CÁNCER DE MAMA 1
DR. FRANCISCO RODRÍGUEZ DÍAZ. R1 MEDICINA INTERNA. DRA. ARACELI CALVO DE MORA REDONDO. MEDICO ADJUNTO MEDICINA INTERNA UGC MEDICINA INTERNA. HOSPITAL COMARCAL DE LA AXARQUÍA. Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía 13 DE MARZO DE 2012.
1. Incidencia. 2
Neoplasia más frecuente en mujeres y la segunda causa de muerte
debida a cáncer tras el de pulmón. En España cada año se diagnostican alrededor de 18.000 casos nuevos. En EE.UU en 2012 se estima que habrá una incidencia de aproximadamente 230,000 casos nuevos, de los cuales fallecerán unos 40,000 casos.
Relative Baseline 5-y risk, % risk factor Age, Not y black Back
Risk factor category
A. Age at menarche, y ≥14 12-13 <12 B. No. of breast biopsies Age at counseling, <50 y old 0 1 ≥2 Age at counseling, ≥50 y old 0 1 ≥2 C. Age at first live birth, y old
1.00 1.10 1.21
1.00 1.70 2.88
20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59
0.014 0.050 0.120 0.224 0.310 0.355 0.416 0.511
0.012 0.049 0.134 0.278 0.450 0.584 0.703 0.859
60-64 65-69 70-74 75-79 80-84
0.562 0.586 0.646 0.713 0.659
1.018 1.116 1.157 1.140 1.006
2.Factores de riesgo
<20
20-24 25-29 or nulliparous ≥30 D. Atypical hyperplasia No biopsies At least one biopsy and no atypical hyperplasia found in any biopsy specimen No atypical hyperplasia found and hyperplasia status unknown for at least one biopsy specimen
1.00 1.27 1.62
No. of first-degree relatives with breast cancer 0 1 ≥2 0 1 ≥2 0 1 ≥2 0 1 ≥2 1.00 0.93 1.00
1.00 1.00 6.80 1.24 2.68 5.78 1.55 2.76 4.91 1.93 2.83 4.17
2.Factores de riesgo. Factores de Riesgos
4
Edad avanzada Historia familiar Historia familiar de cáncer de ovario en mujeres menores de 50 años Cáncer en familiar de primer grado Dos o más familiares (madre, hermana) Historia personal Historia personal Mutación positiva BRCA1/BRCA2 Biopsia de mama con hiperplasia atípica Biopsia de mama con LCIS o DCIS Historia reproductiva Edad precoz de menárquia (< 12 a) Edad tardía de menopausia La edad tardía del primer embarazo plazo (> 30 años) / nuliparidad El uso de la combinación de estrógeno / progesterona TRH El uso actual o reciente de anticonceptivos orales El estilo de vida Adulto con sobrepeso Estilo de vida sedentario El consumo de alcohol
Estimación Relativa de Riesgo >4 >5 >2 >2 3-4 >4 4-5 8-10 2 1.5-2 2 1.5-2 1.25 1.5-2 1.3-1.5 1.5
DCIS = carcinoma ductal in situ; TRH = terapia de reemplazo hormonal; CLIS = carcinoma lobular in situ. Goss PE, Ingle JN, Ales-Martinez JE, et al. Exemestane for breast-cancer prevention in postmenopausal women. N Engl J Med. Jun 23 2011;364(25):2381-91.
2.1.Genética. 5
El cáncer de mama es una enfermedad clonal. Puede existir por un periodo largo como enfermedad
no invasora o una enfermedad invasora pero no metastásica. Estos hechos tienen repercusiones clínicas muy importantes.
2.1.Genética. 6 El 10% de los casos de cáncer de mama en el ser humano guardan relación 1.
2.
directa con mutaciones de la línea germinal. Genes: BRCA-1 (breast cancer). Las mujeres que heredan un alelo mutado de este gen tienen un riesgo aproximado de 60 a 80% de padecer cáncer de mama, y un riesgo aproximado de 33% de presentar cáncer de ovario. Los varones presentan mayor frecuencia de cáncer prostático y de mama. BRCA-2. Pacientes con estas mutaciones pueden recibir asesoramiento genético. En el 25% de los casos de cáncer de mama se sobreexpresa el gen erbB2 (HER-2, neu), por amplificación génica.
