Marina de Guerra del Perú
FICHA DE INSCRIPCIÓN AL PROGRAMA DE SALUD DE SEGUNDA CAPA GRADO: ____________
ACTIVIDAD:
Dirección de Salud y Centro Médico Naval “CMST”
RETIRO:
APELLIDOS Y NOMBRES: _________________________________________________________________________________
APELLIDOS Y NOMBRES
PARENTESCO
FECHA NACIMIENTO
El costo mensual por grupo familiar es: S/. 6.50
AUTORIZACIÓN PARA DESCUENTOS Yo, .................................................................................................................... grado .............................................. CIP.: ................................................. domiciliado en ................................................................................................. ……………………………… Telf. casa…...............................Telf. trabajo ................................. anexo ................... Correo Electrónico: ....................................................................................................................................................................................... Autorizo a la Dirección de Salud y Centro Médico Naval “CMST” a efectuar los trámites pertinentes para que se efectúen los descuentos acordados de mi Remuneración y/o Pensión, por intermedio de la Oficina General de Administración de la Dirección de Administración de Personal y/o Caja de Pensiones Militar Policial; por inscripción al Programa de Salud de Segunda Capa.
Bellavista, ............... de ........................................del 201............
________________________________ FIRMA DEL TITULAR
NORMAS DEL PROGRAMA DE SALUD DE SEGUNDA CAPA 1. La Inscripción al Programa de Salud es en forma voluntaria. 2. Los familiares (cónyuge e hijos) deberán estar registrados en la Base de Datos de la Oficina de Sistemas y Registros de la Dirección de Administración de Personal 3. El Programa cubrirá gastos por atenciones médicas, farmacológica y/u hospitalarias de acuerdo a lo dispuesto en el PRESAMAR-13203, superiores a S/. 1,500.00 hasta por un monto de S/. 25.000.00 Nuevos Soles por CADA enfermedad, dolencia y/o accidente, así como por cada familiar inscrito: 4. Pueden afiliarse: - Personal Naval en Situación de Disponibilidad o Retiro con Categoría N° 1. - Familiares directos con categoría N° 1 del Personal Naval en Situación de Actividad, Disponibilidad y Retiro. 5. El Programa cubrirá los gastos de los pacientes inscritos con enfermedades crónicas, las mismas que serán coberturadas anualmente, debiendo el Personal Naval en situación de Actividad Disponibilidad o Retiro, cubrir los gastos generados hasta la cantidad de (S/. 1,500.00) Nuevos Soles por enfermedad y sus secuelas cada DOCE (12) meses. 6. El Programa cubrirá los gastos de atención Médico, Farmacológico y/o hospitalario de los familiares inscritos a partir de los 90 días de haberse efectuado el primer descuento y/o pago al contado (Periodo de Carencia). 7. El aporte mensual por familia es de S/. 6.50 Nuevo Soles (mencionado monto está sujeto a variación según evaluación previa). 8. Los titulares inscritos en el Programa que decidan desafiliarse o pierdan su inscripción, solo podrán reinscribirse después de SEIS (6) meses de separación, su reingreso se efectuará en iguales condiciones de cobertura y carencia de un ingresante nuevo. 9. El titular afiliado que obtuvo beneficios del PROGRAMA, solo podrá solicitar su desafiliación, luego de transcurrido VEINTICUATRO (24) meses de aportación solidaria, contados a partir de la fecha brindada la última cobertura. 10. El retraso en los pagos mayor a TRES (3) meses consecutivos será excluido del PROGRAMA. EXCLUSIONES: El Programa de Salud de Segunda Capa no cubrirá: - Casos de Cáncer, VIH – SIDA. - Cirugía Estética para fines de embellecimiento. - Enfermedades por uso o adicción a las drogas, estupefacientes o alcoholismo. - Lesiones causadas por práctica deportivas de alto riesgo. - Gastos por aborto provocado o intento de Aborto no Terapéutico - Suministro de aparatos ortopédicos y prótesis. - Lentes de contacto, monturas, cristales y métodos correctivos intraculares. - Tratamientos médicos en el extranjero -
Medicamentos y material médico no contemplado en el Petitorio Farmacológico Vigente Otros bienes y/o servicios no cubiertos por el Sistema de Salud Naval PRESAMAR-13203.
Para mayor información llamar al 613-7600 / 613-7800 Anexos 4200 – 4201, o ingresa a nuestra pagina web www.disamar.mil.pe/ o escribanos a nuestro e-mail programas.médicos@disamar.mil.pe