Clasificacion avanzada en puntos fijos de urgencias en AH y AP by formacion axarquia

Clasificaci贸n avanzada en Puntos fijos de Urgencias de AH y AP

CONSEJERIA DE SALUD Servicio Andaluz de Salud Estrategia de Cuidados de Andaluc铆a Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias

COORDINACIÓN: Concepción Padilla Marín, Mónica Rodríguez Bouza, Luis Francisco Torres Pérez. Luis Torres Pérez. Coordinador de la línea EPA en Urgencias y Emergencia.

Autores: Silvia Sánchez Gavira José Félix Cabello Domínguez Olga Molina Mérida Mª Isabel González Méndez. Mercedes Ramón García Mª Isabel Casado Mora Miguel Martínez del Campo Jorge Santos Gurriarán Ana Martínez García Jose Luis Gutiérrez Sequera Carmen Santos Millán Francisco Muñoz Ronda Juan Péculo Carrasco.

Contenido Marco Conceptual. Enfermería de Práctica Avanzada en Urgencias ................... 4 1 EPA en Urgencias: Clasificación de Pacientes .................................................. 9 2 Definición Global .......................................................................................... 12 3 Destinatarios y Objetivos. Expectativas. ........................................................ 13 4 Componentes ............................................................................................... 14 5 Representación Gráfica ................................................................................. 20 6 Indicadores ................................................................................................... 24 7 Plan Operativo............................................................................................. 25 ANEXOS .......................................................................................................... 29 DESCRIPCIÓN DE LA MATRIZ DE PRIORIZACION ........................................... 29 Magnitud ................................................................................................. 30 POSICIÓN ................................................................................................. 31 FACTIBILIDAD ........................................................................................... 31 PONDERACION TOTAL .............................................................................. 31 MAGNITUD: resultados ............................................................................ 32 POSICIÓN. APROXIMACIÓN GAP .............................................................. 33 FACTIBILIDAD ........................................................................................... 35 AGRUPACION DE DIMENSIONES .............................................................. 36 Bibliografía ...................................................................................................... 47

Marco Conceptual. Enfermería de Práctica Avanzada en Urgencias El abordaje de la atención urgente es una constante en los Sistemas Sanitarios, la percepción de crisis permanente y de saturación crónica es una realidad instalada en las conciencias de la Ciudadanía, los Profesionales y de los Poderes Públicos. Las urgencias han sido consideradas como un “milagro de desorganización (Kleinke JD, 1998) ” y un reciente análisis realizado por National Academy of Engineering y la IOM, las define como un complejo conglomerado de organizaciones que intentan –pero no siempre lo consiguen- trabajar juntas (Reid PP, 2005). Además la irrupción de las enfermedades crónicas –reconocida por la OMS como una pandemia- ha generado perfiles de uso de los sistemas sanitarios que han repercutido críticamente en los servicios de Urgencia Pero aun así el panorama de nuestras urgencias y el mensaje que trasmiten a la Comunidad y a los formadores de opinión, no ha evolucionado de forma pareja. Nuevos problemas aparecen y algunas deficiencias se cronifican. Si los niveles de frecuentación permanecen más o menos estables, de hecho numerosos sistemas sanitarios señalan incluso descensos, lo que sí está cambiando son los perfiles de uso. Y más allá del envejecimiento poblacional, subyace un cambio cultural que genera un nuevo escenario de relación entre el cliente y el proveedor sanitario que nos conduce a la saturación (Moskop J S. G., 2009). Encomiables esfuerzos se han realizado hasta ahora y sin duda las mejoras en, la atención emergente y extrahospitalaria, la coordinación entre niveles y proveedores, -con la implantación de la gestión por procesos- y el robustecimiento de la continuidad asistencial, han conseguido solucionar numerosos problemas y reducir la brecha entre las necesidades percibidas –o demandadas- y las necesidades satisfechas. Pero la persona que acude a un servicio de urgencias reclama, no solo la mejor calidad científico-técnica y coordinación de la asistencia, sino un abordaje integral de su problema. No solo requiere un diagnóstico certero y una atención rápida, sino que se le informe de su situación, se le facilite su tránsito administrativo por el sistema e incluso se le garantice un retorno exitoso a su domicilio. Todos los autores señalan la complejidad de la situación y que la solución –o mejora- pasa por un diseño multinivel e interdisciplinar que utilice un enfoque basado en el problema en su conjunto y no en el rol que cada unidad o servicio tenga en la cobertura de determinadas necesidades. Un modelo conceptual básico y prometedor se centra en el análisis de: los “inputs”, de las entradas del sistema, de cómo y de qué manera acceden los pacientes a estas unidades, los “troughtputs (Pines JM, 2007)” de los procesos que se despliegan en la unidad y por fin de los “outputs”, de las salidas del paciente, derivación y gestión camas en caso de ingreso (Asplin BR, 2003). Además es crucial el abordaje de nuevos nichos de actuación, es un imperativo de supervivencia que todos aquellos capaces de aportar algún valor añadido lo hagan con independencia de su rol profesional (Parrón R, 2008). Es necesario y forzosamente costo-efectivo, que se desarrollen plenamente los perfiles competenciales de todos los profesionales relacionados con la atención de pacientes que se relacionan con las Unidades de Cuidados Críticos. Un elemento crucial para el éxito del proyecto es la integración del modelo de Practica Avanzada con las iniciativas en marcha, que se han desplegado de manera 4

irregular e intermitente, pero que sin duda han generado pequeños éxitos locales. Logros como los alcanzados en algunas unidades, entornos u organizaciones, desde alternativas en sistemas de información, a las adaptaciones locales de las herramientas existentes, desde la gestión compartida de la demanda a los protocolos interniveles derivación. Es necesario que la EPA se integre armónicamente con todas ellas y que sirva para canalizar y en su caso aglutinar iniciativas. Pare ello se propone un marco conceptual a dos niveles que pretende ser una hoja de ruta de los escenarios a abordar y que nos proyecta hacia los resultados. La Enfermería de Práctica Avanzada (EPA) se ha desarrollado en numerosos contextos clínicos: anestesia, dolor, oncología, salud mental, gestión de casos en hospital y comunidad (Musclow S, 2002) (Hillier A, 2001) (Tyler C, 2001) (Ryden MB. Sydner M, 2000) (Taylor RS, 2010). En nuestro entorno, el modelo de gestión de casos desempeñado por enfermeras andaluzas a supuesto la introducción de prácticas avanzadas de Enfermería. Estas profesionales han demostrado su capacidad para detectar poblaciones vulnerables, influir en la disminución de la sobrecarga de cuidadoras de personas dependientes y mejorar la accesibilidad a servicios y recursos de personas en situación de fragilidad. Además, la presencia de estas profesionales ha favorecido el trabajo coordinado de los equipos asistenciales del sistema sanitario público de Andalucía y el aumento de la participación multiprofesional en los domicilios de los ciudadanos andaluces (Morales Asencio JM, 2008). La definición de EPA es heterogénea y está condicionada por el nivel de desarrollo de los países y por factores específicos de cada Servicio de Salud. En todos los casos se conjugan cuatro elementos que la caracterizan (Morales JM M. J., 2006):    

Modelo y metodología enfermera, relación de ayuda y enfoque holístico Técnicas y procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Uso avanzado del conocimiento en base a evidencia Liderazgo institucional.

Se trata de enfermeras de elevado nivel de experiencia en la evaluación de situaciones complejas y con gran competencia clínica. Realizan una amplia gama de actividades prácticas y teóricas basadas en evidencia científica y su práctica se caracteriza por una gran autonomía, un alto grado de responsabilidad (Hamric AM, 2000) (Registered Nurses Association of British Columbia, 1997) y compromiso con seguridad clínica (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2005 ). La mirada enfermera garantiza que la EPA esté fundamentada en los valores que el cuidado integral implica, la promoción de la salud y la relación de ayuda (Donnelly G, 2006). El ejercicio avanzado está basado en formación teórica y clínica, reconocida formalmente. Concretamente la experiencia se ha mostrado como un valor determinante en el escenario de la clasificación de pacientes. De hecho se valora por encima del uso de herramientas de ayuda e incluso la señalan como un imperativo a la hora obtener los mejores resultados (Durojaiye L, 2002). De la misma manera la falta de formación normalizada y contextualizada que aparece en numerosas unidades se muestra como un obstáculo a tener en cuenta (Chung JY, 2005).

