Medical Market - Urologie 2020 by Fin Watch

Levelup

Conf. Univ. Dr. Bogdan Braticevici

Președinte ROMURO 2020

Prof. Univ. Dr. Petrișor Geavlete

Spitalul clinic de urgență „Sfântul Ioan”, București

Prof. Habil. Dr. Orsolya Martha

Urologie Revista profesioniștilor din Sănătate

The Flagship Lithotripsy Smart Solution

UMF Târgu-Mureș

Prof. Univ. Dr. Gheorghe Bumbu

Vicepreședinte – Asociația Română de Urologie

Șef Lucr. Dr. Cosmin Ene

Spitalul Clinic de Urgență Sf. Ioan, București

Conf. Univ. Dr. Bogdan Petruț

UMF„Iuliu Hațieganu” din Cluj Napoca

Conf. Univ. Dr. Nicolae Crișan

UMF„Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca Spitalul Clinic Municipal Cluj

Publicaţie adresată cadrelor medicale

LVP ESWL 902 Ultrasound guided extracorporeal shockwave lithotripter Contact Levelup Innovation SRL to get more information Tel: 0040 722 532 454 Email: office@endoscope.ro

2020 - 2021

Test non invaziv pentru diagnosticul i monitorizarea pacien ilor cu cancer de vezic

Simplu

Usor de utilizat Test ELISA

De ĂŽncredere Valoare predictiva negativa excelenta si Sensibilitate crescuta

Rapid

Rezultate ĂŽn 2.5 hours

85% Sensibilitate excl LGpTa

68% Specificitate

98.7% Valoare predictiva negativa

ADXBLADDER vs citologie excluzand tumorile LGpTa

ADXBLADDER vs citologie pentru toate tipurile de tumori 40

4 4

7 2

ADXBLADDER

Atipic

20 15 10

6 5

Cytology

Cancer prezent

Pozitiv

Numarul de cancere de vezica diagnosticate

ADXBLADDER

Imposibil de diagnosticat

Pozitiv

Atipic

Cytology

Sumar

www.revistamedicalmarket.ro

Revista profesioniștilor din sistemul sanitar! Două decenii de la apariția primului anuar al spitalelor

ABONAMENT ANUAL LA REVISTA T MEDICAL MARKE Rugăm cei interesați să trimită o solicitare pe adresa: redactie@finwatch.ro sau la tel/fax 021.321.61.23 Vă mulțumim!

Editor ISSN 2286 - 3443 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

„Bun venit la această ediție inedită a congresului, care cred că va constitui pentru fiecare dintre noi o experiență de neuitat” Interviu realizat cu conf. univ. dr. Bogdan Braticevici

Premieră națională în litotriția litiazei urinare – noul Thulium laser Profesor dr. Petrișor Geavlete, dr. Valentin Iordache, conf. dr. Bogdan Geavlete

Retenția de urină la femei Prof. Habil. Dr. Orsolya Mártha

„Uroginecologie înseamnă de fapt o nouă abordare, un nou concept de reconstrucție a planșeului pelvin“ Interviu realizat cu domnul Prof. Univ. Dr. Gheorghe Bumbu

Schimbarea arhitecturii endoscopice a vezicii urinare în patologia tumorală urotelială evidențiată de cistoscopia în NBI Șef Lucrări Dr. Cosmin Ene

Noi frontiere în chirurgia laparoscopică 3D și robotică Conf. Univ. Dr. Nicolae Crișan

Biopsia de prostată asistată prin rezonanță magnetică: precizie la nivel de celulă Asist. Univ. Dr. Iulia Andraș, Drd. Emanuel-Darius Căta

Sindromul eșecului în chirurgie E. Brătucu, Cl. Daha, M. Marincaș, Sânziana Ionescu, V. Prunoiu

Elita chirurgiei uro-oncologice moderne: robotica și laparoscopia Conf. Dr. Bogdan Petruț

Urologie 2020 - 2021

www.revistamedicalmarket.ro

FOR BLADDER CANCER Radiofrequency-lnduced ThermoChemotherapeutic Effect for the treatment of Non-Muscle Invasive Bladder Cancer

Radio Frecventa Cancer Vezica

Chirurgie Laparoscop

Terapie cu Ozon

Laser CO2

Ultrasonografie

Shock Wave Disfunctii Erectile

Str. Aurel Vlaicu, Nr.39, sector 2, 020092, BucureĹ&#x;ti, Tel.: 021.212.49.09 www.danson.ro, Mobil: 0723.566.871, E-mail: office@danson.ro

Articole de specialitate

„Bun venit la această ediție inedită a congresului, care cred că va constitui pentru fiecare dintre noi o experiență de neuitat” Interviu realizat cu domnul conf. univ. dr. Bogdan Braticevici, președinte ROMURO 2020, Director Medical Spitalul Clinic „Prof. Dr. Th. Burghele” Stimate domnule conferențiar, congresul ROMURO de anul acesta reprezinta o premiera din punct de vedere al organizarii și al formei de participare. Care considerați că va fi impactul asupra participanților, din punct de vedere al acumularii de cunoștințe și expertiză? Ediția de anul acesta a Congresului Asociației Române de Urologie va fi cu siguranță inedită. Cea de-a XXXVIlea ediție a congresului este și prima ediție ce se va desfășura exclusiv în mediul on-line. Programul științific al congresului cuprinde sesiuni cu lucrări extrem de interesante, intervenții chirurgicale transmise în direct cu tehnologie de ultimă generație, printre invitați numărându-se și personalități marcante ale acestei specialități din străinatate. Deși anul acesta este unul special, cu care nu s-a mai confruntat nimeni în ultimii o sută de ani, în care pandemia a limitat foarte mult deplasările fizice, tehnologia actuală foarte avansată a făcut posibilă comunicarea și organizarea congreselor naționale și internaționale în mediul on-line, colegii mei fiind deja rutinați cu această modalitate de organizare și comunicare. Din experiența celorlalte congrese pe care le-am organizat și la care am participat astfel, sunt convins că participarea la Congresul de anul acesta va fi mai numeroasă ca în anii anteriori.

În cadrul ROMURO din acest an veți trata ”ASPECTE CLINICOTERAPEUTICE ALE PATOLOGIEI UROLOGICE”. Care sunt principalele aspecte care vor fi abordate în cadrul manifestării?

Principalele aspecte abordate în cadrul manifestării de anul acesta vor cuprinde de la tratamentul minim invaziv al litiazei renale, cu noi tehnologii de actualitate în România, de la noi echipamente endoscopice până la un nou tip de laser de înaltă performanță adus recent în țara noastră, până la managementul pa-

cientului cu simptomatologie a tractului urinar inferior, fie că vorbim de hiperplazia benignă de prostată sau de sindromul de vezică hiperactivă sau de incontinența urinară la pacientul de sex masculin. O altă patologie foarte importantă abordată este patologia neoplazică pe care specialitatea noastră o acoperă, existând multe sesiuni ce vor prezenta date de mare actualitate despre tratamentul interdisciplinar al pacienților cu tumori metastatice de câmp urotelial înalt, despre tratamentul tumorilor vezicale și a carcinomului prostatic. Vor exista multe sesiuni ”stateof-the-art”, precum și o lansare de carte a colegului nostru de la Oradea, Profesorul Bumbu, un Atlas al nefrolitotomiei percutanate.

Urologie 2020 - 2021

Ce ne puteți spune despre participarea invitaților străini din acest an, mai ales prin prisma desfășurării congresului ROMURO online? Deși vă spuneam mai devreme că pandemia a limitat foarte mult deplasările și odată cu acestea și posibilitatea de a participa fizic la congrese și conferințe de specialitate, care sunt esențiale pentru o dezvoltare profesională armonioasă, există și o parte pozitivă, dacă o putem numi așa, aceea că mediul on-line a facilitat practic posibilitatea participării foarte facile a invitaților străini la aceste congrese, cărora, poate, din cauza distanței mari pe care o aveau de parcurs, le-ar fi fost foarte dificil să fie prezenți la foarte multe astfel de manifestări. Acum practic, din confortul propriei case, poți participa la un congres desfășurat în Statele Unite ale Americii, Australia, Brazilia, România fără efortul de a petrece 1-2 zile pe drum. Congresul ROMURO desfășurat on-line anul acesta va avea participanți din toată Europa și chiar S.U.A.

Care a fost impactul pandemiei cu COVID – 19 asupra pacienților cu patologii din domeniul urologiei, mai ales asupra celor care necesită intervenții chirurgicale ? Din păcate, pandemia a afectat activitatea medicală în toate specialitățile, nu numai în specialitatea noastră. Cu siguranță, la începutul acestei situații relativ noi, în perioada stării de urgență, numărul pacienților pe care i-am putut trata a scăzut, ulterior activitatea în domeniul nostru a trebuit reluată la turație maximă, deoarece patologia urologică cuprinde

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

deopotrivă afecțiuni oncologice a căror evoluție impune tratament chirurgical ce nu poate fi întârziat (carcinoame renale, de vezică urinară, de prostată, testiculare, ș.a.m.d), cât și afecțiuni ce necesită tratament prin prisma simptomatologiei severe cu mare potențial de complicații ce au indicație imediată de tratament, precum litiaza urinară cu colică renală sau cu urosepsis, hematuria, retenția urinară.

Pe perioada pandemiei, ce s-a întâmplat cu urgențele și bolnavii cronici la Spitalul Clinic „Prof. Dr. Th. Burghele”? La începutul acestei perioade, după cum știți, au fost limitate foarte mult internările pentru pacienții cu afecțiuni cornice ce puteau fi cumva temporizate ca tratament chirurgical, pentru a nu supra aglomera spitalele. Astfel, am reorganizat circuitele spitalului pentru a putea oferi un plus de siguranță pacienților în acest nou context epidemiologic, transformând o secție în secție tampon, creând o nouă secție pentru izo-

lator și ocupând doar 30% din capacitatea de internare pentru a oferi posibilitatea de distanțare fizică pacienților și personalului. Am decis să testăm prin RT-PCR pentru infecția cu SARS-CoV2 toți pacienții internați în regim de internare continuă în spital pentru siguranța acestora și a personalului. Am asigurat și am tratatat urgențele urologice în această perioadă. Din păcate însă, în specialitatea noastră există și patologii ale căror tratamente nu poate fi foarte mult întârziate, cum sunt neoplaziile renale, vezicale, uroteliale înalte, prostatice, sau litiaza urinară, care deși necomplicată pe moment, se poate complica în timp, devenind o reală urgență, putând duce la colici renale ce nu mai răspund la tratamentul conservator și chiar la urosepsis, o reală urgență amenințătoare de viață. Astfel, după sfârșitul stării de urgență, am reluat activitatea la maxim, respectând normele epidemiologice impuse de pandemia CoVID-19, pentru a putea ajuta un număr cât mai mare de pacienți, atât urgențe, cât și pacienți cronici, care sunt internați și tratați în regim de programare în funcție de gravitatea patologiei.

Urologie 2020 - 2021

Care este mesajul pe care doriți să-l transmiteți participanților din acest an, la congres? În primul rând a reprezentat o mare onoare invitația domnului Academician Prof. Dr. Ioanel Sinescu, Președintele Asociației Române de Urologie (ARU) și a colegilor mei din board-ul ARU de a prezida cel de-al XXXVI – lea CONGRES NATIONAL DE UROLOGIE – ROMURO 2020, pe care am acceptat-o cu mare bucurie. Participanților din acest an le urez „Bun venit” la această ediție inedită a congresului, care cred că va constitui pentru fiecare dintre noi o experiență de neuitat. Doresc, de asemenea, să transmit toate urările de bine și multă sănătate întregului personal medical din România în aceste momente dificile și să îmi exprim speranța ca anul viitor să ne putem reîntâlni și în condițiile anterioare pandemiei. Va multumesc pentru timpul acordat și vă doresc succes în continuare.

www.revistamedicalmarket.ro

SoracteLite is the EchoLaser Thermal Ablation for the treatment of benign and malignant urological disorders, namely Benign Prostatic Hyperplasia (BPH), low-risk localised Prostate Cancer (PCa), and Kidney Cancer

Articole de specialitate

Premieră națională în litotriția litiazei urinare – noul Thulium laser Prima utilizare a laser-ului Holmium a fost descrisă încă din anii 1985-89, urologii americani Michael Grasso și David Bagley fiind unii dintre promotorii acestei tehnologii pentru litiaza reno-ureterală. Profesor dr. Petrișor Geavlete, dr. Valentin Iordache, conf. dr. Bogdan Geavlete Spitalul clinic de urgență „Sfântul Ioan”, București

aserul Holmium s-a dovedit în timp extrem de eficient și sigur. Această procedură poate fragmenta calculii renali. Setările din ce în ce mai perfecționate au dus la realizarea litotriției în fragmente litiazice din ce în ce mai mici, până la așa-zisul nisip („stone dust”). Pe de altă parte, s-a constatat un risc scăzut de distrugere tisulară. Pe lângă

utilizarea instrumentelor rigide (ureteroscoape rigide sau semirigide) s-au introdus și cele flexibile, cu care se poate aborda orice zonă a sistemului pielo-caliceal.

