Dificultades del Acceso a la Salud de personas Trans (Cutuli-Neer) by Hombres Trans

MAPEANDO ESTRATEGIAS: Iniciativas, oportunidades y dificultades en la implementación de la Ley de Identidad de Género en el ámbito sanitario.-

Soledad Cutuli

Anahí Farji Neer

soledadcutuli@gmail.com

anahifarji@hotmail.com

Universidad de Buenos Aires

Facultad de Filosofía y Letras

Facultad de Ciencias Sociales

Instituto de Ciencias Antropológicas

Instituto de Investigaciones Gino Germani

Introducción Las personas trans1 en Argentina y en Latinoamérica constituyen una población socialmente vulnerable y estigmatizada. Si bien su situación no fue indagada en ningún censo nacional hasta el momento, datos provenientes de encuestas parciales realizadas por la Defensoría del Pueblo de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INDEC)2 y estudios cuantitativos realizados por las propias organizaciones sociales, señalan que la prostitución es la principal fuente de ingresos de travestis y mujeres trans (79% en Berkins, 2008; 75% en Sotelo, 2008; 73,2% según el INDEC en 2012). A su vez, según informes del Ministerio de Salud de la Nación, la prevalencia de infección por VIH/sida entre 2001 y 2009 fue del 34% en travestis y mujeres trans (Boletín Epidemiológico de VIH/sida, 2009). La expectativa de vida para este sector poblacional fue estimada en 35 años. Las principales causas de fallecimiento son las complicaciones derivadas de las intervenciones caseras para modificar sus cuerpos, las enfermedades relacionadas al VIH/sida y las muertes en contextos de violencia (Berkins, 2008). Las investigaciones dan cuenta, asimismo, de un precario acceso a “derechos básicos” como la salud, la educación, el trabajo y la vivienda (Berkins y Fernández, 2005). Con respecto al acceso a la salud de los varones trans, una encuesta reciente realizada por la Fundación Huésped y la Asociación de Travestis, Transexuales y Transgéneros de Argentina (ATTTA) indicó que el 45% de los entrevistados había sido discriminado por médicos, así como por personal administrativo (40,1%), enfermeras (28%) y otros profesionales como psicólogos (24,4%). En cuanto al acceso al tratamientos médicos de construcción de la identidad sexual, el 33,7% afirmó haber realizado tratamiento de hormonización alguna vez y, de éstos, aproximadamente la mitad lo realizó por su cuenta (49,5%) y sólo 38,1% bajo supervisión médica (Frieder y Romero, 2014). Tras un largo proceso de demanda por parte de organizaciones de personas trans y de diversidad sexual3, en mayo de 2012 el Congreso Nacional aprobó la “Ley de Identidad de Género” (Ley 26.743). Esta nueva legislación garantizó la posibilidad de rectificación registral del sexo y el cambio de nombre de pila e imagen cuando no coincidieran con la identidad de género autopercibida por la persona. La Ley establece que la modificación registral pueda realizarse sin intervención judicial y sin necesidad de acreditar una 1

Dentro de la categoría personas trans se incluyen a aquellos/as identificados/as, entre otros términos identitarios, como travestis, transexuales, transgéneros, varones trans, mujeres trans, etc. A los efectos de esta investigación, no profundizaremos en las definiciones y criterios de uso particulares de cada uno, sino que usaremos personas trans de forma amplia. Para un análisis detallado de la definición de los términos desde la Psiquiatría, ver Heilen y Piotto, 2012. Para un enfoque antropológico, consultar Barbosa, 2010 y Cutuli, 2010. 2 En un proyecto piloto realizado en el partido bonaerense de La Matanza. 3 Refiere a organizaciones de Lesbianas, Gays, Bisexuales y Trans.

