponible solo en inglés, y constituye el documento oficial. Cualquier información en español se proporciona solamente con fines informativos, y no se deberá interpretar como una modificación o un cambio a la póliza de seguros. The insurance policy being advertised is available only in English. The policy is the official, controlling document. Any information provided in Spanish is for informational purposes only, and shall not be construed to modify or change the insurance policy. Esto es sólo un resumen de los beneficios. Se suministrará una descripción completa de los beneficios, las limitaciones, las exclusiones y la rescisión de la cobertura en el certificado de seguro y los anexos. Toda la cobertura está sujeta a los términos y condiciones de la póliza grupal. Si existe alguna discrepancia entre este documento y los documentos de la póliza grupal, regirán los documentos de la póliza. Para mantener la cobertura en vigencia, las primas son pagaderas hasta la fecha de rescisión de la cobertura. El Seguro de Indemnización por Ingreso en el Hospital es suscrito por ReliaStar Life Insurance Company (Minneapolis, MN), miembro de la familia de compañías de Voya®. Formulario de Póliza RL-HI2-POL-18; Formulario de certificado RL-HI2-CERT-20; Formulario de Anexo de Seguro de indemnización por ingreso en el hospital del cónyuge RL-HI2-SPR-18; Formulario de Anexo de Seguro de indemnización por ingreso en el hospital de hijos RLHI2-CHR-18; Formulario de Anexo de Continuación de seguro RL-HI2-CNT-18; Formulario de Anexo de Beneficio de prueba de diagnóstico RL-HI2-DGR-18; Formulario de Anexo de Beneficio de bienestar RL-HI2-WELL-18; Formulario de Anexo de Beneficio por Accidente RL-HI2ACD-18; Formularios de Anexo de enfermedades críticas RL-HI2-CIR-18; y formulario de Anexo de exoneración de primas RL-HI2-WOP-18. Los números de formulario, las cláusulas y la disponibilidad pueden variar por estado y según el plan de su empleador.

Empleado únicamente Empleado + 1 dep. Empleado + 2 o más dep.

$43.33 $86.08 $130.56

Resumen de beneficios de Cigna Dental Hurst-Euless-Bedford ISD – High Fecha de renovación del plan: 1 de septiembre de 2023

Asegurado por: Cigna Health and Life Insurance Company

Este material tiene fines informativos únicamente y está diseñado para destacar algunos de los beneficios disponibles en virtud de este plan. Consulte los documentos del plan para determinar los términos específicos de la cobertura en relación con su plan. Los términos incluyen procedimientos cubiertos, períodos de espera aplicables, exclusiones y limitaciones. Recibir atención dental en forma regular no solo le permite detectar problemas de menor importancia antes de que se conviertan en trastornos graves y costosos de tratar, sino que además puede ayudarle a mejorar su estado de salud en general. La enfermedad de las encías se asocia cada vez más con complicaciones tales como nacimientos antes de término, enfermedades cardíacas, derrames cerebrales, diabetes, osteoporosis y otros problemas de salud. Es por ello que este plan dental incluye Cigna Dental WellnessPlusSM. Cuando usted o los miembros de su familia reciban algún tipo de servicio de cuidado preventivo en un año del plan, el máximo anual en dólares aumentará en el siguiente año del plan. Cuando usted o los miembros de su familia permanezcan inscritos en el plan y sigan recibiendo cuidado preventivo, el máximo anual en dólares aumentará en el siguiente año del plan, hasta alcanzar el nivel especificado a continuación. Consulte los materiales de su plan para obtener más información acerca de esta característica del plan. Su plan le permite atenderse con cualquier dentista con licencia, pero si se atiende con un dentista de la red, es posible que tenga menos gastos de desembolso.

Opciones de la red

Cigna Dental Choice Plan

Niveles de reembolso Beneficio máximo progresivo de WellnessPlusSM:

Dentro de la red: Red Total Cigna DPPO

Fuera de la red: Consulte “Reembolso fuera de la red”

Basado en tarifas contratadas

Cargo máximo reembolsable

Cuando usted o los miembros de su familia reciban algún tipo de servicio de cuidado preventivo durante un año del plan, el máximo anual en dólares aumentará en el siguiente año del plan, hasta alcanzar el nivel especificado a continuación. Consulte los materiales de su plan para obtener más información acerca de esta característica del plan. Año 1: $1,000 Año 1: $1,000 Máximo de beneficios por año de la póliza Año 2: $1,125 Año 2: $1,125 Año 3: $1,250 Año 3: $1,250 Se aplica a: Gastos de las Clases I, II y III Año 4 en adelante: $1,375 Año 4 en adelante: $1,375

Deducible del año de la póliza Individual Grupo familiar

$50 $150

Usted paga

El plan paga

100% Sin deducible

Sin cargo

100% Sin deducible

Sin cargo

80% Después del deducible

20% Después del deducible

80% Después del deducible

20% Después del deducible

50% 50% 50% Clase III: Servicios de restauración de mayor Después del deducible Después del deducible Después del deducible envergadura

50% Después del deducible

Detalles de los beneficios Clase I: Servicios de diagnóstico y preventivos Evaluaciones bucales Profilaxis: limpiezas de rutina Radiografías: de rutina Radiografías: fuera de rutina Aplicación de flúor Selladores: por pieza dental Conservadores de espacio: no ortodóncicos Atención de emergencia para aliviar el dolor (Nota: Este servicio se administra en el nivel de coseguro aplicado dentro de la red).

Clase II: Restauración básica

Servicios de restauración: empastes Periodoncia: menor y mayor Cirugía bucal: de menor y mayor envergadura Anestesia: general y sedación intravenosa Reparaciones: puentes, coronas e incrustaciones inlay Reparaciones: Dentaduras postizas Recapados, rebasados y ajustes de dentaduras postizas Coronas: prefabricadas de acero inoxidable/resina

El plan paga

$50 $150

Usted paga

Incrustaciones inlay y restauraciones onlay Prótesis sobre implante Coronas: fundidas y de porcelana permanentes Puentes y dentaduras postizas Endodoncia: de menor y mayor envergadura

Clase IV: Ortodoncia

Cobertura para el empleado y todos los dependientes Beneficio máximo de por vida: $1,000

Disposiciones sobre el plan de beneficios: Reembolso dentro de la red

50% Sin deducible

Para los servicios brindados por un dentista de la red de Cigna Dental PPO, Cigna Dental reembolsará al dentista de acuerdo con una Tabla de tarifas o una Tabla de descuentos.

Reembolso fuera de la red

Acumulación recíproca Máximo de beneficios por año de la póliza Deducible del año de la póliza Disposición sobre la limitación para aquellos que se inscriben fuera de plazo Revisión previa al tratamiento Disposición sobre beneficios alternativos Oral Health Integration Program®

Presentación oportuna de reclamos Limitaciones de beneficios: Limitación por piezas dentales faltantes

Para los servicios brindados por un dentista fuera de la red, Cigna Dental reembolsará de acuerdo con el Cargo máximo reembolsable. El Cargo máximo reembolsable (MRC, por sus siglas en inglés) se calcula al percentil 90 de todas las cantidades enviadas por los proveedores del área geográfica. El dentista puede facturar el saldo hasta sus honorarios habituales. Todos los deducibles, las cantidades máximas del plan y las cantidades máximas por servicios específicos dentro y fuera de la red se acumulan entre sí. Las limitaciones de frecuencia de los beneficios se basan en la fecha del servicio y se acumulan entre sí, dentro y fuera de la red. El plan solo pagará los cargos cubiertos hasta el Máximo de beneficios anual, cuando corresponda. También es posible que se apliquen Máximos específicos según el beneficio. Es la cantidad que usted debe pagar antes de que su plan comience a pagar los cargos cubiertos, cuando corresponda. También es posible que se apliquen deducibles específicos según el beneficio. El pago se reducirá un 50% para los servicios de las Clases III y IV durante 12 meses para los miembros que cumplan con los requisitos y que tengan permitido inscribirse en este plan fuera del período de inscripción abierta designado. Esta disposición no se aplica a los empleados nuevos. La revisión previa al tratamiento está disponible en forma voluntaria cuando se propone un tratamiento dental que excede los $200. Cuando más de un Servicio dental cubierto pueda brindar tratamiento adecuado de acuerdo con los estándares dentales comunes, Cigna determinará el Servicio dental cubierto en el que se basará el pago y los gastos que se incluirán como Gastos cubiertos. El programa Oral Health Integration Program de Cigna Dental ofrece una mayor cobertura dental a clientes con determinadas condiciones médicas. La participación en el programa no tiene cargo adicional. Quienes reúnan los requisitos pueden recibir un reembolso de su coseguro por los servicios dentales elegibles. Los clientes que cumplan con los requisitos también pueden recibir asesoramiento sobre comportamientos vinculados con la salud bucal. Los reembolsos de este programa no están sujetos al deducible anual, pero se aplicarán al máximo anual del plan. Para obtener más información sobre cómo inscribirse en este programa, ver una lista completa de los términos y ver las afecciones que permiten participar en el programa, visite www.mycigna.com o llame a Servicio al Cliente, las 24 horas, los 7 días de la semana, al 1-800-Cigna24. Los reclamos fuera de la red que se envíen a Cigna después de que hayan pasado 365 días desde la fecha del servicio se denegarán. Para las piezas dentales faltantes antes de la cobertura de Cigna, la cantidad pagadera es el 50% de la cantidad que de otro modo se pagaría, hasta haber estado cubierto durante 12 meses; luego, se considera un gasto de la Clase III.

Evaluaciones/exámenes bucales

2 por año de la póliza.

Radiografías (de rutina)

Aleta de mordida: 2 por año de la póliza.

Radiografías (fuera de rutina)

Serie completa de imágenes radiográficas e imágenes radiográficas panorámicas: límite total combinado de 1 cada 36 meses.

Moldes de diagnóstico

Pagaderos solo cuando se realizan junto con tratamientos de ortodoncia.

Limpiezas

2 por año de la póliza, incluidos los procedimientos de mantenimiento periodontal después del tratamiento activo.

Aplicación de flúor

1 por año de la póliza para los niños menores de 19 años.

Selladores (por pieza dental)

Limitados a piezas dentales posteriores. 1 tratamiento por pieza dental cada 36 meses, para niños menores de 14 años.

Conservadores de espacio

Limitados al tratamiento no ortodóncico para niños menores de 19 años.

Coronas, puentes y dentaduras postizas completas y parciales

Reemplazo cada 60 meses si no puede utilizarse ni repararse. Los beneficios se basan en la cantidad pagadera para los metales no preciosos. No incluye la porcelana ni el material blanco/del color de los dientes en los puentes o las coronas de molares.

Reparaciones de dentaduras postizas y puentes

Sujetas a revisión si se requieren más de una vez.

Recapados, rebasados y ajustes de dentaduras postizas

Están cubiertas si transcurrieron más de 6 meses después de la colocación.

Prótesis sobre implante

1 cada 60 meses si no puede utilizarse ni repararse. Los beneficios se basan en la cantidad pagadera para los metales no preciosos. No incluye la porcelana ni el material blanco/del color de los dientes en los puentes o las coronas de molares.

Exclusiones de beneficios:

Los Gastos cubiertos no incluirán los siguientes conceptos y no se pagará por ellos: • Procedimientos y servicios que no estén incluidos en la lista de gastos dentales cubiertos. • De diagnóstico: imágenes de haz de cono. • Servicios preventivos: instrucción para el control del sarro, higiene bucal y dieta. • Servicios de restauración: recubrimientos de porcelana, cerámica, resina o materiales acrílicos en coronas o pónticos en los primeros, segundos y/o terceros molares inferiores y/o superiores, o que los reemplazan. • Periodoncia: registros de mordida; ferulización. • Prótesis: suplementos de precisión o semiprecisión. • Implantes: implantes o servicios relacionados con implantes. • Procedimientos, aparatos o restauraciones, excepto para las dentaduras postizas completas, cuyo fin principal sea: cambiar la dimensión vertical; diagnosticar o tratar afecciones de disfunción de la articulación temporomandibular (ATM); estabilizar las piezas dentales con problemas periodontales o restaurar la oclusión.

• Protectores bucales deportivos. • Servicios realizados principalmente por razones estéticas. • Personalización o decoración de cualquier dispositivo o tratamiento dental. • Reposición de un aparato según las pautas de los beneficios. • Servicios que se consideren de naturaleza médica. • Servicios y suministros recibidos de un hospital. • Medicamentos: medicamentos con receta. • Cargos que exceden el Cargo máximo reembolsable. Este documento brinda solo un resumen. No es un contrato. En caso de discrepancia entre este resumen y los documentos oficiales del plan, los términos de los documentos oficiales del plan prevalecerán. La disponibilidad del producto puede variar según la ubicación y el tipo de plan, y está sujeta a cambios. Todas las pólizas de seguro dental colectivo y los planes de beneficios dentales tienen exclusiones y limitaciones. Para conocer los costos y los detalles de la cobertura, revise los documentos de su plan o comuníquese con un representante de Cigna. Puede descargar una copia del Resumen de la cobertura dental de NH en Health Insurance & Medical Forms for Customers (Seguro de salud y formularios médicos para clientes) | Cigna, dentro de Dental Forms (Formularios para cuidado dental). Todos los productos y servicios de Cigna son brindados exclusivamente por subsidiarias operativas de Cigna Corporation, o a través de ellas, que incluyen a Cigna Health and Life Insurance Company (CHLIC), Connecticut General Life Insurance Company y Cigna Dental Health, Inc. © 2023 Cigna / version 03062023

Empleado únicamente $28.29 Empleado + 1 dep. $58.28 Empleado + 2 o más dep. $78.65

Resumen de beneficios de Cigna Dental Hurst-Euless-Bedford ISD – Low Fecha de renovación del plan: 1 de septiembre de 2023

Asegurado por: Cigna Health and Life Insurance Company

Opciones de la red

Cigna Dental Choice Plan

Niveles de reembolso Beneficio máximo progresivo de WellnessPlusSM:

Dentro de la red: Red Total Cigna DPPO Basado en tarifas contratadas

Fuera de la red: Consulte “Reembolso fuera de la red” Cargo máximo permitido

Máximo de beneficios por año de la póliza Se aplica a: Gastos de las Clases I, II y III

Deducible del año de la póliza Individual Grupo familiar

Detalles de los beneficios Clase I: Servicios de diagnóstico y preventivos

Año 1: $750 Año 2: $875 Año 3: $1,000 Año 4 en adelante: $1,125

$25 $75

El plan paga

Usted paga

El plan paga

Usted paga

100% Sin deducible

Sin cargo

100% Sin deducible

Cualquier cantidad que supere el cargo máximo permitido

70% Después del deducible

30% Después del deducible

70% Después del deducible

30% Después del deducible

50% 50% 50% Clase III: Servicios de restauración de mayor Después del deducible Después del deducible Después del deducible envergadura

50% Después del deducible

Evaluaciones bucales Profilaxis: limpiezas de rutina Radiografías: de rutina Radiografías: fuera de rutina Aplicación de flúor Selladores: por pieza dental Conservadores de espacio: no ortodóncicos Atención de emergencia para aliviar el dolor (Nota: Este servicio se administra en el nivel de coseguro aplicado dentro de la red).

Clase II: Restauración básica

Servicios de restauración: empastes Endodoncia: de menor y mayor envergadura Periodoncia: menor y mayor Cirugía bucal: de menor y mayor envergadura Anestesia: general y sedación intravenosa Reparaciones: puentes, coronas e incrustaciones inlay Reparaciones: Dentaduras postizas Recapados, rebasados y ajustes de dentaduras postizas Coronas: prefabricadas de acero inoxidable/resina

Incrustaciones inlay y restauraciones onlay Prótesis sobre implante Coronas: fundidas y de porcelana permanentes Puentes y dentaduras postizas

Disposiciones sobre el plan de beneficios: Reembolso dentro de la red Reembolso fuera de la red

Para los servicios brindados por un dentista de la red de Cigna Dental PPO, Cigna Dental reembolsará al dentista de acuerdo con una Tabla de tarifas o una Tabla de descuentos. Para los servicios brindados por un dentista fuera de la red, Cigna Dental reembolsará de acuerdo con el Cargo máximo permitido. El dentista puede facturar el saldo hasta sus honorarios habituales.