Clinica de urologie a spitalului clinic de urgență Sfântul Ioan București are o experiență de peste 30 de ani în acest domeniu. Majoritatea tipurilor de ureteroscoape (rigide sau flexibile), tipuri de lasere, instrumente accesorii, etc. au fost utilizate de-a lungul anilor.

Fig. 1. Profesorul Petrișor Geavlete lângă noul laser Soltive – Olympus

Urologie 2020 - 2021

În acest moment, expertiza și experiența acestei clinici se bazează pe circa 19.000 ureteroscopii (dintre care peste 5.000 digitale, semirigide sau flexibile). Ghidul Asociației Europene de Urologie (EAU) 2020 consideră laser-ul Holmium o recomandare principală (strong recommandation) cu nivel de evidență (level of evidence) 2a în alegerea metodei de fragmentare și dusting a litiazei reno-ureterale.

Ghidul Asociației Americane de Urologie (AUA) consideră, de asemenea, laser-ul Holmium drept tehnologia de indicat în litotriție. Evoluția laser-ului Holmium a fost foarte rapidă. Astfel, se pot descrie niște momente importante în timp: litotriția standard – Short pulse (cu parametri: pulse energy in Joules (J) - 2J, frequency in Hertz (Hz) - 15-20 Hz, low total power levels - 15 to 20 Watts), high-frequency lithotripsy utilizând High-power Ho:YAG lasers (up to 120-140 W) cu parametri: much higher pulse energies - up to 6 J, very high pulse frequencies - up to 100 Hz, higher total power levels - up to 140 W); Long-pulse lithotripsy (având un al treilea parametru de control: the pulse duration (i.e., pulse length), pulse shape (se utilizează în mod current medium or long-pulse modes). Aceste inovații pot nuanța Laser power (Watts) = Pulse energy (Joule) x Pulse frequency (Hertz); Pulse duration (microsec): Long pulse = 500 to 1300 µs, Short pulse = 150 to 350 µs; și frecvența (the number of pulses generated at the laser fiber tip in 1 sec.). Din 2018, noi folosim următoarele setări ale laser-ului Holmium: pentru dus-

www.revistamedicalmarket.ro

SOLTIVE PREMIUM OLYMPUS - Sistem LASER superpulsat Thulium

Avantaje: • Viteză rapidă de pulverizare a calculilor și transformarea lor în praf • Stabilizarea calcului, eliminarea retropulsiei pentru reducerea la minim a mișcării fragmentelor de piatră • Gama largă de setări folosite pentru fragmentare, transformarea calculilor în praf, utilizare pentru țesut moale • Răcirea se face cu aer, nu necesită întreținere periodică, ca și laserele la care răcirea se face cu apă • Dimensiuni și greutate reduse, 40 Kg față de cele Holmium YAG, care au peste 80 Kg la puteri similare • Alimentarea se face de la o priză de 220 V cu ștecher standard, iar consumul de putere este de doar 1500 W • Control mult mai bun al penetrării țesutului, absorbția în apă se face după 0.4 mm • Se poate folosi la fragmentare, ablație, enucleere

021353 Bucureşti, Str. Căluşei nr. 69A; Tel: +40 (0)21.252.46.50; Fax: +40 (0)21.252.46.67

www.temco.ro, e-mail: cfocsa@temco.ro

Articole de specialitate

ting - Long pulse: 800 µsec, Low energy: 0,5 J, High frequency: 15-20 Hz, Power 7.5-10 W; pentru fragmentare - Short pulse: 200 µsec, High energy: 1.5-2 J, Low frequency: 5 Hz, Power 7.5-10 W; pentru Pop-corn - Long pulse: 600 µsec High energy: 1-1.5 J, High frequency: 10-15 Hz, Power 10-17.5 W.

Noi caracteristici ale laser-ului Holmium sunt reprezentate de efectul Moses (o nouă tehnologie numită „pulse modulation” în care energia atinge calculul în „dual-phase pulse”, rezultând o îmbunătățire majoră a energiei distribuită asupra litiazei, cu o retropulsie redusă). În ultimii doi ani au apărut studii asupra unui nou laser, Thulium, care s-a demonstrat mai eficient, rapid și sigur. Datorită absorbției diferite în apă s-a constatat că energia laser-ului Holmium

Fig. 2. Setarea „fine dusting” a noului laser Soltive – Olympus. S-a utilizat „single-use” flexible ureteroscop Pusen (PU3022a Zhuhai).

este redusă cu 37% din energia inițială în timp ce pentru Thulium această reducere este de numai de 1.7%, la aceeași distanță. Frecvența laser-ului Holmium este fizic limitată la 30 Hz, cele mai noi și puternice litotriptoare Holmium putând ajunge până la maxim 80 - 100 Hz. Thulium laser poate avea o frecvanță între 5 și 2,200 Hz. (superioritate evidentă). O

În urma experienței noastre inițiale (Fig. 2 și Fig. 3) putem cu siguranță obiectiva următoarele aspecte: Laser-ul Thulium (Soltive) este net superior în realizarea „stone dust” Utilizarea laser-ului Thulium este practic fără retropulsie Thulium laser este mult mai rapid (am utilizat această tehnologie și la calculi de peste 3-4 cm. în diametrul cel mai mare) Vizibilitatea în timpul procedurii a fost impecabilă (se poate observa clar avantajul fibrei cu diametru mai mic). Noi am utilizat fibre de 150 și 200 μm (există fibre și de 50 μm) altă diferență majoră este reprezentată de „Pulse duration”: pentru Holmium între 50 și 1.300 μs iar pentru Thulium între 200 și 12.000 μs.

Laser-ul Thulium produce de 4 ori mai mult „stone dust” comparative cu „high-power highfrequency Ho:YAG laser”. De asemenea, laser-ul Thulium produce „ultra-small stone particles” mai mici de 0.1 mm. Thulium laser determină o retropulsie de 3 ori mai mică decât Holmium, reducând „snow storm” effect (caracteristic laser-ului Holmium). Importantă este și diferența de 16 ori mai mică „cross-sectional area” a fibrei laser Thulium cu de 16 ori „more-intense laser beam”. Este evident că vizibilitatea endoscopică este mult mai bună datorită fibrelor laser Thulium mai subțiri. Am lucrat din luna noiembrie a acestui an (Fig. 1) cu noul laser Thulium, Soltive – Olympus în spitalul Sanador, spital cu condiții și dotare de nivel maxim european. Este al doilea aparat de acest tip fabricat în USA (Olympus) și care ajunge în România. După o experiență de peste 5.000 ureteroscopii cu laser-ul Holmium putem deja constata superiorități nete ale noului tip de laser. Profesorul Traxer consideră deja în publicații recente, 20192020, că acest laser este „new player”, Holmium laser fiind cu mare probabilitate înlocuit în curând cu această nouă tehnologie.

Urologie 2020 - 2021

Fig. 3. Aspect din timpul ureteroscopiei flexibile digitale cu laser Thulium (Soltive – Olympus) utilizând „single-use” flexible ureteroscop Pusen (PU3022a Zhuhai)

În final, putem afirma cu certitudinea puterii de comparare (Thulium versus Holmium laser), că noua tehnologie va deschide noi frontiere ale eficienței ureteroscopiei laser în tratamentul litiazei reno-ureterale. Absența „residual fragments” și „incomplete stone fragmentation”, „fine dust” (Thulium) versus fragmente între 3-5 mm (Holmium) vor impune cu siguranța laser-ului Thulium în armamentariul urologului modern. De asemenea, dorim să mulțumim Companiei Olympus (din România și desigur din Europa) care a ales centrul nostru pentru utilizarea unei tehnologii de mare performanță (alături de alte două centre din Europa – Italia și Franța).

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Retenția de urină la femei Retenția urinară apare foarte frecvent la bărbați, fiind însoțită de simptome urinare preponderent de evacuare, cum ar fi modificări ale calibrului jetului urinar, întreruperea acestuia, efort în timpul micțiunii, senzație de evacuare incompletă a urinii din vezică, ezitare, dificultate sau întârzierea inițierii micțiunii. Prof. Habil. Dr. Orsolya Mártha UMF Târgu-Mureș

n cazul femeilor, retenția de urină cronică completă, incompletă sau cea acută este o afecțiune cu o incidență de 10 ori mai scăzută comparativ cu bărbații (7:100.000/an), însă nediagnosticată și netratată la timp poate determina complicații semnificative (infecții urinare recidivante, litiază vezicală, diverticuli vezicali, pielonefrită de reflux, ureterohidronefroză și afectarea aparatului urinar superior cu scăderea funcției renale) Retenția urinară la femei este uneori greu sau târziu diagnosticată, astfel de multe ori este necesară extinderea investigațiilor din sfera urologică spre sfera ginecologică și neurologică. Cauzele retenției urinare pot fi: • Urinare: afecțiuni ale vezicii urinare (traumatisme vezicale, vezica neurologică) sau obstrucții subvezicale (uretrite, stricturi uretrale, stenoză de meat uretral extern, polip de meat uretral, etc) • Extraurinare: afecțiuni ginecologice (fibrom uterin, prolaps uterin, cistocel, cistorectocel, etc), boli neurologice (Boala Parkinson, scleroza în plăci, neuropatia diabetică, leziuni medulare, atac vascular cerebral, atrofie multisistemică, sdr. Guillain Barré etc.), intervenții chirurgicale la nivelul micului bazin, traumatisme medulo-rahidiene. Una din cele mai importante cauze pare să fie îmbâtrînirea vezicii, scăderea contracției detrusoriene datorită schimbărilor structurale survenite, a distrucției miocitelor respectiv tulburărilor de vascularizație la nivelul micului bazin . Considerăm că este foarte importantă

stabilirea unui diagnostic corect cât mai precoce, pentru că tulburările micționale incorect diagnosticate și tratate în copilărie vor constitui viitoarea suferință a adultului. În acest context identificarea cauzei retenției urinare și stabilirea unui plan de tratament privind atât cauza retenției urinare cât și ameliorarea simptomelor sunt prioritare. Algoritmul de diagnostic este următorul: • anamneză (identificarea factorilor ce influenţează micțiunea, afecțiuni cronice, tulburări senzoriale, eventualele infecţii urinare precedente, tratament medicamentos actual, intervenţii chirurgicale, numărul şi modul naşterii etc.) • intensitatea şi durata simptomelor, utilizarea unui calendar micțional a chestionarelor • examen obiectiv, local (inclusiv examinarea reflexelor, test de stres, la tuse etc.) • analize de laborator (funcția renală, infecții urinare asociate) • examinări imagistice, ecografie abdomino-pelvină (inclusiv rezidiul postmicțional), la nevoie urografie i.v., CT, uretrocistografie, scintigrafie renală dinamică etc. Investigațiile cele mai importante sunt cele urodinamice, printre care debitmetria, studierea fluxului urinar, respectiv studiile de flux presiune au un rol aparte. În cazul retențiilor de urină, din punct de vedere urodinamic dezideratul este stabilirea activității detrusorului. Detrusorul hipoactiv, hipocontractil este caracterizată de o activitate scăzută, sau contracţie scurtă, ineficientă. Obstrucția subvezicală, care poate deasemenea cauza retenție de urină, va duce la creșterea presiunii intravezicale, prelungirea micțiunii. Stabilirea gradului de contractilitate a detrusorului se poate efectua prin calcularea indicelui de contractilitate (blad-

