Indicadores de Calidad para las Unidades de Nutricion Clinica by formacion axarquia

Coordinador Abelardo García de Lorenzo Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario La Paz (Madrid)

Autores Jesús Manuel Culebras Servicio de Cirugía General. Hospital de León Juan del Llano Fundación Gaspar Casal Pedro Pablo García Luna Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Virgen del Rocío (Sevilla) Miguel León Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital 12 de Octubre (Madrid)

Juan Carlos Montejo Servicio de Medicina Intensiva. Hospital 12 de Octubre (Madrid) Guadalupe Piñeiro Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario de Pontevedra Mercè Planas Unidad de Soporte Nutricional. Hospital Universitario Vall d´Hebron (Barcelona) Luís Quecedo Fundación Gaspar Casal

Colaboradores María Ballesteros

Sección de Endocrinología y Nutrición. Hospital de León

Anna Bonada

Unidad de Nutrición. Hospital Sant Joan de Reus

Beatriz del Pino

Servicio de Farmacia. Sant Joan de Déu-Serveis de Salut Mental (Sant Boi)

M.ª Isabel Ferrero

Unidad de Dietética y Nutrición. Hospital Pare Jofré (Valencia)

Pilar García Peris

Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid)

Josefina Giménez

Servicio de Farmacia. Fundación Hospital Manacor

Carmen Gómez Candela

Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario La Paz (Madrid)

Alejandra Gutiérrez

Sección de Gastroenterología Hepatología y Nutrición Infantil. Hospital Sant Joan de Déu (Barcelona)

Maria Lecha

Servicio Endocrinología y Nutrición. Hospital Dos de Maig. Consorci Sanitari Integral (Barcelona)

Margarita Lozano

Unidad de Nutrición Dietética y Alimentación. Complejo Hospitalario Gesma (Palma de Mallorca)

Luís Miguel Luengo

Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario Infanta Cristina (Badajoz)

Silvia Mauri

Unidad de Diabetes, Endocrinología y Nutrición. Hospital Josep Trueta (Girona)

Julia Ocón

Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico Universitario (Zaragoza)

Helio Romero

Unidad Central de Nutrición y Dietética Clínica. Hospital Clínico Universitario de Valladolid

INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA

Índice Presentación...............................................................................................................................

Prólogo.......................................................................................................................................

Diseño de criterios e indicadores de calidad en soporte nutricional especializado: metodología...............................................................

Indicadores de Calidad referidos a la Estructura de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado 1. Plan de acogida al profesional sanitario en la Unidad de Nutrición Clínica.......................

2. Recursos de información en formato electrónico.............................................................

3. Formación continuada......................................................................................................

4. Identificación del paciente y de los nutrientes en las bolsas de alimentación artificial.........

5. Empleo de bolsas y protectores específicos para soluciones de nutrición parenteral............

6. Bombas de infusión en el SNE (nutrición enteral y nutrición parenteral)..........................

Indicadores de Calidad de los Procesos de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado 7. Protocolos clínicos básicos................................................................................................

8. Codificación en la Unidad de Nutrición Clínica.............................................................. 30 9. Documento de instrucciones previas................................................................................. 31 10. Documento de consentimiento informado....................................................................... 32 11. Gestión y prevención de riesgos: registro de efectos adversos............................................. 33 12. Supervisión de procedimientos relacionados con el SNE por personal experto.................. 34 13. Identificación de pacientes en situación de riesgo de desnutrición..................................... 35 14. Valoración del estado nutricional......................................................................................

15. Valoración del estado nutricional en los pacientes con úlceras por presión.........................

16. Cálculo de requerimientos energéticos en función de la situación clínica y el estado nutricional.....................................................................

Índice

17. Ayuno intrahospitalario....................................................................................................

18. Preparación de las fórmulas de nutrición parenteral en ambiente estéril.............................

19. Preparación de las dietas de nutrición enteral en ambiente limpio.....................................

20. Protocolo de confirmación de posición y funcionamiento de sondas de nutrición enteral..........................................................................................

21. Residuo gástrico..............................................................................................................

22. Ostomías de alimentación en nutrición enteral.................................................................

23. Posición semiincorporada en pacientes con nutrición enteral por sonda gástrica................

24. Nutrición enteral precoz por sonda..................................................................................

25. Soporte nutricional enteral en la pancreatitis aguda grave..................................................

26. Monitorización de la nutrición enteral.............................................................................

27. Documentación y monitorización del paso de nutrición enteral a alimentación oral..........

28. Complicaciones de catéteres percutáneos en nutrición parenteral......................................

29. Complicaciones de catéteres utilizados en nutrición parenteral de larga duración..............

30. Monitorización de la nutrición parenteral.........................................................................

31. Monitorización y mantenimiento de los valores apropiados de glucemia...........................

32. SNE en el perioperatorio.................................................................................................

33. Accesos para nutrición parenteral......................................................................................

34. Monitorización de la hipertrigliceridemia en el SNE........................................................

35. Alteración de las pruebas de función hepática y SNE........................................................

36. Suspensión de la nutrición parenteral................................................................................

Indicadores de Calidad de los Resultados de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

37. Cumplimiento del objetivo calórico.................................................................................

38. Adecuación del esfuerzo terapéutico.................................................................................

39. Prescripción de nutrición parenteral de corta duración (< 5 días)......................................

40. Calidad percibida en una Unidad de Nutrición Clínica....................................................

41. Investigación....................................................................................................................

42. Publicaciones científicas...................................................................................................

Presentación En la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE) se encuentran agrupados, de una forma multiprofesional y multidisciplinaria, los expertos en el amplio campo de la nutrición hospitalaria y extrahospitalaria. Dentro del plan estratégico de SENPE hemos considerado que poder disponer de Indicadores de calidad para las unidades de nutrición clínica era una de nuestras obligaciones. Con esta obra, realizada con el apoyo incondicional de la Dra. Mireia Morera, D.ª Josefina Reyero y Don Daniel Crispín, y para la que hemos contado con la colaboración inestimable de la Dra. Susana Lorenzo, de la Fundación Hospital Alcorcón, y de los Dres. Juan del Llano y Luis Quecedo, de la Fundación Gaspar Casal, queremos

dotar al personal sanitario implicado en el soporte nutricional especializado de herramientas para poder medir la calidad de su actividad asistencial no sólo en las unidades de nutrición clínica, sino también allí donde se encuentre un enfermo que requiera SNE, ya que nuestro deber es velar por la buena asistencia a estos pacientes. Deber que nos viene dado por nuestra formación y dedicación, y que la sociedad en general nos reclama y exige. Indudablemente esta primera aproximación no puede ser la definitiva y, al igual que los protocolos, guías y vías clínicas, debe ser auditada, revisada y adaptada periódicamente en la misma medida en que cambia la práctica asistencial y la evidencia científica disponible en cada momento. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Presidente de la SENPE

Prólogo “Lo que no se mide, no se puede mejorar.” Cada vez más la práctica de la nutrición clínica adquiere un papel más primordial en la asistencia sanitaria. Paulatinamente son más los profesionales implicados, desde un punto de vista interdisciplinario y multiprofesional, en conseguir el adecuado estado nutricional de los pacientes tanto en el ámbito del hospital como en su domicilio. La práctica clínica entendida como “el proceso de actuación médica en relación con la atención de la salud del paciente” se basa en información clínica, percepciones, razonamientos, juicios y decisiones clínicas, los procedimientos que se utilizan y las intervenciones que se aplican. Por ello no se trata de un fenómeno exacto y reproducible, los mecanismos de toma de decisiones son difíciles de comprender, y se produce variabilidad tanto entre distintos médicos frente a un mismo proceso como de un mismo médico ante pacientes diferentes con enfermedad similar. Si nos centramos en el proceso de la nutrición clínica, intervienen otros profesionales (especialistas en nutrición, facultativos de otras especialidades, enfermeros, trabajadores sociales, etc.), los propios pacientes y sus familias, la administración y el entorno en el que tiene lugar la prestación. Sus puntos de vista no siempre son coincidentes; el paciente y sus allegados demandan no sólo competencia técnica, sino comunicación interpersonal con los profesionales, a la vez que esperan una conveniente accesibilidad a los servicios o de la administración del centro, sin ir más lejos. En este contexto, y para entender el concepto de calidad hemos de tener en cuenta a todos los implicados, ya enumerados. Y no debemos olvidar que no se trata de un concepto estático, sino que evoluciona con las mejores prácticas y el avance científico. De las múltiples posibles, una definición de calidad simple sería: “hacer bien las cosas correctas”. Para Reeves y Bednar (Defining quality: alternatives and implications. Acad Manag Rev. 1994;19:419-45) hay cuatro maneras posibles de entender la calidad:

• Como excelencia; lo “mejor” en sentido absoluto. • Como valor relativo; la situación “mejor” depende, por ejemplo, del precio o de las posibilidades y recursos puestos en juego. • Como ajuste a las especificaciones, cumplimiento de objetivos, implica la definición y evaluación de los mismos. • Como satisfacción de las expectativas de los clientes, implica un juicio subjetivo a partir de las opiniones de quienes reciben los servicios. La idea de excelencia supone que se trata de un valor absoluto que se tiene o del que se carece. Es una perspectiva de máximos, y alcanzarla no sólo implicaría el consumo de un importante volumen de recursos, sino también definir con claridad a qué llamamos cuidados excelentes, “los mejores posibles” en términos absolutos. Desde la segunda óptica, el balance entre lo que cuestan los cuidados y el beneficio que se logra en el paciente podría ser un enfoque apropiado pero, cuando se trata de la salud de las personas no parece que ésta sea una orientación adecuada, ya que no resultaría nada fácil establecer el valor de una vida. Además, al combinar los dos primeros enfoques, se podría dar el caso de una intervención de un alto nivel de calidad en términos de la relación coste-beneficio y, sin embargo, demasiado alejada de la excelencia. Podríamos prestar cuidados con bajo beneficio para el paciente, pero muy baratos y que resultaran totalmente innecesarios. El tercer enfoque es diferente. Implica establecer unas especificaciones técnicas mediante las que definimos calidad en ese proceso, definir los indicadores para evaluarlos y el dintel hasta donde debemos alcanzarlas:

