2023-24 Tuloso-Midway ISD Spanish Benefit Guide

Tabla de contenido

PÁGINAS DE RESUMEN SUS BENEFICIOS

PG.

PG. 12

Información de contacto de beneficios

ADMINISTRADORES DE BENEFICIOS DE TMISD

Servicios de Beneficios Financieros (800) 583-6908

www.mybenefitshub.com/tulosomidwayisd

MÉDICO:

TRS ACTIVECARE

Blue Cross Blue Shield (866) 355-5999

www.bcbstx.com/trsactivecare

CUENTA

DE AHORROS DE SALUD (HSA)

EECU (800) 333-9934

www.eecu.org

CUENTA DE GASTOS FLEXIBLES TELESALUD DENTAL

National Benefit Services (800) 274-0503

www.nbsbenefits.com

VISIÓN

UNUM

Grupo #445221 (888) 400-9304

www.unumvisioncare.com

CÁNCER

APL

Grupo #24765 (800) 256-8606

www.ampublic.com

VIDA Y AD&D

UNUM

BÁSICO: Grupo #445219

VOLUNTARIO: Grupo #445220 (800) 583-6908

www.unum.com

MDLive (888) 365-1663

www.mdlive.com/fbsbh

METLIFE

Grupo # 5383421 (800) 438-6388

www.metlife.com

DISCAPACIDAD ACCIDENTE

The Hartford Grupo #893751 (800) 523-2233

www.thehartford.com

The Hartford Grupo #893751 (800) 523-2233

www.thehartford.com

ENFERMEDAD CRÍTICA INDEMNIZACIÓN HOSPITALARIA

UNUM

Grupo #445222 (800) 583-6908

www.unum.com

VIDA INDIVIDUAL

5Star Life Insurance Company Política # 02484 (866) 863-9753

http://5starlifeinsurance.com

APL

Grupo #24765 (800) 256-8606

www.ampublic.com

ROBO DE IDENTIDAD

iLock 360 (855) 287-8888

www.iLOCK360.com

Todos sus beneficiosUna aplicación

Los beneficios de los empleados son más fáciles gracias a la aplicación FBS Benefits.

Texto “FBS TMISD”

al (800) 583-6908 y acceda a todo lo que necesita para completar su inscripción en las Beneficios:

• Recursos para las Beneficios

• Inscripción en línea

• Herramientas interactivas

Texto “FBS TMISD” a (800) 583-6908

• Y más. escanéame

Grupo de aplicación #:

FBSTMISD

Cómo iniciar sesión

1

2

www.mybenefitshub.com/tulosomidwayisd

HAGA CLIC EN LOGIN

3 INGRESE EL NOMBRE DE USUARIO & CONTRASEÑA

Tu nombre de usuario es:

Su correo electrónico en THEbenefitsHUB. (Normalmente su correo electrónico del trabajo)

Tu contraseña es:

Cuatro (4) dígitos de su año de nacimiento seguidos de los cuatro (4) últimos dígitos de su número de la Seguridad Social

Si ya ha iniciado sesión anteriormente, utilizará la contraseña que creó, NO el formato de contraseña indicado anteriormente.

Inscripción anual de la Beneficio

Directrices del Plan de Cafetería de la Sección 125

Un plan de cafetería le permite ahorrar dinero utilizando dólares antes de impuestos para pagar el seguro de grupo elegible primas patrocinadas y ofrecidas por su empresa. La inscripción es automática a menos que la rechace beneficio. Las elecciones realizadas durante la inscripción anual entrarán en vigor en la fecha de entrada en vigor del plan y permanecerán vigentes durante todo el año del plan.

Los cambios en la elección de prestaciones sólo pueden producirse si experimenta un hecho causante. Deberá presentar una prueba del hecho causante en su Oficina de Prestaciones en el plazo de 30 días del acontecimiento que da derecho a la prestación y reúnase con la Oficina de Beneficios/RRHH para cumplimentar y firmar la documentación necesaria para modificar la elección de prestaciones. Los cambios de prestaciones deben ser coherentes con el hecho causante.

CAMBIOS DE ESTADO (CIS):

Estado civil

Cambio en el número de dependientes fiscales

Cambio de situación laboral que afecta a Elegibilidad de la cobertura

Ganancia/perdi da de la condición de elegibilidad de los dependientes

Sentencia/Decreto/ Orden

Elegibilidad para los programas gubernamentales

EVENTOS CALIFICADOS

El cambio de estado civil incluye el matrimonio, el fallecimiento del cónyuge, el divorcio o la anulación (la separación legal no se reconoce en todos los estados).

Un cambio en el número de dependientes incluye lo siguiente: nacimiento, adopción y colocación para adopción. Puede añadir a los dependientes existentes que no estaban inscritos anteriormente siempre que un dependiente gane elegibilidad como resultado de un evento de cambio de estado válido.

El cambio en la situación laboral del empleado, o de un cónyuge o dependiente del empleado, que afecta a la elegibilidad del individuo bajo el plan de un empleador incluye el inicio o la terminación del empleo.

Un acontecimiento que hace que el dependiente de un empleado satisfaga o deje de satisfacer los requisitos de cobertura del plan de la empresa puede ser el cambio de edad, de estado civil, de empleo o de dependencia fiscal.

Si una sentencia, decreto u orden de divorcio, anulación o cambio de custodia legal requiere que usted proporcione cobertura de accidentes o de salud a su hijo dependiente (incluido un hijo adoptivo que sea su dependiente), puede cambiar su elección para proporcionar cobertura al hijo dependiente. Si la orden exige que otra persona (incluidos su cónyuge y su ex-cónyuge) cubra al hijo dependiente y le proporcione cobertura con el plan de esa persona, puede cambiar su elección para revocar la cobertura sólo para ese hijo dependiente y sólo si la otra persona le proporciona realmente la cobertura.

El aumento o la pérdida de la cobertura de Medicare/Medicaid puede provocar un cambio de elección permitido.

Inscripción anual de la Beneficio

Inscripción anual

Durante su período de inscripción anual, usted tiene la oportunidad de revisar, cambiar o continuar las elecciones de beneficio cada año. No se permiten cambios durante el año del plan (fuera de inscripción anual) a menos que ocurra un evento que lo amerite de la sección 125.

• Los cambios, adiciones o salidas solo se pueden realizardurante el período de inscripción anual sin un eventocalificado.

• Los empleados deben revisar su información personal yverificar que los dependientes a los que desean proporcionarcobertura son incluidos en el perfil del dependiente. Además, debe notificar a su empleador cualquierdiscrepancia en la información personal y/o de beneficios.

• Los empleados deben confirmar en cada revisión debeneficios (médica, dental, visión, etc.) que cadadependiente a ser cubierto es seleccionado para ser incluidoen la cobertura para ese beneficio particular.

Inscripción de nuevos empleados

Todas las elecciones de inscripción de nuevos empleados deben completarse en el sistema de inscripción en línea dentro de los primeros 30 días del empleo de elegibilidad de beneficios. Si no se completan las elecciones durante este período de tiempo, se perderá la cobertura.

Preguntas y respuestas

¿A quién contacto con preguntas?

Para preguntas de beneficios complementarios, puede comunicarse con su Departamento de prestaciones/ recursos humanos o puede llamar a Servicios de Beneficios Financieros al 866-914-5202 para obtener ayuda.

¿Dónde puedo encontrar los formularios?

Para obtener resúmenes de beneficios y formularios de reclamo, vaya a su sitio web de beneficios: www.mybenefitshub.com/tulosomidwayisd. Haga clic en el Plan de Beneficios del cual necesita información (Ej.: dental) y puede encontrar los formularios que necesita en la sección de beneficios y formularios.

¿Cómo puedo encontrar un proveedor de la red?

Para obtener resúmenes de beneficios y formularios de reclamo, vaya al sitio web de beneficios de Tuloso-Midway ISD: www.mybenefitshub.com/tulosomidwayisd. Haga clic en el plan de beneficios del cual necesita información (Ej.: dental) y puede encontrar enlaces de búsqueda de proveedores bajo la sección QuickLinks.

¿Cuándo recibiré las tarjetas de identificación?

Si la aseguradora proporciona tarjetas de identificación, usted puede esperar recibir las mismas 3-4 semanas después de su fecha de vigencia. Para la mayoría de los planes dentales y de visión, puede iniciar sesión en el sitio web del proveedor e imprimir una tarjeta de identificación temporal o simplemente dele a su proveedor el número de teléfono de la compañía de seguros y ellos pueden llamar y verificar su cobertura si no tiene una tarjeta de identificación en ese momento. Si no recibe su tarjeta de identificación, puede llamar al número de servicio al cliente del proveedor para solicitar otra tarjeta.

Si la aseguradora proporciona tarjetas de identificación, pero no hay cambios en el plan, por lo general no recibirás una nueva tarjeta de identificación cada año.

Inscripción anual de la Beneficio

Elegibilidad del empleado

Requisitos

Beneficios complementarios: los empleados elegibles deben trabajar 20 o más horas programadas regularmente cada semana laboral.

Los empleados que reúnan los requisitos deben estar trabajando activamente en la fecha de entrada en vigor del plan para que las nuevas beneficios sean efectivas, lo que significa que usted es físicamente capaz de desempeñar las funciones de su puesto de trabajo el primer día de trabajo coincidente con la fecha de entrada en vigor del plan. Por ejemplo, si sus prestaciones de 2023 entran en vigor el 1 de septiembre de 2023, debe estar trabajando activamente el 1 de septiembre de 2023 para tener derecho a sus nuevas beneficios.

PLAN EDAD MÁXIMA

Médico Hasta los 26 años

Indemnización hospitalaria Hasta los 26 años

Cuenta de ahorros de salud Hacienda Dependiente

Dental Hasta los 26 años

Visión Hasta los 26 años

Cáncer Hasta los 26 años

Enfermedad crítica

Hasta los 26 años

Vida y AD&D Hasta los 26 años

Vida individual Hasta los 23 años

Accidente Hasta los 26 años

Robo de identidad Hasta los 18 años

Elegibilidad del dependiente Requisitos

Elegibilidad del dependiente: usted puede cubrir a los niños dependientes elegibles bajo un beneficio que ofrezca cobertura al dependiente, siempre y cuando usted participe en el mismo beneficio, en base a la edad máxima indicada a continuación. Los dependientes no pueden estar cubiertos doblemente por cónyuges casados dentro del distrito como empleados y dependientes a la vez.

Tenga en cuenta que pueden aplicarse límites y exclusiones al obtener la cobertura como pareja casada o al obtener la cobertura para los dependientes.

Posibles limitaciones de la cobertura del cónyuge: al inscribirse en la cobertura, tenga en cuenta que es posible que algunos beneficios no le permitan cubrir a su cónyuge como dependiente si su cónyuge está inscrito para la cobertura como empleado del mismo empleador. Revise los documentos del plan correspondiente, comuníquese con Financial Benefit Services o comuníquese con la compañía de seguros para obtener información adicional sobre la elegibilidad del cónyuge.

Limitaciones de FSA/HSA: por favor, tenga en cuenta que, en general, según las regulaciones del IRS, las parejas casadas no pueden inscribirse tanto en una Cuenta de Gastos Flexibles (FSA) como en una Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA). Si su cónyuge está cubierto por una FSA que reembolsa los gastos médicos, entonces usted y su cónyuge no son elegibles para una HSA, incluso si no usaría la FSA de su cónyuge para reembolsar sus gastos. Sin embargo, existen algunas excepciones a la limitación general con respecto a tipos específicos de FSA. Para obtener más información sobre si puede inscribirse en un tipo específico de FSA o HSA como pareja casada, comuníquese con el proveedor de la FSA y/o HSA antes de inscribirse o comuníquese con su asesor fiscal para obtener más orientación.

Posibles limitaciones de la cobertura de dependientes: al inscribirse para la cobertura de dependientes, por favor tenga en cuenta que es posible que algunos beneficios no le permitan cubrir a sus dependientes elegibles si están inscritos para la cobertura como empleados del mismo empleador. Revise los documentos del plan correspondiente, comuníquese con Financial Benefit Services o comuníquese con la compañía de seguros para obtener información adicional sobre la elegibilidad del dependiente..

Descargo de responsabilidad: usted reconoce que ha leído las limitaciones y exclusiones que pueden aplicarse para obtener cobertura para cónyuge y dependientes, incluidas las limitaciones y exclusiones que pueden aplicarse a la inscripción en Cuentas de Gastos Flexibles y Cuentas de Ahorros para la Salud como pareja casada. Usted, el afiliado, deberá eximir de responsabilidad, defender e indemnizar a Financial Benefit Services, LLC de todas y cada una de las reclamaciones, acciones, demandas, cargos y juicios que surjan de la afiliación del afiliado a la cobertura de cónyuge y/o dependiente, incluida inscribirse en Cuentas de Gastos Flexibles y Cuentas de Ahorros.

Si su dependiente está desactivado, la cobertura puede ser capaz de continuar más allá de la edad máxima bajo ciertos planes. Si tiene un dependiente discapacitado que está alcanzando una edad no elegible, debe proporcionar una declaración del médico confirmando la discapacidad de su dependiente. Comuníquese con su administrador de recursos humanos/beneficios para solicitar una continuación de la cobertura.

Definiciones útiles

Activamente en Trabajo

Usted está desempeñando su ocupación regular para el empleador a tiempo completo, ya sea en uno de los lugares de negocios habituales del empleador o en algún lugar al que a empresa del empleador le exija viajar. Si no va a estar trabajando activamente a partir del 9/1/2023, notifique a su administrador de beneficios.

Inscripción anual

El período durante el cual se da a los empleados existentes la oportunidad de inscribirse o cambiar sus elecciones actuales.

Deducible anual

El monto que usted paga cada año del plan antes de que el plan empiece a pagar los gastos cubiertos.

Año calendario

Del 1 de enero al 31 de diciembre

Coaseguro

Después de cualquier deducible aplicable, su parte del costo de un servicio de atención médica cubierto, calculado como un porcentaje (por ejemplo, 20%) de la cantidad permitida para el servicio.

Cobertura garantizada

RESUMEN PÁGINAS

La cantidad de cobertura que puede elegir sin responder a ninguna pregunta médica o tomar un examen de salud. La cobertura garantizada solo está disponible durante el período de elegibilidad inicial. Se aplican las disposiciones de exclusión de condición activa o preexistente en el trabajo, según sea aplicable por el proveedor.

En la red

Médicos, hospitales, optometristas, dentistas y otros proveedores que han contratado con el plan como proveedores de la red.

Máximo de desembolso

La mayoría de una persona elegible o asegurada puede pagar en coaseguro por los gastos cubiertos.

Año del Plan

Del 1 de septiembre al 31 de agosto

Condiciones preexistentes

Se aplica a cualquier enfermedad, lesión o afección por la cual el participante ha estado bajo el cuidado de un proveedor de atención médica, ha tomado medicamentos recetados o se encuentra bajo las órdenes de un proveedor de atención médica de tomar medicamentos, o ha recibido atención o servicios médicos (incluido el diagnóstico y / o servicios de consulta).

¡No lo olvides!

• Inicie sesión y complete su registro de beneficios del 10/07/2022 al 14/07/2023

• La asistencia de inscripción está disponible llamando a Servicios de Beneficios Financieros al (866) 914-5202.

• Actualiza tus datos: domicilio, teléfonos, correo electrónico y beneficiarios.

• ¡¡OBLIGATORIO!! Debido a los requisitos de informes de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), debe agregar los números de seguro social CORRECTOS de sus dependientes en el sistema de inscripción en línea. Si tiene preguntas, comuníquese con su administrador de beneficios.

HSA frente a FSA

Descripción

Cuenta de ahorro sanitario (HSA) (IRC Sec. 223)

Aprobadas por el Congreso en 2003, las HSA son cuentas bancarias reales en nombres de empleados que permiten a los empleados ahorrar y pagar los gastos médicos calificados no reembolsados, libre de impuestos.

Cuenta de gastos flexibles (FSA) (IRC Sec. 125)

Permite a los empleados pagar gastos de desembolso por copagos, deducibles y ciertos servicios no cubiertos por un plan médico, libre de impuestos. Esto también permite a los empleados pagar por el cuidado de dependientes calificados, libre libre de impuestos.

Elegibilidad del empleador Plan de salud calificado con deducible alto. Todos los empleadores

Fuente de contribución Empleado y/o empleador Empleado y/o empleador

El propietario de la cuenta Individual Empleador

Los seguros subyacentes Requisito Plan de salud de deducible alto Ninguno

Deducible mínimo

Contribución máxima

Uso permisible de fondos

Retiros de efectivo de cantidades no utilizadas (si no hay gastos médicos)

¿Acumulación año a año del saldo de la cuenta?

$1,500 Individual (2023)

$3,000 familia (2023)

$3,850 Individual (2023) $7,750 familia (2023) 55+ ponerse al día +$1,000

Los empleados pueden utilizar los fondos de la forma que deseen. Si se utiliza para gastos médicos no calificados, sujeto a la tasa impositiva vigente más 20% de penalidad.

Permitido, pero sujeto a la tasa de impuestos actual más 20% de penalización (exención de penalización después de la edad de 65).

N/A

$3,050 (2023)

Reembolso por gastos médicos calificados (según se define en el sec. 213 (d) del IRC).

No se permite

Sí, se acumulará para su uso para la cobertura de salud del año siguiente. Su plan contiene una cláusula de reinversión.

¿La cuenta gana interés? Sí No

¿Es portable?

Sí, portable año a año y entre Trabajos. No

Seguro médico

TRS

ACERCA DE LOS MÉDICOS

El seguro de gastos médicos mayores es un tipo de cobertura sanitaria que ofrece Beneficios para una amplia gama de gastos médicos que pueden producirse ya sea en régimen de hospitalización o ambulatorio.

Para conocer todos los detalles del plan, visite el sitio web de su beneficios: www.mybenefitshub.com/tulosomidwayisd

Aventúrese sin preocupaciones: TRS-ActiveCare cuenta con la red más grande de médicos y salas de emergencias en Texas.

Aspectos destacados de la cobertura

TRS-ActiveCare para el período del 2023 al 2024

Conozca la terminología.

• Prima: monto mensual que paga por la cobertura médica.