Urologie 2020 - 2021

der contractility index): BCI= PdetQmax + 5xQmax. Stabilirea unui diagnostic etiologic corect, va fi urmată de stabilirea unui plan terapeutic, personalizat, individualizat. Din cele mai eficiente metode terapeutice fac parte următoarele: • stimularea golirii complete a vezicii urinare, reeducarea planșeului pelvin • stimulare electromagnetică • autocateterizarea, sau drenajul vezical continuu • terapia medicamentoasă (alfa 1 blocant?) • intervențiile chirurgicale (dilatatii de uretră, electrorezecția unui polip de meat uretral extern, cura chirurgicală pt. prolaps genital, intervenții neurologice etc.) Bibliografie: 1. Yeung CK. Godley ML. Ho CK. at al. Some new insights into bladder function in infancy. Br. J Urol 1995: 76: 235-40. 2. A. Elbadawi: The aging bladder: morphology and urodynamics, Urology, August 1998, Volume 16, Issue 1 Supplement, pp S10-S34 . 3. Bora Özveren and Selçuk Keskin: Presentation and prognosis of female acute urinary retention: Analysis of an unusual clinical condition in outpatients (138 women –AUR ) Urol Ann. 2016 OctDec; 8(4): 444–448. 4. Chang Yong Lee, Chul Sung Kim, and Won Jin Cho: Characteristics of urinary retention in female inpatients managed with medical treatments Korean J Urol. 2015 Dec; 56(12): 817–822., 5. Ghirca Maria Veronica, Chibelean Călin, Frunda E. Anna, Mártha Orsolya: A Hólyag Kontraktilitási Index meghatározásának fontossága a csökkent hólyagműködés kezelésében, Orvosi Hetilap 2017, 158 (31), 1222-1227, www.akademiai.com, DOI:10.1556/650.2017.30776, ISSN 0030-6002. 6. Orsolya Mártha, Ghirca V.M., Frunda E.A., Chibelean C.: Urodynamic estimation of detrusor contractile function: The Bladder contractility index (BCI), 36th SIU Congress, Buenos Aires, World J Urol (2016) 34(Suppl 1): 1. doi:10.1007/s00345016-1931-2, ISSN 0090-4295.

www.revistamedicalmarket.ro

TEHNOLOGIE MEDICALĂ PENTRU VIITOR SERVICE ECHIPAMENTE MEDICALE

FLARE – FAMED/Polonia, perfecta pentru chirurgie urologică și C-arm

• Cel mai bun parametru de transluciditate din lume (0.36 mm Al); • Mai multa libertate pentru C-arm; • Blat si baza din fibra de carbon, fara elemente metalice; • Controlat de joystick si telecomanda de mana; • Conceputa pentru reducerea maxima a dozei de radiatie transmisa pacientului in timpul procedurii; • Prevazuta cu saltea antistatica viscoelastica cu o grosime de 40 mm, cu proprietati anti-escara si proprietati de memorare a formei.

Quasar® eLite - Brandon Medical/ Marea Britanie

Laser cu diode chirurgicale de înalta performanță, soluția perfectă pentru urologie.

• Tehnologie HD-LED; • Cel mai mare fascicul de lumina; • Confortul HALO - reduce solicitarea ochilor de la contrastele mari ale intensitatii luminii; • Controlul temperaturii de culoare de la 3.100°K la 5000°K in 5 trepte; • Ajustarea intensitatii de lumina in 6 trepte;

DISTRIBUITOR EXCLUSIV Strada 7 Septembrie 1485, Mioveni-Argeș Tel:+40 748 085 236 E-mail: office@primeramed.ro / Web: www.primeramed.ro

Articole de specialitate

„Uroginecologie înseamnă de fapt o nouă abordare, un nou concept de reconstrucție a planșeului pelvin” Interviu realizat cu domnul Prof. Univ. Dr. Gheorghe Bumbu, Vicepreședinte – Asociația Română de Urologie, Coordonator național - Program de studii complementare în Uroginecologie, Șef Clinica de Urologie Oradea. Stimate domnule profesor, se cunoaște deja faptul că Uroginecologia este un program de studii complementare în România. Cum se poate accesa acest program de către medici ? Atestatul defineşte noţiunile teoretice şi practice necesare pentru a practica, de sine stătător, uroginecologia. Programul este accesibil medicilor specialişti și primari de ginecologie, urologie si chirurgie generala. Este structurat pe o durată neîntreruptă de 6 luni şi include 9 module. Pregătirea cuprinde o parte teoretică (curs, sesiuni de prezentări de noutăţi editoriale, referate) şi una practică, incluzând evaluarea clinică şi paraclinică a pacientului pre - şi postoperator. Urmărirea activităţii candidaţilor se va face în permanenţă, prin jurnalul pacienţilor evaluaţi, prezentări de cazuri şi evaluare permanentă de către îndrumător, astfel încât, la finalul celor 6 luni (1 an durata maxima cu extragere partiala din activitate), candidatul să fie capabil să desfăşoare singur, fara supervizare şi în mod competent, activitatea de uroginecologie. Centrele de pregătire trebuie să indeplinească o serie de condiţii: să aibă un număr minim de 150 de pacienți cu patologie uroginecologică/an, să efectueze sau să aibă acces la toate procedurile descrise în baremul de tehnici; să aibă acces la un serviciu de chirurgie urologică sau ginecologică cu un număr de minimum 100 de operaţii/ an. Evaluarea finală permite obţinerea atestatului de studii complementare în uroginecologie, care certifică competenţa în practicarea uroginecologiei. Deţinătorii „Atestatului de studii complementare în uroginecologie” vor putea practica operaţiile şi metodele de explorare în domeniul uroginecologiei în condiţii sigure în condiţiile în care nevoia de specialişti în acest domeniu este în continuă creştere. Medicii care vor obţine acest atestat

vor fi capabili să rezolve o serie de cazuri complexe care necesită colaborare interdisciplinară între urolog, ginecolog, chirurg generalist şi nu in ultimul rând medicul de medicină de familie, fiind astfel capabili să rezolve o serie de complicaţii ce derivă din

genital (căderea uterului și vaginului din poziția anatomică). Incidenţa femeilor cu incontinenţă urinară sau probleme după naşteri este foarte mare. Pentru a putea fi descoperite însă, recomand o mai mare implicare a medicilor de familie, deoarece femeile, în general, se jenează, să le povestească medicilor despre aceste suferinţe.

Care sunt metodele de tratament, în funcție de gravitatea patologiei ?

activitatea curativă curentă în domeniul urologiei, ginecologiei şi chirurgiei generale, şi care nu fac parte din curricula de pregătire în rezidenţiatul de urologie, ginecologie respectiv chirurgie generală. (Informațiile legate de înscrierea la atestatul de studii complementare în uroginecologie sunt disponibile la adresa www/urogyn.ro precum și prin contact telefonic sau poșta electronică – Secretariat atestat urogyn@urogyn.ro / 0753056452)

Care sunt patologiile corespunzătoare acestei specialități medicale ? Uroginecologia se ocupă cu evaluarea, diagnosticul și tratamentul incontinenței, a tulburărilor de statică pelvină, și a multor altor afecțiuni necanceroase. A adus altfel date în plus despre etiologia și fiziopatologia planșeului pelvin. Aceasta reprezintă un nou concept, o nouă abordare a tot ce înseamnă diagnostic şi strategie terapeutică chirurgicală, în special a capitolului incontinenţa şi prolapsul uro-

Urologie 2020 - 2021

Sunt metode noi minim invazive care pot readuce pacientele la o viaţă normală şi le pot rezolva inclusiv problemele sexuale care sunt legate de aceste afecţiuni. Uroginecologie nu înseamnă doar inserție de meșe, înseamnă de fapt o nouă abordare, un nou concept de reconstrucție a planșeului pelvin, care are la bază teoria lui Papa Petros. Repararea globală a compartimentelor afectate, fixarea apexului, este condiția de bază pentru o intervenție corectă și durabilă. Colposacropexia este o intervenție care fixează apexul vaginal la promontoriu sau poate rezolva diversele compartimente defecte prin intermediul unei mese de polipropilenă. Se poate executa prin operație deschisă, laparoscopic sau robotic. Variante la CSP ar fi: fixarea lateralș și fixarea paravaginalș asociată sau nu. Pe cale laparoscopică când colposacropexia este dificil de executat (obeze, anomalii vasculare, promontoriu modificat), fixarea laterală cu meșă este o alternativă. Fixarea laterală este una specifică, ea nu se adresează rezolvării și altor compartimente. Se poate face, asociat, în aceeași ședință operatorie și operația Burch sau TOT. Când meșa se pune doar anterior, pe cale abdominală sau laparoscopică se poate face, de asemenea asociat TOT, și/sau colpoperineorafia, dacă se impune. Vă mulțumim pentru timpul acordat și vă dorim succes in continuare.

www.revistamedicalmarket.ro

WINBACK INTIMITY îmbunătățește viața intimă a femeilor TONIFICĂ musculatura planeului pelvin

UTILIZĂRI:

FAVORIZEAZĂ ÎMBUNĂTĂȚIREA relației de cuplu / a vieții sexuale

Durere pelvină perineală – rupturi post-partum, epiziotomii, edeme, Hematoame – cicatrizarea secțiunii post- cezariană, Aderențe - Vaginism - Vulvodinii – Incontinență - Managementul stresului – dispareunia.

ELIMINĂ incontinența urinară INLATURĂ durerile vaginale

PAIN PELVIC-PERINEAL

98% EFFECTIVE(1)

(1)Pre-study CHU North Marseille - Winback energy removes tissue strain and increases the secretion of endorphins for over 48 hours.

HEALING

97% EFFECTIVE (1)

WINBACK energy encourages intra- and extracellular exchanges, speeding up the healing rate of the tissues.

ANALGESIC ACTION

+81%

FASTER VASCULARIZATION

IMMEDIATE (1)

(1)

The natural resistance of the body’s tissues transforms WINBACK energy into heat (diathermy). This increase in localized heat triggers vascularization of areas with poor irrigation (fibrous muscles, contractures), and frees up movement.

Disturbance of nervous flow and endorphin secretion: immediate and lasting analgesia. Freedom from pain A deep massage and active support gets rid of the pain when touched.

Winback Intimity este un bioaccelerator ce utilizează curenți de înaltă frecvență pentru a înlatura durerea și pentru a accelera procesul de vindecare. Winback este un regenerator natural, non-invaziv. Solicită mai multe informații depre această terapie medicului tău.

www.reo-medical.ro

Articole de specialitate

Schimbarea arhitecturii endoscopice a vezicii urinare în patologia tumorală urotelială evidențiată de cistoscopia în NBI Vezica urinară este un organ musculo-membranos cavitar având rol de rezervor urinar. Este situată în pelvis, extraperitoneal, posterior de oasele pubiene și superior de diafragma pelvină. Fața anterioară a vezicii urinare este similară atât la bărbați cât și la femei, în timp ce raporturile posterioare ale vezicii urinare sunt diferite: la bărbați, peritoneul coboară distal față de veziculele seminale, trecând apoi pe partea anterioară a rectului și formând recesul recto-vezical; la femei, peritoneul se reflectă pe partea anterioară a uterului, formându-se astfel recesul vezico-uterin. La bărbați, inferior de acest reces, există aponevroza prostatoperitoneală Denonvilliers, în timp ce la femei, peretele vezicii urinare este situat în imediata apropiere a colul uterin și a peretelui vaginal. Lateral și inferior, vezica urinară intră în contact cu canalul deferent la bărbați și ligamentul rotund al uterului la femei (1). Șef Lucrări Dr. Cosmin Ene Spitalul Clinic de Urgență Sf. Ioan, București

C. Ene, P. Geavlete, D., C. Bulai, S. Balacescu, A. Pungă B. Geavlete Departamentul Urologie - Spitalul Clinic de Urgență Sf. Ioan, București

Arhitectura endoscopică a vezicii urinare Elementele endoscopice de bază ale anatomiei vezicii urinare sunt: colul vezicii urinare, trigonul vezicii urinare (Lieutaud), bara interureterală care se întinde între cele două orificii ureterale, recesul retrotrigonal cunoscut sub denumirea de „bas fond” și orificiile ureterale. Colul vezicii urinare reprezintă legătura vezicii urinare cu uretra prostatică, care conține sfincterul intern vezical. Trigonul vezicii urinare constituie zona delimitată de cele două orificii ureterale și de sfincterul uretral intern. Cistoscopia este cea mai precisă metodă de vizualizare a anatomiei endoscopice a vezicii urinare. Poate fi rigidă sau flexibilă, acesta din urmă asigurând o accesibilitate mai bună în zone mai puțin vizibile ale vezicii urinare (2).

