Documentoreforma10102013 by FOP

DOCUMENTO DE POLĂ?TICA Lineamientos y medidas de reforma del sector salud Julio 2013

ÍNDICE

PRÓLOGO 1. NUESTRO COMPROMISO POR LA SALUD 2. RETOS DE MEJORA 3. LA RESPUESTA DEL ESTADO 4. PROTEGIENDO AL CIUDADANO 5. PROTEGIENDO AL USUARIO 6. PROTEGIENDO DE LOS RIESGOS FINANCIEROS 7. HACIENDO QUE LAS COSAS SUCEDAN 8. EL PROCESO DE FORMULACIÓN 2

PRÓLOGO En este documento, presentamos las principales propuestas de medidas formuladas por el Consejo Nacional de Salud y los invitados especiales del Presidente de la República que se sumaron al cumplimiento del encargo dado mediante la Resolución Suprema N° 001-2013-SA. Las medidas se orientan a mejorar el estado de salud de los residentes en el país, reconociendo que la salud es un derecho fundamental y que el Estado garantiza la protección de la salud para todas las personas, sin ninguna discriminación, en todas las etapas de la vida. Buscamos definir como elemento central a la salud como derecho y la prioridad de establecer a futuro un modelo de seguridad social en salud inclusivo y universal. Asimismo, las medidas de política de reforma que se presentan, se orientan a la construcción de un sistema de salud integrado, que fortalezca el Sistema Nacional de Salud, a fin de conseguir mayores niveles de eficacia y eficiencia en la prestación de los servicios. Actualmente, el Perú enfrenta un escenario político, económico y social que hace favorable y viable la implementación de una política de cambios en el sector salud. Estos factores son: el crecimiento sostenido de la economía, la mejora en la recaudación fiscal, el fortalecimiento del proceso democrático e institucional, el proceso de descentralización que se va afianzando, la creciente expectativa de la ciudadanía por el ejercicio y la concreción de sus derechos, la creciente cultura por el cuidado responsable de la salud y, lo más importante, la voluntad y el respaldo político del Gobierno para tomar decisiones en el marco de una política pública de inclusión social. Este conjunto de factores deben permitir la realización de los cambios necesarios para avanzar en la protección social en salud de toda la población, y ofrecerle más y mejores servicios. La protección social en salud a la que nos referimos es amplia y comprehensiva. Queremos, en primer lugar, enfatizar que es responsabilidad indelegable del Estado velar por la buena salud de todos los peruanos. Para ello, planteamos fortalecer la Autoridad Sanitaria de modo que pueda ejercer una rectoría vigorosa en el gobierno y la conducción estratégica del sector; para que así ejerza el control de riesgos y enfermedades, lo que supone una mayor inversión y financiamiento en la vigilancia sanitaria y epidemiológica; y, además, para alertarnos de riesgos cada vez más

presentes en un mundo interconectado, donde transitan personas y productos, pero también enfermedades. Asimismo, proponemos que se profundicen las acciones de promoción de la salud, a través del fomento de estilos de vida y entornos saludables, así como las de prevención de enfermedades, que van desde las inmunizaciones hasta el control ambiental. Finalmente, planteamos que se destinen recursos para que los servicios de salud estén preparados tanto para atender situaciones de desastre como para mitigar sus potenciales daños. Por otro lado, está la protección individual de las personas y de sus familias, área en la que proponemos que se extienda la actual cobertura de aseguramiento hasta alcanzar su universalidad. Esto permitirá que toda la población esté comprendida en alguno de los regímenes de aseguramiento y, así, se mejore sustancialmente el acceso y la calidad de los servicios que ofrecen los establecimientos de los distintos proveedores del sistema de salud, los cuales deben brindar la debida seguridad, garantía, efectividad y calidad. En este contexto, se debe reordenar el sistema prestador integrándolo, articulándolo, en redes funcionales y dándole una orientación hacia la atención primaria de la salud, poniendo énfasis en mejorar sus niveles de resolutividad. Planteamos una revalorización del trabajador en salud, con condiciones adecuadas para su pleno desarrollo y cumplimiento de sus funciones, en el marco de una política integral de recursos humanos. Planteamos, además, la necesidad de cerrar las brechas de infraestructura y equipamiento de los servicios de salud, a partir de una mayor y mejor inversión pública, basada en la planificación concertada de mediano y largo plazo con enfoque territorial, que optimice el uso de los recursos disponibles. De igual manera, proponemos que se mejore la regulación y el acceso a medicamentos de calidad y se fortalezca la capacidad tecnológica sectorial para la producción de insumos críticos, como medicamentos y vacunas. Proponemos que se mejore el uso de los recursos destinados a la salud, buscando que se articulen y se complementen eficazmente los prestadores y financiadores del sistema a través del intercambio de servicios, ya iniciado. Respecto al financiamiento, proponemos que el gasto en salud de los hogares vaya reduciéndose gradualmente, lo que significa un aumento del financiamiento público, acompañado de políticas de

asignación de recursos presupuestales más equitativos para reducir las inequidades en el acceso a la salud. Estas propuestas de medidas de política pública son una expresión de nuestro compromiso con la salud y el bienestar de la población peruana, condición básica para el desarrollo del país.

1. Nuestro compromiso por la salud

Los lineamientos y propuestas de política planteados por el Consejo Nacional de Salud (CNS) en este documento guardan coherencia con los principios y valores que guían el quehacer del Ministerio de Salud (MINSA) y reafirman el compromiso institucional para elevar la calidad de vida de toda la población peruana:

1.1

El CNS antepone el DERECHO que tiene toda la población de gozar de buen estado de salud y mantiene su compromiso de seguir apoyando y avanzando hacia un sistema más equitativo, trabajando para eliminar las barreras económicas, institucionales, culturales y sociales que impiden el acceso de la población a los servicios de salud. En este marco, abogamos por la construcción de un sistema en el que el acceso a los servicios no esté condicionado por la capacidad de pago de las personas, sino por sus necesidades de atención.

1.2

Junto con el compromiso de hacer realidad el derecho a la salud, se debe promover el principio de la CORRESPONSABILIDAD, que se expresa en el deber que tienen la persona, la familia y la comunidad en el cuidado de su propia salud, no poniéndola en riesgo con conductas que pueden afectarla o afectar la de otras personas.

1.3

El CNS está comprometido con la construcción de un sistema de protección en salud UNIVERSAL, EQUITATIVO Y SOLIDARIO, orientando sus acciones y organizando los esfuerzos de toda la sociedad (personas, sectores y niveles de gobierno), para elevar y proteger el estado de salud de la población y su bienestar.

1.4

El CNS se afirma en su propósito de combatir las desigualdades en salud para crear una sociedad más justa y que permita a todas las personas y comunidades del país gozar de una vida sana, desarrollar todas sus potencialidades y beneficiarse de manera más equitativa de los servicios de salud. De esta forma, se aspira a lograr un sistema de salud que contribuya a fortalecer la cohesión social y a crear condiciones para el desarrollo sostenido del país.

1.5

El CNS está comprometido con el bienestar de la población y el desarrollo sostenido del país, y apoyará al MINSA en fortalecer el sistema de financiamiento, para garantizar el acceso efectivo de toda la población no solo a servicios de calidad, sino también a la PROTECCIÓN FINANCIERA frente a los riesgos de empobrecimiento que pudiera generar un evento de enfermedad.

2. Retos de mejora

PRIMER RETO: EXTENDER MEJORAS EN EL ESTADO DE SALUD A TODA LA POBLACIÓN El estado de salud de la población peruana muestra un cambio favorable e importante en los últimos 50 años. Lo evidencia la mejora sustantiva de los principales indicadores sanitarios, como la esperanza de vida al nacer, las tasas de mortalidad materna e infantil, y la desnutrición crónica infantil. Sin embargo, a pesar de lo señalado, se observa que los niveles alcanzados son aún deficitarios, respecto a los registrados en países similares de la región, y que aún persisten desigualdades significativas en el estado de salud entre los diferentes segmentos socioeconómicos. 8

Por otro lado, los cambios demográficos, aunados al proceso de urbanización en el país, se expresan en la transformación del perfil epidemiológico de la población, observándose un incremento en la mortalidad y discapacidad por enfermedades no transmisibles. Al respecto, al interior de este grupo, las enfermedades oncológicas cobran cada vez mayor importancia (principalmente el cáncer de estómago, de cuello uterino, de mama y de próstata), seguidas de las cardiovasculares, la hipertensión y la diabetes.

El sistema de salud peruano tiene un gran desafío en mejorar el estado de salud y reducir las desigualdades hacia la equidad

sanitaria, requiriéndose para profundizar las acciones de carácter:

ello

Figura 1: Indicadores sanitarios Perú: Esperanza de vida al nacer

Perú:Tasa de mortalidad infantil 180 160

(Por 1000 nacidos vivos)

158.6

66.74 69.26

148.2 136.1

140

(Años)

55.52 58.53

126.3 110.3

120

43.9

99.1

46.28

49.13

61.55

71.6

73.12

64.37

51.5

100

81.5 80

66.8

41.1 40

20 27.4 17

10 0

0 1950-1955

1970-1975

1990-1995

2010-2012

Fuente: INEI, ENDES 2011



MULTIDIMENSIONAL, para abordar los diferentes factores que determinan el estado de salud del país (biológico, económico, social, cultural, político).



INTEGRAL, para implementar intervenciones comprehensivas que abarquen los aspectos de promoción de la salud, de gestión y prevención del riesgo, de recuperación y de rehabilitación.



MULTISECTORIAL, para articular a los diferentes sectores vinculados a los determinantes sociales de la salud, como son: Educación, Vivienda, Ambiente, Inclusión social, entre otros.

1950-1955

1970-1975

1990-1995

2010-2012

Fuente: INEI, ENDES 2012



INTERGUBERNAMENTAL, para articular, en un contexto descentralizado, las políticas sanitarias con los agentes responsables de la prestación, promoción y vigilancia de la salud a nivel regional y local.

Un aspecto importante de esta articulación es alinear las políticas sanitarias con la gestión de los servicios, para así generar las condiciones de oferta de servicios especializados y el volumen de recursos requeridos que permitan al Sistema de Salud responder satisfactoriamente a los cambios en las necesidades de salud de la población, principalmente, la de menores recursos.

Figura 3: Brechas de desigualdad en salud

Figura 2: Tasa de mortalidad infantil en países de la región (Por 1000 nacidos vivos)

< 10

11-16

17-25

>25

Desnutrición crónica (En porcentaje) 70

Regiones menos pobres

2000

2012

50.6

Regiones más pobres

40 30.4

Mortalidad Infantil (Por 1000 nacidos vivos)

30 22.8 21.4 22.4

8.7

Uruguay

8.7

Chile

20 10.1

12.9

15.2 15.6 15.7

24.7

2000

2012

17.1

Regiones menos pobres

5.8

Haití Haiti

Bolivia

Guatemala

R.Dominicana

Ecuador

Paraguay

Honduras

Colombia

Perú Peru

México

Brasil Brazil

El Salvador

Venezuela

Argentina

Costa Rica

0 Cuba

Por cada mil nacidos vivos

Regiones más pobres

Fuente: INEI- ENDES 2012, Base de datos de los indicadores del Milenio, Naciones Unidas 2011

Fuente: INEI, ENDES

Figura 4: Años de vida saludables perdidos según causas por cada 1000 habitantes-Perú 2009

49.2

107.3

26.9

Fuente: Bases de datos de defunciones, OGEI MINSA

Transmisibles, maternas y perinatales

No transmisibles

Accidentes y lesiones

Tabla 1: Principales indicadores sanitarios por países según nivel de ingresos Grupo de países clasificados según niveles de ingresos

Tasa de Mortalidad infantil (por 1000 nacidos vivos) 1990 2010

Cobertura de inmunizaciones (DPT-3) (en porcentaje) 2010

Parto institucional (porcentaje) 2006 - 2010

Bajos ingresos Medio bajo Medio alto Altos ingresos

165 113 49 12

108 68 20 6

80 79 96 95

44 57 98

América Latina

Perú

Fuente: World Development Indicators 2012 Causa de Mortalidad 2010 (%)

Grupo de países clasificados según niveles de ingresos

Incidencia TB (x 100000) 2010

Prevalencia Diabetes (%) 2011

Bajos ingresos Medio bajo Medio alto Altos ingresos

264 174 89 14

5.9 5.0 8.0 9.4

5.4 4.2 26.1 12.7

38.7 41.1 54.3 65.1

48.1 52.3 32.4 13.7

América Latina

10.5

7.8

50.7

34.3

Perú

106

6.1

5.1

39.5

Transmisibles maternas y perinatal

No transmisible

Accidentes

Fuente: World Development Indicators 2012

SEGUNDO RETO: INSTAURAR CULTURA DE PREVENCIÓN Y PROTECCIÓN DE LA SALUD EN LA SOCIEDAD. El estado de salud está determinado por un conjunto de variables que interactúan en diferentes niveles, las cuales comprenden desde elementos individuales, como los factores biológicos, genéticos y las preferencias en estilos de vida, hasta elementos colectivos y ambientales, como las influencias sociales, el acceso a servicios de atención de salud, las condiciones de vida, de trabajo y condiciones socio económicas, culturales y ambientales. De los determinantes señalados, en el momento actual tienen enorme importancia los estilos de vida (sedentarismo, patrón alimentario, consumo de alcohol y tabaco), por su influencia en enfermedades crónicodegenerativas; la contaminación del aire en zonas urbanas y la exposición intradomiciliaria al humo en zonas rurales, por sus efectos en enfermedades respiratorias agudas y crónicas; y los problemas en el abastecimiento de agua, que aumentan el riesgo de enfermedades diarreicas agudas. En este contexto, el desafío del Estado es balancear sus acciones y recursos para orientarlos no solo al tratamiento de los

casos diagnosticados, sino también a organizar los esfuerzos de la sociedad para modificar los determinantes sociales de la

salud. Esto último presupone desarrollar acciones de salud pública coordinadas con los ciudadanos, los sectores y los gobiernos regionales y locales para (a) promover conductas y entornos saludables; (b) proteger a la población frente a los riesgos de emergencias de salud o eventos que generen daños personales; (c) ejercer vigilancia y control epidemiológico; y (d) prevenir la ocurrencia de complicaciones de enfermedad, mediante tamizajes o pruebas de detección temprana.

TERCER RETO: AVANZAR HACIA UN SISTEMA AL SERVICIO DE LA POBLACIÓN El Sistema de Salud peruano necesita fortalecerse para operar y brindar servicios en condiciones adecuadas, en términos de calidad y oportunidad. Por ello, se requiere modernizar su infraestructura y dotarlo 12

con equipamiento suficiente. Asimismo, se necesita mejorar los niveles y distribución de los recursos humanos que permitan atender las necesidades de salud de las

poblaciones dispersas o localizadas en zonas remotas del país. De otro lado, se requiere mejorar la gestión de los servicios de salud, fortaleciendo las capacidades gerenciales de los directivos y funcionarios de salud, para producir resultados acordes con las expectativas de la ciudadanía. En estas circunstancias, el reto es avanzar hacia un Sistema de Salud enfocado en el

ciudadano, para lo cual es fundamental cerrar las brechas de infraestructura, de recursos humanos y de gestión para: (a) mejorar la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud; (b) responder a las características culturales de la población; (c) garantizar un trato digno e igualitario al usuario; (d) proveer de información para decisiones acertadas por parte del usuario.

Tabla 2: Disponibilidad de médicos por cada 1000 habitantes por países y según niveles de ingresos (2012) Disponibilidad de médicos

Disponibilidad de enfermeras

X 1000 habitantes

Bajos ingresos Medio bajo Medio alto Altos ingresos

0.2 0.8 1.7 2.8

0.5 1.5 2.6 7.1

América Latina

1.8

n.d.

Perú

0.9

Países

Fuente: World Development Indicators 2012

CUARTO RETO: ALIVIAR LA CARGA FINANCIERA Las evidencias muestran que ha habido una evolución favorable en los niveles de financiamiento en el último quinquenio, registrándose en dicho periodo un incremento anual de 11% del gasto per cápita en salud.

Cabe señalar que el nivel de gasto en el Perú es inferior en 2.5 puntos porcentuales del PBI al promedio registrado en los países latinoamericanos.

TÉRMINOS

ESTRUCTURA

DEL

FINANCIAMIENTO, el porcentaje de recursos

EN TÉRMINOS DE NIVEL, el total de gasto en salud asciende aproximadamente a 5,1% del PBI, resultando aún insuficiente para que el Sistema de Salud pueda cubrir las necesidades de salud pública e individual.

recaudado y canalizado por mecanismos de financiamiento, basados en el prepago y en el aseguramiento, se ha mantenido constante (entre 3,3 y 3,4% del PBI). 13

Figura 5: Gasto total en salud en países latinoamericanos

% del PBI

US$ de paridad (PPP)

< 6%

6-7%

7-9%

>9%

10.6

10.9

9 7.6 7.6

300-500 500-1000

< 300 1400

1188 1199

1200

9.1

959

1000

845 US$ de paridad (PPP)

6.2 6.3

4.9 5.1 4.3 4

800

713 653 578 589

600

431 400

263 233 237 253

302 302 325

200

14 Fuente: World Development Indicators 2012

Argentina

Costa Rica

Chile

Uruguay

Brasil

México

Promedio

Colombia

Ecuador

Venezuela

R. Dominicana

Cuba

Guatemala

Peru

Paraguay

Honduras

Nicaragua

El Salvador

Bolivia

Haití

Costa Rica

Cuba

Nicaragua

Brasil

Uruguay

Ecuador

Argentina

Chile

Colombia

Promedio

Haití

El Salvador

Honduras

Guatemala

México

R. Dominicana

Paraguay

Perú

Venezuela

0 Bolivia

% del PBI

5.9

1,287 1242

1028

8.1 8.1 8.3

6.8 6.8 6.9 6.9 6

>1000

Ello implica que durante este periodo no se ha podido reducir la carga financiera que tienen los hogares en el financiamiento de la salud, representando el gasto de bolsillo entre 34% y 38% del total de financiamiento. Esta estructura de gasto es inequitativa, debido a que: (a) impone barreras de acceso a los servicios de salud a los que no tienen capacidad de pago; y (b) hace vulnerable a la población que accede frente a los riesgos financieros de un evento de enfermedad.

El desafío es diseñar e implementar una estrategia de movilización de recursos que permita ampliar los recursos disponibles para el sector y, a su vez, avanzar hacia una estructura sostenible y progresiva de financiamiento, que según la evidencia internacional corresponde a una relación 80/20. Es decir, que al menos el 80% de los recursos sea canalizado al sistema de salud, bajo financiamiento público o esquemas de aseguramiento basados en la Seguridad Social, y no más de 20% mediante el financiamiento directo, a través del gasto de bolsillo. 1

Debido a la expansión del Seguro Integral de Salud, en especial hacia grupos poblacionales en situación de pobreza, en la actualidad el 73% de la población se halla asegurado. Sin embargo, pese a este incremento significativo, registrado en la última década, la carga financiera de las familias persiste. Esto se atribuye: (a) al lento crecimiento del empleo formal, que limita la expansión del régimen contributivo del Seguro Social de Salud – EsSalud; (b) a la existencia de fallas de mercado y diversas barreras que inhiben que un segmento importante de población independiente se incorpore al mercado de seguros; (c) a problemas de financiamiento que tuvo el Seguro Integral de Salud; y (d) al crecimiento de la demanda de servicios como resultado del crecimiento de los ingresos reales. Al respecto, al 2011 existen aproximadamente 6,2 millones de personas no pobres (equivalente al 22% de la población) que no cuentan con ninguna cobertura de seguros. El 44% de este universo se encuentra laborando en microempresas y un 28% son trabajadores independientes.

D. Stuckler, et.al. (2010) “The political economy of universal health coverage” Organización Mundial de la Salud.

Figura 6: Perú- Evolución del gasto en salud y del gasto percápita Tabla 4: Distribución de la población no asegurada no pobre 2012 5.1%

5.0%

350

Población no asegurada no pobre

4.9%

% del PBI

4.8%

4.7%

4.6%

250 4.5%

4.5%

4.5% 200

4.4%

Personas

Población Asegurada 1/ Seguro Público 2/ Seguridad Social 3/ Fuerzas Armadas 3/ 4/ Privados

22,146,065 11,353,562 9,882,386 578,449 331,668,

73% 38% 33% 2% 1%

7,989,810 1,757,758 6,232,052 626,654 438,658 560,394 542,846

27% 6% 21% 2%

664,557 270,889 361,186 1,941,374 1,264,151

2% 1% 1% 6% 4%

30,135,875

100%

300

4.8%

Nuevos soles del 1995

5.2%

2000

2005

2009

2011|

GASTO DE BOLSILLO

1.6%

1.7%

1.9%

N.D.

Sin Seguros Pobres No pobres Escolares (inicial/primaria) En colegios públicos Escolares (secundaria) Gestantes y menores de 3 años 5/ PEA Desempleados no activos Trabajadores Gran Empresa Trabajadores Mediana Empresa Trabajadores Micro Empresa Independientes

TESORO PÚBLICO

1.4%

1.3%

1.5%

Total Población

EMPLEADORES

1.4%

1.5%

N.D.

150

4.2% 4.0%

100 1995

2000

2002

2003

2004

2005

2007

2008

2009

Fuente: Las cifras del 2000 fueron tomadas de las Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005, MINSA (2008).Para los otros periodos se hicieron estimaciones sobre la información reportada por la ENAHO-INEI, SIAF Y ESSALUD

Tabla 1: 3: Estructura del Financiamiento en salud según fuentes (% del PBI) FUENTES DE FINANCIAMIENTO

ESCENARIO PASIVO

ESCENARIO PASIVOAÑOSESCENARIO ACTIVO

1/ 2/ 3/

OTROS

0.2%

0,2%

0.2%

N.D.

4/ 5/

TOTAL

4.7%

4.6%

5.1%

N.D.

MILLONES DE SOLES

10 122

12 196

27 592

N.D.

16 1/ LAS CIFRAS DEL 2000 y 2005 FUERON TOMADAS DE LAS CUENTAS NACIONALES DE SALUD 1995-2005, MINSA (2008). PARA LOS OTROS PERIODOS SE HICIERON ESTIMACIONES SOBRE LA INFORMACIÓN REPORTADA POR LA ENAHO-INEI, SIAF Y ESSALUD

Seguro Integral de Salud Estadísticas Oficiales de ESSALUD. Incluye titular y derechohabiente ENAHO 2012 Considera a los que tienen exclusivamente seguros privados Incluye derechohabientes

2% 2%

OPORTUNIDADES PARA EL CAMBIO Actualmente, el Perú enfrenta un escenario político, económico y social que hace favorable y viable la implementación por parte del Estado de un conjunto de innovaciones para enfrentar los retos señalados.

DESDE

EL PUNTO DE VISTA POLÍTICO, el

sector salud es una prioridad de Estado, por cuanto es un eje clave de la política de inclusión social que impulsa el Gobierno peruano. Conforme a esta política, el gobierno nacional asume el reto de desencadenar los procesos para que todos los ciudadanos y ciudadanas puedan ejercer su derecho a la salud — independientemente de las circunstancias y el lugar en el que nacen o se desarrollan—, y puedan aprovechar las oportunidades del crecimiento económico. En este marco, existe voluntad política de continuar implementando cambios profundos en el sector, a nivel prestacional y financiero, que redunden en resultados sanitarios favorables que coadyuven a fortalecer el capital social del país. Este compromiso se ha traducido en mayores recursos asignados al sector, como es el caso para la prevención y recuperación de las enfermedades oncológicas. DESDE EL PUNTO DE VISTA ECONÓMICO, son auspiciosas las previsiones de crecimiento de la economía para los próximos años.

Según el Marco Macroeconómico Multianual del Ministerio de Economía y Finanzas, el país crecerá a un ritmo anual de 6%, lo cual tendría implicancias en ampliar el espacio fiscal en salud. Ello posibilitaría canalizar mayores recursos hacia el sector que redunden en una disminución de la carga financiera de la población.

DESDE

EL PUNTO DE VISTA SOCIAL, existe

una expectativa creciente de la población por ver mejoras sustantivas en la prestación de los servicios, en términos de acceso, calidad y oportunidad de la provisión de los servicios. Asimismo, el proceso de reforma cuenta con un MARCO JURÍDICO Y POLÍTICO que lo ampara, considerando en primer lugar a la Constitución Política del Perú, que establece que todos tienen derecho a la protección de su salud y, también, que es el Estado quien determina la política nacional de salud. Asimismo, el Acuerdo Nacional en su décimo tercera política de Estado establece la universalización al acceso de la población a los servicios de salud. De otro lado, la Ley General de Salud (Ley N° 26842) establece que la protección de la salud es de interés público y, por lo tanto, es responsabilidad del Estado regularla, vigilarla y promoverla.

3. La respuesta del Estado

Para hacer frente a los compromisos y retos, el Ministerio de Salud consolidar谩 el proceso emprendido por el Estado para alcanzar la cobertura universal de la protecci贸n en salud

LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD Para hacer frente a los compromisos y retos, el CNS plantea que el MINSA continúe estableciendo las políticas y promueva los arreglos organizacionales necesarios para alcanzar la cobertura universal en sus tres dimensiones:

En este marco de universalización de la protección social en salud y de garantía del derecho a la salud a toda la población, el MINSA deberá implementar acciones en tres ejes complementarios:

(a) POBLACIONAL, es decir, que toda la

frente al riesgo de enfermedad, el Ministerio de Salud y los gobiernos regionales fortalecerán sus actividades de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, vigilancia y control epidemiológico, gestión de riesgos y mitigación de daños.



población cuente con cobertura para acceder a los servicios de salud individual y pública; (b) PRESTACIONAL, es decir, que toda la población progresivamente pueda acceder a prestaciones integrales y de calidad que vayan acorde con el perfil epidemiológico del país; y (c) FINANCIERA, es decir, que toda la población esté libre de los riesgos financieros que pudiera implicar un evento de enfermedad, minimizando el gasto de bolsillo de los usuarios en los servicios de salud.



LA PROTECCIÓN DEL CIUDADANO

PROTECCIÓN DEL USUARIO

para garantizar la efectividad, oportunidad y seguridad en las prestaciones se ejercerá una regulación eficaz y una supervisión y gestión de los recursos para contar con la capacidad de respuesta acorde con la expectativa del paciente.

Mayor protección financiera

COBERTURA FINANCIERA

Figura en salud salud Figura87:: Dimensiones Dimensiones de dela la cobertura coberturauniversal universalde delalaproteccoión protección en

Altura: ¿Qué proporción de los costos están cubiertos?

Más gente protegida

COBERTURA POBLACIONAL

Amplitud: ¿Quién está cubierto? Fuente: Adaptado de Reporte OMS 2008.



PROTECCIÓN

FINANCIERA

frente a las consecuencias económicas de las enfermedades y los accidentes, para lo cual fortalecerá el sistema de financiamiento para aminorar el gasto de bolsillo de la población. Cabe señalar que con la promulgación de la LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (Ley N° 29344), en abril de 2009, se dio un paso significativo al establecer el marco regulatorio para la cobertura universal de la protección en salud individual desde una perspectiva integral. De esta forma, se buscó modificar de manera conjunta las condiciones de cobertura poblacional, prestacional y financiera vigentes en aquel momento, estableciendo mecanismos para elevar el número de personas financiadas bajo un modelo de aseguramiento y ampliar el conjunto de beneficios en salud a las que tendrían derecho a ser cubiertos. Así, la Ley N° 29344 establece que todos los residentes en el país deben estar afiliados a cualquiera de los tres regímenes de aseguramiento existentes: subsidiado, semicontributivo y contributivo. Asimismo, se aprueba el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), que constituye el conjunto de prestaciones que toda población asegurada tiene el derecho de recibir, reduciendo así las grandes desigualdades de cobertura prestacional existentes. El PEAS explicita un paquete integral de prestaciones (preventivas, de apoyo al diagnóstico, curativas y de rehabilitación) para atender 140 condiciones asegurables en todo el ciclo de vida, cubriendo de esta manera los problemas de salud que generan el 65% de la carga de enfermedad a nivel nacional. En el caso del SIS, se ha extendido la aplicación del PEAS a todos sus asegurados a nivel nacional. 20

Asimismo, se ha fortalecido el Fondo Intangible Solidario en Salud – FISSAL para el financiamiento de las prestaciones vinculadas a ENFERMEDADES DE ALTO COSTO que no están contempladas en el PEAS, como las oncológicas contenidas en el Plan Nacional para la Atención Integral del Cáncer – Plan Esperanza, y se ha puesto en funcionamiento la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud – SUNASA que, centrada en la protección del usuario, es la encargada de fiscalizar las prestaciones de salud brindadas a los asegurados de todos los regímenes de aseguramiento. Tenemos aún una larga ruta por recorrer para lograr la universalización de la protección en salud. En términos de cobertura prestacional, existe a la fecha un 27% de población que no cuenta con seguro, concentrado en los segmentos independientes o pobres localizados en zonas remotas. Respecto a la cobertura prestacional, las brechas de recursos humanos y de equipamiento al interior del sector público impiden una adecuada provisión de los servicios de salud contenidos en el PEAS, en términos de volumen y calidad. Finalmente, los niveles y estructura de financiamiento existentes resultan insuficientes para proteger a la población de los riesgos de empobrecimientos que pudiera generar un evento de enfermedad. Por ello, es preciso consolidar este proceso fortaleciendo las funciones del sistema de salud para hacer efectivo el mandato de la protección social en salud. En las próximas secciones se expondrán las principales orientaciones y acciones de política, en materia regulatoria, financiera, prestacional y de gestión que coadyuvarán a reducir o remover las restricciones que

impiden elevar la cobertura poblacional y prestacional de una manera equitativa y eficiente.

LA VISIÓN AL 2021 Con la implementación de estas acciones, aspiramos a cerrar las brechas de cobertura en sus tres dimensiones (poblacional, prestacional y financiera). Una manifestación de ello es que las personas perciban cambios favorables y expresen lo siguiente en un futuro cercano:  En materia de cobertura poblacional: “PUEDO EJERCER MI DERECHO A LA SALUD”

Las intervenciones de salud pública se habrán fortalecido y alcanzarán a toda la población. Las barreras económicas al acceso a los servicios de salud individual se habrán eliminado, con lo cual, ningún peruano, principalmente aquellos en situación de pobreza, dejará de utilizar los servicios individuales y públicos en salud por carecer de financiamiento.  En materia de cobertura prestacional:

“ESTOY SATISFECHO CON LA CALIDAD Y OPORTUNIDAD DE LOS SERVICIOS” Las brechas de equipamiento, infraestructura y de gestión de los servicios se habrán cerrado, con lo cual, los establecimientos de salud tendrán la capacidad resolutiva necesaria para responder a la demanda de servicios en condiciones adecuadas de calidad y oportunidad y en concordancia con los cambios en el perfil epidemiológico.

 En materia de cobertura financiera: “YA NO TENGO QUE OPTAR ENTRE MI SALUD Y EL BIENESTAR DE MI FAMILIA”

El Sistema de Salud contará con los recursos suficientes para garantizar que ningún peruano, y de manera especial la población de menores recursos, ponga en riesgo su bienestar y el de su familia por utilizar los servicios de salud, principalmente, para el tratamiento de enfermedades que requieran intervenciones de alto costo.

4. Protegiendo al ciudadano

Un rol indelegable del Estado es prevenir y controlar los principales problemas de salud pública y sus determinantes, particularmente aquellos vinculados a factores externos, los relacionados a estilos de vida de la población o los asociados al consumo de bienes y servicios. Para ello, es fundamental que el sistema de salud cuente con la organización y los recursos adecuados que le permitan garantizar a la población la cobertura de los servicios considerados bienes públicos, es decir, aquellos que por su naturaleza indivisible (caso de las intervenciones para el control vectorial) o porque producen externalidades positivas (caso de las inmunizaciones), generan beneficios que son de carácter colectivo. Asimismo, es importante la acción multisectorial articulada y sostenida en los diferentes niveles de gobierno, bajo la rectoría del MINSA, sobre los determinantes estructurales y las condiciones de vida que en su conjunto constituyen los determinantes sociales de la salud, causa de la mayor parte de las desigualdades sanitarias en el país. A continuación, se presenta las principales orientaciones de política dirigidas a fortalecer las funciones esenciales de salud pública para el diseño e implementación de intervenciones efectivas.

LINEAMIENTO 1: POTENCIAR LAS ESTRATEGIAS INTERVENCIÓN EN PÚBLICA

DE SALUD

El CNS propone que el MINSA defina, sobre la base de evidencias, LA CARTERA DE

SERVICIOS de salud más apropiada para

orientar la organización de las intervenciones de salud pública y la estructuración de su financiamiento. Dicha cartera deberá incluir intervenciones y servicios vinculados a las funciones de prestación de servicios de salud pública y de prevención y control de los riesgos sanitarios. Dada la naturaleza particular de los servicios de salud pública, su financiamiento debe estructurarse de manera diferente a la de los servicios de salud individual. En este sentido, el MINSA deberá proponer la definición de las REGLAS DE ASIGNACIÓN DE LOS RECURSOS, tomando en consideración el tamaño de la población, las necesidades y riesgos de salud pública, y la eficiencia de los programas de salud pública. Por otro lado, existen determinantes sociales que influyen sobre los problemas de salud pública y cuyo control está fuera del ámbito del sector salud. Así, existen factores vinculados a las condiciones de vida de la población, al entorno de la comunidad o factores culturales que son causales del estado de salud de la población. En este sentido, el MINSA deberá promover la ARTICULACIÓN MULTISECTORIAL e INTERGUBERNAMENTAL con el fin de potenciar la efectividad de las intervenciones de salud pública, para generar comportamientos y entornos saludables, así como el empoderamiento y la participación de los ciudadanos en las decisiones y acciones vinculadas a su salud.

PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 1 .1

IMPLEMENTACIÓN DE UNA CARTERA DE SERVICIOS EN SALUD PÚBLICA QUE SUSTENTE EL FINANCIAMIENTO DE LAS ACCIONES DE PROMOCIÓN DE LA SALUD, VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD PÚBLICA. Justificación Las actividades destinadas a proteger la salud pública se encuentran distribuidas en diferentes órganos del MINSA (Dirección General de Epidemiología – DGE, Dirección General de Salud de las Personas – DGSP, Dirección General de Promoción de la Salud – DGPS, Instituto Nacional de Salud – INS, Dirección General de Salud Ambiental – DIGESA, Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas – DIGEMID). Por su naturaleza, las acciones de salud pública incluyen aquellas que no se encuentran dirigidas al individuo sino que se centran en las colectividades y en sus correspondientes entornos. La coincidencia de estos dos focos de intervención acarrea una complejidad al momento de plantear intervenciones que sean exhaustivas y consistentes para mejorar la carga de enfermedad del país. Con la introducción de seis programas presupuestales en salud, el financiamiento parcial de intervenciones no individuales abarca acciones que son de alcance nacional y también las que son de alcance regional. La estructura actualmente empleada segmenta el financiamiento en materia de salud pública, desaprovechando los muy escasos recursos disponibles para afrontar la gestión y la prestación de servicios en los niveles operativos. Esta situación favorece la existencia de una

organización que es inadecuada para la provisión efectiva, oportuna y sostenible de servicios de salud pública, no permitiendo prevenir y controlar adecuadamente los riesgos que favorecen la presencia de enfermedades transmisibles y no transmisibles en la población. La evidencia reciente, ganada a partir de la implementación progresiva del PEAS, indica que la adopción de un plan de beneficios definido en términos explícitos permite asegurar un flujo de fondos creciente para atender las necesidades de salud de la población. Esta experiencia es valiosa para asegurar el financiamiento de prestaciones que por su naturaleza no tienen una demanda visible de servicios, salvo cuando se presentan epidemias. De otro lado, la existencia de una cartera de servicios de salud pública hará posible definir los requerimientos organizacionales, de equipamiento y de recursos humanos necesarios para poder implementarla en forma adecuada. De esta manera, la articulación de los servicios de atención individual con los servicios de atención pública explícitamente definidos hace posible dar respuesta de manera más efectiva a los problemas sanitarios que se generan por una mayor carga de enfermedad y una mayor carga financiera en la población peruana. 25

TABLA 5: CAMBIOS EN LOS PROCESOS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LA CARTERA DE SERVICIOS EN SALUD PÚBLICA PROCESO ACTUAL

PROCESO MODIFICADO

COBERTURA PRESTACIONAL EN SALUD PÚBLICA

CENTRADA EN PROGRAMAS PRESUPUESTALES

VINCULADA AL PEAS Y PROGRAMAS PRESUPUESTALES / BASADA EN

ORGANIZACIÓN DEL PRESTADOR

RESIDUAL LUEGO DE ATENDER LA

UNIDAD DEDICADA A LA GESTIÓN DE LA

3. 4. 5.

CONDUCCIÓN FINANCIAMIENTO INFORMACIÓN / EVALUACIÓN

EVIDENCIAS DEMANDA INDIVIDUAL

SALUD PÚBLICA

MINSA / MEF

MINSA / GR / GL

HISTÓRICO BASADO EN PP

REGLA EXPLÍCITA

LIMITADA A ACTIVIDADES

ENFOCADA EN RESULTADOS SANITARIOS

Descripción del mandato de política: El MINSA deberá definir una cartera de servicios de salud pública que será proporcionada por los establecimientos públicos del sector y que comprenderá acciones de promoción de la salud, así como de vigilancia y control de enfermedades transmisibles y no transmisibles en la población y su entorno. El contenido de la cartera de salud pública tomará como referencia básica la atención integral, a escala poblacional, de las prioridades sanitarias definidas en el PEAS. Arreglos clave para la implementación: 1. El MINSA deberá definir los arreglos institucionales para la conducción sectorial de la implementación de la cartera de servicios de salud pública a nivel nacional. 2. El MINSA deberá aprobar la Cartera de Servicios de Salud Pública, la cual comprenderá los servicios cuya provisión será obligatoria a nivel de los establecimientos públicos del sector. En base a dicha cartera se crearán paquetes de intervenciones cuyo alcance sea nacional, así como intervenciones que tengan alcance territorial (regional / local). 26

3. El MINSA, en coordinación con los gobiernos regionales, deberá ejecutar un plan para cerrar las brechas organizacionales y de recursos que se hacen necesarios para la implementación progresiva de la cartera de servicios de salud pública en todo el territorio nacional. Ello involucra el diseño de un programa de generación de capacidades de gestión en salud pública, cuya ejecución será financiada por el MINSA. 4. El MINSA, en coordinación con los gobiernos regionales, deberá incorporar como parte del plan multianual de inversiones el componente correspondiente a la infraestructura y equipamiento necesarios para la adecuada provisión de servicios de salud pública (por ejemplo, laboratorios regionales o instrumentos educativos comunicacionales para la promoción de la salud y estilos de vida saludables). 5. El MINSA complementará la formación de recursos humanos estratégicos para el cumplimiento de las funciones de salud pública (profesionales y técnicos sanitarios).

6. El MINSA aprobará las reglas que serán aplicadas para hacer transparente y predecible el financiamiento de la atención en salud pública en el país. Los mecanismos de transferencia financiera serán ejecutados por el SIS en su calidad de operador financiero del sector público (Ver mandato 3.5). Beneficio Disminución de la incidencia y prevalencia de las enfermedades transmisibles y no transmisibles en todo el territorio nacional, así como el incremento de los comportamientos saludables en la población como efecto de las actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Horizonte de implementación: 3 años.

PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 1.2

ADECUACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN DE LA AUTORIDAD SANITARIA NACIONAL PARA FORTALECER SU ROL RECTOR EN SALUD PÚBLICA Y ASEGURAR UNA EFECTIVA PROMOCIÓN DE LA SALUD, VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD PÚBLICA. Justificación El proceso de descentralización de las funciones de Salud Pública, iniciado el año 2003, se ha acompañado desde el año 2010 de la descentralización de la gestión presupuestal de las acciones de salud pública y de salud individual. No obstante ello, los resultados sanitarios asociados no han sido satisfactorios en razón a un financiamiento insuficiente para el ejercicio de las funciones de salud pública y a la insuficiente generación de competencias en las autoridades regionales para ejercerlas en forma idónea. La naturaleza compartida del ejercicio de las funciones de salud pública por el MINSA y los gobiernos regionales ha permitido la existencia de vacíos de responsabilidad y de gestión resultando, por ejemplo, en el debilitamiento de las acciones de vigilancia, prevención y control de brotes epidémicos. El inadecuado ejercicio compartido de las funciones de salud pública se ha vinculado, en la práctica, con una fragmentación del sistema en los diferentes niveles de gobierno, contribuyendo a un desempeño sanitario poco efectivo. La estructura vigente del MINSA integra en un solo viceministerio los roles de conducción y rectoría tanto para la salud individual como para la salud pública, siendo ambos campos sanitarios de una elevada complejidad que les es inherente. 28

La naturaleza especializada de las competencias, niveles y mecanismos de financiamiento, mecanismos de aseguramiento de la calidad, monitoreo, información, entre otros, dificulta el adecuado desempeño de las funciones en una sola instancia organizacional. Descripción del mandato de política: El CNS propone que el MINSA elabore una propuesta para modificar su Ley de Organización y Funciones (LOF) y su correspondiente Reglamento de Organización y Funciones (ROF) proponiendo la creación de un Vice Ministerio de Salud Pública. Estas modificaciones deberán ser conducidas por la Alta Dirección del MINSA y la propuesta deberá desarrollar las responsabilidades en salud pública que serán asumidas por el MINSA, precisando también las materias en las que el MINSA brindará asistencia técnica a los gobiernos regionales para el ejercicio adecuado de aquellas competencias compartidas que son comprendidas en el campo de la salud pública. De esta manera se podrá clarificar el alcance de las responsabilidades de los diferentes niveles de gobierno para la conducción y gestión de las intervenciones de salud pública. Arreglos clave para la implementación: 1. El MINSA deberá elaborar la propuesta de su LOF y gestionar su aprobación.

