Prof. Fernanda Osso fernandaosso@nutmed.com.br
DIABETES MELLITUS O Diabetes Melito (DM) é caracterizado por um defeito na ação e/ou secreção da insulina, resultando em elevação dos níveis de glicose plasmáticos (hiperglicemia). A insulina é um hormônio produzido e secretado pelas células beta pancreáticas, que desempenha papel fundamental no transporte de glicose através da membrana celular (Fig 1), além de ser necessária para o uso e armazenamento de outros combustíveis corpóreos. Insulina
Glicose
Receptor de insulina
Ainda dentro da classificação de DM tipo 1 existem dois tipos, o DM imunomediado, que como o próprio nome já sugere, leva a destruição das células beta pancreáticas por um processo auto-imune, através de anticorpos. O segundo tipo, bem menos comum, é o DM idiopático que não tem etiologia conhecida. A etiologia do DM imunomediado envolve predisposição genética do indivíduo à destruição das células beta por anticorpos. Uma hipótese aceita é de que existam condições que desencadeiem esta reação imunológica, são elas: infecção viral, agentes químicos tóxicos ou outras doenças. Freqüentemente, após feito o diagnóstico do DM e correção da glicemia, acidose metabólica e cetoacidose, o paciente passa por uma fase conhecida como lua – de – mel. Nesta fase, as necessidades de insulina exógena se reduzem drasticamente por até 1 ano, porém após 8 a 10 anos de início clínico da doença, a perda de células beta é completa e a deficiência de insulina absoluta, tornando-se inevitável o aumento da insulina exógena. A Fig. 2 abaixo representa um desenho esquemático das causas e conseqüências do DM tipo 1.
Subst. tóxicas
Infecção viral
Fig. 1: é necessário que a insulina se ligue ao seu receptor na célula para estimular a translocação do transportador de glicose (GLUT 4) para a membrana celular, para que a glicose entre na célula.
DM imunomediada (anticorpos)
DM Idiopática
PREVALÊNCIA E INCIDÊNCIA
DM tipo 1
A prevalência de DM é maior em mexicanos, latinoamericanos e negros não hispânicos. Observa-se também um aumento da prevalência em populações que migraram para locais mais urbanizados. Entre os índios Pima do Arizona, a adoção de um estilo de vida “ocidental” (dieta rica em gordura + sedentarismo) teve como conseqüência um aumento dramático na taxa de DM tipo 2, chegando a atingir 55% dos adultos com mais de 35 anos. A incidência do DM varia de acordo com o grupo etário, sendo maior quanto maior for a idade. Estima-se que em 2025 ela possa afetar 300 milhões de pessoas.
CLASSIFICAÇÃO DO DM O DM pode ser classificado em tipo 1 e tipo 2, conforme descrito abaixo. Vale lembrar que os números que classificam o DM devem ser arábicos e nunca algarismo romano.
DM tipo 1 ( minoria dos casos – 5 a 10%)
Caracteriza-se por destruição das células beta pancreáticas (responsáveis pela produção de insulina), levando a uma deficiência absoluta de insulina.
O diabético tipo 1 é dependente de insulina exógena para prevenir cetoacidose e óbito
Outras doenças
SINTOM AS H iperglicemia Poliúria Polidipsia Perda de peso importante Distúrbios eletrolíticos Cetoacidose Doenças macro e microvasculares
Fig. 2: Causas e sintomas do DM tipo 1 É importante frisar, que a velocidade de destruição das células beta é bastante variável entre indivíduos, sendo normalmente mais rápida em bebês e crianças e mais lenta em adultos. DM tipo 2 ( maioria dos casos – 90 a 95%) Caracteriza-se por resistência à insulina e deficiência relativa (e não absoluta) de insulina. Os níveis de insulina endógenos podem ser baixos, normais ou elevados, no entanto, devido à resistência à sua ação, mesmo em níveis elevados, a insulina não consegue exercer sua função adequadamente. Acredita-se que 2 defeitos possíveis influenciam o surgimento do DM tipo 2, são eles:
1.
Com a resistência à insulina, ocorre aumento da produção hepática de glicose, levando à hiperglicemia de jejum
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2.
A resistência à insulina também gera elevação da lipólise com conseqüente elevação de ácidos graxos livres na corrente sanguínea. Estes por sua vez irão piorar a resistência à insulina
Secreção da insulina
Baixa ou inexistente
Complicações*
Sem comentário dos autores
Todos estes defeitos em conjunto levam à hiperglicemia. Os portadores de DM tipo 2 ao contrário do que se observa na tipo 1, podem ou não apresentarem os sintomas clássicos de DM mau controlado (poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso) e também em oposto ao que ocorre nos indivíduos com DM tipo 1, NÃO são propensos a desenvolver cetoacidose, salvo em condições de estresse, onde a insulina exógena pode ser necessária para controlar a hiperglicemia por ele gerada. Embora no DM tipo 2 a insulina exógena não seja necessária para sobrevivência, ± 40% necessitam dela para controle adequado da glicemia. A prevalência de DM 2 é sempre crescente à medida que aumenta a circunferência abdominal, indicativa de gordura visceral. (Dan 2009)
Idade avançada
(Krause 2010) embora o DM2 afete adultos após 30anos, tem ocorrido com frequencia em adultos jovens e crianças, devido ao crescimento da obesidade.
OUTROS TIPOS DE DM Correspondem a 1 – 2% de todos os casos diagnosticados de DM e são eles:
Obesidade (pp abdominal)
Fatores genéticos
sedentarismo
DM tipo 2
SINTOMAS
HOMEOSTASIA DEFICIENTE DE GLICOSE
Hiperglicemia Polidispsia Poliúria Polifagia Perda de peso
É definida por duas categorias, glicose deficiente do jejum (GDJ) e tolerância deficiente à glicose (TDG), conforme mostra a tabela 2. Apesar de nenhuma delas ser considerada doença, sabe-se que ambas são fator de risco para diabetes e doenças cardiovasculares futuras.
Na tabela a seguir, estão resumidas as principais diferenças entre o DM tipo 1 e 2 encontradas nos autores Dan e Krause. Tab.1: Principais diferenças entre DM 1 e 2 característica DM tipo 1 DM tipo 2 < 30 (Krause) < 40 (Dan) Abrupto
> 30 (Krause) > 40 (Dan) lento
Inicio <10% % de casos
Associado á síndromes genéticas Drogas Infecções Outras doenças Da Desnutrição:acomete jovens entre 10 e 40 anos com histórico de desnutrição calórico-proteica. São usualmente SINTOMÁTICOS e NÃO susceptíveis à cetoacidose, mas dependem de insulina na maioria dos casos. Duas formas desse tipo de DM estão descritas: 1. Diabetes pancreático por deficiência de proteína: este tipo é caracterizado por fibrose pancreática 2. diabetes pancreático fibrocalculoso: conjuga fibrose com calcificação pancreática Induzido por estresse: Sabe-se que em condições de estresse orgânico como cirurgias, ocorre elevação dos homônios contra-reguladores (glucagon, adrenalina e cortisol), que antagonizam a ação da insulina. Desta forma, o indivíduo torna-se resistente à insulina, ocorre aumento da produção hepática de glicose e redução da captação periférica, fatores que em conjunto, geram hiperglicemia.
(Podem ou não ocorrer)
Fig. 3: Fatores etiológicos e sintomas do DM tipo 2
Idade*
Mais suscetível a macrovasculares (Dan)
*itens divergentes nos autores
A etiologia do DM tipo 2 permanece obscura, mas sabe-se que tanto fatores genéticos e ambientais, quanto fatores de risco são importantes(Fig.3).
Ingestão calórica excessiva
Diminuída, normal ou aumentada, porém ineficaz Mais suscetíveis a macro e microvasculares (Krause)
> 90%
Tab. 2: Diagnóstico de Homeostasia deficiente de glicose Diagnóstico critérios(mg/dl) GDJ
Glicemia de jejum ≥ 100 e < 126
TDG
TTOG* ≥ 140 e <200
NORMAL
Glicemia de jejum < 100 TTOG* < 140
*TTOG = teste de tolerância oral à glicose, onde a glicemia é medida 2h após administração de 75g de glicose oral.
ATENÇÃO: indivíduos com TDG apresentam > risco de aterosclerose comparados à população normal. Há períodos alternados de hipo e hiperglicemia.
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CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO E TRIAGEM DO DM
Diagnóstico: Apesar de haver 3 testes diagnósticos possíveis (Tab.3), o preferido é a glicemia de jejum (GJ)
Pertencentes à etnia de risco Sinais de resistência à insulina (acantose nigricans, HAS, dislipidemia ou sd. de ovários policísticos)
CONSIDERAÇÕES SOBRE A INSULINA Tab.3: Testes diagnósticos para DM (mg/dl) Diagnóstico critérios GJ ≥ 126 (preferido) Diabetes
Glicemia casual* ≥ 200 + sintomas clássicos TTOG > 200
*glicemia medida a
qualquer hora do dia sem considerar o tempo decorrido da última refeição. LEMBRETE! Fase de Lua-de-Mel: Fenômeno que ocorre frequentemente após o diagnóstico e correção da hiperglicemia do DM 1, onde as quantidades necessárias de insulina exógena para controle glicêmico se reduzem drasticamente por até 1 ano.
Triagem em adultos: Considerar em indivíduos assintomáticos, não diagnosticados com idade > 45 anos. Se o teste for normal repetir a cada 3 anos, salvo nas situações a seguir, onde o intervalo entre os testes e a idade podem ser menores. indivíduo que apresentou TDG ou GDJ no último teste presença de complicações compatíveis com DM obesos ou sobrepeso (IMC > 25) hipertensos (PA > 140/90) dislipidêmicos(trigliceríde o >250 e/ou HDLc <35) parentesco em 1º c/ diabético
mulheres c/ história de dar a luz a feto macrossômico ou DM gestacional. uso de medicação hiperglicemiante (corticóides, tiazídicos e beta-bloqueadores)
Como já previamente discutido, a insulina exerce papel chave no metabolismo não só de carboidratos, mas de lipídeos e proteínas, e um controle ótimo do diabético, significa normalizar o metabolismo dos macronutrientes. A insulina possui ação anabólica, anticatabólica e de transporte, porém é antagonizada pelos chamados hormônios contra-reguladores (catecolaminas, glucagon, cortisol e hormônio do crescimento). As ações que a insulina exerce no metabolismo de cada macronutriente estão descritas abaixo.
ação anticatabólica ação anabólica ação de transporte
Carboidratos: diminui degradação de glicogênio facilita conversão de glicose em glicogênio no fígado e músculo ativa translocação do GLUT 4 no músculo e tec. Adiposo Lipídios: inibe lipólise, prevenindo cetonas estimula lipogênese, facilitando a conversão de piruvato em ácidos graxos livres Deficiência de insulina
da utilização periférica de glicose
↑ AGL e corpos cetônicos
lipólise
proteólise
aminoacidemia hiperglicemia
Diurese osmotica
cetogênese
Situações sem determinação específica de periodicidade: - indivíduos com etnia de risco (afroamericanos, hispânicos americanos, asiáticos americanos e das ilhas do pacifico) - portadoras de ovário policístico
Triagem em crianças e adolescentes (krause 2005): - IMC > percentil 85 + história familiar de DM 2 + sinal de resistência insulínica (acantose nigricans – pigmentação cutânea amarronzada) A triagem deve se iniciar a partir dos 10 anos ou inicio da puberdade e realizada a cada 2 anos. Triagem em crianças e adolescentes (krause 2010): devem ser triados os com IMC >p85 para idade que apresentem 2 dos seguintes fatores de risco:
Acidose metabólica
Dist. hidroeletrolítico ( Na, K, PO4)
ativa LPL, estimulando transporte de TG para o tec. Adiposo Proteínas: inibe degradação e gliconeogênese estimula síntese reduz aminoácidos no sangue quando glicose está
TERAPIA NUTRICIONAL PARA PRÉ-DIABETES (Krause 2010) Enfatizam a importância do estilo de vida para redução do risco de desenvolver DM 2. As medidas incluem:
Historia familiar
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Redução
de 5 a 7% do peso inicial com recomendação de 60 min/dia de ativ física Para melhora cardiorespiratoria recomenda-se 30 min/dia de ativ. Física moderada Aumento do consumo de cereais integrais melhora sensibilidade à insulina independente do efeito no peso. 15 a 45g (1 a 3 doses) por dia de álcool associa-se com redução de DM2, DAC e AVCs, entretanto NÃO se recomenda o consumo para quem não tem o hábito de beber.