Para el desarrollo de la actual estrategia tendremos en cuenta la Ley 44/2003 de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias en la que se especifica “resolver, con pactos interprofesionales previos a cualquier normativa reguladora, la cuestión de los ámbitos competenciales de las profesiones sanitarias manteniendo la voluntad de reconocer simultáneamente los crecientes espacios competenciales compartidos interprofesionalmente y los muy relevantes espacios específicos de cada profesión”. De igual manera hay que tener en cuenta que el incremento de competencias con la aparición de los estudios de Grado, las nuevas Especialidades y el reconocimiento del desempeño que ha supuesto la aprobación del “Decreto por el que se Define la Actuación de las Enfermeras y los Enfermeros en el Ámbito de la Prestación Farmacéutica del Sistema Sanitario Público de Andalucía”, configuran un nuevo escenario en el que es posible visualizar el desarrollo de esta actividad en la Organización con una nueva mirada. Dentro de este marco institucional y asumiendo la concepción de las Unidades de Gestión Clínica, cuya implantación es mayoritaria en el momento actual, como unidad básica en la estructuración del sistema, es deseable que cada una sean éstas unidades las Que antes recojan los aspectos estructurales, de organización, de resultados, etc., “que permitan ofrecer a los pacientes los mejores resultados posibles en la práctica clínica diaria (efectividad), acordes con la información científica disponible que haya demostrado su capacidad para cambiar de forma favorable el curso clínico de la enfermedad (eficacia), con los menores costes para el paciente y la sociedad en su conjunto (eficiencia)”. Y es en este marco dónde es posible. En este contexto se ha elaborado la propuesta para el desarrollo de tres EPA, en tres escenarios diferentes, en el contexto de las Urgencias y las emergencias del SSPA:  Clasificación avanzada en Puntos fijos de Urgencias de AH y AP  Equipos móviles de Cuidados Avanzados  Clasificación avanzada y seguimiento de pacientes vulnerables en la sala de Coordinación de EPES La integración de las todas las líneas con los escenarios propuestos y el desarrollo de la EPA puede visualizarse a través de estas arquitecturas:

EPA en Urgencias: Clasificación de Pacientes

La Clasificación de pacientes –el término triaje queda reservado para las catástrofes- es un Proceso determinante para la gestión efectiva de los servicios de Urgencias y Emergencias modernos. Tener un sistema de Clasificación no solo busca garantizar la accesibilidad del ciudadano al sistema –es un principio básico de “justicia sanitaria”-, sino que provee, también, de una herramienta muy potente para ajustar estos sistemas tan complejos, mejorar su capacidad de respuesta, monitorizar su evolución y entender su dinámica (Fitzgerald G, 2009). Si la Clasificación es tan versátil y permite adaptar los recursos disponibles a la demanda, ¿por qué las los Servicios de Urgencia no parecen mejorar con su implantación generalizada? Máxime cuando el incremento en la frecuentación no parece un factor crítico en el panorama actual. En España en la década de los 90 con la expansión de los hospitales comarcales las tasas de visitas a las urgencias hospitalarias experimentaron un crecimiento global de un 5%. En los últimos años con datos referidos al SNS y las instituciones privadas las visitas pasaron de casi 18 millones en 1997 (450 visitas/1000 habitantes/año), a algo más de 24 millones en 2005 (553 visitas/1000 habitantes/año), lo que supone un 2,5% de incremento. Datos que se mantienen en la actualidad y que se repiten en nuestra comunidad (Peiro S L. J., 2010). Pese a ello la sensación de colapso –resistente a todo intento organizador- no abandona estas unidades, y si la cantidad no parece la causa es necesario buscar otras etiologías. La bibliografía de mayor relevancia apunta en dos direcciones: la calidad de la demanda y la calidad de la respuesta que generamos. El perfil del paciente que acude a los servicios de urgencia ha envejecido, como la población en general y sobre todo han madurado sus expectativas (Meldon SW, 2003). Pero no solo el envejecimiento define el perfil del paciente que acude a estas unidades (Blank FS, 2005). El análisis de los modos de utilización señala que, con frecuencia, las Urgencias son una suerte de “ventanilla única” que soluciona de manera rápida los problemas de salud que preocupan al usuario (Moskop J S. G., 2009). Al hilo de la presente afirmación, numerosos autores señalan que no existe el paciente polifrecuentador de las urgencias, sino una conducta polifrecuentadora que se dirige a todos los proveedores (Moore L, 2009) (Blank FS, 2005) Pero si la demanda ha evolucionado, ¿lo han hecho los proveedores? Recientes investigaciones recogen la frustración que los intentos normalizadores y organizativos en el escenario de la Clasificación han producido en numerosos profesionales y organizaciones (Miro O, 2003). Esfuerzos poco productivos que han llevado incluso a preguntarse si realmente esta herramienta tiene cabida en el sistema (Miro O, 2003), (Pearce, 2002). La respuesta no puede ser más rotunda la estratificación de paciente por niveles de gravedad más allá de su relevancia organizativa es salvaguarda del principio de equidad de la atención (O’Brien D, 2006). Siendo así, es imperativo incrementar el valor añadido de este encuentro inicial del paciente con el profesional sanitario, ya que la demora generada no está justificada únicamente por este esfuerzo distribuidor (NHS, 2004). De hecho algunos autores señalan sus dudas sobre la capacidad de la 9

clasificación de “proteger” a sus pacientes en situaciones de alta frecuentación (Pines JM H. J., 2008). Y señalan la necesidad de contar con planes de contingencia para tales situaciones (Leeaman M, 2008). Y de nuevo nos encontramos tratando de optimizar los servicios de urgencias, empezando por el área que funciona como regulador homeostático de la demanda, es decir la Clasificación de pacientes (Moskop J S. G., 2009). Nuestro acercamiento parte –como no podría ser de otra manera- de las mismas realidades y las mismas contribuciones y aportaciones, pero sin duda el enfoque será diferente, por un lado por el contexto, nuestra respuesta está inherentemente imbricada con nuestro sistema de provisión y su filosofía, el SSPA, y por otro, por el convencimiento de que un desarrollo competencial, la aplicación plena de las capacidades de las enfermeras a estos escenarios, acarreará mejoras sensibles no solo al ámbito de la Clasificación, sino a la gestión de Unidades de Urgencias en su conjunto (Morales JM, 2001). Vamos a optar por una definición procesual de la Clasificación de paciente, más concretamente se puede definir como un subproceso dentro de la Atención Urgente. Pero la visión integral de los Procesos y lo exhaustivo de su enfoque nos va a permitir filtrar todos los aspectos abordados y las aportaciones del grupo de trabajo. Nuestro primer presupuesto no puede ser más simple, si la Clasificación es una intervención valiosa y compleja por el gran número de factores que aúna (Goransson KE, 2008), ¿tratamos esta intervención como se merece?, ¿se entiende a la Clasificación de pacientes como un espacio de práctica diferenciado del resto? Sin duda con frecuencia las organizaciones no favorecen la práctica avanzada o la implementación de la evidencia (de Pedro J, 2004). Experiencias muy contrastadas y no muy novedosas hablan de la solicitud de pruebas diagnósticas como un espacio de rotundo éxito y coste-efectividad probada (Fry M, 2001) (Klassen TP, 1993). Tradicionalmente la clasificación es un espacio donde la enfermera de manera intuitiva daba respuesta de manera “creativa” a la proverbial necesidad atender más rápido a los pacientes en peor estado. Desde la década de los 60 esta realidad se tradujo en la necesidad crear escalas, cuya complejidad han ido creciendo desde entonces ¿Pero las enfermeras en nuestro entorno han evolucionado como las herramientas? Ningún espacio como en la Clasificación para afrontar la dicotomía entre urgencia y severidad. Una situación urgente no tiene porque ser severa (luxación de hombro), mientras que una enfermedad muy severa (cáncer terminal) puede no ser una urgencia. Los factores clínicos y ambientales son los que de alguna manera delimitan la urgencia que presenta el paciente (Fitzgerald G, 2009). Entre los factores clínicos destacan la naturaleza o el mecanismo de la enfermedad o agresión, la gravedad de los síntomas, las posibilidades de recuperación o mejora y el potencial efecto del tiempo en los posibles resultados. Pero el nivel de prioridad –de urgencia- también se ve afectado por factores sociales, familiares y organizativos, a veces más amenazantes –y menos conocidos- para el paciente que la propia enfermedad (Moskop J S. G., 2009). Si la clasificación no se convierte de alguna manera en crisol de todos estos factores, su influencia positiva en la gestión de la demanda será muy escasa. Y con mucha frecuencia esta área se ha convertido en un hito administrativo más –obligado por la organización- donde era ubicado un profesional del que no se conocía nivel de