2. El MINSA deberá definir la naturaleza del órgano encargado de la fiscalización y control en materia de medicamentos, salud ambiental e higiene alimentaria, precisando las necesidades de desarrollo organizacional, de competencias y de financiamiento (ver mandato de política 1.3).

Estrategias Sanitarias Nacionales, diferenciando sus responsabilidades en materia de salud individual y salud pública. 5. El MINSA deberá diseñar una estrategia de incentivos para agentes comunitarios de salud vinculados a intervenciones en salud pública y seguimiento longitudinal en la comunidad.

3. El MINSA deberá definir la naturaleza de la dependencia encargada de la conducción y rectoría en materia de sanidad, migratoria e inmigratoria, sanidad marítima, aérea y terrestre.

6. El MINSA conducirá el desarrollo e implementación de un sistema de información en materia de salud pública que facilite la gestión nacional y territorial en materia de salud pública.

4. El MINSA deberá realizar la adecuación organizativa y funcional de las

TABLA 6: CAMBIOS EN LOS PROCESOS PARA LA REESTRUCTURACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN DEL MINSA EN MATERIA DE SALUD PÚBLICA 1.

CONDUCCIÓN EN SALUD PÚBLICA

ORGANIZACIÓN PARA LAS ACCIONES DE SALUD PÚBLICA FORMACIÓN DE RRHH EN SALUD PÚBLICA ORIENTACIÓN DE LA FORMACIÓN DE RRHH EN SALUD PÚBLICA MECANISMO DE RENDICIÓN DE

3. 4. 5.

PROCESO ACTUAL

PROCESO MODIFICADO

COMPARTIDO CON SALUD INDIVIDUAL

DIFERENCIADO VICEMINISTERIO DE SALUD PÚBLICA PROGRAMAS ESTRUCTURALES

ESTRATEGIAS (FUNCIONALES) UNIVERSIDAD / INSTITUTOS DEFINIDO POR EL MERCADO

ENSAP (O EQUIVALENTE) / UNIVERSIDAD / INSTITUTOS CONDUCIDO POR EL MINSA

NO DEFINIDO

EXPLÍCITO Y DE EJECUCIÓN PERIÓDICA

SÍ

CUENTAS DE LAS FUNCIONES DESCENTRALIZADAS EN SALUD

PÚBLICA DEFINICIÓN E IMPLEMENTACIÓN DE ACCIONES SEGÚN PRIORIDADES SANITARIAS IDENTIFICADAS

7. El MINSA deberá precisar la formulación de las funciones descentralizadas en salud pública, incluyendo la modificación del seguimiento y evaluación de la descentralización, para facilitar la rendición de cuentas en todos los niveles de gobierno.

8. El MINSA deberá evaluar mecanismos para la formación de personal responsable de ejecutar acciones de promoción, vigilancia y control en salud pública.

Beneficio Reducción sostenida del número de brotes de enfermedades sujetas a control epidemiológico. Horizonte de implementación: 3 años.

PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 1.3

CREACIÓN DE UN ORGANISMO TÉCNICO ESPECIALIZADO QUE INCORPORE LA FISCALIZACIÓN Y CONTROL EN SALUD AMBIENTAL E HIGIENE ALIMENTARIA. Justificación De las 102 principales enfermedades del mundo, los factores de riesgo ambiental contribuyeron a la carga de mortalidad en 85 de éstas. El 24% de la morbilidad y el 23% de muertes son atribuidas A FACTORES AMBIENTALES, los que se incrementan en los grupos vulnerables. Entre las enfermedades con mayor carga absoluta atribuibles a factores ambientales modificables figura la diarrea, asociada en 94% a factores ambientales (agua no potable, alimentos contaminados) y las infecciones respiratorias, asociadas a la contaminación del aire 42% (países en desarrollo). En lo referido a alimentos, la Declaración de la 5° Reunión de la Comisión Panamericana de Inocuidad de los Alimentos (COPAIA 5) recomendó: establecer autoridades como organismos independientes, desarrollar regulaciones y otras medidas basadas en el análisis de riesgos para asegurar la inocuidad desde la producción al consumo, armonizadas internacionalmente. Es importante resaltar que la autoridad en Salud Ambiental tiene incidencia en el comercio nacional e internacional, al ser reguladora de las condiciones sanitarias de alimentos procesados por la industria destinados al consumo humano, juguetes, útiles de escritorio, residuos sólidos peligrosos y sustancias químicas peligrosas,

entre otros. Actualmente, los trámites se han incrementado en un 37% (2012/2009), de los cuales el 71% corresponde a alimentos industrializados que representan más de 10,000 MM/NS del PBI nacional (2011); en lo que respecta a juguetes, el valor importado ha crecido en más del 300%, en los últimos 03 años; se prevé que en el 2013 estos trámites superen los 30,000, cifra que aumentará sostenidamente con el crecimiento de las exportaciones e inversiones, debido entre otros factores a la liberalización de la economía, firma de TLC's, facilitación del comercio. Estos procedimientos revisten singular importancia debido a que otorgan derechos a los administrados relacionados con el comercio interno y externo, cumpliendo rigurosos estándares nacionales e internacionales, así como la inversión pública y privada referido a temas sanitarios, lo que se vincula directamente con la competitividad del país; por ello, cualquier medida que se plantee en el marco de la reforma, como virtualización y simplificación administrativa, debe ir en paralelo con el fortalecimiento de la rectoría, vigilancia, supervigilancia y fiscalización. Descripción del mandato de política: La Ley N° 26842, Ley General de Salud, establece en su Artículo 127° la supervigilancia de la Autoridad de Salud de nivel nacional para controlar aspectos sanitarios y ambientales.

TABLA 7: CAMBIOS VINCULADOS A LA CREACIÓN DE LA OTE SOBRE SALUD AMBIENTAL Y SANITARIA 1.

RECTORÍA ESPECIALIZADA EN SALUD AMBIENTAL

GESTIÓN INTEGRAL DE RIESGOS

PROCESO ACTUAL

PROCESO MODIFICADO

ÓRGANO DE LÍNEA DEL MINSA

ORGANISMO TÉCNICO ESPECIALIZADO ADSCRITO AL MINSA PREVENTIVO Y ARTICULADOR, GESTIÓN

REACTIVO Y DESARTICULADO

SANITARIOS Y AMBIENTALES EN LA

INTEGRADA SEGÚN EJES ESTRATÉGICOS Y

SALUD HUMANA

ORIENTADO AL FORTALECIMIENTO DESCENTRALIZADO DE CAPACIDADES

VIGILANCIA, SUPRAVIGILANCIA Y FISCALIZACIÓN DE RIESGOS Y DAÑOS

LIMITADA, EN CADA DIRECCIÓN EJECUTIVA

SALUD HUMANA LABORATORIO DE CONTROL AMBIENTAL

DIRECCIÓN DE FISCALIZACIÓN Y REGULACIÓN, CON RECURSOS PARA EJERCER FUNCIÓN.

MÉTODOS VALIDADOS Y REFERENTE

PROCESOS ADMINISTRATIVOS

COMPLEJOS Y NO CUMPLEN CON

MÉTODOS VALIDADOS Y ACREDITADOS. REFERENTE INTERNACIONAL SIMPLIFICADOS, EN VENTANILLA ÚNICA VIRTUAL, CUMPLEN CON PLAZOS

SANITARIOS Y AMBIENTALES EN LA

4. 5.

NACIONAL

TIEMPOS

Esto se condice con lo estipulado en la Ley Orgánica del Poder Ejecutivo que en el Artículo 33° estipula que los Organismos Técnicos Especializados (OTE) se crean, por excepción, cuando existe la necesidad de planificar y supervisar, o ejecutar y controlar políticas de Estado de largo plazo, de carácter multisectorial o intergubernamental que requieren un alto grado de independencia funcional; y cuando se requiere establecer instancias funcionalmente independientes que otorgan o reconocen derechos de los particulares, para el ingreso a mercados o el desarrollo de actividades económicas que resulten oponibles a otros sujetos de los sectores público o privado. La creación de un OTE permitiría, a través de una adecuada gestión de riesgos, disminuir los costos sociales relacionados al tratamiento de enfermedades vinculadas a factores medioambientales prevenibles, así como una adecuada articulación, supervigilancia y fiscalización sanitaria en temas ambientales desarrollados por otros sectores públicos y privados, que 32

constituyen riesgo para la salud; esto supone: 

Implementar la política de salud ambiental, orientada a prevenir, manejar y controlar los riesgos ambientales que puedan afectar la salud de las personas.



Fortalecer la gestión integral de salud ambiental (sectorial, multisectorial e inter gubernamental).



Fortalecer la vigilancia, supervigilancia y fiscalización.



Virtualizar y simplificar los procedimientos administrativos a cargo del órgano responsable.



Contribuir a mejorar la competitividad en el mercado interno y externo con productos inocuos.



Promover la inversión pública-privada en saneamiento básico.

factores de riesgos ambientales que impactan en la salud de las personas, así como en materia de inocuidad alimentaria.

Arreglos clave para la implementación: 1. Modificación de la Ley General de Salud en lo que resulte necesario. 2. Creación de la OTE que comprende las acciones y fiscalización en salud ambiental en el marco de la LOF. 3. Reglamentar su organización y funciones y desarrollar los instrumentos de gestión necesarios. 4. Desarrollo e implementación de la Ventanilla Única de Salud Ambiental. Beneficios: 1.

Se fortalecerá el rol de supervigilancia otorgado al MINSA por la Ley General de Salud N°26842 (Artículos 125° y 127°) y, en especial, en materia de los

En el sector empresarial, mayor celeridad y predictibilidad, incidiendo en su competitividad, mejorando el posicionamiento de sus productos en el mercado nacional e internacional.

Los consumidores podrán acceder a productos inocuos, gozando de los derechos y los mecanismos efectivos para su protección, reduciendo la asimetría de información, corrigiendo, previniendo o eliminando las conductas y prácticas que afecten sus legítimos intereses.

Horizonte de implementación: 12 meses

PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 1.4

IMPLEMENTACIÓN DE UN PROCESO DE IDENTIFICACIÓN, INNOVACIÓN, DESARROLLO Y TRANSFERENCIA DE TECNOLOGÍAS COSTO-EFECTIVAS PARA LA VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD PÚBLICA EN EL PAÍS. Justificación El Perú se encuentra en un proceso de acumulación epidemiológica en el que coexisten daños transmisibles junto con daños de naturaleza crónica degenerativa. La naturaleza imperfecta de los mercados en salud explica el hecho que el desarrollo tecnológico vaya de la mano con los niveles de financiamiento disponibles, de manera que aquellas condiciones asociadas a las poblaciones con menor poder adquisitivo sufren de un nivel de insuficiencia en la provisión de tecnologías adecuadas para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades desatendidas (leishmaniasis, lepra, parasitosis, entre otras). Otra manifestación de dicha imperfección se presenta a través del desacoplamiento entre demanda y oferta oportuna de tecnologías efectivas, pero que al ser dominadas por oligopolios ponen en riesgo la salud pública de nuestra población, tal como es el caso de las vacunas (por ejemplo, la de fiebre amarilla) Las consecuencias de no contar con tecnologías efectivas y documentadas científicamente para la prevención, diagnóstico y manejo de enfermedades sobre todo transmisibles, produce un retraso en la identificación de los casos, aumento de la severidad de los pacientes (llegando inclusive a la muerte) y mantenimiento de la cadena de propagación de la enfermedad. 34

Un efecto perverso de esta situación es la afectación de las poblaciones en situación de mayor vulnerabilidad económica y social, contribuyendo, en lo estrictamente sanitario, a la preservación de problemas tales como desnutrición infantil, y en lo social, en el agravamiento o perpetuamiento de la pobreza. El diagnóstico de estos problemas requiere el uso de tecnologías adaptables a nuestra diversidad geográfica, que puedan ser implementadas en establecimientos estratégicos de salud ubicados tanto en zonas urbanas como en las rurales y alejadas. Una situación análoga se da en el caso de la producción de vacunas para ciertas enfermedades inmunoprevenibles y para el tratamiento farmacológico de enfermedades desatendidas, en donde el Estado Peruano debe asumir su rol subsidiario, consagrado por la Constitución, estableciendo los mecanismos para la producción de medicamentos por sus organismos competentes. Descripción del mandato de política: El MINSA dispondrá la implementación de una unidad orgánica en el Instituto Nacional de Salud encargada de la adopción de tecnologías costo-efectivas para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades priorizadas en el país. La implementación de dicha unidad comprenderá la ejecución de un plan de

TABLA 8: CAMBIOS EN LOS PROCESOS DE IDENTIFICACIÓN, INNOVACIÓN, DESARROLLO Y TRANSFERENCIA DE TECNOLOGÍAS EN SALUD PÚBLICA PROCESO ACTUAL 1.

PROCESO MODIFICADO

EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS

LIMITADO A RESULTADOS DE

EXPANDIDO AL DIAGNÓSTICO,

SANITARIAS

INTERVENCIONES ESPECÍFICAS

TRATAMIENTO Y SUS PROCESOS

RESIDUAL AL GASTO DEL PLIEGO

DEFINIDO EX ANTE

HORIZONTE ANUAL E IRREGULAR

HORIZONTE MULTIANUAL

CENTRALIZADO

DESCENTRALIZADO AL NIVEL REGIONAL Y

LIMITADO A LA OFERTA DEL MERCADO

(ESTABLECIMIENTOS ESTRATÉGICOS) GARANTIZADO EN OPORTUNIDAD Y

PRODUCTIVOS

GASTO EN INNOVACIÓN E INVESTIGACIÓN

3. 4.

HORIZONTE DE LA INVERSIÓN DIAGNÓSTICO ESPECIALIZADO

LOCAL

PROVISIÓN DE MEDICAMENTOS Y VACUNAS PARA ENFERMEDADES

CANTIDAD

DESATENDIDAS

inversiones para la adquisición e instalación de las tecnologías identificadas. La unidad encargada de la evaluación de tecnologías sanitarias del Instituto Nacional de Salud (INS) será reforzada con un equipo multidisciplinario para llevar a cabo las evaluaciones de tecnologías sanitarias que serán objeto de desarrollo e implementación en el país. La transferencia tecnológica inversa será canalizada a través de la cooperación internacional, en donde primero se transferirá la tecnología para el almacenamiento y distribución, luego la de fraccionamiento y, finalmente, la elaboración del producto. Arreglos clave para la implementación: 1. Adecuación normativa del MINSA para facultar al INS la producción de medicamentos, vacunas y otras tecnologías de diagnóstico priorizadas.

3. Financiamiento y ejecución por parte del INS de un plan de generación de competencias especializadas en implementación de tecnologías sanitarias costo-efectivas, incluyendo la correspondiente acreditación internacional. Beneficio Las modificaciones propuestas beneficiarán a los ciudadanos del país, que estarán protegidos contra la fiebre amarilla. Las regiones contarán con suministros permanentes de vacunas para la rabia. Las regiones endémicas y sus correspondientes establecimientos de salud contarán con los medios necesarios para el diagnóstico oportuno de parasitosis. Horizonte de implementación: 5 años.

2. Ejecución de un plan multianual de inversiones en materia de desarrollo tecnológico en salud pública orientado a la producción de medicamentos, vacunas y pruebas diagnósticas. 35

PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 1.5

REDISEÑO DEL SISTEMA DE INTELIGENCIA SANITARIA PARA LA TOMA DE DECISIONES EN SALUD PÚBLICA. Justificación En la actualidad, el nivel regional de atención de salud tiene dificultades para desarrollar en forma consistente las funciones de vigilancia en salud pública, dificultando el control regular de riesgos epidemiológicos. Esta indefinición contribuye, a su vez, a que los laboratorios de salud pública, necesarios para las labores de vigilancia epidemiológica, no tengan los recursos suficientes en materia de infraestructura, equipamiento y personal. A estas deficiencias se suma la inadecuada integración de información estratégica

para el diagnóstico situacional y seguimiento de los diferentes determinantes de la salud, lo cual dificulta la predicción de escenarios futuros y así como para el planeamiento estratégico, operativo y táctico. Esta falta de integración se da tanto dentro de las diferentes dependencias públicas del sector, como a nivel intersectorial. La inadecuada integración sectorial de la información relevante para la vigilancia en salud pública dificulta la prevención y mitigación de los efectos de los desastres naturales. Por ello, extensas poblaciones de nuestro país son afectadas innecesaria y recurrentemente en su salud y economía.

TABLA 9: CAMBIOS EN LOS PROCESOS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA DE INTELIGENCIA SANITARIA PARA LA TOMA DE DECISIONES EN SALUD PÚBLICA. 1.

RENACE

ENFOQUE DEL SISTEMA DE

PROCESO ACTUAL

PROCESO MODIFICADO

DIRECCIONES Y OFICINAS A NIVEL NACIONAL Y REGIONAL

DIRECCIONES Y OFICINAS A NIVEL NACIONAL, REGIONAL Y LOCAL (ESTABLECIMIENTOS ESTRATÉGICOS O CABECERAS DE RED)

VIGILANCIA DE DAÑOS

VIGILANCIA DE DAÑOS Y SEGUIMIENTO DE

DESARTICULADOS Y PARCIALMENTE

ARTICULADOS E IMPLEMENTADO AL

IMPLEMENTADO

DESARTICULADO, GENERA INFORMACIÓN INOPORTUNA, PARCIAL Y DESINTEGRADA ASISTENCIAL Y REPARATIVO, POSTERIOR

100% ARTICULADO, GENERA INFORMACIÓN OPORTUNA, COMPLETA E INTEGRADA ENFOQUE PREVENTIVO Y DE

AL DESASTRE

PREPARACIÓN DE RESPUESTA

INTELIGENCIA SANITARIA

RED DE LABORATORIOS REGIONALES

DETERMINANTES

DE SALUD PÚBLICA

SISTEMA DE INFORMACIÓN PARA LA INTELIGENCIA SANITARIA

MANEJO DE DESASTRES

Descripción del mandato de política:



Vigilancia demográfica

El rediseño del Sistema de Inteligencia Sanitaria involucra la creación de los siguientes subsistemas que lo constituyen:



Vigilancia de riesgos y daños en el nivel local, regional y nacional



Vigilancia de sistemas de salud



Vigilancia epidemiológica y análisis de riesgos en salud pública

Arreglos clave para la implementación: 1. Reingeniería de la Red Nacional de Epidemiología —RENACE— (incluyendo la introducción del seguimiento de determinantes de la salud y la implementación de unidades de Epidemiología en los establecimientos de salud estratégicos). 2. La ejecución de un plan de inversiones que contemple el fortalecimiento de la Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública, con la conducción del MINSA y participación de los correspondientes gobiernos regionales. 3. La ejecución de un plan de formación y de dotación de recursos humanos especializados en salud pública y la ejecución de un plan de inversiones en materia de conectividad, que articule a los establecimientos estratégicos y permita la emisión oportuna de alarmas sobre riesgos epidemiológicos.

4. La integración y articulación de los sistemas de información para la toma de decisiones, complementando las aplicaciones orientadas a la prestación con las orientadas a la vigilancia sanitaria. 5. La implementación de un nuevo enfoque preventivo en emergencias y desastres basado en la intervención sobre riesgos, sobre el cual se pueda construir un proceso de control de riesgos. Beneficio El Sistema de Inteligencia Sanitaria garantizará contar con información oportuna para la planificación de actividades de prevención y control de los principales problemas de salud pública (transmisible y no transmisible), y en la prevención y mitigación de los efectos de los desastres naturales. El sistema contribuirá a la reducción de costos del manejo de casos evitados y la mejora de la capacidad productiva. Horizonte de implementación: 3 años.

PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 1.6 EL

MINSA DEBERÁ LIDERAR E IMPULSAR UNA AGENDA PARA LA GESTIÓN DE

LOS

DETERMINANTES

SOCIALES

SALUD

COMISIÓN

INTERMINISTERIAL DE ASUNTOS SOCIALES, PARA SU IMPLEMENTACIÓN MULTISECTORIAL Y EN LOS DIFERENTES NIVELES DE GOBIERNO. Justificación La mayor parte de la carga mundial de morbilidad y las causas principales de las inequidades en salud, que se encuentran en todos los países, surge de las condiciones en las que la gente nace, vive, trabaja y envejece. Estas condiciones se conocen como determinantes sociales de la salud, un término resumido usado para incluir los determinantes sociales, económicos, políticos, culturales y medioambientales de la salud. Los determinantes más importantes son los que dan lugar a una estratificación dentro de una sociedad (determinantes estructurales), como la distribución de ingresos, la discriminación (por razón de género, clase, etnia, discapacidad u orientación sexual) y las estructuras políticas que refuerzan las desigualdades en el poder económico en lugar de reducirlas. Estos mecanismos estructurales que influyen en las posiciones sociales de los individuos constituyen la causa principal de las inequidades en salud. Las discrepancias atribuibles a estos mecanismos configuran el estado de salud y los resultados de salud de cada individuo, a través de su repercusión sobre determinantes intermedios, como las condiciones de vida, las circunstancias psicosociales, los factores conductuales, los factores biológicos y el propio sistema de salud. 38

Document o prelimi nar

De manera específica, en relación a los factores conductuales, el desarrollo de una cultura de la salud, expresada en el ejercicio de estilos de vida saludables por parte de la población, no depende solamente de una decisión personal, consciente y reflexiva por parte de los ciudadanos responsables, depende también de las condiciones que existan en su medio, las que deben facilitar y promover el ejercicio de dichos estilos de vida. Hablamos, entonces, de la necesidad de trabajar en la construcción de entornos saludables. El perfil demográfico peruano ha variado notablemente en los últimos treinta años, modificando los estilos de vida de los peruanos. Los riesgos y condiciones identificadas son los siguientes: Inadecuada alimentación y nutrición, exposición al humo de tabaco, consumo excesivo de bebidas alcohólicas, ingesta de agua contaminada, inadecuada disposición de excretas, sedentarismo, hacinamiento, sexo no seguro, inadecuada práctica de lavado de manos, publicidad engañosa, escasa cultura de prevención de riesgos (por ejemplo: control médico anual, uso de cinturón de seguridad, uso de casco de personas que se trasladan en motocicletas y bicicletas, uso de protección personal para determinadas labores ocupacionales, evitar la automedicación, lectura del etiquetado de productos, uso de escaleras peatonales, respeto de la normatividad

vial, proliferación de ruidos molestos, sobrecarga de los horarios de trabajo según ocupación, construcción de viviendas sin adecuados parámetros técnicos y en zonas de alta vulnerabilidad, etc.)

La acción intersectorial e intergubernamental para la ejecución eficaz de políticas públicas saludables es un componente clave para la gestión de los determinantes sociales de la salud. En ese contexto, es pertinente la revisión de los siguientes aspectos, que faciliten el proceso:

Ello ha traído como consecuencia un incremento sostenido de las enfermedades denominadas no transmisibles, destacando principalmente las enfermedades cardiovasculares, neoplasias, hipertensión arterial, diabetes, enfermedades osteomusculares, enfermedades respiratorias crónicas, enfermedades neurológicas, entre otras. La formación de una cultura de la salud es expresión de la responsabilidad de Estado, del sector privado y del ejercicio ciudadano en la adopción de estilos de vida saludables. La producción y oferta de productos, alimentos y sustancias dañinas para la salud, su publicidad inductiva y exacerbada, merece una adecuada regulación en el país, dado su impacto en los estilos de vida saludables y en los problemas sanitarios. La articulación entre sectores y niveles de gobierno para la gestión de los determinantes sociales de la salud (DSS). “Todos los sectores de la administración pública y de la economía pueden incidir en la salud y en la equidad sanitaria — las finanzas, la educación, la vivienda, el empleo, el transporte y los servicios de salud, por solo mencionar algunos. Para mejorar la equidad sanitaria, es esencial que todas las instancias públicas actúen de forma concertada a todos los niveles...” (Fuente: Subsanar las desigualdades en una Generación. OMS – Comisión de Determinantes Sociales de la Salud. 2008).

a. Políticas de Estado para el abordaje de los determinantes sociales de salud, entendido como el fortalecimiento de la gobernanza para intervenir las causas fundamentales de las inequidades en salud. b. Iniciativas legislativas, y dispositivos legales relacionados. c. Los procesos o mecanismos de articulación para la gestión de las DSS. Descripción del mandato de política: Document o prelimi nar

El MINSA deberá proponer una agenda de prioridades en salud pública, identificando los diferentes sectores y niveles de gobierno involucrados, las intervenciones y compromisos necesarios para un abordaje integrado que permita mejorar los indicadores sanitarios vinculados a las prioridades. El presente mandato tomará en consideración para su implementación lo siguiente: De las políticas de Estado 1. El MINSA deberá impulsar a nivel de la Presidencia del Consejo de Ministros la aprobación de la política nacional de carácter multisectorial para el abordaje de los determinantes sociales de la salud.

2. El MINSA deberá promover a nivel de la Comisión Interministerial de Asuntos Sociales la agenda para el abordaje de los determinantes sociales de la salud, estableciendo una comisión multisectorial ad hoc y deberá asumir la secretaria técnica de la misma.

2. La identificación de las funciones y competencias de los sectores sociales y productivos, vinculadas a la salud y sus determinantes sociales. 

En el marco de las funciones identificadas, promoverá la integración de procesos para la gestión multisectorial.



A la definición de productos de alcance multisectorial, se promoverá el redireccionamiento de programas, proyectos, estrategias, planes sectoriales o multisectoriales preexistentes, que incluirá la revisión y actualización de instrumentos financieros y presupuestales.

Del proceso de priorización de la agenda 1.

El MINSA deberá proveer el sustento técnico que oriente el foco de intervención, desde los “Problemas sanitarios priorizados (Enfermedades no transmisibles, TBC, Desnutrición crónica, Enfermedades Metaxénicas, Accidentes de tránsito, entre otras)” y desde las “Inequidades sanitarias de alta causalidad en problemas sanitarios prevalentes (agua segura, seguridad alimentaria y nutricional, condiciones de vivienda, salud y seguridad laboral, transito seguro y saludable, planificación urbana, otras condiciones medio ambientales, etc.)”. El MINSA deberá contribuir con la sistematización de la evidencia científica relacionada con intervenciones costo efectivas en determinantes sociales de la salud según prioridad sanitaria, que orienten la decisión política.

Del modelamiento para la intervención

Del proceso de implementación de la política Document o prelimi nar

1. La comisión multisectorial ad hoc, socializará la propuesta de plan nacional multisectorial para el abordaje de determinantes sociales de la salud, para su aprobación en la instancia respectiva. 2. La comisión multisectorial tendrá a su cargo la implementación del plan. Las fases de implementación se precisaran según niveles de responsabilidad gubernamental. 

Del nivel central (Política y regulación “Iniciativas legislativas y normatividad ad hoc”).



Del nivel regional (Adecuación regional de políticas).



Del nivel local (Gestión Territorial / Acreditación de Municipios y Comunidades Saludables).

El MINSA deberá facilitar: 1. La diagramación de la ruta crítica (usando modelo causa efecto) para el abordaje multisectorial de cada prioridad sanitaria.

3. El MINSA, en el escenario de la Comisión Intergubernamental de Salud, deberá incorporar y facilitar el desarrollo de la agenda de la comisión multisectorial implementadora de los DSS – Nivel Regional.

instituciones del Estado, que viabilicen la implementación de la política. 3. El MINSA deberá promover la elaboración e implementación de dispositivos legales que permitan el incremento de la franja comunicacional y educativa en los medios de comunicación del estado, a nivel nacional, regional y local.

4. El MINSA, en el escenario de las Redes de Municipios y Comunidades, promoverá y facilitará el desarrollo de la agenda a nivel local.

De alcance intergubernamental

De la promoción de la participación del sector privado

1. El MINSA deberá promover la suscripción de acuerdos de gestión con los gobiernos regionales y locales para el abordaje de los determinantes sociales en el marco de sus competencias y responsabilidades.

1. El MINSA, en el seno de la Comisión Interministerial de Asuntos Sociales, impulsará mecanismos de comunicación con el sector privado que promuevan procesos de autorregulación para la minimización de riesgos potenciales a la salud de sus productos o servicios. Document o prelimi nar

2. El MINSA deberá promover la implementación de dispositivos legales que autoricen el otorgamiento de incentivos o beneficios a las empresas que desarrollen programas de responsabilidad social, con énfasis en intervenciones de comunicación para la promoción de estilos de vida saludables para sus trabajadores y la ciudadanía en general. Arreglos clave para la implementación: De alcance intersectorial 1. Decreto Supremo que aprueba la Política Nacional Multisectorial para la gestión de los Determinantes Sociales de la Salud. 2. El MINSA deberá promover la suscripción de convenios marco y específicos entre los sectores e

2. El MINSA deberá elaborar y promover la aprobación de la norma que regule la acreditación de municipios saludables, orientada a la gestión de los determinantes sociales de la salud. A nivel institucional 1. El MINSA deberá incorporar en la Ley de Organización y Funciones, la gestión de los determinantes sociales de la salud, como proceso estratégico. 2. El MINSA deberá evaluar la creación de una unidad de gestión de los determinantes sociales de la salud, en el Viceministerio de Salud Pública. 3. El MINSA deberá elaborar y aprobar el Documento Técnico Normativo para la gestión de los DSS. 4. El MINSA deberá encargar al Instituto Nacional de Salud la sistematización y generación de evidencias científicas para las intervenciones en DSS, así

como de evaluación del impacto de las políticas públicas relacionadas.

8. El MINSA deberá promover la creación de un programa nacional de comunicación social masiva de promoción de comportamientos y estilos de vida saludables.

5. El MINSA deberá incorporar en su plataforma de Inteligencia Sanitaria de la Dirección General de Epidemiología la vigilancia, seguimiento y evaluación de los DSS, según mandato de política correspondiente.

9. El MINSA, a través de la Oficina General de Comunicaciones, deberá adecuar la base normativa relacionada al componente comunicacional en salud pública, incorporando y reorientando intervenciones tales como: información pública, comunicación de riesgos, comunicación y mercadeo social, comunicación institucional, entre otras.

6. El MINSA deberá promover la modificación e implementación de instrumentos técnicos, administrativos y presupuestales necesarios para garantizar la sostenibilidad financiera de la gestión de DSS. 7. El MINSA, a través del órgano correspondiente, deberá incorporar programas para el fortalecimiento de competencias del Personal de la Salud para la gestión de los determinantes sociales de la salud en los tres niveles de gobierno.

Beneficio

Document o prelimi nar

La aplicación de este mandato favorecerá a toda la población peruana mediante el mejoramiento de sus condiciones de vida expresado en reducción de la brecha de inequidades sanitarias. Horizonte de implementación: 36 meses.

5. Protegiendo al usuario Document o prelimi nar

Es prioridad del Estado garantizar el derecho de la población a acceder a servicios de salud de calidad, por lo cual, es necesario introducir cambios profundos en el sector para mejorar la seguridad del paciente, potenciar la efectividad de los servicios de salud y elevar su capacidad de respuesta para atender las necesidades y expectativas de los usuarios. A continuación, se detallan los lineamientos de políticas orientados a responder a estos desafíos, los cuales se hallan vinculados a aspectos de organización y gestión de los servicios.

complejidad, contenidas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud. De manera complementaria, se deberá mejorar las competencias de atención en el primer nivel mediante la actualización e implementación del Programa de Formación en Salud Familiar y Comunitaria. El fortalecimiento de la Atención Primaria de Salud incorporará, a partir de un enfoque de interculturalidad, un componente de adecuación cultural, que reconozca, respete y valore las concepciones de la población sobre salud y enfermedad, y que por lo tanto requiere de personal de salud con competencias, valores y habilidades para relacionarse con el otro, aceptando esas diferencias.

LINEAMIENTO 2: FORTALECER LA

ATENCIÓN

PRIMARIA

SALUD El CNS propone que el MINSA promueva de manera prioritaria el fortalecimiento del enfoque de atención primaria de salud, mediante la implementación de un nuevo modelo de atención que incorpore la organización territorial para brindar la atención integral, continua y de calidad a individuos y familias, con énfasis en la atención ambulatoria, la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades más importantes. Su fortalecimiento busca, por un lado, elevar la capacidad resolutiva de los servicios del primer nivel de atención; y por otro lado, redimensionar la demanda hospitalaria. En este marco, y sobre la base de un planeamiento multianual de inversiones, el MINSA debe impulsar la ampliación o reconstrucción, según corresponda, de 748 establecimientos de salud estratégicos, distribuidos en las 191 provincias del país. Ello permitirá que estos establecimientos adecúen su cartera de servicios para brindar las prestaciones de mediana 44

Document o prelimi nar

Finalmente, el MINSA deberá potenciar la estrategia de atención itinerante para que la población localizada en zonas alejadas o dispersas pueda acceder a estos servicios de salud. Para ello, se deberá ampliar el número de brigadas de Atención Integral de Salud a la Población Excluida y Dispersa (AISPED) con un trabajo articulado a las redes integradas, y que cuenten con financiamiento a través del Seguro Integral de Salud.

LINEAMIENTO 3: MEJORAR LA EFICIENCIA, CALIDAD Y ACCESO A SERVICIOS HOSPITALARIOS Y ESPECIALIZADOS Proponemos que el MINSA continúe promoviendo la ARTICULACIÓN de los servicios públicos a cargo del MINSA y los gobiernos regionales con otras redes de servicios, con el propósito de reducir la segmentación existente en el Sistema de

Salud, generando las condiciones para una mejor utilización de la capacidad instalada.

los establecimientos de salud en las regiones del interior del país.

En particular, se deberá continuar con el desarrollo de los mecanismos institucionales (convenios, tarifarios) para facilitar el intercambio de servicios entre la red de prestadores del subsector público, los de EsSalud y de las Sanidades de las Fuerzas Armadas y la Policía Nacional, así como la compra de servicios con el sector privado y otras redes (como el Sistema Metropolitano de la Solidaridad – SISOL) por parte del Seguro Integral de Salud.

Por otro lado, se deberá fortalecer la

Asimismo, se propone que se amplíe la inversión para mejorar el equipamiento y la infraestructura de la red hospitalaria y para atender una mayor cobertura de servicios especializados que son financiados por el Seguro Integral de Salud y el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL). Cabe señalar que las necesidades de inversión de la red hospitalaria, que se propone, serán resultado de una planificación articulada y conjunta a nivel sectorial e intergubernamental (MINSA, EsSalud, sanidades, gobiernos regionales). En este marco, el sub sector público deberá dar prioridad a la mejora de la capacidad resolutiva de los servicios de prevención, detección temprana, tratamiento recuperativo y paliativo de las enfermedades oncológicas contenidas en el “Plan Nacional para la Atención Integral del Cáncer y el mejoramiento del acceso a servicios oncológicos en el Perú –

PLAN

ESPERANZA”. Asimismo, se deberá establecer una Red de Servicios de TELEMEDICINA, con énfasis inicial en la atención materno-neonatal y el cáncer, lo que permitirá poner en contacto a especialistas con médicos tratantes de

REGULACIÓN

ACCESO

MEDICAMENTOS DE CALIDAD. Para ello, se

Document o prelimi nar

trabajará para que el órgano especializado acredite como Autoridad Nacional de Referencia Regional para garantizar la eficacia, seguridad y calidad de los medicamentos en el país, lo cual favorece el reconocimiento para el Registro Sanitario y Certificación de Buena Prácticas de Manufactura con otros países y la exportación de medicamentos fabricados en el país a otros mercados en el marco de Acuerdos Comerciales firmados por el Perú. De igual manera, se deberá potenciar los mecanismos de pesquisas de medicamentos y de materias primas e implementar progresivamente la exigencia de estudios de equivalencia terapéutica para demostrar intercambiabilidad para el registro de medicamentos. De manera complementaria, el MINSA deberá promover la participación conjunta del sector público con el inversionista privado en la organización y gestión de los servicios hospitalarios, mediante las Asociaciones Público – Privadas (APP). Estos esquemas de asociación permitirán compartir riesgos e incorporar la experiencia, conocimientos, equipos y tecnología del gestor privado, lo cual redundará en una mejora en la calidad de los servicios y la elevación del nivel de satisfacción de los usuarios externos. En esta misma dirección, el MINSA deberá fortalecer la conducción, seguimiento y evaluación de los hospitales nacionales y regionales e implementar un programa sostenido de modernización de la gestión 45

hospitalaria. Ello incluye el diseño e implementación de un organismo público ejecutor encargado de supervisar y mejorar la gestión de los hospitales.

sumados al establecimiento de incentivos monetarios y no monetarios para reclutar y retener el personal que labore en zonas aisladas y de frontera, así como la implementación de prestaciones complementarias de especialistas de los distintos sub sectores públicos, permitirán mejorar la disponibilidad de los recursos humanos y cerrar las brechas que existen en el sector.

Proponemos que el MINSA, en coordinación con los gobiernos regionales y locales, continúe implementando el Plan de Expansión Nacional del Sistema de Atención Móvil de Urgencias (SAMU), el cual permitirá gestionar integralmente el modelo del sistema servicios y atención de urgencias y emergencias pre-hospitalarias en favor de la población con alto riesgo social y sanitario.

LINEAMIENTO 4: REFORMAR LA POLÍTICA

GESTIÓN

RECURSOS HUMANOS Para garantizar una adecuada oferta de servicios de salud, concordante con las expectativas de la ciudadanía, es fundamental que el sector avance hacia una REFORMA DE LA POLÍTICA SALARIAL Y LABORAL. Ello permitirá lograr mejores

condiciones de trabajo que incentiven el trabajo sanitario y la provisión de servicios en forma oportuna, con calidad y buen trato a los usuarios. En este sentido, el MINSA, en coordinación con el Ministerio de Economía y Finanzas y SERVIR vienen conduciendo un proceso de rediseño e implementación de una nueva estructura remunerativa e incentivos basados en el desempeño. Estas reformas están orientadas a asegurar la calidad de atención a la población, mejorar la situación de los trabajadores de salud, mediante el ordenamiento de cargos y puestos, y lograr el cumplimiento de las políticas nacionales. Estos elementos, 46

Document o prelimi nar

El MINSA deberá realizar acciones para FORTALECER LA GESTIÓN HOSPITALARIA en el sector público. Así, en el 2012, se firmó un convenio con la Autoridad Nacional del Servicio Civil (SERVIR) para iniciar un proceso de selección y capacitación para la conformación de equipos de gerentes de servicios de salud para hospitales regionales y afines, principalmente, para cubrir las posiciones de Director o Gerente de Administración y Planificación y Presupuesto. Con este proceso, se prevé, inicialmente, renovar 80 posiciones gerenciales hacia fines del primer semestre del 2013, dotando a los hospitales con equipos de profesionales calificados con competencias gerenciales, en permanente formación y con soporte para mejorar su desempeño. Se tiene previsto continuar con este proceso por un lapso de cuatro años. Finalmente, proponemos que se mejoren las condiciones en que vive el personal de salud asignado a zonas rurales alejadas y de frontera, así como se procure que tengan acceso a actividades de capacitación por medios tecnológicos modernos y a la telemedicina.

PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 2.1 ORGANIZACIÓN DE REDES INTEGRADAS DE SALUD BASADAS EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD. Justificación En 2010, sobre la base de una muestra del 55% de establecimientos públicos en los ámbitos de implementación del Aseguramiento Universal en Salud (AUS), el MINSA realizó una medición del desempeño de la gestión en establecimientos de salud del Primer Nivel de Atención. Los resultados indicaron la presencia de diversas dificultades para un adecuado desempeño institucional. La organización de los servicios en el primer nivel de atención no ha facilitado su rol como puerta de entrada al sistema de salud por su débil capacidad resolutiva, además de un insuficiente funcionamiento de la referencia y contrarreferencia de casos desde el primer nivel hacia otros niveles de atención. El financiamiento del primer nivel de atención es insuficiente, habiéndose dado mayor prioridad a los hospitales y, con ello, a la función curativa del sistema de salud y, en consecuencia, a mayores costos. De otro lado, se presentan diferentes fuentes presupuestales para la operación de los servicios (Presupuesto por Resultados – PPR, Donaciones y Transferencias, Recursos Directamente Recaudados – RDR y Recursos Ordinarios – RO), lo cual complica la gestión y afecta los resultados sanitarios. La capacidad de respuesta institucional frente a la puesta en operación del PEAS y a las nuevas necesidades y demandas de la

población es muy limitada. Además, hay una inconsistencia entre la categorización formal de un establecimiento de salud y su capacidad resolutiva real, limitándose la cartera de servicios a disposición del usuario a menos del 60% de lo esperado. Finalmente, existe una limitada capacidad de gestión de servicios, una inadecuada calidad de atención, suministro y dispensación de medicamentos, así como una insuficiente respuesta ante emergencias, y la provisión de servicios de salud pública. Descripción del mandato de política: Proponemos que el MINSA conduzca la formación de redes integradas de atención, las mismas que deberán incorporar establecimientos del MINSA, gobiernos regionales, EsSalud, sanidades de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional. Dichos establecimientos, manteniendo su dependencia administrativa, serán objeto de la homologación progresiva y acelerada de procesos de gestión y de provisión de servicios, en base a carteras de servicios. El accionar de estas redes integradas se encontrará enfocado en la ejecución de un Plan de Salud Local / Territorial, cuyos contenidos estarán centrados en la atención de las personas y de sus entornos, en los aspectos de prevención, promoción, recuperación y rehabilitación, según corresponda, guardando concordancia con los contenidos del PEAS. Se buscará incorporar las mejores prácticas de gestión 47

TABLA 10: CAMBIOS EN EL SISTEMA DE PRESTACIONES DE SERVICIOS DE SALUD 1.

