Fokusmagasinet by simon adrian

Kvalitet og prioritering Danmarks eneste nyhedsmagasin om sundhed

SÆR- E V A G D U Foto: Sara Skytte

Fokus

Kvaliteten ligger også i at finde patientens ressourcer

Med erfaringer fra 20 års fortravlet hverdag som praktiserende læge definerer Erik Skovlund den gode konsultation som, at han lytter rigtigt og stiller de rigtige spørgsmål. Og han taler ikke kun om de faglige spørgsmål, men også om de bløde værdier. ”Det gælder om at give patienten de rigtige redskaber til selv at tage de beslutninger, der skal tages…,” siger han. Side 33

magasinet

Pris 49,95 kr Nr. 1 2011

OPGØR MED

TABUERNE I

Foto: Scanpix

takt med det stigende pres på udgifterne til sundhed, bliver diskussionen om nødvendige prioriteringer stadig mere skinger. ”Men vi må og skal prioritere," mener Regionernes formand, Bent Hansen (S). ”For vi kan ikke bruge hele bruttonationalproduktet på sundhed,” siger han og understreger, at der allerede prioriteres i stor stil. Samtidig erkender han, at der er flere patientgrupper, der er blevet underprioriteret i forhold til andre med mere prestigefyldte sygdomme. Side 7

Selv om udgifterne til ny og bedre medicin er begyndt at flade ud, så er de stadig for høje. Derfor skal der spares og prioriteres, mener formanden for Danske Regioner, Bent Hansen (S).

Patientsikkerheden NICE eller norsk? Vi har ikke råd til sættes over styr Nyt dansk system det hele – fem bud ved brug af off-label med inspiration udefra på prioritering Side 26

Kvalitet i behandling.indd 1

Side 11

Side 30

01/05/11 21.04

Stort tillykke til overlĂŚge, dr.med. Jette Frederiksen, Scleroseklinikken, Glostrup Hospital Hun har netop modtaget 100.000 kr som anerkendelse for sin indsats inden for sclerosebehandling- og forskning.

Vi stĂ¸tter forskning indenfor Multipel Sclerose

Other-DEN-2773

Kvalitet i behandling.indd 2

01/05/11 21.04

Fokus

De står bag

Sally Dorset og Nina Vedel-Petersen står med det fælles firma Sundhedsmedierne ApS bag Fokusmagasinet. De er begge uddannede journalister og har i mange år arbejdet med sundhedsinformation. Sally Dorset har bl.a. været nyhedsredaktør og presse- og kommunikationschef hos Pfizer og er ejer af Sally Dorset Kommunikation. Nina VedelPetersen har siddet i chefredaktionen på B.T. og ejer sundhedsmagasinet Dagens Puls.

Leder

Revolutionen lagt i mølpose?

et var lidt af et scoop for redaktionen på Fokusmagasinet, da vi i forbindelse med et interview med indenrigs- og sundhedsminister Bertel Haarder (V) fik nyheden om, at ministeren ville revolutionere systemet bag medicintilskud. Han ville straks gennemf øre en omfattende ændring, der skulle sikre, at medicintilskuddet fremover fulgte patienten og ikke præparatet.”Måden, vi tildeler medicintilskud på, skal ændres fuldkommen,” sagde ministeren til Fokusmagasinet, som blev citeret i 78 medier for denne nyhed. Umiddelbart virkede det, som om tiltaget var inspireret eller i hvert fald fremskyndet af den massive kritik, en lang række eksperter rejste i Fokusmagasinet mod systemet bag revurdering af medicintilskuddene. Ministeren godkendte artiklen og tilf øjede tilmed selv en skærpelse, så det stod helt klart, at tilskuddenes størrelse ikke pr. automatik skulle afhænge af prisen på det billigste præparat. ”….Proceduren (ændres) sådan, at patienten tildeles tilskuddet, også selv om patienten selv vælger at beholde den dyrere medicin. Præcis hvordan tilskuddets størrelse skal udregnes, vil blive afklaret i den nærmeste fremtid,” sagde Bertel Haarder, der også nævnte, at ændringen kunne gennemf øres tidligt i 2011, uden lovændringer eller anden forsinkende omstændighed. 29. marts fulgte Dagens Medicin op på sagen i anledning af, at antidepressive midler nu står for tur til revurdering i tilskudsnævnet, og mange eksperter udtrykte deres bekymring. Men her gav Bertel Haarder udtryk for, at eksperternes frygt var overdrevet. Til gengæld hænger denne udtalelse mere sammen med tidligere tilkendegivelser fra Bertel Haarder, der i maj 2010 udtalte, at han ville gå samtlige offentlige tilskud til medicin efter med en tættekam. Fremover skulle det offentlige kun give tilskud til billige lægemidler. Han lovede besparelser for et trecifret millionbeløb. I april i år viste det sig så, at ministerens initiativ stadig ligger på tegnebrættet i ministeriet, og at det formodentlig ikke bliver som i udspillet i Fokusmagasinet. Det har også vist sig, at hvis et nyt system skal realiseres, kræver det en ændring af sundhedsloven. Desuden er ministeren stødt på, at lægemiddelindustrien, som ellers skulle tilgodeses med initiativet, slet ikke bakker den udgave af ændringen op, der nu tegner sig. Heller ikke lægerne er glade. Bertel Haarder har ikke ønsket at forklare situationen over for Fokusmagasinet. Men han har bedt Lægemiddelstyrelsen om at komme med et udkast til den ændring i sundhedsloven, der kræves for at kunne give medicintilskud til den enkelte patient i stedet for det enkelte præparat. Det betyder, at en ændring af medicintilskudsreglerne f ørst kan ske, hvis en revideret sundhedslov bliver stemt igennem i Folketinget. Man kan have mistanke om, at de gode intentioner om en revolutionerende ændring af systemet simpelthen støder på voldsomme forhindringer, fordi hele forudsætningen er, at der skal spares et trecifret millionbeløb. Og det giver jo ikke n plads til megen fleksibilitet…

Kommende udgivelser 3. kvartal 2011: Diabetes og følgesygdomme 4. kvartal 2011: Sjældne diagnoser 1. kvartal 2012: Hjerte- og lungesygdomme

Indhold Her indlægges du hjemme

Fra fyord til fair fordeling

Barriererne forsvinder

Prispolitik fra udlandet

Ny efterbehandling

Psykiatrien skal høres

Bevidst smertebehandling

Først med risikovurdering

Tænk på det hele menneske

Off-label behandling

Sikkerhed sættes over styr

Sundhed med udfordringer

Også patienternes ’præst’

Patienternes sidste bastion

Jeg har slet ikke tid til at dø

Skræddersyet behandling

Svære samtaler kræver mod

Vanskelige vilkår for kvaliteten

Overlevelse og bløde værdier

Nyt håb for kræftpatienter

Bedre og mere sikre diagnoser

Fokusmagasinet n Chefredaktører: Nina Vedel-Petersen, Sally Dorset. n I redaktionen: Lone Dybdal, Mette Fensbo, Lone Nyhuus, Helle Tougaard, Anne Bagger n Foto: Sara Skytte, Shutterstock, hvor intet andet er nævnt n Kreativ chef: Morten Ree n Annoncesalg: Dansk Mediaforsyning ApS n Sekretariatschef: Bolette Madsen n Tryk: Stibo n Oplag: 12.000 n Fokusmagasinet distribueres til samtlige praktiserende læger, relevante ambulatorier, specialister, kommunale sundhedscentre, informationsansvarlige på apotekerne, Folketingets Sundhedsudvalg, Regionernes Sundhedsudvalg, pressen n Produceret af Sundhedsmedierne ApS, Lille Strandstræde 10, kld., 1254 København K, Tlf.: 82 307 310/ 20 74 82 95/ 20 85 46 20 n E-mail: redaktion@fokusmagasinet.dk n ISSN nummer: 19031122 n CVR-nr: 31369096. n Redaktionen påtager sig intet ansvar for manuskripter m.v., der indsendes uopfordret n Citater kun tilladt med tydelig kildeangivelse n Dette nummer er blevet til takket være økonomisk støtte fra (i alfabetisk orden) n ALK-Abelló n AstmaAllergi Danmark n AstraZeneca n Biogenidec n EDTA-Patientforeningen n Servier n Your Care Other-DEN-2773

Kvalitet og prioritering fokus nr. 1 2011

Kvalitet i behandling.indd 3

3 01/05/11 21.04

Her ”in Virtuelt set ”Med teknologiens hjælp kan man højne behandlingskvaliteten for patienten og dermed forbedre behandlingsforløbet, ikke mindst for kroniske patienter,” forudser overlæge Klaus Phanareth, Telemedicinsk Forskningsenhed på Frederiksberg Hospital, der siden juli sidste år har haft 36 alvorligt syge KOL-patienter gennem forsøgsprojektet ”Det virtuelle Hospital”. Trods den foreløbige succes ser han dog flere betydelige barrierer, der må ryddes af vejen. Af Mette Fensbo, foto: Sara Skytte

ægen smiler venligt og roligt, siger goddag og spørger, hvordan KOL-patienten har det. De to ser hinanden i øjnene og f ører en behagelig samtale om patientens tilstand. Blodets iltindhold skal måles, det samme skal lungefunktionen, temperaturen og pulsen og patienten skal have sin medicin. En helt igennem genkendelig hospitalssituation, her blot med den væsentlige forskel, at patienten befinder sig i sit hjem og lægen på Frederiksberg Hospital. Kontakten foregår via helt ny overvågningsteknologi, såkaldt telemedicin, hvor lægen toner frem på en skærm i patientens hjem og patienten - udstyret med det rette apparatur - selv foretager målinger og doserer sin medicin.

uden hospitalsskjorte

Til gengæld slipper han eller hun for en hospitalsindlæggelse. 36 alvorligt syge KOL-patienter har indtil nu været igennem det videnskabelige kliniske forsøgsprojekt ”Det virtuelle Hospital”. Projektet råder over sin egen afdeling, Telemedicinsk Forskningsenhed, på Frederiksberg Hospital. De f ørste patienter tog den telemedicinske løsning i brug juli sidste år Klaus Phanareth, overlæge og forsøget fortsætter til sommeDét, der først og fremmest interesserer ren 2012. Målet er at nå op på 176 mig, er, hvordan vi kan højne patienter. behandlingskvaliteten for patienten med Leder af forsøget er overlæge teknologiens hjælp

Klaus Phanareth: ”Dét der f ørst og fremmest interesserer mig er, hvordan vi kan højne behandlingskvaliteten for patienten med teknologiens hjælp. Og det ser klart ud til, at vi kan gøre rigtig meget for kroniske patienter både i behandlingsforløbet, men også for patienternes livskvalitet.

Patienter vilde med udstyret

Helt generelt har patienter ikke lyst til at være på et hospital. De bliver yderligere sygeliggjort hos os. Vi lægger dem jo i seng, if ører dem hospitalsskjorte, fratager dem al ansvar og påf ører dem en stor risiko for at få blodpropper eller en hospitalsinfektion. Hvis de ikke er syge bliver de

Fokus nr. 1 2011 kvalitet og prioritering

Kvalitet i behandling.indd 4

01/05/11 21.04

”indlægges” du

Patienterne skal vænne sig til at have virtuel kontakt med lægen, men når de først har vænnet sig til den måde at kommunikere på, kan de næsten ikke undvære det, fordi det skaber tryghed.

dårlige og akutte til hospitalet, spørger vi dem inden for 24 timer, om de har lyst til at tage hjem samme dag med telemedicinsk udstyr. Det skærer fem dage af den normale indlæggelsestid. Patienterne bliver ofte bange og det er helt forståeligt. I en presset situation er det svært at overskue. Men vi har erfaret, at når de f ørst har prøvet at blive ”udlagt” i eget hjem, så er de vilde med det. De vil meget nødig af med udstyret, når vi udskriver dem fra det virtuelle hospital.

Anden fornemmelse for tryghed

gjort syge. Mange patienter ønsker at tage ansvar for deres egen situation. De vil meget gerne tages med på råd, have mulighed for at vælge og dermed få indflydelse på deres behandling. Her er vi inde på hele empowermenttanken. Altså hvor patienten skal lære at håndtere sin sygdom, tage ansvar, indgå aftaler og i et samarbejde med behandlingssystemet afstemme og tilrettelægge behandlingsforløbet. Patienten er på den måde ikke blot en kronisk syg, men derimod en vigtig ressource, som både sundhedsvæsen og vedkommende selv kan drage nytte af. Telemedicin er et unikt redskab til at skabe empowerment. De alvorligt syge KOL-patienter, der

deltager i forsøgsprojektet, er alle fundet i den akutte modtageafdeling på Frederiksberg Hospital. Patienter som normalt ville blive indlagt på en lungemedicinsk afdeling. For at kunne deltage, skal man dog opfylde specifikke kriterier. Patienten skal selvf ølgelig f ørst og fremmest være interesseret, vedkommendes syn og hørelse skal være intakt og patienten må ikke være dement eller konfus. Dette sikres ved, at alle patienter gennemgår et uddannelsesprogram, hvor de oplæres i de færdigheder og den kommunikation, som er nødvendig for at være ”udlagt”. Klaus Phanareth: ”I f ørste omgang er det svært at få KOL-patienterne med i forsøget. Når de ankommer virkelig

Udover den daglige aftalte stuegang via skærmen kan patienterne døgnet rundt trykke på en rød knap og straks komme i kontakt med kompetent personale. I nogle tilfælde har jeg på en stuegang sagt til en patient, jeg vidste havde det dårligt: Hvorfor ringede du ikke i nat? Og svaret lød: ”Det behøvede jeg ikke, for jeg vidste, I var der og at jeg bare kunne trykke på knappen.” Det fortæller noget om, hvad alvorligt kronisk syge patienter har rigtig meget brug for, nemlig en fornemmelse af at kunne tilgå tryghed uanset sted og tidspunkt. Forsøgsprojektet har ikke blot til formål at undersøge mulighederne for at behandle og pleje indlæggelseskrævende patienter med KOL i eget hjem ved hjælp af telemedicin. Det sætter også fokus på KOL-patienters kognitive funktioner og hverdagsliv samt deres evne til at klare egne problemer efter virtuel indlæggelse sammenlignet med en hospitalsindlæggelse. Hvordan ser de foreløbige resultater ud? ”Det er endnu for tidligt med konkrete resultater, men de tendenser, vi oplever indtil nu er, at patienterne ikke er længere tid indlagt på det virtuelle hospital end på det traditionelle. Der forekommer ikke flere genindlæggelser, ligesom det heller ikke er farligere at være indlagt i hjemmet. Patienterne i Fortsættes næste side Kvalitet og prioritering fokus nr. 1 2011

Kvalitet i behandling.indd 5

5 01/05/11 21.04

Klaus Phanareth, overlæge Klaus Phanareth, overlæge og forskningsleder på Telemedicinsk Forskningsenhed på Frederiksberg Hospital, er drivkraften i udviklingen og implementeringen af teknologiske løsninger for kroniske patienter. Der er tale om en simpel og økonomisk rentabel løsning til behandling af kroniske patienter i hjemmet. Han er internationalt kendt for sit arbejde med ”Det virtuelle hospital”. Klaus Phanareth er modtager af Medicoprisen 2010 på baggrund af sin nytænkning inden for sundhedsvæsenet.

Virtuelt set Fortsat fra forrige side

Der er endnu nogle barrierer, der skal overvindes, men bliver de det, kan telemedicin være et nyttigt redskab til kvalitetsforbedringer i patientbehandlingen.

det virtuelle hospital går det heller ikke dårligere efter de er udskrevet.” Hvordan ser du potentialet for telemedicin i fremtiden?

Alle må stå sammen

”Indf ørt i stor skala ser jeg telemedicinske projekter, som involverer flere kommuner, praktiserende læger og hospitaler i et stort system. I øjeblikket fjerner vi det telemedicinske udstyr i hjemmene, når patienterne udskrives. I fremtiden er det meningen, at det forbliver hos dem, for de pågældende har behov for til stadighed at understøttes. Og det vil åbne nye aspekter, hvor telemedicin bliver et muligt redskab til at styre og forbedre kvaliteten af forløbsprogrammerne. Hjemmemonitorering gennem telemedicin kan give os nogle helt nye oplysninger om patientens tilstand fra dag til dag og hvis det sker i et meningsfyldt samarbejde mellem sundhedsvæsenet og den ”empowerede” patient, kan det være af stor værdi. Teknologien er der. Politisk er der ligeledes stor velvilje. Men vi ved, der er - som jeg ser det flere barrierer, der skal håndteres. F.eks. lovgivningsmæssigt og omkring afregningssystemerne, som er forskellige i de to sektorer. Vi skal have lavet et fælles ydelsesafregningssystem, som er ens både for hospitaler, kommuner og de praktiserende læger. Først da kan vi håndtere det tværsektorielle patientforløb korrekt.

Delte meninger

Kulturholdningsmæssigt er barriererne også iøjnefaldende. Specielt blandt lægerne, som mangler evidens for telemedicinens virkninger og derfor stiller spørgsmålet: Er telemedicin sikker nok? Nogle læger er bange, fordi det er en helt anderledes måde at behandle patienter på. De praktiserende læger er nervøse for at den tætte kontakt til patienten går tabt. I begyndelsen troede jeg også, det ville ske, men jo mere jeg har arbejdet

med telemedicin, desto mere vænner både læge og patient sig til den nye kommunikationsform. Endelig udgør hele den organisatoriske del måske den største barriere. Man skal arbejde på en helt ny måde - på tværs af specialer og myndigheder og det kræver en ægte, ledelsesmæssig opbakning. Hvis lederne ikke er indstillet på det skal lykkes, så er det op ad bakke. Den gruppe af klinisk, kompetent fagpersonale, der vil drive det, er nødt til i fællesskab med patienterne at stå sammen og fremlægge alle de gode eksempler og den rigtige evidens.

Vi har dog ikke tid til at vente på evidensen, men må indhente den løbende mens den telemedicinske udvikling pågår.” Telemedicin kan i fremtiden bruges på alle patientgrupper og vil potentielt kunne løfte måske helt op mod 40-50 pct. af patienterne væk fra hospitalet. Det har mange fordele. Langt flere ressourcer vil kunne bruges til de patienter, som virkelig har brug for at være indlagt. Og samtidig får patienterne tilf ørt den tryghed og livskvalitet der kan skabe værdighed i et liv med kronisk sygdom. n

Fokus nr. 1 2011 kvalitet og prioritering

Kvalitet i behandling.indd 6

01/05/11 21.04

Bent Hansen (S), Formand for Danske Regioner

Vi er nødt til at tale prioritering, for vi kan ikke bruge hele bruttonationalproduktet på sundhed. Det ved borgerne også godt, og erfaringerne viser, at de gerne vil diskutere prioritering

Rigets tilstand

I.flg. Bent Hansen vil danskerne gerne diskutere prioriteringer i sundhedssystemet, men kun på det teoretiske plan. For når besparelserne rammer en selv eller ens pårørende, kan de være svære at acceptere.

Fra fyord til fair fordeling Prioritering skal frem i lyset. Formanden for Danske Regioner Bent Hansen (S) er klar til et opgør med sundhedsvæsenets tabuer.

Af Helle Tougaard, foto: Scanpix

air, men fedtet. Formanden for Danske Regioner, Bent Hansen, smiler bredt, da han nævner, at han har givet Lægemiddelindustriforeningen (Lif) et løfte. »Jeg har lovet dem, at jeg vil være fair, men fedtet, når vi diskuterer indf ørelse af ny medicin på landets sygehuse. Medicinudgifter er en væsentlig

post på vores budget, og de seneste 10 år er udgifterne til ny og bedre medicin steget voldsomt. Så selv om stigningen er begyndt at flade ud, er en årlig vækst på 6 pct. stadig meget og langt mere end de 2 pct., vores budgetter giver plads til,« siger den socialdemokratiske regionsrådsformand og tilf øjer, at han sagtens kan forstå, at Lif ser anderledes på tallene. Fortsættes næste side Kvalitet og prioritering fokus nr. 1 2011

Kvalitet i behandling.indd 7

7 01/05/11 21.04

Foto: Scanpix

Rigets tilstand Fortsat fra forrige side »Det er klart, at Lif vurderer tallene på en anden måde. Det er jo deres opgave at tale branchens sag, den skal tjene penge, men vi skal finde dem. Der skal dog ikke herske tvivl om, at regionerne har brug for lægemiddelindustrien som samarbejdspartner, både til at udvikle og afprøve ny medicin.« Medicinpriser er et af emnerne denne formiddag på Bent Hansens kontor i Regionshuset i Viborg, hvor Fokusmagasinet er inviteret indenfor til en snak om fremtidens sundhedsvæsen. For hvordan bliver der råd til det hele, når der både kommer flere patienter og nye og bedre behandlingstilbud samt en stigende forventning hos befolkningen om et godt helbred? Og hvordan sikrer man kvaliteten i behandlingen, når ressourcerne er knappe, og flere vil have mere?

Øget pres

Indtil for få år siden var prioritering et fyord i et land, hvor lige adgang til sundhed har været en grundsten. Men i takt med det stigende pres på udgifterne til sundhed er debatten herhjemme for alvor begyndt at røre på sig, og ordet prioritering dukker oftere og oftere op. Bent Hansen ved om nogen, at debatten er nødvendig. Som øverste forvalter af regionernes penge er det ham, der skal få enderne til at nå sammen i sygehusbudgetterne. »Vi er nødt til at tale prioritering, for vi kan ikke bruge hele bruttonationalproduktet på sundhed. Det ved borgerne godt, og erfaringerne viser, at de gerne vil diskutere prioritering. Når det vel at mærke foregår på et teoretisk plan, for selvf ølgelig kan det være svært at acceptere, hvis det rammer en selv eller de nærmeste, og man ikke forstår hvorfor,« siger Bent Hansen. Men prioriteringerne sker allerede, hvad enten vi bryder os om det eller ej. »Det er bare ikke altid så synligt, fordi det foregår ude på afdelingerne, og fordi det måske sker uden at invol-

vere patienterne og deres pårørende. Det er bl.a. derfor, vi har brug for et centralt organ, der ud fra kliniske retningslinjer kan foretage prioriteringer på forhånd,« siger han.