Gene BRCA1
BRCA2
p53
Associated syndrome HBOC
HBOC
Li-Fraumeni
Chromosome site 17q21
13q12-13
17p13.1
Gene frequency
Other cancers
Rare
Ovary, fallopian tube, male breast, pancreas, prostate*, possibly cervix and uterus
Rare
Ovary, fallopian tube, male breast, pancreas, prostate*, possibly biliary tract, stomach and melanoma
Very rare
Soft tissue and bone sarcomas, leukemia, brain, adrenocortical malignancies
PTEN
Cowden
10q22-23
Very rare
Hamartomas (papillomas of the lips and mucous membranes, acral skin keratoses, trichillemomas of skin), uterus, non-medullary thyroid
CDH1
Hereditary Diffuse Gastric Cancer Syndrome
16q22.1
Rare
Lobular breast cancer, diffuse gastric cancer
Very rare
Hamartomatous gastrointestinal tract polyps, small bowel, stomach, colorectal, pancreas, lung, uterus, ovary
STK11
Peutz-Jeghers
19p13.3
GI: gastrointestinal; HBOC: hereditary breast ovarian cancer syndrome. * Men with BRAC2 mutations have a five to seven fold increased risk of prostate cancer; magnitude of risk is less clear with BRAC1
3.Lesiones precancerosas. 8 Lesiones no proliferativas: • Otros tumores benignos (lipoma, hamartoma, hemangioma, neurofibroma) Fibrosis y / o quistes simples • Hiperplasia leve • Adenosis (no esclerosante) • Ectasia ductal • Tumor filodes (benigno) • Un solo papiloma • La necrosis grasa • La mastitis. Fibroadenoma simple Lesiones proliferativas sin atipia: (1 ½ a 2 veces). • Hiperplasia ductal usual (sin atipia) • Fibroadenoma complejo • Adenosis esclerosante • Papilomatosis • Cicatriz radial Lesiones proliferativas con atipia (4 a 5 veces). • Hiperplasia ductal atípica (ADH) • Hiperplasia lobular atípica (ALH)
•
•
4.Screening. 9 En mujeres sin antecedentes entre los 35 – 40 años, se aconseja realizar una
mamografia de referencia. A partir de los 40: Exploración clínica anual y una mamografía cada 1-2 años. A partir de los 50 años, realizar un estudio completo cada dos años hasta los 70 años. No hay datos concluyentes sobre la utilidad del screening a partir de los 70 años. La autoexploración debe realizarse después de la menstruación, las mujeres menopáusicas deberán asociarla a un día del mes, pues conviene que se realice siempre en estados similares.
4.Screening. 10 En mujeres sin antecedentes entre los 35 – 40 años, se aconseja realizar una
mamografia de referencia. A partir de los 40: Exploración clínica anual y una mamografía cada 1-2 años. A partir de los 50 años, realizar un estudio completo cada dos años hasta los 70 años. El periodo de repetición de las mamografías no No hay datos concluyentes sobre la utilidad del screening a partir de los 70 está claro. Revisión modificada por el National años. La autoexploración debe realizarse después de la menstruación, las mujeres Cancer Institute (02/03/2012). menopáusicas deberán asociarla a un día del mes, pues conviene que se realice siempre en estados similares.
4.Screening. Cáncer hereditario. 11
Sexo
Recomendación
Mujer
• Auto-examen comenzando a los 18 años.
• El examen clínico de dos a cuatro veces al año a partir de 25 años de edad. • Mamografía y RMN de la mama (normalmente alternando cada seis meses) a partir de las 25 años de edad o individualizado, basado en la edad más temprana de inicio del cáncer en la familia. • Screening de Cáncer de ovario. Hombres (con mutaciones BRCA1 y BRCA2)
• Auto-examen mensual de la mama. • Examen clínico cada seis meses. • Considerar mamografía de base, y una mamografía anual si existe ginecomastia o la densidad del parénquima / glandular está aumentada. • Screening Cáncer de próstata.
5.Clínica. 12
El inicio suele ser asintomático. Cuadrante supero externo. En más del 80%, la primera manifestación clínica es la presencia de un tumor o induración. Un 15-20% acuden por presentar alteraciones del complejo areola-pezón (eccema, secreción o retracción). Etapas más avanzadas puede originar retracción, ulceración y edema cutaneo (Piel de naranja).
