2023-24 Irving ISD Spanish Benefit Guide

Tabla de contenido

Información de contacto de beneficios

Servicios de Beneficios Financieros

(866) 914-5202

BCBSTX (866) 355-5999

Irving ISD 972 600 5241

www.mybenefitshub.com/irvingisd

www.bcbstx.com/trsactivecare

hr-compandbenefits@irvingisd.net CUENTA

EECU

(817) 882-0800

www.eecu.org

TELESALUD

MDLIVE + Salud del comportamiento

(888) 365-1663

www.mdlive.com/fbsbh

Empleador, proveedor de seguros: FBS

VISIÓN

Superior Vision

Grupo #30908

(817) 507-3800

www.superiorvision.com

VIDA Y AD&D

New York Life

Grupo #FLX-964086

Grupo AD&D #OK965703

800-362-4462

www.newyorklife.com

PLANES DE JUBILACIÓN - 457(B)

TCG Administrators

(800) 943-9179

www.tcgservices.com

Scott & White HMO

(844) 633-5325

www.trs.swhp.org

DENTAL PPO

Cigna

Grupo #3337017

(800) 853-2713

www.cigna.com

Red total de DPPO de Cigna

Cigna

Grupo #HC960777

(800) 362-4462

www.cigna.com

Cigna

Grupo #3337017

(800) 244-6224

www.cigna.com

Red de acceso a la atención dental de Cigna

DISCAPACIDAD CÁNCER

New York Life

Grupo #SLH10016

(800) 362-4462

www.newyorklife.com

APL

Grupo #15669

(800) 256-8606

www.ampublic.com

VIDA INDIVIDUAL CUENTA DE GASTOS FLEXIBLE (FSA)

5Star Life Insurance Company

(866) 863-9753

www.5starlifeinsurance.com

Higginbotham

(866) 419-3519

https://flexservices.higginbotham.net/

PLANES DE JUBILACIÓN - 403(B) PROGRAMA DE ASISTENCIA AL EMPLEADO (EAP)

National Benefit Services (NBS)

(855) 399-0335

www.nbsbenefits.com

New York Life

(800) 344-9752

www.guidanceresources.com

Identificación web: NYLGBS

Todos sus beneficiosUna aplicación

Los beneficios de los empleados son más fáciles gracias a la aplicación FBS Benefits.

al (800) 583-6908 y acceda a todo lo que necesita para completar su inscripción en las Beneficios:

a (800) 583-6908

• Recursos para las Beneficios

• Inscripción en línea

• Herramientas interactivas

• Y más.

Grupo de aplicación #: FBSIISD

Cómo iniciar sesión

1 www.mybenefitshub.com/irvingisd

2

HAGA CLIC EN LOGIN

3 INGRESE EL NOMBRE DE USUARIO & CONTRASEÑA

Utilice las siguientes credenciales para iniciar sesión.

El nombre de usuario y la contraseña son los mismos que usa para iniciar sesión en la computadora, el correo electrónico y la página del personal de irvingisd.net de su distrito.

Restablecimiento de contraseña: comuníquese con la mesa de ayuda al 972-600-5260 o envíe un correo electrónico a techsupport@irvingisd.net

Inscripción anual de la Beneficio

Inscripción anual

Durante su período de inscripción anual, usted tiene la oportunidad de revisar, cambiar o continuar las elecciones de beneficio cada año. No se permiten cambios durante el año del plan (fuera de inscripción anual) a menos que ocurra un evento que lo amerite de la sección 125.

• Los cambios, adiciones o salidas solo se pueden realizardurante el período de inscripción anual sin un eventocalificado.

• Los empleados deben revisar su información personal yverificar que los dependientes a los que desean proporcionarcobertura son incluidos en el perfil del dependiente.Además, debe notificar a su empleador cualquierdiscrepancia en la información personal y/o de beneficios.

• Los empleados deben confirmar en cada revisión debeneficios (médica, dental, visión, etc.) que cadadependiente a ser cubierto es seleccionado para ser incluidoen la cobertura para ese beneficio particular.

Inscripción de nuevos empleados

Todas las elecciones de afiliación de nuevos empleados deben completarse en el sistema de afiliación en línea dentro de los primeros 30 días de empleo con derecho a prestaciones. Si no se completan las elecciones dentro de este plazo, se perderá la cobertura.

PREGUNTAS Y RESPUESTAS

¿A quién debo dirigirme si tengo preguntas?

Si tiene preguntas sobre las prestaciones complementarias, puede ponerse en contacto con el departamento de Beneficios/RRHH en hr-compandbenefits@irvingisd.net o llamar a los Servicios de Beneficios Financieras al 866-9145202 para obtener ayuda.

¿Dónde puedo encontrar formularios?

For Para ver los resúmenes de las Beneficios y los formularios de solicitud, visite el sitio web de su Beneficio: www.mybenefitshub.com/irvingisd. Haga clic en el botón plan de beneficios sobre el que necesita información (por ejemplo, Dental) y puede encontrar los formularios que necesita en la sección de Beneficios y Formularios.

¿Cómo puedo encontrar un proveedor de la red?

Para obtener resúmenes de beneficios y formularios de reclamo, vaya al sitio web de beneficios del Irving ISD: www.mybenefitshub.com/irvingisd. Haga clic en el plan de beneficios sobre el que necesita información (por ejemplo, Dental) y puede encontrar enlaces de búsqueda de proveedores en la sección de enlaces rápidos.

¿Cuándo recibiré las tarjetas de identidad?

Si la compañía de seguros proporciona tarjetas de identificación, puede esperar recibirlas entre 3 y 4 semanas después de la fecha de entrada en vigor. Para la mayoría de los planes dentales y oftalmológicos, puede acceder al sitio web de la aseguradora e imprimir una tarjeta de identificación temporal o simplemente dar a su proveedor el número de teléfono de la aseguradora para que pueda llamar y verificar su cobertura si no tiene una tarjeta de identificación en ese momento. Si no recibe su tarjeta de identificación, puede llamar al número de atención al cliente de la aseguradora para solicitar otra.

Si la aseguradora proporciona tarjetas de identificación, pero no hay cambios en el plan, normalmente no recibirá una nueva tarjeta de identificación cada año.

La información de contacto del transportista y los números de grupo figuran en la página 3.

• Puede obtener asistencia para la inscripción llamando a los Servicios de Beneficios Financieras al (866) 914-5202. Se ofrece asistencia bilingüe.

• Los cambios de domicilio, número de teléfono y correo electrónico deben hacerse a través del Portal de Cambio de Dirección del Autoservicio del Empleado de Irving ISD.

• ¡¡IMPORTANTE!! Debido a los requisitos de información de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), por favor agregue los números de seguro social de sus dependientes en el sistema de inscripción en línea. Si tiene preguntas, por favor póngase en contacto con la Oficina de Beneficios de Irving ISD.

Inscripción anual de la Beneficio

Directrices del Plan de Cafetería de la Sección 125

Un plan de cafetería le permite ahorrar dinero utilizando dólares antes de impuestos para pagar el seguro de grupo elegible primas patrocinadas y ofrecidas por su empresa. La inscripción es automática a menos que la rechace beneficio. Las elecciones realizadas durante la inscripción anual entrarán en vigor en la fecha de entrada en vigor del plan y permanecerán vigentes durante todo el año del plan.

RESUMEN PÁGINAS

Los cambios en la elección de prestaciones sólo pueden producirse si experimenta un hecho causante. Deberá presentar una prueba del hecho causante en su Oficina de Prestaciones en el plazo de 30 días del acontecimiento que da derecho a la prestación y reúnase con la Oficina de Beneficios/RRHH para cumplimentar y firmar la documentación necesaria para modificar la elección de prestaciones. Los cambios de prestaciones deben ser coherentes con el hecho causante.

CAMBIOS DE ESTADO

(CIS):

Estado civil

Cambio en el número de dependientes fiscales

Cambio de situación laboral que afecta a Elegibilidad de la cobertura

Ganancia/perdi da de la condición de elegibilidad de los dependientes

Sentencia/Decreto/ Orden

Elegibilidad para los programas gubernamentales

EVENTOS CALIFICADOS

El cambio de estado civil incluye el matrimonio, el fallecimiento del cónyuge, el divorcio o la anulación (la separación legal no se reconoce en todos los estados).

Un cambio en el número de dependientes incluye lo siguiente: nacimiento, adopción y colocación para adopción. Puede añadir a los dependientes existentes que no estaban inscritos anteriormente siempre que un dependiente gane elegibilidad como resultado de un evento de cambio de estado válido.

El cambio en la situación laboral del empleado, o de un cónyuge o dependiente del empleado, que afecta a la elegibilidad del individuo bajo el plan de un empleador incluye el inicio o la terminación del empleo.

Un acontecimiento que hace que el dependiente de un empleado satisfaga o deje de satisfacer los requisitos de cobertura del plan de la empresa puede ser el cambio de edad, de estado civil, de empleo o de dependencia fiscal.

Si una sentencia, decreto u orden de divorcio, anulación o cambio de custodia legal requiere que usted proporcione cobertura de accidentes o de salud a su hijo dependiente (incluido un hijo adoptivo que sea su dependiente), puede cambiar su elección para proporcionar cobertura al hijo dependiente. Si la orden exige que otra persona (incluidos su cónyuge y su ex-cónyuge) cubra al hijo dependiente y le proporcione cobertura con el plan de esa persona, puede cambiar su elección para revocar la cobertura sólo para ese hijo dependiente y sólo si la otra persona le proporciona realmente la cobertura.

El aumento o la pérdida de la cobertura de Medicare/Medicaid puede provocar un cambio de elección permitido.

útiles

Activo en el trabajo

Está desempeñando su ocupación habitual para el empleador a tiempo completo, ya sea en uno de los lugares de trabajo habituales del empleador o en algún lugar al que la empresa le obliga a desplazarse. Si no va a trabajar activamente a partir del 1 de septiembre de 2023, notifique a su administrador de beneficios.

Matriculación anual

El periodo durante el cual los empleados existentes tienen la oportunidad de inscribirse o cambiar sus elecciones actuales.

Deducible anual

La cantidad que usted paga cada año del plan antes de que el plan comienza a pagar los gastos cubiertos.

Año natural

Del 1 de enero al 31 de diciembre

Co-seguro

Después de cualquier deducible aplicable, su parte del coste de un servicio sanitario cubierto, calculado como un porcentaje (por ejemplo, el 20%) del importe permitido importe del servicio.

Cobertura garantizada

La cantidad de cobertura que puede elegir sin responder a cualquier pregunta médica o someterse a un examen de salud. La cobertura garantizada sólo está disponible durante el periodo de elegibilidad inicial. Se aplican las disposiciones de exclusión por trabajo activo y/o por enfermedad preexistente, según la compañía.

En la red

Médicos, hospitales, optometristas, dentistas y otros proveedores que hayan contratado con el plan como proveedor de la red.

Máximo de gastos de bolsillo

Lo máximo que una persona con derecho o asegurada puede pagar en co seguro para los gastos cubiertos.

Año del plan

Del 1 de septiembre al 31 de agosto

Condiciones preexistentes

Se aplica a cualquier enfermedad, lesión o afección por la que el participante haya estado bajo el cuidado de un de atención médica, ha tomado medicamentos con receta o tiene órdenes de tomar medicamentos por parte de un proveedor de atención médica, o recibido atención o servicios médicos (incluidos los servicios de diagnóstico y/o consulta).

Inscripción anual de la Beneficio

Requisitos de elegibilidad de los empleados

Beneficios complementarias: Los empleados que reúnen los requisitos deben trabajar 20 o más horas programadas regularmente cada semana de trabajo. Para que las nuevas beneficios sean efectivas, los empleados con derecho a ellas deben estar trabajando activamente en la fecha de entrada en vigor del plan, lo que significa que es físicamente capaz de realizar las funciones de su trabajo el primer día de trabajo que coincida con la fecha de entrada en vigor del plan. Por ejemplo, si sus beneficios de 2023 entran en vigor el 1 de septiembre de 2023, debe estar trabajando activamente el 1 de septiembre, 2023 para tener derecho a sus nuevas beneficios. PLAN

Médico Hasta los 26 años

Dental Hasta los 26 años

Visión Hasta los 26 años

Vida Hasta los 26 años

Cáncer Hasta los 26 años

Enfermedad crítica Hasta los 26 años

AD&D Hasta los 26 años

Vida individual Hasta los 26 años

Requisitos de elegibilidad de los dependientes

Elegibilidad de los dependientes: Usted puede cubrir a las personas que reúnen los requisitos hijos a cargo con una beneficio que ofrece cobertura de los dependientes, siempre que participe en la misma beneficio, hasta la edad máxima indicada a continuación. Las personas dependientes no pueden tener doble cobertura por parte de los cónyuges casados dentro del distrito como empleados y dependientes.

Tenga en cuenta que pueden aplicarse límites y exclusiones al obtener la cobertura como pareja casada o al obtener la cobertura para los dependientes. Posibles limitaciones de la cobertura del cónyuge: al inscribirse en la cobertura, tenga en cuenta que es posible que algunos beneficios no le permitan cubrir a su cónyuge como dependiente si su cónyuge está inscrito para la cobertura como empleado del mismo empleador. Revise los documentos del plan correspondiente, comuníquese con Financial Benefit Services o comuníquese con la compañía de seguros para obtener información adicional sobre la elegibilidad del cónyuge. Limitaciones de FSA/HSA: por favor, tenga en cuenta que, en general, según las regulaciones del IRS, las parejas casadas no pueden inscribirse tanto en una Cuenta de Gastos Flexibles (FSA) como en una Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA). Si su cónyuge está cubierto por una FSA que reembolsa los gastos médicos, entonces usted y su cónyuge no son elegibles para una HSA, incluso si no usaría la FSA de su cónyuge para reembolsar sus gastos. Sin embargo, existen algunas excepciones a la limitación general con respecto a tipos específicos de FSA. Para obtener más información sobre si puede inscribirse en un tipo específico de FSA o HSA como pareja casada, comuníquese con el proveedor de la FSA y/o HSA antes de inscribirse o comuníquese con su asesor fiscal para obtener más orientación.

Posibles limitaciones de la cobertura de dependientes: al inscribirse para la cobertura de dependientes, por favor tenga en cuenta que es posible que algunos beneficios no le permitan cubrir a sus dependientes elegibles si están inscritos para la cobertura como empleados del mismo empleador. Revise los documentos del plan correspondiente, comuníquese con Financial Benefit Services o comuníquese con la compañía de seguros para obtener información adicional sobre la elegibilidad del dependiente..

Descargo de responsabilidad: usted reconoce que ha leído las limitaciones y exclusiones que pueden aplicarse para obtener cobertura para cónyuge y dependientes, incluidas las limitaciones y exclusiones que pueden aplicarse a la inscripción en Cuentas de Gastos Flexibles y Cuentas de Ahorros para la Salud como pareja casada. Usted, el afiliado, deberá eximir de responsabilidad, defender e indemnizar a Financial Benefit Services, LLC de todas y cada una de las reclamaciones, acciones, demandas, cargos y juicios que surjan de la afiliación del afiliado a la cobertura de cónyuge y/o dependiente, incluida inscribirse en Cuentas de Gastos Flexibles y Cuentas de Ahorros.

Si su dependiente está incapacitado, la cobertura puede continuar más allá de la edad máxima en determinados planes. Si tiene un dependiente discapacitado que está alcanzando una edad no admisible, debe presentar un certificado médico que confirme la discapacidad de su dependiente. Póngase en contacto con su administrador de RRHH/Beneficios para solicitar la continuación de la cobertura.

Descripción

Cuenta de ahorro sanitario (HSA)

(IRC Sec. 223)

Aprobadas por el Congreso en 2003, las HSA son cuentas bancarias reales en nombres de empleados que permiten a los empleados ahorrar y pagar los gastos médicos calificados no reembolsados, libre de impuestos.

RESUMEN PÁGINAS

Cuenta de gastos flexibles (FSA)

(IRC Sec. 125)

Permite a los empleados pagar gastos de desembolso por copagos, deducibles y ciertos servicios no cubiertos por un plan médico, libre de impuestos. Esto también permite a los empleados pagar por el cuidado de dependientes calificados, libre libre de impuestos.

Elegibilidad del empleador Plan de salud calificado con deducible alto. Todos los empleadores

Fuente de contribución Empleado y/o empleador Empleado y/o empleador

El propietario de la cuenta Individual Empleador

Los seguros subyacentes Requisito Plan de salud de deducible alto Ninguno Deducible mínimo $1,500 Individual (2023)

Contribución máxima $3,850 Individual (2023) $7,750 familia (2023)

55+ ponerse al día +$1,000

$3,050 (2023)

Uso permisible de fondos

Retiros de efectivo de cantidades no utilizadas (si no hay gastos médicos)

Los empleados pueden utilizar los fondos de la forma que deseen. Si se utiliza para gastos médicos no calificados, sujeto a la tasa impositiva vigente más 20% de penalidad.

Permitido, pero sujeto a la tasa de impuestos actual más 20% de penalización (exención de penalización después de la edad de 65).

¿Acumulación año a año del saldo de la cuenta? Sí, se acumulará para su uso para la cobertura de salud del año siguiente.

HSA frente a FSA VAYA A LA PÁGINA

Reembolso por gastos médicos calificados (según se define en el sec. 213 (d) del IRC).

No se permite

No. El acceso a algunos fondos puede ampliarse si el plan de su empresa incluye un periodo de carencia de 2 meses y medio o una cláusula de reinversión de $500.

¿La cuenta gana interés? Sí No

¿Es portable? Sí, portable año a año y entre Trabajos. No PG. 82

Notas

Seguro médico

ACERCA DE LOS MÉDICOS

El seguro de gastos médicos mayores es un tipo de cobertura sanitaria que ofrece Beneficios para una amplia gama de gastos médicos que pueden producirse ya sea en régimen de hospitalización o ambulatorio.

Para conocer todos los detalles del plan, visite el sitio web de su beneficios: www.mybenefitshub.com/irvingisd

a

Aspectos destacados de la cobertura

TRS-ActiveCare para el período del 2023 al 2024

Conozca la terminología.

• Prima: monto mensual que paga por la cobertura médica.

• Deducible: monto anual de gastos médicos que debe pagar antes de que su cobertura comience a pagar la parte que le corresponde.

• Copago: monto jo que paga por un servicio incluido en el momento de recibirlo. El monto puede variar según el tipo de servicio.

• Coaseguro: parte que debe pagar por los servicios luego de alcanzar el deducible. Suele ser un porcentaje especí co de los gastos; es decir, usted paga el 20% mientras que la cobertura aporta el 80%.

• Gasto máximo de bolsillo: monto máximo que paga cada año por los gastos médicos. Una vez que haya alcanzado el gasto máximo de bolsillo, la cobertura pagará el 100% de los gastos permitidos por los servicios incluidos.

No solo se pueden encontrar botas vaqueras por todo Texas, sino también una gran cantidad de médicos y hospitales de la amplia red TRS-ActiveCare.

Aspectos destacados de la cobertura TRS-ActiveCare

Todos los asegurados de TRS-ActiveCare tienen tres opciones de cobertura. Cada

Cómo calcular la prima mensual

Resumen de la cobertura

Bene cios para el bienestar sin costo adicional*

Ser saludable es fácil:

• a tención preventiva por $0;

• servicio al cliente 24/7;

• promotores de salud personales;

• programas para perder peso;

• programas de nutrición;

• a poyo para el embarazo de OviaTM;

• a tención médica virtual de TRS;

• servicios de salud mental;

• ¡y mucho más!

* Disponible para todas las coberturas. Consulte la guía de bene cios y ser vicios para obtener más detalles.

¡Nuevo bene cio de recetas!

• A partir de ahora, Express Scripts coordinará sus servicios en farmacias y cobertura para medicamentos. Las farmacias CVS y la mayoría de sus farmacias y medicamentos preferenciales siguen estando incluidos.

• Ciertos medicamentos especializados siguen costando $0 con SaveOnSP.

Aspectos de las coberturas

• Prima más económica de las tres coberturas

• Copagos por consultas médicas antes de alcanzar el deducible

• Red estatal

• Órdenes médicas de PCP requeridas para especialistas

• No compatible con cuenta de ahorros para gastos médicos (HSA)

• Sin cobertura fuera de la red

• Deducibles más económicos

• Copagos para muchos

• Prima más alta

• Red estatal

• Órdenes médicas de

• No compatible con

• Sin cobertura fuera

Tipo de cobertura

Cobertura solo en la red Deducible por persona/familia

$2,500/$5,000

CoaseguroUsted paga el 30% luego de alcanzar el deducible Usted paga el Gasto máximo de bolsillo por persona/familia

$7,500/$15,000 Red Red estatal

¿Se requiere PCP? Sí

Consultas médicas

Atención médica básica

Especialista

Atención médica inmediata

Atención médica inmediata

Copago de $30

Copago de $70

Copago de $50

Atención médica de emergenciaUsted paga el 30% luego de alcanzar el deducible Usted paga el Atención médica virtual de TRS-RediMD (TM) $0 por consulta médica

Atención médica virtual de TRS-Teladoc® $12 por consulta médica

Medicamentos recetados

Deducible para medicamentos Integrado al deducible médico Deducible de $200 por Medicamentos genéricos (suministro de 31 días/suministro de 90 días)

Copago de $15/$45; copago de $0 para ciertos medicamentos genéricos

De marca preferencialUsted paga el 30% luego de alcanzar el deducible Usted paga el De marca no preferencialUsted paga el 50% luego de alcanzar el deducible Usted paga el Especializados (máximo de 31 días) Usted paga $0 si es elegible para SaveOnSP; usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible Usted paga usted paga el

Gasto de bolsillo para la insulina Copago de $25 para un suministro de 31 días; copago de $75 para un suministro de 61 a 90 días

Copago de copago de $75

TRS-ActiveCare

-

2023-2024 Del 1/sep/2023 al 31/ago/2024

Cada una de ellas incluye una amplia gama de bene cios para el bienestar.

TRS-ActiveCare Primary+

económicos que las coberturas HD y Primar y muchos servicios y medicamentos

de PCP requeridas para especialistas cuenta de ahorros para gastos médicos (HSA) fuera de la red

TRS-ActiveCare HD

• Compatible con la cuenta de ahorros para gastos médicos (HSA)

• Red nacional con cobertura fuera de la red

• Sin requisitos para PCP ni órdenes médicas

• Tiene que alcanzar el deducible antes de que la cobertura pague por su atención médica no preventiva

No se admiten nuevos asegurados. Si actualmente tiene cobertura de TRS-ActiveCare 2, puede permanecer en ella.

TRS-ActiveCare 2

• No se admiten nuevos asegurados

• Los asegurados actuales pueden permanecer en esta cobertura

• Deducible más económico

• Copagos para muchos servicios y medicamentos

• Red nacional con cobertura fuera de la red

• Sin requisitos para PCP ni órdenes médicas

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible

En la red Fuera de la red

Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible

el deducible

Copago de $15

Copago de $70

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible

Copago de $30

Usted paga el 40% luego de alcanzar el deducible

Copago de $70 Usted paga el 40% luego de alcanzar el deducible

Copago de $50

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible el 20% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible $0 por consulta médica $30 por consulta médica

$12 por consulta médica $42 por consulta médica

Copago de $50

Usted paga el 40% luego de alcanzar el deducible

Usted paga un copago de $250, más el 20% luego de alcanzar el deducible $0 por consulta médica

$12 por consulta médica

por asegurado (solo medicamentos de marca) Integrado al deducible médico

Deducible de $200 para medicamentos de marca

Copago de $20/$45

Copago de $15/$45

$25 para un suministro de 31 días;

$75 para un suministro de 61 a 90 días

Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible; coaseguro de $0 para ciertos medicamentos genéricos el 25% luego de alcanzar el deducible Usted paga el 25% luego de alcanzar el deducible el 50% luego de alcanzar el deducible Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible paga $0 si es elegible para SaveOnSP; el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 25% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 25% luego de alcanzar el deducible ($40 mín/$80 máx)/

Usted paga el 25% luego de alcanzar el deducible ($105 mín/$210 máx)

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible ($100 mín/$200 máx)/

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible ($215 mín/$430 máx)

Usted paga $0 si es elegible para SaveOnSP;

usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible ($200 mín/$900 máx)/ Sin suministro de 90 días para medicamentos especializados

Copago de $25 para un suministro de 31 días; copago de $75 para un suministro de 61 a 90 días

Lo nuevo y los cambios en las coberturas

Esta tabla muestra los cambios del 2022 al 2023 entre el precio de las primas y el precio regional para este año 2023-2024 para su Centro de servicios educativo.

Cambios importantes en las coberturas

• El gasto máximo de bolsillo por persona se redujo $650. El monto anterior era de $8,150 y ahora es de $7,500.

• El gasto máximo de bolsillo por familia se redujo $1,300. El monto anterior era de $16,300 y ahora es de $15,000.

• El copago para las consultas de salud mental de Teladoc se redujo de $70 a $0.

• El gasto máximo de bolsillo por persona aumentó $450 para ajustarse a las pautas del IRS. El monto anterior era de $7,050 y ahora es de $7,500.

• El gasto máximo de bolsillo por familia aumentó $900 para ajustarse a las pautas del IRS. El monto anterior era de $14,100 y ahora es de $15,000. Estos cambios solo se aplican para los montos de la red.

• Al deducible por familia se le redujo $1,200. El monto anterior era de $3,600 y ahora es de $2,400.

• El copago para consultas de salud mental y para el prestador de atención médica primaria se redujo de $30 a $15.

• El copago para las consultas de salud mental de Teladoc se redujo de $70 a $0.