Cancerul vezicii urinare Cancerul vezicii urinare reprezintă una dintre cele mai des întâlnite neoplazii ale tractului urinar. De fapt, formațiunile tumorale localizate în vezică sunt cel mai frecvent leziuni maligne. Dintre acestea, 80% sunt limitate la mucoasa vezicii urinare sau submucoasă (corion), fără a implica stratul muscular detrusor (stadiile Ta, CIS și T1). 90% dintre tumorile vezicii urinare sunt reprezentate de cancere care implică epiteliul de tranziție, caracterizat printr-o prezență ridicată de alte tipuri de celule. Neoplasmul vezical non invaziv muscular (NMIBC) are un prognostic general favorabil, cu o rată de vindecare de până la 80% dacă nu apare recidiva în decurs de 3 luni de la diagnosticul inițial. Acest lucru este dependent de managementul acestor cazuri. Potrivit Ghidului EAU, la pacienții suspecți de neoplasm al vezicii urinare, cistoscopia cu lumină albă (WLC) este practicată de rutină, fiind urmată de rezecția endoscopică a leziunilor suspecte (rezecția transuretrală a tumorilor vezicale – TUR-V). Această abordare terapeutică a fost marcată de o rată de recurență crescută, de aproximativ 50-70%, în primii 5 ani după diagnosticul inițial (3). La aceste rezultate nesatisfăcătoare au contribuit așa-numitele „recurențe timpurii”, reprezentate de fapt de tumorile reziduale lăsate parțial la locul lor după o rezecție incompletă sau de leziuni trecute în întregime cu vederea în timpul cistoscopiei stan-

Urologie 2020 - 2021

dard. În consecință, evaluarea endoscopică inițială, precum și tratamentul adecvat devin cruciale pentru evoluția pacienților cu tumori vezicale non-infiltrative. Deoarece endoscopia convențională este susceptibilă la nedepistarea leziunilor maligne, a fost încercată dezvoltarea noilor tehnologii, ce vizează îmbunătățirea detecției acestor formațiuni. Diagnosticul fotodinamic a fost una dintre aceste metode, beneficiind de o creștere a preciziei în detectarea tumorilor vezicii urinare, fiind indicată în principal în depistarea leziunilor de carcinom in situ (CIS), altfel greu vizibile în timpul cistoscopiei convenționale (4). Mai multe studii prospective, randomizate au arătat o scădere semnificativă a tumorilor reziduale după re-TUR ca urmare a ghidajului oferit prin imunofluorescență (5-7). Cu toate acestea, din cauza costului ridicat implicat de către instilație, metoda nu a reușit să atingă un standard de diagnostic. În aceste condiții, cistoscopia în bandă îngustă (NBI) a apărut ca o variantă viabilă de diagnostic, cu rezoluție înaltă, special concepută pentru a crește detectarea leziunilor uroteliale fără utilizarea agenților de contrast.

Cistoscopia în NBI Această tehnică specială de investigație este bazată pe principiul vizualizării în bandă de lungime îngustă, datorită filtrării luminii albe. Modul NBI generează un contrast semnificativ între uroteliul

www.revistamedicalmarket.ro

Rezectoscop

Cameră endoscopică DUO FULL HD cu sursă de lumină integrată

CALITATE CARE CONVINGE

Electorcauter

Adresa: Str. Republicii, Nr. 29, Târgu Mureș WEB: www.t-med.ro TEL: 0265.265.110

Articole de specialitate

normal și leziunile hipervascularizate din tumorile vezicale non-infiltrative, ameliorând astfel rata de detecție tumorală. Tehnologia optică îmbunătățește calitatea imaginii prin absorbția preferențială a hemoglobinei în structuri vasculare, rezultând o vizibilitate crescută a capilarelor și a venelor. Cel mai important, se obține un contrast mare între mucoasa normală și cea a uroteliului tumoral hipervascularizat, datorită utilizării unor filtre speciale care influențează caracteristicile luminii emise. Lumina albă este filtrată în 2 lungimi de undă discrete pentru albastru (415 nm) și verde (540 nm). În consecință, vasele capilare apar maro închis și venele în verde, contrastând astfel cu fundalul mucoasei normale alb-roz (8). Principalele indicații ale tehnicii sunt reprezentate de pacienți cu defecte de umplere pe investigațiile radiologice ale tractului urinar superior, hematurie, citologia urinară modificată, precum și în urmărirea tumorilor uroteliale ale tractului urinar inferior și superior la care s-a aplicat un tratament conservator. Subiectiv vorbind, metoda în cauză a reușit să obțină o vizualizare mai clară asupra tumorilor papilare și leziunilor CIS în comparație cu lumina albă clasică. În plus, s-a obținut o delimitare mai precisă a tumorilor vizualizate în lumină albă. În ceea ce privește progresul real bazat pe dovezi, mai multe studii au arătat că cistoscopia NBI a detectat cu 56% mai multe tumori și cu 12% mai multe recidive în comparație cu WLC (9). Din altă perspectivă, Tatsugami și colab. a observat o sensibilitate mult crescută caracterizând cistoscopia NBI prin comparație cu WLC standard (89,7% față de 50,0%), cu prețul unei specificități mai mici (83,6% față de 74,5%) (3). Pe de altă parte, există autori care au raportat o specificitate globală de 85% în comparație cu 82% pentru NBI și o sensibilitate de 87% pentru WLC și respectiv 100% pentru modul de vizionare NBI (9). Practic, evaluarea NBI a mucoasei vezicii urinare a fost marcată de o rată mai mare de rezultate fals pozitive comparativ cu cistoscopia convențională (31.6-36% față de 24,5-33%) (9). Inflamația mucoasei vezicale ca urmare a instilației intravezicale BCG a fost conturata în mod constant ca unul dintre motivele biopsiilor negative. În ceea ce privește profilul oncologic al pacienților cu tumori de cale urinară superioară, la un an după intervenția

inițială, Naselli și colab. au dezvăluit un risc de recidivă tumorală de 32,9% după TUR-V ghidat de NBI în comparație cu 51,4% la pacienții care au prezentat anterior rezecție standard (10). Pe baza acestor premise, a fost confirmat faptul că rezecția bazată pe NBI constituie o abordare fezabilă care oferă posibilitatea unei ablații tumorale complete, împreună cu o stadializare tumorală de încredere și în absența unor complicații majore. În sprijinul acestor constatări, o analiză clinică pe o perioadă de 6 ani a subliniat proporții semnificativ mai mari ale pacienților care prezintă recidivă tumorală post rezecție clasică în comparație cu NBI (94% față de 62%, respectiv) (11). În acest moment, poate fi relevant să menționăm experiența Clinicii de Urologie a Spitalului Clinic de Urgență „Sfântul Ioan”, București, România, implicând un grup de 190 pacienți cărora li s-a practicat rezecția NBI și WLC (97 pacienți versus 93 pacienți). După 2 ani de urmărire, a existat o rată semnificativ mai mică de recurență în seria NBI prin comparație cu grupul de control WLC (11,5% versus 25,8%) (12). Pe termen mediu, a fost raportată o îmbunătățire semnificativă a ratelor de detecție prin NBI pentru tumorile de non infiltrative de tip CIS și pTa comparativ cu WLC (13). Mai departe, s-a observat o creștere medie cu 10% a detecției în ceea ce privește numărul de leziuni care au fost obținute datorită utilizării NBI (14). În aceste circumstanțe, NBI a dovedit că ameliorează eficacitatea tratamentului postoperator în cazurile de tumori vezicale non-infiltrative, ducând astfel la rezultate oncologice superioare. De asemenea, s-a observat că o proporție substanțială de carcinoame uroteliale este detectată de cistoscopia cu bandă îngustă atât de către urologii începători, cât și de către medicii cu experiență. În consecință, a fost documentată absența clară a unei curbe prelungite de învățare în timp ce se adaptează utilizarea cistoscopiei NBI. În general, în cazul cistoscopiei NBI flexibilă a fost necesară o scurtă perioadă de adaptare, deoarece reperele anatomice sunt ceva mai greu de detectat. Cu toate acestea, odată ce tehnica este stăpânită, oferă o detecție ușoară a ulcerelor mucoasei vezicale precum și a zonelor de angiogeneză, împreună cu un diagnostic mai precis în cazurile de cistită interstițială sau sindrom dureros al vezicii urina-

Urologie 2020 - 2021

re. Deoarece nu mai necesită un agent de contrast exogen și cuprinde o rată optimă de rentabilitate, tehnica NBI pare să aducă suficiente avantaje net superioare față de cistoscopia cu lumină albastră (15).

Concluzii Cistoscopia NBI reprezintă o metodă remarcabilă de diagnostic, care a îmbunătățit semnificativ detecția tumorilor uroteliale maligne în general dar și a leziunilor CIS în special. Nu în ultimul rând, tehnica NBI a reușit să contribuie suplimentar la depistarea tumorilor și a marginilor tumorale pozitive extinse. Bibliografie

1. Fray MF. Operative urology. WB Saunders Company, 300326, 1991. 2. Carter HB. Instrumentation and endoscopy. Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, Vaughan ED (editors). Campbell’s Urology. WB Saunders; Philadelphia, 331-334, 1992. 3. 10.Tatsugami K, Kuroiwa K, Kamoto T, et al. Evaluation of narrow-band imaging as a complementary method for the detection of bladder cancer. J Endourol, 24(11):1807-1811, 2010. 4. Zaak D, Sroka R, Hoppner M, et al. Photodynamic therapy by means of 5-ALA induced PPIX in human prostate cancer—preliminary results. Med Laser Appl, 18:91–95, 2003. 5. Kriegmair M, Baumgartner R, Knuchel R, et al. Detection of early bladder cancer by 5-aminolevulinic acid induced porphyrin fluorescence. J Urol, 155:105–110, 1996. 6. Riedl CR, Plas E, Pfluger H. Fluorescence detection of bladder tumors with 5-amino-levulinic acid. J Endourol, 13:755–759, 1999. 7. Filbeck T, Roessler W, Knuechel R, et al. Clinical results of the transurethral resection and evaluation of superficial bladder carcinomas by means of fluorescence diagnosis after intravesical instillation of 5-aminolevulinic acid. J Endourol, 13:117–121, 1999. 8. Bryan RT, Billingham LJ, Wallace DM. Narrow-band imaging flexible cystoscopy in the detection of recurrent urothelial cancer of the bladder. BJU Int, 101(6):702-705, 2008. 9. Herr HW, Donat SM. A comparison of white-light cystoscopy and narrow-band imaging cystoscopy to detect bladder tumour recurrences. BJU Int, 102(9):1111-1114, 2008. 10. Naselli A, Introini C, Timossi L, et al. A randomized prospective trial to assess the impact of transurethral resection in narrow band imaging modality on non-muscle-invasive bladder cancer recurrence. Eur Urol, 61(5):908-913, 2012. 11. Herr HW, Donat SM. Reduced bladder tumour recurrence rate associated with narrow-band imaging surveillance cystoscopy. BJU Int, 107(3):396-398, 2011. 12. Stănescu F, Geavlete B, Georgescu D, et al. NBI - plasma vaporization hybrid approach in bladder cancer endoscopic management. J Med Life, 15;7(2):155-159, 2014. 13. Geavlete B, Jecu M, Multescu R, et al. Narrow-band imaging cystoscopy in non-muscle-invasive bladder cancer: a prospective comparison to the standard approach. Ther Adv Urol, 4(5):211-217, 2012. 14. Geavlete, B., Multescu, R., Georgescu, D. et al, Narrow band imaging cystoscopy and bipolar plasma vaporization for large nonmuscle-invasive bladder tumors–results of a prospective, randomized comparison to the standard approach. Urology, 79:846, 2012. 15. Bryan R, Billingham L, Wallace D. Narrow-band imaging flexible cystoscopy in the detection of recurrent urothelial cancer of the bladder. BJU Int, 101:702–705, 2008.

www.revistamedicalmarket.ro

Aesculap® Einstein Vision® 3.0. Laparoscopie 3D Full HD Nativ. Priveşte şi simte diferenţa!