Prólogo

los estándares de calidad. De esta forma sabemos que si gestionamos el proceso de forma eficiente podremos alcanzar dichos estándares. Desde esta perspectiva, recurrimos habitualmente a normas o modelos de calidad y efectuamos medidas sistemáticas para saber dónde estamos y qué logramos: a esto se le denomina monitorización. Pero además de prestar los cuidados adecuados, en el momento oportuno, teniendo en cuenta la mejor evidencia disponible debemos perseguir obtener la satisfacción del paciente. Conseguir un cliente satisfecho es un objetivo deseable en cualquier servicio, y también lo es en la asistencia sanitaria. La calidad percibida por el cliente (entendiendo cliente como destinatario o beneficiario del servicio, en este caso la asistencia sanitaria) es un factor crítico para determinar si el servicio es o no adecuado, y comprende aspectos como el trato dispensado, el confort de las instalaciones, etc. Cualquiera de los modelos de calidad al uso refleja la importancia de esta valoración. Sin embargo, en nuestro ámbito, la opinión del paciente siendo importante no es la única medida que debe determinar el nivel de calidad asistencial, habría que valorar otros aspectos poco utilizados, como la calidad de vida relacionada con la salud. El concepto actual de calidad, denominada total, resalta la importancia de conocer a todos los que tienen que ver con el proceso asistencial, de adecuarnos a sus necesidades, de garantizar la calidad de las prestaciones que reciben y de evaluarla para mejorarla; implica la aplicación de la mejora continua a todos los procesos de nuestras organizaciones, teniendo presente en nuestra actividad diaria la filosofía de: todo lo que hacemos se puede mejorar. Lo ideal sería aplicarlo a las organizaciones globalmente, integrando atención primaria y especializada, con los recursos de media y larga estancia, urgencias, sociosanitarios, etc. En nuestros centros se suceden actividades una y otra vez, de forma reiterada, y es a las que en la terminología referida se denominan procesos. Entendemos por proceso el “conjunto de actuaciones, decisiones y tareas que se encadenan de forma secuencial y ordenada para conseguir un resultado que satisfaga plenamente los requerimientos del cliente al que va dirigido”. En otras palabras, un proceso no es más que la sucesión de etapas y decisiones que se siguen para realizar una determinada actividad transversalmente a la organización. En el caso que nos ocupa diríamos que es la forma de organizar, planificar, diseñar y prestar nutrición clínica al paciente que lo requiere. Al planificar los procesos hay que establecer una serie de criterios o características de calidad (cómo debe ser la práctica para que sea aceptable), y evaluarlos utilizando indicadores. El grado de cumplimiento que exigimos a cada criterio es lo que conocemos como estándar de calidad (o nivel de aceptabilidad). Para que un

criterio sea adecuado debe ser explícito, aceptado por la comunidad científica, elaborado en forma participativa, comprensible y fácilmente cuantificable. Los criterios se basan en información contrastable o son fruto del consenso entre profesionales. Habitualmente se enuncian en positivo y vienen a representar aquello que se desea o se propone lograr como fruto de una intervención (p. ej., etiquetado correcto en la administración de nutrición artificial). Los indicadores se definen como la forma particular (numérica) en la que se mide o evalúa un criterio (siguiendo con el ejemplo anterior, el porcentaje de pacientes con etiquetado correcto de la bolsa). Un estándar define el rango en el que resulta aceptable el nivel de calidad alcanzado, puesto que determina el mínimo nivel que comprometería la calidad (p. ej., sobrepasado el percentil 55 podríamos aceptar como de calidad la práctica realizada; volviendo al ejemplo anterior, el estándar sería del 100%). Pero no sólo con el mero hecho de medir se mejora el proceso. Al realizar la evaluación de un conjunto de indicadores, valoramos el grado de cumplimiento obtenido y comparamos los resultados con los estándares previstos. A este procedimiento se le denomina monitorización, e implica: • Su realización de forma periódica, evaluando aspectos relevantes de la asistencia. • Convencer al equipo que la monitorización tiene como finalidad última la de identificar problemas –áreas de mejora–, situaciones de mejora potencial y desviaciones. Los indicadores actúan como una llamada de atención o señal de alarma que nos advierte de esta posibilidad. Los indicadores de calidad, que son el área de trabajo específica de este libro, permiten obtener una visión en conjunto de la calidad del servicio que ofrecemos, y actuar sobre las áreas de mejora detectadas. Los indicadores son instrumentos de medida que detectan (indican) tanto la presencia de un suceso o fenómeno como su intensidad. No deben de ser interpretados como herramientas de control de nuestro trabajo sino como un sistema de autoevaluación que podemos o no utilizar. Empleados correctamente, van a permitir analizar y cuantificar qué hacemos y cómo desarrollamos nuestra asistencia y, en caso necesario, cuáles son los aspectos que se pueden mejorar, o cambiar. Para conseguir que el proceso de mejora continua penetre en la organización, hemos de conseguir que los facultativos de nuestra organización lo hagan propio. Su implicación en los procesos de cambio implantables en las organizaciones sanitarias es condición sine qua non, para que sean eficaces deben fundamentarse en las motivaciones profesionales que guían el trabajo diario de los clínicos.

INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA

Muy probablemente la principal motivación del médico sea el deseo de ayudar a los pacientes, ofreciéndoles un servicio de alta calidad técnica y no sujeta a demoras. Sin embargo, es difícil que los facultativos cambien sus prácticas, si no reconocen beneficios para sus pacientes y/o para ellos mismos: por ejemplo, técnicas más cómodas y/o más fáciles y/o más indoloras. El comportamiento profesional de los médicos como principales asignadores de recursos está sujeto a una ética con su correspondiente sistema de control por colegas y mecanismos sancionadores. El contenido de su trabajo se ve enriquecido con el progreso científico. El comportamiento de los médicos está afectado por los cambios tecnológicos, demográficos y epidemiológicos, así como por los cambios en las organizaciones sanitarias. Conviene tener en cuenta que las normas clínicas constituyen una auténtica institución social, con importancia comparable a la del mercado en la asignación de

recursos sanitarios. Las tendencias fundamentales que se dan en la medicina actual son, por un lado, un creciente apoyo de la práctica clínica en la evidencia científica y una orientación hacia las preferencias del paciente, aumentando el componente calidad de vida en el objetivo de las prestaciones sanitarias; y, por otro lado, una marcada preocupación por la consecución de beneficios para el paciente que, en decisiones diagnósticas, se mide en términos de reducción de incertidumbre, y que, en decisiones terapéuticas, se mide en términos de efectividad. La mala noticia es que el proceso de mejora continua no finaliza nunca, evaluaremos cada proceso e identificaremos las correspondientes áreas de mejora, se introducirán cambios para modificar los defectos identificados y volveremos a evaluar. Si todo va bien, llegará un momento en el que consideremos que el proceso está controlado, pero habrá otros procesos con los que continuar, la epidemia –en el mejor sentido– está servida, pero en este caso no hay inmunización posible. Juan del Llano Señarísa y Susana Lorenzo Martínezb a Director de la Fundación Gaspar Casal. b Responsable de la Unidad de Calidad Asistencial, Hospital Fundación Alcorcón. Presidenta de la Sociedad Española de Calidad Asistencial.

INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA

Diseño de criterios e indicadores de calidad en soporte nutricional especializado: metodología La medida de la calidad asistencial para aquellos no familiarizados con la práctica médica puede concretarse en medidas simples, precisas y completas. Es verdad que algunos elementos de la calidad de la asistencia son fácilmente medibles y definibles, pero son muchos los aspectos que se escapan de una valoración simplista y superficial. Muchos de ellos, por pequeños que parezcan, no deben pasar desapercibidos de nuestra evaluación, porque en ellos posiblemente radique el secreto de nuestro arte. Muchas son las preguntas que necesitamos formular para saber de un modo práctico cuál es la calidad de nuestra asistencia: ¿a quién se está evaluando?, ¿cuáles son las actividades evaluadas?, ¿cómo se supone que deben manejarse dichas actividades? Una vez que acordemos sobre ellas estaremos en disposición de buscar las medidas que nos darán la información necesaria sobre la calidad. Para Donabedian la información que se puede extraer de los servicios sanitarios puede ser clasificada en tres categorías fácilmente comprensibles: estructura, proceso y resultado. Existen diferentes modelos de evolución de la calidad entre los que destacan dos de ellos: la corriente americana de la Joint Commission y la Europea con el European Foundation for Quality Management (EFQM). La mayoría de los países pertenecientes a la Comunidad Europea han adoptado el modelo EFQM de evaluación de la calidad para sus centros y sistemas sanitarios; dicho modelo, sin embargo, es difícilmente adaptable a pequeñas unidades clínicas o servicios por lo que hemos preferido la utilización de un modelo de fácil comprensión y adaptación al entorno en el que se puede encontrar una unidad clínica de soporte nutricional especializado. Para ello, hemos

adoptado la estructura propuesta por Donabedian de estructura, proceso y resultado: • La estructura implica las cualidades de los centros en los que se genera asistencia. Esto incluye los recursos materiales (equipamiento y dotación económica), recursos de personal humano (incluye el número y la cualificación del mismo) y de la estructura organizativa (administrativas, informáticas, control de calidad, etc.). • El proceso implica lo que en realidad se hace por dar y recibir la asistencia. Actividades del paciente al buscar y recibir asistencia y del facultativo al diagnosticar o intervenir y tratar al paciente. La tendencia actual es simplificar aún más y considerar estructura y resultado como parte del proceso. • El resultado evalúa los efectos de la asistencia sobre el estado de salud del paciente y de la población. Los resultados están influidos por demasiados factores externos para poder utilizarlos como indicadores de calidad a pesar de considerarse que la prueba final de que la asistencia ha sido buena es la mejora de las condiciones de salud del paciente. Este enfoque tripartito de la evaluación de la calidad está basado en una profunda interrelación de las partes dado que una buena estructura aumenta la posibilidad de un buen proceso y un buen proceso aumenta la posibilidad de un buen resultado.