Britisk forbillede

Inspirationen fik Bent Hansen, da han for nylig besøgte det britiske National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). »Vi kunne købe deres koncept den dag i dag, men det skal vi ikke. Mit forslag er at samle de forskellige råd og institutter, vi allerede har, i en organisation, hvor både fagfolk, industrien, patienterne, Etisk Råd o.a. er med til at vurdere og prioritere på et fair og åbent grundlag. Lidt i stil med det, som Kræftstyregruppen gør på kræftområdet,« siger Bent Hansen og trækker på skulderen ad sundhedsminister Bertel Haarder (V) og sin egen partifælle, Socialdemokratiets sundhedsordf ører Sophie Hæstorp Andersen, der begge afviser et centralt prioriteringsinstitut.

til, at det meste har kunnet lade sig gøre. »I de seneste 10 år har ventelisterne været i fokus, og succeskriteriet har været at behandle så mange som muligt. Det har Bent Hansen (S), Formand for Danske Regioner betydet, at vi på nogle områder, Så længe vi kan bevare sundhedsudgifterne på f.eks. rygområdet omkring 10 pct. af bruttonationalproduktet, kan vi og fedmeområdet, bevare det system, vi har i dag. Som sikrer fri og har opereret for Det er vi i lige adgang til sundhed for alle, og som tager hen- mange. færd med at ænsyn til, at alvorlige sygdomme skal behandles først dre på, selv om det måske er svært at overbevise en patient om, at det er bed»Det kan de jo sagtens gøre, for dermed skubber de afgørelserne ud til os, re for ham at træne tre gange om ugen i der har driftsansvaret. Vi kunne skubbe et træningscenter end at blive opereret, ansvaret videre til sygehusledelsen på fordi det giver nogle utilsigtede bivirkde enkelte sygehuse, men til sidst er der ninger,« forklarer han. nogen, der skal foretage en prioriteBent Hansen er også på det rene ring, og jeg foretrækker, at den foregår med, at nogle sygdomme er blevet prioriteret på bekostning af andre. efter nogle faglige retningslinjer, der er ens for alle, og som sikrer patienterne »Vi har ikke været så offensive, som den bedste kvalitet for pengene,« fastvi kunne have været i forhold til en sygslår Bent Hansen. dom som KOL, der giver hundredtusindvis af danskere et elendigt liv, og Forvænt befolkning selv om det går bedre, har gigtpatienBent Hansen erkender, at han selv har terne også været forsømt. Værst står det været med til at vænne befolkningen dog til med psykiatrien og de psykia-

Fokus nr. 1 2011 kvalitet og prioritering

Kvalitet i behandling.indd 8

01/05/11 21.04

Bent Hansen mener, at befolkningen skal motiveres og holdningspåvirkes langt mere, så der kommer mere skub i den forebyggende indsats.

»Når vi indf ører nye og specialiserede behandlinger, indretter effektive specialafdelinger, indsætter helikoptere, lægeambulancer osv., er vi også nødt til at skære noget væk, og har vi f.eks. færre indlagte, har vi heller ikke brug for så mange senge på det lokale sygehus,« forklarer Bent Hansen.

Massiv forebyggelse

triske patienter, der i gennemsnit lever 20 år kortere end os andre, fordi de fejler andet og mere end det psykiske. Det område er vi nødt til at tage fat på snarest,« siger han. Han er bevidst om, at en del af forklaringen er, at medierne har været kvikke til at smække historier om svigtede kræftpatienter på forsiden og servere grædende hjertepatienter i bedste sendetid. »Eksemplerne har jo desværre været gode nok, og der er gode billeder i det. Desværre for KOL-patienterne og de skizofrene er der knap så gode billeder i dem, og den slags spiller uden tvivl ind, når pengene skal prioriteres, selv om det selvf ølgelig ikke er rimeligt,« siger Bent Hansen.

Imod mere brugerbetaling

Bent Hansen er ikke tilhænger af øget eller indtægtsbestemt brugerbetaling som i Tyskland og Frankrig. »Vi opnår kun, at de, der skal betale mest, tegner en forsikring og afviser at betale til den fælles kasse, fordi de kommer til at betale for sundhed to gange. Så længe vi kan bevare sundhedsudgifterne på omkring 10 pct. af bruttonationalproduktet, kan vi bevare det system, vi har i dag. Som sikrer fri

Endelig kan der sættes massivt ind på forebyggelsen. »Vi hverken kan eller skal tvinge folk til f.eks. forebyggende helbredssamtaler, selv om vi ved, at det virker, og derfor skal vi appellere, motivere og holdningspåvirke så meget som muligt, og ikke mindst stille krav til dem, der gerne vil behandles,« siger han og henviser til, at folk, der gerne vil have et nyt knæ, f.eks. kan få besked på at tabe sig et vist antal kilo inden operationen. og lige adgang til sundhed for alle, og »En af de største udfordringer er som tager hensyn til, at alvorlige sygden stigende overvægt, og på det områdomme skal behandles f ørst,« siger de er vi nødt til at tage fat og forebygge Bent Hansen og slår fast, at det kræver, langt bedre og tidligere. En anden er rygning,« siger han. at vi taler prioritering. Han ser dog også andre muligheSkal formanden for Danske Regider for at holde udgifterne nede. Først oner skitsere sit ønskescenarium for og fremmest kan der stadig effekfremtidens sundhedsvæsen, ville det tiviseres yderligere rundt omkring i i vid udstrækning ligne det system, vi sundhedsvæsenet, og han nævner tehar i dag. lemedicin som et område, hvor der på »Selv om man indimellem kan få længere sigt vil kunne spares mange det modsatte indtryk, fungerer tingepenge. Også de elektroniske patientne faktisk rigtig godt. Det skyldes ikke mindst et meget ansvarligt personale, der hver dag Bent Hansen (S), Formand for Danske Regioner går på arbejde med bevidstheden Vi opnår kun, at de, der skal om at gøre det betale mest, tegner en forsikring og afviser bedst mulige for at betale til den fælles kasse, fordi de kommer til patienterne,« siger han og slår fast: at betale for sundhed to gange »Overordnet handler det om journaler vil give store effektiviseringsat fastholde den fri og lige adgang til gevinster, ligesom de mange struksundhed og sikre, at de patienter, der turomlægninger, som regionerne er i er mest alvorligt syge, kommer til f ørst. færd med, og som koster så mange proDesuden er det afgørende, at vi tør diskutere, hvordan vi prioriterer ressourtester rundt omkring i lokalområderne, er et godt eksempel på, at driften til cerne, så kvaliteten og det faglige nistadighed kan gøres mere effektiv. veau fastholdes.« n Kvalitet og prioritering fokus nr. 1 2011

Kvalitet i behandling.indd 9

9 01/05/11 21.04

Fakta

Hvad er allergi?

nA llergi er en overreaktion i immunforsvaret over for stoffer, der normalt ikke er skadelige. Ca. 1 million danskere lider af allergi. Årsagen til, at mennesker udvikler allergi, er ikke fuldt klarlagt. nL angt de fleste patienter behandles med symptomlindrende medicin.

Prosit

Barriererne forsvinder

”Både lægerne og patienterne vil opleve, at deres hverdag bliver lettere, efter at Lægemiddelstyrelsen har besluttet, at der nu kan ydes generelt tilskud til behandling mod græsallergi,” siger speciallæge Lars Frølund. Af Sally Dorset

or speciallæge, dr.med. Lars Frølund, Allergi- og lungeklinikken i Helsingør, er der ingen tvivl om, at der vil komme mere kvalitet i behandlingen, efter at Lægemiddelstyrelsen har bevilget generelt tilskud til præparatet Grazax, der forebygger og behandler græsallergi. ”For mig er der tale om, at tidsbarrieren bliver væsentligt mindre, fordi jeg ikke skal bruge tid på at skrive ansøgninger, og der er store gevinster for patienterne, fordi jeg kan påbegynde en egentlig behandling her og nu,” siger Lars Frølund. Græspollenallergi er den mest almindelige allergi herhjemme, hvor ca. 400.000 danskere menes at lide af den i mild, moderat eller svær grad. Symptomerne er bl.a. rindende næse, kløende øjne og nysen, der påvirker allergikernes funktionsevner i både skoler og på arbejdspladser. Symptomer på allergi kan behandles med næsespay, øjendråber og antihistaminer eller ved en vaccination med vert år bliver ca. 5.500 danskere vaccineret for deres injektioner eller tabletter. græspollenallergi. ”Mange går rundt med nåleskræk eller synes, det er for beAllergivaccination er en treårig behandling, der sværligt med en vaccination, fordi de måske bor langt væk fra en gives på en allergiklinik på et sygehus eller hos lægen. Der er store regionale og sociale forskelle på, hvilke patienter der allergilæge. Derfor tror jeg, der er rigtig mange, der vil opleve en forbedret livskvalitet, når bliver allergivaccineret. de bliver bevidste om, at de Det skyldes bl.a., at patienterne skal møde op på sygehuset eller hos en specialnu kan få en tabletbehandLars Frølund, dr.med. læge til indsprøjtninger ca. hver sjette uge. ling, der både kan forebygge og symptombehandle,” På nogle sygehuse er der over et års venteFor mig er der tale om, at siger Lars Frølund. tid på allergivaccination. tidsbarrieren bliver væsentligt Han mener ikke nødTabletbehandlingen med Grazax er bevendigvis, at antallet af mindre, fordi jeg ikke skal bruge regnet på voksne og børn over 5 år, som er diagnosticeret for græspollenallergi. Tabpatienter, der skal i betid på at skrive ansøgninger handling, nu vil eksplodeletten tages en gang dagligt af patienten re, fordi der ydes tilskud. selv. ”Jeg tror, gruppen er nogenlunde konstant, men der er ikke Tilskud til behandling forudsætter, at patienten ikke alletvivl om, at der nu er nogle, der vil blive mere bevidste om, at rede opnår tilstrækkelig effekt af symptomdæmpende medin de rent faktisk kan behandles,” siger han. cin, og at patienten er motiveret til at tage tabletten dagligt. n

Vaccination/ tabletbehandling

Fokus nr. 1 2011 kvalitet og prioritering

Kvalitet i behandling.indd 10

01/05/11 21.04

Fakta

Flere patienter i behandling

nA mgros indkøber hvert år medicin til sygehusene for 5,6 milliarder kroner. Siden 2001 er udgifterne steget fra godt 1 milliard kroner til knap 6 milliarder kroner. Væksten skyldes at flere patienter behandles og høj prioritering af behandlingen af især kræftsygdomme.

Spareplaner

Stram prispolitik på vej fra udlandet Norsk eller NICE – regionerne har særligt fokus på to udenlandske prissystemer for at spare penge på behandlinger og medicin. Fortsættes næste side

Fakta

Medicinudgifterne under kontrol

n Prisaftalen mellem regeringen og medicinalbranchen har betydet en moderat vækst i medicinudgifterne. nF ra 2007-2010 steg regionernes samlede udgifter til medicin med 12 pct. I samme periode steg de samlede sundhedsudgifter med 18 pct. Kvalitet og prioritering fokus nr. 1 2011

Kvalitet i behandling.indd 11

11 01/05/11 21.04

Den norske model i tal I

februar viste en undersøgelse fra Amgros, at de danske regioner kunne spare 177 millioner. kr. årligt, hvis man købte ind efter den norske prismodel. Beløbet var baseret på de 30 mest solgte produkter inklusive rabatter og særaftaler. Uden disse aftaler var priserne 256 millioner kr. højere i

Danmark. Analysen fik Danske Regioner til at bringe den norske prismodel på bane igen. I 2008 udarbejdede rådgivningsfirmaet COWI en rapport, som viste, at de danske priser på sygehusmedicin i gennemsnit var 3 pct. højere end i sammenlignelige lande, heriblandt Norge

Spareplaner Fortsat fra forrige side Af Lone Dybdal

bestræbelserne på at få øget kontrol over sundhedsudgifterne og spare penge på medicin har Danske Regioner vendt blikket udenlands og her især mod England og Norge. Med inspiration fra det engelske NICE-institut har regionerne indledt undersøgelser med henblik på at oprette et nyt prioriteringsinstitut, som skal vurdere både de sundhedsfaglige og de økonomiske konsekvenser af bl.a. brug af dyr medicin og indf ørelse af nye behandlinger. Det vil if ølge regionerne betyde, at nogle behandlinger fremover fravælges af økonomiske årsager. Samtidig har regionerne relanceret forslaget om at indf øre ”den norske model” for medicinpriser for at presse priserne på sygehusmedicin. Mens regionerne allerede her i den indledende fase har bebudet, at man ikke uden videre skal kopiere det engelske NICE-institut, men etablere en model tilpasset danske forhold, så er udmeldingen anderledes kontant, når det alene drejer sig om medicinpriserne. Her er meldingen, at de danske priser på sygehusmedicin er for høje, og at de gerne skal ned på niveau med de norske. I Norge fastsætter staten maksimalpriserne på sygehusmedicin som et gennemsnit af de tre laveste priser, som medicinen sælges til i udvalgte lande.

Prisfald efter aftale

Danske Regioners udspil med den norske model kommer mindre end to år efter, at regeringen besluttede, at den ikke skulle gælde i Danmark. Selv om den prismæssigt kunne lyde besnærende, så lød der advarsler fra såvel oppositions- som regeringspartier begrundet med hensynet til henholdsvis patienter og industrien. I stedet indgik regeringen og Lægemiddelindustriforeningen aftale om at sænke medicinpriserne med 5 pct., og om at prisen på ny sygehusmedicin

ikke må overstige gennemsnittet af prisen i de ni europæiske lande, som Danmark normalt sammenligner sig med. At regionerne op til de forestående økonomiforhandlinger med regeringen nu har genfremsat forslaget om at indf øre den norske prismodel, vækker skarp kritik hos Lægemiddelindustriforeningen i Danmark, Lif. Viceadmi-

tradition også er de strenge tilskudsregler, der gør Norge specielt i forhold til Danmark. ”Priserne på patenterede lægemidler er ganske lave i Norge og måske blandt de laveste i Europa, men hovedproblemet i Norge er ikke de lave priser, men at man har en meget strengere ordning, når det gælder tilskud til lægemidler. De stramme regler, Ivar Sønbø Kristiansen, professor man har haft på området de sidste Jeg ser ikke, at prisen har nogen 20 år, har betydet, betydning for innovation i Norge, for at mange firmaer der er simpelthen ikke nogen innovation har haft problemer med at sælge her. Helt anderledes forholder det sig deres medicin i Norge,” forklarer jo i Danmark og Sverige, hvor der er en han. kultur for at udvikle lægemidler Spørgsmålet nistrerende direktør i Lif, Henrik Veom, hvorvidt de lave priser går ud over stergaard, karakteriserer Norge som en den medicinske forskning og udvikling i Norge, er if ølge professoren rent hyfree-rider på lægemiddelmarkedet. potetisk. Han påpeger, at der i relation til medicin gør sig helt andre forhold gæl”Jeg ser ikke, at prisen har nogen bedende her. tydning for innovation i Norge, for der er simpelthen ikke nogen innovation Ingen innovation i Norge her. Helt anderledes forholder det sig Det bekræfter den norske sundhedsjo i Danmark og Sverige, hvor man har økonom, dr.med. professor Ivar Sønbø store firmaer, og hvor der er dannet en Kristiansen. kultur for at udvikle lægemidler,” siger Han fastslår, at Danmark og Norge er Ivar Sønbø Kristiansen. helt forskellige, når det drejer sig om Advarsel fra Lif medicin, både med hensyn til prissætning, forskning, salg, udvikling og inIf ølge nye beregninger fra Amgros, der dustri, og at mange forhold er historisk indkøber medicin til de offentlige sygebetingede. huse, kunne de danske udgifter til syge”Danmark har en stor lægemiddelhusmedicin reduceres med op mod en industri, det har Norge ikke. Men det er kvart milliard kroner årligt, hvis man ikke prismekanismen, der er skyld i, at indf ørte den norske prismodel. Norge ikke har nogen særlig lægemidI Lif advarer man skarpt imod at delindustri, det skyldes ganske enkelt, indf øre norske tilstande. at man ikke har tradition for det, som ”Hvis man indf ører den norske moman har i Danmark,” siger Ivar Søndel, vil man få en prissætning, der ikke bø Kristiansen, der i en lang årrække kan betale for den forskning og udhar arbejdet med sundhedsøkonomi i vikling, man har inden for lægemidbegge lande. Han er professor ved Instidelområdet, og dermed vil man ikke få tut for sundhedsledelse og sundhedsbetalt den innovation, vi er så afhænøkonomi ved Oslo Universitet og har gige af for at få løst vores sundhedsprodesuden i 10 år været tilknyttet Sydblemer,” siger Henrik Vestergaard og dansk Universitet i Odense. Ivar Sønbø uddyber: Kristiansen forklarer, at det foruden ”Det er jo en måde at plukke kir-

Fokus nr. 1 2011 kvalitet og prioritering

Kvalitet i behandling.indd 12

01/05/11 21.04

og England, og at man kunne spare 100-200 millioner kroner, hvis sygehusene købte medicin til samme priser som i Norge. Et udvalg nedsat af Sundhedsministeriet anbefalede at indf øre et priskontrolsystem for hospitalsmedicin i lighed med det norske. Regeringen valgte ikke at f ølge anbefalingen. I stedet indgik regeringen og Lif en aftale om at sænke medicinpriserne med 5 pct. og om, at prisen på ny sygehusme-

sebærrene på, som ingen industri kan leve med. Det, der redder nordmændene, er, at det kun er nordmændene, der f ølger den model. Det er et land, som ikke er med i EU, som har valgt en helt særlig model. Man kan maksimalt leve med, at et enkelt land melder sig ud som free-rider og reducerer priserne til et urimeligt niveau. Priserne kan

dicin ikke må overstige gennemsnittet af prisen i de ni lande, som Danmark normalt sammenligner sig med: Sverige, Norge, Finland, Storbritannien, Irland, Tyskland, Holland, Belgien og Østrig. Prisen på ældre lægemidler indgår ikke i aftalen. I Danmark er der fri prissætning på medicin. I Norge fastsætter staten maksimalpriserne på sygehusmedicin som et gennemsnit af de tre laveste priser, som medicinen sælges til n i udvalgte lande.

gere er omfattet af patentbeskyttelse, sælges til højere priser i Norge end i Danmark. Her er den danske model klart til forbrugernes fordel. Når det gælder generiske lægemidler, altså gamle medikamenter, som har konkurrence, så er der stor diskussion om priserne i Norge,” oplyser Ivar Sønbø Kristiansen. Udfordringerne på medicinområdet bliver ikke mindre i Viceadministrerende dir. i Lif Henrik Vestergaard de kommende år. Her bliver det især Det er jo en måde at plukke spørgsmålet om, kirsebærrene på, som ingen industri hvordan udviklingen og brug af kan leve med. Det, der redder specialiserede lænordmændene, er, at det kun er gemidler til mindre patientgrupnordmændene, der følger den model per skal betales, blive for lave til at holde gang i forskpåpeger han. ning og udvikling og dermed gøre de I erkendelse af de store udfordringer nødvendige fremskridt,” siger Henrik i relation til introduktion af ny dyr mediVestergaard. cin har regionerne derfor indledt arbejOmvendt lyder det fra regionerne, det med at planlægge en dansk pendant at det ikke er deres opgave at yde støtte til det engelske NICE, National Institute for Health and Clinical Excellence. til industrien gennem sygehuspriserne. Medicinske og farmaceutiske proPris på livsforlængelse dukter er Danmarks største eksportområde og beløb sig i 2010 til 52 milRegionsformand Bent Hansen har i forliarder kroner. året besøgt det engelske prioriteringsinstitut, som siden 1995 har arbejdet Den nuværende prisaftale for medimed at udvikle systematiske metoder cin gælder til udgangen af 2012. At den norske model nu er i spil igen, mener og retningslinjer for, hvilke behandlinLif skal ses som led i et større politisk ger der skal gives under hensyntagen til spil: pris og effekt. NICE foretager omkost”Det her handler også om at få foningsvurderinger af nye lægemidler i kus væk fra de store udgifter, som drirelation til kvalitetsjusterede leveår og ver sundhedsvæsenet, og at regionerne beregner, hvor meget det må koste at forlænge en patients liv med medicin. ikke har styr på økonomien,” siger HenArbejdet i regionerne er stadig på rik Vestergaard. det indledende stade, idet det f ørst skal Apoteksmedicin dyr i Norge besluttes, hvordan et dansk prioriteMens ny sygehusmedicin altså er billiringsinstitut skal opbygges. Lige nu er gere i Norge, betyder en anden struktur to modeller i spil: Et institut med en på apoteksmedicin, at mange ældre politisk valgt bestyrelse eller en admilægemidler er væsentlig dyrere i Norge nistrativ model. Intentionen er, at inend i Danmark. I Norge er det grosstituttet skal være uafhængigt af både sisterne, som ejer apotekerne, og der Danske Regioner og staten. findes tre store grossister, som ejer hver Det nye institut skal erstatte de organer, som i dag foretager vurderinger sin kæde, der sælger til apotekerne. ”Det er en stor markedsfaktor, og af medicin: Medicintilskudsnævnet, mange af de lægemidler, som ikke lænRådet for vurdering af dyr sygehusme-

177 mio kr dicin (RADS), Institut for Rationel Farmakologi (IRF) og Udvalg til vurdering af kræftlægemidler (UVKL). Sundhedsminister Bertel Haarder har erklæret sin opbakning til et nyt samlende organ for medicinvurderinger, så læger og sygehuse sikres klare og ensartede anbefalinger, men han understreger, at målet ikke er en tro kopi af NICE og et nyt og forkromet institut. Danske Regioner fremlagde i januar forslag til en ny medicinpolitik med 18 punkter under titlen: Sikker, ensartet og effektiv brug af medicin. Heri indgår også inspiration fra NICE og et referenceprissystem, der skal sikre, at sygehusmedicin ikke er dyrere end lande, vi normalt sammenligner os med. Danske Regioner lægger ikke skjul på, at strammere prioritering får konsekvenser: ”Øget fokus på prioritering vil betyde, at nogle medicinske behandlinger fravælges af sundhedsøkonomiske årsager,” står der i forslaget. Danske Regioner arbejder på at have en plan for det nye prioriteringsinstitut klar lige f ør sommerferien. n

Fokus

Henrik Vestergaard

Cand.oecon., viceadministrerende direktør i Lægemiddelindustriforeningen. Har tidligere i syv år arbejdet i Indenrigs- og Sundhedsministeriets kontor for lægemidler, apoteker, medicintilskud og medicinsk udstyr.

Fokus

Ivar Sønbø Kristiansen

Professor ved Institut for sundhedsledelse og sundhedsøkonomi, Oslo Universitet. Uddannet læge og var i 11 år praktiserende læge. Har siden 1987 arbejdet med forskning, sundhedsøkonomi og undervisning og har i 10 år været tilknyttet Syddansk Universitet i Odense bl.a. ved Institut for sundhedstjenesteforskning og sundhedsøkonomi. Kvalitet og prioritering fokus nr. 1 2011

Kvalitet i behandling.indd 13

13 01/05/11 21.04

Gorm Jensen, klinikchef

Det gør det klart og utvetydigt lettere, når et produkt har fået generelt tilskud

Svendborg

Kort set

Ny og bedre

efterbehandling af hjertepatienter Forebyggende hjertebehandling og rehabilitering af hjerteopererede har fået nye muligheder. Menneskeliv kan reddes ved bedre medicinsk behandling, og på Svendborg Sygehus har man gjort op med Sundhedsstyrelsens anbefalinger om rehabiliteringsTILBUD. Man har droppet tilbuddet og giver i stedet rutinemæssigt patienten en tid. Af Nina Vedel-Petersen, foto: Colourbox

ansk hjerterehabilitering har igennem flere år været stærkt kritiseret for manglende effektivitet. Men der er håb forude, og bl.a. den medicinske efterbehandling af hjerteopererede har fået mere kvalitet. Det redder menneskeliv og øger livskvaliteten for hjertepatienter. På OUH, Svendborg Sygehus’ kardiologiske afsnit viser man vejen ved f ørst og fremmest at fokusere på struktur i rehabiliteringen. ”Vi har opstillet en specifik model for samarbejdet mellem os og kommunerne, som jo står for en del af den fysiske rehabilitering,” siger overlæge ved kardiologisk afsnit MK og kardiologisk ambulatorium, professor, dr.med. Kenneth Egstrup. ”Vi igangsætter den bedst mulige medicinske behandling og overlader det derefter i tæt samarbejde til de praktiserende læger at f ølge patienten,” siger han. Han peger på, at man netop ved denne struktur sikrer, at patienter både

Ingen kender antallet af hjerterehabiliterede Sundhedsstyrelsen regner med, at der er behov for 10-15.000 hjerterehabiliteringsforløb om året, men der findes i Danmark ikke tal for, hvor mange der rent faktisk får tilbudt hjerterehabilitering. Sundhedsstyrelsen anbefaler rehabilitering til personer, der har haft en blodprop i hjertet, personer, der har fået foretaget ballonudvidelser og bypassoperationer, og personer, der har haft hjertesvigt. Derudover anbefales det, at personer, der har fået indsat avancerede pacemakere, nye hjerteklapper eller er blevet hjertetransplanterede, får tilbudt hjerterehabilitering. De fleste hospitaler, der behandler hjertepatienter, har også hjerterehabilitering som behandlingstilbud.

får den optimale medicinske efterbehandling og mulighed for fysisk rehabilitering.