Articole de specialitate

Noi frontiere în chirurgia laparoscopică 3D și robotică În ultimii ani, chirurgia minim-invazivă a devenit standardul terapeutic pentru aproape toate intervențiile chirurgicale localizate la nivel abdomino-pelvin, practicate atât pentru patologii benigne, dar și maligne. Avantajele acestui tip de chirurgie sunt multiple: pierderi sangvine reduse, ileus post-operator redus, mobilizarea imediată a pacientului, necesar scăzut de medicație antialgică și în special de opioide, timp de spitalizare redus, recuperarea și reintegrarea socio-profesională precoce a pacientului, incidență scăzută a eventrațiilor post-operator, toate acestea alături de un aspect estetic semnificativ ameliorat. Chirurgia minim-invazivă include laparoscopia (care este 3D în majoritatea centrelor în prezent) și chirurgia robotică. Laparoscopia presupune utilizarea unor trocare care se montează la nivelul peretelui abdominal, prin care vor fi introduse instrumentele de lucru. Deși inițial era considerată o tehnică de complexitate înaltă, cu o curbă de învățare prelungită, vizualizarea tri-dimensională a câmpului operator a schimbat aceste concepte, asigurând implementarea laparoscopiei la scară largă și pentru toate tipurile de intervenții chirurgicale. Chirurgia robotică reprezintă o variantă a chirurgiei laparoscopice, cu avantajul că instrumentele sunt flexibile și prezintă 7 grade de libertate, imitând mișcările mâinii chirurgului, care le controlează prin intermediul unor joystick-uri de la o consolă. De asemenea, ergonomia mult îmbunătățită (chirurgul stă pe scaun la consolă) este un alt avantaj al chirurgiei robotice. Din punct de vedere tehnic, atât laparoscopia 3D, cât și robotica asigură o imagine mărită și detaliată a câmpului operator, precum și acces în zone înguste, cum este pelvisul masculin. Astfel, se pot realiza în siguranță gesturi de exereză de mare precizie, precum și tehnici reconstructive, cu impact semnificativ asupra calității vieții pacienților post-operator. Conf. Univ. Dr. Nicolae Crișan UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca Spitalul Clinic Municipal Cluj

n urologie, aproape toate procedurile pot fi realizate prin chirurgie minim-invazivă. La începutul implementării acestor tehnici, se considera că pacienții trebuie foarte atent selecționați. Astfel, pacienții care aveau istoric de alte intervenții chirurgicale pe abdomen erau considerați ca fiind nepotriviți pentru chirurgia minim-invazivă datorită posibilelor aderențe post-operatorii. De asemenea, obezitatea, prezența de multiple comorbidități sau necesitatea unei intervenții de complexitate înaltă erau considerate contraindicații pentru chirurgia minim-invazivă. Totuși, în urma unor analize recente pe loturi mari de pacienți, s-a observat că tocmai în aceste cazuri se validează cu adevărat avantajele chirurgiei minim-invazive. Adezioliza pentru crearea camerei de lucru se poate realiza cel mai ușor minim-invaziv. De asemenea, în cazul pacienților vârstnici sau obezi, timpul operator redus, pierderile

sangvine reduse, vizualizarea mult îmbunătățită a câmpului operator, dar și evitarea unor incizii mari și mutilante asigură recuperarea rapidă a acestor pacienți și reducerea ratei de complicații post-operatorii datorate plăgii sau imobilizării prelungite care se întâlnesc frecvent în chirurgia clasică. O dată cu standardizarea tehnicilor chirurgicale minim-invazive, indicațiile au fost extinse spre cazuri și patologii tot mai complexe. În urologie, două dintre intervențiile de complexitate foarte înaltă sunt reprezentate de nefrectomia pentru tumoră renală cu tromb în vena cavă inferioară, respectiv cistectomia radicală cu neovezică realizată complet intracoporeal. Aceste intervenții pot fi realizate în prezent și prin abord minim-invaziv: laparoscopic 3D sau robotic. Un mod de evoluție specific pentru tumorile renale este prin dezvoltarea unui tromb tumoral la nivel venos – inițial în vena renală, însă ulterior poate să ajungă în vena cavă inferioară. În cazurile non-metastatice, practicarea nefrectomiei cu extracția în totalitate a trombului tumoral de la nivelul venei cave este singura opțiune terapeutică cu potențial curativ. Realizarea acestei intervenții în manieră clasică presupune practicarea unei incizii la nivelul hemiabdomenului corespunzător și probabil va

Urologie 2020 - 2021

necesita și deschiderea cavității toracice. Astfel, este o intervenție chirurgicală greu de tolerat de către pacient, cu o recuperare prelungită. Creșterea experienței în chirurgia laparoscopică a permis realizarea acestei intervenții printr-un abord minim-invaziv special, dezvoltat în clinica noastră. Singura mențiune este reprezentată de necesitatea ca trombul tumoral să fie localizat sub venele suprahepatice, astfel încât vena cavă să poată fi izolată cranial (deasupra) de acesta. Prima etapă a intervenției este practicată în abord laparoscopic retroperitoneal (posterior) și are ca scop ligatura și secționarea arterei renale (pentru reducerea afluxului sangvin spre rinichi, respectiv a riscului de sângerare) și a venelor lombare. A doua etapă a intervenției este reprezentată de trecerea la abordul transperitoneal (anterior), care permite izolarea venei cave cranial și caudal (inferior) de pediculul renal, precum și a venei renale contralaterale. Pentru extracția trombului de la nivelul venei cave, se va practica suprimarea temporară a fluxului sangvin de la nivelul acesteia, urmată de deschiderea venei cave și exteriorizarea trombului (Fig. 1), apoi sutura peretelui venos (Fig. 2). Nefrectomia cu trombectomie laparoscopică este o intervenție de cea mai înaltă complexitate, cu riscuri intra-operatorii majore, însă, dacă se realizează o selec-

www.revistamedicalmarket.ro

365 de zile

PRO-GYN ORAL GYNEXELLE Probiotice orale

Dispozitiv medical care conţine 5 miliarde CFU amestec de probiotice nobile • reechilibrează flora intestinală şi vaginală • previne recurența în infecția cu Candida Albicans • lndicații: infecții acute vaginale, renale și intestinale • Prevenția recurențelor infecției cu Candida Albicans • Adjuvant: în tratamentul cu antibiotice Mod de utilizare: 1 capsulă pe zi la 2 ore după masă, timp de 15 zile. Nu se administrează în același timp cu antibioticul.

RAMIDO STAFF

Tel.: 0740.640.941; 0729.856.025, Fax: 031.418.04.96 ramidostaff@ymail.com, www.ramido.ro, www.medicalmagazin.ro

Articole de specialitate

Fig. 1. Nefrectomie radicală pentru tumoră renală cu tromb în vena cavă inferioară. Exteriorizarea trombului tumoral de la nivelul venei cave inferioare prin abord laparoscopic 3D. Fluxul venos de la nivelul venei cave a fost suprimat temporar, permițând astfel extragerea trombului în totalitate, cu minime pierderi sangvine

Fig. 2. Aspect final al suturii venei cave inferioare, realizată prin abord laparoscopic 3D

Fig. 3. Anastomoza neovezicii la uretră prin abord robotic

Fig. 4. Aspect final al neovezicii din ansă de intestin subțire realizată prin abord robotic complet intracorporeal

Urologie 2020 - 2021

ție atentă a cazurilor poate fi practicată prin abord minim-invaziv, asigurând rezultatele oncologice favorabile, precum și recuperarea precoce a pacientului. Pacienții operați laparoscopic se mobilizează în prima zi post-operator, spre deosebire de cei operați clasic, care necesită medicație antialgică cu durată prelungită și se mobilizează, de regulă, cel mai devreme la 3 zile post-operator. Cistectomia radicală presupune excizia în totalitate a vezicii urinare și se practică în general pentru tumorile vezicale invazive în stratul muscular. Provocarea acestei intervenții chirurgicale este, pe lângă practicarea exciziei în limite de siguranță oncologică, realizarea derivației urinare. Derivația urinară ideală reprezintă crearea unei neovezici dintr-o ansă de intestin subțire, aceasta replicând cel mai fidel situația pre-operatorie fiziologică. Absența unei stomii incontinente la nivel abdominal și refacerea căii normale de micțiune au un impact semnificativ asupra calității vieții pacienților post-operator, reintegrării socio-profesionale, precum și a păstrării stimei de sine. În manieră minim-invazivă, există două posibilități de realizare a acestei derivații urinare: fie extracorporeal (urmată de introducerea neovezicii în cavitatea abdominală și sutura la uretră laparoscopic sau robotic), fie total intracorporeal (Fig. 3, 4). Deși realizarea unei neovezici complet intracoporeal este o tehnică mult mai complexă, aceasta aduce beneficii semnificative: riscul de dezechilibre hidro-electrolitice datorită expunerii la aer a anselor intestinale este mai redus, manipulare redusă a intestinelor cu risc scăzut de ileus post-operator, risc scăzut de devascularizare a ureterelor și de apariție a stenozelor uretero-neovezicale. Mai mult, realizarea cistectomiei prin abord robotic permite prezervarea bandeletelor neuro-vasculare, respectiv a sfincterului urinar extern, responsabil de păstrarea continenței post-operator. Așadar, pe lângă beneficiile de ordin oncologic, abordul minim-invaziv asigură beneficii funcționale semnificative. Chirurgia laparoscopică 3D și robotică reprezintă la momentul actual standardul pentru realizarea întregii palete de intervenții chirurgicale în uro-oncologie. Avantajele celor două tipuri de abord minim-invaziv se evidențiază în special în cazul pacienților care necesită intervenții complexe, frontierele chirurgiei laparoscopice 3D și robotice fiind împinse tot mai mult o dată cu creșterea experienței.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Biopsia de prostată asistată prin rezonanță magnetică: precizie la nivel de celulă Cancerul de prostată reprezintă cea mai frecventă malignitate a sexului masculin. Având în vedere că în stadiile incipiente de boală, aceasta nu prezintă nici un simptom, diagnosticul precoce se realizează prin screening. Screening-ul presupune determinarea antigenului prostatic specific (PSA, o moleculă care se dozează din sânge) și practicarea tușeului rectal la toți bărbații cu vârsta peste 50 de ani. În cazul bărbaților cu risc crescut de a dezvolta această boală (rude de gradul I cu istoric de cancer de prostată, rasa afro-americană), se recomandă începerea screening-ului chiar de la vârsta de 40 de ani. Deși acest screening este implementat la scară largă, există mai mulți factori care influențează acuratețea acestuia. În primul rând, PSA este un marker specific prostatei și nu cancerului de prostată. Prin urmare, valori crescute pot fi întâlnite și în infecțiile și inflamațiile tractului urinar, după orice manipulare a prostatei, dar și în cancerul de prostată. De asemenea, tușeul rectal evaluează prezența unor noduli la nivelul zonei periferice a prostatei, unde se dezvoltă cu preponderență tumorile maligne. Apariția unui cancer de prostată localizat în zona anterioară, însă, nu poate fi decelată prin tușeu rectal. Asist. Univ. Dr. Iulia Andraș UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca, Spitalul Clinic Municipal Cluj Drd. Emanuel-Darius Căta UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca, Spitalul Clinic Municipal Cluj

otuși, oricând există o suspiciune de prezență a cancerului de prostată, fie prin detecția unei valori crescute a PSA, fie prin decelarea unui nodul dur prin tușeul rectal, se recomandă practicarea biopsiei de prostată pentru confirmarea sau infirmarea diagnosticului. În mod standard, biopsia de prostată se realizează transrectal, sub control ecografic. Ecografia nu decelează cancerul de prostată (Fig.

1), prin urmare biopsia se realizează în manieră sistematică, prin recoltarea a 12 fragmente din toate cadranele zonei periferice a prostatei. Această biopsiere sistematică poate să rateze diagnosticul de boală malignă dacă acul de biopsie trece pe lângă nodulul tumoral sau, în cazul unei tumori cu localizare mai profundă, nu ajunge până la nivelul acesteia. Riscul este astfel ca pacienții să primească un rezultat fals negativ, boala să evolueze și fereastra terapeutică să fie depășită în momentul în care ulterior se confirmă diagnosticul. Acest fapt prezintă o importanță majoră în special pentru pacienții tineri, care ar putea beneficia în stadiul incipient de un tratament curativ, care să asigure totodată și păstrarea continenței și potenței pe termen lung. În acest context, în ultimii ani s-a dezvoltat rezonanța magnetică multiparametrică (IRMmp) a prostatei, care reprezintă prima investigație capabilă să evalueze prostata în întregime, să identifice nodulii tumorali, să stabilească un scor de risc (PIRADS) ca acești noduli să reprezinte

Urologie 2020 - 2021

un cancer de prostată agresiv (PIRADS 1 – risc minim de boală agresivă, PIRADS 5 – prezența unei boli agresive este aproape sigură, FIg. 2) sau să evalueze dacă aceștia au depășit sau nu capsula prostatei. Rezonanța magnetică nu se utilizează singură, ci se asociază întotdeauna cu determinarea PSA și tușeul rectal. Dacă în urma bilanțului pacientului, există suspiciunea de cancer de prostată și IRMmp identifică prezența unui nodul cu scor PIRADS mai mare sau egal cu 3, se recomandă realizarea biopsiei de prostată. Pe baza IRMmp, medicul urolog poate realiza o biopsie de prostată țintită din leziunea suspectă. S-au dezvoltat astfel 3 modalități de ghidare a biopsiei pe baza IRMmp: biopsia cognitivă (pe baza imaginilor de IRMmp, urologul încearcă să ghideze acul spre zona suspectă, însă biopsia este practicată tot sub ghidaj ecografic), biopsia prin fuziune de IRMmp-ecografie (unde are loc fuziunea în timp real a celor două imagini, astfel este facilitată recoltarea fragmentelor exact din zonele suspecte) și biopsia realizată în aparatul