intervención quirúrgica de reasignación genital total o parcial ni terapias hormonales u otro tratamiento psicológico o médico. A su vez, se incorporó como un derecho el acceso a intervenciones quirúrgicas totales y parciales, y/o tratamientos integrales hormonales para adecuar el cuerpo -incluida la genitalidad- a la identidad de género autopercibida. El único requerimiento de la firma de un consentimiento informado. Con la finalidad de “garantizar el goce la salud integral”, dicha Ley incorporó las mencionadas prestaciones de salud al Plan Médico Obligatorio (Artículo 11º Ley 26.743). Es decir, establece su cobertura por parte de los tres subsistemas de salud: el público, el de las obras sociales y el de los planes de medicina prepagos. La “Ley de Identidad de Género” derogó el artículo de la Ley 17.132 (“Ley de ejercicio de la medicina”) en el cual se prohibía la realización de cirugías de reafirmación de género (anteriormente denominadas “cambio de sexo”). También modificó la Ley 18.248 (“Ley del nombre”). De acuerdo con esas normativas, las personas que solicitaban la rectificación registral de sus nombres y sexo en sus documentos debían contar con una autorización judicial y con una larga serie de pericias médicas y psiquiátricas que indicaran que la persona padecía alguno de los “Trastornos de la Identidad Sexual” catalogados en los manuales internacionales (en los Standards of Care for Transgender Health de la WPATH4 hasta el 2011, en el DSM de la APA 5 hasta el año 2015 y en la CIE de la OMS 6 en la actualidad). Cabe destacar que dos años antes de la sanción de la Ley de Identidad de Género, la Ley 26.657/10 de Salud Mental en su artículo 3º estableció que no pueden realizarse diagnósticos en el ámbito de la salud mental basados exclusivamente en la orientación sexual o la identidad de género. Dos de los pilares fundamentales de la nueva Ley fueron, por consiguiente, la desjudicialización y la des-patologización de las identidades trans. En su contenido se expresó el derecho a la identidad de género como un Derecho Humano 7, que debía ser garantizado universalmente y no sólo a quienes tuvieran los recursos de sostener el proceso judicial hasta conseguir un fallo favorable. A su vez, se dejaron de considerar como enfermedades las experiencias y deseos de las personas trans. La incorporación al Plan Médico Obligatorio de las intervenciones quirúrgicas totales y parciales, y/o tratamientos integrales hormonales para adecuar el cuerpo -incluida la genitalidad- a la identidad de género autopercibida, abrió para las personas trans la posibilidad de mitigar las condiciones de vulnerabilidad, dando un marco normativo para la 4

Word Professional Association for Transgender Health Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders de la American Psychiatric Association 6 Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud 7 Como antecedente, en 2006, una comisión especial de Naciones Unidas redactó los Principios de Yogyakarta, una serie de instrucciones legales para la aplicación internacional de los derechos humanos en relación con la orientación sexual e identidad de género. 5

demanda de atención y cuidados relativos a las modificaciones corporales requeridas. No obstante, el artículo 11º que contempla el “acceso a la salud integral” recién fue reglamentado en mayo de 2015 8. Es decir, tres años después de la aprobación de la Ley. Ello implicó la inexistencia de procedimiento oficial para cumplir su implementación, ni un presupuesto específico asignado para su ejecución, durante ese período. Teniendo en cuenta estas transformaciones legales recientes, el trabajo presenta los resultados parciales de dos investigaciones cualitativas y exploratorias dedicadas a indagar en el proceso de implementación del mencionado artículo 11° de la Ley 26.743 9. Indagamos en las iniciativas desplegadas por profesionales de la salud especializados/as en los llamados “Tratamientos de Reafirmación de Género” (en adelante TRG) y por integrantes de organizaciones sociales en los “consultorios amigables/inclusivos para la diversidad sexual”. Describimos y analizamos las iniciativas, oportunidades y dificultades identificadas a partir de la sanción de la Ley por los actores sociales que sostienen ambos espacios. Sugerimos que la implementación del artículo 11º de la Ley 26.743 tiene como principal obstáculo la inexistencia de un programa estatal que coordine y sostenga dichas iniciativas y que promueva tanto la conformación de nuevos equipos como el cumplimiento del contenido la Ley en toda dependencia de salud. La buena voluntad profesional En 1997 el servicio de Urología de un hospital público de la Ciudad de La Plata realizó por primera vez una cirugía genital a una persona trans de modo legal en el país. Posteriormente, a partir del 2004 un servicio de Urología de un hospital público de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires comenzó a realizar tratamientos hormonales primero y cirugías genitales luego en el marco del consultorio de sexología. En ambos casos, la atención se inició a partir de los pedidos de las propias personas trans y el interés personal de un grupo limitado de profesionales. Tras su sanción, la Ley de Identidad de Género “destapó” una demanda de TRG contenida. Permitió dar un encuadre legal a prácticas médicas que ya se venían realizando en gran medida supeditadas a decisiones judiciales ajenas tanto a las necesidades de las personas como a los criterios de atención médica. También incentivó la incorporación de nuevas especialidades y profesionales a los equipos interdisciplinarios que originalmente se componían de las especialidades de cirugía urológica, endocrinología y 8