Formulación de criterios, indicadores y estándares Los criterios se definen como aquella condición que debe cumplir la práctica clínica para poder ser conside-

Diseño de criterios e indicadores de calidad en soporte nutricional especializado: metodología

rada de calidad. Se formulan mediante un enunciado en positivo. Constituyen aquellos elementos de la estructura, del proceso o del resultado que hacen que un juicio beneficioso sea elaborado, a través de ellos los conceptos más generales de la calidad van a ser traducidos en un elemento de medida. Los procedimientos para la formulación de criterios se inician con la selección de las personas competentes para juzgar los aspectos de la calidad que se desea evaluar (tabla 1). En el caso que nos ocupa deben ser facultativos especializados en áreas de conocimiento afines a la nutrición, líderes de opinión en el sector y avalados por la sociedad científica correspondiente. La estructuración del grupo puede realizarse con la metodología Delphi o con el método de grupo nominal que es la que se ha seleccionado en nuestro trabajo. Una vez conocidos los componentes y la materia que se va a tratar, el equipo elabora y se propone una lista personalizada de criterios que son discutidos y evaluados según su relevancia e importancia, de tal forma que después del filtro queden seleccionados sólo aquellos que la mayoría estima como los mejores. Los criterios deben formularse siguiendo unas pautas generales recogidas en la tabla 2. Elaborados los criterios de calidad, incorporando su justificación y las dimensiones de la calidad que evalúan, se procede a enunciar el indicador de dicho criterio. El indicador de un criterio es la especificación cuantitativa en que se traducen los criterios. Se usa como guía para controlar y valorar la calidad de actividades de la asistencia a pacientes.Traducen los criterios, es decir, el número de veces que debe cumplirse un criterio para que la práctica se considere que alcanza un nivel determinado de calidad. Muchas veces se confunde con el criterio absorbiendo su definición. Son requisitos indispensables de los indicadores:

Los indicadores monitorizan diferentes aspectos o dimensiones de la calidad. En conjunto, una buena selección de los criterios debe abarcar todas posibles dimensiones y no es infrecuente que un indicador evalúe varias de las dimensiones al mismo tiempo. Las distintas dimensiones de los indicadores recogidos son:

• Que sean clínicamente válidos: de acuerdo con los conocimientos actuales de la literatura especializada o con

• Accesibilidad: facilidad de obtención de la atención necesaria.

Tabla 1. Diseño de indicadores y estándares para la monitorización de la calidad • Selección de evaluadores – Expertos – Líderes de opinión • Selección del método de consenso – Delphi – Comité de expertos – Grupo nominal • Selección de criterios • Selección de la dimensión de los indicadores • Selección de los estándares • Selección de las fuentes de información – Bibliografía general recomendada – Revisión sistematizada de la literatura especializada • Prueba piloto

los conocimientos de los profesionales y/o con la opinión de expertos en su defecto. • Relevantes: sólo los indicadores necesarios. • Eficientes: evitando duplicidades y sin grandes esfuerzos en la recogida de la información.

Tabla 2. Características del desarrollo de criterios de calidad • Formulación clara y sencilla que no dé lugar a confusiones • Poca cantidad • Mejor explícitos y normativos • Realistas en relación con los recursos materiales y humanos disponibles en el lugar concreto de aplicación • Deben consensuarse con los profesionales implicados y nunca ser temas controvertidos • Incluir el factor “vergüenza” aquello que no debe pasar nunca o que debe realizarse siempre • Deben contemplar una versión actualizada del tema • Explicitar las excepciones a los criterios para aquellos casos en los que el no cumplimiento pueda ser aceptable

INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA

• Adecuación: grado de atención según los conocimientos del momento.

Las fuentes donde vamos a buscar los posibles valores a asignar de los estándares son:

• Continuidad: coordinación de los diferentes actores en la prestación de la atención.

• Normativas legales.

• Efectividad: prestación correcta de la atención según los conocimientos. • Eficacia: potencial del servicio para cubrir las necesidades para la que se usa. • Eficiencia: conseguir el efecto con el mínimo gasto, esfuerzo o tiempo.

• Códigos ético y deontológico. • Protocolos asistenciales. • Literatura científica. • Opinión de expertos. • Práctica prevalente. • Prácticas de profesionales o instituciones líderes.

• Aceptabilidad: implicación del paciente o familiar en la toma de decisión y su satisfacción. • Seguridad: ambiente libre de riesgo y peligros. • Oportunidad: grado en que la atención está disponible cuando es precisa.

Selección de los estándares El estándar es el grado de cumplimiento exigible a un criterio. Es decir, el rango en el que resulta aceptable el nivel de calidad. Su establecimiento es uno de los puntos más delicados en la creación de un criterio dado que su valor depende de muchas circunstancias externas. En unas ocasiones el valor queda delimitado por trabajos de buena calidad; sin embargo, en numerosos casos no existen trabajos adecuados o no son extrapolables a la población ni al entorno de trabajo. Por ello, la decisión de dar un valor a otro depende de la opinión de los expertos o de la práctica clínica prevalente. Ciertamente en numerosos casos el estándar deseable se determina en un valor del 100% que sería hacia donde deben dirigirse los esfuerzos de mejora de la calidad. Dicho valor, sin embargo, por su irrealidad debe hacernos reflexionar y aportar un valor realista adaptado a nuestra población, cultura, estructura y entorno de trabajo. Una vez establecido el nivel de excelencia ideal cuyo cumplimiento sería casi imposible, se puede establecer una graduación de los niveles de los estándares de calidad obtenidos proponiendo cuatro niveles una vez establecido un estándar mínimo exigible: • Nivel 0: cuando no se cumplen los requisitos mínimos exigibles para la buena praxis. • Nivel I: cuando se cumplen los requisitos mínimos, pero el resultado es francamente mejorable. • Nivel II: cuando se cumplen con suficiencia esos requisitos mínimos exigibles. • Nivel III: cuando se cumplen los requisitos en grado de excelencia.

Revisión bibliográfica de los indicadores Cada uno de los indicadores de calidad tiene un soporte documental. En aquellos que tratan aspectos relacionados con aspectos estructurales, éticos y legales el soporte de la literatura médica se obtiene en aquellas fuentes normativas que en la mayoría de los casos dependen de la administración, colegios profesionales y sociedades científicas. En los casos que abordan temas científicotécnicos se realiza una revisión sistematizada de cada uno de los indicadores. En gran parte de los indicadores existe bibliografía de calidad que lo apoya y en ocasiones orientar sobre el valor estándar recomendable para un determinado nivel de calidad. En otras ocasiones la literatura es escasa, ausente o de baja calidad, en estos casos son los expertos y líderes de opinión sobre el tema los que aportan sus conocimientos hasta que existan estudios de buena calidad sobre el tema. Cada criterio/indicación de calidad se acompaña de dos apartados de bibliografía: • Bibliografía recomendada. En este primer apartado se comentan los artículos que los expertos consideran relevantes sobre el tema y sirven de guía rápida. En este apartado se refieren con frecuencia los aspectos normativos y legales así como las URL recomendadas de organizaciones que aportan información útil sobre el tema. Este apartado no se ha estructurado como una revisión sistematizada de la literatura especializada, sino que su misión es aportar documentación de rápido acceso sobre el tema que trata el indicador y su selección ha sido efectuada a criterio de los expertos consultados. • Revisión sistematizada de la literatura. El apartado incluye una revisión de la literatura de cada uno de los indicadores cuando ésta existe o es de una calidad aceptable. La sistematización sigue los pasos descritos por la Colaboración Cochrane (www.Cochrane.org). Se seleccionan estudios de la mayor calidad posible

Diseño de criterios e indicadores de calidad en soporte nutricional especializado: metodología

incluyendo revisiones sistematizadas y ensayos clínicos siguiendo la gradación de la evidencia científica descrita por la Oxford Centre for Evidence-based Medicine (www.cebm.net). Dada la dificultad de realización de ensayos clínicos en el área de conocimiento de la nutrición hospitalaria en ocasiones se ha recurrido a estudios prospectivos y observacionales de muestra grande considerando ésta cuando la población supera los 100 pacientes. Los estudios seleccionados incluyen poblaciones de pacientes adultos de ambos sexos y en su mayor parte publicados en los 5-6 últimos años. Cada revisión se acompaña de los descriptores utilizados para su localización en las bases de datos seleccionadas: Medline, Embase y Cochrane Database de ensayos clínicos y revisiones sistematizadas. Se añade al final un resumen estructurado de los autores y sus trabajos seleccionados aportando información sobre año de publicación, población de estudio, resultados del trabajo y sus conclusiones. La mayoría de los criterios que tienen adicionalmente adosado una revisión sistematizada son de la categoría de procesos o resultados con un gran componente clínico asistencial del mismo. Por ello aquellos indicadores de estructura y algunos de proceso no tienen incluida una revisión sistematizada por ser de carácter normativo y la lectura que se invita a consultar está incorporada previamente en el epígrafe de bibliografía recomendada.

Comentarios Los líderes de opinión se reservan un apartado en cada unos de los indicadores donde se comentan y expresan todo tipo de puntualizaciones que están al margen del método empleado pero que ayudan a comprender algunas de las decisiones que se han adoptado.

