Triage como m茅todo de selecci贸n y clasificaci贸n de pacientes
Prof. Agdo. Dr. Norberto Li帽ares
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Triage como método de selección y clasificación de pacientes
TRIAGE
Índice de contenido Introducción........................................................................................... 3 Objetivos básicos.................................................................................... 3 Metodología de Asistencia.........................................................................4 Causas de sobrecarga.............................................................................. 5 Corrección de la sobrecarga...................................................................... 8 Triage Estructurado................................................................................. 9 Nuestra Experiencia............................................................................... 10 Clasificación en base a Prioridades........................................................... 10 Referencias:......................................................................................... 13
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Introducción Desde el 1º de Septiembre de 2005, en el Departamento de Emergencia del Hospital de Clínicas se instauró el sistema de clasificación por prioridades de acuerdo a las necesidades de los pacientes que llegan a la “puerta”, por sus propios medios o traídos por ambulancias. Este sistema de clasificación se denomina “Triage o Triaje”, que es un galicismo, siendo el vocablo que más se aproxima en castellano “Triar”, y significa “separar”, “escoger”, “entresacar”. Es un método de selección y clasificación de pacientes, basado en sus requerimientos terapéuticos, y en los recursos disponibles. O dicho de otra manera: Proceso de valoración clínica preliminar que clasifica a los pacientes según orden de gravedad o urgencia, antes de completar las etapas diagnósticas y terapéuticas en el propio servicio de urgencia.
Objetivos básicos 1. Asegurar la valoración rápida y ordenada de todos los pacientes que llegan a la emergencia, tratando de captar a aquellos que requieren terapéutica de urgencia. 2. Organizar el ingreso de los pacientes para su atención según su prioridad clínica y los recursos humanos y materiales disponibles en el hospital que lo realiza. 3.
Asignar el área adecuada para asistir a cada paciente.
4. Disminuir la ansiedad del paciente y de la familia; explicar al paciente la metodología de asistencia.
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Metodología de Asistencia La aplicación de este instrumento asistencial se generó como respuesta a las innumerables dificultades de funcionamiento previas, generadas por varios factores, como se explicitará a continuación. De alrededor de 20.000 consultas en 2002, la Emergencia del Hospital de Clínicas pasó a asistir a más de 40.000 en 2004. Como era de esperar, esto determinó que el sistema se hiciera incompetente para dar cobertura adecuada a todas de las innumerables tareas, sin una adecuada reorganización para afrontar este y otros requerimientos. El resultado final de esta situación, fue la sobrecarga (“overcrowed”) y la incapacidad de resolución eficiente, con los recursos humanos y materiales disponibles en nuestro propio “micro-sistema” hospitalario, de los complejos cuadros clínicos asistidos por nuestros equipos asistenciales. La sensación de inseguridad en la asistencia por parte de Residentes y Asistentes, llevó a caer en una ineficaz “medicina defensiva”.
Antes de la década de los noventa, este problema se presentó en los grandes centros mundiales, tanto de los EEUU, Canadá, como en los del viejo Mundo y Australia. Es precisamente en estos lugares dónde se han realizado la mayoría de los trabajos que abordaron esta problemática, por lo demás muy similares a los existentes en nuestro medio. Cuando decimos “nuestro medio”, nos referimos a nuestro país en general, y no sólo al Hospital de Clínicas en particular (y lo mismo se puede decir de casi todos los países de América). A tales efectos nuestro Departamento ha participado en importantes jornadas donde se trató el tema Triage, en la ciudad de Artigas, y más recientemente en
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la populosa ciudad de Pando, debido a la necesidad de los centros asistenciales de estas localidades de aplicar algún sistema de racionalización de la asistencia en concordancia con los requerimientos locales.
Causas de sobrecarga Con referencia a la causa de sobrecarga en los Departamentos de Emergencia, la literatura coincide en cuatro grandes factores, de los cuales uno es dependiente del propio funcionamiento del Departamento de Emergencia (sobre el cual nos vamos a extender más adelante). Los restantes tres se clasifican en Comunitarios, propios del paciente y del propio hospital (1). Cuando nos referimos a los factores comunitarios, debemos hacer referencia al aumento de las consultas, resultante de una inadecuada reestructuración del sistema (público y privado) de las distintas regiones o áreas geográficas. La crisis del 2002 motivó que muchos pacientes se hayan visto en la necesidad de recurrir al nuestro sistema público y dentro de éste, a las puertas de las Emergencias, que en definitiva resultan la única opción asistencial que tienen estos pacientes. Por otra parte, la sobrecarga de los hospitales y la insuficiente descarga, motivan muchas veces altas precoces de patologías crónicas, como por ejemplo los pacientes portadores de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Ante la ausencia de un sistema zonal adecuado de continentación, las puertas de los hospitales los reciben luego en forma reiterada, fundamentalmente en las épocas de invierno. El aumento de la demanda de los servicios de urgencia es un reflejo de una crisis importante en los distintos sistemas de salud de toda América (2). En la década de los 90 en EEUU se registró un aumento de los ingresos de pacientes graves en las Emergencias, entre ellos un porcentaje importante de Politraumatizados graves (3).