Mediante el Decreto 903/2015, el cual propone un listado orientativo de las prestaciones contempladas y establece la potestad y responsabilidad del Ministerio de Salud en la preparación de los servicios sanitarios, así como la capacitación y sensibilización de los/as profesionales de la salud para su cumplimiento. 9 Fuente de financiamiento: Beca “Carrillo-Oñativia”, Comisión Nacional Salud Investiga 2015 Ministerio de Salud de la Nación, Argentina

salud mental, así como la conformación de nuevos equipos en instituciones tanto públicas como privadas. Durante la investigación se identificaron dos modelos de atención: el de los equipos interdisciplinarios y el de los profesionales aislados. Los equipos interdisciplinarios son coordinados de modo centralizado por un/a profesional especializado/a en la temática 10. Es quien realiza las entrevistas de admisión y acompañamiento y luego deriva al resto de los/as profesionales. El otro modelo en vigencia es el de la atención en cada uno de los servicios de modo aislado, sin un seguimiento centralizado de los casos. A fin de identificar las iniciativas, oportunidades y dificultades identificadas por los/as profesionales de estos servicios para llevar adelante lo dictaminado por la Ley de Identidad de Género, se realizaron entrevistas en profundidad a profesionales de las especialidades de endocrinología, ginecología, cirugía y salud mental que realizan TRG en los tres subsistemas de salud (público, privado y obras sociales) del Área Metropolitana de Buenos Aires. Del análisis de las entrevistas se desprendieron cuatro dimensiones en las que se despliegan las estrategias y se identifican los obstáculos para hacer efectivo lo dictaminado en el artículo 11º de la Ley de Identidad de Género: a) la formación profesional; b) la gestión y planificación de recursos para la atención médica; c) el vínculo de los/as profesionales especializados con el resto del sistema de salud; d) el vínculo de los/as profesionales especializados con los/as usuarios/as trans del sistema de salud. a)

Formación profesional Entre los/as profesionales entrevistados/as, la formación médica específica fue de tipo

autodidacta, desarrollada ya sea como consecuencia de la demanda espontánea de atención por parte de las personas trans, por derivación de otros servicios (generalmente infectología), o bien como parte conclusiva de la especialización en sexología. Los/as entrevistados/as expresaron que desarrollan una formación continua en la temática, en base a

actualización

bibliográfica,

asistencia

congresos

internacionales,

jornadas

profesionales locales y al estudio de casuística. Sostienen que, a comparación de la magnitud de otras consultas de atención en salud, la demanda de tratamientos de reafirmación de género posee un carácter minoritario, por lo tanto, no hay volumen de demanda suficiente que justifique su incorporación a la currícula obligatoria de las carreras de medicina. No obstante, consideraron que debería diseñarse una oferta formativa específica a nivel de posgrado o especialización para aquellos/as profesionales que deseen capacitarse. 10

En los cuatro equipos relevados, la coordinación era desempeñada por profesionales de las especialidades de psiquiatría, endocrinología o cirugía.

