Propuesta de Protocolo:
VERSION CEFALICA EXTERNA Hospital Comarcal de la Axarquía UGC Obstetricia y Ginecología AGS Este de Málaga-Axarquía
Dra. Rocío Acebes Tosti
Introducción •
Procedimiento que altera la presentación o situación de forma artificial (p. podálica → cefálica o s. oblicua / transversa → longitudinal)
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Maniobra conocida por Hipócrates. Común a principios S XX. Proscrita durante segunda mitad S XX. De reconocida utilidad a partir de los ’90s (ecografía, monitorización fetal electrónica, tocolíticos).
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Externa o interna
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Incidencia presentación podálica: 3 - 5% de todos los embarazos
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Tasa actual de cesáreas en USA para presentación podálica: 95%
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VCE: método seguro, sencillo, bajo coste, alta eficacia (OMS)
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Necesario: 80% presentaciones no cefálicas al final de III T persisten en el parto
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No incrementa riesgo de cesárea en caso de éxito respecto a presentación cefálica primaria (Siddiqui y col., 1999), aunque hay estudios prospectivos caso-control que reportan tasa de cesárea 2,25 veces más elevada (sufrimiento fetal y distocias) (Lau y col., 1997)
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No está contraindicada en pacientes con cesárea previa
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Tasa de conversión espontánea a cefálica a partir de S 37: 5% en nulíparas, 20% en multíparas.
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Éxito promedio de VCE a término: 75%. Versión espontánea: 1217%.
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Gestaciones a término: reduce presentación de nalgas → ↓ tasa de cesáreas por esta indicación y global (cuanto más elevada la tasa institucional de cesáreas por presentación podálica, mayor es el impacto de la VCE).
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Modelo hipotético (versión externa exitosa 60-70%): reducción presentación podálica a término de 3% a 1% (Mauldin y col., 1996)
• Antiguos trabajos publicados: 1. Van Dorsten y col.(1981): 70% éxitos (↓ tasa cesáreas: 30% vs. 75%) 2. ACOG (2000), revisión de 20 trabajos: tasas de éxito publicadas 3585% (media 60%) 3. Tasas de reducción de cesáreas reportadas: - University Mississipi Medical Center (1982-1984): de 2.8% a 1.6% - Ben-Aire y col. (1995): ↓ 5.5%
• Factores predictivos de éxito: 1. Paridad 2. Tipo de presentación fetal pelviana 3. Grado de encajamiento 3. Cantidad de L.A. 4. Edad gestacional 5. Tono uterino
6. Identificación de la cabeza fetal 7. Peso materno 8. Localización placentaria 9. Dilatación cervical 10. Posición fetal (dorso anterior o posterior)
Propuesta de un sistema de puntuación para predicción de éxito de VCE (Newman y col.)
0
1
2
Paridad
0
1
≥2
Dilatación
≥ 3 cm
1-2 cm
0 cm
Peso estimado
< 2.500 g
2.5003.500 g
>3.500 g
Placenta
Anterior
Posterior
Lateral / Fúndica
Plano
≥ -1
-2
≤ -3
286 pacientes analizadas: No éxito si puntuación ≤ 2 Todas éxito si puntuación 9-10
โ ข
Factores predictivos de fracaso (Lau y col., 1997): 1. Encajamiento de la presentaciรณn 2. Cabeza fetal no palpable 3. Nuliparidad
-
Asociaciรณn de los tres factores: fracaso 100% Asociaciรณn de dos factores: fracaso 86% Ausencia de estos factores: fracaso 6%
Propuesta de Protocolo VCE •
Objetivo principal:
1.
Disminución de la frecuencia de fetos en presentación podálica a término
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Objetivos secundarios:
1. 2. 3.
Disminución de la tasa de cesáreas por presentación podálica Disminución de la tasa global de cesáreas Disminución de la morbimortalidad materna asociada a la cirugía
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Momento para realizar la VCE
1.
A partir de la semana 37: Evita prematuridad yatrógena en caso de necesidad de extracción fetal inmediata Disminuye la tasa de reversiones hasta en un 6-7%
2.