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Las ambulancias son otro factor de sobrecarga de las Emergencias. En nuestro país, la Emergencia Prehospitalaria se ha recargado por ser el único recurso de muchos estratos sociales, que de otra manera no tendrían acceso a otras formas de asistencia; y éstas organizaciones de ambulancias, al no disponer de una estructura que preste asistencia integral, terminan internando en los hospitales públicos.
Es un detalle a destacar que el sistema recae en vicios que pueden llevar a situaciones caóticas. Por ejemplo, los pacientes son frecuentemente reinternados en distintos centros públicos (por sobrecarga de las puertas, o a veces por falta de una adecuada coordinación). Esta descoordinación hace reingresar a un enfermo dado de alta recientemente de un Hospital, poco tiempo después en otro centro. La falta de historias informatizadas, centralizadas, lleva a replantear enfermos por demás estudiados adecuadamente por otros servicios, con la consiguiente recarga de recursos humanos y materiales. También llegan muchos pacientes a nuestro Hospital, por excesiva “confianza” en nuestros profesionales, por afecto al Hospital de legendaria tradición en cuanto a calidad, o mismo por la simple costumbre, teniendo centros cercanos a su domicilio, y que cuentan con recursos suficientes como para resolver su consulta.
Si bien hasta el momento hemos hecho referencia a los factores comunitarios y del propio paciente, los hospitales presentan problemas intrínsecos, a veces de difícil solución, y que muy probablemente requieran mayor esfuerzo de los administradores de salud en el futuro para resolverlos.
El tiempo de estadía de los pacientes internados, resulta prolongado. Recordamos que nuestro Hospital, representa un nivel terciario de asistencia, y por lo tanto recibe importante número de pacientes desde muchos puntos del país, para estudios o tratamientos complejos (Neurocirugía, Nefrología, Neurología, Otorrinolaringología, Oftalmología, Urología, etc.), condicionando largos períodos de internación.
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En muchas áreas de cuidados críticos de EEUU, el tiempo de estadía resulta prolongado por otros motivos, como son el alto número de demandas, lo que lleva a prolongar la internación, en pos de la “máxima seguridad” en el momento del alta.
Por razones de “idiosincracia”, muchos ingresos de policlínica, se realizan por la Emergencia, con la consiguiente sobrecarga para nuestras funciones específicas, tomando tiempo de Practicantes Internos y Residentes.
El Departamento de Emergencia, necesita adecuarse a estos tiempos y está revisando los factores intrínsecos del propio Departamento que son realmente modificables. Al respecto existen puntos en común con otros centros en el mundo, y otros que son autóctonos.
Esta comprobado que hay varios factores que son motivo de sobrecarga en las Emergencias, como resultado de un tiempo de estadía de los pacientes mayor del necesario: la causa más importante en los grandes centros, es la solicitud de exámenes de laboratorio. Muchos de ellos son solicitados como medio de “seguridad legal” en el marco de una medicina defensiva, otras veces es por una interpretación insuficiente de los datos que la historia clínica y el examen físico pueden aportar. La interpretación dudosa de un examen, por otra parte no indicado, lleva invariablemente a la solicitud de nuevos exámenes, complementarios de los anteriores. Esto lleva a demoras en altas que debieran darse con anticipación y aumento de los costos. Debido a la imposibilidad de obtener antes de las 24 horas el ingreso de aquellos pacientes que requieren internación, muchos de ellos quedan internados en Emergencia varios días, con la consecuente sobrecarga de trabajo médico y de enfermería, con incremento de costos en exámenes y medicación que no correspondería suministrarse en Emergencia. Muchos de estos pacientes son dados de alta desde la propia Emergencia, al 3º o 4º día, sin haber llegado al servicio al que inicialmente fueron asignados.
A todo lo anterior hay que sumarle carencias importantísimas, como un número de enfermería insuficiente, la planta física del Departamento aún inadecuada, y la necesidad de consolidar la coordinación con los otros servicios y con un necesario sistema regional, así como con las organizaciones de medicina prehospitalaria, públicas y privadas.