ORGANIZACIÓN

CRITERIOS

POLÍTICA ACTUAL

NUEVA POLÍTICA

ORGANIZADO POR NIVELES DE ATENCIÓN

ORGANIZADO POR REDES INTEGRADAS

SEGÚN NORMATIVIDAD REDES/MICRORREDES SEGMENTOS ASEGURADOS

BASADAS EN APS PROGRAMADO EN EL PERIODO 2013-16 RED: ÁREA – ZONA SALUD 3,500 APS, >25-30,000

2 HR. URBANO 6 HR. RURAL

2 HR. APS – 4 HR. ESTRATÉGICOS

A ESPERA DEMANDA

RESPONSABILIDAD SOBRE POBLACIÓN

NO PROFESIONALIZADA

MÉDICO FAMILIA –ENFERMERA, OTROS

BAJA DISPONIBILIDAD

MEDICINA ESPECIALIZADA INTERMEDIA

ALTA REFERENCIA,

MENOS REFERENCIA

 BASE TERRITORIAL  BASE POBLACIONAL

ESTRATÉGICOS

 ACCESOS  IDENTIFICACIÓN Y REGISTRO DE POBLACIÓN ASIGNADO A EBAP  EQUIPOS ATENCIÓN PRIMARIA  ESPECIALIDADES BÁSICAS  EAP ASIGNADOS A E. ESTRATÉGICO 3. 4.

ASIGNADA

DESTINO OFERTA INTEGRAL

CARTERA DE SERVICIOS  SALUD INDIVIDUAL

CON ALTO RECHAZO

BAJO RECHAZO

CONCENTRADO URBANO

CIERRE BRECHAS RURAL

VARIABLE

ARTICULADA A PEAS

PREDOMINIO SALUD MATERNO INFANTIL

SEGÚN OFERTA DISPONIBLE, AJUSTADA A

NO EXPLÍCITO

EXPLÍCITO ACORDE A RIESGOS

DESINTEGRACIÓN

INTEGRACIÓN FUNCIONAL

LA REALIDAD LOCAL.

 SALUD PÚBLICA 5.

COORDINACIÓN ARTICULACIÓN

S. INFORMACIÓN SISTEMA TRANSPORTE, REFERENCIA

NO UNIFORME O AUSENTE

UNIFORME ARTICULADO

LIMITADO/FRAGMENTADO Y SIN

SE DISPONE DE AT. PREHOSPITALARIA Y

INCENTIVOS AL DESEMPEÑO

CON INCENTIVOS AL DESEMPEÑO

AUSENTE

Y CONTRARREFERENCIA

PARTICIPACIÓN SOCIAL

PASIVO

AP. ARTICULADA - RED CLÍNICA ACTIVO, EN LA VIGILANCIA Y EN LA

MECANISMO DE PAGO

HISTÓRICO CON ALTA VARIABILIDAD Y

INTEGRADO (CAPITADO) Y VINCULADO A

MEZCLA

PLAN DE PRESTACIONES DE SALUD

(PPTO. HIST./PPR/SIS/RDR)

INDIVIDUAL Y SALUD PÚBLICA

TRANSFERENCIA TECNOLÓGICA

COGESTIÓN

de salud en el primer nivel de atención, que hayan mostrado evidencia favorable en el logro de resultados sanitarios. Arreglos clave para la implementación: 1. El MINSA y gobiernos regionales con ESSALUD, las sanidades de las FFAA y Policía Nacional contarán con los convenios necesarios para que los establecimientos públicos del primer nivel de atención y establecimientos de mediana complejidad denominados Estratégicos, se integren funcionalmente en Red y asuman la población de un territorio asignado. 2. El MINSA creará un organismo público ejecutor responsable de la gestión de 48

las redes integradas de atención de la salud y de los establecimientos bajo su responsabilidad. Asimismo, dicha OPE deberá brindar asistencia técnica a los establecimientos y redes de los gobiernos regionales para la formación de unidades de gestión de las redes integradas de atención de salud en sus jurisdicciones. 3. El MINSA y gobiernos regionales con ESSALUD, las sanidades de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional implementarán el sistema de información que dé soporte a este proceso.

4. El MINSA deberá brindar asistencia técnica a los gobiernos regionales para la implementación de estrategias de sectorización y de seguimiento nominal de poblaciones vulnerables, involucrando a los gobiernos locales y la participación de la comunidad. 5. El MINSA deberá definir la cartera de servicios de salud individual y de salud pública cuya provisión será obligatoria para la red integrada de atención primaria y sus establecimientos estratégicos (Ver mandato de política 1.1). 6. El MINSA, en coordinación con los gobiernos regionales, deberá ejecutar un plan de fortalecimiento de la capacidad resolutiva del primer nivel de atención, con énfasis particular en establecimientos estratégicos (Ver mandato de política 2.3). La generación de capacidades de gestión en salud pública, para los cuadros directivos en atención primaria, será financiada por el MINSA.

7. El MINSA, en coordinación con los gobiernos regionales, deberá promover la participación ciudadana en el primer nivel de atención. 8. El MINSA deberá aprobar las reglas que serán aplicadas para hacer transparente y predecible el financiamiento de las redes integradas de atención primaria. Los mecanismos de transferencia financiera serán ejecutados por el SIS, en su calidad de operador financiero del sector público (ver mandato de política 3.5). Beneficio 

Para las personas: Mejora de satisfacción por acceso a servicios cercanos, con capacidad resolutiva.



Para el sistema: Objetivos de cobertura prestacional, calidad (disminución de complicaciones y muerte evitable).

Horizonte de implementación: 3 años.

PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 2.2

EL MINSA CONDUCIRÁ LA IMPLEMENTACIÓN DE UN PROGRAMA DE FORTALECIMIENTO Y MODERNIZACIÓN HOSPITALARIA. Justificación El programa de fortalecimiento y modernización hospitalaria estará orientado a ampliar la oferta de servicios hospitalarios y a mejorar la capacidad instalada de los servicios públicos especializados ya existentes. Las limitaciones actualmente existentes tienen múltiples orígenes, aunque existe un nivel elevado de coincidencia en los de orden normativo, de conducción estratégica y operativa, así como en los de disponibilidad de recursos físicos, financieros y tecnológicos. La situación de los servicios hospitalarios en el país revela una situación de desarrollo heterogéneo e insuficiente de la capacidad instalada para dar solución a los problemas de salud del país. Un reflejo de esta situación es la concentración en la ciudad de Lima de más del 67% de todos los especialistas. En forma similar, un porcentaje significativo de las camas hospitalarias se encuentran instaladas en la capital. Esta situación deficitaria se ve asociada con la saturación de los servicios de hospitalización y emergencia, con un desalineamiento entre demanda de servicios hospitalarios y la oferta existente, con una baja calidad de la atención, trato inadecuado al paciente, con elevados niveles de ineficiencia y elevada frecuencia

de eventos adversos2. Estas falencias de estructura y de desempeño se ven agravadas por una insuficiente incorporación de nuevas tecnologías médicas para ser ofrecidas a la población peruana. Descripción del mandato de política: El MINSA deberá conducir una reorganización profunda del subsistema público de hospitales, orientado a mejorar su efectividad y eficiencia. Dicha reorganización tendrá dos componentes complementarios entre sí. El primero está orientado a ampliar la oferta de servicios hospitalarios y contempla la ejecución de un plan multianual de inversiones (ver mandato de política 2.3). El segundo incorpora la integración vertical de la atención de salud con las redes integradas de atención primaria (ver mandato de política 2.1), para minimizar el impacto negativo propio de la insuficiente disponibilidad de recursos físicos y tecnológicos. En la ejecución de este esfuerzo sectorial, el MINSA convocará a los gobiernos regionales, EsSalud, las sanidades de las FFAA y Policiales, para introducir intervenciones concertadas en las áreas de gestión clínica, la gestión operativa, la gestión financiera, transparencia de información, y el alineamiento con las prioridades sanitarias del país. 2

Defensoría del Pueblo. Camino al Aseguramiento Universal en Salud (AUS). Resultado de la supervisión nacional a hospitales. Informe N° 161, 2013.

TABLA 11: CAMBIOS EN EL SISTEMA DE PRESTACIONES DE SERVICIOS DE SALUD POLÍTICA ACTUAL

NUEVA POLÍTICA

ORGANIZACIÓN

1. 2.

ORGANIZACIÓN CRITERIOS

 HOSPITALES CATEGORÍA

ORGANIZADO POR NIVELES DE ATENCIÓN

REDES INTEGRADAS

SEGÚN NORMATIVIDAD II/III/ II-IIIE

PROGRAMADO EN EL PERIODO 2013-16 INTEGRACIÓN VERTICAL C/APS CUIDADO HORIZONTAL - ENTRE PARES

 ACCESOS  IDENTIFICACIÓN Y REGISTRO DE POBLACIÓN ASIGNADO A EBAP.  SERVICIOS ALTERNATIVOS

NO DEFINE ÁMBITO DE INFLUENCIA

ÁMBITO TERRITORIAL

A ESPERA DEMANDA

RESPONSABILIDAD SOBRE POBLACIÓN

NO CUENTA

C.PALIATIVO, AMBULATORIZACIÓN, CX. DÍA, INTERVENCIONISMO, HOSP. DÍA, CUIDADO SOCIOSANITARIO.

ASIGNADA HOSP. GENERALES AGUDOS

 REORDENAR TERCER NIVEL Y OFERTA HOSPITALARIA

FUERTE HOSPITALOCENTRISMO

RESOLVER DISPARIDAD REGIONAL MACROREGIONALES TERCER NIVEL

MODELO DE ATENCIÓN

ACTITUD

REACTIVA CURACIÓN Y RECUPERACIÓN

PROACTIVA HACIA EL CUIDADO Y PREVENCIÓN 3ª Y 4 ª

CARTERA DE SERVICIOS  SALUD INDIVIDUAL

VARIABLE

ARTICULADA A PEAS

PREDOMINIO MATERNO INFANTIL

ACORDE A NECESIDAD

ENFERMEDADES CRÓNICAS

FOCO EN CIUDADANO

LIMITADO: PASIVIDAD

PRIORIDAD /EMPODERAMIENTO/

CONTINUIDAD ATENCIÓN

BAJA CONTRA REFERENCIA

ALTA CR, ARTICULADA A EBAP

 PERCEPCIÓN SERVICIOS

BAJA CALIDAD

ÉNFASIS CALIDAD Y SEGURIDAD

AUTOCUIDADO/RPTO .DERECHOS

MODELO DE GESTIÓN

 GESTIÓN CLÍNICA

DESARROLLO CLÍNICA Y RESULTADOS ÉNFASIS PROCESOS

 GESTIÓN LISTAS ESPERA CX. PROCED.  MEDICIÓN Y EVALUACIÓN  PERMANENTE PRESTACIÓN  AUTONOMÍA HOSPITALARIA  USO DE TIC  GESTIÓN SERVICIOS APOYO

POCO USO

APOYO DESARROLLO, TRANSPARENTE

LIMITADO

FUNDAMENTAL INFORMACIÓN RECURSOS

DESARROLLO

COSTOS Y RESULTADOS SALUD

EXTREMOS RELATIVO/LIBRE

USO DE CONTRATO PROGRAMA

VARIABLE

INVERSIÓN Y DESARROLLO USO DE TIC

LIMITADO

USO VENTAJAS APP SERVICIOS NO

ALTA VARIABILIDAD

APUESTA POR UNIFICACIÓN, RESPUESTA

FRAGMENTADA

NEC. SISTEMA Y DERECHO USUARIO

MISIONALES

 FUNCIÓN DE FORMACIÓN E INVESTIGACIÓN

MODELO DE FINANCIAMIENTO

8. MECANISMO DE PAGO

ALTA VARIABILIDAD Y MEZCLA

X PRESTACIÓN Y CALIDAD

(PPTO. HIST./PPR/SIS/RDR)

ASIGNACIÓN PAGO CAPITADO – RED

Arreglos clave para la implementación: 1. El MINSA deberá conducir un programa de fortalecimiento y modernización hospitalaria que contemple los siguientes elementos: a. Adecuación del marco regulatorio de la organización hospitalaria hacia una gestión basada en resultados (gestión clínica, financiera, eficiencia, transparencia, orientación y participación del usuario), contemplándose el uso extensivo de convenios de gestión. b. Diseño e implementación de convenios que viabilicen el trabajo colaborativo entre hospitales y redes integradas de servicios. Estos convenios permitirán, entre otros aspectos, la dotación de servicios especializados al interior de las redes integradas de atención primaria, para prevenir la demanda innecesaria de atención hospitalaria y para reforzar la ejecución de intervenciones de prevención y promoción de la salud. c. Implementación de programa de formación y actualización en gestión hospitalaria (incluyendo gestión clínica) en colaboración con las instancias formadoras de recursos humanos especializados, cuyo alcance se extenderá a hospitales del MINSA, gobiernos regionales, EsSalud y sanidades de las FFAA y Policiales. d. Implementación de sistema de información hospitalaria y de 52

intercambio de datos entre las instituciones hospitalarias del MINSA, gobiernos regionales, EsSalud, FFAA y Policía Nacional. e. Implementación de unidades de costos hospitalarios en los establecimientos hospitalarios del sector. f. Diseño e implementación de unidad de investigación operativa en gestión hospitalaria, encargada de evaluar la introducción de innovaciones y mejores prácticas en materia de atención hospitalaria (incluyendo mejoramiento de procesos de atención, gestión clínica, asociaciones público privadas en servicios no misionales, entre otros). 2. El MINSA y gobiernos regionales con ESSALUD, las sanidades de las FFAA y Policía Nacional, disminuirán la brecha de personal especialista y tecnología priorizando hospitales de regiones vulnerables. 3. El MINSA conducirá, a través de su órgano especializado, las acciones de medición y evaluación permanente y sistemática de la prestación. 4. El MINSA, como parte de la ejecución del plan multianual de inversiones de escala sectorial, llevará adelante la implementación de la red sectorial de bancos de sangre a escala nacional. Asimismo, conducirá el diseño e implementación de la red de centros de telemedicina en atención médica especializada (ya sea para la consulta ambulatoria, quirúrgica, como para el diagnóstico por imágenes).

5. El MINSA deberá diseñar e implementar el plan de mediano plazo para la homologación tecnológica en hospitales públicos. Los objetivos de este plan estarán alineados a la reducción de los costos de mantenimiento y de reposición tecnológica en los hospitales públicos, así como a la garantía de validez de exámenes de ayuda diagnóstica entre los diferentes subsectores y entre los diferentes niveles de atención.

Beneficio Para las personas: Acceso a servicios hospitalarios confiables y seguros. Para el sistema: Objetivos de efectividad y calidad en servicios hospitalarios. Horizonte de implementación: 3 años.

PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 2.3 OPTIMIZACIÓN DE LA GESTIÓN DE LA INVERSIÓN PÚBLICA PARA AMPLIAR LA CAPACIDAD

RESOLUTIVA

RED

ATENCIÓN

PRIMARIA

HOSPITALARIA.

Justificación



Actualmente la gestión de las inversiones en el sector público enfrenta los siguientes problemas



 

Discrecionalidad del titular del pliego en las decisiones de inversión. Duplicidad en el gasto de inversiones por ausencia de una planificación conjunta. Predominio del gasto de inversiones en el fortalecimiento de hospitales. Desalineamiento en la necesidad de gasto de capital y gasto corriente.

Pocas capacidades institucionales para la ejecución oportuna del ciclo de inversión. Reglas de adquisición y contrataciones del Estado que dilatan el proceso de ejecución de las inversiones.

Las implicancias de esta problemática son diversas, identificándose entre ellas:   

Redes de salud sobredimensionados, principalmente urbanas. Redes rurales con poca capacidad resolutiva. Redes no operativas que impiden la continuidad en la atención.

TABLA 12: CAMBIOS EN LA POLÍTICA DE INVERSIONES ORIENTACIÓN CONTENIDO/ ALCANCE HORIZONTE DE PLANEAMIENTO FINANCIAMIENTO TOMA DE DECISIONES UNIDAD DE INVERSIÓN TIEMPO DE EJECUCIÓN

PROCESO ACTUAL

PROCESO MODIFICADO

POR ESTABLECIMIENTO FRAGMENTADO POR PROGRAMAS ANUAL HISTÓRICO DESPROTEGIDO DISCRECIONAL E INDEPENDIENTES

TERRITORIAL (POR REDES DE SERVICIOS) INTEGRAL Y ACORDE CON PEAS MULTIANUAL PROGRAMADO PROTEGIDO CONCERTADA POR SERVICIOS DE SALUD (UPSS) 2-3 AÑOS

POR CATEGORÍA DE ESTABLECIMIENTO 6-7 AÑOS

Descripción del mandato de política: El MINSA deberá promover a nivel nacional el planeamiento multianual de inversiones como punto de partida del ciclo de gestión de inversiones en salud. En una primera fase se hará énfasis en el planeamiento de los establecimientos de salud de la red de servicios (que incluye a los hospitales II-1). Posteriormente se extenderá el ejercicio a 54

los hospitales de alcance regional, macro regional y nacional. Con ello, las DIRESA o GERESA ejercerán mejor la función de organización de los servicios de salud en su territorio, lo cual permitirá asignar, eficientemente, mediante la concertación, los recursos de inversión. Adicionalmente, la generación de un fondo para las inversiones en salud permitirá dar

predictibilidad en la asignación de recursos presupuestales a la formulación de perfiles, expedientes técnicos, la ejecución de la obra y la dotación de equipamiento. Ello favorecerá la reducción del tiempo de ejecución del ciclo de inversiones en su totalidad. Arreglos clave para la implementación: 1. El MINSA deberá adecuar su estructura organizacional para incorporar las funciones de la unidad especializada en inversiones, dirigida a conducir, organizar y supervisar el proceso de inversión de manera articulada con los diferentes niveles de gobierno. 2. El MINSA deberá actualizar la metodología de planeamiento multianual de inversiones en salud en la red y aprobar los parámetros de servicios, infraestructura y equipamiento para todos los niveles de complejidad. 3.

Proponemos que el Poder Ejecutivo cree mediante el Fondo para las Inversiones en Salud; y, de igual manera, EsSalud haga las reservas financieras del caso sobre la base de los requerimientos establecidos en el planeamiento concertado multianual. Dichos fondos permitirán mantener la continuidad de los proyectos en el ciclo de inversión y acortar los tiempos de ejecución.

4. El MINSA y los gobiernos regionales instalarán a nivel nacional los Comités Regionales Intergubernamentales de Inversión en Salud para concertar las inversiones entre los tres niveles de

gobiernos nacional, regional y local con las sanidades y con EsSalud. 5. El MINSA deberá proponer los cambios normativos para que los establecimientos de alta complejidad (III-1) y la gestión de la brecha de especialistas estén sujetas al planeamiento macrorregional concertado entre el MINSA, los gobiernos regionales y EsSalud, con carácter vinculante. 6. El MINSA deberá implementar un programa de generación de capacidades de gestión de inversiones. 7. Implementar nuevas modalidades de financiamiento que dinamicen el proceso de inversión: Asociaciones Público-Privadas, obras por impuestos, entre otras. 8. Implementar el Observatorio de Recursos Físicos en Salud, así como la elaboración del catálogo único de equipamiento y mobiliario médico, para todos los prestadores del sector en todos los niveles de gobierno. 9. Institucionalizar el proceso de mantenimiento de la infraestructura y equipamiento, para asegurar el retorno de la inversión pública. Beneficio 

Fortalecimiento de la capacidad resolutiva acorde con las necesidades de salud de la población



Reducción de la duplicidad en el gasto de salud

Horizonte de implementación: 3 años.

PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 2.4

IMPLEMENTACIÓN DE UNA NUEVA POLÍTICA INTEGRAL DE REMUNERACIONES BASADA EN MÉRITO, DESEMPEÑO Y RIESGO SEGÚN EL NIVEL DE ATENCIÓN Justificación En el país, las compensaciones que reciben los trabajadores de salud son bajas, con brechas remunerativas entre los grupos ocupacionales. Por ejemplo, el ingreso bruto por hora laboral médica es de S/. 30 a S/. 35 (US$ 12 a US$ 14). La estructura remunerativa es compleja debido principalmente a la existencia de una gran variedad de leyes o decretos que definen los montos de pago según componentes de la remuneración (fijos y variables), por ejemplo: 18 componentes en médicos, 25 en profesionales de la salud y 19 en técnicos asistenciales. Igualmente, los niveles de carrera que existen tienen como único criterio a los años de servicio, no existiendo mayores diferencias entre los niveles. Además, no existen escalas remunerativas justas y equitativas que respondan a criterios de formación, capacitación, desempeño, experiencia por cada grupo ocupacional. Tampoco existe un esquema claro de incentivos ligado al componente variable de la remuneración. El componente permanente de las remuneraciones del personal de salud tiene muchos conceptos, es pensionable y es liquidable, lo que influye en que los trabajadores se jubilen a los 70 años y con problemas de salud y baja productividad.

Algunos efectos de la política remunerativa actual son señalados a continuación: 

Desmotivación.



Déficit de profesionales de salud en el primer nivel de atención.



Alta rotación del personal.



Mala distribución del recurso humano en salud en el territorio, la mayoría concentrada en grandes ciudades.



Alta migración interna y externa de personal competente.



Baja productividad (incumplimiento de horario de trabajo para laborar fuera del establecimiento).



Corrupción vía (a) cobros indebidos a pacientes (b) auto-referencia fuera del establecimiento.



Incentivos para el funcionamiento de clínicas en los establecimientos públicos.



Bajo clima organizacional.



Mala calidad de la atención.



Elevación de la vida laboral del personal por encima del periodo de jubilación.



Costo de la negociación (huelgas, costo sanitario).

TABLA 13: CAMBIOS EN LA POLÍTICA REMUNERATIVA 1.

ALCANCES

POLÍTICA ACTUAL

NUEVA POLÍTICA

DIFERENCIADO SEGÚN CONDICIÓN

INDEPENDIENTE DE LA CONDICIÓN LABORAL

LABORAL

INCREMENTO REMUNERATIVO

SEGÚN NEGOCIACIÓN

PROGRAMADO EN EL PERIODO 2013-16 POR DEFINIR POR DEFINIR POR DEFINIR

NO PENSIONABLE

PENSIONABLE

18-25 COMPONENTES GUARDIA ESCOLARIDAD AGUINALDO

COMPONENTE ÚNICO DESEMPEÑO RIESGO

 MÉDICO  PROFESIONAL NO MÉDICO  TÉCNICOS 3. 4.

DESTINO DEL INCREMENTO ESTRUCTURA  FIJA  VARIABLE

DIFERENCIAL ESCALA MÁX. Y MIN.  MÉDICO  PROFESIONAL  TÉCNICOS MECANISMO DE AJUSTE

17% 5% 2.5% DIFERENCIADA POR GREMIOS

COMPONENTES ACTUALES POR DEFINIR POR DEFINIR POR DEFINIR ÚNICA SEGÚN UNIDAD REMUNERATIVA

Descripción del mandato de política:

Arreglos clave para la implementación:

El MINSA deberá definir una política remunerativa integral para todos los trabajadores asistenciales de salud que laboran en los establecimientos del MINSA y gobiernos regionales y los no asimilados de las sanidades de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional y los del régimen de la Ley N° 276 que laboran en los establecimientos de EsSalud. La aplicación de esta política es independiente de la condición laboral.

1. Proponemos que el Poder Ejecutivo promueva la aprobación de una Ley que regule las remuneraciones de los trabajadores de salud que laboran en los establecimientos del MINSA y gobiernos regionales y los contratados en las sanidades de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional.

Esta política elevará progresivamente las remuneraciones anuales, incluyendo el nivel de la remuneración pensionable, hasta cerrar las brechas de los trabajadores de salud de la Seguridad Social. Asimismo, ampliará el diferencial entre niveles de carrera y contemplará una estructura remunerativa simplificada con un componente fijo y único, según grupo ocupacional y nivel de carrera, y un componente variable vinculado al desempeño, mérito y riesgo.

2. Proponemos que el MINSA, en coordinación con el MEF, defina una Unidad Remunerativa Sanitaria para el cálculo del componente fijo de la remuneración del año base. 3. El MINSA deberá implementar el Sistema de Medición, Seguimiento y Evaluación del Desempeño/Riesgos, cuya gestión estará a cargo de las dependencias a cargo del desarrollo de recursos humanos (o su equivalente). Para ello: a. El MINSA deberá desarrollar el sistema de información de 57

Recursos Humanos en Salud que dé soporte a este proceso. b. El MINSA deberá fortalecer las capacidades a los responsables de la gestión del sistema. c. Los gobiernos regionales conformarán los comités de evaluación y calificación del personal según lineamientos establecidos por el MINSA. 4. El MINSA definirá las líneas de carrera y sus contenidos, para cada grupo ocupacional, los mismos que formarán parte de esta política remunerativa y que serán incorporadas en la propuesta de Carrera Sanitaria.

5. El MINSA deberá coordinar con el Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo y el Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior para diseñar una nueva ley de ordenamiento de la escala remunerativa de los trabajadores asistenciales de salud del sector público y su respectivo plan de implementación gradual. Beneficio 

Para las personas: Mejor calidad de la atención.



Para el sistema: Mejor clima laboral, mejora la satisfacción, motivación y desempeño del personal de salud.

PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 2.5

REGULACIÓN DE LA FORMACIÓN DE POSTGRADO DE LOS RECURSOS HUMANOS EN SALUD PARA ADECUAR LA OFERTA DE RRHH A LAS NECESIDADES DE SALUD DEL PAÍS. Justificación En la actualidad, la normatividad vigente solo regula la formación de especialistas médicos, pero ésta se encuentra desactualizada, además, no existe una normatividad para la formación de postgrado de las demás profesiones de las ciencias de la salud, lo que constituye un serio problema. El Ministerio de Salud no ejerce la debida rectoría en este campo. El SINAREME3 fue creado en 1988, antes de los procesos de descentralización y modernización del Estado, por lo que su organización y funcionamiento no permite que la formación de especialistas responda a las necesidades de atención especializada definidas por el Ministerio de Salud. El CONAREME4 regula los campos clínicos y su respectiva acreditación, define y distribuye la oferta de plazas de residentado, decide el tipo de especialidades a formarse, toma el examen de residentado médico, pero la normatividad no le permite sancionar por el incumplimiento de las obligaciones de la universidad en la formación. A toda esta problemática se agrega que el MINSA solo tiene voto dirimente en el CONAREME. Por otro lado, el financiamiento de las plazas de residentado médico está todavía centralizado y más del 90% del financiamiento es público.

3 4

Sistema Nacional de Residentado Médico Comité Nacional de Residentado Médico

Efectos de la actual situación de la formación de recursos humanos especializados: 

No hay retorno de la inversión en la formación.



Existen profesionales de salud que se forman en especialidades que no se encuentran reconocidas por el Ministerio de Salud.



Se dificulta la implementación de políticas de retención de especialistas en el sector público.



El flujo de formación no responde a las necesidades de especialistas.



No existe un sistema nacional de segunda especialización de las profesiones de las ciencias de la salud que regule la formación de especialistas.



Grave déficit de especialistas en las regiones, sobre todo de médicos de familia en el primer nivel de atención.

Descripción del mandato de política: 

El MINSA, en coordinación con las Universidades y con la Asociación de Facultades de Ciencias de la Salud, deberá regular la formación de post grado de profesionales especialistas, de acuerdo a las necesidades cuantitativas y cualitativas de salud del país. 59

TABLA 14: CAMBIOS EN LA POLÍTICA DE FORMACIÓN DE POSTGRADO DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD 1.

POLÍTICA ACTUAL

NUEVA POLÍTICA

NO EXISTE

SERVICIO CIVIL DE ATENCIÓN MÉDICA

RETENCIÓN E INCORPORACIÓN DE MÉDICOS ESPECIALISTAS RECIÉN

ESPECIALIZADA

EGRESADOS PARA PRESTAR SERVICIOS EN HOSPITALES REGIONALES

PLAZAS DE MÉDICOS ESPECIALISTAS

1,699

AL 2016 AUMENTAR 1,500 NUEVAS

3. 4.

PLAZAS “CAUTIVAS / DESTAQUE” SEDES DOCENTES

27% HOSPITALES NIVEL III

ESPECIALISTAS CERTIFICADOS PARA

SISTEMA NACIONAL DE RESIDENTADO MÉDICO

PLAZAS

TODAS LAS PROFESIONES DE LA SALUD

LAS PROFESIONES DE SALUD

OFERTA DE ESPECIALIDADES

HOSPITALARIA

HOSPITALARIA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

PÚBLICO Y CENTRALIZADO

NACIONAL Y REGIONAL

MÉDICAS

FINANCIAMIENTO

50% ESTABLECIMIENTOS ESTRATÉGICOS EN LAS REGIONES SISTEMA NACIONAL DE FORMACIÓN DE SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN PARA TODAS

PÚBLICO Y PRIVADO

Para ello, el MINSA deberá en coordinación con las universidades y la Asociación de Facultades de Ciencias de la Salud diseñar un nuevo marco normativo para la formación de postgrado en salud, que incluya: 

La creación del sistema nacional de formación de especialistas para las otras carreras profesionales de las ciencias de la salud, en base a las necesidades de salud de la población.



Establecer el nombramiento inmediato a los residentes que ganen una plaza “libre” para especialidades priorizadas en las regiones y que se realicen en las regiones5.



Incrementar progresivamente la oferta de plazas de residentado médico, en la modalidad cautivas (personal nombrado 276 y 728 a plazo indeterminado).



Aumentar el financiamiento público y privado, nacional y regional de los Propuesta de la ANGR.

diversos subsectores para nuevas plazas, para la formación de especialistas en los niveles regionales, de acuerdo a las prioridades establecidas por el MINSA, en sedes docentes autorizadas, con énfasis en la Atención Primaria de Salud. 

Crear el sistema nacional de segunda especialización de las profesiones de las ciencias de la salud.

Arreglos clave para la implementación: 1. Proponemos que el Poder Ejecutivo promueva la aprobación de una Ley que regule la formación de postgrado de todas las profesiones de las ciencias de la salud, para adecuar la oferta de RRHH a las necesidades de salud del país. 2. El MINSA deberá coordinar con el MEF la asignación presupuestal anual necesaria para financiar las plazas adicionales programadas de residentado médico. Esta tarea estará a cargo de la OGPP.

3. El MINSA deberá implementar un sistema de registro y seguimiento de profesionales especialistas, que estará a cargo de la dependencia especializada del MINSA. 4. En el marco del nuevo sistema nacional de residentado médico, el MINSA deberá promover la conformación de los Concejos Macro Regionales de Residentado Médico – COMACROREME para asegurar la adecuada ponderación y distribución de especialistas en el territorio nacional. 6 5. Los gobiernos regionales y el sub sector privado financiarán las plazas de segunda especialización en el marco normativo del nuevo Sistema Nacional de formación de Segunda Especialización. Beneficio 

Para las personas: Satisfacción de la atención de salud especializada en los niveles regionales.



Para el sistema: Cierre progresivo de la brecha de recursos humanos especializados en los niveles regionales.

Horizonte de implementación: 5 años.

Propuesta de la ANGR.

PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 2.6

APLICACIÓN DE ESQUEMAS DE INCENTIVOS NO MONETARIOS PARA RECLUTAR Y RETENER AL PERSONAL QUE LABORE EN LAS ZONAS DE MENOR DESARROLLO RELATIVO.

Justificación Existe un déficit severo de recursos humanos calificados en el primer nivel de atención y los pocos que existen están ubicados en zonas urbanas y cercanas a la capital del departamento. Este déficit se debe, fundamentalmente, a dificultades del sistema para atraer y retener personal competente, sobre todo en establecimientos de salud ubicados en zonas alejadas y excluidas. Los profesionales de salud prefieren trabajar en establecimientos de salud ubicados en zonas urbanas o periurbanas, con acceso a servicios básicos, donde las condiciones de vida, condiciones laborales y las oportunidades de desarrollo son favorables. Por otro lado, los salarios no son lo suficientemente atractivos para atraer nuevo personal y no existen incentivos remunerativos o no remunerativos que compensen el trabajar en estos lugares. En el caso de los médicos especialistas, hay una preferencia muy fuerte para trabajar en el sector privado, en Lima y en las capitales de departamentos de mayor desarrollo, donde además de la labor hospitalaria, tienen la posibilidad de realizar práctica privada y docencia. Adicionalmente, hay una fuerte migración de profesionales a otros países, y de 62

especialistas entre los diferentes prestadores, afectando seriamente la capacidad operativa de los servicios de nivel II y III de complejidad. Esta situación se observa también en los demás profesionales de la salud. Efectos de la falta de una política de incentivos para retener recursos humanos en zonas de menor desarrollo: 

Déficit severo de profesionales de salud, sobre todo médicos y enfermeras



Elevado porcentaje de concursos de plazas para profesionales de salud desiertos.



Altos índices de abandono del personal contratado en los establecimientos de salud de zonas alejadas.



Altos índices de morbi-mortalidad en zonas alejadas y de poco desarrollo.



Baja cobertura de atención especializada en los niveles regionales



Deficiente calidad de la atención en procedimientos especializados.



Incremento de la demanda insatisfecha por servicios especializados en la población más vulnerable y excluida del país.



Alto índice de complicaciones y muerte por patologías poco complejas.

TABLA 15: CAMBIOS EN LA POLÍTICA DE DOTACIÓN DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD 1.

POLÍTICA ACTUAL

NUEVA POLÍTICA

NINGUNO

INCENTIVOS MONETARIOS Y NO

INCENTIVO POR TRABAJO EN ZONAS ALEJADAS Y DE POCO DESARROLLO

MEJORA EN LAS CONDICIONES DE TRABAJO EN CIUDADES DE POCO DESARROLLO

Descripción del mandato de política: El MINSA deberá proponer un Decreto Supremo, estableciendo una serie de incentivos no monetarios para atraer y retener personal de salud competente en zonas de menor desarrollo que permita cubrir la brecha existente. Los incentivos no monetarios están orientados a mejorar las condiciones de trabajo y desarrollo profesional para el personal de salud que labora en zonas alejadas o de menor desarrollo, ofreciendo mejores condiciones de vivienda, alimentación y conectividad; así como becas de capacitación, telemedicina, bonificaciones para el ingreso a la segunda especialización. Asimismo, los trabajadores de salud deberán recibir un conjunto de incentivos no monetarios adicionales que permitan reconocer su aporte a la mejora de la salud de la población.

MONETARIOS NINGUNA

2. El MINSA deberá negociar con el MEF los recursos para el financiamiento de los esquemas de incentivos 3. El MINSA brindará asistencia técnica a los gobiernos regionales y locales para el otorgamiento de incentivos no monetarios ligados al desempeño. Beneficio Para las personas: 

Mejor calidad de atención



Mayor cantidad de problemas de salud resueltos de manera oportuna.

Para el sistema: 

Cierre progresivo de la brecha de recursos humanos competentes en zonas de menor desarrollo.



Mejora en la satisfacción del usuario interno.



Mejora el clima organizacional. Disminuyen los conflictos laborales

Arreglos clave para la implementación: 1. El MINSA brindará asistencia técnica a los gobiernos regionales y locales para la suscripción de acuerdos para habilitar ambientes para la residencia de los profesionales de salud, que incluyan servicios básicos de alimentación, luz, agua y conectividad.

POR DEFINIR

Horizonte de implementación: 5 años.

PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 2.7

IMPLEMENTACIÓN DE NUEVOS MECANISMOS PARA ASEGURAR LA DISPONIBILIDAD DISPOSITIVOS

OPORTUNA MÉDICOS

PRODUCTOS

ESENCIALES

FARMACÉUTICOS CALIDAD

Y LOS

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD.

Justificación No obstante el aumento del gasto público en productos farmacéuticos y dispositivos médicos y las mejoras introducidas en los procesos de contrataciones públicas de estos productos (por ejemplo, implementación del Sistema Integrado de Suministro de Productos Farmacéuticos y Afines – SISMED, y uso de mecanismos de compras corporativas), se registra problemas de suministro que afectan la dispensación oportuna y total de la receta prescrita a los pacientes y se traducen en un mayor gasto en bolsillo o la interrupción del tratamiento. El suministro de productos farmacéuticos y dispositivos médicos comprende varios procesos, desde la selección de estos productos hasta su uso. Respecto a la programación, las necesidades de las unidades usuarias no necesariamente se reflejan en las asignaciones presupuestales, situación que se agrava debido a la existencia de diferentes fuentes y mecanismos de financiamiento. Este último factor se traduce en el quiebre de la integralidad del SISMED, desabastecimiento y discriminación del servicio de salud según tipo de pacientes. Respecto a las contrataciones públicas, si bien en los últimos años se ha dictado 64

medidas para aprovechar la condición de monopsonio del sector público, se enfrenta restricciones que reflejan, entre otros, las condiciones del mercado farmacéutico (por ejemplo, existencia de proveedores únicos), incumplimiento de la normativa y escasa supervisión de la ejecución contractual por las entidades ejecutoras, así como posibles comportamientos oportunistas por parte de los proveedores. En particular, el número de ítems que han sido declarados desiertos en las últimas compras corporativas mediante la modalidad de subasta inversa ha aumentado: en los procesos de los años 2009, 2010 y 2011 se ha registrado alrededor de 25%, 20% y 36% de ítems desiertos, respectivamente, siendo una de las principales causas no contar con más de una oferta válida. En el caso de un único oferente, los productos son adquiridos a través de procesos exonerados, lo que limita la capacidad de negociación del MINSA, elevándose los costos y, en algunos casos, registrándose un desabastecimiento. En el caso de productos con limitada o nula oferta en el mercado, algunos son adquiridos mediante convenios de administración de recursos con organismos internacionales, con la limitación que éstos son autorizados excepcionalmente.

TABLA 16: CAMBIOS EN LOS PROCESOS DE LA GESTIÓN DEL SUMINISTRO DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS Y PRODUCTOS SANITARIOS

PROCESO ACTUAL 1.

FINANCIAMIENTO

MÚLTIPLES FUENTES DE

PROCESO MODIFICADO FUENTE ÚNICA DE FINANCIAMIENTO

FINANCIAMIENTO

COMPRAS

NORMATIVA QUE NO CONSIDERA LAS CARACTERÍSTICAS DEL MERCADO DE

NORMATIVA QUE FACILITA LA COMPRA OPORTUNA, EFICIENTE Y TRANSPARENTE

ESTOS PRODUCTOS

ALMACENAMIENTO

RED DEFICIENTE Y DESARTICULADA

DISTRIBUCIÓN Y TRANSPORTE

RED DESORGANIZADA E INADECUADA

RED EFICIENTE QUE CUMPLE CON BUENAS PRÁCTICAS DE ALMACENAMIENTO

RED ORGANIZADA QUE ASEGURA UNA ENTREGA OPORTUNA Y SEGURIDAD

DISPENSACIÓN Y USO

CONDICIONADA A LA DISPONIBILIDAD DE

OPORTUNA, COMPLETA Y OPORTUNA

PRODUCTOS Y EN ALGUNOS CASOS AUTOFINANCIADA

Respecto al almacenamiento y distribución, persisten las deficiencias en la infraestructura, equipamiento y en las prácticas de almacenamiento, distribución y transporte, los cuales afectan la calidad de los productos y dispositivos, y la oportuna distribución de aquéllos que han sido adquiridos por las entidades públicas. Entre los factores que explican estos problemas se tiene los insuficientes recursos para inversiones en la red de almacenamiento y distribución, así como de capacidades de gestión en las regiones, entre otros. Los efectos de las restricciones descritas sobre el suministro de productos farmacéuticos y dispositivos médicos son: 

Disponibilidad inadecuada (desabastecimiento o sobre-stock).



Dispensación parcial o nula de las recetas prescritas a los pacientes.



Interrupción del tratamiento.



Gasto en bolsillo de los pacientes que debieran tener acceso a medicamentos gratuitos.



Prescripción inadecuada.

Descripción del mandato de política: Con el fin de mejorar la calidad de los servicios de salud, hacer efectivo el principio de integralidad del SISMED, y mejorar la disponibilidad oportuna a productos farmacéuticos y dispositivos médicos de calidad el MINSA, gobiernos regionales y EsSalud, sanidades de las FF.AA y Policía Nacional deberán implementar nuevos mecanismos para mejorar sus sistemas de suministro en todos sus establecimientos de salud. Estos nuevos mecanismos incluirán: 

Mecanismos financieros, presupuestales y contables que permitan compatibilizar las necesidades de las unidades usuarias con las asignaciones presupuestales y los flujos de financiamiento.



Modificaciones en la normativa de contrataciones del Estado, con el objetivo de facilitar las compras públicas eficientes y oportunas de productos farmacéuticos y dispositivos médicos, que reconozca las 65

características del mercado de estos bienes. 

Fortalecimiento y modernización del órgano competente de compra de bienes estratégicos (productos farmacéuticos y dispositivos médicos) del sector salud.



En coordinación con los gobiernos regionales, ESSALUD y Fuerzas Armadas y Policiales, se propondrá mecanismos que fortalezcan el sistema de almacenamiento y distribución de productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios, considerando las alternativas que ofrece el mercado, a fin de garantizar la entrega oportuna a los establecimientos de salud y asegurando el cumplimiento de las Buenas Prácticas de Almacenamiento, Distribución y Transporte

4. El MINSA, en coordinación con los gobiernos regionales, EsSalud, sanidades de las FF.AA. y de la Policía Nacional, deberá formular e implementar un plan nacional de fortalecimiento de almacenes especializados y sistema de distribución y transporte. 5. El MINSA deberá proponer un proyecto de decreto supremo para la implementación del Sistema de Trazabilidad de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos en base a estándares de identificación única de productos.

Arreglos clave para la implementación:

6. El MINSA deberá proponer un dispositivo legal que faculte la celebración de convenios con farmacias privadas para la dispensación gratuita de productos farmacéuticos y dispositivos médicos para la población asegurada y expendio a la población no asegurada.

1. El MINSA, en coordinación con el MEF, deberá proponer la reformulación de los mecanismos financieros, presupuestales y contables pertinentes.

7. El MINSA deberá proponer un dispositivo legal que permita la participación del sector privado en las compras corporativas de productos farmacéuticos y dispositivos médicos.

