Dirección de Salud y Centro Médico Naval “CMST”
Marina de Guerra del Perú
FICHA DE INSCRIPCIÓN AL PROGRAMA MÉDICO ONCO-NAVAL GRADO: ____________
ACTIVIDAD:
RETIRO:
APELLIDOS Y NOMBRES: ______________________________________________________________________________ APELLIDOS Y NOMBRES
El costo mensual por edades y grado de parentesco es como sigue:
FECHA NACIMIENTO
PARENTESCO
APORTES S/.
DE 0 A 28 AÑOS
DE 29 A 49 AÑOS
DE 50 A MAS
ESPOSA
6.00
6.00
9.00
HIJOS
6.00
9.00
15.00
10.00
15.00
6.00
9.00
PADRES Y SUEGROS TITULARES (R) CON MENOS DE 20 AÑOS DE SERVICIO
6.00
Declaro bajo juramento que ninguna de las personas consignadas en la presente ficha tienen diagnostico positivo de Cáncer y que tengo conocimiento de las normas establecidas por este Programa Médico, aceptando las condiciones de las mismas
AUTORIZACIÓN PARA DESCUENTOS Yo, …………..…………………………………………………………… Grado.………............CIP.: ……………………… Domiciliado en: …….……………………….................................................................................................................. ………………………….Telf. Casa : ……...……………. Telf. Trabajo: …………………………….. Anexo: ……….….. Correo Electrónico: ………………………………………………………… Dependencia: …………………………….. Autorizo a la Dirección de Salud y Centro Médico “CMST” a efectuar los trámites pertinentes para que se efectúen los descuentos mensuales acordados de mi Remuneración y/o Pensión, por intermedio de la Oficina General de Administración de la Dirección de Administración de Personal y/o Caja de Pensiones Militar Policial, por inscripción al Programa Médico Onco-Naval.
Bellavista, ..…….. de ………..…………. del 201…. .............................................. Firma del Titular
NORMAS DEL PROGRAMA MÉDICO ONCO-NAVAL 1. La Inscripción al Programa es en forma voluntaria. 2. Los familiares (Esposa, hijos, padres y suegros) deberán estar registrados en la Base de Datos de la Oficina de Sistemas y Registros de la Dirección de Administración de Personal. 3. El Programa de Salud Onco-Naval cubre todos los gastos del tratamiento de Cáncer dentro del territorio nacional a todo el personal naval que se encuentre en actividad, disponibilidad o retiro con Categoría 1, así como a los familiares (Esposa, hijos, padres y suegros) inscritos voluntariamente por el personal naval. 4. Las personas mayores de 60 años, deberán de aprobar un examen médico de despistaje del Cáncer para ser inscritos en el Programa, cuyo costo deberá ser asumido por el titular al contado. 5. La cobertura del Programa Médico Onco-Naval se inicia con el resultado positivo del análisis Anátomo patológico de Cáncer, efectuado por el Servicio de Anatomía Patológica del Centro Médico Naval “CMST”. 6. Los informes Anátomos Patológicos, la Lámina y tacos de la Biopsia, de otros centros de salud, serán remitidos por el interesado a la Oficina de Programas Médicos, para su verificación por el Servicio de anatomía Patológica del Centro Médico Naval “CMST” 7. La cobertura se hará efectiva a partir de los 60 días de haber efectuado el primer descuento y/o pago en efectivo (Periodo de carencia). 8. El aporte mensual por persona será por grupos etéreos y parentesco, estando sujeto a variación, el cual será evaluado permanentemente. 9. El retraso en sus pagos por más de TRES (3) meses consecutivos será motivo de exclusión del Programa. EXCLUSIONES: Programa Médico Onco-Naval no cubrirá: - Casos de Cáncer que se haya detectado durante los primeros 60 días del primer descuento o pago en efectivo (Periodo de Carencia). - Chequeos médicos previos al diagnóstico del Cáncer, tratamiento psicológicos, rehabilitación, adquisición y costo de sangre o plasma, ansiolíticos y derivados. - Enfermedades que no sean diagnosticadas como Cáncer, debidamente sustentadas con el correspondiente examen de anatomía patológica.. - Prótesis, equipos o aparatos ortopédicos o mecánicos o electrónicos, gastos de equipos audio visuales y otros similares, tratamiento estético y prótesis estética. - Reembolso de dinero por tratamiento o tramite no autorizado por el programa. - Gastos originados por los pacientes que no cumplan con las indicaciones terapéuticas del médico tratante. - Gastos por traslado del paciente, acompañante, transporte o estadía. - No cubrirá tratamientos médicos en el extranjero. - Medicamentos y tratamientos experimentales o en investigación. - Modificaciones de respuesta biológica y factores estimulantes de colonia. - Vitaminas y/o suplementos alimenticios y productos no medicinales, lácteos. - Otros que la Junta Oncológica Permanente crea conveniente. Para mayor información llamar al 613-7600 / 613-7800 Anexos 4200 – 4201, o ingresar a nuestra pagina web www.disamar.mil.pe/ o escribanos a nuestro e-mail programas.medicos@disamar.mil.pe