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Corrección de la sobrecarga Para mejorar el funcionamiento de nuestro departamento es que la Dirección de Emergencia concluyó que: • • • •
Que los pacientes no urgentes, no deben determinar sobrecarga en Emergencia, No deben significar ocupación de tiempo asistencial especializado prolongado, No deben generar gastos innecesarios, No deben ocupar camas ni generar exámenes que no influyan comprobadamente favorablemente en su evolución.
Por eso es que estamos abocados a: • • • •
Mejorar los tiempos en el funcionamiento del propio Departamento. Identificar la causa de la superpoblación y demoras en cada uno de los sectores. Mejorar la calidad de asistencia del paciente con un adecuado asesoramiento técnico. Evaluar todas las medidas contenidas en los puntos anteriores.
Resulta conceptual la siguiente reflexión: “La sobrecarga de pacientes en un Departamento de Emergencia no debe deducirse del número de pacientes, sino en la capacidad que tiene ese Departamento de brindar los recursos que necesita cada enfermo en los tiempos adecuados”
(Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale)
Como punto importante, el Triage se transformará en la metodología básica de asistencia en toda la Emergencia. Y queremos definir con ello, que el Triage no termina en el Box de selección, sino que se debe realizar en todas y cada una de las distintas reparticiones del Servicio (áreas de internación, cuidados especiales), dándole el destino adecuado al paciente de acuerdo a la evolución dinámica de su estado clínico. Todos los datos de la literatura coinciden en reclasificar constantemente a los pacientes que están bajo observación y tratamiento en el área asistencial (Re-Triage permanente, y en todos los frentes). Esto requiere un personal entrenado y capacitado para su realización. Creemos que este método tiene la gran virtud, además, de que es académicamente de enorme valor.
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Triage Estructurado Triage como método de selección y clasificación de pacientes
Antes que nada, recalcamos que el objetivo fundamental del Triage es la captación del paciente grave. “La sobrecarga de pacientes en un Departamento de Emergencia, no debe pensarse en base al número de pacientes, sino a la capacidad que tiene ese Departamento en brindar los recursos que necesita cada enfermo en los tiempos adecuados” (4).
Triage estructurado es la disponibilidad de una escala de clasificación válida, útil y reproducible, con una estructura física acorde, y un nivel profesional y tecnológico que permita una evaluación adecuada del paciente, en el marco de un programa reevaluable y mejorable. Dos conceptos son fundamentales a resaltar. El Triage se debe realizar las 24 horas del día, y fundamentalmente en los momentos de máxima saturación del Departamento. Aquellos centros con escasos recursos, pero con más de 30.000 consultas anuales tienen perentoria necesidad de clasificación de los pacientes según sus prioridades. “El triage, como centro de la organización de la asistencia en el servicio, mejora el pronóstico general de los pacientes, nos ha de indicar cuándo ha de ser tratado un paciente y que es lo que el paciente necesita, es una de las claves de la eficiencia y efectividad clínica del servicio y ha de tener capacidad para predecir el destino y las necesidades de recursos de los pacientes.”(5)
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Nuestra Experiencia Triage como método de selección y clasificación de pacientes Es importante determinar que en el tiempo que ha transcurrido desde la instauración del Triage se ha podido detectar lo siguiente: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Aumento de la seguridad. Disminución de tiempos de espera. Solución adecuada, en el área adecuada, del paciente adecuado. Redistribución de funciones, con un carácter más “emergencista”. Disminución del tiempo de estadía de los pacientes. Disminución del costo en exámenes de laboratorio, rayos y medicación.
Las guías básicas que nosotros tomamos para clasificar a los pacientes que llegan a la emergencia son los siguientes: • • • • •
Compromiso ventilatorio, respiratorio, hemodinámico o neurológico. Pérdida de un miembro u órgano, o dolor extremo. Considerar la inestabilidad potencial de los parámetros vitales. Paciente sin inestabilidad ventilo-respiratoria, ni hemodinámica, ni neurológica. “Intuición”.
Destacamos este último punto como muy importante, fundamentalmente en aquellos casos en los cuales la sobrecarga en la sala de espera se hace importante, y obliga a una clasificación quizás menos técnica, pero si más segura de no dejar un paciente grave esperando.
Clasificación en base a Prioridades
Triage como método de selección y clasificación de pacientes Ahora, y en forma concisa, vamos a aclarar que hemos tomado de la experiencia internacional para la clasificación, en 5 categorías de prioridades. CLASE 1- Requerimiento de resucitación - Es el caso de la situación que no admite la menor demora en la asistencia, como el Paro Cardio-respiratorio.
CLASE 2- Riesgo vital inmediato con requerimiento de intervención precoz en cuanto al tiempo - La evolución de la situación clínica es rápidamente evolutiva hacia un deterioro tal que va a determinar la muerte del paciente. Es el caso de un politraumatizado grave, un infarto de miocardio con shock, etc.