2.Hemoglobina glicosilada (HbA1C): Consegue monitorar a glicemia de longo prazo, já que é capaz de avaliar a glicemia que o indivíduo manteve nas semanas ou meses antes do exame. Por este motivo, fornece o melhor índice disponível para controle total do DM. A utilização da hemoglobina para avaliação da glicemia de longo prazo, baseia-se no fato de que ao ser exposta a altas concentrações de glicose no plasma, a hemoglobina se liga à glicose por uma reação não enzimática, permanecendo ligadas por semanas ou meses. Isto significa que caso o diabético tenha tido episódios de hipeglicemia, a HbA1C dele estará acima da faixa de normalidade.
TRATAMENTO DO DM
Tab. 4: Metas de controle glicêmico Krause,2005 + Dan 2009) NORMAL
Como todo tratamento de uma doença crônica, o tratamento do DM requer um conjunto de medidas de caráter vitalício, são elas: Monitoração da glicemia Terapia Nutricional Terapia medicamentosa Plano de exercícios físicos Estas medidas conjuntamente, objetivam proporcionar ao paciente diabético o melhor controle glicêmico possível, já que estudos demonstraram conclusivamente que níveis elevados de glicose sanguínea causam complicações a longo prazo tanto no DM tipo 2 quanto no DM tipo 1, incluindo retinopatia, neuropatia e nefropatia. Além das complicações vasculares citadas, a elevação da glicemia a níveis > 200mg/dl, também acarreta desordens imunológicas tais como: Maior risco de infecções nosocomiais (hospitalares) por fungos e leveduras Aumento de infecções de cateter Redução da função fagocitária (Dan) (Krause 2010) considera como terapia de 1ª escolha a terapia nutricional + atividade física MEDIDAS ADOTADAS NO TRATAMENTO DO DM
Monitoração da glicemia
Esta medida é fundamental sendo realizada de 2 formas , uma diária e outra a longo prazo, conforme descrito abaixo: 1. automonitoração da glicose sanguínea (AMGS): Como o próprio nome já sugere, na AMGS o próprio indivíduo avalia sua glicemia com utilização de equipamento próprio. Esta monitoração visa o estabelecimento de objetivos alvo de glicemia (Tab. 4), e a freqüência com que vai ser realizada dependerá do tipo do DM e terapia global.
DM tipo 1 testar glicemia 4x/dia (antes de cada refeição e na hora de dormir) DM tipo 2 testar glicemia de 1 – 4x/dia, mas apenas 3 – 4 dias/semana Os resultados devem ser anotados em um diário e valores de glicemia >240mg/dl requerem a realização do teste para detecção de cetonúria. Níveis elevados de glicemia + cetonúria persistente significa necessidade de ajuste de insulina. Como no DM tipo 2 a cetose não é comum, só há necessidade do teste de cetonúria em presença de doença séria.
Glicose em jejum/ pré-prandial
META
<110 < 100 (Dan 2009)
90 - 130
<140
< 180
< 6% < 6,5% (Dan 2009)
< 7%
Glicose pos prandial de pico (1-2h apos alimentação) Hb A1c
(ADA,2002/
Terapia Nutricional (TN) A ADA enfatiza a importância do cuidado nutricional individualizado, pois já que nenhum regime insulínico funciona para todos, nenhuma dieta pode ser prescrita igualmente para todos. Portanto, é recomendado uma prescrição baseada em perfis metabólicos e metas de tratamento e não simplesmente baseado em percentuais de VET. A Chemin leva em consideração ainda a medicação em uso, atividade física e nível socioeconômico.
Objetivos da TN no DM (Krause, Dan, Cuppari e Chemin)
- manutenção da glicemia o mais próximo do normal - conseguir níveis lipídicos ótimos (ver tab.5) - prover calorias adequadas (para manutenção de peso razoável para adultos, para crescimento de crianças e adolescentes e para atingir resultados satisfatórios em gestantes e lactantes - manutenção de níveis pressóricos que reduzam complicações macro e microvasculares - prevenção e tratamento de complicações agudas e a longo prazo - melhora da saúde geral através da nutrição ótima e estímulo à prática de atividade física Além dos objetivos já citados, é importante se preocupar com o controle metabólico do diabético sob TN, o que significa evitar a hiperglicemia, hiperinsulinemia e hipertrigliceridemia, trazendo benefícios para o indivíduo como: (Dan) perfusão sanguínea agregação plaquetária catecolaminas função de leucócitos infecção
da viscosidade sanguínea adesão endotelial estresse oxidativo quimiotaxia cicatrização
Tab. 5: Metas de Níveis lipídicos para adultos em mg/dl (ADA, 2002 - Krause 2005 + krause 2010) Dado bioquímico meta Colesterol <200
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LDL-c HDL-c Homens mulheres
< 100 > 45 (>40 – krause 2010) > 55 (> 50 - krause 2010)
Triglicerídeos
<150
A meta de pressão arterial é < 130 (sistólica) < 80 (diastólica) (Krause 2005) A meta de IMC : 20 – 25 (Dan 2009)
Estratégias para TN no DM
DM tipo 1 - integrar a terapia insulínica com os exercícios habituais - alimentação em horários sincronizado com ação da insulina - ajustar dose de insulina à quantidade de alimentos habitualmente ingeridos - ensinar ao paciente como administrar insulina para lanches que não façam parte do seu plano - injeções múltiplas de insulina ou o uso de bomba infusora, confere maior flexibilidade de quando e o que ingerir (Krause e Chemin), entretanto pode gerar ganho de peso (Chemin). - em adolescentes, especialmente no estirão do crescimento, a hiperglicemia será controlada às custas de insulina e não de restrição alimentar. DM tipo 2 - atingir e manter glicemia, lipídios séricos e pressão arterial normais - aumentar fracionamento da dieta e ingestão de gorduras - apoio psicológico, exercícios físicos e mudança de hábitos alimentares - perda de peso moderada, da ordem de 5 a 7%(Chemin) ou 5 a 10% (Dan 2009). Outras recomendações são (4,5 a 9kg – Krause ; 5 a 9kg – Cuppari; perda de 0,5 a 1kg/semana – Dan 2009) melhora a sensibilidade à insulina e controle do DM, reduz dislipidemia e Hipertensão, mesmo sem atingir um peso desejável. Esta redução é ainda mais benéfica quando ocorre no início do diagnóstico. - restrição calórica de 250 a 500kcal da ingestão média diária tem efeito regulador na glicemia independente de qualquer efeito na perda de peso. A Chemin recomenda ainda alto consumo de fibras e alguma restrição de sal para esses pacientes (Chemin). - Pacientes Obesos diabéticos : Redução de 500 a 1000Kcal do VET diário previsto ( promove perda de 0,5 a 1Kg/sem) ou utilizar de 20 a 25 Kcal/kg/dia (Dan 2009) - diabéticos com IMC de 27 + riscos ou problemas de saúde ou IMC > 30 com ou sem riscos, que não atingem controle metabólico com dieta, podem precisar de hipoglicemiantes ou insulina. - a cirurgia bariátrica está indicada para IMC > 35, porém sua eficácia, a longo prazo, necessita de maior comprovação. Dietas muito hipocalóricas (< 800 kcal) NÃO têm se mostrado efetivas na manutenção da perda de peso, pois estão associadas a ganho de peso após suspensão da dieta (Chemin).
Considerações sobre os nutrientes no DM
Carboidratos - a recomendação de carboidratos para diabéticos se assemelha à de indivíduos não diabéticos: 100 – 300g/dia. (Dan 2009) Quantidades inferiores a 130 não são recomendadas, pois podem gerar cetose . -- (sobotka) 55 a 60% do VET de carboidratos não refinados (complexos) de baixo índice glicêmico - Segundo ADA não há evidencia científica para restrição de sacarose como parte total de carboidrato da dieta, podendo ela substituir outros carboidratos da dieta grama por grama, pois o mais importante é a quantidade de carboidratos e não o tipo (Krause 05 e 10 + Chemin). - Segundo a Comunidade Européia, a oferta de sacarose deve ser <10%VET ou < 25g de sacarose + frutose/dia - pão, arroz e batata possuem índice glicêmico semelhante ao açúcar (Cuppari,2002) Considerações sobre índice glicêmico - a frutose tem um índice glicemico < sacarose e amido, porém, seu uso como adoçante não é recomendado em função de seu uso excessivo (20% VET) causar efeitos adversos sobre colesterol e LDLc. O consumo de frutas e hortaliças que contenha naturalmente frutose NÃO deve ser restrito. - a frutose tem índice glicêmico 5x menor que a glicose. - a sacarose apresenta índice glicêmico 40% menor que a glicose. - (Krause + Chemin) as respostas glicêmicas dependem de fatores como quantidade de CHO, estrutura do açúcar, natureza do amido, métodos de cocção, processamento, teor de fibras e demais macronutrientes nos alimentos. - (Krause + Cuppari) Não há evidencias suficientes para recomendar dietas com baixo índice glicêmico como estratégia primária no planejamento alimentar do diabético - (Chemin) Atenção que a autora faz duas afirmações totalmente opostas!! Em um parágrafo diz “não há evidencias convincentes de benefícios do uso de índice glicêmico em termos de controle metabólico” e 3 parágrafos após diz “ A utilização do índice glicemico tem se associado a benefícios tanto na prevenção como no controle do DM” Contagem de carboidratos (Dan 2009) Focada na ingestão de carboidratos em horas específicas do dia. OBS: 100% do CHO ingerido convertido em glicose entre 15 min a 2 h. 35 a 60% das proteínas ingeridas convertidas em glicose em 3 a 4 h 10% das gorduras ingeridas convertidas em glicose em 5 h ou mais. Contagem de equivalentes de carboidratos 1 porção = 15g de carboidratos = 1 equivalente Os vegetais só são contabilizados se forem ingeridas mais de 3 porções. Contagem de gramas de carboidratos Soma-se cada grama de CHO do alimento. Necessidade de informações de rótulos e tabelas de referência.
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Atenção! As fibras, apesar de pertencerem ao grupo de carboidratos, não são absorvidas como os demais. Quando o alimento possuir 5 ou + g de fibras por porção, deve-se subtrair este valor do total de gramas de carboidratos.