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Fig. 1. Ecografie transrectală a prostatei: secțiune sagitală. Cu galben este delimitată prostata

Fig 2. Imagistica prin rezonanță magnetică multiparametrică. A: secvență T2; B: secvență DWI; C: secvență ADC; D: secvență CDE(contrast). Cu cercul roșu este marcată o leziune înalt suspectă localizată în lobul drept prostatic (scor PIRADS 5)

Fig 3. Biopsie de prostată ghidată prin fuziune ecografie – rezonanță magnetică. A: secvență sagitală T2 de rezonanță magnetică; B: secvență sagitală de ecografie transrectală. Cu cercul verde este marcată leziunea suspectă identificată de rezonanța magnetică multiparametrică, dar care nu este evidentă pe imaginea de ecografie, și care va fi biopsiată

Urologie 2020 - 2021

de rezonanță magnetică (aceasta presupune utilizarea unor materiale compatibile cu câmpul magnetic, este consumatoare de timp și asociază costuri semnificative). Biopsia de prostată realizată prin fuziunea imaginilor de IRMmp cu cele de ecografie este tehnica ce oferă avantajele maxime în ceea ce privește rata de detecție, în același timp fiind accesibilă și asociind costuri mai reduse. Biopsia prin fuziune presupune suprapunerea imaginilor de rezonanță magnetică cu imaginea de ecografie transrectală. Astfel, aparatul de ecografie proiectează în timp real leziunea la nivelul prostatei, asigurând realizarea unei biopsii țintite din zona suspectă (Fig. 3). Această țintire a biopsiei este foarte importantă pentru confirmarea diagnosticului în special în cazul pacienților cu noduli de dimensiuni mici sau localizați în zone atipice, cum este zona anterioară – aceștia au cel mai mare risc de a fi ratați prin biopsia sistematică. Posibilitatea de vizualizare a nodulului asigură însă o acuratețe înaltă a diagnosticului, în special în stadiile incipiente. Mai mult, această procedură se realizează în anestezie locală, nu necesită o pregătire specială (exceptând profilaxia antibiotică) și se realizează în sistem de ambulator. Biopsia prostatică prin fuziune ecografie-rezonanță magnetică a fost introdusă în cadrul Spitalul Clinic Municipal Cluj Napoca în anul 2017. Astfel, în ultimii 3 ani s-au efectuat mai mult de 400 de astfel de proceduri. Cancerul de prostată a fost identificat în 46% dintre cazuri. Rata de diagnostic a modificărilor maligne în funcție de scorul PIRADS a fost de 18.8%, 47.82% și 70.68% pentru leziunile PIRADS 3, 4, respectiv 5. Un impact semnificativ al diagnosticului cancerului de prostată în stadiu incipient este posibilitatea ca acești pacienți să beneficieze de un tratament minim-invaziv (laparoscopic 3D sau robotic), care să asigure maximul de rezultate oncologice și funcționale. În concluzie, examinarea prostatei prin rezonanță magnetică multiparametrică și realizarea unei biopsii ghidate de aceasta reprezintă standardul actual de diagnostic la nivel mondial, fiind accesibil și în România, oferind cea mai mare acuratețe diagnostică, cu un minim de rezultate fals negative și impact semnificativ pentru stabilirea tratamentului adecvat.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Sindromul eșecului în chirurgie Chirurgia este una dintre multiplele ramuri medicale, fiind o metodă terapeutică, de cele mai multe ori radical-curativă. Ea se folosește de mijloace tehnice din ce în ce mai sofisticate în scopul realizării scopurilor propuse, cu cât mai puține efecte nedorite pentru pacient. Chirurgia este profund dependentă de progres și a fost marcată pozitiv de fiecare etapă de dezvoltare a medicinei. Iată principalele revoluții moderne care au marcat considerabil progresele chirurgiei. Le enumeram pe scurt. E. Brătucu, Cl. Daha, M. Marincaș, Sânziana Ionescu, V. Prunoiu • Anestezia generală - W.Morton 1846. Astăzi a devenit posibilă îndeplinirea dezideratelor patrulaterului anestezic: analgezie, hipnoză, relaxare musculară și menținerea homeostaziei. Principala limitare a chirurgiei era durerea de care era însoțită. Aceasta condiționa timpul scurt în care trebuia să se desfășoare actul operator. Anestezia generală a permis un salt uriaș în amploarea actului chirurgial. • Antibioticele - Este meritul lui Domagk care descoperă sulfonamidele în 1935 și al lui Fleming care în 1928 descoperă penicilina, introdusă în practică de către H.Florey și E.Boris Chain în 1942. Din acel moment chirurgia a avut la îndemână o puternică armă de combatere a uneia din cele mai agresive complicații postoperatorii – infecția. Acest arsenal –antibioticul - a generat un marcant surplus de încredere în lumea chirurgicală. Din acest moment totul s-a accelerat în termeni de progres, totul a devenit posibil. • Imagistica de performanță - începuturile imagisticii revin radiologiei, meritele aparâinând lui W.Conrad Roentgen. (1895). Relativ recent a apărut radiologia digitală și radiologia EOS, aceasta din urmă oferind imagini de ansamblu ale corpului, din față, profil și, mai ales, tridimensionale. Despre computerte tomograf și rezonanță magnetică nucleară nu mai este nevoie a le sublinia performanțele și valoarea. Există actualmente o serie întreagă de programe care generează reconstrucții și substracții. Se obțin imagini de mare acuratețe ale organelor, informații asupra structurilor și vascularizației

acestora. A devenit astfel posibilă reconstrucția 3D pentru fiecare zonă de interes. Mai modestă, echografia face și ea pași pe drumul ameliorării sensibilității, dar nu este încă o investigație de ultimă etapă exploratorie. În fine, a apărut scannerul, care oferă imagini color 3D, pe baza unei tehnologii care utilizează un accelerator de particule de mare putere prin tehnica Medpix. Metoda apartine lui Phill și Anthony Butler, tată și fiu din Noua Zeelandă. Folosind mijloacele enumerate până acum - anestezie, antibiotice, imagistică - limitele chirurgiei s-au largit. A devenit astfel posibilă tratarea unor situații patologice de mare risc. În susținerea pacientului de mare risc a intervenit și terapia intensivă. • Terapia intensivă – susținerea și suportul bolnavului chirurgical este astfel asigurată printr-o serie de mijloace tehnice indispensabile pentru a corecta disfuncțiile de organ preexistente sau apărute intra și postoperator. A enumera aici toate resursele în tratamentul pacientului critic este imposibil. • Endoscopia - nu există segmente sau organe cavitare care să nu poată fi abordate endoscopic, prin obținerea de imagini în timp real: toracoscopie, laparoscopie, mediastinoscopie, bronho-

scopie, endoscopie digestivă etc. Tehnologia endoscopică a avansat rapid, iar astăzi oferă șansa unor procedee terapeutice de mare succes în domeniul patologiei digestive, urinare, bronhopulmonare etc. • Laparoscopia - în fapt este tot o metoda de endoscopie dar utilizată doar de către chirurgi. Este o tehnică în dezvoltare rapidă: cirurgie digestivă, chirurgie bariatrică, a toracelui și mediastinului. • Transplantul de organe - după primele tentative de transplant renal, în anii 1960 a urmat celebrul transplant de cord în 1967. Abia din 1980 transplantul a câștigat teren, astăzi fiind una dintre cele mai mari realizări în domeniul medical. Pentru a avea doar o idee despre ce este azi transplantul de organe, aproximativ 600.000 de transplante sunt realizate anual în USA. Am enumerat până acum doar o parte dintr-o serie întreagă de achiziții moderne care au dus medicina și chirurgia până la locul pe care se află astăzi. Indiferent de progresele remarcabile din chirurgie, responsabilitatea rămâne în totalitate în sarcina chirurgului care efectuează actul operator. De mai mulți ani, în practica medicală au apărut două elemente noi care reglementează actul terapeutic. Este vorba de asigurarea de malpraxis și de consimțământul informat. Aceste reglementări par suficiente și acoperitoare pentru gesturile terapeutice ale chirurgului. Dar nu este chiar așa. Aceste certificate de garanție pentru chirurg sunt valabile, dar și interpretabile. Până unde pot merge cu absolvirea chirurgului de un eventual eșec terapeutic? Dar ce este eșecul în chirurgie? Este cuantificabil ? Nemulțumirea pacientului este egală cu eșecul terapeutic? Iată o serie de întrebări care așteaptă răspuns.

Urologie 2020 - 2021

Articole de specialitate

Elita chirurgiei uro-oncologice moderne: robotica și laparoscopia Chirurgia oncologică reprezintă o etapă în tratamentul multidisciplinar al pacienților cu tumori maligne. Această etapă are rezultate pluriforme: ea poate să vindece pacientul, poate să lase boala să evolueze, poate să lase un pacient funcțional, capabil de a se integra în mediul socio-profesional sau poate să îl lase infirm, cu o calitate extrem de scăzută a vieții, asistat social și demoralizat. Etapa chirurgicală este singura care poate avea rezultate la extreme, atât ca funcționalitate, cât și ca răspuns oncologic, restul tratamentelor fiind mult mai algoritmizate și mai puțin dependente de echipa medicală. Conf. Dr. Bogdan Petruț UMF „Iuliu Hațieganu” din Cluj Napoca

oadele tratamentului chirurgical sunt rezultanta unor factori abordați foarte puțin în literatură și sunt mai mult de ordin socio-profesional decât medical: expertiza echipei operatorii în domeniu, apetitul pentru risc chirurgical și oncologic, dotarea și potențialul secției respective precum și disponibilitatea echipei ATI și nu in ultimul rând, profilul psihologic și starea de spirit a echipei chirurgicale. În ceea ce privește excizia unei tumori, aspectul costurilor funcționale pentru pacient trebuie tratat cu cea mai mare seriozitate în discuțiile cu acesta, menționate în scris și asumate atât de pacient, cât și de echipa chirurgicală, respectiv de medicul curant. Acest discurs se referă în general la cât de departe este abilitată echipa chirurgicală să meargă în demersul acesteia de îndepărtare a țesutului tumoral: între o chirurgie ușoară, fără repercusiuni asupra vieții și activității imediate a pacientului, dar care riscă să nu vindece pacientul de tumora respectivă sau o chirurgie mare, de exereză loco-regională, care vindecă tumora, dar lasă pacientul cu impotențe funcționale. Acestea rezultă prin excizia sau leziunea nervilor de vecinătate, sau care predispun la apariția limfocelelor, care în unele cazuri contraindică radioterapia adjuvantă sau necesită reintervenții de drenaj si limfostază care modifică prognosticul oncologic prin întârzierea aplicării lor.