2. El MINSA deberá proponer la política de gestión de compras de productos farmacéuticos y dispositivos médicos, sobre la base de la cual se coordinará con el MEF las modificaciones a la normativa de Contrataciones del Estado correspondientes.

Beneficio

3. El MINSA deberá fortalecer la organización y gestión de compras corporativas.

Las personas que se atienden en los establecimientos públicos de salud accederán a un servicio integral, en particular, a la dispensación oportuna, completa y gratuita, para los asegurados, de los medicamentos prescritos y de los dispositivos médicos esenciales. Horizonte de implementación: 4 años.

PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 2.8

AVANZAR DE MANERA VIGOROSA EN LA IMPLEMENTACIÓN DE LA LEY N° 29459 QUE ASEGURE QUE LOS PRODUCTOS FARMACÉUTICOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS ESENCIALES SEAN EFICACES, SEGUROS Y DE CALIDAD. Justificación Hasta enero de 2009, el registro sanitario de medicamentos era automático, dado el plazo de evaluación de solo 7 días y la aplicación del silencio administrativo positivo. Es decir, no se evaluaba la eficacia y seguridad de estos productos y, en consecuencia, no se controlaba los riesgos de uso por parte de la población. A partir de la dación de la Ley de los Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios, Ley N° 29459, y de sus reglamentos en julio de 2011 y enero de 2012, el registro sanitario se otorga previa evaluación de la eficacia, seguridad y calidad de los productos. La Ley se encuentra en proceso de implementación y a la fecha, se ha prepublicado 7 directivas de la autoridad competente a nivel nacional, y se encuentran para publicación los manuales de Buenas Prácticas de Manufactura, de Laboratorio, de Almacenamiento. Este proceso es gradual; sin embargo, también se registra un retraso en la implementación de la Ley, que responde a las características propias de un proceso muy complejo —similares a las enfrentadas por otros países de la región— que demanda condiciones institucionales, de infraestructura, equipamiento, recursos humanos especializados, de gestión y presupuestales, entre otros.

Así, a diciembre de 2012, existían 31,6 mil registros sanitarios vigentes, de los cuales cerca de 17 mil corresponden a productos farmacéuticos, de los cuales 8,3 mil fueron otorgados con la norma anterior y 14,6 mil a dispositivos médicos. En la transición entre una norma a otra, se ha acumulado un retraso en el proceso de inscripción y reinscripción de 7 mil productos farmacéuticos y dispositivos médicos. De otro lado, solo se comercializa el 50% del total de medicamentos registrados, generando información inexacta de la oferta real de estos productos, dificultando la toma de decisiones y seguimiento del mercado. Respecto a las solicitudes de certificación en Buenas Prácticas de Manufactura y de Laboratorio de plantas ubicadas en el extranjero, las cuales han aumentado de acuerdo con las exigencias establecidas por la Ley N° 29459, solo se ha certificado el 4%, debido a la existencia de trámites administrativos que reducen la capacidad de respuesta de la entidad, así como a la falta de recursos humanos y presupuestales, entre otros. En relación a las acciones de control y vigilancia, en el año 2012 se evaluó los resultados de control de calidad de 593 medicamentos, de los cuales el 3,2% presentó resultados deficientes, mientras que el 2,2% registró observaciones críticas que determinaron su retiro del mercado. Al 67

respecto, no se cuenta con un número y equipamiento adecuado de laboratorios de control de calidad, lo que limita las acciones de control en el mercado. Además, se viene enfrentando un creciente problema de comercio ilegal y adulteración de medicamentos, el cual también se registra a nivel mundial. En el año 2012 se incautó un total de 634 mil unidades de productos provenientes del comercio ilegal, de los cuales cerca del 9% correspondería a productos falsificados. Por ello, se hace necesario ejecutar una Implementación vigorosa de la Ley N° 29459 que garantice la transición hacia el marco integral y permanente del sistema de aseguramiento de la calidad en país, que involucra desde el proceso de fabricación hasta la dispensación y expendio, con el fin de contar con productos farmacéuticos eficaces y seguros, así como con dispositivos médicos de calidad que sustenten la prestación de servicios de salud de calidad. Con este fin, la dependencia especializada del MINSA debe ser fortalecida con el objetivo de ejercer efectivamente sus acciones de rectoría a nivel nacional y que ejecute el plan en los plazos que se establezca. Para ello se requerirá dotar a la institución de autonomía, así como de recursos para infraestructura, equipamiento y recursos humanos especializados, y el desarrollo de capacidades de gestión. Los efectos de las restricciones descritas son: 

Bajo grado de implementación de la Ley N° 29459.



Desconfianza respecto a las acciones y rectoría de DIGEMID.



Retrasos en el otorgamiento de las autorizaciones sanitarias



Incremento del comercio ilegal de productos farmacéuticos y dispositivos médicos.



Desconfianza de los prescriptores y la población respecto al uso de medicamentos genéricos.



Riesgo de desabastecimiento de algunos productos en el mercado farmacéutico.

Descripción del mandato de política: El MINSA deberá fortalecer su dependencia especializada, dotándola de recursos de infraestructura, equipamiento y personal especializado, con el fin de implementar en forma efectiva lo dispuesto por la Ley N° 29459 y contar con un organismo técnico especializado encargado del proceso de autorización sanitaria de productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios más eficiente; y un sistema de control y vigilancia de mercado farmacéutico más efectivo, lo cual permitirá garantizar la eficacia, seguridad y calidad de los productos. En este contexto, el MINSA también coordinará con los gobiernos regionales la conformación de las autoridades regionales de productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios, creadas por la Ley N°29459, para que éstas ejerzan eficazmente las funciones transferidas en sus respectivos ámbitos regionales.

TABLA 17: CAMBIOS EN LOS PROCESOS DE ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD, SEGURIDAD Y EFICACIA DE LOS PRODUCTOS FARMACÉUTICOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS ESENCIALES

INSTITUCIONAL

PROCESO ACTUAL

PROCESO MODIFICADO

RESTRINGIDO POR LIMITACIONES

AUTORIDAD AUTÓNOMA QUE ASEGURA

ORGANIZACIONALES Y DE RECURSOS

QUE LOS PRODUCTOS FARMACÉUTICOS Y

(INFRAESTRUCTURA, EQUIPAMIENTO Y RECURSOS HUMANOS)

DISPOSITIVOS MÉDICOS ESENCIALES SEAN EFICACES, SEGUROS Y DE CALIDAD PARA SU USO POR LA POBLACIÓN

RECTORÍA

AUTORIDADES REGIONALES

EL NIVEL NACIONAL Y REGIONAL EJERCEN

NO CONSTITUIDAS FORMALMENTE Y CON

SUS FUNCIONES EN FORMA EFECTIVA

RECURSOS LIMITADOS QUE NO LES PERMITE DESARROLLAR SUS FUNCIONES ASIGNADAS

EFICACIA Y SEGURIDAD

COMERCIALIZACIÓN DE PRODUCTOS DE

TODOS LOS PRODUCTOS

EFICACIA Y SEGURIDAD NO EVALUADA

COMERCIALIZADOS DEMUESTRAN

BAJA COBERTURA EN CONTROL Y

PROGRAMA DE CONTROL Y VIGILANCIA

VIGILANCIA DE PRODUCTOS Y

DE PRODUCTOS Y ESTABLECIMIENTOS

EFICACIA Y SEGURIDAD

CALIDAD

ESTABLECIMIENTOS FARMACÉUTICOS

ATENCIÓN A USUARIOS

PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS COMPLEJOS

FARMACÉUTICOS EFECTIVO

(INSPECCIONES Y PESQUISAS) PLAN DE SIMPLIFICACIÓN CON PROCEDIMIENTOS SIMPLES, ESTANDARIZADOS, TRANSPARENTES Y PREDICTIBLES

REGULACIÓN DE MERCADO

LIMITADO ACCESO A INFORMACIÓN DEL MERCADO FARMACÉUTICO

MAYOR TRANSPARENCIA DE INFORMACIÓN DEL MERCADO FARMACÉUTICO (OBSERVATORIOS)

BAJA OFERTA DE MEDICAMENTOS

INCREMENTO DE LA OFERTA DE

GENÉRICOS (DCI) EN EL SECTOR PRIVADO

MEDICAMENTOS GENÉRICOS (DCI)

De esta forma, se podrá emprender en forma efectiva acciones relacionadas al aseguramiento de la calidad de los productos, como: (a) ejecución de un programa de certificación de Buenas Prácticas de Manufactura y de Laboratorio, que incluya la celebración de convenios con agencias reguladoras y entidades del exterior a ser certificadas para realizar estas funciones, (b) ejecución de un programa de pesquisas, de acuerdo a criterios de riesgo sanitario, para garantizar la comercialización de productos de calidad; y a la lucha contra el comercio ilegal y fraudulento de estos productos.

Por otro lado, se implementará un Plan de Simplificación de Procedimientos Administrativos, sin afectar la protección del interés público, es decir, la salud de la personas a través del acceso a productos eficaces, seguros y de calidad, que dichos procedimientos tienen como objetivo. A través de este Plan se contará con procedimientos simples, estandarizados, transparentes y predictibles, lo que contribuirá no solo con una mejor gestión de la Autoridad Nacional, sino que permitirá una mayor competencia en el mercado. Estas acciones también permitirán que el OTE sea reconocido por la Organización 69

Panamericana y Mundial de la Salud (OPS/OMS) como Autoridad Nacional de Referencia Regional-Nivel IV, lo que facilitará la firma de acuerdos de armonización y de reconocimiento mutuo con países que tienen esta certificación como Argentina, Brasil, Colombia, Cuba y México, entre otros. Arreglos clave para la implementación: 1. La Ley de Organización y Funciones del MINSA deberá contemplar la creación de un Organismo Técnico Especializado (OTE) encargado del registro, autorización, control y fiscalización de los productos farmacéuticos, dispositivos médicos, productos sanitarios. 2. El MINSA deberá establecer un plan de implementación de la Ley N° 29459 con el fin de garantizar la eficacia, seguridad y calidad de los productos farmacéuticos y dispositivos médicos. En este marco se desarrollará, entre otros: (a) formulación y ejecución de un Programa de Certificación de Buenas Prácticas de Manufactura y de Laboratorio; (b) desarrollo de Programa de Control y Vigilancia de ámbito nacional, en coordinación con las autoridades regionales y con participación ciudadana; (c) desarrollo de un Programa de Ampliación de la Red de Laboratorios de Control de Calidad, en coordinación con el

Instituto Nacional de Salud (INS); (d) implementación de los Observatorios: Calidad, Disponibilidad y Vigilancia del mercado farmacéutico y fortalecimiento del Observatorio de Precios de productos farmacéuticos. Asimismo, la elaboración del listado de dispositivos médicos esenciales, en coordinación con los gobiernos regionales, ESSALUD, Fuerzas Armadas y Policiales, entre otros. 3. El MINSA deberá expedir una resolución ministerial para la implementación de un plan de simplificación de procedimientos administrativos. 4. El MINSA deberá, en coordinación con los diferentes componentes del sistema de salud, actualizar la política nacional de medicamentos, incorporando estrategias para la promoción de medicamentos genéricos. Beneficio La población accederá a productos farmacéuticos y dispositivos médicos eficaces, seguros y de calidad, en el marco de la atención integral de salud. Asimismo, la simplificación de procedimientos administrativos permitirá eliminar barreras burocráticas que afectan el comercio y la inversión. Horizonte de implementación: 4 años.

PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 2.9

IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE GARANTÍA DE CALIDAD EN LOS ESTABLECIMIENTOS PÚBLICOS Y PRIVADOS DEL SECTOR. Justificación La elevada heterogeneidad de la capacidad de respuesta del sistema de salud se encuentra extendida en todos sus componentes y en todos los niveles de atención. Esta situación se acompaña de una impredictibilidad del desempeño del sistema de salud y, por consiguiente, de su inadecuada efectividad en las acciones de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud. Dicha situación se encuentra asociada a la insuficiente articulación de las unidades subsectoriales que en los últimos años han buscado llevar adelante políticas de calidad de alcance institucional. En lo referido al MINSA, la emergencia de una agenda explícita de calidad en aspectos prestacionales y gerenciales, como parte de la responsabilidad del Estado, recién data del año 2001. Aun así, se sigue mostrando limitaciones en los ámbitos de desarrollo normativo, así como una indisponibilidad de recursos suficientes, tanto financieros como humanos, para conseguir una adecuada satisfacción de la ciudadanía respecto de lo que el sistema de salud peruano le ofrece. Dichas deficiencias se manifiestan en el reconocimiento de: 1. Largo tiempo de espera en la atención (67%). 2. Insuficiente disponibilidad medicamentos (39%)

3. Lejanía del establecimiento de salud y demora en la atención (15%) 4. Falta de tiempo o maltrato del personal de salud (27.8%) Asimismo, evaluaciones puntuales sobre calidad técnica mostraron que un 11% de pacientes sufre un daño involuntario, como consecuencia de la atención en salud, y que 58.8% de estos eventos adversos son evitables. Del lado de los propios trabajadores del sector la situación revela una proporción elevada de insatisfacción en el trabajo (73.1%), asociada a situaciones inadecuadas: bajas remuneraciones, escaso reconocimiento y limitadas posibilidades de innovación. Descripción del mandato de política: 1. El MINSA deberá conducir la formulación e implementación de un plan nacional de corto y mediano plazo de mejoramiento de la calidad, con el concurso de todos los actores sectoriales. Para este efecto, se diferenciará claramente el rol de rectoría y regulación cuya responsabilidad se mantendrá en el MINSA. En forma complementaria, la supervisión del cumplimiento de las regulaciones en materia de calidad del servicio será asumido por la SUNASA. Finalmente, la implementación de las políticas sectoriales de calidad será responsabilidad de la OTE 71

TABLA 18: CAMBIOS EN EL PROCESO DE IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE GARANTÍA EN CALIDAD. 1.

TRATO EN LA ATENCIÓN A LOS USUARIOS

PROCESO ACTUAL

PROCESO MODIFICADO

RESPUESTA BASADA EN RECLAMOS DE USUARIOS/

USUARIO SATISFECHO

BAJA ARTICULACIÓN DEFENSORÍA/GESTORES SIS A GESTIÓN

ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE

SERVICIOS. INSTANCIAS SEPARADAS EN SUBSECTORES

CALIDAD

MÚLTIPLES ESTÁNDARES DE CALIDAD

ÓRGANO SECTORIAL DE CALIDAD EN SALUD CON BASE A:  NUEVAS POLÍTICAS Y NORMAS  CON RANGO DE LEY  INDEPENDENCIA COMPETENCIAS DE EJECUCIÓN LIGADO A SISTEMA QUEJAS



SISTEMA

ALERTA

TEMPRANA

INSPECCIONES AD HOC

 

ESTÁNDARES BÁSICOS NACIONALES UNIDADES DE GESTIÓN DE CALIDAD HOSPITALARIA Y RED INTEGRADA ATENCIÓN PRIMARIA

PARTICIPACIÓN CIUDADANA PARA

INEXISTENTE

COMITÉS DE VIGILANCIA CIUDADANA

LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD

POLÍTICAS RRHH RELACIONADAS A CALIDAD

NO EXPLÍCITA O INEXISTENTE



FORMACIÓN RRHH EN CONOCIMIENTO Y HABILIDADES



ENTRENAMIENTO, AUTOEVALUACIÓN



DEBERES LABORALES, INCENTIVOS RELACIONADOS A CALIDAD.

responsable de la gestión de los servicios de salud en el MINSA y de su equivalente en los gobiernos regionales. El plan nacional de calidad deberá contemplar y articular, a modo referencial, las siguientes iniciativas de política: 

Homologación progresiva de los procesos de atención en las diferentes instituciones de salud.



Política integral de recursos humanos, que involucra no solamente aspectos remunerativos, sino también de incentivos no monetarios vinculados a la mejora del desempeño organizacional (ver mandato 2.4).



Acreditación de servicios de salud, acción ejecutada bajo supervisión de la SUNASA.



Implementación del Organismo Sectorial de Calidad en Salud, instancia encargada de verificar el desempeño de las instituciones de salud en materia de procesos y resultados de la atención de salud.



Implementación de plan de inversiones para brindar las condiciones necesarias de infraestructura y equipamiento para proporcionar una atención de calidad (ver mandato 3.4).



Orientación al ciudadano, en la vigilancia activa de la calidad del servicio de salud que le es brindado.



Incorporar en las intervenciones de mejora de la calidad un componente de adecuación cultural de los servicios públicos y el desarrollo de competencias en el personal de salud para este fin.

5. El MINSA definirá y conducirá, a través de la CIGS, la implementación de los mecanismos de participación ciudadana para la vigilancia en la Calidad de los Servicios de Salud a nivel nacional. Beneficio 

Para el sistema de salud: mejora de la calidad de atención y resultados sanitarios más predecibles a lo largo de todas las instituciones del sector.



Para el personal asistencial: contará con mejores condiciones de trabajo, favoreciendo una cultura organizacional centrada en el servicio y la excelencia de atención al paciente.



Para el usuario: contará con servicios de salud cuyo desempeño estará continuamente orientado a satisfacer sus necesidades en lo promocional, preventivo, recuperativo y de rehabilitación, y en lo referido a los atributo de calidad del servicio, en la atención intramural, extramural y en todos los niveles de atención.

Arreglos clave para la implementación: 1. El MINSA revisará y actualizará el marco normativo en materia de calidad de atención, brindando especial énfasis a los procesos de atención vinculados a la provisión del PEAS. 2. El MINSA incluirá, dentro de su nueva estructura organizacional, a la dependencia sectorial de Calidad en Salud. 3. El Instituto Nacional de Salud asumirá la función de formular e implementar el plan de estandarización de tecnologías a escala sectorial. 4. El MINSA formulará e implementará el plan de corto y mediano plazo para la acreditación de las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas y privadas.

Horizonte de implementación: 3 años.

6. Protegiendo de los riesgos financieros

La protección financiera es un pilar clave de la protección social en salud que busca, además de eliminar las barreras económicas que limitan el ejercicio a los derechos en salud, aliviar la carga financiera de los hogares, a través de la extensión del aseguramiento en el país. A continuación, se detalla los lineamientos de políticas orientados a prevenir que las familias disminuyan su calidad de vida ante

eventos de enfermedad que pudieran vulnerar su condición económica.

LINEAMIENTO 5: CERRAR LA BRECHA DE ASEGURAMIENTO DE LA POBLACIÓN POBRE El Seguro Integral de Salud deberá poner prioridad en incorporar a los más de 1,7 millones de pobres que actualmente no se encuentran afiliados al seguro público, ya

sea por no contar con DNI, por estar localizados en zonas rurales o dispersas, o por otros motivos. En este último caso, el SIS aplicará, en coordinación con el Sistema de Focalización de Hogares (SISFOH), nuevas modalidades de afiliación colectiva basadas en criterios geográficos para la focalización.

LINEAMIENTO 6: EXTENDER EL ASEGURAMIENTO

RÉGIMEN

SUBSIDIADO

ACUERDO

CRITERIOS

VULNERABILIDAD El MINSA deberá implementar acciones para garantizar que las personas no pobres, que no cuentan con una cobertura de seguros y que pertenecen a grupos vulnerables específicos, sean cubiertas por el seguro público, independientemente a su condición económica. Así, el MINSA pondrá especial énfasis para que las gestantes, los menores de 3 años, la población escolar y los adultos mayores tengan cobertura financiera que les permita acceder y utilizar los servicios de salud. Cabe señalar que los niños en sus primeros años de vida son el grupo poblacional vulnerable de mayor prioridad que está expuesto a los riesgos de mortalidad o de desnutrición, si es que no cuentan con una atención oportuna y adecuada, ni con una alimentación saludable. Por ello, el MINSA pondrá especial énfasis en evitar que los niños menores de 3 años, principalmente los de hogares de bajos recursos, estén excluidos del financiamiento público en salud.

LINEAMIENTO 7: FOMENTAR EL ASEGURAMIENTO COMO MEDIO DE FORMALIZACIÓN Asimismo, el MINSA deberá contribuir al cierre de la brecha de cobertura poblacional, introduciendo, en coordinación con el Ministerio de Economía y Finanzas y la Superintendencia Nacional de Administración Tributaria SUNAT, incentivos para incorporar al Seguro Integral de Salud a la población que realiza actividades independientes o de carácter informal. Bajo este nuevo mecanismo, los contribuyentes que se acojan al Nuevo Régimen Único de Simplificado (NRUS) estarán afiliados automáticamente al régimen semicontributivo, sin necesidad de realizar un pago adicional. Estos contribuyentes, y sus derechohabientes, tienen derecho a acceder al financiamiento de las prestaciones del PEAS, así como de aquellas prestaciones de alto costo cubiertas por el Fondo Intangible Solidario de Salud. Con esta medida, se contribuye tanto a elevar la cobertura poblacional como a generar incentivos para la formalización de este grupo de la población.

LINEAMIENTO 8: CONSOLIDAR AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD COMO OPERADOR FINANCIERO El MINSA fortalecerá al Seguro Integral de Salud (SIS) como su operador financiero para la atención de sus asegurados en sus regímenes subsidiados y semicontributivo.

Para ello, el MINSA y el Ministerio de Economía y Finanzas están desarrollando las acciones necesarias para reestructurar la composición del financiamiento, permitiendo progresivamente aumentar los recursos canalizados bajo mecanismos de subsidio a la demanda y reducir la alta dependencia a los subsidios de la oferta. Este tipo de mecanismo permitirá una asignación más equitativa de los recursos y un mejor alineamiento de la oferta a las necesidades de salud de la población, ya que los pagos o desembolsos a los prestadores se encuentran directamente vinculados a los servicios.

LINEAMIENTO 9: FORTALECER EL FISSAL COMO FINANCIADOR

SEGUNDO

PISO Se continuará incrementando los recursos financieros asignados al FISSAL para ampliar sus operaciones como financiador de segundo piso, cubriendo financieramente las intervenciones de alto costo y las enfermedades raras o huérfanas. De manera particular, se ampliará la partida presupuestal para cubrir las prestaciones de tratamiento recuperativo y paliativo de las enfermedades oncológicas en el marco del "Plan Nacional para la Atención Integral del Cáncer y el mejoramiento del acceso a servicios oncológicos en el Perú – PLAN ESPERANZA". La expansión y consolidación del FISSAL se hará en concordancia con el aumento de la oferta y capacidades de resolución de alta complejidad de los servicios públicos, de 76

modo tal que ambos procesos se alimenten mutuamente.

LINEAMIENTO NUEVAS PAGO

10:

APLICAR

MODALIDADES QUE

INCENTIVEN

DE LA

PRODUCTIVIDAD Y CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD El Seguro Integral de Salud continuará celebrando convenios con los gobiernos regionales para financiar de manera prospectiva sus actividades, bajo la modalidad de financiamiento capitado y con metas de cumplimiento acordadas. Actualmente, se ha suscrito convenios con todos los gobiernos regionales y las DISAS de Lima y se busca mejorar la equidad y la eficiencia en la asignación y uso de los recursos.

LINEAMIENTO 11: FORTALECER EL

FINANCIAMIENTO

DEL

SEGURO SOCIAL DE SALUD – ESSALUD El Seguro Social de Salud – ESSALUD, es el principal actor del régimen contributivo, que acompaña y promueve el empleo formal, a fin de garantizar sus coberturas y prestaciones conforme al marco constitucional, por lo que requiere fortalecer su financiamiento y la intangibilidad de sus recursos. En ese sentido, apoyada en las recomendaciones formuladas tanto en estudios realizados por la propia institución como en el “Estudio Financiero Actuarial de la Organización Internacional del Trabajo” (llevado a cabo en 2012), se implementará un conjunto de medidas para fortalecer su situación financiera.

PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 3.1

REDEFINICIÓN DE LA POBLACIÓN OBJETIVO AL RÉGIMEN SUBSIDIADO SOBRE LA BASE DE CRITERIOS DE VULNERABILIDAD Y GEOGRÁFICOS QUE TRASCIENDAN LA DIMENSIÓN DE POBREZA.

Justificación Conforme a lo establecido en el artículo 19° de la Ley N° 29344 (Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud), el régimen subsidiado está dirigido a financiar, a través del Seguro Integral de Salud, las prestaciones en salud de las poblaciones más vulnerables y de menores recursos. De otro lado, el reglamento de la Ley en su Artículo 80° precisa los siguientes criterios de elegibilidad para acceder a los beneficios del Régimen Subsidiado: (a) no contar con ningún tipo de seguro y (b) estar clasificado como pobre, según los criterios establecidos por el Sistema de Focalización de Hogares (SISFOH). Estos criterios son de aplicación nacional, de manera independiente a la ubicación geográfica de la población. Esta definición operativa limita al SIS para que cumpla adecuadamente su función de protección financiera a los grupos vulnerables. En primer lugar, el uso de mecanismos de focalización individual resulta poco eficaz e ineficiente para la identificación de las poblaciones pobres localizadas en zonas alejadas o dispersas, debido a que los costos de identificación de los potenciales beneficiarios son altos en estas zonas, los cuales no son compensados con los beneficios que generaría la focalización individual. De

manera adicional, el problema de identidad es un factor adicional que restringe la operatividad de los mecanismos de afiliación en las zonas alejadas y dispersas. Ello es consistente con las evidencias que muestran la existencia de 1.7 millones de personas pobres que no se encuentran afiliadas al régimen subsidiado del SIS, de las cuales un 40% se encuentra concentrado en zonas rurales dispersas o alejadas. En segundo lugar, al acotar la población objetivo del Régimen Subsidiado a los segmentos pobres se está dejando de proteger a grupos poblacionales prioritarios que, debido a las imperfecciones del mercado, no cuentan con un seguro de salud y que por su condición de vulnerabilidad están expuestos a riesgos (de mortalidad materna e infantil, de desnutrición crónica, de aprendizaje) que pueden vulnerar el capital humano del país. Las evidencias muestran que, aproximadamente, 1.2 millones de personas no pobres, compuestas por madres gestantes, menores de 3 años y estudiantes en nivel inicial, no cuentan con ningún tipo de seguro de salud.

TABLA 19: CAMBIO EN LOS PROCESOS ASOCIADOS A LA MODIFICACIÓN DE LOS CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD POLÍTICA ACTUAL NUEVA POLÍTICA 1.

CRITERIO DE ELEGIBILIDAD  CONDICIÓN DE ASEGURADO  VULNERABILIDAD ECONÓMICA  VULNERABILIDAD NO ECONÓMICA

 GEOGRÁFICO

SIN SEGURO POBRE NO APLICA

NO APLICA

SIN SEGURO POBRE POBLACIÓN GESTANTE MENORES DE 3 AÑOS POBLACIÓN ESCOLAR (COLEGIOS PÚBLICOS) POBLACIÓN EN ZONAS RURALES ALEJADAS O DISPERSAS

FOCALIZACIÓN  POBRES  GESTANTE Y MENORES DE 3 AÑOS  POBLACIÓN ESCOLAR  ZONAS RURALES ALEJADAS O DISPERSAS CERTIFICACIÓN  POBRES  GESTANTE Y MENORES DE 3 AÑOS  POBLACIÓN ESCOLAR  ZONAS RURALES ALEJADAS/ DISPERSAS AFILIACIÓN  POBRES  GESTANTE Y MENORES DE 3 AÑOS  POBLACIÓN ESCOLAR  ZONAS RURALES ALEJADAS O DISPERSAS OPERADOR DE LA AFILIACIÓN  POBRES  GESTANTE Y MENORES DE 3 AÑOS  POBLACIÓN ESCOLAR  ZONAS RURALES ALEJADAS O DISPERSAS

FLUJOS DE INFORMACIÓN (FOCALIZACIÓN)  POBRES

INDIVIDUAL NO APLICA NO APLICA NO APLICA

INDIVIDUAL INDIVIDUAL POR CENTROS EDUCATIVOS PÚBLICOS

GEOGRÁFICA

SISFOH NO APLICA NO APLICA NO APLICA

SISFOH ESTABLECIMIENTO DE SALUD MINEDU /QALI WARMA MIDIS (FOCALIZACIÓN GEOGRÁFICA)

INDIVIDUAL Y A DEMANDA NO APLICA NO APLICA NO APLICA

INDIVIDUAL / A DEMANDA INDIVIDUAL/ A DEMANDA DIRECTA DIRECTA

ESTABLECIMIENTO DE SALUD /SIS NO APLICA NO APLICA NO APLICA

ESTABLECIMIENTO DE SALUD / SIS

DEL SISFOH A LOS

DEL SISFOH A LOS PRESTADORES

ESTABLECIMIENTO DE SALUD / SIS SIS ESTABLECIMIENTO DE SALUD / SIS

PRESTADORES

 GESTANTE Y MENORES DE 3 AÑOS  POBLACIÓN ESCOLAR  ZONAS RURALES ALEJADAS O DISPERSAS PARA LA AFILIACIÓN  POBRES  GESTANTE Y MENORES DE 3 AÑOS  POBLACIÓN ESCOLAR  ZONAS RURALES ALEJADAS O DISPERSAS COMUNICACIÓN

Descripción del mandato de política: 78

NO APLICA NO APLICA NO APLICA

ESTABLECIMIENTO DE SALUD AL SIS DEL MINEDU AL SIS DEL SISFOH AL SIS

DE LOS PRESTADORES AL SIS NO APLICA NO APLICA NO APLICA PASIVA/ DISCRECIONAL

DE LOS PRESTADORES AL SIS DE LOS PRESTADORES AL SIS DEL SIS A LOS PRESTADORES DEL SIS A LOS PRESTADORES ACTIVA / EXTENDIDA

El MINSA deberá ampliar la población objetivo del Régimen Subsidiado, incorporando como beneficiarios a la población que reside en zonas alejadas o dispersas, a las madres gestantes y menores de 3 años y a la población escolar que asista a un colegio público, comenzando con los escolares adscritos al programa de Qali Warma. La ejecución de propuesta implica que los grupos específicos señalados tendrán derecho al financiamiento del SIS de manera independiente a su condición socioeconómica y, por lo tanto, no requerirán contar con la clasificación socioeconómica que otorga el SISFOH. Asimismo, la implementación de los nuevos criterios de elegibilidad va a requerir cambios en la modalidad de afiliación que van a generar modificaciones en los procesos y los roles de los actores vinculados al proceso de afiliación en los aspectos señalados en la Tabla 19. Arreglos clave para la implementación: 1. Proponemos que se modifique el Artículo 80° del reglamento de la Ley N° 29344 para incorporar los nuevos criterios de elegibilidad para acceder al Régimen Subsidiado del AUS. 2. El MIDIS deberá aprobar el Listado de Centros Poblados y Distritos clasificados como Zonas Alejadas y Dispersas para la aplicación del presente mandato.

3. El MINSA deberá gestionar con MINEDU la base de datos para afiliación de la población escolar en nivel inicial y primario que asiste colegios públicos.

el la el a

4. El SIS deberá proporcionar a los establecimientos de salud el acceso a la consulta sobre el registro de los afiliados al régimen subsidiado en las zonas alejadas y dispersas elaborado en base a la información de los Centros Poblados y Distritos focalizados geográficamente. 5. El registro de afiliados será actualizado periódicamente, a partir de la información brindada por la RENIEC y de la validación que realice el SIS en coordinación con los gobiernos locales (Unidades Locales de Focalización). 6. Los gobiernos regionales y locales con el apoyo del SIS tendrán la responsabilidad de comunicar e informar a la población residente en las zonas alejadas y dispersas su derecho a recibir el financiamiento de la atención de salud a través del régimen subsidiado. Beneficio Incorporar a los beneficios del aseguramiento público a aproximadamente 1,6 millones de personas en situación de vulnerabilidad durante el periodo 2013-2016. Horizonte de implementación: 3 años.

PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 3.2

INCORPORACIÓN COMO AFILIADOS AL RÉGIMEN SEMICONTRIBUTIVO DE LAS PERSONAS NATURALES COMPRENDIDAS EN EL NUEVO RÉGIMEN ÚNICO SIMPLIFICADO Y SUS DERECHOHABIENTES. Justificación En el Perú existe aproximadamente 6.2 millones de personas no pobres que no cuentan con un seguro de salud, de las cuales 3.3 millones son trabajadores independientes o que laboran en micro empresas, mayoritariamente informales. Quienes pertenecen a este segmento y a su vez cuentan con una baja capacidad contributiva pueden acceder, según lo establecido por la Ley N° 29344, al régimen semicontributivo del SIS, mediante el pago de 50% del valor de la prima. En este marco, los asegurados al régimen semicontributivo tendrían derecho a acceder al financiamiento de las prestaciones contenidas en el PEAS. Sin embargo, la demanda por este tipo de seguro ha sido baja debido a la existencia de imperfecciones en el mercado que limitan la expansión del régimen semicontributivo. Desde el punto de vista de la demanda, existe poco incentivo a adquirirlo debido a: 1. La baja cultura de aseguramiento. 2. La percepción de que un seguro es un gasto más que una inversión que los protege financieramente. En este sentido, se valora más el consumo presente. 3. Por no considerarlo necesario, dado que un porcentaje de este segmento 80

laboral está compuesto por personas jóvenes y con bajo riesgo de enfermarse. Por otro lado, desde el punto de vista de la oferta, no existe incentivo para promocionar el seguro semicontributivo debido a los altos costos de transacción que tendría que asumir el asegurador para recaudar el pago de prima. Este problema está vinculado a lo atomizado de este mercado y a la irregularidad de los ingresos de este tipo de trabajadores. Descripción del mandato de política: El SIS deberá afiliar de manera automática a la población adscrita al Nuevo Régimen Simplificado Único (NRUS) y a sus derechohabientes, siempre y cuando cumplan con los siguientes criterios: 1. No contar con un seguro de salud. 2. No tener trabajadores dependientes a su cargo. 3. Que hayan realizado los aportes a la SUNAT correspondientes a los tres periodos tributarios anteriores a la afiliación. En este marco, el contribuyente no tendrá que realizar un pago adicional para afiliarse al régimen semicontributivo, por cuanto el valor de la prima que tendría que cubrir será financiada por su contribución al NRUS.

TABLA 20: CAMBIOS EN LA POLÍTICA DE AFILIACIÓN AL RÉGIMEN SEMICONTRIBUTIVO DE LA POBLACIÓN ADSCRITA AL NRUS

CRITERIO DE ELEGIBILIDAD 1. 2.

ALCANCE FOCALIZACIÓN  MODALIDAD  CERTIFICACIÓN AFILIACIÓN FINANCIAMIENTO PRIMA  INDIVIDUO  ESTADO COSTO DE AFILIACIÓN INDIVIDUO

6. 7.

RECAUDADOR BENEFICIO

DERECHO DE COBERTURA

3. 4.

POLÍTICA ACTUAL (MICROEMPRESAS)

NUEVA POLÍTICA

ADSCRITO AL RÉGIMEN MICROEMPRESAS NO TENER OTRO SEGURO DE SALUD INCLUYE DERECHOHABIENTE

ADSCRITO REGULAR AL NRUS NO TENER OTRO SEGURO DE SALUD INCLUYE DERECHOHABIENTE

INDIVIDUAL MINTRA (REMYPE) A DEMANDA

INDIVIDUAL SUNAT AUTOMÁTICA

50% 50% S/.30.00 NUEVOS SOLES SIS PEAS SUJETO A ESTAR AL DÍA EN EL PAGO DE LAS CUOTAS DEL SEGURO

SEGÚN COSTO DETERMINADO POR RM NO APLICA NO APLICA PAGO REGULAR SEGÚN CATEGORÍA NRUS DEL 1 AL 5 SUNAT PEAS , PLANES COMPLEMENTARIOS Y ENFERMEDADES DE ALTO COSTO SUJETO A QUE ESTÉN AL DÍA EN SUS CONTRIBUCIONES AL NRUS DESDE LA FECHA DE AFILIACIÓN

9. OPERADOR DE LA AFILIACIÓN 10. FLUJOS DE INFORMACIÓN  PARA LA FOCALIZACIÓN  PARA LA AFILIACIÓN  PARA LA TRANSFERENCIA 11. INCENTIVOS A LA FORMALIZACIÓN 12. TRANSFERENCIAS DEL MEF

SIS

DE REMYPE AL SIS SIS DEL SIS AL MEF NO 50% DEL VALOR DE LA PRIMA

DE SUNAT AL SIS SIS DEL SIS AL MEF SI 100% DEL VALOR DE LA PRIMA

Este segmento de la población tendrá derecho al financiamiento de las prestaciones contenidas en el PEAS, en los planes complementarios y las vinculadas a las enfermedades de alto costo, siempre y cuando estén al día en sus contribuciones al NRUS. La implementación de este mandato va a requerir cambios en los procesos y en el rol de los actores vinculados a la afiliación de este segmento laboral, principalmente en los aspectos asociados al flujo de información (ver tabla 20).

Arreglos clave para la implementación: 1. Las adecuaciones normativas reglamentarias y complementarias para la aplicación de la Octogésima Quinta Disposición Complementaria Final de la Ley N° 29951, Ley de Presupuesto del Sector Público, para el año fiscal 2013. 2. La adecuación del sistema de información del SIS para organizar el flujo de información de la SUNAT al SIS y del SIS al MEF, requeridos en el proceso de afiliación y de transferencia de recursos.

3. El SIS tendrĂĄ la responsabilidad de comunicar e informar a los contribuyentes adscritos al NRUS sus derechos y los procedimientos para afiliar a sus derechohabientes. Beneficio Incorporar a los beneficios del aseguramiento pĂşblico a mĂĄs de 1.5 millones de personas no pobres sin seguro de salud Horizonte de implementaciĂłn: 6 meses

PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 3.3

LAS PRESTACIONES PÚBLICAS DE SALUD INDIVIDUAL SE FINANCIARÁN CONFORME A LAS REGLAS ESTABLECIDAS EN LA LEY N° 29761 Y SU REGLAMENTO. Justificación

Descripción del mandato de política:

Los techos presupuestales para las prestaciones de salud individual (por toda fuente) que define el MEF, a pesar de haber experimentado mejoras en los últimos años, no guardan correspondencia con las condiciones de riesgos y las necesidades de salud de la población y están muy por debajo del promedio de gasto público que realizan los gobiernos de los países de la región.

La correspondencia entre el financiamiento, las necesidades y riesgos requiere que se cumpla con la Ley del financiamiento del Aseguramiento del régimen subsidiado y semicontributivo y con su respectivo reglamento, esto es, definida la prima ajustada por riesgo (que corresponde al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud, los planes complementarios, las enfermedades de alto costo, así como de las denominadas enfermedades raras o huérfanas), se multiplique las metas de aseguramiento propuestas por la Comisión Multisectorial de Aseguramiento Universal en Salud (COMAUS)

Además, los techos presupuestales siguen siendo históricos, sin considerar los contenidos del plan de beneficios ni los costos actuariales y ni el volumen de población afiliada. Qué tipo de problemas genera: Se tiene un mandato no financiado que desequilibra financieramente a los prestadores, que termina derivando en racionamiento implícito de la demanda por parte de los prestadores (vía exclusión del servicio, cobros informales, tiempos de espera, calidad del servicio); barreras de acceso económico que profundizan la inequidad y generan exclusión. Adicionalmente, reduce credibilidad y confianza (expectativas frustradas) en la política, ante los compromisos de inclusión social en salud y de que la población se sienta beneficiaria del crecimiento económico de los últimos años.

Arreglos clave para la implementación: Los principales arreglos implementación son:

para

1. La creación de la COMAUS tal como lo estipula la Ley y reglamento de financiamiento. 2. Adecuación normativa para incorporar planes complementarios (tipo Plan Esperanza) y enfermedades de alto costo, huérfanas y raras dentro de la ley de Financiamiento. 3. La homologación del PEAS a este paquete amplio de prestaciones.

TABLA 21: CAMBIOS EN LA POLÍTICA DE FINANCIAMIENTO PÚBLICO DE LA SALUD INDIVIDUAL POLÍTICA ACTUAL NUEVA POLÍTICA 1.

BLINDAJE FINANCIERO

DEFINICIÓN DE REQUERIMIENTO (TECHO PRESUPUESTAL)

NULO SEGÚN PRESUPUESTO HISTÓRICO

SE PREFIJA EL DESTINO DE LOS RECURSOS (SALUD INDIVIDUAL) SEGÚN PRIMA AJUSTADA POR RIESGO, VOLUMEN DE ASEGURADOS Y CONDICIONES DE OFERTA

FRAGMENTADO SEGÚN AGENTES

GLOBAL Y CON ASIGNACIÓN EX POST A

PARCIAL

EXTENSIVO A LAS ENFERMEDADES DE

NO ALINEAMIENTO DE LAS NECESIDADES

ALINEAMIENTO DE LAS NECESIDADES

FINANCIERAS AL CICLO PRESUPUESTAL

NULA

ACTIVA, A TRAVÉS DE LA COMAUS

LOS AGENTES

COBERTURA DE FINANCIAMIENTO

OPORTUNIDAD

PARTICIPACIÓN SECTORIAL EN LA

ALTO COSTO

DEFINICIÓN DEL REQUERIMIENTO

4. La culminación del estudio actuarial cuya prima incluya la cobertura del PEAS homologado. 5. La creación y puesta en funcionamiento de la dependencia especializada en materia previsional en salud como la instancia responsable de la gestión de riesgo y siniestralidad. 6. La implementación de sistemas de información para el registro tanto del gasto como la prestación de los asegurados.

Beneficio Se espera que con el mandato financiado las personas no tengan que pagar directamente de su bolsillo, como lo están haciendo ahora, y mejore la equidad en el acceso. Para el sistema permite mejorar la rectoría en el financiamiento, incrementar la transparencia en el manejo de los fondos públicos y evita la actual duplicidad en la asignación de gasto. Horizonte de implementación: 2 años

PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 3.3

FORTALECIMIENTO DEL FINANCIAMIENTO DE ESSALUD A FIN DE GARANTIZAR LA SOSTENIBILIDAD DEL FONDO DE SEGURIDAD SOCIAL Y PERMITIR LA IMPLEMENTACIÓN DE INVERSIONES PARA CERRAR LAS BRECHAS DE INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO, ASÍ COMO DE RECURSOS HUMANOS Y OTROS BIENES Y SERVICIOS.