Presentación oportuna de reclamos Limitaciones de beneficios:

Todos los deducibles, las cantidades máximas del plan y las cantidades máximas por servicios específicos dentro y fuera de la red se acumulan entre sí. Las limitaciones de frecuencia de los beneficios se basan en la fecha del servicio y se acumulan entre sí, dentro y fuera de la red. El plan solo pagará los cargos cubiertos hasta el Máximo de beneficios anual, cuando corresponda. También es posible que se apliquen Máximos específicos según el beneficio. Es la cantidad que usted debe pagar antes de que su plan comience a pagar los cargos cubiertos, cuando corresponda. También es posible que se apliquen deducibles específicos según el beneficio. El pago se reducirá un 50% para los servicios de la Clase III durante 12 meses para los miembros que cumplan con los requisitos y que tengan permitido inscribirse en este plan fuera del período de inscripción abierta designado. Esta disposición no se aplica a los empleados nuevos. La revisión previa al tratamiento está disponible en forma voluntaria cuando se propone un tratamiento dental que excede los $200. Cuando más de un Servicio dental cubierto pueda brindar tratamiento adecuado de acuerdo con los estándares dentales comunes, Cigna determinará el Servicio dental cubierto en el que se basará el pago y los gastos que se incluirán como Gastos cubiertos. El programa Oral Health Integration Program de Cigna Dental ofrece una mayor cobertura dental a clientes con determinadas condiciones médicas. La participación en el programa no tiene cargo adicional. Quienes reúnan los requisitos pueden recibir un reembolso de su coseguro por los servicios dentales elegibles. Los clientes que cumplan con los requisitos también pueden recibir asesoramiento sobre comportamientos vinculados con la salud bucal. Los reembolsos de este programa no están sujetos al deducible anual, pero se aplicarán al máximo anual del plan. Para obtener más información sobre cómo inscribirse en este programa, ver una lista completa de los términos y ver las afecciones que permiten participar en el programa, visite www.mycigna.com o llame a Servicio al Cliente, las 24 horas, los 7 días de la semana, al 1-800-Cigna24. Los reclamos fuera de la red que se envíen a Cigna después de que hayan pasado 365 días desde la fecha del servicio se denegarán.

Limitación por piezas dentales faltantes

Para las piezas dentales faltantes antes de la cobertura de Cigna, la cantidad pagadera es el 50% de la cantidad que de otro modo se pagaría, hasta haber estado cubierto durante 12 meses; luego, se considera un gasto de la Clase III.

Evaluaciones/exámenes bucales

2 por año de la póliza.

Radiografías (de rutina) Radiografías (fuera de rutina) Limpiezas

Aleta de mordida: 2 por año de la póliza. Serie completa de imágenes radiográficas e imágenes radiográficas panorámicas: límite total combinado de 1 cada 36 meses. 2 por año de la póliza, incluidos los procedimientos de mantenimiento periodontal después del tratamiento activo.

Aplicación de flúor

1 por año de la póliza para los niños menores de 19 años.

Selladores (por pieza dental)

Limitados a piezas dentales posteriores. 1 tratamiento por pieza dental cada 36 meses, para niños menores de 14 años.

Conservadores de espacio

Limitados al tratamiento no ortodóncico para niños menores de 19 años.

Coronas, puentes y dentaduras postizas completas y parciales

Reparaciones de dentaduras postizas y puentes

Sujetas a revisión si se requieren más de una vez.

Recapados, rebasados y ajustes de dentaduras postizas

Están cubiertas si transcurrieron más de 6 meses después de la colocación.

Prótesis sobre implante

Exclusiones de beneficios:

Los Gastos cubiertos no incluirán los siguientes conceptos y no se pagará por ellos: • Procedimientos y servicios que no estén incluidos en la lista de gastos dentales cubiertos. • De diagnóstico: imágenes de haz de cono. • Servicios preventivos: instrucción para el control del sarro, higiene bucal y dieta. • Servicios de restauración: recubrimientos de porcelana, cerámica, resina o materiales acrílicos en coronas o pónticos en los primeros, segundos y/o terceros molares inferiores y/o superiores, o que los reemplazan. • Periodoncia: registros de mordida; ferulización. • Prótesis: suplementos de precisión o semiprecisión. • Implantes: implantes o servicios relacionados con implantes. • Ortodoncia: tratamiento de ortodoncia. • Procedimientos, aparatos o restauraciones, excepto para las dentaduras postizas completas, cuyo fin principal sea: cambiar la dimensión vertical; diagnosticar o tratar afecciones de disfunción de la articulación temporomandibular (ATM); estabilizar las piezas dentales con problemas periodontales o restaurar la oclusión. • Protectores bucales deportivos. • Servicios realizados principalmente por razones estéticas.

• Personalización o decoración de cualquier dispositivo o tratamiento dental. • Reposición de un aparato según las pautas de los beneficios. • Servicios que se consideren de naturaleza médica. • Servicios y suministros recibidos de un hospital. • Medicamentos: medicamentos con receta. • Cargos que exceden el Cargo máximo permitido. Este documento brinda solo un resumen. No es un contrato. En caso de discrepancia entre este resumen y los documentos oficiales del plan, los términos de los documentos oficiales del plan prevalecerán. La disponibilidad del producto puede variar según la ubicación y el tipo de plan, y está sujeta a cambios. Todas las pólizas de seguro dental colectivo y los planes de beneficios dentales tienen exclusiones y limitaciones. Para conocer los costos y los detalles de la cobertura, revise los documentos de su plan o comuníquese con un representante de Cigna. Puede descargar una copia del Resumen de la cobertura dental de NH en Health Insurance & Medical Forms for Customers (Seguro de salud y formularios médicos para clientes) | Cigna, dentro de Dental Forms (Formularios para cuidado dental). Todos los productos y servicios de Cigna son brindados exclusivamente por subsidiarias operativas de Cigna Corporation, o a través de ellas, que incluyen a Cigna Health and Life Insurance Company (CHLIC), Connecticut General Life Insurance Company y Cigna Dental Health, Inc. © 2023 Cigna / version 03062023

P5XV0 TX

Empleado únicamente $14.19 Empleado + 1 dep. $26.96 Empleado + 2 o más dep. $42.56

CIGNA DENTAL CARE® (*DHMO) TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE

Esta Tabla de cargos para el paciente enumera los beneficios del Plan dental, incluidos los procedimientos cubiertos y los cargos para los pacientes.

Características más importantes

› Esta Tabla de cargos para el paciente se aplica solo cuando los

servicios dentales cubiertos son prestados por su Dentista de la red, a menos que Cigna Dental autorice lo contrario, según se describe en los documentos de su plan. No todos los Dentistas de la red brindan todos los servicios detallados, por lo cual le sugerimos consultar a su Dentista de la red antes de recibir los servicios.

› Esta Tabla de cargos para el paciente se aplica al Cuidado de

especialistas cuando se efectúa una referencia adecuada a un Periodoncista o Cirujano bucal especialista de la red. Debe verificar con el Dentista especialista de la red que su plan de tratamiento haya sido autorizado para que lo pague Cigna Dental. No se requiere autorización previa para referencias a especialistas en servicios de Odontopediatría, Ortodoncia y Endodoncia. Para obtener una lista de los Odontopediatras (dentistas para niños) de la red de su zona y seleccionar un Odontopediatra de la red para sus hijos menores de 13 años, llame a Servicio al Cliente al 1.800.Cigna24. La cobertura del tratamiento brindado por un Odontopediatra finaliza el día en que sus hijos cumplen 13 años; no obstante, pueden hacerse excepciones por razones médicas, según cada caso individual. Su Dentista general de la red atenderá a sus hijos después de que cumplan 13 años.

› Los procedimientos no incluidos en esta Tabla de cargos para el

paciente no están cubiertos, y es responsabilidad del paciente pagar los honorarios habituales del dentista.

› La administración de sedación intravenosa, anestesia general y/u

óxido nitroso no está cubierta, excepto en los casos que se indican específicamente en esta Tabla de cargos para el paciente. La aplicación de anestesia local está cubierta como parte de su tratamiento odontológico.

› Cigna Dental considera que el control de infecciones y/o la

esterilización son inherentes a los servicios brindados y parte de los cargos que se cobran por ellos, por lo cual no se cobran por separado.

92282.aSP

863997 c 10/19 P5XV0 TX

CIGNA DENTAL CARE CIGNA DENTAL CARE CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P5XV0 TX) TABLA DE CARGOS PARA EL (P5XV0 TABLA DE CARGOS PARA ELPACIENTE PACIENTE (P5XV0TX) TX) Características más importantes (continuación)

› Esta Tabla de cargos para el paciente está sujeta a cambios anuales, según los términos del acuerdo colectivo.

› Los procedimientos incluidos en la Tabla de cargos para el paciente están sujetos a las limitaciones y exclusiones del plan que se describen en el libro/certificado de cobertura y/o contrato colectivo de su plan.

› Todos los cargos que deban pagar los pacientes deben coincidir con la Tabla de cargos para el paciente vigente a la fecha en que se inicie el procedimiento.

› La Asociación Odontológica Estadounidense (American Dental Association) puede cambiar periódicamente los códigos de la Terminología dental vigente (CDT, por sus siglas en inglés) o las definiciones. Es posible que se usen distintos códigos para describir estos procedimientos cubiertos. El texto en cursiva es para aclarar el beneficio del miembro.

-2-

CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P5XV0 TX) Código

Descripción del procedimiento

Cargo para el paciente

Cargo por visita al consultorio (por paciente, por visita al consultorio además de otros cargos que correspondan al paciente) Cargo por visita al consultorio

$5.00

Servicios de diagnóstico/preventivos – Las evaluaciones bucales se limitan a un total combinado de 4 de las siguientes evaluaciones durante un período de 12 meses consecutivos: evaluaciones bucales periódicas (D0120), evaluaciones bucales completas (D0150), evaluaciones periodontales completas (D0180) y evaluaciones bucales para pacientes menores de 3 años (D0145). La frecuencia de determinados Servicios cubiertos, como las limpiezas, es limitada. Si su Dentista general de la red certifica ante Cigna Dental que, por necesidad médica, usted necesita determinados Servicios cubiertos con una frecuencia mayor que la permitida por la limitación, Cigna Dental no aplicará la limitación correspondiente. Los Servicios cubiertos relevantes se identifican con un ∆. D9310

Consulta (servicio de diagnóstico brindado por un dentista o médico que no es el que solicita el tratamiento)

$10.00

D9430

Visita al consultorio para observación – Sin realizar otros servicios

$5.00

D9450

Presentación del caso – Planificación detallada y completa del tratamiento

$0.00

D0120 D0140

Evaluación bucal periódica – Paciente establecido

$0.00 $0.00

D0145

Evaluación bucal para paciente menor de 3 años y asesoramiento a la persona a cargo del niño

$0.00

D0150

Evaluación bucal completa – Paciente nuevo o establecido

$0.00

D0160

Evaluación bucal detallada y completa – Concentrada en un problema, según informe (límite de 2 por año calendario; cubierta únicamente junto con la evaluación de la articulación temporomandibular [ATM])

$0.00

D0170

Revaluación – Limitada, concentrada en un problema (paciente establecido; no visita posoperatoria)

$0.00

D0171

Revaluación – Visita al consultorio posoperatoria

$0.00

D0180

Evaluación periodontal completa – Paciente nuevo o establecido

$0.00

D0210

Radiografías intrabucales – Serie completa de imágenes radiográficas (límite de 1 cada 3 años) ∆

$0.00

Evaluación bucal limitada – Concentrada en un problema

-3-

CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P5XV0 TX) Cargo para el paciente

Código

Descripción del procedimiento

D0220

Radiografías intrabucales periapicales – Primera imagen radiográfica

$0.00

D0230

Radiografías intrabucales periapicales – Cada imagen radiográfica adicional

$0.00

D0240

Radiografías intrabucales – Imagen radiográfica oclusal

$0.00

D0250

Radiografías extrabucales – Imagen radiográfica con proyección bidimensional creada usando una fuente de radiación fija y un detector

$0.00

D0251

Imagen radiográfica dental extrabucal de piezas dentales posteriores (límite de 1 por año calendario)

$0.00

D0270

Radiografías (aleta de mordida) – Una sola imagen radiográfica

$0.00

D0272

Radiografías (aleta de mordida) – 2 imágenes radiográficas

$0.00

D0273

Radiografías (aleta de mordida) – 3 imágenes radiográficas

$0.00

D0274

Radiografías (aleta de mordida) – 4 imágenes radiográficas

$0.00

D0277

Radiografías (aleta de mordida, vertical) – 7 a 8 imágenes radiográficas

$0.00

D0330

Radiografías (imagen radiográfica panorámica) – (límite de 1 cada 3 años) ∆

$0.00

D0350

Imagen fotográfica bucal/facial bidimensional obtenida en forma intrabucal o extrabucal

$0.00

D0351 D0368

Imagen fotográfica tridimensional

$0.00

Captura e interpretación de tomografía computarizada de haz de cono para serie de ATM con dos o más exposiciones (límite de 1 por año calendario; cubierta únicamente junto con la evaluación de la articulación temporomandibular [ATM])

$240.00

D0415

Recolección de microorganismos para cultivo y sensibilidad

$0.00

D0425

Pruebas de susceptibilidad a las caries

$0.00

D0431

Examen de detección de cáncer bucal con fuente de luz especial

$50.00

D0460

Exámenes de la vitalidad de la pulpa

$0.00

D0470

Moldes de diagnóstico

$0.00

D0472

Informe patológico – Examen macroscópico de la lesión (solo cuando esté relacionado con una pieza dental)

$0.00

-4-

CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P5XV0 TX) Cargo para el paciente

Código

Descripción del procedimiento

D0473

Informe patológico – Examen microscópico de la lesión (solo cuando esté relacionado con una pieza dental)

$0.00

D0474

Informe patológico – Examen microscópico de la lesión y del área circundante (solo cuando esté relacionado con una pieza dental)

$0.00

D0486

Entrada en laboratorio de muestra de biopsia por cepillado, examen microscópico, preparación y transmisión del informe escrito

$0.00

D1110

Profilaxis (limpieza) – Adulto (límite de 2 por año calendario) ∆

$0.00

Profilaxis (limpieza) adicional – Además de las 2 profilaxis (limpiezas) permitidas por año calendario

$45.00

Profilaxis (limpieza) – Niño (límite de 2 por año calendario) ∆

$0.00

Profilaxis (limpieza) adicional – Además de las 2 profilaxis (limpiezas) permitidas por año calendario

$35.00

Aplicación tópica de barniz de flúor (límite de 2 por año calendario). Existe un límite combinado total de 2 D1206 y/o D1208 por año calendario. ∆

$0.00

Aplicación tópica de barniz de flúor adicional, además de cualquier combinación de dos (2) D1206 (aplicación tópica de barniz de flúor) y/o D1208 (aplicación tópica de flúor, sin incluir el barniz) por año calendario

$15.00

Aplicación tópica de flúor, sin incluir el barniz (límite de 2 por año calendario). Existe un límite combinado total de 2 D1208 y/o D1206 por año calendario. ∆

$0.00

Aplicación tópica de flúor adicional, sin incluir el barniz – Además de cualquier combinación de dos (2) D1206 (aplicación tópica de barniz de flúor) y/o D1208 (aplicación tópica de flúor, sin incluir el barniz) por año calendario