• No hay cambios.

• Esta cobertura aún no acepta nuevos asegurados.

Vistazo de las coberturas

Fecha de vigencia: 01/sep/2023

RECUERDE:

Compare precios para servicios médicos comunes

Llame a un guía personal de la salud (PHG) en cualquier momento, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para que lo ayuden a encontrar el mejor precio para un servicio médico. Llame al 1-866-355-5999

Bene cio/Servicio TRS-ActiveCare Primary TRS-ActiveCare Primary+

Pruebas de laboratorio de diagnóstico*

Radiología de tecnología avanzada

Gastos para pacientes externos

Gastos para pacientes internados

Sala de emergencias independiente

Cirugía bariátrica

Examen anual de la vista (uno por año de cobertura; realizado por un oftalmólogo u optometrista)

Examen anual de la audición (uno por año de cobertura)

TRS-ActiveCare 2 Únicamente en la redÚnicamente en la redEn la redFuera de la redEn la redFuera de la red

TRS-ActiveCare HD

Laboratorio en consultorio o independiente: Usted paga $0

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga un copago de $500, más el 30% luego de alcanzar el deducible

Centro: Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Servicios profesionales: Usted paga un copago de $5,000, más el 30% luego de alcanzar el deducible

Con cobertura solo si el servicio se presta en un centro BDC+

Usted paga un copago de $70

Copago de $30 para consultas a PCP Copago de $70 para consultas a especialistas

Laboratorio en consultorio o independiente: Usted paga $0 Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Paciente externo: Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible

Laboratorio en consultorio o independiente: Usted paga $0 Usted paga el 40% luego de alcanzar el deducible Paciente externo: Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible

Paciente externo: Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible, más un copago de $100 por procedimiento

Usted paga el 40% luego de alcanzar el deducible, más un copago de $100 por procedimiento

Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible (copago de $150 en un centro por cada incidente)

Usted paga el 40% luego de alcanzar el deducible (copago de $150 en un centro por cada incidente)

Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible (máximo de $500 por día en un centro)

Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible (copago de $150 por día en un centro)

Usted paga el 40% luego de alcanzar el deducible (máximo de $500 por día en un centro)

Usted paga un copago de $500, más el 20% luego de alcanzar el deducible

Centro: Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible

Servicios profesionales: Usted paga un copago de $5,000, más el 20% luego de alcanzar el deducible

Con cobertura solo si el servicio se presta en un centro BDC+

Usted paga un copago de $70

Copago de $30 para consultas a PCP Copago de $70 para consultas a especialistas

Usted paga un copago de $500, más el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga un copago de $500, más el 50% luego de alcanzar el deducible

Sin coberturaSin cobertura

Usted paga un copago de $500, más el 20% luego de alcanzar el deducible

Centro: Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible (copago de $150 por día en un centro)

Servicios profesionales: Usted paga un copago de $5,000, más el 20% luego de alcanzar el deducible

Con cobertura solo si el servicio se presta en un centro BDC+

Usted paga un copago de $500, más el 40% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible

Sin cobertura

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible

Usted paga un copago de $70

Copago de $30 para consultas a PCP Copago de $70 para consultas a especialistas

Usted paga el 40% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 40% luego de alcanzar el deducible

* Se pueden requerir certi caciones previas para pruebas genéticas y especializadas. Para resolver preguntas, llame a un PHG al 1-866-355-5999.

www.trs.texas.gov

Coberturas HMO y primas del 2023 al 2024 para ciertas regiones del estado

RECUERDE:

Cuando

TRS trabaja con las coberturas HMO en ciertas regiones para ofrecer opciones adicionales a los asegurados en esas áreas. Las coberturas HMO jan sus propias tarifas y primas. Son pólizas de seguro con primas fraccionadas (fully insured) que pagan sus propias reclamaciones.

Puede elegir esta cobertura si vive en uno de los siguientes condados: Austin, Bastrop, Bell, Blanco, Bosque, Brazos, Burleson, Burnet, Caldwell, Collin, Coryell, Dallas, Denton, Ellis, Erath, Falls, Freestone, Grimes, Hamilton, Hays, Hill, Hood, Houston, Johnson, Lampasas, Lee, Leon, Limestone, Madison, McLennan, Milam, Mills, Navarro, Robertson, Rockwall, Somervell, Tarrant, Travis, Walker, Waller, Washington, Williamson

Puede elegir esta cobertura si vive en uno de los siguientes condados: Cameron, Hildalgo, Starr, Willacy

Puede elegir esta cobertura si vive en uno de los siguientes condados: Andrews, Armstrong, Bailey, Borden, Brewster, Briscoe, Callahan, Carson, Castro, Childress, Cochran, Coke, Coleman, Collingsworth, Comanche, Concho, Cottle, Crane, Crockett, Crosby, Dallam, Dawson, Deaf Smith, Dickens, Donley, Eastland, Ector, Fisher, Floyd, Gaines, Garza, Glasscock, Gray, Hale, Hall, Hansford, Hartley, Haskell, Hemphill, Hockley, Howard, Hutchinson, Irion, Jones, Kent, Kimble, King, Knox, Lamb, Lipscomb, Llano, Loving, Lubbock, Lynn, Martin, Mason, McCulloch, Menard, Midland, Mitchell, Moore, Motley, Nolan, Ochiltree, Oldham, Parmer, Pecos, Potter, Randall, Reagan, Reeves, Roberts, Runnels, San Saba, Schleicher, Scurry, Shackelford, Sherman, Stephens, Sterling, Stonewall, Sutton, Swisher, Taylor, Terry, Throckmorton, Tom Green, Upton, Ward, Wheeler, Winkler, Yoakum

www.trs.texas.gov

elige una cobertura HMO, elige una red regional.

Ofrecido por Life Insurance Company of North America, una compañía de Cigna Pagado por el empleado

COBERTURA DE ATENCIÓN HOSPITALARIA

RESUMEN DE BENEFICIOS

Preparado para: Irving Independent School District

La cobertura de Atención hospitalaria brinda un beneficio conforme al programa incluido a continuación cuando una Persona cubierta incurre en una estadía en el Hospital a causa de una Lesión cubierta o una Enfermedad cubierta. Vea a continuación las variaciones según el estado (marcadas con un *).

Quién puede elegir cobertura:

Usted: Todos los Empleados del Empleador, activos, a tiempo completo, que trabajen regularmente en los Estados Unidos un mínimo de 20 horas a la semana, que residan regularmente en los Estados Unidos y que sean ciudadanos o extranjeros residentes permanentes de los Estados Unidos, y su Cónyuge, Pareja de hecho o Pareja de unión civil e Hijos dependientes que sean ciudadanos o extranjeros residentes permanentes de los Estados Unidos y que residan en los Estados Unidos.

Usted podrá elegir la cobertura el primer día del mes que coincida con la fecha de contratación o de Servicio activo o posterior a dicha fecha.

Su cónyuge/pareja de hecho: Hasta los 100 años, siempre que usted lo solicite y que la cobertura para usted sea aprobada.

Su(s) hijo(s): Desde el nacimiento hasta los 26 años, o más de 26 años si es un hijo discapacitado, siempre que usted lo solicite y que la cobertura para usted sea aprobada.

Cobertura disponible:

Las cantidades de beneficio indicadas en este resumen se pagarán independientemente de los gastos reales incurridos y se pagan por día a menos que se especifique lo contrario. Los beneficios se pagarán únicamente cuando se cumplan todos los términos y condiciones de la póliza. Lea toda la información incluida en este resumen para comprender los términos, las condiciones, las variaciones según el estado, las exclusiones y las limitaciones aplicables a estos beneficios. Consulte su Certificado del seguro para obtener más información.

Período de espera de beneficios:* Ninguno, a menos que se indique lo contrario. No se pagarán beneficios por una pérdida que se produzca durante el Período de espera de beneficios.

Beneficios de hospitalización

Admisión hospitalaria

Sin período de espera. Límite de 1 día, 1 beneficio cada 365 días.

Admisión hospitalaria por afección crónica

Sin período de espera. Límite de 1 día, 1 beneficio cada 365 días.

Estadía hospitalaria

Sin período de espera. Límite de 30 días, 1 beneficio cada 365 días.

Estadía en la Unidad de cuidados intensivos (ICU) de un Hospital

Sin período de espera. Límite de 30 días, 1 beneficio cada 365 días.

Estadía en el Hospital para observación

Período de espera de 24 horas. Límite de 72 horas.

Estadía para atención en una sala de recién nacidos*

Límite de 30 días, 1 beneficio por hijo recién nacido. Este beneficio se paga al empleado aunque no se haya elegido la cobertura para hijos.

Plan 1 Plan 2

$100 por período de 24 horas

$200 por período de 24 horas

Característica de portabilidad:* Usted, su cónyuge e hijo(s) pueden conservar el 100% de su cobertura cuando finalice la cobertura. Deben haber estado cubiertos por la póliza y deben tener menos de 100 años para poder conservar su cobertura. Las tarifas pueden cambiar y la totalidad de la cobertura finaliza a los 100 años. Se aplica a los ciudadanos y extranjeros residentes permanentes de los Estados Unidos que residan en los Estados Unidos.

Costo bimensual de la cobertura del empleado:

Los costos están sujetos a cambio. Las primas que deban pagarse realmente por período de pago pueden diferir ligeramente debido al redondeo.

NOTA: A continuación, se detallan algunos de los términos, disposiciones y condiciones importantes de la póliza que se aplican a los beneficios descritos en la póliza. No es una lista completa. Consulte su Certificado del seguro para obtener más información.

Cantidades de beneficio pagaderas: Los beneficios para todas las Personas cubiertas son pagaderos al 100% de las Cantidades de beneficio detalladas, a menos que se indique lo contrario. Quienes soliciten la cobertura de forma tardía, si este plan lo permite, quizás deban proporcionar evidencia médica de asegurabilidad.

Condiciones, exclusiones y limitaciones específicas para determinados beneficios (atención hospitalaria):

Admisión hospitalaria: Debe ser admitido como Paciente internado debido a una Lesión cubierta o una Enfermedad cubierta. No incluye: el tratamiento en una sala de emergencias, proporcionado en consulta externa, o para la readmisión por la misma Lesión cubierta o Enfermedad cubierta (incluidas afecciones crónicas).

Admisión hospitalaria por afección crónica: Debe ser admitido como Paciente internado debido a una afección crónica cubierta, y el tratamiento para una afección crónica cubierta debe ser proporcionado por un especialista en esa área de la medicina. No incluye: el tratamiento en una sala de emergencias, proporcionado en consulta externa, o para la readmisión por la misma Lesión cubierta o Enfermedad cubierta (incluidas afecciones crónicas).

Estadía en el Hospital: Debe ser admitido como Paciente internado y confinado en el Hospital, debido a una Lesión cubierta o una Enfermedad cubierta, bajo la supervisión y atención de un médico. Si también cumple los requisitos para el Beneficio de estadía en la ICU, se pagará 1 solo beneficio por la misma Lesión cubierta o Enfermedad cubierta, el que sea mayor. Las estadías en el Hospital dentro de un período de 90 días por la misma Lesión cubierta o Enfermedad cubierta o una Lesión o Enfermedad relacionada se considerarán una sola estadía en el Hospital.

Estadía en la Unidad de cuidados intensivos (ICU): Debe ser admitido como Paciente internado y confinado en la ICU de un Hospital, debido a una Lesión cubierta o una Enfermedad cubierta, bajo la supervisión y atención de un médico. Si también cumple los requisitos para el Beneficio de estadía en el Hospital, se pagará 1 solo beneficio por la misma Lesión cubierta o Enfermedad cubierta, el que sea mayor. Las estadías en una ICU dentro de un período de 90 días por la misma Lesión cubierta o Enfermedad cubierta o una Lesión o Enfermedad relacionada se considerarán una sola estadía en la ICU.

Estadía en el Hospital para observación: Debe estar recibiendo tratamiento para una Lesión cubierta o Enfermedad cubierta en un Hospital, lo que incluye una sala de observación, o un centro quirúrgico ambulatorio, durante más de 24 horas, como paciente no internado y debe incurrir en un cargo. Este beneficio no es pagadero si se paga un beneficio en virtud del Beneficio de estadía en el Hospital o el Beneficio de estadía en la Unidad de cuidados intensivos de un Hospital.

Estadía para atención en una sala de recién nacidos: Debe ser admitido como Paciente internado y confinado en un Hospital inmediatamente después del nacimiento bajo la supervisión y atención de un médico.

Exclusiones y limitaciones comunes:

Exclusiones:* Además de cualquier exclusión específica para determinados beneficios, no se pagarán beneficios por ninguna Lesión cubierta o Enfermedad cubierta causada por cualquiera de los siguientes supuestos (a menos que se indique lo contrario en la póliza): • lesión autoinfligida intencionalmente, suicidio o cualquier intento de ambos, estando o no en sano juicio; • comisión o intento de comisión de un delito grave o una agresión; • guerra o acto bélico, declarado o no; • una Lesión cubierta o Enfermedad cubierta que se produzca durante la participación en las actividades de servicio activo en el ejército, la marina o la fuerza aérea de cualquier país u organización internacional. Cuando recibamos un comprobante de servicio, reembolsaremos cualquier prima pagada por este período. El entrenamiento en servicio activo de la Reserva o Guardia Nacional no está excluido, a menos que se extienda por más de 31 días; • el consumo voluntario de cualquier narcótico, droga, veneno o gases, a menos que sea recetado por un Médico o que se tome según sus instrucciones y de acuerdo con la dosis indicada (no incluye a los residentes de WA); • la operación de cualquier tipo de vehículo bajo los efectos del alcohol o de cualquier droga, narcótico u otro estupefaciente, incluido cualquier medicamento recetado por el cual la Persona cubierta ha recibido una advertencia por escrito en cuanto a la restricción de operar un vehículo mientras toma dicho medicamento. A efectos de esta exclusión, “bajo los efectos del alcohol” significa en estado de intoxicación, según lo definido por la ley del estado en el que ocurrió la Lesión cubierta o Enfermedad cubierta. (no incluye a los residentes de WA); • aquellos servicios que no sean necesarios, según lo determinado por Nosotros conforme a los estándares médicos generalmente aceptados, para el diagnóstico, cuidado o tratamiento de la afección física o mental involucrada. Esto se aplica aunque sean recetados, recomendados o aprobados por el médico a cargo del tratamiento; • cirugía estética u opcional. Esto no incluye la cirugía estética reconstructiva:

a) relacionada con una cirugía por traumatismo, infección u otra enfermedad de la parte del cuerpo involucrada; o

b) a causa de una enfermedad o

anomalía congénita de un Hijo dependiente cubierto que ha dado origen a un defecto funcional; • cirugía dental, a menos que la cirugía sea resultado de una lesión accidental. Además, no se pagarán beneficios por servicios o tratamientos proporcionados por un Médico, una Enfermera o cualquier otra persona que esté empleada o contratada por el Suscriptor o que esté prestando servicios homeopáticos, de aromaterapia o de terapia a base de hierbas, que viva en el hogar de la Persona cubierta o sea uno de los padres, hermanos o hijos de la Persona cubierta, o su cónyuge.

Definiciones importantes:

Enfermedad cubierta: Una enfermedad o trastorno físico o mental, lo que incluye el embarazo y las complicaciones del embarazo, que provoca una pérdida cubierta. Una Enfermedad cubierta incluye la cuarentena médicamente necesaria en un Hospital junto con el tratamiento preventivo médicamente necesario debido a una exposición identificable a una enfermedad contagiosa e infecciosa que pone en peligro la vida.

Lesión cubierta: Cualquier daño físico que provoque una pérdida cubierta.

Persona cubierta: Una persona que cumple con los requisitos, según lo definido en el Programa de beneficios, que está inscrita y para quien hemos aceptado una Evidencia de asegurabilidad y se ha pagado la prima requerida a su vencimiento, y para quien la cobertura en virtud de esta Póliza continúa en vigor.

Período de espera: El período continuo de tiempo que debe esperarse antes de que sea pagadero un beneficio detallado en el Programa de beneficios. Es posible que deba respetarse un Período de espera durante el Período de espera de beneficios de la póliza.

Hospital:* Una institución que tiene licencia para funcionar como hospital conforme a la ley aplicable; que tiene como actividad principal y continua la prestación de atención y tratamiento médico a las personas enfermas y lesionadas; administrada bajo la supervisión de un equipo de médicos; que proporciona servicios de enfermería las 24 horas a cargo de un enfermero titulado (R.N., por sus siglas en inglés) o bajo su supervisión; y que cuenta con instalaciones médicas, de diagnóstico y tratamiento, con importantes instalaciones quirúrgicas en su edificio, o disponibles mediante la realización de arreglos previos. El término Hospital no incluye una clínica, instalaciones o unidad de un Hospital para:

(1) rehabilitación, convalecencia, cuidado de pacientes recluidos, educación, cuidado de enfermos terminales o cuidados de enfermería; (2) ancianos, drogadictos o alcohólicos; o (3) un establecimiento destinado principal o exclusivamente a la prestación de servicios psiquiátricos a pacientes con enfermedades mentales.

Disposiciones de la póliza:

Cuándo comienza su cobertura: La cobertura comienza en la fecha de entrada en vigor del programa, la fecha en que cumpla los requisitos o el primer día del mes después de la fecha en que recibamos su formulario de inscripción llenado, lo que ocurra en último lugar; o si se requiere evidencia de asegurabilidad, el primer día del mes después de que hayamos aprobado por escrito su cobertura (o la de sus dependientes), a menos que Cigna acuerde lo contrario. Su cobertura no comenzará a menos que usted se encuentre trabajando en forma activa en la fecha de entrada en vigor. La cobertura para las Personas cubiertas no comenzará en la fecha de entrada en vigor si la persona cubierta está internada en un hospital o confinada en el hogar o en un establecimiento, está incapacitada o recibiendo beneficios por incapacidad, o no puede realizar las actividades de la vida diaria. El diferimiento de la fecha de entrada en vigor no se aplicará al Beneficio de estadía para atención en una sala de recién nacidos.

Cuándo termina su cobertura: La cobertura para cualquier Persona cubierta finalizará en la primera de las siguientes fechas: la fecha en la que ya no reúnan los requisitos para recibir cobertura, la fecha en que la póliza colectiva ya no esté en vigor o la fecha del último período para el cual se hayan pagado las primas requeridas. Para su Cónyuge e Hijos dependientes, si corresponde, la cobertura también terminará cuando termine la cobertura para usted, cuando no se paguen las primas o cuando ellos dejen de cumplir los requisitos. (En determinadas circunstancias, su cobertura podrá continuar si usted deja de trabajar. Asegúrese de leer las disposiciones sobre Continuación del seguro en su Certificado). Derecho a examinar el Certificado por 30 días: Si una Persona cubierta no está conforme con el Certificado por el motivo que fuera, podrá devolvérnoslo dentro de los 30 días siguientes a su recepción. Reembolsaremos cualquier prima que se haya pagado, y el Certificado será nulo, como si nunca se hubiera emitido.

*Variaciones según el estado

La definición de cónyuge incluye a las parejas de uniones civiles en New Hampshire y Vermont. Los Beneficios de estadía para atención en una sala de recién nacidos no están disponibles para los residentes de ID, NH, OR y WA. En VT, se hace referencia a la portabilidad como Continuación debido a la pérdida de la elegibilidad. Los residentes de VT no están sujetos al límite de edad para continuar la cobertura. Las exclusiones pueden variar para los residentes de MN, SC, SD y WA. Definiciones importantes (Hospital) puede variar para los residentes de VT.

ESTA PÓLIZA PAGA SOLAMENTE BENEFICIOS LIMITADOS. NO CONSTITUYE UNA COBERTURA DE SEGURO MÉDICO INTEGRAL Y NO TIENE POR OBJETO CUBRIR TODOS LOS GASTOS MÉDICOS. ESTA COBERTURA NO SATISFACE EL REQUISITO DE “COBERTURA ESENCIAL MÍNIMA” NI EL REQUISITO DEL MANDATO INDIVIDUAL DE LA LEY DEL CUIDADO DE SALUD A BAJO PRECIO (ACA, POR SUS SIGLAS EN INGLÉS). ESTA COBERTURA NO ES UNA PÓLIZA COMPLEMENTARIA DE MEDICAID O MEDICARE.

Series 1.0/1.1/1.2

Esta no es una descripción completa de la cobertura del seguro. Esto no es un contrato. Todos los términos y las condiciones de la cobertura se definen en la Póliza colectiva N.o HC960777. Diríjase al Patrocinador de su plan para obtener una copia de la Póliza. En caso de discrepancia entre este resumen y la Póliza colectiva, la información incluida en la Póliza colectiva tendrá precedencia. La disponibilidad de los productos, los costos, los beneficios, las cláusulas o las características pueden variar según el estado. Guarde este material como referencia. La cobertura del seguro se emite en el formulario de la póliza colectiva número: Formulario de la póliza GHIP-00-1000.00, GHIP-1.2-1000. La cobertura está asegurada por Life Insurance Company of North America, 1601 Chestnut St., Philadelphia, PA 19192.

Todos los productos y servicios de Cigna son brindados exclusivamente por subsidiarias operativas de Cigna Corporation, o a través de ellas, que incluyen a Life Insurance Company of North America. El nombre de Cigna, el logo y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc.

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Resumen de beneficios de Cigna Dental

Irving ISD #3337017 - High Plan

Empleado únicamente $36.33

Empleado + cónyuge $62.19

Empleado + hijos $86.55

Empleado + grupo familiar $121.80

Fecha de renovación del plan: 1 de septiembre de 2023

Asegurado por: Cigna Health and Life Insurance Company

Este material tiene fines informativos únicamente y está diseñado para destacar algunos de los beneficios disponibles en virtud de este plan. Consulte los documentos del plan para determinar los términos específicos de la cobertura en relación con su plan. Los términos incluyen procedimientos cubiertos, períodos de espera aplicables, exclusiones y limitaciones. Su plan le permite atenderse con cualquier dentista con licencia, pero si se atiende con un dentista de la red, es posible que tenga menos gastos de desembolso.

Opciones de la red

Niveles de reembolso

Máximo de beneficios por año de la póliza

de las Clases I, II y III

Detalles de los beneficios

Clase I: Servicios de diagnóstico y preventivos

Evaluaciones bucales

Profilaxis: limpiezas de rutina

Radiografías: de rutina

Radiografías: fuera de rutina

Aplicación de flúor

Selladores: por pieza dental

Conservadores de espacio: no ortodóncicos

Clase II: Restauración básica

Servicios de restauración: empastes

Periodoncia: menor

Cirugía bucal: de menor envergadura

Atención de emergencia para aliviar el dolor (Nota: Este servicio se administra en el nivel de coseguro aplicado dentro de la red).

Clase III: Servicios de restauración de mayor envergadura

Incrustaciones inlay y restauraciones onlay

Prótesis sobre implante

Coronas: prefabricadas de acero inoxidable/resina

Coronas: fundidas y de porcelana permanentes

Puentes y dentaduras postizas

Cirugía bucal: compleja

Anestesia: general y sedación intravenosa

Periodoncia: mayor

Endodoncia: de menor y mayor envergadura

Reparaciones: puentes, coronas e incrustaciones inlay

Reparaciones: dentaduras postizas

Recapados, rebasados y ajustes de dentaduras postizas

Clase IV: Ortodoncia

Cobertura para hijos dependientes de hasta 19 años

Beneficio máximo de por vida: $1,000

Clase IX: Implantes

Máximo de beneficios por año de la póliza: $3,000

Disposiciones sobre el plan de beneficios:

Reembolso dentro de la red

Reembolso fuera de la red

Cigna Dental Choice Plan

Dentro de la red:

Red Total Cigna DPPO

Fuera de la red: Consulte “Reembolso fuera de la red”

Basado en tarifas contratadas Cargo máximo reembolsable

Para los servicios brindados por un dentista de la red de Cigna Dental PPO, Cigna Dental reembolsará al dentista de acuerdo con una Tabla de tarifas o una Tabla de descuentos.

Para los servicios brindados por un dentista fuera de la red, Cigna Dental reembolsará de acuerdo con el Cargo máximo reembolsable. El Cargo máximo reembolsable (MRC, por sus siglas en inglés) se calcula al percentil 90 de todas las cantidades enviadas por los proveedores del área geográfica. El dentista puede facturar el saldo hasta sus honorarios habituales.

Acumulación recíproca

Máximo de beneficios por año de la póliza

Todos los deducibles, las cantidades máximas del plan y las cantidades máximas por servicios específicos dentro y fuera de la red se acumulan entre sí. Las limitaciones de frecuencia de los beneficios se basan en la fecha del servicio y se acumulan entre sí, dentro y fuera de la red.

El plan solo pagará los cargos cubiertos hasta el Máximo de beneficios anual, cuando corresponda. También es posible que se apliquen Máximos específicos según el beneficio.

Es la cantidad que usted debe pagar antes de que su plan comience a pagar los cargos cubiertos, cuando corresponda. También es posible que se apliquen deducibles específicos según el beneficio. Disposición sobre la limitación para aquellos que se inscriben fuera de plazo

Deducible del año de la póliza

El pago se reducirá un 50% para los servicios de las Clases III, IV y IX durante 12 meses para los miembros que cumplan con los requisitos y que tengan permitido inscribirse en este plan fuera del período de inscripción abierta designado. Esta disposición no se aplica a los empleados nuevos. Revisión previa al tratamiento La revisión previa al tratamiento está disponible en forma voluntaria cuando se propone un tratamiento dental que excede los $200.