Adoçantes nutritivos ou naturais (calóricos) (Krause) - sucos de frutas concentrados, mel, melaço, dextrose, maltose e xarope de milho NÃO apresentam vantagens significativas sobre a sacarose. - sorbitol, manitol e xilitol apesar de menos calóricos do que outros carboidratos (2kcal/g x 4kcal/g), as evidências são escassas para sugerir que isto possa contribuir para redução do VET. Além disto o consumo excessivo gera desconforto gástrico e diarréia. Aspartame, sacarina e ciclamato são sensíveis ao calor e portanto inúteis para cocção
portanto recomenda-se 0,8g/kg/dia (10 – 20% VET), visto que ingestão protéica < 0,6g/kg/dia está associada à desnutrição. A ingestão superior a 20% do VET não é recomendada. - Proteínas vegetais têm efeitos renais significativamente diferentes do que as animais, sendo esta última apontada como determinante na progressão da doença renal. Lipídios - total: 30% do VET (sobotka) (chemin + Dan 2009) Gordura saturada - recomenda-se < 10% VET para todos os DM - se LDL-c for > 100, deve-se reduzir para < 7% VET
colesterol - recomenda-se < 300mg/dia - se LDL-c for > 100, deve-se reduzir para < 200mg/dia
Alimentos Diet e Light (Chemin)
gordura monoinsaturada
- Diet: são alimentos cuja composição atende às exigências de doenças específicas. Nesses casos estão incluídas dietas com restrição de açúcar, mas também de sal, gorduras totais, colesterol, proteínas, glúten etc. Assim, não significa que podem ser sempre ingeridas por diabéticos.
- 12% das gorduras(Sobotka)
- Light: caracterizado por apresentar redução de no mínimo 25% em um ou mais ingredientes, não sendo também permitido sempre para diabéticos, já que esse ingrediente pode ou não ser o açúcar. Fibras - úteis no tratamento de transtornos gastrointestinais e câncer de cólon - 20g/dia já mostram redução moderada de colesterol e LDLc se em conjunto com uma dieta de no mínimo 50% carboidrato. - (Krause) apesar das fibras solúveis serem capazes de reduzir a absorção de glicose no intestino delgado, esse efeito na glicemia é insignificante. (Krause2010) ingestão de elevada quantidade (> 50g/dia) é necessária para que os efeitos apareçam. Com quantidades inferiores os efeitos são controversos. -(Chemin) as fibras solúveis apresentam efeitos benéficos na glicemia e metabolismo lipídico. Já as insolúveis agem na saúde intestinal, saciedade e consequentemente controle de peso. - recomenda-se: 25 a 30g/dia de solúvel + insolúvel com destaque para solúvel (Chemin + Cuppari) 20 a 30g/dia (Sobotka) Fitoesteróis (Krause 05 e 10) A ingestão de 2 a 3 g de esteróis vegetais/dia colesterol total e LDLc em torno de 9 – 20% (Dan 2009) Bloqueiam a absorção intestinal de colesterol dietético e biliar. Consumo de 2g ⇓ LDL em 10%. Proteínas - Não há evidências de que as necessidades protéicas de indivíduos diabéticos não complicada sejam diferentes,
- melhoram tolerância à glicose por reduzirem resistência à insulina - dietas ricas em monoinsaturados foi capaz de reduzir LDL-c de forma semelhante à dietas ricas em carboidratos, e ambas não apresentaram efeitos prejudiciais sobre os triglicerídeos. Portanto a escolha de uma ou outra irá depender da necessidade ou não de perda de peso, conforme abaixo: 1.
pessoas que precisam perder peso: ingestão menor de energia, baixo teor de gordura e moderada em carboidratos
2.
pessoas que não precisam perder peso: usar alto teor de gordura monoinsaturada
gordura poliinsaturada (Dan 2009) Quando utilizados em grandes quantidades podem induzir maior oxidação lipídica e reduzir os níveis de HDL. (sobotka) 6% das gorduras ácidos graxos W-3 - recomenda-se 2 a 3 porções de peixe/semana - suplemento podem ser usados para tratamento de hipertrigliceridemia grave, porém deve-se monitorar os níveis de LDL que podem aumentar com a suplementação. Gemas de ovo (Dan 2009) contêm 200 a 250 mg de colesterol por unidade. A ATP III sugere apenas 2 gemas/semana. Considerações sobre medicamentos: - A insulina reduz a hipertrigliceridemia e aumenta HDL - as sulfoniluréias, metformina e acarbose reduz a hipertrigliceridemia - as glitazonas também reduzem hipertrigliceridemia mas podem elevar LDL e lipoproteína a. efeito comum a todos: reduz triglicerídeos
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Álcool No estado de jejum, o álcool pode provocar hipoglicemia em pacientes que usam insulina (segundo Dan 2009 também nos usuário de hipoglicemiante oral), pois além de não poder ser convertido em glicose, ainda inibe a gliconeogênese. Portanto, caso haja consumo alcoólico deve ser feito SEMPRE COM ALIMENTOS! Jejum + insulina + álcool = hipoglicemia A dose máxima permitida para usuário de insulina é de 2 doses para homem e 1 dose para mulher (1 dose = 360 ml [Chemin = 330ml] de cerveja; 150 [Chemin = 140] de vinho e 45[Chemin = 40] de destilados que correspondem à 15g de álcool), caso não haja hipertrigliceridemia, já que esta condição é proibitiva para o consumo alcoólico. Para incluir o álcool no cálculo da dieta, o mesmo deve substituir a gordura na seguinte equivalência: 1 bebida alcoólica = 2 quantidades de gordura (Sobotka) recomenda consumo < 28 unidades/semana (???) (Dan) Sódio As recomendações para diabéticos são as mesmas da população em geral, ou seja, 2.400 a 3.000 mg/dia de sódio - no caso de HAS leve a moderada: máximo de 2.400 mg/dia - no caso de HAS + nefropatia: máximo de 2000 mg/dia - (Chemin) ingestão de 1.400mg de sódio ou 6.000mg de sal (atenção: isto está errado, já que 6.000mg de sal são 2.400mg de sódio e não 1.400mg como diz a autora!) Vitaminas e minerais Se a dieta alimentar for adequada, não se justifica a suplementação de vitaminas e minerais em diabéticos, pois seu benefício reserva-se apenas aos pacientes em risco de deficiência, como os que apresentam glicosúria e cuidados intensivos. Os micronutrientes mais comentados no paciente diabético são cromo e magnésio, por seus conhecidos efeitos na melhora do controle glicêmico. Entretanto, no caso do cromo, esse efeito só é observado quando a suplementação é feita na presença de carência desse mineral. Já no caso do magnésio, a reposição pode ser necessária nos pacientes com controle glicêmico precário e os que usam diuréticos, devido aos seu efeito de melhorar a sensibilidade à insulina, especialmente no DM tipo 2. Resumo das características da dieta (Dan 2009)
Nutrição Enteral e Parenteral no DM (Dan)
Nutrição Enteral Sabe-se que aproximadamente 30% a 40% dos diabéticos apresenta gastroparesia diabética, devido à hiperglicemia causar degeneração das células nervosas do plexo mioentérico e conseqüente hipomotilidade. Mesmo com essa alteração da motilidade gástrica, a nutrição enteral é a via de escolha para pacientes hiperglicêmicos que necessitem de terapia Nutricional. O posicionamento da sonda deve ser pós-pilórico ou jejunal e a dieta polimérica, isosmolar. Segundo Dan 2009, iniciar com baixa infusão e aumentar gradativamente 10 a 20 ml/h a cada 12 horas. Nutrição Parenteral • As indicações da NPT para o diabético não diferem daquelas para população em geral. A manutenção da glicemia entre 100 e 200mg/dl (80 a 110mg/dl – sobotka) é importante para evitar risco de infecção e hipoglicemia. • Pode-se usar formula para não diabético desde que se use insulina extra, bem como fósforo e potássio (sobotka) • Limitar a glicose da formulação parenteral a aproximadamente 200g no primeiro dia de terapia. O uso de insulina se faz necessário na maioria dos diabéticos em NPT e esta pode ser administrada além das formas tradicionais, diretamente na bolsa/frasco de NPT. Ao ser adicionada direto na bolsa/frasco de NPT, a disponibilidade de insulina torna-se variável devido à interferência de vários fatores como material da bolsa/frasco, temperatura, tipo de aminoácidos etc. Por este motivo, recomenda-se que a dose seja ajustada através do controle freqüente de glicemia. Pode haver perda de 30% devido à adsorção na bolsa (sobotka).
Terapia Medicamentosa Insulina A insulina utilizada no tratamento do DM pode ser de origem animal (pâncreas de bovinos e suínos) ou humana. Saber sua origem tem importância, pois a insulina humana apresenta mais rápida absorção, pico mais precoce e menor duração do que as animais, além de ter a vantagem de produzir menos anticorpos. Ela pode ser classificada nas categorias abaixo: AÇÃO RÁPIDA tomar imediatamente antes da refeição NOME INÍCIO PICO MONITORAR DURAÇÃO EFEITO EM Lispro < 15 0,5 – 2 – 4h 2h (Humalog) min 1,5h Aspart (novolog) CURTA AÇÃO tomar 30 a 60 min antes da refeição Regular NPH Lenta
0,5-1h 2 – 3h 3 – 6h 4h AÇÃO INTERMEDIÁRIA (SECUNDÁRIA) aparência turva 2 – 4h 6 – 10h 10 – 16h 3 - 4h 6 – 12h 12 – 18h 8 – 12h
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Ultralente (Krause2005) GlargineLantus Não pode ser misturada a nenhuma outra!
6– 10h
AÇÃO LONGA 10 – 18 – 20h 16h
1,1h
SEM pico
24h
10 – 12h 10 – 12h
Plano de Exercícios
PRÉ - MISTURADAS 70/30% 50/50%
ou
70/30% = 70% de NPH + 30% regular
3060min
duplo
10 - 16h
-
Dose de insulina: DM tipo 1= 0,5 a 1UI/kg/dia DM tipo 2= 0,5 a 1,2 UI/kg/dia 1 a 1,5 unidades de insulina cobrem 10g de carboidrato (Krause) 1 unidade de insulina rápida ou ultrarrápida = 15g de CHO (Dan 2009) Hipoglicemiantes orais Podem ser utilizados isolados ou em combinação para normalizar a glicemia de pacientes com DM tipo 2. Tab. 7: Ações comparadas do hipoglicemiantes orais CLASSE DROGA AÇAO de HbA1c Sulfoniluréias 2ª geração
Meglitinida (nova)
Biguanida
Inibidores da a-glicosidase
Tiazolidinedionas
Glipizidra Gliburida Glimeprida
Repaglinida nateglinida Metformina
Acarbose miglitol
Rosiglitazona Pioglitazona
secreção de insulina no pâncreas
1 – 2%
secreção de insulina
1 – 2%
produção hepática de glicose e a sens à insulina
absorção de glicose no TGI
Melhoram sensibilidade à insulina
1,5 – 2%
O exercício auxilia na melhora da sensibilidade à insulina, reduz fatores de risco cardiovasculares, controla o peso e saúde mental e devido às diretrizes (tab.8) os diabéticos podem se exercitar com segurança. Os efeitos dos exercícios serão diferentes em diabéticos tipo 1 e 2, conforme descrito abaixo. DM tipo 1: A insulinemia antes e após o exercício é uma importante variável. Se o nível de insulina estiver muito alto pode potencializar a hipoglicemia devido à maior captação pelo músculo exercitado. Em oposto, se os níveis de insulina forem baixos (diabéticos hipoinsulinizados) ocorre gliconeogênese e produção de corpos cetônicos. DM tipo2: o exercício pode melhorar o controle glicêmico, já que aumenta a sensibilidade à insulina, gerando uma maior utilização de glicose por tecidos periféricos por até 48h após o exercício. O exercício reduz cerca de 10 a 20% os valores de HbA1C, além de reduzir os triglicerídeos e a pressão arterial. Entretanto os efeitos nos níveis de HDL – c não são claros. Adicional de carboidratos para usuários de insulina
- adicionar 15g de carboidratos para cada 30 – 60min de atividade - um lanche é necessário se a glicemia antes do exercício for < 100mg/dl - exercícios moderados por menos de 30 min raramente requerem ajustes. - a ingestão de carboidratos após 40 a 60 min do exercício também auxilia na prevenção da hipoglicemia - oferecer bebidas com até 6% de carboidratos é interessante pois apresentam rápido esvaziamento gástrico (semelhante à água) Ajustes de Insulina
0,5 – 1%
1 – 2%
Metformina – um raro efeito colateral é a acidose lática, que pode matar. É mais comum de ocorrer em usuários de álcool, disfunção renal ou hepática. Além disso podem causar desconforto gastrointestinal e perda leve de peso. Sulfoniluréias – promovem ganho de peso e potencial para hipoglicemia devido a longa meia-vida. Tiazolidinedionas – reduzem triglicerídeos e aumentam HDL, porém podem causar edema e ganho de peso principalmente se em conjunto com a insulina, não sendo por esse motivo indicadas para ICC avançada. Miméticos da incretina (Krause 2010):
Exenatide (Byeta): aumenta secreção de insulina estimulada por glicose e inibe secreção pós prandial de glucagon. Reduz HbA1C em 0,5 a 0,9%
- Na prática de atividade física moderada a extenuante por mais de 45 min, deve-se fazer uma redução aguda de insulina d ordem de 1 – 2U. - Além dessas reduções agudas, um plano de condicionamento físico a longo prazo acaba reduzindo em 15 a 20% a quantidade usual de insulina necessária (Krause 2010) O exercício de 50 a 80% do Vo2max , 3 a 4 x/sem, de 30 a 60 min pode melhorar HbA1C em 10% do nível inicial.
