VALORACIÓN DE LA UNIDAD PACIENTE – FAMILIA
JOSE MANUEL LAPEIRA CABELLO
INTRODUCCIÓN
- La valoración es un proceso complejo que busca investigar y analizar las causas que surgen a la manifestación de un problema. - Debe identificar los factores de dicho problema, y además es preciso conocer la magnitud del mismo. - Del mismo modo debe de tener en cuenta la subjetividad de cada paciente, por lo cual para evaluar la referencia debe de ser la del propio enfermo, siendo este quien determine las prioridades, ayudándole el profesional a autoevaluar sus propias necesidades. - Tiene que ser considerada como parte de los cuidados y debe de ser un proceso continuo.
INTRODUCCIÓN
La valoración en Cuidados Paliativos es diferente a cualquier otra ya que: – El objetivo no es curar sino aliviar el sufrimiento, mejorar la calidad de vida y asegurar una muerte digna. Dentro del sufrimiento puede conceptualizarse componente físico, psicológico (emocional), social (práctico) y espiritual que deberán ser evaluados, – La valoración del paciente y su sufrimiento hay que situarlo en su interrelación con los demás, su pasado y su futuro anticipado, debiendo incluir aspectos de la condición del paciente y sus vivencias, así como el respeto a sus deseos, valores y creencias, – La unidad de tratamiento es tanto el paciente como su familia y cuidadores, por lo que la valoración deberá incluir también las necesidades de estos últimos.
I. VALORACIÓN TOTAL ÁREAS O ASPECTOS QUE DEBEN INCLUIRSE EN LA VALORACIÓN TOTAL DE UN PACIENTE EN SITUACIÓN DE ENFERMEDAD PALIATIVA Y/O TERMINAL:
1. Valoración de la enfermedad 2. Valoración física 3. Valoración psico-emocional 4. Valoración sociofamilia 5. Valoración espiritual 6. Valoración de sufrimiento y calidad de vida 7. Valoración de la situación de últimos días 8. Valoración del duelo
II. VALORACIÓN DE LA ENFERMEDAD INFORMACIÓN NECESARIA PARA RECABAR DE LA ENFERMEDAD QUE PADECE EL ENFERMO PARA PODER REALIAZAR LA VALORACION DE ENFERMEDAD:
• Antecedentes personales: – Alergias, Enfermedades previas, Hábitos tóxicos, Trastornos psiquiátricos previos. • Toma de fármacos previos y actuales (interacciones o efectos secundarios previos) • Enfermedad que determina la situación terminal: – No oncológica – Oncológica • Comorbilidad asociada. • Hospitalizaciones previas. • Pronóstico de supervivencia • Grado de conocimiento del diagnóstico y pronóstico, así como límite de confidencialidad establecido por el paciente.
III. VALORACIÓN DE COMUNICACIÓN INFORMACIÓN • ¿Qué preguntas concretas realizarías al paciente para explorar sus necesidades de información y comunicación, sobre su diagnostico, pronostico, limites de confidencialidad?
Para asegurar que cualquier acto de comunicación haya sido eficaz es importante comprobar que se ha entendido todo lo comentado o explicado. También es importante es averiguar si el paciente y/o la familia tienen alguna pregunta o necesitan alguna aclaración. Esto se realiza en la entrevista clínica con preguntas como: – ¿Ha entendido lo que le acabo de explicar? ¿tiene alguna duda? Es importante averiguar que sabe el paciente, que quiere saber, y que quiere que se sepa de su diagnostico y pronostico. Para ello concretamos preguntas como: – ¿Qué le dijeron que tenía? ¿Qué diagnostico le dieron? ¿Qué tratamientos recibió? – ¿Qué quiere saber de su enfermedad? ¿A quien quiere que informe? La información y comunicación con el paciente y familia es un proceso continuo, activo y cambiante a lo largo de a enfermedad.
IV. VALORACIÓN FÍSICA ¿Qué componentes del dolor deben de ser valorados para un correcto diagnóstico etiológico del dolor?
