Cáncer de Esófago

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CÁNCER DE ESÓFAGO Dra. Pilar Vera García Unidad Digestivo UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de la Axarquía Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía

Mayo 2012

National Comprehensive Cancer Network Guideliness 2012


INTRODUCCION 

PROBLEMA DE SALUD GRAVE, CON DIAGNÓSTICO HABITUALMENTE TARDÍO.

LA RED LINFÁTICA A LO LARGO DEL ESÓFAGO Y LA AUSENCIA DE SEROSA CONTRIBUYEN A LA FRECUENTE AFECTACIÓN GANGLIONAR EN EL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO.

LA SUPERVIVIENCIA GLOBAL A 5 AÑOS ES DEL 5-15%


INCIDENCIA 

8º CANCER MAS FRECUENTE EN EL MUNDO.

GRAN VARIABILIDAD GEOGRÁFICA

2-4 VECES MAS FRECUENTE EN VARONES

LA EDAD MEDIA SE SITUA EN 67 AÑOS

TABACO Y ABUSO DE ALCOHOL SON FACTORES DE RIESGO.

E. BARRETT 30-60 VECES MAS RIESGO DE ADC

NCCN Guidelines 2012


HISTOLOGÍA 

Carcinoma epidermoide 36 %

Adenocarcinoma 64%

Sin diferencias en Pronóstico (10% a los 5 años)

LINDEN et al. ANN SURG 2004


ETIOLOGÍA

Factores generales 

Malnutrición (CA. Epidermoide)

Alcohol

Tabaco

Nitrosaminas


Carcinoma epidermoide 

Mayor influencia de tabaco y alcohol

Predominante en Asia y raza negra

Caústicos, Acalasia, Tilosis, VPH

Carcinoma epidermoide orofaringeo


Adenocarcinoma 

Menor influencia del alcohol

RGE y Esófago de Barret

Obesidad (IMC)

H. Pylori (?)

Predomina en EEUU y Europa


CLÍNICA 

Disfagia (90%). Odinofagia

Pérdida de peso (75%)

Regurgitaciones y Dispepsia

Derivados de localización y extensión


DIAGNÓSTICO 

Hª Clínica y EF

Endoscopia: Localización, Longitud, extensión circunferencial, obstrucción Barrett. Múltiples biopsias 6-8 Citología ? 


Tumores de la unión esofagogástrica. Tumores con el punto central localizado en el esófago inferior, en la unión o en los 5 cm proximales del estómago y extendidos a la unión o al esófago se clasifican como de adenoCa de esófago.  Los que tienen el punto central a más de 5 cm de la unión o en los primeros 5 cm pero que no se extienden a la unión EG o esófago son considerados Ca gástricos. 


Estudio de extensión 

TAC Toracoabdominal.

ECO-Endoscopia: Invasión, nódulos o lesiones en órganos adyacentes.

Broncoscopia en tumores supracarinales (por encima de 25 cm).

PET ?


Ecoendoscopia


ESTADIFICACIÓN TNM (Tumor)       

Tx Tumor primario no puede clasificarse To No hay evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ T1 Tumor invade la lámina propia (T1a) o la submucosa (T1b) T2 Tumor invade la muscularis propia T3 Tumor invade la adventicia T4 Tumor invade estructuras adyacentes


TNM (adeNopatías) Nx Los ganglios regionales no pueden clasificarse  No No hay metástasis ganglionares regionales  N1 Presencia de metástasis en ganglios regionales 


TNM (Metástasis)   

Mx No puede asegurarse la presencia de metástasis Mo No hay metástasis M1 Existen metástasis a distancia – Esofago torácico inferior: M1a Met. en ganglios celíacos M1b Met. a distancia

– Esofago torácico superior:M1a Met en ganglios cervicales M1b Met. a distancia – Esofago torácico medio: M1a No se emplea M1b Met. a distancia


Clasificación por Estadios 

Estadio

T

N

M

Sup .

Estadio 0 Estadio I

Tis T1

N0 N0

M0 M0

90% 75%

Estadio IIA Estadio IIB

T2-3 T1-2

N0 N1

M0 M0

40% 30%

Estadio III

T3 T4 T1- 4 T1- 4 T1- 4

N1 N0-1 N0-1 N0-1

M0 M0 M1 M1a

20%

 

   

Estadio IV Estadio IVA Estadio IVB

N0-1

5% M1b


TRATAMIENTO Multidisciplinario



CIRUGÍA    

Tratamiento de elección en estadíos precoces de la enfermedad. Previo a Cirugía se debe hacer un correcto estadiaje. Esofaguectomía indicada en todo paciente resecable (> 5 cm de cricofaríngeo) Carcinomas cervicales o cervicotorácicos deben ser tratados con radioQT definitiva (<5 cm del cricofaríngeo).


Tis o T1a (mucosa sin invadir submucosa): Resección mucosa endoscópica y ablación o esofaguectomía.  A partir de T1 b: Esofaguectomía  T1-T3 resecables incluso con metástasis ganglionares regionales según edad y perfomance status.  T4 son resecables aún cuando invaden pericardio, diafragma o pleura. 


Criterios de irresecabilidad Ganglios del tronco celíaco > 1’5 cm. Adenopatías supraclaviculares o no regionales.  Otras metástasis a distancia (páncreas,pulmón, hígado, bazo..)  Extensión árbol traqueobronquial, corazón o grandes vasos.  > 75 años solo serán resecables en situaciones excepcionales (elevado riesgo complicaciones, más pulmonares). 


Tto ADYUVANTE La radioquimioterapia preoperatoria mejora el control local y la supervivencia y se considera de elección en Ca epidermoide localmente avanzado y en adenocarcinoma de esófago distal.  En caso de respuesta parcial o completa la cirugía debe realizarse idealmente a las 4-8 semanas. 


Tratamiento soporte Disfagia. 

 

Obstrucción completa sin posibilidad de terapéutica endoscópica: Yeyunostomía o Gastrostomía quirúrgica. RT + QT. Cirugía en pacientes seleccionados. Obstrucción severa: Stent endoscópico Moderada: Permite deglutir comida semisólida. Medidas indicadas según estadio.

Dolor 

Dolor incontrolado tras colocación de stent debe ser sustituido por otro si se descatar otras causas de dolor.





Conclusiones 

Tras adecuado estudio de extensión tumores T1 a T4 sin criterios de irresecabilidad:  <75 años.  No afectación arbol traqueobronquial, corazón o grandes vasos.  No metástasis a distancia, adenopatías celiacas >1.5 cm, supraclaviculares o no regionales.

CIRUGIA


Conclusiones 

Si hay criterios de irresecabilidad:

- Asegurar nutrición (prótesis/gastrostomía)

COMITÉ ONCOLOGICO Y PALIATIVOS


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