• Deducible: monto anual de gastos médicos que debe pagar antes de que su cobertura comience a pagar la parte que le corresponde.

• Copago: monto jo que paga por un servicio incluido en el momento de recibirlo. El monto puede variar según el tipo de servicio.

• Coaseguro: parte que debe pagar por los servicios luego de alcanzar el deducible. Suele ser un porcentaje especí co de los gastos; es decir, usted paga el 20% mientras que la cobertura aporta el 80%.

• Gasto máximo de bolsillo: monto máximo que paga cada año por los gastos médicos. Una vez que haya alcanzado el gasto máximo de bolsillo, la cobertura pagará el 100% de los gastos permitidos por los servicios incluidos.

Aspectos destacados de la cobertura TRS-ActiveCare

Todos los asegurados de TRS-ActiveCare tienen tres opciones de cobertura. Cada

Cómo calcular la prima mensual

Prima mensual total

Sus contribuciones al distrito y al estado

Su prima

Consulte a su administrador de bene cios para conocer las primas especí cas estipuladas por su distrito.

Resumen de la cobertura

Primas mensuales

TRS-ActiveCare Primary

• Prima más económica de las tres coberturas

• Copagos por consultas médicas antes de alcanzar el deducible

• Red estatal

• Órdenes médicas de PCP requeridas para especialistas

• No compatible con cuenta de ahorros para gastos médicos (HSA)

• Sin cobertura fuera de la red

TRS-ActiveCare Primary+

• Deducibles más económicos

• Copagos para muchos

• Prima más alta

• Red estatal

• Órdenes médicas de

• No compatible con

• Sin cobertura fuera

Bene cios para el bienestar sin costo adicional*

Ser saludable es fácil:

• atención preventiva por $0;

• servicio al cliente 24/7;

• promotores de salud personales;

• programas para perder peso;

• programas de nutrición;

• apoyo para el embarazo de OviaTM;

• atención médica virtual de TRS;

• servicios de salud mental;

• ¡y mucho más!

* Disponible para todas las coberturas. Consulte la guía de bene cios y servicios para obtener más detalles.

¡Nuevo bene cio de recetas!

• A partir de ahora, Express Scripts coordinará sus servicios en farmacias y cobertura para medicamentos. Las farmacias CVS y la mayoría de sus farmacias y medicamentos preferenciales siguen estando incluidos.

• Ciertos medicamentos especializados siguen costando $0 con SaveOnSP.

Aspectos de las coberturas

Tipo de cobertura Cobertura solo en la red Deducible por persona/familia

$2,500/$5,000

CoaseguroUsted paga el 30% luego de alcanzar el deducible Usted paga el

Gasto máximo de bolsillo por persona/familia

$7,500/$15,000

Red Red estatal

¿Se requiere PCP? Sí

Consultas médicas

Atención médica básica

Especialista

Atención médica inmediata

Atención médica inmediata

Copago de $30

Copago de $70

Copago de $50

Atención médica de emergenciaUsted paga el 30% luego de alcanzar el deducible Usted paga el Atención médica virtual de TRS-RediMD (TM) $0 por consulta médica

Atención médica virtual de TRS-Teladoc® $12 por consulta médica

Medicamentos recetados

Deducible para medicamentos

Integrado al deducible médico Deducible de $200 por Medicamentos genéricos (suministro de 31 días/suministro de 90 días)

Copago de $15/$45; copago de $0 para ciertos medicamentos genéricos

De marca preferencialUsted paga el 30% luego de alcanzar el deducible Usted paga el

De marca no preferencialUsted paga el 50% luego de alcanzar el deducible Usted paga el Especializados (máximo de 31 días) Usted paga $0 si es elegible para SaveOnSP; usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible Usted paga usted paga el

Gasto de bolsillo para la insulina Copago de $25 para un suministro de 31 días; copago de $75 para un suministro de 61 a 90 días

Copago de copago de $75

2023-2024 Del 1/sep/2023 al 31/ago/2024

Cada una de ellas incluye una amplia gama de bene cios para el bienestar. No se admiten nuevos asegurados. Si actualmente tiene cobertura de TRS-ActiveCare 2, puede permanecer en ella.

TRS-ActiveCare Primary+

económicos que las coberturas HD y Primar y muchos servicios y medicamentos

de PCP requeridas para especialistas cuenta de ahorros para gastos médicos (HSA) fuera de la red

TRS-ActiveCare HD

• Compatible con la cuenta de ahorros para gastos médicos (HSA)

• Red nacional con cobertura fuera de la red

• Sin requisitos para PCP ni órdenes médicas

• Tiene que alcanzar el deducible antes de que la cobertura pague por su atención médica no preventiva

TRS-ActiveCare 2

• No se admiten nuevos asegurados

• Los asegurados actuales pueden permanecer en esta cobertura

• Deducible más económico

• Copagos para muchos servicios y medicamentos

• Red nacional con cobertura fuera de la red

• Sin requisitos para PCP ni órdenes médicas

Cobertura solo en la red

En la red Fuera de la red $1,200/$2,400 $3,000/$6,000 $5,500/$11,000 el 20% luego de alcanzar el deducible Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible

$6,900/$13,800 $7,500/$15,000 $20,250/$40,500

Red estatal

Red nacional Sí No

Copago de $15

Copago de $70

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible

En la red Fuera de la red $1,000/$3,000 $2,000/$6,000

Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 40% luego de alcanzar el deducible $7,900/$15,800 $23,700/$47,400

Red nacional No

Copago de $30

Copago de $70

Usted paga el 40% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 40% luego de alcanzar el deducible

Copago de $50

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible el 20% luego de alcanzar el deducible Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible $0 por consulta médica

Copago de $50

Usted paga el 40% luego de alcanzar el deducible

Usted paga un copago de $250, más el 20% luego de alcanzar el deducible $0 por consulta médica

$42 por consulta médica

$30 por consulta médica $12 por consulta médica

por asegurado (solo medicamentos de marca) Integrado al deducible médico Copago de $15/$45 Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible; coaseguro de $0 para ciertos medicamentos genéricos el 25% luego de alcanzar el deducible Usted paga el 25% luego de alcanzar el deducible el 50% luego de alcanzar el deducible Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible paga $0 si es elegible para SaveOnSP; el 30% luego de alcanzar el deducible Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible $25 para un suministro de 31 días; $75 para un suministro de 61 a 90 días Usted paga el 25% luego de alcanzar el deducible

$12 por consulta médica

Deducible de $200 para medicamentos de marca

Copago de $20/$45

Usted paga el 25% luego de alcanzar el deducible ($40 mín/$80 máx)/ Usted paga el 25% luego de alcanzar el deducible ($105 mín/$210 máx)

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible ($100 mín/$200 máx)/ Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible ($215 mín/$430 máx)

Usted paga $0 si es elegible para SaveOnSP; usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible ($200 mín/$900 máx)/ Sin suministro de 90 días para medicamentos especializados Copago de $25 para un suministro de 31 días; copago de $75 para un suministro de 61 a 90 días

Lo nuevo y los cambios en las coberturas

Esta tabla muestra los cambios del 2022 al 2023 entre el precio de las primas y el precio regional para este año 2023-2024 para su Centro de servicios educativo.

Cambios importantes en las coberturas

• El gasto máximo de bolsillo por persona se redujo $650. El monto anterior era de $8,150 y ahora es de $7,500.

• El gasto máximo de bolsillo por familia se redujo $1,300. El monto anterior era de $16,300 y ahora es de $15,000.

• El copago para las consultas de salud mental de Teladoc se redujo de $70 a $0.

• El gasto máximo de bolsillo por persona aumentó $450 para ajustarse a las pautas del IRS. El monto anterior era de $7,050 y ahora es de $7,500.

• El gasto máximo de bolsillo por familia aumentó $900 para ajustarse a las pautas del IRS. El monto anterior era de $14,100 y ahora es de $15,000.

Estos cambios solo se aplican para los montos de la red.

• Al deducible por familia se le redujo $1,200. El monto anterior era de $3,600 y ahora es de $2,400.

• El copago para consultas de salud mental y para el prestador de atención médica primaria se redujo de $30 a $15.

• El copago para las consultas de salud mental de Teladoc se redujo de $70 a $0.

• No hay cambios.

• Esta cobertura aún no acepta nuevos asegurados.

Vistazo de las coberturas

Fecha de vigencia: 01/sep/2023

RECUERDE:

Bene cio/Servicio

Compare precios para servicios médicos comunes

Llame a un guía personal de la salud (PHG) en cualquier momento, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para que lo ayuden a encontrar el mejor precio para un servicio médico. Llame al 1-866-355-5999

TRS-ActiveCare Primary

TRS-ActiveCare Primary+

TRS-ActiveCare HD

TRS-ActiveCare 2

Únicamente en la redÚnicamente en la redEn la redFuera de la redEn la redFuera de la red

Laboratorio en consultorio o independiente:

Pruebas de laboratorio de diagnóstico*

Radiología de tecnología avanzada

Gastos para pacientes externos

Usted paga $0

Paciente externo: Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Laboratorio en consultorio o independiente:

Usted paga $0 Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Paciente externo: Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible

Laboratorio en consultorio o independiente:

Usted paga $0 Usted paga el 40% luego de alcanzar el deducible

Paciente externo: Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible, más un copago de $100 por procedimiento

Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible (copago de $150 en un centro por cada incidente)

Usted paga el 40% luego de alcanzar el deducible, más un copago de $100 por procedimiento

Usted paga el 40% luego de alcanzar el deducible (copago de $150 en un centro por cada incidente)

Gastos para pacientes internados

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible (máximo de $500 por día en un centro)

Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible (copago de $150 por día en un centro)

Usted paga el 40% luego de alcanzar el deducible (máximo de $500 por día en un centro)

Sala de emergencias independiente

Usted paga un copago de $500, más el 30% luego de alcanzar el deducible

Centro: Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Cirugía bariátrica

Servicios profesionales: Usted paga un copago de $5,000, más el 30% luego de alcanzar el deducible

Con cobertura solo si el servicio se presta en un centro BDC+

Examen anual de la vista (uno por año de cobertura; realizado por un oftalmólogo u optometrista)

Examen anual de la audición (uno por año de cobertura)

Usted paga un copago de $70

Copago de $30 para consultas a PCP Copago de $70 para consultas a especialistas

Usted paga un copago de $500, más el 20% luego de alcanzar el deducible

Centro: Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible

Servicios profesionales: Usted paga un copago de $5,000, más el 20% luego de alcanzar el deducible

Con cobertura solo si el servicio se presta en un centro BDC+

Usted paga un copago de $70

Copago de $30 para consultas a PCP Copago de $70 para consultas a especialistas

Usted paga un copago de $500, más el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga un copago de $500, más el 50% luego de alcanzar el deducible

Sin coberturaSin cobertura

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible

Usted paga un copago de $500, más el 20% luego de alcanzar el deducible

Centro: Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible (copago de $150 por día en un centro)

Servicios profesionales: Usted paga un copago de $5,000, más el 20% luego de alcanzar el deducible

Con cobertura solo si el servicio se presta en un centro BDC+

Usted paga un copago de $70

Copago de $30 para consultas a PCP Copago de $70 para consultas a especialistas

Usted paga un copago de $500, más el 40% luego de alcanzar el deducible

Sin cobertura

Usted paga el 40% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 40% luego de alcanzar el deducible

* Se pueden requerir certi caciones previas para pruebas genéticas y especializadas. Para resolver preguntas, llame a un PHG al 1-866-355-5999.

www.trs.texas.gov

Revised

Telesalud

MDLive

SOBRE LA TELESALUD

La telesalud proporciona acceso a médicos certificados por la junta directiva las 24 horas del día, los 7 días de la semana y los 365 días del año a través de consultas telefónicas o por vídeo que pueden diagnosticar, recomendar tratamiento y recetar medicamentos. La telesalud hace que la atención sea más cómoda y accesible para la atención no urgente cuando su médico de cabecera no está disponible.

Para conocer todos los detalles del plan, visite el sitio web de su Beneficios: w www.mybenefitshub.com/tulosomidwayisd

Junto a su cobertura médica, el acceso a la calidad servicios de telesalud a través de M MDLIVE. Conéctese en cualquier momento del día o de la noche con un médico certificado por la junta a través de su móvil dispositivo u ordenador.

Aunque M MDLIVE no sustituye a su médico de cabecera, es una opción cómoda y rentable cuando necesita atención y:

• Tiene un problema que no es de emergencia y está

considerando la posibilidad de acudir a una clínica de atención rápida, una clínica de atención urgente o una sala de urgencias para recibir tratamiento

• Está de viaje de negocios, de vacaciones o fuera de casa

• No puede ver a su médico de cabecera

Cuándo utilizar MDLIVE:

Con un coste igual o inferior al de una visita a su médico, utilice los servicios de telesalud para afecciones menores como:

• Dolor de garganta

• Dolor de cabeza

• Dolor de estómago

• Frío

• Gripe

• Alergias

• Fiebre

• Infecciones del tracto urinario

No utilice la telemedicina para emergencias graves o que pongan en peligro la vida.

MDLIVE Salud conductual:

Gestionar el estrés o los cambios en la vida puede ser abrumador, pero ahora es más fácil que nunca obtener ayuda en la comodidad de su propia casa. Visite a un consejero o psiquiatra por teléfono, vídeo seguro o la aplicación MDLIVE.

• Hable con un consejero o psiquiatra autorizado desde su casa, oficina o sobre la marcha.

• Terapia en línea asequible y confidencial para una variedad de necesidades de asesoramiento.

• La aplicación MDLIVE te ayuda a estar conectado con recordatorios de citas, notificaciones importantes y mensajería segura.

Registrarse es fácil

• Regístrese en M MDLIVE para estar preparado para utilizar este valioso servicio cuando y donde lo necesite.

• En línea – www.mdlive.com/fbsbh

• Teléfono – 8 888-365-1663

Telesalud

Empleado y familia $12.00

Dental Metropolitan Life Insurance Company

Diseño de plan para: Tuloso Midway Independent School District

Fecha de entrada en vigencia del plan original: September 1, 2023

Red: PDP Plus

El Programa de Dentista Preferido se diseñó para ayudarlo a obtener el cuidado dental que necesita y a disminuir los costos. Usted recibe beneficios para una amplia gama de servicios con cobertura, tanto dentro como fuera de la red. El objetivo es dar protección rentable para que tenga una sonrisa más saludable y esté más sano.

Dentro de la red1

Tipo de cobertura: PDP/PDP Plus

% de tarifa negociada2

Fuera de la red1

Fuera de la red1

Monto máximo de por vida para ortodoncia: Ortho applies to Child Only

Edad del dependiente:

Niños de hasta 19 años $1000 por persona $1000 por persona

Elegible para beneficios hasta el día en que cumple 26 años.

1. “Beneficios dentro de la red” se refiere a los beneficios proporcionados por este plan de servicios dentales cubiertos proporcionados por un dentista participante. “Beneficios fuera de la red” se refiere a los beneficios incluidos en este plan para los servicios dentales cubiertos proporcionados por un dentista que no sea participante. La atención de un dentista fuera de la red puede costarle más que la de un dentista dentro de la red.

2. Tarifas negociadas se refieren a las tarifas que los dentistas participantes han acordado como pago total por los servicios cubiertos, sujeto a cualquier copago, deducible, costo compartido y límite máximo de beneficios. Las tarifas negociadas están sujetas a cambios.

3. Se aplica solo a los servicios de tipo B y C.

Comprenda su plan de beneficios dentale

El Programa de Dentista Preferido está diseñado para proporcionar la cobertura dental que necesita con las características que desea. Como la libertad de consultar al dentista que elija, dentro o fuera de la red. .

Si le prestan servicios dentro de la red, usted es responsable de todos los deducibles aplicables, costos compartidos aplicables, los cargos negociados después de alcanzar los beneficios máximos y los costos por servicios no cubiertos. Si le prestan servicios fuera de la red, es responsable de todos los deducibles aplicables, costos compartidos aplicables, los cargos que exceden los beneficios máximos, los cargos que exceden los montos de las listas de tarifas negociadas o el cargo R&C y los cargos por servicios no cubiertos.

Aproveche las posibilidades del acceso directo en línea con MyBenefits.

 Los beneficios del plan se basan en el porcentaje de la tarifa negociada, es decir, la tarifa que los dentistas participantes aceptaron como pago total.

 Verifique el estado de sus reclamos.

 Localice un dentista participante del PDP.

 Acceda a la Biblioteca de la Salud Bucal de Metlife.

 Elija ver la Explicación de sus Beneficios en línea.

Si aún no está registrado, simplemente ingrese a www.metlife.com/mybenefits y siga las sencillas instrucciones para el registro.

Servicios con cobertura selecci onados y límites de frecuencia*

Tipo A: Prevención

Exámenes bucales

Radiografías de boca completa

Radiografías Bitewing o aleta de mordida (Adultos/Niños)

Profilaxis: Limpiezas

Aplicaciones tópicas de flúor

Selladores

Tipo B: Restauración básica

Mantenedores de espacio

Cuántos/Con qué frecuencia:

1 en 6 meses

1 en 60 meses

1 en 12 meses

1 en 6 meses

1 en 12 meses: Niños hasta 14 años

1 en 60 meses: Niños hasta 14 años

Cuántos/Con qué frecuencia:

1 de por vida por diente área: Niños hasta la edad de 14

Amalgamas y empastes compuestos 1 en 24 meses.

Tratamiento de conducto de endodoncia

Cirugía periodontal

1 por diente en 24 meses

1 en 60 meses por cuadrante

Raspado y alisado radicular periodontal 1 en 60 meses por cuadrante

Mantenimiento periodontal

Cirugía bucal (extracciones simples)

Cirugía bucal (extracciones quirúrgicas)

Otras cirugías bucales

Tratamiento paliativo de emergencia

Anestesia general

Tipo C: Restauración de importancia

Coronas/incrustaciones/incrustaciones externas

Coronas prefabricadas

Reparaciones

Puentes

Prótesis

Consultas

Servicios de implantes

Tipo D: Ortodoncia

2 en 1 año, incluye 2 limpiezas

Cuántos/Con qué frecuencia:

1 por diente en 10 años

1 por diente en 10 años

1 en 12 meses

1 en 10 años

1 en10 años

1 en 12 meses

1 servicio por diente en 10 años - 1 reparación cada 10 años

 Hijos dependientes de hasta 19 años. Las limitaciones de la edad pueden variar de un estado a otro. Para obtener más información, consulte la descripción del Plan. En caso de que exista un conflicto con este resum en, tendrán prioridad los términos del certificado.

