CÁNCER DE ESÓFAGO Dra. Pilar Vera García Unidad Digestivo UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de la Axarquía Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía
Mayo 2012
National Comprehensive Cancer Network Guideliness 2012
INTRODUCCION
PROBLEMA DE SALUD GRAVE, CON DIAGNÓSTICO HABITUALMENTE TARDÍO.
LA RED LINFÁTICA A LO LARGO DEL ESÓFAGO Y LA AUSENCIA DE SEROSA CONTRIBUYEN A LA FRECUENTE AFECTACIÓN GANGLIONAR EN EL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO.
LA SUPERVIVIENCIA GLOBAL A 5 AÑOS ES DEL 5-15%
INCIDENCIA
8º CANCER MAS FRECUENTE EN EL MUNDO.
GRAN VARIABILIDAD GEOGRÁFICA
2-4 VECES MAS FRECUENTE EN VARONES
LA EDAD MEDIA SE SITUA EN 67 AÑOS
TABACO Y ABUSO DE ALCOHOL SON FACTORES DE RIESGO.
E. BARRETT 30-60 VECES MAS RIESGO DE ADC
NCCN Guidelines 2012
HISTOLOGÍA
Carcinoma epidermoide 36 %
Adenocarcinoma 64%
Sin diferencias en Pronóstico (10% a los 5 años)
LINDEN et al. ANN SURG 2004
ETIOLOGÍA
Factores generales
Malnutrición (CA. Epidermoide)
Alcohol
Tabaco
Nitrosaminas
Carcinoma epidermoide
Mayor influencia de tabaco y alcohol
Predominante en Asia y raza negra
Caústicos, Acalasia, Tilosis, VPH
Carcinoma epidermoide orofaringeo
Adenocarcinoma
Menor influencia del alcohol
RGE y Esófago de Barret
Obesidad (IMC)
H. Pylori (?)
Predomina en EEUU y Europa
CLÍNICA
Disfagia (90%). Odinofagia
Pérdida de peso (75%)
Regurgitaciones y Dispepsia
Derivados de localización y extensión
DIAGNÓSTICO
Hª Clínica y EF
Endoscopia: Localización, Longitud, extensión circunferencial, obstrucción Barrett. Múltiples biopsias 6-8 Citología ?
Tumores de la unión esofagogástrica. Tumores con el punto central localizado en el esófago inferior, en la unión o en los 5 cm proximales del estómago y extendidos a la unión o al esófago se clasifican como de adenoCa de esófago. Los que tienen el punto central a más de 5 cm de la unión o en los primeros 5 cm pero que no se extienden a la unión EG o esófago son considerados Ca gástricos.
Estudio de extensión
TAC Toracoabdominal.
ECO-Endoscopia: Invasión, nódulos o lesiones en órganos adyacentes.
Broncoscopia en tumores supracarinales (por encima de 25 cm).
PET ?
Ecoendoscopia
ESTADIFICACIÓN TNM (Tumor)
Tx Tumor primario no puede clasificarse To No hay evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ T1 Tumor invade la lámina propia (T1a) o la submucosa (T1b) T2 Tumor invade la muscularis propia T3 Tumor invade la adventicia T4 Tumor invade estructuras adyacentes
TNM (adeNopatías) Nx Los ganglios regionales no pueden clasificarse No No hay metástasis ganglionares regionales N1 Presencia de metástasis en ganglios regionales
TNM (Metástasis)
Mx No puede asegurarse la presencia de metástasis Mo No hay metástasis M1 Existen metástasis a distancia – Esofago torácico inferior: M1a Met. en ganglios celíacos M1b Met. a distancia
– Esofago torácico superior:M1a Met en ganglios cervicales M1b Met. a distancia – Esofago torácico medio: M1a No se emplea M1b Met. a distancia
Clasificación por Estadios
Estadio
T
N
M
Sup .
Estadio 0 Estadio I
Tis T1
N0 N0
M0 M0
90% 75%
Estadio IIA Estadio IIB
T2-3 T1-2
N0 N1
M0 M0
40% 30%
Estadio III
T3 T4 T1- 4 T1- 4 T1- 4
N1 N0-1 N0-1 N0-1
M0 M0 M1 M1a
20%
Estadio IV Estadio IVA Estadio IVB
N0-1
5% M1b
TRATAMIENTO Multidisciplinario
CIRUGÍA
Tratamiento de elección en estadíos precoces de la enfermedad. Previo a Cirugía se debe hacer un correcto estadiaje. Esofaguectomía indicada en todo paciente resecable (> 5 cm de cricofaríngeo) Carcinomas cervicales o cervicotorácicos deben ser tratados con radioQT definitiva (<5 cm del cricofaríngeo).
Tis o T1a (mucosa sin invadir submucosa): Resección mucosa endoscópica y ablación o esofaguectomía. A partir de T1 b: Esofaguectomía T1-T3 resecables incluso con metástasis ganglionares regionales según edad y perfomance status. T4 son resecables aún cuando invaden pericardio, diafragma o pleura.
Criterios de irresecabilidad Ganglios del tronco celíaco > 1’5 cm. Adenopatías supraclaviculares o no regionales. Otras metástasis a distancia (páncreas,pulmón, hígado, bazo..) Extensión árbol traqueobronquial, corazón o grandes vasos. > 75 años solo serán resecables en situaciones excepcionales (elevado riesgo complicaciones, más pulmonares).
Tto ADYUVANTE La radioquimioterapia preoperatoria mejora el control local y la supervivencia y se considera de elección en Ca epidermoide localmente avanzado y en adenocarcinoma de esófago distal. En caso de respuesta parcial o completa la cirugía debe realizarse idealmente a las 4-8 semanas.
Tratamiento soporte Disfagia.
Obstrucción completa sin posibilidad de terapéutica endoscópica: Yeyunostomía o Gastrostomía quirúrgica. RT + QT. Cirugía en pacientes seleccionados. Obstrucción severa: Stent endoscópico Moderada: Permite deglutir comida semisólida. Medidas indicadas según estadio.
Dolor
Dolor incontrolado tras colocación de stent debe ser sustituido por otro si se descatar otras causas de dolor.
Conclusiones
Tras adecuado estudio de extensión tumores T1 a T4 sin criterios de irresecabilidad: <75 años. No afectación arbol traqueobronquial, corazón o grandes vasos. No metástasis a distancia, adenopatías celiacas >1.5 cm, supraclaviculares o no regionales.
CIRUGIA
Conclusiones
Si hay criterios de irresecabilidad:
- Asegurar nutrición (prótesis/gastrostomía)
COMITÉ ONCOLOGICO Y PALIATIVOS