6.Diagnóstico. 13
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Mamografía. Microcalcificaciones agrupadas anarquicamente en número igual o superior a 5, no diseminadas, lineales o ramificadas, de distribución segmentaria y de tamaño simétrico. Ecografía. Más eficaz en mujeres jóvenes. Punción aspiración con aguja fina. Biopsia con aguja gruesa (Core-Biopsia). Biopsia. Marcadores: Receptores de estrógenos y progesterona. pS2. Catepsina D. Ki67. HER-2. CA 15.3 o CA 27.29.
6.1.BI-RADS©. 14
Breast Imaging Report and Database System,
Colegio Americano de Radiología (ACR).
7.Vías de diseminación y Metástasis. 16 Diseminación linfática. Niveles de Berg. 1. Nivel I: Por debajo del borde inferior del músculo pectoral menor. 2. Nivel II: Posterior al pectoral menor. 3. Nivel III: Subclavicular en el ángulo de la vena axilar. Metástasis: Púlmonares (63%). En el lobulillar infiltrante en más frecuente
afectación de la serosa peritoneal, retroperitoneo, tracto gastrointestinal, y órganos genitales. Primera causa de metástasis óseas. Encéfalo. Leptomenínges. Ojos.
TNM. 17 T. Tumor Tx. T0. T1s. T1.
T2 T3 T4
El tumor primario no puede ser determinado. No hay evidencia de tumor primario. Carcinoma in situ. Enfermedad de Paget sin tumor palpable Tumor ≤ 2 cm. T1mic. ≤ 0,1 cm. T1a. Tumor de 0,5 cm. T1b. Tumor de 0,5 – 1 cm. T1c. Tumor de 1-2 cm. Tumor > 2 y ≤ 5 cm. Tumor de más de 5 cm. Tumor de cualquier tamaño, con fijación a la pared torácica o ala piel (la pared incluye la costilla, músculo intercostal, músculo serrato anterior, pero no músculo pectoral). T4a. Extensión a la pared costal. T4b. Edema o ulceración de la piel de las mamas o presencia de nódulos satélites dentro de la mama (piel de naranja y/o nódulos dérmicos). T4c. Los dos casos anteriores a la vez. T4d. Carcinoma inflamatorio.
TNM. 18 N. Nódulos (Adenopatias) N0. Ausencia de metástasis en ganglios regionales sin examen CTA (células tumorales aisladas). Si se buscan células aisladas (CTA) (cúmulos en área <0,2 mm) N1 N1 mic. N1a axila. N1b. N1c a+b. N2 N2a. N2b. N3 N3a. N3b. N3c.
Metástasis entre 0,2 y 2 mm (axila o cadena mamaria interna). Metástasis en 1 a 3 ganglios. Mamaria interna: Metástasis en ganglio centinela, clínicamente inaparente.
Axila: Metástasis en 4 a 9 ganglios (al menos una de más de 2 mm). Mamaria interna: metástasis clínicamente aparente y con axila negativa. Axila: Metástasis en 10 ó más ganglios (al menos una o más de 2mm) o metástasis infraclavicular ipsilateral. Mamaria interna: metástasis clínicamente aparente y en 1 ó más ganglios axilares. Metástasis supraclavicular ipsilateral
TNM. 19 M. Metรกstasis Mx. No se han practicado los estudios para determinar metรกstasis. M0. Sin evidencia de metรกstasis. M1. Metรกstasis a distancia.
8.Tipos. 20 Ductal. Intraductal (in situ). Invasor con componente predominante intraductal. Invasor. Comedón. Grado histológico Significado Inflamatorio. Grado I (G1) Bien diferenciado Medular con infiltración linfocítica. Mucinoso (coloide). Grado II (G2) Moderadamente Papilar. diferenciado Escirroso. Tubular. Grado III (G3) Mal diferenciado Otro. Lobular. In situ. Invasor con componente predominante in situ. Invasor. Pezón. Enfermedad de Paget. Enfermedad de Paget con carcinoma intraductal. Enfermedad de Paget con carcinoma ductal invasor. Otro. Carcinoma indiferenciado, Tumor filoides, Angiosarcoma, Linfoma primario.