Justificación El Estudio Financiero Actuarial del Seguro Social de Salud del Perú, presentado por la OIT en el 2012, señala la existencia de diversos problemas que están vulnerando el equilibrio financiero de EsSalud y que afectan principalmente a los contribuyentes regulares del Seguro Social de Salud. Entre ellos se puede mencionar: 1. La existencia de subsidios cruzados de los contribuyentes regulares del Seguro a: 

Los trabajadores de REGÍMENES ESPECIALES (principalmente CAS). Actualmente las aportaciones del personal CAS tienen como base imponible límite el 30% de la UIT, entonces el aporte máximo por trabajador es de S/ 99.00 (9% de S/. 1,095.00.



EL SEGURO AGRARIO (cuya contribución es de 4%). Cabe señalar que el índice de siniestralidad del Seguro de Salud Agrario se estima en 229% y que, de mantenerse este escenario, el déficit podría duplicarse en aproximadamente 5 años.



LOS PROFESORES DEL SECTOR PÚBLICO,

cuya base imponible ha sido



reducida a remuneración.

65%

Los seguros facultativos.

potestativos

2. La exoneración de la aportación sobre los aguinaldos y las gratificaciones afecta la recaudación de EsSalud en S/. 463 millones por año, que equivale al presupuesto anual de la Red Asistencial Almenara, cuya población asegurada adscrita asciende a 1 millón de asegurados 3. Problemas de recaudación por parte de la SUNAT, la cual cobra una comisión del 1,4% sobre el monto de aportaciones recaudadas para EsSalud. Es de destacar que, habiendo trascurrido más de 10 años desde la trasferencia de funciones, no se perciban cambios significativos en la recaudación y el control contributivo. Descripción del mandato de política: Las medidas que se plantean para elevar la capacidad de movilización de recursos de una manera eficiente y sostenible son: 1. Perfeccionar los mecanismos de cobranza y recuperación de deudas tributarias y no tributarias al Seguro Social de Salud 85

2. Establecer normas para sancionar eficazmente las filtraciones, suplantaciones y el no pago doloso a EsSalud 3. Establecer mecanismos para incentivar un mayor cumplimiento en el pago de contribuciones a EsSalud, tanto de los empleadores públicos como los privados. 4. Establecer reglas y normas a fin de evitar los subsidios cruzados entre los regímenes de la seguridad social de salud, así como perfeccionar los mecanismos que permitan uniformar las tasas de aportes con respecto a los trabajadores con vínculo laboral vigente.

5. Establecer normas que garanticen los ingresos del Seguro Social de Salud para asegurar el financiamiento e implementación de sus inversiones, que permitan cerrar las brechas existentes de infraestructura, equipamiento y personal asistencial para el primer nivel de atención y especializado que requiere la institución. Adecuación normativa para dejar sin efecto la Ley N° 29351, que reduce los costos laborales a los aguinaldos y gratificaciones por fiestas patrias y navidad. 6. Participación de EsSalud en el desarrollo de los planes de recaudación, gestión de cobranza, acciones de fiscalización y otros procedimientos de recaudación.

TABLA 22: CAMBIOS EN LA POLÍTICA DE MOVILIZACIÓN DE RECURSOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL POLÍTICA ACTUAL NUEVA POLÍTICA 1.

2. 3.

SUBSIDIOS CRUZADOS  CAS  SEGURO AGRARIO  PROFESORES SECTOR PÚBLICO EXONERACIONES RECAUDACIÓN

TOPE PRIMA DE 4% TOPE BASE IMPONIBLE

ELIMINACIÓN PROGRESIVA DEL TOPE PRIMA 9% ELIMINACIÓN PROGRESIVA DEL TOPE

AGUINALDO Y GRATIFICACIONES TRANSFERIDO a la SUNAT

ELIMINACIÓN PARTICIPACIÓN DE ESSALUD EN EL DISEÑO DE LOS PLANES DE COBRANZA Y FISCALIZACIÓN

4. 5.

CREACIÓN DE NUEVOS SEGUROS CULTURA DE ASEGURAMIENTO

SIN ESTUDIO ACTUARIAL SIN POLÍTICA NACIONAL SOBRE EDUCACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL

Arreglos clave para la implementación: 1. El Poder Ejecutivo deberá proponer iniciativas de Ley al Congreso de la República. 2. MINTRA, SUNAT y EsSalud deberán acordar arreglos y procedimientos para mejorar la fiscalización y para sancionar en caso de evasión de aportes. 86

CON ESTUDIO ACTUARIAL POLÍTICA NACIONAL ARTICULADO CON MINTRA, MINEDU Y MINSA

3. Reducción de informalidad mediante fiscalización laboral EsSalud - MTPE (SUNAFIL) Beneficio 

Incrementos EsSalud.



No se altera la contribución del empleador.

los

recursos

ď&#x201A;ˇ

Mejora de la calidad de la prestaciĂłn a los contribuyentes del Seguro Regular.

PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 3.5

ESTABLECER AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD COMO OPERADOR FINANCIERO DEL SUB SECTOR PÚBLICO PARA LAS PRESTACIONES DE SALUD INDIVIDUAL Y PÚBLICA. Justificación El Seguro Integral de Salud (SIS) ha demostrado que tiene ventajas para la canalización de los recursos para salud, en particular, para los más pobres, pues les da mayor garantía de acceso. No obstante, el hecho de que los recursos estén fragmentados (por diferentes vías de financiamiento y niveles de transferencia) hace que el SIS canalice menos de la cuarta parte de recursos. De hecho, el año 2013, habiendo pasado de 400 a 950 millones de presupuesto, sigue representando el 22% del presupuesto total para salud (GN y GR) y 28% del presupuesto por resultados. De acuerdo a la evidencia internacional, el financiamiento de la salud a través de agentes que administran el conjunto de recursos recaudados, en este caso, basados en impuestos, constituye la forma más equitativa y eficiente para distribuir la carga financiera entre la población, y que impacta positivamente en la reducción del pago directo de bolsillo ante un evento de enfermedad. En el contexto del país, la fragmentación de los recursos públicos no solo anula esta forma más equitativa y eficiente de distribución sino que también implica altos costos de transacción (diferentes reglas de presupuestación, duplicidad en el financiamiento, sistemas de información

distintos), complicando la gestión del financiamiento, la calidad del gasto y las posibilidades de evaluación de los resultados. Qué tipo de problemas genera: La fragmentación de fondos y la ausencia de un operador financiero impide una visión global del financiamiento y del sistema de pago, minimizando las posibilidades de una gestión del financiamiento con resultados concretos en la mejora de la salud y la reducción del pago de bolsillo. Descripción del mandato de política: El MINSA deberá negociar con el MEF la canalización de los recursos para salud a través del SIS, como operador financiero del sector público para las prestaciones de salud individual y pública. Este cambio será implementado para todo recurso adicional al sistema y de manera progresiva para el conjunto. Ello implica que los recursos actualmente asignados a la Salud Individual progresivamente serán integrados, para financiar la prima ajustada por riesgo del PEAS y los planes complementarios por la meta de asegurados; así como, los productos presupuestarios, asociados a la salud pública, serán integrados para financiar una cartera que garantice su efectividad y, por consiguiente, la eficiencia en el gasto.

TABLA 23: CAMBIOS EN LA ADMINISTRACIÓN DE FONDOS (SIS ÚNICO OPERADOR FINANCIERO) POLÍTICA ACTUAL NUEVA POLÍTICA 1.

CANALIZACIÓN DE RECURSOS

FRAGMENTADA

A TRAVÉS DEL SIS

(COSTO VARIABLE) 2. 3. 4.

VOLUMEN DE RECURSOS SEGÚN

PRINCIPALMENTE ORIENTADOS A

NATURALEZA DEL SUBSIDIO

SUBSIDIO A LA OFERTA

SUBSIDIO A LA DEMANDA

COSTOS DE TRANSACCIÓN

ALTOS

MÍNIMOS

MÚLTIPLE, ENGORROSA, ÉNFASIS EN

ÚNICA Y TRANSPARENTE

REGLAS PRESUPUESTALES: FASE DE PROGRAMACIÓN

INSUMOS

VÍNCULO CON LA FASE DE APROBACIÓN

NULA Y EXÓGENA

ENDÓGENA, PREFIJADA

(EN METAS, MONTOS Y DISTRIBUCIÓN)

OPORTUNAMENTE

DUPLICIDAD EN EL FINANCIAMIENTO

COMPRENSIVA Y EXCLUYENTE

FRACCIONADO

ÚNICO

LOGÍSTICA MÚLTIPLE Y COSTOSA

ESQUEMAS DE FIJACIÓN DE PRECIOS

EJECUCIÓN DE GASTO

CORPORATIVA Y SIMPLIFICACIÓN LOGÍSTICA

EVALUACIÓN DE LA EJECUCIÓN Y

INCENTIVOS PARA LA EJECUCIÓN AL

EJECUCIÓN Y CALIDAD ALINEADOS DE

MARGEN DE LA CALIDAD

ORIGEN

DIFICULTADES PARA SU ATRIBUCIÓN POR

SUSCEPTIBLE DE MEDICIÓN

CALIDAD DEL GASTO

EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS SANITARIOS

CADA VÍA

El cambio en la lógica de canalización y distribución de los recursos para salud va a tener consecuencias notables en la reducción del pago directo de bolsillo, pues no solo se fortalece los recursos como subsidio directo a la demanda, sino que hay garantía de financiamiento.

consecuencia positiva en la reducción de pagos directos de bolsillo.

Arreglos clave para la implementación:

Permite enfocar el financiamiento a los lineamientos de política y tener una mirada global del financiamiento, aspecto clave para dar sostenibilidad al proceso de aseguramiento.

Se requiere concordancia con el MEF y establecer la Unidad de Aseguramiento que incorpore los actuales recursos para la salud individual, que están siendo canalizados por las Estrategias Nacionales (MINSA), e incorpore al PEAS los planes complementarios, tal como el Plan Esperanza. Asimismo, definir una cartera de servicios de salud pública.

Ahorros importantes, por la reducción de costos, transacción y reducción de la duplicidad en la asignación de presupuesto que hay actualmente.

Facultar al SIS para poder crear fideicomisos a favor de sus asegurados.

Para los trabajadores, reduce tiempo de trabajo por reglas de presupuesto diferentes y sistemas de información paralelos, liberando tiempo para las actividades centrales del cuidado de la salud de la población. En consecuencia, los usuarios tendrán una mayor oferta de servicios (horarios de atención efectivos).

Beneficio

Horizonte de implementación: 2 años

Mejora las posibilidades de distribuir riesgos en un fondo mayor, con clara 89

PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 3.6

ASIGNACIÓN AL FONDO INTANGIBLE SOLIDARIO EN SALUD (FISSAL) DEL ROL DE FINANCIADOR DE SEGUNDO PISO DE LAS INTERVENCIONES DE ALTO COSTO Y LAS ENFERMEDADES RARAS Y HUÉRFANAS.

Justificación La Ley N° 29761, Ley de Financiamiento Público de los Regímenes Subsidiado y Semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud, del año 2011, crea la Unidad Ejecutora Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL) sobre la base del fondo creado por la Ley N° 27656 del 2002. La ley define al FISSAL como una Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), que financiará la atención de las Enfermedades de Alto Costo (EAC), así como las Enfermedades Raras o Huérfanas (ERH), establecidas en la Ley N° 29696. El FISSAL ha iniciado sus actividades hace un año, aproximadamente, como parte de la Unidad Ejecutora 001 SIS. No obstante, se requiere consolidar la institucionalidad de FISSAL como IAFA y Unidad Ejecutora independiente que cumple funciones de aseguramiento de segundo nivel; es decir, que ofrece planes de reaseguro a las aseguradoras. La implicancia de ello es que, por un lado, limita al FISSAL lograr la cobertura potencial como aseguradora de segundo piso (es más pasivo en la búsqueda de cómo incrementar sus ingresos o ampliar su cartera de IAFAS) y distrae al propio SIS de sus funciones principales. Ambas cosas redundan en la cobertura de servicios a la población. 90

Descripción del mandato de política: FISSAL celebra contratos con el SIS, otras IAFAS e IPRESS (ambas públicas o privadas) que brinden coberturas y prestaciones de salud, planes de aseguramiento contra Enfermedades de Alto Costo, Enfermedades Raras o Huérfanas (EAC y ERH) de acuerdo a ley. Además, tiene plena capacidad para: a. Formular lineamientos de política para la captación y administración de fondos, presupuesto e inversiones. b. Promover la captación de recursos, incluyendo la creación de un Fondo de Inversión con la posibilidad de invertir en valores y activos establecidos en el marco legal (Ley del Mercado de Valores, reglamento de participación y reglamentos internos). c. Ofertar planes de seguros y reaseguros de acuerdo a sus competencias. d. Definir la cobertura del financiamiento de tecnologías sanitarias de alto costo, en función a la siniestralidad y capacidad financiera. e. Negociar Contratos de Riesgo Compartido para incluir la cobertura del financiamiento de tecnologías sanitarias de alto costo.

Comprar servicios especializados para enfermedades de alto costo y enfermedades raras y huérfanas a

IPRESS privadas mediante el procedimiento especial aprobado para la IAFA SIS.

TABLA 24: CAMBIOS EN EL ROL DEL FISSAL POLÍTICA ACTUAL 1.

COBERTURA

ORGANIZACIÓN

CAPACIDAD FINANCIERA

NO SISTEMÁTICA

(CASOS DE ALTO IMPACTO EN MEDIOS MASIVOS) UNIDAD FUNCIONAL DEL SIS

NUEVA POLÍTICA

ASEGURADOS SIS ASEGURADOS CON OTRAS IAFAS SEGÚN FIRMA DE CONTRATO

IAFA UNIDAD ORGÁNICA DEPENDIENTE DEL MINSA

LIMITADA (PARTE DE LA UNIDAD

UNIDAD EJECUTORA CON PLENA

EJECUTORA SIS)

AUTONOMÍA DE GASTO Y CAPTACIÓN DE

NULO

ESQUEMAS DE MECANISMOS DE PAGO

PUBLICA, DENTRO DEL PAÍS

PÚBLICA/PRIVADA, DENTRO Y FUERA DEL

INGRESOS

MECANISMOS DE ASIGNACIÓN

CON IAFAS E IPRESS

DE RECURSOS

ALCANCE DE CONTRATOS

PAÍS

Arreglos clave para la implementación: Definir la interrelación entre la IAFA SIS y la IAFA FISSAL en cuanto a sus procesos estratégicos, clave y de soporte. Fortalecer las competencias técnicas del FISSAL para actuar como financiadora de segundo piso especializada en cubrir las EAC y ERH. Diseñar mecanismos de intercambio de información entre IAFAS, IPRESS, SUNASA e instituciones públicas como RENIEC. El SIS ha definido un Mapa de Procesos y Subprocesos que se han concretado en un nuevo Reglamento de Organización y Funciones (ROF), aprobado mediante Decreto Supremo Nº 011-2011-SA, dentro del cual no se especifica los procesos orientados al Financiamiento de las Enfermedades de Alto Costo y Enfermedades Raras y Huérfanas, por lo que corresponde al FISSAL realizar las

propuestas pertinentes, a fin de fortalecer su ordenamiento institucional. Iniciativas de Ley Brindar el marco normativo institucional y organizacional que permita al FISSAL el cumplimiento de su mandato como IAFA. Facultar al FISSAL para crear Fideicomisos a favor de los asegurados del Seguro Integral de Salud. Facultar a FISSAL para la negociación de acuerdos de riesgo compartido para las tecnologías sanitarias de alto costo, incluyendo la determinación de los precios y tarifas de estas que incluyan costos fijos y variables para los prestadores públicos. Beneficio Como sistema, se completa el marco institucional para dar viabilidad al AUS, con incremento en la cobertura prestacional para las enfermedades de alto costo y 91

hu茅rfanas. Reducci贸n del riesgo empobrecimiento de las familias. Horizonte de implementaci贸n: 5 a帽os.

PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 3.7

IMPLEMENTACIÓN DE NUEVAS MODALIDADES DE PAGO QUE INCENTIVEN LA PRODUCTIVIDAD Y CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD Y SU ORIENTACIÓN AL USUARIO.

Justificación El SIS, como operador financiero del subsector público, ha venido haciendo mejoras en el mecanismo de pago a los prestadores, pasando de transferencias retrospectivas con base a tarifas a transferencias preliquidadas mixtas. En el caso de las regiones, mantiene reembolsos con base a tarifas y ha firmado convenios de gestión según promedio histórico por asegurado (tipo presupuesto territorial). No obstante estos avances, todavía hay limitaciones en la forma de transferir los recursos a los prestadores, que incentiven la productividad y calidad de los servicios de salud y su orientación al usuario. En referencia al costo variable, una primera limitación corresponde a la coexistencia de varias formas de transferencia de recursos, tal como actividades que tienen una expresión presupuestal con Recursos Ordinarios y, al mismo tiempo, tienen una tarifa SIS por su prestación. Una segunda limitación está asociada a las tarifas pagadas por prestación, pues inducen al incremento de producción, no necesariamente con respaldo sanitario. Además, los prestadores pueden racionar la oferta a las prestaciones según la relación tarifa-costo. En el caso particular del SIS, se añade incentivos a la selección de usuarios SIS y no SIS, tanto por la

relación de tarifa-costo como por la oportunidad e intermediación del pago. Se prefiere mejorar el flujo de caja del prestador con Recursos Directamente Recaudados (RDR) en el momento, comparado a transferencias SIS y con un intermediario no necesariamente alineado a la política de aseguramiento, como son las Unidades Ejecutoras (UE). En las regiones, la oportunidad de la transferencia y de la integralidad del pago es un tema que desincentiva al prestador para aumentar de manera activa la atención de los asegurados SIS (en este caso las UE tienen decisión sobre cuándo y cuánto transferir a los prestadores de manera discrecional). En los hospitales la relación de la tarifa-costo parece ser la principal fuente de desincentivo a una atención integral, de calidad y que solucione los problemas de salud de los asegurados SIS. Por ello, dado que no es suficiente que el SIS sea el vehículo para reducir la fragmentación de fondos, sino además, sea capaz de trasmitir los incentivos adecuados; se requiere modificar los mecanismos de transferencia a los prestadores para un financiamiento más acorde a las necesidades de salud. Una limitación es la inexistencia de

TABLA 25: CAMBIOS EN LOS MECANISMOS DE PAGO A PRESTADORES POLÍTICA ACTUAL NUEVA POLÍTICA 1.

SERVICIOS DE SALUD INDIVIDUAL AMBULATORIOS

TARIFAS

PAGO PER CAPITA AJUSTADO POR RIESGO,

HOSPITALARIOS

TARIFAS

PAGO GLOBAL PROSPECTIVO BASADO EN

CON BASE A COSTO AGRUPACIÓN DE DIAGNÓSTICO, COSTO Y AJUSTES POR RIESGO

SERVICIOS DE SALUD PÚBLICA

NULO

PAGO GLOBAL PROSPECTIVO Y AJUSTES POR DETERMINANTES DE LA SALUD

sistemas de contabilidad de costos y la poca estandarización en la codificación de las variables relacionadas a la definición de nuevos mecanismos de pago. Otra limitación la representan los sistemas de información restringidos al registro de la producción y no al ciclo de atención individual. Por ello, el cambio será gradual y sujeto a construir información relevante para realizar el seguimiento. Qué tipo de problemas genera: 

Prestadores no alineados a la política de aseguramiento, con una cobertura financiera limitada por la relación tarifa-costo y que presenta mayor brecha en prestaciones con relación desfavorable (generalmente prestaciones de mayor complejidad).



Incentivo a limitar asegurados SIS por parte del prestador.



Bajos niveles de productividad, calidad y acceso.

Descripción del mandato de política: El SIS implementará mecanismos de pago capitados con base a costos de la prestación y ajustados por riesgo para la atención ambulatoria; en el caso de 94

hospitales, los pagos estarán en base a alguna agrupación de diagnósticos. Para ello, avanzará progresivamente a: a. Ajustar sus tarifas, para que reflejen costos de producción. b. En base a estas tarifas ajustadas, expresarlas en cápitas (prima pública). c. Las tarifas para pago capitado ajustadas por riesgo y condiciones de cada región. d. Ajustes por riesgo y casuística en el caso de los hospitales. En el caso de las regiones, los pagos serían transferidos en presupuestos regionales prospectivos, a través de convenios de gestión que definan resultados en salud. En el caso de los hospitales de mayor complejidad, los pagos serían transferidos en presupuesto globales prospectivos, con base en alguna agrupación de diagnóstico. Las prestaciones de la cartera de salud pública requerirán recursos adicionales y contarán con mecanismos de pago ad hoc, bajo responsabilidad territorial, en el control de los determinantes de la salud y acciones específicas de salud pública.

Arreglos clave para la implementación: 1. Conformación de la dependencia especializada a cargo de la política previsional en salud. 2. Establecimientos de convenios con los grupos académicos y la cooperación externa, para la evaluación en gabinete del plan de implementación de sistemas de información, de producción y contabilidad de costos en los establecimientos de salud; simulación de los mecanismos de pago propuestos; la puesta en prueba, el seguimiento y evaluación para los ajustes. 3. Arreglos organizacionales en la región, para fortalecer la autoridad sanitaria regional como responsable de los resultados de salud, y establezca reglas para mejorar la intermediación de fondos SIS de las Unidades Ejecutoras a los prestadores.

4. Arreglos organizacionales para otorgar mayor capacidad de gestión financiera en los prestadores con modalidades tipo asociación civil sin fines de lucro. 5. Extender convenios de intercambio prestacional entre EsSalud y 13 Gobiernos Regionales faltantes. 6. EsSalud y SIS profundizarán el proceso de compra de servicios en el marco de la Ley de Presupuesto 2013. Beneficio Mejora en la gestión del financiamiento, permite mayor protección financiera al usuario (reducción del pago de bolsillo), cobertura prestacional y poblacional efectiva y real. Horizonte de implementación: 5 años.

7. Haciendo que las cosas sucedan

El desarrollo del sistema nacional de salud requiere de una RECTORÍA sanitaria nacional vigorosa, para el logro de los objetivos de política sanitaria; entendiéndose como la capacidad de establecer las reglas de juego y asegurar su cumplimiento, y de proporcionar la dirección estratégica para todos los actores involucrados

FORTALECIENDO LA RECTORÍA DEL MINISTERIO DE SALUD. El sistema de salud está compuesto por subsectores, responsables de diferentes segmentos de población, y está descentralizado en la gestión de las políticas y servicios públicos. Es muy común afirmar que nuestro sistema de salud está segmentado y fragmentado en su respuesta a las necesidades de salud de la población peruana. Pero puede ser visto, también, como un sistema especializado que requiere mejorar la articulación de las respuestas a las necesidades de diferentes segmentos, complementarse y potenciarse mutua y especializadamente. El desarrollo del sistema nacional de salud y el logro de los objetivos de política sanitaria requieren de una rectoría sanitaria nacional vigorosa. El crecimiento sostenido del Perú requiere de una autoridad firme en el campo de la salud. Una autoridad que genere las condiciones (políticas, financieras y administrativas) que permitan una redistribución eficiente

de los beneficios y produzca inclusión social y bienestar. El MINSA actuará como órgano de gobierno, de acuerdo al rol que le corresponde en un país de gobierno unitario y descentralizado. El MINSA ejerce la Autoridad Sanitaria Nacional. Las funciones de prestación de servicios están en manos de diferentes subsectores como son EsSalud, las sanidades de las Fuerzas Armadas y la Policía Nacional, los gobiernos regionales y locales y el sector privado, conservando aún el MINSA los prestadores públicos de Lima Metropolitana. Para cumplir con su rol de gobierno, las funciones rectoras que el Ministerio deberá desarrollar prioritariamente serán (a) conducción y liderazgo, (b) regulación y fiscalización), (c) modulación del financiamiento y (d) articulación y complementariedad flexible de la prestación.

El gobierno, en la reforma y el fortalecimiento del sistema de salud que se emprende, deberá poner a las personas y al ciudadano primero. El MINSA deberá ejercer la rectoría centrando sus esfuerzos en una finalidad y tres objetivos de política. Estos serán la prioridad del gobierno y del sistema de salud, para lo cual, deberá ejercer los cuatro roles de la rectoría. El CNS propone avanzar en lograr el acceso universal de todos los peruanos a la salud y exponemos los siguientes objetivos: (a) aumentar la cobertura de asegurados, (b) aumentar la cobertura de beneficios para los asegurados y (c) aumentar la protección financiera en salud. Con relación a la CONDUCCIÓN SECTORIAL, se deberá convocar a los diferentes actores del sistema y a los actores sociales para establecer los objetivos y las metas del sector, así como las estrategias y recursos que requiere el país para lograr el bienestar en salud de la población peruana. Asimismo, se deberá garantizar un amplio diálogo sobre la orientación estratégica sectorial y un conocimiento mayor sobre los alcances de la reforma que estamos emprendiendo. Se deberá desarrollar un sistema de información, de seguimiento y evaluación basado en resultados, que supervise la implementación y mida el impacto de las políticas nacionales, el mismo que deberá ir acompañado de incentivos para premiar el buen desempeño. Respecto

REGULACIÓN

FISCALIZACIÓN, se deberá elaborar el marco normativo necesario para asegurar que los objetivos se implementen y que todos tengan el mandato claro y la cobertura legal necesaria para 98

implementar las reformas. Asimismo, se deberá fortalecer la SUNASA para cumplir con el rol de supervisión del aseguramiento y la defensa de todo usuario de los servicios de salud públicos o privados. Con relación a la REGULACIÓN DE LA PRESTACIÓN,

deberán

promover

activamente: la elevación de la capacidad de respuesta del primer nivel de atención; el intercambio de servicios entre diferentes prestadores públicos y privados; el planeamiento concertado y multianual de inversiones en salud de los componentes del sistema; así como la búsqueda de nuevas formas de dotar de especialistas a los prestadores. En relación a la MODULACIÓN DEL FINANCIAMIENTO, se deberá fortalecer el financiamiento público para orientar a los prestadores hacia los objetivos trazados y hacia el logro de resultados sanitarios. Proponemos potenciar el Seguro Integral de Salud (SIS) para que ejerza un rol de intermediación entre prestadores y garantice el flujo ordenado de recursos.

ADECUACIÓN

DEL

MINSA

A SU ROL

RECTOR DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD El MINSA deberá especializarse en las funciones de gobierno, es decir, de conducción y liderazgo, regulación, fiscalización, organización, y funcionamiento eficaz y eficiente del aparato prestador y la modulación del financiamiento, para lo cual deberá adecuar su organización. La nueva organización que adopte deberá dar la agilidad necesaria para el cumplir el rol rector. Para dicho ejercicio deberá formar

un cuerpo especializado de profesionales. Asimismo, deberá rescatar para sí todas las funciones propias de gobierno y transferir aquellas que no correspondan a la función rectora. Para ese fin deberá proponer la creación de los organismos públicos necesarios para ejercer funciones de fiscalización y control sanitario; y para la gerencia de operaciones de los servicios públicos de salud en Lima, con la autonomía necesaria para reorganizarlos, de cara a entregar a los ciudadanos servicios de calidad, con oportunidad y suficiencia respecto a sus necesidades. El MINSA deberá fortalecer la gobernanza del sistema de salud, en sus ejes horizontal y vertical. El primero referido al diálogo y concertación con los diferentes subsectores. El segundo, referido a los tres niveles de gobierno que tienen responsabilidad política sobre la salud de más de 30 millones de peruanos. En el plano de la GOBERNANZA SECTORIAL, proponemos que se amplíe y fortalezca el espacio del Consejo Nacional de Salud (CNS), como un espacio de concertación sectorial, para escuchar las diferentes voces y perspectivas sobre cómo implementar de mejor manera —eficiente y eficaz— las prioridades nacionales de política y la consecución de los objetivos sanitarios del país. Enfatizaremos la identificación de los aportes específicos de cada subsector y agentes en el logro de los resultados de política. En el plano de la GOBERNANZA INTERGUBERNAMENTAL, se deberán fortalecer las relaciones intergubernamentales y la corresponsabilidad entre niveles de gobierno. Específicamente: el espacio de decisiones de política intergubernamental entre la Alta Dirección del MINSA y los presidentes

regionales congregados en la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales (ANGR); la Comisión Intergubernamental de Salud (CIGS) como el espacio de deliberación y adopción de decisiones ejecutivas entre las autoridades sanitarias nacionales y regionales; y a través de las relaciones bilaterales con los diferentes gobiernos regionales. Particularmente, proponemos que se trabaje en la implementación de 4 líneas de política intergubernamental:    

Fortalecimiento de la atención primaria de la salud. Acceso a servicios especializados de salud. Modernización de la gestión hospitalaria Modernización de la gestión del financiamiento.

Establecidos los objetivos de política, los resultados y las metas a lograr, se deberá evitar la micro gerencia, dotando de libertad a los gobiernos subnacionales, y otros organismos prestadores, para la gestión de los objetivos y resultados esperados. Se deberá realizar un seguimiento cercano a los resultados y a los obstáculos que limitan la gestión, para obtener mejores resultados, buscando de manera concertada soluciones a los problemas. En el caso de situaciones de emergencia sanitaria o en caso de situaciones de desatención de funciones transferidas que atenten contra la salud pública, el MINSA deberá tener facultades de intervención sanitaria en ámbitos regionales y locales, en el marco de las leyes de emergencia, para asegurar que la salud de los peruanos esté protegida. En este sentido, el MINSA deberá diferenciar situaciones donde se requiere fortalecer la acción subnacional (apoyo y asistencia técnica especializada), 99

de aquellas donde se requiere de soporte nacional a la acción subnacional (control temporal de las operaciones en acuerdo con los gobiernos regionales). En este sentido, se deben elaborar lineamientos expresos del Ejecutivo Nacional, en acuerdo con la ANGR, en el marco del espacio de coordinación intergubernamental. Vamos a establecer un contacto cara a cara con los ciudadanos de a pie, para escuchar sus necesidades y aportes, como para dotar a las autoridades sanitarias y directivos nacionales de un sentido de urgencia y practicidad. Se aspira a que la nueva autoridad del MINSA nazca del

100

diálogo, la deliberación y las decisiones informadas y argumentadas. El MINSA deberá adoptar decisiones deliberadas y explicará sus decisiones, el alcance de las mismas, sus objetivos y su curso de acción. El MINSA anualmente deberá rendir cuentas del cumplimiento de sus objetivos a la ciudadanía y al Congreso de La República. Finalmente, respecto a los diferentes agentes del sistema de salud y los gobiernos regionales y locales se deberá propiciar rendiciones mutuas de cuentas respecto a los compromisos y responsabilidades, fortaleciendo la transparencia en la gestión del sector salud.

PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 4.1 ADECUACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN DEL MINISTERIO DE SALUD PARA FACILITAR EL EJERCICIO DE LAS FUNCIONES DE CONDUCCIÓN ESTRATÉGICA, REGULACIÓN, FISCALIZACIÓN, ORGANIZACIÓN DE LA PRESTACIÓN, PARA UNA MAYOR EFICACIA Y EFICIENCIA Y LA MODULACIÓN DEL FINANCIAMIENTO.

Justificación En 2002 se estableció el marco normativo nacional para el actual proceso de descentralización peruano. Este marco dio inicio a un período de transferencia de funciones y competencias de gobierno y prestación de servicios del ámbito nacional al ámbito regional. Formalmente, las transferencias al nivel regional concluyeron el 2008. A la fecha tenemos una década de descentralización. Durante estos 10 años de descentralización se observa importantes esfuerzos e iniciativas de mejora, así como se detecta vacíos y limitaciones en el ejercicio pleno de las funciones transferidas, que se expresan en bajas coberturas de servicios, debilidades en la supervisión de los servicios públicos de salud, fragmentación de la oferta pública, por citar algunos ejemplos. Una medición del ejercicio de funciones transferidas, a través del instrumento de seguimiento y evaluación de la descentralización en salud (MED), mostró que el promedio de grado de ejercicio se encuentra por debajo del 50% (MINSA, 2009). Asimismo, existe un débil ejercicio de las funciones de supervisión del cumplimento de las políticas nacionales, de los estándares de la categorización, acreditación, organización y funcionamiento de los servicios públicos de

salud; no se ejerce un cuerpo claro de facultades sancionadoras; y se hace, además, necesario fortalecer la capacidad conductora del Ministerio de Salud en los campos sectorial e intergubernamental. Durante este mismo período se ha producido un conjunto de cambios en la política nacional de salud, como la creación del Seguro Integral de Salud (2002), la creación del Fondo Intangible Solidario de Salud (2002), el cuerpo normativo del Aseguramiento Universal de Salud (20092011), con la consiguiente creación de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (2009), por citar los cambios normativos e institucionales más relevantes. También es de destacar que el país ha vivido importantes cambios epidemiológicos: incremento de lesiones y accidentes por causas externas, incremento de enfermedades no transmisibles, aumento de esperanza de vida, entre otros. Estos importantes cambios ponen de manifiesto la necesidad de reformular las estrategias de abordaje de los problemas de salud individual y salud pública, al mismo tiempo que exigen el fortalecimiento y diversificación de las capacidades institucionales de respuesta. No obstante estas importantes transformaciones políticas, institucionales y epidemiológicas, el Ministerio de Salud 101

tiene la misma organización que hace más de 10 años. Una mirada detenida a la organización del Ministerio de Salud muestra un conjunto de áreas de mejora: la diferenciación entre las funciones de gobierno y las de prestación; la clarificación de las funciones y adecuaciones organizacionales para la rectoría de la salud pública; un mejor balance de las responsabilidades de la alta gerencia sobre un conjunto muy variado de materias sectoriales; la precisión del rol del Ministerio sobre las funciones compartidas con los gobiernos regionales; entre otras. La actual organización del Ministerio de Salud limita enormemente el ejercicio de su rectoría y atrofia su capacidad de respuesta a los grandes desafíos del sistema de salud. Descripción del mandato de política: Para cumplir con sus funciones de gobierno, las funciones rectoras que el Ministerio deberá desarrollar prioritariamente son: (a) Conducción estratégica y liderazgo, (b) Regulación y fiscalización, (c) Modulación del financiamiento y (d) Articulación y complementariedad flexible de la prestación en busca de mayor eficacia y eficiencia. Los cambios más importantes de la reorganización institucional que proponemos son: a. La creación de un nuevo Viceministerio de Salud Pública, cuyo mandato será definir una política sectorial clara, estrategias de abordaje de los principales problemas sanitarios en su campo, la generación de incentivos y arreglos organizacionales de alcance 102

sectorial, intersectorial e intergubernamental, y la supervisión efectiva del cumplimiento de la política. b. La separación de las funciones de gobierno de las de prestación, a través de la creación de un Organismo Público Ejecutor (OPE), que asumirá la gestión de las operaciones de los servicios de salud en la capital de La República. El Ministerio se concentrará en las funciones de gobierno en salud, mientras que el organismo técnico especializado creado asumirá el control, registro y fiscalización en el campo de medicamentos, salud ambiental e higiene alimentaria. c. La mejora de los mecanismos de la GOBERNANZA SECTORIAL, fortaleciendo el Consejo Nacional de Salud (CNS), como espacio consultivo y de concertación, poniendo énfasis en las responsabilidades y compromisos de los diferentes componentes del sistema. d. El fortalecimiento de la GOBERNANZA INTERGUBERNAMENTAL, institucionalizando los espacios de decisiones de política entre los tres niveles de gobierno: MINSA-Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales, la Comisión Intergubernamental de Salud (CIGS) y las relaciones bilaterales con cada gobierno regional. e. La creación de mecanismos de diálogo y consulta con los ciudadanos, como de rendición de cuentas a la población sobre los resultados de la política sanitaria.

TABLA 26: CAMBIOS EN LA ADECUACIÓN ORGANIZACIONAL DEL MINISTERIO DE SALUD PROCESO ACTUAL NUEVA POLÍTICA 1.

DIFERENCIACIÓN DE FUNCIONES DE

INDIFERENCIACIÓN DE AMBAS FUNCIONES

GOBIERNO Y DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS

DE SALUD

ABORDAJE DE LAS FUNCIONES

PASIVA / INDETERMINADA

COMPARTIDAS

GRADO DE CONCENTRACIÓN DE RESPONSABILIDADES

DIFERENCIACIÓN DE SALUD

SEPARACIÓN DE FUNCIONES / CREACIÓN DE OPE PARA PRESTACIÓN DE SERVICIOS

ALTA / SATURACIÓN EN UN SOLO VICEMINISTERIO INDIFERENCIACIÓN / IMPRECISIÓN DE

INDIVIDUAL Y SALUD PÚBLICA

PRECISA EL CAMPO DE RESPONSABILIDADES DEL MINSA BALANCEADA / DOS VICEMINISTERIOS CLARA DIFERENCIACIÓN

AMBOS CAMPOS

Arreglos clave para la implementación: 1. La aprobación de la ley de Organización y Funciones del Ministerio de Salud. 2. La aprobación del nuevo Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud.

5. El Ministerio de Salud aprobará con Resolución Ministerial la metodología e instrumento para el Seguimiento y Evaluación del Sistema de Salud, así como para realizar el seguimiento de las funciones rectoras. Beneficio

3. La selección, entrenamiento, dotación y acompañamiento de un cuerpo de profesionales de alta especialización para la conducción de la OPE de servicios de salud.

Los derechos de más de 30 millones de peruanos y peruanas al acceso a las intervenciones y servicios de salud estarán mejor velados por un nuevo Ministerio de Salud.

4. Arreglos institucionales conformación de la OTE

Horizonte de implementación: 12 meses (primera etapa).

para

103

PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 4.2

DOTAR AL MINISTERIO DE SALUD DE FACULTADES EXTRAORDINARIAS PARA INTERVENIR TEMPORALMENTE LAS DIRECCIONES REGIONALES DE SALUD ANTE SITUACIONES EXCEPCIONALES DE RIESGO, EMERGENCIAS SANITARIAS O INCURIA FUNCIONAL QUE ATENTEN CONTRA LA SALUD DE LAS PERSONAS, DOTÁNDOLO DE CAPACIDADES OPERATIVAS Y LOGÍSTICAS.

Justificación Los brotes epidémicos y las pandemias ponen en riesgo la salud de vastos colectivos, amenazan la vida y desestructuran los propios sistemas sanitarios a nivel mundial. Por su naturaleza, estos problemas se consideran públicos porque salen de la esfera de control de las personas de manera individual, y afectan de manera indistinta a la comunidad en su conjunto. Los reportes epidemiológicos en el Perú muestran diferentes capacidades de respuesta de las direcciones regionales de salud a los brotes epidémicos. En muchas ocasiones, las capacidades institucionales de las autoridades regionales y locales de salud son desbordadas por la magnitud de los mismos. Esta situación, expresa, además, grandes limitaciones para actuar sobre los factores preventivos y sobre los indicadores que alertan sobre la inminencia de amenazas de epidemias, tales como el dengue, la malaria, la leishmaniasis, o incluso la peste bubónica, por citar solo algunos casos que se presentan en el Perú. Esta situación pone en riesgo la salud y la vida de los peruanos y peruanas en todo el

104

territorio nacional. En este sentido, el Ministerio de Salud, como ente rector del sistema y primer responsable de la salud pública, requiere tener un mandato legal claro, que le permita intervenir o tomar control temporal de las operaciones ante situaciones que escapen al control de las entidades subnacionales y prestadoras de servicios; o cuando éstas falten abiertamente a sus funciones, poniendo en riesgo la salud. En un contexto de descentralización, con un cuerpo amplio de funciones compartidas, entre las cuales se encuentra la establecida en el inciso i) Artículo 49° de la Ley Orgánica de Gobiernos Regionales, referida a la prevención y control de riesgos y daños de emergencias y desastres, como a las facultades vinculadas que han sido transferidas, el Ministerio de Salud no ha podido tomar medidas o intervenir, y se ha limitado a proporcionar asistencia técnica a los gobiernos subnacionales. Aunque la Ley General de Salud vigente reconoce facultades interventoras en su Artículo 82° a la autoridad de salud, no precisa sus alcances. Asimismo, no se ha desarrollado un cuerpo normativo e instrumental que permita a la autoridad nacional realizar una fiscalización efectiva, preventiva y sancionadora.

TABLA 27 : CAMBIOS EN LA INTERVENCIÓN ANTE SITUACIONES EXCEPCIONALES DE RIESGO DE SALUD PROCESO ACTUAL NUEVA POLÍTICA 1.