$15.00

D1310

Asesoramiento nutricional para el control de enfermedades dentales

$0.00

D1320

Asesoramiento sobre consumo de tabaco para el control y la prevención de enfermedades bucales

$0.00

D1330

Instrucciones para la higiene bucal

$0.00

D1120

D1206

D1208

-5-

CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P5XV0 TX) Cargo para el paciente

Código

Descripción del procedimiento

D1351

Sellador – Por pieza dental

$10.00

D1352

Restauración preventiva con resina para pacientes con riesgo moderado a alto de caries – Pieza dental permanente

$10.00

D1353

Reparación de sellado – Por pieza dental

$7.00

D1354

Aplicación provisoria de medicamento para el tratamiento de las caries

$0.00

D1510

Conservador de espacio – Fijo – Unilateral

$25.00

D1515

Conservador de espacio – Fijo – Bilateral

$25.00

D1520

Conservador de espacio – Removible – Unilateral

$35.00

D1525

Conservador de espacio – Removible – Bilateral

$35.00

D1550

Recementado o readhesión de conservador de espacio

$5.00

D1555

Extracción de conservador de espacio fijo

$5.00

D1575

Conservador de espacio tipo zapato distal – Fijo – Unilateral

$28.00

Servicios de restauración (empastes, incluido el pulido) D2140

Amalgama – 1 cara, piezas dentales primarias o permanentes

$0.00

D2150

Amalgama – 2 caras, piezas dentales primarias o permanentes

$0.00

D2160

Amalgama – 3 caras, piezas dentales primarias o permanentes

$0.00

D2161

Amalgama – 4 o más caras, piezas dentales primarias o permanentes

$0.00

D2330

Composite de resina – 1 cara, anterior (piezas dentales primarias o permanentes)

$0.00

D2331

Composite de resina – 2 caras, anterior (piezas dentales primarias o permanentes)

$0.00

D2332

Composite de resina – 3 caras, anterior (piezas dentales primarias o permanentes)

$0.00

D2335

Composite de resina – 4 o más caras o que involucre el ángulo incisal, anterior (piezas dentales primarias o permanentes)

$0.00

D2390

Corona de composite de resina, anterior

$35.00

-6-

CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P5XV0 TX) Código

Descripción del procedimiento

Cargo para el paciente

D2391

Composite de resina – 1 cara, posterior

$55.00

D2392

Composite de resina – 2 caras, posterior

$65.00

D2393

Composite de resina – 3 caras, posterior

$75.00

D2394

Composite de resina – 4 o más caras, posterior

$85.00

Corona y puente – Todos los cargos por coronas y puentes (dentaduras postizas parciales fijas) son por unidad (cada reemplazo o pieza dental de apoyo equivale a 1 unidad). La cobertura del reemplazo de coronas y puentes se limita a 1 cada 5 años. Para coronas individuales, coronas retenedoras (“pilares”) y pónticos: Los cargos que se indican a continuación incluyen el costo de la aleación de metal predominantemente base. Es posible que se le cobren estas cantidades adicionales, como máximo, en función del tipo de material que use el dentista para la restauración: • No más de $150.00 por pieza dental por cualquier aleación de metal noble, aleación de metal muy noble, titanio o aleación de titanio • No más de $75.00 por pieza dental por cualquier porcelana fundida con metal (solo en los molares) • Las coronas con sustrato de porcelana/cerámica en los molares no están cubiertas. Además, es posible que se le cobren estas cantidades adicionales: • No más de $100.00 por pieza dental si el perno y muñón fabricados indirectamente (“moldeados”) están hechos de una aleación de metal muy noble • No más de $150.00 por pieza dental/unidad para las coronas, incrustaciones inlay, restauraciones onlay, perno y muñón, y recubrimientos si su dentista usa servicios con tecnología CAD/CAM (cerámica) en el consultorio el mismo día. Los servicios con tecnología CAD/CAM (cerámica) en el consultorio el mismo día se refieren a restauraciones dentales que se crean en el consultorio dental mediante el uso de una impresión digital y una fresadora con tecnología CAD/CAM en el consultorio. Rehabilitación compleja – Cargo adicional de $125 por unidad para múltiples unidades de coronas/rehabilitación compleja (6 o más unidades de coronas y/o puentes en el mismo plan de tratamiento requieren rehabilitación compleja por cada unidad; pida las pautas a su dentista) D2510

Incrustación inlay – Metálica – 1 cara

$185.00

D2520

Incrustación inlay – Metálica – 2 caras

$185.00

D2530

Incrustación inlay – Metálica – 3 o más caras

$185.00

D2542

Restauración onlay – Metálica – 2 caras

$185.00

D2543

Restauración onlay – Metálica – 3 caras

$185.00

D2544

Restauración onlay – Metálica – 4 o más caras

$185.00

D2610

Incrustación inlay – Porcelana/cerámica, 1 cara

$185.00

D2620

Incrustación inlay – Porcelana/cerámica, 2 caras

$185.00

-7-

CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P5XV0 TX) Cargo para el paciente

Código

Descripción del procedimiento

D2630

Incrustación inlay – Porcelana/cerámica, 3 o más caras

$185.00

D2642

Restauración onlay – Porcelana/cerámica, 2 caras

$185.00

D2643

Restauración onlay – Porcelana/cerámica, 3 caras

$185.00

D2644

Restauración onlay – Porcelana/cerámica, 4 o más caras

$185.00

D2650

Incrustación inlay – Composite de resina, 1 cara

$185.00

D2651

Incrustación inlay – Composite de resina, 2 caras

$185.00

D2652

Incrustación inlay – Composite de resina, 3 o más caras

$185.00

D2662

Restauración onlay – Composite de resina, 2 caras

$185.00

D2663

Restauración onlay – Composite de resina, 3 caras

$185.00

D2664

Restauración onlay – Composite de resina, 4 o más caras

$185.00

D2710

Corona – Composite de resina, indirecta

$185.00

D2712

Corona – 3/4 de composite de resina, indirecta

$185.00

D2720

Corona – Resina con metal muy noble

$185.00

D2721

Corona – Resina con metal predominantemente base

$185.00

D2722

Corona – Resina con metal noble

$185.00

D2740

Corona – Sustrato de porcelana/cerámica

$225.00

D2750

Corona – Porcelana fundida con metal muy noble

$185.00

D2751

Corona – Porcelana fundida con metal predominantemente base

$185.00

D2752

Corona – Porcelana fundida con metal noble

$185.00

D2780

Corona – 3/4 de metal moldeado muy noble

$185.00

D2781

Corona – 3/4 de metal moldeado predominantemente base

$185.00

D2782

Corona – 3/4 de metal moldeado noble

$185.00

D2783

Corona – 3/4 de porcelana/cerámica

$185.00

D2790

Corona – Completa de metal moldeado muy noble

$185.00

-8-

CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P5XV0 TX) Cargo para el paciente

Código

Descripción del procedimiento

D2791

Corona – Completa de metal moldeado predominantemente base

$185.00

D2792

Corona – Completa de metal moldeado noble Corona – Titanio

$185.00

D2794 D2799

Corona provisoria

$100.00

D2910

Recementado o readhesión de incrustación inlay, restauración onlay, recubrimiento o recubrimiento parcial

$0.00

D2915

Recementado o readhesión de perno y muñón fabricados indirectamente o prefabricados

$0.00

D2920

Recementado o readhesión de corona

$0.00

D2929

Corona prefabricada de porcelana/cerámica – Pieza dental primaria

$105.00

D2930

Corona prefabricada de acero inoxidable – Pieza dental primaria

$25.00

D2931

Corona prefabricada de acero inoxidable – Pieza dental permanente

$25.00

D2932

Corona prefabricada de resina

$35.00

D2933

Corona prefabricada de acero inoxidable con ventana de resina

$35.00

D2934

Corona prefabricada de acero inoxidable con revestimiento estético – Pieza dental primaria

$105.00

D2940

Restauración protectora

$5.00

D2941

Restauración terapéutica provisoria – Piezas dentales primarias

$5.00

D2950

Reconstrucción de muñón – Incluidos los pins

$50.00

D2951

Retención de pins – Por pieza dental – Además de la restauración

$10.00

D2952

Perno y muñón – Además de la corona, fabricados indirectamente

$50.00

D2953

Cada perno adicional prefabricado indirectamente – Misma pieza dental

$50.00

D2954

Perno y muñón prefabricados – Además de la corona

$30.00

D2957

Cada perno adicional prefabricado – Misma pieza dental

$30.00

D2960

Recubrimiento para piezas dentales anteriores (laminado de resina) – En el consultorio

$250.00

$185.00

-9-

CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P5XV0 TX) Cargo para el paciente

Código

Descripción del procedimiento

D2971

Procedimientos adicionales para armar una nueva corona debajo de un marco de dentadura postiza parcial existente

$50.00

D2980

Reparación de corona, necesaria por falla del material de la restauración

$15.00

D6210

Póntico – Metal moldeado muy noble

$185.00

D6211

Póntico – Metal moldeado predominantemente base

$185.00

D6212

Póntico – Metal moldeado noble

$185.00

D6214

Póntico – Titanio

$185.00

D6240

Póntico – Porcelana fundida con metal muy noble

$185.00

D6241

Póntico – Porcelana fundida con metal predominantemente base

$185.00

D6242

Póntico – Porcelana fundida con metal noble

$185.00

D6245

Póntico – Porcelana/cerámica

$185.00

D6250

Póntico – Resina con metal muy noble

$185.00

D6251

Póntico – Resina con metal predominantemente base

$185.00

D6252

Póntico – Resina con metal noble

$185.00

D6253

Póntico provisorio

$185.00

D6545

Retenedor – Metal moldeado para prótesis fija pegada con resina

$185.00

D6600

Incrustación inlay retenedora – Porcelana/cerámica, 2 caras

$185.00

D6601

Incrustación inlay retenedora – Porcelana/cerámica, 3 o más caras

$185.00

D6602

Retenedor tipo incrustación inlay – Metal moldeado muy noble, 2 caras

$185.00

D6603

Retenedor tipo incrustación inlay – Metal moldeado muy noble, 3 o más caras

$185.00

D6604

Retenedor tipo incrustación inlay – Metal moldeado predominantemente base, 2 caras

$185.00

D6605

Retenedor tipo incrustación inlay – Metal moldeado predominantemente base, 3 o más caras

$185.00

D6606

Retenedor tipo incrustación inlay – Metal moldeado noble, 2 caras

$185.00

D6607

Retenedor tipo incrustación inlay – Metal moldeado noble, 3 o más caras

$185.00

- 10 -

CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P5XV0 TX) Cargo para el paciente

Código

Descripción del procedimiento

D6608

Restauración onlay retenedora – Porcelana/cerámica, 2 caras

$185.00

D6609

Restauración onlay retenedora – Porcelana/cerámica, 3 o más caras

$185.00

D6610

Retenedor tipo restauración onlay – Metal moldeado muy noble, 2 caras

$185.00

D6611

Retenedor tipo restauración onlay – Metal moldeado muy noble, 3 o más caras

$185.00

D6612

Retenedor tipo restauración onlay – Metal moldeado predominantemente base, 2 caras

$185.00

D6613

Retenedor tipo restauración onlay – Metal moldeado predominantemente base, 3 o más caras

$185.00

D6614

Retenedor tipo restauración onlay – Metal moldeado noble, 2 caras

$185.00

D6615

Retenedor tipo restauración onlay – Metal moldeado noble, 3 o más caras

$185.00

D6624

Retenedor tipo incrustación inlay – Titanio

$185.00

D6634

Retenedor tipo restauración onlay – Titanio

$185.00

D6710

Corona retenedora – Composite de resina indirecta

$185.00

D6720

Corona retenedora – Resina con metal muy noble

$185.00

D6721

Corona retenedora – Resina con metal predominantemente base

$185.00

D6722

Corona retenedora – Resina con metal noble

$185.00

D6740

Corona retenedora – Porcelana/cerámica

$185.00

D6750

Corona retenedora – Porcelana fundida con metal muy noble

$185.00

D6751

Corona retenedora – Porcelana fundida con metal predominantemente base

$185.00

D6752

Corona retenedora – Porcelana fundida con metal noble

$185.00

D6780

Corona retenedora – 3/4 de metal moldeado muy noble

$185.00

D6781

Corona retenedora – 3/4 de metal moldeado predominantemente base

$185.00

D6782

Corona retenedora – 3/4 de metal moldeado noble

$185.00

D6783

Corona retenedora – 3/4 de porcelana/cerámica

$185.00

D6790

Corona retenedora – Completa de metal moldeado muy noble

$185.00

- 11 -

CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P5XV0 TX) Cargo para el paciente

Código

Descripción del procedimiento

D6791

Corona retenedora – Completa de metal moldeado predominantemente base

$185.00

D6792

Corona retenedora – Completa de metal moldeado noble

$185.00

D6794

Corona retenedora – Titanio

$185.00

D6930

Recementado o readhesión de dentadura postiza parcial fija

$0.00

D6950

Suplemento de precisión

$195.00

Endodoncia (tratamiento de conducto, sin incluir restauraciones definitivas) D3110

Recubrimiento pulpar – Directo (sin incluir restauración definitiva)

$0.00

D3120

Recubrimiento pulpar – Indirecto (sin incluir restauración definitiva)

$0.00

D3220

Pulpotomía – Extracción de pulpa, sin ser parte de un tratamiento de conducto

$10.00

D3221

Desbridamiento pulpar (no debe realizarse cuando se hace un tratamiento de conducto el mismo día)

$45.00

D3222

Pulpotomía parcial para apexogénesis – Pieza dental permanente con desarrollo radicular incompleto

$17.00

D3230

Tratamiento pulpar (empaste reabsorbible) – Pieza dental primaria anterior (sin incluir restauración definitiva)

$30.00

D3240

Tratamiento pulpar (empaste reabsorbible) – Pieza dental primaria posterior (sin incluir restauración definitiva)

$35.00

D3310

Tratamiento de conducto en piezas dentales anteriores – Pieza dental permanente (sin incluir restauración definitiva)

$80.00

D3320

Tratamiento de conducto en premolares – Pieza dental permanente (sin incluir restauración definitiva)

$120.00

D3330

Tratamiento de conducto en molares – Pieza dental permanente (sin incluir restauración definitiva)

$250.00

D3331

Tratamiento de la obstrucción del conducto – Acceso no quirúrgico

$85.00

D3332

Tratamiento de endodoncia incompleto – Pieza dental inoperable, irrestaurable o fracturada

$70.00

D3333

Reparación interna de defectos de perforación de la raíz

$85.00

D3346

Repetición de tratamiento de conducto previo – Piezas dentales anteriores

- 12 -

$135.00

CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P5XV0 TX) Cargo para el paciente

Código

Descripción del procedimiento

D3347

Repetición de tratamiento de conducto previo – Premolares

$175.00

D3348

Repetición de tratamiento de conducto previo – Molares

$280.00

D3351

Apexificación/recalcificación – Visita inicial (cierre del ápice/reparación cálcica de perforaciones, reabsorción de la raíz, etc.)

$75.00

D3352

Apexificación/recalcificación – Visita intermedia con reemplazo de medicamentos (cierre del ápice/reparación cálcica de perforaciones, reabsorción de la raíz, etc.)

$65.00

D3353

Apexificación/recalcificación – Visita final (incluye tratamiento de conducto completo – cierre del ápice/reparación cálcica de perforaciones, reabsorción de la raíz, etc.)