Disposición sobre beneficios alternativos Cuando más de un Servicio dental cubierto pueda brindar tratamiento adecuado de acuerdo con los estándares dentales comunes, Cigna determinará el Servicio dental cubierto en el que se basará el pago y los gastos que se incluirán como Gastos cubiertos.

Oral Health Integration Program®

El programa Oral Health Integration Program de Cigna Dental ofrece una mayor cobertura dental a clientes con determinadas condiciones médicas. La participación en el programa no tiene cargo adicional. Quienes reúnan los requisitos pueden recibir un reembolso de su coseguro por los servicios dentales elegibles. Los clientes que cumplan con los requisitos también pueden recibir asesoramiento sobre comportamientos vinculados con la salud bucal. Los reembolsos de este programa no están sujetos al deducible anual, pero se aplicarán al máximo anual del plan. Para obtener más información sobre cómo inscribirse en este programa, ver una lista completa de los términos y ver las afecciones que permiten participar en el programa, visite www.mycigna.com o llame a Servicio al Cliente, las 24 horas, los 7 días de la semana, al 1-800-Cigna24.

Presentación oportuna de reclamos Los reclamos fuera de la red que se envíen a Cigna después de que hayan pasado 365 días desde la fecha del servicio se denegarán.

Limitaciones de beneficios:

Limitación por piezas dentales faltantes

Evaluaciones/exámenes bucales

Radiografías (de rutina)

Radiografías (fuera de rutina)

Para las piezas dentales faltantes antes de la cobertura de Cigna, la cantidad pagadera es el 50% de la cantidad que de otro modo se pagaría, hasta haber estado cubierto durante 12 meses; luego, se considera un gasto de la Clase III.

2 por año de la póliza.

Aleta de mordida: 2 por año de la póliza.

Serie completa de imágenes radiográficas e imágenes radiográficas panorámicas: límite total combinado de 1 cada 36 meses.

Moldes de diagnóstico Pagaderos solo cuando se realizan junto con tratamientos de ortodoncia.

Limpiezas

Aplicación de flúor

Selladores (por pieza dental)

Conservadores de espacio

Coronas, puentes y dentaduras postizas completas y parciales

2 por año de la póliza, incluidos los procedimientos de mantenimiento periodontal después del tratamiento activo.

1 por año de la póliza para los niños menores de 19 años.

Limitados a piezas dentales posteriores. 1 tratamiento por pieza dental cada 36 meses, para niños menores de 16 años.

Limitados al tratamiento no ortodóncico para niños menores de 19 años.

Reemplazo cada 60 meses si no puede utilizarse ni repararse. Los beneficios se basan en la cantidad pagadera para los metales no preciosos. No incluye la porcelana ni el material blanco/del color de los dientes en los puentes o las coronas de molares.

Reparaciones de dentaduras postizas y puentes Sujetas a revisión si se requieren más de una vez.

Ajustes, rebasados y recapados de dentaduras postizas Están cubiertas si transcurrieron más de 6 meses después de la colocación.

Prótesis sobre implante

Exclusiones de beneficios:

1 cada 60 meses si no puede utilizarse ni repararse. Los beneficios se basan en la cantidad pagadera para los metales no preciosos. No incluye la porcelana ni el material blanco/del color de los dientes en los puentes o las coronas de molares.

Los Gastos cubiertos no incluirán los siguientes conceptos y no se pagará por ellos:

• Procedimientos y servicios que no estén incluidos en la lista de gastos dentales cubiertos.

• De diagnóstico: imágenes de haz de cono.

• Servicios preventivos: instrucción para el control del sarro, higiene bucal y dieta.

• Servicios de restauración: recubrimientos de porcelana, cerámica, resina o materiales acrílicos en coronas o pónticos en los primeros, segundos y/o terceros molares inferiores y/o superiores, o que los reemplazan.

• Periodoncia: registros de mordida; ferulización.

• Prótesis: suplementos de precisión o semiprecisión.

• Procedimientos, aparatos o restauraciones, excepto para las dentaduras postizas completas, cuyo fin principal sea: cambiar la dimensión vertical; diagnosticar o tratar afecciones de disfunción de la articulación temporomandibular (ATM); estabilizar las piezas dentales con problemas periodontales o restaurar la oclusión.

• Protectores bucales deportivos.

• Servicios realizados principalmente por razones estéticas.

• Personalización o decoración de cualquier dispositivo o tratamiento dental.

• Reposición de un aparato según las pautas de los beneficios.

• Servicios que se consideren de naturaleza médica.

• Servicios y suministros recibidos de un hospital.

• Medicamentos: medicamentos con receta.

• Cargos que exceden el Cargo máximo reembolsable.

Este documento brinda solo un resumen. No es un contrato. En caso de discrepancia entre este resumen y los documentos oficiales del plan, los términos de los documentos oficiales del plan prevalecerán.

La disponibilidad del producto puede variar según la ubicación y el tipo de plan, y está sujeta a cambios. Todas las pólizas de seguro dental colectivo y los planes de beneficios dentales tienen exclusiones y limitaciones. Para conocer los costos y los detalles de la cobertura, revise los documentos de su plan o comuníquese con un representante de Cigna.

Puede descargar una copia del Resumen de la cobertura dental de NH en Health Insurance & Medical Forms for Customers (Seguro de salud y formularios médicos para clientes) | Cigna, dentro de Dental Forms (Formularios para cuidado dental).

Todos los productos y servicios de Cigna son brindados exclusivamente por subsidiarias operativas de Cigna Corporation, o a través de ellas, que incluyen a Cigna Health and Life Insurance Company (CHLIC), Connecticut General Life Insurance Company y Cigna Dental Health, Inc.

© 2023 Cigna / version 03062023

Resumen de beneficios de Cigna Dental

Irving ISD #3337017 - MAC Plan

Empleado únicamente $24.93

Empleado + cónyuge $42.75

Empleado + hijos $59.47

Empleado + grupo familiar $83.68

Fecha de renovación del plan: 1 de septiembre de 2023

Asegurado por: Cigna Health and Life Insurance Company

Este material tiene fines informativos únicamente y está diseñado para destacar algunos de los beneficios disponibles en virtud de este plan. Consulte los documentos del plan para determinar los términos específicos de la cobertura en relación con su plan. Los términos incluyen procedimientos cubiertos, períodos de espera aplicables, exclusiones y limitaciones. Su plan le permite atenderse con cualquier dentista con licencia, pero si se atiende con un dentista de la red, es posible que tenga menos gastos de desembolso.

Opciones de la red

Cigna Dental Choice Plan

Dentro de la red: Red Total Cigna DPPO

Fuera de la red: Consulte “Reembolso fuera de la red”

Niveles de reembolso Basado en tarifas contratadas Cargo máximo permitido

Máximo de beneficios por año de la póliza

Se

a: Gastos de las Clases I, II y III

Deducible del año de la póliza

Detalles de los beneficios

Clase I: Servicios de diagnóstico y preventivos

Evaluaciones bucales

Profilaxis: limpiezas de rutina

Radiografías: de rutina

Radiografías: fuera de rutina

Aplicación de flúor

Selladores: por pieza dental

Conservadores de espacio: no ortodóncicos

Clase II: Restauración básica

Servicios de restauración: empastes

Periodoncia: menor

Cirugía bucal: de menor envergadura

Atención de emergencia para aliviar el dolor (Nota: Este servicio se administra en el nivel de coseguro aplicado dentro de la red).

Clase III: Servicios de restauración de mayor envergadura

Incrustaciones inlay y restauraciones onlay

Prótesis sobre implante

Coronas: prefabricadas de acero inoxidable/resina

Coronas: fundidas y de porcelana permanentes

Puentes y dentaduras postizas

Cirugía bucal: compleja

Anestesia: general y sedación intravenosa

Periodoncia: mayor

Endodoncia: de menor y mayor envergadura

Reparaciones: puentes, coronas e incrustaciones inlay

Reparaciones: dentaduras postizas

Recapados, rebasados y ajustes de dentaduras postizas

Clase IV: Ortodoncia

Cobertura para hijos dependientes de hasta 19 años

Beneficio máximo de por vida: $1,000

Disposiciones sobre el plan de beneficios:

Reembolso dentro de la red

Reembolso fuera de la red

Acumulación recíproca

Máximo de beneficios por año de la póliza

Deducible del año de la póliza

Para los servicios brindados por un dentista de la red de Cigna Dental PPO, Cigna Dental reembolsará al dentista de acuerdo con una Tabla de tarifas o una Tabla de descuentos.

Para los servicios brindados por un dentista fuera de la red, Cigna Dental reembolsará de acuerdo con el Cargo máximo permitido. El dentista puede facturar el saldo hasta sus honorarios habituales.

Todos los deducibles, las cantidades máximas del plan y las cantidades máximas por servicios específicos dentro y fuera de la red se acumulan entre sí. Las limitaciones de frecuencia de los beneficios se basan en la fecha del servicio y se acumulan entre sí, dentro y fuera de la red.

El plan solo pagará los cargos cubiertos hasta el Máximo de beneficios anual, cuando corresponda. También es posible que se apliquen Máximos específicos según el beneficio.

Es la cantidad que usted debe pagar antes de que su plan comience a pagar los cargos cubiertos, cuando corresponda. También es posible que se apliquen deducibles específicos según el beneficio.

Disposición sobre la limitación para aquellos que se inscriben fuera de plazo

Revisión previa al tratamiento

El pago se reducirá un 50% para los servicios de las Clases III y IV durante 12 meses para los miembros que cumplan con los requisitos y que tengan permitido inscribirse en este plan fuera del período de inscripción abierta designado. Esta disposición no se aplica a los empleados nuevos.

La revisión previa al tratamiento está disponible en forma voluntaria cuando se propone un tratamiento dental que excede los $200.

Disposición sobre beneficios alternativos Cuando más de un Servicio dental cubierto pueda brindar tratamiento adecuado de acuerdo con los estándares dentales comunes, Cigna determinará el Servicio dental cubierto en el que se basará el pago y los gastos que se incluirán como Gastos cubiertos.

Oral Health Integration Program®

El programa Oral Health Integration Program de Cigna Dental ofrece una mayor cobertura dental a clientes con determinadas condiciones médicas. La participación en el programa no tiene cargo adicional. Quienes reúnan los requisitos pueden recibir un reembolso de su coseguro por los servicios dentales elegibles. Los clientes que cumplan con los requisitos también pueden recibir asesoramiento sobre comportamientos vinculados con la salud bucal. Los reembolsos de este programa no están sujetos al deducible anual, pero se aplicarán al máximo anual del plan. Para obtener más información sobre cómo inscribirse en este programa, ver una lista completa de los términos y ver las afecciones que permiten participar en el programa, visite www.mycigna.com o llame a Servicio al Cliente, las 24 horas, los 7 días de la semana, al 1-800-Cigna24.

Presentación oportuna de reclamos Los reclamos fuera de la red que se envíen a Cigna después de que hayan pasado 365 días desde la fecha del servicio se denegarán.

Limitaciones de beneficios:

Limitación por piezas dentales faltantes

Evaluaciones/exámenes bucales

Radiografías (de rutina)

Radiografías (fuera de rutina)

Para las piezas dentales faltantes antes de la cobertura de Cigna, la cantidad pagadera es el 50% de la cantidad que de otro modo se pagaría, hasta haber estado cubierto durante 12 meses; luego, se considera un gasto de la Clase III.

2 por año de la póliza.

Aleta de mordida: 2 por año de la póliza.

Serie completa de imágenes radiográficas e imágenes radiográficas panorámicas: límite total combinado de 1 cada 36 meses.

Moldes de diagnóstico Pagaderos solo cuando se realizan junto con tratamientos de ortodoncia.

Limpiezas

Aplicación de flúor

Selladores (por pieza dental)

Conservadores de espacio

Coronas, puentes y dentaduras postizas completas y parciales

2 por año de la póliza, incluidos los procedimientos de mantenimiento periodontal después del tratamiento activo.

1 por año de la póliza para los niños menores de 19 años.

Limitados a piezas dentales posteriores. 1 tratamiento por pieza dental cada 36 meses, para niños menores de 16 años.

Limitados al tratamiento no ortodóncico para niños menores de 19 años.

Reemplazo cada 60 meses si no puede utilizarse ni repararse. Los beneficios se basan en la cantidad pagadera para los metales no preciosos. No incluye la porcelana ni el material blanco/del color de los dientes en los puentes o las coronas de molares.

Reparaciones de dentaduras postizas y puentes Sujetas a revisión si se requieren más de una vez.

Ajustes, rebasados y recapados de dentaduras postizas Están cubiertas si transcurrieron más de 6 meses después de la colocación.

Prótesis sobre implante

Exclusiones de beneficios:

1 cada 60 meses si no puede utilizarse ni repararse. Los beneficios se basan en la cantidad pagadera para los metales no preciosos. No incluye la porcelana ni el material blanco/del color de los dientes en los puentes o las coronas de molares.

Los Gastos cubiertos no incluirán los siguientes conceptos y no se pagará por ellos:

• Procedimientos y servicios que no estén incluidos en la lista de gastos dentales cubiertos.

• De diagnóstico: imágenes de haz de cono.

• Servicios preventivos: instrucción para el control del sarro, higiene bucal y dieta.

• Servicios de restauración: recubrimientos de porcelana, cerámica, resina o materiales acrílicos en coronas o pónticos en los primeros, segundos y/o terceros molares inferiores y/o superiores, o que los reemplazan.

• Periodoncia: registros de mordida; ferulización.

• Prótesis: suplementos de precisión o semiprecisión.

• Implantes: implantes o servicios relacionados con implantes.

• Procedimientos, aparatos o restauraciones, excepto para las dentaduras postizas completas, cuyo fin principal sea: cambiar la dimensión vertical; diagnosticar o tratar afecciones de disfunción de la articulación temporomandibular (ATM); estabilizar las piezas dentales con problemas periodontales o restaurar la oclusión.

• Protectores bucales deportivos.

• Servicios realizados principalmente por razones estéticas.

• Personalización o decoración de cualquier dispositivo o tratamiento dental.

• Reposición de un aparato según las pautas de los beneficios.

• Servicios que se consideren de naturaleza médica.

• Servicios y suministros recibidos de un hospital.

• Medicamentos: medicamentos con receta.

• Cargos que exceden el Cargo máximo permitido.

Este documento brinda solo un resumen. No es un contrato. En caso de discrepancia entre este resumen y los documentos oficiales del plan, los términos de los documentos oficiales del plan prevalecerán.

La disponibilidad del producto puede variar según la ubicación y el tipo de plan, y está sujeta a cambios. Todas las pólizas de seguro dental colectivo y los planes de beneficios dentales tienen exclusiones y limitaciones. Para conocer los costos y los detalles de la cobertura, revise los documentos de su plan o comuníquese con un representante de Cigna.

Puede descargar una copia del Resumen de la cobertura dental de NH en Health Insurance & Medical Forms for Customers (Seguro de salud y formularios médicos para clientes) | Cigna, dentro de Dental Forms (Formularios para cuidado dental).

Todos los productos y servicios de Cigna son brindados exclusivamente por subsidiarias operativas de Cigna Corporation, o a través de ellas, que incluyen a Cigna Health and Life Insurance Company (CHLIC), Connecticut General Life Insurance Company y Cigna Dental Health, Inc.

© 2023 Cigna / version 03062023

Empleado únicamente $15.56

Empleado + cónyuge $31.12

Empleado + hijos $39.84

Empleado + grupo familiar $43.74

Esta Tabla de cargos para el paciente enumera los beneficios del Plan dental, incluidos los procedimientos cubiertos y los cargos para los pacientes.

Características más importantes

› Esta Tabla de cargos para el paciente se aplica solo cuando los servicios dentales cubiertos son prestados por su Dentista de la red, a menos que se autorice lo contrario, según se describe en los documentos de su plan. No todos los Dentistas de la red brindan todos los servicios enumerados, por lo cual le sugerimos consultar a su Dentista de la red a ntes de recibir los servicios.

› Esta Tabla de cargos para el paciente se aplica al Cuidado de especialistas cuando se efectúa una referencia adecuada por su Dentista general de la red a un Endodoncista, Periodoncista o Cirujano bucal especialista de la red. No se necesita una referencia para recibir Cuidado de especialistas en un Odontopediatra u Ortodoncista especialista de la red. Para obtener una lista de los Odontopediatras (dentistas para niños) de la red de su zona y seleccionar un Odontopediatra de la red para sus hijos menores de 13 años, llame a Servicio al Cliente al 1.800.Cigna24. La cobertura del tratamiento brindado por un Odontopediatra finaliza el día en que sus hijos cumplen 13 años; no obstante, pueden hacerse excepciones por razones médicas, según cada caso individual. Su Dentista general de la red atenderá a sus hijos después de que cumplan 13 años.

› Los procedimientos no incluidos en esta Tabla de cargos para el paciente no están cubiertos, y es responsabilidad del paciente pagar los honorarios habituales del dentista.

› El control de infecciones y/o la esterilización se consideran inherentes a los servicios brindados y parte de los cargos que se cobran por ellos, por lo cual no se cobran por separado.

› Esta Tabla de cargos para el paciente está sujeta a cambios anuales, según los términos del acuerdo colectivo.

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856647SPd 11/21 P7XV0

Características más importantes (continuación)

› Los procedimientos incluidos en la Tabla de cargos para el paciente están sujetos a las limitaciones y exclusiones del plan que se describen en el libro/certificado de cobertura y/o contrato colectivo de su plan.

› Todos los cargos que deban pagar los pacientes coinciden con la Tabla de cargos para el paciente vigente a la fecha en que se inicie el procedimiento

› Los códigos de la Terminología dental vigente (Current Dental Terminology, “CDT”) son establecidos por el Consejo sobre Programas de Beneficios Dentales de la Asociación Odontológica Estadounidense (American Dental Association, ADA), de conformidad con la competencia otorgada por el Gobierno Federal en virtud de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA, por sus siglas en inglés) de 1996. Estos códigos constituyen la terminología nacional para informar servicios dentales y son reconocidos como el estándar de la industria. La ADA publica los CDT como parte de un manual de referencia y puede cambiar periódicamente los códigos CDT o las definiciones. Es posible que se usen distintos códigos para describir estos procedimientos cubiertos. El texto en cursiva es para aclarar el beneficio del miembro.

PLAN DE CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P7XV0)

Cargo por visita al consultorio (por paciente, por visita al consultorio además de otros cargos que correspondan al paciente)

Cargo por visita al consultorio $5.00 Servicios de diagnóstico/preventivos – Las evaluaciones bucales se limitan a un total combinado de 4 de las siguientes evaluaciones durante un período de 12 meses consecutivos: evaluaciones bucales periódicas (D0120), evaluaciones bucales completas (D0150), evaluaciones periodontales completas (D0180) y evaluaciones bucales para pacientes menores de 3 años (D0145).

D9310 Consulta (servicio de diagnóstico brindado por un dentista o médico que no es el que solicita el tratamiento) $12.00

D9311 Consulta con un profesional de atención médica $0.00

D9430 Visita al consultorio para observación – Sin realizar otros servicios $6.00

D9450 Presentación del caso – Planificación detallada y completa del tratamiento $0.00

D0120 Evaluación bucal periódica – Paciente establecido $0.00

D0140 Evaluación bucal limitada – Concentrada en un problema $0.00

D0145 Evaluación bucal para paciente menor de 3 años y asesoramiento a la persona a cargo del niño $0.00

D0150 Evaluación bucal completa – Paciente nuevo o establecido $0.00

D0160 Evaluación bucal detallada y completa – Concentrada en un problema, según informe (límite de 2 por año calendario; cubierta únicamente junto con la evaluación de la articulación temporomandibular [ATM])

D0170 Revaluación – Limitada, concentrada en un problema (paciente establecido; no visita posoperatoria)

D0171 Revaluación – Visita al consultorio posoperatoria

D0180 Evaluación periodontal completa – Paciente nuevo o establecido $0.00

D0210 Radiografías intrabucales – Serie completa de imágenes radiográficas (límite de 1 D0210 o D0709 cada 3 años) $0.00

D0220 Radiografías intrabucales periapicales – Primera imagen radiográfica $0.00

D0230 Radiografías intrabucales periapicales – Cada imagen radiográfica adicional $0.00

D0240 Radiografías intrabucales – Imagen radiográfica oclusal $0.00

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PLAN DE CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P7XV0)

D0250 Radiografías extrabucales – Imagen radiográfica con proyección bidimensional creada usando una fuente de radiación fija y un detector

D0251 Radiografías extrabucales – Imagen radiográfica de piezas dentales posteriores (límite de 1 D0251 o D0705 por año calendario)

D0270 Radiografías (aleta de mordida) – Una sola imagen radiográfica

$0.00

$0.00

$0.00

D0272 Radiografías (aleta de mordida) – 2 imágenes radiográficas $0.00

D0273 Radiografías (aleta de mordida) – 3 imágenes radiográficas $0.00

D0274 Radiografías (aleta de mordida) – 4 imágenes radiográficas $0.00

D0277 Radiografías (aleta de mordida, vertical) – 7 a 8 imágenes radiográficas

D0330 Radiografías (imagen radiográfica panorámica) – (límite de 1 D0330 o D0701 cada 3 años) (cuando se utiliza para servicios de ortodoncia, consulte D8999)

D0340 Imagen radiográfica cefalométrica bidimensional –Adquisición, medición y análisis (cuando se utiliza para servicios de ortodoncia, consulte D8999)

D0350 Imagen fotográfica bucal/facial bidimensional obtenida en forma intrabucal o extrabucal (cuando se utiliza para servicios de ortodoncia, consulte D8999)

D0351 Imagen fotográfica tridimensional (cuando se utiliza para servicios de ortodoncia, consulte D8999)

D0368 Captura e interpretación de tomografía computarizada de haz de cono para serie de ATM con dos o más exposiciones (límite de 1 por año calendario; cubierta únicamente junto con la evaluación de la articulación temporomandibular [ATM])

D0391 Interpretación de imagen de diagnóstico por un profesional no asociado con la captura de la imagen, incluido el informe

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

$240.00

$0.00

D0393 Simulación de tratamiento usando un volumen de imágenes tridimensional $0.00

D0394 Sustracción digital de dos o más imágenes o volúmenes de imágenes de la misma modalidad $0.00

D0395 Fusión de dos o más volúmenes de imágenes tridimensionales de una o más modalidades $0.00

D0414 Procesamiento en laboratorio de muestras microbianas para incluir estudios de cultivo y sensibilidad, preparación y transmisión del informe escrito

$0.00

D0415 Recolección de microorganismos para cultivo y sensibilidad $0.00

D0425 Pruebas de susceptibilidad a las caries $0.00

D0431 Examen de detección de cáncer bucal con fuente de luz especial $50.00

D0460 Exámenes de la vitalidad de la pulpa

D0470 Moldes de diagnóstico (cuando se utiliza para servicios de ortodoncia, consulte D8999)

$0.00

$0.00

D0472 Informe patológico – Examen macroscópico de la lesión (solo cuando esté relacionado con una pieza dental) $0.00

D0473 Informe patológico – Examen microscópico de la lesión (solo cuando esté relacionado con una pieza dental) $0.00

D0474 Informe patológico – Examen microscópico de la lesión y del área circundante (solo cuando esté relacionado con una pieza dental)

D0486 Entrada en laboratorio de muestra de biopsia por cepillado, examen microscópico, preparación y transmisión del informe escrito

D0600 Procedimiento de diagnóstico no ionizante que permita cuantificar, monitorear y registrar cambios en la estructura del esmalte, la dentina y el cemento

D0701 Radiografías (imagen radiográfica panorámica) – Solo captura de imagen (límite de 1 D0330 o D0701 cada 3 años) (cuando se utiliza para servicios de ortodoncia, consulte D8999)

D0703 Imagen fotográfica bucal/facial bidimensional obtenida en forma intrabucal o extrabucal – Solo captura de imagen (cuando se utiliza para servicios de ortodoncia, consulte D8999)

D0704 Imagen fotográfica tridimensional – Solo captura de imagen (cuando se utiliza para servicios de ortodoncia, consulte D8999)

D0705 Radiografías extrabucales – Imagen radiográfica de piezas dentales posteriores – Solo captura de imagen (límite de 1 D0251 o D0705 por año calendario)

D0706 Radiografías intrabucales – Imagen radiográfica oclusal –Solo captura de imagen

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$0.00

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$0.00

PLAN DE CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P7XV0)

D0707 Radiografías intrabucales – Imagen radiográfica periapical – Solo captura de imagen

D0708 Radiografías intrabucales – Imagen radiográfica de aleta de mordida

Solo captura de imagen

D0709 Radiografías intrabucales – Serie completa de imágenes radiográficas – Solo captura de imagen (límite de 1 D0210 o D0709 cada 3 años)

D1110 Profilaxis (limpieza) – Adulto (límite de 2 por año calendario)

Profilaxis (limpieza) adicional – Además de las 2 profilaxis (limpiezas) permitidas por año calendario

D1120 Profilaxis (limpieza) – Niño (límite de 2 por año calendario)

Profilaxis (limpieza) adicional – Además de las 2 profilaxis (limpiezas) permitidas por año calendario

D1206 Aplicación tópica de barniz de flúor (límite de 2 por año calendario).

Existe un límite combinado total de 2 D1206 y/o D1208 por año calendario.

Aplicación tópica de barniz de flúor adicional, además de cualquier combinación de dos (2) D1206 (aplicación tópica de barniz de flúor) y/o D1208 (aplicación tópica de flúor, sin incluir el barniz) por año calendario

D1208 Aplicación tópica de flúor, sin incluir el barniz (límite de 2 por año calendario). Existe un límite combinado total de 2 D1208 y/o D1206 por año calendario.