 Todos los procedimientos dentales realizados en conexión con el tratamiento de ortodoncia son pagaderos como Ortodoncia.

 Los beneficios para la colocación inicial no deben exceder el 20 % del Beneficio máximo de por vida para Ortodoncia. Las consultas de seguimiento periódicas se pagan mensualmente durante el curso programado del tratamiento de ortodoncia. Los gastos permitidos para la colocación inicial, las consultas de seguimiento periódicas y los procedimientos realizados en relación con el tratamiento de ortodoncia están todos sujetos al nivel de coseguro de Ortodoncia y al monto máximo del beneficio de por vida según se define en el Resumen del plan.

 Los beneficios de ortodoncia finalizan en el momento de la cancelación de la cobertura.

*Beneficios alternativos: ante un problema dental para el que existan dos o más tratamientos profesionalmente aceptables, el reembolso se calculará de acuerdo con la alternativa de tratamiento menos costosa. Si usted y su dentista acordaron un tratamiento más costoso que el tratamiento en el que se basa su plan de beneficios, usted será responsable por cualquier pago adicional. Para evitar cualquier malentendido, le sugerimos hablar sobre las opciones de tratamiento con su dentista antes de la prestación del servicio, y obtener una estimación de los beneficios previa al tratamiento, antes de recibir ciertos servicios de alto costo tales como coronas, puentes o prótesis. Usted y su dentista recibirán una Explicación de los beneficios (Explanation of Benefits, EOB) en la que se indicarán los servicios brindados, el reembolso de su plan por esos servicios y el monto que deberá desembolsar de su bolsillo. Los pagos reales pueden variar con respecto a la estimación previa al tratamiento según los límites máximos anuales, los límites de frecuencia del plan, los deducibles y otros límites aplicables al momento del pago.

Las categorías de servicios y limitaciones del plan que se indican arriba representan una descripción general de su Plan de Beneficios. Este documento presenta muchos servicios dentro de cada categoría, pero no es una descripción completa del Plan. Para obtener más información, consulte la descripción del Plan. En caso de que exista un conflicto con este resumen, tendrán prioridad los términos del certificado.

No pagaremos beneficios de Seguro Dental por cargos incurridos por lo siguiente:

1. Servicios que no son dentalmente necesarios, aquellos que no sigan las normas de cuidado generalmente aceptadas para tratar una afección dental determinada, o que consideremos de naturaleza experimental.

2. Servicios por los que a usted no se le solicitaría pagar en ausencia de un Seguro Dental.

3. Servicios o suministros que usted o su dependiente haya recibido antes del comienzo del Seguro Dental para esa persona.

4. Servicios que son principalmente estéticos (en caso de ser residente de Texas, vea la sección de la página de notificaciones en su certificado).

5. Servicios que no son realizados ni prescritos por un dentista, excepto aquellos servicios prestados por un higienista dental con licencia que son supervisados y facturados por un dentista y que son para:

 raspado y pulido de dientes o

 tratamientos con flúor.

En el caso de los grupos ubicados en Nueva York, no se aplica esta exclusión.

6. Servicios o aparatos que restauren o modifiquen la oclusión o dimensión vertical.

7. Restauración de una estructura dentaria dañada por desgaste, abrasión o erosión.

8. Restauraciones o aparatos utilizados con el propósito de soporte periodontal.

9. Asesoramiento o instrucciones acerca de la higiene bucal, control de placa, nutrición y tabaco.

10. Suministros personales o artículos personales incluidos, entre otros: irrigadores orales, cepillos de dientes o hilo dental.

11. Decoración, personalización o inscripción de cualquier dient e, dispositivo, aparato, corona u otro trabajo dental.

12. Citas perdidas.

13. Servicios:

 cubiertos bajo cualquier ley de compensación de los trabajadores o enfermedad ocupacional;

 cubiertos bajo cualquier ley de responsabilidad del empleador;

 por los cuales no se exige pago alguno al empleador del beneficiario; o

 recibidos en un centro mantenido por el empleador, sindicato de trabajadores, asociación de beneficios mutuos u hospital de la Administración de Veteranos (VA). En el caso de los grupos ubicados en Carolina del Norte y Virginia, no se aplica esta exclusión.

14. Servicios pagados bajo la ley de compensación de los trabajadores, enfermedad ocupacional o la ley de responsabilidad del empleador de la siguiente manera:

 para personas que tienen cobertura en Carolina del Norte para el tratamiento de una lesión o enfermedad ocupacional que se paga por la Ley de Compensación Laboral de Carolina del Norte en la medida que tales servicios sean responsabilidad del proveedor del seguro del empleado, del empleador o de la compensación laboral de acuerdo con un fallo definitivo según la Ley de Compensación Laboral de Carolina del Norte o una orden de la Comisión Industrial de Carolina del Norte que apruebe un acuerdo de liquidación según la Ley de Compensación Laboral de Carolina del Norte;

 o para personas que no tienen cobertura en Carolina del Norte, los servicios pagados o a pagar bajo cualquier ley de compensación laboral o de enfermedad ocupacional.

Esta exclusión solamente se aplica a los grupos ubicados en Carolina del Norte.

15. Servicios:

 por los cuales el empleador de la persona que recibe dichos servicios debe pagar; o

 recibidos en un centro mantenido por el empleador, sindicato de trabajadores, asociación de beneficios mutuos u hospital de la Administración de Veteranos (VA).

Esta exclusión solamente se aplica a los grupos ubicados en Carolina del Norte.

16. Servicios cubiertos bajo cualquier ley de compensación de los trabajadores, enfermedad ocupacional o responsabilidad del empleador para los cuales el empleado o dependiente recibió beneficios bajo esa ley.

Esta exclusión solamente se aplica a los grupos ubicados en Virginia.

17. Servicios:

 por los cuales no se exige pago alguno al empleador del beneficiario; o

 recibidos en un centro mantenido por el titular de la póliza, sindicato de trabajadores, asociación de beneficios mutuos, u hospital de la Administración de Veteranos (VA).

Esta exclusión solamente se aplica a los grupos ubicados en Virginia.

18. Servicios cubiertos bajo otra cobertura brindada por el empleador.

19. Restauraciones temporales o provisorias.

20. Aparatos temporales o provisorios.

21. Medicamentos recetados.

22. Servicios para los cuales la documentación presentada indica un pronóstico poco favorable.

23. Los siguientes cuando son cobrados por el dentista por separado:

 llenado del formulario de reclamo;

 elementos para el control de infecciones tales como guantes, máscaras y esterilización de los suministros; o

 anestesia local, analgesia o sedación consciente no intravenosa, por ejemplo, óxido nitroso.

24. Servicios dentales derivados de la lesión accidental de los dientes y estructuras de soporte, excepto lesiones de los dientes ocasionadas por masticar o morder alimentos.

En el caso de los grupos ubicados en Nueva York, no se aplica esta exclusión.

25. Pruebas de susceptibilidad a las caries.

26. La colocación inicial de una prótesis fija y permanente para sustituir uno o más dientes naturales que faltaran desde antes de que la persona haya estado asegurada por el Seguro Dental, salvo dientes naturales faltantes congénitos.

27. Otros servicios de prótesis fijas que no hayan sido descritos en ninguna parte de este certificado

28. Accesorios de precisión, salvo los casos en que el accesorio esté relacionado con prótesis de implantes.

29. Colocación inicial o reemplazo de una prótesis completa o extraíble para sustituir uno o más dientes naturales que faltaran desde antes de que la persona haya estado asegurada por el Seguro Dental, salvo dientes naturales faltantes congénitos.

30. Incorporación de dientes a una prótesis parcial extraíble para sustituir uno o más dientes naturales que faltaran desde antes de que la persona haya estado asegurada por el Seguro Dental, salvo dientes naturales faltantes congénitos.

31. Ajuste de una prótesis realizado dentro de los 6 meses posteriores a la colocación por el mismo dentista que la colocó.

32. Implantes para sustituir uno o más dientes naturales que faltaran desde antes de que la persona haya estado asegurada por el Seguro Dental, salvo dientes naturales faltantes congénitos.

33. Prótesis con implantes para sustituir uno o más dientes naturales que faltaran desde antes de que la persona haya estado asegurada por el Seguro Dental, salvo dientes naturales faltantes congénitos.

34. Aparatos fijos y extraíbles para la corrección de hábitos perjudiciales.1

35. Aparatos o tratamiento para el bruxismo (rechinar los dientes), que incluyen, entre otros, protectores oclusales y protectores nocturnos.1

36. Diagnóstico y tratamiento de trastornos de la articulación temporomandibular (TMJ). Esta exclusión no se aplica a los residentes de Minnesota.1

37. Reparación o reemplazo de un aparato de ortodoncia.1

38. Dispositivos protésicos o aparatos duplicados.

39. Reemplazo de un aparato, restauración moldeada o prótesis perdidas o robadas.

40. Imágenes fotográficas intra y extrabucales.

41. Servicios o suministros prestados como resultado de una remisión prohibida por la Sección 1-302 del Artículo de Profesiones de la Salud de Maryland. Una remisión prohibida es cuando un Profesional de Atención Médica lo remite a una Entidad de Atención Médica en la que el profesional o un miembro de la familia inmediata del profesional o ambos tienen un Interés Beneficioso o tienen un Acuerdo de Compensación. A los efectos de esta exclusión, los significados de los términos

“Remisión”, “Profesional de Atención Médica”, “Entidad de Atención Médica”, “Interés Beneficioso” y “Acuerdo de Compensación” son iguales a los brindados en la Sección 1-301 del Artículo de Profesiones de la Salud de Maryland. Esta exclusión solamente se aplica a los grupos ubicados en Maryland

1Algunas de estas exclusiones pueden no ser aplicables. Consulte su Certificado de Seguro.

Preguntas frecuentes… respuestas importantes

¿Qué es un dentista participante?

Un dentista participante o de la red es un especialista o dentista general que ha acordado aceptar las tarifas negociadas como pago total por los servicios prestados a los miembros del plan. Las tarifas negociadas usualmente oscilan entre 30% y 45% menos que las tarifas promedio que cobra la comunidad de dentistas por el mismo servicio o uno considerablemente similar.*

*Basado en análisis interno de MetLife. Tarifas negociadas se refieren a las tarifas que los dentistas participantes han acordado como pago total por los servicios cubiertos, sujeto a cualquier copago, deducible, costo compartido y límite máximo de beneficios. Las tarifas negociadas están sujetas a cambios. Los ahorros de la inscripción en un plan de beneficios dentales dependerán de varios factores, que incluyen el costo del plan, la frecuencia con la que los miembros visitan a un dentista y el costo de los servicios prestados. Las tarifas negociadas están sujetas a cambios.

¿Cómo encuentro un dentista participante del PDP?

Existen miles de dentistas generales y especialistas Nacional, de modo que pueda encontrar uno que alcance sus necesidades. Puede obtener una lista de estos dentistas participantes del PDP en línea en www.metlife.com/dental o llamar al 1-800-275-4638 para solicitar que le envíen una lista por fax o correo.

¿Qué servicios cubre mi plan?

Consulte su Certificado de Seguro si desea ver una lista de los servicios cubiertos.

¿El Programa de Dentista Preferido ofrece algún descuento en los servicios que no están cubiertos?

Las tarifas negociadas pueden extenderse a los servicios no cubiertos por su plan y los servicios recibidos después de alcanzar el monto máximo del plan, siempre que lo permita la ley estatal respectiva. De ser así, será únicamente responsable por la tarifa negociada.

*Las tarifas negociadas son susceptibles de cambios. Las tarifas negociadas para los servicios no cubiertos no se aplican en to dos los estados.

¿Puedo elegir a un dentista no participante?

Sí. Siempre está en libertad de seleccionar un dentista de su elección. Sin embargo, si elije un dentista no participante (fuera de la red), es posible que sus costos de bolsillo sean mayores que sus costos de bolsillo cuando visita a un dentista dentro de la red.

¿Puede mi dentista solicitar su participación en la red?

Sí. Si su dentista actual no participa en la red y quiere alentarlo para que realice la solicitud, pídale a su dentista que visite www.metdental.com o llame al 1-866-PDP-NTWK para realizar la solicitud.* El sitio web y el número de teléfono son únicamente para uso de dentistas profesionales.

* Debido a requisitos contractuales, MetLife no puede hacer ofertas a ciertos proveedores.

¿Cómo se procesan los reclamos?

Los dentistas pueden presentar los reclamos en nombre de sus pacientes, es decir, usted prácticamente no tendrá que hacer trámites. Puede realizar un seguimiento de sus reclamos en línea e incluso recibir alertas por correo electrónico cuando un reclamo haya sido procesado. Si necesita un formulario de reclam o, visite www.metlife.com/dental o solicite uno llamando al 1800-275-4638.

¿Puedo obtener un estimado de lo que serán mis gastos de desembolso directo antes de recibir un servicio?

Sí. Puede solicitar un cálculo estimativo previo al tratamiento. Su dentista general o especialista generalmente envía a MetLif e un plan para su cuidado y solicita un cálculo estimativo de los beneficios. El cálculo estimativo le ayuda a prepararse para el costo de los servicios dentales. Le recomendamos solicitar un cálculo estimativo previo al tratamiento para los servicios que excedan los $300. Tan solo pida a su dentista que envíe una solicitud en línea en www.metdental.com o llame al 1-877-MET-DDS9. Usted y su dentista recibirán un cálculo estimativo de los beneficios para la mayoría de los procedimientos mientras se encuentre en el consultorio. Los pagos reales pueden variar según los máximos, deducibles, frecuencias máximas del plan y otras condiciones vigentes en el momento del pago.

¿Cómo puedo saber qué cobran los dentistas en mi área por diferentes procedimientos?

Si tiene MyBenefits, puede acceder a la Herramienta de Costos de Procedimientos Dentales. Puede utilizar la herramienta para buscar tarifas promedio para los servicios dentales dentro y fuera de la red en su área.* Encontrará tarifas para servicios como exámenes, limpiezas, empastes, coronas y más. Tan solo regístrese en www.metlife.com/mybenefits.

* La aplicación de la Herramienta de Costos de Procedimientos dentales es proporcionada por go2dental.com. Inc., un proveedor independiente. MetLife proporciona la información de los costos de la red a go2dental.com y no está disponible para proveedores que participan con MetLife a través de otra empresa. La información de los costos fuera de la red es proporcionada por go2dental.com. Esta herramienta no provee la información sobre pagos usada por MetLife al procesar sus reclamos. Antes de recibir los servicios, las estimaciones previas al tratamiento que solicite a su dentista le darán la información más precisa sobre cargos y pagos.

¿Puede ayudarme MetLife a encontrar un dentista fuera de los EE. UU. si estoy viajando?

Sí. A través de los servicios de asistencia dental en viajes internacionales*, puede obtener una remisión a un dentista local llamando al +1-312-356-5970 (por cobrar) cuando esté fuera de los EE. UU. para recibir asistencia inmediata hasta que pueda consultar a su dentista. La cobertura se considera según sus beneficios fuera de la red.** Recuerde conservar todos los recibos para enviar un reclamo dental.

*Los servicios de Asistencia dental en viajes internacionales son prestados por AXA Assistance USA, Inc., que proporciona únicamente servicios de remisión dental. AXA Assistance no está asociado a MetLife, y los servicios y los beneficios que proporciona son separados e independientes del seguro proporcionado por MetLife. Los servicios de remisión no se encuentran disponibles en todas las ubicaciones.

** Consulte su Certificado de Seguro para ver su cobertura dental fuera de la red.

¿Cómo coordina MetLife los beneficios con otros planes de seguro?

Las disposiciones de coordinación de beneficios en los planes de beneficios dentales consisten en un conjunto de reglas que se aplican cuando un paciente está cubierto por más de un plan de beneficios dentales. Estas reglas determinan el orden en el que los diferentes planes pagarán los beneficios. Si el plan de beneficios dentales de MetLife es el primario, MetLife pagará el importe total de los beneficios que normalmente estarían disponibles con el plan. Si el plan de MetLife es secundario, la mayoría de las disposiciones de coordinación de beneficios estipulan que MetLife debe calcular los beneficios después de que se hayan calculado en el plan primario. El importe que pagará MetLife en concepto de beneficios puede ser menor, debido al pago de beneficios del plan primario.

¿Necesito una tarjeta de identificación?

No, no necesita presentar una tarjeta de identificación para confirmar que es elegible. Debe informar a su dentista que se inscribió en el Programa de Dentista Preferido (Preferred Dentist Program) de MetLife. Su dentista puede verificar fácilmente la información acerca de su cobertura a través de un sistema de respuesta automática de voz computarizado gratuito.

Mis dependientes, ¿tienen que consultar al mismo dentista que yo elija?

No, usted y sus dependientes tienen cada uno la libertad de elegir cualquier dentista.

Si no me inscribo durante el período de inscripción inicial, ¿podré adquirir el seguro dental en el futuro?

Sí, los empleados que no optan por una cobertura durante el período de inscripción pueden elegir cobertura en otro momento. La cobertura dental estaría sujeta a los siguientes períodos de espera.

 Sin período de espera para los servicios preventivos

 6 meses para restauración básica (empastes)

 12 meses para todos los otros servicios básicos

 24 meses para los servicios de importancia

 24 meses para los servicios de ortodoncia (si corresponde)

Las pólizas colectivas de seguro dental que incluyan el programa Dentista Preferido están suscritas por Metropolitan Life Insurance Company, New York, NY 10166.

Al igual que la mayoría de los programas de beneficios colectivos, los programas de beneficios colectivos de Metlife contienen determinadas exclusiones, períodos de espera, reducciones y términos para mantener su vigencia. El certificado de seguro establece los términos y disposiciones del plan, incluidas las exclusiones y limitaciones.