b) Gestión y planificación de recursos para la atención médica Los/as profesionales entrevistados/as expresaron que cada servicio gestiona sus turnos, administrando la espera en la atención en función de la urgencia y características de los casos. En algunos servicios se implementaron espacios exclusivos para la atención de personas trans, tales como internación quirúrgica, o días y horarios especiales para la realización de los exámenes ginecológicos de usuarios/as trans. En uno de los servicios de ginecología se creó un “consultorio de calidad de vida” para promover una atención sensible a las características y necesidades de esta población. Sin embargo, señalaron como obstáculo la falta de nombramientos de profesionales especializados en TRG, así como la planificación y provisión de los servicios hospitalarios necesarios para la realización de intervenciones quirúrgicas (quirófanos, espacios de internación específicos, personal e insumos sanitarios11). En lo que refiere específicamente a las obras sociales y planes de medicina prepagos, sus profesionales refirieron que cada plan de medicina prepago u obra social tiene sus propios mecanismos y procesos burocráticos para garantizar la cobertura. En muchos casos, el requisito para la cobertura de tratamientos, medicación e intervenciones es la certificación del diagnóstico de “Disforia de Género” en recetas o formularios12. En los casos en los que los equipos comparten quirófano con otros servicios, la limitada disponibilidad de turnos y anestesistas hace más largas las listas de espera. En los Hospitales de Agudos tienen prioridad los/as pacientes oncológicos o que sufren de patologías graves. En los casos en los que los hospitales no proveen de anestesistas, se les solicita a los/as usuarios/as que lo cubran por su cuenta. Si no pueden solventarlo, algunos servicios gestionan la cobertura por medio de fundaciones o de la cooperadora del Hospital. Si fuera necesaria la aplicación de prótesis, su financiamiento es gestionado a través del Ministerio de Desarrollo Social. Resulta de interés destacar que los servicios y profesionales especializados en TRG también ofician de nexo entre las personas trans y el resto de los servicios, a fin de favorecer la atención en salud de modo integral y no solamente en lo que respecta a la construcción corporal.

Vale destacar que las prótesis sintéticas deben importarse de otros países dada la inexistente producción local. 12 Ello va en contra del espíritu de la Ley de Identidad de Género, que establece que tanto el cambio de nombre y sexo en el DNI como el acceso a los tratamientos médicos de reafirmación de género constituyen derechos a los que puede acceder cualquier persona -en tanto constituye un derecho social básico- y que dichos pedidos no responden a trastornos o patologías psiquiátricas. En tal sentido, catalogarlos bajo un diagnóstico asociado al sufrimiento y la patología mental va en contra del sentido y contenido de la Ley.

c) Vínculo de los/as profesionales especializados con el sistema de salud Los/as profesionales expresaron que participan de jornadas intra-hospitalarias, y que exponen y discuten casos clínicos en Jornadas y Congresos profesionales de las especialidades en las que la temática ya ha sido incorporada (endocrinología, ginecología y cirugía). Como se profundizará más adelante, psiquiatría y psicología son dos disciplinas particularmente reacias a incorporar una perspectiva despatologizante. Un aspecto señalado como obstáculo para el cumplimiento de la Ley de Identidad de Género en el ámbito sanitario es el vínculo de la totalidad de los/as trabajadores/as del sistema de salud con los/as usuarios/as trans. Una de las principales dificultades es la vigencia de dinámicas expulsivas para las personas trans en los servicios de salud. Estas suelen suceder en el sector de turnos centralizado, ya que en muchos casos no se les reconoce la identidad autopercibida en las fichas sanitarias. Otros sectores críticos son las guardias y los espacios de internación, ya que en algunos casos no se interna a las personas trans en función de su identidad autopercibida sino de su sexo registral, y existen resistencias del resto de los/as profesionales de la salud para cambiar este tipo de prácticas. Como consecuencia, los/as profesionales entrevistados/as promueven en sus la realización del cambio registral de nombre y sexo, algo que no debería ser necesario ya que la Ley en su artículo 12º establece el respeto a la identidad autopercibida adoptada por las personas en cualquier institución, independientemente de lo consignado en el documento de identidad. Al respecto una médica entrevistada afirmaba: Nosotros sí lo atendemos con el nombre de elección pero si no tiene el documento cambiado el hospital tiene su registro con el nombre que aparece en el DNI. En algunos casos estamos logrando que le pongan solamente el apellido, pero depende de personas. Igual les insistimos a las personas que traten de cambiar el documento porque también es un primer paso para ellos para el reconocimiento de su identidad, para fortalecerla o reafirmarla (R., médica tocoginecóloga). En definitiva, las acciones en conjunto de la totalidad de los/as integrantes del sistema de salud son las que tienden a promover o dificultar el acceso por parte de las personas trans. Un trato respetuoso de la identidad autopercibida de las personas y consciente de las problemáticas sociales que las atraviesan, es condición indispensable para el acceso y retención de las personas trans en el sistema médico. En este sentido, y como profundizaremos en el próximo apartado, los llamados “consultorios amigables para la 7