A ADA recomenda 150 min/semana de ativ física aeróbica moderada (50 a 70% da freq. Cardíaca máxima) ou 90 min/semana de atividade intensa (> 70% da freq. Cardíaca máxima) para melhor controle glicêmico, redução de peso e prevenção de DCV.
Problemas potenciais com exercícios: - Hipoglicemia: mais comum após o exercício, pela necessidade de reposição de glicogênio hepático e muscular - Hiperglicemia: pode ocorrer em exercícios de alta intensidade que estimulama liberação dos hormônios contra-
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reguladores (ação hiperglicemiante). Se a glicemia de jejum for > 250mg/dl associada a cetonas elevadas o exercício deve ser adiado. - No caso de DCV preexistente o exercício pode precipitar arritmias, isquemias ou infarto do miocárdio - Na Presença de neuropatia periférica, o risco de lesão dos pés, tecido mole e articulações é maior. Deve-se utilizar calçado de alta qualidade
COMPLICAÇÕES AGUDAS Síndrome Hiperosmolar Hiperglicêmica Não Cetótica (SHHNC) Caracterizada por uma glicemia extremamente alta, podendo variar de 600 a 2000mg/dl (média de 1000mg/dl), ausência ou pouca cetona e desidratação profunda. Apesar de rara, esta condição pode ocorrer em idosos com DM tipo 2. Estes pacientes não fazem cetose, pois possuem insulina suficiente para evitar a lipólise exagerada e conseqüente produção excessiva de corpos cetônicos. SHHNC = DM tipo 2 Tratamento: hidratação + pequenas doses de insulina para controlar a hiperglicemia Cetoacidose diabética (CAD) Complicação reversível, mas se não tratada pode levar ao coma e óbito. A CAD é sempre o resultado de insulina inadequada para utilização de glicose, gerando níveis muito altos de glicemia (>250mg/dl, mas em geral < 600mg/dl) e cetonas na urina. Como os tecidos não conseguem captar a glicose, os lipídios passam a ser a fonte energética principal. Com isso, ocorre intensa lipólise e cetogênese, tendo como conseqüência a acidose, que resulta deste aumento da produção e redução da utilização dos corpos cetônicos (ácido acetoacético e 3-beta-hidroxibutírico). Os sintomas incluem poliúria, polidipsia, hiperventilação, desidratação, odor de frutas e fadiga. Doenças agudas aparentemente simples (gripe, resfriados, vomito, diarréias) se não adequadamente tratadas, podem gerar CAD. É uma complicação muito mais comum em DM tipo 1, mas pode acontecer em pacientes DM tipo 2 sob estresse orgânico. CAD = deficiência de insulina (DM tipo 1 ) Tratamento: insulina + reposição hidroeletrolítica +monitoração médica. Durante a fase aguda a ingestão oral de cerca de 150 – 200g de carboidrato/dia previne cetoacidose por inanição. Hipoglicemia Ocorre como efeito colateral comum da terapia com insulina. Os sintomas experimentados pelos pacientes variam de acordo com a gravidade da hipoglicemia. Hipoglicemia leve (sintomas autônomos): tremor + sudorese + palpitação + fome
- excesso de insulina ou hipoglicemiantes orais
refeições omitidas, inadequadas ou atrasadas
- falta de sincronização entre horários da insulina e refeições
- aumento de exercícios ou exercícios não planejados
- terapia insulina
- ingestão de álcool sem alimento
intensiva
com
Tratamento: (Krause) Se a glicemia for < 70mg/dl tratar com 15 g de carboidrato, que equivale a: - 3 tabletes de glicose ou; - suco de frutas ou refrigerantes NÃO DIET(1/2 xicara) ou; - 1 colher de sopa de açúcar ou mel ou; - 6 bolachas salgadas Deve-se esperar 15 min e reavaliar a glicemia. Caso esteja ainda < 70mg/dl, repetir a conduta acima quantas vezes for necessário para normalizar a glicemia. (Chemin) Ao contrário da Krause, não especifica como deve ser feito o tratameto da hipoglicemia, diz apenas que a resposta inicial ao TTO aparece em 1 a 20 min e que a glicemia deve ser reavaliada em 60 min. Tratamento com formas líquidas ou sólidas de glicose não faz diferença (Krause). Efeito Somogyi x Fenômeno do amanhecer(ou Dawn ou da madrugada) Ambos são caracterizados por hiperglicemia matinal, porém os mecanismos para que ocorra a hiperglicemia são diferentes. O efeito somogyi (hiperglicemia de rebote) ocorre quando se administra uma dose excessiva de insulina de ação intermediária antes do jantar, que gera uma hipoglicemia durante a madrugada. Em resposta a esta hipoglicemia, ocorre elevação dos hormônios hiperglicemiantes contra-reguladores, fazendo com que o indivíduo tenha hiperglicemia matinal. Em oposto ao efeito somogyi, o fenômeno do amanhecer ocorre devido a uma dose insuficiente de insulina antes de dormir, que não consegue abranger o período do amanhecer (4 às 8 horas da manhã), quando naturalmente, em indivíduos sadios ou diabéticos, ocorre o pico do hormônio de crescimento (determinado pelo ciclo circadiano) e dos outros hormônios contra-reguladores. Sendo assim, com aumento dos hormônios hiperglicemiantes e sem a insulina para controlar, o indivíduo faz hiperglicemia matinal. Tratamento e prevenção do fenômeno do amanhecer: administrar insulina de ação intermediária ou de longa duração antes de dormir,assim ela atingirá o pico justamente no horário de elevação dos hormônios contra-reguladores.
COMPLICAÇÕES
A
LONGO
(DOENÇAS MACRO + MICROVASCULARES)
PRAZO
DOENÇAS MACROVASCULARES Hipoglicemia moderada a grave (sintomas neuroglicopênicos): cefaléia + confusão mental + incoordenação motora + visão borrada + ira + convulsões podendo chegar ao coma.
Doença Cardíaca Coronária, Doença Vascular Periférica e Doença Cerebrovascular
As principais causas da hipoglicemia incluem:
São as mais comuns, tendem a acontecer em idade mais precoce e serem mais graves em diabéticos, que inclusive
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apresentam um risco para seu desenvolvimento de 2 a 4x maior que não diabéticos . Vale ressaltar que no DM tipo 2, as LDL são menores e mais leves, sendo portanto mais aterogênicas, mesmo sem aumento significativo de seus níveis séricos. Em oposto ao que se observa na população não diabética, as mulheres diabéticas morrem mais de cardiopatias do que os homens diabéticos. Dislipidemias O tratamento das dislipidemias envolve um melhor controle glicêmico, perda de peso gradual e moderada, menor ingestão de gorduras saturadas e colesterol e aumento de atividade física. As medidas de tratamento devem ser norteadas conforme abaixo: LDL col entre 100 e 130mg/dl = mudanças no estilo de vida LDLcol > 130mg/dl = iniciar estatina (inibidor da HMGcoA redutase) HDL col < 40 = iniciar ácido fíbrico (fenobibrato) A aspirina deve ser usada em todo adulto diabético com doença macrovascular. Em portadores de DM + DCV recomenda-se LDL < 70mg/dl (ADA 2006/krause 2010) Terapia Nutricional nas dislipidemias Se LDL estiver elevado restringir gordura saturada e trans para < 7 a 10% do VET Se triglicerídeos forem> 1000mg/dl deve-se restringir todos os tipos de gordura, exceto óleo de peixe, já que o W-3 exerce efeito benéfico na redução dos triglicerídeos Hipertensão O tratamento deve ser vigoroso e o objetivo é P.A < 130/85mmHg. Para atingir esse valor pode-se adotar medidas como restrição de sódio para 2400mg (6g de sal), redução de peso e restrição de álcool. Atenção que Chemin também recomenda 6.000mg de sal, mas diz erroneamente que isto equivale a 1.400mg de sódio. Pacientes com P.A de até 139 x 89mmHg devem ser tratados apenas com terapia nutricional por um máximo de 3 meses. Valores de P.A maiores já necessitam de intervenção medicamentosa. DOENÇAS MICROVASCULARES Retinopatia Mais de 80% dos pacientes diabéticos têm alguma formade retinopatia 15 anos após o diagnóstico, sendo ela uma importante causa de cegueira entre adultos. Foi demonstrado que o tratamento intensivo com insulina, que consigam reduzir os níveis médios de glicemia para quase normais, previnem ou melhoram a retinopatia. DM tipo 1: exame ocular anual 5 anos após o diagnóstico DM tipo 2: exame ocular anual Os hormônios da puberdade aceleram a retinopatia
Nefropatia Mais de 20% dos diabéticos tem nefropatia após 10 a 15 anos de doença, podendo esta progredir para doença renal de estágio final (mais comum no DM 1), onde será necessária diálise e transplante. A evidência clínica mais precoce de nefropatia é o aparecimento de microalbuminúria (>30mg/dia ou TFG = 20 microgramas/min). Caso não haja intervenção, pode evoluir para macroalbuminúria ( > 300mg/dia ou TFG = 200). Devese realizar anualmente o teste de albuminúria para DM tipo 1 5 anos após o diagnóstico e imediatamente após o diagnóstico no tipo 2. Embora a doença não possa ser curada, sua progressão pode ser lentificada com algumas medidas como controle glicêmico e da pressão arterial. Os antihipertensivos inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) são capazes de reduzir a taxa de filtração glomerular, lentificando a lesão renal. Por este motivo, são recomendados como tratamento primário em todos os diabéticos tipo 1 hipertensos ou não. No caso de DM tipo 2 com hipertensão a droga de escolha são os bloqueadores dos receptores de angiotensina. A outra medida seria o controle da ingestão protéica conforme abaixo: - microalbuminúria = 0,8 a 1g/kg/dia - macroalbuminúria = máximo 0,8g/kg/dia Alguns estudos exploram os benefícios da utilização de proteína vegetal ao invés de animal (Chemin). O beneficio da PTN vegetal frente à animal ainda é inconclusivo (Krause 2010) Neuropatia A neuropatia se apresenta nos dois tipos de DM e é fruto da lesão dos nervos pela hiperglicemia. Pode afetar o sistema nervoso periférico (neuropatia periférica), afetando principalmente pés e mãos, e sistema nervoso autônomo afetando sistemas e orgãos com descrito abaixo. - sistema cardiovascular: menor resposta aos impulsos nervosos cardíacos levando à cardiopatia isquêmica (Infarto) indolor. - função sexual: a manifestação mais comum é a impotência em homens. - trato gastrointestinal: pode se manifestar em esôfago (náusea e esofagite), estômago (gastroparesia) e intestinos (perda de nutrientes, diarréia e constipação), podendo provocar efeitos prejudiciais no controle glicêmico. Tratamento: refeições pequenas e freqüentes, pobres em fibras e gorduras. A insulina deve ser ajustada considerando a absorção de glicose atrasada pela gastroparesia.