$65.00

D3410

Apicectomía/cirugía perirradicular – Piezas dentales anteriores

$95.00

D3421

Apicectomía/cirugía perirradicular – Premolares (primera raíz)

$95.00

D3425

Apicectomía/cirugía perirradicular – Molares (primera raíz)

$95.00

D3426

Apicectomía/cirugía perirradicular (cada raíz adicional)

$60.00

D3427

Cirugía perirradicular sin apicectomía

$95.00

D3430

Empaste retrógrado, por raíz

$60.00

D3450

Amputación radicular – Por raíz

$95.00

D3920

Hemisección (incluida la extracción radicular), sin incluir el tratamiento de conducto

$90.00

Periodoncia (tratamiento de los tejidos de soporte [encía y hueso] de las piezas dentales). Los procedimientos regenerativos periodontales se limitan a 1 procedimiento regenerativo por sitio (o por pieza dental, si corresponde), cuando estén cubiertos en la Tabla de cargos para el paciente. Los códigos de procedimiento relevantes son D4263, D4264, D4266 y D4267. La administración localizada de agentes antimicrobianos se limita a 8 piezas dentales (o a 8 sitios, si corresponde) cada 12 meses consecutivos, cuando esté cubierta en la Tabla de cargos para el paciente. Si su Dentista de la red certifica ante Cigna Dental que, por necesidad médica, usted necesita determinados Servicios cubiertos con una frecuencia mayor que la permitida por la limitación, Cigna Dental no aplicará la limitación correspondiente. Los Servicios cubiertos relevantes se identifican con un ∆. D4210

Gingivectomía o gingivoplastia – 4 o más piezas dentales por cuadrante

$130.00

D4211

Gingivectomía o gingivoplastia – 1 a 3 piezas dentales por cuadrante

$80.00

- 13 -

CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P5XV0 TX) Cargo para el paciente

Código

Descripción del procedimiento

D4212

Gingivectomía o gingivoplastia para permitir el acceso para realizar el procedimiento restaurativo, por pieza dental

$80.00

D4240

Colgajo gingival (incluido alisado radicular) – 4 o más piezas dentales por cuadrante

$150.00

D4241

Colgajo gingival (incluido alisado radicular) – 1 a 3 piezas dentales por cuadrante

$115.00

D4245

Colgajo en posición apical

$165.00

D4249

Alargamiento clínico de la corona – Tejido duro

$125.00

D4260

Cirugía ósea – 4 o más piezas dentales por cuadrante

$295.00

D4261

Cirugía ósea – 1 a 3 piezas dentales por cuadrante

$225.00

D4263

Injerto para reemplazo óseo – Pieza dental natural retenida – Primer sitio en el cuadrante

$205.00

D4264

Injerto para reemplazo óseo – Pieza dental natural retenida – Cada sitio adicional en el cuadrante

$95.00

D4265

Materiales biológicos para la regeneración de tejido óseo y blando

$95.00

D4266

Regeneración guiada del tejido – Barrera reabsorbible, por sitio

$215.00

D4267

Regeneración guiada del tejido – Barrera no reabsorbible, por sitio (incluye extracción de membrana)

$255.00

D4270

Procedimiento de injerto de pedículo de tejido blando

$245.00

D4273

Procedimiento de injerto de tejido conjuntivo autógeno (incluye los sitios quirúrgicos del donante y el receptor), primera pieza dental, implante o posición desdentada

$75.00

D4274

Procedimiento de cuña mesial o distal en una sola pieza dental (cuando no se realiza con procedimientos quirúrgicos en la misma área anatómica)

$70.00

D4275

Injerto de tejido conjuntivo no autógeno (incluye el sitio del receptor y el material del donante), primera pieza dental, implante o posición desdentada en el injerto

$380.00

- 14 -

CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P5XV0 TX) Cargo para el paciente

Código

Descripción del procedimiento

D4277

Procedimiento de injerto de tejido blando libre (incluye los sitios quirúrgicos del donante y el receptor), primera pieza dental, implante o posición desdentada (sin pieza dental) en el injerto

$245.00

D4278

Procedimiento de injerto de tejido blando libre (incluye los sitios quirúrgicos del donante y el receptor), cada pieza dental contigua adicional, implante o posición desdentada (sin pieza dental) en el mismo sitio del injerto

$125.00

D4283

Procedimiento de injerto de tejido conjuntivo autógeno (incluye los sitios quirúrgicos del donante y el receptor) – Cada pieza dental contigua adicional, implante o posición desdentada en el mismo sitio del injerto

$38.00

D4285

Procedimiento de injerto de tejido conjuntivo no autógeno (incluye el sitio quirúrgico del receptor y el material del donante) – Cada pieza dental contigua adicional, implante o posición desdentada en el mismo sitio del injerto

$190.00

D4341

Remoción del sarro y alisado radicular – 4 o más piezas dentales por cuadrante (límite de 4 cuadrantes cada 12 meses consecutivos) ∆

$40.00

D4342

Remoción del sarro y alisado radicular – 1 a 3 piezas dentales por cuadrante (límite de 4 cuadrantes cada 12 meses consecutivos) ∆

$30.00

D4346

Remoción del sarro en presencia de inflamación gingival moderada o severa generalizada – Boca completa, después de evaluación bucal (límite de 1 por año calendario)

$0.00

Remoción del sarro adicional en presencia de inflamación gingival moderada o severa generalizada – Boca completa, después de evaluación bucal (límite de 2 por año calendario)

$45.00

D4355

Desbridamiento de boca completa para permitir la evaluación y el diagnóstico (1 de por vida)

$40.00

D4381

Administración localizada de agentes antimicrobianos por pieza dental

$60.00

D4910

Mantenimiento periodontal (límite de 4 por año calendario) (solamente cubierto después del tratamiento activo) ∆

$30.00

Procedimientos adicionales de mantenimiento periodontal (más de 4 por año calendario)

$55.00

Preparación de ficha periodontal para planificar el tratamiento de una enfermedad periodontal

$0.00

- 15 -

CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P5XV0 TX) Código

Descripción del procedimiento

Cargo para el paciente

Instrucciones para la higiene bucal

$0.00

Prótesis (reemplazo de piezas dentales removibles – dentaduras postizas). Incluye hasta 4 ajustes dentro de los primeros 6 meses después de la colocación. El reemplazo se limita a 1 cada 5 años. La caracterización se considera una mejora, con un cargo máximo adicional para el miembro de $200.00 por dentadura postiza. D5110

Dentadura postiza superior completa

$150.00

D5120

Dentadura postiza inferior completa

$150.00

D5130

Dentadura postiza superior completa inmediata

$165.00

D5140

Dentadura postiza inferior completa inmediata

$165.00

D5211

Dentadura postiza parcial superior – Base de resina (incluye ganchos, soportes y piezas dentales)

$150.00

D5212

Dentadura postiza parcial inferior – Base de resina (incluye ganchos, soportes y piezas dentales)

$150.00

D5213

Dentadura postiza parcial superior – Marco de metal moldeado (incluye ganchos, soportes y piezas dentales)

$160.00

D5214

Dentadura postiza parcial inferior – Marco de metal moldeado (incluye ganchos, soportes y piezas dentales)

$160.00

D5221

Dentadura postiza parcial superior inmediata – Base de resina (incluye ganchos, soportes y piezas dentales convencionales)

$150.00

D5222

Dentadura postiza parcial inferior inmediata – Base de resina (incluye ganchos, soportes y piezas dentales convencionales)

$150.00

D5223

Dentadura postiza parcial superior inmediata – Marco de metal moldeado con base de resina (incluye ganchos, soportes y piezas dentales convencionales)

$160.00

D5224

Dentadura postiza parcial inferior inmediata – Marco de metal moldeado con base de resina (incluye ganchos, soportes y piezas dentales convencionales)

$160.00

D5225

Dentadura postiza parcial superior – Base flexible (incluye ganchos, soportes y piezas dentales)

$165.00

- 16 -

CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P5XV0 TX) Cargo para el paciente

Código

Descripción del procedimiento

D5226

Dentadura postiza parcial inferior – Base flexible (incluye ganchos, soportes y piezas dentales)

$165.00

D5281

Dentadura postiza parcial unilateral removible – Metal moldeado de una pieza (incluye ganchos y piezas dentales)

$150.00

D5410

Ajuste de dentadura postiza completa – Superior

$10.00

D5411

Ajuste de dentadura postiza completa – Inferior

$10.00

D5421

Ajuste de dentadura postiza parcial – Superior

$10.00

D5422

Ajuste de dentadura postiza parcial – Inferior

$10.00

D5850

Acondicionamiento tisular – Superior

$10.00

D5851

Acondicionamiento tisular – Inferior

$10.00

D5862

Suplemento de precisión – Según informe

$160.00

Reparación de prótesis D5510

Reparación de base de dentadura postiza completa rota

$30.00

D5520

Reemplazo de piezas dentales faltantes o fracturadas – Dentadura postiza completa (cada pieza dental)

$30.00

D5610

Reparación de base de resina de dentadura postiza

$30.00

D5620

Reparación de marco moldeado

$30.00

D5630

Reparación o reemplazo de un gancho roto – Por pieza dental

$35.00

D5640

Reemplazo de piezas dentales fracturadas – Por pieza dental

$30.00

D5650

Adición de una pieza dental a una dentadura postiza parcial existente

$30.00

D5660

Adición de un gancho a una dentadura postiza parcial existente – Por pieza dental

$35.00

D5670

Reemplazo de todas las piezas dentales y acrílico sobre marco de metal moldeado – Superior

$165.00

D5671

Reemplazo de todas las piezas dentales y acrílico sobre marco de metal moldeado – Inferior

$165.00

Recapado de dentadura postiza (límite de 1 cada 36 meses) D5710

Rebasado de dentadura postiza completa superior

- 17 -

$60.00

CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P5XV0 TX) Cargo para el paciente

Código

Descripción del procedimiento

D5711

Rebasado de dentadura postiza completa inferior

$60.00

D5720

Rebasado de dentadura postiza parcial superior

$60.00

D5721

Rebasado de dentadura postiza parcial inferior

$60.00

D5730

Recapado de dentadura postiza completa superior – En el consultorio

$35.00

D5731

Recapado de dentadura postiza completa inferior – En el consultorio

$35.00

D5740

Recapado de dentadura postiza parcial superior – En el consultorio

$35.00

D5741

Recapado de dentadura postiza parcial inferior – En el consultorio

$35.00

D5750

Recapado de dentadura postiza completa superior – En el laboratorio

$60.00

D5751

Recapado de dentadura postiza completa inferior – En el laboratorio

$60.00

D5760

Recapado de dentadura postiza parcial superior – En el laboratorio

$60.00

Recapado de dentadura postiza parcial inferior – En el laboratorio Dentaduras postizas provisorias (límite de 1 cada 5 años)

$60.00

D5761

D5810

Dentadura postiza completa provisoria – Superior

$230.00

D5811

Dentadura postiza completa provisoria – Inferior

$230.00

D5820

Dentadura postiza parcial provisoria – Superior

$75.00

D5821

Dentadura postiza parcial provisoria – Inferior

$75.00

Prótesis apoyadas en implantes/pilares – Todos los cargos por coronas y puentes (dentaduras postizas parciales fijas) son por unidad (cada reemplazo en un implante de apoyo equivale a 1 unidad). La cobertura del reemplazo de coronas y puentes y de dentaduras postizas apoyadas en implantes se limita a 1 cada 5 años. Para coronas individuales, coronas retenedoras (“pilares”) y pónticos: Los cargos que se indican a continuación incluyen el costo de la aleación de metal predominantemente base. Es posible que se le cobren estas cantidades adicionales, como máximo, en función del tipo de material que use el dentista para la restauración: • No más de $150.00 por pieza dental por cualquier aleación de metal noble, aleación de metal muy noble, titanio o aleación de titanio • No más de $75.00 por pieza dental por cualquier porcelana fundida con metal (solo en los molares)

- 18 -

CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P5XV0 TX) Cargo para el paciente • Las coronas con sustrato de porcelana/cerámica en los molares no están cubiertas. Además, es posible que se le cobren estas cantidades adicionales: • No más de $100.00 por pieza dental si el perno y muñón fabricados indirectamente (“moldeados”) están hechos de una aleación de metal muy noble • No más de $150.00 por pieza dental/unidad para las coronas, incrustaciones inlay, restauraciones onlay, perno y muñón, y recubrimientos si su dentista usa servicios con tecnología CAD/CAM (cerámica) en el consultorio el mismo día. Los servicios con tecnología CAD/CAM (cerámica) en el consultorio el mismo día se refieren a restauraciones dentales que se crean en el consultorio dental mediante el uso de una impresión digital y una fresadora con tecnología CAD/CAM en el consultorio. Rehabilitación compleja en procedimientos de prótesis apoyadas en implantes/pilares – Cargo adicional de $125 por unidad por múltiples unidades de coronas/rehabilitación compleja (6 o más unidades de coronas y/o puentes en el mismo plan de tratamiento requieren la rehabilitación compleja por cada unidad; pida las pautas a su dentista). Código

Descripción del procedimiento

D6058

Corona de porcelana/cerámica apoyada en pilar

$570.00

D6059

Corona de porcelana fundida con metal (metal muy noble) apoyada en pilar

$680.00

D6060

Corona de porcelana fundida con metal (metal predominantemente base) apoyada en pilar

$530.00

D6061

Corona de porcelana fundida con metal (metal noble) apoyada en pilar

$680.00

D6062

Corona de metal moldeado (metal muy noble) apoyada en pilar

$635.00

D6063

Corona de metal moldeado (metal predominantemente base) apoyada en pilar

$485.00

D6064

Corona de metal moldeado (metal noble) apoyada en pilar

$635.00

D6065

Corona de porcelana/cerámica apoyada en implante

$570.00

D6066

Corona de porcelana fundida con metal (titanio, aleación de titanio, metal muy noble) apoyada en implante

$680.00

D6067

Corona de metal (titanio, aleación de titanio, metal muy noble) apoyada en implante

$635.00

D6068

Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de porcelana/cerámica

$515.00

D6069

Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de porcelana fundida con metal (metal muy noble)

$665.00

- 19 -

CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P5XV0 TX) Cargo para el paciente

Código

Descripción del procedimiento

D6070

Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de porcelana fundida con metal (metal predominantemente base)

$515.00

D6071

Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de porcelana fundida con metal (metal noble)

$665.00

D6072

Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de metal moldeado (metal muy noble)

$635.00

D6073

Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de metal moldeado (metal predominantemente base)

$485.00

D6074

Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de metal moldeado (metal noble)

$635.00

D6075

Retenedor apoyado en implante para dentadura postiza parcial fija de cerámica

$515.00

D6076

Retenedor apoyado en implante para dentadura postiza parcial fija de porcelana fundida con metal (titanio, aleación de titanio, metal muy noble)

$665.00

D6077

Retenedor apoyado en implante para dentadura postiza parcial fija de metal moldeado (titanio, aleación de titanio, metal muy noble)

$635.00

D6085

Corona provisoria para implante

$100.00

D6092

Recementado de corona apoyada en implante/pilar

$40.00

D6093

Recementado de dentadura postiza parcial fija apoyada en implante/pilar

$40.00

D6094

Corona apoyada en pilar (titanio)

$635.00

D6110

Dentadura postiza removible apoyada en implante/pilar para arco desdentado – Superior

$650.00

D6111

Dentadura postiza removible apoyada en implante/pilar para arco desdentado – Inferior

$650.00

D6112

Dentadura postiza removible apoyada en implante/pilar para arco parcialmente desdentado – Superior

$660.00

D6113

Dentadura postiza removible apoyada en implante/pilar para arco parcialmente desdentado – Inferior

$660.00

D6114

Dentadura postiza fija apoyada en implante/pilar para arco desdentado – Superior

$650.00

- 20 -

CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P5XV0 TX) Cargo para el paciente

Código

Descripción del procedimiento

D6115

Dentadura postiza fija apoyada en implante/pilar para arco desdentado – Inferior

$650.00

D6116

Dentadura postiza fija apoyada en implante/pilar para arco parcialmente desdentado – Superior