diversidad sexual” fueron iniciativas de diferentes organizaciones sociales para paliar la discriminación, el desconocimiento y los prejuicios en relación con el acceso y la atención en el sistema de salud, así como acercar la brecha con las y los pacientes13. Dado que no existe un consenso dentro de la comunidad médica sobre el modo de entender las experiencias trans, las valoraciones morales personales sobre la temática pueden tanto posibilitar como interferir en el ejercicio de la práctica profesional 14. Los/as profesionales entrevistados/as señalaron que saben de profesionales que en caso de recibir consultas de atención y poseer conflictos morales al respecto, se niegan a realizarlos, argumentando falta de formación en la temática. El tema debió ser debatido en muchos ámbitos sanitarios en los que anteriormente era un tema invisibilizado. Un médico endocrinólogo relató la discusión generada al interior de un hospital de una Obra Social y los conflictos desatados entre los/as profesionales del siguiente modo: Hubo de todo, hubo mucho… no sé si rechazo pero mucho miedo al principio, a lo diferente y a qué postura se iba a tomar y a si correspondía o no que le demos prioridad y que le demos el tratamiento sin cargo. El manejo quizás fue complicado en ese aspecto porque hubo mucha gente que tenía dilemas éticos. Se llegaron a discutir cuestiones muy primarias como si realmente era un hombre o realmente era una mujer (A., médico endocrinólogo). d) Vínculo de los/as profesionales especializados con los/as usuarios/as trans Una última dimensión identificada refiere al vínculo con las propias personas trans. Los/as profesionales entrevistados/as expresaron que adoptan una “escucha activa” de sus expectativas y necesidades a fin de desarrollar un modelo de atención personalizado. No dan por sentada su identidad de género ni su orientación sexual o expectativas y deseos reproductivos. También intentan prestar atención a los términos que utilizan para referir a ciertos procesos fisiológicos (por ejemplo, la menstruación en varones trans).

Entre otras iniciativas, la asociación Capicúa Diversidad confeccionó una guía de “buenas prácticas” para la atención integral de la salud de personas trans, recopilando información académica, médica y de la propia experiencia de las personas involucradas; luego retomada y ampliada por el Ministerio de Salud de la Nación. Ver en: www.capicuadiversidad.org. 14 No obstante, tanto los protocolos internacionales de atención médica de las personas transgéneros actualmente vigentes exponen que las experiencias trans no configuran patologías mentales asociadas a la esquizofrenia ni a la psicosis, sino que se trata de formas de experimentar el género, la identidad y la corporalidad no necesariamente ligadas al sufrimiento psíquico.

El criterio de acceso al tratamiento hormonal y quirúrgico es la realización de un examen de salud global15. Un punto especialmente conflictivo en el vínculo con los/as usuarios se presenta cuando los/as profesionales indican la interconsulta con salud mental como requisito para el ingreso al tratamiento hormonal o la realización de intervenciones quirúrgicas. En algunos servicios este es solicitado de forma obligatoria, en otros solamente cuando los/as profesionales perciben dudas, ansiedad o angustia respecto a los tratamientos. Si la persona realiza tratamiento psicoterapéutico con anterioridad a la consulta, se les solicita que dicho/a profesional elabore un certificado de aptitud. Así lo expresó un profesional entrevistado: Hay algo que yo no cambio. Lo fundamental es con la psicología, la psiquiatría. Porque a veces me dicen “Yo no necesito [el diagnóstico], por la Ley” yo les digo “¿Y cómo hacemos para volver para atrás de una cirugía de estas? Imposible. Así que tenemos que estar seguros que vos estas bien para hacerte la cirugía ¿Si te amputamos, hacemos mujer, como volvemos para atrás? Imposible”. Por ahí está tratándose ya hace dos o tres años en otro lado, bueno si tenemos el certificado del otro psicólogo o psiquiatra de que está en condiciones de operarse (E., médico cirujano). El tema es particularmente sensible ya que los colectivos activistas a nivel local y regional a lo largo de la última década vienen demandando que sus experiencias y elecciones dejen de ser concebidas como un trastorno o patología psiquiátrica. Los argumentos esgrimidos por los/as profesionales que solicitan la interconsulta con salud mental de modo obligatorio argumentan que el mismo forma parte del cuidado de la salud integral de los/as usuarios/as, tanto física como psíquica y emocional. Expresan que ello forma parte de un proceso de acompañamiento y de construcción dialogada del consentimiento informado. No obstante, este puede no responder a la necesidad o demanda expresa de los/as usuarios/as trans, quienes muchas veces consideran que dicha solicitud es violatoria de sus derechos adquiridos, de su autonomía de decisión y una forma desmedida y discrecional de ejercicio del poder médico. Las iniciativas activistas

Este incluye diversos estudios clínicos como genograma, cardiograma, mamografía, ecografía ginecológica, papanicolaou, colposcopia, captura híbrida y análisis de laboratorio, también se rastrean co-morbilidades clínicas y antecedentes familiares.