Gode intentioner

Andre steder er strukturen ikke så stram, og efter Hjerteforeningens forskningschef Gorm Jensens mening kan man sætte spørgsmålstegn ved, om man overalt i landet lever op til ambitionerne. Han mener, der stadig er plads til forbedringer. ”Vi har en lovgivning om fysisk rehabilitering, der siger, under hvilke forhold rehabiliteringen skal ske. Intentionen er god, lovgivningen er god, men det er et spørgsmål, om oplysningen kommer tilstrækkeligt ud,” siger Gorm Jensen, der er overlæge, dr.med., professor ved Syddansk Universitet og klinikchef på hjerteafdelingen på Hvidovre Hospital. ”Vi ved ikke, hvor mange der får den

Fokus nr. 1 2011 kvalitet og prioritering

Kvalitet i behandling.indd 14

01/05/11 21.04

Kenneth Egstrup, overlæge

Vi har jo alle en tendens til at tro, vi er bedre, end vi er. Men vi var godt klar over, at vi ikke gjorde det godt nok

der nu er kommet generelt tilskud til Brilique, ser han positivt på.

Snubletråde

rette rehabilitering, nogle er f.eks. ikke fysisk i stand til at modtage tilbuddene. For dem er der ingen lovgivning, og her er det op til den enkelte afdeling og almindelig praksis, hvad man vil tilbyde af opf ølgning.” ”Vi ved, at indtil for få år siden fik 70 pct. af dem, der burde få det, medicinsk behandling. Vi ved, at det ikke er optimalt, men vi ved meget lidt om, hvem der ikke får tilstrækkelig behandling,” siger han. Gorm Jensen peger på, at der flere steder kan ligge økonomiske overvejelser bag den utilstrækkelige behandling. Her ser han dog også håb forude. Præparatet Brilique, der bruges op til et år efter f.eks. operation for blodprop i hjertet, er netop blevet godkendt til generelt tilskud. Behandlingen, der strækker sig til et år efter operationen, kan redde 200 danskeres liv om året. At

”Der er lagt snubletråde ud for lægerne. Hvis der skal søges om individuelle tilskud, tager det jo den ekstra tid. Og lægerne kan være uvidende om, hvordan man søger. Selve proceduren kan være et problem, og det kan være en begrænsning, når et præparat er dyrt. Det gør det klart og utvetydigt lettere, når et produkt har fået generelt tilskud. Det er oplagt, at det bliver bedre, når der er generelt tilskud,” siger Gorm Jensen. Han håber, at det vil lette den praktiserende læges opf ølgning på den forebyggende behandling, at et produkt har generelt tilskud. ”På Hvidovre Hospital er det vores hverdag at holde fast i, at den medicinske behandling er vigtig. Desværre er det vores erfaring, at praksis’ rolle ikke er særlig proaktiv. Vi mangler nogle regler for, hvordan vi samarbejder for at sikre den optimale forebyggende behandling,” siger Gorm Jensen. Kenneth Egstrup mener ikke, man kan bebrejde praktiserende læger, at de retter sig efter specialisternes anvisninger. ”Jeg synes, det er vores forpligtelse at lægge rammerne for patientens medicinske efterbehandling. Det er ikke fair at forvente, at de praktiserende læger sætter sig ind i alt,” siger han. ”På vores afdeling behandler vi efter europæiske guidelines, og vi har lagt en linje for, hvordan vi organiserer arbejdet, så vi beholder flest mulige patienter på bedst mulig måde. Patienterne kommer ind til tjek hos os, og vi justerer medicineringen, hvis ikke de er optimalt behandlet,” siger Kenneth Egstrup.

Samarbejde

Den gode efterbehandling af hjertepatienter i Svendborg begyndte som et stort forandringsarbejde på projektbasis. ”Vi har jo alle en tendens til at tro, vi er bedre, end vi er. Men vi var godt klar over, at vi ikke gjorde det godt nok.

Nyt håb for hjertesyge En af de seneste medicinske landvindinger er, at præparatet Brilique er kommet på markedet og er blevet godkendt til generelt tilskud. Præparatet gives op til et år efter hjertekramper eller operation for blodprop i hjertet, herunder indsættelse af stent eller bypassoperation. Brilique vil årligt kunne redde 200 danskeres liv. Da vi undersøgte det, viste det sig, at en tredjedel af patienterne var direkte dårligt behandlede, og for halvdelens vedkommende måtte vi erkende, at de ikke var i mål. Projektet bestod i at få fastlagt en model for samarbejde, der sikrer ordentlig efterbehandling. Vi satte det helt skematisk op, og i dag kører det som almindelig drift,” siger han. ”Vi har måttet erkende, at det ikke duer at give rehabilitering til patienterne som et tilbud. Man kan ikke forlange, at en blodproppatient, der ligger meget kort tid på sygehuset, altid vil kunne overskue at sige ja tak til et tilbud. Så hurtigt, som alting går i dag, bliver patienterne nemt forvirrede. Det nytter ikke at give et tilbud, som patienten siger nej til, og så mene, at resten må den praktiserende læge tage sig af. I dag er det helt standardiseret, at vi giver patienterne en fast tid, hvor de skal møde her til rehabilitering. Det er ikke formuleret som et tilbud, vi er simpelthen holdt op med at spørge patienterne,” siger Kenneth Egstrup. Når patienterne vender tilbage til afdelingen, sættes den egentlige rehabiliteringspakke i gang, de får en gennemgang af den medicinske behandling, og er patienterne ikke i mål, bliver behandlingen justeret. Desuden testes f.eks., om patienten har diabetes. Sideløbende kører afdelingen et forløb, hvor livsstilen og den fysiske rehabiliten ring tages op. Kvalitet og prioritering fokus nr. 1 2011

Kvalitet i behandling.indd 15

15 01/05/11 21.05

I de seneste ti år er antallet af psykiatriske sengepladser blevet reduceret med

22%

Ny formand

Psykiatrien

skal høres mere Der er kommet flere patienter og færre ressourcer. Det er utilfredsstillende - både for den enkelte læge og for patienterne, mener den nyudnævnte formand for Dansk Psykiatrisk Selskab, Jeanett Bauer. Af Sally Dorset, foto Sara Skytte

”M

inisteren har gjort regning uden vært.” Så kontant reagerer den nyudnævnte formand for Dansk Psykiatrisk Selskab, overlæge, ph.d. Jeanett Bauer, på forlydender om, at der fremover efter al sandsynlighed kun vil kunne fås tilskud til den billigste medicin til depression og angst. ”Rent teoretisk kan det godt være, at der ikke er den store forskel på mange antidepressive præparater, men den kliniske virkelighed er en ganske anden. Som psykiater kan du aldrig på forhånd være sikker på, hvordan en patient vil reagere på et givent produkt. Samtidig viser forskning, at langt flere patienter oplever en positiv effekt, hvis

Jeanett Bauer

man kan finde frem til det helt rigtige præparat. Derfor er det vigtigt, at vi som psykiatere har flere forskellige produkter at vælge imellem, så vi kan prøve os frem,” siger Jeanett Bauer. ”Vi psykiatere tænker naturligvis også på samfundsøkonomien. Ofte begynder vi rent faktisk med de billigste præparater. Men derfra og til at lade økonomien være helt afgørende for, hvilken behandling den enkelte patient skal have, det er ikke fagligt seriøst,” siger hun.

Patienterne rammes

”Generelt synes jeg, at vi yder rigtig meget inden for de nuværende rammer. Men jeg vil da ikke lægge skjul på, at det kan være svært at tilbyde den behandling, vi som læger synes, er den bedste - med det pres, der er kommet på psykiatrien inden for de senere år. I de seneste Rent teoretisk kan det ti år er antallet af godt være, at der ikke psykiatriske sengepladser blevet er den store forskel på reduceret med 22 pct. Og selv om mange antidepressive indlæggelser ikke præparater, men den løser alle problekliniske virkelighed er mer, så er tiden en væsentlig faktor, en ganske anden

Jeanett Bauer

F.eks. venter 85 pct. af patienterne mere end tre måneder på at komme i behandling hos praktiserende psykiater når vi taler om psykiske sygdomme. Vi skal jo have tid til at observere patienten og tale med de pårørende for at få et nuanceret billede af den enkelte patient. Vi er nødt til at vide, hvad vi har med at gøre, og hvad vi kan byde ind med. Og så skal vi have tid til at se, om det virker,” siger hun. ”I dag er vi så pressede, at vi hurtigt må sende patienterne videre til ambulant opf ølgning. Ofte vil der være lang ventetid. F.eks. venter 85 pct. af patienterne mere end tre måneder på at komme i behandling hos praktiserende psykiater. Det slip risikerer at gøre sygdommen værre. Så det er bestemt ikke optimalt,” siger Jeanett Bauer.

Fokus nr. 1 2011 kvalitet og prioritering

Kvalitet i behandling.indd 16

01/05/11 21.05

Informationsteknologien og det øgede pres på arbejdsmarkedet gør det stadigt vanskeligere for hjernen at følge med, mener Jeanett Bauer.

Hun understreger, at mange patienter også har det langt dårligere end tidligere. ”Overordnet kan man sige, at der er kommet flere patienter, færre penge og færre hænder. Samtidig er kravene til dokumentation vokset eksplosivt. Så alt i alt er det ikke underligt, at der er mange gode folk, der forlader psykiatrien.”

A- og B-hold

Depression ligger højt på WHO’s rangliste over sygdomme, der koster tabt livskvalitet og arbejde. Og if ølge prognoserne vil det næppe blive bedre frem til 2030 - hverken i de såkaldte lav- eller højindkomstlande. ”Vi er nok blevet bedre til at stille diagnosen, men der er formentlig også tale om en reel stigning i forekomsten af depression. Det kan der jo være flere grunde til. Det enkelte individ presses mere og mere. Mange har ondt i livet, fordi vi skal leve op til så meget. Vi er udsat for en sand informationsstorm. I dag kan folk jo knap nok gennem-

f øre en samtale uden at se på telefonen. Samtidig bliver kravene på arbejdsmarkedet stadig større, og tempoet er i top. Det tror jeg ikke, vore hjerner er gearede til,” siger Jeanett Bauer. ”Samfundet er ved at blive delt op i et A-hold og et B-hold. Der er ikke så mange skånefunktioner længere. Spørgsmålet er, om det virkelig kan være rigtigt, at vi som samfund slet ikke har plads til de sårbare. Både for den enkeltes og for samfundets skyld,” siger Jeanett Bauer.

Politisk indflydelse

Den nyvalgte formand for Dansk Psykiatrisk Selskab har siddet i selskabets bestyrelse i fire år. Forinden sad hun i bestyrelsen for Yngre Psykiatere. ”Det er sjovt at være med til at sætte en dagsorden, og der er jo nok at tage fat på,” siger Jeanett Bauer. ”Derfor har vi i Dansk Psykiatrisk Selskab en stor opgave med at fortælle om psykisk sygdom på en faglig, seriøs og positiv måde.

Jeg og den nye bestyrelse satser også på, at vi skal have et tættere samarbejde med patientforeningerne. Det har man gjort med et godt resultat i England, så det vil vi også prøve. Det kunne måske også skabe mere forståelse og lydhørhed hos politikerne. Og hvis der er noget, som dansk psykiatri har brug for i disse år, så er det, at man lytter til os. Og at man finder nogle flere penge,” siger Jeanett Bauer. n

Fokus

Jeanett Bauer

nJ eanett Bauer er 46 år. Hun blev cand.med. fra Københavns Universitet i 1993 og tog en ph.d. samme sted. Hun blev speciallæge i 2006 og overlæge i 2008.

iden i fjor har hun været overlæge nS på Psykiatrisk Center København, der er en sammenlægning af Psykiatrisk Center Rigshospitalet og Psykiatrisk Center Bispebjerg. Kvalitet og prioritering fokus nr. 1 2011

Kvalitet i behandling.indd 17

17 01/05/11 21.05

Fakta

Det store regnestykke

Repræsentanter fra medicinalindustrien har i debatten påpeget, at besparelsespotentialet på medicinområdet synes at være overvurderet, mens konsekvenserne for patienterne og behandlingskvaliteten generelt er undervurderet. Tal fra bl.a. Lægemiddelindustriens brancheorganisation, Lif, viser, at udgifterne til medicin kun udgør 9-10 pct. af de samlede sundhedsudgifter. Industrien anbefaler i højere grad også at kigge på de øvrige 90-91 pct. af de samlede sundhedsudgifter med henblik på at fremme en yderligere omkostningseffektivitet.

Smerter

”Der ligger altså tanker bag en smertebehandling” ”En apotekerassistent skal ikke underkende mine beslutninger…” Overlæge Ole Bo Hansen, Smerteklinikken, Holbæk Sygehus, føler sig fagligt forulempet af nye beslutningsgange m.h.t. patienters smertebehandling. Men han er især vred på patienternes vegne. Af Nina Vedel-Petersen, foto: Sara Skytte

”N

år vi specialister siger, at en smertepatient skal have et bestemt præparat, så skal en farmaceut hos Lægemiddelstyrelsen eller på et sygehusapotek ikke kunne komme og sige, at patienten skal have noget andet. Man kan roligt gå ud fra, at der ligger en vis tankevirksomhed bag vores valg …” Ole Bo Hansens tone er skarp, men nøgtern. Som overlæge på Smerteklinikken, Holbæk Sygehus, oplever han dagligt konsekvenserne af politikernes sparekrav med hensyn til brug af smertemedicin – sparekrav, der er særligt aktuelle med Lægemiddelstyrelsens forestående revurdering af opioider. ”Medicinskift medf ører en masse bekymringer og uro for patienterne. I forvejen har de svært nok ved at håndtere de forskellige medicintyper. Men specielt for de ældre patienter kan det

være meget forvirrende og utrygt pludselig at skulle have ny medicin, fordi vi pludselig skal omstille dem til noget billigere,” siger han. ”Når man omstiller en patient fra et stof til et andet, kan der gå uger og op til et par måneder, f ør patienten evt. er velmedicineret igen. Vi kan måske komme til at overdosere, måske underdosere. Patienten vil risikere smerter og måske nye bivirkninger. Og så kan det ende med, at vi til sidst må gå over til at bruge et helt tredje præparat, og så starter ugers/måneders behandlingsregulering forfra igen,” siger han. For lægerne giver de nye sparekrav yderligere arbejde og ’bøvl’, som Ole Bo Hansen udtrykker det. ”Jeg har regnet ud, at jeg i løbet af et år har lavet 200 ansøgninger om medicintilskud. Hvis bare jeg bruger 10 minutter pr. an-

Ole Bo Hansen, overlæge

Man kunne f.eks. forestille sig et differentieret system, så specialisters recepter automatisk fungerede som ’generelt tilskud’ søgning, svarer det til en uges arbejde om året. En overlægeløn er ikke helt billig, og jeg kunne i stedet bruge min tid på patienterne,” siger han. 1. april i år besluttede Region Hovedstaden, at hospitalslæger fremover skal have særlig tilladelse til at bruge oxycodon-præparater. Midlerne skal erstattes af billigere morfinpræparater

for at sikre regionen en besparelse på 21 mio. kr. I Region Sjælland har man taget samme initiativ og mener at kunne spare 15 millioner kr. ”Jeg vil gerne vedgå, at der sikkert er nogle læger, som skriver smertepræparater ud uden nærmere overvejelser. De har måske hørt, at OxyContin er godt, og så overvejer de ikke i tilstrækkelig grad, om patienten kunne bruge noget billigere. Her tænker jeg på praktiserende læger og læger ude på sygehusafdelingerne. Men når vi som specialister udskriver et præparat, så har vi altså været de nødvendige tanker igennem, og så nytter det ikke noget, at en apotekerassistent laver udskrivelsen om til Contalgin, som vi jo har afprøvet uden effekt eller med for store bivirkninger,” siger Ole Bo Hansen og refererer til oplevelser, hvor smertespecialister får at vide fra sygehusapoteket, at man ikke må bruge den dyrere smertemedicin. Han har oplevet egne patienter, som indlægges på andre afdelinger og pludselig skal omstilles til anden, billigere medicin. Også selv om det står i journalen, at man tidligere har forsøgt at smertebehandle patienten med netop den medicin.

Billigste medicin dyrest rent samfundsøkonomisk

Der er en tendens til, at politikerne i deres besparelsesiver kun kigger på den direkte besparelse og ikke tager højde for afledte f ølgeomkostninger såsom øget sygefravær, flere lægekonsultationer, flere genindlæggelser osv. I Region Sjælland har politikerne også besluttet at svinge sparekniven over smertemedicinen. Og det er regnet ud,

Fokus nr. 1 2011 kvalitet og prioritering

Kvalitet i behandling.indd 18

01/05/11 21.05

Selv om man umiddelbart kan spare penge ved at skifte patienterne til billigere smertemedicin, så har man ikke indregnet afledte følgeomkostninger. Så på den lange bane kan det vise sig at være langt dyrere rent samfundsøkonomisk. Og patienterne lades i stikken, mener eksperterne.

talgin og et aff øringsmiddel (nogle af de nye, dyrere smertepræparater forhindrer forstoppelse, red.). Patienten ville meget gerne hurtigt hjem igen, og det var også planen. Men på grund af omlægningen af smertebehandlingen kom patienten f ørst hjem en uge efter. Hvad koster det ikke i indlæggelse? Og hvordan er det ikke for en terminal cancerpatient at skulle slås med sådan noget?,” siger Ole Bo Hansen, der nogle gange har måttet gribe til civil ulydighed og udskrive recepten til de pårørende, som selv har måttet gå på apoteket og få den rette medicin.

Differentieret system

at man vil kunne spare 15 millioner kr. ved at omlægge alle smertepatienter til den billigste behandling. ”Jeg kan godt se det i fugleperspektiv. Og jeg kan godt forstå, at politikerne er glade ved tanken om at spare 15 millioner kr. Men jeg er sikker på, at de 15 millioner meget hurtigt vil blive reduceret til ganske få millioner, fordi man i regnestykket er gået ud fra, at alle patienter kan smertebehandles med de billigste præparater. Desuden

har man ikke medregnet øgede indlæggelser og flere arbejdstimer i det regnestykke. Det kan såmænd godt være, at man skal bruge 20 millioner på at spare de 15,” siger Ole Bo Hansen. Ole Bo Hansen nævner et illustrerende eksempel: ”Jeg havde en terminal cancerpatient, som blev indlagt på sygehuset og hen over weekenden fik omstillet sin ellers velfungerende behandling til Con-

”Dybt uetisk,” er hans kommentar til, at velbehandlede, men ofte meget syge patienter skal igennem en omstilling til anden medicin, udelukkende på grund af nogle mulige – men også kortsigtede - økonomiske gevinster. ”Jeg kunne måske godt leve med en vis form for begrænsning af praktiserende lægers udskrivelser af dyr smertemedicin. Men det handler jo først og fremmest om information og uddannelse. De skal lære mere om mulighederne,” siger Ole Bo Hansen, der samtidig understreger, at man først og fremmest skal vælge det billigste præparat. ”Men når vi specialister siger, at en patient skal have en bestemt type medicin, så må man altså gå ud fra, at der er en årsag. Man kunne f.eks. forestille sig et differentieret system, så specialisters recepter automatisk fungerede som ’generelt tilskud’ og gik igennem, uden at de blev underkendt et andet sted i systemet,” foreslår han. n

Kvalitet og prioritering fokus nr. 1 2011

Kvalitet i behandling.indd 19

19 01/05/11 21.05

Eksperterne vurderer, at halvdelen af befolkningen har viruset, og derfor er det banebrydende, at man nu med en simpel test kan afgøre, om de er i risikogruppen.

Gennembrud

Rigshospitalet først med risikovurdering af sclerosepatienter Med en ny antistof test kan lægerne nu afgøre, om multipel sclerose patienter har risiko for at udvikle progressiv multifokal leukoencefalopati (PML), en sjælden, men alvorlig hjerneinfektion. Testarbejdet foregår på Rigshospitalet, hvor alle MS patienter nu skal testes.

antistoffer i humant serum og plasma. Analysemetoden er under evaluering i kliniske studier for at undersøge dens potentiale til at fastlægge risikoen ved behandling med Tysabri. Påvisning af anti-JC virus antistoffer kan være en metode til at opdele patienter i grupper med højere eller lavere risiko for at udvikle progressiv multifokal leukoencefalopati, PML.

Risiko minimeres

Eksperterne mener, at ca. halvdelen af befolkningen har viruset, og derfor kan man med den nye test hurtigt afgøre sclerosepatienternes videre forløb. er er nu godt nyt til de ca. 10.000 multipel scleroSamtidig ventes et større antal patienter at kunne blive se patienter herhjemme, der aktuelt behandles behandlet, fordi man nu kan minimere den risiko, man tidlieller skal behandles med det biologiske lægegere har måttet indkalkulere. middel Tysabri. Hidtil har de alle måttet gå i uvis”Det er alle tiders, at vi nu bliver i stand til at vurdere risihed om, hvorvidt deres behandling kunne give koen, og har mulighed for eventuelt at pille de patienter fra, dem PML, der er en alvorlig hjerneinfektion. Men nu er der der er i risiko for at få vækket deres slumrende JC-virus,” siger kommet en ny test, der ved hjælp af en enkelt blodprøve kan ledende overlæge, Allan Renard Andersen fra Neurologisk Afd. på Glostrup Hospital. afgøre patienternes videre behandlingsforløb. Eksperterne mener, der skal være flere faktorer til stede, ”Der er tale om en banebrydende mulighed for at underf ør en person udvikler PML bestående af virale faktorer og søge, hvorvidt patienterne er i risiko for at udvikle PML, f ør vi miljømæssige faktorer hvorindleder en behandling med Tysabri, der har vist sig at af én er at være anti-JC virus være den hidtil mest effekantistof positiv. Per Soelberg Sørensen tive behandling af patienter ”Hvis patienterne ikke med multipel sclerose,” sihar virus i kroppen, er risiDanmark er det første land, ger professor Per Soelberg koen for at udvikle PML stort hvor testen gennemføres, og Sørensen fra Rigshospitalets set nul. Og de patienter, der Multipel Sclerose Center, der har virus, behøver ikke nøddet skyldes, at vi qua vores vendigvis at udvikle PML, står for de nye tests. biobank har et system, Den nye test er en tomen risikoen er der, og det er hvor vi hurtigt og let kan disse patienter, vi skal være trins analysemetode, der kan påvise anti-JC virus (JCV) særlig årvågne over for unundersøge MS-patienterne Af Anne Bagger, foto Shutterstock

D 20

Fokus nr. 1 2011 kvalitet og prioritering

Kvalitet i behandling.indd 20

01/05/11 21.05

Fakta

Per Soelberg Sørensen

Der er tale om en banebrydende mulighed for at undersøge, hvorvidt patienterne er i risiko for at udvikle PML, før vi indleder en behandling med Tysabri, der har vist sig at være den hidtil mest effektive behandling af patienter med multipel sclerose

der behandling med Tysabri,” siger Per Soelberg Sørensen. Den nye JC-virus antistof test er udviklet af Biogen Idec og Elan Corporation og skal i løbet af de næste måneder gennemf øres på 1.500 MS patienter på Rigshospitalet under ledelse af Per Soelberg Sørensen.