Unum Vision®

Cuidado de ojos de calidad combinado con practicidad

Características del plan:

• Nuestra red ofrece a los miembros acceso a un gran red nacional, incluidos optometristas independientes ytiendas minoristas como Walmart, Sam’s Club, Target Optical, America’s Best y muchas más.

• Busque un prestador en red en unumvisioncare.com

• Controle beneficios en línea con AlwaysAssist.com y al salir use la aplicación móvil de AlwaysAssist.

Beneficios cubiertos:

Examen: cada miembro tiene derecho a un examen integral de visión. Se aplica un copago de examen y se describe en la grilla de la derecha.

Materiales: cada miembro tiene cobertura para los servicios y materiales cubiertos. Las compras están sujetas a frecuencias y copagos de beneficios. Las características del plan incluyen:

• Beneficio de marcos: puede elegir cualquier marco de la colección de un proveedor, sujeto a la prestación deminoristas listada a la derecha. Si el costo es mayor quelos beneficios del plan, usted debe cubrir la diferencia.

• Beneficio delentes paragafas: los lentes monofocales, bifocales, trifocales de plástico estándar (material plástico CR-39) y de especialidad en general están cubiertos después de todo copago de materiales correspondiente. Si lo cubre la prestación del plan, usted debe cubrir todo costo mayor que el beneficio del plan.

• Beneficio de lentes de contacto: los miembros que elijan lentes de contacto en lugar de gafas pueden aplicar la prestación de lentes de contacto a todo lente de la colección del proveedor. Si el costo es mayor que los beneficios del plan, usted debe cubrir la diferencia. Corrección de visión láser: hay descuentos disponibles con prestadores quirúrgicos participantes. (no un beneficio asegurado)

¿Cuánto cuesta?

Prima mensual

Usted $7.59

Usted y su cónyuge $12.94

Usted y sus hijos $13.67

Familia $20.52

Beneficios de Unum Vision:

Servicios de cuidado de la vista

Examen (1 por 12 meses)

Materiales

Lentes de plástico estándar (1 por 12 meses)

Monofocal

Prestadores en red Prestaciones fuera de red

Copago de $10Hasta $35

Copago de $25 Ver perstaciones debajo

Cubierto por copago Hasta $25

Bifocal Cubierto por copagoHasta $40

Trifocal Cubierto por copagoHasta $45

Lenticular

Progresivo

Opciones de lentes

Cubierto por copagoHasta $50

Prestación de $70 Hasta $45

Capa resistente a raspones Cubierto por copago (solo en Walmart)

Lentes de policarbonato para personas de hasta 19 años

No cubierto

Cubierto por copago No cubierto Marcos (1 por 12 meses)

Los miembros elijen cualquier marco disponible en tiendas de prestadores

Lentes de contacto (1 por 12 meses)

En lugar de lentes para gafas y marcos (incluye ajuste*, seguimiento y materiales)

Prestación de $125 Hasta $70

Copago de $25 Ver perstaciones debajo

Electivo Hasta $80

Necesidad médica

Prestación de $150 Cubierto después del copago aplicable Hasta $150

*Algunos proveedores, como Walmart, pueden aplicar cargos por ajuste y evaluación de lentes de contacto por separado y dejar toda la prestación para materiales.

Red decorrecciónde visión láser

Seguro de visión

La membresía ofrece acceso a precio preferido. Las transacciones se hacen directamente entre miembros y prestadores. La cirugía refractiva es un procedimiento electivo y puede incluir posibles riesgos para los pacientes. Este no es un beneficio asegurado. Unum no puede y no garantiza el resultado de procedimientos de cirugía refractiva ni la total eliminación de la necesidad de uso de gafas y lentes de contacto. Los proveedores pueden no estar disponibles en todas las áreas metropolitanas. Ingrese a www.alwaysassist. com para ver una lista de proveedores participantes de corrección de visión láser.

Plan de ahorro de audición

Unum ofrece un plan de ahorro de audición sin costo adicional, a todos los miembros de Unum Dental y Unum Vision. Junto con la atención de audición EPIC, el plan de ahorro de audición ofrece:

• 30-60% de de scuento del precio sugerido por el fabricante en instrumentos auditivos de marca.

• 40% de ahorro en baterías de dispositivos de audición enviados directamente a domicilio.

• Ayuda telefónica a clientes, of recida por asesores profesionales de audición.

Otras especificaciones de Unum Vision

Hijos a cargo: la edad de los hijos a cargo varía de estado a estado. Consulte su certificado de póliza o llame a servicio al cliente al (888) 400-9304.

Servicios no listados: si piensa que necesitará un servicio de visión no incluido en este folleto, puede que esté cubierto. Llame a servicio al cliente al (888) 400-9304 para confirmar sus beneficios exactos.

Este es un beneficio de atención de visión primaria diseñado para cubrir solo exámenes de ojos y gafas correctivas. El tratamiento médicoo quirúrgico de enfermedades o lesiones oculares no está cubierto en este plan. La cobertura no puede exceder el menor del costo real de los servicios y los materiales cubiertos, ni los límites de la póliza.

Algunos proveedores en cadenas ópticas y minoristas, como Walmart, pueden aplicar cargos por ajuste y evaluación de lentes de contacto por separado, aparte de la prestación de lentes, y dejar toda la prestación para materiales.

Los materiales cubiertos perdidos o rotos serán reemplazados solo en intervalos de servicio normales indicados en el diseño de plan; no obstante, estos materiales y todo elemento no cubierto pueden ser adquiridos a precio preferido de un proveedor participante. Además, los beneficios son pagaderos solo por gastos incurridos mientras esté en vigencia la cobertura grupal e individual.

Este plan no cubrirá:

Ortóptica, entrenamiento de visión, ni pruebas suplementarias; lentes sin graduación (no prescritos); ni dos pares de gafas en lugar de bifocales o trifocales; tratamiento médico y quirúrgico de ojos; un examen de ojos o gafas correctivas requeridas por un empleador como condición de empleo; toda lesióno enfermedad cubierta bajo la Compensación de losTrabajadores o ley similar, o relacionada con el trabajo; lentes de sol sin graduación o prescritos ode colores, bifocales sin línea y combinados (sujetos a prestación); dispositivos paravisión subnormal;servicios prestados o materiales adquiridos fuera de EE.UU. o Canadá, a menos que: el asegurado resida en EE. UU.o Canadá y los cargos sean incurridos durante un viaje de negocios o placer; cargos que superen los servicios y materiales usuales y habituales; tratamientos y dispositivos experimentales o no convencionales; gafas de seguridad;estilos, materiales, tratamientos y “agregados” de gafas no mostrados en el programa de beneficios.

ESTE SEGURO PROPORCIONA BENEFICIOS LIMITADOS

Este folleto no es una descripción completa dela cobertura del seguro disponible. Las pólizas y sus disposiciones pueden variar o no estar disponibles en algunos estados. Las pólizas tienen exclusiones y limitaciones que pueden afectar todo beneficio pagadero. Para detalles completos de cobertura y disponibilidad, consulte la serie de formularios de póliza VI-2002, VI-2007 y VI-2019 o contacte a su representante de Unum Vision.

Starmount Life Insurance Company

8485 Goodwood Boulevard • Baton Rouge, LA 70806

PH: (888) 400-9304

Los planes de visión son comercializados por Unum, administrados y evaluados por Starmount Life Insurance Company, Baton Rouge, LA.

© 2020 Unum Group. Todos los derechos reservados. Unum es una marca registrada y marca comercial de Unum Group y sus subsidiarias aseguradoras.

RESUMEN DE BENEFICIOS PARA:

Distrito escolar independiente

RESUMEN DEL SEGURO POR DISCAPACIDAD PARA EDUCADORES

¿De qué se trata el seguro con ingresos por discapacidad para educadores?

¿Por qué necesito tener la cobertura del seguro por discapacidad?

Con el seguro por discapacidad para educadores, en una única póliza se combinan las características de los planes por discapacidad de corta y larga duración. Mediante esta cobertura se le paga una parte de sus ganancias en caso de que no pueda trabajar a raíz de una enfermedad o lesión incapacitante. Con el plan se le da flexibilidad para elegir el nivel de cobertura que se ajuste a sus necesidades.

Puede adquirirlo a través de su empleador. En este resumen de beneficios se le brinda información general del seguro por discapacidad. Una vez que se emita la póliza colectiva a su empleador, usted tendrá a su disposición un certificado de seguro en el que se le explicará detalladamente la cobertura

Más de la mitad de las bancarrotas y las ejecuciones hipotecarias de particulares ocurren por discapacidades.1

1 Información de LIMRA, Mes de la concientización sobre los seguros por discapacidades, 2016.

El trabajador promedio tiene más de un 30 % de posibilidades de sufrir una pérdida laboral con una duración de 90 días o más a raíz de una discapacidad.2

2 Información de LIMRA, Mes de la concientización sobre los seguros por discapacidades, 2016.

Solo el 50 % de los adultos estadounidenses indican que cuentan con ahorros suficientes para afrontar los gastos de tres meses de manutención en caso de que no generen ningún tipo de ingresos.3

3 Reserva federal, Informe del 2018 sobre el bienestar económico de las familias de Estados Unidos.

REQUISITOS E INSCRIPCIÓN

Elegibilidad Usted cumple con los requisitos si es un empleado activo que trabaja por lo menos 20 horas semanales en horarios programados habitualmente.

Inscripción Puede anotarse para tener la cobertura dentro de los 31 días posteriores a la fecha de contratación o durante el período de inscripción anual.

Fecha de vigencia La cobertura entra en vigor conforme a los términos y las condiciones de la póliza. Usted tiene que cumplir con la definición de «realizar tareas activas» para su empleador el día en que la cobertura entre en vigencia. Tareas activas Usted tiene que estar trabajando para su empleador en la jornada laboral prevista habitualmente. Ese día, debe realizar todas las tareas habituales como de costumbre y durante la cantidad de horas usuales a cambio de una remuneración o ganancia. Si la escuela está cerrada por vacaciones o recesos escolares normales, «realizar tareas activas» quiere decir que usted puede presentarse a trabajar para su empleador y realizar todas las tareas habituales de su ocupación como de costumbre y durante la cantidad de horas usuales como si la escuela estuviera abierta.

LAS C ARACTERÍSTICAS DEL PLAN

Monto del beneficio Puede adquirir una cobertura por la que se le paga un beneficio fijo por mes entre $200 y $8,000 con aumentos cada $100, el cual no ha de superar el 66 2/3 % de las ganancias que actualmente percibe por mes.

En el contrato de The Hartford con su empleador se define a qué se llaman «ganancias».

Período de carencia Para poder cobrar el beneficio por discapacidad, tiene que estar discapacitado al menos por la cantidad de días que se indica en el período de eliminación que elija. El período de carencia que elige consta de dos cifras. La primera representa la cantidad de días que debe estar discapacitado a raíz de un accidente para luego comenzar a recibir los beneficios. La segunda indica la cantidad de días que debe estar discapacitado como consecuencia de una enfermedad antes de empezar a percibir los beneficios.

A los empleados que escojan un período de carencia de 30 días o menos, si están internados en un hospital por 24 horas o más a raíz de una discapacidad, se les eliminará dicho plazo y los beneficios se pagarán a partir del primer día de internación.

Duración máxima del beneficio

La duración del beneficio es el plazo máximo durante el cual abonamos beneficios por discapacidad a causa de una enfermedad o lesión, el cual puede variar según la escala seleccionada y la edad en la que ocurra la discapacidad. Consulte las escalas correspondientes que se señalan a continuación de acuerdo con la opción de beneficios prémium o superior que elija.

Opción prémium: Para la opción de beneficios prémium, consulte la siguiente tabla sobre discapacidades a raíz de lesiones o enfermedades

Opción superior: Para la opción de beneficios superior, consulte la siguiente tabla sobre discapacidades a raíz de lesiones.

Edad en que sufrió la discapacidad

Antes de los 63

63 años

64 años

65 años

66 años

67 años

68 años

A partir de los 69 años

Duración máxima del beneficio

Hasta la edad normal de jubilación o por 48 meses si la supera

Hasta la edad normal de jubilación o por 42 meses si la supera

36 meses

30 meses

27 meses

24 meses

21 meses

18 meses

Opción superior: Para la opción de beneficios superior, consulte la siguiente tabla sobre discapacidades a raíz de enfermedades

Edad en que sufrió la discapacidad

Duración máxima del beneficio

Antes de los 67 años 3 años

Entre 67 y 69 años

Enfermedad mental, alcoholismo y abuso de sustancias:

Hasta los 70 años, aunque no será por menos de 1 año

A partir de los 70 años 1 año

Duración Puede recibir pagos de beneficios por discapacidades de larga duración como consecuencia de enfermedades mentales, alcoholismo y abuso de sustancias por un total de 24 meses por todos los períodos de discapacidad a lo largo de toda la vida.

Todo período durante el cual usted se encuentre internado en un hospital u otro centro habilitado para brindar atención médica para enfermedades mentales, alcoholismo o abuso de sustancias no se contemplará dentro del límite de los 24 meses mencionados anteriormente.

Discapacidad Está cubierta la discapacidad parcial siempre y cuando haya una pérdida de al menos el 20 % parcial de las ganancias y las tareas de su puesto.

Otros beneficios Con el beneficio al sobreviviente, si usted estaba recibiendo beneficios y fallece, a su cónyuge o importantes hijo menor de 26 años se le pagará un beneficio equivalente al triple del último beneficio mensual en bruto que haya percibido.

Los servicios de Ability Assist de The Hartford se incluyen como parte del programa del seguro colectivo por discapacidad de larga duración (DLD). Tiene acceso a estos servicios antes de sufrir la discapacidad y una vez que se haya aprobado el reclamo por DLD y ya esté cobrando los beneficios. Desde el momento en que cuenta con la cobertura, puede acceder a servicios para ayudarlo en el cuidado de sus hijos o de personas mayores, con temas de abuso de sustancias, relaciones familiares y mucho más. Además, los reclamantes y su familia inmediata reciben servicios confidenciales para ayudarlos con los temas emocionales, económicos y legales particulares que pueden derivar de una discapacidad. ComPsych®, prestador líder en asistencia a los empleados y servicios para conciliar la vida laboral con la personal, brinda los servicios de Ability Assist.

El programa de asistencia al viajero está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para asistir a los empleados y a las personas que tienen a cargo cuando viajan a más de 100 millas de distancia de su casa por 90 días o menos. Los servicios que se brindan son información antes del viaje, asistencia médica de emergencia y servicios personales de emergencia.

Con la protección contra la suplantación de la identidad se ofrece un abanico de servicios para que las víctimas recuperen su identidad. Entre los beneficios se contemplan los siguientes: acceso a un número 800 las 24 horas del día, los 7 días de la semana, contacto directo con una persona certificada que se encargará del caso hasta que se solucione y un paquete de resolución personalizado para combatir el fraude con instrucciones y materiales para las víctimas que sufrieron el robo de su identidad.

Con las modificaciones al lugar de trabajo se realizan alteraciones razonables al ámbito laboral para adaptarlo a su discapacidad y que usted pueda reintegrarse a un empleo activo y de jornada completa.

LAS DISPOSICIONES DEL PLAN

Definición de discapacidad En el contrato que The Hartford emitió a su empleador se define a qué se llama «discapacidad». Por lo general, el término quiere decir que no puede realizar una o más de las tareas esenciales de su ocupación a causa de una lesión, enfermedad, embarazo u otra afección de salud que esté cubierta por el seguro. Como resultado, las ganancias que actualmente recibe por mes representan el 80 % o menos de las ganancias previas a su discapacidad. Tras haber estado discapacitado por 24 meses, no puede llevar a cabo una o más de las tareas esenciales de ninguna ocupación, y por ende, las ganancias que percibe por mes representan el 66 2/3 % o menos de las ganancias previas a su discapacidad.

Limitación por afección preexistente

En la póliza se limitan los beneficios que puede recibir por discapacidades causadas por afecciones preexistentes. En general, si se le diagnosticó una enfermedad incapacitante o recibió tratamiento para ella en los 3 meses consecutivos inmediatamente previos a la fecha de vigencia de esta póliza, el pago de los beneficios se reducirá, excepto que: haya estado asegurado con esta póliza por 12 meses antes de que comenzara su discapacidad. Si la discapacidad surgió como consecuencia de una afección preexistente, le pagaremos beneficios por 4 semanas como máximo.

Continuidad de la cobertura Si estaba asegurado con el plan anterior del distrito y no recibió beneficios en día previo a la fecha de vigencia de esta póliza, no dejará de tener cobertura y se le dará un crédito por la cobertura que tenía con la aseguradora anterior.

Discapacidad recurrente ¿Qué ocurre si me recupero pero vuelvo a sufrir una discapacidad?

El Período de Carencia no se verá interrumpido si hay Recuperaciones durante dicho lapso, toda vez que se haya reintegrado al trabajo como Empleado Activo y el número de días trabajados represente menos de la mitad (1/2) de los días del Período de Carencia.

Ningún día que entre en dicho lapso de recuperación se contemplará para el período de carencia.

Integración de los beneficios Los beneficios podrían disminuir como consecuencia de otros ingresos que reciba a raíz de su discapacidad, o para los que reúna los requisitos, como por ejemplo:

• seguro por discapacidad del Seguro Social;

• planes para el pago de la jubilación de maestros estatales con discapacidades;

• indemnización laboral;

• otra cobertura de seguros por discapacidad que pudiera tener provista por el empleador;

• beneficios por desempleo;

• beneficios jubilatorios que pague total o parcialmente su empleador (por ejemplo: un plan de pensiones).

En el plan se contempla un beneficio mínimo del 10 % del que haya elegido.

Exclusiones generales No puede recibir el pago de beneficios por discapacidades que hayan sido consecuencia de o causadas por lo siguiente:

• guerra o acto bélico (ya sea declarado o no);

• servicio militar para algún país en guerra o que tenga otro tipo de conflicto armado;

• cometer un delito grave (o intentar cometerlo);

• lesiones autoinfligidas intencionalmente;

• en cualquier caso en el que estar involucrado en una ocupación ilegal fuera causante de su discapacidad

• Para obtener los beneficios debe recibir la atención periódica de un médico.

