Bradiarritmias Dr. Lorenzo Pérez Benito Unidad Cardiología UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía
06.03.2012
RITMO SINUSAL NORMAL
RITMO SINUSAL NORMAL - Frecuencia de los complejos PQRS: 60 - 100 x´ - Ritmicidad complejos PQRS: rítmicos - Secuencia y características de las ondas: P: ÂP: Entre -30º y +90º y precediendo al QRS PR: 0´12 - 0´21 s QRS: < 0´11 s y ÂQRS = Entre 0º y +90º QT: según frecuencia
II
TIPOS DE BRADIARRITMIAS Bradiarritmias sinusales – Bradicardia sinusal – Paro sinusal – Bloqueo sinoauricular • Primer grado • Segundo grado • Tercer grado
– Enfermedad del seno
Bloqueo auriculoventricular – Primer grado – Segundo grado • Tipo I • Tipo II • 2:1
– Tercer grado
FUNCIONAMIENTO DEL NÓDULO SINUSAL Nódulo Sinusal
S = Impulso sinusal TCSA = Tiempo de Conducción sinoauricular S
S
Ciclo Sinusal
S
Unión Sinoauricular S
TCSA
Aurícula TCSA Célula P
P
P
P
FUNCIONAMIENTO DEL NÓDULO SINUSAL
FUNCIONAMIENTO DEL NÓDULO SINUSAL Nódulo Sinusal
S = Impulso sinusal TCSA = Tiempo de Conducción sinoauricular S
S
Ciclo Sinusal
S
Unión Sinoauricular S
TCSA
Aurícula TCSA Célula P
P
P
P
DETERMINANTES DE LA FRECUENCIA SINUSAL Nódulo sinusal Situación intrínseca Automatismo sinusal
• • • • • •
Edad Temperatura pH Factores locales Factores mecánicos etc.
Tono vegetativo
Frecuencia de descarga sinusal a la aurícula
Conducción sinoauricular
Bradicardia sinusal Concepto: Reducci贸n de la frecuencia cardiaca por debajo de 60 l.p.m., por una disminuci贸n del n煤mero de impulsos surgidos del n贸dulo sinusal
Bradicardia sinusal Causas: – Fisiológicas – Patológicas – Farmacológicas
Bradicardia sinusal Manifestaciones clínicas: – Síntomas • En casos de bradicardias sinusales extremas pueden aparecer síntomas de bajo gasto cardiaco.
– Signos • Ruidos Cardiacos y pulso arterial periférico rítmico y por debajo de 60 l.p.m. • Pulso venoso central a la misma frecuencia que el arterial periférico • En ocasiones aumento de la TA diferencial.
Bradicardia sinusal Electrocardiograma
1,156 segundos = 38 l.p.m.
Bradicardia sinusal Tratamiento • En general no precisa • Si es sintomática – Etiológico – Farmacológico: Atropina / Isoproterenol – Eléctrico: Marcapasos cardiaco
Paro sinusal Concepto: Cese de estímulos de origen sinusal por fallo en su producción.
Tipos: • Transitorio • Mantenido
Paro sinusal Etiolog铆a: Puede ser causa de paro sinusal todo lo que altere el n贸dulo sinusal en su vertiente automatismo.
Paro sinusal Manifestaciones clínicas: – Síntomas • Desde asintomáticos hasta crisis de Stokes Adams.
– Signos • En el pulso central y periférico: – Falta de algún latido (en el transitorio) – Pulso regular y en general lento correspondiente al ritmo de escape (en el mantenido).
Paro sinusal transitorio Electrocardiograma S
S
S
S
S
S N贸dulo Sinusal Uni贸n Sinoauricular Aur铆cula
P
P
P 1,040 s
1,040 s
P 4,200 s
1,040 s
P
1,040 s
P
Paro sinusal transitorio Electrocardiograma
7 segundos Masaje Seno Carotideo
Paro sinusal transitorio Electrocardiograma
Paro sinusal transitorio Electrocardiograma
Paro sinusal mantenido Electrocardiograma
P
P
P
P Aurícula
Punto de origen del ritmo de escape
Unión AuriculoVentricular Ventrículo
QRS
QRS
QRS
QRS
II P
P
P
P
ECG de Pseudoparo sinusal
Paro sinusal Tratamiento Va a depender de: 1. Magnitud y sintomatolog铆a 2. Causa 3. Contexto Posibilidades 1. Que no precise 2. Etiol贸gico 3. Marcapasos
Bloqueo sinoauricular Concepto: Reducción de la velocidad o detención de la conducción de los estímulos entre las células P del nódulo sinusal y la musculatura auricular, por modificaciones patológicas de la Unión Sinoatrial.