Danmark først

”Danmark er det f ørste land, hvor testen gennemf øres, og det skyldes, at vi qua vores biobank har et system, hvor vi hurtigt og let kan undersøge MS-patienterne,” siger Per Soelberg Sørensen. Han regner med, at testen vil blive standardiseret, så neurologerne på de 14 MS-centre rundt om i landet kan anvende den, hvis de får lov til at behandle deres patienter med multipel sclerose med Tysabri. I dag er det kun de fire centre i København, Århus, Odense og Ålborg, der må behandle med det biologiske lægemiddel. Den såkaldte MS-Gruppe under ledelse af Per Soelberg Sørensen har allerede ansøgt Sundhedsstyrelsen om at få lov til

JC-virus

nC a. halvdelen af befolkningen menes af have JC-virus i kroppen, og udbredelsen stiger med alderen. De fleste menes at være eksponeret for virusset, der findes overalt.

at udbrede behandlingen med Tysabri fra de nuværende fire sclerosecentre til de øvrige ti centre rundt om i landet. Men foreløbig har man ikke fået noget svar. ”Vi ved kun, at styrelsen har modtaget vores ansøgning,” siger MS-gruppens sekretær, overlæge Niels Koch-Henriksen fra Neurologisk Afd. i Ålborg. ”Hidtil har myndighederne bremset udbredelsen med henvisning til, at der var tale om en behandling under udvikling, og derfor kunne de øvrige centre ikke tage behandlingen i brug. Nu er behandlingen etableret, og med de nye tests skal der andre argumenter til, hvis man vil hindre den naturlige udbredelse af denne gode behandling,” siger Allan Renard Andersen. Han mener, at en udbredelse vil gøre det både lettere og bedre for patienterne, fordi de ikke længere skal køre så langt og bruge så megen tid på at få den. Samtidig kan de fortsætte deres patientforløb i den MS klinik, hvor de har været fulgt hele tiden. n

Sommerferie. Øv. Er du tungt belastet af pollensæsonen? Tal med din læge om behandlinger - eller find råd og en specialist på pollentjek.dk

edste hjælp? Får du den b

Kvalitet og prioritering fokus nr. 1 2011

Kvalitet i behandling.indd 21

21 01/05/11 21.05

150.000 danskere lider af depression

Poul Videbech

Giver vi de somatiske sygdomme en god behandling, undgår vi måske, at patienten får en depression. Og omvendt En tredjedel af en tredjedel af dem lider af let moderat depression, depression

og en tredjedel af svær depression.

Tørre tal

Tænk på det hele m ”Et holistisk syn på patienterne, hvor man både tager hensyn til de psykiske og de legemlige lidelser, vil ikke kun øge patienternes livskvalitet, det vil også spare samfundet for millioner.” Det mener professor, overlæge, dr.med. Poul Videbech, fra Psykiatrisk Hospital i Risskov. Han opfordrer sine kolleger til at være mere systematiske, når de taler med deres depressive patienter.

der derfor mange gange må give op,” siger han. er går alt for mange patien”Desuden vil deprimerede patienter ter rundt med depressive have svært ved at ændre deres livsstil restsymptomer, som ikke f.eks. mht. rygning, motion og kost, kun koster samfundet milsom man jo ofte skal efter en blodlioner af kroner, men også prop.” Helhedssyn rammer de enkelte patienters livskvaAf den grund mener Poul Videbech, litet hårdt. Derfor er det kunsten for Mange patienter f øler sig stigmatiseat det er uhyre vigtigt, at lægerne anos læger at finde ud af, om patienterne rede og tager af den grund måske ikke lægger et helhedssyn. ”De somatiske deres sygdom så alvorligt. og psykiske sygdomme går ofte hånd vitterlig er raske, når de har været igen”Men intet er i hånd, og derfor nem et behandlingsforløb. Der er nemjo mere forkert. bør lægerne tænke lig desværre alt for mange, der ikke har Poul Videbech Derfor har vi som sig om, når de mødet godt nok. Og det koster både menlæger en pligt til der en depression. neskeligt og økonomisk.” Selvfølgelig kan vi søge enkelt- For ligger der en at optimere beOrdene kommer fra professor, overlæge, dr.med. Poul Videbech fra Psyhandlingen ikke tilskud, men det er besværligt og somatisk sygdom kiatrisk Hospital i Risskov. Han mener, mindst, når vi har bag?” tager tid, der går fra patienterne. der har udviklet sig en tendens til, at med den store ”Giver vi de lægerne i for høj grad accepterer pagruppe af kronisomatiske sygtienternes restsymptomer. ske, medicinske patienter at gøre,” sidomme en god behandling, undgår vi ”Udgangspunktet må være, at ger Poul Videbech. måske, at patienten får en depression. symptomerne i forbindelse med en deOg omvendt. Derfor skal vi tænke langt ”Vi ved, at patienter med eksempelpression helt forsvinder, men alt for mere helhedsorienteret,” siger Poul Vivis diabetes, lungesygdomme og hjertemange læger accepterer, at patienterne debech. sygdomme er i stor risiko for at udvikle depression. Og vi kan konstatere, at I forbindelse med den igangværenkun har det halvgodt,” siger han. Poul Videpatienter, der ekde tilskudsdebat er Poul Videbech og sempelvis har haft hans kolleger bange for, at Tilskudsbech mener, at Poul Videbech en blodprop i hjernævnet glemmer, at patienter er indider efter et behandlingsforløb tet og derefter får vider, der skal behandles individuelt. stadig er alt for en depression, har ”Når vi efter møje og besvær har fundet Alt for mange læger mange patienter, en dødsrisiko, der frem til det rette stof til en given paaccepterer, at patienterne kun der har forringet er dobbelt så stor, tient, så duer det ikke, hvis man siger, har det halvgodt livskvalitet på som hvis de ikke at stof X er ligeværdigt med stof Y i bliver deprimerede store videnskabelige undersøgelser, for grund af f.eks. vi ved, at patienterne reagerer forskelinden for det f ørste år. Det kan skyldes, vedvarende koncentrationsbesvær, søvnproblemer og træthed. ligt. Derfor er det dem, der kommer til at det er så ekstremt stressende at have ”Folk med depression klager sjælen depression, at det pisker på hjertet, at betale en endog meget stor regning, Af Sally Dorset

”D

dent. De er utroligt nøjsomme. Derfor skal vi som læger være tilstrækkeligt ambitiøse, så vi sikrer, at restsymptomerne virkelig er væk, og så vi undgå risikoen for tilbagefald,” siger Poul Videbech.

Fokus nr. 1 2011 kvalitet og prioritering

Kvalitet i behandling.indd 22

01/05/11 21.05

Fokus

Poul Videbech n Poul Videbech har i over 15 år forsket i svære depressioner bl.a. ved hjælp af MR- og PET-scanning. Desuden har han interesseret sig for depressionens neuropsykologi. I 2005 forsvarede han sin disputats om disse emner.

n Poul Videbech har startet den Neuropsykiatriske Enhed på Århus Universitetshospital, Risskov, som

har til formål at bistå med den somatiske og psykiatriske udredning af patienter. Han blev i 2007 udnævnt til professor i klinisk psykiatri. Er desuden vejleder i psykoterapi, certificeret af Dansk Psykiatrisk Selskab. n Poul Videbech har i høj grad involveret sig i samfundsdebatten vedrørende forbedring af forholdene for vore psykisk syge medborgere.

e menneske

hvis man ændrer på tilskuddene,” siger han. ”Selvf ølgelig kan vi søge enkelttilskud, men det er besværligt og tager tid, der går fra patienterne. Når man tager i betragtning, at lidt over halvdelen af alle f ørtidspensioner skyldes angst og depression, så er det dyrt for samfundet, hvis patienterne ikke behandles ordentligt.” ”I 2004 kostede udgifterne til depression samfundet ca. 10 mia. kr., og heraf gik kun en femtedel til egentlig behandling. De øvrige penge var sygedagpenge, pensioner m.m. Så derfor kunne man sagtens fordoble behandlingsindsatsen og så oven i købet tjene på det,” siger Poul Videbech. ”Men samfundet handler ulogisk, fordi pengene hentes fra forskellige kasser.”

Behandling er dæmoniseret

Poul Videbech er fortørnet over den tendens til at dæmonisere behandling med antidepressiv medicin, der er i visse medier. ”Her spiller især pressen en vigtig rolle. Ofte løber den med en halv vind eller overdriver vildt med det resultat, at ikke mindst vores patienter fravælger medicinen, hvilket kan have alvorlige konsekvenser i form af selvmord. Derfor skal lægerne give sig tid til de depressive patienter. Nogle f øler måske, at netop denne patientkategori belaster dem, fordi de er tidskrævende, men hvis man skærer ind til benet, så har vi som læger ikke tid til at lade være med at behandle disse patienter. Vi ved fra undersøgelser, at mennesker med ubehandlet depression belaster sundhedsvæsenet tre gange så meget som mennesker uden depression. På den lange bane vil vi således spare tid, fordi vi ved en tæt patientkontakt får patienterne til at f ølge vores anvisninger, så de får det rigtig godt,” siger Poul Videbech. n Vi mennesker er individer, og derfor skal vi også behandles individuelt, mener Poul Videbech. Kvalitet og prioritering fokus nr. 1 2011

Kvalitet i behandling.indd 23

23 01/05/11 21.05

Fakta

Off-label

nO ff-label anvendelse af lægemidler betyder, at lægen bruger et præparat til behandling af andre lidelser og sygdomme end dem, som myndighederne har godkendt lægemidlet til.

Behandling i blinde

Off-label behandling

- En stadig større udfordring

Brug af præparater uden for indikationen er uundgåelig. Men overlæge i Lægemiddelstyrelsen peger på risiko for både patientsikkerhed og manglede indberetninger af bivirkninger. Han råder lægerne til ekstra overvejelser, når de benytter et off-label præparat. Af Nina Vedel-Petersen, foto: Sara Skytte

”L

ægerne bør tænke sig grundigt om, når de vælger at behandle med off-label præparater. De skal sikre sig, at enten evidensen kan begrunde det eller, at der i hvert fald ligger et rationale bag, som de vil kunne forsvare, hvis der f.eks. opstår bivirkninger.” Sådan sammenfatter Jens Ersbøll, overlæge i Lægemiddelstyrelsen og dansk medlem af EMA’s lægemiddelkomité, sin holdning til den stigende brug af off-label præparater. Bl.a. i takt med stadig større behov for økonomiske prioriteringer i sundhedsvæsenet bliver diskutabel brug af off-label behandling mere aktuelt. ”Det største problem ved off-label er, at det lægger det fulde ansvar på lægen, hvis noget går galt,” siger han. ”Det skal understreges, at vi ikke kan undvære off-label behandling. Vi var ikke kommet videre i behandling af mange sygdomme, hvis ikke læger havde valgt en gang imellem at give patienter behandling uden for indikationen. Men samlet set vil jeg sige, at off-label skal undgås, dér hvor man kan,” siger han. Som et eksempel på problematisk off-label behandling nævner Jens Ersbøll brugen af cancermidlet Avastin som be-

handling mod øjensygdommen våd AMD. ( Aldersrelateret øjensygdom, der kan forårsage centralt synstab og f øre til læseblindhed. AMD er den hyppigste årsag til permanent synstab hos ældre i den vestlige verden, red.)

Underrapportering

”Vi ved, at der generelt er tale om en vis underrapportering af bivirkninger. Og med hensyn til off-label præparater er der grund til at tro, at lægerne er endnu mindre tilskyndede til at indberette bivirkningerne. Med off-label behandling er lægen alene med ansvaret, hvis noget går galt. Modsat behandling inden for indikationen, hvor ansvaret er firmaets. Vi kan tro, der også derfor kommer færre indberetninger. Det kan jo godt få os til at gætte på, at lægerne holder sig lidt tilbage med at indberette bivirkninger,” siger han. ”Dertil kommer, at indberetningerne kan være sværere at fortolke, når det drejer sig om behandling uden for indikationen. Avastin er jo en kræftbehandling, og når der så kommer indberetninger om f.eks. betændelse i øjnene, så kan det måske forvirre og ikke få alarmklokkerne til at ringe, som de skulle. Det kan være uhensigtsmæssigt for alle parter.” Midler, der bruges til andre indikationer end de godkendte, er ikke undersøgt, f.eks. hvad angår dosering til den "nye" sygdom, og sikkerheden ved brugen er heller ikke undersøgt. Det vil sige, at man ikke ved, hvad der kan komme af bivirkninger. Ingen registrerer, hvis f.eks. frekvensen af bivirkninger er unormalt høj. Medicinalfirmaer er nemlig udelukkende forpligtet til at f øre notater over bivirkninger på de indikationer, deres midler er godkendt til. ”Generelt er det problematisk, at der ved off-label behandling mangler information om produktets virkning og bivirkninger. Det betyder, at lægen selv skal være opsøgende i

Fokus nr. 1 2011 kvalitet og prioritering

Kvalitet i behandling.indd 24

01/05/11 21.05

Fakta

Patientsikkerhed

nE n lægemiddelvirksomhed, der ønsker et produkt registreret, skal af hensyn til patientsikkerhed og sikkerhed for de behandlende læger levere udtømmende dokumentation, bl.a. i form af kliniske studier, der beviser, at produktet er effektivt. Derudover skal der redegøres for produktionskvalitet, produktrenhed og egnethed til det påtænkte organ eller organsystem, bivirkningsprofil, sikkerhedsdata, skøn f.eks. over effekt hos ammende eller gravide, materialekvalitet i indpakningsmaterialet (glas,

tube, etc.), holdbarhedsdata (skal kunne være virksomt selv efter f.eks. 2 års depotophold på en hylde). nD et nuværende godkendelsessystem påligner medicinalfirmaerne udviklingsomkostninger i milliardklassen, men har de positive effekter, at patientsikkerheden og effektivitetskrav tilgodeses, ligesom lægen ved brug af et godkendt middel både har en erfaringsbase samt medicinalfirmaet som ansvarshaver.

den eksisterende litteratur og databaser, og det kræver indgående kendskab,” mener Jens Ersbøll.

undersøgelser laves ikke af indehaveren af markedsf øringstilladelsen, da Avastin jo er et cancerpræparat, og dermed vil Avastin fortsat være off-label.” Lægens ansvar Og her understreger han, at problemerne med off-label Benyttes et lægemiddel til den registrerede indikation, har behandling ikke udelukkende skyldes lægerne. ”Også medimedicinalfirmaet produktansvar, og evt. erstatninger skal cinalfirmaerne har et ansvar. Off-label behandling sker ofte udredes af firmaet. Bruges midlet derimod på en anden indimed gamle præparater, og når et præparat er over ti år gamkation end den registrerede, hører det ind under lægers frie melt, har firmaerne kun meget lille motivation til at gøre en ordinationsret. Her afgør lægen, om dette middel på de givne indsats for at skaffe nye indikationer,” siger han. Jens Ersbøll peger på, at offsymptomer og ud fra egen erfaring vil være det rette at give. Jens Ersbøll, overlæge i Lægemiddelstyrelsen label behandling er uundgåeligt f.eks. i forbindelse med neonatal Hvis der bruges et lægemiddel, som ikke er godkendt til behandling, hvor de for tidligt Det største problem ved off-label er, sygdommen, er der tale om f ødtekan have livsfarlige infektiat det lægger det fulde ansvar på lægen, hvis oner, og man må behandle med off-label behandling. I tilfælde, hvor der på markedet ikke finmidler, der ikke er afprøvet på noget går galt des godkendte midler til sygbørn. ”I det hele taget er mange dommen, finder brugen udelukkende sted for at gavne pabehandlinger af børn i sagens natur off-label. Præparaterne tienten. Men findes der godkendte alternativer på markedet, er ikke afprøvet på børn, det gælder f.eks. psykofarmaka. Læer ansvaret ene og alene lægens, og medicinalfirmaet, som gens vurderinger må bygge på den litteratur, der findes om producerer det præparat, der er tiltænkt en anden indikation, den type behandling. Men det lægger jo det fulde ansvar på lægen…” kan ikke gøres ansvarlig. Denne type behandlinger betegner han som ”med ryggen Økonomisk tankegang mod muren” i den forstand, at lægen ikke har andre muligBrugen af off-label behandlingen som f.eks. med cancermidlet heder. Avastin kontra produktet Lucentis, der har indikationen våd ”Jeg går ud fra, at lægen informerer patienten – eller i detAMD, kan efter Jens Ersbølls opfattelse godt have en sammente tilfælde patientens forældre – hvis der er tale om off-label hæng med økonomisk tankegang. Han mener, det er et godt behandling. Ofte vil off-label præparatet også blive givet til eksempel på et af dilemmaerne mht. off-label behandling: patienten på anden vis end det præparat med indikationen, og så kræver det jo en forklaring til patienten. Jeg vil da også ”Bent Hansen (formand for Danske Regioner, red.) har udhåbe, at lægen informerer patienten, hvis valget er økonotalt, at lægerne skal bruge det billigere Avastin, hvis undersømisk betinget.” n gelser viser, at det er ligeværdigt med Lucentis. Men den slags Kvalitet og prioritering fokus nr. 1 2011

Kvalitet i behandling.indd 25

25 01/05/11 21.05

Morten la Cour, professor

Hvis politikerne vælger at påtvinge os den billige behandling for at spare penge, så løber vi ind i nogle uoverstigelige juridiske barrierer

Behandling i blinde

Sikkerheden sættes over styr ”Man risikerer at gå på kompromis med patientsikkerheden og lægemidlers bivirkningsprofil, hvis økonomien kommer til at spille en alt for afgørende rolle. Det kan gå ud over den enkelte patient nu og her, men på sigt også blive en dyr løsning samfundsøkonomisk.” Det mener Diabetesforeningens forskningschef, Malene Bagger, forud for revurderingen af midler til våd AMD og diabetisk øjensygdom. Hun bakkes op af professor, overlæge, dr.med., Morten la Cour, fra Glostrup/Frederiksberg Hospital. Af Sally Dorset, foto: Sara Skytte

”S

et ud fra et fagligt synspunkt er der en grund til, at lægemidler skal igennem fire faser, f ør de slippes fri på markedet. Det skyldes jo ikke mindst, at bivirkningsprofilen og sikkerheden er så uhyre vigtig. Derfor kan vi være meget nervøse for, at man i forbindelse med revurderingen når frem til, at vore medlemmer med diabetisk øjensygdom skal have tarmkræftmidlet Avastin frem for Lucentis, der er udviklet specifikt til behandling i øjnene.” Sådan siger Diabetesforeningens forskningschef, Malene Bagger, i forbindelse med den igangværende revurdering, hvor myndighederne afventer resultaterne af et stort amerikansk studie, hvor de to midler Avastin og Lucentis sættes op mod hinanden. Studiet ventes offentliggjort om kort tid, og forlydender vil vide, at det vil vise, at de to midler har nogenlunde den

samme effekt. Til gengæld er den systemiske sikkerhedsprofil nedtonet i studiet. ”Avastin er billigt i forhold til Lucentis, og derfor accentuerer debatten alle de etiske og prioriteringsmæssige spørgsmål, der for øjeblikket er oppe at vende i sundhedsdebatten,” siger professor, dr.med. Morten la Cour fra øjenafdelingen på Glostrup/Frederiksberg Hospital. ”Der er mange penge til forskel i behandlingen med de to produkter, og derfor tror jeg, at spørgsmålet om Avastin contra Lucentis er en prøveklud for hele tilskudsdebatten,” siger Morten la Cour.

Alvorlige bivirkninger

Tarmkræftmidlet Avastin er hverken beregnet eller godkendt til øjenbehandling, og det flydende stof er derfor ikke konstrueret til indsprøjtning. Det betyder, at det kan indeholde op til 3.000 partikler i form af støv, hudaffald m.m. pr. m modsat Lucentis, der er udviklet til at sprøjte i øjnene, og som kun har op til 50 partikler pr. ml. Ved behandling af tarmkræft er lægerne interesseret i, at Avastin bliver så længe i kroppen som muligt. Det kan give bivirkninger rundt om i kroppen, men ved behandling af kræft er ”regnestykket” sygdom/bivirkning også anderledes, end hvis det drejer sig om mere "almindelige" og ikke-dødelige sygdomme. Ved behandling af øjensygdomme er lægerne kun interesseret i, at midlet er i øjet og ikke i hele kroppen. Desuden skal udvaskningen fra blodet være så hurtig som mulig, mens midlet gerne må deponere sig i øjet. Avastin er i kroppen i 21 dage, mens Lucentis kun er der i 12 timer. For begge midler gælder, at man søger at blokere stoffet VEGF (Vascular Endothelium Growth Factor), som betinger

Fokus nr. 1 2011 kvalitet og prioritering

Kvalitet i behandling.indd 26

01/05/11 21.05

Malene Bagger, forskningschef

Det er da klart, at off-label produkter er blevet så populære, fordi de er billigere, men det kan også betyde, at nogle læger ordinerer ud fra et erfaringsmæssigt perspektiv i stedet for et evidensbaseret

dannelsen af nye kar. I Avastins tilfælde en tumor, i Lucentis' tilfælde nye kar i øjet. Kroppen bruger imidlertid VEGF til mange daglige formål, f.eks. sårheling, og en blokering af VEGF på helkropsplan kan derfor have alvorlige konsekvenser. Tidligere studier har påvist, at der er flere bivirkninger ved Avastin, ligesom der er konstateret øget risiko for stroke og forhøjet blodtryk. Desuden sænker Avastin blodindholdet af VEGF i langt højere grad end Lucentis.