Contraindicaciones
Otras: • Metrorragia en el tercer trimestre • Anomalías fetales que exponen al feto a un riesgo de lesión • Ruptura prematura de membranas
Otras: • Diabetes (por uso de βsimpaticomiméticos) • Disfunción tiriodea materna (por uso de β-simpaticomiméticos) • Obesidad mórbida • Macrosomía
Algunos autores contraindican variedad dorso anterior o dorso posterior (puede usarse estimulación vibroacústica)
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Complicaciones:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Hemorragia Rotura de membranas Desprendimiento de placenta Transfusión feto-materna Inicio del parto Rotura uterina Muerte fetal La aparición de bradicardias fetales durante el procedimiento puede ocurrir, pero en la mayoría de casos desaparecen con el cese de las maniobras. En ocasiones, pueden ser indicación de una cesárea urgente.
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Técnica - Paciente en decúbito supino y ligero Trendelemburg. Abdomen materno impregnado de gel de ultrasonidos (disminuye la fricción y la posibilidad de manipulación vigorosa). - Uno o dos operadores con experiencia. - Determinar grado de encajamiento y liberar cuidadosamente las nalgas, desplazándolas hacia la dirección adecuada (si fuera necesario, tercer ayudante por vía vaginal para facilitar elevación de la presentación). Este es el polo fetal manipulado durante la maniobra. - Guiar la cabeza suavemente hacia la pelvis. - Variantes en función de la posición del feto: 1. Enrollamiento hacia delante (“Forward roll”): si la columna vertebral y la cabeza del feto están en lados opuestos de la línea media materna. 2. Desplazamiento inverso (“Back Flip”): si la columna vertebral y la cabeza del feto están al mismo lado de la línea media materna. Si la primera maniobra realizada no es satisfactoria, puede realizarse un segundo intento empleando la otra.
“Forward Roll”
“Back Flip”
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Puntos a destacar - Maniobra “suavemente persuasiva” (no movimientos violentos) - Monitorizar frecuencia cardíaca fetal durante y después - Motivos para desistir: molestia excesiva, fallos repetidos o evidencia de compromiso fetal (reversión a posición original en caso de bradicardia persistente) - Manipulación durante más de 5 minutos poco productiva (útil pausas de uno ó dos minutos para disminuir dolor)
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Procedimiento 1. Espacio físico que permita adecuada asistencia perinatal. 2. Paciente en ayunas. 3. Ingreso de la paciente. 4. Consentimiento Informado.
5. Ecografía para estimar: a. Volumen de líquido amniótico. b. Biometría, estimación de peso, tipo de presentación y actitud de la cabeza fetal. 6. Analítica pre-operatorio (opcional) y canalizar vía periférica. 7. Registro cardiotocográfico. 8. Vaciamiento vesical (micción espontánea). 9. Administración de fármaco tocolítico: a. Ritodrine 200 μg por minuto iv antes de comenzar, manteniéndolo mientras dure el procedimiento (4 ampollas de Prepar ® en 500 ml de suero glucosado a un ritmo de 30 ml/hora). b. Atosibán (Tractocile®): inyección iv de 0,9 ml en bolo de solución inyectable (7,5 mg/ml) durante 1 minuto, inmediatamente antes de comenzar las maniobras. 10. Administración de analgesia (a consensuar con Servicio de Anestesiología) → contradictorio según los trabajos
11. Registro de la frecuencia cardíaca fetal cada 30 segundos. 12. Máximo de tres intento de versión, pudiendo repetirse el procedimiento semanalmente en caso de fracaso. 13. Observación de la paciente hasta 1 hora después del procedimiento, tanto en caso de éxito como de fracaso, para: - monitorizar con RCTG durante 30-45 minutos. - vigilar aparición de síntomas (dolor abdominal, hemorragia, inicio de parto). 14. Gammaglobulina anti-D a las pacientes Rh negativas (valorar eventual realización de test de Kleihauer 30 minutos después del procedimiento).