$660.00

D6117

Dentadura postiza fija apoyada en implante/pilar para arco parcialmente desdentado – Inferior

$660.00

D6194

Corona retenedora apoyada en pilar para dentadura postiza parcial fija (titanio)

$635.00

Cirugía bucal (incluye tratamiento posoperatorio de rutina). Extracción quirúrgica de pieza dental impactada. No cubierta para los niños menores de 15 años, a menos que exista una patología (enfermedad). D7111

Extracción de restos de corona – Pieza dental temporal

$5.00

D7140

Extracción de pieza dental erupcionada o raíz expuesta – Elevación y/o extracción con fórceps

$5.00

D7210

Extracción de pieza dental erupcionada – Extracción del hueso y/o seccionamiento de la pieza dental

$30.00

D7220

Extracción de pieza dental impactada – Tejido blando

$50.00

D7230

Extracción de pieza dental impactada – Parcialmente ósea

$70.00

D7240

Extracción de pieza dental impactada – Completamente ósea

$90.00

D7241

Extracción de pieza dental impactada – Completamente ósea, complicaciones inusuales (se requiere explicación)

$110.00

D7250

Extracción de raíces de piezas dentales residuales – Procedimiento con incisión

$40.00

D7251

Coronectomía – Extracción intencional parcial de pieza dental

$70.00

D7260

Cierre de fístula oroantral

$110.00

D7261

Cierre primario de perforación sinusal

$110.00

D7270

Estabilización de pieza dental avulsionada o desplazada accidentalmente

$85.00

D7280

Exposición de una pieza dental no erupcionada (a excepción de muelas del juicio)

$90.00

D7283

Colocación de un dispositivo para facilitar la erupción de una pieza dental impactada

$90.00

- 21 -

CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P5XV0 TX) Cargo para el paciente

Código

Descripción del procedimiento

D7285

Biopsia incisional de tejido bucal – Duro (hueso, pieza dental) (cuando se relacione con una pieza dental; no se permite conjuntamente con otro procedimiento quirúrgico)

$0.00

D7286

Biopsia incisional de tejido bucal – Blando (todos los demás) (cuando se relacione con una pieza dental; no se permite conjuntamente con otro procedimiento quirúrgico)

$0.00

D7287

Recolección de muestra para citología exfoliativa

$50.00

D7288

Biopsia por cepillado – Recolección de muestras transepiteliales

$50.00

D7310

Alveoloplastia conjuntamente con extracciones – 4 o más piezas dentales o espacios por cuadrante

$50.00

D7311

Alveoloplastia conjuntamente con extracciones – 1 a 3 piezas dentales o espacios por cuadrante

$50.00

D7320

Alveoloplastia no conjuntamente con extracciones – 4 o más piezas dentales o espacios por cuadrante

$70.00

D7321

Alveoloplastia no conjuntamente con extracciones – 1 a 3 piezas dentales o espacios por cuadrante

$70.00

D7450

Extracción de un quiste o tumor odontogénico benigno – De hasta 1.25 cm

$0.00

D7451

Extracción de un quiste o tumor odontogénico benigno – De más de 1.25 cm

$0.00

D7471

Extracción de exostosis lateral – Maxilar superior o inferior

$80.00

D7472

Extracción del rodete palatino

$60.00

D7473

Extracción del rodete mandibular

$60.00

D7485

Reducción de tuberosidad ósea

$60.00

D7510

Incisión y drenaje de absceso – Tejido blando intrabucal

$30.00

D7511

Incisión y drenaje de absceso – Tejido blando intrabucal – Complicado

$30.00

D7520

Incisión y drenaje de absceso – Tejido blando extrabucal

$30.00

D7521

Incisión y drenaje de absceso – Tejido blando extrabucal complicado (incluye el drenaje de múltiples espacios faciales)

$30.00

- 22 -

CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P5XV0 TX) Cargo para el paciente

Código

Descripción del procedimiento

D7880

Dispositivo ortopédico oclusal, según informe (límite de 1 cada 24 meses; cubierto únicamente junto con el tratamiento para la articulación temporomandibular [ATM])

$160.00

D7881

Ajuste de dispositivo ortopédico oclusal

$10.00

D7910

Sutura de heridas pequeñas recientes de hasta 5 cm

$25.00

D7960

Frenulectomía, también conocida como frenectomía o frenotomía – Procedimiento independiente que no sea inherente a otro

$40.00

D7963

Frenuloplastia

$40.00

Ortodoncia (movimiento de las piezas dentales). Tratamiento de ortodoncia (beneficio máximo de 24 meses de tratamiento interceptivo y/o completo. Los casos atípicos o que excedan los 24 meses requieren un pago adicional por parte del paciente). D8050

Tratamiento de ortodoncia interceptiva de las piezas dentales primarias – Colocación de bandas

$400.00

D8060

Tratamiento de ortodoncia interceptiva de las piezas dentales de transición – Colocación de bandas

$400.00

D8070

Tratamiento completo de ortodoncia de las piezas dentales de transición – Colocación de bandas

$400.00

D8080

Tratamiento completo de ortodoncia de las piezas dentales de los adolescentes – Colocación de bandas

$400.00

D8090

Tratamiento completo de ortodoncia de las piezas dentales de los adultos – Colocación de bandas

$400.00

D8210

Tratamiento con aparato removible

$0.00

D8220

Tratamiento con aparato fijo

$0.00

D8660

Examen previo al tratamiento de ortodoncia para monitorear el crecimiento y el desarrollo

$125.00

D8670

Visita de tratamiento de ortodoncia periódica Niños – Hasta los 19 años: Honorarios por 24 meses de tratamiento

$1,344.00

Cargo mensual por 24 meses

$56.00

- 23 -

CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P5XV0 TX) Código

Descripción del procedimiento

Cargo para el paciente

Adultos: Honorarios por 24 meses de tratamiento

$1,944.00

Cargo mensual por 24 meses

$81.00

D8680

Retención ortodóncica – Remoción de aparatos, fabricación y colocación de aparato(s) de ortodoncia removible(s)

$275.00

D8681

Ajuste de aparatos de ortodoncia removibles

$0.00

D8693

Recementado o readhesión de aparato de ortodoncia fijo

$0.00

D8694

Reparación de aparatos de ortodoncia fijos, incluye la recolocación

$0.00

D8999

Procedimiento ortodóncico inespecífico – Según informe (plan y registros del tratamiento de ortodoncia)

$270.00

Anestesia general/sedación intravenosa – La anestesia general está cubierta cuando la administra un cirujano bucal y es médicamente necesaria para los procedimientos cubiertos que aparecen en la Tabla de cargos para el paciente. La sedación intravenosa está cubierta cuando la realiza un periodoncista o cirujano bucal y es médicamente necesaria para los procedimientos cubiertos que aparecen en la Tabla de cargos para el paciente. La anestesia general y la sedación intravenosa no están cubiertas cuando se utilizan con el fin de controlar la ansiedad o calmar al paciente. D9211

Anestesia por bloqueo regional

$0.00

D9212

Anestesia por bloqueo de la división del nervio trigémino

$0.00

D9215

Anestesia local

$0.00

D9223

Sedación profunda/anestesia general – Cada incremento de 15 minutos

$80.00

D9243

Sedación/analgesia intravenosa moderada (consciente) – Cada incremento de 15 minutos

$80.00

D9610

Medicamento parenteral terapéutico, única administración

$15.00

D9612

Medicamentos parenterales terapéuticos, 2 o más administraciones, medicamentos diferentes

$25.00

D9630

Medicamentos suministrados en el consultorio para uso en el hogar

$15.00

D9910

Aplicación de medicamento desensibilizante

$15.00

- 24 -

CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P5XV0 TX) Código

Descripción del procedimiento

Cargo para el paciente

Servicios de emergencia D9110

Tratamiento paliativo (de emergencia) de dolores dentales – Procedimiento menor

D9120

Seccionamiento de dentadura postiza parcial fija

$0.00

D9440

Visita al consultorio – Después del horario de atención normal

$30.00

$5.00

Servicios varios D9940

Protección oclusal – Según informe (límite de 1 cada 24 meses)

$100.00

D9941

Fabricación de protectores bucales para actividades deportivas (límite de 1 cada 12 meses)

$110.00

D9942

Reparación y/o recapado de protección oclusal

$40.00

D9943

Ajuste de protección oclusal

$0.00

D9951

Ajuste oclusal – Limitado

$35.00

D9952

Ajuste oclusal – Completo

$55.00

D9975

Blanqueamiento externo para aplicación en el hogar, por arco; incluye materiales y fabricación de moldes personalizados (ningún otro método de blanqueamiento está cubierto)

$125.00

Este documento puede incluir Códigos de Procedimientos Dentales CDT y/o partes o pasajes del Código de Nomenclatura y Procedimientos Dentales (Código CDT) incluido en la versión vigente de los “Códigos de Procedimientos Dentales”, una publicación protegida por derechos de autor, suministrada por la Asociación Odontológica Estadounidense. La Asociación Odontológica Estadounidense no avala ningún código que no esté incluido en su publicación vigente.

- 25 -

Después de que su inscripción entre en vigor: Llame al consultorio dental identificado en su Paquete de bienvenida. Si desea cambiar de consultorio dental, puede llamar al número gratuito de Cigna Dental que aparece en su tarjeta de ID o en los materiales del plan para coordinar una transferencia sin cargo. Existen varias maneras de buscar un Dentista general de la red (*DHMO):

› Directorio de proveedores en línea en Cigna.com › Directorio de proveedores en línea en myCigna.com › Llame al número que aparece en su tarjeta de ID para:

– usar el Localizador de consultorios dentales mediante reconocimiento de voz – hablar con un representante de Servicio al Cliente

EMERGENCIAS: Si tiene una emergencia dental, tal como se define en los documentos del plan de su grupo, llame a su Dentista general de la red lo antes posible. Si se encuentra fuera del área de servicio o no puede comunicarse con su Consultorio de la red, cualquier consultorio dental, clínica dental u otro centro similar puede brindar atención de emergencia. Los tratamientos definitivos (por ejemplo, un tratamiento de conducto) no se consideran atención de emergencia y deben ser realizados por su Dentista general de la red u otro profesional con una referencia de su Dentista general de la red. Consulte los documentos del plan de su grupo para obtener una definición completa de emergencia dental, conocer su beneficio de emergencias y ver una lista de las Exclusiones y limitaciones.

- 26 -

* El término “DHMO” se utiliza para referirse a diseños de productos que pueden variar según el estado de residencia de la persona inscrita, entre los que se incluyen, a modo de ejemplo, planes prepagados, planes de atención administrada y planes con características de libre acceso. “Cigna”, “Cigna Dental Care” y el logo “Tree of Life” son marcas de servicio registradas de Cigna Intellectual Property, Inc., cuya licencia de uso poseen Cigna Corporation y sus subsidiarias operativas. Todos los productos y servicios son brindados por dichas subsidiarias operativas, o a través de ellas, y no por Cigna Corporation. Dichas subsidiarias operativas incluyen a Connecticut General Life Insurance Company (“CGLIC”), Cigna Health and Life Insurance Company (“CHLIC”), Cigna HealthCare of Connecticut, Inc., y Cigna Dental Health, Inc. (“CDHI”) y sus subsidiarias. El plan de Cigna Dental Care es brindado por Cigna Dental Health Plan of Arizona, Inc.; Cigna Dental Health of California, Inc.; Cigna Dental Health of Colorado, Inc.; Cigna Dental Health of Delaware, Inc.; Cigna Dental Health of Florida, Inc., una Organización limitada de servicios de salud prepagados con licencia de acuerdo con el Capítulo 636 del Compendio de leyes de Florida; Cigna Dental Health of Kansas, Inc. (Kansas y Nebraska); Cigna Dental Health of Kentucky, Inc. (Kentucky e Illinois); Cigna Dental Health of Maryland, Inc.; Cigna Dental Health of Missouri, Inc.; Cigna Dental Health of New Jersey, Inc.; Cigna Dental Health of North Carolina, Inc.; Cigna Dental Health of Ohio, Inc.; Cigna Dental Health of Pennsylvania, Inc.; Cigna Dental Health of Texas, Inc. y Cigna Dental Health of Virginia, Inc. En otros estados, el plan de Cigna Dental Care está asegurado por CGLIC, CHLIC o Cigna HealthCare of Connecticut, Inc. y es administrado por CDHI. 863997 c 10/19 © 2019 Cigna. Parte del contenido se suministra bajo licencia.

superiorvision.com | 1 (800) 507-3800

Plan Vision Care para el Hurst Euless Bedford ISD

Beneficios a través de la red Superior National

Frecuencia

Examen Armazón Adaptación de lentes de contacto Lentes de anteojos Lentes de contacto

12 meses 24 meses 12 meses 12 meses 12 meses

(de acuerdo con la fecha de servicio)

¿Necesita ayuda? Comuníquese al 1 (800) 507-3800 o visite superiorvision.com para recibir asistencia. Exámenes Copago del examen de la vista:

$10

Copago por adaptación de lentes de contacto2 (estándar y especialidad):

Asignación de especialidad dentro de la red:

$50

copago por imágenes de la retina:

Costo de $39 La cobertura para imágenes de la retina es una mejora para el examen de la vista

Materiales1 Copago por materiales:

$25

Primas quincenales

Armazones

Solo empleado

$ 7.03

Empleado + un dependiente: $13.65

Asignación dentro de la red:

$130

Empleado + familia:

Lentes de contacto4 en lugar de anteojos

Asignación dentro de la red:

$150

Lentes (por par)

Cobertura dentro de la red

Reembolso fuera de la red

Monofocales

Completamente cubiertos

Hasta $26

Bifocales

Completamente cubiertos

Hasta $34

Trifocales

Completamente cubiertos

Hasta $50

Progresivos

Ver descripción3

Hasta $50

Capa antirrayaduras

Completamente cubiertos

No está cubierta

Policarbonados para hijos dependientes

Completamente cubiertos

No está cubierta

Compre de manera práctica mientras usa sus beneficios a través de estos minoristas en línea pertenecientes a la red.

$ 20.04

Extras de lentes5

Su costo

Capa ultravioleta

$12

Tintados: sólidos/degradados

$15 / $18

Lentes de policarbonato para adultos

$40

Con filtro de luz azul

$15

Digitales monofocales

$30

en los procedimientos láser de

Lentes progresivos (estándar/prémium/ultra/superiores)

$55 / $110 / $150 / $225

usted. Para obtener más información,

Capa antirreflejante (estándar/prémium/ultra/superiores)

$50 / $70 / $85 / $120

Lentes polarizados

$75

Lentes fotocromáticos de plástico

$80

Alto índice (1.67/1.75)

$80/$120

Descuentos sobre el exceso5

Monto

Armazones

20 % de descuento sobre el monto que excede la asignación

Lentes de contacto convencionales

20 % de descuento sobre el monto que excede la asignación

Lentes de contacto desechables

10 % de descuento sobre el monto que excede la asignación

Descuentos en servicios no cubiertos5

Monto

Exámenes, armazones y lentes recetados

Descuento del 30 % en el precio al público

Lentes de contacto, opciones diversas

Descuento del 20 % en el precio al público

Lentes de contacto desechables

Descuento del 10 % en el precio al público

Descuentos de LASIK5

Es posible que haya varios descuentos corrección de la vista disponibles para visite superiorvision.com o

comuníquese con su coordinador de beneficios.

Descuentos en aparatos auditivos5

A través de su red de audición tiene acceso a descuentos en servicios,

aparatos y accesorios auditivos. Para obtener más información, visite

superiorvision.com o comuníquese con su coordinador de beneficios.