9.Tipos. 21 El carcinoma ductal in situ se origina en las células de las paredes de los
conductos mamarios. Es un cáncer muy localizado, que no se ha extendido a otras zonas ni ha producido metástasis. Por este motivo esta enfermedad 'premaligna' puede extirparse fácilmente. La tasa de curación ronda el 100%. Este tipo de tumor se puede detectar a través de una mamografía. DCIS Características
Comedo
No-comedo
Grado Nuclear
Alto
Bajo
Receptor estrogénico
Negativo
Positivo
HER2 sobreexpresión
Presente
Ausente
Extensión
Continua
Multifocal
Necrosis
Presente
Ausente
Recurrencia Local
Alta
Baja
Pronóstico
Peor
Mejor
9.Tipos. 22
El carcinoma ductal infiltrante (o invasivo): Conducto mamario pasa al tejido adiposo de la mama y luego puede extenderse a otras partes del cuerpo (80% de los casos). El carcinoma lobular in situ se origina en las glándulas mamarias (o lóbulos) y, aunque no es un verdadero cáncer, aumenta el riesgo de que la mujer pueda desarrollar un cáncer en el futuro. El carcinoma lobular infiltrante (o invasivo) comienza en las glándulas mamarias pero se puede extender y destruir otros tejidos del cuerpo (entre el 10% y el 15%). Este carcinoma es más difícil de detectar a través de una mamografía. El carcinoma inflamatorio (solo un 1% del total). Es agresivo y de rápido crecimiento. Hace enrojecer la piel del seno y aumentar su temperatura. Aparece la conocida Piel de Naranja.
9.Tipos. Receptores. 23
Receptor de estrógeno (RE), Receptor de progesterona (RP) y
HER2/neu. Las células que tengan alguno de estos receptores se les coloca una signo positivo para el receptor presente y un signo negativo si está ausente: Siglas
Significado
RE +
Receptor estrogénico +
RE -
Receptor estrogénico -
RP +
Receptor progesterona +
RP -
Receptor progesterona -
HER2 +
Receptor HER2 +
HER2 -
Receptor HER2 -
Aquellas células que no tengan ninguno de estos receptores se
denominan basales o triple negativas.
10.Factores de mal pronostico. 24 Número de ganglios afectados. Tamaño tumoral > de 2 cm. Edad menor de 35 años. Grado histológico G2 (moderadamente diferenciado) o G3 (poco diferenciado). Cáncer fijo a pectoral y/o costillas. Infiltración cutánea. Multicentricidad. Invasión linfática o vascular. Actividad aumentada de la angiogénesis. Componente intraductal extenso. Borde escaso o afecto. Receptores estrogénicos negativos. Cáncer inflamatorio. Comedocarcinoma. Alteración del oncogén c-erb B2 y del gen supresor tumoral p53. Gestación.
11.Tratamiento. 25 Tratamiento Quirúrgico. 1. Conservador. 2. Mastectomía. 3. Linfadenectomía axilar. Ganglio centinela. a) Ganglio o grupo de ganglios que reciben en primer lugar el drenaje linfático del b) c) d) e)
tumor. Radioisótopo y coloide previa a la cirugía, con posterior gammagrafía. Se procede a la disección del/los ganglios y posterior estudio exhaustivo. Si el ganglio centinela es positivo, se deberá completar la cirugía con el vaciamiento axilar completo, y en caso de que sea negativo, no será necesario. Criterios y contraindicaciones.
11.1.Ganglio centinela. ACOSOG (American College of Surgeons Oncology Group) Z0011 26
ACOSOG Z0011 es un ensayo clínico que apoya la práctica de un cambio en el tratamient0 del cáncer de mama. Como se refleja en las publicaciones de bases de datos que se utilizan en el SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) y en la NCDB (National Center for Developmental Education), la omisión de la linfadenectomía total en pacientes seleccionados se ha convertido en una parte de la práctica médica. Los resultados de ACOSOG Z0011 muestran esta tendencia y proporcionan una guía para la identificación de pacientes en los que la realización de la técnica del Ganglio Centinela es apropiada. En el MD Anderson, ahora la mayoría de las mujeres con tumores en estadio T1/T2,N0 y ganglios positivos que se someten a cirugía conservadora de la mama con radioterapia de la mama entera, pueden renunciar a la linfadenectomía total sin impacto significativo en su tasa de recidiva locoregional o sistémica.