1. VALORACIÓN DEL DOLOR 2. VALORACIÓN DE DEMÁS SINTOMAS 3. VALORACIÓN FUNCIONAL
IVa.- VALORACIÓN DEL DOLOR
Para realizar un diagnóstico completo del dolor definiremos: • Etiología del dolor. • Tipo y calidad del dolor (nociceptivo, neuropático y mixto). • Patrón del dolor: – Inicio. – Localización e irradiación. – Factores desencadenantes y moduladores negativos. – Secuencia temporal. – Intensidad del dolor en situación basal y en las crisis. • Impacto del dolor en la calidad de vida. • Respuesta a los tratamientos previos. • Establecer el pronóstico del dolor
IVb.- VALORACIÓN DE DEMÁS SÍNTOMAS (I)
• Al igual que en la evaluación del dolor se debe de realizar una valoración sistemática de todos los síntomas. • Al valorar múltiples síntomas ayuda el utilizar registros standarizados que permitan no olvidarse de ninguno de los síntomas, y observar su evolución en el tiempo, así como cuantificar su intensidad. • Para un buen control de síntomas es necesario anticiparse y preguntar y no esperar a que el paciente comente sus problemas, si bien el listado de posibles síntomas es muy extenso, y el abordarlas puede hacer que el paciente se preocupe por potenciales problemas que no tiene. Por ello es importante antes de iniciar la valoración de los síntomas, explicar al enfermo que el objetivo de la valoración es asegurar que todas las necesidades potenciales que pueda tener sean identificados, y que no se espera que padezca todos los síntomas de la valoración.
IVb.- VALORACIÓN DE DEMÁS SÍNTOMAS (II)
Dado el gran número de síntomas posibles, los agruparemos:
• Síntomas generales: pérdida de peso, astenia, anorexia, diaforesis, fiebre, sed, prurito y otros. • Síntomas neuropsicológicos: síntomas de deterioro cognitivo, de delirium, convulsiones, mioclonías, debilidad, insomnio, depresión, ansiedad y otros. • Síntomas gastrointestinales: dispepsia, hipo, meteorismo, xerostomía, plenitud abdominal, náuseas, vómitos, estreñimiento, diarreas, pirosis, disfagia y otros. • Síntomas respiratorios: disnea, tos, hemoptisis, estertores y otros. • Síntomas urológicos: hematuria, disuria, tenesmo, poliuria, nicturia….incontinencia o retención urinaria y otros. Una vez valorado cada grupo de síntomas, siempre preguntar para finalizar si existe algún otro síntoma o problema que no se hay comentado.
IVc. VALORACIÓN FUNCIONAL
Una de las principales utilidades de la evaluación de la capacidad funcional es ayudar en las decisiones sobre tratamientos. Para ello hasta ahora la valoración se ha basado en: • Escalas diseñadas para pacientes oncológicos: el Karnofsky y el ECOG • Escalas diseñadas para pacientes geriátricos: escalas que miden el nivel de dependencia/independencia
• Actividades de la Vida Diaria Básicas (como bañarse, vestirse, levantarse, comer, ir al baño, contener esfínteres), el Índice Katz, el Indice de la Cruz Roja, la Escala de Barthel, • Actividades de la Vida Diaria Instrumentales (como uso del teléfono, tareas domésticas, salir a la calle, desplazarse de un sitio a otro, etc.) Test de Oars y la Escala de Lawton y Brody.