Reembolsos adicionales fuera de la red

Monto

Examen de la vista (doctor en medicina MD)

Hasta $42

Examen de la vista (doctor en optometría OD)

Hasta $42

Armazón

Hasta $52

Adaptación de lentes de contacto (estándar/especializados)2

No está cubierta

Lentes de contacto

Hasta $100

Imágenes de la retina

No está cubierta

Aplicación móvil gratuita

Con la aplicación gratuita Superior

Vision (disponible para dispositivos Android y Apple), puede crear una cuenta, revisar su elegibilidad y

beneficios, encontrar proveedores y ver su tarjeta de identificación de miembro.

Los beneficios de MetLife Vision están suscritos por Metropolitan Life Insurance Company, New York, NY. Ciertas reclamaciones y servicios de administración de la red son proporcionados por Superior Vision Services, Inc. (“Superior Vision”), una corporación de Delaware. Superior Vision es parte de la familia de empresas de MetLife. Como la mayoría de los programas de beneficios, los programas de beneficios que MetLife y sus afiliados ofrecen contienen ciertas exclusiones, excepciones, reducciones, limitaciones, periodos de espera y términos para mantenerlos en vigor. Comuníquese con MetLife o su administrador de plan para conocer los costos y los detalles completos. Los copagos se aplican a los beneficios dentro de la red; los copagos para las consultas fuera de la red se deducen de los reembolsos. 1. El copago de los materiales solo se aplica a los lentes y los armazones, no a los lentes de contacto. 2. La adaptación de lentes de contacto estándar solo se aplica a usuarios actuales de lentes de contacto que usan lentes de contacto desechables, de uso diario o de uso prolongado. La adaptación de lentes de contacto especializados se aplica a nuevos usuarios de lentes de contacto o a miembros que usan lentes tóricos, permeables al gas o multifocales. 3. Se cubre el monto al por menor de los lentes trifocales estándar alineados en el consultorio del proveedor; el miembro paga la diferencia entre el costo de los lentes progresivos y el costo al por menor de los lentes trifocales estándar alineados, además del copago aplicable. 4. Los lentes de contacto sustituyen el beneficio de anteojos y armazón. 5. No todos los proveedores proporcionan estos descuentos, incluidas las características de gastos de bolsillo. Llame a su proveedor antes de programar una cita para confirmar si ofrece los descuentos y las características de gastos de bolsillo del miembro. Las características de descuento y gastos de bolsillo del miembro no son un seguro. Los descuentos y los gastos de bolsillo del miembro están sujetos a cambios sin previo aviso y no se aplican si el fabricante lo prohíbe. Es posible que las opciones de lentes no estén disponibles con todos los proveedores o en todas las ubicaciones.

Seguro Voluntario por Incapacidad de Largo Plazo con Opciones para Educadores Puntos destacados de la cobertura para Texas Hurst Euless Bedford Independent School District Seguro Voluntario por Incapacidad de Largo Plazo

Standard Insurance Company creó este documento para proporcionarle información sobre la cobertura optativa que usted puede elegir por medio de Hurst Euless Bedford Independent School District. No contiene lenguaje técnico, ya que no pretende ofrecer una descripción detallada de la cobertura. Si tiene alguna pregunta, por favor, consulte a su representante de recursos humanos.

Fecha de entrada en vigencia del plan del empleador

La fecha de entrada en vigencia de la Póliza colectiva es el 1 de septiembre del 2011.

Derecho de participación

Para recibir cobertura, usted debe:  Ser un empleado regular de Hurst Euless Bedford Independent School District, a excepción de los empleados temporales o estacionales, miembros de las fuerzas armadas enlistados de tiempo completo, empleados arrendados o contratistas independientes;  Trabajar de forma activa al menos 20 horas a la semana  Ser un ciudadano o residente de los Estados Unidos o Canadá

Fecha de entrada en vigencia de la cobertura para el empleado

Por favor, comuníquese con su representante de recursos humanos para obtener más información acerca de los siguientes requisitos que debe cumplir para que su seguro entre en vigencia. Usted debe cumplir con:  Requisitos de derecho de participación  Un periodo de espera de derecho de participación del primer día del mes que le sigue a la fecha en la que usted se convierte en empleado con derecho de participación  Un requisito de evidencia de asegurabilidad, si fuera el caso  Un requisito de trabajo activo. Esto quiere decir que, si usted no está trabajando activamente el día anterior a la fecha programada de entrada en vigencia del seguro, su seguro no entrará en vigencia sino hasta el día posterior a que cumpla un día completo de trabajar activamente como empleado con derecho de participación.

Cantidad del beneficio

Usted puede elegir una cantidad de subsidio mensual en incrementos de $100, desde $200 hasta $12,000, basándose en las tablas y disposiciones presentadas en la sección de Tarifas de estos Puntos destacados de la cobertura. La cantidad de su subsidio mensual no debe exceder de 66 2/3% de sus ingresos mensuales. Los subsidios son pagaderos únicamente por las incapacidades que no estén relacionadas con el trabajo. Las incapacidades relacionadas con el trabajo no tienen cobertura. Subsidio mensual máximo del plan: 66 2/3% de los ingresos antes de la incapacidad Subsidio mensual mínimo del plan: 10% de sus subsidios por Incapacidad de Largo Plazo (Long Term Disability (LTD, por sus siglas en inglés)) antes de restarles los ingresos deducibles

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Standard Insurance Company Seguro Voluntario por Incapacidad de Largo Plazo con Opciones para Educadores Puntos destacados de la cobertura para Texas Hurst Euless Bedford Independent School District

Periodo de espera de subsidios y Periodo máximo de subsidios

El periodo de espera de subsidios es el periodo durante el cual usted debe estar continuamente incapacitado antes de que los subsidios sean pagaderos. Los subsidios no son pagaderos durante el periodo de espera de subsidios. El periodo máximo de subsidios es el periodo durante el cual los subsidios son pagaderos. A continuación, se muestran el periodo de espera de subsidios y el periodo máximo de subsidios asociados con las opciones de su plan: Opción

Lesión accidental

Otra incapacidad

0 días

7 días

14 días

30 días

60 días

90 días

180 días

Periodo máximo de subsidios Hasta los 65 años de edad, tanto por enfermedad como por accidente Hasta los 65 años de edad, tanto por enfermedad como por accidente Hasta los 65 años de edad, tanto por enfermedad como por accidente Hasta los 65 años de edad, tanto por enfermedad como por accidente Hasta los 65 años de edad, tanto por enfermedad como por accidente Hasta los 65 años de edad, tanto por enfermedad como por accidente

Opciones de la 1 a la 6: Periodo máximo de subsidios hasta los 65 años por enfermedad y por accidente Si usted se incapacita antes de los 62 años de edad, los subsidios por LTD podrían continuar durante su incapacidad hasta que cumpla los 65 años de edad. Si usted llega a padecer una incapacidad a los 62 años de edad o más, la duración del subsidio se basa en la edad cumplida cuando comienza su incapacidad: Edad 62 63 64 65 66 67 68 69+

Periodo máximo de subsidios 3 años y 6 meses 3 años 2 años y 6 meses 2 años 1 año y 9 meses 1 año y 6 meses 1 año y 3 meses 1 año

Beneficio de Primer día en hospital

Con este beneficio, si un empleado asegurado es admitido como paciente hospitalizado por al menos cuatro horas durante el Periodo de espera de subsidios, el Periodo de espera de subsidios se considerará como cumplido. Los subsidios serán pagaderos a partir de la fecha de hospitalización; el periodo máximo de subsidios también iniciará en esa fecha. Esta característica se incluye únicamente en los planes por LTD que tienen Periodos de espera de subsidios de 30 días o menos.

Exclusión por enfermedad preexistente

En el folleto del Seguro Voluntario Colectivo por Incapacidad de Largo Plazo para Educadores y Administradores, encontrará una descripción general de la exclusión por enfermedad preexistente. Si tiene alguna pregunta, por favor consulte a su representante de recursos humanos. Periodo de enfermedad preexistente: El periodo de 90 días justo antes de que entre en vigencia su seguro Periodo de exclusión: 12 meses

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Exoneración de la cláusula de enfermedad preexistente

Durante los primeros 45 días de incapacidad, The Standard le pagará los subsidios completos incluso si tiene una enfermedad preexistente. Después de los 45 días, The Standard continuará con los subsidios únicamente si la exclusión por enfermedad preexistente no aplica.

Periodo de la propia profesión

Para la definición de incapacidad del plan, según se describe en el folleto, el Periodo de la propia profesión se refiere a los primeros 12 meses para los cuales son pagaderos los subsidios por LTD.

Periodo de cualquier profesión

El periodo de cualquier profesión empieza después del final del periodo de la propia profesión, y continúa hasta el final del periodo máximo de subsidios.

Otras características del Seguro por LTD  Programa de ayuda a empleados (Employee Assistance Program (EAP, por sus siglas en inglés)): este programa ofrece apoyo, guía y recursos que pueden ayudar al empleado a resolver problemas personales y superar los retos de la vida.  Cláusula especial sobre desmembramiento: si un empleado sufre la pérdida de un miembro como resultado de un accidente, el empleado será considerado como incapacitado para el Periodo mínimo de subsidios que proceda, y puede extenderse más allá del final del Periodo máximo de subsidios.  Beneficio de gastos moderados de adaptación: sujeto a la aprobación previa por parte de The Standard, este beneficio nos permite pagar hasta $25,000 por gastos de modificaciones al lugar de trabajo que un empleador realice, y que permitan que un empleado incapacitado regrese a trabajar.  Beneficio para sobrevivientes: también podría ser pagadero un Beneficio para sobrevivientes. Este subsidio puede ayudar a cubrir las necesidades económicas de una familia en caso de que el empleado fallezca.  Incentivo de regreso al trabajo (Return to Work (RTW, por sus siglas en inglés)): el Incentivo de RTW de The Standard es uno de los más completos en la historia de los beneficios para empleados. Durante los primeros 12 meses después de regresar a trabajar, los subsidios por LTD del empleado no serán reducidos por ingresos laborales hasta que los ingresos laborales más los subsidios por LTD excedan el 100% de los ingresos antes de la incapacidad. Después de ese periodo, solo se deducirá el 50% de los ingresos laborales.  Cláusula del plan de rehabilitación: sujeto a la aprobación previa de The Standard, los incentivos de rehabilitación pueden incluir gastos de capacitación y educación, gastos de cuidado de la familia (niños y adultos mayores) y gastos relacionados con el trabajo y gastos de búsqueda de empleo.

Cuándo terminan sus subsidios

Los subsidios por LTD terminarán automáticamente en la primera fecha en la que ocurra algo de lo siguiente:  La fecha en la que ya no esté incapacitado  La fecha en la que termine su periodo máximo de subsidios  La fecha en la que usted fallezca  La fecha en la que se hagan pagaderos los subsidios bajo cualquier otro plan por LTD cuya cobertura haya usted adquirido por medio de su empleo durante un periodo de recuperación temporal  La fecha en la que usted no pueda demostrar la continuidad de su incapacidad ni su derecho a los subsidios

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Tarifas

Los empleados pueden elegir un subsidio mensual por LTD desde una cantidad mínima de $200 hasta una cantidad máxima basada en sus ingresos. Consultando los cuadros adjuntos adecuados, siga los pasos que se muestran a continuación para encontrar la tarifa mensual para su nivel deseado de subsidios por LTD mensuales y su periodo de espera de subsidios: 1. Encuentre el subsidio máximo por LTD ubicando la cantidad de sus ingresos, ya sea en la columna Ingresos anuales o en la columna Ingresos mensuales. La cantidad de subsidios por LTD que se muestra relacionada con estos ingresos, es la cantidad máxima que usted puede recibir. Si sus ingresos están entre dos cantidades, usted debe elegir la cantidad menor. 2. Seleccione la cantidad del subsidio mensual por LTD que desee entre la cantidad mínima de $200 y la cantidad máxima establecida, asegurándose de que no exceda el máximo de sus ingresos. 3. En la misma fila, seleccione el periodo de espera de subsidios que desee para obtener la tarifa mensual de dicha selección. Si tiene alguna pregunta sobre cómo calcular su subsidio mensual por LTD, el periodo de espera de subsidios o el pago de la prima de los subsidios que desea recibir, por favor, comuníquese con su representante de recursos humanos.

Certificado del Seguro Colectivo

Si usted queda asegurado, usted recibirá un certificado del Seguro Colectivo que contiene una descripción detallada de la cobertura del seguro. La información presentada anteriormente está sujeta a la Póliza colectiva, y no la modifica de ninguna manera. Las cláusulas que rigen aparecen en la Póliza colectiva emitida por Standard Insurance Company.

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Opciones de la 1 a la 6: Periodo máximo de subsidios hasta los 65 años de edad tanto por enfermedad como por accidente

Ingresos anuales

Subsidio mensual Ingresos por mensuales incapacidad

Periodo de espera de subsidios por accidente o enfermedad Tarifa mensual 1800-7 14-14 30-30 60-60 90-90 180

3,600

300

200

9.74

8.56

7.44

4.38

3.80

2.94

5,400

450

300

14.61

12.84

11.16

6.57

5.70

4.41

7,200

600

400

19.48

17.12

14.88

8.76

7.60

5.88

9,000

750

500

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1,050

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98.44

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58.80

SI 14494-648769-12PP-SPU

5 de 8

(6/23)

Standard Insurance Company Seguro Voluntario por Incapacidad de Largo Plazo con Opciones para Educadores Puntos destacados de la cobertura para Texas Hurst Euless Bedford Independent School District

Opciones de la 1 a la 6: Periodo máximo de subsidios hasta los 65 años de edad tanto por enfermedad como por accidente (continuación)

Ingresos anuales

Subsidio mensual Ingresos por mensuales incapacidad

Periodo de espera de subsidios por accidente o enfermedad Tarifa mensual 1800-7 14-14 30-30 60-60 90-90 180

73,800

6,150

4,100

199.67

175.48

152.52

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77.90

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75,600

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4,200

204.54

179.76

156.24

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209.41

184.04

159.96

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79,200

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4,400

214.28

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163.68

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4,500

219.15

192.60

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6,900

4,600

224.02

196.88

171.12

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228.89

201.16

174.84

102.93

89.30

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7,200

4,800

233.76

205.44

178.56

105.12

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238.63

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109.50

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218.28

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5,300

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104.50

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212.04

124.83

108.30

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9,000

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6,200

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230.64

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117,000

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6,500

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278.20

241.80

142.35

123.50

95.55

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282.48

245.52

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10,050

6,700

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286.76

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134.90

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129,600

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117.60

SI 14494-648769-12PP-SPU

6 de 8

(6/23)

Standard Insurance Company Seguro Voluntario por Incapacidad de Largo Plazo con Opciones para Educadores Puntos destacados de la cobertura para Texas Hurst Euless Bedford Independent School District

Opciones de la 1 a la 6: Periodo máximo de subsidios hasta los 65 años de edad tanto por enfermedad como por accidente (continuación)

Ingresos anuales

Subsidio mensual Ingresos por mensuales incapacidad

Periodo de espera de subsidios por accidente o enfermedad Tarifa mensual 1800-7 14-14 30-30 60-60 90-90 180

145,800

12,150

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404.21

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390.60

229.95

199.50

154.35

190,800

15,900

10,600

516.22

453.68

394.32

232.14

201.40

155.82

192,600

16,050

10,700

521.09

457.96

398.04

234.33

203.30

157.29

194,400

16,200

10,800

525.96

462.24

401.76

236.52

205.20

158.76

196,200

16,350

10,900

530.83

466.52

405.48

238.71

207.10

160.23

198,000

16,500

11,000

535.70

470.80

409.20

240.90

209.00

161.70

199,800

16,650

11,100

540.57

475.08

412.92

243.09

210.90

163.17

201,600

16,800

11,200

545.44

479.36

416.64

245.28

212.80

164.64

203,400

16,950

11,300

550.31

483.64

420.36

247.47

214.70

166.11

205,200

17,100

11,400

555.18

487.92

424.08

249.66

216.60

167.58

207,000

17,250

11,500

560.05

492.20

427.80

251.85

218.50

169.05

208,800

17,400

11,600

564.92

496.48

431.52

254.04

220.40

170.52

210,600

17,550

11,700

569.79

500.76

435.24

256.23

222.30

171.99

212,400

17,700

11,800

574.66

505.04

438.96

258.42

224.20

173.46

214,200

17,850

11,900

579.53

509.32

442.68

260.61

226.10

174.93

216,000

18,000

12,000

584.40

513.60

446.40

262.80

228.00

176.40

SI 14494-648769-12PP-SPU

7 de 8

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Hurst-Euless-Bedford Independent School District

Seguro Colectivo contra Enfermedades Graves

¿Cómo funciona?