CIRURGIA E DM
(Dan) Após uma cirurgia em um paciente diabético, pode ser difícil controlar a glicemia em função de estímulos hiperglicemiantes presentes, como o uso de soluções de dextrose intravenosa e a elevação dos hormônios contrareguladores gerada pelo estresse cirúgico. Os pacientes devem receber aproximadamente 200g de carboidratos/dia, distribuídos de maneira uniforme ao longo do dia, a fim de evitar a cetose de inanição que é gerada no jejum.
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Se for necessária a nutrição enteral, a tolerância pode aumentar com velocidade de infusão constante, e as fórmulas específicas para DM podem ser benéficas. (Sobotka)
Pode ser necessária dose extra de insulina no pós op devido a possível elevação da glicemia em resposta ao estresse cirúrgico A monitoração cuidadosa da glicemia (manter < 110mg/dl) bem como a dosagem de corpos cetonicos na urina é vital no pós op. Como a glicemia oscila muito no pós op não se deve usar esquema de insulina subcutâneo.
DM EM CRIANÇAS A base para um plano alimentar em crianças diabéticas é que deve compreender a avaliação nutricional antropometria, história alimentar, exames bioquímicos e avaliação dos sentimentos e preocupações da família. Crianças recém diagnosticadas com DM tipo 1, podem se apresentar com perda de peso e fome, e por esse motivo, um dos objetivos nutricionais principais nesta criança é manutenção de crescimento e desenvolvimento normais. Para tal, a estaura e peso devem ser registrados em gráficos de crescimento a cada 3 a 6 meses. As possíveis causas para ganho excessivo ou precário de peso devem ser avaliadas. Ganho precário de peso - mau controle glicêmico - insulina inadequada - super restrição de calorias causas Ñ realcionadas ao TTO - anormalidades na tireóide - síndrome de má absorção TTO = tratamento
Ganho excessivo de peso ingestão calórica excessiva superTTO de hipoglicemia - superinsulinização - pouca ativ. Física - hipotireoidismo
DM EM ADOLESCENTES Assim como nas crianças, o plano alimentar dos adolescentes diabéticos inicia-se com a avaliação nutricional, sendo os objetivos de glicemia, determinados em conjunto com o jovem e a família, para que sejam realistas. A maioria dos educadores pediátricos recomenda que se inicie com um plano mais preciso para que aos poucos ele se torne mais flexível e não o contrário. Deve-se estar atento aos níveis lipídicos destes jovens, já que apresentam maior risco de doenças cardiovasculares quando comparados à indivíduos da mesma idade e sexo. Deve-se seguir as recomendações do NCEP para crianças e adolescentes.
DM EM IDOSOS A prevalência de DM e Tolerância deficiente à glicose (TDG) em idosos é maior e acredita-se que isto se deva, em grande parte, à resistência insulínica + redução da síntese de insulina que ocorrem naturalmente nos idosos. Além desses fatores, existem outras condições particulares dos idosos que favorecem o DM, tais como: maior adiposidade,
redução da atividade física, medicações múltiplas, genética e doenças coexistentes. Devido à preocupação com a desnutrição (mais prevalente do que a obesidade em idosos), deve-se propiciar uma dieta que seja capaz de preencher suas necessidades. Segundo à ADA , pessoas com DM residindo em clínicas de cuidados a longo prazo, podem se dar bem com a mesma dieta servida aos demais residentes. Um suplemento multivitamínico diário para os idosos pode ser apropriado e recomenda-se no mínimo 1200mg de cálcio e 15 microgramas ou 600UI de Vit A/ dia.
HIPOGLICEMIA
NÃO
DIABÉTICA
assunto existe apenas na Krause)
(este
É definida pela presença de três características que compõem a tríade de Whipple (glicemia baixa + sintomas de hipoglicemia + melhora dos sintomas pela correção da hipoglicemia). Se a hipoglicemia for a causa dos sintomas, eles desaparecem 10 a 15 min após uma refeição. As síndromes hipoglicêmicas são classicamente divididas em hipoglicemia pós-prandial (reativa) e hipoglicemia do jejum (privação alimentar)
HIPOGLICEMIA PÓS PRANDIAL
Caracterizada por glicemia abaixo dos níveis normais 2 a 5h após a refeição. Pode ser dividida em 2 tipos principais e outras causas menos comuns (síndromes raras), conforme descrito abaixo:
Hiperinsulinismo alimentar: É o tipo mais comum, sendo
observado em pacientes submetidos à gastrectomia. Nada mais é do que a síndrome de Dumping.
Hipoglicemia Reativa Idiopática: Condição rara, causada por um aumento da sensibilidade à insulina (secreção permanece normal) associado à redução da sensibilidade ao glucagon, o que induz hipoglicemia pós-prandial tardia.
Síndromes Raras: intolerância hereditária à frutose, galactosemia, sensibilidade à leucina. HIPOGLICEMIA DO JEJUM Pode ocorrer em resposta a um jejum superior a 8 horas, entretanto geralmente está relacionada a uma doença de base séria como as alterações hormonais descritas abaixo: Hipopituitarismo => menor estímulo para liberação de corticóides e catecolaminas (hormônios hiperglicemiantes) Insuficiência adrenal => não há produção de cortisol (homônio hiperglicemiante) Deficiência de catecolaminas e glucagon => ambos são hormônios hiperglicemiantes, logo sua ausência favorece a hipoglicemia Insulinoma e outros tumores pancreáticos => o insulinoma é um tumor pancreático que produz elevadas quantidades de insulina, favorecendo com isso, a hipoglicemia. Doença hepática adquirida => Apesar de não ser uma causa hormonal, também é uma importante causa de hipoglicemia,
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pois o fígado doente tem menor capacidade de armazenar glicogênio e fazer gliconeogênese. Hipoglicemia < 60 mg/dl = sintomas clássicos de hipoglicemia Hipoglicemia < 50 mg/dl = deficiência da função cerebral Tab. 9: Diretrizes para prevenção dos sintomas hipoglicêmicos RECOMENDAÇÃO EXPLICAÇÃO Ingerir 5 -6 pequenas Estabilização dos níveis de refeições/dia glicose ao longo do dia Refeições muito concentradas em Distribuir a ingestão de CHO geram pico de glicemia seguido de excesso de liberação carboidratos ao longo do dia e evitar alimentos de insulina, causando concentrados em hipoglicemia (hipoglicemia de carboidratos(refrigerantes, rebote) xaropes, balas, doces etc) A cafeína pode causar os Evitar bebidas e mesmos sintomas da alimentos com cafeína hipoglicemia Evitar consumo de álcool Reduzir ingestão de gorduras
O álcool inibe a gliconeogênese Dietas hiperlipídicas causam resistência insulínica
EXERCÍCIOS 1)
A American Diabetic Association recomenda que, com relação à ingestão de CHO, a terapia nutricional de portadores de DM tipo 2 seja baseada na quantidade total de CHO consumido e não na fonte deste CHO. Equivale a uma fonte de CHO, uma porção de um alimento que apresenta uma quantidade, em gramas, de CHO igual a: (Casa
da Moeda do Brasil – Cesgranrio – 2005)
(A) (B) (C) (D) (E)
15 20 25 30 35
2)
Quanto aos ajustes de CHO para os exercícios de duração e intensidade moderadas, ou seja de 30 a 60 minutos em adultos, é incorreto afirmar que: (adaptada de CONAB Abastecimento– 2005)
-
Companhia
Nacional
de
(A) quando a glicemia é > 100mg/dl, não há necessidade extra de CHO (B) quando a glicemia é < 100 mg/dl, o ajuste é de 25 a 50g de CHO (C) quando a glicemia é de 100 a 180 mg/dl, o ajuste é de 10 a 15g de CHO/hora (D) quando a glicemia é de 180 a 300 mg/dl, o ajuste é desnecessário 3)
Não é considerada diretriz para prevenção dos sintomas hipoglicêmicos: (Governo do Estado do Piauí
– NCE/UFRJ – 2006)
(A) Consumir pequenas intercalados
refeições
com
lanches
(B) Distribuir a ingestão de carboidratos ao longo do dia (C) Evitar o consumo de bebidas e alimentos contendo cafeína (D) Diminuir a ingestão de gorduras (E) Não há necessidade de restringir o consumo de álcool 4)
Sobre os efeitos da insulina no metabolismo dos carboidratos, é incorreto afirmar: (Governo do Estado
do Piauí – NCE/UFRJ – 2006)
(A) diminui a degradação e liberação de glicose proveniente de glicogênio no fígado (B) facilita a conversão de glicose em glicogênio (C) ativa o sistema de transporte de glicose no músculo (D) ativa o sistema de transporte de glicose nas células adiposas (E) aumenta a degradação e liberação de glicose proveniente de glicogênio no fígado 5)
Sobre os efeitos da insulina no metabolismo dos lipídeos no diabético, é incorreto afirmar: (Governo do Estado do Piauí – NCE/UFRJ – 2006)
(A) inibe a lipólise (B) previne a excessiva produção de cetonas e cetoacidose (C) facilita a conversão de piruvato em ácidos graxos livres (D) ativa a lipoproteína lípase (E) não estimula a lipogênese 6)
Uma paciente recém diagnosticada com Diabetes Mellitus tipo 2 pergunta sobre o manejo dietético de sua doença. Qual das afirmativas a seguir constitui um bom conselho? (IASC - Instituto de Assistência Social e Cidadania - UPE - Universidade de Pernambuco – 2006)
(A) restrição de carboidratos e dieta com altas quantidades de proteína (B) Evitar a ingestão de sacarose (C) Ingestão menor que 10% de gordura saturada (D) A ingestão calórica deve ser bem consistente de um dia para o outro (E) Preferir proteínas de origem animal dado seu valor biológico 7)
No tratamento do indivíduo diabético é correto afirmar que: (adaptada do Ministério da Saúde NCE/UFRJ – 2005)
(A) A insulina de curta duração, como a regular, tem sua duração entre 3 a 6h e pico entre 2 a 3h respectivamente (B) As sulfoniuréias de segunda geração não devem ser administradas junto às refeições (C) O fracionamento das refeições não se correlaciona com o período inicial de atuação da insulina NPH e seu tempo de efeito máximo (D) A biguanida deve ser administrada junto à refeição pois aumenta a produção de glicose hepática (E) O fracionamento dietético deve ser planejado diferentemente para insulina lenta e NPH, devido ao tempo diferente de atuação 8)
O Diabetes Melito é uma doença crônica que requer mudança no estilo de vida do paciente para prevenção de complicações decorrentes da
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doença. Dentre as alternativas que se seguem, uma complicação a longo prazo do Diabetes Melito é a: (PETROBRAS - Cesgranrio - 2005)
de metabolização de glicídios, surgindo em conseqüência, EXCETO: (Prefeitura Municipal de Campo de Brito - SE – Sergipe – 2005)
(A) (B) (C) (D) (E)
sensação de desmaios perda de peso corporal hiperglicemia pós-prandial hipertensão arterial sistêmica hipoglicemia em jejum
(A) Hiperglicemia. (B) Glicosúria. (C) Poliúria. (D) Distúrbios do metabolismo de lipídios. (E) Na ocorrência da nefropatia diabética há diminuição, no início, do ritmo de filtração glomerular.