experiencia ni capacidad para el desempeño y que en mejor de los casos se limitaba a interpretar las directrices con afán claramente defensivo (Orr J, 2008). Así las cosas más allá la prioridad o gravedad del paciente y de traducirlo a un nivel de clasificación con un correlato organizativo más o menos aceptado, es necesario ampliar la perspectiva, e incluir estas variables que quizás hasta ahora no han sido abordadas con la suficiente fineza. Sin duda es aquí donde el valor añadido de la enfermera –y su visión cuidadora- pueden significar un nuevo enfoque al triaje clásico presente en las unidades de Urgencias desde hace décadas. Así junto a la gravedad hemos de hablar de la complejidad o la vulnerabilidad, situaciones cada vez más frecuentes en nuestro medio y que condicionan demandas y resultados (Safford M, 2007). Además una de las realidades que contunden nuestra realidad orbita en el uso que la población hace de las Urgencias y que en un reciente estudio señala como en las áreas de salud del SNS existe una gran variabilidad en la frecuentación a urgencias y de ingresos por urgencias, que parece asociarse a un uso diferencial por problemas de menor entidad (Peiro S L. J., 2010). Aunque podamos poner en tela de juicio el potencial efecto deletéreo de los pacientes “banales” en las Urgencias (NHS, 2004), sin duda a nivel de la Clasificación son un gradiente de presión que podría ser modulado incluso positivamente. Iniciativas de gestión compartida de la demanda se han puesto en marcha en Atención Primaria (Martin F, 2005), y algunas son muy cercanas a las necesidades de las Urgencias hospitalarias merced al perfil del usuario –que con frecuencia compartimos- y de la demanda. Dichas iniciativas encuentran en una clasificación avanzada un nicho de desarrollo (Morales JM M. J., 2006). El presente informa pretende definir el proceso de Clasificación de pacientes, concretamente el subproceso de Clasificación del paciente adulto en atención hospitalaria, aglutinando las aportaciones de un grupo interdisciplinar de profesionales expertos en el medio, con la evidencia disponible. Pero la implicación eminentemente ligada al desarrollo casi en tiempo real de la iniciativa normalizadora, nos ha obligado a reforzar esta alianza con un baño de realidad, a través de un análisis de campo donde al pie de cada una de nuestras urgencias veamos de primera mano el nivel de la Clasificación de pacientes en cada centro. Esto nos permite identificar el “GAP Local” de cada una de las unidades con las características de calidad señaladas en el proceso que determinarán una intervención específica, más compleja en unos, mínima en otros. Entendiendo además que los desarrollo pueden ser profundamente desiguales, y que si la Clasificación Avanzada es plural y compleja, las unidades tendrán diferentes grados de desarrollo interno según las áreas abordadas.

Definición Global Definición funcional

Por el carácter extensivo del proceso tanto en Atención Hospitalaria (AH) como Atención Primaria (AP), el denominado Triaje se define como la Recepción, Clasificación y Atención Sanitaria inicial del paciente. Desde un punto de vista metodológico se define como un subproceso orientado a la organización de la demanda asistencial, mediante una valoración rápida y normalizada. De manera que cada paciente reciba la atención adecuada, en el lugar adecuado, por el profesional adecuado y en el momento adecuado. El proceso comprende tres partes:  Recepción y acogida: Primer contacto con el sistema  Clasificación: establecimiento del nivel de atención requerida por el paciente y su derivación al circuito de atención correspondiente según los criterios normalizados por la institución  Intervención: incluye todas las acciones realizadas, directas e indirectas, para la provisión del servicio anteriormente descrito Límite de entrada El subproceso se inicia cuando el ciudadano entra en contacto con el sistema sanitario a través del Servicio de Urgencias. Limite de salida El subproceso finaliza en el momento en el que el paciente es derivado al área, profesional, o destino que la valoración de su situación requiere y se inicia su atención. Limites marginales Los pacientes derivados de otras áreas de la institución o de otros centros cuyo tránsito por las Urgencias supone únicamente una vía de acceso o un trámite administrativo no constituyen objeto de este proceso. Por definición los pacientes de nivel 1 (PCR) no se incluyen en el circuito de clasificación normalizado, si bien han de ser consignados, su atención activa un circuito alternativo –emergente- que, en la mayoría de las ocasiones, no está mediado por la Clasificación.

Destinatarios y Objetivos. Expectativas.

Los destinatarios son los pacientes y familiares que demandan asistencia urgente en cualquier punto de la cadena asistencial de Cuidados Críticos del SSPA, así como facultativos, enfermeras y auxiliares que ejercen en dicho Sistema y tienen relación directa con la asistencia en el ámbito de las urgencias. Los objetivos del proceso se centran en: 1. Mejorar la accesibilidad, la percepción de seguridad y de intensidad de cuidados de la población, en el caso de la demanda urgente 2. Dinamizar el flujo de pacientes en estas áreas de atención 3. Proveer de un modelo de Clasificación orientado a la excelencia, basado en criterios normalizados que disminuyan la variabilidad y mejoren la calidad de la atención 4. Mejorar la satisfacción de todos los usuarios de los servicios de Urgencia 5. Gestionar de forma eficiente los recursos disponibles para la atención a los ciudadanos en estos escenarios. Expectativas Sin duda definir los espacios considerados de Práctica avanzada y su proyección a la realidad asistencial, de alguna manera consiste en pulsar las expectativas de los profesionales implicados. Pare ello se creó un grupo multidisciplinar, artificie primordial de los resultados reflejados en este documento. Los escenarios se obtuvieron a través de la integración de técnicas cualitativas, tormenta de ideas, ponderación a través de grupos nominales y delphy, y sesiones de consenso, y se triangularon con una revisión a cargo de un grupo de apoyo metodológico que trabaja en colaboración con el grupo. Los resultados apuntaron a escenarios bien conocidos y que de manera parcial están bastante difundidos en el sistema, lo cual es un claro compromiso de factibilidad. Las propuestas pueden resumirse en: - Desarrollo de circuitos específicos por proceso sobre todo en los más prevalentes y en lo referidos a pacientes frágiles/complejos/vulnerables (identificación precoz) o El abordaje de circuitos específicos concita la intervención de otros profesionales, destacando por su relevancia las consultas de especialistas ubicadas en las Urgencias Hospitalarias (Oftalmología, ORL y otras) - Manejo de pruebas complementarias (Trauma menor) - Coordinación con la Gestión de Casos - Activación de circuitos específicos vinculados con la seguridad: o Código Ictus 13

o Código Sepsis, o Violencia (género, niños, ancianos). o El proceso Dolor Torácico no se considera una novedad ya que entiende inherente a la atención urgente. Los resultados generales se incluyen dentro del apartado de anexos del documento.

Componentes Descripción General

Profesionales. Características de Calidad Apertura de Episodio de Atención Urgente SAC ACTIVIDADES

CARÁCTERÍSTICAS DE CALIDAD

Recogida de datos

La intervención se centra en: - Apertura de historia en Diraya - Acceder a los datos de filiación del paciente, preferentemente NUHSA - Identificar motivo de consulta - Generar etiquetas identificativas - Identificar al cuidador de referencia en el caso de que esté presente

Recepción y Acogida Celador/Auxiliar ACTIVIDADES

Traslado al Clasificación

CARÁCTERÍSTICAS DE CALIDAD

Área

de La intervención se centra en: - Identificación del paciente y del referente familiar en su caso - Traslado al área designada lo antes posible

Recepción y Acogida Enfermera ACTIVIDADES

CARÁCTERÍSTICAS DE CALIDAD

Identificación del paciente

La intervención se centra en: - Identificación inequívoca del paciente y familiar en su caso - Presentación al paciente - Revisión de los datos del episodio y comprobación de la identidad del paciente (y familia en su caso) con al menos dos datos estables. - En el caso de derivación realizar la Trasferencia

Valoración focalizada Enfermera ACTIVIDADES

CARÁCTERÍSTICAS DE CALIDAD

Clasificación del paciente

- Asignación de nivel de prioridad del paciente según escala validada de 5 niveles (grado de recomendación A) Activación de circuitos de La activación se realizará en virtud de la atención preferente identificación de los criterios definidos en los PAIs de mediados por el factor referencia: tiempo - Dolor Torácico (grado de recomendación A) - Código Ictus (grado de recomendación A) - Código Sepsis (grado de recomendación C) - Subproceso dolor agudo en Urgencias (grado de recomendación C) Determinar nivel de - Asignar un nivel de Vulnerabilidad/Fragilidad al Complejidad paciente que oriente la intensidad de cuidados que requiere y las intervenciones para garantizar su seguridad (grado de recomendación C)