Alegerea strategiei potrivite, precum și realizarea acesteia la un standard tehnic corespunzător, constituie practic atingerea măiestriei în chirurgia oncologică. Alegerea căii terapeutice optime, care să satisfacă expectațiile pacientului, ține foarte mult de abilitățile de comunicare chirurg-pacient, de apartenența culturală a pacientului cu precădere, precum și de condițiile sociale ale acestuia. După ce s-a stabilit o strategie multidisciplinară în concordanță cu tipul de tumoră, stadializare, posibilități terapeutice și dorința pacientului, urmează să alegem modalitatea tehnică de execuție cea mai favorabilă strategiei stabilite. În această direcție va fi dezvoltată problematica și oferim câteva soluții aplicabile în sistemul nostru. Explozia dezvoltării tehnologice din ultima perioadă a dus la dezvoltarea unor instrumente sau tehnologii care fac mai facilă o exereză de calitate a tumorii fără a crea disfuncționalități pacientului în viitor. Astfel de tehnologii sunt implementate în chirurgia laparoscopică 3D sau la nivelul platformei robotice chirurgicale DaVinci și funcționează extrem de eficient în cadrul prostatectomiei radicale efectuată cu robotul, sau la nivelul instrumentelor laparoscopice, unde utilizarea mijloacelor de hemostază minim invazive nu deteriorează țesutul vasculo-nervos pe care acționează (disecția ultrasonică, disecția cu jet de apă etc). Chirurgia laparoscopică a deschis o nouă eră în abordul chirurgical al cancerelor urologice, în special a celui renal și a cancerului de prostată. Operații cu incizii mari, traumatice, care lăsau pacienții cu infirmități parietale meteo-dependente importante se pot efectua acum laparoscopic, cu incizii parietale minuscule, în zone mai convena-

Urologie 2020 - 2021

bile funcțional, mult mai bine tolerate de pacienți. Dar nu numai patologia parietală și estetica vor avea de beneficiat în urma aplicării tehnicilor laparoscopice ci și vederea tridimensională și instrumentele miniaturizate cu punct de sprijin la nivelul trocarelor, care au dus la creșterea preciziei chirurgicale și la ameliorarea rezultatelor oncologice. Pneumoperitoneul și posibilitatea variației presiunii de insuflație au scăzut semnificativ sângerarea venoasă cu importanță covârșitoare în chirurgia tumorilor renale voluminoase, inclusiv a celor cu invazie venoasă. În nefrectomia parțială, pneumoperitoneul a permis clamparea selectivă doar a arterei renale, reducând astfel pierderile de sânge captiv în rinichi care apăreau în clamparea integrală a pediculului. Dar apariția acestor tehnici și tehnologii noi nu a adus doar beneficii. În blocul operator se impunea prezența unui personal de suport cu abilități tehnice mult mai sofisticate, creșteau costurile de achiziție a echipamentului precum și costurile de întreținere, acestea din urmă de cele mai multe ori nefiind incluse în planurile de business ale spitalelor, ajungând mai ales în seama unor chirurgi entuziaști. Dar cele mai importante costuri (nu doar financiare) s-au dovedit a nu fi legate de achiziție sau întreținere, ci de personal. S-a demonstrat că nu orice echipă chirurgicală a reușit performanțe în laparoscopie și că efortul de perfecționare pentru a ajunge la performanțe similare în laparoscopie comparativ cu chirurgia clasică cerea un efort de luni și uneori ani de antrenament pe care puțini chirurgi romani au fost dispuși să îl facă, neexistând la noi conceptul de a te deplasa în alt serviciu pentru a învăța de la un mentor o nouă tehnică chirurgicală.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Stații de antrenament in chirurgia robotica: înainte de a avea acces la pacienți, chirurgii se antrenează pe animale de experiența respectând toate regulile și regulamentele europene de lucru pe animal viu în anestezie generală

Aspect din sala de operație unde se lucrează cu robotul chirurgical daVinci X

Consola de la care se coordonează mișcările brațelor robotice pentru a efectua intervenția chirurgicală

Acest concept atât de practicat în occident și în special în SUA este menit să asigure o transferabilitate lină, în siguranță pentru pacient, a unei tehnici chirurgicale noi spre o echipă începătoare de la o echipă cu experiență. Laparoscopia oncologică este o tehnică relativ greu transferabilă, cu necesități de deplasare în alt serviciu de cel puțin câteva luni înspre un an, un an si jumătate chiar. Este regretabilă atitudinea unor chirurgi care refuză un mentor, preferând să parcurgă segmentul inițial al curbei de în-

vățare ca temerarii. În aceste situații, rezultatele oncologice sunt primele sacrificate, iar sistemul medical românesc, regretabil, nu are actualmente soluție pentru aceste cazuri. În cei 15 ani de chirurgie laparoscopică am implementat și dezvoltat prin abord laparoscopic cele mai importante tehnici de chirurgie urologică oncologică efectuând stagii de perfecționare în cele mai importante centre din lume în care se dezvolta chirurgia laparoscopică: Heilbronn, Germania cu Prof. Dr. Jens Rassweiler, Karolinska Uni-

Urologie 2020 - 2021

versity Stockholm, Suedia cu Prof. Viklund, AMC, Amsterdam, Olanda cu Prof Dr JJMCH DeLaRosette sau în Statele Unite ale Americii, Cleveland Clinic, sub îndrumarea Prof. Dr. Inderbir Gill. Ulterior, am ținut legătura cu aceștia, consultându-i pentru cazurile mai dificile și invitându-i pe o parte din ei la cursurile pe care noi le-am organizat pentru demonstrații live de chirurgie de o deosebită complexitate și valoare didactică. Cu un astfel de fundament am putut trece la activitatea clinică laparoscopică pe care am dezvoltat-o realizând in prezent toată gama de operații oncologice din urologie pe cale laparoscopică: prostatectomia radicală, nefrectomia radicală și parțială, cu grade foarte ridicate de complexitate, fie pe rinichi unic, pieloplastii, ureteroplastii, reimplantări ureterale, cistectomii radicale cu neovezică Studer de substituție, limfadenetcomii retroperitoneale sau pelvine, nefroureterectomia cu cistectomie perimeatică sau nefrectomia radicală cu trombectomie din cava subhepatică și cavorafie laparoscopică. Chirurgia laparoscopică a adus bineînțeles beneficii imense pacienților și șansa de dezvoltare pentru echipele uro-oncologice, dar totuși prezintă neajunsurile legate de limitarea gradelor de libertate a instrumentelor si de precizia mișcărilor, vederea tridimensională fiind adusă și în laparoscopie. Pentru sfărâmarea acestor bariere tehnice a fost proiectat și realizat robotul chirurgical daVinci. Chirurgia robotică În chirurgia robotică precizia este mai mare, instrumentele de disecție mai fine, camera video cu rezoluție foarte bună și cel mai important, cu autofocalizare. Această problemă a fost rezolvată târziu in chirurgia laparoscopică din motive greu de imaginat. Actualmente și sistemele laparoscopice sunt cu vedere tridimensională binoculară cu autofocus, dar instrumentele chirurgicale sunt încă rigide, fără articulația gâtului mâinii. Există unele încercări de instrumente laparoscopice articulate, dar ergonomia acestora lasă mult de dorit, iar poziția articulației relativ proximală le face greu de utilizat în spații înguste precum pelvisul uman. Acestea au avut o amprentă importantă asupra răspândirii tehnicilor minim invazive, deoarece în plus față de gradul de libertate al instrumentelor robotice se pare că un număr mai mare de chirurgi puteau trece direct de la tehnica deschisă la cea robotică cu o curba de învățare semnificativ mai mică comparativ cu trecerea

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Aspect intraoperator în care se verifică vascularizația arterială a neovezicii ileale cu ajutorul colorantul lui verde de indocianină cu ajutorul robotului daVinci X

Aspect din cadrul cursurilor organizate de chirurgie laparoscopica secțiunea dry Lab

Aspect din cadrul cursurilor de laparoscopie organizate la Institutul Oncologic Cluj Napoca, secțiunea wet Lab

la chirurgia laparoscopică. În acest fel, un număr mai mare de chirurgi a fost capabil să efectueze prostatectomia robotică comparativ cu cei care puteau efectua aceeași operație laparoscopic. Singurul dezavantaj față de laparoscopie rămânea totuși prețul, care în chirurgia robotică este în multe sisteme de sănătate prohibitiv. Robotul citește în permanență poziția camerei și a vârfului instrumentelor, deci implementarea tehnicilor de realitate augmentată este facilă și cu mare importanță în chirurgia oncologică. Utilizând atuurile tehnologiei robotice am transpus pentru această tehnologie operațiile uzuale din urologia oncologică pe care le efectuam deja prin tehnica laparoscopică. Aceste intervenții sunt: cistectomia radicală cu neovezică ileală de substituție în maniera Studer, prostatectomia radicală, nefrectomiile radicale sau parțiale precum și chirurgia tumorilor de glandă suprarenală și limfadenectomiile retroperitoneale sau pelvine sau nefroureterectomia cu cistectomie perimeatică. Fiecare tehnică beneficiază într-un mod anume de tehnologia robotică.

Live Surgery demonstrative la Institutul Oncologic din Cluj in cadrul cursurilor de laparoscopie. Cursanții au ocazia să vadă operație laparoscopică pe viu transmisă 3-D și pot interveni cu întrebări pentru echipa operatorie

Nefrectomia parțială utilizează multiplele grade de libertate ale robotului pentru a executa o excizie rapidă și pentru a urmări cu fidelitate forma tumorii cu scopul de a o exciza în întregime și de a elimina cât mai puțin țesut sănătos renal, precum și pentru a efectua reconstrucția renală după excizia tumorii cât mai rapid astfel încât suferința ischemică renală să fie minimă. Prostatectomia radicală beneficiază de precizia și finețea instrumentelor robotului astfel încât țesutul tumoral să poată fi eliminat în siguranță, iar țesutul sănătos cu importanță funcțională în păstrarea continenței și funcției erectile peniene să poată să fie conservat viabil. În cazul cistectomiei radicale cu reconstrucție vezicală cu neovezică din ileonul terminal robotul este de un real folos. De la multitudinea de suturi intracorporeale, la confecționarea neovezicii, la anastomoza uretro-neovezicală, la anastomozele dintre uretere și neovezică și nu numai. Robotul este util ca manualitate, versatilitate chirurgicală, precizie și ergonomie, dar nu numai. În plus, de la variantele X, robotul are implementată tehnologia de examinare vizuală cu fluorescență utilizând

trasorul de indocianină verde (ICG). Acesta este un colorant care ajuns în țesut devine fluorescent după o prealabilă excitare în infraroșu. Această tehnologie este disponibilă și laparoscopic, iar ultimele sisteme apărute au îmbunătățit mult ergonomia utilizării, superpunând imaginea de fluorescență peste imaginea operatorie ceea ce devine un mare avantaj în cadrul disecției unui ganglion santinelă spre exemplu, sau pentru excizia unui fragment nevascularizat de țesut care poate constitui o viitoare fistulă. Urmărind în timp real vascularizația arterială la nivelul țesuturilor pe care se intervine se pot exciza zonele ischemice, diminuând astfel riscul dehiscențelor anastomotice precum și a fistulelor digestive sau urinare. Observăm cu bucurie cum progresele tehnice fac posibile unele operații extrem de complicate pe cale minim invazivă. Sigur că acest lucru este binevenit, dar pentru ca aceste noutăți să se dezvolte armonios, să nu pună pacienții în pericol prin complicațiile inerente care apar la începutul curbei de învățare, propunem câteva principii care să ghideze implementarea unor tehnici și tehnologii noi în spitalele care susțin o astfel de abordare: 1. Orice aparatură achiziționată să se facă împreună cu un contract de sevice și garanție; 2. Pregătirea echipelor de lucru să se facă prin deplasarea întregii echipe în servicii care efectuează în mod curent procedura dorită unde sunt încurajați să stabilească contacte și relații colegiale de mentoring cu cei de pe pozițiile similare în serviciul cu expertiză; 3. Primele cazuri vor fi efectuate de către novici alături de mentor pentru a putea găsi soluții în timp util la eventualele complicații inerente începutului fără afectarea calității gestului terapeutic; 4. Protocolul de transferabilitate ar fi complet cu prezența echipei mentor alături de echipa novice în serviciul echipei novice, în acest fel unele probleme legate de circuite și eficientizarea blocului operator inaparente pentru începători pot fi ajustate de către echipa mentor. Scopul acestor proceduri nu este de a descuraja implementarea tehnicilor și procedurilor noi, ci de a face acest lucru în deplină siguranță și responsabilitate față de pacienții noștri. Nu trebuie să uităm nici un moment că aceștia își pun viața și viitorul în mâinile și în judecata noastră.

Urologie 2020 - 2021

Articole de specialitate

Cistita, infecție a tractului urinar Confundată de mulți cu anexita, cistita este de fapt o inflamație a vezicii urinare produsă de infecția la nivelul acesteia. Cistita poate fi dureroasă și poate deveni o problema gravă de sănătate dacă infecția se răspândește în rinichi. Frecvent, ITU este cauzată de bacterii care se găsesc la nivelul pielii, vaginului și rectului și care pătrund în uretră și traversează în sus tractul urinar. De cele mai multe ori, bacteriile se opresc la nivelul vezicii urinare și se multiplică aici, ceea ce va determina inflamația acesteia și apariția simptomelor de cistită. Cistita este destul de frecventă la femeia activă sexual cu vârsta între 20 și 50 ani.

Cauzele apariției cistitei Infecțiile de tract urinar apar atunci când bacterii din afara tractului urinar patrund în uretră și se înmulțesc. Multe dintre infecțiile bacteriene sunt cauzate de Escherichia-Coli, dar pot fi implicate și alte bacterii: Salmonella, Chlamidia etc.. Destul de frecvent, infecțiile bacteriene pot apare la femei după un act sexual, dar pot apărea și la fetițe sau femei inactive sexual deoarece în zona genitală există bacterii care pot cauza cistita. Exista și factori noninfecțioși care pot determina inflamația vezicii urinare. De exemplu diverse patologii renale (de exemplu pietre la rinichi), genitale (prostata mărită), vezicale sau diabetul pot să ducă la apariția unei cistite asociate.