9)
O aumento da glicose sanguínea pode ser indicativo de Diabetes Melito. Em indivíduos saudáveis a glicemia máxima de jejum considerada normal, em mg/dl é de: (PETROBRAS - Cesgranrio -
14) Em relação à cetoacidose diabética é correto afirmar: (Prefeitura Municipal de Carambeí - PR -
2005)
(A) (B) (C) (D) (E)
2005)
(A) A cetoacidose é uma condição em que o metabolismo em três tecidos importantes (hepático, adiposo e muscular) está convertido em estado catabólico (B) A cetoacidose diabética é mais comum em diabéticos do tipo 2 (C) A síndrome de desidratação hiperglicêmica caracteriza-se por desidratação, hiperglicemia e conseqüentemente cetoacidose diabética (D) A cetoacidose está intimamente relacionada à reguladores como o cortisol (E) Na cetoacidose diabética é comum a ocorrência da lipólise e da glicólise
aspartame, ciclamato e sacarina acessulfame-K, esteviosídeos e aspartame manitol, frutose e acessulfame-K esteviosídeos, sorbitol e manitol ciclamato, sorbitol e frutose
15) As manifestações fisiopatológicas do Diabetes Mellitus estão intimamente ligadas à ineficiência insulínica. Observando-se as ações da insulina, algumas conseqüências da sua ineficiência são:
110 109 126 140 200
10) Os edulcorantes são substancias orgânicas não glicídicas capazes de conferir sabor doce aos alimentos e podem ser classificados em naturais e artificiais. Assinale a opção que apresenta somente edulcorantes naturais: (PETROBRAS - Cesgranrio (A) (B) (C) (D) (E)
11) O efeito do álcool sobre a glicemia de indivíduos diabéticos depende de alguns fatores. A ingestão em jejum, de doses controladas de bebida alcoólica, por pacientes que necessitam de insulina resulta em: (PETROBRAS - Cesgranrio - 2006) (A) (B) (C) (D) (E)
Paraná- 2006)
hiperglicemia hipoglicemia glicemia normal hipertrigliceridemia hiperinsulinemia
12) As seguintes afirmativas sobre o tratamento do Diabetes Mellitus tipo 1 (DM-1) estão corretas, exceto: (Prefeitura Municipal de Alagoinhas - BA - Bahia - NCE/UFRJ – 2004)
(A) uma das metas da dietoterapia no portador de DM1 é a manutenção da glicemia o mais próximo do normal, através do balanceamento entre dieta, medicação e atividade física (B) o exercício físico auxilia no tratamento do DM-1, pois diminui a gliconeogênese, aumenta a utilização muscular de glicose, reduz produção de corpos cetônicos e melhora a glicemia (C) A recomendação de proteína para o indivíduo diabético é bem superior à do individuo sadio (D) O aporte de lipídeos deve representar 80-90% do VET junto com os carboidratos, e o consumo de colesterol deve ser inferior a 300mg/dl como forma de prevenir dislipidemias (E) A sacarose não tem restrição
(Prefeitura Municipal de Diadema - SP - São Paulo – 1999)
I – diminuição da glicemia II – diminuição dos aminoácidos no sangue III – lise de triglicerídeos com liberação de ácidos graxos e glicerol (A) (B) (C) (D) (E)
apenas o item II é verdadeiro apenas os itens I e III são verdadeiros os itens I, II e III são verdadeiros apenas os itens I e II são verdadeiros apenas o III é verdadeiro
16) Na terapia nutricional do Diabetes Mellitus tipo 2, com alterações do perfil lipídico, não deve ser recomendado (Prefeitura Municipal de Goiana - PE – Pernambuco - 2004)
(A) para pacientes com LDL – c acima da taxa normal, a gordura saturada deve representar menos de 7% do VET (B) para pacientes com LDL – c acima da taxa normal, o consumo diário de colesterol deve ser menor que 200mg (C) para pacientes com triglicerídeos acima do valor normal, a ingestão de gordura saturada não deve ser superior a 10% do VET (D) para pacientes com triglicerídeos acima do valor normal, sugere-se um aumento da ingestão de gordura monoinsaturada (E) para estes pacientes, a gordura poliinsaturada de ocorrência natural necessitam ser reduzidas
13) A Diabetes melito é um distúrbio metabólico em que está prejudicada, em grau variável, a capacidade
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17) A hipoglicemia é um efeito colateral da terapia com insulina, embora também possa ocorrem em pacientes que utilizam hipoglicemiantes orais. O tratamento imediato para condições de glicemia < 70mg/dl é: (Prefeitura Municipal de Goiana - PE – Pernambuco - 2004)
(A) administrar imediatamente uma solução de glicose intravenosa (B) ingerir imediatamente um copo de água com 2 colheres de sopa de açúcar (C) ingerir 15g de sacarose, exclusivamente, devido à facilidade de absorção (D) ingerir 15g de carboidrato que corresponde a 1 copo de suco de fruta ou 1 colher de mel ou açúcar (E) ingerir qualquer quantidade de carboidrato para evitar os efeitos da hipoglicemia 18) Em um paciente com Diabetes Mellitus há 3 anos, com 48 anos de idade, IMC> 30, a conduta dietoterápica mais recomendada é: (Prefeitura Municipal de Marica – RJ - 2003) (A) (B) (C) (D) (E)
hiperproteica, normoglicídica e normocalórica hiperproteica, hiperglicidica e hipercalórica hiperproteica, normoglicidica e normocalórica normoproteica, hipoglicidica e hiperlipidica normoproteica, normoglicidica e hipocalórica
19) Sobre as vantagens de altas ingestões de fibras para indivíduos com diabetes, não é correto afirmar: (Prefeitura Municipal de Mesquita – RJ - 2006) (A) torna a digestão e absorção dos nutrientes mais lenta (B) diminui a glicose plasmática pós-prandial (C) aumenta a sensibilidade dos tecidos à insulina (D) diminui a liberação de homonios contrareguladores (E) diminui a saciedade entre as refeições 20) A fibra dietética solúvel demonstra melhora no controle da glicose sanguínea do diabético quando: (Prefeitura Municipal de Natal – Rio Grande do Norte - RN - 2006) (A) (B) (C) (D) (E)
aumentar a diurese diminuir o tempo de trânsito intestinal aumentar o esvaziamento gástrico retardar a absorção de glicose diminuir a ingestão hídrica
21) Na vida do diabético, o tratamento dietético e a orientação alimentar bem conduzidos e adequados à situações específicas de cada paciente, são essenciais para se alcançar os objetivos do tratamento dietético, que são: (Prefeitura Municipal de Pinhais – Paraná- PR - 2003) (A) restaurar e conservar o estado nutricional, com manutenção ou obtenção do peso ideal, proporcionar o crescimento normal de crianças e adolescentes (B) Evitar variações amplas de glicemia (C) Formar hábitos dietéticos que sejam úteis para toda vida, em especial para crianças e jovens (D) Todas as alternativas estão corretas
22) O paciente portador de diabetes mellitus tratado com hipoglicemiante oral ou insulina não deve ingerir bebidas alcoólicas devido ao risco de: (Prefeitura Municipal de Porto da Folha – Sergipe - SE 2006) (A) (B) (C) (D) (E)
hipoglicemia hiperglicemia cetose hiperglicemia de rebote cetoacidose
23) PJ, 56 anos com diagnóstico de DM tipo 2. Segundo o inquérito alimentar, a paciente consome 10g de fibra total /dia, considerado abaixo do valor recomendado para diabéticos. Para elaboração do plano alimentar será recomendado (g/dia): (Prefeitura Municipal de Porto da Folha – Sergipe - SE 2006) (A) (B) (C) (D) (E)
20 a 35 25 a 30 30 a 35 22 a 28 18 a 25
24) Um dos diagnósticos de DM é o teste de tolerância oral á glicose ou curva glicemica. São considerados indivíduos com tolerância deficiente à glicose os que apresentam valores de glicemia após 2h de ingestão de glicose de: (Prefeitura Municipal de São Paulo – SP - 2004) (A) (B) (C) (D) (E)
110 – 125 mg% ≤ 126 mg% < 140 mg% > 200mg% 140 - 200mg%
25) O DM tipo 1 caracteriza-se por: (Prefeitura Municipal de Serra – Espírito Santo - ES - 2003) (A) (B) (C) (D) (E)
obesidade início após os 30 anos de idade dependência de insulina exógena células beta intactas níveis elevados de insulina endógena
26) O primeiro achado da presença de nefropatia diabética é: (Prefeitura Municipal de Tamandaré – PE Pernambuco - 2003) (A) glicosúria (B) microalbuminúria (C) albuminúria (D) cetonúria (E) hematúria 27) Para um paciente com diagnóstico de DM tipo 2 há 4 anos, com 52 anos, IMC > 30, não é objetivo da conduta dietoterápica: (Prefeitura Municipal de Tamandaré – PE - Pernambuco - 2003) (A) reduzir a ingestão calórica (B) aumentar a ingestão protéica (C) manter normais os lipídios séricos e pressão arterial (D) manter a glicemia (E) reduzir a ingestão de gordura saturada e colesterol
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28) Na terapia dietética aplicada à indivíduos diabéticos, os fatores que afetam a resposta glicêmica ao alimento são: (Prefeitura Municipal de Varzea Paulista – São Paulo - SP - 2005) (A) velocidade de ingestão e componentes do alimento (B) métodos de cozimento e processamento, e glicemia do indivíduo (C) métodos de cozimento e processamento, e doenças associadas ao diabetes (D) componentes do alimento e glicemia do indivíduo (E) hidrólise gástrica e doenças associadas ao diabetes 29) Dentre as vantagens de altas ingestões de fibra na terapia dietética aplicada à diabéticos, temos, com exceção de: (Prefeitura Municipal de Varzea Paulista – São Paulo - SP - 2005) (A) a digestão e absorção lenta dos nutrientes (B) o aumento da sensibilidade dos tecidos à insulina (C) a atenuação da produção hepática de glicose (D) a diminuição do colesterol sérico (E) a alteração da fármaco-cinética de certas drogas 30) Quanto ao DM tipo 1, é correto afirmar que:
(Secretaria Estadual de Administração – Tocantins – TO 2004)
(A) as pessoas afetadas são magras, tem início abrupto de sintomas, normalmente antes dos 30 anos e são dependentes de insulina exógena para prevenir cetoacidose e óbito (B) as pessoas afetadas geralmente são obesas e com mais de 30 anos ao diagnóstico (C) os indivíduos podem necessitar de insulina para o controle glicêmico (D) os níveis de insulina endógenos podem ser normais, deprimidos ou elevados, mas são inadequados para superar a resistência insulínica concomitante (E) é um estagio metabólico de deficiência na homeostase da glicose, com tolerância à glicose deficiente e valores de glicemia de jejum intermediários, entre 100 e 126mg% 31) Quanto à terapia nutricional do DM tipo 2, é correto afirmar que o(a): (Secretaria Estadual de Administração – Tocantins – TO - 2004)
(A) o álcool consumido com alimento contribui para gerar hiperglicemia (B) utilização de grandes quantidades de frutose está associada a efeito adverso sobre os níveis de colesterol sanguíneo (C) reução de gorduras saturadas para menos que 30% do total de calorias é recomendado (D) a recomendação de sódio para pacientes diabéticos com HAS e nefropatia é de 2400 a 3000mg/dia (E) a recomendação para a ingestão de fibras dietéticas é de 40 a 50g/dia 32) Quanto à cetoacidose diabética, é correto afirmar que: (Secretaria Estadual de Administração – Tocantins – TO - 2004)
(A) é o resultado da insulina inadequada para utilização de glicose (B) é caracterizada por níveis reduzidos de glicose sanguínea
(C) ocorre diminuição da produção e aumento da utilização de ácido acetoacético e ácido 3 – betahidroxibutírico (D) seu tratamento inclui apenas a reposição de líquidos (E) não está associada à acidose 33) Todo diabético deve ser orientado sobre as complicações degenerativas que podem ocorrer com o não tratamento, sendo a complicação mais frequente: (Secretaria Estadual de Educação – Amapá – AP - 2005)
(A) (B) (C) (D) (E)
cálculos renais osteomalácea retinopatia hipotensão infecções pulmonares
34) No DM, a dieta é parte essencial para um bom equilíbrio metabólico, sendo o cálculo do VCT realizado basicamente de acordo com: (Secretaria Estadual Saúde – Pernambuco – PE - 2003)