Atención sanitaria inicial Enfermera ACTIVIDADES

CARÁCTERÍSTICAS DE CALIDAD

Guía del Sistema Sanitario

La intervención se centra en: - Orientar al paciente/familia en el entorno - Adecuar sus expectativas - Identificar necesidades especiales Activación de subcircuitos La intervención se realizará en virtud a los de atención específica procedimientos arbitrados en la organización: - Derivación a Consulta de Especialidades ubicadas en las Urgencias - Subproceso Trauma Menor - Violencia en población vulnerable: mujer, niño y anciano - Atención al paciente complejo/vulnerable - Derivación a Consulta No Urgente (pacientes con nivel 5 de clasificación –anexo-, sin criterios de fragilidad o vulnerabilidad) Solicitud de pruebas La intervención se orientará en función de los diagnósticas circuitos desarrollados en la institución, destacando: - Rx en el proceso trauma leve con la inclusión de cuestionarios validados (grado de

recomendación B) - Analítica básica (grado de recomendación C) Derivación a Gestión de Dentro de la atención a la población vulnerable se Casos contempla la posibilidad de la presentación del caso a los referentes en Gestión de Casos a través de la Historia de Urgencias

Gestión Compartida de la demanda Enfermera ACTIVIDADES

CARÁCTERÍSTICAS DE CALIDAD

Consulta: Paciente No Urgentes (demanda Compartida) Espacio marginal a la Clasificación pero que entronca perfectamente con el perfil competencial del profesional de Clasificación

La intervención la intervención se centra en el establecimiento de un circuito alternativo gestionado por la enfermera para paciente no urgentes en situaciones de sobrecarga - Atención de acuerdo a los protocolos establecidos en la unidad - Orientada a:  Derivación con cita en AP  Intervención finalista  Reclasificación del paciente

Competencias La competencia es un concepto que hace referencia a la capacidad necesaria que ha de tener un profesional para realizar un trabajo eficazmente, es decir, para producir los resultados deseados, y lograr los objetivos previstos por la organización en la que desarrolla su labor. Así entendida, la competencia es un valor susceptible de ser cuantificado. Las competencias se pueden clasificar en tres áreas: 

Conocimientos: el conjunto de saberes teórico-prácticos y la experiencia adquirida a lo largo de la trayectoria profesional, necesarios para el desempeño del puesto de trabajo.



Habilidades: capacidades y destrezas, tanto genéricas como específicas, que permiten garantizar el éxito en el desempeño del puesto de trabajo.



Actitudes: características o rasgos de personalidad del profesional que determinan su correcta actuación en el puesto de trabajo.

Las competencias reseñadas son genéricas para el escenario de la atención en Urgencias. Sin duda sería necesario profundizar en los aspectos específicos que la Clasificación de pacientes requiere, sobre todo en espacios orientados a la práctica avanzada. 17

CÓDIGO C-0612 C-0510 C-0077 C-0085 C-0165 C-0171 C-0181 C-0619 C-0545 C-0570 C-0563 C-0540 C-0607 C-0082 C-0179 C-0069 C-0643 CÓDIGO H-0005 H-0054 H-0032

H-0059 H-0089 H-0373 H-0335 H-0412 H-0420 H-0355 H-0394 H-0087 H-0243 H-0023 H-0024

H-0031 H-0022 H-0078 H-0021 H-0417

CONOCIMIENTOS Herramientas para la Clasificación de pacientes Proceso enfermero Conocimientos básicos de técnicas diagnósticas y terapéuticas “según proceso” Soporte Vital Avanzado Cardiológico Formación básica en prevención de riesgos laborales Metodología de cuidados (procedimientos, protocolos, guías de práctica clínica, mapas de cuidados, planificación de alta y continuidad de cuidados) Promoción de la salud (educación para la salud, consejos sanitarios, asesoramiento, afrontamiento) Derechos y deberes de los usuarios Conocimiento avanzado del proceso asistencial Semiología clínica “según proceso” Diagnósticos enfermeros e intervenciones en el *.* proceso Protocolos, procedimientos y guías prácticas para la enfermera “según proceso” Aspectos preventivos y de detección precoz Conocimiento de la evolución clínica de las patologías “según proceso” Inglés, nivel básico Conocimientos básicos de gestión de recursos (planificación, programación de actividad asistencial, indicadores de eficiencia, control del gasto...) Metodología en gestión por procesos Enfermería basada en la evidencia HABILIDADES Capacidad de análisis y síntesis Informática, nivel usuario (Diraya Urgencias, incluida herramienta de clasificación y asignación de circuitos) Comunicación oral y escrita Fomento de prácticas seguras en el uso responsable de los medicamentos y de los dispositivos de soporte a los cuidados y apoyo terapéutico. Capacidad de trabajo en equipo Individualización de cuidados Registros de Enfermería (plan de acogida, valoración inicial, plan de cuidados, informe de alta, recomendaciones cuidados,...) Técnicas específicas “según proceso” Manejo adecuado de las técnicas de limpieza, asepsia y esterilidad, según las necesidades Cuidados específicos “según proceso” Identificación y valoración de signos y síntomas “según proceso” Detectar complicaciones Entrevista clínica Manejo de sistemas informáticos específicos del área Capacidad para tomar decisiones Capacidad de relación interpersonal (asertividad, empatía, sensibilidad, capacidad de construir relaciones) Capacidad para delegar Gestión del tiempo Resolución de problemas Afrontamiento del estrés Habilidad negociadora y diplomática Capacidad de establecer relaciones entre las diferentes áreas/ líneas de la organización

CÓDIGO A-0001 A-0009 A-0018 A-0024 A-0027 A-0040 A-0041 A-0043 A-0046 A-0047 A-0048 A-0049 A-0050 A-0051 A-0071 A-0045 A-0038

ACTITUDES Actitud de aprendizaje y mejora continua Dialogante, negociador Honestidad, sinceridad Juicio crítico Orientación al cliente (el ciudadano como centro). Respeto de los derechos de los pacientes Orientación a resultados Capacidad de asumir compromisos Discreción Flexible, adaptable al cambio Generar valor añadido a su trabajo Talante positivo Respeto y valoración del trabajo de los demás, sensibilidad a sus necesidades, disponibilidad y accesibilidad Responsabilidad Sensatez Continuidad asistencial Colaborador, cooperador Resolutivo

Es necesario señalar un escenario trasversal y novedoso ligado directamente a la EPA en las UCCs, que se refiere al papel de la enfermera en la prestación farmacéutica. Actualmente, en los Manuales de Acreditación de Competencias Profesionales desarrollados por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía para el Sistema Sanitario Público de Andalucía, se definen dos Buenas Prácticas que son transversales a todos los Manuales de Competencias del ámbito de la actuación: - El/la Profesional favorece el uso responsable y seguro del medicamento y/o de los dispositivos de soporte a los cuidados y apoyo terapéutico” (como verificación de la Competencia “Educación para la Salud, Consejo Sanitario y Medidas de Prevención”) - El/la Profesional hace uso adecuado de los recursos disponibles (dentro de la Competencia “Uso eficiente de los recursos”). El despliegue de estas competencias favorece de manera determinante la capacidad de resolución del profesional. Si la UCCs Recursos. Características generales. Sin duda estos medios se encuentran vinculados a los procesos de soporte necesarios para la atención a los pacientes en las Unidades de Urgencias. RECURSOS Aplicativo informático

Infraestructura

Características y Requisitos Se requiere un programa versátil, adaptado a las necesidades de la unidad y totalmente integrado en el Historia Única. El programa deberá albergar una herramienta de apoyo a la Clasificación –que se compatible con el sistema-, una utilidad capaz de asignar los pacientes a sus profesionales de referencia, y una serie de plantillas e indicadores sensibles a la práctica clínica en esta área - Área de Clasificación. Requiere un espacio suficiente para en su caso

Personal

Aparataje instrumental

albergar camillas. Debe Ubicarse cerca de acceso a la unidad y al área del SAC - Soporte Informático. Requiere de dotación suficiente y mantenimiento inmediato - Recursos de comunicación: Teléfono, interfono y timbre de alarma Determinar el número de puestos – y por ende de profesionales- de clasificación que han de permanecer activos en función de la frecuentación, para enjugar la demanda y dar respuesta según los estándares de calidad e Recursos técnicos para la realización de la valoración inicial focalizada de acuerdo a los requerimientos de la herramienta de clasificación. Con reposición inmediata en caso de avería

Representación Gráfica

Indicadores

Los indicadores deben traducir las intervenciones en elementos medibles que valoren su grado de implantación, se pilotarán y se establecerán métodos y estrategias de medición dependiendo del tipo de indicador.  Indicadores a medir mediante encuesta  Indicadores a medir mediante auditoria (existencia y contenido de documentos: protocolos, procedimientos específicos etc)  Indicadores a medir mediante inspección o valoración de aspectos estructurales  Indicadores a medir mediante observación  Indicadores a medir mediante revisión de historia clínica. Para aquellos en los que sea necesario se elaborarán herramientas para la recogida de datos.