Ante la falta de reglamentación de la Ley, las iniciativas motorizadas tanto por el activismo como por diferentes actores del sistema de salud resultaron cruciales para promover el acceso y lidiar con los obstáculos en la implementación de lo establecido por la legislación. Entre las estrategias motorizadas por grupos activistas, el apoyo y promoción de los “consultorios amigables para la diversidad sexual” adquirió un carácter central. El área metropolitana de Buenos Aires cuenta con experiencias en varias localidades del Conurbano bonaerense16, así como en algunos hospitales (Fernández, Ramos Mejía, entre otros) y Centros de Salud y Acción Comunitaria (CESACs) de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Fueron creados a partir del 2010, como parte de una política preventiva y asistencial del VIH/sida focalizada en la diversidad sexual enmarcada en estrategias conjuntas de la Dirección de Sida y ETS, el PNUD, ONUSIDA, UNPFA y OPS (Weller, 2013). No obstante, si bien la formulación inicial del dispositivo “consultorio amigable”, tal como fue propuesta por ONUSIDA, focalizaba en actividades de prevención, testeo y acompañamiento pre y post test de VIH e ITS, en el marco del nuevo contexto brindado por la Ley 26.743 dicho dispositivo abrió la posibilidad de ampliar las prestaciones para contemplar otras necesidades de la población trans. En tanto espacios donde la parte sanitaria de la Ley podría ser efectivamente implementada, los “consultorios amigables” o “inclusivos” se erigieron como servicios y/o grupos de profesionales de la salud “sensibles” a la problemática de las personas trans y de la diversidad sexual en general. Cuentan con horarios de atención específicos y profesionales con cierta capacitación y experiencia en tratar las necesidades de estas personas. Además de tareas de testeo y acompañamiento pre y post test de VIH e ITS, ofrecen

acompañamiento

para

tratamientos

hormonales,

atención

ginecológica,

dermatológica, fonoaudiológica y en salud mental. Las/os activistas entrevistadas/os identificaron a profesionales de la clínica médica, endocrinología,

infectología,

enfermería,

psicología

trabajo

social

directamente

vinculados/as a estas iniciativas; a partir de ellos/as fue posible la derivación a otras especialidades. El vínculo con entre activistas y profesionales resultó central para el acceso a la información sobre otros/as profesionales especializados/as (ginecología, dermatología, fonoaudiología, etc), tratamientos, estrategias para lidiar con obras sociales y prepagas, entre otros. Quienes recurrieron a los “consultorios amigables” manifestaron diferentes motivos para acercarse, siendo las indicaciones para tratamientos hormonales uno de los más frecuentes. Las travestis/mujeres trans consiguieron en estos espacios hormonarse de manera regular y cuidada, recibiendo seguimiento médico y aplicaciones periódicas por 16

La Matanza, Morón, Lanús, San Martín, José C Paz, Lomas de Zamora, Florencio Varela y Tigre, entre otros.

parte de una enfermera. Ellas fueron provistas de hormonas de manera gratuita, a diferencia de la situación de los varones trans, quienes no consiguieron testosterona en los consultorios. Al indagar en esta diferencia, uno de los activistas encargados de sostener un consultorio amigable en el conurbano bonaerense explicó que: El dispositivo no tiene recursos propios. Por ejemplo, testosterona no hay. Las hormonas femeninas vienen de otros programas del Hospital, que con buena voluntad se reasignan acá. Tuvimos financiamiento en 2014 del Ministerio de Salud [de la Nación]. Luego en 2015 ya no, pero el Municipio ayudó con recursos no económicos, como reasignar las horas de la psicóloga para que pudiera estar durante el horario en el que funcionamos nosotros. Lo mismo la enfermera y el médico clínico (D., activista) El