¿Por qué debería comprar cobertura ahora?

Si se le diagnostica una enfermedad cubierta por este seguro, recibirá un pago de beneficio de una sola vez. Puede utilizar el dinero de la forma que usted elija.

• Es más asequible cuando la compre a través de su empleador, y las primas se le pagan mediante cómodas deducciones de su nómina.

¿Por qué es tan valiosa esta cobertura? • Este dinero puede ayudarle a pagar los gastos por cuenta propia tales como los copagos y deducibles. • Usted puede utilizar esta cobertura más de una vez. Aun después de recibir un pago único por una enfermedad, mantendrá la cobertura para las condiciones restantes y para la recurrencia de cualquier enfermedad grave con la excepción del cáncer de piel. El beneficio para recurrencias paga el 100% de su monto de cobertura. Los diagnósticos deben estar separados entre sí por un mínimo de 180 días, o las condiciones médicas no deben estar relacionadas.

¿Qué cubre? Enfermedades graves • Ataque al corazón • Derrame cerebral • Insuficiencia de órganos principales • Insuficiencia renal terminal

• Arteriopatía coronaria Mayor (50%) - cirugía de injertos de revascularización coronaria o reemplazo de válvula Menor () - angioplastia con balón o colocación de endoprótesis

Condiciones de cáncer • Cáncer invasivo- todo cáncer de mama se considera invasivo

• Cáncer no invasivo (25%) • Cáncer de piel

Enfermedades progresivas

Condiciones suplementarias

• Esclerosis lateral amiotrófica (ALS, por sus siglas en inglés) • Demencia, incluyendo la enfermedad de Alzheimer • Esclerosis múltiple (MS, por sus siglas en inglés) • Enfermedad de Parkinson • Pérdida funcional

• Pérdida de la vista, el oído o el habla • Tumor cerebral benigno • Coma • Parálisis permanente • VIH de origen laboral, Hepatitis B, C o D de origen laboral • Enfermedades infecciosas (25%)

• La cobertura es portátil. Puede mantener la cobertura incluyendo si deja la compañía o se jubila. Recibirá las facturas directamente en su casa. Beneficio de Be Well Cada año, cada miembro de la familia que cuente con la cobertura de Graves puede recibir $100 también si se realiza una prueba de evaluación de salud, tales como: • Los exámenes anuales realizados por un médico incluyen exámenes físicos deportivos, visitas para niños sanos, exámenes dentales y de la vista. • Pruebas de detección de cáncer, incluyendo la prueba de Papanicolaou, colonoscopia • Pruebas de función cardiovascular

• Pruebas de colesterol y diabetes • Estudios de imágenes, que incluyen rayos X de pecho, mamografía • Inmunizaciones que incluyen HPV, MMR, tétanos, influenza

¿Quién puede adquirir esta cobertura? Usted:

Elija $10,000, $20,000 o $30,000 de cobertura sin preguntas médicas si solicita la cobertura durante este periodo de inscripción

Su cónyuge:

Los cónyuges sólo pueden adquirir el 100% de la cantidades de cobertura del empleado siempre que haya comprado cobertura para usted mismo.

Sus hijos:

Los hijos desde su nacimiento con vida hasta los 26 años de edad están cubiertos automáticamente sin costo adicional. El monto de cobertura para los hijos es el 100% del suyo. Están cubiertos contra todas las mismas enfermedades, además de las siguientes condiciones infantiles específicas: parálisis cerebral, labio o paladar leporino, fibrosis quística, síndrome de Down y espina bífida. El diagnóstico debe darse luego de la fecha de vigencia de la cobertura del hijo.

Consulte el certificado para obtener las definiciones completas de estas condiciones cubiertas. La cobertura puede variar según el estado. Consulte las exclusiones y limitaciones.

EN-2050-SP

FOR EMPLOYEES / PARA LOS EMPLEADOS

(8-22)

Unum | Seguro Colectivo contra Enfermedades Graves 473094

Costos mensual

Edad

Costos mensual

Coberto del/de la empleado: $10,000 Coberto del/de la con cónyuge: $10,000 Beneficio de Be Well: $100

Coberto del/de la empleado: $30,000 Coberto del/de la con cónyuge: $30,000 Beneficio de Be Well: $100

Edad

Empleado

Cónyuge

Empleado

Cónyuge

under 25

$7.12

under 25

$11.32

25 - 29

$8.02

25 - 29

$14.02

30 - 34

$9.12

30 - 34

$17.32

35 - 39

$11.02

35 - 39

$23.02

40 - 44

$13.32

40 - 44

$29.92

45 - 49

$16.32

45 - 49

$38.92

50 - 54

$19.82

50 - 54

$49.42

55 - 59

$25.52

55 - 59

$66.52

60 - 64

$34.02

60 - 64

$92.02

65 - 69

$47.62

65 - 69

$132.82

70 - 74

$71.92

70 - 74

$205.72

75 - 79

$104.12

75 - 79

$302.32

80 - 84

$149.62

80 - 84

$438.82

85+

$238.62

85+

$705.82

Costos mensual

Edad

Coberto del/de la empleado: $20,000 Coberto del/de la con cónyuge: $20,000 Beneficio de Be Well: $100 Empleado

Cónyuge

under 25

$9.22

25 - 29

$11.02

30 - 34

$13.22

35 - 39

$17.02

40 - 44

$21.62

45 - 49

$27.62

50 - 54

$34.62

55 - 59

$46.02

60 - 64

$63.02

65 - 69

$90.22

70 - 74

$138.82

75 - 79

$203.22

80 - 84

$294.22

85+

$472.22

Empleo activo: se lo considera en empleo activo si, el día que solicita la cobertura, se le paga regularmente por el mínimo requerido 20 horas cada semana y usted está realizando las tareas materiales y sustanciales de su ocupación habitual. La cobertura del seguro se retrasará si no tiene un empleo activo debido a una lesión, enfermedad, despido temporal o licencia en la fecha en que el seguro entraría en vigencia. Los nuevos empleados tienen un 0 día período de espera para ser elegible para la cobertura. Comuníquese con el administrador de su plan para confirmar su fecha de elegibilidad. Si se inscribe y es elegible para Medicare (mayores de 65 años o discapacitado), la Guía del seguro de salud para personas con Medicare está disponible en www.medicare.gov/sites/default/files/2022-03/02110-medigapguide-health-insurance.pdf EN-2050-SP

FOR EMPLOYEES / PARA LOS EMPLEADOS

(8-22)

Unum | Seguro Colectivo contra Enfermedades Graves 473094

La deducción de su nómina incluirá el costo de la cobertura y el Beneficio Be Well. Los montos reales que se le facturen pueden variar.

Condiciones preexistentes No pagaremos beneficios por una reclamación cuando la pérdida cubierta ocurra en los primeros 12 meses después de la fecha de vigencia de la cobertura del asegurado y la pérdida cubierta sea causada por, derive de o se haya producido como resultado de cualquier de las siguientes circunstancias: cualquier de las siguientes circunstancias: • una condiciones preexistentes o • complicaciones resultantes de tratamiento o cirugía por una condición preexistente o por medicamentos tomados por la misma. Un asegurado tiene una condición preexistente si, en los 3 meses inmediatamente anteriores a la fecha de vigencia de su cobertura, sufre una lesión o enfermedad, ya sea diagnosticada o no, por la cual: • se recibieron o le recomendaron que recibiera tratamiento, asesoría, atención o servicios médicos o medidas de diagnóstico durante ese periodo; • se tomaron fármacos o medicamentos, o se le recetaron para ser tomados durante ese periodo: o • existieron síntomas. La disposición de condiciones preexistentes se aplica a la cobertura inicial de cualquier asegurado y a cualquier aumento en la cobertura. La fecha de vigencia de la cobertura se refiere a la fecha en la que cualquier cobertura inicial o aumento en cobertura entra en vigor. Los requisitos de condiciones preexistentes no corresponden a Hijos nuevamente adquiridos después de la fecha de vigencia de su cobertura. Continuidad de cobertura Le proporcionaremos cobertura a un asegurado si el asegurado estuviera cubierto por una póliza anterior el día antes de la fecha de vigencia de la póliza. La cobertura está sujeta al pago de la prima y todos los demás términos del certificado. Si un empleado está despedido temporalmente o está de baja temporal en la fecha de vigencia de la póliza de este certificado, consideraremos que su despido o baja temporales comenzó en esa fecha y la cobertura continuará durante el periodo proporcionado por el despido o baja temporales según el epígrafe Continuación de su cobertura durante ausencias prolongadas del certificado. Si no se ha vuelto a ser empleado activo antes de la fecha de diagnóstico de cualquier asegurado, los beneficios pagaderos se limitarán a lo que hubiera pagado el proveedor anterior. Si el empleador reemplaza una póliza con esta póliza, o el empleado llega a estar asegurado debido a una fusión, adquisición o afiliación, y se ha cumplido con el requisito de condiciones preexistentes de la aseguradora previa, el requisito de condiciones preexistentes de esta cobertura no se aplicará. Sin embargo, si el certificado de Unum proporciona un nivel de cobertura más amplio al momento de entrar en vigencia, el requisito de condiciones preexistentes del certificado se aplicará a cualquier aumento en la cobertura. Si no se ha cumplido el requisito de condiciones preexistentes de la aseguradora previa, los periodos de cobertura aplicables al requisito de condiciones preexistentes contarán para cumplir con el requisito de condiciones preexistentes bajo esta cobertura. La fecha de diagnóstico debe ser después de la fecha de vigencia de la cobertura. Exclusiones y limitaciones No pagaremos beneficios por una reclamación que sea causada, derivada o producida como resultado de: • cometer o intentar cometer un delito grave; dedicarse a una ocupación o actividad ilegal; infligirse autolesiones intencionadamente o cometer o intentar cometer suicidio, esté o no en plenas facultades mentales; participación activa en disturbios, insurrecciones, o actividades terroristas. Esto no incluye disturbios o desórdenes públicos, una lesión como resultado de ser transeúnte inocente, o una lesión por defensa propia; participar en una guerra o cualquier acto de guerra, ya sea declarada o no; combate o entrenamiento para combatir mientras sirva en las fuerzas armadas de cualquier nación o autoridad, incluida la Guardia Nacional u organizaciones gubernamentales similares; uso voluntario o tratamientos relacionados con el uso voluntario de cualquier medicamento con o sin receta, alcohol, veneno, humo u otra sustancia química a menos que se tomara por receta o indicación del médico del asegurado; estar en estado de embriaguez; y una fecha de diagnóstico que ocurra mientras el asegurado esté encarcelado legalmente en una institución penal o correccional. Además, no se pagará ningún beneficio por una fecha de diagnóstico que ocurra antes de la fecha de vigencia de la cobertura. Terminación de la cobertura del empleado Si elige cancelar su cobertura, ésta terminará el primer día del mes posterior a la fecha en que proporcione la notificación de cancelación a su empleador. De lo contrario, su cobertura terminará cuando se produzca lo primero de lo siguiente: la fecha en que se cancele esta póliza; la fecha en que deje de pertenecer a un grupo elegible; la fecha en que su grupo elegible deje de estar cubierto; la fecha de su fallecimiento; el último día del periodo para el cual usted haya hecho alguna contribución obligatoria ; o el último día en que trabaje como empleado en activo. Sin embargo, siempre que se paguen las primas según lo exigido, la cobertura continuará conforme a la disposición de Continuación de su cobertura durante ausencias o si decide continuar cobertura para usted mismo, su cónyuge, e hijos continuará de acuerdo con la disposición de portabilidad del Seguro contra Enfermedades Graves. Unum proporcionará cobertura por una reclamación pagadera que ocurra mientras usted esté cubierto bajo este certificado. Este seguro proporciona beneficios limitados Esta información no tiene la finalidad de describir completamente la cobertura de seguro disponible. Es posible que la póliza o sus disposiciones varíen o no estén disponibles en algunos estados. La póliza tiene exclusiones y limitaciones que pueden afectar cualquiera de los beneficios pagaderos. Para conocer los detalles completos de la cobertura y disponibilidad, consulte el formulario de póliza GCIP16-1 o por favor consulte el formulario de certificado GCIC16-1 o comuníquese con su representante de Unum. Suscrito por Unum Insurance Company, Portland, Maine EN-2050-SP

FOR EMPLOYEES / PARA LOS EMPLEADOS

(8-22)

Unum | Seguro Colectivo contra Enfermedades Graves 473094

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(8-22)

Unum | Seguro Colectivo contra Enfermedades Graves 473094

Hurst-Euless-Bedford Independent School District

Seguro de Vida a Término Fijo y Seguro por Muerte y Desmembramiento Accidental (AD&D) ¿Cómo funciona? Usted elige el monto de cobertura que sea adecuado para usted, y conserva la cobertura durante un plazo determinado, o “término”. Si muere durante ese plazo, el dinero puede ayudar a su familia a pagar los costos básicos de vida, los gastos funerarios, los gastos escolares y más. También está disponible el Seguro por Muerte y Desmembramiento Accidental, el cual paga un beneficio si sobrevive a un accidente pero sufre ciertas lesiones graves. Paga un monto adicional si fallece debido a un accidente cubierto.

¿Quién puede la la cobertura deldel Seguro de Vida ¿Quién puedeadquirir adquirir cobertura Seguro de a Término Fijo? Fijo? Vida a Término Si usted se encuentra laboralmente activo al menos 20 horas Si usted se encuentra laboralmente activo al menos 20 horas por semana, puede solicitar cobertura para: por semana, puede solicitar cobertura para: Usted: Usted:

Elija de $10,000 a $500,000 en incrementos de Elija de $10,000 a $500,000 en incrementos de $10,000 hasta 5 veces sus ingresos. $10,000 hasta 5 veces sus ingresos. Puede adquirir hasta $300,000. Esta es la cantidad Puede adquirir hasta $300,000. Esta es la cantidad de cobertura para la que puede calificar sin de cobertura para la que puede calificar sin suscripción médica. suscripción médica.

Su cónyuge: Su cónyuge:

Puede adquirir hasta $75,000 de cobertura en Puede adquirir hasta $75,000 de cobertura en incrementos de $5,000. La cobertura del cónyuge no incrementos de $5,000. La cobertura del cónyuge no puede exceder el 100% del monto de la cobertura puede exceder el 100% del monto de la cobertura que compra para usted. que compra para usted. Su cónyuge puede adquirir hasta $50,000 sin Su cónyuge puede adquirir hasta $50,000 sin respaldo médico, si reúne los requisitos. respaldo médico, si reúne los requisitos.

Sus hijos: Sus hijos:

Puede adquirir hasta $10,000 de cobertura en Puede adquirir hasta $10,000 de cobertura en incrementos de $1,000 si reúne los requisitos (véase incrementos de $1,000 si reúne los requisitos (véase la fecha de vigencia pospuesta). Una sola póliza la fecha de vigencia pospuesta). Una sola póliza cubre a todos sus hijos hasta que cumplan los 26th cubre a todos sus hijos hasta que cumplan los 26th años. años. El beneficio máximo que se paga por un niño desde El beneficio máximo que se paga por un niño desde su nacimiento con vida hasta los 6 meses es de su nacimiento con vida hasta los 6 meses es de $500. $500.