Plan Operativo

Para alcanzar el objetivo de implantar en la Unidad las mejoras en el Sistema de Clasificación, es imprescindible un plan de trabajo que especifique lo que se quiere conseguir y pormenorice el camino que se va a recorrer para conseguirlo. Conocemos un conjunto de intervenciones efectivas para alcanzar nuestro objetivo: las intervenciones combinadas multicomponentes: audit, fedback, procesos de consenso local, marketing, e intervenciones educativas con participación activa. También sabemos que algunas intervenciones mejoran su efectividad cuando están precedidas de un análisis previo de barreras y facilitadores si esta información se utiliza para el desarrollo de las acciones. Así, nuestro plan de implantación debe tener en cuenta estas premisas. Apoyo Institucional. Responsable de Implantación Local. Para hacer realidad el desarrollo y mantenimiento de un Sistema de Clasificación avanzada es imprescindible contar con el compromiso explícito del equipo directivo como conductores de la implantación del cambio y para facilitar los recursos necesarios. Los profesionales de enfermería necesitan el apoyo de la organización para cambiar su práctica. La EPA es improbable que progrese a menos que la Institución valore la expertía clínica y muestre una voluntad explícita de favorecer a las EPAs su incorporación y desarrollo. La implicación del Equipo directivo debe considerar el gestionar los conflictos derivados de la implantación del Sistema de Clasificación Avanzada. Se analizarán las dificultades que se presenten a partir de la puesta en marcha del sistema de Clasificación Avanzada en el Servicio y se desarrollaran medidas para minimizarlas. Como punto de partida se tendrán en cuenta las “barreras universales” : El rechazo al cambio por parte de los profesionales, la ausencia de recursos y la dificultad para los profesionales para participar en iniciativas de mejora manteniendo una calidad diaria alta. Para minimizar estas barreras se tendrá en cuenta: Fijar objetivos a corto plazo fáciles de lograr y celebrar su cumplimiento  Involucrar a los profesionales en la definición de los circuitos y en la detección de áreas de mejora. 25

 

Identificar líderes naturales e implicarlos Implantar los nuevos procesos de forma que se integren (y no se adicionen) a las prácticas actuales. En este sentido tiene un papel fundamental el Responsable de Implantación Local, ya que será el referente en la Unidad para la puesta en marcha de todas las fases del desarrollo.

Equipo de trabajo: Equipo de Implantación Local.

La puesta en marcha de cambio necesita de la implicación de todos los profesionales para asegurar el éxito de la implantación de las intervenciones de mejora. El EIL debe ser un equipo multidisciplinar, en el que estén representadas todas las categorías profesionales que intervienen en la recepción, acogida y clasificación de pacientes, así como en los circuitos específicos que puedan generarse con la implantación de la Clasificación avanzada. Se seleccionarán profesionales clave dentro del servicio para invitarles a formar parte de este grupo. Y con el objetivo de favorecer la implicación de profesionales, para los desarrollos se crearán grupos reducidos que podrán implicar a otros profesionales que no pertenezcan al GIL. Este grupo de trabajo se centrará en la conciliación de objetivos de la línea de trabajo y la unidad de destino. Es decir la adaptación del desarrollo al contexto específico de la Unidad.

Punto de partida: Análisis de Situación. En todos los centros diana se está realizando actualmente clasificación de pacientes por parte de enfermeras, así pues no partimos de cero, en todos los centros hay profesionales que ya están trabajando en el espacio de clasificación y en todos los centros hay circuitos de trabajo establecidos. La forma de intervenir de los profesionales en este contexto depende de sus conocimientos, sus experiencias, las características específicas del centro en el que trabajan etc. Es fundamental partir de la situación interna de cada uno de los centros e identificar las necesidades, las barreras y los facilitadores específicos de cada Contexto. Así como las características del centro y el número de profesionales a los que afecta la puesta en marcha de la Clasificación Avanzada. Para identificar los factores que pueden influenciar el cambio propuesto se establecen dos niveles de análisis: 

Recogida de información mediante parrilla de recogida de datos basada en consenso de expertos.



Análisis cualitativo Local mediante técnica de grupo nominal y GAP.

Este análisis tendrá como objetivo analizar y priorizar las barreras identificadas en la organización y en los profesionales del centro diana para implantar el Sistema de Clasificación avanzada. 1. Técnica de grupo Nominal. Identificación de barreras. La técnica de Grupo Nominal se desarrolla en una reunión estructurada de grupo que permite llegar a un consenso sobre la importancia que tiene algún tema, problema o solución que se esté revisando de acuerdo a su nivel de importancia y de acuerdo a las prioridades establecidas por el grupo. 2. La metodología GAP ofrece información priorizada sobre Áreas de Intervención Estratégica. Esta información puede facilitar una primera aproximación al Modelo Horizonte que daría respuesta a las primeras áreas de mejora detectadas

Plan de formación. La tarea formativa modulará la puesta en marcha de las intervenciones. Tal como ocurre con el plan de implantación el plan de formación dependerá de la priorización que realice el Grupo de Implantación local para la puesta en marcha de las intervenciones. Recogerá los siguientes contenidos: 1. Competencias específicas necesarias para la clasificación de pacientes. 2. Utilización de escalas y herramientas de valoración 3. Derivación a circuitos de atención diferenciada 4. Nuevas prestaciones de los SSII

Plan de Comunicación.

 

Se establecen dos niveles para el plan de comunicación. Nivel estratégico. Recoge intervenciones orientadas a ciudadanos y a profesionales Nivel Local. Dentro de la Unidad Diana. o En primera instancia dirigido al equipo directivo, seguido del Grupo de Implantación Local y de la totalidad de los profesionales de la Unidad. o Se establecerán canales de comunicación estables que permitan a los profesionales trasmitir incidencias y mejoras detectadas el Grupo de Implantación Local. o El Equipo de diseño elaborará un argumentario específico para facilitar el plan de comunicación en ambos niveles.

Cronograma.

Se establecen tres fases consecutivas de implantación que vendrán determinadas por el análisis y priorización de intervenciones que se establezcan en cada centro. Cronograma de la 1ª Fase: Tareas. 1ª Fase

Mayo 1ªQ

Junio 2ªQ

1ªQ

Julio 2ªQ

1ªQ

Documento operativo resumen de las aportaciones/evidencia Informe análisis de campo en los centros de referencia

Presentación Responsables UGC DECA/PAUE Constitución del GIL y presentación a todo el personal del RIL Plan de despliegue por centro: Barreras y facilitadores Sesión formativa-motivacional para los Responsables de la Unidad y los RIL

Presentación de línea de trabajo a los profesionales Unidad Selección de profesionales EPA Constitución del grupo formador para todas las lineas EPA Inicio formación Línea Priorizada Unidad Implantación 1ª intervención priorizada en la Unidad

2ªQ

ANEXOS ANEXO 1. RESULTADOS GRUPO DE TRABAJO Tomando como referencia el mapa conceptual –tormenta de ideas en el ECT- y con objeto de canalizar las aportaciones del grupo de trabajo se diseño una matriz de priorización orientándola a 18 escenarios relacionados con la EPA en Clasificación.