Bibliografía recomendada – Batarrita JA. Entre el consenso y la evidencia científica. Gac Sanit. 2005;19:65-70. – Donabedian A. Aproaches to assessment: what to assess. En: Evaluating the quality of medical care. Milbank Memorial Fund Quarterly. 1966;44:167-70. – Joint Commissión on Accreditation of Healthcare Organizations. Características de los indicadores Clínicos. Control de la Calidad Asistencial. 1991;6:6574. – Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluación de la evidencia científica. Med Clin (Barc). 1995;105:740-3. – Muir Gray JA, Brian Haynes R, Sackett DL, Cook DJ, Guyatt GH. Transferring evidence from research into practice: 3 Developing evidence-based clinical policy. Evidence-Base-Medicine. 1997;2:36-8. – Ortega-Benito JM. La auditoria médico-clínica. La calidad en los servicios sanitarios. Med Clin (Barc). 1994;103:663-6. Luis Quecedo Gutiérrez Fundación Gaspar Casal

Indicadores de Calidad referidos a la Estructura de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA

Criterio

1. Plan de acogida al profesional sanitario en la Unidad de Nutrición Clínica (UNC)

Justificación

Los profesionales (facultativos, enfermería, dietistas, personal administrativo) que se integran en una UNC, bien sea de manera fija o transitoria sentirán un mayor reconocimiento si conocen la UNC como organización desde el primer día de estancia

Indicador

N.º de profesionales adscritos a la UNC con plan de Acogida/n.º de profesionales adscritos a la UNC × 100

Explicación de términos

• Plan de acogida: plan escrito donde se explica, de forma clara, la organización de la UNC, su misión, filosofía y valores, sus fines principales y secundarios, composición y nivel de responsabilidad • Profesional adscrito: cualquier profesional que se incorpora a la UNC sea cual sea su titularidad y el motivo de integración

Población

Todos los profesionales adscritos a la UNC

Estándar orientativo

100%

Fuentes bibliográficas básicas

• Guía de Introducción a la Medicina Crítica y a la UCI para el Estudiante de Medicina. www.fg.uam.es/catedras/abbott.htm • Plan de acogida de los diferentes hospitales del Sistema Nacional de Salud (Hospital Clínico San Carlos, Madrid; www.hcsc.es/000_estructura/index)

Dimensiones

Adecuación y eficiencia

Tipo

Estructura

Comentarios

• La presencia en la página web del hospital, con información oral y visual pertinente, favorece la información y conocimiento sobre la composición, ámbito de actuación, actividades y resultados de la UNC • Los datos estarán refrendados en el departamento de recursos humanos del centro

Indicadores de Calidad referidos a la Estructura de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

Criterio Justificación

2. Recursos de información en formato electrónico • El acceso on-line a las fuentes electrónicas de información contribuye a una mayor eficiencia en el tiempo dedicado a realizar búsquedas de información científica a la par que aumenta la calidad de los datos obtenidos, promoviendo la toma de decisiones clínicas adecuadas a la evidencia científica actualizada • Gran parte de la información médica relevante se encuentra concentrada en un número relativamente pequeño de bases de datos • Estos recursos potencian la interactividad entre clínicos • El acceso debe ser independiente de la titularidad

Indicador

Ordenador con acceso on-line

Explicación de términos

Disponer de ordenador en la Unidad de Nutrición Clínica con acceso on-line a fuentes electrónicas de información científica

Población

Estándar orientativo

Sí

Fuentes bibliográficas básicas

• Biblioteca Cochrane • Páginas web de: SENPE, ESPEN, ASPEN • PubMed

Dimensiones

Eficiencia, efectividad, adecuación y accesibilidad

Tipo

Estructura

Comentarios

La variabilidad de la práctica clínica, la complejidad creciente de los actos médicos, así como la actual disponibilidad de medios informáticos justifica este indicador

INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA

Criterio Justificación

3. Formación continuada • Participación como docente o discente en actividades formativas, asistencia y/o participación en congresos o reuniones científicas, cursos, másteres y desplazamiento a otros centros • Adquisición de nuevos conocimientos, ver otras maneras de actuar y crear lazos profesionales e institucionales • Mejora de la calidad científico-técnica y de la calidad percibida

Indicador

N.º de créditos al año/persona

Explicación de términos

Formación continuada: la formación más allá de la preparación profesional inicial que es pertinente al tipo de asistencia que se presta al paciente en la organización, aporta conocimientos actualizados y relevantes a la especialidad del individuo y está relacionada con los resultados de las actividades de mejora de la actuación

Población

Facultativos, dietistas y enfermería de la Unidad de Nutrición Clínica

Estándar orientativo

2-3 créditos por persona y año

Fuentes bibliográficas básicas

• Estándares de acreditación de hospitales. Joint Comission. Fundación Avedis Donabedian. Barcelona: Gráficas Balmes; 1997 • Pardell H. ¿Qué podemos esperar de la formación médica continuada? Mitos y realidades. Med Clin (Barc). 2000;114;419-30 • Union Européenne des Médecins Spécialistes (UEMS). European accreditation of CME, EACCME. D/9901. Febrero de 1999. uems@skynet.be • www.madrid.org/lainentralgo

Dimensiones

Resultado, adecuación y eficiencia

Tipo

Estructura

Comentarios

• La información estará registrada en la memoria de actividades de la Unidad de Nutrición Clínica • La actividad formativa debe estar acreditada, por ello se excluyen las reuniones y congresos de la industria farmacéutica que no estén acreditados

Indicadores de Calidad referidos a la Estructura de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

Criterio Justificación

4. Identificación del paciente y de los nutrientes en las bolsas de alimentación artificial • Un correcto etiquetado evita errores en la administración de nutrición artificial y aumenta la seguridad de los pacientes • La composición cualitativa y cuantitativa de los nutrientes, así como el volumen, velocidad y vía de administración deben estar claramente indicados en la etiqueta, de modo que pueda ser interpretada por todos los profesionales implicados en el cuidado del paciente

Indicador

N.º de pacientes con etiquetado correcto de la bolsa/n.º total de pacientes con bolsa de nutrición artificial × 100

Explicación de términos

Un correcto etiquetado implica: • Identificación clara del paciente • Cantidad de todos los macronutrientes, micronutrientes y aditivos de la bolsa en sus unidades de medida habituales, volumen final de la mezcla y velocidad de administración recomendada • Condiciones de conservación, caducidad del envase cerrado y caducidad tras la apertura del mismo • Vía de administración recomendada

Población

Todos los pacientes que reciben una bolsa de nutrición artificial

Estándar orientativo

100%

Fuentes bibliográficas básicas

• Albert Marí A, Jiménez Torres N. Formulación de unidades nutrientes parenterales. En: Jiménez Torres NV, editor. Mezclas intravenosas y nutrición artificial. 4.ª ed. Convaser. 1999;18:469-501 • Task force for the review of safe practices for parenteral nutrition. JPEN. 2004;28 (Suppl):S39-S69

Dimensiones

Resultado, seguridad y eficiencia

Tipo

Estructura

Comentarios

• Es deseable disponer de un sistema informático para imprimir etiquetas • La identificación es imprescindible en las bolsas de nutrición parenteral preparadas de manera individualizada. En los preparados “listos para usar”, tanto de nutrición parenteral como de nutrición enteral, se considera suficiente la información contenida en el etiquetado “de fábrica” en lo que respecta al contenido de nutrientes

INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA

Criterio Justificación

5. Empleo de bolsas y protectores específicos para soluciones de nutrición parenteral (NP) • El oxígeno y/o la luz son los principales causantes de la degradación de los componentes de la NP, especialmente de algunos aminoácidos, vitaminas y lípidos. La oxidación de algunas vitaminas y la peroxidación lipídica son catalizados por la luz, siendo la presencia de oxígeno, más que la exposición a la luz, el factor decisivo del proceso • El material de la bolsa en contacto con la NP debe ser químicamente inerte, como el etil-vinil-acetato (EVA) o el polipropileno. El cloruro de polivinilo (PVC), además de ceder a la NP con lípidos el plastificante tóxico dietil-hexil-ftalato, también adsorbe componentes de la NP

Indicador

N.º de NP preparadas en bolsa específica/n.º total de NP preparadas × 100

Explicación de términos

Tipo de bolsas específicas: • Bolsa multicapa: bolsa formada por 3 capas, generalmente las 2 capas más internas son de un material químicamente inerte y la capa más externa es un polímero que confiere impermeabilidad al oxígeno y vapor de agua y fotoprotección • Bolsa de EVA: bolsa químicamente inerte, pero permeable al oxígeno y que requiere siempre el uso de sobrebolsa fotoprotectora • Sobrebolsa fotoprotectora: bloquea la radiación ultravioleta

Población

Todas las NP preparadas

Estándar orientativo

100%

Fuentes bibliográficas básicas

• Allwood MC, Martin HJ. The photodegradation of vitamins A and E in parenteral nutrition mixtures during infusion. Clin Nutr. 2000;19:339-42 • Grupo de Trabajo Nacional. Aspectos farmacéuticos de la nutrición. Consenso español sobre preparación de mezclas de nutrientes parenterales. Nutr Hosp. 1997; 12:15-9 • Steger P, Münlebach S. Lipid peroxidation of intravenous lipid emulsions and all-inone admixtures un total parenteral nutrition bags: the influence of trace elements. JPEN. 2000;24:310-6

Dimensiones

Resultado, seguridad y eficiencia

Tipo

Estructura y proceso

Comentario

Si la NP contiene vitaminas y oligoelementos, o bien no se va a utilizar inmediatamente después de preparada, la bolsa multicapa es la adecuada. Si no se dispone de bolsa multicapa, la unidad nutriente debe protegerse con sobrebolsa protectora

Indicadores de Calidad referidos a la Estructura de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

REVISIÓN SISTEMATIZADA DE LA LITERATURA OBJETIVO Evidencias sobre eficacia y seguridad de las bolsas de NP. MÉTODO BASES DE DATOS EMBASE, MEDLINE, COCHRANE LIBRARY, desde el año 1983 al 2007. TIPO DE ARTÍCULO Ensayos clínicos. Estudios prospectivos y de evaluación. DESCRIPTORES Nutrition, parenteral nutrition. Bags. Clinical trial, comparative study, evaluating study. RESULTADOS Autor

Tipo de estudio

Población

Medida de resultado

Conclusión

Balet, 2004

Estudio prospectivo

24 nutriciones preparadas

Evaluar la formación de peróxidos en bolsas multicapa frente acetato de emulsiones para nutrición parenteral all-in-one

Las bolsas multicapa minimizan la oxidación

Dupertuis, 2002

Estudio prospectivo

Estudio de la estabilidad, temperatura e influencia del material de la bolsa: EVA o multicapa. Vitaminas C y B más estables en multicapas, dependiendo de la temperatura. El resto de las vitaminas son estables

La degradación de vitaminas C y B se reduce con las bolsas multicapa

Gomis Muñoz, 1996

Estudio prospectivo

Valoración de vitaminas A, C, E, B y ácido fólico según tipo de bolsa. Tanto multicapa como monocapa se comportan igual frente a las vitaminas B, A, E y ácido fólico, sin embargo se observa descenso de la vitamina C con la utilización de monocapa

Las bolsas multicapa disminuyen la degradación de vitamina C

Balet A, Cardona D, Jane S, Molins-Pujol AM, Sanchez Quesada JL, Gich I, Mangues MA. Effects of multilayered bags vs ethylvinyl-acetate bags on oxidation of parenteral nutrition. JPEN. 2004;28:85-91. Dupertuis YM, Morch A, Fathi M, Sierro C, Genton L, Kyle UG, Pichard C. Physical characteristics of total parenteral nutrition bags significantly affect the stability of vitamins C and B1: a controlled prospective. JPEN. 2002;26:310-6. Gomis Muñoz P, Miguelez Sanchez S, Navarro Gonzalvez JA, Estenoz Alfaro J, Alegre del Rey E, Moreno Villares JM, et al. [Stability of vitamins in parenteral nutrition: a comparison of multi-layer and uni-layer bags]. Nutr Hosp. 1996;11:259-64.

INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA

Criterio

Justificación

6. Bombas de infusión en el SNE (nutrición enteral [NE] y nutrición parenteral [NP]) • La administración de soluciones de nutrientes tiene el riesgo de una infusión irregular, poco controlada o incluso con flujo libre • En la NP esta administración errática puede ocasionar sobrecarga de volumen, insuficiencia cardíaca, hiperglucemia, aminoaciduria y otras alteraciones bioquímicas. En el caso de la NE la infusión irregular puede favorecer la aparición de náuseas, vómitos, reflujo gastroesofágico y diarreas • Las soluciones de NP deberían ser administradas con un control de flujo exacto • Las fórmulas de NE deberían ser administradas con un control de flujo exacto si la infusión se realiza de modo continuo

Indicadores

• N.º de enfermos con NP infundida por bomba/n.º de enfermos con NP • N.º de enfermos con NE con administración continua infundida por bomba/n.º de enfermos con NE con administración continua

Explicación de términos

Se excluyen a los enfermos con nutrición enteral administrada de forma intermitente en estómago

Población

Pacientes con NP o con NE que precisen administración continua

Estándar orientativo

100% en ambos casos

Fuentes bibliográficas básicas

• Organisational Aspects of Hospital PN. JPEN. 2005;41(Suppl 2):63-9 • ASPEN. Boards of Directors and The Clinical Guidelines Task force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and paediatric patients. JPEN. 2002;26(Suppl 1):SA-138SA • Varella LD,Young RJ. New options for pumps and tubes: progress in enteral feeding techniques and devices. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 1999;2:271-5

Dimensiones

Eficiencia, seguridad y resultado

Tipo

Estructura y proceso

Comentarios

La administración continua de la NE suele ser la práctica habitual en pacientes críticos, pacientes con acceso enteral pospilórico o pacientes con intolerancia gástrica a la administración intermitente

Indicadores de Calidad referidos a la Estructura de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

REVISIÓN SISTEMATIZADA DE LA LITERATURA OBJETIVO Valorar la eficacia y seguridad de la administración del soporte especializado mediante bombas de infusión.

MÉTODO BASES DE DATOS EMBASE, MEDLINE, COCHRANE LIBRARY, desde el año 2001 a 2007.

TIPO DE ARTÍCULO Revisiones sistematizadas, metaanálisis, ensayos clínicos.

DESCRIPTORES Enteral nutrition, parenteral nutrition. Pump. Clinical trial or clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or meta analysis or multicenter study or randomized controlled trial, estudios prospectivos.

RESULTADOS Autor

Tipo de estudio

Población

Medida de resultado

Conclusión

Shang, 2004

Ensayo clínico

100 pacientes con gastrostomía percutánea

Se compara infusión “por gravedad” con infusión “con bomba”. Menor regurgitación, vómitos, aspiración y neumonía, mejor perfil de glucemia y menor frecuencia de diarrea

La alimentación asistida con bomba es recomendable en pacientes encamados que requieren largos períodos de nutrición a través de gastrostomía*

Shang E, Geiger N, Sturm JW, Post S. Pump-assisted enteral nutrition can prevent aspiration in bedridden percutaneous endoscopic gastrostomy patients. JPEN. 2004;28:180-3. *Sin embargo, los autores de estos indicadores de calidad reconocen que existe amplia experiencia clínica en la administración intermitente sin bomba de nutrición enteral por gastrostomía.

Indicadores de Calidad de los Procesos de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA

Criterio Justificación

7. Protocolos clínicos básicos • Sus objetivos son tanto homogeneizar la asistencia como servir de herramienta que facilite y agilice la toma de decisiones • Los protocolos deben adecuar las pautas de actuación a las posibilidades diagnósticas y terapéuticas del centro • Los protocolos deben estar actualizados

Indicador

Existencia de protocolos básicos actualizados

Explicación de términos

• Protocolo: herramienta escrita que debe contemplar, como mínimo, la valoración tanto diagnóstica como terapéutica, así como los circuitos asistenciales utilizados • Protocolos básicos, por ejemplo historia nutricional, diarrea asociada a nutrición enteral (DANE), hiperglucemia, bacteriemia por catéter, elección de vía de administración y de fórmula, valoración nutricional • Los protocolos básicos se adecuarán a las necesidades asistenciales de la Unidad de Nutrición Clínica

Población

Listado de protocolos del servicio

Estándar orientativo

Sí

Fuentes bibliográficas básicas

• Allison SP, Stanga Z. Organization of nutritional care. En: Sobotka L, editor. Basics in clinical nutrition. 3rd ed. Galen: ESPEN; 2004. p. 135-9 • Kattelmann KK, Hise M, Russell M, et al. Preliminary evidence for a medical nutrition therapy protocol: enteral feedings for critically ill patients. J Am Diet Assoc. 2006;106:1226-41

Dimensiones

Adecuación, eficiencia, efectividad y seguridad

Tipo

Proceso

Comentarios

• La buena práctica clínica viene favorecida por la estandarización de los procesos de acuerdo con una evidencia científica • Se pueden utilizar árboles o algoritmos de decisión • Los protocolos básicos deben actualizarse de acuerdo con una secuencia temporal previamente definida (recomendada: 3 años)

Indicadores de Calidad de los Procesos de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

REVISIÓN SISTEMATIZADA DE LA LITERATURA OBJETIVO Los protocolos de los equipos/unidades de nutrición son eficaces en la práctica clínica.

MÉTODO BASES DE DATOS EMBASE, MEDLINE, COCHRANE LIBRARY, desde el año 1996 al 2007.

TIPO DE ARTÍCULO Revisiones sistematizadas, metaanálisis, ensayos clínicos.

DESCRIPTORES Enteral nutrition, parenteral nutrition, nutrition assessment, nutrition, diet, diet therapy, nutritional support, nutritional status. protocol, pathways, guidelines, clinical trial or clinical trial, phase I or clinical trial, phase II or clinical trial, phase III or clinical trial, phase IV or controlled clinical trial or meta analysis or multicenter study or randomized controlled trial, prospective

RESULTADOS Autor

Tipo de estudio

Población

Medida de resultado

Conclusión

Petrillo- Albarano, 2006

Ensayo clínico

91 pacientes

Objetivos nutricionales: protocolo 18,5 frente a 57,8 h

Los protocolos consiguen objetivos nutricionales antes y con mejor tolerancia

Lonergan, 2006 Ensayo clínico

19 pacientes

Protocolo SPRINT de control glucémico con insulina: 61,7% entre 75110 mg/dl

Protocolo fácil de implementar y eficaz para mantener la normoglucemia en los pacientes críticos

Barr, 2004

Estudio prospectivo

200 pacientes críticos en ayuno

Se estudian los resultados tras la implantación de un protocolo de nutrición. Se valora: comienzo con nutrición enteral, días de ventilación mecánica que fueron favorables tras la implantación. No se observan diferencias en la estancia media, tiempo en comenzar nutrición y calorías importadas. Los pacientes nutridos por vía enteral tuvieron una disminución de la mortalidad del 56%

Los protocolos basados en evidencias incrementan la posibilidad de recibir nutrición enteral y se asocian con menor duración de la ventilación mecánica y menor mortalidad

Soop, 2004

Ensayo clínico

18 pacientes cirugía electiva colorrectal

Menor pérdida de nitrógeno en pacientes con protocolo de nutrición enteral inmediato durante 4 días

Los protocolos de mejora de la recuperación post operatoria se asocian con mínima resistencia a la insulina en el postoperatorio y menor pérdida de nitrógeno

INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA

Autor

Tipo de estudio

Población

Medida de resultado

Conclusión

De Laney, 2003 Ensayo clínico

64 pacientes Vía clínica rehabilitación resección intes- postoperatoria: deambulatinal/rectal ción y dieta precoz. Disminución de la estancia media 5,4 frente a 7,1 días

Los pacientes programados para cirugía mayor abdominal deben manejarse con vía clínica de rehabilitación controlada en el postoperatorio

Pinilla, 2001

Ensayo clínico

96 pacientes cuidados intensivos

Protocolo procinéticos según volumen residual (150 frente a 250 ml). Tiempo hasta objetivo nutricional 15 frente a 22 h p n.s

Tendencia a reducir la intolerancia nutricional con introducción precoz de procinéticos (límites de volumen residual de 150 ml)

Hedberg, 1999

Ensayo clínico

225 pacientes intervenidos con resección intestinal y yeyunostomía

Protocolo de nutrición precoz por yeyunostomía. Resultado de infección postoperatoria y evaluación coste-efectividad. El protocolo supone una disminución de costes de 4.450 dólares

Protocolos de nutrición intestinal precoz son coste-efectivos

Velazquez Nunez, 1998

Ensayo clínico

69 pacientes críticos

Protocolo de nutrición Protocolo ambos óptimos enteral continua frente a de nutrición enteral descanso nocturno de 7 h. Sin diferencias en tolerancia ni complicaciones

Barr J, Hecht M, Flavin KE, et al. Outcomes in critically ill patients before and after the implementation of an evidence-based nutritional management protocol. Chest. 2004;125:1446-57. De Laney CP, Zutshi M, Senagore AJ, et al. Prospective, randomized, controlled trial between a pathway of controlled rehabilitation with early ambulation and diet and traditional postoperative care after laparotomy and intestinal resection. Dis Colon Rectum. 2003;46:851-9. Hedberg AM, Lairson DR, Aday LA, et al. Economic implications of an early postoperative enteral feeding protocol. J Am Dietetic Assoc. 1999;99:802-7. Lonergan T, Le Compte A, Willacy M, et al. A simple insulin-nutrition protocol for tight glycaemic control in critical illness: development and protocol comparison. Diab Technol & Ther. 2006;8:191-206. Petrillo-Albarano T, Pettignano R, Asfaw M, et al. Use of a feeding protocol to improve nutritional support through early, aggressive, enteral nutrition in the pediatric intensive care unit. Pediatric Care Med. 2006;7:340-4. inilla JC, Samphire J, Arnold C, et al. Comparison of gastrointestinal tolerance to two enteral feeding protocols P in critically ill patients: a prospective, randomized controlled trial. JPEN. 2001;25:81-6. Soop M, Carlson GL, Hopkinson J, et al. Randomized clinical trial of the effects of immediate enteral nutrition on metabolic responses to major colorectal surgery in an enhanced recovery protocol. BJS. 2004;91:1138-45. Velazquez Nunez JM, Mayoll C, Velázquez Nuñez JM, Mayoll Carbonell MD. Incidence of gastrointestinal complications during enteral feeding. Results of a protocol. Enferm Intensiva. 1998;9:109-14.