Factori de risc

O serie de aspecte cresc riscul de a dezvolta cistită. Acestea pot fi: • folosirea anumitor medicații • folosirea anumitor produse de igienă intimă • contactul sexual • obstacole ale fluxului urinar (pietre la rinichi, prostata maritîă • slăbirea sistemului imunitar (întalnite în situația diabetului sau tratamentelor chimioterapice) • utilizarea prelungită a cateterelor pentru vezica urinară • menopauza Deși nu este foarte clar dacă sarcina crește riscul de cistită, în ceea ce privește infecția de rinichi, sarcina reprezintă un factor de risc important. Acest lucru se întâmplă pe de o parte, din cauza nivelu-

lui crescut de progesteron, hormon care relaxează tonusul muscular al ureterelor, ceea ce face ca acestea să se dilate, cu încetinirea fluxului de urină. Pe de altă parte, pe măsură ce uterul crește, va comprima ureterele, ceea ce va încetini și mai mult fluxul de urină la nivelul lor. De asemenea, se modifică și tonusul vezicii urinare, astfel încât va fi mai dificil să se golească complet vezica. În plus, vezica urinară este predispusă la reflux, o condiție în care o anumită cantitate de urină este transportată înapoi către rinichi. Toate aceste modificări vor face ca urina sa traverseze într-un timp mai lung tractul urinar, ceea ce va permite bacteriilor mai mult timp să se multiplice și să ajungă înapoi, prin intermediul ureterelor, la nivelul rinichilor. În plus, în sarcină, urina devine mai acidă și conține mai multă glucoză, ambele condiții favorizând potențialul bacteriilor să se dezvolte.

Simptomele cistitei

Simptomele de cistită variaza de la o femeie la alta, însă cele mai frecvente manifestări sunt: • durere la urinare • polakiurie (micțiuni frecvente) • piurie (prezența puroiului în urină) manifestată sau discretă • dureri lombare • hematurie • disurie (eliminare dificilă a urinei) • cantitate mică de urină eliminată de fiecare dată • urina de culoare închisă, tulbure și, uneori, cu sânge • uneori, urina capătă un miros înțepător • durere în timpul actului sexual • lipsa de energie, stare generală proastă

Urologie 2020 - 2021

• uneori, stare subfebrilă • febra, în cazul cistitei cangrenoase

Tipuri de cistita, în funcție de durată 1. Cistita acută Se caracterizează prin apariția edemului și a hiperemiei la nivelul mucoasei vezicale (este de scurtă durată) 2. Cistita cronică Apare în urma cronicizării leziunilor vezicale apărute în cadrul cistitei acute și este cauzată de tratamentul inadecvat și recidive frecvente (durează, de obicei, mai mult de trei luni) Tipurile de cistită, în funcție de prezența sau absența infecției bacteriene sunt: cistita bacteriană și cistita neinfecțioasă

Complicațiile cistitei

Infecția trece de vezica urinară și urcă până în rinichi, producându-se infecția acestora – pielonefrita, care se manifestă prin simptome bruște, care includ febră mare, frecvent cu frisoane și transpirații; durere lombară joasă sau sub coaste, de o parte și de alta a abdomenului; greață și vărsături. De asemenea, în pielonefrită, se pot observa puroi sau sânge în urină si pot apărea si anumite simptome ale cistitei.

Diagnosticul cistitei

Medicul de familie sau medicul generalist stabilesc diagnosticul de cistită în urma efectuării următoarelor analize și investigații: • sumar de urină și urocultură • ecografie abdominală Surse de informatie: www.mayoclinic.org/ www.nhs.uk/ Material preluat de pe www.reginamaria.ro

www.revistamedicalmarket.ro

Lactoflorene CIST

• COMBINAȚIE SINERGICĂ DE FERMENȚI LACTICI VII CU MERIȘOR CANADIAN ȘI D-MANOZĂ • CONTRIBUIE LA REDUCEREA MANIFESTĂRILOR NEPLĂCUTE LA NIVELUL CĂILOR URINARE INFERIOARE 3,4,6 • REDUCEREA EPISOADELOR RECURENTE DE DISCONFORT URINAR 1,2,7 • FĂRĂ GLUTEN ȘI FĂRĂ LACTOZĂ

LACTOFLORENE CIST MOD DE UTILIZARE • 1-3 plicuri/zi timp de o săptămână, la apariția senzației de disconfort, de preferat seara înainte de culcare sau dimineața pe stomacul gol și cu vezica goală. • 1 plic/zi timp de o săptămână pe lună, pentru 3 luni consecutive, în cazul episoadelor repetate de disconfort urinar. • Vârsta de administrare: Adulți • Fără GLUTEN și fără LACTOZĂ Bibliografie. 1. EAU Guidelines on Urological Infections 2018; 2. PREVENTION OF RECURRENT URINARY TRACT INFECTIONS: EFFICACY OF A FORMULATION CONTAINING THE SELECTED LACTOBACILLUS PARACASEI LC11, CRANBERRY AND D-MANNOSE. Filippo Murina1, Patrizia Malfa2, Letizia Fracchia3, Ariella Annoni4, Franco Vicariotto. 2019; 3. Pulipati et al, An overview on urinary tract infections and effective natural remedies Journal of Medicinal Plants Studies 2017; 5(6): 50-56; 4. Probiotics for preventing urinary tract infections in adults and children. Cochrane Systematic Review Intervention Version published: 23 December 2015; 5. Zhang L. et al., Molecular epidemiology of Escherichia coli mediated urinary tract infections, Front Biosci. 2003 Jan 1;8:e235-44. Review; 6. Herbal Medicine: Biomolecular and Clinical Aspects. 2nd edition. 2011. Chapter 4. Bilberry (Vaccinium myrtillus L.) Wing-kwan Chu, Sabrina C. M. Cheung, Roxanna A. W. Lau, and Iris F. F. Benzie; 7. World; J Urol. 2014 Feb;32(1):79-84. D-mannose powder for prophylaxis of recurrent urinary tract infections in women: a randomized clinical trial

MONTEFARMACO OTC s.p.A., BOLLATE - Sucursala București Str. Traian Popovici, nr. 79-91, Bl. “Le Fontane’’, sector 3, București. Tel.+4031 426 03 62

Articole de specialitate

Greencath®catetere urinare cu lubrifiant mai ușor de utilizat Compania Slovena TIK Kobarid a lansat pe piață inca din 2012 sondele urinare cu lubrifiant greencath®. Investițiile continue în tehnologie și cercetare cât și trendul actual au ajutat compania slovenă ca în anul 2018 să relanseze o gama Greencath® complet schimbată cu noi caracteristici și design.

ateterele sunt mult mai ușor de utilizat, noile caracteristici ducând la reducerea numărului de complicații în timp ce sunt folosite. Acestea sunt produse printr-un proces tehnologic avansat iar lubrifiantul special utilizat reduce la minim atât efectele secundare cât si numarul infecțiilor urinare. Noile caracteristici ale cateterelor Acoperirea hidrofilică Lubrifiantul biocompatibil este activat cu apă în 30 de secunde, are un timp de uscare mai îndelungat după activare și un luciu excelent care face inserția cateterului în uretra mai simplă și mai puțin dureroasă. Compactitatea lubrifiantului față de cateter și buna aderare pe suprafața acestuia, asigură rămânerea intactă după introducere în uretră și, de asemenea, lubrifierea pe întrega lungime a acesteia. Aceste caracteristici ușurează procesul de cateterizare și reduce semnificativ riscul deteriorării uretrei. Ambalajul primar Amabalajul fiecărui cateter este realiat din hârtie specială domeniului medical și folie transparentă iar sistemul de deschidere este unul simplu și practic. În ambalaj, cateterul este plasat cu vârful în jos, cu un sistem de deschidere foarte ușor de manevrat păstrând sterilitatea produsului pe timpul întregului proces de utilizare. Pliculețul cu apă Este disponibilă și varianta de cateter cu lubrifiant care are inserat și un pliculeț cu apă care asigură autonomia de a utiliza cateterul oriunde, în călătorii, acasă sau oricând și oriunde apa curată nu este disponibilă. Pliculețul de apă este activat simplu prin îndoirea acestuia împreună cu cateterul și strângerea acestora în palmă. Pliculețul se va sparge ușor și va păstra apa în interiorul ambalajului cateterului. Ambalajul special creat asigură că umectarea cateterului se face uniform și rapid pe toată suprafața. De asemenea, ambalajul special creat, asigură că apa special purificată rămâne sterilă și impecabilă pe tot timpul valabailității produsului. Sterilitatea Toate tipurile de catetere Greencath® sunt igienic sigure, sterilizate cu EO (etilenoxid) realizate dintr-un material care nu contine DEPH si latex de inmuiere. Patru tipuri de catetere ale producatorului Sloven TIK KOBARID În prezent, sunt disponibile patru tipuri de catetere urinare greencath®, greencath SOFT®, greencath PLUS®, greencath SLOFT PLUS®,- recomandate pentru auto-cateterizare intermitentă . Acestea sunt produse în diferite dimensiuni (conectorii sunt colorați conform codurilor internaționale) și sunt potrivite pentru bărbați, femei și copii.

Greencath®catetere urinare Nelaton cu lubrifiant: sunt recomandate pentru cateterizarea zilnică a vezicii urinare, colectarea artificială a urinii sau pentru scopuri terapeutice. Acoperirea hidrofilică (lubrifiantul) reduce frecarea între cateter și uretră și elimina absorbția reziduurilor în organism după utilizarea cateterului. Cateterul are orificii laterale polisate atraumatic care reduc semnificativ posibilitatea rănirii uretrei, care este factorul principal în infectarea tractului urinar.

Greencath Soft® este un cateter care are toate caracteristicile de bază ale modelului Greencath® în plus având un vârf flexibil care permite inserarea mai ușoară pentru pacienții cu prostată mărită. Este, de asemenea, adecvat pentru pacienții care au uretra modificată prin metoda Mitrofanoff. Frecarea între cateter și mucoasa uretrei este în continuare redusă și la acest model datorită laturilor atraumatice ale orificiilor laterale cât și a vârfului flexibil. Greencath Plus® este un cateter urinar Nelaton cu lubrifiant care are adugat un pliculet cu apa. Are de asemenea, orificii laterale cu laturi atraumatice. Anumite dimensiuni ale cateterelor includ si un manson care usureaza inserarea cateterului cu si mai multa siguranta de sterilitate. Greencath Soft Plus® combină toate caracteristicile menționate mai sus: are vârf moale, atraumatic, lubrifiant, ochi laterali atraumatici și pliculeț cu apă. De asemenea, anumite dimensiuni pentru cateterele pentru bărbați au și manșon.

Urologie 2020 - 2021

www.revistamedicalmarket.ro

GENTLE FOR DOCTORS AND PATIENTS COATED URETHRAL CATHETERS Coated urethral catheters greencath® are gentle and patient-friendly. Hydrophilic coating reduces friction between the catheter and the mucous membrane and reduces the body’s load to the absorbtion of residual deposits after use. Special atraumatic side holes considerably reduce the potential for damage to the urethra and the apperance of urinary tract infections. Coated urethral catheters, among which greencath® catheters stand out with exceptional features, are becoming a gold standard in more or less all European contries. So it’s right that they become your first choice too!

www.med-activ.ro reprezentant exclusiv în România TIK KOBARID

MEDACTIV București, Str. Roma Nr. 22, Telefon: 0722504041

A.M.I.® ATOMS System SOLUȚIE INOVATOARE DE SUBSTITUIRE A FUNCȚIEI SFINCTERULUI ÎN INCONTINENȚA LA BĂRBAȚI

Hydraulic system substitutes urinary sphincter function in incontinent males – Long-term, adjustable implant – Hydraulic system with no mechanical parts – Innovative, anatomical 4-point fixation The system is suitable for all degrees of urinary incontinence, and can also be used after radiotherapy.

Str. Nisipari, nr. 27, sector 1, Bucureşti; tel/fax 021.317.91.88/89, e-mail: office@vavian.ro

Str. Nisipari, nr. 27, sector 1, BucureĹ&#x;ti; tel/fax 021.317.91.88/89, e-mail: office@vavian.ro

URO 60 5.0 03/2015/A-E-RO

Minimally Invasive PCNL MIP – The NEW way in Stone Management

KARL STORZ SE & Co. KG, Dr.-Karl-Storz-Straße 34, 78532 Tuttlingen/Germany KARL STORZ Endoscopia Romania srl, Str. Prof. Dr. Anton Colorian, nr. 74, Sector 4, Bucuresti/Romania www.karlstorz.com