(A) IMC, medicações, taxas bioquímicas e atividade física (B) Tipo e horário de medicações, peso e hábitos alimentares (C) Peso, condições econômicas e sociais, taxas bioquímicas (D) Atividade física, apetite, peso, condições econômicas (E) Apetite, hábitos alimentares e altura 35) O DM tipo 2 surge em decorrência de defeitos no mecanismo de ação da insulina. São conseqüência da ineficiência da insulina: (Secretaria Estadual Saúde – Rondonia – RO - 2003)
IIIIII-
Aumento da glicemia Hidrólise de triglicerídeo e liberação de ac. Graxos Diminuição de aminoácidos séricos
Julgue as assertivas: (A) todos os itens são verdadeiros (B) apenas o I é verdadeiro (C) apenas o III é verdadeiro (D) Os itens I e II são verdadeiros (E) Os itens I e III são verdadeiros 36) No tratamento dietético para portadores de DM é incorreto afirmar que: (Secretaria Estadual Saúde – Piauí – PI - 2003)
(A) As evidências científicas sobre o uso da sacarose não justificam sua restrição (B) Não há necessidade de suplementação de vitaminas e minerais se a alimentação for adequada (C) Para os indivíduos diabéticos e hipertensos, a restrição de sódio deve ser menor que 3000mg/ dia (D) O consumo de fibra solúvel pode reduzir lipídios sanguíneos (E) a recomendação de PTN é em torno de 10 a 20% do VET, exceto nas nefropatias 37) A relação da quantidade de carboidratos e unidades de insulina, precisa ser considerada no tratamento nutricional de diabéticos em uso de insulina. Normalmente, 1 unidade de insulina metaboliza a seguinte quantidade de carboidrato
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em gramas: (Secretaria Estadual Saúde – Rondonia – RO - 2006)
(A) (B) (C) (D) (E)
10 15 20 25 30
38) São sintomas secundários ao Diabetes Mellitus:
(FCRIA - Fundação da Criança e do Adolescente Universidade Federal do Amapá – 2004)
(A) (B) (C) (D) (E)
poliúria e anorexia polifagia e sudorese noturna sudorese intensa e anorexia poliúria e polifagia anorexia e polifagia
39) O tratamento com insulina é importante para o otimo controle do diabetes devido ao seu efeito anticatabólico e anabólico. As ações desse hormônio sobre as vias metabólicas lipidicas, lipólise, cetoacidose e lipogênese são, respectivamente: (Residência - 2002) (A) inibir, evitar e estimular (B) aumentar, evitar e inibir (C) aumentar, estimular e inibir (D) inibir, estimular e estimular 40) A cetoacidose diabética, uma complicação que ameaça a vida, ocorre por distúrbios no metabolismo de carboidratos, proteínas e gorduras. Os sintomas que a caracterizam são: (Residência - 2003) (A) sudorese, palpitação e tremor (B) hipoglicemia, poliúria e polidipsia (C) desidratação, hiperventilação e fadiga (D) hiperglicemia, visão embaçada e neuroglicopenia 41) Considere im paciente diabético tipo 1, com glicose sanguínea de 160 mg/dl, que realizará um exercício de intensidade moderada durante uma hora. O ajuste adicional, em gramas, do carboidrato da dieta deverá ser de: (Residência - 2003) (A) 15 (B) 25 (C) 45 (D) 50 42) A glicose plasmática de jejum e a glicose plasmática 2 horas após o teste oral de tolerância à glicose (TOTG), podem ser usados para diagnosticar Diabetes Mellitus. A alternativa que indica um diagnóstico de diabetes é: (Residência - 2005) (A) glicemia 2 horas após TTOG > 190 mg/dl (B) glicemia 2 horas após TTOG > 165 mg/dl (C) glicemia de jejum > 110 mg/dl (D) glicemia de jejum > 126 mg/dl 43) A hipoglicemia é um efeito colateral comum da terapia com insulina em pacientes diabéticos. Em conseqüência dela podem ocorrer: (Residência - 2005) (A) tremor e coma (B) poliúria e sudorese (C) diurese osmótica e convulsão (D) falta de coordenação e polidipsia
44) O controle do Diabetes Mellitus deve ser avaliado individualmente através de automonitorização da glicose sanguinea e medida das cetonas na urina. O controle glicêmico a longo prazo é refletido pelo seguinte exame: (Residência – 2006) (A) glicemia de jejum (B) glicemia pós-prandial (C) hemoglobina glicosilada (D) teste de tolerância à glicose (E) dosagem das acetonas na urina de 24 horas 45) Jenifer é estudante tem 11 anos e mora na mangueira com sua família. Compareceu ao ambulatório do hospital próximo à sua casa, levada pela sua mãe. Na consulta com o pediatra referiu que há uma semana vem apresentando poliidipsia , perda ponderal e polifagia. Ao exame foi constatado glicemia de 526mg/dl, sendo internada com o diagnóstico de Diabetes Mellitus 1 e iniciando insulinoterapia. (Residência 2007) Nesse momento da interação, a terapia nutricional deve consistir de dieta: (A) com o mínimo de calorias para o crescimento e desenvolvimento normais (B) com calorias adequadas para restaurar o peso corpóreo (C) com baixo índice glicêmico e reposição de líquidos (D) zero com reposição de líquidos e eletrólitos 46) João Carlos 50 anos, professor universitário é portador de Diabetes Mellitus tipo 2 há 10 anos, faz uso regular de sulfoniluréia como parte de seu tratamento, e apresentou nos últimos três meses sete episódios de hipoglicemia.Com o objetivo de evitar o aparecimento de sintomas de hipoglicemia o nutricionista deve recomendar ao João que: ( Residência- 2007) (A) evite a ingestão de alimento antes de dormir (B) evite alimentos contendo cafeína (C) aumente a ingestão de lipídios (D) aumente a ingestão de doces 47) A equipe multidisciplinar que acompanha o João Carlos solicita a realização freqüente de exames laboratoriais com o objetivo avaliar seu metabolismo glicídio e lipídico. Para o controle glicêmico e do perfil lipídico de indivíduos com diabetes, as metas estabelecidas pela Associação Americana de Diabetes (ADA) são: (Residência-2007) (A) Glicose plasmática pré-prandial: 70 – 100 mg/dl, colesterol total: < 200 mg/dl e triglicerídios: < 150 mg/dl (B) Glicose plasmática pré-prandial: 90 – 130 mg/dl, hemoglobina glicosilada: < 7% e triglicerídios: < 150 mg/ dl (C) Glicose plasmática pré- prandial: 70 – 100 mg/dl, colesterol total: < 200 mg/dl e colesterol LDL: < 130 mg/dl (E) Glicose plasmática pré- prandial: 90 – 130 mg/dl, hemoglobina glicosilada: < 7% e colesterol LDL: < 130 mg/dl 48) Assinale a afirmação incorreta (Itatiaia – 2007):
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(A) A anemia da Insuficiência Renal Crônica é causada, parcialmente, por incapacidade dos rins para produzir eritropoietina. (B) No cuidado nutricional da Doença Celíaca devem ser excluídos da dieta trigo, centeio, cevada e aveia. (C) Um etilista crônico, portador de cirrose hepática com diagnóstico de desnutrição secundária, apresenta com freqüência carência de Vitamina B12, tiamina, ácido fólico e ascórbico. (D) São inúmeros os problemas relacionados à alimentação e à nutrição inadequadas. No Brasil, estudos evidenciaram um quadro preocupante em relação à deficiência de vitamina A, iodo e ferro. (E) O Diabetes Mellitus tipo I é um estágio metabólico de homeostase deficiente da glicose com tolerância deficiente da glicose e valores de glicose de jejum intermediários entre 100 e 126 mg/dl. 49) É consenso que a substituição de parte dos carboidratos por gorduras monoinsaturadas da dieta do paciente diabético tipo 2 pode trazer benefícios. Aponte quais são eles (Prefeitura de Vassouras – 2007): (A) Melhora o controle glicêmico, não influencia os níveis de TG, HDL e não aumenta o LDL; (B) Não influencia o controle glicêmico, os níveis de TG, HDL e não aumenta o LDL; (C) Melhora o controle glicêmico, aumenta os níveis de TG, HDL e não aumenta o LDL; (D) Melhora o controle glicêmico, os níveis de TG, HDL e aumenta o LDL; (E) Melhora o controle glicêmico, os níveis de TG, HDL e não aumenta o LDL. 50) Como complicações agudas da Diabetes Mellitus, podemos identificar (adaptado de Prefeitura Bom Jardim – 2007): (A) a rápida formação de polióis e hiperglicemia; (B) dislipidemia e hipertensão arterial; (C) glicosilação de proteínas e rápida formação de polióis; (D) cetoacidose diabética e fenômeno Dawn; (E) hiperglicemia e doenças microvasculares. 51) São edulcorantes naturais (Câmara dos Deputados – 2007): (A) sorbitol e manitol. (B) aspartame e ciclamato. (C) esteviosídeo e acesulfame K. (D) sucralose e sacarina. (E) acesulfame L e aspartame. 52) Na prevenção de doenças cardiovasculares para diabéticos, uma das recomendações nutricionais de ingestão alimentar é de (Câmara dos Deputados – 2007): (A) gordura até 30% do total calórico com menos de 10% de ácidos graxos saturados. (B) 10 g de fibra/1000 Kilocalorias/dia. (C) reduzir o consumo de colesterol a 400 mg/dia. (D) escolher carboidratos de maior índice glicêmico, não ultrapassando 30% das Kilocalorias totais. (E) consumir até 12% do total calórico sob a forma de açúcares simples. 53) Dentre as causas comuns de hipoglicemia, não se inclui: (Pref. de Angra dos Reis – 2008) (A) menor ingestão de álcool com alimentos (B) ingestão alimentar inadequada (C) horários inadequados de insulina em relação à ingestão alimentar
(D) excesso de insulina ou de medicações orais (E) duração prolongada ou aumento na intensidade dos exercícios 54) Dentre as ações da insulina sobre o metabolismo é correto afirmar que (Temporário estado (FESPE) – 2008): (A) diminui a degradação e liberação de glicose proveniente de glicogênio hepático (B) dificulta a conversão de piruvato em ácidos graxos livres, estimulando a lipogênese (C) estimula a lipólise e inibe a lipoproteína lípase (D) inibe o transporte de glicose no músculo e células adiposas (E) estimula a degradação e aumenta a gliconeogênese 55) O paciente diabético tem prevalência aumentada para fatores de risco cardiovascular, como (INCA-2008): (A) Hipertensão, coagulação diminuída, disfunção dos macrófagos (B) Disfunção dos leucócitos, susceptibilidade à oxidação, agregação plaquetária (C) Insulina sérica elevada, fibrinogênio diminuído, disfunção das HDL (D) Obesidade, tabagismo, fator de von Willebrand diminuído 56) No que se refere ao metabolismo dos carboidratos, a insulina estimula reações como: (UNIRIO – 2009) a) glicólise e lipólise. b) glicogênese e lipogênese. c) glicólise, glicogênese e lipogênese. d) neoglicogênese, síntese protéica e lipólise. e) glicólise e lipogênese. 57) O diabetes mellitus é caracterizado por hiperglicemia crônicadecorrente da baixa ou ausência de produção de insulina pelo pâncreas. Dentre os sintomas da hiperglicemia pode-se citar (UFRJ-2009): (A) polifagia e ganho de peso; (B) hipofagia e poliúria; (C) polidipsia e perda de peso; (D) náuseas e fadiga; (E) vômitos e sudorese freqüente 58) O diagnóstico do diabetes mellitus é feito quando a glicemia de jejum e a pós-prandial forem, respectivamente (UFRJ-2009): (A) maior que 126 mg/dl e maior que 180 mg/dl; (B) maior que 110 mg/dl e maior que 200 mg/dl; (C) maior que 126 mg/dl e maior que 200 mg/dl; (D) maior que 110 mg/dl e maior que 180 mg/dl; (E) maior que 100 mg/dl e maior que 200 mg/dl. 59) Para paciente com diabetes mellitus tipo 1, eutrófico e perda de peso intensa, a conduta nutricional deve incluir dieta do tipo (UFRJ-2009): (A) normocalórica, hipoproteica, normoglicídica e normolipídica; (B) hipercalórica, normoproteica, hipoglicídica e normolipídica; (C) hipocalórica, hiperproteica, hipoglicídica e hipolipídica; (D) hipocalórica, normoproteica, normoglicídica e hipolipídica;
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(E) normocalórica, normolipídica.