Indicadores de Calidad de los Procesos de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

Criterio Justificación

8. Codificación en la Unidad de Nutrición Clínica (UNC) • Los sistemas de información hospitalaria constituyen herramientas fundamentales de gestión clínica • La codificación estandarizada, en el momento del alta de la UNC, del diagnóstico principal, diagnósticos secundarios, modalidades terapéuticas y su duración, así como de los procedimientos utilizados, constituye una herramienta esencial para la gestión y la mejora de la calidad • La codificación al alta evita la pérdida de información del producto generado en la UNC • La financiación de nuestros hospitales está influida por los datos recogidos en los sistemas de información del centro (CMBDH)

Indicador

N.º de pacientes dados de alta codificados/n.º de pacientes dados de alta × 100

Explicación de términos

• Se incluirán los pacientes de planta de hospitalización y, si es posible, los de SNE domiciliario • Alta: en este contexto incluye la retirada del SNE o la muerte del paciente • Codificados: utilización de un sistema estandarizado (CIE-9-CM), o listado específico elegido o diseñado por el Grupo de Trabajo de Codificación de la SENPE, para la codificación del diagnóstico principal y secundario, así como de las terapias y procedimientos

Población

Todos los pacientes dados de alta de la UNC

Estándar orientativo

100%

Fuentes bibliográficas básicas

• CIE-9-CM. The International Classification of Disease. 9th ed. Clinical Modification • García de Lorenzo A, Álvarez J, Calvo MV, et al. Conclusiones del II FORO de Debate SENPE sobre Desnutrición Hospitalaria. Nutr Hosp. 2005;20:82-7 • Recomendaciones del Comité de Ministros del Consejo de Europa. ResAP (2003) sobre alimentación y asistencia nutricional en los hospitales

Dimensiones

Eficiencia, efectividad y seguridad

Tipo

Proceso

Comentarios

El servicio de documentación de los hospitales debe crear o disponer de los informes de caso nutricional (emitidos por la UNC al finalizar los tratamientos de SNE) Para calcular el cumplimiento del indicador los datos de pacientes codificados se tomarán del servicio de documentación

INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA

Criterio Justificación

9. Documento de instrucciones previas (DIP) • Los DIP facilitan el respeto a la autonomía de los enfermos incompetentes • La legislación establece y regula la obligación de incorporar las instrucciones previas en la toma de decisiones • Es deber de los médicos explorar la existencia de DIP en el proceso de la toma de decisiones en aquellos pacientes que no pueden expresar sus preferencias

Indicador

N.º de pacientes incompetentes en los que el personal de la Unidad de Nutrición Clínica ha investigado la existencia de DIP/n.º de pacientes incompetentes × 100

Explicación de términos

• Paciente incompetente: paciente incapaz de tomar decisiones

Población

Todos los pacientes incompetentes con SNE

Estándar orientativo

100%

Fuentes bibliográficas básicas

• García de Lorenzo A, Barbero J, Castaño A, et al. Conclusiones del III FORO de Debate SENPE sobre Soporte Nutricional Especializado: Aspectos éticos. Nutr Hosp. 2006;21:300-2

• Instrucciones previas: implica la exploración del DIP que cumple los requisitos legales de validez

• Ley 41/2002 Básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación. BOE 15 noviembre de 2002 Dimensiones

Adecuación, satisfacción y accesibilidad

Tipo

Proceso

Comentarios

Excepcionalmente se podrán tener en cuenta otro tipo de instrucciones previas no reguladas legalmente (orales, documentos escritos, etc.)

Indicadores de Calidad de los Procesos de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

Criterio Justificación

10. Documento de consentimiento informado (DCI) • Toda actuación en el ámbito sanitario requiere, con carácter general, el previo consentimiento del enfermo y/o de sus familiares • La ausencia de consentimiento informado vulnera el derecho de autonomía • Aunque el consentimiento, por regla general, sea verbal, la legislación establece que será por escrito en determinadas circunstancias (cirugía, procedimientos invasivos y otros que supongan riesgos o inconvenientes notorios)

Indicador

N.º de DCI bien cumplimentados/n.º de procedimientos realizados y tributarios de DCI × 100

Explicación de términos

• DCI bien cumplimentado: documento en el que constan la identificación y firma del médico y el enfermo, una breve descripción del procedimiento y sus posibles riesgos, así como de las posibles alternativas, si las hubiere • Procedimientos tributarios de DCI: catéter tunelizado o totalmente implantado, gastrostomía y yeyunostomía de alimentación (tanto quirúrgicas como por vía endoscópica), nutrición domiciliaria, vía venosa central, sondaje instrumentalizado

Población

Todos los procedimientos realizados de los enunciados anteriormente

Estándar orientativo

100%

Fuentes bibliográficas básicas

• García de Lorenzo A, Barbero J, Castaño A, et al. Conclusiones del III FORO de Debate SENPE sobre Soporte Nutricional Especializado: aspectos éticos. Nutr Hosp. 2006;21:300-2 • Ley 41/2002 Básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación. BOE, 15 noviembre de 2002

Dimensiones

Satisfacción

Tipo

Proceso

Comentarios

La propia indicación de SNE, en algunas circunstancias, podría ser objeto de DCI

INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA

Criterio Justificación

11. Gestión y prevención de riesgos: registro de efectos adversos (EA) • Los EA son frecuentes en el ámbito de la medicina y se relacionan con aumento de la morbimortalidad, incremento de las estancias y consumo de recursos • El 8,4% de los pacientes ingresados en los hospitales sufre algún tipo de EA relacionado con la asistencia recibida. Pueden llegar a presentar una incidencia de hasta el 37-43% y en el 17% condicionan la discapacidad o muerte del paciente • Están relacionados con la duración del tratamiento y con la edad del paciente • Disminuyen la calidad percibida por los familiares y por otros pacientes • La monitorización y registro de EA es esencial como sistema de mejora de la calidad asistencial y para elaborar un sistema de prevención

Indicador

N.º de pacientes con registro de EA/n.º de pacientes con SNE × 100

Explicación de términos

Registro de EA relacionados con el diagnóstico o tratamiento nutricional: registro al alta (en la historia clínica u hoja específica) de los principales EA producidos

Población

Todos los pacientes dados de alta de la UNC

Estándar orientativo

100%

Fuentes bibliográficas básicas

• Estudio Nacional de Efectos Adversos (ENEAS) • Seres D, Sacks GS, Pedersen CA, et al. Parenteral nutrition safe practices: results of the 2003 American Society for Parenteral and Enteral Nutrition survey. JPEN. 2006;30:259-65 • Standards, options and recommendations 2005 for a good practice in enteral nutrition in oncology (summary report). Bull Cancer. 2006;93:715-22 • Zhan C. Excess length of stay, charles and mortality attributable to medical injuries during hospitalization. JAMA. 2003;290:1868-74

Dimensiones

Riesgo, seguridad y efectividad

Tipo

Proceso

Comentarios

La evaluación del cumplimiento del indicador se facilita con la existencia de un sistema de registro de EA

Indicadores de Calidad de los Procesos de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

Criterio

12. Supervisión de procedimientos relacionados con el SNE por personal experto

Justificación

El SNE permite aportar nutrientes a pacientes que no los pueden recibir en cantidad suficiente con alimentos de consumo ordinario. Sin embargo, emplea técnicas terapéuticas que exponen a los pacientes a complicaciones graves. Estas complicaciones pueden disminuir si el SNE es supervisado por profesionales sanitarios con formación teórica y práctica en esta área de conocimiento

Indicador

N.º de pacientes con SNE supervisada por personal experto/n.º de pacientes que reciben SNE en el hospital

Explicación de términos

Se entiende por personal experto a profesionales con formación teórica y práctica en SNE, normalmente encuadrados en una Unidad de Nutrición Clínica, comisión de nutrición, o responsables de SNE en determinados servicios (por ejemplo, cuidados intensivos, cirugía general, farmacia hospitalaria, etc.)

Población

Todos los pacientes que reciben SNE en el hospital

Estándar orientativo

100%

Fuentes bibliográficas básicas

• American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Board of Directors, Task Force on Standards for Specialized Nutrition Support for Hospitalized Adult Patients, Russell MK, Andrews MR, Brewer CK, Rogers JZ, Seidner DL. Standards for specialized nutrition support: adult hospitalized patients. Nutr Clin Pract. 2002;17:384-91 • Schneider PJ. Nutrition support teams: an evidence-based practice. Nutr Clin Pract. 2006;21:62-7 • Shang E. An European survey of structure and organisation of nutrition support teams in Germany, Austria and Switzerland. Clin Nutr. 2005;24:1005-13 • Wesley JR. Nutrition support teams: past, present, and future. Nutr Clin Practice. 1995;10:219-28 • Winkler MF. Improving safety and reducing harm associated with specialized nutrition support. Nutr Clin Pract. 2005;20:595-6

Dimensiones

Seguridad, eficiencia y resultados

Tipo

Proceso

Comentarios

El número de pacientes que reciben SNE puede ser proporcionado por el servicio de farmacia

INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA

Criterio

13. Identificación de pacientes en situación de riesgo de desnutrición

Justificación

La identificación de pacientes en situación de riesgo de desnutrición permite detectar precozmente los pacientes con desnutrición o riesgo de desarrollarla y que se pueden beneficiar de un soporte nutricional