Etiología: Las causas que provoquen aumento o detención de la conducción a nivel de la unión sinoauricular
Bloqueo sinoauricular Grados Nódulo Sinusal
Primer grado Todos los estímulos producidos en el nódulo sinusal llegan a la musculatura auricular pero con un tiempo de conducción sinoauricular superior a lo normal
Estímulo
Aurícula Célula P
Unión Sinoauricular
Segundo grado No todos los estímulos sinusales llegan a la musculatura auricular, solo algunos.
Tercer grado Ninguno de los estímulos generados en el nódulo sinusal llegan a la aurícula. Tendrá que aparecer un ritmo de escape para que el corazón siga contrayendose.
Bloqueo sinoauricular Manifestaciones Clínicas: Síntomas Los de primer grado Ninguno Los de segundo grado Si la frecuencia cardiaca es baja, aparecerán síntomas de bajo gasto cardiaco (insuficiencia cardiaca, presíncope, etc.). Los de tercer grado En el momento de producirse, si la pausa hasta que aparece el ritmo de escape es lo suficientemente prolongada puede aparecer un Síndrome de Stokes Adams. Posteriormente dependerá, como en el de segundo grado, de la frecuencia cardiaca que mantenga el ritmo de escape.
Bloqueo sinoauricular Manifestaciones Clínicas: Signos Los de primer grado Ninguno Los de segundo grado Pulso con fallo de algún latido, bradicardia de pulso (rítmica o arrítmica, según el tipo grado de bloqueo) y pueden aparecer, según la frecuencia cardiaca resultante, signos de bajo gasto cardiaco. Los de tercer grado Una vez establecido, bradicardia de pulso, en general rítmica, y con una frecuencia que dependerá del punto de origen del ritmo de escape y de su estabilidad, lo que condicionará la aparición o no de signos de bajo cardiaco.
Bloqueo sinoauricular de 1er grado: ECG S
S
Ciclo Sinusal
S
Nódulo Sinusal
Unión Sinoauricular
TCSA TMN
Aurícula
ECG NORMAL
P
S = Impulso sinusal
P
P
TCSA = Tiempo de Conducción sinoauricular prolongado y constante
TMN = Tiempo máximo que debería de tener el TCSA para ser normal
Bloqueo Sinoauricular de 2º grado:
S
S1
S2
S3
S4
S
NS USA A
TCSA1
P
TCSA2
P1
P2 1320 ms
TCSA3
P3 1240 ms
P 2160 ms
S: Impulsos sinusales. NS: Nódulo Sinusal. USA: Unión sinoauricuar. A: Aurícula. TCSA: Tiempo de conducción sinoauricular. P: Ondas P del ECG
Bloqueo sinoauricular de 2ยบ grado: ECG Bloqueo Sinoauricular de 2ยบ grado tipo Wenckebach
Bloqueo Sinoauricular de 2ยบ grado tipo Wenckebach
Bloqueo Sinoauricular de 2ยบ grado tipo Wenckebach 3:2
Bloqueo sinoauricular de 2º grado 2:1 S
S`
S
S`
S
S`
NS
USA TCSA Aurícula
P
P
P
NS: Nódulo sinusal. S : Impusos sinusales conducidos a la aurícula. S`: Impulsos sinusales bloqueados en la Unión sinoauricular. USA: Unión sinoauricular. TCSA: Tiempo de conducción sinoauricular.
Bloqueo sinoauricular de 3er grado Electrocardiograma S
S
S
S
S
S
NS USA
P
P
P
P
Aurícula Punto de origen del ritmo de escape
Unión AuriculoVentricular Ventrículo
QRS
II P
QRS
P
QRS
P
QRS
P
Bloqueo sinoauricular Tratamiento De primer grado: • No precisa De segundo grado • Puede no precisar tratamiento • Etiológico • Sintomático: Farmacológico, Eléctrico De tercer grado • Es raro que no precise tratamiento • Etiológico • Sintomático: Farmacológico, Eléctrico