problema

sustentabilidad

estos

emprendimientos

apareció

recurrentemente en los relatos. Como indica el entrevistado, la provisión de recursos por parte de diferentes agencias estatales era asistemática, y esta inestabilidad hacía depender de los vínculos que quienes impulsaban los consultorios pudieran establecer para comprometer a funcionarios en instancias locales. De esta manera, durante el transcurso de esta investigación se pudo registrar cómo uno de los “consultorios amigables” de referencia en la zona sur del conurbano bonaerense, inaugurado en 2012, tuvo que dejar de funcionar en 2016 “por no poder articular con la nueva gestión del Municipio”. En el caso de otro de los consultorios del conurbano, tras el cambio de gestión en diciembre del 2015, algunos de sus activistas fueron despedidos de sus trabajos en el municipio, comprometiendo las posibilidades de sostener su participación en estos espacios. Las personas involucradas refirieron de diferentes maneras la fragilidad de estos dispositivos, movilizando emociones como inquietud, preocupación, enojo, angustia; y al mismo tiempo reconociendo con gratitud el trabajo y el compromiso de quienes los sostienen aún con escasos o nulos recursos. En esa línea, otro de los consultorios del conurbano bonaerense que había sido re-inaugurado en agosto de 2015 dejó de funcionar en octubre del mismo año tras el brutal travesticidio de Diana Sacayán, una de las activistas que lo motorizaba. Esto da cuenta no sólo de la fragilidad de estos emprendimientos, sino también de la vulnerabilidad de sus integrantes. Las entrevistas a activistas de uno de los consultorios indicaron que en los períodos que tuvieron financiamiento pudieron capacitar y emplear como promotoras de salud a dos personas trans que frecuentaban el espacio con el fin de realizar recorridas y relevamiento territorial por diferentes zonas de prostitución. Si bien los fondos alcanzaban para poco más 11

que cubrir los viáticos e imprimir folletería, esta actividad era crucial no sólo para repartir preservativos y dar a conocer el espacio, sino también para generar un vínculo con las personas en situación de prostitución que las acercara al sistema de salud. Se intercambiaban los teléfonos, coordinaban el encuentro en la estación o algún otro punto, y el/la promotor/a iba a buscar a esa persona y la acompañaba durante la espera, para luego presentársela al profesional que la atendería. La categoría de acompañamiento fue empleada para sintetizar estas tareas, basadas en los saberes previos sobre la reticencia y el miedo a la estigmatización de los sectores más excluidos de la población trans. En este sentido, fueron relatadas una serie de actividades que ocurrían en las diferentes salas de espera y espacios aledaños de estos consultorios amigables: ciclos de cine/debate, grupos “de autoestima”, talleres de prevención de VIH e ITS, ropero comunitario, entre otros. El objetivo de estas iniciativas consistía en establecer lazos con las nuevas personas involucradas, y así poder sostener el seguimiento y la referencia al sistema de salud. Tanto quienes se identificaban como activistas como quienes no lo hacían, refirieron a un recrudecimiento de la violencia policial hacia las personas trans en situación de prostitución a partir de los primeros meses de 2016. Detenciones arbitrarias, persecución y maltrato fueron enfatizados como parte de dicha situación: volviendo necesaria la organización de un taller de prevención de violencia institucional en uno de los consultorios del conurbano bonaerense, mientras que en otro se puso a disposición el teléfono de una abogada para recurrir en caso de sufrir alguno de estos flagelos. Finalmente, ante la pregunta de las cuestiones pendientes a ser trabajadas en estos espacios, los/as participantes de la investigación identificaron como temas prioritarios el consumo problemático de sustancias psicoactivas (alcohol y drogas) –específicamente en la población de mujeres trans/travestis en situación de prostitución- y una intervención más contundente en la prevención de la violencia de género, ante la alarmante escalada de asesinatos a travestis y mujeres trans. Reflexiones e interrogantes emergentes La puesta en diálogo de las dos investigaciones permitió identificar ejes comunes en torno a las implicancias de la implementación de la Ley de Identidad de Género en el ámbito sanitario. El trabajo empírico permitió reconocer los obstáculos en su cumplimiento y dar cuenta, través de la experiencia de las personas trans contactadas, la alarmante situación en materia de Derechos Humanos para esta población. Los procesos de vulnerabilidad diferencial de las personas trans pueden ser doblemente caracterizados por relaciones y condiciones económicas, sociales, políticas y culturales de vida que impactan negativamente a sujetos y grupos (procesos de 12