Indicador

N.º de pacientes cribados con cualquier método/n.º de pacientes ingresados × 100

Explicación de términos

• Malnutrition Universal Screening Tool (MUST). Método desarrollado por la British Association from Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN). Deriva de: índice de masa corporal (IMC), pérdida de peso en 3-6 meses y el efecto de enfermedad aguda. Incluye guías de actuación para desarrollar el tratamiento nutricional. En la comunidad, predice la frecuencia de admisión en el hospital, las visitas al médico general y pone de manifiesto el beneficio de la intervención nutricional en la evolución de los pacientes. En el hospital, predice la estancia hospitalaria, la mortalidad (corregida por la edad), el destino al alta en los pacientes ortopédicos y el gasto por malnutrición. Es fácil de aplicar y tiene una alta reproducibilidad o fiabilidad k 0,88-1 • Nutrition Risk Screening (NRS 2002). Consta de un cribado inicial simple de 4 preguntas: ¿es el IMC < 20,5?; ¿la ingesta se ha reducido durante la última semana?; ¿ha perdido peso?, y ¿está el paciente gravemente enfermo? Si la respuesta es afirmativa a alguna de las preguntas, se debe realizar el cribado formal completo que valora además del IMC y el porcentaje de pérdida de peso en un tiempo determinado, la ingesta de comida y puntúa en función de las enfermedades y la edad. Si el paciente tiene un NRS final < 3 al ingreso, se debe considerar si hay posibilidades de que sea > 3 en un futuro próximo (intervención quirúrgica abdominal mayor programada). En el resto de pacientes con valores < 3 se recomienda repetir el cribado de forma semanal. Si es > 3 debe establecerse un plan de actuación y seguimiento nutricional. Presenta elevada sensibilidad, baja especificidad y una fiabilidad o reproducibilidad: k 0,67. Es fácil de emplear en pacientes ingresados • Mini-Nutritional Assessment (MNA). Cuestionario creado específicamente para población anciana. Clasifica al paciente en 3 categorías: desnutrido, en riesgo de desnutrición y con buen estado nutricional. Consta de 18 preguntas sobre parámetros antropométricos, valoración global, historia dietética y autopercepción de salud y estado nutricional. Existe una forma abreviada, Short Form (MNA SF) (MNA-SF), creada para reducir el tiempo de realización de 10-15 min a 3 min. Se puede utilizar este cuestionario en 2 fases: la primera consistiría en completar la forma corta. Si se detecta riesgo de desnutrición (puntuación ≤ 11) se completaría todo el cuestionario. Se asocia con deterioro de salud, mortalidad, estancia hospitalaria y coste de hospitalización, actividad social y visitas al médico de familia. Para la población anciana tienen buena sensibilidad (96%) y especificidad (98%) • En su defecto: existencia de pérdida de peso y/o disminución de ingesta y/o disminución de los valores plasmáticos de albúmina

Población

Pacientes adultos al ingreso hospitalario

Estándar orientativo

100%

Indicadores de Calidad de los Procesos de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

Criterio Fuentes bibliográficas básicas

13. Identificación de pacientes en situación de riesgo de desnutrición (continuación) • García de Lorenzo A, Álvarez J, Calvo MV, et al. Conclusiones del II Foro de Debate SENPE sobre desnutrición hospitalaria. Nutr Hosp. 2005;20:82-7 • Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clin Nutr. 2003;22:415-21 • Kruizenga HM, Van Tulder MW, Seidell JC, Thijs A, Ader HJ, Van Bokhorst-de van der Schueren MA. Effectiveness and cost-effectiveness of early screening and treatment of malnourished patients. Am J Clin Nutr. 2005;82:1082-9 • Rubestein LZ, Harker JO, Salvà A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for undernutrition in geriatric practice: developing the short-form mininutritional assessment (MNA-SF). J Gerontol Ger A Boll Sci Med. 2001;56:M366-72 • Ulibarri Pérez J, González-Madroño Jiménez A, González Pérez P, et al. Nuevo procedimiento para la detección precoz y control de la desnutrición hospitalaria. Nutr Hosp. 2002;17:179-88 • Villalobos Gámez JL, García-Almeida JM, Guzmán de Damas JM, et al. Proceso Infornut: validación de la fase de filtro-FILNUT- y comparación con otros métodos de detección precoz de desnutrición hospitalaria. Nutr Hosp. 2006;21:491-504 • Weekes CE, Elia M, Emery PW. The development, validation and reliability of a nutrition screening tool based on the recommendations of British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN). Clin Nutr. 2004;23:1104-12

Dimensiones

Validez, adecuación y eficiencia

Tipo

Proceso

Comentarios

• La UNC debe fomentar la implementación de algún método de cribado en todos los servicios del hospital • Se recomienda que el cribado forme parte de la tarea de la valoración de enfermería al ingreso • Por lo menos una vez al año se analizarán de manera aleatoria y retrospectiva los ingresos hospitalarios de un día determinado para comprobar el grado de cumplimiento del cribado

INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA

REVISIÓN SISTEMATIZADA DE LA LITERATURA OBJETIVO Estudios de validación sobre herramientas de cribado del estado nutricional (no específicos de un área médica).

MÉTODO BASES DE DATOS EMBASE, MEDLINE, COCHRANE LIBRARY, desde el año 2001 al 2007.

TIPO DE ARTÍCULO Ensayos clínicos, validación de estudios.

DESCRIPTORES Nutrition Assessment. Screening. Clinical trial or clinical trial, phase i or clinical trial, phase II or clinical trial, phase III or clinical trial, phase IV or controlled clinical trial or multicenter study or validation studies or economic studies.

RESULTADOS Autor

Tipo de estudio

Población

Medida de resultado

Conclusión

Kyle, 2006

Estudio comparativo

995 pacientes hospitalizados

Comparar sensibilidad, especificidad y estancia hospitalaria de: Nutritional Risk Index vs. Malnutrition Universal screening tool vs. NRS-2002 con Subjetive Global Assess ment. Sensibilidad: 43, 61, 62%; especificidad: 89, 76, 93%. Los pacientes evaluados de alto riesgo tienen una elevada probabilidad de estancias superiores a los 11 días

NRS-200 tiene la mayor especificidad y sensibilidad. Existe una estrecha asociación entre el estado y el riesgo determinado por los 3 tests y la estancia hospitalaria

Kruizenga, 2005

Ensayo clínico de análisis coste-efectividad

588 pacientes hospitalizados

Dos grupos evaluados con Short Nutritional Assessment Questionnaire. Outcomes: cambios de peso, utilización de suplementos, NPT, consultas realizadas y estancia hospitalarias. Identificar mediante el cuestionario a pacientes malnutridos al ingreso incrementa del 50 al 80% el cribado y disminuye la estancia media y los costes adicionales aunque estos son pequeños

El cribado con SNAQ y comienzo precoz de soporte nutricional mejora la identificación de pacientes malnutridos y un inicio precoz de los protocolos de nutrición. Sin embargo, los costes adicionales son pequeños, sobre todo en pacientes ligeramente malnutridos

Indicadores de Calidad de los Procesos de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

Autor

Tipo de estudio

Población

Medida de resultado

Conclusión

Bauer, 2005

Estudio prospectivo

121 pacientes de un hospital geriátrico

Comparación Mini Nutritional Assessment (MNA), Subjective Global Assessment y NRS-2000. Existen más pacientes en riesgo de malnutrición en el grupo MNA (70%) que con SGA (45%) y NRS (40,3%)

MNA es la herramienta de elección en pacientes geriátricos dada su asociación a parámetros pronósticos. Sería de elección en aquellos casos que en los que no se pueda aplicar el NRS

Ranhoff, 2005

Estudio observacional

69 pacientes > 70 años, hospitalizados

MNA-SF puntuación media de 7,8. El 74% con < 11 con malnutrición. De ellos sólo el 30% diagnosticados por el nutricionista. Sensibilidad de 1; especificidad de 0,38

Recomienda comenzar con el cálculo de IMC y si es menor de 23 seguir con el MNA-SF

Putwatana, 2005

Estudio prospectivo

430 pacientes con cirugía abdominal

Comparar el Nutrition Risk Classification, el Mini-Nutrition Assessment-Short Form, el Malnutrition Screening Tool, y el Nutrition Risk Store como predictores de infecciones y complicaciones de la herida quirúrgica. Sólo la Nutrition Risk Classification se relaciona con la ocurrencia de complicaciones

El Nutrition Risk Classification es la mejor herramienta de predicción de complicaciones infecciosas y de la herida quirúrgica en pacientes con cirugía abdominal

Nursal, 2005

Estudio prospectivo

2.211 pacientes hospitalizados

Se estudia en cada paciente el Subjective Global Assessment (SGA), y una combinación de criterios (CC), que incluyen medidas antropométricas y de laboratorio. Se identificaron un 11% de pacientes desnutridos con SGA y 15,6% con CC

Dos simples tests (pérdida involuntaria de peso y pérdida de grasa subcutánea) tienen valor para identificar malnutrición de acuerdo con el SGA y la CC

Thorsdottir, 2005

Estudio prospectivo

60 pacientes hospitalizados

Compara Mini Nutrition Assessment (MNA), Screening Sheet for Malnutrition (SSM) con Full Nutritional Assessment (FNA). Se diagnosticó malnutrición en el 58,3% con especificidad de 88% y sensibilidad de 89% más precisa que MNA (36 y 77%) a SSM (60 y 89%)

De acuerdo con el FNA la malnutrición es frecuente en los ancianos. Son precisas 4 cuestiones para un correcto cribado sobre el estado de nutrición de ancianos

INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA

Autor

Tipo de estudio

Población

Medida de resultado

Conclusión

Robinson, 2003

Estudio prospectivo

320 pacientes hospitalizados

Evaluar efectividad de un protocolo de cribado, prealbúmina, albúmina y proteína unida a retinol. El 33% de los pacientes se clasificaron según protocolo como malnutridos. la prealbúmina identificó el 50% de los pacientes

El uso de un cuestionario de selección puede perder la identificación de pacientes, que se incrementa con la utilización de prealbúmina

Kondrup, 2003

Metaanálisis

128 ensayos clínicos

De 75 ensayos que identifican pacientes de riesgo nutricional, 43 de ellos muestran un efecto positivo al soporte nutricional. De 53 estudios de pacientes no considerados en riesgo nutricional mejoraron 14

El sistema de detección permite identificar pacientes que probablemente se beneficiarán del soporte nutricional