Øget ulighed

”Det er klart, at man som læge helst vil bruge et produkt, der er godkendt til formålet, og som har en høj sikkerhed og kendt bivirkningsprofil,” siger Morten la Cour. Han påpeger, at det er ansvarspådragende for lægerne, hvis de påf ører patienterne en unødig risiko og forholder dem den nyeste, godkendte og sikre behandling. Lægen skal i hvert enkelt tilfælde informere patienten om behandlingens eksperimentelle karakter, og det er lægen, der har ansvaret, hvis noget går galt. ”Hvis politikerne vælger at påtvinge os den billige behandling for at spare penge, så løber vi ind i nogle uoverstigelige juridiske barrierer. For hvem har ansvaret? Det kan ikke bare sådan lige løftes væk,” siger Morten la Cour, der mener, at det er uhørt, at politikerne blander sig i den lægefaglige behandling. ”Det er da godt for patienterne, hvis det viser sig, at et lægemiddel også virker mod en anden lidelse, end det er konstrueret til. Men det er uhyre vigtigt, at man i den forbindelse tænker i sikkerhed. Og det er her, der kan opstå problemer,” siger forskningschef Malene Bagger fra Diabetesforeningen. ”Man risikerer at gå på kompromis med patientsikkerhe-

den og lægemidlers bivirkningsprofil, hvis økonomien kommer til at spille en alt for afgørende rolle. Det kan gå ud over den enkelte patient her og nu, men på sigt også blive en dyr løsning samfundsøkonomisk. Det går ikke kun ud over den enkelte patient, men på langt sigt også over samfundsøkonomien. Det er da klart, at off-label produkter er blevet så populære, fordi de er billigere, men det kan også betyde, at nogle læger ordinerer ud fra et erfaringsmæssigt perspektiv i stedet for et evidensbaseret. Det påvirker ikke kun sikkerheden, men det sætter også hele forsigtighedsprincippet over styr. Samtidig risikerer man at øge uligheden, fordi ressourcesvage patienter kan være nødsaget til at forlade sig på, at de får den optimale n behandling som en selvf ølge,” siger Malene Bagger.

En skånsom medicinsk behandling af åreforkalkning som har været anvendt med succes i Danmark de sidste 20 år på private lægeklinikker. Vil du høre nærmere så kontakt

EDTA-Patientforeningen Tlf. 86 52 19 19 ell. Tlf. 55 72 01 54 woc@vip.cybercity.dk www.edta-patientforeningen.dk

Kvalitet og prioritering fokus nr. 1 2011

Kvalitet i behandling.indd 27

27 01/05/11 21.05

Sundhed med u Af Helle Tougaard og Lone Dybdal

Sundhedsudgifterne stiger kraftigt i disse år, fordi der bliver flere patienter i takt med, at vi bliver ældre. Der kommer hele tiden nye og bedre behandlingstilbud, som ofte er dyrere, og folks forventninger om et godt helbred bliver større. Hvordan får vi råd til det hele? Hvordan skal der prioriteres, og hvem skal gøre det? Hvis man kunne starte forfra, hvordan skulle man så indrette sundhedsvæsenet? Fokusmagasinet har spurgt fem eksperter om deres bud på fremtidens sundhedsvæsen og de udfordringer, vi står over for.

Thomas Søbirk Petersen

Fokus på uligheden

Lektor i praktisk filosofi på Roskilde Universitet, underviser og forsker bl.a. i medicinsk etik og fordelingsetik.

homas Søbirk Petersen peger på fem store udfordringer for sundhedsvæsenet. Først og fremmest bliver vi nødt til at forholde os til den ekstreme ulighed, der hersker i sundhed. ”Jo højere uddannelse og jo højere indtægt, des mindre sygdom, og hvad stiller vi op med det?” spørger han og fortsætter: ”Dernæst må vi diskutere, hvor mange ressourcer vil vi bruge på raske? Hvis sundhed går ud på at forebygge, helbrede og lindre, kunne man med rette spørge, om man ikke burde tilf øje forbedre, idet det er muligt i dag? F.eks. taler man inden for psykologien om positiv psykologi, der kan være med til at forbedre tilværelsen for folk, og kunne man så ikke diskutere, om det ville være rimeligt at ordinere medicin, der kunne forbedre studerendes evne til at lære i form af de såkaldte study drugs,” siger Thomas Søbirk. I forlængelse heraf peger han på, at vi bliver nødt til at diskutere, hvordan vi stiller os til brug af moderne bioteknologi som f.eks. kloning af stamceller,

selektion af befrugtede æg etc.

Diskussion om brugerbetaling

»Desuden er det vigtigt at diskutere, i hvilket omfang vi vil acceptere brugerbetaling, og endelig er det en stor udfordring at lette de administrative byrder for de ansatte i sundhedsvæsenet, men hvordan gøres det bedst og mest effektivt?” spørger han. Thomas Søbirk Petersen mener, at det vanskeligt at tale om prioritering i sundhedsvæsenet isoleret. ”Hvis der er begrænsede midler til rådighed, kunne man måske inddrage andre områder og se på, hvad militæret f.eks. koster? Kunne man undlade aktiv krigsdeltagelse og skaffe flere penge til sundhed ad den vej,” siger han og peger desuden på, at et forbud mod alkoholreklamer og deraf færre alkoholskader, en øget indsats for at minimere unges druk og en strammere rygelovgivning kunne minimere udgifterne til sundhedsvæsenet. På den anden side erkender han, at uanset hvor mange penge der bruges på sundhed, vil en prioritering altid blive en realitet på et eller andet tids-

punkt, hvorfor det er vigtigt at diskutere, hvilke principper der skal gælde: »I Danmark har vi indtil videre et lighedsprincip, der sikrer alle lige adgang til behandling, eller rettere vi havde det, indtil man indf ørte brugerbetaling på f.eks. kunstig befrugtning. Samtidig må læger ofte prioritere blandt de enkelte patienter, og i den forbindelse ville en offentlig prioriteringsdiskussion være en fordel, fordi lægerne i så fald ville have nogle principper at spille bold op ad,” siger han.

Mere forebyggelse

Andre prioriteringsprincipper er alvorlige, da de handler om, at livstruende sygdom kommer forud for ikke livstruende, og også hvilken sygdom, eftersom nogle ikke dødelige sygdomme prioriteres frem for andre. ”F.eks. er der ikke brugerbetaling på at få en abort, selv om abort ikke er en sygdom, men her gælder nogle sociale kriterier. Et andet eksempel kunne være kosmetisk behandling,” siger Thomas Søbirk Petersen og understreger, at ingen af de nævnte principper kan stå alene. If ølge Thomas Søbirk Petersen slipper vi nok ikke uden om brugerbetaling, og derfor ville det være interessant at finde ud af, hvordan brugerbetaling virker, og hvorvidt den kunne indtægtsreguleres. ”Under alle omstændigheder vil det være vigtigt at værne om de dårligst stillede og i høj grad satse på forebyggelse og gøre det attraktivt ikke mindst for dem at møde op til sundhedstjek, samtidig med at man i højere grad anvendte forebyggende lovgivning i form af f.eks. forbud mod alkoholreklamer, som jeg nævnte f ør,” siger han. n

Fokus nr. 1 2011 kvalitet og prioritering

Kvalitet i behandling.indd 28

01/05/11 21.05

d udfordringer

Hans Keiding

Kig til udlandet

Økonom, professor ved Københavns Universitet, underviser i sundhedsøkonomi, forsker, forfatter og har bl.a. deltaget i Sundhedsministeriets ekspertudvalg vedrørende retningslinjer for økonomiske analyser af lægemidler.

ye behandlingsmuligheder kræver nye betalingssystemer, siger økonom Hans Keiding. ”Sundhedsvæsenets største udfordring er, at flere og flere lidelser kan behandles, og at flere og flere ønsker behandling, men med det nuværende skattefinansierede system rækker pengene ikke.” ”Derfor drejer det sig om at finde nogle nye betalingsmetoder, og her findes desværre ingen nemme løsninger. Hver gang man forsøger at ændre systemet, går der politisk hårdknude i sagen,” konstaterer Hans Keiding og peger på, at vores sundhedssystem stadig finansieres, som det blev for 50 år siden, da man kunne langt mindre, og opgaverne var anderledes. ”Man behøver ikke afskaffe det skattefinansierede system, men man bør bløde det op, fordi der er behov for nye indtægtskilder. I f ørste omgang kunne man kigge på, hvad de gør i andre lande, og her er der faktisk flere lande, der

har et forsikringsfinansieret sundhedssystem, end der er skattefinansierede, og de forsikringsfinansierede tenderer mod at have et bedre fungerende sundhedsvæsen,” siger Hans Keiding.

Danmark ikke længere i top

Han noterer, at vi er rykket ned på listen, når vi sammenligner det danske sundhedssystem med andre landes. ”I 70’erne var vi faste i mælet og sagde: Vi har verdens bedste! Det siger vi stadig, men det passer ikke. Og vi kan ikke effektivisere os ud af problemerne. Alle steder i sundhedssystemet har man været igennem 20 års nedskæringer og effektiviseringer, og grænsen for at opnå mere for de samme penge er stort set nået. Man kan jo ikke mekanisere behandlingen af mennesker på samme måde, som når man f.eks. producerer elektronik,” siger han. Hvordan midlerne, der er til rådighed, så skal prioriteres, er et spørgsmål, som sundhedssektoren må tage

sig sammen til at løse, for der er ikke penge til at udf øre alt det, man kan, påpeger han. ”Sikkerhedsventilen er, at der er mange områder, hvor folk gladelig selv vil hjælpe til med ekstra penge. Man skal samtidig ikke undervurdere, at når der er områder, som folk ikke vil betale til, så er det måske et tegn på, at de ikke selv prioriterer dem særlig højt,” vurderer han.

Elastik i forsikringer

Hvis man kunne starte forfra med at opbygge et sundhedssystem, peger han på forsikringsvejen. ”Der er langt mere elastik i en sådan model, da man kan øge både udgifter og indtægter efter behov.” ”Vælger man et forsikringssystem, skal det være offentlig reguleret, men det kan godt drives af private aktører. Man kan her med fordel kigge på Tyskland og Frankrig, det er store lande med velfungerende forsikringsbaserede sundhedsvæsener, som i det store og hele fungerer udmærket og internationalt set anses for bedre end det danske. Betalingen er indtægtsbestemt, så vi taler altså ikke om velhaverforsikringer, hvor man diskriminerer folk, der ikke har så mange penge,” forklarer han og opfordrer til, at man i stedet for udelukkende at fokusere på beklagelserne over de stigende sundhedsudgifter vender sagen om: ”Her har vi for en gangs skyld en sektor, hvor efterspørgslen bare vokser og vokser. Sundhed vil vi alle sammen gerne have meget mere af, vi kan levere, og danskerne er endda ret gode til at levere, hvis de bare fik lov. Nu er det altså op til økonomerne og politikerne at komme på omgangshøjde,” opfordrer Hans Keiding. n Kvalitet og prioritering fokus nr. 1 2011

Kvalitet i behandling.indd 29

29 01/05/11 21.05

Mads Koch Hansen

Bedre brug af ny viden Formand for Lægeforeningen, speciallæge i anæstesi og ledende overlæge på Anæstesiafdelingen på Regionshospitalet i Horsens.

ormanden for Lægeforeningen, Mads Koch Hansen, udnævner færre penge og flere forventninger til de største udfordringer i sundhedsvæsenet i dag. ”Sundhedsvæsenet står over for et sandt bombardement af krav om nye, avancerede behandlinger, som også er dyre. Hvordan skal vi få råd til det - også set i lyset af, at antallet af ældre vokser. Og de danskere, som bliver ældre nu og de kommende år, er vokset op i et velfærdssamfund, hvor der har været adgang til behandling for alle sygdomme,” siger han. Derudover peger Mads Koch Hansen på et stort dilemma i, at der forskes rigtig meget i at forbedre behandlinger, men meget lidt i, hvordan man sikrer at gøre det rigtige. Hvordan ny viden implementeres og bruges.

Fremtidens prioriteringer

I forhold til prioritering i fremtidens sundhedsvæsen ønsker Lægeforeningens formand en klar rollefordeling. ”De overordnede beslutninger om,

hvordan ressourcerne i samfundet skal fordeles, og hvor mange penge vi vil bruge på bestemte sygdomme, er ikke en lægelig beslutning. Det ansvar skal politikerne tage på sig”« siger han og understreger, at læger til gengæld skal levere et solidt fagligt grundlag, som gør det muligt at tage de nødvendige beslutninger.

Valg på et oplyst grundlag

”Det er en sundhedsfaglig opgave at belyse alle aspekter af et behandlingsforløb,” mener Mads Koch Hansen. Han peger desuden på, at nationale kliniske retningslinjer spiller en hovedrolle, fordi de giver et overblik over, hvad der p.t. er den bedste behandling for en lidelse. De sorterer de dårligt underbyggede behandlingsmetoder fra, og de giver sammen med sundhedsøkonomiske analyser politikere en mulighed for at træffe de nødvendige valg på et oplyst grundlag. »Læger må aldrig komme i en rolle, hvor de over for den enkelte patient må sige nej, fordi behandlingen er for dyr. Det er indlysende, at sådan en si-

tuation er helt uacceptabel for alle. Det er helt afgørende for tilliden mellem patient og læge, at den syge kan stole på, at lægen kun har hans eller hendes bedste for øje,” siger han og tilf øjer, at det ikke giver mening at skulle bedømme, om en person selv er skyld i sin sygdom. ”Etisk er det også uacceptabelt,” siger han.

Større medansvar til industrien

Mads Koch Hansen ville lægge langt større vægt på sundhedsfremme og forebyggelse, hvis man kunne starte forfra og indrette sundhedsvæsenet på ny. ”Men en ny og fornuftig behandlingsgaranti, som bygger på et fagligt grundlag, ville være en god start. En ny behandlingsgaranti skal sikre, at patienterne bliver behandlet alt efter, hvor alvorlig deres sygdom er. Som det er nu, sker der en skævvridning. Det viser sig, at det ikke altid er patienterne med det mest akutte behov for behandling, som kommer f ørst i behandling,” påpeger han og siger, at et sundhedsvæsen også skal baseres på nationale kliniske retningslinjer, som sikrer patienten den p.t. bedste behandling og skærer den dårlige og overflødige behandling væk. ”Medicinalindustrien og den medico-tekniske industri bør ligeledes sikres et medansvar for, at der forskes i ud-vikling af lægemidler og medico-teknik, som det også er muligt at producere til en pris, som samfundet kan betale. Det nytter ikke noget, at virksomheder udvikler lægemidler, der koster 100.000 kr. pr. år pr. patient. Det har vi ikke råd til,” fastslår Lægeforn eningens formand.

Fokus nr. 1 2011 kvalitet og prioritering

Kvalitet i behandling.indd 30

01/05/11 21.05

Lars Engberg:

Nej til prioritering

Formand for Danske Patienter, cand.scient.pol., tidligere sundhedsborgmester og overborgmester i Københavns Kommune og chef for Hovedstadens Sygehusfællesskab.

ormand for Danske Patienter, Lars Engberg, fastslår, at et sundhedsvæsen i verdensklasse skal tilbyde den bedst mulige behandling til alle pa-

tienter. ”Derfor advarer vi mod at acceptere prioritering mellem forskellige alvorligt syge patienter. Det vil true både patientsikkerhed, patienternes tillid og øge uligheden i sundhed. Der er behov for innovation - ikke at fratage mennesker behandlinger. Når lægemidler og behandlinger er godkendt af de danske og europæiske myndigheder, er det uforsvarligt at nægte patienten behandlingen ud fra økonomiske hensyn,” siger han. Han understreger, at Danske Patienter anerkender, at sundhedsvæsenet står over for kæmpe udfordringer i fremtiden både økonomisk og for at imødekomme de nye behov, den ændrede sygdomsudvikling skaber som f ølge af flere ældre og flere mennesker med kroniske sygdomme. ”Derfor skal der findes nye løsnin-

ger, som sikrer patienterne den bedste behandling. Den offentlige debat er imidlertid gået af sporet, idet det antages, at den eneste vej til at få råd til behandlingen er at nægte nogle patienter en dyr medicin eller anden behandling, som har en dokumenteret virkning. Det er den helt forkerte retning og er både uambitiøst, ineffektivt og vil øge uligheden i sundhed både for små patientgrupper og patienter med færre ressourcer,” siger Lars Engberg, der er særligt bekymret for patienter, som lider af sjældne sygdomme. ”De vil ofte være afhængige af dyr medicin, fordi udgifterne til forskning og udvikling af medicinen skal afskrives på en relativt lille produktion i forhold til medicin, der tilbydes til patienter, der lider af en folkesygdom. En prioritering vil derfor ramme patienter med sjældne sygdomme urimelig hårdt. Prioritering vil også skubbe til den sociale ulighed. Hvis der eksisterer en godkendt effektiv medicin, som ikke tilbydes på et sygehus af økonomiske årsager, fordi det lokalt vurderes, at medicinen er for dyr, vil

de såkaldte ”ressourcestærke” patienter med menneskelige og økonomiske ressourcer have mulighed for at søge behandling i en anden region eller land, hvor den pågældende behandling tilbydes,” siger han.

Besparelser ved øget kvalitet

Lars Engberg peger i stedet på, at sundhedsvæsenet skal udvikles, så det indfrier det enorme potentiale, der ligger i telemedicin, forebyggelse, rationelt medicinindkøb og rehabilitering. ”Det er dokumenteret, at der er enorme menneskelige og samfundsøkonomiske gevinster ved at investere i bedre behandlingstilbud. En økonomisk analyse offentliggjort i februar 2011 viser eksempelvis, at der er milliardgevinster at hente på at forebygge utilsigtede hændelser på hospitalerne,” siger Lars Engberg. Han fastslår, at sundhedsdebatten aldrig må havne i en forretningsdiskussion, hvor tilbud om sundhedsydelser kommer til at handle om, hvorvidt det kan betale sig. ”Forbedringer på sundhedsområdet kan ikke altid betale sig økonomisk, men det kan betale sig, fordi vi lægger vægt på bedre og længere liv.” Lars Engberg efterlyser en mere åben debat om prioriteringerne i sundhedsvæsenet. ”Regionernes budgetter er pressede, og fordi man ikke har investeret tilstrækkeligt i bedre organisering og effektiviseringer, er sygehusafdelingernes eneste mulighed for på kort sigt at få budgetterne til at hænge sammen selv at foretage prioriteringer. Det er ikke rimeligt - hverken for patienter eller læger. De overordnede prioriteringer skal debatteres åbent og forankres politisk,” siger Lars Engberg. n Kvalitet og prioritering fokus nr. 1 2011

Kvalitet i behandling.indd 31

31 01/05/11 21.05

Lotte Hvas:

Solidariteten i fare

Praktiserende læge, dr. med., næstformand i Det Etiske Råd, hvor hun bl.a. er med i arbejdsgruppen om prioritering i sundhedsvæsenet.

otte Hvas, praktiserende læge og næstformand i Det Etiske Råd, er bekymret for, at lighedsprincippet i det danske sundhedssystem er ved at

smuldre. ”Tidens største udfordring er, at vi er ved at opgive det solidariske sundhedsvæsen. At man overhovedet begynder at tale om at indf øre et forsikringsbaseret system, så man kan betale sig til at få bedre ydelser, er et skråplan. Det er en ny trist tendens i vores samfund, som var uhørt for blot får år siden,” siger Lotte Hvas. Hun mener, det tangerer korruption, når nogen kan forestille sig, at hvis bare de betaler lidt ekstra ved kasse 1, så får de en bedre behandling.

Sygdom rammer ulige

”Et sådant system vil medf øre, at nogle krævende, ressourcestærke mennesker trækker ressourcer fra dem, der har mest behov for hjælp. Sygdom kan vi ikke gardere os imod, det kan ramme os alle, og det rammer ulige. Nogle er

bedre udrustede, og nogen er f ødt med en sølvske i munden. Mange gør selv en stor indsats for at leve sundt, men det er naivt at tro, at man derved kan redde sig selv fra sygdomme. Det vil ødelægge hele vores sundhedsvæsen, hvis vi pludselig tror, at vi er raske, fordi vi er specielt dygtige til at leve sundt. Vi skal dele solidarisk: Yde efter evne og nyde efter behov,” fastslår hun.

Åbenhed om prioriteringer

Når det gælder prioriteringen af sundhedsmidler, så peger hun på, at der skal skabes langt større synlighed af konsekvenserne, når man tilf ører et område ekstra ressourcer og opmærksomhed. ”Man skal altså ikke kun fortælle, hvad man prioriterer, man skal også fortælle, hvad man prioriterer væk. Det er meget fint at sige, at vi har givet et stort løft til f.eks. kræftområdet, men man glemmer at fortælle, at det har betydet, at andre områder er blevet nedprioriteret, disse er typisk psykiatrien og medicinsk behandling af æl-

dre mennesker. På samme måde er det med ventetidsgarantien, den er vældig god for nogle kirurgiske patienter, som fejler nogle definerede lidelser, men heller ikke her har de psykiatriske og medicinske patienter fået del i forbedringerne. Megen prioritering foregår på gangene på Christiansborg, i udvalg i Sundhedsstyrelsen og andre lukkede fora og gør det uigennemskueligt at forstå, hvorfor noget bliver tilgodeset og andet ikke. Det handler også om magt og om, hvilke patientforeninger der har mest indflydelse. Vi har brug for, at prioritering bliver synlig, og vi skal turde diskutere de værdier, der ligger bag.”

Mere samarbejde på tværs

Der er efter Lotte Hvas’ mening ikke brug for gennemgribende ændringer i det danske sundhedsvæsen: ”Man skal holde fast i, at Danmark har et sundhedsvæsen, der grundlæggende og for 90 procents vedkommende fungerer godt. Vi har et system med almen praksis, som man har været misundelig over på verdensplan, ligeledes er de fleste danskere faktisk også glade for kerneydelsen, når de kommer på sygehusene. Der, hvor vi stadig skal forbedre os, er, når det gælder kommunikation og samarbejde på tværs af sektorer. Grundlæggende mener jeg, vi har et rigtig fint system, som vi skal passe på ikke at ødelægge ved f.eks. at putte forsikringssystemer ind, som vil betyde, at ressourcestærke borgere kan stille endnu større krav. Sundhedsvæsenet er ikke et tagselvbord, der skal være en styring på, så det ikke løber løbsk,” fastn slår Lotte Hvas.

Fokus nr. 1 2011 kvalitet og prioritering

Kvalitet i behandling.indd 32

01/05/11 21.05

Erik Skovlund

Den gamle énvejskommunikation med stor ærbødighed dur ikke. Vi kommer ikke langt med diktater

Dialog

For mine patienter er jeg også

præst Han arbejder 50-60 timer om ugen og har syv-ti hjemmebesøg. Efter 20 år som praktiserende læge kender Erik Skovlund patienternes ressourcer både uddannelsesmæssigt, intellektuelt, økonomisk og familiemæssigt. Men han efterlyser at få fat i de ”svage” og et mere dynamisk og let samarbejde med hospitalslægerne. Af Mette Fensbo, foto: Sara Skytte

vordan forløber den optimale konsultation? ”Det er den konsultation, hvor jeg lytter rigtigt og stiller de rigtige spørgsmål. Hvor kommunikationen står i centrum. Ikke kun omkring faglige spørgsmål, men i lige så høj grad i opdagelsen af de mere bløde værdier. Hvor jeg kan få patienten til at indse sine egne problemer og give ham eller hende de rigtige redskaber til selv at tage de beslutninger, der skal tages og til at komme videre. Fortsættes næste side

Erik Skovlund peger på, at en af den praktiserende læges udfordringer er, at patienter med sundhedsforsikringer ønsker at bruge dem. ”Folk vil undersøges i hoved og røv og scannes for den mindste bagatel,” siger han.