Bibliografía…….. 27 1 Barry M Breast cancer: can axillary lymph node dissection be avoided?. 2012 MEDLINE 2 Barkley, Christina Can Axillary Node Dissection Be Omitted in a Subset of Patients with Low Local and Regional Failure Rates? 2012 CINAHL 3 Kothari MS Sentinel lymph node biopsy after previous axillary surgery: A review. 2012 MEDLINE 4 Berrang, Tanya S Which prediction models best identify additional axillary disease after a positive sentinel node biopsy for breast cancer? 2012 PubMed 5 Camilleri, Gail Correlation of number and identification of sentinel nodes during radiographer led lymphoscintigraphy prior to sentinel lymph node biopsy in breast cancer patients. 2012 CINAHL 6 Hirche C High rate of solitary sentinel node metastases identification by fluorescence-guided lymphatic imaging in breast cancer. 2012 MEDLINE 7 Tvedskov, Tove Filtenborg High risk of non-sentinel node metastases in a group of breast cancer patients with micrometastases in the sentinel node. 2012 PubMed 8 Lyo V In-transit intramammary sentinel lymph nodes from malignant melanoma of the trunk. 2012 MEDLINE 9 Mittendorf EA Incorporation of sentinel lymph node metastasis size into a nomogram predicting nonsentinel lymph node involvement in breast cancer patients with a positive sentinel lymph node. 2012 MEDLINE 10 Joyce, D P Is there a requirement for axillary lymph node dissection following identification of micrometastasis or isolated tumour cells at sentinel node biopsy for breast cancer?2012 PubMed 11 ………………………….
11.1.Ganglio centinela. 28
No est谩 claro el papel del Ganglio Centinela a la hora de la realizaci贸n de linfadenectomias a toda paciente con Ganglio centinela positivo.
12.Radioterapia. 29
Indicada tras la cirugía conservadora en todos los casos y en los casos
de postmastectomía en los que exista un elevado riesgo de recidiva locoregional. También existe la radioterapia paliativa.
Se debe esperar al menos dos semanas tras la cirugía y no debe
retrasarse más de 16 semanas.
13.Tratamiento sistémico. 30 1.1. Quimioterapia Neoadyuvante Está indicada en los cánceres de mama localmente avanzados, y en aquellos que midan más de 3 cm o que tengan adenopatías axilares. 1.2. Quimioterapia Adyuvante Su indicación depende de los factores pronóstico clásicos. Los de bajo riesgo (receptores hormonales positivos, tumores menores de 2 cm, grado medio-alto I histológico y mayores de 35 años) no son susceptibles de quimioterapia adyuvante. Los de riesgo moderado-alto(receptores hormonales negativos o receptores hormonales positivos pero con grado II-III histológico y tumores mayores de 2 cm), se benefician de la quimioterapia adyuvante. Las pacientes con ganglios axilares positivos, siempre se benefician de la quimioterapia adyuvante, excepto en mujeres mayores (70-75 años) o que padezcan otras enfermedades que contraindique la quimioterapia. 1.3. Quimioterapia Paliativa Enfermedad diseminada o recaída está indicada de primera línea ante receptores hormonales negativos, enfermedad visceral, intervalo corto desde la cirugía o sintomatología relacionada con la recaída o la metástasis.
13.Tratamiento sistémico. 31
2. Hormonoterapia. Solo en pacientes con receptores hormonales positivos. Castración quirúrgica o RT. Antiestrógenos: SERM, como Tamoxifeno, Raloxifeno o Fulvestrant. Inhibidores de la aromatosa: Exemestrano, Capecitabina, Letrozol y Anastrozol. Análogos de GnRH.
13.Tratamiento sistémico. 32
3. Anticuerpos monoclonales. Trastuzumab (Herceptin©). Bevacizumab (Avastin ©).En cáncer de mama metastático se ha demostrado su eficacia en combinación con otro fármaco llamado Paclitaxel. Lapatinib (Tyverb ©)(Diciembre 2007 en combinación con Capecitabina).
14.Formas clínicas especiales 33
Carcinoma inflamatorio. Rápido crecimiento. Tumor Filodes. Raro y benigno. Cancer de mama en varones. 100 veces menos
frecuente. Hiperestrogenismo. Ginecomastia. Mutaciones en BRCA2. Sd Klinefelter. Enfermedad de Paget. Raro y maligno.
15.Cáncer de Mama y Embarazo. 34
Neoplasia maligna que con más frecuencia se detecta
durante el embarazo y/o puerperio. Incidencia de 1/3000 partos (1-2% del total de cánceres de mama). Retraso en el diagnóstico. Carcinoma ductal infiltrante. Tratamiento Quirúrgico. Radioterapia. Quimioterapia.
16. Conclusiones. 35
Alta incidencia y mortalidad. Numerosos factores de riesgo. Controversia Screening. Cambios Ganglio Centinela. Nuevos fármacos. Cáncer que se cura en alto porcentaje de pacientes.