Disposiciones para la cancelación La cobertura del plan concluirá si:

• el plan colectivo finaliza o se suspende;

• usted anula la cobertura de manera voluntaria;

• ya no reúne los requisitos para tener la cobertura;

• no abona el pago obligatorio de las primas;

• deja de tener un empleo en forma activa, excepto según se indica en la cláusula de prórroga de la póliza.

The Hartford® es The Hartford Financial Services Group, Inc. y sus filiales, incluyendo la compañía emisora Hartford Life and Accident Insurance Company. La casa central es Hartford, CT. Todos los beneficios entran en vigor conforme a los términos y las condiciones de la póliza. En las pólizas aseguradas por la compañía aseguradora anteriormente mencionada se describen las exclusiones, limitaciones, disminuciones de los beneficios y los términos según los cuales estas pueden seguir en vigencia o suspenderse. En este documento sobre el resumen de los beneficios se explica el propósito general del seguro que se describe, pero no modifica ni afecta en forma alguna la póliza tal como se emitió. Si hubiera alguna discrepancia entre este resumen de beneficios y la póliza, se aplicarán los términos de esta última. Los detalles completos están en el certificado de seguro emitido a cada persona asegurada y en la póliza matriz según se emitió al titular. Los beneficios están sujetos a disponibilidad estatal. © The Hartford 2020.

RESUMEN DE BENEFICIOS DEL SEGURO COLECTIVO Y VOLUNTARIO POR ACCIDENTE

Por año, más de 3.5 millones de niños de 14 años o menos se lastiman haciendo deportes o mientras participan de actividades recreativas.1

Distrito escolar independiente Tuloso-Midway

Con el seguro por accidente, usted recibirá pagos relacionados con una lesión con cobertura y servicios afines. Puede utilizarlos para pagar lo que usted elija: desde los gastos que el seguro médico principal no cubre hasta los costos de vida diarios, como la hipoteca o las facturas de los servicios públicos.

Para saber más sobre el seguro por accidente, visite: thehartford.com/employeebenefits

INFORMACIÓN DE LA COBERTURA

Con este seguro se brindanbeneficios en el caso de que las lesiones, el tratamiento médico o los servicios sean consecuencia de un accidente con cobertura. Excepto que se establezca lo contrario, los montos de las prestaciones pagaderas en cada plan son iguales tanto para usted como para las personas que tiene a cargo.

INFORMACIÓN DEL PLAN

Tipo de cobertura

HOSPITALARIA Y PARA TRATAMIENTO

LESIÓN Y CIRUGÍA ESPECIFICADAS

En el trabajo y fuera de este (24 horas)

Fractura

Reparación de hernia

Reemplazo de articulación

Cartílago de rodilla

Laceración

Desgarro de disco

Tendón/ligamento/manguito rotador

CATASTRÓFICO

Muerte por accidente

Una vez por hueso por accidente

Hasta $9,000

Una vez por accidente $400

Una vez por accidente

Una vez por accidente

$4,000

Hasta $2,000

Una vez por accidente Hasta $1,000

Una vez por accidente $2,000

Una vez por accidente

Hasta $2,000

En 90 días. Cónyuge al 50 % e hijo al 25 % $50,000 Muerte en transporte público

En 90 días

Coma

Pérdida de miembros

Cuidados domiciliarios

Parálisis

Prótesis

CARACTERÍSTICAS

3 veces el beneficio por fallecimiento

Una vez por accidente Hasta $15,000

Una vez por accidente

Hasta $50,000

Hasta 30 días por accidente $50

Una vez por accidente Hasta $15,000

Una vez por accidente Hasta $2,000

Ability Assist® EAP2 (Programa de asistencia a empleados) – Acceso a asistencia por problemas financieros, legales o emocionales las 24 horas del día durante todo el año.

HealthChampionSM3 – Apoyo administrativo y clínico luego de una enfermedad o lesión grave.

PRIMAS

Los montos que figuran a continuación son mensuales (12 pagos/descuentos al año):4

NIVEL DE COBERTURA

Únicamente para el empleado

Empleado y cónyuge o pareja

Empleado e hijo/s

Empleado y familia

PREGUNTAS Y RESPUESTAS

¿QUIÉN REÚNE LOS REQUISITOS?

Incluida

Incluida

$9.16 ($0.30 por día)

$14.46 ($0.48 por día)

$15.52 ($0.51 por día)

$24.34 ($0.80 por día)

Usted cumple con los requisitos para tener este seguro si es un empleado activo y de jornada completa que trabaja por lo menos 20 horas semanales en horarios programados habitualmente.

Su cónyuge e hijo/s también cumplen con las condiciones para tener la cobertura. Estos últimos deben ser menores de 26 años.

¿PUEDO ASEGURAR A MI CONCUBINO O PAREJA POR UNIÓN CIVIL?

Sí, toda referencia que se haga a «cónyuge» incluye a su concubino, pareja por unión civil o equivalente, según se reconoce y permite en la ley.

¿TENGO GARANTIZADA LA COBERTURA?

El seguro es una cobertura con emisión garantizada, es decir, está disponible sin que deba brindar información sobre la salud de usted ni la de su familia. Lo único que tiene que hacer para estar asegurado es elegir la cobertura.

¿CUÁNTO CUESTA EL SEGURO Y CÓMO LO ABONO?

Las primas figuran en la tabla anterior. Puede elegir el seguro solamente para usted opara usted y las personas a cargo, según el nivel de cobertura que corresponda.

Las primas se pagarán automáticamente a través de descuentos a la nómina, de acuerdo con su autorización durante el proceso de inscripción. Así, no tendrá que preocuparse de hacer un cheque o si se olvida de realizar un pago.

¿CUÁNDO PUEDO INSCRIBIRME?

Puede inscribirse en cualquier período de inscripción previsto o dentro de los 31 días a partir de la fecha en que tuvo un cambio en su situación familiar.

¿CUÁNDO COMIENZA EL SEGURO?

El seguro entrará en vigencia según los términos del certificado (generalmente, el primer día del mes posterior a la fecha en que eligió la cobertura).

Usted tiene que estar realizando tareas activas para su empleador el día en que lacobertura entre en vigencia. Su cónyuge e hijo/s deben estar realizando actividades normales y no estar internados (en la casa, hospital o institución de salud), excepto que ya estuvieran asegurados con la aseguradora anterior.

¿CUÁNDO TERMINA EL SEGURO?

El seguro concluirá cuando usted o las personas que tiene a cargo ya no reúnan las condiciones correspondientes para tenerlo, haya primas impagas, ya no realice tareas activas, deje de trabajar para su empleador o ya no se ofrezca la cobertura.

¿PUEDO CONTINUAR CON EL SEGURO SI DEJO DE TRABAJAR PARA MI EMPLEADOR O SI YA NO SOY UN MIEMBRO DEL GRUPO?

Sí, puede seguir con la cobertura. La cobertura para usted y las personas que tiene a cargo puede continuar con una póliza de transferibilidad colectiva. Su cónyuge también puede mantener el seguro en determinadas circunstancias. Los términos específicos y las circunstancias habilitantes para la transferibilidad se describen en el certificado.

1 “Sports Injury Statistics” (Estadísticas de lesiones deportivas). Stanford Children’s Health, s/f. Web. 30 de junio del 2017. http://www.stanfordchildrens.org/en/topic/default?id=sports-injury-statistics90-P02787

2 Los servicios de AbilityAssist® los brinda ComPsych® a través de The Hartford. ComPsych no se encuentra afiliado a The Hartford y no provee servicios de seguros. TheHartford no es responsable ni contraerá ninguna obligación por los bienes y servicios que presta ComPsych, y se reserva el derecho a suspender cualquiera de estos servicios en cualquier momento. AbilityAssist es una marca registrada de The Hartford. Es posible que los servicios no estén disponibles en todos los estados. Para obtener más información, visite https://www.thehartford.com/employee-benefits/value-added-services

3 Los servicios de HealthChampion los brinda ComPsych® a través de The Hartford. ComPsych no se encuentra afiliado a The Hartford y no provee servicios de seguros. The Hartford no brinda seguros hospitalarios básicos, ni seguros de salud básicos o principales. Los especialistas de HealthChampion solo se encuentran disponibles durante las horas de atención. Para consultas fuera de ese horario, puede solicitar que lo llamen al día siguiente o coordinar una cita. The Hartford no es responsable ni contraerá ninguna obligación por los bienes y servicios que presta ComPsych, y se reserva el derecho a suspender cualquiera de estos servicios en cualquier momento. Health Championes una marca de servicios de ComPsych. Es posible que los servicios no estén disponibles en todos los estados.

Para obtener más información, visite: https://www.thehartford.com/employee-benefits/value-added-services

4 Pueden modificarse las tasas o los beneficios.

Prepare. Protect. Prevail. With The Hartford. ®

The Hartford® es The Hartford Financial Services Group, Inc. y sus filiales, entre las que se incluyen las compañías emisoras Hartford Life Insurance Company y Hartford Life and Accident Insurance Company. La casa central es Hartford, CT. 5962g NS 08/16 © 2016 The Hartford Financial Services Group, Inc. Todos los derechos reservados. En este documento sobre el resumende los beneficios se explica el propósito general del seguro que se describe, pero no modifica ni afecta en forma alguna la póliza tal como se emitió. Si hubiera alguna discrepancia entre este documento y la póliza, se aplicarán los términos de esta última. Los beneficios están sujetos a disponibilidad estatal. Los términos y las condiciones de la póliza varían según el estado. Los detalles completos están en el certificado de seguro emitido a cada persona asegurada y en la póliza matriz según se emitió altitular. La serie de formularios del seguro por accidente incluye GBD-2000, GBD- 2300 o su equivalente estatal.

LIMITACIONES Y EXCLUSIONES

En la cobertura del seguro se contemplan ciertas limitaciones y exclusiones. En el certificado se detallan todas las disposiciones, limitaciones y exclusiones de esta cobertura de seguro. Puede solicitar un ejemplar asu empleador.

SEGURO COLECTIVO POR ACCIDENTE LIMITACIONES Y EXCLUSIONES

Los beneficios que corresponde pagarse se basan en el seguro vigente a la fecha del accidente con cobertura, sujetos a las definiciones, las limitaciones, las exclusiones y demás disposiciones de la póliza.

Tanto usted como las personas que tiene a cargo deben ser ciudadanos o residentes legales de los Estados Unidos, sus territorios y protectorados.

Este seguro no brinda prestaciones para pérdidas que hayan sido consecuencia de o causadas por:

• Suicidio o intento de suicidio, ya sea estando la persona en su sano juicio o no, o lesiones autoinfligidas intencionalmente.

• Guerra o acto bélico, ya sea declarado o no, o un hecho nuclear, químico, biológico o radiológico.

• La participación de una persona con cobertura en un delito grave, disturbio o levantamiento.

• El servicio de una persona con cobertura en las fuerzas armadas o sus unidades auxiliares.

• Que una persona con cobertura consuma drogas, a no ser que un médico las recete o las administre, o estar en estado de ebriedad, según la definición que establece la jurisdicción en donde ocurrió la causa del siniestro.

• La enfermedad o infección bacteriana de una persona con cobertura.

• Que una persona con cobertura haga puenting o aladeltismo.

• Que una persona con cobertura participe o compita en deportes semiprofesionales o profesionales.

• Cirugía cosmética u otro procedimiento optativo que no es necesario desde el punto de vista médico.

• Mientras una persona con cobertura se encuentra en una aeronave: como piloto, miembro de la tripulación o aprendiz de piloto; como instructor o evaluador de vuelo; si el titular de la póliza es el propietario, la maneja o la alquila, ya sea él o en su nombre, así como otro empleado u organización cuyaspersonas que reúnen los requisitos están cubiertas con la póliza; o se utiliza para realizar pruebas, experimentos, vuelos de acrobacia, carreras o pruebas de resistencia.

• Manejar una aeronave, aprender a hacerlo, prestar servicios como miembro de la tripulación en unao saltar o tirarse de una.

• Subirse a cualquier vehículo motor o manejarlo en una carrera, espectáculo de acrobacia o prueba de velocidad.

Pueden no corresponder todas las exclusiones, o pueden adaptarse, según lo exijan las normas del estado in situ del grupo.

AVISOS

SE TRATA DE UNA PÓLIZA LIMITADA QUE OTORGA BENEFICIOS POR ACCIDENTE ÚNICAMENTE

AVISO IMPORTANTE: CON ESTA PÓLIZA NO SE BRINDA COBERTURA POR ENFERMEDAD.

Este plan de beneficios de salud limitado (1) no es una cobertura de salud principal y (2) no cumple con la obligación individual establecida por la Ley de Cuidado de la Salud Asequible (ACA, según sus siglas en inglés) porque no reúne las condiciones para ofrecer una cobertura mínima y esencial.

Para residentes de Nueva York:

Esta póliza brindaúnicamente un seguro por ACCIDENTE. NO se ofrece un seguro hospitalario básico, ni un seguro de salud básico o principal, según la definición del Departamento de Servicios Financieros de Nueva York. AVISO IMPORTANTE: CON ESTA PÓLIZA NO SE BRINDA COBERTURA POR ENFERMEDAD.

5962g NS 08/16 © 2016 The Hartford Financial Services Group, Inc. Todos los derechos reservados. La serie de formularios del seguro por accidente incluye GBD- 2000, GBD- 2300 o su equivalente estatal.

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The Hartford® es The Hartford Financial Services Group, Inc. y sus filiales, entre las que se incluyen las compañías emisoras Hartford LifeInsurance Company y Hartford Life and Accident Insurance Company. La casa central es Hartford, CT.

En este documento sobre el resumen de los beneficios se explica el propósito general del seguro que se describe, pero no modi fica ni afecta en forma alguna la póliza tal como se emitió. Si hubiera alguna discrepancia entre este documento y la póliza, se aplicarán los términos de esta última. Los beneficios están sujetos a disponibilidad estatal. Los términos y las condiciones de la póliza varían según el estado. Los detalles completos están en el certificado de seguro emitido a cada persona asegurada y en la póliza matriz según se emitió al titular.

GC14

Seguro grupal de indemnización por cáncer por enfermedad específica de beneficios limitados para empleados de Tuloso-Midway ISD

LA PÓLIZA DE SEGURO BAJO LA CUAL SE EMITE ESTE CERTIFICADO NO ES UNA PÓLIZA DE SEGURO DE COMPENSACIÓN DE LOS TRABAJADORES. DEBERÍA CONSULTAR CON SU EMPLEADOR PARA DETERMINAR SI SU EMPLEADOR ES UN SUSCRIPTOR DEL SISTEMA DE COMPENSACIÓN DE LOS TRABAJADORES.

Resumen de beneficios

Beneficios de la póliza de tratamiento para el cáncer

Radioterapia, quimioterapia, inmunoterapia - Máximo por período de 12 meses

Terapia hormonal - Máximo de 12 tratamientos por año calendario

Plan 1

Level 1

$10,000

$50 por tratamiento

Plan 2

Level 4

$20,000

$50 por tratamiento

Tratamiento experimental pagado de igual forma y bajo los mismos máximos que cualquier otro beneficio

Beneficios de la cláusula de pruebas de detección de cáncer

Pruebas de diagnóstico - 1 prueba por año calendario

Pruebas de diagnóstico de seguimiento - 1 prueba por año calendario

Imágenes para diagnóstico médico - por año calendario

Beneficios de la cláusula quirúrgicos

Quirúrgico

Level 1

$50 por prueba

$100 por prueba

$500 por prueba / 1 por año calendario

Level 1

$30 unidad de monto en dólares Máx $3,000 por operación

Level 1

$50 por prueba

$100 por prueba

$500 por prueba / 1 por año calendario

Level 2

$30 unidad de monto en dólares Máx $3,000 por operación

Anestesia 25% del monto pagado por cirugía cubierta

Trasplante de médula ósea - Máximo en toda la vida

$6,000 $6,000

Trasplante de células madre - Máximo en toda la vida $600 $600

Prótesis - Implante quirúrgico/no quirúrgico (no peluquín) 1 dispositivo por sitio, por vida

Beneficios de la cláusula de cuidado del paciente

Internación en el hospital por día de internación en el hospital (1-30 días) por día para hijo dependiente elegible (1-30 días) por día de internación en el hospital (31+ días) por día para hijo dependiente elegible (31+ días)

Médico responsable - por día de internación en el hospital

Enfermedad catastrófica - por día de internación en el hospital (1-30 días / 31+ días)

$1,000 / $100

$1,000 / $100

Level 1 Level 3

$100 / $100

Instalación de cuidados extendidos - hasta la misma cantidad de días de internación en el hospital$100 por día

Donante

$100 por día

Atención de la salud en el hogar - hasta la misma cantidad de días de internación en el hospital $100 por día

Cuidados paliativos - hasta un máximo de 365 días por vida

Gobierno de EE. UU., Hospital de Caridad o HMOpor día de internación en el hospital (1-30 días / 31+ días)

Beneficios de cláusula de primera ocurrencia de cáncer interno

Beneficio de suma total - Máximo 1 por persona con cobertura por vida

Suma total para hijos dependientes elegibles - Máximo 1 por persona con cobertura por vida

Beneficios de la cláusula de la unidad de cuidados intensivos en el hospital

Unidad de cuidados intensivos

Unidad de cuidados intermedios - 45 días por internación en el hospital como máximo para cualquier combinación de Unidad de cuidados intensivos o Unidad de cuidados intermedios

$100 por día

$100 / $100

$2,500

$3,750

$600 por día

$300 por día

Total mensual primas por plan**

$200 / $400

$200 por día

$200 por día

$200 por día

$200 por día

$200 / $400

2

$5,000

$7,500

$600 por día

$300 por día

Edades de emisión Individual Individual y cónyugeFamilia con 1 padreFamilia con 2 padres

**La prima total incluye el Plan seleccionado y cualquier prima de cláusulas aplicables. Las primas están sujetas a aumento con notificación. La prima y el monto de los beneficios pueden variar, dependiendo del plan que haya elegido en el momento de la solicitud.