fragilización); y al mismo tiempo por los soportes, las redes, las estrategias que posibilitan afrontar, resistir o modificar las condiciones de precariedad (procesos de protección social) (Grimberg 2009). Frente a la vacancia en la planificación de políticas públicas específicas y asignación de recursos, las acciones de profesionales de la salud interesados/as en la atención de la salud trans y activistas (que no necesariamente adscriben a las identidades trans) constituyen eslabones fundamentales para la efectiva implementación de la Ley de Identidad de Género. Los/as profesionales capacitados en TRG expresaron que desarrollan estrategias locales, fragmentarias y descoordinadas a fin de efectivizar el contenido de la Ley. Estos/as identificaron como principal obstáculo la inexistencia de un programa centralizado de implementación de la misma, hecho que se manifiesta en la no disponibilidad de recursos médicos y/o administrativos para garantizar la realización de TRG, así como en el escaso desarrollo de espacios de docencia, capacitación y supervisión para asegurar la calidad en la atención. Otro obstáculo identificado en las entrevistas fue la vigencia del requisito de la certificación del diagnóstico psiquiátrico para el ingreso a los tratamientos de reafirmación de género, sostenido por servicios y profesionales de los tres subsistemas de salud. Por otro lado, en el marco de una conceptualización amplia de salud integral, los diferentes “consultorios amigables” generaron espacios de trabajo para la inclusión social de las personas trans, ya sea desde la reflexión, las actividades culturales y sociales, más allá de la prevención y promoción de la salud que era el objetivo primordial. Asimismo, la articulación entre salud y trabajo desplegada desde los consultorios inclusivos (la capacitación de promotoras/es de salud como fuente de ingresos, anclada en la participación en dichos espacios) formó parte de un proceso de protección social para mitigar la vulnerabilidad de estas personas. Retomando a Eduardo Menéndez, a través de los resultados obtenidos es posible analizar procesos de poder y micropoder, así como relaciones de hegemonía/subalternidad, focalizando en los modos históricamente construidos de dar respuesta, significar y atender la enfermedad, la vida y la muerte (Menéndez, 1994). En este sentido, algunas de las acciones llevadas adelante por los/as profesionales entrevistados/as pueden ser caracterizadas como normalizantes o patologizantes, tales como incentivar la realización del cambio registral, solicitar certificados diagnósticos para ingresar en los TRG o poner en circulación discursos compasivos o victimizantes sobre la población trans. Sin embargo, en el contexto de vacancia estructural de políticas públicas que garanticen la atención integral de las personas trans, el acceso, la atención y la adherencia de las personas trans al sistema de salud depende de la voluntad e iniciativas personales de estos/as profesionales, quienes crean, sostienen y promueven espacios de atención de otro modo inexistentes. Estos/as profesionales orientan sus acciones en base a valores morales y humanitarios, así 13

como a una búsqueda de reconocimiento e institucionalización de su trabajo al interior de la comunidad médica. De manera análoga, quienes motorizan los consultorios amigables también crean, sostienen y promueven espacios de atención. El reconocimiento desde el activismo es también un proceso en construcción; pero a diferencia de las experiencias de los profesionales, implican un trabajo no remunerado y una iniciativa no institucionalizada que sufre las fluctuaciones de la política en relación a sus posibilidades de sustentabilidad (ya sea por el acceso a recursos, o a lugares y/o profesionales, funcionarios, activistas estratégicos, etc.). Para concluir, lo que se encuentra latente en las dos investigaciones es el carácter capilar de la implementación de las legislaciones vigentes en materia de género y sexualidad. En ambas investigaciones se hacen presentes barreras morales que configuran los límites de la efectiva implementación del contenido de la Ley de Identidad de Género. La buena voluntad profesional o las iniciativas activistas se encuentran definidas moralmente, sustentadas en valores humanitarios o militantes. Todo ello invita a continuar reflexionando sobre el modo en que las políticas públicas en torno al género y la sexualidad constituyen áreas grises o intermedias, en las que el interés personal profesional o la voluntad activista son los bastiones en los que se asienta, en última instancia su efectiva implementación, hecho que tensiona desde diferentes aristas al modelo médico hegemónico y dinamiza el campo.

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