normoproteica,
normoglicídica
e
60) Dentre os adoçantes naturais e artificiais marque a opção que apresenta apenas edulcorantes sem valor calórico (adaptado de Marinha 2009): (A) (B) (C) (D) (E)
Sorbitol e sucralose Manitol e aspartame Aspartame e sorbitol Sorbitol e ciclamato Acessulfame-k e sucralose
61) Para os indivíduos diabéticos, com LDL-col maior ou igual a 100mg/dl, recomenda-se a ingestão de: (Marinha 2009) (A) Gorduras saturadas < 7% do VET e colesterol < 200mg/dia (B) Gorduras saturadas < 7% do VET e colesterol < 300mg/dia (C) Gorduras poliinsaturadas até 20% do VET e colesterol < 200mg/dia (D) Gorduras monoinsaturadas até 10% do VET e colesterol até 300mg/dia 62) Os fitosteróis são extratos vegetais naturais encontrados em sementes de girassol e grãos de soja. Estudos mostram que, quando ingeridos regularmente, os fitosteróis podem causar: (Petrobrás 2010) (A) aumento do LDL-c e do HDL-c. (B) aumento do HDL-c sem interferência no LDL-c. (C) diminuição do LDL-c e do HDL-c. (D) diminuição do LDL-c e aumento do HDL-c. (E) diminuição do LDL-c sem interferência no HDL-c. 63) A terapia nutricional de pacientes com diabetes mellitus tipo 2 deve considerar a seguinte recomendação (Petrobras 2010) (A) consumo de fibra de 35 g por dia para reduzir a absorção de glicose no intestino. (B) utilização da frutose como edulcorante na dieta, pois ela produz uma menor elevação da glicemia do que a sacarose. (C) ingestão de gordura saturada menor do que 7% das calorias diárias para todos os pacientes. (D) ingestão de dietas com 1,2 g de proteína por kg de peso por dia para todos os pacientes. (E) ingestão de sódio semelhante à recomendada para a população geral, exceto aos pacientes com outras doenças. 64) Um indivíduo do sexo masculino, fumante, com 50 anos de idade que apresenta obesidade abdominal e diabetes mellitus deve ser aconselhado a manter os níveis de LDLcolesterol, em mg/dl, abaixo de: (Petrobrás 2010) (A) 100 (B) 110 (C) 130 (D) 150 (E) 160 65) Em relação ao DM assinale a alternativa correta: (Pref. São Gonçalo 2010) (A)No DM II a elevação de colesterol se deve à elevação de VLDL (B)No DM I a falta de controle da doença pode levar a hiperglicemia severa, que induz a diurese osmótica, elevando o risco de desidratação
(C)Para um paciente diabético com nefropatia, a recomendação protéica deve ser a menor possível, cerca de 0,3g kg/dia, para não sobrecarregar a função renal. (D)Os pacientes diabéticos devem consumir uma ceia rica em carboidratos simples para evitar hipoglicemia noturna (E) No DM I a carência parcial de insulina leva ao desenvolvimento de um quadro hiperglicêmico, que é atenuado pela redução da produção hepática de glicose, pelas vias de gliconeogênese. 66) Dentre as diretrizes para prevenção dos sintomas hipoglicêmicos, pode-se citar (Pref. Itaoca 2010): (A)consumir alimentos com grande quantidade de carboidratos (B)ingerir 2 a 3 grandes refeições para estabilizar glicose sanguínea (C)restringir o consumo de bebida alcoólica a 4 -5 drinques e não mais do que 3x na semana (D)Consumir pequenas refeições, com lanches intercalados entre elas e à hora de dormir. (E)Não restringir a ingestão de gorduras, pois uma dieta hipolipídica aumenta a resistência à insulina. 67) Os tópicos de educação nutricional para o autotratamento do paciente diabético visam (Pref. Itaoca 2010) (A)à proibição do consumo de refeições fora de casa, em restaurantes ou fast-foods (B)ao respeito aos horários e aos volumes das refeições independente de exercícios físicos ou atividades de rotina (C)ao incentivo ao habito de leitura dos rótulos dos produtos (D)ao uso de adoçantes dietéticos quando o indivíduo apresentar hiperglicemia (E)à proibição do consumo de álcool 68) Os valores de glicose plasmática de jejum e casual sugestivos de DM são, em mg/ml, respectivamente (adaptada de residência HUPE 2011) a) 126/200 com presença de poliúria b) 116/220 com presença de tremores c) 110/180 com presença de visão turva d) 100/240 com presença de hálito cetônico 69) Assinale a alternativa abaixo que não é uma das complicações agudas do diabetes melito.(Residencia UFF 2011) (A) Hipoglicemia. (B) Cetoacidose diabética. (C) Estado hiperglicêmico hiperosmolar. (D) Gastroparesia. 70) O controle glicêmico a longo prazo pode ser avaliado através de (Residencia UFF 2011) (A) dosagem sérica da glicose pós-prandial. (B) dosagem sérica da glicose em jejum. (C) dosagem sérica de hemoglobina glicada. (D) curva glicêmica. 71) A primeira evidência clínica da nefropatia diabética é (Residencia UFF 2011) (A) microalbuminúria. (B) macroalbuminúria. (C) declínio na taxa de filtração glomerular.
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(D) cetonas na urina. 72) Sobre as características dos edulcorantes, assinale a alternativa correta (Residencia UFF 2011). (A) O aspartame é um edulcorante artificial, não nutritivo e estável sob altas temperaturas, podendo assim ser indicado para preparações destinadas à cocção. (B) O acesulfame-K é um edulcorante natural, nutritivo e com sabor amargo em altas temperaturas. (C) A sucralose é um edulcorante artificial, não nutritivo e sem sabor residual. (D) O esteviosídeo é um edulcorante natural, nutritivo, estável sob altas temperaturas e extraído da planta stevia rebandiana. 73) Paciente com 35 anos com diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, em tratamento com hipoglicemiante oral, procura o ambulatório de nutrição com queixa de picos hiperglicêmicos. Após avaliação nutricional, recebeu diagnóstico de sobrepeso. A conduta nutricional considerando a densidade energética e a distribuição de macronutrientes deve ser (Residencia UFRJ 2011): a) hipocalórica, normoproteica, hipolipídica e hipoglicídica b) normocalórica, hiperproteica, normolipídica e hipoglicídica c) hipocalórica, normoproteica, normolipídica e normoglicídica d) normocalórica, normoproteica, normolipídica e hipoglicídica 74) A terapia nutricional é parte fundamental da dietoterapia no diabetes mellitus. Assinale a afirmativa CORRETA quanto à terapia nutricional recomendada para pacientes portadores de diabetes tipo 2 (residência INCA 2011): (A) A restrição energética, lipídica e de fibras auxiliam na manutenção da glicemia normal (B) A restrição energética, para promover perda de peso, tem-se mostrado ineficiente para reduzir a glicemia e a hipertensão. (C) Dieta adequada para manutenção da glicemia normal e colesterol restrito até 700mg/dia. (D) Restrição energética moderada, redução de gordura total, principalmente das gorduras saturadas, associada à atividade física. 75) Marque a alternativa em que são citados critérios diagnósticos do Diabetes Mellitus (Residência UNIRIO 2011). A) Valores de Hemoglobina Glicada > 8% e glicose plasmática em jejum (GPJ) >100 mg/dL. B) Sintomas de diabetes e glicose plasmática em qualquer amostra >300mg/dL, glicose plasmática em jejum (GPJ) >110 mg/dL. C) Valores de Hemoglobina Glicada > 6% e glicose plasmática em jejum (GPJ) >110 mg/dL. D) Sintomas de diabetes e glicose plasmática em qualquer amostra >250mg/dL, glicose plasmática em jejum (GPJ) >100 mg/dL. E) Sintomas de diabetes e glicose plasmática em qualquer amostra >200mg/dL, glicose plasmática em jejum (GPJ) >126 mg/dL.
A) A dosagem da hemoglobina glicada define a glicemia média do paciente durante o teste de tolerância à glicose oral. B) A dosagem da hemoglobina glicada define a glicemia média do paciente dos últimos 1 ou 2 meses. C) A dosagem da hemoglobina glicada define a glicemia média do paciente dos últimos 2 ou 3 meses. D) A dosagem de frutosamina reflete a glicemia média de um tempo maior que da hemoglobina glicada. E) A dosagem de hemoglobina glicada não tem relação com a dosagem de frutosamina. 77) Durante a orientação nutricional para o diabético, podemos recomendar formas para redução do índice glicêmico das refeições. De acordo como texto de Chemin e Mura, vários fatores são responsáveis pela redução do índice glicêmico. Marque a alternativa em que é citado um desses fatores (Residência UNIRIO 2011). A) Redução de conservantes e corantes naturais. B) Adição de alimentos fontes de cálcio as refeições. C) Adição de alimentos fontes de lipídeos as refeições. D) Redução de fibras insolúveis nas refeições. E) Adição de ciclamato de sódio aos alimentos proteicos. 78) Marque a alternativa que preenche as lacunas corretamente. A _______________ tem sido tradicionalmente _____________ na dieta do diabético, embora _____________ mais hiperglicêmica do que carboidratos complexos isocalóricos.(Residencia UNIRIO 2011) A) frutose/ restrita/ não seja B) sacarose/ restrita/ não seja C) frutose/ liberada/ seja D) sacarose/ liberada/ seja E) galactose /liberada/ seja GABARITO 1A 2A 9B 10D 17D 18E 25C 26B 33C 34A 40C 41A 47B 48E 54A 55B 61A 62E 68A 69D 75E 76C
3E 11B 19E 27B 35D 42D 49E 56C 63E 70C 77C
4E 12C 20D 28A 36C 43A 50D 57C 64A 71A 78D
5E 13E 21D 29E 37A 44C 51A 58C 65B 72D
6C 14A 22A 30A 38D 45A 52A 59E 66D 73C
7A 15E 23A 31B 39A 46B 53A 60E 67C 74D
8D 16E 24E 32A
76) A hemoglobina glicada A1c é considerada como principal parâmetro do controle glicêmico. Com relação a ela, marque a alternativa correta (Residência UNIRIO 2011)..
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