GC14

Seguro grupal de indemnización por cáncer por enfermedad específica de beneficios limitados

Los beneficios son solo pagaderos después de un diagnóstico de cáncer por una pérdida incurrida por el tratamiento para el cáncer mientras tenía cobertura según la póliza. Debe incurrirse en un cargo para que los beneficios sean pagaderos. Cuando la cobertura termina para una pérdida incurrida después de la fecha de terminación de cobertura, nuestra obligación de pagar beneficios también termina para una enfermedad específica que se manifestó mientras la persona estaba cubierta según la póliza. Todos los beneficios están sujetos a los máximos de beneficios.

Beneficios de tratamiento para el cáncer

Elegibilidad

Usted y sus dependientes elegibles pueden estar cubiertos según este certificado si usted y sus dependientes elegibles cumplen con nuestras reglas de suscripción y usted está activo en el trabajo con el titular de la póliza y califica para la cobertura tal como se define en la solicitud maestra. Una persona con cobertura es una persona elegible para recibir cobertura según el certificado y para quien la cobertura está vigente. Un dependiente elegible significa su cónyuge legal; su hijo biológico, adoptado o hijastro menor de 26 años; y/o cualquier niño menor de 26 años que esté a su cargo, cuidado y control, y quien haya sido colocado en su hogar para adopción, o por quien usted está participando como parte interesada en un juicio para obtener la adopción del niño; o cualquier niño menor de 26 años a quien usted debe brindar apoyo médico según una orden emitida conforme al Capítulo 154 del Código de Familia de Texas, o exigible por un tribunal en Texas; o nietos menores de 26 años si son sus dependientes para fines del impuesto federal sobre la renta en el momento en que se realiza la solicitud para la cobertura del nieto.

Limitaciones y exclusiones

No se pagarán beneficios en ninguno de los siguientes casos: tratamiento por cualquier programa de investigación que no cumpla con la definición de tratamiento experimental; o pérdidas o gastos médicos incurridos antes de la fecha de entrada en vigencia de la persona con cobertura, independientemente del momento de diagnóstico de la enfermedad específica.

Solo pérdida por cáncer

La póliza paga solo por pérdida resultante de un tratamiento definitivo contra el cáncer, incluyendo extensión directa, diseminación por metástasis o recurrencia. Es necesario presentar pruebas para respaldar cada reclamación. La póliza también cubre otras afecciones o enfermedades directamente causadas por el cáncer o el tratamiento contra el cáncer. La póliza no cubre ninguna otra enfermedad, o discapacidad que existía antes del diagnóstico de cáncer, aunque después de contraer cáncer esta situación se haya complicado, agravado o visto afectada por el cáncer o el tratamiento contra el cáncer.

Exclusión de un problema de salud preexistente

No se pagan beneficios por ninguna pérdida incurrida durante el período de exclusión de problemas de salud preexistentes, después de la fecha de vigencia de la persona con cobertura, que resulte de un problema de salud preexistente. Los problemas de salud preexistentes que se mencionan o describen de manera específica como excluidas en cualquier parte de la póliza nunca reciben cobertura. Si algún cambio en la cobertura después de la fecha de entrada en vigencia del certificado causa un aumento o agregado a la cobertura, la incontestabilidad y exclusión de problemas de salud preexistentes para dicho aumento se basarán en la fecha de entrada en vigencia de dicho aumento.

Terminación del certificado

La cobertura del seguro conforme al certificado y cualquier cláusula anexa terminará en la primera de las siguientes fechas: la fecha en que termine la póliza; la finalización del período de gracia si la prima permanece impaga; la fecha en que haya cesado el seguro para todas las personas cubiertas según este certificado; la finalización del mes del certificado en que el titular de la póliza solicite terminar la cobertura; la fecha en que usted ya no califique como asegurado; o la fecha de su muerte.

Terminación de la cobertura

La cobertura del seguro para una persona con cobertura según el certificado y cualquier cláusula anexa finalizará de la siguiente forma: la fecha en que termine la póliza; la fecha en que termine el certificado; la finalización del período de gracia si la prima permanece impaga; la finalización del mes del certificado en el que el titular de la póliza solicite terminar la cobertura para un dependiente elegible; la fecha en que una persona con cobertura ya no califique como asegurado o como dependiente elegible; o la fecha de la muerte de la persona cubierta.

Podemos finalizar la cobertura de cualquier persona asegurada que presente una reclamación fraudulenta.

Beneficios de pruebas de detección de cáncer

Limitaciones y exclusiones

No se pagarán beneficios en ninguno de los siguientes casos: tratamiento por cualquier programa de investigación que no cumpla con la definición de tratamiento experimental; pérdidas o gastos médicos incurridos antes de la fecha de entrada en vigencia de la persona con cobertura en esta cláusula; o pérdida incurrida durante el período de exclusión de problemas de salud preexistentes después de la fecha de vigencia de la persona con cobertura en esta cláusula como resultado de un problema de salud preexistente.

Beneficios quirúrgicos

Limitaciones y exclusiones

No se pagarán beneficios en ninguno de los siguientes casos: tratamiento por cualquier programa de investigación que no cumpla con la definición de tratamiento experimental; pérdidas o gastos médicos incurridos antes de la fecha de entrada en vigencia de la persona con cobertura en esta cláusula independientemente de la fecha de diagnóstico de la enfermedad específica; o pérdida incurrida durante el período de exclusión de problemas de salud preexistentes después de la fecha de vigencia de la persona con cobertura en esta cláusula como resultado de un problema de salud preexistente.

Beneficios de cuidado del paciente

Limitaciones y exclusiones

No se pagarán beneficios en ninguno de los siguientes casos: tratamiento por cualquier programa de investigación que no cumpla con la definición de tratamiento experimental; pérdidas o gastos médicos incurridos antes de la fecha de entrada en vigencia de la persona con cobertura en esta cláusula independientemente de la fecha de diagnóstico de la enfermedad específica; o pérdida incurrida durante el período de exclusión de problemas de salud preexistentes después de la fecha de vigencia de la persona con cobertura en esta cláusula como resultado de un problema de salud preexistente.

Solo pérdida por cáncer o enfermedad catastrófica

Paga solo por pérdida resultante de un tratamiento definitivo contra el cáncer, incluyendo extensión directa, diseminación por metástasis o recurrencia. Es necesario presentar pruebas para respaldar cada reclamación. Esta cláusula también cubre otras afecciones o enfermedades directamente causadas por el cáncer o el tratamiento contra el cáncer. Esta cláusula no cubre ninguna otra enfermedad, o discapacidad que existía antes del diagnóstico de cáncer, aunque después de contraer cáncer esta situación se haya complicado, agravado o visto afectada por el cáncer o el tratamiento contra el cáncer, a excepción de afecciones específicamente contempladas en el beneficio de enfermedad catastrófica.

Un hospital no es una institución (ni parte de una institución) que se use como un lugar de rehabilitación, un lugar de descanso o para ancianos, un asilo o casa de convalecencia, una unidad de enfermería de largo plazo o pabellón geriátrico, o una instalación de atención extendida para pacientes convalecientes, en rehabilitación o ambulatorios.

Terminación de Pruebas de detección de cáncer, Quirúrgico & Cuidado de paciente de beneficios

La(s) cláusula(s) listada(s) anteriormente terminará(n) y la cobertura finalizará para todas las personas cubiertas en cualquiera de estas situaciones, la que suceda primero: la finalización del período de gracia si la prima para la cláusula permanece impaga; la fecha de finalización de la póliza o el certificado al que está anexa la cláusula; la finalización del mes del certificado en el que APL reciba una solicitud del titular de la póliza para terminar la cláusula; o la fecha de su muerte. La cobertura de un dependiente elegible finaliza según la cláusula cuando esta persona deja de cumplir con la definición de dependiente elegible.

Beneficios de primera ocurrencia de cáncer interno

Paga un monto de beneficio de suma total cuando una persona con cobertura recibe un primer diagnóstico de cáncer interno. Solo un beneficio por persona con cobertura, de por vida es pagadero según este beneficio y el monto del beneficio de suma total se reducirá en un 50% a los 70 años de edad.

Limitaciones y exclusiones

No pagaremos beneficios por un diagnóstico de cáncer interno recibido fuera de los límites territoriales de Estados Unidos o metástasis a un nuevo sitio de cualquier cáncer diagnosticado antes de la fecha de entrada en vigencia de la persona con cobertura, ya que esto no se considera un primer diagnóstico de cáncer interno.

GC14

Seguro grupal de indemnización por cáncer por enfermedad específica de beneficios limitados

Exclusión de un problema de salud preexistente

No se pagan beneficios por ninguna pérdida incurrida durante el período de exclusión de problemas de salud preexistentes que sigue a la fecha de vigencia de esta cláusula para la persona con cobertura, que resulte por un problema de salud preexistente.

Terminación

Esta cláusula terminará y la cobertura finalizará para todas las personas cubiertas en cualquiera de estas situaciones, la que suceda primero: la finalización del período de gracia si la prima para esta cláusula permanece impaga; la fecha de finalización de la póliza o el certificado al que está anexa esta cláusula; la finalización del mes del certificado en el que recibamos una solicitud del titular de la póliza para terminar esta cláusula; la fecha de la muerte de la persona cubierta o la fecha en que se haya pagado el monto de beneficio de suma total para cáncer interno para todas las personas con cobertura según esta cláusula. La cobertura de un dependiente elegible finaliza según esta cláusula cuando esta persona deja de cumplir con la definición de dependiente elegible.

Beneficios de la unidad de cuidados

intensivos en el hospital

Paga un monto de beneficio diario, hasta la cantidad máxima de días para cualquier combinación de internación en un hospital, por cada día en que se incurran gastos por habitación y alimentos en una unidad de cuidados intensivos o unidad de cuidados intermedios debido a un accidente o enfermedad. Los beneficios se pagarán a partir del primer día de internación de una persona con cobertura en una unidad de cuidados intensivos o una unidad de cuidados intermedios debido a un accidente o enfermedad que comience después de la fecha de entrada en vigencia de esta cláusula. Este beneficio se reducirá en un 50% a los 70 años de edad.

Limitaciones y exclusiones

Para un recién nacido dentro del período de 10 meses después de la fecha de entrada en vigencia, no se brindarán beneficios según esta cláusula para internaciones en el hospital que comiencen dentro de los 30 días después del nacimiento del niño. No se brindarán beneficios según esta cláusula durante los primeros dos años después de la fecha de entrada en vigencia para las internaciones hospitalarias causadas por un problema cardíaco cuando se haya diagnosticado o tratado cualquier problema cardíaco antes de la finalización del período de 30 días después de la entrada en vigencia de la persona con cobertura. El problema cardíaco que causa la internación no necesariamente tiene que ser el mismo problema diagnosticado o tratado antes de la fecha de entrada en vigencia.

No pagaremos beneficios por ninguna pérdida causada por cualquiera de las siguientes situaciones o que resulte de ellas: lesión corporal autoinfligida de manera intencional, suicidio o intento de suicidio, ya sea en su juicio o fuera de su juicio; alcoholismo o adicción a las drogas; cualquier acto de guerra, declarada o no declarada, o cualquier acto relacionado con la guerra, o servicio activo en las fuerzas armadas, o servicio militar para cualquier país en guerra (si la cobertura se suspende para cualquier persona con cobertura durante un período de servicio militar, reembolsaremos la parte proporcional de toda prima paga para tal persona cubierta después de recibir una solicitud por escrito del titular de la póliza); participación en cualquier actividad o evento mientras está intoxicado o bajo la influencia de cualquier narcótico a menos que sea administrado por un médico o tomado según las instrucciones del médico; participación, o intento de participación, en un delito grave, disturbio o insurrección (un delito grave se define según la legislación de la jurisdicción en la que se realiza la actividad).

Terminación

Esta cláusula terminará y la cobertura finalizará para todas las personas cubiertas en cualquiera de estas situaciones, la que suceda primero: la finalización del período de gracia si la prima para esta cláusula permanece impaga; la fecha de finalización de la póliza o el certificado al que está anexa esta cláusula; la finalización del mes del certificado en el que recibamos una solicitud del titular de la póliza para terminar esta cláusula; o la fecha de la muerte de la persona cubierta. La cobertura de un dependiente elegible finaliza según esta cláusula cuando esta persona deja de cumplir con la definición de dependiente elegible.

Renovable de manera opcional

Esta póliza/cláusulas se pueden renovar opcionalmente. El titular de la póliza o nosotros tenemos el derecho de finalizar la póliza/cláusulas en la fecha de vencimiento de cualquier prima después de la fecha del primer aniversario de entrada en vigencia de la póliza/cláusulas. Debemos entregar un aviso por escrito con al menos 60 días de anticipación al titular de la póliza antes de la cancelación.

Cláusula de portabilidad

Cuando la cláusula de portabilidad está en vigencia y la cobertura no se continúa de conformidad con COBRA, usted tiene la opción de transferir su cobertura cuando la póliza haya finalizado por un motivo distinto a la falta de pago de la prima o la cancelación o finalización de la póliza por parte de APL. No se requerirá evidencia de asegurabilidad. Usted debe elegir transferir la cobertura y enviar la primera prima pagadera dentro de los 31 días desde la fecha en que APL notificó al titular de la póliza sobre su finalización de la cobertura. Todas las primas futuras se le facturarán directamente a usted. La cobertura de portabilidad entrará en vigencia el día después de que finalice la cobertura según la póliza y todo periodo de exclusión o periodo de incontestabilidad correspondiente que todavía no se haya cumplido según la póliza actual, solo será aplicable durante el periodo de tiempo restante.

Los beneficios, términos y condiciones de la cobertura transferida serán los mismos que los de la póliza inmediatamente antes de la fecha en que se ejerza la opción de portabilidad, a excepción de lo que se declara en este párrafo. Una vez que la cobertura transferida esté en vigencia, la finalización de la sección de cobertura transferida, tal como se muestra en la cláusula de portabilidad, prevalece sobre todas las demás disposiciones de finalización de la póliza, certificado y cualquier cláusula anexa. No es posible aumentar o disminuir los niveles de cobertura. La cobertura transferida puede incluir a todo dependiente elegible que estaba cubierto según la póliza en el momento de finalización. No podrá agregarse ningún nuevo dependiente elegible a la cobertura transferida excepto según se establece en la disposición sobre hijos recién nacidos y adoptados que aparece en su certificado. Un dependiente elegible puede eliminarse en cualquier momento. Las primas se ajustarán en consecuencia.

La finalización de la póliza no finalizará la cobertura transferida. Los beneficios, términos y condiciones de la cobertura transferida serán los mismos que si la póliza grupal hubiese permanecido en plena vigencia, sin ninguna otra obligación por parte del titular de la póliza. Toda prima cobrada después de la fecha de finalización será reembolsada a la brevedad. Esto no afectará ninguna reclamación originada antes de la fecha de finalización.

Continuidad de cobertura

Podrá gozar de la continuidad de cobertura si se cumplen todas las siguientes condiciones: usted estaba asegurado por la aseguradora de grupo anterior del titular de la póliza con un plan de cobertura similar, usted tenía cobertura en la fecha de finalización de la cobertura anterior del titular de la póliza, usted eligió la cobertura según esta póliza y la fecha de finalización de la cobertura anterior del titular de la póliza y la fecha de entrada en vigencia de esta póliza son simultáneas. La misma continuidad de cobertura aplicará a sus dependientes elegibles si estaban asegurados por la aseguradora de grupo anterior del titular de la póliza.

La continuidad de la cobertura será administrada de la siguiente manera: si usted no estaba sujeto a una limitación por un problema de salud preexistente, o ya había cumplido con dicha limitación con la aseguradora de grupo anterior, no se aplicará una limitación por problema de salud preexistente en esta póliza. Si usted no era elegible para beneficios según el plan de la aseguradora de grupo anterior de cobertura similar debido a una limitación por un problema de salud preexistente, usted no es elegible para beneficios según esta póliza hasta el momento en que haya cumplido con el periodo de exclusión por problema de salud preexistente descrito en esta póliza. Se dará crédito por cualquier parte de tiempo cumplido con la aseguradora de grupo anterior de su empleador siempre que usted haya reemplazado esa cobertura con nosotros en la fecha de entrada en vigencia. No se le exigirá cumplir con los criterios de elegibilidad que incluyen trabajar activamente ni cumplir con los criterios de elegibilidad para el beneficio según se define en la solicitud maestra. Todo cambio a su cobertura después de la fecha de entrada en vigencia de esta póliza estará sujeto a las disposiciones sobre elegibilidad de esta póliza. Es posible que solicitemos prueba de cobertura para determinar si cada persona que debe ser asegurada es elegible para la continuidad de cobertura.

2305

Protegido por American Public Life Insurance Company. Esta es una descripción breve de la cobertura. Para conocer los detalles de beneficios, limitaciones, exclusiones y otras disposiciones, consulte la póliza y las cláusulas. Esta cobertura no es un reemplazo del seguro de compensación de los trabajadores. Este producto no es adecuado para las personas que reúnen los requisitos para la cobertura de Medicaid. | Esta póliza se considera un plan de beneficios para el bienestar de los empleados, establecido y mantenido por una asociación o un patrón cuya intención es estar cubierto por ERISA, y será administrada y se cumplirá de conformidad con ERISA. Las pólizas grupales emitidas para entidades gubernamentales y municipios, pueden estar exentas de las directrices de ERISA. | Formulario de póliza serie GC14 | TX | Seguro grupal de indemnización por cáncer por enfermedad específica de beneficios limitados | (03/20) | FBS

TULOSO-MIDWAY ISD - HSA COMPATIBLE

LA PÓLIZA DE SEGURO BAJO LA CUAL SE EMITE ESTE CERTIFICADO NO ES UNA PÓLIZA DE SEGURO DE COMPENSACIÓN DE LOS TRABAJADORES. DEBERÍA CONSULTAR CON SU EMPLEADOR PARA DETERMINAR SI SU EMPLEADOR ES UN SUSCRIPTOR DEL SISTEMA DE COMPENSACIÓN DE LOS TRABAJADORES.