DESCRIPCIÓN DE LA MATRIZ DE PRIORIZACION Se diseño una matriz en un documento de Excel que se remitió a los panelistas que formaban el grupo de trabajo. En ella se recogía 18 dimensiones relacionadas con el desarrollo de la práctica avanzada en los espacios de clasificación de pacientes:  

Activación de subprocesos vinculados a la actuación preferente: Código Sepsis, código Ictus, Dolor agudo en urgencias Manejo precoz de los procesos más prevalente: Hipertensión, Diabetes, Dolor Torácico, GEA 29

               

Subproceso: atención al paciente con trauma menor Manejo de pruebas diagnósticas ligadas a la identificación precoz de circuitos: Test de gestación, Sedimento urinario, glucemia, Rx Identificación precoz de pacientes frágiles/vulnerables Desarrollo de las medidas de discriminación positiva: tarjeta +cuidados, cuidadoras de dependientes Identificación precoz de casos de violencia (mujeres, niños y ancianos) Capacidad de selección de pacientes subsidiario de Triage Inverso Capacidad de selección de pacientes subsidiario de derivación a AP Gestión de la Información: Guía del sistema sanitario Manejo de herramientas de apoyo a la Clasificación Desarrollo de los SSII: herramientas sensibles a las intervenciones cuidadoras Coordinación con la Gestión de Casos Derivación a Especialistas (consultas de Urgencias) Desarrollo y gestión de subcircuitos de atención diferenciada por nivel de prioridad y complejidad Gestión de la Sobrecarga: Pretriaje Desarrollo e implantación de protocolos de asignacion de pacientes estables y normalizados Desarrollo de subcircuitos de atención diferencial PAIs de especial sensibilidad: Paciente Oncológico, Paliativos, TMG, Demencias, Paciente Pluripatológico.

Las dimensiones eran ponderadas en función a la magnitud, posición estratégica y factibilidad de implantación de cada una de ellas en los escenarios respectivos. Magnitud Con ella nos referimos a la importancia, la trascendencia para la implantación de la EPA en el entorno de referencia: o 1 Irrelevante para la práctica o 2 Escasa o 3 Importante o 4 Muy Importante o 5 Determinante

POSICIÓN Se refiere a la situación del escenario definido en el entorno clínico del panelista. Es necesaria la referencia al contexto, entendiendo de manera particular, que en lo que se refiere a Clasificación, AP y AH son escenarios muy diferenciados. o 1 Óptima o 2 Buena o 3 Aceptable o 4 Mala o 5 Muy Mala FACTIBILIDAD Factibilidad. Aquí se aborda la facilidad, la posibilidad de implantación en el medio. o o o o o

1 Ninguna 2 Poca 3 Aceptable 4 Alta 5 Muy alta

Tal como se ha diseñado la matriz las dimensiones con mayor ponderación serán aquellas con mayor importancia, más fáciles de implantar y con una posición menos ventajosa. Así las cosas el análisis GAP, paralelo a la ponderación, requerirá un reajuste de los valores de posición. RESULTADOS PONDERACION TOTAL Los valores que se sitúan en torno a la mediana, y que acumulan un porcentaje cercano al 60% son:  Desarrollo y gestión de subcircuitos de atención diferenciada por nivel de prioridad y complejidad  Desarrollo de subcircuitos de atención diferencial PAIs de especial sensibilidad: Paciente Oncológico, Paliativos, TMG, Demencias, Paciente Pluripatológico  Derivación a Especialistas (consultas de Urgencias)  Capacidad de selección de pacientes subsidiarios de Triage Inverso  Manejo de pruebas diagnósticas ligadas a la identificación precoz de circuitos: Test de gestación, Sedimento urinario, glucemia, Rx  Manejo precoz de los procesos más prevalente: Hipertensión, Diabetes, Dolor Torácico, GEA 31

  

Activación de subprocesos vinculados a la actuación preferente: Código Sepsis, código Ictus, Dolor agudo en urgencias Coordinación con la Gestión de Casos Identificación precoz de pacientes frágiles/vulnerables

Analisis Total de Ponderaciones 360 327

300 300 297 288 287 278 271 269 264 256 253 241 229 221

192

170

Con gran estabilidad entre grupos (AH, AP y Emergencia) y coincidente con numerosos de los escenarios propuestos por la evidencia. Y además esta ponderación responde de manera general a las dimensiones identificadas como parcelas necesarias para su desarrollo por otros grupos de trabajo dentro del SSPA. MAGNITUD: resultados Los resultados de magnitud se correlacionan con los datos totales, sin duda será necesario realizar un abordaje diferencial por escenario de atención.

Magnitud 30 20

Gestión de la Sobrecarga:…

Desarrollo e implantacion…

Capacidad de selección de…

Coordinacion con la…

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Desarrollo de las medidas…

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Desarrollo y gestión de…

Destacan por su puntuación por encima de la mediana:  Desarrollo y gestión de subcircuitos de atención diferenciada por nivel de prioridad y complejidad  Manejo de pruebas diagnósticas ligadas a la identificación precoz de circuitos: Test de gestación, Sedimento urinario, glucemia, Rx  Manejo precoz de los procesos más prevalente: Hipertensión, Diabetes, Dolor Torácico, GEA  Subproceso: atención al paciente con trauma menor  Identificación precoz de pacientes frágiles/vulnerables  Activación de subprocesos vinculados a la actuación preferente: Código Sepsis, código Ictus, Dolor agudo en urgencias De nuevo los espacios son coincidentes con los señalados en la ponderación total, y resaltan las mismas dimensiones. POSICIÓN. APROXIMACIÓN GAP Por el diseño de la matriz a la hora del abordaje del GAP hay que trasformar los datos de posición para referenciarlos a la magnitud.

Posicion 26

25 22

20 18

Mediana

15 12

21 19

Los resultados por relevancia:  Capacidad de selección de pacientes subsidiarios de Triage Inverso  Desarrollo de los SSII: herramientas sensibles a las intervenciones cuidadoras  Capacidad de selección de pacientes subsidiarios de derivación a AP  Derivación a Especialistas (consultas de Urgencias)  Desarrollo e implantación de protocolos de asignación de pacientes estables y normalizados  Identificación precoz de casos de violencia (mujeres, niños y ancianos)  Desarrollo de subcircuitos de atención diferencial PAIs de especial sensibilidad: Paciente Oncológico, Paliativos, TMG, Demencias, Paciente Pluripatologico  Desarrollo y gestión de subcircuitos de atención diferenciada por nivel de prioridad y complejidad Llama la atención que el escenario en peor situación es el del desarrollo de los SSII. Mientras que el uso de herramientas de clasificación –al igual que en magnitudno se determina como espacio de intervención prioritaria. 34

El análisis GAP señala brechas que si bien es verdad pueden estar influidas por los diferentes niveles de desarrollo y variabilidad en los recursos y los circuitos entre AP, AH y Emergencia, podemos encontrar algunos puntos interesantes.

ANALISIS GAP 30

VALOR TOTAL

25 20 15 10 5 Desarrollo de subcircuitos de…

Desarrollo e implantacion de…

Gestión de la Sobrecarga:…

Desarrollo y gestión de…

Derivacion a Especialistas…

Coordinacion con la Gestión de…

Desarrollo de los SSII:…

Manejo de herramientas de…

Gestion de la Informacion: Guía…

Capacidad de selección de…

Identificacion precoz de casos…

Desarrollo de las medidas de…

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Manejo de pruebas diagnósticas…

Subproceso: atención al…

Manejo precoz de los procesos…

MAGNITUD Activacion de subprocesos…

INVERSO

La capacidad de gestionar circuitos y de seleccionar pacientes, así como la posibilidad de indicar pruebas diagnósticas aparecen como los escenarios más alejados de la práctica habitual, siendo espacios donde la evidencia avala la EPA de manera especialmente potente. Sin duda es en la posición donde la variabilidad entre escenarios se hace más patente. Y será en la fase operativa donde dichas diferencias marcarán intervenciones diferenciadas en cuanto a profundidad y despliegue. De hecho en las ponderaciones es una de las dimensiones más dispersas.