¿Por qué es tan valiosa esta cobertura? Si ahora adquiere un mínimo de $300,000 de cobertura, en el futuro podrá aumentar su cobertura hasta en $300,000 para que se adapte a sus crecientes necesidades. No habría suscripción médica para calificar para la cobertura.

¿Qué más incluye? Un beneficio “en vida” — Si se le diagnosticara una enfermedad terminal con una expectativa de vida de menos de 12 meses, usted podría solicitar el 100% de su beneficio de Seguro de Vida (hasta los $250,000) mientras aún está con vida. Esta cantidad se deducirá del beneficio por fallecimiento y puede estar sujeta a impuestos. Estos pagos de beneficios pueden afectar negativamente la elegibilidad del beneficiario para Medicaid u otros beneficios o derechos gubernamentales, y pueden estar sujetos a impuestos. Los beneficiarios deben consultar a su abogado o asesor fiscal antes de utilizar los pagos de beneficios de vida. Exención del pago de las primas — Puede que quede exento del pago de las primas si tiene una incapacidad total durante un periodo de tiempo. Portabilidad — Puede ser posible guardar su cobertura si deja la compañía, se jubila, o cambia la cantidad de horas que trabaja.

¿Quién puede obtener la cobertura porpor Muerte y Desmembramiento Accidental? Usted:

Adquiera hasta $500,000 de cobertura por muerte y desmembramiento accidental para usted mismo en incrementos de $10,000 hasta un máximo de 10 veces sus ingresos.

Su cónyuge:

Adquiera hasta $250,000 de cobertura por muerte y desmembramiento accidental para su cónyuge en incrementos de $5,000, si cumple los requisitos.

Sus hijos:

Adquiera hasta $30,000 de cobertura para sus hijos, en incrementos de $1,000 si reúnen los requisitos, (véase la fecha de vigencia pospuesta).

No se requiere suscripción médica para la cobertura de AD&D.

Un empleado o dependiente no reunirá los requisitos necesarios para recibir la cobertura portátil si su expectativa de vida se ve afectada sustancialmente a causa de una lesión o enfermedad cuando termina su cobertura colectiva.

EN-1976-SP

FOR EMPLOYEES / PARA EMPLEADOS

(6-22)

Unum | Seguro de Vida a Término Fijo 657076

¿Qué cantidad de cobertura puedo adquirir? Calcule su costo 1. Introduzca el monto de cobertura de que desee. 2. Divídalo por el monto indicado.

Empleado

$______,000

÷ $10,000 = $________

X $______

= $_______

Cónyuge

$______,000

÷ $5,000 = $________

X $______

= $_______

Hijo

$______,000

÷ $1,000 = $________

X $______

= $_______

Costo total

3. Multiplíquelo por la tarifa. Consulte la tabla (a la derecha) para encontrar la tarifa que corresponda a su edad. (Elija la edad que tendrá cuando su cobertura entre en vigencia. Consulte al administrador de su plan para conocer la fecha de vigencia de su plan.Para determinar la tarifa para el cónyuge, elija la edad que tendrá el empleado cuando la cobertura entra en vigencia. Consulte al administrador de su plan para conocer la fecha de vigencia de su plan.)

4. Introduzca su costo.

Tarifa Mensual de la cobertura a Término Fijo para el empleado

Tarifa Mensual para el cónyuge

Tarifa Mensual para hijos

Por cada $5,000 de cobertura

$0.120 por cada $1,000 de cobertura

Edad

Por cada $10,000 de cobertura Costo

Costo

15-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75+

$0.240 $0.380 $0.400 $0.530 $0.750 $0.950 $1.360 $2.240 $3.960 $5.720 $10.090 $16.150

$0.120 $0.190 $0.200 $0.265 $0.375 $0.475 $0.680 $1.120 $1.980 $2.860 $5.045 $8.075

El monto real que se le facture puede variar ligeramente. Si solicita cobertura por encima del monto de emisión garantizada, puede estar sujeto a una suscripción médica que puede afectar su capacidad para obtener el monto de cobertura mayor. Para comprar cobertura para dependientes, usted debe comprar cobertura para usted mismo. Los montos de cobertura no pueden exceder el 100% de los montos de cobertura de usted. EN-1976-SP

FOR EMPLOYEES / PARA EMPLEADOS

(6-22)

Unum | Seguro de Vida a Término Fijo 657076

Exclusiones y limitaciones Estar laboralmente activo Los empleados que reúnan los requisitos deben estar laboralmente activos para poder solicitar cobertura. Encontrarse laboralmente activo significa que en el día en que el empleado solicita cobertura, debe encontrarse trabajando en uno de los establecimientos comerciales de su compañía o encontrarse trabajando en un establecimiento en el que represente a su compañía. Si solicita la cobertura un día que no sea uno de sus días laborables programados, se considerará laboralmente activo a partir de su último día laborable programado. No se considerarán laboralmente activos los empleados que hayan tomado licencias de ausencia o hayan sido despedidos. Un niño dependiente minusválido y soltero que se quede minusválido antes de cumplir los 26 años de edad puede cumplir los requisitos para recibir beneficios. Consulte al administrador de su plan para conocer los requisitos en detalle. Para recibir cobertura, los empleados deben ser ciudadanos estadounidenses o estar legalmente autorizados para trabajar en los Estados Unidos. Los empleados deben estar empleados en activo del empleador en los Estados Unidos para recibir cobertura. Los empleados deben estar asegurados en virtud del plan para cónyuges y dependientes para reunir los requisitos para recibir cobertura.

tiene exclusiones y limitaciones que pueden afectar cualquiera de los beneficios pagaderos. Para conocer los detalles completos de la cobertura y disponibilidad, consulte el formulario de póliza C.FP-1 et al, o comuníquese con su representante de Unum. Los servicios de Recursos Legales y Financieros para la Planificación de la Vida, provistos por HealthAdvocate, están disponibles con determinadas ofertas de seguro de Unum. Los términos y la disponibilidad del servicio están sujetos a cambios. Los proveedores de servicios no proporcionan asesoramiento jurídico; consulte a su abogado para recibir orientación. Los servicios no son válidos después de que termine la cobertura. Para conocer los detalles, comuníquese con su representante de Unum. Unum cumple con todas las leyes estatales de unión civil de la pareja doméstica sean aplicables. Suscrito por: Unum Life Insurance Company of America, Portland, Maine © 2022 Unum Group. Todos los derechos reservados. Unum es una marca registrada y una marca de comercialización de Unum Group y sus subsidiarias aseguradoras.

Exclusiones y limitaciones No se pagarán los beneficios de Seguro de Vida en caso de muerte por suicidio que ocurra en los primeros 24 meses a partir de la fecha de vigencia de la cobertura. Lo mismo se aplica a los beneficios aumentados o adicionales. Limitaciones y exclusiones específicas de la cobertura por Muerte y Desmembramiento Accidental No se pagarán los beneficios por muerte y desmembramiento accidental por pérdidas que se causen por, deriven de, o se produzcan como resultado de lo siguiente: • enfermedad física; tratamiento diagnóstico, médico o quirúrgico, o trastorno mental según se establece en la última edición del Manual de estadísticas y diagnóstico de trastornos mentales (‘Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders’, en inglés) • suicidio, autodestrucción mientras se encuentre en pleno uso de sus facultades mentales, autolesiones infligidas intencionadamente mientras se encuentre en pleno uso de sus facultades mentales, o autolesiones infligidas mientras esté enajenado • guerra, declarada o no, o cualquier otro acto de guerra • participación activa en disturbios • cometer o intentar cometer un delito en virtud de la ley estatal o federal • el uso voluntario de cualquier medicamento recetado o no, veneno, gas u otra sustancia química a menos que haya sido usado siguiendo la receta o las indicaciones de su médicoo el médico de su dependiente. Esta exclusión no se aplica a ustedni a su dependiente si la sustancia química es etanol. • embriaguez – estar en ‘estado de embriaguez’ significa que su nivel de alcohol en sangre oo el médico de su dependiente es igual o superior al límite legal para conducir un vehículo motorizado en el estado o en la jurisdicción donde ocurrió el accidente. Fecha de vigencia retrasada de la cobertura Empleado: Se atrasará la cobertura del seguro si usted no trabaja como empleado activo a causa de una lesión, enfermedad, despido temporal de trabajo o licencia de ausencia en la fecha en que, de lo contrario, el seguro habría entrado en vigencia. Fecha de vigencia retrasada: Si su cónyuge o hijo sufre una lesión, enfermedad o trastorno grave, o está confinado, es posible que su cobertura no entre en vigencia. El pago de la prima no garantiza cobertura. Consulte su póliza o contrato o comuníquese con el administrador de su plan para más información acerca de la provisión de fecha de vigencia pospuesta que se corresponde con su plan. Reducción por edad Los montos de cobertura del Seguro de Vida Life y por Muerte y Desmembramiento Accidental para usted y sus dependientes se reducirán a undefined% del monto original cuando cumpla undefined años. No se puede aumentar la cobertura después de una reducción. Terminación de cobertura Su cobertura y la cobertura de sus dependientes bajo la póliza terminará en una de las fechas enumeradas a continuación, la que suceda primero: • la fecha en que se cancele la póliza o el plan • la fecha en que deje de pertenecer a un grupo que reúna los requisitos necesarios • la fecha en que su grupo que reúne los requisitos necesarios deje de estar cubierto • el último día del periodo para el cual usted haya hecho alguna contribución obligatoria • el último día en que trabaje como empleado activo (a menos que la cobertura continúe a causa de un despido de trabajo, licencia de ausencia, lesión o enfermedad) según se describe en el certificado de cobertura Asimismo, la cobertura de cualquier dependiente terminará en una de las fechas enumeradas a continuación, la que suceda primero: • la fecha en que termine su cobertura bajo un plan • la fecha en que su dependiente ya no reúna los requisitos necesarios • para cónyuges, la fecha de divorcio o anulación • para dependientes, la fecha de su fallecimiento Unum cubrirá una reclamación válida que surja mientras usted y sus dependientes estén cubiertos por la póliza o el plan. Esta información no pretende ser una descripción completa de la cobertura de seguro disponible. Es posible que la póliza o sus disposiciones varíen o no estén disponibles en algunos estados. La póliza EN-1976-SP

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(6-22)

Unum | Seguro de Vida a Término Fijo 657076

Esté completamente preparado y seguro con beneficios legales Plan ofrecido con orgullo a asociados de HEB ISD Proteja el futuro de su familia durante la economía impredecible. LegalEASE ofrece valiosos beneficios para proteger a su familia y sus ahorros frente a cuestiones legales personales inesperadas y protegerlo durante incertidumbre económica impredecible.

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Inscríbase en el plan de beneficios legales.

Para más información: Llame al: 1(800) 248-9000 Visit: www.legaleaseplan.com/hebisd

Un plan de beneficios legales puede aliviar sus mayores fuentes de estrés - buscar y pagar por experiencia legal cuando más la necesita. Opciones de planes: Opción 1: El Plan de LegalEASE $16.91 mensuales*/ $8.46 por periodos de pago**, mediante deducciones salariales Opción 2: El Plan de LegalEASE + Cobertura Familiar

$18.88 mensuales*/ $9.44 por periodos de pago**, mediante deducciones salariales

Quién está cubierto:

Empleados

Cónyuge

Hijos dependientes

Hasta los 19 años de edad; edad 19-26 Inscritos a tiempo completo en una Universidad acreditada

Padres

Los beneficios para personas de la tercera edad están diseñados para los padres del cónyuge y del miembro del plan

*Basado en 12 periodos de pagos por calendario deducible. **Basado en 24 periodos de pagos por calendario deducible.

HOGAR Y RESIDENCIAL

AUTOS Y TRÁFICO

FINANZAS Y DE CONSUMO

FAMILIA

PLANIFICACIÓN SUCESORIA Y TESTAMENTOS

GENERAL

Compra, Venta, Refinanciamiento de Residencia Principal, Disputas del Inquilino, Disputa del Propietario con el Inquilino

Defensa para Cobro de Deudas: Pre-Litigio y Representación en Juicio, Quiebra (Capitulo 7 o 13), Auditoría Fiscal, Preparación de Documentos, Disputas de Consumidores, Cortes para Controversias de Cuantía Menor, Ejecuciones Hipotecarias, Asistencia de Ahorro

Testamento o Codicilo, Testamento Vital, Poder de Representación para Cuidados Médicos, Procedimientos de Validación Testamentaria de Herencias Pequeñas, Documento de Fideicomiso en Vida

Cuestiones de Tráfico Graves (Resultantes en Suspensión o Revocación de Licencia), Suspensión de Licencia (Procedimiento Administrativo), Multa de Tráficodefense1

Separation, Divorcio, Cambio de Nombre, Tutela/Custodia, Adopciones, Procedimientos en Cortes de Menores, Ley de Ancianos, Asistencia de Inmigración, Acuerdo Prenupcial1

Defensa en Litigios Civiles, Consulta Inicial en Despacho de Abogados, Revisión de Documentos Simples, Defensa de Delito Menor, Mediación, Usurpación de Identidad

Se aplican limitaciones. Por favor visite https://www.legaleaseplan.com/hebisd para ver los beneficios específicos del plan. 1 Tarifa plana o tarifa con descuento

Para más información, visite: https://www.legaleaseplan.com/hebisd Para más información, llame al: 1(800) 248-9000 y haga referencia a “HEB ISD” Se aplican limitaciones y exclusiones. Este resumen de beneficios tiene solo la intención de destacar los beneficios y no debe considerarse para determinar toda la cobertura. Al inscribirse en el plan podrá recibir más descripciones completas de los benefificios y los términos bajo los cuales se disponen. Los planes legales grupales son administrados por Legal Access Plans, L.L.C. o LegalEASE Ofificina central: 5151 San Felipe, Suite 2300, Houston, TX. Este plan legal puede no ser regulado como un seguro en algunos estados, sin embargo, está disponible en todos los estados. Suscrito por Virginia Surety Company en todos los estados, excepto donde la suscripción no sea requerida pero el producto esté disponible. Contáctese con LegalEASE para conocer todos los detalles. ©2023 LegalEASE Todos los derechos reservados. SPAN_VSC_INS_Enroll_1PG_HEBISD_2023-05

Notas

2023 - 2024 Año del Plan

Guía de afiliación Cláusula de exención de responsabilidad general: este resumen de prestaciones para empleados sólo pretende ser una breve descripción de algunos de los programas a los que pueden optar los empleados. Este resumen no incluye detalles específicos del plan. Usted debe referirse a la documentación específica del plan para detalles específicos del plan tales como gastos de cobertura, limitaciones, exclusiones, y otros términos del plan, que se pueden encontrar en el sitio Web de Beneficios de Hurst-Euless-Bedford ISD. Este resumen no sustituye ni modifica la documentación del plan subyacente. En caso de discrepancia entre este resumen y la documentación del plan, prevalecerá la documentación del plan. Todos los planes y beneficios descritos en este resumen pueden ser descontinuados, aumentados, disminuidos o alterados en cualquier momento con o sin aviso. Descargo de responsabilidad general de la hoja de tarifas: La información de tarifas proporcionada en esta guía está sujeta a cambios en cualquier momento por parte de su empleador y/o el proveedor del plan. La información sobre tarifas incluida en este documento no garantiza la cobertura ni cambia o interpreta de otro modo los términos de la documentación específica del plan, disponible en el sitio web de beneficios del Hurst-EulessBedford ISD, que puede incluir exclusiones y limitaciones adicionales y puede requerir una solicitud de cobertura para determinar la elegibilidad para el plan de beneficios de salud. En la medida en que la información proporcionada en este resumen sea inconsistente con la documentación específica del plan, las disposiciones de la documentación específica del plan regirán en todos los casos.