Aplicación tópica de flúor adicional, sin incluir el barniz –Además de cualquier combinación de dos (2) D1206 (aplicación tópica de barniz de flúor) y/o D1208 (aplicación tópica de flúor, sin incluir el barniz) por año calendario.

$0.00

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$55.00

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$45.00

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$15.00

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$15.00

D1310

D1320

D1321

Asesoramiento nutricional para el control de enfermedades dentales

Asesoramiento sobre consumo de tabaco para el control y la prevención de enfermedades bucales

Asesoramiento para el control y la prevención de efectos adversos para la salud orales, conductuales y sistémicos asociados con el consumo de sustancias de alto riesgo

D1330 Instrucciones para la higiene bucal

$0.00

$0.00

$0.00

$0.00

D1351 Sellador – Por pieza dental $12.00

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PLAN DE CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P7XV0)

D1352 Restauración preventiva con resina para pacientes con riesgo moderado a alto de caries – Pieza dental permanente

$12.00

D1353 Reparación de sellado – Por pieza dental $8.00

D1354 Aplicación de medicamento para el tratamiento de las caries – Por pieza dental $0.00

D1355 Aplicación de medicamento preventivo para las caries –Por pieza dental $0.00

D1510 Conservador de espacio – Fijo – Unilateral – Por cuadrante $35.00

D1516 Conservador de espacio – Fijo – Bilateral, superior $35.00

D1517 Conservador de espacio – Fijo – Bilateral, inferior $35.00

D1520 Conservador de espacio – Removible – Unilateral – Por cuadrante $45.00

D1526 Conservador de espacio – Removible – Bilateral, superior $45.00

D1527 Conservador de espacio – Removible – Bilateral, inferior $45.00

D1551 Recementado o readhesión de conservador de espacio bilateral – Superior $6.00

D1552 Recementado o readhesión de conservador de espacio bilateral – Inferior $6.00

D1553 Recementado o readhesión de conservador de espacio unilateral – Por cuadrante $6.00

D1556 Extracción de conservador de espacio fijo unilateral – Por cuadrante $6.00

D1557 Extracción de conservador de espacio fijo bilateral –Superior $6.00

D1558 Extracción de conservador de espacio fijo bilateral – Inferior $6.00

D1575 Conservador de espacio tipo zapato distal – Fijo, unilateral – Por cuadrante $30.00

Servicios de restauración (empastes, piezas dentales primarias o permanentes, incluido el pulido)

D2140 Amalgama – 1 cara, piezas dentales primarias o permanentes $0.00

D2150 Amalgama – 2 caras, piezas dentales primarias o permanentes $0.00

D2160 Amalgama – 3 caras, piezas dentales primarias o permanentes $0.00

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PLAN DE CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P7XV0)

D2161 Amalgama – 4 o más caras, piezas dentales primarias o permanentes $0.00

D2330 Composite de resina – 1 cara, anterior $0.00

D2331 Composite de resina – 2 caras, anterior $0.00

D2332 Composite de resina – 3 caras, anterior $0.00

D2335 Composite de resina – 4 o más caras o que involucre el ángulo incisal, anterior $0.00

D2390 Corona de composite de resina, anterior $45.00

D2391 Composite de resina – 1 cara, posterior $70.00

D2392 Composite de resina – 2 caras, posterior $80.00

D2393 Composite de resina – 3 caras, posterior $95.00

D2394 Composite de resina – 4 o más caras, posterior $105.00

Corona y puente – Todos los cargos por coronas y puentes (dentaduras postizas parciales fijas) son por unidad (cada reemplazo o pieza dental de apoyo equivale a 1 unidad). La cobertura del reemplazo de coronas y puentes se limita a 1 cada 5 años.

Para coronas individuales, coronas retenedoras (“pilares”) y pónticos: Los cargos que se indican a continuación incluyen el costo de la aleación de metal predominantemente base. Es posible que se le cobre una cantidad adicional en función del tipo de material que use el dentista para la restauración. Es posible que se le cobren:

• No más de $150.00 por pieza dental por cualquier aleación de metal noble, aleación de metal muy noble, titanio o aleación de titanio

• No más de $75.00 por pieza dental por cualquier porcelana fundida con metal (solo en los molares)

• Las coronas con sustrato de porcelana/cerámica en los molares no están cubiertas. Además, es posible que se le cobren estas cantidades adicionales:

• No más de $100.00 por pieza dental si el perno y muñón fabricados indirectamente (“moldeados”) están hechos de una aleación de metal muy noble

• No más de $150.00 por pieza dental/unidad para las coronas, incrustaciones inlay, restauraciones onlay, perno y muñón, y recubrimientos si su dentista usa servicios con tecnología CAD/CAM (cerámica) en el consultorio el mismo día. Los servicios con tecnología CAD/CAM (cerámica) en el consultorio el mismo día se refieren a restauraciones dent ales que se crean en el consultorio dental mediante el uso de una impresión digital y una fresadora con tecnología CAD/CAM en el consultorio. Rehabilitación compleja – Cargo adicional de $125 por unidad para múltiples unidades de coronas/rehabilitación com pleja (6 o más unidades de coronas y/o puentes en el mismo plan de tratamiento requieren rehabilitación compleja por cada unidad; pida las pautas a su dentista)

D2510 Incrustación inlay – Metálica – 1 cara $260.00

D2520 Incrustación inlay

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Metálica

2 caras $260.00

PLAN DE CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P7XV0)

PLAN DE CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P7XV0)

D2782 Corona – 3/4 de metal moldeado noble

D2783 Corona – 3/4 de porcelana/cerámica

D2790 Corona – Completa de metal moldeado muy noble

D2791 Corona – Completa de metal moldeado predominantemente base

D2792 Corona – Completa de metal moldeado noble $260.00

D2794 Corona – Titanio y aleación de titanio

D2799 Corona provisoria (no debe usarse como corona temporal para una restauración protésica de rutina)

D2910 Recementado o readhesión de incrustación inlay, restauración onlay, recubrimiento o recubrimiento parcial

D2915

o readhesión de perno y muñón fabricados indirectamente o prefabricados

Recementado o readhesión de corona

Corona prefabricada de porcelana/cerámica – Pieza dental permanente

D2929 Corona prefabricada de porcelana/cerámica – Pieza dental primaria $130.00 D2930 Corona prefabricada de acero inoxidable – Pieza dental primaria $35.00

– Pieza dental permanente

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PLAN DE CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P7XV0)

D2953 Cada perno adicional prefabricado indirectamente – Misma pieza dental

D2954 Perno y muñón prefabricados – Además de la corona

D2957 Cada perno adicional prefabricado – Misma pieza dental

D2960 Recubrimiento para piezas dentales anteriores (laminado de resina) – Directo

D2971 Procedimientos adicionales para personalizar una corona a fin de que entre debajo de un marco de dentadura postiza parcial existente

D2980 Reparación de corona, necesaria por falla del material de la restauración

D2983 Reparación de recubrimiento, necesaria por falla del material de la restauración

D6210 Póntico – Metal moldeado muy noble

D6211 Póntico – Metal moldeado predominantemente base

D6212 Póntico – Metal moldeado noble

D6214 Póntico – Titanio y aleación de titanio

D6240 Póntico – Porcelana fundida con metal muy noble

D6241 Póntico – Porcelana fundida con metal predominantemente base

D6242 Póntico – Porcelana fundida con metal noble

D6243 Póntico – Porcelana fundida con titanio y aleación de titanio

D6245 Póntico – Porcelana/cerámica

D6250 Póntico – Resina con metal muy noble

– Resina con metal predominantemente base

– Resina con metal noble

D6545 Retenedor – Metal moldeado para prótesis fija pegada con resina

D6601 Incrustación inlay retenedora – Porcelana/cerámica, 3 o más caras

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PLAN DE CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P7XV0)

D6602 Retenedor tipo incrustación inlay – Metal moldeado muy noble, 2 caras

D6603 Retenedor tipo incrustación inlay – Metal moldeado muy noble, 3 o más caras

D6604 Retenedor tipo incrustación inlay – Metal moldeado predominantemente base, 2 caras

D6605 Retenedor tipo incrustación inlay – Metal moldeado predominantemente base, 3 o más caras

D6606 Retenedor tipo incrustación inlay – Metal moldeado noble, 2 caras

D6607 Retenedor tipo incrustación inlay – Metal moldeado noble, 3 o más caras

D6608 Restauración onlay retenedora – Porcelana/cerámica, 2 caras

D6609 Restauración onlay retenedora – Porcelana/cerámica, 3 o más caras

D6610 Retenedor tipo restauración onlay – Metal moldeado muy noble, 2 caras

D6611 Retenedor tipo restauración onlay – Metal moldeado muy noble, 3 o más caras

D6612 Retenedor tipo restauración onlay – Metal moldeado predominantemente base, 2 caras

D6613 Retenedor tipo restauración onlay – Metal moldeado predominantemente base, 3 o más caras

D6614 Retenedor tipo restauración onlay – Metal moldeado noble, 2 caras

D6615

tipo restauración onlay – Metal moldeado noble, 3 o más caras

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PLAN DE CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P7XV0)

D6750 Corona retenedora – Porcelana fundida con metal muy noble

D6751 Corona retenedora – Porcelana fundida con metal predominantemente base

D6752 Corona retenedora – Porcelana fundida con metal noble

D6753 Corona retenedora – Porcelana fundida con titanio y aleación de titanio

D6780 Corona retenedora – 3/4 de metal moldeado muy noble

D6781 Corona retenedora – 3/4 de metal moldeado predominantemente base

D6782 Corona retenedora – 3/4 de metal moldeado noble

D6783 Corona retenedora – 3/4 de porcelana/cerámica

D6784 Corona retenedora – 3/4 de titanio y aleación de titanio

D6790 Corona retenedora – Completa de metal moldeado muy noble

D6791 Corona retenedora – Completa de metal moldeado predominantemente base

D6792 Corona retenedora – Completa de metal moldeado noble

D6794 Corona retenedora – Titanio y aleación de titanio $260.00

D6930 Recementado o readhesión de dentadura postiza parcial fija

D6950 Suplemento de precisión

Endodoncia (tratamiento de conducto, sin incluir restauraciones definitivas)

D3110 Recubrimiento pulpar – Directo (sin incluir restauración definitiva)

D3120 Recubrimiento pulpar – Indirecto (sin incluir restauración definitiva)

D3220 Pulpotomía – Extracción de pulpa, sin ser parte de un tratamiento de conducto

D3221 Desbridamiento pulpar (no debe realizarse cuando se hace un tratamiento de conducto el mismo día)

D3222 Pulpotomía parcial para apexogénesis – Pieza dental permanente con desarrollo radicular incompleto

D3230 Tratamiento pulpar (empaste reabsorbible) – Pieza dental primaria anterior (sin incluir restauración definitiva)

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PLAN DE CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P7XV0)

D3240 Tratamiento pulpar (empaste reabsorbible) – Pieza dental primaria posterior (sin incluir restauración definitiva)

D3310 Tratamiento de conducto en piezas dentales anteriores –Pieza dental permanente (sin incluir restauración definitiva)

D3320 Tratamiento de conducto en premolares – Pieza dental permanente (sin incluir restauración definitiva)

D3330 Tratamiento de conducto en molares – Pieza dental permanente (sin incluir restauración definitiva)

$45.00

$100.00

$150.00

$305.00

D3331 Tratamiento de la obstrucción del conducto – Acceso no quirúrgico $105.00

D3332 Tratamiento de endodoncia incompleto – Pieza dental inoperable, irrestaurable o fracturada

$85.00

D3333 Reparación interna de defectos de perforación de la raíz $105.00

D3346 Repetición de tratamiento de conducto previo – Piezas dentales anteriores

$165.00

D3347 Repetición de tratamiento de conducto previo – Premolares $215.00

D3348 Repetición de tratamiento de conducto previo – Molares $340.00

D3351 Apexificación/recalcificación – Visita inicial (cierre del ápice/reparación cálcica de perforaciones, reabsorción de la raíz, etc.)

D3352 Apexificación/recalcificación – Visita intermedia con reemplazo de medicamentos (cierre del ápice/reparación cálcica de perforaciones, reabsorción de la raíz, etc.)

D3353 Apexificación/recalcificación – Visita final (incluye tratamiento de conducto completo – cierre del ápice/reparación cálcica de perforaciones, reabsorción de la raíz, etc.)

D3410 Apicectomía/cirugía perirradicular – Piezas dentales anteriores

D3421

perirradicular – Premolares (primera raíz)

perirradicular – Molares (primera raíz)

perirradicular (cada raíz adicional)

$95.00

quirúrgica de reabsorción de la raíz – Piezas dentales anteriores

92256SP.b

- 14 -

D3472 Reparación quirúrgica de reabsorción de la raíz –Premolares

$115.00

D3473 Reparación quirúrgica de reabsorción de la raíz – Molares $115.00

D3501 Exposición quirúrgica de la superficie de la raíz sin apicectomía o reparación de reabsorción de la raíz –Piezas dentales anteriores

D3502 Exposición quirúrgica de la superficie de la raíz sin apicectomía o reparación de reabsorción de la raíz –Premolares

D3503 Exposición quirúrgica de la superficie de la raíz sin apicectomía o reparación de reabsorción de la raíz –Molares

$115.00

$115.00

$115.00

D3911 Barrera intraconducto $0.00

D3920 Hemisección (incluida la extracción radicular), sin incluir el tratamiento de conducto

$110.00

D3921 Decoronación o inmersión de una pieza dental erupcionada $115.00

Periodoncia (tratamiento de los tejidos de soporte [encía y hueso] de las piezas dentales). Los procedimientos regenerativos periodontales se limitan a 1 procedimiento regenerativo por sitio (o por pieza dental, si corresponde), cuando estén cubiertos en la Tabla de cargos para el paciente. Los códigos de procedimiento relevantes son D4263, D4264, D4265, D4266 y D4267. La administración localizada de agentes antimicrobianos se limita a 8 piezas dentales (o a 8 sitios, si corresponde) cada 12 meses consecutivos, cuando esté cubierta en la Tabla de cargos para el paciente. El uso de herra mientas o equipos, incluidos, a modo de ejemplo, fresas, láseres, removedores de sarro, etc., se considera parte del procedimiento cubierto incluido en la Tabla de cargos para el paciente y no puede cobrarse por separado.

D4210 Gingivectomía o gingivoplastia – 4 o más piezas dentales por cuadrante

D4211 Gingivectomía o gingivoplastia – 1 a 3 piezas dentales por cuadrante

D4212 Gingivectomía o gingivoplastia para permitir el acceso para realizar el procedimiento restaurativo, por pieza dental

$160.00

$100.00

$100.00

D4240 Colgajo gingival (incluido alisado radicular) – 4 o más piezas dentales por cuadrante $185.00

D4241 Colgajo gingival (incluido alisado radicular) – 1 a 3 piezas dentales por cuadrante

D4245 Colgajo en posición apical $200.00

D4249 Alargamiento clínico de la corona – Tejido duro

D4260 Cirugía ósea – 4 o más piezas dentales por cuadrante

92256SP.b

- 15 -

D4261 Cirugía ósea – 1 a 3 piezas dentales por cuadrante $275.00

D4263 Injerto para reemplazo óseo – Pieza dental natural retenida – Primer sitio en el cuadrante $250.00

D4264 Injerto para reemplazo óseo – Pieza dental natural retenida – Cada sitio adicional en el cuadrante

D4265 Materiales biológicos para la regeneración de tejido óseo y blando, por sitio

$115.00

$95.00

D4266 Regeneración guiada del tejido – Barrera reabsorbible, por sitio $215.00

D4267 Regeneración guiada del tejido – Barrera no reabsorbible, por sitio (incluye extracción de membrana)

$255.00

D4270 Procedimiento de injerto de pedículo de tejido blando $300.00

D4273 Procedimiento de injerto de tejido conjuntivo autógeno (incluye los sitios quirúrgicos del donante y el receptor), primera pieza dental, implante o posición desdentada

D4274 Procedimiento de cuña mesial o distal en una sola pieza dental (cuando no se realiza con procedimientos quirúrgicos en la misma área anatómica)

D4275 Injerto de tejido conjuntivo no autógeno (incluye el sitio del receptor y el material del donante), primera pieza dental, implante o posición desdentada en el injerto

D4277 Procedimiento de injerto de tejido blando libre (incluye los sitios quirúrgicos del donante y el receptor), primera pieza dental, implante o posición desdentada (sin pieza dental) en el injerto

D4278 Procedimiento de injerto de tejido blando libre (incluye los sitios quirúrgicos del donante y el receptor), cada pieza dental contigua adicional, implante o posición desdentada (sin pieza dental) en el mismo sitio del injerto

D4283 Procedimiento de injerto de tejido conjuntivo autógeno (incluye los sitios quirúrgicos del donante y el receptor) –Cada pieza dental contigua adicional, implante o posición desdentada en el mismo sitio del injerto

D4285 Procedimiento de injerto de tejido conjunt ivo no autógeno (incluye el sitio quirúrgico del receptor y el material del donante) – Cada pieza dental contigua adicional, implante o posición desdentada en el mismo sitio del injerto

D4341 Remoción del sarro y alisado radicular – 4 o más piezas dentales por cuadrante (límite de una vez por cuadrante cada 12 meses consecutivos)

92256SP.b - 16 -

$75.00

$85.00

$460.00

PLAN DE CIGNA DENTAL CARE

D4342 Remoción del sarro y alisado radicular – 1 a 3 piezas dentales por cuadrante (límite de una vez por cuadrante cada 12 meses consecutivos)

D4346 Remoción del sarro en presencia de inflamación gingival moderada o severa generalizada – Boca completa, después de evaluación bucal (límite de 1 por año calendario)

Remoción del sarro adicional en presencia de inflamación gingival moderada o severa generalizada – Boca completa, después de evaluación bucal (límite de 2 por año calendario)

D4355 Desbridamiento de boca completa para poder hacer una evaluación bucal completa y dar un diagnóstico en la visita siguiente (1 de por vida, a menos que sea médicamente necesario)

$40.00

$0.00

$55.00

$50.00

D4381 Administración localizada de agentes antimicrobianos por pieza dental $60.00

D4910 Mantenimiento periodontal (límite de 4 por año calendario) (solamente cubierto después del tratamiento periodontal activo)

$40.00

Procedimientos adicionales de mantenimiento periodontal (más de 4 por año calendario) $70.00

Preparación de ficha periodontal para planificar el tratamiento de una enfermedad periodontal

Instrucciones para la higiene bucal

D4921 Irrigación gingival – Por cuadrante

Prótesis (reemplazo de piezas dentales removibles – dentaduras postizas). Incluye hasta 4 ajustes dentro de los primeros 6 meses después de la colocación. El reemplazo se limita a 1 cada 5 años. La caracterización se considera una mejora, con un cargo máximo adicional para el miembro de $200.00 por dentadura postiza.

D5211 Dentadura postiza parcial superior – Base de resina (incluye materiales de retención/enganche, soportes y piezas dentales)

92256SP.b

- 17 -

D5212 Dentadura postiza parcial inferior – Base de resina (incluye materiales de retención/enganche, soportes y piezas dentales)

D5213 Dentadura postiza parcial superior – Marco de metal moldeado con bases de resina (incluye materiales de retención/enganche, soportes y piezas dentales)

D5214 Dentadura postiza parcial inferior – Marco de metal moldeado con bases de resina (incluye materiales de retención/enganche, soportes y piezas dentales)

D5221 Dentadura postiza parcial superior inmediata – Base de resina (incluye materiales de retención/enganche, soportes y piezas dentales)

D5222 Dentadura postiza parcial inferior inmediata – Base de resina (incluye materiales de retención/enganche, soportes y piezas dentales)

D5223 Dentadura postiza parcial superior inmediata – Marco de metal moldeado con base de resina (incluye materiales de retención/enganche, soportes y piezas dentales)

D5224 Dentadura postiza parcial inferior inmediata – Marco de metal moldeado con bases de resina (incluye materiales de retención/enganche, soportes y piezas dentales)

D5225 Dentadura postiza parcial superior – Base flexible (incluye materiales de retención/enganche, soportes y piezas dentales)

D5226 Dentadura postiza parcial inferior – Base flexible (incluye materiales de retención/enganche, soportes y piezas dentales)

D5227 Dentadura postiza parcial superior inmediata – Base flexible (incluye cualquier tipo de ganchos, soportes y piezas dentales)

D5228 Dentadura postiza parcial inferior inmediata – Base flexible (incluye cualquier tipo de ganchos, soportes y piezas dentales)

D5282 Dentadura postiza parcial unilateral removible – Metal moldeado de una pieza (incluye materiales de retención/enganche, soportes y piezas dentales), superior

D5283 Dentadura postiza parcial unila teral removible – Metal moldeado de una pieza (incluye materiales de retención/enganche, soportes y piezas dentales), inferior

D5284 Dentadura postiza parcial unilateral removible – Base flexible de una pieza (incluye materiales de retención/enganche, soportes y piezas dentales) – Por cuadrante

92256SP.b

- 18 -

$225.00

$240.00

$240.00

$225.00

$225.00

$240.00

$240.00

$165.00

$165.00

$225.00

$225.00

PLAN DE CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P7XV0)

D5286 Dentadura postiza parcial unilateral removible – Base de resina de una pieza (incluye materiales de retención/enganche, soportes y piezas dentales) – Por cuadrante

$225.00

D5410 Ajuste de dentadura postiza completa – Superior $12.00

D5411 Ajuste de dentadura postiza completa – Inferior $12.00

D5421 Ajuste de dentadura postiza parcial – Superior $12.00

D5422 Ajuste de dentadura postiza parcial – Inferior $12.00

Reparación de prótesis

D5511 Reparación de base de dentadura postiza completa rota –Inferior $40.00

D5512 Reparación de base de dentadura postiza completa rota –Superior $40.00

D5520 Reemplazo de piezas dentales faltantes o fracturadas –Dentadura postiza completa (cada pieza dental) $40.00

D5611 Reparación de base de resina de dentadura postiza parcial – Inferior $40.00

D5612 Reparación de base de resina de dentadura postiza parcial – Superior $40.00

D5621 Reparación de marco moldeado parcial – Inferior $40.00

D5622 Reparación de marco moldeado parcial – Superior $40.00

D5630 Reparación o reemplazo de materiales de retención/enganche rotos – Por pieza dental $45.00

D5640 Reemplazo de piezas dentales fracturadas – Por pieza dental $40.00

D5650 Adición de una pieza dental a una dentadura postiza parcial existente

D5660 Adición de un gancho a una dentadura postiza parcial existente – Por pieza dental

D5670 Reemplazo de todas las piezas dentales y acrílico sobre marco de metal moldeado – Superior

D5671 Reemplazo de todas las piezas dentales y acrílico sobre marco de metal moldeado – Inferior

Recapado de dentadura postiza (límite de 1 cada 24 meses)

D5710 Rebasado de dentadura postiza completa superior $75.00

D5711 Rebasado de dentadura postiza completa inferior $75.00

92256SP.b

- 19 -

PLAN DE CIGNA DENTAL CARE

PARA EL PACIENTE

D5810 Dentadura postiza completa provisoria – Superior $280.00

D5811 Dentadura postiza completa provisoria – Inferior $280.00

D5820 Dentadura postiza parcial provisoria (incluye materiales de retención/enganche, soportes y piezas dentales), superior $95.00

D5821 Dentadura postiza parcial provisoria (incluye materiales de retención/enganche, soportes y piezas dentales), inferior $95.00

D5850 Acondicionamiento tisular – Superior $12.00

D5851 Acondicionamiento tisular – Inferior $12.00

D5862 Suplemento de precisión – Según informe $160.00

D5875 Modificación de prótesis removible después de una cirugía de implante $90.00

D5876 Adición de subestructura de metal a la dentadura postiza completa de acrílico (por arco) $80.00

Prótesis apoyadas en implantes/pilares – Todos los cargos por coronas y puentes (dentaduras postizas parciales fijas) son por unidad (cada reemplazo en un implante de apoyo equivale a 1 unidad). La cobertura del reemplazo de coronas y puentes y de dentaduras postizas apoyadas en implantes se limita a 1 cada 5 años.

Para coronas individuales, coronas retenedoras (“pilares”) y pónticos: Los cargos que se indican a continuación incluyen el costo de la aleación de metal predominantemente base. Es posible que se le cobren cantidades adicionales en función del tipo de material que use el dentista para la restauración. Es posible que se le cobren:

• No más de $150.00 por pieza dental por cualquier aleación de metal noble, aleación de metal muy noble, titanio o aleación de titanio

• No más de $75.00 por pieza dental por cualquier porcelana fundida con metal (solo en los molares)

• Las coronas con sustrato de porcelana/cerámica en los molares no están cubiertas.

• Además, es posible que se le cobren estas cantidades adicionales:

• No más de $100.00 por pieza dental si el perno y muñón fabricados indirectamente (“moldeados”) están hechos de una aleación de metal muy noble

• No más de $150.00 por pieza dental/unidad para las coronas, incrustaciones inlay, restauraciones onlay, perno y muñón, y recubrimientos si su dentista usa servicios con tecnología CAD/CAM (cerámica) en el consultorio el mismo día. Los servicios con tecnología CAD/CAM (cerámica) en el consultorio el mismo día se refieren a restauraciones dentales que se crean en el consultorio dental mediante el uso de una impresión digital y una fresadora con tecnología CAD/CAM en el consultorio. Rehabilitación compleja en procedimientos de prótesis apoyadas en implantes/pilares – Cargo adicional de $125 por unidad por múltiples unidades de coronas/rehabilitación compleja (6 o más unidades de coronas y/o puentes en el mismo plan de tratamiento requieren la rehabilitación compleja por cada unidad; pida las pautas a su dentista).