TIPO DE INTERVENCIÓN DEL

ASISTENCIA TÉCNICA

CONTROL TEMPORAL DE OPERACIONES

NULA / NO SE PUEDEN USAR RECURSOS

EFECTIVA / EL TERRITORIO NACIONAL ES

NACIONALES EN ÁMBITO TERRITORIAL DE

ÁMBITO DE INTERVENCIÓN DE SALUD

OTRO PLIEGO

PÚBLICA

NIVEL NACIONAL

DISPOSICIÓN DE RECURSOS

GRADOS DE RESPONSABILIDAD

ESCASA / DESCUIDO O DESATENCIÓN DE

ALTA / DESCUIDO O DESATENCIÓN DE

FUNCIONES DE SALUD PÚBLICA NO TIENE

FUNCIONES DE SALUD PÚBLICA TIENE

CONSECUENCIAS

Descripción del mandato de política: El nuevo Viceministerio de Salud Pública, que será creado en el marco de la reforma del sector salud, deberá tener un conjunto de facultades de intervención que se activarán bajo criterios específicos. Las situaciones de riesgo serán evaluadas por la dependencia ministerial de vigilancia epidemiológica, que evaluará si los criterios que determinan la intervención se cumplen, bajo responsabilidad, para activar un procedimiento rápido de comunicación con los gobiernos regionales y dependencias desconcentradas del nivel nacional, como con entidades relacionadas (Fiscalía, Ministerio del Interior y otros). La activación de la intervención, asimismo, contemplará una evaluación de responsabilidades que esclarezcan la naturaleza del desborde epidemiológico. Esta acción de evaluación tendrá el carácter de una auditoria de gestión y buscará evitar que cualquier autoridad sanitaria subnacional o autoridad delegada ceda a la tentación de abandonar sus responsabilidades porque el Ministerio de Salud finalmente resolverá el problema materia de la intervención. Finalmente, de manera similar a casos de emergencias o desastres, el Ministerio de

Salud deberá contar con un “fondo” de emergencias sanitarias que le permita disponer de recursos para controlar los brotes o adoptar las medidas preventivas necesarias, como contratar personal, adquirir bienes, insumos, entre otros. Para este fin, todo el territorio nacional será considerado ámbito de intervención del MINSA, para lo cual se adoptarán los arreglos administrativos necesarios que den seguridad a los gestores nacionales de salud pública para adoptar las decisiones operativas que fueran necesarias Arreglos clave para la implementación: 1. Actualización de la Ley General de Salud, modificando: (a) el Artículo 76°, precisando que en situaciones de emergencia sanitaria, la Autoridad Sanitaria Nacional recupera el control; (b) el Artículo 79°, precisando que es la autoridad nacional quien controla e interviene; (c) el Artículo 82°, precisando que es la autoridad nacional quien dispone la utilización de los recursos existentes de sectores público y privado, en zonas afectadas o colindantes, y que el ámbito de intervención del Ministerio de Salud ante epidemias es todo el territorio nacional.

105

2. Disposición de reservas de contingencia sanitaria para casos de epidemias, que serán usados en casos de excepcionalidad materia de las intervenciones. 3. Elaboración de disposiciones para auditoria de gestión en situaciones de emergencia o riesgo sanitario, como de medidas de amonestación y sanciones.

106

Beneficio Pobladores tendrán una respuesta rápida ante situaciones de riesgo y epidemias. Acortamiento de períodos de duración de brotes y epidemias. Horizonte de implementación: 6 meses.

PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 4.3

DISPONER QUE LA INVERSIÓN PARA ESTABLECIMIENTOS DE ALTA COMPLEJIDAD (III-1) Y LA GESTIÓN DE LA BRECHA DE ESPECIALISTAS ESTÉN SUJETAS CON CARÁCTER DE OBLIGATORIEDAD AL PLANEAMIENTO MACRO

MINISTERIO DE SALUD, LOS GOBIERNOS REGIONALES, LAS SANIDADES DE LAS FF.AA Y DE LA POLICÍA NACIONAL Y ESSALUD. REGIONAL CONCERTADO ENTRE EL

Justificación Los altos déficits de infraestructura y equipamiento de servicios de alta especialización en las regiones del país, y la limitada disponibilidad de recursos humanos especializados para su pleno funcionamiento, constituyen dos problemas centrales de la gestión sectorial e intergubernamental de la salud. No obstante los enormes desafíos que significan estos dos problemas, la forma en que los organizadores de la prestación de servicios buscan enfrentarlos es dividiendo sus esfuerzos y compitiendo entre ellos. Este comportamiento autárquico aumenta la fragmentación del sistema de salud, su ineficacia e ineficiencia, con el consecuente perjuicio de la población que ve limitado su acceso a servicios de alta especialización. En la actualidad, por ejemplo, casi todos los gobiernos regionales vienen proyectando la construcción de hospitales regionales de alta complejidad y todos argumentan ser centros macro regionales de referencia. Sin embargo, estos buenos propósitos no resisten un mínimo análisis de la demanda de servicios. Por los tanto, si esos buenos deseos de los gestores regionales se llegan a traducir en gastos de

preinversión e inversión, se estará ante una enorme ineficiencia en el uso de los recursos, que además no resolverán los problemas de los usuarios porque sería imposible ponerlos a funcionar realmente. Esta tendencia, por lo tanto, nos llevará a tener monumentos a la incapacidad de concertar y planificar la inversión y la disponibilidad y dotación de recursos humanos. Agravando este cuadro, tenemos las proyecciones de inversión de EsSalud en esos mismos ámbitos, por lo que la duplicación estaría garantizada. Si bien hasta hace poco esta duplicación entre el sector público MINSA-gobiernos regionales y EsSalud se entendía por las barreras burocráticas para compartir servicios, hoy nos encontramos en un escenario distinto, donde existen los mecanismos para intercambiar servicios y complementar especialistas. Este marco pone como imperativo adoptar medidas rápidas de obligatoriedad de la planificación concertada entre los diferentes agentes en ámbitos de más de un departamento o región, para pensar la respuesta del sistema de salud con economías de escala y mayor eficiencia.

107

TABLA 28. CAMBIOS EN LA GESTIÓN DE LA INVERSIÓN DE ALTA ESPECIALIZACIÓN Y EN LA PLANIFICACIÓN DE ESPECIALISTAS

1. 2.

MANEJO DE LA INVERSIÓN DEMANDA DE RECURSOS

PROCESO ACTUAL FRAGMENTADO / NO CONCERTADO EXAGERADA

NUEVA POLÍTICA PLANIFICADO Y CONCERTADO OPTIMIZADA

REGIONAL NACIONAL CON LIMITADA

MACRO REGIONAL NACIONAL Y MACRO REGIONAL

FINANCIEROS

3. 4.

ALCANCE TERRITORIAL PLANIFICACIÓN DE RESIDENTADO

REPRESENTACIÓN DE AUTORIDADES SANITARIAS REGIONALES

Descripción del mandato de política: El Poder Ejecutivo promoverá un proceso de planeamiento sectorial de la inversión de alta complejidad, en todas las regiones del país, para proyectos que no estén en ejecución de obra, para que el MINSA, los gobiernos regionales, EsSalud y las Sanidades de la Policía y las Fuerzas Armadas definan en ámbitos macro regionales planes conjuntos para tal fin. Las autoridades sanitarias nacionales y regionales conducirán este proceso. Asimismo, el Ejecutivo Nacional promoverá la conformación de mancomunidades regionales de salud, con la participación de los gerentes regionales de EsSalud, al amparo del nuevo reglamento de mancomunidades regionales, otorgándoles prioridad en el financiamiento de inversiones e incentivos, para la gestión mancomunada de: (a) Planeamiento macro regional de inversiones, y (b) Planeamiento macro regional de Recursos humanos en salud. Para favorecer una mejor planificación y la ampliación de sedes docentes para especialistas, así como para colocar la prioridad en las 6 especialidades básicas (gineco-obstetricia, medicina interna, cirugía general, pediatría, anestesiología y radiología) que requiere el sector público, el Poder Ejecutivo dispondrá la 108

descentralización del planeamiento del residentado médico. Esto, a través de la conformación de consejos macro regionales de residentado médico, para asegurar la adecuada ponderación y distribución de especialistas en el territorio nacional. Arreglos clave para la implementación: 1. Constitución del equipo conductor y técnico para el proceso de planeamiento macro regional. 2. Modificar la ley de Residentado Médico para disponer la creación de los concejos macro regionales de residentado médico, precisando que la conducción del planeamiento en este ámbito le corresponde a las autoridades regionales de salud. 3. Operativizar las disposiciones administrativas y los incentivos a las mancomunidades regionales, para la inversión en hospitales de referencia macroregional en el caso de hospitales públicos. Beneficio La población asegurada del SIS, EsSalud y las Sanidades tendrán mayor acceso a los servicios especializados. Horizonte de implementación: 2 años.

PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 4.4

AMPLIAR EL ALCANCE DE LA SUNASA PARA RESGUARDAR LOS DERECHOS DE LOS USUARIOS DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN TODO EL TERRITORIO NACIONAL, CONVIRTIÉNDOLA EN LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD.

Justificación El Artículo 9° de la Ley N° 29344, Ley de Aseguramiento Universal en Salud, establece la creación de la SUNASA a fin de velar por la transparencia y accesibilidad de la información en resguardo de los derechos de los asegurados. El Artículo 29° de la misma Ley dispone que las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud – IPRESS están obligadas a contar con mecanismos que preserven los derechos de los asegurados, dentro de los cuales se encuentran: el acceso expedito a los servicios asistenciales, así como la seguridad en el servicio asistencial. Al mismo tiempo éstas deben disponer de una plataforma de atención al usuario (quejas, reclamos y consultas). Adicionalmente, el MINSA incluyó a la Defensoría de la Salud y Transparencia como órgano dependiente de la Alta Dirección del Ministerio de Salud, responsable de la protección y defensa de los derechos en salud, siendo sus funciones las de intervenir, de oficio o a solicitud de parte, en los hechos o actos que vulneren o pudieran vulnerar el derecho a la salud de la persona, la familia y la comunidad, así como en los hechos o actos que atenten contra la ética y transparencia en la gestión administrativa del Ministerio de Salud. Actualmente, las principales características de la situación de la atención de reclamos y

quejas de los usuarios de los servicios de salud describe una duplicación de esfuerzos y recursos: múltiples agentes para la protección de los derechos en salud, falta de regulación y supervisión de los procedimientos para la atención de reclamos, y quejas a cargo de las instancias de atención en el nivel local, regional y nacional. En consecuencia, los canales de atención a los ciudadanos usuarios de los servicios de salud existentes están débilmente implementados. El cumplimiento de las normas y los procedimientos para atender reclamos y quejas es muy limitado, y el ciudadano no cuenta con información sobre sus derechos. La respuesta a sus reclamos y quejas son heterogéneas en plazos, criterios y procedimientos. El resultado es la insatisfacción de los ciudadanos usuarios al no encontrar una vía de solución eficaz y oportuna que podría prolongar su enfermedad, comprometer su vida o perjudicar la economía de su familia. El actual ordenamiento y funcionamiento de lo que se denomina el Sistema Nacional de Protección de los Derechos de los Usuarios de los Servicios de Salud – SNPDUSS (Artículo 3° de la Ley N° 29414) no se ha convertido en un elemento disuasorio de prácticas que vulneran los derechos ciudadanos, al mismo tiempo que no se articula con la protección que tiene 109

TABLA 29: CAMBIOS POR LA ADSCRIPCIÓN DE LAS DEFENSORÍAS A LA SUNASA SITUACIÓN ACTUAL NUEVA POLÍTICA 1.

ALCANCES DE LA SUNASA PARA LA

SOLO CIUDADANOS ASEGURADOS

PROTECCIÓN DE DERECHOS EN

TODOS LOS CIUDADANOS INDEPENDIENTE DE SU CONDICIÓN DE ASEGURADOS

SALUD

ÁMBITO Y NIVEL DE LA ACCIÓN DE LA PROTECCIÓN DE DERECHOS

UBICACIÓN DE SUNASA EN LIMA DEFENSORÍAS SE UBICAN A NIVEL

AGENTES ADSCRITOS A LA SUNASA PARA

NACIONAL

PROTECCIÓN DE LOS DERECHOS A NIVEL

FUNCIONAMIENTO DE UNA RED DE

NACIONAL Y REGIONAL

REGULACIÓN Y SUPERVISIÓN DE LAS ACCIONES DE PROTECCIÓN DE

MÚLTIPLES AGENTES CON NORMATIVAS PROPIAS Y HETEROGENEIDAD EN LA

DERECHOS

CONCENTRACIÓN DE LA REGULACIÓN Y SUPERVISIÓN EN LA SUNASA

ATENCIÓN AL CIUDADANO

PREDICTIBILIDAD DEL

NULA

ALTA

BAJO

ALTO

PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN DE QUEJAS, RECLAMOS, CONSULTAS Y SUGERENCIAS.

GRADO DE CUMPLIMIENTO DE PROCEDIMIENTOS PARA PROTECCIÓN DE DERECHOS

como mandato asegurar la entidad supervisora del aseguramiento. Por lo tanto, la vinculación del SNPDUSS con la labor de la Intendencia de Atención al Ciudadano y Protección al Asegurado de la SUNASA es altamente relevante para contar con un sistema efectivo, que contenga una red o primera línea de protección, que actúe además como un campo preventivo donde se solucionen los problemas sin tener necesariamente que llegar al plano de queja administrativa. Asimismo, es necesario contar con una entidad que asuma plenamente la responsabilidad de realizar la labor de articulación de todas las intervenciones de los agentes del sistema de protección del ciudadano. Descripción del mandato de política: Proponemos que la SUNASA se convierta en la Superintendencia Nacional de Salud, ampliando su alcance para la protección del derecho a la salud de todos los usuarios de servicios a nivel nacional. 110

En este sentido, la SUNASA tendrá la conducción, seguimiento y acompañamiento de la red de defensorías de la salud, para proporcionarles soporte y tener información y presencia en los servicios a nivel nacional. Las defensorías de la salud seguirán siendo parte de las direcciones regionales de salud, bajo los arreglos administrativos que éstas definan. La SUNASA tendrá a su cargo el diseño de la estrategia para la defensa de los derechos de los usuarios de los servicios, su implementación y evaluación. La red de defensorías de la salud actuarán como una primera línea de protección a los ciudadanos, actuando como un campo preventivo donde se solucionen las quejas o inquietudes sin tener necesariamente que llegar al plano de la queja administrativa. Arreglos clave para la implementación: 1. Modificación del Artículo 9° de la Ley N° 29344, Marco de Aseguramiento en

Salud, para ampliar el mandato de la SUNASA en la protección de los derechos de los usuarios de los servicios de salud, independientemente de su condición de asegurados. 2. Adscripción de las defensorías de la salud de todo el territorio nacional a la SUNASA, modificando el Decreto Supremo N° 023-2005-SA, que aprueba el Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud, que estableció la Defensoría de la Salud y Transparencia como órgano dependiente de la Alta Dirección del Ministerio de Salud. 3. La inclusión de las Defensorías de la Salud en el nuevo Reglamento de Organización y Funciones de la SUNASA.

regular y supervisar los procedimientos para la atención de reclamos, consultas quejas y sugerencias de los ciudadanos por parte de las IPRESS, IAFAS y otras instancias públicas, privadas o mixtas en el marco del Aseguramiento Universal en Salud. Beneficio Defensa efectiva de los ciudadanos en sus reclamos y aumento de la resolución de quejas de usuarios; De este modo, 12 millones de asegurados, en el marco del Aseguramiento Universal, tienen acceso a las mecanismos de atención de sus consultas, reclamos y quejas, para resolver sus insatisfacciones en el uso de los servicios de salud, y, de este modo, preservar su vida o su salud y su protección financiera ante la enfermedad. Horizonte de implementación: 1 año.

4. Decreto Supremo aprobando la competencia de la SUNASA para

111

PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 4.5

CONFORMACIÓN DE UN CUERPO DE FUNCIONARIOS Y GERENTES PÚBLICOS DE SALUD PARA LA CONDUCCIÓN ESTRATÉGICA DEL SECTOR Y LA GESTIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD QUE TIENEN MAYOR COBERTURA POBLACIONAL.

Justificación El sistema de salud requiere de un cuerpo de autoridades y funcionarios que conduzcan la implementación de la reforma de salud, realice el seguimiento y ajuste el proceso, y asegure los resultados sanitarios que el país necesita. El rol rector del Ministerio de Salud, como de los gobiernos regionales en su ámbito territorial y de competencia, requiere de profesionales de alta especialización en gobierno para liderar los aparatos públicos encargados de regular los mercados de salud, supervisar, evaluar y ejecutar las políticas nacionales y subnacionales. Sin embargo, existen serias dificultades para lograr este propósito. Existe una alta rotación del cuerpo de profesionales que soportan el pensamiento y la conducción estratégica sectorial e intergubernamental. El Ministerio y los gobiernos regionales no tienen aparatos ni equipos de planta para los roles de planeamiento, conducción y definición de políticas, adscritos a la alta dirección. Sumado a esto, las autoridades sanitarias nacionales y regionales suelen ser inestables y estar sobre expuestas a los vaivenes políticos. Particularmente, a nivel regional, en el último período de gobierno regional, se ha agudizado la frecuencia de cambios de los directores regionales de salud. Hay regiones donde el promedio de duración de la máxima autoridad regional 112

es de tres meses. Esta situación genera una alta inestabilidad institucional y termina por producir problemas de gestión en los servicios y riesgos para la salud. El mecanismo de selección de autoridades sanitarias regionales vía concurso y de evaluación compartida MINSA-gobierno regional fue derogado en el segundo quinquenio de la actual descentralización. El argumento fue la autonomía administrativa de los gobiernos subnacionales. No obstante, la creación de un mecanismo de selección más estable, con reglas claras y un procedimiento transparente, que combine los principios válidos de confianza y meritocracia, fortalecería a las direcciones regionales de salud y la autoridad del propio gobierno regional, con la consecuente ganancia en gobernabilidad del sistema a nivel territorial. En el campo de la gestión de los servicios, se observa una situación crítica que se expresa en demoras en la atención de los pacientes, maltrato a los usuarios, carencia de medicinas en los establecimientos, deficiencias en el manejo de los recursos y casi inexistente gestión de resultados. Una de las principales razones que explica esta situación es una muy precaria gerencia de los servicios, la misma que, en muchos casos, está en manos de personas sin la formación, los méritos y competencias necesarias para producir resultados finales en la atención a los ciudadanos. Esta

situación exige una urgente renovación en la conducción y operación de los servicios con equipos de profesionales altamente calificados, con competencias gerenciales, en permanente formación y con soporte para mejorar su desempeño. El campo de la gestión de los servicios es un área donde el Ministerio de Salud y los gobiernos regionales necesitan hacer sentir su autoridad, para lo cual una decisión expresa debe concretarse en un mecanismo de selección, entrenamiento y acompañamiento de los mejores gerentes. En la actualidad el Ministerio de Salud y la Autoridad Nacional del Servicio Civil – SERVIR, por acuerdo de la Comisión Intergubernamental de Salud (CIGS), ha iniciado una importante experiencia de selección y entrenamiento de un primer grupo de 65 gerentes de servicios de salud para hospitales regionales. Este es un antecedente importantísimo que debe escalarse como parte de la reforma del sistema de salud. Descripción del mandato de política: El Ministerio de Salud y los gobiernos regionales, con la participación de SERVIR, deberán conducir un proceso de selección de autoridades/gerentes públicos de salud en dos especialidades: (a) Especialistas en conducción estratégica de gobierno y (b) gerentes de servicios de salud.

N°

GERENTES DE PUBLICOS DE SALUD

TOTAL

MINSA

DISAS DE LIMA

DIRESAS

125 160

Sub total: Conducción estratégica REDES DE SALUD HOSPITALES ESTRATEGICOS (II-1 y II-E) HOSPITALES REGIONALES

150

600

140

560

152

Sub total: Gestión de servicios

1312

TOTAL

1472

El entrenamiento de los candidatos seleccionados estará a cargo de la Escuela de Nacional de Administración Pública (ENAP), quien definirá de manera imparcial quienes pasan a formar parte del cuerpo de autoridades/gerentes de salud. Los directores regionales de salud formarán parte de la especialidad de conducción estratégica de gobierno, y su evaluación dependerá de cada gobierno regional con el apoyo técnico del MINSA y de SERVIR. Los perfiles de competencias de las autoridades regionales serán establecidos en la Comisión Intergubernamental de Salud – CIGS. Asimismo, los candidatos a directores regionales de salud, serán evaluados por el MINSA y los gobiernos regionales, con la participación de SERVIR. El período base para los directores regionales será 2 años, con una evaluación intermedia al año del ejercicios de sus funciones.

113

TABLA 30: CAMBIOS PARA LA CONSTITUCIÓN DEL CUERPO DE AUTORIDADES/GERENTES DE SALUD PROCESO ACTUAL NUEVA POLÍTICA 1.

DEFINICIÓN DEL GRUPO OBJETIVO

INDETERMINADO

CUERPO DE AUTORIDADES/GERENTES

DE CONDUCCIÓN Y GERENCIA

ESPECIALIZACIÓN

3. 4. 5.

ESTABILIDAD / DURABILIDAD CARACTERIZACIÓN DE LOS PUESTOS NATURALEZA DE LA SELECCIÓN

INDETERMINADA

CONDUCCIÓN ESTRATÉGICA Y DE GOBIERNO / GERENCIA DE SERVICIOS

ALTAMENTE INESTABLE INDETERMINADO POR CONFIANZA

ESTABLE SEGÚN SISTEMA DE EVALUACIÓN PERFIL DE COMPETENCIAS COMBINADA: CONFIANZA Y MERITOCRACIA

Arreglos clave para la implementación: 1. El Ministerio de Salud, en coordinación con SERVIR, definirá e iniciará el plan de implementación en el segundo semestre del 2013, con miras a iniciar la primera dotación de 50 gerentes de gobierno y 200 de servicios de salud al 2014. 2. El Ministerio de Salud, SERVIR y los gobiernos regionales definirán los montos de presupuesto que aportarán de sus pliegos para la programación presupuestal correspondiente. 3. Modificación de la Duodécima Disposición Transitoria, Complementaria y Final de la Ley Orgánica de Gobiernos Regionales – LOGR, modificada por Ley N° 28926 (8 de diciembre de 2008), a fin de permitir la designación de directores regionales de salud por modalidad de concurso, bajo el procedimiento

114

definido por la Autoridad Nacional del Servicio Civil, que combine méritos y criterio de confianza por período determinado, sujeto a evaluación. Asimismo, modificar el artículo 21 literal C de la LOGR para que los titulares del pliego regional puedan designar sus directores regionales sectoriales bajo la modalidad referida líneas arriba. Beneficio La conformación del cuerpo de autoridades/gerentes de salud, constituido por 1,472 servidores públicos, permitirá mejorar la gestión de 178 establecimientos de salud de mediana complejidad que atienden al 70% de los usuarios de servicios públicos. Horizonte de implementación: 3 años.

PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 4.6 DISPONER QUE LA AUTORIDAD SANITARIA REGIONAL DE LOS GOBIERNOS REGIONALES ES LA INSTANCIA QUE DEFINE LA POLÍTICA Y PRESUPUESTO DE LAS UNIDADES EJECUTORAS DE SALUD DEL PLIEGO REGIONAL Y DA LA CONFORMIDAD DE LOS ESTUDIOS DE PRE INVERSIÓN DE LAS UNIDADES EJECUTORAS REGIONALES Y MUNICIPALES.

Justificación La descentralización es una de las más importantes reformas del Estado de los últimos 25 años. Siempre fue una demanda nacional de los peruanos de las regiones y el Estado Peruano la adopta como “un proceso permanente que tiene como objetivo el desarrollo integral del país” (Artículo 188°, Constitución Política del Perú). Un país tan diverso, con tantas brechas y complejidades, no puede ser gestionado centralmente desde la capital de la República. En el caso del sector salud, que tiene una importante experiencia previa de desconcentración, podemos decir que tampoco se puede gestionar el acceso a la protección en salud solo delegando funciones y no responsabilidades. En pocas palabras, la descentralización, entendida como otorgamiento de responsabilidad y titularidad de funciones a los niveles de gobierno que están más cerca de las necesidades e ideas de la gente, es un imperativo para proteger la salud de los peruanos y peruanas. Lograr el objetivo de política de tener entidades de gobierno responsables de la salud a nivel territorial requiere dotarlas de autoridad. Es decir, poder y capacidad. La realidad, no obstante, nos ha mostrado en estos 10 años de descentralización a “autoridades sanitarias regionales” con limitada capacidad para gobernar, es decir

para fijar el rumbo estratégico, conducir y alinear al aparato de servicios que tiene bajo su responsabilidad. Sin embargo, los gobiernos regionales tienen funciones de gobierno en salud que deben ejercer desde sus órganos especializados, denominados direcciones o gerencias regionales. Estas son: definir las políticas regionales, las prioridades sanitarias, las estrategias y planes necesarios. Es en síntesis, son responsables de entregar resultados en salud. Para esto, poseen atribuciones para gestionar sus planes operativos y el financiamiento para todo su aparato prestador de servicios (facultades transferidas 10, 11, 12 y 13, vinculadas al inciso b) del Artículo 49° de la Ley Orgánica de Gobiernos Regionales). Sin embargo, son muchos los ejemplos que son expresión y a la vez motivo de la falta de autoridad o gobierno de los órganos regionales responsables de la salud en sus territorios. A saber: las Unidades Ejecutoras de salud (UEs) definen sus presupuestos como si fueran islas; el planeamiento regional es virtual, no asigna metas de resultados, de proceso y de producción a sus UEs y a sus redes de salud; y, la verdad, no tienen cómo hacerlo porque lo que programan no tiene relación con lo que formulan en términos de presupuesto (cosa que pasa más notoriamente en el caso de salud, en

115

comparación con otros sectores a nivel regional); solo por citar algunos ejemplos.

tienen iniciativa de inversión; porque sin autoridad, no hay salud.

Por otra parte, en términos de planificación y ejecución de las inversiones de salud ocurre algo muy parecido. Sobre todo a nivel local. Los gobiernos locales, entidades muy proactivas frente a las necesidades de la población, invierten ingentes recursos en preinversión y en inversión, sin tener en cuenta el planeamiento regional de la infraestructura y equipamiento, lo que genera desorden y escasa racionalidad a la red prestadora. Esto lo hacen por dos razones: porque éste no existe y porque teniendo unidades formuladoras elaboran sus proyectos y los inscriben en el Sistema Nacional de Inversión Pública – SNIP, que requiere perfeccionarse por que no “detecta” la duplicidad de las inversiones, la idoneidad y magnitud de la inversión que se proyecta. Los gobiernos regionales, teniendo la función de dotar de un visto bueno a estos proyectos, no tienen las herramientas y son vulnerados por el proceso informal, no escrito, de la inversión. Recientemente, por acuerdo de la Comisión Intergubernamental de Salud – CIGS, se ha avanzado inicialmente en la conformación de Comités Regionales Intergubernamentales de Inversión en Salud – CRIIS en 8 regiones y se ha empezado a concertar y planear de manera conjunta entre gobiernos regionales y locales. Hay un largo camino que recorrer, que necesita de un conjunto de arreglos legales e institucionales.

Descripción del mandato de política:

Es un imperativo, por lo tanto, dotar a las autoridades sanitarias regionales de poder real sobre su aparato prestador, sobre los recursos de salud, sobre las unidades ejecutoras regionales y municipales que

116

Proponemos que el MINSA, en representación del Ejecutivo Nacional, en coordinación con la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales – ANGR, defina un nuevo proceso de planeamiento y presupuesto que permita que la dirección regional de salud sea la responsable de los resultados y niveles de cobertura o producción de las intervenciones de su aparato prestador. Las negociaciones de resultados y presupuesto se realizarán con las direcciones regionales y no con sus unidades ejecutoras. Y las primeras negociarán con sus UEs y redes las cuotas de contribución a los resultados y metas regionales que se pacten con el nivel nacional. Asignarán el presupuesto otorgado por el Gobierno Nacional, bajo nuevas reglas de financiamiento que se propone en la reforma del sector salud, a todo su aparato prestador. Para este fin, el MINSA y los Gobiernos Regionales establecen un “contrato” de resultados y financiamiento, evaluable, sujeto a penalidades e incentivos. Respecto a la inversión, las direcciones regionales de salud tienen la facultad expresa y vinculante, en nombre de sus gobiernos regionales, de dar el visto bueno a los estudios de pre inversión que formulan las unidades ejecutoras regionales y locales, en el marco del planeamiento multianual de inversiones en salud, para asegurar la adecuada respuesta del sector público a las necesidades de servicios de salud de la población.

PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 4.7

LA SUNASA ASUMIRÁ LAS FUNCIONES DE SUPERVISIÓN DEL PROCESO DE CATEGORIZACIÓN DE LAS IPRESS Y ADMINISTRARÁ EL REGISTRO CORRESPONDIENTE A NIVEL NACIONAL

Justificación Conforme a lo establecido en el Artículo 8° de la Ley N° 29344, una Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPRESS) es un establecimiento público, privado o mixto categorizado y acreditado por la Autoridad Competente y registrado en la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud, autorizado para brindar los servicios de salud correspondientes a su nivel de atención. Desde el año 2004, en que se aprobó la primera versión de la Norma Técnica de Categorías de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo (NTS No 021MINSA/DGSP) y según el Registro Nacional de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo (RENAES), solo se ha categorizado el 76% de establecimientos de salud registrados a la fecha en el RENAES, que son 11,411. Asimismo, se observa que las categorías otorgadas a los establecimientos, muchas veces, no se corresponden con las normas de categorización. Este problema, ampliamente reconocido, ha saltado recientemente a la luz a propósito de los convenios de intercambio de servicios entre EsSalud y los gobiernos regionales, donde los servicios que ofertan los establecimientos no guardan correspondencia con las categorías que ostentan.

Las limitaciones más importantes que han condicionado el proceso de categorización son: 

La limitada capacidad operativa de la Autoridad Sanitaria competente (DISAS, DIRESAS).



La discrecionalidad producto de la falta de capacitación y entrenamiento de los categorizadores.



Los vacíos del modelo de categorización, sus instrumentos, guías estandarizadas, soporte automatizado y herramientas de supervisión y control.

La inscripción de la resolución de categorización se registra en el RENAES. Sin embargo, las limitaciones técnicas, operativas y financieras para la administración y mantenimiento del sistema RENAES, no han permitido, a la fecha, garantizar la consistencia y suficiencia de la información de este registro a nivel nacional. El proceso de reforma del sector requiere contar con un escenario de información suficiente, consistente y oportuna sobre la oferta actual de servicios de salud que permitan: 

La toma de decisiones oportunas ante cualquier situación de emergencia sanitaria.

117



La formulación de políticas nacionales y proyectos de Inversión para el fortalecimiento de los servicios de salud. La planificación operativa regional y local de los servicios El acceso, oportunidad, calidad y protección financiera de los usuarios.

La reforma del sector plantea la oportunidad de fortalecer el Rol Rector del MINSA permitiendo, mediante el principio de subsidiariedad, transferir a la SUNASA facultades para supervisar, fiscalizar y sancionar los procesos de categorización, y administrar el RENAES a nivel nacional, así como desarrollar procesos de certificación de los técnicos que actúan como categorizadores. De esta manera, es necesario promover la especialización de las funciones antes mencionadas y la complementariedad con la autoridad sanitaria regional, bajo la regulación del MINSA.

complementariedad a reguladora del MINSA. 



118

Referida a la función propositiva de SUNASA, en relación al modelo de categorización para ser aprobado por el MINSA. Referida a aspectos tácticos y operativos de la función supervisora de la categorización, en concordancia y

Referida a la función regulatoria de SUNASA respecto a la función de registro. (RIPRESS)



Tipificación de faltas y sanciones en la función de categorización de IPRESS por parte del categorizador y otros agentes intervinientes en el proceso.



Tipificación de faltas y sanciones de la IPRESS en el proceso de presentación y entrega de información para su registro y categorización.



Definición del proceso administrativo sancionador y su reglamento.



Ejecución del proceso de fiscalización y Sanción.

Proceso de Categorización 

El MINSA dicta la política y define el modelo de categorización a aplicar, incluyendo los criterios.



La categorización de la IPRESS está a cargo de las DISAS/DIRESAS, a través de los expertos categorizadores previamente certificados por la SUNASA.



El proceso de categorización realizado por las DISAS/DIRESAS se ejecutan en base a la normatividad dada por la SUNASA en concordancia con el rol rector del MINSA.

Facultad Reguladora: 

facultad

Facultad Sancionadora:

Descripción del mandato de política: La función de supervisión del proceso de categorización y administración de RENAES, a cargo de la SUNASA, en concordancia con la facultad reguladora del MINSA, y en complementariedad con la autoridad sanitaria regional, se desarrolla bajo los siguientes procesos y facultades:

Proceso de Certificación 

La certificación por SUNASA de expertos a cargo de la categorización de IPRESS.



La emisión de la certificación de categorización de IPRESS por la autoridad sanitaria regional.

Proceso de Registro:

Proceso de Fiscalización posterior 



Registro SUNASA de los expertos a cargo de la categorización de IPRESS.



Registro de IPRESS categorizadas a través de un sistema único de registro de IPRESS (RIPRESS).



Las altas y bajas del registro de IPRESS categorizadas (por incumplimiento, sanciones, retiro o cierre y cambio de condiciones de la categorización).



incumplimiento, sanciones o retiro voluntario).

Proceso de SUNASA que se realiza en forma posterior a la supervisión del proceso de categorización y registro y está orientado a confirmar o descartar los indicios por acción u omisión de comisión de infracciones.

Proceso Administrativo Sancionador 

Proceso de SUNASA que se activa con el resultado final del proceso de fiscalización, ejecutando el debido procedimiento administrativo.

Las altas y bajas del registro de categorizadores de IPRESS (por

TABLA 31: CAMBIOS EN LOS PROCESOS PARA LA CATEGORIZACIÓN DE LAS IPRESS PROCESO ACTUAL PROCESO MODIFICADO 1.

REGISTRO DE CATEGORIZACIÓN

CERTIFICACIÓN Y REGISTRO DE LOS

AUTORIDAD SANITARIA VÍA RENAES

PÚBLICO-PRIVADO AUTORIDAD SANITARIA SIN

SUNASA VÍA REGISTRO ÚNICO DE IPRESS CERTIFICACIÓN OTORGADA POR SUNASA PÚBLICO-PRIVADO AUTORIDAD SANITARIA CON

CATEGORIZADOR CERTIFICADO

CATEGORIZADOR CERTIFICADO Y

NO EXISTE

CATEGORIZADORES

3. 4.

COBERTURA OPERADOR DE LA CATEGORIZACIÓN

REGISTRADO

FLUJOS DE INFORMACIÓN  PARA EL REGISTRO

DE LA IPRESS A LA AUTORIDAD SANITARIA

 PARA LA CATEGORIZACIÓN

DE LA IPRESS A LA AUTORIDAD SANITARIA

SUPERVISIÓN-FISCALIZACIÓN DE LA FUNCIÓN CATEGORIZADORA

Arreglos clave para la implementación: 1. Modificación del artículo 8° del Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, aprobado mediante Decreto Supremo N° 013-2006-SA, extendiendo a la SUNASA la facultad de supervisión del

NO EXISTE

DE LA IPRESS A LA AUTORIDAD SANITARIA Y A LA SUNASA DE LA IPRESS A LA AUTORIDAD SANITARIA. DE LA AUTORIDAD SANITARIA A LA SUNASA. SUNASA CONCURRENTE O POSTERIOR

proceso de categorización, en concordancia a la descripción de procesos y facultades del Mandato de Reforma del sector, así como garantizando la asignación presupuestal suficiente y necesaria para la gestión de las funciones 119

transferidas, disponiendo asimismo la transferencia de los recursos existentes y del acervo documentario. 2. El Ministerio de Salud dispondrá la modificación de la NTS N° 021MINSA/DGSP V.3.0, Norma Técnica de Categorías de Establecimientos del Sector Salud, definiendo los roles de los actores involucrados en la misma, incorporando a SUNASA como instancia supervisora del proceso, para llevar a cabo el proceso de categorización de las IPRESS públicas y privadas a nivel nacional. 3. El MINSA propondrá un Decreto Supremo disponiendo la creación del registro único de IPRESS públicas y privadas, mediante la integración del RENAES y RIPRESS, encargando en el mismo su administración a la SUNASA, garantizando la asignación presupuestal suficiente y necesaria para la gestión de las funciones transferidas, disponiendo asimismo la transferencia de los recursos existentes así como del acervo documentario. La SUNASA propondrá al MINSA, en el plazo de 120 días, los arreglos normativos correspondientes para la ejecución del presente mandato. 4. El Decreto Supremo emitido dejará sin efecto la Resolución Ministerial N° 3842008/MINSA que aprobó la Directiva Administrativa N° 131MINSA/DGSP/OGEI- V 01, Directiva Administrativa para la Implementación

120

y Mantenimiento del Registro Nacional de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, debiendo procederse a la emisión de una nueva Directiva a cargo de la SUNASA que recoja lo dispuesto en el Decreto Supremo. Beneficios Por lo menos 25 millones de ciudadanos, usuarios de los servicios públicos y privados de salud, serán atendidos en establecimientos cuya capacidad de respuesta esté debidamente categorizada. Asimismo, el Sistema Nacional de Salud contará con información respecto a las IPRESS que han cumplido con la categorización como proceso de formalización sanitaria en el Sector Salud. Al 2016 se contará con información consistente y suficiente respecto al dimensionamiento de la capacidad resolutiva a nivel nacional en los más de 15000 establecimientos de salud reduciendo la brecha de información del 24% con respecto al RENAES y a la información consignada en el Registro Nacional de Municipalidades (RENAMU) respecto a los servicios de salud. Los administrados podrán realizar en un solo registro la solicitud de inscripción y la categorización (RIPRESS). Los ciudadanos podrán acceder a la información de las IPRESS que operan formalmente en el Sector Salud. Horizonte de implementación: 12 meses.

PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 4.8

SUNASA ASUMIRÁ LAS FUNCIONES DE REGISTRO, FISCALIZACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE LA ACREDITACIÓN DE LA CALIDAD DE LAS IPRESS A NIVEL NACIONAL. LA

Gestión de la Calidad del Sector Salud en los diferentes espacios gubernamentales, asistenciales así como por parte de la ciudadanía, en particular el proceso de Acreditación de IPRESS.

Justificación Los establecimientos de salud públicos y privados deben estar acreditados para lograr que los usuarios reciban una atención de mejor calidad: oportuna, completa, segura y con trato amable; la cual se debe verificar por un equipo de evaluadores externos al establecimiento.



Capacidad de gestión que podría estar limitando a los entes funcionales considerados en la estructura organizativa funcional sobre la cual recae la ejecución de este proceso (Comisión Nacional Sectorial/Comisiones Regionales Sectoriales de Acreditación/Comités hospitalarios según el nivel).



Desarrollo parcial de la fase de Evaluación Externa de la Acreditación (donde solo se ha llegado a seleccionar profesionales de la salud certificados como evaluadores).



Limitaciones financieras para la organización, administración, mantenimiento y fiscalización del proceso de acreditación de IPRESS.



Escaso posicionamiento del proceso de Acreditación de Calidad en las IPRESS como ventaja competitiva, mecanismo de generación de valor en la gestión y modulador de incentivos financieros.



Escaso posicionamiento del proceso de la Acreditación de la Calidad en el mercado de usuarios, sus beneficios y alcances que promuevan la

El año 2006 se aprobó la primera versión de la Norma Técnica de Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo (NTS No 050MINSA/DGSP) en el marco del Sistema de Gestión de la Calidad en Salud. El Informe Anual 2012 de la Dirección de Calidad en Salud de la DGSP-MINSA da a conocer que, a la fecha, ningún establecimiento de salud y servicio médico de apoyo ha sido acreditado, de un universo de 7725 establecimientos de salud considerados para este proceso. La meta propuesta en el Plan Nacional Concertado de Salud para el período 20112016 era acreditar al 25% de IPRESS, es decir 1931. A la fecha, de los 7725 establecimientos se han autoevaluado 2140 y de ellos solo 93 han aprobado la misma, lo que representa un 4.9% del universo de IPRESS consideradas. Las limitaciones que han condicionado esta situación han sido: 

Escasa difusión y apropiación del modelo conceptual del Sistema de

121

competencia y favorezcan la mejora continua de los servicios ofertados. Esta situación ha conllevado a: 

Lenta implementación del proceso de acreditación de la Calidad en el sector salud.



Sub utilización de las potencialidades que presenta el Observatorio de Calidad como vehículo de información para el ejercicio de los derechos ciudadanos.



Desarrollo de procesos de acreditación por parte de entidades del sector privado bajo estándares extranjeros tales como Joint Comission, AAAHC y Certificación bajo las normas ISO.

La SUNASA tiene como mandato velar por la calidad, oportunidad, eficiencia y eficacia de la provisión de las prestaciones tal como lo señala el artículo 9° de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. Esto significa que los procesos asistenciales se ejecuten considerando criterios de calidad en la atención a los pacientes, resguardando la seguridad en el otorgamiento de las prestaciones de salud. Frente a ello, se requiere una revisión del actual sistema, migrando hacia un sistema de Gestión de Calidad en Salud y Seguridad del Paciente, el mismo que incluya el Sistema Nacional de Acreditación de IPRESS a cargo de la SUNASA. Descripción del mandato de política: El MINSA, en su rol rector, dispone la transferencia de las facultades y

122

competencias en materia de supervisión del proceso de acreditación de IPRESS, desde el proceso de autoevaluación, incluyendo la emisión de la resolución de Acreditación por DISAS/DIRESAS hasta la emisión del certificado y número de registro de Calidad emitido por SUNASA. Esta función se realiza en complementariedad con las competencias de los gobiernos regionales y acorde a los Lineamientos de Política de Calidad del MINSA y de la Modernización de la Gestión Pública establecidos por el actual Gobierno. Asimismo, la SUNASA implementará y gestionará el Observatorio de Acreditación de Calidad como una herramienta que permita gestionar y presentar la información sobre la calidad de IPRESS para el seguimiento del sistema, la información a los usuarios y la toma de decisiones. Estas funciones que desarrollará la SUNASA, en concordancia a la rectoría del MINSA, se implementan bajo las siguientes facultades y procesos: Facultad reguladora: 

Referida a la función propositiva de SUNASA, en relación al modelo de Acreditación de IPRESS, en concordancia con la función rectora del MINSA.



Referida a aspectos organizativos, tácticos y operativos del proceso de acreditación de la calidad para las IPRESS.

TABLA 32: CAMBIOS EN LOS PROCESOS PARA LA ACREDITACIÓN DE LAS IPRESS PROCESO ACTUAL PROCESO MODIFICADO 1. 2. 3.