Kvalitet og prioritering fokus nr. 1 2011

Kvalitet i behandling.indd 33

33 01/05/11 21.05

Erik Skovlund

Fremtidens lægepraksis får et langt mere ambulatorieagtigt præg. Jeg ser den i stigende grad som et fremskudt hospitalsambulatorium

Dialog Fortsat fra forrige side

med den afgørende bemærkning, som afslører det reelle problem. I den situation tager jeg nogle gange patienten tilbage i stolen, og så må tid være tid. Andre gange siger jeg: Du kommer i morgen - og så sætter jeg tid af mellem kl. 16 - 17 efter normal konsultation. Når man har hjertet med og kender sine patienter, lægger man ekstra ressourcer i arbejdet. Jeg arbejder 50-60 timer om ugen og ved, at praktiserende læger generelt er ildsjæle og ønsker at levere en høj kvalitet i deres arbejde.”

Når jeg kan mærke, patienten f øler sig tilfreds.” Erik Skovlund, 59, har drevet privat lægepraksis i 21 år. Han er partner i en samarbejdspraksis, ”Helsehuset” i Ballerup, som hver dag åbner dørene til syv læger, to uddannelseslæger, sygeplejersker og lægesekretærer. Med en lidt gammeldags, tryg titel er han huslæge for knap 2.200 patienter. Men han kender også til fornemmelsen af, at en konsultation ikke forløber så godt som ønsket. Bevidste patienter ”Typisk sker det, når tidspresset er for stort. Min arbejdsdag er delt op Regionerne kræver i dag, at de praktimed en overvejende akut del om forserende læger leverer bedre og bedre middagen - resten af dagen er mere kvalitet. Og det krav er Erik Skovlund planlagt, hvor de kroniske patienter helt enig i. fylder rigtig meget. Kommer der plud”I dag skal man som praktiserende selig dobbelt så mange akutpatienter, læge dokumentere alt, hvad man forekan jeg være nødt til at gå på komprotager sig ud fra den vedtagne sundmis med, hvad jeg kan nå. Kommer en hedsmodel og de kriterier, der er fastpatient med f.eks. ondt i underlivet, lagt omkring faglige standarder.” kan jeg måske fornemme, at smerterne De kroniske patienter fylder godt skyldes noget helt andet - noget psyi det danske sundhedsvæsen og i konkisk, eventuelt en depression. Den pasultationen hos huslægen. Og for at tient må jeg i visse tilfælde cutte af og sikre kvalitet i den praktiserende læsætte til på et andet tidspunkt. Og det ges arbejde, stilles der helt specifikke er bestemt ikke optikrav til behandling og malt. kontrol af den type Erik Skovlund Hverdagen i en patienter, så deres helbredsstatus konstant praksis er én lang er kendt. Kravet er også prioritering. Er jeg pludselig tre kvarter at gøre behandlingen bagud for tidsplaaf de kronisk syge patienter mere ensartet nen, så lytter jeg til patienterne på en anlandet over. Den prakden måde. Hvis mine tiserende læge skal forhåndsoplysninger tilmelde sig et specielt siger, at patienten elektronisk datafangstNår en patient er smidt system, som er koblet kommer, fordi vedkommende har ondt ind i lægeprogrammet. tilbage til mig, er det i maven, så spørger Data bliver sendt til de svært at ringe og få en centrale myndighejeg direkte ind til det konstruktiv dialog angivne problem. Jeg der, som så ud fra tal indleder ikke med at og rapporter kan få en lytte til patienten, som jeg burde. Paklar profil af, hvilke patienter, der er tienten bliver igen på en eller anden godt behandlet og hvilke, der ikke er måde cuttet af fra starten, og så kan der det. Dermed kan der korrigeres. De nye overvågningssystemer kræver mange i visse tilfælde ske det, at han eller hun på vej ud af konsultationen kommer ekstra ressourcer fra de praktiserende

læger, men vil også resultere i en bedre og mere ensartet kvalitet. Hvilke krav stiller dagens patient til sin huslæge? Erik Skovlund: ”Patienternes krav er markant anderledes end for bare fem-ti år siden. Patienternes bevidstgørelse af risikofaktorer indenfor helbred og livsstil gør, at vi i højere grad ser raske, sygdomsbekymrede mennesker i vores konsultation. De krav, den patientgruppe kommer med som f.eks. at få taget kolesterol tal, blodsukker, blodtryk og hjertekardiogram, øger jo bestemt ikke sundheden i befolkningen generelt, men sluger ressourcer fra systemet.” ”For vi får ikke fat i de svage - dem har vi mindre tid til, når de ”sunde” vælter ind i konsultationen. Dem, vi skal have fat i, er de, der ikke har ressourcer til at vurdere, om de spiser rigtigt, motionerer nok og måske drikker og ryger for meget. En anden tendens er, at mange mennesker f øler, de skal bruge deres nye sundhedsforsikring. Vi er ved at få en bestemt forsikringskultur, hvor folk vil undersøges i hoved og røv og scannes for den mindste bagatel. Noget som de tit kræver, at den praktiserende læge sanktionerer. Denne del af det private sundhedsvæsen har absolut en skævvridende effekt på ressourceforbruget.”

Det personlige forhold

”De mennesker, der virkelig er dårlige, magter ofte ikke at gå til lægen. Vi har svært ved at få fat på de socialt og helbredsmæssigt udsatte grupper. Og på det punkt er det godt, at det i stigende grad er blevet tilladt for en praktiserende læge at udf øre opsøgende sundhedsarbejde. Udebliver en ressourcesvag/syg patient fra sine kontroller, kan vi i langt højere grad prøve at tage fat i patienten ved opf ølgende aktivitet.” Kan den tætte kontakt til patienten bevares? ”Man får et meget personligt forhold til sine patienter igennem årene. Kender deres ressourcer uddannelses-

Fokus nr. 1 2011 kvalitet og prioritering

Kvalitet i behandling.indd 34

01/05/11 21.06

Erik Skovlund mener, at mange hospitalslæger stadig har en noget oldnordisk og nedvurderende forestilling om de praktiserende lægers faglige formåen og dømmekraft.

specialiseret. Når jeg sender en patient til en bestemt afdeling, og man dér ikke mener diagnosen er rigtig, får jeg patienten tilbage uden yderligere hjælp. Så sidder aben igen hos den praktiserende læge. Det er en udfordring, som kan være tidskrævende, frustrerende og absolut ikke optimal for patienten. Jeg kunne ønske et bedre samarbejde, hvis kvaliteten skal højnes. Når en patient er smidt tilbage til mig, er det svært at ringe og få en konstruktiv dialog. Mange hospitalslæger har stadig en noget oldnordisk og nedvurderende forestilling om de praktiserende lægers faglige formåen og dømmekraft. Jeg har ofte oplevet patienter, som er kommet tilbage til mig og har fortalt, at hospitalslægen har betegnet mig som dum. Men som praktiserende læge ligger jeg inde med en viden om patienten, hospitalslægen ikke har. Han har kun et øjebliksbillede, jeg er tovholderen. Og det har patienterne i stigende grad en god fornemmelse af. Samarbejdet med hospitalslægerne er blevet bedre via de elektroniske systemer, men vi udnytter slet ikke dialogmuligheden godt nok endnu.”

mæssigt, intellektuelt, økonomisk og familiemæssigt. Det er vigtige parametre, når man også skal vurdere deres helbredstilstand. Min kontaktform er ligefrem og præget af, at jeg har kendt mange af mine patienter i 20 år. Den kontakt er i dag lige så tæt som i de såkaldt ”gamle dage”. Jeg har vel også 7-10 hjemmebesøg hver uge hos enten ældre eller akutsyge/svage patienter. Og praktiserende læger burde i højere grad foretage forebyggende hjemmebesøg. For det er i patientens egne omgivelser, man bedst og mest præcist kan vurdere behovet for støtte og behandling. Undersøgelser viser også, at patienter, der går til behandling og kontroller hos deres egen læge, klarer sig bedre,

end når de går på ambulatorier. Det skyldes selvf ølgelig lægens kendskab til patienten. Kommunikationsmæssigt er det i dag et krav, at den praktiserende læge inddrager patienten i behandlingen. Den gamle énvejs-kommunikation med stor ærbødighed dur ikke. Vi kommer ikke langt med diktater. Patienterne skal tage ansvar og lære egenomsorg. For mine patienter er jeg generalisten - indgangen til sundhedsvæsenet - men jeg er også sparringspartneren og præsten."

Bedre samarbejde

Erik Skovlund har en anke. Han efterlyser et mere dynamisk og let samarbejde med hospitalslægerne. ”Hospitalssystemet er blevet super

Hvordan ser fremtidens lægepraksis ud? ”Fremtidens lægepraksis får et langt mere ambulatorieagtigt præg. Jeg ser den i stigende grad som et fremskudt hospitalsambulatorium. Den bliver endnu mere fagligt anlagt end i dag, skal have samme standard som hospitalerne, og den vil have målrettet fokus på de store folkesygdomme. Allerede nu kommer de i f ørste række, og der vil fremover ydes en langt mere ensartet behandlingsindsats landet rundt overfor de kroniske patienter. Den almindelige rådgivning om, hvordan det enkelte menneske kan klare sit liv og sine problemer, overgår successivt mere til uddannede sygeplejersker i klinikken. Det område vil mere eller mindre forsvinde ud af den praktiserende læges hænder. Det kan godt gøre lidt ondt, for dermed kan den praktiserende læge miste en del af den nære kontakt til pan tienten.” Kvalitet og prioritering fokus nr. 1 2011

Kvalitet i behandling.indd 35

35 01/05/11 21.06

Vi støtter eksperimentel kr Kræftens Bekæmpelses holdning til eksperimentel kræftbehandling er positiv. Overlæge, dr.med. Niels Ebbe Hansen understreger dog: ”Selvf ølge-

lig er det altafgørende for os, at forsøgene foregår under kontrollerede og betryggende forhold og resulterer i en regulær viden og videnskabeligt arbejde. Det er kravene for at indf øre ny medicin. Relevante patienter bør også have fyldestgørende oplysninger fra deres

En ekstra chance

Kræftpatienternes

sidste bastion

”Graden af omsorg er meget høj. Når mennesker kommer i en så håbløs situation at være opgivet af det traditionelle kræftbehandlingssystem, er det ekstraordinært vigtigt, de føler sig godt behandlet her. Og vi følger dem hele vejen, også efter de har forladt afdelingen,” siger Ulrik Lassen, overlæge på Enheden for eksperimentel kræftbehandling på Rigshospitalet. Af Mette Fensbo

et handler mere om lindring og forlængelse af liv end egentlig helbredelse. Men mange hundrede livstruede danske kræftpatienter, der er opgivet af det traditionelle kræftbehandlingssystem, skimter lidt lys for enden af tunnelen. Bl.a. på Fase 1 Enheden på Rigshospitalet. Patienter fra hele landet kan blive henvist til en vurdering af, om der findes flere muligheder for behandling, når den standardbehandling, de har modtaget, ikke længere virker, og alle andre muligheder er udtømte. Men patienterne skal være egnede. Hvilket vil sige, at de ikke må være for fysisk svækkede og afkræftede. Rigshospitalets Fase 1 Enhed er en af seks eksperimentelle enheder i Danmark. Enheden udf ører to typer forsøgsbehandlinger: Fase 1-forsøg, hvor det primære formål er at vurdere, om uprøvet kræftmedicin kan tåles af mennesker. Og at finde den optimale dosis. Forsøgene inkluderer patienter med forskellige diagnoser. I fase 2-forsøgene vil man f ørst og fremmest undersøge, om en behandling har tilstrækkelig effekt på en bestemt sygdom/diagnose ved den fastsatte dosis. Overlæge Ulrik Lassen, Fase 1 En-

heden, Rigshospitalet: ”Det er svært at sige, om eksperimentel kræftbehandling højner behandlingskvaliteten for de meget alvorligt syge og ”opgivne” kræftpatienter. Det, vi i særlig grad kan, er at skabe mere viden om nye lægemidler - og den vil i sidste ende blive til gavn for alle. Målet er jo at forbedre den fremtidige kræftbehandling. Det stiller store krav til kvalitet i de kliniske forsøg. De skal foregå under godkendte forhold og munde ud i videnskabelige arbejder, som gør os klogere. Vi skal indsamle data, og personalet skal være specialuddannet med erfaring og udstyret i top. Kvaliteten ligger bl.a. i, at vi kræver tilstrækkelige ressourcer og kvalificerede medarbejdere.”

Nye lægemidler - færre bivirkninger

Ulrik Lassen peger dog på en sekundær gevinst for de patienter, der deltager i enhedens forsøg: ”De modtager en meget høj grad af omsorg. Vi har altid ressourcer og tid til at tale med vores patienter samt konstant give dem relevante oplysninger, f.eks. omkring bivirkninger. Patienterne oplever nok en tættere oppasning, end kræftpatienter normalt får. Når mennesker kommer i en så håbløs situation, er det ekstraordinært vigtigt, at de f øler sig godt behandlet. Vi er jo den sidste bastion i et ofte langt behandlingsforløb.

Og det ansvar er vi uhyre bevidste om. Vi f ølger patienterne hele vejen - også efter de har forladt afdelingen.” Giver eksperimentel kræftbehandling patienterne et reelt eller falsk håb? ”Når mennesker er opgivet, skal der ikke særlig meget til, for at de tager imod forsøgsbehandling - koste hvad det vil. Hvis vi ikke tilbyder forsøg under godkendte og betryggende forhold, så dukker der bare noget andet op. Med iskold markedsf øring, og hvor dødssyge patienter bliver lokket af fup.” Rigshospitalet er den eneste af de seks enheder, der udf ører fase 1-forsøg som kerneopgave, hvilket vil sige at det er landets eneste dedikerede fase 1-enhed. Alle enhederne gennemf ører fase 2-forsøg, men fase 1-forsøg kan også godt foregå på de andre enheder. ”Fra man opfinder et nyt molekyle, til et lægemiddel bliver godkendt af

Fokus nr. 1 2011 kvalitet og prioritering

Kvalitet i behandling.indd 36

01/05/11 21.06

el kræftbehandling læge om mulighederne for at blive tilbudt eksperimentel kræftbehandling. Hvad skal der til for at deltage i en undersøgelse? Hvad indebærer det, og hvor foregår det? De spørgsmål skal der svar på. Og lige på dét punkt f øler jeg, det indimellem kniber.”

”Jeg tror, flere ville deltage, hvis de i højere grad blev gjort opmærksomme på muligheden. Her kan både Kræftens Bekæmpelse og lægerne godt intensivere oplysningsindsatsen. Vi kan konstatere, at patienterne viser stor interesse for nye muligheder, og mange f øler også, at de med deres deltagelse

vil være til gavn for fremtidige kræftpatienter.” ”På længere sigt tror jeg, man godt kan tale om, at eksperimentel kræftbehandling kan redde liv - den kan i hvert fald forlænge livet for mange alvorligt syge kræftpatienter,” siger Niels Ebbe Hansen. n

Kræftens Bekæmpelse og lægerne burde i højere grad informere patienterne om eksperimentel behandling, mener Ulrik Lassen. For mange vil gerne prøve nye muligheder og med deres deltagelse måske være til gavn for fremtidige kræftpatienter.

Hvad er eksperimentel kræftbehandling E

myndighederne, går der ca. otte år. Så vi kan endnu ikke dokumentere effekten af den eksperimentelle kræftbehandling. Men vores egen fornemmelse - efter nogle lodtrækningsforsøg - taler for, at i nogle tilfælde opnår patienten en forlængelse af livet. ”Jeg tror ikke, eksperimentel kræftbehandling vil helbrede flere, men med de nye lovende stoffer kan vi være med til at lindre patienterne. Og kombineret med de indf ørte kræftplaner har området fået et kæmpeløft. Mange nye målrettede behandlinger med de lægemidler, der er på vej – de vil måske ikke helbrede flere, men folk vil kunne leve længere med en alvorlig kræftsygdom, og bivirkningerne vil være langt færre end i dag.” Enheden for eksperimentel kræftbehandling på Rigshospitalet har ca. 250 patienter om året og gennemf ører på nuværende tidspunkt 15-16 forsøg. n

ksperimentel kræftbehandling er en uprøvet eller utilstrækkeligt dokumenteret behandling, som gives til en kræftpatient, inden behandlingen formelt er godkendt. De behandlinger, patienterne får tilbudt, er enten kendt kemoterapi, givet i nye kombinationer eller på en ny måde - f.eks. direkte i kræftsvulsten. Eller helt nye typer medicin, som målrettet hæmmer væksten ved bestemte kræftsvulster, samtidig med den får svulsten til at svinde ind. Nogle behandlinger gives ambulant, andre kræver indlæggelse. Der er også muligheder for at få eksperimentel behandling i udlandet og på et privat hospital i Danmark. I Danmark findes seks eksperimentelle enheder: n Rigshospitalet i København n Herlev Hospital n Århus Universitetshospital n Aalborg Hospital nVejle Sygehus n Odense Universitetshospital Som kræftpatient skal du kontakte lægen på det hospital, du er tilknyt-

tet, hvis du ønsker at deltage i eksperimentel behandling. Har du konkrete ønsker til en bestemt behandling, har lægen mulighed for at spørge second opinion-panelet, om det vil anbefale, du bliver tilbudt behandlingen. Panelet er nedsat af Sundhedsstyrelsen og består af tre danske kræfteksperter, som rådgiver hospitalsafdelingerne. Det tager maksimalt fire uger, fra sygehusafdelingen har forelagt en sag for second opinion-udvalget, til afdelingen modtager et råd fra ekspertpanelet. Du bliver indkaldt til en samtale på hospitalsafdelingen for at blive informeret om det råd, panelet har givet. Det Nationale Koordinationsudvalg koordinerer, vurderer og fordeler arbejdsopgaverne inden for eksperimentel kræftbehandling og behandling af sjældne kræftsygdomme i Danmark. Udvalget koordinerer også samarbejdet med nationale og internationale forskningsgrupper. Det er gratis at få eksperimentel behandling. Din region dækker alle udgifter til behandling, transport og ophold inkl. en eventuel ledsager. Hospitalet arrangerer transport og ophold. n

På de næste sider kan du læse om den 57-årige Lilian Brøker Petersen, der er blevet tilbudt at deltage i et fase 1-forsøg på Rigshospitalet.

Kvalitet og prioritering fokus nr. 1 2011

Kvalitet i behandling.indd 37

37 01/05/11 21.06

En ekstra chance ”Jeg føler mig meget heldig og privilegeret ved at have fået tilbuddet om at deltage i et fase 1-forsøg på Enheden for eksperimentel kræftbehandling på Rigshospitalet,” siger 57-årige Lilian Brøker Petersen, der sidste år fik konstateret modermærkekræft med spredning. ”Jeg tror på, at denne forsøgsbehandling virker, så mit liv forlænges. For jeg har stadig meget, jeg skal nå, og meget at leve for.” Af Mette Fensbo, foto: Sara Skytte

n fredag eftermiddag sidste forår mærker Lilian Brøker Petersen en knude i lysken. I et par dage har hun haft pokkers ondt i sit ene ben og tror, smerterne stammer fra en gammel rygskade. Eller måske er der tale om en fibersprængning. Smerterne bliver værre og værre. ”Til sidst tog jeg på skadestuen på Viborg Sygehus. Det blev til seks timers undersøgelser, og knuden blev fjernet. Jeg var naturligvis lettet. Men nogle dage senere blev jeg indkaldt til en samtale med en kvindelig overlæge på sygehuset. Da hun og en sygeplejerske kom gående ned ad hospitalsgangen imod mig og min mand, kunne jeg se på deres ansigtsudtryk, at det var alvorligt. I et lille kontor fik vi beskeden: Jeg havde modermærkekræft med spredning. Min verden brød sammen." Ugen f ør har Lilian Brøker Petersens mand fået konstateret lungekræft og hans yngste datter modermærkekræft 14 dage tidligere. ”Det var helt surrealistisk. Hvor ond kunne verden være ... men jeg er typen, der altid har fuld fart fremad. Og selv midt i chokket vidste jeg, at jeg ville kæmpe. Jeg vil ikke dø.”

Jeg har slet ikke tid til at dø

Fokus nr. 1 2011 kvalitet og prioritering

Kvalitet i behandling.indd 38

01/05/11 21.06

Lilian Brøker Petersens verden brød sammen, da hun fik den alvorlige besked. Hvor ond kunne verden være?

Takket være sin uddannelse ved Lilian Brøker Petersen godt, hvad det handler om. Hun har gået til psykolog, men følte ikke, det var til nogen hjælp. Derimod går hun en tur med hunden og skælder naturen ud, hver gang de tunge tanker melder sig.