Resumen de beneficios

Beneficio de admisión en hospital

Beneficio de internación en un hospital

Beneficio de la unidad de cuidados intensivos

Beneficio de rehabilitación

Beneficio de cirugía por accidente

Cirugía en un hospital, una instalación para pacientes ambulatorios de un hospital o un centro independiente de cirugía ambulatoria

Cirugía en el consultorio de un médico

Beneficio de tratamiento por accidente como paciente ambulatorio

Sala de emergencias

Atención urgente

Consultorio del médico

Instalación de terapia física, del habla u ocupacional

Cláusula adicional

Plan 1

Plan 2

$1,500 por día; máximo de 1 día$2,000 por día; máximo de 1 día

$100 por día; máximo de 30 días$150 por día; máximo de 30 días

$200 por día; máximo de 15 días$300 por día; máximo de 15 días

$200 por día; máximo de 5 días$200 por día; máximo de 5 días

$250 por día; máximo de 1 día$250 por día; máximo de 1 día

$250 por día; máximo de 1 día$250 por día; máximo de 1 día

$200 por día; máximo de 1 día$200 por día; máximo de 1 día

$50 por día; máximo de 5 días $50 por día; máximo de 5 días

$50 por día; máximo de 5 días$50 por día; máximo de 5 días

$30 por día; máximo de 5 días$30 por día; máximo de 5 días

Cláusula de portabilidad Incluida Incluida

HSA Compatible

Monthly Primas*

Individual Individual y cónyuge Individual y hijo(s) Individual y familiar

* La prima total incluye el Plan seleccionado y cualquier prima de cláusulas aplicables. Las primas están sujetas a aumento con notificación. La prima y el monto de los beneficios pueden variar, dependiendo del plan que haya elegido en el momento de la solicitud.

Beneficios

Los beneficios son por día, hasta la cantidad máxima de días por año calendario, por persona con cobertura. Los montos de beneficio pueden variar según el lugar de servicio. Los beneficios solo se pagarán por una pérdida cubierta incurrida mientras estaba cubierto según el certificado. Una persona con cobertura es una persona elegible para recibir cobertura según el certificado y para quien la cobertura está vigente. Un dependiente elegible significa su cónyuge legal; su hijo biológico, adoptado o hijastro menor de 26 años; y/o cualquier niño menor de 26 años que esté a su cargo, cuidado y control, y quien haya sido colocado en su hogar para adopción, o por quien usted está participando como parte interesada en un juicio para obtener la adopción del niño; o cualquier niño menor de 26 años a quien usted debe brindar apoyo médico según una orden emitida conforme al Capítulo 154 del Código de Familia de Texas, o exigible por un tribunal en Texas; o nietos menores de 26 años si son sus dependientes para fines del impuesto federal sobre la renta en el momento en que se realiza la solicitud para la cobertura del nieto.

Beneficio de admisión en hospital - Paga un beneficio cuando una persona con cobertura es admitida e internada como paciente en un hospital debido a una lesión o enfermedad cubierta. APL no pagará este beneficio por tratamiento ambulatorio, tratamiento en la sala de emergencias o una estadía de menos de 18 horas en una unidad de observación. Este beneficio es pagadero solo una vez por periodo de internación. Un hospital no es una institución (ni parte de una institución), que se use como un lugar de rehabilitación, un lugar de descanso o para los ancianos, un asilo o casa de convalecencia, una unidad de enfermería de largo plazo o pabellón geriátrico, o una instalación de atención extendida para la atención de pacientes convalecientes, en rehabilitación o ambulatorios.

Beneficio de internación en un hospital - Paga un beneficio por día cuando una persona con cobertura es internada como paciente en un hospital debido a una lesión o enfermedad cubierta.

Beneficio de la unidad de cuidados intensivos - Paga un beneficio por día cuando una persona con cobertura está internada en una unidad de cuidados intensivos debido a una lesión o enfermedad cubierta. Los beneficios se pagarán a partir del primer día de internación en la unidad de cuidados intensivos cuando la internación en la unidad de cuidados intensivos comience después de la fecha de entrada en vigencia de la persona con cobertura.

Beneficio de rehabilitación - Paga un beneficio por día cuando una persona con cobertura está recibiendo servicios de atención de rehabilitación mientras está internada en una unidad de rehabilitación o instalación de enfermería especializada inmediatamente después de un periodo cubierto de internación debido a una lesión o enfermedad cubierta. Este beneficio no se pagará de forma adicional a ningún otro beneficio por internación ofrecido según la póliza en el mismo día. Si ocurre más de una internación el mismo día, se pagará el beneficio más alto.

Beneficio de cirugía por accidente - Paga el beneficio por día aplicable cuando se realiza un procedimiento quirúrgico a una persona con cobertura en un hospital, una instalación para pacientes ambulatorios de un hospital, un centro independiente de cirugía ambulatoria o el consultorio de un médico debido a una lesión.

Beneficio de tratamiento por accidente como paciente ambulatorio - Paga el beneficio por día aplicable cuando una persona con cobertura recibe tratamiento en una sala de emergencias, instalación de atención de urgencia, consultorio de un médico o instalación de terapia física/del habla/ocupacional debido a una lesión.

Exclusiones

No se pagará ningún beneficio por pérdidas que resulten o sean causadas, ya sea directa o indirectamente, por: hernia, adenoides, amígdalas, venas varicosas, apéndice, trastorno de los órganos reproductores dentro de los seis meses después de la fecha de entrada en vigencia del certificado a menos que sea debido a una emergencia; cualquier acto de guerra, ya sea declarada o no declarada, o cualquier acto relacionado con la guerra, o servicio activo en las fuerzas armadas, o realización del servicio militar para cualquier país en guerra; (si se suspende la cobertura para cualquier persona con cobertura durante un periodo de servicio militar, devolveremos la parte proporcional del dinero de cualquier prima pagada para una persona con cobertura en esas condiciones una vez que recibamos la solicitud por escrito del titular de la póliza); tratamiento dental o servicios oftalmológicos de rutina a menos que sea debido a una lesión y si se realizan dentro de los 12 meses de la fecha del accidente cubierto o debido a un defecto congénito o anomalía de nacimiento de un recién nacido con cobertura; una lesión o enfermedad autoinfligida de manera intencional; cometer o tratar de cometer un acto ilegal que se defina como delito grave (el delito grave está definido por las leyes de la jurisdicción en la cual se realice el acto); una lesión o enfermedad incurrida mientras se participa en una ocupación ilegal; atención cosmética, excepto cuando la internación hospitalaria se debe a cirugía plástica reconstructiva médicamente necesaria (cirugía plástica reconstructiva médicamente necesaria se define como: cirugía para restaurar una función corporal normal, cirugía para mejorar una limitación funcional mediante alteración anatómica necesaria como resultado de un defecto de nacimiento o anomalía congénita, reconstrucción de los senos después de mastectomía); estar intoxicado o bajo la influencia de algún narcótico, a menos que lo administre un médico o se tome de acuerdo con las instrucciones del médico (intoxicación significa lo que esté determinado y definido por las leyes y la jurisdicción de la zona geográfica en la cual haya sucedido la pérdida o la causa de la pérdida); tratamiento, fármacos o cirugía experimentales, excepto en relación con un ensayo clínico para el cáncer aprobado; inmunizaciones; inseminación artificial, fertilización in vitro, fertilización asistida, esterilización, ligadura de trompas o vasectomía, y la reversión de dichos procedimientos; participación en cualquier deporte por pago o ganancia; trastornos mentales graves sin enfermedad orgánica demostrable; tratamiento por alcoholismo o drogadicción; servicios para los que no se requiere pago legalmente, excepto por: Medicaid; tratamiento por discapacidades no relacionadas con el servicio en hospitales de la Administración de Veteranos y atención brindada a retirados de los servicios de las fuerzas armadas y dependientes en instalaciones médicas del gobierno de los Estados Unidos; aborto voluntario excepto, con respecto a usted o a su cónyuge dependiente elegible cubierto: cuando su vida o la de su cónyuge dependiente estaría en peligro si el feto llegara a término o cuando surgieran complicaciones médicas debido a un aborto; embarazo de un hijo dependiente elegible; participación en disturbio, insurrección, rebelión, alboroto civil, desobediencia civil o asamblea ilegal; (esto no incluye una pérdida que ocurra mientras se actúe de manera legal dentro del alcance de la autoridad); participación en un concurso de velocidad en vehículos de potencia, paracaídas o vuelo en ala delta; viaje aéreo, excepto como pasajero que pague tarifa en una aerolínea comercial en una ruta programada regularmente; o como pasajero de transporte solamente y no como piloto o miembro de la tripulación; cambios de sexo; un diagnóstico o tratamiento recibido fuera de los Estados Unidos, o sus territorios, que no pueda ser confirmado por un médico con licencia que ejerza la profesión en los Estados Unidos. La persona con cobertura, por su cuenta y cargo, es responsable de obtener dicha confirmación.

Terminación del certificado

Su cobertura del seguro conforme al certificado, incluyendo cualquier cláusula anexa, terminará en la primera de las siguientes fechas: la fecha en que termine la póliza; la fecha de vencimiento de la prima de renovación una vez que haya finalizado el periodo de gracia si la prima permanece impaga; la fecha en que usted ya no califique como asegurado o la fecha de su muerte.

Terminación de la cobertura

Su cobertura del seguro conforme a la póliza y/o cualquier cláusula anexa para una persona con cobertura finalizará de la siguiente forma: la fecha en que termine la póliza; la fecha en que termine el certificado; la fecha de vencimiento de la prima de renovación una vez que haya finalizado el periodo de gracia si la prima permanece impaga; la terminación del periodo de la póliza en el que recibamos una solicitud por escrito de su parte para finalizar la cobertura de la persona con cobertura; la fecha en que una persona con cobertura ya no califique como asegurado o como dependiente elegible; o la fecha de la muerte de la persona con cobertura. Podemos finalizar la cobertura de cualquier persona asegurada que presente una reclamación fraudulenta.

Extensión de la cobertura

La cobertura conforme al certificado continuará para una persona con cobertura que esté totalmente discapacitada en la fecha de finalización de la cobertura debido a la terminación de la póliza. Esta continuación de la cobertura terminará en la primera de las siguientes fechas: 90 días; la duración de la discapacidad total o la fecha en que la cobertura de la persona con cobertura sea reemplazada por una cobertura de la aseguradora siguiente que ofrezca un nivel de beneficios al menos sustancialmente similar al nivel de beneficios ofrecidos conforme a esta póliza. Los beneficios pagaderos durante esta extensión de cobertura están sujetos a los límites de beneficios regulares de esta póliza. Se deberá continuar pagando las primas durante esta extensión de cobertura. Para los fines de esta disposición solamente, totalmente discapacitado significa la incapacidad total de la persona con cobertura para cumplir con todos los deberes y funciones de su ocupación y de cualquier otra ocupación remunerada en la que la persona con cobertura gane una compensación sustancialmente similar a la ganada antes de la discapacidad.

Continuación de la cobertura según COBRA

Este plan puede continuar de acuerdo con la Ley ómnibus de conciliación consolidada de 1986.

Cláusulas adicionales

Todas las cláusulas son parte de la póliza/certificado al cual complementan y están sujetas a las disposiciones de la póliza/certificado que no estén en conflicto con aquellas de las cláusula.

Cláusula de portabilidad

Cuando su cobertura según la póliza grupal de indemnización hospitalaria de beneficio limitado termina por motivos distintos a la falta de pago de la prima, puede optar por continuar la cobertura. APL debe recibir un formulario completo de elección de portabilidad y el pago de la primera prima para la cobertura de portabilidad no más de 30 días después de la terminación de la cobertura.

Los beneficios, términos y condiciones de la cobertura de portabilidad serán los mismos que los de la póliza grupal de indemnización hospitalaria de beneficio limitado inmediatamente antes de la fecha en que se ejerza la opción de portabilidad. No es posible realizar cambios a los montos de los beneficios, términos o condiciones después de haber elegido la portabilidad. La cobertura transferida puede incluir a todo dependiente elegible que estaba cubierto según la póliza en el momento de terminación. No podrá agregarse ningún dependiente elegible a la cobertura de portabilidad excepto según se establece en la disposición sobre hijos recién nacidos y adoptados. Los dependientes elegibles pueden eliminarse en cualquier momento. Las primas se ajustarán en consecuencia. La cobertura de portabilidad entrará en vigencia el día después de que finalice la cobertura según la póliza.

Bajo la cobertura de portabilidad, usted ya no necesitará estar trabajando activamente para el titular de la póliza. Una vez que se ha elegido la portabilidad, no habrá más opciones de portabilidad disponibles para toda persona cubierta según la cobertura transferida. Todas las primas futuras pagaderas se le facturarán directamente a usted. Usted es responsable del pago de todas las primas para la cobertura de portabilidad. APL le notificará el monto de la prima que deberá pagar, la frecuencia de los pagos de la prima y las fechas de vencimiento de la prima. APL no cambiará la tarifa de la prima más de una vez en cualquier periodo dado de seis meses consecutivos y le enviará una notificación escrita o electrónica con 60 días de antelación sobre cualquier cambio en las tarifas.

Terminación de la cláusula de portabilidad antes de la portabilidad: Antes de que se elija la portabilidad, la cláusula terminará en cualquiera de estas situaciones, la que suceda primero: la finalización del periodo de gracia si la prima permanece impaga; el final del periodo del certificado en el que recibamos una solicitud del titular de la póliza para terminar esta cláusula o el final del periodo del certificado en el que APL termine la cláusula.

Terminación de la cobertura de portabilidad: El seguro conforme al privilegio de portabilidad finalizará en cualquiera de estas fechas, la que suceda primero: la fecha en que termine la póliza maestra; la finalización del periodo de gracia si la prima de la cobertura de portabilidad permanece impaga; la finalización del periodo del certificado en el que recibamos una solicitud por escrito de su parte para finalizar la cobertura de portabilidad; la fecha de su muerte; con respecto a los dependientes elegibles, la fecha en que la persona con cobertura ya no califica como dependiente elegible. Una vez que se cancela el seguro según esta disposición de portabilidad, no puede ser reinstaurado.

| Flowood, MS 39232 ampublic.com | 800.256.8606

Protegido por American Public Life Insurance Company. Todas las cláusulas adicionales están sujetas a las disposiciones, condiciones, limitaciones y exclusiones de la póliza a la cual complementan, y que no estén en conflicto con aquellos de la cláusula. Para conocer los beneficios completos y otras cláusulas, consulte la póliza o el certificado. Esta cobertura no es un reemplazo del seguro de compensación de los trabajadores. Este producto no es adecuado para las personas que reúnen los requisitos para la cobertura de Medicaid. | Esta póliza se considera un plan de beneficios para el bienestar de los empleados, establecido y mantenido por una asociación o un patrón cuya intención es tener cobertura de ERISA, y se administrada y cumplirá de conformidad con ERISA. Las pólizas grupales emitidas para entidades gubernamentales y municipios, pueden estar exentas de las directrices de ERISA. | Formulario de póliza de la serie GHI17 | TX | Póliza de seguro grupal de indemnización hospitalaria de beneficio limitado | (03/21) | FBS | Tuloso-Midway ISD

2305 Lakeland Drive

Tuloso-Midway Independent School District Ventajas del plan de Seguro de Vida y por Muerte y Desmembramiento Accidental

¿Quién es elegible para esta cobertura?

¿Cuánto es la cantidad de cobertura?

¿La cobertura es portátil (puedo mantenerla si dejo mi empleo)?

¿Cuándo es la fecha de vigencia de la cobertura*?

¿Qué paga mi Seguro por Muerte y Desmembramiento Accidental?

Todos los empleados trabajando activamente en los Estados Unidos con el empleador por un mínimo de 20 horas a la semana.

Su empleador le brinda un Seguro de Vida a Término Fijo con un valor de $25,000. Usted también recibirá un Seguro por Muerte y Desmembramiento Accidental con un valor de $25,000.

Si se jubila, reduce su horario o deja de trabajar para su empleador, puede mantener la cobertura para usted a la tarifa colectiva. La portabilidad no está disponible para las personas que tengan una condición médica que pudiera acortar su expectativa de vida. Sin embargo, es posible que puedan convertir su póliza de Seguro de Vida a Término Fijo en una póliza individual de Seguro de Vida.

Su cobertura entra en vigencia el 1/9/2021.

La cantidad total del beneficio se paga por la pérdida de:

- la vida

- ambas manos o ambos pies o la visión de ambos ojos;

- una mano y un pie;

- una mano y la visión de un ojo;

- el habla y la audición.

¿Mis beneficios de Seguro de Vida disminuyen con la edad?

¿Este plan incluye ayuda para procurar armonía entre la vida laboral y personal ("work-life balance")?

Las cantidades de la cobertura se reducirán según el siguiente listado:

Edad: La cantidad del seguro se reduce a:

70 50% de la cantidad original

No se podrá aumentar la cobertura después de una reducción.

Sí. El programa de asistencia para empleados (employee assistance program, EAP) “work-life balance” brinda acceso a asistencia profesional para una amplia variedad de problemas personales y relacionados con el trabajo. El servicio está disponible para usted y sus familiares las 24 horas del día, los 365 días del año. Ofrece recursos para ayudar a encontrar soluciones a situaciones de la vida cotidiana, tales como el financiamiento de un auto o encontrar una guardería, así como problemas más graves, tales como la adicción a las drogas o alcohol, el divorcio o problemas de pareja. No hay ningún costo adicional por usar el programa, y usted no tiene que haber presentado una reclamación por incapacidad ni estar recibiendo beneficios para usar el programa.

¿Qué más incluye esta póliza?

Este plan de incapacidad a corto plazo incluye los servicios internacionales de urgencia para el viajero. Usted, su esposo(a)* e hijos dependientes tienen disponibles los servicios de urgencia para el viajero cuando viajen a cualquier país extranjero, incluidos Canadá o México. También está disponible en cualquier lugar de los Estados Unidos cuando viajen a 100 millas o más de su hogar.

*La fecha de vigencia retrasada de cobertura

* Un/una esposo(a) que viaje por negocios para su empleador no se cubre por el programa.

Se retrasará la cobertura del seguro si usted no está trabajando activamente como empleado debido a una lesión, enfermedad, despedido temporal de trabajo o licencia de ausencia en la fecha en que, de lo contrario, el seguro entraría en vigencia.

El Programa de ayuda para empleados sobre el equilibrio entre el trabajo y la vida personal, proporcionado por HealthAdvocate, se encuentra disponible en conjunto con las ofertas de seguros exclusivas de Unum. Los términos y la disponibilidad del servicio están sujetos a modificaciones. El proveedor del servicio no brinda asesoramiento legal; consulte con su Abogado para que lo guíe. Los servicios no son válidos una vez que finaliza la cobertura; contacte a su Representante de Unum para obtener información.