D6058 Corona de porcelana/cerámica apoyada en pilar

D6059 Corona de porcelana fundida con metal (metal muy noble) apoyada en pilar

D6060 Corona de porcelana fundida con metal (metal predominantemente base) apoyada en pilar

D6061 Corona de porcelana fundida con metal (metal noble) apoyada en pilar

D6062 Corona de metal moldeado (metal muy noble) apoyada en pilar

D6063 Corona de metal moldeado (metal predominantemente base) apoyada en pilar

D6064 Corona de metal moldeado (metal noble) apoyada en pilar

D6065 Corona de porcelana/cerámica apoyada en implante

D6066 Corona apoyada en implante – Porcelana fundida con aleación de metal muy noble

D6067 Corona apoyada en implante – Aleación de metal muy noble

92256SP.b

PLAN DE CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P7XV0)

D6068 Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de porcelana/cerámica $560.00

D6069 Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de porcelana fundida con metal (metal muy noble)

D6070 Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de porcelana fundida con metal (metal predominantemente base)

$560.00

D6071 Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de porcelana fundida con metal (metal noble) $740.00

D6072 Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de metal moldeado (metal muy noble)

D6073 Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de metal moldeado (metal predominantemente base)

D6074 Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de metal moldeado (metal noble) $710.00

D6075 Retenedor apoyado en implante para dentadura postiza parcial fija de cerámica

D6076 Retenedor apoyado en implante para dentadura postiza parcial fija

Porcelana fundida con aleación de metal muy noble

D6077 Retenedor apoyado en implante para dentadura postiza parcial fija de metal – Aleación de metal muy noble

D6082 Corona apoyada en implante – Porcelana fundida con aleación de metal predominantemente base

D6083 Corona apoyada en implante – Porcelana fundida con aleación de metal noble

D6084 Corona apoyada en implante – Porcelana fundida con titanio y aleación de titanio

D6085 Corona de implante provisoria

D6086 Corona apoyada en implante – Aleación de metal predominantemente base

D6087 Corona apoyada en implante – Aleación de metal noble

D6088 Corona apoyada en implante – Titanio y aleación de titanio

D6092 Recementado de corona apoyada en implante/pilar

D6093 Recementado de dentadura postiza parcial fija apoyada en implante/pilar

92256SP.b - 22 -

PLAN DE CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P7XV0)

D6094 Corona apoyada en pilar – Titanio y aleación de titanio $710.00

D6096 Extracción de tornillo retenedor de implante roto

D6097 Corona apoyada en pilar – Porcelana fundida con titanio y aleación de titanio

D6098 Retenedor apoyado en implante – Porcelana fundida con aleación de metal predominantemente base $560.00

D6099 Retenedor apoyado en implante para dentadura postiza parcial fija – Por celana fundida con aleación de metal noble $740.00

D6110 Dentadura postiza removible apoyada en implante/pilar para arco desdentado – Superior $725.00

D6111 Dentadura postiza removible apoyada en implante/pilar para arco desdentado – Inferior

D6112 Dentadura postiza removible apoyada en implante/pilar para arco parcialmente desdentado – Superior $740.00

D6113 Dentadura postiza removible apoyada en implante/pilar para arco parcialmente desdentado – Inferior $740.00

D6114 Dentadura postiza fija apoyada en implante/pilar para arco desdentado

Superior $725.00

D6115 Dentadura postiza fija apoyada en implante/pilar para arco desdentado – Inferior $725.00

D6116 Dentadura postiza fija apoyada en implante/pilar para arco parcialmente desdentado – Superior $740.00

D6117 Dentadura postiza fija apoyada en implante/pilar para arco parcialmente desdentado – Inferior $740.00

D6118 Dentadura postiza fija provisoria apoyada en implante/pilar para arco desdentado – Inferior $435.00

D6119 Dentadura postiza fija provisoria apoyada en implante/pilar para arco desdentado – Superior $435.00

D6120 Retenedor apoyado en implante – Porcelana fundida con titanio y aleación de titanio

92256SP.b - 23 -

PLAN DE CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P7XV0)

D6121 Retenedor apoyado en implante para dentadura postiza parcial fija de metal – Aleación de metal predominantemente base

$525.00

D6122 Retenedor apoyado en implante para dentadura postiza parcial fija de metal – Aleación de metal noble $710.00

D6123 Retenedor apoyado en implante para dentadura postiza parcial fija de metal – Titanio y aleación de titanio $710.00

D6192 Suplemento de semiprecisión – Colocación $160.00

D6194 Corona retenedora apoyada en pilar para dentadura postiza parcial fija - Titanio y aleación de titanio $710.00

D6195 Retenedor apoyado en pilar – Porcelana fundida con titanio y aleación de titanio $740.00

D6198 Extracción de componente de implante provisorio $0.00

Cirugía bucal (incluye tratamiento posoperatorio de rutina)

Las extracciones quirúrgicas de piezas dentales impactadas están cubiertas para niños menores de 15 años cuando son médicamente necesarias.

D7111 Extracción de restos de corona – Pieza dental primaria $6.00

D7140 Extracción de pieza dental erupcionada o raíz expuesta –Elevación y/o extracción con fórceps $6.00

D7210 Extracción de pieza dental erupcionada – Extracción del hueso y/o seccionamiento de la pieza dental $40.00

D7220 Extracción de pieza dental impactada – Tejido blando $65.00 D7230 Extracción de pieza dental impactada – Parcialmente ósea $85.00

Extracción de pieza dental impactada – Completamente ósea

D7241 Extracción de pieza dental impactada – Completamente ósea, complicaciones inusuales (se requiere explicación)

92256SP.b - 24 -

PLAN DE CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P7XV0)

D7270 Estabilización de pieza dental avulsionada o desplazada accidentalmente

D7280 Exposición de una pieza dental no erupcionada (a excepción de muelas del juicio)

D7283 Colocación de un dispositivo para facilitar la erupción de una pieza dental impactada

D7285 Biopsia incisional de tejido bucal – Duro (hueso, pieza dental) (cuando se relacione con una pieza dental; no se permite conjuntamente con otro procedimiento quirúrgico)

D7286 Biopsia incisional de tejido bucal – Blando (todos los demás) (cuando se relacione con una pieza dental; no se permite conjuntamente con otro procedimiento quirúrgico)

$105.00

$110.00

$110.00

$0.00

$0.00

D7287 Recolección de muestra para citología exfoliativa $50.00

D7288 Biopsia por cepillado – Recolección de muestras transepiteliales

D7310 Alveoloplastia conjuntamente con extracciones – 4 o más piezas dentales o espacios por cuadrante

D7311 Alveoloplastia conjuntamente con extracciones – 1 a 3 piezas dentales o espacios por cuadrante

D7320 Alveoloplastia no conjuntamente con extracciones – 4 o más piezas dentales o espacios por cuadrante

D7321 Alveoloplastia no conjuntamente con extracciones – 1 a 3 piezas dentales o espacios por cuadrante

D7450 Extracción de un quiste o tumor odontogénico benigno –De hasta 1.25 cm

D7451 Extracción de un quiste o tumor odontogénico benigno –De más de 1.25 cm

D7471 Extracción de exostosis lateral – Maxilar superior o inferior

Incisión y drenaje de absceso – Tejido blando intrabucal

D7511 Incisión y drenaje de absceso – Tejido blando intrabucal –Complicado

D7520 Incisión y drenaje de absceso – Tejido blando extrabucal

92256SP.b - 25 -

D7521 Incisión y drenaje de absceso – Tejido blando extrabucal complicado (incluye el drenaje de múltiples espacios faciales)

D7880 Dispositivo ortopédico oclusal, según informe (límite de 1 cada 24 meses; cubierto únicamente junto con el tratamiento para la articulación temporomandibular [ATM])

D7881 Ajuste de dispositivo ortopédico oclusal

D7910 Sutura de heridas pequeñas recientes de hasta 5 cm

D7922 Colocación de vendaje biológico dentro del alvéolo para ayudar en la hemostasia o estabilización del coágulo, por sitio

D7961 Frenectomía bucal/labial (frenulectomía)

D7963 Frenuloplastia

$40.00

$200.00

$12.00

$35.00

$0.00

$50.00

$50.00

Ortodoncia (movimiento de las piezas dentales) – El cargo que debe pagar el paciente por su tratamiento completo de ortodoncia, incluida la retención, se basará en el cargo aplicable vigente en la fecha en que comience su tratamiento de ortodoncia (colocación de bandas/aparatos). La cobertura se proporciona durante veinticuatro (24) meses de tratamiento activo. Los tratamientos que excedan los 24 meses requieren un pago adicional por parte del paciente.

D8010 Tratamiento limitado de ortodoncia de las piezas dentales primarias – Colocación de bandas $485.00

D8020 Tratamiento limitado de ortodoncia de las piezas dentales de transición – Colocación de bandas $485.00

D8030 Tratamiento limitado de ortodoncia de las piezas dentales de los adolescentes – Colocación de bandas

$220.00

D8040 Tratamiento limitado de ortodoncia de las piezas dentales de los adultos – Colocación de bandas $240.00

D8070 Tratamiento completo de ortodoncia de las piezas dentales de transición – Colocación de bandas $485.00

D8080 Tratamiento completo de ortodoncia de las piezas dentales de los adolescentes – Colocación de bandas $485.00

D8090 Tratamiento completo de ortodoncia de las piezas dentales de los adultos – Colocación de bandas

92256SP.b

- 26 -

PLAN DE CIGNA DENTAL CARE TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P7XV0)

D8660 Examen previo al tratamiento de ortodoncia para monitorear el crecimiento y el desarrollo

D8670 Visita de tratamiento de ortodoncia periódica

Niños – Hasta los 19 años:

Honorarios por 24 meses de tratamiento $1,608.00

Cargo mensual por 24 meses $67.00

Adultos:

Honorarios por 24 meses de tratamiento $2,592.00

Cargo mensual por 24 meses $108.00

D8680 Retención ortodóncica – Remoción de aparatos, fabricación y colocación de aparato(s) de ortodoncia removible(s)

D8681 Ajuste de aparatos de ortodoncia removibles

D8695 Remoción de aparatos de ortodoncia fijos por motivos que no sean la finalización del tratamiento

D8698 Recementado o readhesión de aparato de ortodoncia fijo –Superior

D8699 Recementado o readhesión de aparato de ortodoncia fijo –Inferior

D8701 Reparación de aparato de ortodoncia fijo, incluye la recolocación – Superior

D8702 Reparación de aparato de ortodoncia fijo, incluye la recolocación – Inferior

D8999 Procedimiento ortodóncico inespecífico – Según informe (plan y registros del tratamiento de ortodoncia, incluidas todas las imágenes necesarias)

$290.00

Anestesia general/sedación intravenosa: se proporciona cobertura cuando es médicamente necesaria para procedimientos quirúrgicos cubiertos que están incluidos en la Tabla de cargos para el paciente. Debe conversar sobre las pautas clínicas relacionadas con el uso de anestesia general/sedación intravenosa con su especialista de la red a cargo del tratamiento.

D9211 Anestesia por bloqueo regional $0.00

D9212 Anestesia por bloqueo de la división del nervio trigémino $0.00

D9215 Anestesia local $0.00

D9222 Sedación profunda/anestesia general – Primeros 15 minutos

92256SP.b - 27 -

$80.00

PLAN DE CIGNA DENTAL CARE

TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P7XV0)

D9223 Sedación profunda/anestesia general – Cada incremento subsiguiente de 15 minutos $80.00

D9230 Inhalación de óxido nitroso/analgesia, ansiólisis $50.00

D9239 Sedación/anestesia intravenosa moderada (consciente) –Primeros 15 minutos $80.00

D9243 Sedación/analgesia intravenosa moderada (consciente) –Cada incremento subsiguiente de 15 minutos $80.00

D9610 Medicamento parenteral terapéutico, única administración $15.00

D9612 Medicamentos parenterales terapéuticos, 2 o más administraciones, medicamentos diferentes $25.00

D9613 Infiltración de fármacos de liberación sostenida, por cuadrante (el cargo para el paciente es por cuadrante) $50.00

D9630 Medicamentos suministrados en el consultorio para uso en el hogar $15.00

D9910 Aplicación de medicamento desensibilizante

Servicios de emergencia

D9110 Tratamiento paliativo (de emergencia) de dolores dentales – Procedimiento menor

D9120 Seccionamiento de dentadura postiza parcial fija

D9440 Visita al consultorio – Después del horario de atención normal

Servicios varios

D9912 Prueba de detección del paciente previa a la visita

D9941 Fabricación de protectores bucales para actividades deportivas (límite de 1 cada 12 meses)

D9942 Reparación y/o recapado de protección oclusal

D9943 Ajuste de protección oclusal

D9944 Protección oclusal – Aparato duro, arco completo (límite de 1 cada 24 meses)

D9945 Protección oclusal – Aparato blando, arco completo (límite de 1 cada 24 meses)

D9946 Protección oclusal – Aparato duro, arco parcial (límite de 1 cada 24 meses)

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D9951 Ajuste oclusal – Limitado

$45.00

D9952 Ajuste oclusal – Completo $70.00

D9961 Duplicado/copia de los registros del paciente $0.00

D9975 Blanqueamiento externo para aplicación en el hogar, por arco; incluye materiales y fabricación de moldes personalizados (ningún otro método de blanqueamiento está cubierto)

$125.00

D9990 Servicios de traducción certificada o lenguaje de señas, por visita $0.00

D9995 Teleodontología – Sincrónica; encuentro en tiempo real $0.00

D9996 Teleodontología – Asincrónica; información almacenada y enviada al dentista para su evaluación posterior $0.00

Este documento puede incluir Códigos de Procedimientos Dentales CDT y/o partes o pasajes del Código de Nomenclatura y Procedimientos Dentales (Código CDT) incluido en la versión vigente de los “Códigos de Procedimientos Dentales”, una publicación protegida por derechos de autor, suministrada por la Asociación Odontológica Estadounidense. La Asociación Odontológica Estadounidense no avala ningún código que no esté incluido en su publicación vigente.

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Después de que su inscripción entre en vigor:

Llame al consultorio dental identificado en su Paquete de bienvenida. Si desea cambiar de consultorio dental, puede llamar al número gratuito que aparece en su tarjeta de ID o en los materiales del plan para coordinar una transferencia sin cargo. Existen varias maneras de buscar un Dentista general de la red:

› Directorio de proveedores en línea en Cigna.com

› Directorio de proveedores en línea en myCigna.com

› Llame al número que aparece en su tarjeta de ID para:

– usar el Localizador de consultorios dentales mediante reconocimiento de voz

– hablar con un representante de Servicio al Cliente

EMERGENCIAS: Si tiene una emergencia dental, tal como se define en los documentos del plan de su grupo, llame a su Dentista general de la red lo antes posible. Si se encuentra fuera del área de servicio o no puede comunicarse con su Consultorio de la red, cualquier consultorio dental, clínica dental u ot ro centro similar puede brindar atención de emergencia. Los tratamientos definitivos (por ejemplo, un tratamiento de conducto) no se consideran atención de emergencia y deben ser realizados por su Dentista general de la red u otro profesional con una referencia de su Dentista general de la red. Consulte los documentos del plan de su grupo para obtener una definición completa de emergencia dental, conocer su beneficio de emergencias y ver una lista de las Exclusiones y limitaciones.

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“Cigna”, “Cigna Dental Care” y el logo “Tree of Life” son marcas de servicio registradas de Cigna Intellectual Property, Inc., cuya licencia de uso poseen Cigna Corporation y sus subsidiarias operativas. Todos los productos y servicios son brindados por dichas subsidiarias operativas, o a través de ellas, y no por Cigna Corporation. Dichas subsidiarias operativas incluyen a Connecticut General Life Insurance Company (“CGLIC” ), Cigna Health and Life Insurance Company (“CHLIC” ), Cigna HealthCare of Connecticut, Inc., y Cigna Dental Health, Inc. (“CDHI” ) y sus subsidiarias. El plan de Cigna Dental Care es brindado por Cigna Dental Health Plan of Arizona, Inc.; Cigna Dental Health of California, Inc.; Cigna Dental Health of Colorado, Inc.; Cigna Dental Health of Delaware, Inc.; Cigna Dental Health of Florida, Inc., una Organización limitada de servicios de salud prepagados con licencia de acuerdo con el Capítulo 636 del Compendio de leyes de Florida ; Cigna Dental Health of Kansas, Inc. (Kansas y Nebraska); Cigna Dental Health of Kentucky, Inc. (Kentucky e Illinois); Cigna Dental Health of Mary land, Inc.; Cigna Dental Health of Missouri, Inc.; Cigna Dental Health of New Jersey, Inc.; Cigna Dental Health of North Carolina, Inc.; Cigna Dental Health of Ohio, Inc.; Cigna Dental Health of Pennsylvania, Inc.; Cigna Dental Health of Texas, Inc. y Cigna Dental Health of Virginia, Inc. En otros estados, el plan de Cigna Dental Care está asegurado por CGLIC, CHLIC o Cigna HealthCare of Connecticut, Inc. y es administrado por CDHI.

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92256SP.b © 2021 Cigna. Parte del contenido se suministra bajo licencia.

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Plan Vision Care para el Irving Independent School District

Beneficios a través de la red Superior National

Frecuencia

Examen 12 meses

Armazón 12 meses

Adaptación de lentes de contacto 12 meses

Lentes de anteojos 12 meses

Lentes de contacto 12 meses (de acuerdo con la fecha de servicio)

¿Necesita ayuda? Comuníquese al 1 (800) 507 -3800 o visite superiorvision.com para recibir asistencia.

Exámenes

Copago del examen de la vista: $10

Copago por adaptación de lentes de contacto 2 (estándar y especialidad): $25

Asignación de especialidad dentro de la red: $50

Armazones

Asignación dentro de la red: $140

Lentes (por par)

Materiales1

Copago por materiales: $15

Lentes de contacto4 en lugar de anteojos

Asignación dentro de la red: $140

Empleado + hijo(s): $15.44

Empleado + familia: $23.50

Cobertura dentro de la red Reembolso fuera de la red

Monofocales Completamente cubiertos Hasta $32

Bifocales Completamente cubiertos Hasta $46

Trifocales Completamente cubiertos Hasta $61

Progresivos Ver descripción3 Hasta $61

Policarbonados para hijos dependientes Completamente cubiertos No cubiertos

Capa antirrayaduras (la fábrica)

Completamente cubiertos No cubiertos

Compre de manera práctica mientras usa sus beneficios a través de estos minoristas en línea pertenecientes a la red.

Capa ultravioleta $12

Tintados: sólidos/degradados $15 / $18

Lentes de policarbonato $40

Con filtro de luz azul $15

Digitales monofocales $30

Lentes progresivos (estándar/prémium/ultra/superiores) $55 / $110 / $150 / $225

Capa antirreflejante (estándar/prémium/ultra/superiores) $50 / $70 / $85 / $120

Lentes polarizados $75

Lentes fotocromáticos de plástico $80

Alto índice (1.67/1.75) $80/$120

Descuentos sobre el exceso5 Monto

Armazones 20 % de descuento sobre el monto que excede la asignación

Lentes de contacto convencionales 20 % de descuento sobre el monto que excede la asignación

Lentes de contacto desechables 10 % de descuento sobre el monto que excede la asignación

Descuentos en servicios no cubiertos 5 Monto

Exámenes, armazones y lentes recetados Descuento del 30 % en el precio al público

Lentes de contacto, opciones diversas Descuento del 20 % en el precio al público

Lentes de contacto desechables Descuento del 10 % en el precio al público

Imágenes de la retina Costo de $39

Reembolsos adicionales fuera de la red Monto

Examen de la vista (doctor en medicina [Medicine Doctor, MD]) Hasta $42

Examen de la vista (doctor en optometría [Optometry Doctor, OD]) Hasta $37

Armazón Hasta $68

Adaptación de lentes de contacto (estándar/especializados)2 No está cubierta

Lentes de contacto Hasta $100

Descuentos de LASIK 5

Es posible que haya varios descuentos en los procedimientos láser de corrección de la vista disponibles para usted. Para obtener más información, visite superiorvision.com o comuníquese con su coordinador de beneficios.

Descuentos en aparatos auditivos5

A través de su red de audición tiene acceso a descuentos en servicios, aparatos y accesorios auditivos. Para obtener más información, visite superiorvision.com o comuníquese con su coordinador de beneficios.

Aplicación móvil gratuita

Con la aplicación gratuita Superior Vision (disponible para dispositivos Android y Apple), puede crear una cuenta, revisar su elegibilidad y beneficios, encontrar proveedores y ver su tarjeta de identificación de miembro.

Los beneficios de MetLife Vision están suscritos por Metropolitan Life Insurance Company, New York, NY. Ciertas reclamaciones y servicios de administración de la red son proporcionados por Superio r Vision Services, Inc. (“Superior Vision”), una corporación de Delaware. Superior Vision es parte de la familia de empresas de Met Life. Como la mayoría de los programas de beneficios, los programas de beneficios que MetLife y sus afiliados ofrecen contienen ciertas exclusiones, excepciones, reducciones, limitaciones, periodos de espera y t érminos para mantenerlos en vigor. Comuníques e con MetLife o su administrador de plan para conocer los costos y los detalles completos. Los copagos se aplican a los beneficios dentro de la red; los copagos para las consultas fuera de la red se deducen de los reembolsos. 1. El copago de los materiales solo se aplica a los lentes y los armazones, no a los lentes de contacto. 2. La adaptación de lentes de contacto estándar solo se aplica a usuarios actuales de lentes de contacto que usan lentes de contacto desechables, de uso diario o de uso prolongado. La adaptación de lentes de contacto especializados se aplica a nuevos usuarios de lentes de contacto o a miembros que usan lentes tóricos, permeables al gas o multifocales. 3. Se cubre el monto al por menor de los lentes trifocales estándar alineados en el consultorio del proveedor; el miembro paga la diferencia entre el costo de los lentes progresivos y el costo al por menor de los lentes trifocales estándar alineados, además del copago aplicable. 4. Los lentes de contacto sustituyen el beneficio de anteojos y armazón. 5. No todos los proveedores proporcionan estos descuentos, incluidas las características de gastos de bolsillo. Llame a su proveedor antes de programar una cita para confirmar si ofrece los descuentos y las características de gastos de bolsillo del miembro. Las características de descuento y gastos de bolsillo del miembro no son un seguro. Los descuentos y los gastos de bolsillo del miembro están sujetos a cambios sin previo aviso y no se aplican si el fabricante lo prohíbe. Es posible que las opciones de lentes no estén disponibles con todos los proveedores o en todas las ubicaciones.

Seguro voluntario por discapacidad de New York Life Group Benefit Solutions.

Una discapacidad no siempre significa una discapacidad grave. Puede ser cualquier enfermedad o lesión que te impida ganar tu sueldo. Piensa en lo que pasaría si no pudieras trabajar ni pagar tus facturas. ¿Cómo podría esto afectar a tus ahorros y tu estilo d e vida?

El Seguro por discapacidad de New York Life Group Benefit Solutions (NYL GBS) puede ayudar a darte la protección económica y la seguridad que necesitarás si tienes una enfermedad o lesión con cobertura que te impida trabajar.

¿Por qué es importante el seguro por discapacidad?

El seguro por discapacidad puede pagarte beneficios si sufres una discapacidad cubierta. Piensa en ello como un seguro para una parte de tu sueldo. Los pagos pueden llegarte de manera directa o a la persona que designes y pueden ayudar a pagar cosas como:

Comestibles Hipoteca Servicios públicos Facturas médicas

¿Quién es elegible para el seguro por discapacidad y cuáles son las opciones del plan?

Todos los empleados activos a tiempo completo del empleador, que sean ciudadanos o extranjeros residentes permanentes de los Estados Unidos que trabajen un mínimo de 20 horas a la semana. La cobertura está disponible para discapacidad a largo plazo (Long-term disability, LTD).

Discapacidad a largo plazo

Beneficio mensual Beneficio mensual máximo Período de espera para recibir el beneficio Período máximo del beneficio

Plan exclusivo

Beneficio fijo en dólares en incrementos de $100 entre $200 y $8,000 que no puede exceder el 66.67 % de tus ingresos mensuales actuales

$8,000

Accidente/Enfermedad

0 días / 7 días

14 días / 14 días

30 días / 30 días

60 días / 60 días

Consulta el documento Resumen de beneficios para calcular cuánto durarán tus beneficios.

¿Qué características se incluyen en mi cobertura?

Tu Seguro por discapacidad de NYL GBS incluye el acceso a un paquete de programas 1 y servicios disponibles desde el primer día.

NYL GBS Life Assistance Program 2

› Apoyo telefónico clínico y laboral/soporte vital.

› Hasta 3 visitas de orientación en persona.

› Remisiones para servicios de la comunidad.

› Consultas económicas y legales gratis de 30 minutos.

› Recursos educativos y seminarios web.

Si me inscribo, ¿cómo funciona?

› Después de que elijas tus opciones del plan y te inscribas en el seguro por discapacidad de Group Benefit Solutions, pagarás la cantidad del plan que elegiste mediante convenientes deducciones de nómina.

› Una vez inscrito, si tienes una lesión o enfermedad cubierta que te impide trabajar, recibirás un porcentaje de tu sueldo durante un tiempo específico.

Visita www.mybenefitshub.com/irvingisd para revisar el resumen de beneficios del Seguro por discapacidad y los documentos de la póliza para obtener más información sobre los datos, los costos, las exclusiones y las limitaciones del plan. O para obtener más información, llama al 972 -600-5241 para hablar con el departamento de Recursos Humanos / correo electrónico hr-compandbenefits@irvingisd.net.