FACTIBILIDAD De manera general se entiende que las propuestas son factibles en su conjunto ya que todas se ubican muy próximas a la mediana con valores elevados y coincidentes con los espacios más relevantes:  Activación de subprocesos vinculados a la actuación preferente: Código Sepsis, código Ictus, Dolor agudo en urgencias  Manejo de pruebas diagnósticas ligadas a la identificación precoz de circuitos: Test de gestación, Sedimento urinario, glucemia, Rx 35

      

Identificación precoz de pacientes frágiles/vulnerables Subproceso: atención al paciente con trauma menor Desarrollo y gestión de subcircuitos de atención diferenciada por nivel de prioridad y complejidad Manejo precoz de los procesos más prevalente: Hipertensión, Diabetes, Dolor Torácico, GEA Manejo de herramientas de apoyo a la Clasificación Coordinación con la Gestión de Casos Derivación a Especialistas (consultas de Urgencias)

FACTIBILIDAD 30 25 20 15 10 5 0

Se incluye la posibilidad de incluir herramientas de soporte a la clasificación, que no se ha puntuado como crucial pero sí como accesible. Destaca en el plano negativo, la derivación de pacientes a AP –escenario muy alejado de nuestros entornos de atención- y sobre todo por su pertinacia, los problemas con los SSII. CONCLUSIONES PRELIMINARES

AGRUPACION DE DIMENSIONES Se pueden señalar espacios donde se concentran las ponderaciones, intervenciones próximas en cuanto al despliegue y objetivos: 36

Desarrollo de circuitos específicos por proceso sobre todo en los más prevalentes y en lo referidos a pacientes frágiles/complejos/vulnerables (identificación precoz) o Sin duda el abordaje de circuitos específicos concita la intervención de otros profesionales, destacando por su relevancia las consultas de especialistas ubicadas en las Urgencias Hospitalarias. Manejo de pruebas complementarias (Trauma menor) Coordinación con la Gestión de Casos Activación de circuitos específicos vinculados con la seguridad: Código Ictus, Código Sepsis, Violencia (género, niños, ancianos)

Vamos a iniciar la planificación del despliegue, para ello tenemos que recapitular de alguna manera hasta donde hemos llegado y de donde partimos para diseñar una estrategia sino brillante, si plenamente operativa, cuyo éxito no es al reingeniería o la profunda renovación, sino un modesto –y robusto- plan de acción realizable y medible en un margen de tiempo corto. En el convencimiento que la dilación genera la confusión y sobre todo lleva a la caducidad irremisible de cualquier estrategia. Partimos de las aportaciones de los expertos tabuladas, medidas y cribadas y estas hemos de encuadrarlas en el desarrollo global:

Evidencia ++

¿POR QUÉ? Realidad Expertos +++

+++

¿Qué?

¿CÓMO?

¿Medición?

Desarrollo de circuitos específicos por proceso sobre todo en los más prevalentes y en lo referidos a pacientes frágiles/complejos/vulnerables (identificación precoz)

Criterios de Inclusión/exclusión

CC PAIs Seguridad satisfacción

Manejo de pruebas complementarias (Trauma menor) Coordinación con la Gestión de Casos

PROTOCOLOS

Activación de circuitos específicos vinculados con la seguridad: Código Ictus, Código Sepsis, Violencia (género, niños, ancianos)

Criterios de inclusión Criterios de derivación

Criterios de inclusión

CC PAIs Seguridad satisfacción CC PAIs Seguridad satisfacción

Y la realidad, sin duda es necesario abordar la casuística de la Clasificación de pacientes por centro. Para ello es necesario desarrollar una herramienta de recogida de datos y determinar los espacios a abordar tanto a nivel hospitalario como primario. De manera general y con sus peculiaridades, hasta ahora no incluidas de manera específica en el análisis, es necesaria una aproximación a la atención pediátrica. 37

ANEXO 2. HERRAMIENTA DE CLASIFICACIÓN Sin duda la elección de una herramienta para la identificación del nivel de prioridad del paciente y su interconexión con el programa que gestione la Historia Única (Diraya en este caso) es un requisito necesario a la hora de poner en marcha cualquier iniciativa de práctica avanzada. Sea cual sea la herramienta, requiere tener 5 niveles de clasificación que se correlacionan con otros tantos circuitos de atención:  Nivel 1. PCR. Por definición este se ubica en los límites marginales de la Clasificación. Se habla de atención inmediata y respuesta coordinada de todos los profesionales al mismo tiempo. o Atención instantánea activada por cualquier profesional (incluso persona ajena a la institución)  Nivel 2. Emergencia (circuito preferente). Demora máxima de 10 minutos. o El paciente es el “primero de la lista”, el primer recurso disponible será para él.  Nivel 3. Urgencia. Atención en 60 minutos. o Estos pacientes son los primeros dentro de los que tienen que esperar asistencia.  Nivel 4. Urgencia demorable (semiurgencia). Demora máxima 120 minutos. o Estos son los últimos de la lista  Nivel 5. No Urgente. Atención en 240 minutos. o En principio deberían ser atendidos en otro espacio o bien ser derivados a un sistema de cita normalizada. Procesos subsidiarios de la Consulta No urgente (Escala Manchester/ Canadiense)

          

Reacción alérgica (menor) Cuerpo extraño en cornea Dolor de espalda (crónico) Síntomas de infección de orina Traumatismo menor. No necesariamente agudo Dolor de garganta, sin síntomas respiratorios Diarrea (sin deshidratación) Vómitos, estado mental normal,( sin deshidratación) Alteraciones menstruales Dolor abdominal (crónico) Dolor: Escala de dolor < 4

Es necesario formar a los profesionales en el uso de estas herramientas y el determinante la elección de una común para todo del SSPA, con objeto de garantizar la calidad de la asistencia que se presta y poder extrapolar resultados. ANEXO 3. ACTIVACIÓN DE SUBPROCESOS TIEMPO-DEPENDIENTES Diversos PAIs –y planes integrales- tienen integrados dentro de sus características de calidad la instauración de circuito de actuación preferente para los pacientes que incluyen. Clásico es ya el manejo prioritario del Dolor Torácico, modelo 38

de atención que se ha iterado en el manejo del ACV y que desembocado en el desarrollo del Código Ictus o el proyecto PLACA. En sintonía con lo anterior en el manejo de los pacientes con sospecha de infección sistémica se ha avanzado en el diseño de los que será el Código Sepsis (pendiente de publicación). En el mismo sentido la implantación del Plan Andaluz de Atención a Personas con Dolor (2010-2013), obliga a la creación de espacios de atención diferenciada, entre las que destaca, sin duda, el abordaje del dolor agudo en Urgencias. Sobre todo cuando este se relaciona con procesos crónicos con frecuencia malignos, destacando la gestión de los Pacientes Paliativos y Oncológicos. Es pues necesaria la inclusión de estas herramientas dentro de la cartera de servicios de la Enfermera de Clasificación, evolucionar los SSII de información para albergar estas adaptaciones y, sobre todo, contextualizarlas para que su implantación sea efectiva y aceptada. Como ejemplo de subcircuito de estas características tenemos el proyecto de desarrollo del Proceso Sepsis Grave (Código Sepsis): - Valoración precoz del nivel de riesgo de Sepsis. La enfermera de clasificación determina el nivel de riesgo mediante herramienta normalizada. Si el resultado de la valoración supera el punto de corte - Categorización del riesgo. El médico de referencia incluye tras valoración clínica, incluye o no al paciente en el proceso Herramienta para detectar riesgo de Sepsis grave INDICADOR F. Cardiaca P. Art.(sistólica) F. Respiratoria SatO2(<60% O2)

2 ≥ 40 71-80 <8 89-90

1 41-50 81-100

< 35

35.135.9

No responde

Responde dolor

Responde a la voz

<20 ml/h en 2h

<0.5ml/Kg/h

< 70 <88 (60% O2 ó más)

Temperatura N/C Dolor Diuresis en 2h

No cede

91-94

0 51-100 101-159 9-18 ≥ 95

1 101-110 160-200 19-25

36-37.4

>37.5

Consciente

2 111-130 < 200 26-30

4 > 130

Confuso

Agitado

> 30

intenso >250 ml/h

Si el paciente tiene O2 al 60% ó más, CPAP ó Ventilación No Invasiva la puntuación en Sat O2 es siempre 4. Los pacientes que sumen 5 o más serán objeto de estudios más profundos para la confirmación de Sepsis.

ANEXO 4. NIVEL DE COMPLEJIDAD DE PACIENTE EN URGENCIAS El nivel de complejidad es una realidad inherente a las Urgencias y que cada día determina con mayor frecuencia sus pautas de actuación y la evolución de sus circuitos. Hay una realidad inherente a la gestión de la demanda en urgencias, la ineficiencia del sistema se incrementa –exponencialmente- conforme se incrementa la 39

necesidad de recursos por parte del destinatario (Kolesar P, 1998). De hecho la necesidad de movilizar diversos recursos se incluye como factor de incremento en el nivel de gravedad de algunas herramientas (Taboulet P, 2009).

Sin duda los pacientes frágiles/vulnerables con frecuencia con elevados niveles de complejidad, son aquellos que más recursos consumen y más proveedores concitan, por lo tanto la posibilidad de resultados dispares o inapropiados se eleva. Es pues necesario abordar su cribaje en paralelo con la asignación de otros niveles de clasificación (Moskop J S. G., 2009) (Morales JM, 2001). Se plantea la creación de una herramienta que tiene como ejes aquellos que se relacionan más con la fragilidad del paciente, y que se gradúan en función de la edad, entendiendo esta como un determinante rápidamente reconocible de mayor vulnerabilidad del paciente. En el estrato de menor edad (hasta 65 años) la aparición de alteración se puntúa con 1 punto, con 2 en el estrato intermedio (65-80 años), y con 3 en el estrato de mayor edad (más de 80 años). Sin duda el presente abordaje requiere de valoración clínica ya que si bien las dimensiones aparecen en toda la bibliografía de referencia pero no centrada en el escenario urgente (AETSA, 2008).