Los servicios internacionales de urgencia para el viajero, provistos por Assist America, Inc., están disponibles con determinadas ofertas de seguro de Unum. Los términos y la disponibilidad del servicio están sujetos a cambios y a requisitos de notificación previa. Los servicios no son válidos después de que termine la cobertura. Para obtener más detalles, por favor, comuníquese con su representante de Unum.

Las provisiones de la póliza pueden variar o no estar disponibles en todos los estados. La póliza tiene exclusiones y limitaciones que pueden afectar cualquiera de los beneficios pagaderos. Para obtener los detalles completos de cobertura, consulte el Formulario de Póliza C.FP-1 et al., o comuníquese con su representante de Unum.

Suscrito por Unum Life Insurance Company of America, Portland, Maine

© 2018 Unum Group. Todos los derechos reservados. Unum es una marca registrada y marca de comercialización de Unum Group y sus subsidiarias aseguradoras.

EN-1771-SP (6-18) FOR EMPLOYEES

¿Quién es elegible para esta cobertura?

¿Cuáles son los montos de la cobertura de Seguro de Vida y Muerte y Desmembramiento Accidental?

¿Pueden rechazarme la solicitud de cobertura?

¿Por qué comprar esta cobertura ahora?

¿Cómo puedo solicitar la cobertura?

¿Cuándo es la fecha de vigencia de cobertura?

Tuloso-Midway Independent School District

Ventajas del plan de seguro de Vida y por Muerte y Desmembramiento Accidental

Todos los empleados trabajando activamente en los Estados Unidos con su empleador por un mínimo de 20 horas por semana y sus cónyuges e hijos elegibles hasta los 26.

Empleado: hasta 5 veces su sueldo en incrementos de $10,000; que no supere los $500,000

Cónyuge: hasta el 100% del monto del empleado en incrementos de $5,000; que no supere los $250,000.

Hijo: hasta el 100% de la cantidad de la cobertura del empleado en incrementos de $2,000; no debe exceder los $10,000. El beneficio por muerte máximo para un niño desde su nacimiento con vida hasta los 6 meses es de $500.

Aviso: Para poder adquirir cobertura de Seguro de Vida y por Muerte y Desmembramiento Accidental para sus dependientes, debe adquirir la cobertura para usted.

Si usted y sus dependientes elegibles se inscriben antes de la fecha limite de inscripción, usted podrá solicitar cualquier cantidad de cobertura hasta $200,000 para usted y cualquier cantidad de cobertura hasta $50,000 para su cónyuge, sin tener que responder preguntas médicas

Si desea obtener cobertura por encima de la cantidad que se le garantiza, usted tendrá que proporcionar respuestas a preguntas de salud. Además, si usted y sus dependientes elegibles no se inscriben durante este periodo de inscripción, tendrá que esperar hasta el próximo periodo de inscripción anual para solicitar cobertura, y, en ese caso, tendrá que responder a preguntas de salud para toda la cantidad de cobertura que solicite.

Nuevos empleados: Para solicitar la cobertura, complete la inscripción en el periodo de 31 días posterior a su fecha de elegibilidad. Si solicita la cobertura después de 31 días, o si elige una cobertura superior a la cantidad de la emisión garantizada, deberá completar un cuestionario médico que puede ser proporcionado por su administrador del plan. Es posible que también deba realizarse ciertos exámenes médicos a cargo de Unum.

Si compra $10,000 de cobertura de Seguro de Vida en esta oportunidad, puede comprar más cobertura más tarde, hasta $200,000, sin tener que responder preguntas médicas.

Para solicitar cobertura, complete su inscripción, a más tardar, el 1/9/2021. Si lo contrataron después del 1/9/2021, complete su formulario de inscripción dentro de los 31 días a partir de su fecha de elegibilidad la cual determina su empleador.

Si solicita la cobertura después de la fecha de vigencia, o si elige una cobertura superior a la cantidad de la emisión garantizada, deberá completar un cuestionario médico que podrá obtener del administrador del plan. Es posible que también deba realizarse ciertos exámenes médicos a cargo de Unum.

La cobertura entra en vigencia el 1/9/2021, o en la fecha de aprobación de su solicitud por parte del departamento de selección de riesgos, en caso de que haya sido necesario responder preguntas de salud.

Se atrasará la cobertura del seguro si no trabaja como empleado activo a causa de una lesión, enfermedad, despido temporal de trabajo o licencia de ausencia en la fecha en que, de lo contrario, el seguro entraría en vigencia.

¿Cuál es el costo de la cobertura?

Se retrasará la cobertura del seguro de su esposo(a) e hijos dependiente(s) si el dependiente se encuentra totalmente incapacitado en la fecha en que, de lo contrario, el seguro entraría en vigencia. Totalmente incapacitado significa que, como resultado de una lesión, enfermedad o trastorno, su esposo(a) e hijos dependientes: se encuentran hospitalizados en un hospital o institución similar; o quedan confinados en el hogar bajo el cuidado de un médico por una enfermedad o lesión. Excepción: Los bebés están asegurados desde su nacimiento con vida.

Seguro de Vida a Término Fijo y al Seguro por Muerte y Desmembramiento

Accidental

¿Mis beneficios de Seguro de Vida disminuyen con la edad?

¿La cobertura es portátil (puedo mantenerla si dejo mi empleo)?

¿El Seguro de Vida tiene exclusiones o limitaciones?

La tarifa mensual de Seguro de Vida y muerte accidental y desmembramiento para hijos es de $0.22 por cada $1,000. Una prima de Seguro de Vida y muerte accidental y desmemramiento cubre a todos los hijos.

Usted debe adquirir cobertura de Seguro de Vida para adquirir cobertura de AD&D.

La tarifa se basa en su edad de aseguramiento, que es su edad inmediatamente antes de e incluyendo la fecha del aniversario/fecha de vigencia.

La tarifa de cónyuges se basa en su edad de aseguramiento, que es su edad inmediatamente antes de e incluyendo la fecha del aniversario/fecha de vigencia.

Las cantidades de la cobertura se reducirán según el siguiente listado:

Edad: La cantidad del seguro se reduce a: 70 50% de la cantidad original

No se podrá aumentar la cobertura después de una reducción.

Si se jubila, reduce su horario o deja de trabajar para su empleador, puede mantener la cobertura para usted, su cónyuges e hijos dependientes a la tarifa colectiva. La portabilidad no está disponible para las personas que tengan una condición médica que pudiera acortar su expectativa de vida, pero es posible que puedan convertir su póliza de Seguro de Vida a Término Fijo en una póliza individual de Seguro de Vida.

No se pagarán los beneficios del Seguro de Vida en caso de muertes causadas por suicidio en los primeros 24 meses a partir de la fecha de vigencia de su cobertura. Si aumenta o agrega más cobertura, estas mejoras no serán pagadas por muertes causadas por suicidio en los primeros 24 meses después de haber realizado los cambios.

¿Si estoy incapacitado, estaré exento del pago de las primas?

¿Qué paga mi

Seguro por Muerte y Desmembramiento Accidental?

Si usted queda incapacitado (según lo defina su plan) y no puede continuar trabajando, quedará exento del pago de las primas hasta que termine su periodo de incapacidad.

La cantidad total del beneficio se paga por la pérdida de:

• la vida;

• ambas manos, ambos pies o la visión de ambos ojos;

• una mano y un pie;

• una mano o un pie y la visión de un ojo;

• el habla y la audición.

Es posible que también se cubran otras pérdidas. Por favor, consulte al administrador de su plan.

¿El Seguro de Vida tiene exclusiones o limitaciones?

No se pagarían beneficios por muerte y desmembramiento accidental por pérdidas causadas, derivadas o producidas como resultado de:

• enfermedad física;

• tratamiento de diagnóstico, médico o quirúrgico, o trastorno mental según se establece en la última edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders);

• suicidio, autodestrucción mientras se encontraba en su sano juicio, lesión autoinfligida intencionalmente mientras se encontraba en su sano juicio o lesión autoinfligida mientras no se encontraba en su sano juicio;

• guerra, declarada o no, o cualquier otro acto de guerra;

• participación activa en disturbios;

• intento de cometer un delito o comisión de un delito en virtud de la ley estatal o federal;

• el uso voluntario de algún medicamento, recetado o no, veneno, gas u otra sustancia química, a menos que haya sido usado siguiendo la receta o las indicaciones de su médico o del médico de su dependiente. Esta exclusión no se aplica a usted ni a su dependiente si la sustancia química es etanol;

• embriaguez: estar en “estado de embriaguez” significa que su nivel de alcohol en sangre o el de su dependiente es igual o superior al límite legal para conducir un vehículo motorizado en el estado o en la jurisdicción en donde ocurrió el accidente.

¿Cuándo termina mi cobertura?

Su cobertura y la cobertura de sus dependientes en virtud del Resumen de Beneficios terminan en alguna de las fechas que aparecen a continuación, la que suceda primero:

• la fecha de cancelación de la póliza o el plan;

• la fecha en que deje de pertenecer a un grupo elegible;

• la fecha en que su grupo elegible deje de estar cubierto;

• el último día del periodo para el cual usted haya hecho alguna contribución obligatoria;

• el último día en que trabaje como empleado activo, a menos que continúe a causa de una suspensión de empleo o licencia de ausencia cubiertas, o debido a una lesión o enfermedad, según se describe en el certificado de la cobertura.

Asimismo, la cobertura de cualquier dependiente termina en alguna de las fechas que aparecen a continuación, la que suceda primero:

• la fecha en que se extinga su cobertura en virtud de un plan;

• la fecha en que su dependiente deje de ser un dependiente elegible;

• para cónyuges, la fecha de divorcio o anulación;

• para la cobertura de dependientes, la fecha de su fallecimiento.

Unum cubrirá una reclamación pagadera que surja mientras usted y sus dependientes estén cubiertos bajo la póliza o el plan.

Esta información no tiene la finalidad de describir completamente la disponibilidad de la cobertura de seguro. Es posible que la póliza o sus provisiones varíen o no estén disponibles en algunos estados. La póliza tiene exclusiones y limitaciones que pueden afectar cualquiera de los beneficios pagaderos. Para obtener los detalles completos de cobertura y disponibilidad, consulte el Formulario de póliza C.FP-1 et al, o comuníquese con su representante de Unum.

© 2017 Unum Group. Todos los derechos reservados. Unum es una marca registrada y marca de comercialización de Unum Group y sus subsidiarias aseguradoras.

Suscrito por Unum Life Insurance Company of America, Portland, Maine

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Con varias opciones a su disposición, los empleados pueden seleccionar la cobertura que mejor cubra las necesidades de sus familias.

PAGO ANTICIPADO DE BENEFICIOS POR ENFERMEDAD TERMINAL

El plan paga el 30% (25% en CT y en MI) del monto de cobertura en una única suma en caso de ocurrir una enfermedad terminal que derivará en una expectativa de vida limitada de menos de 12 meses (24 meses en IL).

PORTABILIDAD

La cobertura se mantiene sin pérdida de beneficios ni incremento en el costo en caso de terminar la relación laboral con la empresa después de haber pagado la primera prima. Simplemente le facturaremos el costo al empleado en forma directa.

CONVENIENCIA

El pago se realiza fácilmente mediante deducción salarial.

PROTECCIÓN FAMILIAR

La cobertura está disponible para los cónyuges y para los niños económicamente dependientes, incluso si el empleado no escoge la cobertura para sí mismo. * Niños económicamente dependientes, desde los 14 días hasta los 23 años de edad.

Suscrito por 5Star Life Insurance Company (una compañía con domicilio en Lincoln, Nebraska). Administrado por NTT Data, con sede en 777 Research Drive, Lincoln, NE 68521. Plan FPPi disponible en todos los estados y en algunos territorios de EE.UU., a excepción de: CA, DE, FL, NY, ND, SD. Cláusula adicional de calidad de vida no disponible en CA. Plan FPPg disponible en todos los estados y en algunos territorios de EE.UU., a excepción de: CA, DE, FL, NY, ND, SD, VI.

FPPi/gQOLsFlyerR0620

PROTECCIÓN EN LA QUE PUEDE CONFIAR

Dentro de las 24 horas hábiles posteriores a la recepción del aviso de fallecimiento de un asegurado, se le envía al beneficiario por correo postal un beneficio consistente en el 50% del monto de la cobertura o $10,000, la suma que resulte menor, a menos que la muerte ocurra dentro del período de impugnabilidad de dos años y/o estuviere bajo investigación. Esta cobertura no contiene cláusulas de exclusión por actos de guerra o terrorismo.

CALIDAD DE VIDA

Beneficio opcional que paga de manera anticipada una porción del beneficio por fallecimiento en forma mensual, hasta alcanzar el 75% de su beneficio, y dicho monto se le paga a usted directamente con ventajas fiscales en los siguientes casos:

• Incapacidad permanente para realizar al menos dos de las seis actividades de la vida cotidiana (ADL) sin un nivel importante de asistencia; o

• Un impedimento cognitivo severo y permanente, como la demencia, la enfermedad de Alzheimer y otras formas de senilidad que requieren un alto nivel de supervisión.

Lista de costos del plan FPPi

Costos mensuales con la cláusula adicional de calidad de vida Beneficio definido

Cobertura para el empleado

*Beneficio de calidad de vida no disponible entre las edades de 66 y 70 años. Beneficios de calidad de vida no disponibles para niños.

La cobertura de seguro de vida para niños está disponible únicamente para hijos y nietos del empleado (edad a la fecha de la solicitud: 14 días hasta los 23 años). $7.15 al mes por $10,000 de cobertura por niño.

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Si incurre en gastos asociados con la recuperación del robo de identidad, estará cubierto con reembolso de $1 million (deducible de $0). Lost costos cubiertos incluyen:

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Buscamos propiedades de Internet, incluido el Dark Web, asi como sitios web de piratas informaticos, blogs, tableros de anuncios, redes de intercambio y salad de chat para identificar el comercio y la venta ilegales de su informacion personal. personal information.

Un ladrón puede intentar establecer “su” nueva identidad cambiando su dirección. Recibiria una alerta si su correo es redirigido en el Registro Nacional de Cambio de Dirección (NCOA) de USPS.

Los préstamos de dia de pago son de alto itneres y fáciles de obtener y pueden negativamente afectar su credito. Las alertas avisan si se abrió un préstamo sin credito a su nombre en un provedor de préstamo de dia de pago.

Le proporciona un informe de todos los nombres y/o alias, así como las direcciones actuales e informadas asociadas con su número de Seguro Social. Si hay resultado que no reconoce, esto podria ser un signo de posible robo de identidad.

Si CyberAlertTM encuentra su numero de identificaion medica comprometida, un esepecialista de restauracion puede aydarlo a denunciarlo como fraude.

Monitoreo de Antecedentes Judiciales / Criminales Rastrea los sistemas judiciales municipales y le notifica si se ha cometido un delito con su nombre y fecha de nacimiento.

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Le notifica cuando su número de Seguro Social e información personal se han utilizado para solicitar o abrir una nueva cuenta bancaria o de tarjeta de crédito; o si se han realizado cambios en su banco actual cuenta: como un intento de agregar un nuevo titular de cuenta.

Le proporciona notificaciones de cambios en un informe de crédito, como datos de préstamos, consultas, cuentas nuevas, sentencias, gravámenes y más.

Proporciona protección crediticia de nivel superior con supervisión de las tres agencias de informes crediticios: Experian, Equifax y TransUnion. Recibe notificaciones de cambios en su informe crediticio, como datos de préstamos, consultas, cuentas nuevas, sentencias, gravámenes y más.

Reciba un informe mensual que lo ayudará a comprender cómo ha evolucionado su puntaje crediticio a lo largo del tiempo y qué lo está impactando con información sobre el puntaje crediticio.

Le brinda acceso a su puntaje de crédito e informe por cada agencia de crédito: Experian, Equifax y TransUnion. Estos se informan una vez al año.

Le avisa cuando se informa actividad positiva en su archivo de crédito de Experian, un indicador clave de que su crédito puede estar mejorando.

Reciba alertas cuando su puntaje crediticio de Experian aumente

Monitoreo

Recibe notificaciones si el contenido que comparte en las redes sociales podría representar un riesgo para la privacidad o la reputación. Con la cobertura familiar, puede monitorear la presencia de su hijo(a) en las redes sociolaes.

Limite el acceso a la cantidad de informacion personal que es publica para reducir su exposicion al fraude y ordenar su buzon y linea telefefonica. Ademas, puede optar por no participar en las campanas de mercadotecia, incluido usar el “National Do Not

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2023 - 2024 Año del Plan

Guía de inscripción Descargo de responsabilidad general este resumen de prestaciones para empleados sólo pretende ser una breve descripción de algunos de los programas a los que pueden optar los empleados. Este resumen no incluye detalles específicos del plan. Usted debe referirse a la documentación específica del plan para detalles específicos del plan tales como gastos de cobertura, limitaciones, exclusiones, y otros términos del plan, que se pueden encontrar en el sitio Web de Beneficios de Tuloso-Midway ISD. Este resumen no sustituye ni modifica la documentación del plan subyacente. En caso de discrepancia entre este resumen y la documentación del plan, prevalecerá la documentación del plan. Todos los planes y beneficios descritos en este resumen pueden ser descontinuados, aumentados, disminuidos o alterados en cualquier momento con o sin aviso.

Descargo de responsabilidad general de la hoja de tarifas: La información de tarifas proporcionada en esta guía está sujeta a cambios en cualquier momento por su empleador y/o el proveedor del plan. La información de tarifas incluida en este documento no garantiza la cobertura ni cambia o interpreta de otra manera los términos de la documentación específica del plan, disponible en el sitio web de beneficios del Tuloso-Midway ISD, que puede incluir exclusiones y limitaciones adicionales y puede requerir una solicitud de cobertura para determinar la elegibilidad para el plan de beneficios de salud. En la medida en que la información proporcionada en este resumen sea inconsistente con la documentación específica del plan, las disposiciones de la documentación específica del plan regirán en todos los casos.

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