Estos dos grupos van directamente al área de reanimación.
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CLASE 3- Riesgo vital potencial, que requiere medidas diagnósticas y terapéuticas en el área de emergencia, con estabilidad fisiológica - En estos casos el paciente debe ser asistido en el área de Emergencia, aunque no en el área de reanimación, en principio. Son aquellos pacientes que necesitan un examen complementario o un tratamiento rápido (no emergente, dado que se encuentra estable desde el punto de vista fisiológico) aunque su situación, naturalmente, es esperable que empeore si no se actúa. Como ejemplo tomamos el dolor torácico con disnea, o el diabético con compromiso leve de conciencia, el cardiópata con palpitaciones, etc.
CLASE 4- Requerimiento de pruebas o terapéuticas en el marco del día de la consulta Sin entrar en la categoría del anterior, el paciente presenta un problema que, si bien no es para resolver en los próximos minutos por que su estabilidad fisiológica, no corre riesgo Por la sintomatología o el examen físico, merece ser resuelto en el propio día, pero no en el área de emergencia. A tal fin, nosotros diseñamos una Policlínica a la que llamamos “Policlínica de atención Rápida”, donde el paciente es asistido por un profesional, quien lo atiende y resuelve la problemática que lo trajo a Emergencia. Por ejemplo el dolor ocular, la gonalgia mecánica crónica en empuje, la fiebre y otalgia, etc.
Vale la pena mencionar, que en momentos de sobrecarga las fuerzas de la Emergencia se vuelcan al problema mayor, o de mayor gravedad, por lo que las demoras se pueden producir. En estos casos, los pacientes ya clasificados, serán reclasificados cada 60 minutos aproximadamente si no fueron atendidos aún, y en tiempo menores si la situación clínica lo amerita. Un paciente de Categoría 4, puede reclasificarse en 3 o en 2, si el colega lo cree conveniente. El Re-triage, es el único medio seguro en emergencia para disminuir el número de errores médicos, y no el Sobre-triage.
CLASE 5- Son los pacientes que por lo general presentan un problema clínico administrativo - Estos pacientes son mal derivados a emergencia y no se atienden, ni en el área de emergencia, ni en la policlínica de atención rápida. Es el caso de aquellos pacientes que buscan un especialista para un problema que no es urgente, caso de una hernia inguinal no complicada, un nódulo mamario, etc. De todas formas esos pacientes son derivados a las respectivas policlínicas, en lo posible de sus áreas, para estudiarse y tratarse. Finalmente queremos mencionar que se reúne toda la información cuando llega el paciente: su edad, terreno, antecedentes y sus constantes vitales (presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria, temperatura, compromiso de conciencia) Cualquier alteración de estas constantes determina el cambio de clase de prioridad, haciendo perentoria su selección.
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A continuación mostraremos la hoja de clasificación que estamos usando, y que está en etapa de evaluación:
Hoja de Clasificación
Queremos finalmente aclarar que este proyecto y realización se deben al gran esfuerzo y colaboración que el Departamento de Emergencia recibió de todos los planos, desde la Dirección del Hospital, a través de la Dra. Graziella Levaggi, hasta los funcionarios de Archivo Médico y su director, Sr. José Luis Mier, del Departamento de Vigilancia, a cargo del Sr. Luis Morin, nuestros secretarios del Departamento, Sra. Gricelda Borges y Leonardo Méndez, encargado de página Web, Sr. Juan Carlos Márquez, así como todo el personal médico y en particular los Practicantes Internos, que en forma desinteresada se han preocupado para que el sistema funcionara. A la Dir. Enf . Del Dpto. de Emerg. Lic. Ana Eguía, nuestro más respetuoso reconocimiento por su dedicación y horas de elaboración. Por otra parte, este trabajo está incompleto, dado que aún nos faltan los conceptos fundamentales desde el punto de vista Medico-Legal, que estarán a cargo de una entrañable colaboradora del Departamento, la Dra. Rosana Manikowski, asistente de la Cátedra de Medicina Legal.
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Referencias: (1) Schull MJ, Slaughter PM, Redelmeier DA. Urban emergency department overcrowding: defining the problem and eliminating misconceptions. Can J Emerg Med. 2002;4:76-83 (2) Crowding Resources Task Force, American College of Emergency Physicians 2002 (3) Lambe S, Washington DL, Fink A, et al. Trends in the use and capacity of California’s emergency departments, 1990-1999. Ann Emerg Med. 2002;39:389-396 (4) Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS). (5) J. Gómez Jiménez. Clasificación de pacientes en los servicios de urgencias y emergencias: Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias 2003;15:165-174
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