Movilidad Comunicación Seguridad Red de Soporte

Menor de 65 años

entre 65-80

Mayor de 80 años

0-1 0-1 0-1 0-1

0-2 0-2 0-2 0-2

0-3 0-3 0-3 0-3

El Nivel de Vulnerabilidad recapitula orden de atenci贸n en el nivel de prioridad asignado

ANEXO 5. ACTIVACIÓN DE SUBCIRCUITOS DE ATENCIÓN ESPECÍFICA SUBPROCESO TRAUMA MENOR

Como norma general el abordaje de las lesiones traumatológicas leves en pacientes que no complejos es uno de los espacios donde los circuitos de atención han sido definidos con mucha frecuencia incluyendo la solicitud de pruebas diagnósticas por enfermeras. De hecho la bibliografía señala como enfermeras expertas, apoyadas por protocolos normalizados, no solo presentan una alta sensibilidad, sino también una elevada especificidad a la hora de indicar las radiografías, lo que no solo hace más ágiles los circuitos, sino que incrementa su efectividad (Fry M, 2001). Sin duda sería necesario indicar los escenarios a abordar, las lesiones incluidas que por su manejo mejor puedan ser incluidas en procedimientos normalizados, así como determinar el perfil del paciente, a la hora de tener en cuenta posibles complicaciones relativas as u situación que pudieran condicionar un tratamiento diferenciado.

REGLA DEL TOBILLO DE OTTAWA

LA REALIZACIÓN DE UNA RADIOGRAFÍA DE RODILLA ESTARÍA INDICADA EN AQUELLOS PACIENTES CON TRAUMATISMO QUE PRESENTARAN CUALQUIERA DE ESTOS SUPUESTOS : 1 <55 AÑOS 2 DOLOR AISLADO DE RÓTULA 3 DOLOR EN LA CABEZA DEL PERONÉ 4 IMPOSIBILIDAD PARA LA FLEXIÓN A 90º 5 INCAPACIDAD PARA SOPORTAR EL PESO DEL CUERPO INMEDIATAMENTE DESPUÉS DEL TRAUMATISMO Y EN EL SERVICIO DE URGENCIAS ( 4 PASOS; IMPOSIBILIDAD DE PASAR EL PESO ALTERNATIVAMENTE AL OTRO MIEMBRO EN DOS OCASIONES SIN IMPORTAR QUE COJEE ) RODILLA (JAMA 1997; 278: 2075-9)

6. GESTIÓN COMPARTIDA DE LA DEMANDA ¿Son los pacientes no urgentes los que colapsan nuestras urgencias? Esta es una pregunta que con frecuencia tenía en nuestro medio como respuesta más una apreciación que una evidencia. Lo que todos los profesionales señalaban es como la presencia de estos pacientes y su filtrado en todos los circuitos de atención y espacios de estas unidades provocaban importantes desajustes. Un reciente estudio ha puesto algo de luz y sobre todo ha realizado el acercamiento de mayor calidad y robustez del que podemos disponer. Donde sin duda un concepto nuclear aparece: La Variabilidad. La frecuentación a los servicios de Urgencia en el SNS durante el 2006, varío entre el 31,6 y el 78,7 visitas por 100 habitantes, según área de salud y residencia. Las diferencias entre la morbilidad entre las poblaciones, ni el sexo, la edad o la accesibilidad justifican esta diferencia. De este modo la explicación de los autores para esta variabilidad se cifra en la diversidad de uso que las poblaciones de estas áreas hacen de los servicios de Urgencias para la atención –en general- de problemas de menor entidad. El hallazgo de una fuerte asociación inversa entre la frecuentación y el porcentaje de ingresos por urgencias refuerza notablemente esta hipótesis (Peiro S e. a., 2010). Así las cosas el abordaje diferenciado de estos pacientes parece una iniciativa prometedora, sobre todo cuando las medidas para mejorar estos circuitos de atención se han mostrado como entre las pocas capaces de lograr efectos positivos en la demora y el tiempo de respuesta de las urgencias (Yoon P, 2003). Además estos circuitos alternativos no obstaculizan al resto, ni provocan demora en los pacientes con mayor nivel de gravedad (Report to the National Co-ordinating Centre for NHS Service Delivery and Organisation R & D , 2003). La gestión de pacientes no urgentes mediante el despliegue de circuitos alternativos ha generado, en los modelos más avanzados y costo-efectivos, una respuesta que en muchos aspectos dista poco de la que se ofrece en AP. Y además faculta –y potencia- las competencias de los profesionales de referencia para la derivación de pacientes a dicho entorno, así como para gestionar la demanda de manera compartida o en equipo. Numerosas experiencias señalan que son espacios apropiados para la EPA, de hecho la figura de la NP (Nurse Practitioner) y la ENP (Emergency Nurse Practitioner), se ha mostrado como un recurso efectivo capaz de excelentes resultados clínicos y de satisfacción por parte de los usuarios. Siempre dentro de espacios precedidos por el trabajo en equipo, la excelencia, la simetría en las relaciones y la competencia profesional. Sin duda la enfermera ubicada en estos escenarios es una profunda conocedora de los protocolos de actuación tanto independiente como delegada, y un profesional con un nivel acreditado (Department of Health, 2004). Además las experiencias en diversos entornos avalan la posibilidad de que en situaciones de demanda elevada, la gestión compartida de este llegue a la implantación de circuito de atención orientado a pacientes “banales” cuya resolución puede estar al cargo de una enfermera con el perfil antes referido (Moskop J, 2009). La gestión de la demanda constituye un aspecto clave de la calidad en la prestación de servicios de salud donde confluyen los intereses de los ciudadanos y los profesionales. La consulta médica se conforma prácticamente como la única puerta de 45

entrada y el espacio de gestión de toda la demanda. Por ella debe pasar todo: tanto necesidades de tratamiento como necesidades de cuidados, peticiones y trámites administrativos que el sistema exige a sus usuarios. Para los ciudadanos la percepción de los servicios está determinada en gran medida por su posibilidad de acceder o no a los mismos de forma fácil e instantánea cuando necesitan de ellos. Las barreras al acceso (demoras, esperas, circuitos complejos) y las condiciones de dicho acceso (percepción de prisas para su consulta, desinformación) son causa de insatisfacción contrastada en los análisis de reclamaciones (Fernández M, Gavira L, Pérez M, Serrano R, Trujillo M, 2001). Un sistema sanitario que tiene como base la Calidad establece su eficiencia en que cada persona debe ser atendida en el nivel asistencial y por el profesional que requiere su problema de salud. La enfermera es uno de los principales proveedores de servicios, por tanto es razonable pensar en estrategias organizativas orientadas a mejorar su eficiencia y buscar su máxima potencialidad. Estas iniciativas no son nuevas y en el ámbito de la AP son numerosos los resultados que las avalan incluso en nuestro contexto cercano. La gestión de las consultas a demanda –urgencias- y el desarrollo de nuevos espacios alternativos de atención se han mostrado efectivos y valiosos para profesionales y ciudadanos. ¿Estas iniciativas permiten cierto grado de extrapolación?, ¿tienen algún parecido las Urgencias que acuden a los Hospitales y las que manejan los Centros de Atención Primaria? La gestión de la respuesta ante una demanda elevada e intermitente, es una realidad cuyo abordaje es casi secular para las empresas de servicios –teleoperadores, trasportes- y que ha llegado recientemente a las instituciones públicas, sobre todo ante demandas de tiente administrativo. Y se ha demostrado que la efectividad viene de la mano de la diversificación de la respuesta, no del fraccionamiento de cola. La posibilidad de generar circuitos diferenciados con respuestas diferencias, es lo que confiere agilidad al sistema (Preater J, 2002). En este sentido se orienta la propuesta de incluir una respuesta diferencia, una nueva puerta de entrada-salida al circuito de atención urgente a través de la implantación de una consulta enfermera para pacientes con nivel 5 de prioridad. Enmarcada esta actividad dentro de los protocolos consensuados en la unidad y al pleno desarrollo competencial de la enfermera responsable, sobre todo –en este ámbito finalista- en lo que se refiere al uso e indicación de medicamentos no sujetos a prescripción.

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