REGISTRO DE ACREDITACIÓN COBERTURA OPERADOR DE LA ACREDITACIÓN

NO IMPLEMENTADO PÚBLICO-PRIVADO COMISIÓN NACIONAL/REGIONAL SEGÚN

SUNASA VÍA REGISTRO NACIONAL DE

IPRESS PÚBLICO-PRIVADO SUNASA

EL NIVEL DE GOBIERNO Y LA COMPLEJIDAD DE LA IPRESS

4. 5.

FLUJOS DE INFORMACIÓN PARA EL REGISTRO  PARA LA ACREDITACIÓN  SUPERVISIÓN IPRESS ACREDITADA FISCALIZACIÓN Y SANCIÓN IPRESS ACREDITADA

NO IMPLEMENTADO DE LA IPRESS A LA COMISIÓN DE

DE LA SUNASA A LAS IPRESS DE LAS IPRESS A LA DIRESA/DISA Y LA

ACREDITACIÓN

SUNASA

COMISIÓN DE ACREDITACIÓN SEGÚN

SUNASA DENTRO DEL PROGRAMA ANUAL

CAPACIDAD OPERATIVA

DE SUPERVISIÓN

COMISIÓN DE ACREDITACIÓN SEGÚN

SUNASA DENTRO DEL PROGRAMA ANUAL

CAPACIDAD OPERATIVA

NO EXISTE

DE SUPERVISIÓN SUNASA

NO EXISTE

SUNASA

SUPERVISIÓN DEL EXPERTO ACREDITADOR Y OTROS AGENTES INTERVINIENTES

FISCALIZACION Y SANCIÓN DEL EXPERTO ACREDITADOR Y OTROS AGENTES INTERVINIENTES

Facultad sancionadora: 

Tipificación de infracciones referidas a la Acreditación de Calidad de IPRESS por parte del experto acreditador y otros agentes intervinientes en el proceso.



Tipificación de infracciones de la IPRESS en el proceso de presentación y entrega de información para su acreditación y registro.



Definición del proceso administrativo sancionador y su reglamento.



La acreditación de la IPRESS está a cargo de las DISAS/DIRESAS, a través de los expertos acreditadores previamente certificados por la SUNASA.



El proceso de acreditación realizado por las DISAS/DIRESAS se ejecuta en base a la normatividad dada por la SUNASA en concordancia con el rol rector del MINSA.

Proceso de certificación: 

La certificación por SUNASA de expertos a cargo de la acreditación de la calidad para las IPRESS. (Acreditación externa y autoevaluación).



La emisión de la resolución de Acreditación de Calidad de la IPRESS a cargo de la Autoridad Sanitaria Regional.

Facultad de ejecución del proceso de fiscalización y sanción.

Proceso de acreditación 



El MINSA dicta la política y define el modelo de acreditación a aplicar, incluyendo los criterios.

123



La emisión del certificado y número de registro de Acreditación de Calidad de la IPRESS a cargo de la SUNASA.

Proceso de registro: 

Registro SUNASA de los expertos a cargo de la acreditación de IPRESS (Acreditación externa y autoevaluación).



Registro SUNASA acreditadas.



Las altas y bajas del registro de IPRESS acreditadas (por incumplimiento, sanciones, retiro o cierre o cambio de condiciones de la acreditación).



Las altas y bajas del registro de acreditadores de IPRESS certificados por SUNASA (por incumplimiento, sanciones o retiro voluntario).



Difusión de información mediante el desarrollo, implementación y gestión del Observatorio de Acreditación de la Calidad de SUNASA.

IPRESS

Proceso de supervisión posterior: 

Proceso de SUNASA para ejecutar supervisión posterior al procedimiento de Acreditación en forma muestral y luego de emitida la certificación SUNASA de la Calidad y número de registro.

Proceso de fiscalización posterior 

124

Proceso de SUNASA que se realiza en forma posterior a la supervisión del proceso de acreditación y registro, y está orientado a confirmar o descartar los indicios por acción u omisión de comisión de infracciones.

Proceso Administrativo Sancionador 

Proceso de SUNASA que se activa con el resultado final del proceso de fiscalización, ejecutando el debido procedimiento Administrativo.

Arreglos clave para la implementación: 1. Emisión de un Decreto Supremo que modifique el Decreto Supremo No 0132006-SA, de fecha 23 de junio del 2006, mediante el cual se aprobó el Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, en cuyo Artículo 101°, sobre el Proceso de Acreditación, establece que “Los Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, a solicitud de parte, podrán someterse al PROCESO DE ACREDITACIÓN para obtener del Ministerio de Salud el reconocimiento de que cumplen los estándares de calidad contenidos en los Instrumentos de Acreditación” para incorporar a la SUNASA como responsable del proceso de acreditación. 2. El Ministerio de Salud transfiere a la SUNASA las facultades señaladas en la descripción del presente mandato. Para este fin se garantizará la asignación presupuestal suficiente y necesaria para la gestión de las funciones transferidas, disponiendo asimismo la transferencia de los recursos existentes y del acervo documentario correspondiente. Beneficio Por lo menos 25 millones de ciudadanos usuarios de los servicios de salud serán atendidos en establecimientos de salud debidamente acreditados para asegurar la

calidad e idoneidad de las prestaciones que reciben. Dinamizar la implementación del Proceso de Acreditación de la Calidad en el sector salud, logrando contar con IPRESS acreditadas. Posicionar el Sistema Nacional de Acreditación de Calidad de IPRESS como

referente válido entre la ciudadanía y los diferentes actores del Aseguramiento Universal en Salud. Potenciar el ejercicio de los derechos ciudadanos poniendo a su disposición el Observatorio de Acreditación de Calidad de IPRESS. Horizonte de implementación: 2 años.

125

PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 4.9

IMPLEMENTACIÓN DE UNA ESTRATEGIA ANTICORRUPCIÓN EN SALUD DE ALCANCE SECTORIAL E INTERGUBERNAMENTAL, QUE CONTRIBUYA A AUMENTAR LA EFICIENCIA Y EFICACIA DEL SISTEMA DE SALUD. Justificación El sistema de salud de cualquier país es particularmente susceptible a la corrupción, por los altos y variados volúmenes de sus operaciones, por su complejidad y amplitud de agentes que intervienen en la producción de servicios, como por la asimetría entre el personal de salud y los pacientes. Diferentes estudios en el mundo señalan que anualmente se pierden miles de millones de dólares por actos de corrupción. Los problemas o riesgos de corrupción en salud más frecuentes registrados en la literatura internacional y en estudios del Perú son: contratación de personal que no corresponde al requerimiento establecido en los perfiles de los puestos de trabajo; ausentismo de personal asistencial en horarios de atención; derivación indebida de pacientes del centro de salud pública al sector privado; elaboración de bases dirigida a beneficiar a determinado proveedor; sustracción de medicamentos y suministros; cobros ilegales a los pacientes, entre otros. Estos problemas tienen un alto impacto en la prestación de servicios, restándoles recursos y tiempo, afectando su efectividad. Este hecho es particularmente negativo, puesto que afecta la atención de

126

un evento que puede comprometer la vida y salud de las personas, especialmente de las personas de menores recursos, que suelen ser más vulnerables a estas prácticas. Dada su extensión y complejidad, la corrupción debe ser combatida por el sector público y privado. Como señala la Unión Europea, ambos sectores tienen responsabilidad en prácticas que vulneran la sana competencia en la compra de bienes y servicios, impidiendo, además, un desarrollo económico sólido. Las adquisiciones públicas, por lo tanto, son unas de las esferas en que la prevención de la corrupción es indispensable. En el país han existido diversos esfuerzos por combatir la corrupción en el sector salud. Tenemos las iniciativas de ciertos gobiernos regionales, con planes basados en prioridades anticorrupción (La Libertad, Lambayeque, Arequipa, San Martín y Ucayali). De otro lado, en julio de 2012, el MINSA aprobó el Plan para la Promoción de la Ética, Transparencia y Lucha contra la Corrupción en el período 2012-2013 (R.M. N° 597-2012/MINSA), el mismo que ha sido renovado hasta el 2014. Asimismo, en diciembre del mismo año se aprobó el Plan Nacional de Lucha contra la Corrupción 2012-2016 (Decreto Supremo N° 119-2012PCM).

TABLA 33: CAMBIOS EN LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCIÓN EN EL SECTOR SALUD SITUACIÓN ACTUAL NUEVA POLÍTICA 1.

COORDINACIÓN EN LAS

ESFUERZOS AISLADOS

ESTRATEGIA CONJUNTA

ESFUERZOS AISLADOS

ESTRATEGIA CONJUNTA

NULA

ACTIVA

DESCOORDINADA

UNIDAD RESPONSABLE Y ALTAMENTE

ESTRATEGIAS SUB SECTORIALES

COORDINACIÓN INTERGUBERNAMENTAL

3. 4.

INTERCAMBIO DE BUENAS PRÁCTICAS. RESPUESTA MINISTERIAL A PROBLEMÁTICA DE CORRUPCIÓN

En enero de 2013, el Comité de Productos para la Salud y Ciencias Afines (COMSALUD) de la Cámara de Comercio de Lima (CCL), la Asociación Nacional de Laboratorios Farmacéuticos (ALAFARPE), y los titulares del MINSA y ESSALUD suscribieron el Pacto Anti Soborno, para respetar y fomentar el cumplimiento de las reglas de intercambio comercial ético, transparente, libre de corrupción, justo e igualitario; así como para garantizar el adecuado uso de los recursos públicos en las contrataciones públicas del sector salud, con la finalidad de mejorar la calidad del gasto orientado a la inclusión social. No obstante estos esfuerzos, no existe una estrategia coordinada con objetivos, medidas y metas a lograr. Existe, por lo tanto, la necesidad de enfrentar en conjunto y de manera sectorial e intergubernamental estas prácticas, compartiendo información, mecanismos de seguimiento, transparencia y control. Descripción del mandato de política: El Ministerio de Salud convocará a los subsectores públicos y privado, a los gobiernos regionales y locales para elaborar una estrategia sectorial e intergubernamental de lucha contra la corrupción.

CALIFICADO

La estrategia deberá estar basada en prioridades anticorrupción, definirá objetivos, metas e intervenciones para prevenir y reprimir los actos de corrupción, en un contexto de reforma del sector salud, donde se aumentarán sustantivamente los recursos que ingresarán al sistema para aumentar la capacidad de respuesta de los servicios. Para este propósito, el MINSA creará una Unidad Anticorrupción, la que tendrá a su cargo la conducción técnica del proceso de formulación de la estrategia y la responsabilidad de asegurar su implementación. Arreglos clave para la implementación: 1. Incorporación de la Unidad Anticorrupción en el nuevo Reglamento de Organización y Funciones del MINSA. 2. Dotación de equipo profesional calificado para la conducción y operación de la Unidad Anticorrupción. 3. Decreto supremo encargando comisión sectorial intergubernamental la elaboración la estrategia anticorrupción en plazo de 90 días.

a e de un

127

Beneficio Por los menos 20 millones de usuarios de los servicios de salud ver谩n mejoradas las condiciones de acceso a servicios, disminuyendo el abandono de horarios de

128

trabajo, los cobros indebidos, la derivaci贸n indebida a los servicios privados, el cobro de medicamentos de acceso gratuito, entre otros. Horizonte de implementaci贸n: 2 a帽os.

PROPUESTA DE MANDATO DE POLÍTICA 4.10

CONSTRUCCIÓN DE UN SISTEMA DE INFORMACIÓN INTEGRADO ORIENTADO AL GOBIERNO Y CONDUCCIÓN DEL SECTOR SALUD Justificación Uno de los obstáculos para el gobierno y conducción del sector es la ausencia de un Sistema de Información que integre a los distintos actores sanitarios, que permita el gobierno y la conducción del sector salud, predominando actualmente un escenario de fragmentación en los actores sectoriales, con sistemas de información de escaso desarrollo, bajo nivel tecnológico, falta de conectividad y ausencia en su diseño y operación de estándares internacionales. Es importante señalar la relevancia que significa, para muchas de las iniciativas de reforma, la posibilidad de contar con un sistema de información que permita una base para el intercambio de transacciones entre los diversos actores del sistema de salud, que permita ser una herramienta para la gestión de las nuevas redes integradas y que, además, permita los arreglos institucionales previstos en los nuevos esquemas de financiamiento del sector. De otro lado, las posibilidades que ofrecen las nuevas tecnologías, como la Telemedicina, se basan en sistemas de información con una gran capacidad de conectividad, asentados en soluciones de información, robustas, flexibles y basadas en estándares técnicos internacionales de referencia. Descripción de mandato de política: Implementar un Sistema de Información en Salud Integrado para brindar información en salud en base a la Identificación

Estándar de Datos en Salud (IEDS), que sea confiable, consistente y oportuno, orientado a ser una herramienta eficaz para el gobierno y la conducción sectorial de las políticas públicas en salud Arreglos clave para su implementación: 1.

El Ministerio de Salud deberá diseñar e implementar el plan de desarrollo del sistema nacional de información en salud. En una primera etapa procederá a la implementación del IEDS, definida en el Decreto Supremo N° 024-2005-SA, y progresivamente del conjunto de normas técnicas y estándares de referencia nacionales para los sistemas de información en salud.

El Ministerio de Salud, en forma concertada con los actores del sector, deberá desarrollar e implementar un único Repositorio Nacional de Información en Salud (URENIS).

El MINSA deberá elaborar, en forma concertada con los actores del sector, un plan nacional para la implementación de Telesalud/Telemedicina y del Certificado de Nacido Vivo en línea del sector salud.

El Ministerio de Salud promoverá el desarrollo e implementación de una plataforma transaccional e historia clínica electrónica sectorial que permita implementar el Registro 129

Nacional de Electrónicas

Historias

Clínicas

Beneficio Se estima que el desarrollo del Sistema de Información en Salud Integrado permitirá el gobierno y la conducción del sector salud, además de fortalecer todo el conjunto de medidas de reforma que requieren del apoyo de tecnologías y recursos de información. Horizonte de implementación: 5 años

130

8. El proceso de formulaci贸n

131

EL PROCESO DE FORMULACIÓN DE LAS PROPUESTAS DE MEDIDAS DE REFORMA El proceso que se ha seguido para dar cumplimiento al encargo hecho por el Poder Ejecutivo al Consejo Nacional de Salud – CNS (mediante la Resolución Suprema N° 001-2013-SA) ha significado alistar una compleja organización y realizar un número importante de actividades acordadas y programadas por el Consejo Nacional de Salud -CNS. Las actividades se iniciaron con el Acuerdo del CNS (Sesión Extraordinaria del 22 de enero) de realizar un primer taller con la participación de los miembros del CNS7 y los miembros de los Comités Nacionales8 responsables de elaborar y elevar las propuestas al CNS para su consideración. En el taller se acordó el marco conceptual de la reforma, los ejes que la ordenan, los hitos principales, incluyendo la realización de un seminario internacional para recoger las lecciones aprendidas de procesos similares en América Latina y otras latitudes, el cronograma a seguir y las normas de conducta de los actores participantes que suscriben la presente propuesta:                

Midori de Habich Rospigliosi, Ministra de Salud y Presidenta del Consejo Nacional de Salud. José Del Carmen Sara, Viceministro de Salud y representante del Ministerio de Salud. Richard Acosta Arce, representante alterno del Viceministerio de Construcción y Saneamiento. Virginia Baffigo Torre de Pinillos, representante titular del Seguro Social de Salud - EsSalud. Ada Pastor Goyzueta, representante alterna del Seguro Social de Salud - EsSalud. Clodomiro Caparó Jara, representante alterno de la Asociación de Municipalidades del Perú. Moisés Ricardo Cuba Carranza, representante titular de la Sanidad de las Fuerzas Armadas. Felipe Aliaga Mariñas, representante alterno de la Sanidad de las Fuerzas Armadas. Carlos Prado Maggia, representante titular de la Sanidad de la Policía Nacional del Perú. Carlos Gala Soldevilla, representante alterno de la Sanidad de la Policía Nacional del Perú. Javier Suárez Sánchez-Casós, representante titular de los Servicios de Salud Privados. Carlos Enrique Joo Luck, representante alterno de los Servicios de Salud Privados. José María Viaña Pérez, representante alterno de la Asamblea Nacional de Rectores. Juan Villena Vizcarra, representante titular del Colegio Médico del Perú. Luis Victoriano Cáceres Cervantes, representante titular de los Trabajadores del sector. Carlos Canchumanya Cárdenas, representante alterno de los Trabajadores del sector.

Conformado por la Ministra de Salud, quien lo preside; el representante del Ministerio de Salud; representantes titular o alterno del Viceministro de Saneamiento del Ministerio de Vivienda, Saneamiento y Construcción; del Seguro Social de Salud; de la Asociación de Municipalidades del Perú; de las Sanidades de la FF.AA; de la Sanidad de la Policía Nacional; de los servicios de salud privados; de la Asamblea Nacional de Rectores; del Colegio Médico del Perú; de los trabajadores del sector; de las organizaciones sociales de la comunidad; y, para propósitos de la reforma, los invitados del Presidente de la República: el Secretario Ejecutivo del Foro del Acuerdo Nacional, el Representante de la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales, de la SUNASA y del SIS. 8 Elementos de apoyo técnico del CNS: Articulación, Docencia - Atención de Salud - Investigación; Universalización de la Seguridad Social en Salud; Servicios de Salud; Calidad; Financiamiento; Medicamentos; Inversiones; Información Sectorial Coordinada; Promoción de la Salud; Salud Ambiental; Enfermedades Transmisibles; Enfermedades no Transmisibles y Trasplantes; Bioética; Discapacidad; Derechos Humanos en Salud; Salud Ocupacional; Salud Mental; Normas; Planificación Estratégica Sectorial; Emergencias y Desastres; y la Comisión ad hoc de Salud Pública.

132

 

Alexandro Saco Valdivia, representante titular de las Organizaciones Sociales de la Comunidad. César Amaro Suárez, representante alterno de las Organizaciones Sociales de la Comunidad.

Invitados especiales       

Javier Iguiñiz Echeverría, Secretario Ejecutivo del Foro del Acuerdo Nacional. Flor de María Philipps Cuba, Superintendente de la SUNASA. César López Dávalos, Superintendente adjunto de la SUNASA. Pedro Grillo Rojas, Jefe del Seguro Integral de Salud. Julio Acosta Polo, Jefe adjunto del SIS. Héctor Rodríguez Baster, representante de la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales. Marco Antonio Virhuez, representante de la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales.

El proceso ha significado poner en operación los Comités Nacionales de acuerdo a los ejes, temas y subtemas de la reforma y la consiguiente preparación de las propuestas. Un elemento importante que sirvió de base al encargo fue el Dictamen recaído en los Proyectos de Ley N° 1116/2011-CR y 1192/2011-CR con un texto substitutorio, formulado por la Comisión de Salud y Población del Congreso de la República, del cual se ha tomado muchos planteamientos que consideramos de importancia para el fortalecimiento del Sistema Nacional de Salud. Para recoger los planteamientos de la reforma desde la perspectiva de las regiones se organizaron: a) un taller nacional en la ciudad de Trujillo, al que fueron convocados los consejos regionales de salud, donde se presentaron y discutieron los avances de las propuestas elaboradas por los Comités Nacionales, y se les encomendó preparar sus propias iniciativas de reforma; b) tres talleres macro regionales norte, centro y sur, que se realizaron en las ciudades de Chiclayo, Lima y Arequipa, en los que se recogieron los aportes regionales que han sido incorporados en las propuestas de los Comités Nacionales. En conjunto, los talleres congregaron a cerca de 400 participantes. En adición, la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales, la Academia Peruana de Medicina, UNICEF, Federación de Químicos Farmacéuticos y las Organizaciones Sociales de la Comunidad han presentado su propuesta de reforma a consideración del CNS. La Ministra de Salud, en su condición de Presidenta del Consejo de Salud, ha sostenido reuniones con diversas agrupaciones de la sociedad civil, con la finalidad de hacerles conocer los lineamientos de la reforma y pedir su contribución a la reforma con propuestas o dando a conocer problemas y preocupaciones respecto a la situación existente que hacen necesario cambios. Las reuniones realizadas han sido con las siguientes organizaciones de la sociedad civil:

1. El Acuerdo de Partidos Políticos en Salud:  Partido Acción Popular,

 Partido Nacionalista Peruano, 133

     

Partido Alianza para el Progreso, Partido Aprista Peruano, Cambio 90, Partido Descentralista Fuerza Social, Partido Humanista Peruano, Movimiento Nueva Izquierda,

Partido Perú Posible, Partido Popular Cristiano, Partido Restauración Nacional, Partido Socialista, Partido Solidaridad Nacional, Partido Somos Perú.

2. Centrales Sindicales:    

Confederación General de Trabajadores del Perú – CGTP Central Unitaria de Trabajadores del Perú – CUT Confederación de trabajadores del Perú – CTP Central Autónoma de Trabajadores del Perú – CATP

3. Gremios Empresariales:    

Sociedad Nacional de Industrias, Sociedad Nacional de Minería y Petróleo , Cámara de Comercio de Lima, Sociedad de Comercio Exterior, -COMEX.

4. Consejo Nacional del Colegio Médico del Perú:                

134

Decano del Consejo Regional I Trujillo Decano del Consejo Regional II Iquitos Decano del Consejo Regional III Lima Decano del Consejo Regional IV Junín Decano del Consejo Regional V Arequipa Decano del Consejo Regional VI Cusco Decano del Consejo Regional VII Piura Decano del Consejo Regional VIII Chiclayo Decano del Consejo Regional IX Ica Decano del Consejo Regional X Huánuco Decano del Consejo Regional XI Huaraz Decano del Consejo Regional XII Tacna Decano del Consejo Regional XIII Pucallpa Decano del Consejo Regional XIV Puno Decano del Consejo Regional XV San Martín Decano del Consejo Regional XVI Ayacucho

          

Decano del Consejo Regional XVII Cajamarca Decano del Consejo Regional XVIII Callao Decano del Consejo Regional XIX Chimbote Decano del Consejo Regional XX Pasco Decano del Consejo Regional XXI Moquegua Decano del Consejo Regional XXII Apurímac Decano del Consejo Regional XXIII Tumbes Decano del Consejo Regional XXIV Huancavelica Decano del Consejo Regional XXV Amazonas Decano del Consejo Regional XXVI Madre de Dios Decano del Consejo Regional XXVII Lima Provincias

5. Academia Nacional de Medicina y ex ministros de salud Roger Guerra-García Cueva (Presidente) Nelson Raúl Morales Soto (Secretario) Gustavo Gonzales Rengifo (Tesorero) Cesar Náquira Velarde (Vocal) Zuño Burstein Alva (Vocal) Alberto Perales Cabrera. Ex ministros: Uriel García Cáceres, Carlos Bazán Zender, David Tejada de Rivero, Eduardo Prettel Zárate, Luis Solari de la Fuente, Fernando Carbone Campoverde, Óscar Ugarte Ubilluz

6. Decanos de Colegios Profesionales de la Salud:    

Colegio Médico del Perú, Consejo Regional III Lima – Colegio Médico del Perú, Colegio Químico Farmacéutico del Perú, Colegio Tecnólogo Médico del Perú.

    

Colegio de Enfermeros del Perú, Colegio de Nutricionistas del Perú, Colegio Odontológico Peruano, Colegio de Psicólogos del Perú, Colegio de Biólogos del Perú,

Además, el Viceministro de Salud y miembros de la Secretaría de Coordinación del CNS han presentado los lineamientos de reforma en diferentes oportunidades, como las reuniones de comunicadores que organiza la PCM, las facultades de salud pública de las universidades de San Marcos y Cayetano Heredia, entre otras. Se debe señalar que, además de los funcionarios del MINSA, de las OPDs del sector salud, de EsSalud, de las Sanidades de la FF.AA. y la Policía Nacional, y de las instituciones representadas en el CNS, los Comités Nacionales han contado con el apoyo y la participación de expertos de la OPS, de diversos proyectos de USAID y de ONGs como PRISMA, CARE, entre otros. Es sobre la base del trabajo técnico de los Comités Nacionales y sus propuestas que se ha elaborado la presente versión del presente documento, luego de una etapa de revisión para asegurar su consistencia en términos de proceso.

135

Cabe por tanto reconocer el importante esfuerzo desplegado por los conformantes de los Comités Nacionales que fueron conformados por las siguientes personas: COMITE NACIONAL DE INFORMACIÓN SECTORIAL COORDINADA Walter Humberto Curioso Vílchez Karim Jacqueline Pardo Ruíz (Presidenta) Gladys Cruzatte Baquerizo Raúl Valdiviezo López Luis Negrillo Sáenz Víctor Hugo Navarro Correa Martin Alor Gárate (Secretario) Jaime Moya Grande Carlos Soto Linares Gloria Ubillús Arriola Diana Neyra Rodríguez José Revoredo Iparraguirre Risof Solís Cóndor Gladys Garnica Pinazo

Ministerio de Salud Ministerio de Salud EsSalud EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Policía Nacional Servicios de salud privados Servicios de salud privados Asamblea Nacional de Rectores Asamblea Nacional de Rectores Trabajadores del sector Proyecto USAID SUNASA SUNASA

COMITÉ NACIONAL DE SALUD AMBIENTAL Mónica Patricia Saavedra Chumbe Rocío Juana Espinoza Laín (Presidenta) Edwin Juvenal Condezo Huamán Hugo Villa Becerra Milagritos Robles Rázuri Óscar Enrique Pereira Salinas Néstor Jesús Carpio Fuentes Olga Violeta Benites Joaquín Ruth Arroyo Aguilar Catty Quispe Rivera (Secretaria) María del Carmen Gastañaga Ruiz Hugo Rengifo Cuéllar Julio Monreal Óscar Cáceres López Marina Enriqueta Baldwin Cahuas Arturo Erazo Ramírez

Ministerio de Salud Ministerio de Salud Viceministerio de Construcción y Saneamiento EsSalud EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Policía Nacional Sanidad de la Policía Nacional Organizaciones Sociales de la Comunidad Organizaciones Sociales de la Comunidad Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú OPS/OMS Experto Asesora Experto

COMITÉ NACIONAL DE SALUD OCUPACIONAL Elmer Quichiz Romero Rosa María Lazo Velarde Hugo Villa Becerra 136

Ministerio de Salud EsSalud EsSalud

Olga María Mori Angulo De Castillo Hernán Arturo Sanabria Rojas Angélica Elvira Villalobos Rivera Esther Saravia Rojas Anita Luján Gonzales (Secretaria) Eva Delgado Rosas Percy Gamarra Benavente Wellington Chumbe Albornoz (Presidente) Carmen Haro Anticona Luis Valencia

Sanidad de la Policía Nacional Asamblea Nacional de Rectores Trabajadores del sector Trabajadores del sector Organizaciones Sociales de la Comunidad Organizaciones Sociales de la Comunidad Colegio Medico del Perú Asociación de Municipalidades del Perú Asociación de Municipalidades del Perú OPS/OMS

COMITÉ NACIONAL DE UNIVERSALIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Mauricio Ugarte Arbildo Jaime Muñoz León Luis Miguel López León Manuel Cornejo L. Rubén Cabello Pardo Henry Maquera Colque Valentín Marín Suarez Angel Niño de Guzmán Salgado Guido Oswaldo Paredes Llerena Fernando Pedraza Soriano Lily Beatriz Gallegos Mansilla Francisco Oblitas Hermosa (Secretario) Miguel Angel Paz Baldera Pedro Grillo Rojas Julio Segundo Acosta Polo (Presidente) Nilda Terrones Valera Carlos Arósquipa María Angélica Gomes Rocío Mosqueira Lovon César Augusto López Dávalos Hernán Francisco Ramos Romero José Villegas Ortega César Loyola P. Miguel Garavito Farro Vlado Castañeda Gonzales

Ministerio de Salud EsSalud EsSalud EsSalud EsSalud EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Policía Nacional del Perú Servicios de salud privados Trabajadores del sector Organizaciones Sociales Asociación de Municipalidades del Perú Seguro Integral de Salud Seguro Integral de Salud Seguro Integral de Salud OPS/OMS OPS/OMS Proyecto USAID SUNASA SUNASA SUNASA SUNASA FISSAL PCM

COMITÉ NACIONAL DE SALUD MENTAL Carlos Bromley Coloma (Presidente) Ana María del Milagro Salinas Medina

Ministerio de Salud EsSalud 137

Manuel Zapata Quintana Rosa Marca Carrillo Aldo Pissani Bulnes Raquel Bocanegra Sánchez Rolando Marcial Pomalina Rodríguez Favio Vega Galdós Francisco Javier Bravo Alva Elena Chávez Ramírez (Secretaria) Teresa María Machado Raza María Edith Baca

Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Policía Nacional del Perú Servicios de salud privados Asamblea Nacional de Rectores Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Asociación de Municipalidades del Perú Asociación de Municipalidades del Perú Colegio de Psicólogos del Perú OPS/OMS

COMITE NACIONAL DE INVERSIONES Manuel Igor Ñaccha Tapia (Presidente) Elena Cruzado Rázuri Fabiola Luna Andrade Luis Villalobos Paredes Luis Salazar Lazo Ángel Eduardo Casalino Callaye Miguel Benito Masías Luis Alberto Riva Gonzales Pedro Reátegui Marchena (Secretario) María del Carmen Pariona Minaya Marco Vigilato Celso Bambarem Raúl Carpio Barbieri María Estrada Farfán Hugo Rivera José Figueroa Quispe Gelberth Revilla Stamp

Ministerio de Salud EsSalud EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Policía Nacional del Perú Asamblea Nacional de Rectores Asamblea Nacional de Rectores Colegio Médico del Perú Asociación de Municipalidades del Perú OPS OPS Proyecto USAID DGIEM DGIEM DGIEM DGIEM

COMITÉ NACIONAL DE PLANIFICACION ESTRATÉGICA SECTORIAL Leonor Chumbiriza Tapia (Secretaria) Gerardo Gonzáles Palma Dante Niño de Guzmán Bedregal Rosa Falcón Sandoval Patricia Margot Acevedo Palma Rosa Elena Pimentel Mauricci Liliana Cabani Ravello Ebingen Villavicencio Caparó (Presidente)

138

EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Asamblea Nacional de Rectores Trabajadores del sector Trabajadores del sector Colegio Médico del Perú Asociación de Municipalidades del Perú

COMITÉ NACIONAL DE EMERGENCIAS Y DESATRES Luis Honorio Arroyo Quispe Janet Pintado Dávila Luis Aguilar Torres Gamberty Roncal Cabrera (Secretario) Antonio Montoya Ponte (Presidente) Oscar Manuel Maquera Huamaní Nelsón Raúl Morales Soto Jorge Arturo Cerna Barco Celso Bambarem Juan Romero Marcia Apestegui Galdós Ana Lucía Acuña Silo

Ministerio de Salud Ministerio de Salud EsSalud EsSalud Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú OPS/OMS Cruz Roja Peruana EsSalud - ODN EsSalud

COMITÉ NACIONAL DE ENFERMEDADES TRASMISIBLES Martín Yagui Moscoso Juan Arrasco Alegre Ysabel Benate Gálvez (Presidenta) Karina Montano Fernández Carlos Prada Medina (Secretario) Alejandro Mercado Noriega Arturo Pacheco Calle James Gutiérrez Tudela Eduardo Ticona Chávez Jorge Rodrigo Gupioc Ríos María Van der Linde Julio César Cruz Requenes Wellintong Chumbes Albornoz Eduardo Gotuzzo Herencia

Ministerio de Salud Ministerio de Salud EsSalud EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Policía Nacional del Perú Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Trabajadores del sector Organizaciones Sociales de la Comunidad Organizaciones Sociales de la Comunidad Asociación de Municipalidades del Perú Experto

COMITÉ NACIONAL DE DERECHOS HUMANOS EN SALUD Cecilia Barbieri Quino (Presidenta) Yolanda Falcón Lisarazo José Ibarra Shambaher (Secretario) Rodolfo Bolaños Cárdenas Francisco Javier Verástegui Ledesma Jorge Luis Escobar Chuquiray Julio Hernán Flores Salazar Nila Quiroz Cumpen Rocío del Pilar Puente Tolentino María Edith Baca

Ministerio de Salud EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Policía Nacional del Perú Colegio Médico del Perú Trabajadores del sector Trabajadores del sector Organizaciones Sociales de la Comunidad OPS 139

Fidel Pintado Pasapera Percy Baudelio Zavala Jaramillo Segundo Cruz Bejarano Oswaldo Leandro Cornejo Amoretti

DST - Ministerio de Salud DST - Ministerio de Salud Defensoría del Asegurado - EsSalud Defensoría del Asegurado - EsSalud

COMITÉ NACIONAL DE BIOÉTICA Richard Montes Escalante Miguel Nalda Gagliardi Rodolfo Antonio Lévano Martínez Nemías Eusebio Giraldo Guillermo Eloy Pino Infante Margarita Vivanco Sánchez (Secretaria) Alfredo Benavides Zúñiga (Presidente) Francisco Sime Barbadillo Cecilia María Paz Schaeffer

Viceministerio de Construcción y Saneamiento Viceministerio de Construcción y Saneamiento EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Asamblea Nacional de Rectores Asamblea Nacional de Rectores Asociación de Municipalidades del Perú

COMITÉ NACIONAL DE DISCAPACIDAD Luis Miguel León García Janet Llamosas Montero Margot Sanchez Mocilote Maria Elena Perla Lugaro Uber Ramírez Pintado Blanca Aurora Castro Quiroz Sixto Canales Paucarina Lidia Lilí Luna Alatrista Emma Rosa Rivera La Plata Juan Daniel Guillen Cabrejos (Presidente) María Adelaida Méndez Campos Alfredo Martel Villanueva Julio Rondinel Cano Zoila Bazalar Yolanda Pilar Cuya Martínez (Secretaria) Gaby Curi Jaramillo Wellington Chumbe Albornoz Rosaura Quiñe Oliva Rómulo Alcalá Ramírez Julio César Cóndor Núñez River Cersso Bendezú Enrique Franco Moreno

140

Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud EsSalud EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Policía Nacional del Perú Servicios de salud privados Asamblea Nacional de Rectores Asamblea Nacional de Rectores Trabajadores del sector Organizaciones Sociales de la Comunidad Organizaciones Sociales de la Comunidad Colegio Médico del Perú Asociación de Municipalidades del Perú Asociación de Municipalidades del Perú Experta Experto INR CONADIS CONADIS CONADIS

COMITÉ NACIONAL DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Harvy Honorio Morales (Secretario) Johnny Wilfredo Siccha Martinez José Flores Yabar Fernando Tello Álvarez Juan Jaime Herrera Matta ECC Victoria Cruz Benavente Elizabeth Peralta Nario Rocío Guillén Ponce (Presidenta) Jaime Cáceres Valverde Elsa Del Carmen Berríos Medina Cecilia Paz Schaeffer

Ministerio de Salud EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Asamblea Nacional de Rectores Organizaciones Sociales de la Comunidad Colegio Médico del Perú Asociación de Municipalidades del Perú

COMITÉ NACIONAL DE FINANCIAMIENTO Augusto Portocarrero Grados William Ascarza Urribari (Presidente) Samín Vargas Villavicencio Henry Miguel Maquera Colque Jesús Páucar Guanilo Dilmer Tapia Diaz Carmela Palomino Guerrero Manuel Bendezú Mayorga Segundo Bardalez Gómez Vilma Herencia Reyes Luis Alberto Dawson Cupent Edwin Leonidas Carpio Arenas Alberto Gonzales Guzmán Eduardo Quiquia Julio Acosta Polo Paul Valdivia Miranda Miguel Garavito Farro Héctor Espinoza Carlos Arósquipa Rocío Mosqueira Lovon

Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud EsSalud EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Asamblea Nacional de Rectores Trabajadores del sector Trabajadores del sector Organizaciones Sociales de la Comunidad Organizaciones Sociales de la Comunidad Seguro Integral de Salud Seguro Integral de Salud SIS/FISSAL SIS/FISSAL OPS /OMS Proyecto USAID

COMITÉ NACIONAL DE MEDICAMENTOS Pedro Luis Yarasca Purilla (Presidente) Maruja Crisante Nuñez William Urcohuaranga Orihuela César Sangay Callirgos Luis Campos Laos

Ministerio de Salud Ministerio de Salud EsSalud EsSalud EsSalud 141

Germán Rojas Caro Gisella Gladys Trujillo Cabello Alexis Vargas Clemente Irma Luz Alonso Erazo Emma Caldas Herrera Máximo Navarro Torres Guillermo Vallejo Jack Blanc Fleisman Angélica Rodas Santacruz Rosa Yabar Escobedo David Antonio Vivar Torres (Secretario) Roger Revollar Humberto Delfín Vásquez Cuba Víctor Alejandro Dongo Zegarra Amelia Villar César Amaro Suárez Andrés Medina Ayala Rocío Espinoza Huertas Jaime Villegas Chiguala

EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Servicios de salud privados Servicios de salud privados Asamblea Nacional de Rectores Trabajadores del sector Organizaciones Sociales de la Comunidad Organizaciones Sociales de la Comunidad Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú OPS/OMS Colegio Químico Farmacéutico del Perú Ministerio de Salud PARSALUD DIGEMID

COMITE NACIONAL DE SERVICIOS DE SALUD María Cecilia Lengua Hinojosa (Presidenta) María Mercedes Saravia Bartra Olga Patricia Polo María Mercedes Pereyra Quirós Pedro Ipanaqué Dulcinea Zúñiga Mónica Uribe Jaime Kain Tejada Rosario Ique Ríos Georgina Valentín Sara Guerra Jaime Ramos Tejada Miriam Salazar Luis Miguel López León (Secretario) Guillermo Atencio la Rosa Julio César Medina Verástegui Pablo Antonio Tokumoto Kishaba César Bustamante Mejía Edmundo Juan Medina Polar Rita Domenack Ángeles Jaime Dávila Rosas Juan Ponce de León 142

Edmundo Casas Diaz Cecilia Honores Garay Mariela Lévano Acuña Roxana Nancy Zevallos Huamán Jaime Moya Granda Herberht Cuba García Miriam Castro Benjamín Puertas

Trabajadores del sector Trabajadores del sector Organizaciones Sociales de la Comunidad Organizaciones Sociales de la Comunidad Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú SUNASA OPS/OMS

COMITÉ NACIONAL DE CALIDAD EN SALUD María Cecilia Lengua Luis Legua García Emilio Cabello Susana Vásquez Lezcano Lady Patricia Yamguchi Willian Anaya Hilario Isabel Cristina Chaw Ortega Ricardo Dextre Bazalar Felipe Aliaga Mariñas José Valera Chávez German Diaz Pizarro Zulma Virginia Rueda Fernández Martha María Pacheco Mollo Jorge Alarcón de la Rosa Miguel Ramírez Noeding Myriam Velarde Incháustegui (Secretaria) Imelda Leyton Valencia Arturo Gárate Salazar (Presidente) Pedro Pablo Prada García Cecilia Emperatriz Cuadrado Montes Herberth Cuba Garcia Fabiana Michel Miriam Castro Rojas

Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Viceministerio Construcción y Saneamiento EsSalud EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Servicios de salud privados Servicios de salud privados Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Asamblea Nacional de Rectores Asamblea Nacional de Rectores Trabajadores del sector Asociación de Municipalidades del Perú OPS SUNASA

COMITÉ NACIONAL DE PROMOCION DE LA SALUD Bernardo Ostos Jara (Presidente) Alberto Jesús Huacoto Delgado Julio César Medina Verástegui Ana María del Milagro Salinas Medina Fernando Tello Alvarez Olga Aguilar Ríos

Ministerio de Salud Ministerio de Salud EsSalud EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Policía Nacional del Perú 143

Anita Puerta Valdez Antonio Felices Parodi Jorge Luis Lopez Márquez Pedro Antonio Riega Lopez Judith Mendoza Villanueva Manuela Rosario Sarmiento Calla Marilu Chiang Gianella Durand Blas Ebingen Villavicencio María Edith Baca Celeste Cambria Silvia Torero Pinedo (Secretaria)

Sanidad de la Policía Nacional del Perú Servicios de salud privados Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Trabajadores del sector Trabajadores del sector Organizaciones Sociales de la Comunidad Organizaciones Sociales de la Comunidad Asociación de Municipalidades del Perú OPS/OMS OPS/OMS USAID/Municipio y Comunidades Saludables II

COMITÉ NACIONAL DE ARTICULACIÓN DOCENCIA – ATENCIÓN DE SALUD – INVESTIGACIÓN Hernán Efilio García Cabrera (Presidente) Pedro Diaz Urteaga Donatila Ávila Chávez Miriam Solís Karina Alicia Gil Loayza Jaime Valderrama Gaytan José Rodolfo Garay Uribe Natividad Salazar Montenegro José Luis Orrego Puelles María Rosario Manosalva Davila Lilia Lorena Talla Domingues Victoria Cayotopa Fernández Hayde Sulca Onofre Carlos Francisco García Zavaleta (Secretario) Mario Luis Ávila Cabrera Guillermo Raúl Vásquez Gómez Marino José Guembes Landaverry Ebingen Villavicencio Caparó Carlos Arósquipa Benjamín Puertas Luisa Hidalgo Eva Miranda Maria Sánchez Lilia Espinoza Wilfredo Villa Gómez Zoila Cotrina Alejandro Cajas Esteban Manuel Huamán Juan Verástegui 144

Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud EsSalud EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Trabajadores del sector Trabajadores del sector Organizaciones Sociales de la Comunidad Organizaciones Sociales de la Comunidad Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Asociación de Municipalidades del Perú OPS/OMS OPS/OMS Proyecto USAID Proyecto USAID FEDEMINSAP FEDEMINSAP FEDEMINSAP FEDEMINSAP FEDEMINSAP ASPEFAM ASPEFAM