1 Estos programas NO son un seguro y no dan reembolsos por pérdidas económicas. Pueden aplicar algunas restricciones. No están disponibles para las pólizas extendidas por New York Life Group Insurance Company of NY. Los programas se prestan mediante proveedores terceros, quienes s on los únicos responsables de sus productos y servicios. Todos los términos, condiciones y exclusiones están en la descripción del programa correspondiente del cliente, y están sujetos a cambios. La disponibilidad del programa puede variar según el tipo de plan y el lugar, y no está disponible dond e la ley lo prohíbe.

2 Estos programas NO son un seguro y no dan reembolsos por pérdidas económicas. Pueden aplicar algunas restricciones. Los produ ctos y los servicios de Life Assistance Program se dan exclusivamente mediante las subsidiarias operativas de Cigna Corporation, incluyendo Evernorth Behavioral Health, Inc. y Evernorth Care Solutions, Inc. A los clientes se les exige pagar la totalidad del cargo con descuento por cualquier producto o servicio con descuento disponible mediante estos programas. Los programas se prestan mediante proveedores terceros, quienes son los únicos responsables de sus productos y servicios. Todos l os términos, condiciones y exclusiones están en la descripción del programa correspondiente del cliente y están sujetos a cambio s. La disponibilidad del programa puede variar según el tipo de plan y el lugar y no están disponibles donde la ley lo prohíbe. Estos programas no están dispon ibles bajo las pólizas extendidas por New York Life Group Insurance Company of NY. Cigna Corporation y sus subsidiarias no están asociada a New York Life Insurance Company ni a sus subsidiarias. Los productos y servicios de New York Life Group Benefit Solutions los dan Life Insurance Company of North America y New York Life Group Insurance Company of NY, subsidiarias de New York Life Insurance Company. Life Insurance Company of North America no está autorizada en NY y no tien e actividades comerciales en NY.

Formularios de las pólizas: discapacidad: TL-004700 y otros. New York Life Insurance Company, 51 Madison Avenue, New York, NY 10010 © 2022, New York Life Insurance Company. Todos los derechos reservados. NEW YORK LIFE y el logotipo de NEW YORK LIFE son marc as comerciales de New York Life Insurance

Seguro por cáncer

Seguro de grupo para enfermedad específica de beneficio limitado para indemnización por cáncer (GC-3) con cláusula de continuación

LA PÓLIZA DE SEGURO BAJO LA CUAL SE EMITE ESTE CERTIFICADO NO ES UNA PÓLIZA DE SEGURO DE COMPENSACIÓN DE LOS TRABAJADORES. DEBERÍA CONSULTAR CON SU EMPLEADOR PARA DETERMINAR SI SU EMPLEADOR ES UN SUSCRIPTOR DEL SISTEMA DE COMPENSACIÓN DE LOS TRABAJADORES.

APSB-22175(TX)(SP)-0621

IRVING ISD

Resumen de beneficios de la póliza por nivel*

Descripción del beneficio

Beneficio de terapia de radiación/quimioterapia/ inmunoterapia

Beneficio de tratamiento de hormonas

Beneficio quirúrgico

Beneficio de anestesia

Beneficio en hospital como paciente ambulatorio o centro de cirugía ambulatoria

Beneficio de internamiento en hospital

Beneficio de gobierno de EE.UU./Hospital de caridad/HMO

Medicamentos y beneficio de medicinas s Paciente hospitalizado s Paciente ambulatorio

Beneficio de sangre, plasma y plaquetas

Beneficio de transporte y alojamiento como paciente ambulatorio s Transporte s Alojamiento

Beneficio de transporte y alojamiento para un familiar s Transporte s Alojamiento

Beneficio de trasplante de médula ósea/células madre

Beneficio de médico que atiende

Beneficio de prótesis s Implante quirúrgico s Prótesis de cabello

Beneficio de segunda y tercera opinión quirúrgica

Beneficio de ambulancia s Terrestre s Aérea

Beneficio de cuidado extendido

Beneficio de cuidado de salud en casa

Beneficio de cuidado en centro de cuidados paliativos

Beneficio de terapia física/del habla

Beneficio de enfermedad aterradora

Beneficio de tratamiento experimental

Beneficio de servicios de enfermería especial para paciente hospitalizado

Desistimiento de beneficio de la prima

Nivel 1

$500 por mes calendario de tratamiento

$50 por tratamiento, hasta 12 por año calendario

$1,600 máximo por operación; $15 por unidad quirúrgica

25% del monto pagado por cirugía cubierta

$200 por día de cirugía

$100 por día, 1 a 90 días; $100 por día, 91+ días, en lugar de todos los demás beneficios

$100 por día en lugar de la mayoría de los demás beneficios

$150 por internamiento

$50 por receta, hasta $50 por mes calendario

$150 por día, hasta $7,500 por año calendario

$.50 por milla por viaje redondo; $100.00 por día hasta 100 días por año calendario

$.50 por milla por viaje redondo; $100.00 por día hasta 100 días por año calendario

Autólogo - $500 por año calendario

No autólogo - $1,500 por año calendario

$30 por día de internamiento

$1,000 por dispositivo, incluye tarifa quirúrgica: máximo 1 dispositivo por sitio, 2 máximo de por vida $50 por prótesis de cabello; 2 máximo de por vida

$300 por diagnóstico; $300 adicionales si hay una tercera opinión

$200 por viaje terrestre

$2,000 por viaje aéreo; hasta 2 viajes por internamiento en hospital (cualquier combinación de tierra/aire)

$100 por día

$100 por día

$50 por día, $9,000 máximo de por vida

$25 por consulta; hasta 4 consultas por mes calendario, $1,000 máximo de por vida

$100 por día, 1 a 90 días de internamiento en un hospital

Se paga como cualquier beneficio no experimental $150 por día de internamiento

Prima desistida después de 90 días de discapacidad total continua del asegurado primario debida al cáncer

Nivel 2

$1,000 por mes calendario de tratamiento

$50 por tratamiento, hasta 12 por año calendario

$3,200 máximo por operación; $30 por unidad quirúrgica

25% del monto pagado por cirugía cubierta

$400 por día de cirugía

$200 por día, 1 a 90 días; $200 por día, 91+ días, en lugar de todos los demás beneficios

$200 por día en lugar de la mayoría de los demás beneficios

$150 por internamiento

$50 por receta, hasta $100 por mes calendario

$200 por día, hasta $10,000 por año calendario

$.50 por milla por viaje redondo; $100.00 por día hasta 100 días por año calendario

$.50 por milla por viaje redondo; $100.00 por día hasta 100 días por año calendario

Autólogo - $1,000 por año calendario

No autólogo - $3,000 por año calendario

$40 por día de internamiento

$2,000 por dispositivo, incluye tarifa quirúrgica: máximo 1 dispositivo por sitio, 2 máximo de por vida $50 por prótesis de cabello; 2 máximo de por vida $300 por diagnóstico; $300 adicionales si hay una tercera opinión

$200 por viaje terrestre $2,000 por viaje aéreo; hasta 2 viajes por internamiento en hospital (cualquier combinación de tierra/aire)

$200 por día

$200 por día

$75 por día, $13,500 máximo de por vida $25 por consulta; hasta 4 consultas por mes calendario, $1,000 máximo de por vida

$200 por día, 1 a 90 días de internamiento en un hospital

Se paga como cualquier beneficio no experimental

$150 por día de internamiento

Prima desistida después de 90 días de discapacidad total continua del asegurado primario debida al cáncer

Consulte los puntos destacados del beneficio para obtener descripciones completas del beneficio y límites al plan de grupo para indemnización por cáncer. *La prima y el monto de los beneficios proporcionados varían, dependiendo del nivel elegido en el momento de la solicitud.

Cláusulas opcionales

Cláusula de beneficios de pruebas de diagnóstico

Para una persona cubierta:

 Paga un monto de indemnización para una prueba de valoración con reconocimiento médico por año calendario para detectar el cáncer interno.

 Es pagadero sin un diagnóstico de cáncer.

Beneficio de pruebas de diagnóstico $100 por persona, por año calendario

Cláusula de enfermedad crítica - (No incluido en el Nivel 1)

Para una persona cubierta:

 Paga cuando se le diagnostica un periodo de espera de enfermedad crítica de 30 días con cáncer interno, dependiendo de la cobertura de enfermedad crítica elegida al momento de la solicitud.

 Paga hasta el monto máximo de beneficio especificado por enfermedad crítica cubierta, tal como se muestra en el programa de la póliza del certificado.

 Cada beneficio es un beneficio que se paga una vez.

 Los montos del beneficio de enfermedad crítica se reducen 50% a los 70 años de edad.

Beneficio para cáncer Beneficio de suma global de $5,000 pagadero una vez por cáncer interno

Cláusula de la unidad de cuidados intensivos en el hospital

Para una persona cubierta:

 El internamiento debe ser a causa de un accidente o enfermedad, y comenzar después de la fecha de vigencia de la cobertura según esta cláusula.

 Un día se define como un periodo de 24 horas.

 Si está internado en una ICU por una parte de un día, se pagará una participación prorrateada del beneficio diario.

Paga $600 por día hasta 30 días por internamiento en una ICU

Paga $100 en gastos de ambulancia por admisión a una ICU

Aspectos destacados de los beneficios de la póliza

Beneficio de terapia de radiación/quimioterapia/ inmunoterapia

Paga el monto de indemnización cuando una persona cubierta recibe el tratamiento e incurre en un cargo por la terapia cubierta o los fármacos cubiertos para la terapia de radiación, quimioterapia o inmunoterapia, tal como se define en la póliza/certificado. Nosotros pagaremos solamente un beneficio de terapia de radiación/quimioterapia/inmunoterapia por mes calendario, sin importar el número de tratamientos recibidos durante el mes. Este beneficio no cubre otros procedimientos relacionados con la terapia de radiación/quimioterapia/ inmunoterapia señalados en la póliza/certificación. Los medicamentos contra las náuseas no se cubren con este beneficio. Este beneficio no incluye fármacos/ medicinas cubiertos por el beneficio de fármacos y medicinas o el beneficio de terapia hormonal.

Beneficio de tratamiento de hormonas

Paga el monto de indemnización para los tratamientos de terapia hormonal tal como se definen en la póliza/certificado, recetados por un médico. Este beneficio cubre fármacos y medicamentos solamente, y no los procesos administrativos relacionados. Este beneficio no incluye fármacos/medicamentos cubiertos con el beneficio de terapia de radiación/quimioterapia/inmunoterapia o el beneficio de fármacos y medicamentos.

Beneficio quirúrgico

Paga un beneficio de indemnización hasta el monto máximo por operación mostrado en el programa de beneficios en la póliza/certificado cuando se realiza una operación quirúrgica a una persona cubierta para un diagnóstico cubierto de cáncer, cáncer de la piel o cirugía reconstructiva debida a un cáncer. Los beneficios se calcularán multiplicando el valor unitario quirúrgico asignado al procedimiento, tal como se muestra en la tabla de valores relativos del médico más actual, por el monto unitario en dólares mostrado en el programa de beneficios. Dos o más procedimientos quirúrgicos realizados a través de la misma incisión se considerarán como una operación y los beneficios se limitarán al procedimiento más caro. Las cirugías de diagnóstico que tengan como resultado un diagnóstico negativo de cáncer no están cubiertas por este beneficio. Las cirugías de médula ósea se pagan según el beneficio de trasplante de médula ósea/células madre. Las cirugías requeridas para implantar un dispositivo prostético permanente están cubiertas por el beneficio de la prótesis.

Beneficio de anestesia

El beneficio de anestesia paga 25% del monto pagado por una cirugía cubierta por los servicios de un anestesiólogo. Los servicios de un anestesiólogo para trasplantes de médula ósea, cáncer de piel o implante de prótesis quirúrgica no están cubiertos por este beneficio.

Beneficio en hospital como paciente ambulatorio o centro de cirugía ambulatoria

Paga el monto de indemnización mostrado por los cargos de tarifas de la instalación de un centro quirúrgico u hospital ambulatorio por un procedimiento quirúrgico a paciente ambulatorio de un cáncer diagnosticado. Los procedimientos quirúrgicos para el cáncer de piel no están cubiertos por este beneficio.

Beneficio de hospitalización

Paga el monto de indemnización mostrado para una persona cubierta mientras esté internado en un hospital por lo menos 18 horas continuas para el tratamiento de un cáncer cubierto o el tratamiento de un problema o enfermedad ocasionada directamente por un cáncer o el tratamiento de un cáncer. Cuando el internamiento en el hospital de la persona cubierta continúe por más de 90 días, este beneficio se pagará en lugar de todos los demás beneficios pagaderos para la persona cubierta durante dicho internamiento en hospital que inicie en el día 91. Un hospital no es una institución o parte de la misma que se utilice como: una unidad de cuidados paliativos, incluyendo toda cama designada como centro de cuidados paliativos o cama oscilante; una casa de convalecencia; una instalación de descanso o de enfermería, una instalación de rehabilitación; una instalación de cuidados extendidos; una instalación de enfermería especializada; o una instalación que permite principalmente custodia, cuidado educativo o cuidado o tratamiento para personas que sufran de enfermedades o trastornos mentales, o cuidado para los ancianos, o adicción al alcohol o las drogas.

Beneficio de gobierno de EE.UU./Hospital de caridad/ HMO

Si no se tiene disponible una lista desglosada de servicios debido a que la persona cubierta está: internada en un hospital de caridad o en un hospital propiedad del gobierno de EE.UU.; o cubierta por una Organización de Mantenimiento de Salud (HMO) o un Grupo Relacionado de Diagnóstico (D.R.G.) donde no se hacen cargos a la persona cubierta. Este beneficio se pagará en lugar de la mayoría de los beneficios según la póliza/certificado.

Beneficio de fármacos y medicinas

Paga el monto de indemnización para medicamento contra las náuseas y el dolor recetado por un médico para una persona cubierta para el tratamiento del cáncer, quien también recibe tratamiento de radiación/quimioterapia/ inmunoterapia, una cirugía cubierta, o un trasplante de médula ósea/células madre. Este beneficio no cubre procesos administrativos relacionados. Este beneficio no incluye fármacos/medicamentos cubiertos por el beneficio de terapia de radiación/quimioterapia/inmunoterapia o el beneficio de terapia hormonal.

Beneficio de sangre, plasma y plaquetas

Paga el monto de indemnización para sangre, plasma y plaquetas. Esto no incluye ningún proceso de laboratorio. Este beneficio no cubre los factores de estímulo de colonias. SOLAMENTE se brindan beneficios para sangre, plasma y plaquetas según este beneficio.

Beneficio de transporte y alojamiento como paciente ambulatorio

Paga el transporte de una persona cubierta que haya sido diagnosticada con cáncer, para recibir terapia de radiación, quimioterapia, tratamiento de inmunoterapia, trasplante de médula ósea/células madres o una cirugía, que esté cubierta, en un hospital que esté por lo menos a 50 millas de distancia de la residencia de la persona cubierta, usando la ruta más directa. Dicho hospital debe estar prescrito por un médico y ser el hospital más cercano que ofrezca el tratamiento especializado. Si se recibe el tratamiento como paciente ambulatorio, también pagaremos la cantidad mostrada en el programa de beneficios para el alojamiento de la persona cubierta en una sola habitación en un motel, hotel u otro alojamiento aceptable para nosotros mientras la persona cubierta reciba el tratamiento especializado. El viaje debe ser por autobús, avión o tren con horario, o por auto y estar dentro de los Estados Unidos o sus territorios. El viaje se pagará a la tarifa declarada mostrada en el programa de beneficios. Los beneficios se brindarán únicamente para un modo de transporte por viaje redondo. Si la persona cubierta recibe tratamiento mientras esté internada en un hospital, los beneficios para el transporte se pagarán una vez por internamiento en un hospital. Los beneficios para el hospedaje se pagarán solamente en esos días en que la persona cubierta recibió el tratamiento como paciente ambulatorio.

Beneficio de transporte y alojamiento para un familiar

Paga por un familiar adulto para que esté cerca de una persona cubierta que reciba terapia de radiación, quimioterapia, tratamiento de inmunoterapia, trasplante de médula ósea/células madres o una cirugía debido al cáncer, que esté cubierta, en un hospital que no sea local. Que no sea local significa que el hospital está por lo menos a 50 millas de distancia de la residencia de la persona cubierta, usando la ruta más directa. Pagaremos la cantidad mostrada en el programa de beneficios para el familiar para:

(1) Alojamiento en habitación individual en un motel, hotel u otro alojamiento aceptable para nosotros; y

(2) Viaje por autobús, avión o tren con horario, o por auto. El viaje será pagado a la tarifa declarada por milla mostrada en el programa de beneficios. Si el familiar y la persona cubierta que recibe tratamiento viajan en el mismo auto o se alojan en la misma habitación, los beneficios para viaje y alojamiento se pagarán solamente según el beneficio de transporte y alojamiento. Los beneficios se brindarán únicamente para un modo de transporte por viaje redondo. El viaje debe ser dentro de los Estados Unidos o sus territorios. Si la persona cubierta recibe tratamiento mientras esté internada en el hospital, los beneficios de viaje y/o alojamiento se pagarán una vez por internamiento en un hospital. Si se recibe tratamiento como paciente ambulatorio, los beneficios de viaje y/o alojamiento se pagarán solamente en los días en que la persona cubierta recibió tratamiento como paciente ambulatorio.

Beneficio de trasplante de médula ósea/células madre

Paga un monto de indemnización cuando se realiza un trasplante de médula ósea o un trasplante de células madre de sangre periférica a una persona cubierta como tratamiento para un cáncer diagnosticado. Este beneficio no se pagará para extraer médula ósea o células madre de un donante.

Este beneficio es pagadero dentro o fuera del hospital.

Beneficio de médico que atiende

Paga el monto de indemnización para consultar a un médico por día cuando una persona cubierta requiere los servicios de un médico, que no sea cirujano, mientras esté internada en un hospital para el tratamiento del cáncer.

Beneficio de prótesis y beneficio de prótesis de cabello

Paga el monto de indemnización por un dispositivo prostético implantado quirúrgicamente, recibido debido al cáncer que se manifestó después del día 30 después de la fecha de vigencia, siempre y cuando haya sido recetado por un médico como resultado directo de una cirugía por cáncer. Este beneficio no cubre suministros relacionados con la prótesis. Los dispositivos prostéticos temporales utilizados como expansores de tejido están cubiertos por el beneficio quirúrgico. El beneficio de prótesis de cabello paga el monto de indemnización para la prótesis de cabello de la persona cubierta necesaria como resultado directo de cáncer o el tratamiento de cáncer.

Beneficio de segunda y tercera opinión quirúrgica

Paga el monto de indemnización una vez por diagnóstico para la segunda opinión quirúrgica de una persona cubierta y, si la segunda no coincide con la primera, pagaremos una tercera opinión cuando el médico que atiende recomienda cirugía para el tratamiento de cáncer. Las opciones quirúrgicas para cirugías reconstructivas, de cáncer de piel o de prótesis no están cubiertas por este beneficio.

Beneficio de ambulancia

Paga el monto de indemnización por viaje para el transporte por ambulancia con licencia por vía aérea o terrestre de una persona cubierta a un hospital o de una instalación médica a otra, donde la persona cubierta sea admitida como paciente hospitalizado e internada en el hospital por lo menos 18 horas consecutivas para el tratamiento del cáncer.

Beneficio de instalaciones de cuidados extendidos

Paga el monto de indemnización para los cargos de hospedaje y alimentos de cada día en que se incurran mientras una persona cubierta esté internada en una instalación de cuidados extendidos debido al cáncer bajo la dirección de un médico, que inicie a menos de 14 días después de un internamiento en un hospital cubierto. Se paga hasta por el mismo número de días en que se pagaron beneficios para el internamiento anterior en el hospital de la persona cubierta.

Beneficio de cuidado de salud en casa

Paga el monto de indemnización para el cuidado de salud en casa de la persona cubierta, tal como se describe en la póliza/certificado, requerido debido al cáncer cuando sea recetado por un médico en lugar del internamiento en un hospital. Este beneficio no incluye terapia física o terapia del habla. Este beneficio no incluye: asesoría sobre nutrición; servicios sociales médicos; suministros médicos; prótesis o aparatos ortopédicos; alquiler o compra de equipo médico duradero; medicamentos o fármacos; cuidado de los niños; servicios de comidas o de mantenimiento y limpieza del hogar. Este beneficio se pagará hasta por el mismo número de días que se pagaron beneficios para el internamiento anterior en el hospital de la persona cubierta. Si la persona cubierta califica para la cobertura según el beneficio de cuidado de hospital, se pagará el beneficio de cuidado de centros paliativos en lugar de este beneficio. El encargado de atención no puede ser un familiar.

Beneficio de cuidado en centro de cuidados paliativos

Paga el monto de indemnización para cuidados paliativos dirigidos por una organización de cuidados paliativos con licencia, tal como se define en la póliza/ certificado, de una persona cubierta que se espera que viva seis meses o menos debido al cáncer. Este beneficio no incluye: cuidado del bebé sano, servicios de voluntarios; alimentos; servicios de limpieza y mantenimiento del hogar; o apoyo familiar después de la muerte de la persona cubierta.

Beneficio de terapia física o del habla

Paga el monto de indemnización si una persona aconseja a una persona cubierta que busque terapia física o terapia del habla. La terapia física o del habla debe ser realizada por un encargado de atención con licencia en terapia física o del habla, y ser necesaria como resultado del cáncer o del tratamiento del cáncer. Pagaremos un tratamiento por día hasta cuatro tratamientos por mes calendario por persona cubierta por cualquier combinación de terapia física o del habla, hasta un máximo de por vida de $1,000 por persona cubierta.

Beneficio de enfermedad aterradora

Paga el monto de indemnización por cada período de internamiento en un hospital de una persona cubierta por el tratamiento de una enfermedad aterradora, tal como se define en la póliza/certificado. Los beneficios por una enfermedad aterradora SOLAMENTE se brindan con esta disposición de la póliza/certificado.

Beneficio de tratamiento experimental

Paga los beneficios por un tratamiento experimental, tal como se define en la póliza/certificado, igual que para cualquier otro tratamiento no experimental cubierto con esta póliza/certificado. Este beneficio no brinda cobertura para tratamientos recibidos fuera de los Estados Unidos o sus territorios.

Beneficio de servicios de enfermería especial para paciente hospitalizado

Paga el monto de indemnización mostrado en el programa de beneficios por cuidado de enfermería especial de tiempo completo (diferente al que brinda regularmente un hospital), mientras una persona cubierta está internada en un hospital para el tratamiento de cáncer. “Tiempo completo” significa por lo menos ocho horas consecutivas durante un período de 24 horas. El cuidado lo debe brindar una enfermera, tal como se define en esta póliza/certificado; estar indicado por un médico; y ser médicamente necesario para el tratamiento del cáncer.

Desistimiento de beneficio de la prima

Si el asegurado primario queda discapacitado debido al cáncer y se mantiene así por 90 días consecutivos, pagaremos todas las primas pagaderas después del día 90, siempre y cuando el asegurado primario se mantenga discapacitado. “Discapacitado” significa la incapacidad del asegurado primario debida al cáncer: de trabajar en cualquier trabajo para el cual esté calificado por educación, capacitación o experiencia; de no trabajar en algún puesto a cambio de sueldo o beneficios; y de estar bajo el cuidado de un médico para el tratamiento del cáncer. Esta política/certificado debe estar en vigor al momento en que inicie la discapacidad y el asegurado primario debe tener menos de 65 años.

Cláusula de continuación

Continuación

La cobertura es continua cuando el asegurado (usted) deja el empleo con el empleador a través del cual originalmente quedó asegurado según la póliza. Usted tendrá la opción de continuar este certificado (incluyendo cualquier cláusula, si corresponde) pagando las primas directamente a nosotros en nuestras oficinas principales. Las primas se deben pagar en un plazo de treinta y un (31) días después de que termine el empleo con su empleador. Las tarifas de la prima requeridas según esta disposición de continuación serán las mismas que las que se cobraron según la póliza del empleador como si tuviera empleo continuo. Le facturaremos estas primas después de que nos notifique que continúa con esta cobertura. La cobertura continuará hasta que ocurra lo primero de lo siguiente: (1) termina la póliza bajo la cual usted quedó asegurado originalmente; o (2) deja de pagar primas según esta opción (sujeto a los términos del período de gracia).

Conversión

Si se termina la póliza, o usted deja de trabajar con la unidad suscriptora o el titular de la póliza, este certificado terminará. Si su cobertura según este certificado termina y dicha terminación no se debe a la falta de pago de la prima requerida, usted tendrá derecho a pasar a una póliza de seguro individual emitida por nosotros sin evidencia de asegurabilidad siempre que usted nos lo notifique por escrito dentro de un plazo de treinta y un (31) días. Las primas se calcularán con la tabla de tarifas de primas vigente a la fecha de la conversión.

Sujeto a los términos de esta disposición, un hijo cubierto que deje de ser elegible puede realizar la conversión a una póliza de seguro individual, y un cónyuge cubierto que deje de ser elegible para la cobertura debido a un divorcio o anulación puede realizar la conversión a una póliza individual.