• En los últimos años se han desarrollados escalas específicas de Cuidados Paliativos, que nos facilitan la toma de decisiones y aseguran una actitud terapéutica adecuada a cada momento evolutivo de la enfermedad, como la Escala Funcional del Edmonton (EFAT). Resultan de gran importancia en la predicción de la supervivencia, como el Palliative Perfomance Scale (PPS)
V. VALORACIÓN NECESIDADES SOCIO FAMILIARES • ¿Qué aspectos destacarías como elementos fundamentales a investigar al realizar la valoración de la esfera familiar? • ¿Y del área social? La unidad paciente-familia es el objetivo fundamental de la asistencia en CP, por lo que el abordaje y valoración de las necesidades familiares y sociales tiene una gran importancia, con especial relevancia de la persona/s cuidadoras principales. • Valoración especifica de la familia • Valoración de la persona cuidadora principal • Valoración de recursos socio-sanitarios
V. VALORACIÓN NECESIDADES SOCIO FAMILIARES
Valoración específica de la familia • Estructura familiar • Funcionamiento familiar • Expectativas familiares ante la enfermedad • Identificación de roles • Grado de información • Impacto de la enfermedad en la vida familiar y grado de estrés que genera. • Riesgo de claudicación familiar • Identificación y prevención de riesgo de duelo patológico
V. VALORACIÓN NECESIDADES SOCIO FAMILIARES
Valoración de la cuidadora principal • Identificarlo, edad, parentesco con el paciente, recursos económicos, horas que puede dedicar a los cuidados, nivel de formación, conocimientos, habilidades y capacidad de cuidados y autocuidados, necesidades físicas, psicoemocionales y espirituales, y riesgo de claudicación. • Es posible que exista más de una persona cuidadora, en tal caso identificaremos a las personas cuidadoras secundarias, qué relación tienen, qué grado de apoyo suponen para el cuidador principal, etc.
V. VALORACIÓN NECESIDADES SOCIO FAMILIARES
Valoración de recursos socio-sanitarios • Preocupaciones sociales actuales del paciente y familia. • Red de apoyo y soporte social: vecinos, amigos… • Recursos sociales: residencias, unidades de respiro familiar, centros de día, voluntariado, ONGs… • Necesidad de material ortoprotésico. • Recursos económicos. • Actividad social: hábitos, distracciones, aficiones. • Entorno: habitabilidad, seguridad, confortabilidad, privacidad, intimidad. • Valoración aspectos legales: Registo de VVA, testamento, poderes.
VI. VALORACIÓN DE NECESIDADES EMOCIONAL (I) ¿Cómo te sientes valorando la esfera emocional? ¿Cómo lo abordas? ¿Con qué preguntas realizarías esta valoración? ¿Cuándo?
Se procederá a una valoración específica de las necesidades emocionales, investigando sobre estado de ánimo, ansiedad, adaptación a la situación de enfermedad y al tratamiento, fortalezas y apoyos; con preguntas como: • ¿Cómo se siente? ¿Cómo se ha sentido en los últimos meses? • ¿Cómo esta llevando esta situación? • ¿Tiene algún tema que le preocupe? • ¿Descansa bien? ¿Por qué?
VI. VALORACIÓN DE NECESIDADES EMOCIONAL (II) ¿Con qué preguntas realizarías la valoración de ansiedad? ¿ y de depresión?
La presencia de tristeza y ansiedad se pueden valorar, en primer lugar a través de preguntas de screening: • ¿Se siente triste? • ¿Se siente nervioso o inquieto? • ¿Está deprimido?
VII. VALORACIÓN DE NECESIDADES ESPIRITUALES (I) ¿Debe considerarse las necesidades espirituales como un aspecto de la valoración? • ¿Qué se entiende como necesidades espirituales?
Las principales necesidades espirituales de la persona son: • Necesidad de ser reconocido como persona. • Necesidad de releer la vida. • Necesidad de reconciliarse. • Necesidad de relación de amor. • Necesidad de una continuidad. • Necesidad de encontrar sentido a la existencia y su devenir. • Necesidad de auténtica esperanza, no de falsas ilusiones. • Necesidad de proyectar su vida y su historia más allá del final de la vida. • Necesidad de expresar sentimientos y vivencias religiosas.
VII. VALORACIÓN DE NECESIDADES ESPIRITUALES (II)
• Realizar preguntas que nos ayuden a introducirnos en el tema: • ¿Cómo esta de ánimos? • ¿Hay algo que le preocupe? ¿Qué es lo que más le preocupa? • ¿Hasta que punto se le hace difícil la situación que está viviendo? ¿Por qué? • En la situación actual ¿qué es lo que más le ayuda? • ¿Hay algo que esté en nuestras manos que cree que podamos hacer por Vd.? • Realizar preguntas de screening a nivel espiritual: • ¿Tiene algún tipo de creencia espiritual o religiosa? • Si es así ¿le ayudan sus creencias en esta situación? • ¿Quiere que hablemos de ello? • ¿Desearía tal vez hacerlo con alguna persona en concreto? ¿un amigo, un sacerdote, un psicólogo….?