PARTICIPANTES EN EL PROCESO DE FORMULACIÓN DEL DOCUMENTO DE REFORMA REUNIÓN MACRO REGIONAL NORTE. CHICLAYO, 16 y 17 de abril 2013 Carlos Prado Maggia Consejero Nacional de Salud, representante de la Sanidad de la Policía Nacional del Perú Alexandro Saco Valdivia Consejero Nacional de Salud, representante de las Organizaciones Sociales de la Comunidad Javier Suárez Sánchez - Casós Consejero Nacional de Salud, representante de los Servicios de Salud Privados Luis Cáceres Cervantes Consejero Nacional de Salud, representante de los Trabajadores del Sector Juan Villena Consejero Nacional de Salud, representante del Colegio Médico del Perú Antonio Virhuez Maguiña Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales Héctor Rodríguez Baster Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales Pedro Grillo Rojas Seguro Integral de Salud Flor Philipps Cuba Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud Hernán García Cabrera Comité Nacional de Articulación DocenciaAtención de Salud-Investigación Luisa Hidalgo Jara Comité Nacional de Articulación DocenciaAtención de salud-Investigación Luis Legua García Comité Nacional de Calidad Augusto Portocarrero Grados Comité Nacional de Financiamiento Rocío Mosqueira Lovón Comité Nacional de Financiamiento Walter Curioso Comité Nacional de Información Sectorial Manuel Ñaccha Tapia Comité Nacional de Inversiones Pedro Yarasca Purilla Comité Nacional de Medicamentos Bernardo Ostos Jara Comité Nacional de Promoción de la Salud Maria Cecilia Lengua Hinojosa Comité Nacional de Servicios de Salud Patricia Polo Ubillus Comité Nacional de Servicios de Salud Julio Acosta Polo Comité Nacional de Universalización de la Seguridad Social en Salud Mariela Lévano Acuña Comité de Servicios de Salud María Asunción Taboada Abanto CRS Cajamarca Víctor Zavaleta Gavidia CRS Cajamarca Henry Rebaza Iparraguirre CRS La Libertad Ángela Farroñan Baldera CRS Lambayeque Carlos Uriarte Núñez CRS Lambayeque Edwin A. Huancas Ojeda CRS Lambayeque Erick Ricardo Peña Sánchez CRS Lambayeque Hedy Ebermann Signori CRS Lambayeque José Novoa Piedra CRS Lambayeque Lucía Chaname Carretero CRS Lambayeque 145

Juan Pablo Horna Santa Cruz Marlene Flores Tipismana Daniel Del Cuadro Hidalgo Ana María Medina Canales Anselmo Saavedra Juárez Escarley Dioses Romero Anderson Sánchez Sotomayor Ariana Ho Valdiviezo Jessica Judith Palacios Guevara Yanina Otiniano Cárdenas Carlos Alberto Díaz Ledesma Madeleine Mori Portal Nancy Castillo Martínez María Linares Sandoval Alfonso Díaz Gálvez Jesús Yesquén Alburquerque César Castañeda Castañeda María Chávez Benites Eduardo Montoya Mera Elizabeth Salazar García Juana Díaz Callirgos Julio Castro Gómez Rosa Vásquez Rojas Félix Sandoval Tarazona Rosa Pretell Aguilar Félix Silva Elena Portilla Valle Hilda Del Carpio Ramos Liliana Díaz Ruis Sofía Elizabeth Rubio Machuca Antonieta Zuloeta Rufachi Dora Valencia Manosalva Karina Oblitas Pastor Percy Díaz Morón Reina Pérez Cubas Iris Violeta Zegarra Angulo Arturo Granados José Antonio Alfageme Miguel Madueño Paulina Giusti Hundskopf Rocío Espinoza Huertas José Ramírez Balcázar Luis Castañeda Ponce 146

CRS Lambayeque CRS Lambayeque CRS Loreto CRS Piura CRS Piura CRS Piura CRS San Martín CRS Tumbes CPS Contralmirante Villar-Tumbes CPS Zarumilla-Tumbes DIRESA Amazonas DIRESA Amazonas DIRESA Amazonas DIRESA San Martín COLEGIO MÉDICO CR VIII COLEGIO MÉDICO CR VIII ESSALUD RED Lambayeque ESSALUD RED Lambayeque ForoSalud FOROSALUD ForoSalud ForoSalud ForoSalud ForoSalud GERESA La Libertad Gobierno Regional Lambayeque GERESA Lambayeque GERESA Lambayeque GERESA Lambayeque GERESA Lambayeque GERESA Lambayeque GERESA Lambayeque GERESA Lambayeque GERESA Lambayeque GERESA Lambayeque Sanidad de la Policía Nacional del Perú Lambayeque Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud PARSALUD Periodista Radio JHL Progobernabilidad

Fátima Rivadeneyra

América TV. Lambayeque

REUNIÓN MACRO REGIONAL CENTRO. LIMA, 18 y 19 de abril 2013 Carlos Gala Soldevilla Felipe Aliaga Mariñas Alexandro Saco Valdivia Cesar Amaro Suarez Pedro Grillo Rojas Hernán García Cabrera Luisa Hidalgo Jara Luis Legua García Maria Van Der Linde Martin Yagui Augusto Portocarrero Grados Henry Maquera Colque Rocio Mosqueira Lovon Alfredo Sobrevilla Ricci José Revoredo Iparraguirre Walter Curioso Vílchez David Vivar Torres Jaime Villegas Chiguala Pedro Yarasca Purilla Bernardo Ostos Jara Mariela Lévano Patricia Polo Ubillus Julio Acosta Polo Francisco Tacusi-Oblitas Hermosa Carlos Segovia Maldonado Rubén Ortiz Ccoillo Herminia Aguirre Castillo Aldo Lama Morales Miguel Angel Reaño Llamosa Joyce Desposorio Robles Rada Cabezas Lujan

Consejero Nacional de Salud, representante de la Sanidad de la Policía Nacional del Perú Consejero Nacional de Salud, representante de la Sanidad de la Sanidad de las Fuerzas Armadas Consejero Nacional de Salud, representante de las Organizaciones Sociales de la Comunidad Consejero Nacional de Salud, representante de las Organizaciones Sociales de la Comunidad Seguro Integral de Salud Comité Nacional de Articulación Docencia – Atención de Salud - Investigación Comité Nacional de Articulación Docencia – Atención de Salud - Investigación Comité Nacional de Calidad Comité Nacional de Enfermedades Transmisibles Comité Nacional de Enfermedades Transmisibles Comité Nacional de Financiamiento Comité Nacional de Financiamiento Comité Nacional de Financiamiento Comité Nacional de Información Sectorial Comité Nacional de Información Sectorial Comité Nacional de Información Sectorial Comité Nacional de Medicamentos Comité Nacional de Medicamentos Comité Nacional de Medicamentos Comité Nacional de Promoción de la Salud Comité Nacional de Servicios de Salud Comité Nacional de Servicios de Salud Comité Nacional de Universalización de la Seguridad Social en Salud Comité Nacional de Universalización de la Seguridad Social en Salud CRS Ancash CRS Ancash CRS Ancash CRS Callao CRS Callao CRS Callao CRS Callao 147

Américo Sedano Olache Hildebrando Carhuallanqui Ramos Johny Jurado Boza Leonardo Leyva Yataco Cesar Conche Prado Miguel Angel Paco Fernández Luz Ysela Espinoza Céspedes María Clelia Salcedo Zúñiga Carmen Bendezú Dávila Hilda Guerrero Ortiz Luis Guadalupe Meza Yolanda Martínez Matos Bertha Antúnez De Mayolo Gary Poemape Francia Héctor Orozco Chávez Hugo Ortiz Souza Guadalupe Mora Mendivil Emerson León Rojas Luis Castillo Arellano Paul Antony Rodriguez Castro Victor Hugo Guevara Guerrero Maria E. Marchese Quiroz Manuel Agapito Idrogo Miriam Bastidas Solís Mirian Arones Castro Gianella Durand Blas Sonia Avelina Girón Luciano Amalia Castro Ore Eva Delgado R. Julio Castro Gómez Maria Del Carmen De La Puente Rocío Gutierrez R. Rocio Montañez Stephanie Jeri Carlos García Zavaleta Rosa Condori Castillo Itter Paredes Paredes Saúl Linares Bambaren José Luis Orcasitas Jara Jenie Dextre Ubaldo Daniel Gibaja Álvarez David Tejada Pardo Edgardo Nepo Linares Enrique Gómez Reyes 148

CRS Huancavelica CRS Huancavelica CRS Huancavelica CRS Huancavelica CRS Huánuco CRS Huánuco CRS Huánuco CRS Huánuco CRS Ica CRS Ica CRS Junín CRS Junín CRS Lima CRS Lima CRS Lima CRS Lima CRS Lima CRS Pasco CRS Pasco CRS Pasco CRS Ucayali ANMPE Centro Médico Naval Centro Médico Naval DIRESA Ayacucho ForoSalud ForoSalud ForoSalud ForoSalud ForoSalud ForoSalud ForoSalud ForoSalud ForoSalud ForoSalud ForoSalud Ayacucho ForoSalud Ucayali ForoSalud Ucayali Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión Hospital San José del Callao Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud

Lady Patricia Yamaguchi Díaz Lidia Haydee Mendoza Lara Luis Alberto Olano Cortez Manuel Loayza Alarcón Miguel Madueño Oscar Cosavalente Patricia Vasquez Reyes Celeste Cambria Fernando Leanes María Angélica Gomes Leonor Balarezo Rodríguez Rocio Espinoza Huertas Carlos Gutiérrez Ramos Delia Hausten José Ventura Pinedo

Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud OPS/OMS OPS/OMS OPS/OMS Organizaciones Sociales PARSALUD PRISMA PRISMA PRISMA

REUNIÓN MACRO REGIONAL SUR. AREQUIPA, 25 y 26 de abril 2013 Clodomiro Caparó Jara Carlos Gala Soldevilla Ricardo Cuba Carranza Alexandro Saco Valdivia Pedro Grillo Rojas Luis Legua García Martín Yagui Moscoso Rocío Mosqueira Lovón Karin Pardo Ruíz Manuel Ñaccha Tapia Jaime Villegas Chiguala Bernardo Ostos Jara Cecilia Lengua Patricia Polo Ubillúz Julio Acosta Polo Luisa Hidalgo Jara Miriam Monzón Carrión Elmer Ponce Campana Ana Zúñiga Medina

Consejero Nacional representante de la Asociación de Municipalidades del Perú Consejero Nacional representante de la Sanidad de la Policía Nacional Consejero Nacional representante de la Sanidad de las Fuerzas Armadas Consejero Nacional representante de las Organizaciones Sociales de la Comunidad Seguro Integral de Salud Comité Nacional de Calidad Comité Nacional de Enfermedades Transmisibles Comité Nacional de Financiamiento Comité Nacional de Información Sectorial Comité Nacional de Inversiones Comité Nacional de Medicamentos Comité Nacional de Promoción de la Salud Comité Nacional de Servicios de Salud Comité Nacional de Servicios de Salud Comité Nacional de Universalización de la Seguridad Social Comité Nacional de Articulación Docencia – Atención de Salud - Investigación CRS Apurímac CRS Apurímac CRS Arequipa 149

Betty Acosta Gutiérrez Carlos Huaquipaco Zegarra Eduardo Noel Edwin Bengoa Feria Elizabeth Toledo Vilca Julio Delgado Cruz María Elena Guillén Núñez Mariluz Yolanda Alfaro Navarro Maritza Chirinos Lazo Noemí Del Castillo Solórzano Ruth Raquel Urrutia Yda Luz Velásquez Villanueva Zoila Riveros Rivera Juan Carlos Gallegos Tito Walther Oporto Pérez Julio Vargas Trujillo David Encinas Maydana Laura Elena Calle Guillén Hernán Cornejo – Roselló Dianderas Juan Luis Herrera Chejo Sandra Hurtado Vila Juan Cánepa Yzaga Nancy Velásquez Magyoli Gallardo Pereyra Fredy Delgado Díaz Zenaida Condori Víctor Alfredo Del Carpio Flor De Maria Curi Tito Víctor Del Carpio Muñoz Rosa Huayta Barrionuevo Sandra Medina Haydee Cecilia Arana Revilla Julio Castro Gómez Luz Estrada Alarcón Mario Ríos Miguel Alvarado Rocío Gutiérrez Irene Orellana De Monasterio Modesto Cutipa Yunga Adrián Cuadros Santos Dean Huarachi Delfina Revilla Vela Enlarl Barreda Díaz Fernando Vargas Berrios 150

CRS Arequipa CRS Arequipa CRS Arequipa CRS Arequipa CRS Arequipa CRS Arequipa CRS Arequipa CRS Arequipa CRS Arequipa CRS Arequipa CRS Arequipa CRS Arequipa CRS Arequipa CPS Chucuito CPS Islay CRS Cusco CRS Madre de Dios CRS Madre de Dios CRS Moquegua CRS Moquegua CRS Puno CRS Tacna CRS Tacna CRS Tacna Consejo Regional V - CMP Diario Correo Arequipa DIRESA Cusco DIRESA Moquegua Enlace - Cusco FENUTSSA Arequipa FENUTTSA Arequipa ForoSalud ForoSalud ForoSalud ForoSalud ForoSalud ForoSalud ForoSalud – COREMUSA ForoSalud Puno GERESA Arequipa GERESA Arequipa GERESA Arequipa GERESA Arequipa GERESA Arequipa

Giovanna Reyes Giovanna Valdivia Manriquez Gladys Castillo Cory Guillermo Calderón Suclla Ismael Cornejo - Roselló Dianderas José Mendoza Mercedes Novoa Omar Huarachi Sueros Pedro Escobedo Tejada Victoria Zamalloa Aidee Zanabria Alvarez Ana Rita Gauret Novoa Andrés Medina Ayala José Antonio Alfageme Angélica Gómez Rocío Espinoza Huertas John Tejada Paredes Otto Suárez Anglas

GERESA Arequipa GERESA Arequipa GERESA Arequipa GERESA Arequipa GERESA Arequipa GERESA Arequipa GERESA Arequipa GERESA Arequipa GERESA Arequipa GERESA Arequipa Hospital Goyeneche Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud OPS PARSALUD Red Arequipa Caylloma SIS Arequipa

SEMINARIO INTERNACIONAL SOBRE REFORMA DEL SECTOR SALUD. Lima 6 y 7 de Junio Gomez Temporão José Daniel Cotlear Medici Andre Narvaez Rory Chang Campos Caroline Valdiviezo Peñafiel Angel Mier Cristina Bonifacio Carvalho Andre Luis Malo Serrano Hugo Miguel O’Shea Cueva Gabriel Leanes Fernando Pescetto Claudia Siede Julio Brito Pedro E. Jimenez Mayor Juan

Director Ejecutivo del Instituto Suramericano de Gobierno en Salud Banco Mundial Banco Mundial Banco Mundial Organismo Andino de Salud - Convenio Hipólito Unanue - ORAS-CONHU Organismo Andino de Salud Presidenta Alterna Fondo Nacional de Recursos Uruguay Secretario Adjunto de la Secretaría Estratégica y Participativa - Brasil Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud – Ecuador Titular de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud - Mexico Representante OPS / OMS en el Perú OPS/OMS OPS/OMS OPS/OMS Presidente del Consejo de Ministros 151

De Habich Rospigliosi Midori Del Carmen Sara José Baffigo Torre de Pinillos Virginia Pastor Goyzueta Ada Graciela Aliaga Mariñas Felipe Gala Soldevilla Carlos Prado Maggia Carlos Toribio Villena Vizcarra Juan Cáceres Cervantes Luis Victoriano Grillo Rojas Pedro Fidel Acosta Polo Julio Phillips Cuba Flor de María López Dávalos César Augusto Bazán Zender Carlos Carbone Campoverde Fernando Tejada De Rivero David Tejada Noriega Alberto Ugarte Ubilluz Oscar Yong Motta Eduardo Grandez Felix Rodriguez Norma Castro Grandez Zusi Anaya Mego Carolina Fujita Vera Rafael Vilcapoma Vilcapoma Edita Aquije Díaz Flavio Cámac Vicuña Patricia Vicente Castro Ana Guerra-García Cueva Roger Castadot Guy Gallardo Rodríguez María Quispe García Rocio 152

Ministra de Salud y Presidenta del Consejo Nacional de Salud Viceministro de Salud, representante del Ministerio de Salud Consejera Nacional, representante de Seguro Social de Salud - ESSALUD Consejera Nacional, representante de Seguro Social de Salud - ESSALUD Consejero Nacional, representante de la Sanidad de las Fuerzas Armadas Consejero Nacional, representante de la Sanidad de la Policía Nacional del Perú Consejero Nacional, representante de la Sanidad de la Policía Nacional del Perú Consejero Nacional, representante del Colegio Médico del Perú Consejero Nacional, representante de los Trabajadores del sector Seguro Integral de Salud Seguro Integral de Salud Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) Ex Ministro de Salud Ex Ministro de Salud Ex Ministro de Salud Ex Ministro de Salud Ex Ministro de Salud Ex Ministro de Salud Palacio de Gobierno Palacio de Gobierno Congreso de la República Congreso de la República Congreso de la República Congreso de la República Contraloría General de la República Contraloría General de la República Presidencia del Consejo de Ministros Academia Nacional de Medicina Agencia de Cooperación Belga al Desarrollo – CTB ALAMES AMPE

Ávila Sáenz Julio Muñoz Najar Fernando López Preciado Cecilia Reyna Velarde Guadalupe Tovar Brandan Javier Barrientos Chávez Maria Alejandra Méndez Mondragón Moisés Ronceros Arizaga Marcos Pusari Olarte Victor Franco Paredes Luis Aguilar Inocente Ana María Arenas Angulo Ana María Arroyo Vigil Vilma María Mejía López Selina Vásquez Cevallos Josefa Miranda Cipriano Oscar Roy Quiroz Castañeda Ana Rosario Coello Vásquez Jorge Falconí Injoque Jorge Fernández Quispe Fernando García Corcuera Luis Gonzales Bustamante César Li Palacios Luis Alberto Loayza De La Cruz Rosario Quiñones Lozano José Amaro Suárez César Martin Aspilcueta Tovar Roberto Alamo Rodríguez Julissa Valer Gonzales Sara Yovera Ancajima Cleofe del Pilar Álvarez Rodríguez Yaneth Vásquez Del Castillo Juan Véliz Vásquez Jorge Malca Silva Sonia Alvarado Legua Nancy Betty Araujo Zapata Milagritos Francisca López Calderón Alfredo Alejandro Olivera Vilchez Marisol Ramírez Prada Gladys Marina Ramos Muñoz José Manuel Delgado Rodríguez Renzo Manuel Diaz Chávez Carlos Antonio Linares Heredia Lilia Inés Molfino Jara Raquel Jazmín

APEPS APEPS APROPO ASPEC C.E.R. CEPLAN CEQUIFAR CGR Coordinadora Interfederal de Salud Coordinadora Interfederal de Salud Colegio de Enfermeros del Perú Colegio de Enfermeros del Perú Colegio de Enfermeros del Perú Colegio de Enfermeros del Perú Colegio de Enfermeros del Perú Colegio de Nutricionistas del Perú Colegio de Psicólogos del Perú Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Colegio Odontológico del Perú Colegio Odontológico del Perú Colegio Químico Farmacéutico del Perú Colegio Químico Farmacéutico del Perú Colegio Tecnólogo Médico del Perú Colegio Tecnólogo Médico del Perú Colegio Tecnólogo Médico del Perú Comando de Salud del Ejército Comando de Salud del Ejército Comando de Salud del Ejército CONFENADIP - FENAMUDIP Dirección de Salud II Lima Sur Dirección de Salud II Lima Sur Dirección de Salud II Lima Sur Dirección de Salud II Lima Sur Dirección de Salud II Lima Sur Dirección de Salud II Lima Sur Dirección de Salud IV Lima Este Dirección de Salud IV Lima Este Dirección de Salud IV Lima Este Dirección de Salud IV Lima Este 153

Rojas Rumrrill Elizabeth del Rosario Rosales Pereda Luis Zerpa Tawara Nancy Adriana Aliaga Rojas Elmer Oliver Bazán Parian Julio Cesar Canales La Rosa Manuel Roberto Charapaqui Anccasi Urbano Chung Bañez Grimalda Georgina Cornejo Cobeña Víctor Hugo Herrera Hurtado Yeni Otilia Huamani Palomino Luis Alberto Iriarte Vega Gloria Aurora Laos Juarez Jony Alberto Leiva Rosado Rene Jaime Mansilla Herrera Carlos Edgardo Monzón Villegas Shirley Nieto Tuesta Diana Quiroz Avilés Luis Napoleón Rodríguez Orellana Tito Josué Rojas Aguilar Rosa María Vigil Farfán Erika Yactayo Rodríguez Marlene Castillo Arellano Roberto Luis Segovia Maldonado Carlos Velásquez Osorio María Altamirano Loayza Ana María Pereda Rojas Neptali Espinoza Herrera Daniel Delgado Ortiz de Villate Fernando Pacheco Callirgos Julissa Bazán Lossio Magdalena Gladys Espinoza Espinoza Graciela Delfina Gutiérrez Cabezas Silvia Campos Zavaleta Jorge Humberto Dávila Idelfonso Violeta Delgado Cáceres Jackson Hernando Escudero Vidal Sonia Elvira Guillen Príncipe Never Hayde Hurtado Colfer Cecilia Malabrigo Morales Maria Elena Montealegre Scott Fernando Vargas Encalada Eddie Enrique Vílchez Zaldívar Manuel Aurelio Flores Malpartida Freddy 154

Dirección de Salud IV Lima Este Dirección de Salud IV Lima Este Dirección de Salud IV Lima Este Dirección de Salud V Lima Ciudad Dirección de Salud V Lima Ciudad Dirección de Salud V Lima Ciudad Dirección de Salud V Lima Ciudad Dirección de Salud V Lima Ciudad Dirección de Salud V Lima Ciudad Dirección de Salud V Lima Ciudad Dirección de Salud V Lima Ciudad Dirección de Salud V Lima Ciudad Dirección de Salud V Lima Ciudad Dirección de Salud V Lima Ciudad Dirección de Salud V Lima Ciudad Dirección de Salud V Lima Ciudad Dirección de Salud V Lima Ciudad Dirección de Salud V Lima Ciudad Dirección de Salud V Lima Ciudad Dirección de Salud V Lima Ciudad Dirección de Salud V Lima Ciudad Dirección de Salud V Lima Ciudad Director Regional de Salud Pasco Diresa Ancash Diresa Ancash EDUVIDA EDUVIDA FISSAL Gobierno Regional Apurímac HMSH Hospital Ate Vitarte Hospital Ate Vitarte Hospital Ate Vitarte Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa Hospital Emergencias Grau EsSalud

Naveda Balladares José Barbaran Arévalo Alejandro Campos Giraldez María Susana Carrión Chambilla, Jesús Cartolín Molero Wilbert Casas Castañeda Jorge Franco Cortez Maria Elena Grados Márquez Maribel Laynes Almeida Roberto Mauricci Ciudad José Mere Del Castillo Juan Francisco Pons Muzzo Díaz Ricardo Rodríguez Benites Adrián Solís Vásquez Zarela Tanta Luna Esperanza Ternero Tasayco Consuelo Valer Flores Paul Velasco Guerrero Juan Carlos Ysla Rubiños Natalia Patricia Aguirre Jara María Elena Carrera Vallejo Adelaida Dulanto Monteverde Luis Edgardo Fano Paragulla Silvia Ganoza Gonzáles Rosa García Quiroz María La Rosa Ruiz Juan Carlos Maguiña Campos Elena Medina Leiva Eliana Pizarro Laderas Juan José Maria Ramírez Guerra Henry Ruiz Pozo Pablo Ugarte Taboada Claudia Villena Pacheco Arturo Eduardo Yseki Salazar Sandra Cano Cardenas Julio Balabarca Cristobal Percy Bolarte Espinoza José Luis Candiari Candela Esther Coello Pineda Aurora Cubas Vásquez Víctor Espíritu Salazar Nora de las Mercedes Grados La Cruz Oscar Horna Roque Marcos

Hospital Maria Auxiliadora Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Docente Madre Niño “San Bartolomé” Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo 155

Pantoja Sánchez Lilian Rosana Peña Maldonado Wilder Peralta Rodríguez Julio Ramírez Quesquén Santos Ramos Ochoa Carmen Roca Mendoza José Rodríguez Lichtenheldt Silvia Silva Zumarán Manuel Villar García Juana Piña Pérez Alindor Rodríguez Prkut Juan Salazar Salas Lucia Soto Linares Carlos Torres Zumaeta José Alejandro Vergara Fernández Luis Alberto Pinedo Sandra Contreras Juárez Walter Eguiguren Li Cristina Alejandrina Sarria García Julián Reynaldo Félix Ramírez Jesús Benigno Mija Torres Lizardo Palacios Zevallos Rosario Abugatas Saba Julio Aznaran Isla Joselyn Gómez Moreno Henry Heredia Zelaya Adela Loo De Li Luz Manrique Hinojosa Javier Enrique Moscol Ledesma Alfredo Pow Sang Godoy Mariela Inen Santos Ortiz Carlos Torres Fernández Francisco Vidaurre Rojas Tatiana Campos Dávila Betty Georgina Cuadro Talattino Marco Antonio Santos Sánchez Vladimir Tineo Vargas César Augusto Botton Estrada Luis Martin Cifuentes Granados Carmen Dávila Peña Violeta Montero Beltrán Herminio Pinguz Vergara Lily Quintana Gonzales Asencio Rivas Diaz Víctor 156

Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Hipólito Unanue Hospital Nacional Hipólito Unanue Hospital Nacional Hipólito Unanue Hospital Nacional Hipólito Unanue Hospital Nacional Hipólito Unanue Hospital Nacional Hipólito Unanue Hospital Victor Larco Herrera Hospital Víctor Larco Herrera Hospital Víctor Larco Herrera Hospital Víctor Larco Herrera Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Instituto Nacional de Oftalmología Instituto Nacional de Oftalmología Instituto Nacional de Oftalmología Instituto Nacional de Oftalmología Instituto Nacional de Rehabilitación Instituto Nacional de Rehabilitación Instituto Nacional de Rehabilitación Instituto Nacional de Rehabilitación Instituto Nacional de Rehabilitación Instituto Nacional de Rehabilitación Instituto Nacional de Rehabilitación

Tataje Contreras Carmen Urcia Fernandez Fernando Aquino Vivanco Oscar Samuel Bartolo Marchena Marco Antonio Cossio Brazzan Juan Manuel Curisinche Rojas Maricela Espinoza Manrique de Lara Ilia Fuentes Delgado, Duilio Minaya Martínez Gabriela Emperatriz Orellana Solis Jorge Luis Osores Plenge Fernando Quispe Rivadeneyra Antonio Ramos Castro Edgar Tomás Rengifo García Graciela Reyes Mandujano Ivonne Salaverry García Oswaldo Sánchez Romaní Elizabeth Luz Santivañez Acosta Rocío Solari Zerpa, Lely Ureta Tapia Juan Vargas Herrera Javier Roger Raúl Vera Flores Miguel Vila Córdoba Constantino Ayala Quintanilla Beatriz Paulina Cabezas Sánchez César Augusto Espinoza Silva Espinoza Máximo Manuel Huamaní Pacsi Carlos Ospina Salinas Estela Encarnación Pachas Chávez Paul Esteban Trujillo Villarroel Omar Virgilio Fernández Oliva Danitza García Mendoza Carmen Rosa Rojas Gabulli Maria Ysabel Alvarado Sánchez Franz Angeles Carlos Victoria Cachay Chávez Carlos Calderón Zelada Nélida Castillo Martell Humberto Chamorro Mallque Vilma Cruz Campos Víctor Cutipé Cárdenas Yuri Diaz Reyes Héctor Orlando Espinoza Saldaña Barrera Laura Huamán Pineda Julio

Instituto Nacional de Rehabilitación Instituto Nacional de Rehabilitación Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud del Niño Instituto Nacional de Salud del Niño Instituto Nacional de Salud del Niño Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental 157

Miñano De La Cruz Maria Ríos Peña Julio Francisco Saavedra Castillo Alfredo Sagastegui Soto Abel Vargas Murga Horacio Yactayo Gutiérrez Noé Alvarado Ñato Carlos Cane Zurita David Mascaro Sánchez Pedro Arnaldo Olivos Rengifo Juan Carlos Sánchez Góngora Amadeo Seminario Gerardo Pérez Goycochea Mariluz Almeyda Alcántara Juan Antonio Arca Gonzales José Miguel Ascasibar Andrade Rosa Bedoya Velasco Cecilia Benites Saravia Carlos Ernesto Camposano Ballarta Amelia Capcha Masayari Hilda Castillo Solorzano Lidia Luz Cuba Corrido Braulio Gervacio Cuba Oré Víctor Raul Figueroa Cabanillas Rocío Flores Valenzuela Vicky Granados Mogrovejo Arturo Javier Guerra Flores Sarah Guerra Inocente Tatiana Huancalla Héctor Lituma Aguirre Doris Marcela Madueño Dávila Miguel Manrique Héctor Miranda Aróstigue Raul Nepo Linares Edgardo Olivera Garcés Yovana Papen Bernaola Marisa Polo Cornejo Andrés Ponce Fernández Carmen Quichiz Romero Elmer Ramos Arrarte Nery Revilla Stamp Gelberth John Rivas Lourdes Robles Guerrero Luis Rodríguez García Darío 158

Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional Materno Perinatal Instituto Nacional Materno Perinatal Instituto Nacional Materno Perinatal Instituto Nacional Materno Perinatal Instituto Nacional Materno Perinatal Medicus Mundi Navarra Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud

Rodríguez García Ramiro Roeder Carbo Estela Rueda Meloni Raúl Saenz Nina Ana Sánchez Jaramillo María Rosa Suarez Salazar Dalia Miroslava Tang Flores Susalen Tapia Colona Janet Tejada Pardo David Trelles Saldarriaga, Karina Uribe Alvarado Mónica Vicuña Vílchez Pedro Aníbal Zavala Jaramillo Percy Zúñiga Abregu Dulcinea Giusti Hundskopf, Maria Paulina Mallqui Osorio Gloria Marisela Espinoza Marchan Henry Chávez Ponce Nancy Cayetano Ramírez Gladys Gómez Chiarella Carlos Meza Ernesto Oscorima Judith Quiquia Huarcaya Eduardo Ruiz de Castilla Eva Maria Arce Hernández Janet Bejar Cáceres Rosa Inés Chuquimia Vidal Ricardo Elías Carrasco Daniel Espinoza Huertas Rocío Frias Martinelli Guillermo Geng Olaechea Rossana Guisa Ruiz Patricia Huamán Barrueta Beatriz Hurtado La Rosa Raquel León Rhandomy María Reyes López Lidia Samillan Yncio Gabriela Solis Alcedo Lucía Strul Farias Miriam Tacuri Taipe Martha Vigo Valdez Walter Zavaleta Calderón Raúl Luque Aguilar Amparo Agapito Idrogo Manuel

Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud MSH Perú Municipalidad de Barranco Municipalidad de Comas OPS/OMS Organizaciones Sociales de la Comunidad Organizaciones Sociales de la Comunidad Organizaciones Sociales de la Comunidad Organizaciones Sociales de la Comunidad PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PGRLM / MML Sanidad de las Fuerzas Armadas 159

Bastidas Solis Miriam Bendezú Salazar Cecilia Muñoz Huamán Milagro Vera Flores Fermin Casas Sulca Rosa Chávez Bahamonde Victor German Hurtado Cristóbal Sara Luz Valdivia Miranda Paul Vásquez Quispe Gonzales Ana Carmela Acosta Malpica Ela Acosta Zárate Martha Carolina Alarcón Delgado Oscar Arévalo Celis Carlos Armas Melgarejo Heber Avalos Chumpitaz Abraham Britto Palacios Frank Wallace Burga Pinedo Mercedes Castañeda Alarcón Ernesto Aurelio Chilet Manrique Patricia Cornejo Luna Manuel Hugo Cruzado Razuri Ana Mercedes Elena Delgado Gamarra Ivan Depaz Martínez Damrina Diaz Galvez Mary Díaz Rosado Rhomel Fernández Lara Manuel García Rivera Luis Huapaya Raygada Ramón Alberto Jimenez Estrada Virna Jelissa Liendo Liendo César Arturo Maguiña Mercedes Monica Minaya Garro Nathalie Anny Murrieta Lujan Eistein Paredes Almendariz Maikol Párraga Aliaga Tomás Teófilo Quispe Chávez Pedro Quispe Llanos Renán Jesús Rodríguez Silva Rocío Rojas Caro German Roman Robledo Jessica Sacieta Carbajo Luisa Estela Salazar Flores Alan Salcedo Espinoza Carlos Gualberto Salirrosas Flores Keveen 160

Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Seguro Integral de Salud Seguro Integral de Salud Seguro Integral de Salud Seguro Integral de Salud Seguro Integral de Salud Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD

Sandoval Jáuregui Javier Torres Solis Orestes Villa Becerra Hugo Zanabria Calderón José Zevallos Sánchez Elizabeth Robles Arana Carmen Balagon Arroyo Hernán García Diaz Hamilton Acosta Saal Carlos Manuel Cortez Bocanegra Alberto Lazo Carrillo Alfredo Quimper Herrera Manuel Ramos Romero Hernán Francisco Saravia Benavides Maria Helena Villegas Ortega José Hamblett Pimentel Mauricci Rosa Elena Tavera Mario Reyes Dávila Jorge Antonio Huarachi Quintanilla Luis Alberto Miraval Rojas Edgar Alzamora García Edmundo Llosa Isenrich María Paola Lucía Llerena Torres Elizabeth Huamán Guerrero Manuel Espinoza Rubén Lajos Gloria Benavides Zúñiga Alfredo Gárate Salazar Arturo Guillén Ponce Rocío Herencia Reyes Vilma Medina Rubio Jorge Méndez Campos María Adelaida Rodas Santacruz Angélica Sanabria Rojas Hernán Arturo Sime Barbadillo Francisco Ubillús Arriola Gloria Untama Medina José

Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Servicio Educativos El Agustino Servicios de Salud Privados Sistema Metropolitano de la Solidaridad - SISOL Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) Trabajadores del Sector UNICEF Universidad Nacional de la Amazonía Peruana Universidad Nacional Federico Villareal Universidad Nacional Federico Villareal Universidad Nacional San Luis Gonzaga de Ica Universidad Peruana Cayetano Heredia Universidad Privada San Pedro Universidad Ricardo Palma UPLA Asamblea Nacional de Rectores Asamblea Nacional de Rectores Asamblea Nacional de Rectores Asamblea Nacional de Rectores Asamblea Nacional de Rectores Asamblea Nacional de Rectores Asamblea Nacional de Rectores Asamblea Nacional de Rectores Asamblea Nacional de Rectores Asamblea Nacional de Rectores Asamblea Nacional de Rectores 161

Bravo Alva Francisco Javier Chumbe Albornoz Wellington Curi Jaramillo Gaby Haro Anticona Carmen Holgado Arbieto Carlos Paz Schaeffer Cecilia Salcedo Risco Julio Villavicencio Caparó Ebingen Cabani Rabello Liliana Cerna Barco Jorge Arturo Cuya Martínez Yolanda Pilar Dongo Zegarra Victor Alejandro Escobar Chuquiray Jorge Luis Garrido Pérez Jorge Gastañaga Ruíz María del Carmen Guembes Landaverry Marino José Gutiérrez Tudela James Walter Leyton Valencia Imelda Morales Soto Nelson Raúl Moya Grande Jaime Eduardo Pomalina Rodríguez Rolando Marcial Riega López Pedro Ticona Chávez Eduardo Rómulo Vásquez Cuba Humberto Delfín Cabello Morales Emilio Andrés Castro Rojas Miriam Valencia Flores Nancy Gotuzzo Herencia Eduardo Alcalá Ramírez Rómulo Quiñe Oliva Rosaura Peñaherrera Sánchez Edwin Valderrama Gaitán Jaime Robert Arrasco Alegre Juan Carlos Barbieri Quino Cecilia Guadalupe Bromley Coloma Carlos Arbel Crisante Núñez Maruja Curioso Vilchez Walter Estrada Farfán Maria Salomé García Cabrera, Hernán Efilio Honorio Morales Harvy Legua García Luis Humberto Ñaccha Tapia Manuel Igor Ostos Jara Bernardo Elvis 162

Asociación de Municipalidades del Perú Asociación de Municipalidades del Perú Asociación de Municipalidades del Perú Asociación de Municipalidades del Perú Asociación de Municipalidades del Perú Asociación de Municipalidades del Perú Asociación de Municipalidades del Perú Asociación de Municipalidades del Perú Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Colegio Médico del Perú Experto del Comité de Calidad Experta del Comité de Calidad Experta del Comité de Calidad Experto del Comité de Enfermedades Transmisibles Experto del Comité de Discapacidad Experta del Comité de Discapacidad Experto del Comité de Promoción de la Salud Experto del Comité de Promoción de la Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud

Pereyra Quiroz María Polo Ubillús Olga Patricia Portocarrero Grados Augusto Villegas Chiguala Jaime Yagui Moscoso Martín Javier Yarasca Purilla Pedro Arósquipa Carlos Cambria Celeste Gomes Maria Angelica Guzmán Alfredo Llanos Fernando Puertas Benjamín Valencia Luis Vigilato Marco Villar Amelia Chiang Marilú Cruz Requenes Julio César Delgado Eva García Zavaleta Carlos Francisco Levano Acuña Mariela Prada García Pedro Pablo Revollar Delgado Roger Rondinel Cano Julio Vigil Benavente Ñurka Vivar Torres David Zevallos Huamán Roxana Nancy Alonso Erazo Irma Luz Benites Joaquin Olga Violeta Caldas Herrera Emma Casalino Callaye Angel Eduardo Cruz Benavente Victoria Dávila Salas José Miguel Elías Espinoza Manuel Alejandro Garay Bambarén José Antonio Luna Alatrista Lidia Lili Manosalva Dávila Maria Rosario Mantilla Soria Elizabeth Maquera Huamani Oscar Manuel Medina Polar Edmundo Juan Montoya Ponte Antonio Rolando Mori Angulo de Castillo Olga María Navarro Correa Victor Hugo Pacheco Mollo Martha María Palomino Guerrero Carmela

Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud OPS/OMS OPS/OMS OPS/OMS OPS/OMS OPS/OMS OPS/OMS OPS/OMS OPS/OMS OPS/OMS Organizaciones Sociales de la Comunidad Organizaciones Sociales de la Comunidad Organizaciones Sociales de la Comunidad Organizaciones Sociales de la Comunidad Organizaciones Sociales de la Comunidad Organizaciones Sociales de la Comunidad Organizaciones Sociales de la Comunidad Organizaciones Sociales de la Comunidad Organizaciones Sociales de la Comunidad Organizaciones Sociales de la Comunidad Organizaciones Sociales de la Comunidad Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú 163

Pancorbo Mendoza Fanny Rosa Pino Infante Guillermo Eloy Rueda Fernández Zulma Virginia Vivanco Sánchez Margarita Elena Basaldua Flores Luis Canales Paucarina Sixto Franco Ochoa Fernando Marin Suarez Valentin Mejia Calcina Miguel Negrillo Saenz Luis Prada Medina Carlos Salazar Espíritu Gustavo Salazar Lazo Luis Sarmiento Ramirez Gerardo Tapia Diaz Dilmer Tello Alvarez Fernando Teves Flores Armando Tokumoto Kishaba Pablo Antonio Trujillo Cabello Gisella Gladys Vargas Clemente Alexis Villalobos Paredes Luis Zapata Quintana Manuel Terrones Valera Nilda Aguilar Torres Luis Alcantara Valdivia Pedro Apestegui Pinto Marcia Benate Gálvez Ysabel Castro Quiroz Blanca Aurora Chaw Ortega Isabel Cristina Chumbiriza Tapia Leonor Cornejo Amoretti Oswaldo Leandro Cornejo Rivera Jaime Cruz Bejarano Segundo Dextre Bazalar Ricardo Lazo Velarde de Abad Rosa María Lopez León Luis Miguel Lopez Reina Flor de María Luna Andrade Fabiola Maquera Colque Henry Miguel Medina Verástegui Julio César Muñoz León Jaime Romero Rivera María Rosario Salazar Montenegro Natividad Salinas Medina Ana María del Milagro 164

Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de la Policía Nacional del Perú Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Seguro Integral de Salud Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD

Sangay Callirgos Cesar Seclen Ubillus Yovanna Siccha Martinez Johnny Urcohuaranga Orihuela William Blanc Fleisman Jack Fioriani Rondan Ricardo Monge Zegarra Francisco Ponce de León Ruiz Juan Reyes Ploog Mark Rivera La Plata Emma Rosa Salem Suito Juan Carlos Salvatierra Pecho Jorge Bautista Anton Julia Cayotopa Fernández Victoria Cuadrado Montes Cecilia Emperatriz Dawson Cupent Luis Alberto Flores Salazar Julio Hernan Gallegos Mansilla Lily Beatriz Honores Garay Cecilia Huamán Félix Wilfredo Martel Villanueva Alfredo Quiroz Cumpen Nila Clotilde Ramirez Matos David Saravia Rojas Esther Sarmiento Calla Manuela Rosario Sulca Onofre Hayde Villalobos Rivera Angelica Elvira Hidalgo Luisa Mosqueira Lovón Rocío Torero Pinedo Silvia

Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Seguro Social de Salud - ESSALUD Servicios de Salud Privados Servicios de Salud Privados Servicios de Salud Privados Servicios de Salud Privados Servicios de Salud Privados Servicios de Salud Privados Servicios de Salud Privados Servicios de Salud Privados Trabajadores del Sector Trabajadores del Sector Trabajadores del Sector Trabajadores del Sector Trabajadores del Sector Trabajadores del Sector Trabajadores del Sector Trabajadores del Sector Trabajadores del Sector Trabajadores del Sector Trabajadores del Sector Trabajadores del Sector Trabajadores del Sector Trabajadores del Sector Trabajadores del Sector Proyecto USAID Proyecto USAID Proyecto USAID

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