”Jeg var ude af stand til selv at træffe I 15 år har Lilian Brøker Petersen, en afgørelse og lagde hele beslutnings57, arbejdet som social- og sundhedsassistent – de sidste fire år på Anlægget processen i hænderne på overlægen. i Ulstrup. Efter at have sundet sig lidt Hans bud var, at jeg skulle deltage i et kører hun på arbejde og fortæller kolforsøg på Rigshospitalet. Noget af det, legerne, hvilken grufuld besked hun der talte til min fordel, var og er min netop er blevet konfronteret med. De gode fysiske form, hvilket er et krav for bliver rystet. Derefter tager hun - måske at få den behandling. Da jeg endelig alt for fattet - til sin egen læge, som fik det konkrete tilbud, var jeg ikke et smider alt, hvad hun har i hænderne, sekund i tvivl om at sige ja.” og taler med Lilian Brøker Petersen, så længe hun har behov for det. Hvordan har du klaret din situation psykisk? ”Jeg havde bl.a. brug for at gennemgå alt det praktiske. Hvad skulle jeg ”Jeg er ikke den, der sætter mig gøre? Hvordan skulle jeg forholde mig ned, folder hænderne og råber: Kom til det hele? Min læge sørgede straks for og hjælp mig! Jeg har gået til psykolog, en sygemelding, og jeg har ikke arbejmen f øler, ikke vedkommende kundet siden.” ne hjælpe mig. Med min uddannelse På Århus Universitetshospital tilbyved jeg godt, hvad der skal til. Når jeg des Lilian Brøker Petersen immunterapi har de mørke stunder, går jeg en tur i - en behandling, hun slet ikke kan Lilian Brøker Petersen tåle. ”Jeg blev dødssyg af den Mine børn har bedt mig om at behandling, der udfylde bogen ”til mine kære”, stod på i seks men det kan jeg slet ikke. uger. Og den havde ingen virkDet er noget frygteligt noget at ning. Til gengæld gøre, når jeg er syg og med den fik jeg voldsomindstilling til livet, jeg jo har me influenzasymptomer og var slet ikke mig selv. Fjern og uden skoven med min hund og skælder ud kontakt med min omverden. Så fik eller bare græder og græder. Jeg græjeg medicinen ipilimumap, men også der aldrig over for børnene. Det kan en uden virkning.” sjælden gang ske over for min mand, men vi ta’r en dag ad gangen. Han siger Græder aldrig over for børnene altid til mig: Vi to skal nok blive gamle Et lille års tid efter at Lilian Brøker Pesammen. tersen finder knuden i lysken, får hun Jeg får ikke medynk - ikke noget den barske, trøstesløse melding, at hun med, at han spørger: Hvordan har du det? Han giver udtryk for sin omsorg nu er opgivet af det traditionelle kræftpå en anden måde. Med en buket blombehandlingssystem. ster med tak, for jeg har gjort rent, el”Jeg var til en lang samtale med den læge, der havde behandlet mig på Årler en påskehare fyldt med chokolade. hus Universitetshospital. Han gav mig Ingen af os vil acceptere, at jeg skal dø, tre muligheder. Jeg kunne blive i Århus så vi taler ikke meget om min sygdom.” ”Man kan jo heller ikke se på mig, og få kemotabletter. Jeg kunne komme til behandling på Herlev - og endelig at jeg er syg. Ingen forstår, at det er så kunne han henvise mig til eksperimenalvorligt. Jeg har det fint, bliver blot tel kræftbehandling på Rigshospitalet som deltager i et fase 1-forsøg.” Fortsættes næste side Kvalitet og prioritering fokus nr. 1 2011

Kvalitet i behandling.indd 39

39 01/05/11 21.06

En ekstra chance Fortsat fra forrige side hurtigt træt. Men jeg passer da selv hus og have.” Lilian Brøker Petersen bor med familien i et gammelt bindingsværkshus i Ormstrup ved Ormstrup Gods i Bjerringbro med skoven, rådyrene og fasanerne i baghaven. Ægteparret har seks sammenbragte børn og syv børnebørn. I dag er hendes mand erklæret rask, ligesom hans datter er helt i orden efter sin sidste kontrol. ”Mine børn har bedt mig om at udfylde bogen ”til mine kære”, men det

Lilian Brøker Petersen

Læger og plejepersonale, alle er så omsorgsfulde og kærlige over for patienterne. De taler med en, når man har brug for det. Og de involverer i allerhøjeste grad de pårørende. Min mand modtager også den støtte, han har behov for kan jeg slet ikke. Det er noget frygteligt noget at gøre, når jeg er syg og med den indstilling til livet, jeg jo har. Pudsigt nok led jeg af en panisk angst for at dø, inden jeg blev syg. Den angst er væk. Jeg har besluttet mig for, at jeg skal opleve mine børnebørn blive konfirmeret og den sidste af mine piger gift.”

Omsorgsfulde og kærlige

13. april blev det endeligt afgjort, at Lilian Brøker Petersen er med i behandlingsforsøget på Rigshospitalet. Inden da havde hun været til samtaler og undersøgelser, blodprøver og scanninger. 18. april blev hun indlagt, og den 19. begyndte hun at tage de f ørste piller. ”Det er tabletter, jeg skal tage resten af mit liv. Eller til jeg selv siger fra, eller jeg må konstatere, at de ingen virk-

ning har. Jeg f øler mig meget heldig og privilegeret ved at have fået dette tilbud. Jeg håber så inderligt, det virker på mig, så mit liv bliver forlænget. Selvf ølgelig er jeg allerinderst inde klar over, at jeg ikke bliver gammel, men det er for tidligt at skulle dø nu. Jeg har stadig meget, jeg skal nå, og meget at leve for.” Med bopæl i Jylland kan ægteparret se frem til intens rejseaktivitet til København tur/retur. For hendes mand er med og sidder bag bilrattet, når hustruen skal til ”Riget”. Under hendes ophold på hospitalet indlogeres de begge på patienthotellet. ”Læger og plejepersonale, alle er så omsorgsfulde og kærlige over for patienterne. De taler med en, når man har brug for det. Og de involverer i allerhøjeste grad de pårørende. Min mand modtager også den støtte, han har behov for. Jeg bliver efterset og tjekket overalt på klokkeslæt hver dag. Jo, jeg ved, jeg er i gode hænder, og både min mand og jeg f øler os trygge.” Tror du på, behandlingen kan hjælpe dig? ”Jeg er f ødt med et optimistisk sind, og det hjælper mig. Indtil nu har jeg det fint, og jeg tror på, at denne forsøgsbehandling virker. I øjeblikket har jeg ganske vist en knude, der trykker på mine ribben. Det giver en del smerter, som jeg får morfin for. Men efter de f ørste behandlinger skulle trykket mindskes, så smerterne måske ganske langsomt minimeres eller helt forsvinder. I de perioder, jeg er hjemme, ringer personalet fra kræftafdelingen blot for at høre, hvordan jeg har det, og jeg mailer jævnligt med min kontaktsygeplejerske. Der kan ikke passes bedre på n mig, og det giver en ro.”

PLX 3603 F

orsøgsbehandlingen, Lilian Brøker Petersen modtager, har navnet PLX 3603. Der er tale om et fase 1-forsøg, hvor medicinen bliver afprøvet for f ørste gang. Forsøget har kørt på Rigshospitalet siden juli 2010. Behandlingen er rettet mod en mutation i et særligt kræftgen og har i sin f ørste version – PLX4032 - vist gode resultater på patienter med fremskreden modermærkekræft. Behandlingen er en såkaldt BRAF-hæmmer og virker derfor kun på de modermærkekræftpatienter, som har mutationer i BRAF-genet. Mutationen gør, at cellerne løber løbsk, men ved at hæmme et enzym kan man bremse den ukontrollerede celledeling. Det f ørste døgn er patienten indlagt på Rigshospitalet, hvor behandlingen observeres. De næste 14 dage gennemgår patienten et stort antal undersøgelser bl.a. for at kontrollere lægemidlets indvirkning på kroppen. I den periode bor patienten enten på patienthotellet eller møder ambulant til undersøgelserne. Pillerne skal tages hver dag, og doserne er stigende. Når programmet er kørt ind, får patienten medicin med hjem og skal efterf ølgende møde til kontrol hver tredje uge, hvor man fortsat måler lægemidlet i kroppen og registrerer eventuelle bivirkninger og effekt. Medicinen skal tages, så længe den har en virkning. Ud over på Rigshospitalet tilbydes den nye behandling også på fase 1-enheder i Barcelona og Australien.

Fokus nr. 1 2011 kvalitet og prioritering

Kvalitet i behandling.indd 40

01/05/11 21.06

Er du træt af din røde næse? Få pollentallet på mobilen og dosér din medicin korrekt...

Astma-Allergi Danmark leverer Dagens Pollental - også direkte til din smartphone. SMS teksten “MOB POL” (husk mellemrum) til 1940. Du modtager herefter et link til det program, du skal downloade. Pris 20 kr. + alm. sms-takst. Har du iPhone kan du hente applikationen direkte i iTunes, søg efter “pollental”. App’en har Astma-Allergi Danmarks logo: Læs mere om Dit Mobile Pollental på www.astma-allergi.dk/ditmobilepollental Astma-Allergi Danmark

Kvalitet i behandling.indd 41

Kvalitet og prioritering fokus nr. 1 2011

41 01/05/11 21.06

Om skræddersyet medicin Termen ’personalized medicine’ blev for alvor kendt af den brede offentlighed, da amerikanske Wall Street Journal’ i 1999 bragte en artikel med overskriften ’New Era of Personalized Medicine – Targeting drug for Each Genetic Profile’. Nogle få måneder se-

nere blev artiklen og dens indhold blåstemplet og blev optaget i det amerikanske videnskabelige kræfttidsskrift The oncologist’. Selv om termen var ny, gjaldt det ikke metoden. Omkring 1960 opdagede forsker-

Individuelt Ligesom mennesker har forskellig fremtoning, er deres reaktioner og respons på lægemidler også meget forskellige. Fremtidens patient vil forhåbentlig kunne få individuelt tilpasset medicin.

Skræddersyet b Af Lone Nyhuus, foto Sara Skytte

M Der er meget store individuelle forskelle i virkningen af de fleste lægemidler. Nogle mennesker – ofte mere end halvdelen – får slet ikke gavn af behandling med et lægemiddel, mens andre udvikler bivirkninger. Et forskningskonsortium med base i Danmark er ved at finde frem til, hvilken medicin og i hvilke doser – der passer bedst til den enkelte patient.

indre end 35 pct. af de millioner af mennesker verden over, som får blodtryksnedsættende medicin, har effekt af medicineringen, så de får kontrol over deres blodtryk. Det samme gælder eksempelvis behandlingen af ADHD, tidligere kaldet 'damp'. Her responderer 30 pct. af de patienter, som behandles med medicinen mod ADHD, ikke tilfredsstillende. Eller også udvikler de bivirkninger. Et forskningsprojekt støttet af det strategiske forskningsråd under Forsknings- og Innovationsstyrelsen har som sit primære formål at forbedre behandlingen af ADHD og hjerte-karsygdomme ved at tilpasse lægemiddel og dosis til den enkelte - den såkaldte skræddersyede behandling. Man regner med, at denne målrettede behandling vil give store samfundsmæssige besparelser. Blandt andet vil der komme kortere indlæggelsestider og færre genindlæggelser på hospitalerne. ”Farmokogenetik handler om to ting,” siger Henrik Berg Rasmussen,

seniorforsker ved Region Hovedstadens Psykiatri og en af personerne bag forskningsprojektet INDICES. ”Ved at hjælpe med at målrette og skræddersy medicinen kan farmakogenetikken mindske bivirkningerne ved behandling med de fleste lægemidler. Et andet formål er at opnå en hurtigere og mere effektiv lindring af symptomerne. Dermed vil sygdomsforløbet blive kortere, og det vil gavne både den enkelte patient og f øre til store besparelser inden for sundhedsvæsenet,” siger Henrik Berg Rasmussen.

Store besparelser

Der er ingen tvivl om, at der er tale om store beløb. If ølge tal fra Lægemiddelstyrelsen blev mere end 400.000 personer i 2009 behandlet med såkaldte ACE-hæmmere (mod forhøjet blodtryk og hjertesvigt), mens omkring 25.000 modtog behandling med methylphenidat mod ADHD. For methylphenidat er der mange forskellige måder at bruge det på. En del får kun medicinen kortvarigt. Ofte må de – enten på grund af, at de ikke opnår den ønskede effekt, eller at de

Henrik Berg Rasmussen, seniorforsker Region Hovedstadens Psykiatri.

Ved at hjælpe til med at målrette og skræddersy medicinen kan farmakogenetikken mindske bivirkningerne ved behandling med de fleste lægemidler. Et andet formål er at opnå en hurtigere og mere effektiv lindring af symptomerne og hermed en afkortelse af sygdomsforløbet. Det vil både gavne den enkelte patient og føre til store besparelser inden for sundhedsvæsenet

Fokus nr. 1 2011 kvalitet og prioritering

Kvalitet i behandling.indd 42

01/05/11 21.06

ne østrogenreceptoren, og der blev udviklet et lægemiddel til målrettet behandling af en særlig undertype af brystkræft, såkaldt østrogenreceptor-positiv brystkræft. I 1980’erne og 1990’erne blev der udviklet en medicin til behandling af endnu en speciel type

brystkræft. Kortlæggelsen af det humane genom og udvikling af nye teknikker til genetiske undersøgelser har betydet et kvantespring for farmakogenetikken eller farmakogenomikken, som det også kaldes (se boks). På trods af store løfter om mere ef-

fektiv behandling med færre bivirkninger og dermed færre udgifter er det i et vist omfang blevet ved løfterne. Farmakogenetikken mangler at bevise den helt store samfundsøkonomiske effekt.

behandling under lup

oplever for mange bivirkninger - sættes i behandling med et andet lægemiddel. I andre tilfælde bliver billedet yderligere mudret af, at det kan det tage lang tid at finde frem til den helt rigtige dosering. ”Og når man taler om bivirkninger, er det kun de færreste, der bliver rapporteret,” fortæller Henrik Berg Rasmussen.

”Det kan ofte være svært at finde ud af, om et symptom er fremkaldt af et lægemiddel og altså repræsenterer en lægemiddelinduceret bivirkning, eller om det har andre årsager. Det er også muligt, at alt det papirarbejde, der knytter sig til indberetning af en bivirkning, afholder nogle læger fra at indberette observerede bivirkninger,” siger han.

I forskningsprojektet INDICES er det helt grundlæggende leverens evne til at omsætte enzymer, som er i fokus. Det er samme leverenzym, CES 1, som nedbryder ACE-hæmmere, methylphenidat og Tamiflu mod A- og B-influenza, der er den tredje ting, der indgår i forskningsprojektet. Fortsættes næste side Kvalitet og prioritering fokus nr. 1 2011

Kvalitet i behandling.indd 43

43 01/05/11 21.06

Fokus Henrik Berg Rasmussen, (DVM, ph.d.) seniorforsker ved Region Hovedstadens Psykiatri. Uddannet dyrlæge i 1981 fra Landbohøjskolen, hvorfra han i 1987 tog en ph.d. i mikrobiologi og immmunologi. Siden 1981 har han været tilknyttet Forskningsinstitut for Biologisk Psykiatri ved Sankt Hans Hospital. Modtog i 2007 et Marie Curie Fellowship. Har fået antaget 70 videnskabelige artikler.

Individuelt Fortsat fra forrige side Den farmokogenetiske tilgang, som projektet er baseret på, tager udgangspunkt i, at ligesom mennesker har forskellig fremtoning, er deres reaktioner og respons på lægemidler også meget forskellige. ”Når vi ser på det genetiske, så ved vi allerede, at aktiviteten af adskillige leverenzymer involveret i omsætning af vigtige lægemidler kan være vidt forskellig fra individ til individ. Det giver grundlag for at opdele folk i forskellige grupper. Denne opdeling skal finjusteres med inddragelse af yderligere faktorer. Og når det gælder det miljømæssige og livsstilsfaktorer, så ved vi for eksempel, at rygning får organismen til at producere mere af et bestemt leverenzym, og at det resulterer i en øget nedbrydningshastighed for nogle typer af antipsykotika. Til gengæld har grapefrugtjuice modsat effekt af

Fakta

rygning. Det hæmmer aktiviteten af et vigtigt leverenzym. Så hvis du for eksempel drikker meget grapefrugtjuice samtidig med, at du tager visse typer blodtrykssænkende medicin, så risikerer du en overdosering og bivirkninger af lægemidlet,” siger Henrik Berg Rasmussen. Individorienteret medicin bruges i et vist omfang allerede, idet en læge på baggrund af symptombilledet for den enkelte patient - herunder sygdommens sværhedsgrad - sammensætter en behandling. Men planen er, at når vi når frem til for eksempel 2020, vil det være muligt – på baggrund af en lille hurtig blodprøve og efterf ølgende analyser af arvemasse (DNA)– at få klar besked om, hvilken medicin og i hvilken dosering der passer bedst til netop dette individ. ”Vi skal væk fra ’One size fits all’ og hen imod den individuelle medicinering,” siger Henrik Berg Rasmussen. n

Genetisk analyse og bivirkninger

Om INDICES

Om bivirkninger

nL everenzymet CES 1 nedbryder ikke kun methylphenidat og blodtrykssænkende medicin, men også en række andre lægemidler. Det gælder blandt andet influenzamedicinen Tamiflu samt visse typer af kræftmedicin. n INDICES vil undersøge enzymaktiviteten i leveren hos 35 raske personer, der under kontrollerede betingelser skal tage lægemidlet Ritalin, der anvendes mod ADHD. Når dette lægemiddel er fuldstændigt udskilt fra kroppen, vil de pågældende personer blive genindkaldt og skal nu indtage en ACE-hæmmer med henblik på yderligere undersøgelser. ideløbende laver man en genetisk analyse og en ”pharnS macometabolomic profiling” af forsøgspersonerne. Sidstnævnte undersøgelse vil give oplysninger om, i hvor høj grad den enkeltes levevis og miljø influerer på evnen til omsætning af lægemidler. På baggrund af det vil man kunne konstruere en række kategorier, der inddeler personerne efter deres enzymaktivitet i leveren og den hastighed, som de omsætter lægemidler med: hurtig, normal eller langsom omsætning. nD en kliniske anvendelighed af en sådan gruppering vil blive efterprøvet i undersøgelser af patienter med henholdsvis ADHD og forhøjet blodtryk.

n I Danmark er det årlige antal indberettede bivirkninger er ca. 2.000. Man mener, at det er under 1pct. af alle bivirkninger, der indberettes. Også selv om ens læge har pligt til at indberette alvorlige og ukendte bivirkninger. Hvis det er under to år siden, medicinen kom på markedet, skal lægen indberette selv mindre alvorlige bivirkninger. n Bivirkninger er også et betydningsfuldt klinisk problem og årsag til mindst 5 pct. af alle indlæggelser på medicinske afdelinger. Tal fra EU skønner, at bivirkninger er skyld i næsten 200.000 dødsfald om året, og at de samlede samfundsmæssige omkostninger ved bivirkninger er knap 600 milliarder kroner.

Om termer nF armakogenetik og farmakogenomik er læren om, hvordan arvelige forskelle influerer på et lægemiddels respons. harmacometabolomics fokuserer på kroppens stofskifnP teprodukter med henblik på at opnå et samlet billede af den enkeltes respons på et lægemiddel. Pharmacometabolomics inddrager også påvirkninger fra miljøfaktorer og livsstilsfaktorer.

Se mere om projektet her Http://videnskab.dk/krop-sundhed/medicindosis-tilpasses-til-dine-gener

Fokus nr. 1 2011 kvalitet og prioritering

Kvalitet i behandling.indd 44

01/05/11 21.06

Susanne Lauth

Med projektet vil vi give et løft til den palliative indsats på afdelingen. Sammen med en sygeplejerske udfylder patienten et skema, som munder ud i, at vedkommende angiver de største problemer i sin situation

Dialog

Den svære samtale kræver både mod og styrke Et kvalitetsudviklingsprojekt på Vejle Sygehus afslører, at læger og sygeplejersker skal blive endnu bedre til at give uhelbredeligt syge kræftpatienter beskeden: der er ikke mere at gøre. ”Det kan føles som at overskride sine egne personlige grænser at se døden i øjnene,” siger oversygeplejerske Susanne Lauth, onkologisk afdeling, Vejle Sygehus. Af Mette Fensbo

år en kræftpatient er på vej ind i den allersidste livsfase, har den pågældende selvf ølgelig krav på en skarpt målrettet pleje, smertelindring, støtte og omsorg. Kort og godt: der skal være kvalitet omkring den svære afslutning. Krav, læger og sygeplejersker på onkologisk afdeling, Vejle Sygehus, forestillede sig at leve op til. Men et kvalitetsudviklingsprojekt under navnet ”Palliation på sygehuset”, gennemf ørt af Palliativt Team Vejle og medicinsk afdeling på Vejle Sygehus oktober 2008-december 2009, viste, at der alligevel var behov for at intensivere indsatsen på den del af et alvorligt sygdomsforløb, hvor det for patienterne ikke længere handler om at blive helbredt. ”Det kan være en rigtig stor udfordring for læger og plejepersonale at stå ansigt til ansigt med en patient, som vi skal give beskeden, at nu hjælper ingen yderligere behandling. Det kræver mod og styrke at tage den svære samtale og kunne rumme patientens angst, smer-

Ikke mindst yngre medarbejdere føler ofte, at de overskrider deres egne grænser, når de på andres vegne skal se døden i øjnene.

te, magtesløshed og sorg,” siger oversygeplejerske Susanne Lauth, onkologisk afdeling, Vejle Sygehus. Med vejledningerne og erfaringerne fra udviklingsprojektet på medicinsk afdeling i baghovedet iværksatte onkologisk afdeling oktober 2010 ”Projekt Palliation”, der forløber indtil efteråret. Et stort, tværfagligt projekt, der skal styrke alle medarbejderes kompetencer i at håndtere indsatsen over for uhelbredeligt syge og døende.

Målrettet pleje

Susanne Lauth: ”Med projektet vil vi give et løft til den palliative indsats på afdelingen. Sammen med en sygeplejerske udfylder patienten et skema, som munder ud i, at vedkommende angiver de største problemer i sin situation. Via et screeninginstrument kan vi fange de sværeste symptomer og dermed målrette pleje og lindring til den enkelte patient. Personalet bliver sporet ind på, hvor de skal rette deres opmærksomhed. Vi har også sat kraftigt ind på at skabe bedre rammer for familien til den døende. Er der børn, skal de i højere grad inddrages.” ”Endelig har vi satset meget på den svære samtale. Det er uhyre svært, når man står over for en yngre eller ældre patient og ved, at nu er der ikke mere at gøre. Læger og plejepersonale skal have evnen til at skifte perspektiv fra behandling til lindring. Det kan f øles som at overskride sine egne personlige grænser at se døden i øjnene. For mange - og især de unge medarbejdere - er det krævende og barskt.” Som noget nyt har onkologisk afdeling indført en ugentlig tværfaglig konference med projektsygeplejersken, hvor man gennemgår en enkelt patient-case. Både læger, plejepersonale, socialrådgiver, psykolog, fysioterapeut og præst er til stede. Bagefter evalueres indsatsen. Ud over den ugentlige konference kommer projektsygeplejersken fra Palliativt Team tre dage om ugen og udf ører en sidemandsuddannelse til støtte for de mindre erfarne blandt plejepersonalet,” siger Susanne Lauth. n Kvalitet og prioritering fokus nr. 1 2011

Kvalitet i behandling.indd 45

45 01/05/11 21.06

Hvad mener du?

Vanskelige vilkår for kvaliteten Af Lone Dybdal og Helle Tougaard

er er rift om pengene i sundhedsvæsenet. Flere patienter med højere forventninger og bedre og dyrere behandlinger presser ressourcerne til det yderste og tvinger politikerne til at prioritere. Mange steder bliver sparekniven fundet frem, og spørgsmålet er, hvilken effekt det har på kvaliteten i behandlingen. Fokusmagasinet har spurgt formændene for en række af de lægevidenskabelige selskaber om deres syn på, hvad der er god kvalitet, og hvordan man sikrer, at kvaliteten i behandlingen bevares fremover.

og administrativt arbejde samt mangel på speciallæger giver vanskelige vilkår for kvaliteten.

Er du stødt på tilfælde, hvor du mener, at kvaliteten er under lavmålet?

Generelt er det indtrykket, at alle faggrupper forsøger at yde det bedste, de kan under de givne rammer.

I hvor høj grad er kvalitet og brug af ressourcer det samme?

Der er ikke en obligatorisk sammenhæng mellem ressourcer og kvalitet, men nok en nedre grænse for, hvor sparsomme ressourcerne kan være, hvis kvaliteten skal være i orden.

Kan man yde god kvalitet i besparelsestider?

Ja, hvis man er helt skarp på, hvordan ressourcerne skal anvendes og forsøger at sikre kerneydelserne.

Hvor ser du de store udfordringer m.h.t. kvalitet i fremtidens behandling?

I de vanskeligheder, der er ved at levere faglig kvalitet, samtidig med at stigende mængder af tid skal anvendes på administration og dokumentation som ovenfor beskrevet. I de meget omfattende omstruktureringer, der koster tid og kræfter,og går fra den faglige del. I at sikre rekruttering, bl.a. af tilstrækkelige speciallægekræfter. Og i at få placeret opgaverne hos de rigtige faggrupper, så f.eks. speciallægerne, der aktuelt er en knap ressource, ikke anvendes til ikke-lægelige opgaver.