Los términos de esta disposición incluyen: (1) la solicitud para la póliza individual y el pago de la primera prima se deben hacer antes de 60 días después de que termine la cobertura según la póliza/certificado. Las primas se calcularán con la tabla de tarifas de primas vigente a la fecha de la conversión. (2) la póliza individual se emitirá sin un comprobante de capacidad de aseguramiento. Brindará beneficios que se aproximen lo más posible a los de la póliza/certificado. (3) la póliza individual tendrá vigencia el día después de que termine la cobertura según la póliza/certificado. Sin embargo, no habrá beneficios pagaderos según la póliza individual por cualquier pérdida para la cual los beneficios sean pagaderos según la póliza/certificado. (4) Las disposiciones de limitación de problema preexistente e incontestabilidad para la póliza individual se calcularán con la fecha de vigencia de cobertura de la persona cubierta según la póliza/certificado. (5) todo máximo de beneficios se calculará a partir de la fecha de vigencia de la póliza/certificado.

Esta cláusula está sujeta a todas las disposiciones de la póliza y el certificado al cual se anexe, que no esté en conflicto con esta cláusula.

Consulte más información acerca de los beneficios enumerados arriba en la póliza/el certificado.

Limitaciones y exclusiones

Elegibilidad

Esta póliza/certificado se emitirá únicamente a las personas que cumplan con los requisitos de capacidad de aseguramiento de American Public Life Insurance Company. La póliza/certificado y la cobertura para cáncer interno según la cláusula de enfermedad crítica no se emitirán a nadie que haya sido diagnosticado o tratado para cáncer en los diez años anteriores. La cobertura para ataque cardíaco o accidente cerebrovascular según la cláusula de enfermedad crítica no se emitirá a nadie que haya sido diagnosticado o tratado para condiciones cardíacas o cerebrovasculares. La cláusula de unidad de cuidados intensivos del hospital no cubrirá los problemas cardíacos por un período de dos años después de la fecha de vigencia de la cobertura para cualquiera que haya sido diagnosticado o tratado por cualquier problema relacionado con el corazón antes del día 30 después de la fecha de vigencia de cobertura de la persona cubierta.

Si usted es empleado de tiempo completo de la unidad suscriptora o el titular de la póliza, es elegible para el seguro, siempre y cuando califique para la cobertura tal como se define en la solicitud maestra. Usted debe hacer la solicitud del seguro a menos de treinta (30) días de la fecha de vigencia de la póliza o de la fecha en que resulte elegible para la cobertura. Si no hace la solicitud a menos de treinta (30) días de la fecha de vigencia de la póliza o de la fecha en que quede elegible para la cobertura, podría ser sujeto a una emisión adicional de parte nuestra.

El cáncer significa una enfermedad que se manifiesta por un crecimiento autónomo (maligno) en el cual existe un crecimiento, función o propagación (local o distante) sin control de células en alguna parte del cuerpo. Esto incluye cáncer in situ y tumores malignos. No incluye otros problemas que se podrían considerar precancerosos o que tienen el potencial maligno tales como: leucoplaquia, hiperplasia, policitemia, queratosis actínica, trastornos mielodisplásico y mieloproliferativo no maligno; anemia aplásica; atipia, gamopatía monoclonal no maligna, carcinoide; o lesiones premalignas, tumores benignos o pólipos.

Una persona con cobertura es una persona elegible para recibir cobertura según el certificado y para quien la cobertura está vigente. Un dependiente elegible significa su cónyuge legal; su hijo biológico, adoptado o hijastro menor de 26 años; y/o cualquier niño menor de 26 años que esté a su cargo, cuidado y control, y quien haya sido colocado en su hogar para adopción, o por quien usted está participando como parte interesada en un juicio para obtener la adopción del niño; o cualquier niño menor de 26 años a quien usted debe brindar apoyo médico según una orden emitida conforme al Capítulo 154 del Código de Familia de Texas, o exigible por un tribunal en Texas; o nietos menores de 26 años si son sus dependientes para fines del impuesto federal sobre la renta en el momento en que se realiza la solicitud para la cobertura del nieto.

Póliza básica

Todos los diagnósticos de cáncer deben ser diagnosticados positivamente por un médico con licencia legal o un certificado de medicina del American Board of Pathology (Consejo americano de patología) o el American Board of Osteopathic Pathology (Consejo americano de patología osteopática). Esta póliza/certificado paga solamente la pérdida que es resultado de un tratamiento de cáncer definitivo que incluye extensión directa, propagación metastásica o recurrencia. Se debe entregar un comprobante para apoyar cada reclamo. Esta póliza/certificado también cubre otros problemas o enfermedades provocados directamente por el cáncer o el tratamiento del cáncer.

No se pagan beneficios por cualquier persona cubierta por cualquier pérdida incurrida durante el primer año de esta póliza/certificado, como resultado de un problema preexistente. Un problema preexistente es cáncer o una enfermedad aterradora para la cual, al menos 12 meses antes de la fecha de vigencia de la persona cubierta, un miembro de la profesión médica recomiende o brinde consejo médico, consulta de tratamiento, incluidos medicamentos recetados, o para el cual los síntomas se manifiesten de tal manera que provocarían que una persona ordinariamente prudente buscara diagnóstico, consejo médico o tratamiento. Los problemas preexistentes nombrados o descritos específicamente tal como se excluyen en alguna parte de este contrato nunca están cubiertos. Esta póliza/certificado contiene un período de espera de 30 días durante el cual no se pagarán beneficios según esta póliza/certificado. Si a alguna persona cubierta se le diagnostica cáncer o una enfermedad aterradora antes de que termine el período de 30 días inmediatamente después de la fecha de vigencia de la persona cubierta, la cobertura para esa persona se aplicará solamente a la pérdida que se incurra después de un año de la fecha de vigencia de la cobertura de esa persona. Si a alguna persona cubierta se le diagnostica que tiene cáncer o una enfermedad aterradora durante el período de 30 días inmediatamente después de la fecha de vigencia, usted puede elegir anular la póliza/certificado desde el principio y recibir un reembolso total de la prima. Todos los beneficios son pagaderos únicamente hasta el monto máximo señalado en el programa de beneficios en la póliza/certificado.

Cláusula de beneficios de pruebas de diagnóstico Pagaremos el monto de indemnización para una prueba de valoración de cáncer interno generalmente reconocida a nivel médico por persona cubierta por año calendario. La prueba de valoración incluye, entre otras: mamografía, ultrasonido de seno; termografía de seno; prueba de sangre para cáncer de seno (CA 15-3); prueba de sangre para cáncer de colon (CEA); prueba de sangre del antígeno específico de la próstata (PSA); signoidoscopía flexible; colonoscopía; colonoscopía virtual; prueba de sangre de cáncer de ovario (CA-125); prueba de Papanicolau (se requiere prueba de laboratorio); radiografía de pecho; muestra de excremento para hemocultivo; electroféresis de proteína de suero (prueba de sangre para mieloma); prueba de Papanicolau de gota fina.

Las pruebas de valoración pagaderas según este beneficio SOLAMENTE se pagarán con este beneficio. Solo se pagarán para las pruebas realizadas después del periodo de 30 días luego de la fecha de vigencia de la cobertura de la persona cubierta.

Cláusula de enfermedad crítica

Los beneficios solamente se pagarán por una enfermedad crítica cubierta tal como se muestra en la página del programa de la póliza/certificado en la póliza. No se brindarán beneficios por cualquier pérdida ocasionada o que sea resultado de: lesión corporal autoinfligida intencionalmente, suicidio o intento de suicidio, ya sea en su sano juicio o fuera del mismo; o adicción al alcohol o a las drogas; o cualquier acto de guerra, declarada o servicio militar para cualquier país en guerra; o un problema preexistente; o una enfermedad crítica cubierta cuando la fecha del diagnóstico ocurra durante el período de espera, si corresponde; o la participación en cualquier actividad o evento al estar intoxicado o bajo la influencia de cualquier narcótico, a menos que lo administre un médico o se tome de acuerdo con las instrucciones del médico; o participar, o tratar de participar en un delito grave, un disturbio o una insurrección (un delito grave es tal como lo define la ley de la jurisdicción en la cual ocurre la actividad). El cáncer interno no incluye: otros problemas que se podrían considerar pre-cancerosos o que tengan un potencial maligno tales como: síndrome de inmunodeficiencia adquirida (Sida); o queratosis actínica; o trastornos mielodisplásico y mieloproliferativo no maligno; o anemia aplásica; o atapia; o una gamopatía monoclonal no maligna; o leucoplaquia; o hiperplasia; o carcinoide; o policitemia; o carcinoma in situ u otro cáncer de piel que no sea melanoma maligno invasivo en la dermis o a más profundidad. Para un problema preexistente no se pagan beneficios. Un problema preexistente, tal como se usa en esta cláusula, significa toda enfermedad o problema para la cual antes de la fecha de vigencia de la cobertura, recomendó o recibió de un miembro de la profesión médica un consejo médico, consulta o tratamiento, incluyendo medicamentos recetados, o para el cual los síntomas se manifestaron de tal manera que ocasionarían que una persona ordinariamente prudente buscara diagnóstico, consejo médico o tratamiento.

Cláusula de la unidad de cuidados intensivos en el hospital

No se brindarán beneficios durante los primeros dos años de esta cláusula para el internamiento en una unidad de cuidados intensivos de un hospital ocasionado por algún problema cardíaco cuando se haya diagnosticado o tratado algún problema cardíaco antes del día 30 después de la fecha de vigencia de esta cláusula para la persona cubierta. No es necesario que el problema cardíaco que ocasiona el internamiento sea diagnosticado o tratado antes de la fecha de vigencia. No se brindarán beneficios si la pérdida es resultado de: intento de suicidio, ya sea en su sano juicio o fuera del mismo; o lesión autoinfligida intencional; o adicción al alcohol o las drogas; o cualquier acto de guerra, ya sea declarada o no declarada, o cualquier acto relacionado con la guerra; o servicio militar para cualquier país que esté en guerra. No se pagarán beneficios para los internamientos en unidades tales como: salas de recuperación quirúrgica, atención progresiva, unidades para quemados, cuidados intermedios, salas privadas vigiladas, unidades de observación, unidades de telemetría o unidades psiquiátricas que no involucren cuidados médicos intensivos; u otras instalaciones que no cumplan con las normas de una unidad de cuidados intensivos tal como se define en la cláusula. Para un niño recién nacido dentro del período de diez meses después de la fecha de vigencia de esta cláusula, no se brindarán beneficios para un internamiento en una unidad de cuidados intensivos de hospital que comience en los primeros 30 días después del nacimiento de dicho hijo.

Limitaciones y exclusiones continuación

Renovable condicionalmente

Esta póliza/certificado es renovable condicionalmente. Significa que tenemos el derecho de finalizar la póliza o certificado de cualquier prima vencida después de la fecha de contratación de la póliza del titular de la póliza. Debemos entregar un aviso por escrito con 60 días de anticipación al titular de la póliza antes de la cancelación. No podemos cambiar su cobertura debido a un cambio en su edad o salud. Sin embargo, podemos cambiar sus primas para este certificado si cambiamos las primas para todos los certificados similares emitidos al titular de la póliza. Debemos darle un aviso por escrito al titular de la póliza de por lo menos 60 días de anticipación antes de poder cambiar sus primas.

Terminación de la cobertura

La cobertura de su seguro terminará en la fecha que ocurra primero de las siguientes: (a) la fecha en que ya no califique como asegurado; (b) el último día del período para el cual se haya pagado una prima, sujeto al período de gracia; (c) la fecha en que termine la póliza (vea la disposición de conversión); (d) la fecha en que se jubile; (e) la fecha en que deje el empleo con la unidad subscriptora o el titular de la póliza (vea la disposición de conversión); o (f) la fecha en que recibamos su solicitud por escrito de terminación. La terminación de cobertura del seguro de dependientes sobre sus dependientes terminará en la que ocurra primero de estas fechas: (a) la fecha en que termine la cobertura según el certificado; (b) la fecha en que el dependiente ya no cumpla con la definición de dependiente, tal como se define en la póliza/certificado (vea la disposición de conversión); (c) la fecha en que recibamos su solicitud por escrito de terminación.

Terminación de la cobertura de la cláusula

Esta cláusula termina: (a) cuando su cobertura termina según la póliza/ certificado a la cual se anexa esta cláusula; o (b) cuando alguna prima para esta cláusula no se pague antes de que termine el período de gracia; o (c) cuando usted nos entregue una solicitud por escrito para hacerlo. La cobertura de un dependiente termina según esta cláusula cuando dicha persona deja de cumplir con la definición de dependiente, tal como se define en la póliza.

Seguro de grupo para indemnización por cáncer GC-3

Primas de grupo para cáncer mensuales por nivel*

problema edad 18+ Nivel 1 Nivel 1 + Cláusula de enfermedad crítica

*La prima y el monto de los beneficios proporcionados varían, dependiendo del nivel elegido en el momento de la solicitud.

2305 Lakeland Drive | Flowood, MS 39232 ampublic.com | 800.256.8606

Protegido por American Public Life Insurance Company. Esta es una descripción breve de la cobertura. Para conocer los beneficios reales y otras disposiciones, consulte la póliza/certificado y las cláusulas. Esta cobertura no es un reemplazo del seguro de compensación de los trabajadores. Este producto no es adecuado para las personas que reúnen los requisitos para la cobertura de Medicaid. Esta póliza se considera un plan de beneficios para el bienestar de los empleados, establecido y mantenido por una asociación o un patrón cuya intención es tener cobertura de ERISA, y se administrada y cumplirá de conformidad con ERISA. Las pólizas grupales emitidas para entidades gubernamentales y municipios, pueden estar exentas de las directrices de ERISA. | Formulario de la póliza serie GC-3 | Texas | Seguro de grupo para enfermedad específica de beneficio limitado para indemnización por cáncer | Folleto para empleados | (06/21) | MGM

Aporta la protección económica con la que contará tu familia.

Seguro de vida básico a término de New York Life Group Benefit Solutions.

En New York Life Group Benefit Solutions (NYL GBS), entendemos que el estrés emocional relacionado con la pérdida de un ser querido es bastante difícil. Y, aunque es difícil pensar en ello, ¿tendría tu familia la protección económica necesaria si falleces? El Seguro de vida a término de NYL GBS puede ayudar a ofrecerte la tranquilidad de que tu familia no sufrirá una carga económica indebida durante un momento que ya es bastante difícil.

¿Por qué es importante el seguro de vida?

El Seguro de vida a término de NYL GBS les da seguridad económica a tus seres queridos si tú ya no está allí para apoyarlos. Puede ayudar a pagar:

Gastos de la vida diaria

¿Quién es elegible?

La hipoteca y otras deudas La educación de tus hijos La jubilación de tu cónyuge

Todos los empleados activos a tiempo completo del empleador, que habitualmente trabajen un mínimo de 20 horas por semana.

Empleado

› Cantidad del beneficio: $12,000

› Cantidad máxima de beneficio de $12,000

› Cantidad de emisión garantizada de $12,000

› Incluso si ya tienes un seguro de vida, ¿es suficiente? Usa nuestra calculadora de necesidades de seguro en nyl.com/life para saber si necesita más cobertura además de tu plan básico.

¿Qué características se incluyen en mi cobertura?

Tu Seguro de vida a término de NYL GBS puede incluir más beneficios que ayudan a proteger tu cobertura y dan acceso a programas de valor agregado1 que están disponibles para ti y tu familia desde el primer día.

Renunciar a la prima

Renunciar a la prima: si quedas discapacitado antes de los 65 años y permaneces continuamente discapacitado por un período de 6 meses en adelante, no tendrás que pagar las primas de tu cobertura del seguro de vida, siempre y cuando nosotros/la compañía de seguros determinemos que estás discapacitado.

Apoyo económico, legal y patrimonial2

Apoyo profesional para todo tipo de asuntos económicos, legales o patrimoniales urgentes; incluyendo consultas de impuestos, preguntas sobre créditos y mucho más.

La asistencia también incluye servicios de resolución por robo de identidad y fraude y herramientas en línea para testamentos específicos en cada estado y otros documentos legales importantes.

¿Cómo funciona?

Beneficio por fallecimiento acelerado

Si te diagnostican una enfermedad terminal con una expectativa de vida de 12 meses o menos, mientras la cobertura está activa, el beneficio por enfermedad terminal es hasta de: $6,000.

Asistencia al empleado y apoyo de bienestar2

Apoyo emocional para ti o tus familiares sin pagar más. Acceso disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana. Incluye la asistencia personal/trabajo, coaching, artículos en línea, recursos y videos en temas relacionados con el trabajo/vida personal.

› Si falleces, tus beneficiarios recibirán un pago por un reclamo cubierto.

Comunícate con Recursos Humanos para revisar el Resumen de beneficios del seguro de vida a término y los documentos de la póliza para obtener más información sobre los datos, las exclusiones y las limitaciones del plan.

O para obtener más información, llama al (972) 600-5241 para hablar con recursos humanos / correo electrónico hr-compandbenefits@irvingisd.net / visita www.mybenefitshub.com/irvingisd.

1 Estos programas NO son un seguro y no dan reembolsos por pérdidas económicas. Pueden aplicar algunas restricciones. No están disponibles para las pólizas extendidas por New York Life Group Insurance Company of NY. Los programas se prestan mediante proveedores terceros, quienes son los únicos responsables de sus productos y servicios. Todos los términos, condiciones y exclusiones están en la descripción del programa correspondiente del cliente, y están sujetos a cambios. La disponibilidad del programa puede variar según el tipo de plan y el lugar, y no está disponible donde la ley lo prohíbe.

2 Estos programas NO son un seguro y no dan reembolsos por pérdidas económicas. Pueden aplicar algunas restricciones. Es necesario que los clientes paguen la totalidad del cargo con descuento por cualquier producto o servicio con descuento disponible mediante estos programas. Algunos servicios están disponibles a opción del empleador por un costo más. Los programas se prestan mediante proveedores terceros, quienes son los únicos responsables de sus productos y servicios. Todos los términos, condiciones y exclusiones están en la descripción del programa correspondiente del cliente, y están sujetos a cambios. La disponibilidad del programa puede variar según el tipo de plan y el lugar, y no está disponible donde la ley lo prohíbe. Estos programas no están disponibles bajo las pólizas extendidas por New York Life Group Insurance Company of NY. Los servicios se prestan exclusivamente mediante ComPsych® a partir del 1 de enero de 2023. ComPsych es el único responsable de sus servicios y no está afiliado a New York Life Insurance Company ni a ninguna de sus afiliadas.

Los productos y servicios de New York Life Group Benefit Solutions los dan Life Insurance Company of North America y New York Life Group Insurance Company of NY, subsidiarias de New York Life Insurance Company. Life Insurance Company of North America no está autorizada en NY y no tiene actividades comerciales en NY.

Formularios de las pólizas: Seguro de vida a término: TL-004700 y otros. New York Life Insurance Company, 51 Madison Avenue, New York, NY 10010 © 2022, New York Life Insurance Company. Todos los derechos reservados. NEW YORK LIFE y el logotipo cuadrado de NEW YORK LIFE son marcas comerciales de New York Life Insurance Company.

123670 a 0722 SMRU1927922 (Fecha de vencimiento: 09.26.2024)

Aporta la protección económica con la que contará tu familia.

Seguro de vida voluntario a término de New York Life Group Benefit Solutions.

En New York Life Group Benefit Solutions (NYL GBS), entendemos que el estrés emocional relacionado con la pérdida de un ser querido es bastante difícil. Y aunque es difícil pensar en ello, ¿tendría tu familia la protección económica necesaria si falleces? El Seguro de vida a término de NYL GBS puede ayudar a ofrecerte la tranquilidad de que tu familia no sufrirá una carga económica indebida durante un momento que ya es bastante difícil.

¿Quién es elegible y cuánta cobertura puedo adquirir?

Todos los empleados activos a tiempo completo del empleador, que habitualmente trabajen un mínimo de 20 horas por semana.

› Es posible que ciertas cantidades del seguro de vida a término estén disponibles sin necesidad de preguntas ni exámenes médicos.

› Todos los empleados elegibles que actualmente están asegurados según esta Póliza de vida voluntaria pueden aumentar o elegir su beneficio de Seguro de vida voluntario en unidades de $10,000, siempre que el beneficio total no exceda la cantidad de emisión garantizada sin completar la Evidencia de asegurabilidad.

› También puedes aumentar o elegir el Beneficio vida voluntario en unidades de $5,000 para el cónyuge si tu cónyuge está actualmente asegurado, siempre que el beneficio total no exceda la cantidad de emisión garantizada sin completar la Evidencia de asegurabilidad.

Empleado

› Las cantidades de los beneficios están disponibles en incrementos de $10,000

› La cantidad máxima del beneficio es la menor de 5 veces el sueldo

› Cantidad de emisión garantizada de $250,000

Cónyuge

› Las cantidades de los beneficios están disponibles en incrementos de $5,000

› Cantidad máxima de beneficio de $250,000*

› Cantidad de emisión garantizada de $50,000

* Que no exceda el 100 % del beneficio del empleado.

Hijos

› Las cantidades de los beneficios están disponibles en incrementos de $5,000

› Cantidad máxima de beneficio de $10,000

› Emisión garantizada para todas las cantidades

› Incluso si ya tienes un seguro de vida, ¿es suficiente? Usa nuestra calculadora de necesidades de seguro en nyl.com/life para saber cuánto podrías necesitar.

¿Qué características se incluyen en mi cobertura?

Tu Seguro de vida voluntario a término de NYL GBS incluye más beneficios que ayudan a proteger tu cobertura y dan acceso a programas de valor agregado1 que están disponibles para ti y tu familia desde el primer día.

Portabilidad

Si termina tu trabajo y eres menor de 70 años, puedes continuar con tu seguro de vida por medio de facturación directa. La cobertura también puede continuar para tu cónyuge/hijos. Las primas aumentarán en ese momento. La cobertura puede continuar hasta los 70 años, a menos que la compañía de seguros dé por finalizada la portabilidad para todas las personas aseguradas. Consulta tu certificado para obtener más información.

Asistencia al empleado y apoyo de bienestar2

Apoyo emocional para ti o tus familiares sin pagar más. Acceso disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana. Incluye la asistencia personal/trabajo, coaching, artículos en línea, recursos y videos en temas relacionados con el trabajo/vida personal.

Si me inscribo, ¿cómo funciona?

Renunciar a la prima

Renunciar a la prima: si quedas discapacitado antes de los 65 años y permaneces continuamente discapacitado por un período de 6 meses en adelante, no tendrás que pagar las primas de tu cobertura del seguro de vida, siempre y cuando nosotros/la compañía de seguros determinemos que estás discapacitado.

Apoyo económico, legal y patrimonial2

Apoyo profesional para todo tipo de asuntos económicos, legales o patrimoniales urgentes; incluyendo consultas de impuestos, preguntas sobre créditos y mucho más. La asistencia también incluye servicios de resolución por robo de identidad y fraude y herramientas en línea para testamentos específicos en cada estado y otros documentos legales importantes.

Beneficio por fallecimiento acelerado

Si te diagnostican una enfermedad terminal con una expectativa de vida de 12 meses o menos mientras la cobertura está activa, el beneficio por enfermedad terminal es de hasta: $250,000.

› Después de que elijas la cantidad de cobertura y te inscribas en el seguro de vida a término de NYL GBS, pagarás la cantidad de la cobertura elegida mediante convenientes deducciones de nómina.

› Una vez estés inscrito, si tú o un familiar cubierto fallece, tú o tus beneficiarios recibirán un pago por un reclamo cubierto.

Comunícate con el representante de Recursos Humanos para revisar el Resumen de los beneficios del seguro de vida a término y los documentos de la póliza para obtener más información sobre los datos, los costos, las exclusiones y las limitaciones del plan. O para obtener más información, llama al (972) 600-5241 para hablar con Recursos Humanos / correo electrónico hr-compandbenefits@irvingisd.net / visita www.mybenefitshub.com/irvingisd.

1 Estos programas NO son un seguro y no dan reembolsos por pérdidas económicas. Pueden aplicar algunas restricciones. No están disponibles para las pólizas extendidas por New York Life Group Insurance Company of NY. Los programas se prestan mediante proveedores terceros, quienes son los únicos responsables de sus productos y servicios. Todos los términos, condiciones y exclusiones están en la descripción del programa correspondiente del cliente, y están sujetos a cambios. La disponibilidad del programa puede variar según el tipo de plan y el lugar, y no está disponible donde la ley lo prohíbe.

2 Estos programas NO son un seguro y no dan reembolsos por pérdidas económicas. Pueden aplicar algunas restricciones. Es necesario que los clientes paguen la totalidad del cargo con descuento por cualquier producto o servicio con descuento disponible mediante estos programas. Algunos servicios están disponibles a opción del empleador por un costo más. Los programas se prestan mediante proveedores terceros, quienes son los únicos responsables de sus productos y servicios. Todos los términos, condiciones y exclusiones están en la descripción del programa correspondiente del cliente, y están sujetos a cambios. La disponibilidad del programa puede variar según el tipo de plan y el lugar, y no está disponible donde la ley lo prohíbe. Estos programas no están disponibles bajo las pólizas extendidas por New York Life Group Insurance Company of NY. Los servicios se prestan exclusivamente mediante ComPsych® a partir del 1 de enero de 2023. ComPsych es el único responsable de sus servicios y no está afiliado a New York Life Insurance Company ni a ninguna de sus afiliadas.

Los productos y servicios de New York Life Group Benefit Solutions los dan Life Insurance Company of North America y New York Life Group Insurance Company of NY, subsidiarias de New York Life Insurance Company. Life Insurance Company of North America no está autorizada en NY y no tiene actividades comerciales en NY. Formularios de las pólizas: Seguro de vida a término: TL-004700 y otros.