Roar Maagaard, Dansk Selskab for Almen Medicin

Jeanett Bauer, Dansk Psykiatrisk Selskab Hvordan vil du definere god kvalitet i behandlingen?

God kvalitet i behandling er evidensbaseret behandling, der iværksættes efter en grundig psykopatologisk udredning, så den hviler på korrekt diagnose. I udredningen er det god kvalitet, hvis der anvendes diagnostiske instrumenter og ratingscales med henblik på vurdering af sværhedsgraden af symptomer. I behandlingen er det god kvalitet, når der er mulighed for at tænke såvel medikamentelle som psykoterapeutiske samt social/miljøterapeutiske interventioner ind. God kvalitet er betinget af veluddannet personale med solide faglige kompetencer.

Mener du, at kvaliteten er steget eller faldet de seneste år?

Både og. Fagligt set er kvaliteten stigende, men de knappe ressourcer, den stigende mængde dokumentationsarbejde

Hvordan vil du definere god kvalitet i behandlingen?

God kvalitet er, når såvel den kvalitet, som patienten oplever, som den faglige kvalitet er i top, og hvor denne kvalitet er tilgængelig for de patienter, som har behov for behandling. God kvalitet for de få, som er kommet ind i folden, og så lud og koldt vand til dem, der står på venteliste eller ikke har den rette forsikring, er derimod ikke god kvalitet.

Mener du, at kvaliteten er steget eller faldet de seneste år?

Jeg mener, at kvaliteten generelt er stigende på rigtigt mange områder. Til gengæld lider kvaliteten, hvor forskellige sektorer skal spille sammen. Det er vi ikke blevet meget bedre til.

Er du stødt på tilfælde, hvor du mener, at kvaliteten er under lavmålet?

Ja, naturligvis sker det nu og da, og alle steder, men især lider det samarbejdende og sammenhængende sundhedsvæsen.

Fokus nr. 1 2011 kvalitet og prioritering

Kvalitet i behandling.indd 46

01/05/11 21.07

I hvor høj grad er kvalitet og brug af ressourcer det samme? God kvalitet kan sagtens i mange situationer f ølges af begrænsede ressourcer.

Kan man yde god kvalitet i besparelsestider? Jamen, det skal vi da. Ingen tvivl om det.

Hvor ser du de store udfordringer m.h.t. kvalitet i fremtidens behandling?

At få kvalitetstankegangen og kvalitetscirklen integreret hos os alle som en helt naturlig del af alt arbejde. I almen praksis får vi fremover ”datafangst”, og vi skal lære at udnytte alle de muligheder, som dette glimrende værktøj giver os.

Christian Hasager, Dansk Cardiologisk Selskab Hvordan vil du definere god kvalitet i behandlingen?

Patienterne skal sikres den rigtige behandling af rutinerede behandlere, herunder også efterbehandling. Tilbuddene skal være optimale for alle borgere i landet, ikke bare dem, der bor i storbyerne.

og ekspertise på lidt færre enheder, så ikke alle mindre sygehuse tager imod de akutte patienter.

Kan man yde god kvalitet i besparelsestider?

Ja. Men man skal være mere ressourcebevidst, man kan samle tingene mere og være mere kritisk over for den registrering, man laver. Det er vigtigt, at man har ensartede retningslinjer i hele landet for, hvad man behandler, og hvordan man behandler. De faglige selskaber skal med på råd, så vi undgår, at der er forskellige konger på forskellige sygehuse, der gør det på hver sin måde.

Hvor ser du de store udfordringer m.h.t. kvalitet i fremtidens behandling?

Vi skal passe på, at der ikke kommer fokus på ligegyldige milepæle, når der skal måles kvalitet. Vi skal sikre, at der kommer faglighed ind, når man definerer kvalitet og prioritering. Kvalitet er ikke bare noget, man kan tælle. De faglige videnskabelige selskaber skal med, i stedet for at man som nu har nogle sideløbende kvalitetsinstitutter, der på skrivebordsniveau definerer, hvad god kvalitet er.

Lisa Sengeløv, Dansk Onkologisk Selskab Hvordan vil du definere god kvalitet i behandlingen?

Mener du, at kvaliteten er steget eller faldet de seneste år?

Over en 10-årig periode er kvaliteten steget inden for hjerteområdet. Det skyldes især hjertepakkerne i sen-halvfemserne og de fire hjertepakker for livstruende hjertesygdomme, der sikrer patienter hurtig behandling. Også akutmodtagelsen er blevet bedre. Vi er blevet flere læger og får bedre og bedre uddannelse, så dødeligheden for hjertesygdomme er støt faldende. Kvaliteten i behandlingen er ikke faldet, men det er et problem, at vi har fået så meget registrering, at det tager tid fra patientkontakten.

Er du stødt på tilfælde, hvor du mener, at kvaliteten er under lavmålet?

Ja, det sker, når vi på specialafdelingerne får patienter ind, som ikke har fået den rigtige behandling i tide. De kommer fra mindre sygehuse, hvor man ikke får lavet de nødvendige undersøgelser og stillet diagnosen i tide, fordi de ikke har specialister til rådighed døgnet rundt. Sygehuse, der ikke har råd til at have alle mulige specialer, skal ikke have patienterne ind usorteret.

I hvor høj grad er kvalitet og brug af ressourcer det samme?

Det er det ikke, når det drejer sig om akutmodtagelsen. Måden at løse problemet på er at samle akutmodtagelse

Behandling og pleje på internationalt niveau med høj patienttilfredshed.

Mener du, at kvaliteten er steget eller faldet de seneste år?

Der er utvivlsomt både sket stigning og fald, men det kan være uhomogent. I onkologien har behandlingskvaliteten fået et løft med kortere ventetider og rimelig hurtig indf ørsel af nye behandlinger.

Er du stødt på tilfælde, hvor du mener, at kvaliteten er under lavmålet? Nej.

I hvor høj grad er kvalitet og brug af ressourcer det samme? Ofte hænger det sammen.

Kan man yde god kvalitet i besparelsestider?

Ja, men det kræver en stor indsats af både ledere og medarbejdere

Hvor ser du de store udfordringer m.h.t. kvalitet i fremtidens behandling?

Der sker en kolossal udvikling i disse år, og det bliver en udn fordring at afpasse forventninger og muligheder. Kvalitet og prioritering fokus nr. 1 2011

Kvalitet i behandling.indd 47

47 01/05/11 21.07

Fokus

Torben Plesner

Torben Plesner er overlæge ved medicinskhæmatologisk afdeling på Vejle Sygehus og professor ved Syddansk Universitet med patientbehandling, forskning og udvikling som særlige arbejdsområder.

Rigets tilstand

Hellere overlevelse end bløde værdier På Vejle Sygehus har man taget et stort skridt mod kvalitet i behandlingen af patienter med knoglemarvs-kræft. Og ansvaret er i høj grad også blevet patientens. Af Mette Fensbo

vad kan der gøres for at forbedre behandlingsforløbet og samtidig højne livskvaliteten for patienter med knoglemarvskræft? Det spørgsmål stillede man sig for halvandet år siden på hæmatologisk afsnit, Vejle Sygehus, og for at finde det/ de rigtige svar voksede et lille forsøgsprojekt frem om behandling med kemoterapi til voksne med knoglemarvskræft i patientens hjem. Traditionelt foregår behandlingen ambulant på sygehuset, og der er tale om et langt og intensivt forløb med mange og hyppige besøg. Patienter med knoglemarvskræft er ofte plaget af voldsomme smerter, og de risikerer multiple knoglebrud, som kan f øre til lammelser. Sygdommen fylder særdeles meget i patienternes liv. Professor Torben Plesner, hæmatologisk afsnit, Vejle Sygehus: ”Knoglemarvskræft er en meget alvorlig sygdom. Den er uhelbredelig og giver en dårlig livskvalitet. Men inden for de

seneste 10 år er behandlingsresultaterne i den grad forbedret. Det skyldes de store fremskridt inden for udvikling af nye, effektive lægemidler, som bl.a. bremser for de kraftige smerter og reducerer bivirkningerne.

naladministrationen hjem hos patienten? Og vil patienternes oplevelse af behandlingsforløbene dermed blive væsentligt forbedret?'” Seks patienter med knoglemarvskræft har deltaget i forsøgsprojektet. Det f ørste kriterium for at få tilbuddet Væsentlig bedre overlevelse? om hjemmebehandling var helt baEndnu har vi ikke solide tal, der taler salt, at patienterne ønskede at deltage. for en forbedret overlevelse. Men vores Derudover skulle de være i kemoterapatienter med knoglemarvskræft går pibehandling med stoffet Velcade, evt. til kontrol hos os resten af deres liv, og i kombination med anden behandling, vores målinger viser en stor stigning de skulle have et blodpladetal på over i antal af patienter på ambulatoriet. 50, og de skulle kunne forstå og tale Den kendsgerning indikerer, at flere dansk. Projektet løb over et års tid, og af patienterne lever længere. Og med det var trænede, professionelle sygeden baggrund ønskede vi at få øje på plejersker, der kørte ud til patienterne. og afprøve andre behandlingsmuligheBehandlingen foregik dels på sygehuset, dels i eget hjem. der end de gængse. Finde nye veje til Den f ørste behandTorben Plesner at gøre det så godt lingsserie skulle pasom overhovedet tienterne modtage Dette forsøgsprojekt er et muligt for patienpå sygehuset for at terne. eksempel på, at vi hele tiden sikre, at de kunne På afdelingen behandlingen. har radaren tændt for at gøre tåle”Dette forsøgsstillede vi os selv noget anderledes og bedst spørgsmålene: 'Kan projekt er et eksemvi flytte medicipel på, at vi hele muligt for patienterne

VID

Læs mere om kvalitet i behandlingen 48

Fokus nr. 1 2011 kvalitet og prioritering

Kvalitet i behandling.indd 48

01/05/11 21.07

Et forsøg, hvor behandlingen dels foregik på hospitalet dels i cancerpatientens hjem, opnåede Vejle Sygehus langt mere kvalitet i behandlingen.

Fakta

Patienten i fokus

nF okus er konstant skarpt rettet på patienten. Behandlingsforløbet skal glide så sikkert, smidigt og optimalt som overhovedet muligt. Der skal nytænkes og nyudvikles. Sådan lyder blot en del af målene.

agt sammen er der tale om ambinL tioner, som i allerhøjeste grad kræver topkompetente, engagerede fagfolk samt et tæt og konstruktivt samarbejde på tværs af sygehusets mange afdelinger. nV ejle Sygehus er et af Danmarks førende inden for nye behandlingsmetoder og kendt for sine mange pakkeforløb. Det er udpeget til specialsygehus på kræftområdet og de store folkesygdomme.

tiden har radaren tændt for at gøre noget anderledes og bedst muligt for patienterne. Finde nye behandlingsmetoder,” siger Torben Plesner. Hvordan har patienterne så vurderet projektet? ”Helt overordnet viste evalueringen, at patienterne foretrak hjemmebehandling frem for behandling på sygehus. De f ølte sig mindre trætte og stressede, hvilket igen gjorde, at behandlingen influerede mindre på deres daglige liv. Patienterne fik større overskud til at indgå i sociale relationer, og de f ølte sig mindre sygeliggjort, når behandlingen fandt sted uden for sygehuset. Deres livskvalitet øgedes, og de f ølte sig trygge. Også sygeplejerskerne var glade for at møde patienterne i deres egne omgivelser. Et hjem fortæller meget om et menneske, og nu spillede den syge pludselig på hjemmebane.” I projektet var der flere behandlinger, som måtte aflyses eller stoppes på grund af bivirkninger. Ud af 128 mulige behandlinger er der givet 87. De 40 har været i patienternes hjem.

Hvad kommer der konkret ud af sådan et projekt? Torben Plesner: ”Jeg tvivler på, at hjemmebehandlingen for patienter med knoglemarvskræft bare bliver et generelt tilbud i en hård prioriteringstid, hvor det er svært at finde de fornødne ressourcer i det offentlige sundhedsvæsen. Med den afmålte pose penge, vi jonglerer med, tror jeg, der i højere grad bliver fokuseret på afprøvning af nye lægemidler i kliniske forsøg. Som læger er vi nødt til at være de hårde og kontante. At blive behandlet hjemme hører ind under de bløde værdier, og de er selvf ølgelig vigtige, men skal vi prioritere i forhold til udvikling af ny medicin, som giver længere overlevelse, så vælger lægerne overlevelse.” Bliver jeres afdeling så rost for forsøgsprojekter og nytænkning, som i bund og grund er spild af tid og penge? ”Afgjort nej. Det, vi får ud af bl.a. dette projekt, er, at vi hele tiden afprøver egne grænser og rusker op i vanetænkning i en iver efter forandring.

ægelig direktør Dorthe Crüger har nL en uhyre enkel forklaring på Vejle Sygehus' resultater: ”Det, vi har nået, skyldes først og fremmest de rigtige mennesker på det rigtige sted på det rigtige tidspunkt. Vejle Sygehus er gennemsyret af det syn, at patienten kommer før alt andet. Det er vores opgave at rette ind og udvikle os alt efter patientens behov.” Man skal hele tiden spørge sig selv: ”Hvad kan vi gøre anderledes?” Det gælder om at sno sig mest muligt for at få value for money ud til patienterne. Med dette projekt har vi overskredet nogle grænser og gjort noget, vi ikke tidligere har tænkt på. Projektet var økonomisk støttet af Udviklingsrådet på Vejle Sygehus og medicinalfirmaet Janssen-Cilag. Vi kan selvf ølgelig konstatere, at det er langt, langt dyrere, når sygeplejersker kører ud i bil til patienterne, end hvis patienterne efter samlebåndsprincippet bliver linet op 10 ad gangen på ambulatoriet. Det er vores job at finde en fornuftig balance mellem pris og fordele. Men jeg er overbevist om, at nogle af de mere skrøbelige patienter med knoglemarvskræft - patienter med særlige behov - de skal og bør i fremtiden tilgodeses med hjemmebehandling.” n

VIDEN ER DEN BEDSTE MEDICIN

sundhedsnyhederne Kvalitet og prioritering fokus nr. 1 2011

Kvalitet i behandling.indd 49

49 01/05/11 21.07

Fokus

Professor Torben Ørntoft

Professor, leder af Molekylær Medicinsk Afdeling ved Århus Universitetshospital. Medlem af adskillige bestyrelser, blandt andre Novo Nordic Proteome Centre, Københavns Universitet, AROS Applied Biotechnology ApS. Torben Ørntoft har fået publiceret mere end 230 videnskabelige artikler.

Torben Ørntoft

Det vil koste op imod 6-700 millioner. Og når man ved, at man skal screene rigtigt mange for at fange blot en enkelt med kræft, så er det bestemt ikke løsningen

Forskning

Nyt håb for patienter med prostatakræft Den nuværende metode til diagnosticering af prostatakræft er mangelfuld. Et danskbaseret forskningsprojekt er på vej med en ny og mere præcis metode til at bestemme, hvem der er i risikogruppen for at udvikle den aggressive prostatakræft. Af Lone Nyhuus, foto: Sara Skytte

et tager tre timer, og det koster den sølle sum af 200 kr. Men testen, som undersøger for ca. 30 af de forskellige markører, som er bestemmende for, om en mand har større risiko for at udvikle prostatakræft eller ej, er allerede på vej. Foreløbig dog kun i laboratoriet og som en del af et nyt forskningsprojekt, der skal finde frem til den lange række genetiske markører, som er knyttet til patienter med høj risiko for prostatacancer. ”Bortset fra det, roder vi rundt i mørket. Der er en restgruppe tilbage – de har også en risiko,” siger Torben Ørntoft, der står i spidsen for forskningsprojektet. Én markør kan være mængden af protein i blodet. En anden og lidt mere spektakulær markør, kan være længden på mandens fingre. ”Vi ved blandt andet, at hvis ringfingeren er længere end pegefingeren, så kan der være større risiko for at udvikle kræft,” smiler Torben Ørntoft. Når det er så vigtigt at finde frem til markørerne, skyldes det, at der er en overdiagnosticering af prostatakræft. Og det er kostbart. Både for det enkelte menneske og for samfundet som helhed. Den f ørste undersøgelse for at finde ud af, om der kan være tale om prostatakræft eller ej, er at få målt patientens såkaldte PSA-niveau (prostata-specifikt antigen). Et forhøjet indhold af PSA kan være tegn på prostatakræft. Det gælder i ca. 30 pct. i tilfældene. Men for de fleste - 60-80 pct. betyder det forhøjede PSA-tal ikke, at de har sygdommen. De har bare forhøjet PSA. Det kan man dog f ørst finde frem til efter at have foretaget en biopsi og/eller en operation. Mange

prostataopererede oplever efterf ølgende problemer med potensen og med at holde på vandet. Derudover er det et helt andet problem med PSA-testen. Selv om man bruger den til at undersøge for prostatakræft, kan den ikke med sikkerhed fortælle, om der vitterlig er prostatakræft til stede. Nogle mænd med prostatakræft har et lavt PSA-tal. Det er ca. 30 pct. Det betyder, at de får at vide, at de ikke er syge, selv om de er det. På trods af de mange ulemper og muligheder for fejlslutninger har man igennem de sidste 10 år oplevet en kraftig stigning i antallet af gennemf ørte PSA-test. For hver gang man brugte én PSA-test i 1995, var man i 2007 oppe på 43.

Flere dilemmaer

Hyppigheden kunne umiddelbart lede tanken hen på en egentlig screening. Men det skal man holde sig fra. ”Det vil koste op imod 6-700 millioner. Og når man ved, at man skal screene rigtigt mange for at fange blot en enkelt med kræft, så er det bestemt ikke løsningen,” siger Torben Ørntoft. ”Med de nuværende muligheder for behandling af prostatakræft står vi over for en lang række videnskabelige og etiske dilemmaer. Når folk hører, at de skal i behandling for prostatakræft, tror de, at det er det samme som helbredelse. Også selv om det kun er 30 pct. af de behandlede, der bliver helbredt. Derfor bliver vi nødt til at udvide vores viden om sygdommen. Vi skal ind og finde frem til dem, der har mulighed for at udvikle den aggressive form for sygdommen.” I fremtiden vil det så være sådan, at når patienterne i risikogruppen er udvalgt, kan de derefter tilbydes en årlig kontrolmåling af indholdet af markørproteinet PSA. Patienter i gruppen med lav risiko for at udvikle prostatakræft vil derimod blive frarådet at få målt deres PSA. Næste skridt bliver at finde frem til en måde at skelne mellem de aggressive og de ikke aggressive tilfælde af prostata- kræft. ”Heller ikke disse markører har vi fuld klarhed over i dag. Men behovet for at få dem lokaliseret er akut. Og vi er på spon ret,” siger Torben Ørntoft.

Fokus nr. 1 2011 kvalitet og prioritering

Kvalitet i behandling.indd 50

01/05/11 21.07

Prostatakræft er en lumsk sygdom, der mange gange først bliver opdaget ved et tilfælde, mener Prostatakræftforeningens formand.

K.B. Madsen

Måske er det slet ikke nødvendigt at blive behandlet - blot overvåget

”Bedre og mere sikre diagnoser - tak!” Prostatakræftforeningen (PROPA) nærer store forventninger til en mere sikker metode til at diagnosticere prostatakræft. Af Lone Nyhuus

ormanden for prostatakræftforeningen, PROPA, erkender, at der både finder en overdiagnosticering og overbehandling af prostatakræft sted. ”Jeg kender mange, der går op til lægen og får konstateret, at deres PSA er højt. Så bliver de nervøse og kræver yderligere undersøgelser. Næste skridt er en biopsi. Den kan ikke afkræfte, om man har kræft i prostata, og finder man ved en biopsi prostatakræft, så hører patienten måske kun ordet ”kræft” – ikke urologens forklaringer om sygdommens svingende aggressivitet. Måske er det slet ikke nødvendigt at blive behandlet - blot overvåget,” siger K.B. Madsen, formand for PROPA. ”Da diagnosticeringen ikke er sikker nok, er usikkerheden der imidlertid stadig. Og så vil man viderebehandles. Et halvt år efter behandlingen, som kan være en operation eller strålebehandling, kan nogle af de uheldige patienter opleve, at de er blevet impotente og utætte. Så ringer de til lægen, og klager: Nu er jeg impotent og utæt,” forklarer K.B. Madsen. Fra at have været en rask og sund mand, som bare havde et lidt for højt PSA-tal, er manden nu blevet invalid. Også derfor hilser foreningen det nye forskningsprojekt velkommen. ”Vi efterspørger i den grad bedre og mere sikre diagnoser. For mange af vores medlemmer var det et tilfælde, at de blev undersøgt, og rigtigt mange kom desværre for sent til at kunne blive helbredt. Det er en lumsk sygdom, der er svær at opdage for mændene,” siger K.B. Madsen, der er formand for 3.000 medlemmer af foreningen, hvoraf de 2.200 er prostatan kræftramte mænd.

Fakta

Om prostatakræft

En stor europæisk undersøgelse med 182.000 mænd mellem 50 og 74 år viste, at man for at redde en enkelt fra at dø af prostatakræft skal screene 1.410 personer og efterfølgende behandle 48. Antal nye tilfælde pr. år (2004-2008)

3.401

Antal personer, som lever med diagnosen 17.495 Dødsfald om året (2004-2008)

1.100 Kilde: cancer.dk

2.500

5.000

7.500

10.000

12.500

15.000 17.500

nE n stor europæisk undersøgelse med 182.000 mænd mellem 50 og 74 år som undersøgelsesgruppe konkluderede, at man for at redde en enkelt fra at dø af prostatakræft skal screene 1.410 personer og efterfølgende behandle 48. Kilde: New England Journal of Medicine, 2009.

nK ræftens Bekæmpelse opfordrer med følgende tekst til at overveje fordele og ulemper ved undersøgelse og behandling: n ” De fleste mænd med prostatakræft dør trods alt ikke af sygdommen, og samtlige behandlinger for prostatakræft medfører risiko for betydelige bivirkninger. Derfor er det langtfra nødvendigt, at alle – specielt ældre mænd – får taget vævsprøver blot pga. et let forhøjet PSA-tal. Man bør således altid opveje ulemperne med den mulige gevinst ved udredning og behandling. ” Kvalitet og prioritering fokus nr. 1 2011

Kvalitet i behandling.indd 51

51 01/05/11 21.07

Aktive mennesker i alle aldre benytter:

Biofreeze® -effektiv smertelindring

Biofreeze® - Koldterapi, hurtig og effektiv smertelindring, der anbefales og benyttes af professionelle behandlere i forbindelse med:

Ømme og overbelastede muskler l Ondt i ryggen l Ledsmerter l

Smerter i benene l Forstrækninger og forstuvninger l Sportsskader l

CE-mærket Medical Device For yderligere information: Your Care · Skovsgaard Agentur ApS Tlf. 8654 0058 info@yourcare.dk · www.biofreeze.dk

Kvalitet i behandling.indd 52

Praktiserende læger er velkommen til at kontakte os for uden beregning, at få fremsendt yderligere informationer, gratis prøver og brochurer.

01/05/11 21.07