New York Life Insurance Company, 51 Madison Avenue, New York, NY 10010 © 2022, New York Life Insurance Company. Todos los derechos reservados. NEW YORK LIFE y el logotipo cuadrado de NEW YORK LIFE son marcas comerciales de New York Life Insurance Company.

123460 c 0722 SMRU1904097 (Fecha de vencimiento: 09.09.2024)

Prepárate para lo inesperado.

Seguro voluntario por muerte y desmembramiento accidental de New York Life Group Benefit Solutions.

Considera los efectos que una lesión grave podría tener en tu capacidad para trabajar o completar las tareas diarias. ¿Estaría tu familia preparada si necesitaras atención continua, rehabilitación o si falleces como resultado de una lesión catastrófica?

El Seguro por muerte y desmembramiento accidental (AD&D) de New York Life Group Benefit Solutions (NYL GBS) puede darte a ti y a tu familia protección económica y tranquilidad en el momento en el que más lo necesiten.

¿Quién es elegible y cuánta cobertura puedo adquirir?

Todos los empleados activos a tiempo completo del empleador, que habitualmente trabajen un mínimo de 20 horas por semana.

Empleado Cónyuge Hijos

› Las cantidades de los beneficios están disponibles en incrementos de $10,000

› Cantidad máxima de beneficio de $500,000

› Cantidades de beneficios disponibles: Si no hay hijos dependientes asegurados: el 100 % de la suma principal del empleado. Si hay una o más personas dependientes

› Cantidad máxima de beneficio de $300,000

› Cantidades de beneficios disponibles: Si el cónyuge está asegurado: el 10 % de la suma principal del empleado. Si el cónyuge no está asegurado: 10 % de la cantidad del empleado

› Cantidad máxima de beneficio de $30,000

› Casi 2/3 de los americanos viven al día.1

› 1 de cada 7 americanos recibe tratamiento por accidentes cada año 2

› Los accidentes son la 3.ª causa principal de muerte en EE. UU.3

1) American Payroll Associations, Encuesta “2020 Getting Paid in America” (Cómo recibir pagos en los Estados Unidos 2020). 2020. 2) Consejo de Nacional de Seguridad, “Injury Facts” (Información sobre lesiones). Edición 2020. 3) Centros para el Control de Enfermedades, “Fastats – Leading Cause of Death” (Estadísticas rápidas: principales causas de muerte). Marzo de 2021.

¿Qué características se incluyen en mi cobertura?

Tu Seguro voluntario por AD&D de NYL GBS ofrece más valor para ti y tu familia. Los siguientes programas1 están incluidos en tu plan, por lo que quedas inscrito automáticamente desde tu primer día de cobertura. Es nuestra manera de decirte gracias por ser un cliente valioso.

Asistencia al empleado y apoyo de bienestar1

Apoyo emocional para ti o tus familiares sin pagar más. Acceso disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana. Incluye la asistencia personal/trabajo, coaching, artículos en línea, recursos y videos en temas relacionados con el trabajo/vida personal.

Apoyo económico, legal y patrimonial1

Apoyo profesional para todo tipo de asuntos económicos, legales o patrimoniales urgentes; incluyendo consultas de impuestos, preguntas sobre créditos y mucho más. La asistencia también incluye servicios de resolución por robo de identidad y fraude y herramientas en línea, para testamentos específicos en cada estado y otros documentos legales importantes.

Si me inscribo, ¿cómo funciona?

Secure Travel2

Da ayuda con la planificación antes y durante el viaje, beneficios ilimitados de evacuación médica y repatriación cuando viajas a más de 100 millas de casa.

› Después de que elijas la cantidad de cobertura y te inscribas en el seguro de AD&D de Group Benefit Solutions, pagarás la cantidad de la cobertura elegida mediante convenientes deducciones de nómina.

› Una vez inscrito, si tú o un familiar cubierto sufren una lesión grave o fallecen debido a un accidente cubierto, tú o tus beneficiarios recibirán una cantidad fija.

› Sin embargo, esta cobertura no debe reemplazar un seguro de vida ni un seguro médico principal, ya que solo da cobertura por accidente.

› Según la gravedad de una lesión, el plan puede pagar un porcentaje del beneficio total por un accidente cubierto que no tenga como consecuencia la pérdida de la vida.

Comunícate con Recursos Humanos para revisar el Resumen de beneficios y los documentos de la póliza de AD&D para obtener más información sobre los datos, los costos, las exclusiones y las limitaciones del plan.

O para obtener más información, llama al (972) 600-5241 para hablar con recursos humanos / correo electrónico hr-compandbenefits@irvingisd.net / visita www.mybenefitshub.com/irvingisd.

1 Estos programas NO son un seguro y no dan reembolsos por pérdidas económicas. Pueden aplicar algunas restricciones. Estos servicios se prestan exclusivamente mediante ComPsych® Corporation. Es necesario que los clientes paguen la totalidad del cargo con descuento por cualquier producto o servicio con descuento disponible mediante estos programas. Algunos servicios están disponibles como opción para el empleador por un costo extra. Los programas se prestan mediante proveedores terceros, quienes son los únicos responsables de sus productos y servicios. Todos los términos, condiciones y exclusiones están en la descripción del programa correspondiente del cliente, y están sujetos a cambios. La disponibilidad del programa puede variar según el tipo de plan y el lugar, y no está disponible donde la ley lo prohíbe. Estos programas no están disponibles bajo las pólizas extendidas por New York Life Group Insurance Company of NY.

2 Secure Travel se presta según el contrato con Generali Global Assistance (GGA). Ni GGA ni New York Life Group Benefit Solutions garantizan la calidad de ningún proveedor de servicios médicos ni centro médico. La elección final de un proveedor de atención o centro médico local es derecho y responsabilidad de la persona cubierta. Los profesionales médicos o los abogados que recomienda o designa GGA son los únicos responsables de sus servicios. Ellos no son empleados ni agentes de GGA, ni de New York Life Group Benefit Solutions. Los beneficios de evacuación y repatriación por emergencia están asegurados por Life Insurance Company of North America y New York Life Group Insurance Company of NY, subsidiarias de New York Life Insurance Company. Formularios de las pólizas: GA00-1000 y otros; BA-01-1000 y otros. GGA debe coordinar los servicios de evacuación por emergencia médica y de repatriación, y los clientes deben llamar a GGA para acceder a los beneficios y a los servicios del programa. GGA presta todos los demás servicios que están sujetos a los términos del acuerdo de servicio con GGA. Aquí se presentan los aspectos más importantes del Programa Secure Travel. Consulte los documentos del plan para obtener más información.

Los productos y servicios de New York Life Group Benefit Solutions los dan Life Insurance Company of North America y New York Life Group Insurance Company of NY. Life Insurance Company of North America no está autorizada en NY y no tiene actividades comerciales en NY. New York Life Insurance Company, 51 Madison Avenue, New York, NY 10010

© 2022, New York Life Insurance Company. Todos los derechos reservados. NEW YORK LIFE y el logotipo cuadrado de NEW YORK LIFE son marcas comerciales de New York Life Insurance Company. 123466 a 0722

de vencimiento: 03.31.2024)

Plan de Protección Familiar

5Star Life Insurance Company

Seguro de vida individual y grupal a término, con cobertura para enfermedades terminales hasta los 121 años

Mejores opciones de cobertura para el empleado. Inscripción fácil y flexible para el empleador.

El Plan de Protección Familiar de 5Star Life Insurance Company ofrece seguros individuales y grupales con cobertura para enfermedades terminales hasta los 121 años, lo que permite que pueda seleccionar fácilmente el beneficio apropiado para usted y sus empleados.

ADAPTABLE

Con varias opciones a su disposición, los empleados pueden seleccionar la cobertura que mejor cubra las necesidades de sus familias.

PAGO ANTICIPADO DE BENEFICIOS POR ENFERMEDAD TERMINAL

El plan paga el 30% (25% en CT y en MI) del monto de cobertura en una única suma en caso de ocurrir una enfermedad terminal que derivará en una expectativa de vida limitada de menos de 12 meses (24 meses en IL).

PORTABILIDAD

La cobertura se mantiene sin pérdida de beneficios ni incremento en el costo en caso de terminar la relación laboral con la empresa después de haber pagado la primera prima. Simplemente le facturaremos el costo al empleado en forma directa.

CONVENIENCIA

El pago se realiza fácilmente mediante deducción salarial.

PROTECCIÓN FAMILIAR

La cobertura está disponible para los cónyuges y para los niños económicamente dependientes, incluso si el empleado no escoge la cobertura para sí mismo.

* Niños económicamente dependientes, desde los 14 días hasta los 23 años de edad.

Suscrito por 5Star Life Insurance Company (una compañía con domicilio en Lincoln, Nebraska). Administrado por NTT Data, con sede en 777 Research Drive, Lincoln, NE 68521. Plan FPPi disponible en todos los estados y en algunos territorios de EE.UU., a excepción de: CA, DE, FL, NY, ND, SD. Cláusula adicional de calidad de vida no disponible en CA. Plan FPPg disponible en todos los estados y en algunos territorios de EE.UU., a excepción de: CA, DE, FL, NY, ND, SD, VI.

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PROTECCIÓN EN LA QUE PUEDE CONFIAR

Dentro de las 24 horas hábiles posteriores a la recepción del aviso de fallecimiento de un asegurado, se le envía al beneficiario por correo postal un beneficio consistente en el 50% del monto de la cobertura o $10,000, la suma que resulte menor, a menos que la muerte ocurra dentro del período de impugnabilidad de dos años y/o estuviere bajo investigación. Esta cobertura no contiene cláusulas de exclusión por actos de guerra o terrorismo.

CALIDAD DE VIDA

Beneficio opcional que paga de manera anticipada una porción del beneficio por fallecimiento en forma mensual, hasta alcanzar el 75% de su beneficio, y dicho monto se le paga a usted directamente con ventajas fiscales en los siguientes casos:

• Incapacidad permanente para realizar al menos dos de las seis actividades de la vida cotidiana (ADL) sin un nivel importante de asistencia; o

• Un impedimento cognitivo severo y permanente, como la demencia, la enfermedad de Alzheimer y otras formas de senilidad que requieren un alto nivel de supervisión.

Incluye un beneficio de calidad de vida

Lista de costos del plan FPPi

Costos mensuales con la cláusula adicional de calidad de vida Beneficio definido

Cobertura para el empleado

*Beneficio de calidad de vida no disponible entre las edades de 66 y 70 años. Beneficios de calidad de vida no disponibles para niños.

La cobertura de seguro de vida para niños está disponible únicamente para hijos y nietos del empleado (edad a la fecha de la solicitud: 14 días hasta los 23 años). $7.15 al mes por $10,000 de cobertura por niño.

FPPiDBQOLMonthlyRates

INFORMACIÓN IMPORTANTE

¿Qué es una cuenta de gastos flexible? Una Cuenta de Gastos Flexibles (FSA, por sus siglas en inglés) es un beneficio proporcionado por su empleador que le permite reservar una cierta cantidad de su cheque de pago en una cuenta antes de pagar impuestos sobre la renta. Luego, durante el año, puede usar los fondos en la cuenta para pagar gastos calificados con dólares no gravados.

¿Por qué debería participar yo en el plan? Su mayor beneficio es el ahorro en la retención de impuestos sobre la nómina. Ahorrará de $25 a $40 en cada $100 que presupueste para pagar los gastos calificados.

¿Qué gastos califican para el pago? La mayoría de los gastos calificados son para bienes o servicios que comprará de todos modos. Incluyen costos de atención médica como copagos, honorarios de médicos, medicamentos de venta sin receta, gastos dentales y de atención ocular y gastos de guardería para dependientes para que pueda trabajar.

¿Cómo sé cuánto puedo gastar y cómo presento una reclamación? Su saldo y formularios de reclamo están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana en línea en flexservices.higginbotham.net o llamando al 866-419-3519. Presentar reclamos es fácil. Simplemente llene un formulario de reclamo, adjunte una copia de la factura y luego envíela.

a nosotros. Recibirá su reembolso libre de impuestos dentro de las 72 horas.

¿Se debe depositar dinero en mi cuenta antes de pagar los gastos o presentar un reclamo? No. La cantidad anual total que elija para la Cuenta de Gastos de Atención Médica (Health FSA) está disponible el primer día. Sin embargo, solo los montos aportados hasta la fecha están disponibles para la Cuenta de Gastos de Cuidado de Dependientes (FSA de Cuidado de Dependientes).

Ya tengo seguro médico. ¿Por qué debería participar en la FSA de Salud? La FSA de Salud se utiliza para pagar gastos no cubiertos por el seguro. Estos incluyen copagos, medicamentos de venta sin receta, anteojos, lentes de contacto, ortodoncia, medicamentos de receta y más.

No uso el seguro de salud de mi empleador. ¿Puedo seguir ahorrando? Sí, aún puede reservar dinero antes de impuestos para presupuestar y pagar los gastos calificados. Pero recuerde, un gasto calificado pagado por este plan no es elegible para el reembolso de otro plan.

Si reservo parte de mi salario, ¿no ganaré menos dinero? No. Por cada dólar que reserve para pagar gastos calificados, ahorra FICA y retención de impuestos federales sobre la renta. Su neto para llevar a casa

el pago aumentará por el impuesto que ahorre. Además, cuando paga un gasto calificado o recibe un reembolso en efectivo, está libre de impuestos.

¿Puedo cambiar mi contribución durante el año? Sí, pero solo en ciertas situaciones. Para la FSA de Salud y la FSA de Cuidado de Dependientes, puede cambiar su elección si tiene un cambio de estatus o si hay un cambio en su empleo, su cónyuge o un dependiente.

¿Qué pasa si no uso todo el dinero de mi cuenta? En general, las contribuciones que no se usan durante el año del plan se pierden y van a su empleador, pero los cambios al IRS pueden permitir tiempo adicional para gastar su dinero o transferir hasta $570. Consulte con su empleador para conocer sus opciones.

¿Qué sucede con mis cuentas si termino mi empleo? Puede solicitar el reembolso de los gastos calificados incurridos antes de su fecha de terminación.

CÓMO FUNCIONA EL FSA

Cuando paga estos gastos con dólares antes de impuestos, no paga ningún impuesto sobre la renta del seguro social o federal sobre sus contribuciones. Sus ingresos imponibles y sus impuestos se reducen.

Estudio de un Caso

Digamos que gana $25,000 por año. Y se le paga semestralmente, por lo que cada cheque de pago es para una compensación bruta de $1,041.67. Usted tiene primas de seguro y otros gastos elegibles para el pago a través de la FSA de Salud de $62.50 por período de pago. Aquí hay una comparación de cómo se ve su cheque de pago con y sin la Cuenta de Gastos Flexibles:

Cuando incurra en un gasto médico, dental o de visión, se le reembolsará el monto total del gasto en ese momento, hasta su elección de contribución anual.

Por ejemplo, va a contribuir con $500 para el Plan anual ($41.67 por mes). El 15 de enero, usted visita a su oftalmólogo y recibe su exámen y lentes de contacto por un cargo total de $200. Envíe ese recibo en línea o por fax, correo electrónico, o a la aplicación móvil y reciba su reembolso completo de $200 dentro de las 24-72 horas, aunque no tenga los $200 en su cuenta en ese momento. Usted tiene derecho a la totalidad de los $500 desde el primer día del año del plan.

Cuando paga sus gastos con dólares antes de impuestos, ¡sus ingresos netos aumentan!

Gastos de Ortodoncia

Si actualmente está pagando un contrato de ortodoncia para usted, su cónyuge o sus hijos, puede dejar ese pago a un lado en su Health FSA y usar la tarjeta de débito WeathCare para realizar el pago cada mes a su ortodoncista. Todo lo que necesitamos es una copia de su contrato actual y el primer recibo de pago realizado con la tarjeta de débito WeathCare. Sus pagos mensuales de ortodoncia se justificarán automáticamente para el año del plan actual.

La información de su cuenta está disponible en línea en flexservices.higginbotham.net o llamando al 866-419-3519.

CUENTA DE GASTOS DEL CUIDADO DE DEPENDIENTES

Cómo Funciona:

Usted y su cónyuge deben estar empleados para participar, o uno de ustedes puede ser un estudiante de tiempo completo, buscando trabajo activamente o discapacitado.

Su proveedor de atención no puede ser su dependiente. La tarjeta de débito no se puede utilizar para el cuidado de niños dependientes.

La deducción flexible máxima por familia por año es de $5,000 cuando se presenta conjuntamente o es el jefe de familia y de $2,500 cuando se casa por separado. Sin embargo, el límite máximo para el crédito tributario por hijos en su declaración de impuestos federales es de $6,000 y $3,000; cualquiera que sea la cantidad que no deduzca de su Cuenta de Gastos Flexibles, es posible que pueda deducir la diferencia (hasta $3,000 o $6,000 en total) en su declaración de impuestos sobre la renta.

Gastos que Si Califican para Reembolso

• Para el cuidado ión antes y después de la escuela

• Servicio doméstico si parte del servicio del cuidado es para una persona que llene los requisitos.

• Cualquier cuidado para sus hijos a quienes reclama como dependientes de impuestos menores de 13 años (un niño puede calificar solo para una parte del año si cumple 13 años a mediados de año)

• El cuidado de su cónyuge o dependientes de cualquier edad que pasen al menos ocho horas al día en su hogar y sean mental o físicamente incapaces de autocuidado

Gastos que No Califican para Reembolso

• Jardín de infantes, a menos que se pueda determinar que la parte educativa es incidental y no se puede separar del costo de la atención

• Campamentos nocturnos (solo se pueden considerar campamentos de día)

Tomé un crédito de cuidado de dependientes en el Formulario 1040. ¿Ahorraré más en la Cuenta de Gastos de Cuidado de Dependientes?

Cuanto más ganes, más ahorrarás. Además, también ahorrará el impuesto del seguro social (FICA) con una Cuenta de Gastos de Cuidado de Dependientes. Por lo tanto, no espere hasta el 15 de abril para tomar el crédito. Puede ahorrar impuestos en cada cheque de pago ahora.

¿Cuál es el mejor para usted? Visite flexxservices. higginbotham.net y use la calculadora fácil para determinar sus ahorros.

¿Hay algún aspecto negativo?

Debido a que no pagará impuestos del seguro social sobre la cantidad de pago bruto que reservó para pagar los gastos calificados, sus beneficios del seguro social al momento de la jubilación pueden reducirse ligeramente. Sin embargo, la mayoría de los ases ores fiscales recomiendan aprovechar las oportunidades actuales de ahorro de impuestos como la FSA de Salud y la FSA de Cuidado de Dependientes. Además, si el seguro de discapacidad se paga antes de impuestos, cualquier beneficio futuro que reciba estará s ujeto a impuestos.

Irving ISD

Banco de bajas por catástrofe

¿Cómo funciona el Banco de Permisos Catastróficos?

Un empleado elegible puede unirse al Banco de Licencias Catastróficas donando 3 días de licencia por enfermedad local acumulada o anticipada. Estos días se restarán del registro de licencia por enfermedad local del miembro y pasarán a ser propiedad del Banco de Licencias Catastróficas del Irving ISD. Estos días no pueden ser devueltos.

Hay que tener en cuenta algunas cosas:

• El Banco de Permisos Catastróficos es sólo para su propia condición de salud grave catastrófica.

• Para solicitar los días del Banco de Permisos Catastróficos, debe estar ausente un mínimo de 7 días consecutivos debido a su enfermedad/lesión catastrófica.

• La obtención de días del banco depende del cumplimiento de las directrices del Banco de Permisos Catastróficos.

• Los días de baja por catástrofe que se conceden son sólo para las ausencias de los días laborables y no para los días festivos, los días de vacaciones u otros días de este tipo por los que no se paga.

Más información:

Para obtener detalles sobre las directrices de afiliación y uso del Banco de Permisos Catastróficos, visite la página de Compensación y Beneficios del sitio web del Departamento de Recursos Humanos: http://www.irvingisd.net/ Page/1630

Lo que sea que la vida te depare, compártelo con nosotros.

Asistencia al Empleado y Apoyo al Bienestar.

Vida: justo cuando crees que lo has resuelto, aparece un reto. No importa si tus necesidades son grandes o pequeñas, New York Life Group Benefit Solutions está a tu disposición con nuestro programa de Asistencia al Empleado y Apoyo al Bienestar1 . Este programa puede ayudarlos a ti y a tu familia a encontrar soluciones y a recobrar la tranquilidad. Este es solo un ejemplo más de nuestro compromiso de poner los beneficios al servicio de las personas SM

Nuestro conjunto de recursos de valor añadido incluye:

Employee Assistance Program1

¿Te sientes abrumado por las exigencias de equilibrar el trabajo y la vida familiar? Quizás tengas preguntas sobre una preocupación legal o financiera. Ahora, tú y tus familiares tienen acceso a varios servicios de orientación, incluyendo asistencia legal, financiera y de equilibrio trabajo-vida. Todas las llamadas de orientación las contestan consejeros de nivel de maestría o doctorado, que recopilarán información general y hablarán sobre tus necesidades. El Life Assistance Program da un máximo de tres sesiones, por problema, al año.

GuidanceResources®1

Cuando necesites información rápidamente para ayudarte a afrontar los retos de la vida, puedes visitar guidanceresources.com para obtener recursos y herramientas sobre temas como salud y bienestar, reglamentaciones legales, familia y relaciones, trabajo y educación, dinero e inversiones, y casa y automóvil. También tendrás acceso a artículos, podcasts, videos, presentaciones, entrenamientos a demanda y “Pregúntale al Experto”, que da respuestas personales a tus preguntas.

Asesoramiento para el bienestar1

En ocasiones, es posible que necesites ayuda con dificultades personales y problemas físicos que pueden ser abrumadores. Para ayudarte a alcanzar tus objetivos, tendrás acceso a un asesor certificado que trabajará contigo, de manera personalizada, para tratar problemas de salud y de bienestar, como agotamiento, manejo del tiempo y el afrontamiento del estrés. Tienes acceso a cinco sesiones al año. Todas las sesiones se hacen por vía telefónica.

Ve más información en la siguiente página ›

FamilySource®1

Manejar las preocupaciones diarias de la casa, el trabajo y la familia puede ser difícil. Para ayudarte a resolver esas preocupaciones, tienes acceso a especialistas en servicios de atención familiar que dan investigación personalizada, material educativo y remisiones preseleccionadas para el cuidado infantil, la adopción, el cuidado del adulto mayor, la educación y el cuidado de mascotas.

Información de

contacto:

Asistencia al Empleado y Apoyo al Bienestar 24/7

Teléfono: (800) 344-9752

Sitio web: guidanceresources.com

ID de la web: NYLGBS

1. Estos programas NO son un seguro y no dan reembolsos por pérdidas económicas. Pueden aplicar algunas restricciones. Estos servicios son entregados exclusivamente por ComPsych® Corporation. Los clientes deben pagar la totalidad del cargo con descuento por cualquier producto o servicio disponible mediante estos programas. Algunos servicios están disponibles en la opción del empleador por un costo extra. Los programas están disponibles mediante proveedores terceros que son los únicos responsables de sus productos y servicios. Todos los términos, las condiciones y las exclusiones están en la descripción del programa correspondiente del cliente y están sujetos a cambios. La disponibilidad del programa puede variar según el tipo de plan y el lugar, y no está disponible donde la ley lo prohíbe. Estos programas no están disponibles bajo las pólizas extendidas por New York Life Group Insurance Company of NY. Algunos servicios pueden estar disponibles solo en inglés (Some services may only be available in English).

FamilySource y GuidanceResources son marcas registradas de ComPsych Corporation. Todos los programas entran en vigencia para el miembro/participante el primer día de cobertura.

Life Insurance Company of North America o New York Life Group Insurance Company of NY, subsidiarias de New York Life Insurance Company, suministran los productos y servicios de New York Life Group Benefit Solutions.

Life Insurance Company of North America no está autorizada en NY y no tiene actividades comerciales en NY

New York Life Insurance Company

51 Madison Avenue New York, NY 10010

© 2022, New York Life Insurance Company. Todos los derechos reservados. NEW YORK LIFE y el logotipo de la caja de NEW YORK LIFE son marcas comerciales de New York Life Insurance Company.

123741 SP 0822 SMRU 5190100.1 Fecha de expiración: 09.08.2024

Guía de inscripción Descargo de responsabilidad general: este resumen de prestaciones para empleados sólo pretende ser una breve descripción de algunos de los programas a los que pueden optar los empleados. Este resumen no incluye detalles específicos del plan. Usted debe referirse a la documentación específica del plan para detalles específicos del plan tales como gastos de cobertura, limitaciones, exclusiones, y otros términos del plan, que se pueden encontrar en el sitio Web de Beneficios de Irving ISD. Este resumen no sustituye ni modifica la documentación del plan subyacente. En caso de discrepancia entre este resumen y la documentación del plan, prevalecerá la documentación del plan. Todos los planes y beneficios descritos en este resumen pueden ser descontinuados, aumentados, disminuidos o alterados en cualquier momento con o sin aviso.

Descargo de responsabilidad general de la hoja de tarifas: La información de tarifas proporcionada en esta guía está sujeta a cambios en cualquier momento por su empleador y/o el proveedor del plan. La información de tarifas incluida en este documento no garantiza la cobertura ni cambia o interpreta de otra manera los términos de la documentación específica del plan, disponible en el sitio web de beneficios del Irving ISD, que puede incluir exclusiones y limitaciones adicionales y puede requerir una solicitud de cobertura para determinar la elegibilidad para el plan de beneficios de salud. En la medida en que la información proporcionada en este resumen sea inconsistente con la documentación específica del plan, las disposiciones de la documentación específica del plan regirán en todos los casos.