Thorsdottir, 2001

Estudio prospectivo

34 pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Formulario de cribado frente a valoración completa nutricional. Formulario con 7 ítems valorando sensibilidad, especificidad, valores predictivos. Se identifica al 38% de los pacientes que están desnutridos. El formulario presenta una sensibilidad del 69% y especificidad de 90%

Destaca el frecuente hallazgo de desnutrición entre pacientes con EPOC, y destaca que un simple formulario sirve para identificar pacientes que precisan soporte nutricional

Bauer JM, Vogl T, Wicklein S, et al. Comparison of the Mini Nutritional Assessment, Subjective Global Assessment, and Nutritional Risk Screening (NRS 2002) for nutritional screening and assessment in geriatric hospital patients. Zeitschrift Gerontologie Geriatrie. 2005;38:322-7. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z, Ad Hoc ESPEN Working Group, Kondrup J, et al. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003;22:321-36. Kruizenga HM, Van Tulder MW, Seidell JC, et al. Effectiveness and cost-effectiveness of early screening and treatment of malnourished patients. Am J Clin Nutr. 2005;82:1082-9. Kyle UG, Kossovsky MP, Karsegard VL, et al. Comparison of tools for nutritional assessment and screening at hospital admission: a population study. Clin Nutr. 2006;25:409-17. Nursal TZ, Noyan T, Atalay BG, et al. Simple two-part tool for screening of malnutrition. Nutrition. 2005;21:659-65. Putwatana P, Reodecha P, Sirapo-ngam Y, et al. Nutrition screening tools and the prediction of postoperative infectious and wound complications: comparison of methods in presence of risk adjustment. Nutrition. 2005;21:691-7. Ranhoff AH, Gjoen AU, Mowe M, et al. Screening for malnutrition in elderly acute medical patients: the usefulness of MNA-SF. J Nutr Health Aging. 2005;9:221-5. Robinson MK, Trujillo EB, Mogensen KM, et al. Improving nutritional screening of hospitalized patients: the role of prealbumin [see comment]. JPEN. 2003;27:389-95. Thorsdottir I, Gunnarsdottir I, Eriksen B, Thorsdottir I, Gunnarsdottir I, Eriksen B. Screening method evaluated by nutritional status measurements can be used to detect malnourishment in chronic obstructive pulmonary disease. J Am Diet Assoc. 2001;101:648-54. Thorsdottir I, Jonsson PV, Asgeirsdottir AE, et al. Fast and simple screening for nutritional status in hospitalized, elderly people. J Hum Nutr Diet. 2005;18:53-60.

Indicadores de Calidad de los Procesos de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

Criterio

14. Valoración del estado nutricional

Justificación

El objetivo de la valoración del estado nutricional es reconocer la desnutrición y tratarla con la finalidad de disminuir la morbimortalidad asociada a la misma

Indicador

N.º de pacientes con valoración del estado nutricional con cualquier método/n.º de pacientes ingresados × 100

Explicación de términos

• Antropometría: Peso [actual, habitual, ideal y pérdida de peso (> 5% en 1 mes o > 5%-10% en 6 meses)]. Índice de masa corporal (IMC): < 18,5. Pliegues y perímetros corporales: ≤ percentil 10 • Composición corporal: impedancia bioeléctrica, absorciometría rayos X • Datos bioquímicos y pruebas inmunológicas: proteínas viscerales, índice creatinina/altura, recuento linfocitos • Índices pronósticos: usan, en general, marcadores antropométricos y analíticos [Índice Pronóstico Nutricional (IPN), Índice de Riesgo Nutricional (IRN), Chang modificado] • Cuestionarios estructurados: valoran la situación clínica, social y subjetiva del paciente, el peso y la ingesta dietética [Nutrition Screening Initiative; Mini Nutritional Assessment (MNA);Valoración Global Subjetiva (VGS)] • Pruebas funcionales: capacidad de realizar ejercicio físico, dinamometría, etc.

Población

Pacientes adultos ingresados

Estándar orientativo

100%

Fuentes bibliográficas básicas

• Buzby GP, Mullen JP, Mathews DC, Hobbs CL, Rosato EP. Prognostic nutritional index in gastrointestinal surgery. Am J Surg. 1980;139:160-7 • Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN. 1987;11:8-13 • Gray GE, Gray LK. Anthropometric measurements and their interpretation: Principles, practices and problems. J Am Diet Assoc. 1980;77:539-9 • Planas M, Pérez-Portabella C, Virgili N. Valoración del estado nutricional en el adulto. En: Gil Hernández A, editor. Tratado de Nutrición. Tomo III. Nutrición Humana en el Estado de Salud. 2005 • Planas Vila M, León Sanz M, García Peris P, Mesejo Arizmendi A, Moreno Sanz JM. Nutrición oral y enteral. Programa de Formación Multimedia. Glosa; 2004

Dimensiones

Accesibilidad, seguridad y eficiencia

Tipo

Proceso

INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA

Criterio Comentarios

14. Valoración del estado nutricional (continuación) • Al no existir consenso sobre el marcador estándar, se aconseja utilizar más de uno • La UNC debe fomentar la implementación de métodos de valoración nutricional en el hospital. Este criterio es aplicable a otros ámbitos de actuación (consultas externas, hospitalización domiciliaria, centros sociosanitarios) • Por lo menos una vez al año se analizarán, de manera aleatoria y retrospectiva, a los pacientes ingresados un día determinado para comprobar el grado de cumplimiento de la valoración del estado de nutrición • Se analizará el número de pacientes atendidos por la UNC que dispone de codificación de desnutrición • La dilución isotópica no se usa habitualmente en clínica por su alto coste y delicado manejo. Las pruebas cutáneas de inmunidad retardada están en desuso por su baja especificidad

Indicadores de Calidad de los Procesos de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

Criterio

15. V aloración del estado nutricional en los pacientes con úlceras por presión (UPP)

Justificación

Es frecuente que los pacientes con UPP presenten desnutrición La valoración del estado nutricional es el primer paso para pautar un tratamiento nutricional eficaz que contribuya a la curación de la úlcera

Indicador

N.º enfermos con UPP y valoración nutricional/n.º enfermos con UPP × 100

Explicación de términos

La valoración nutricional se realizará mediante un método validado, recomendándose en ancianos el Mini Nutritional Assessment

Población

Pacientes ingresados en el hospital

Estándar orientativo

100%

Fuentes bibliográficas básicas

• Casimiro C, García-de-Lorenzo A, Usan L. Prevalence of decubitus ulcer and associated risk factors in an institutionalized Spanish elderly population. Nutrition. 2002;18:408-14 • Clark M, Schols JM, Benati G, et al; European Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure ulcers and nutrition: a new European guideline. J Wound Care. 2004;13:267-72 • Langkamp-Henken B, Hudgens J, Stechmiller JK, Herrlinger-Garcia KA. Mini nutritional assessment and screening scores are associated with nutritional indicators in elderly people with pressure ulcers. J Am Diet Assoc. 2005;105:1590-6 • Thomas DR. Prevention and treatment of pressure ulcers. J Am Med Diet Assoc. 2006;7:46-59

Dimensiones

Eficiencia y seguridad

Tipo

Proceso

Comentarios

Aunque los factores relacionados con la etiología de las UPP son variados, se considera que el estado nutricional es uno de los determinantes de la presencia y el mantenimiento de las lesiones

INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA

REVISIÓN SISTEMATIZADA DE LA LITERATURA OBJETIVO Evaluar las intervenciones nutricionales en la prevención y el tratamiento de las UPP.

MÉTODO BASES DE DATOS EMBASE, MEDLINE, COCHRANE LIBRARY, desde el año 2001 al 2007.

TIPO DE ARTÍCULO Revisiones sistematizadas, metaanálisis, ensayos clínicos.

DESCRIPTORES Enteral nutrition, nutrition assessment, nutrition, diet, diet therapy. Pressure ulcer, pressure sore, decubitus, bedsore. Clinical trial or clinical trial, phase I or clinical trial, phase II or clinical trial, phase III or clinical trial, phase IV or controlled clinical trial or meta analysis or multicenter study or randomized controlled trial, estudios prospectivos.

RESULTADOS Autor

Tipo de estudio

Población

Medida de resultado

Conclusión

Reddy, 2006

Revisión sistematizada

59 ensayos clínicos relacionados con la prevención de UPP

En pacientes con alteraciones nutricionales los suplementos nutricionales son beneficiosos

Además de las medidas físicas oportunas se precisa la optimización del estado nutricional para prevenir la aparición de UPP

Reynolds, 2006 Ensayo clínico

Pacientes encamados

Valoración de parámetros bioquímicos, PINI, albúmina, alfaglucoproteína ácida, prealbúmina, proteína C, como pronóstico de UPP. Se observa correlación entre el PINI y la evolución de la UPP

Prognostic Inflammatory and Nutricional Index ofrece potencial para estimar el riesgo de UPP

Langer, 2006

Revisión sistematizada

8 ensayos clínicos sobre efectividad de la nutrición enteral o PN sobre prevención y tratamiento de las UPP

Comparan diferentes combinaciones de suplementos con variados aportes proteicos y calóricos. El aporte de suplementos reduce el número de nuevas UPP

No es posible llegar a una conclusión firme acerca del efecto de la nutrición enteral y parenteral sobre la prevención y tratamiento de las UPP

Frias Soriano, 2004

Ensayo clínico

39 pacientes con úlceras grado III-IV

Aporte de suplementos proteicos, arginina, vitamina C y cinc durante 3 semanas. Se observa reducción del cráter ulceroso 23,6 a 19,2 cm2 así como reducción del exudado y del área necrótica

Suplementos específicos nutricionales resultan en reducción significativa del área y condiciones de la úlcera por decúbito

Indicadores de Calidad de los Procesos de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

Autor

Tipo de estudio

Houwing, 2003 Ensayo clínico

Población

Medida de resultado

Conclusión

103 pacientes con fractura de cadera en riesgo de UPP

Aportes nutricionales calóricos de 500 kcal, arginina, cinc, vitaminas C y E frente a aporte normal no suplementado. Se valora la presencia (diferencias no significativas) y el estado de las úlceras a los 28 días, así como el inicio y la progresión

Los suplementos nutricionales no impiden la aparición de UPP en pacientes intervenidos de fractura de cadera, pero parece existir tendencia a un inicio más tardío y una progresión más rápida

Frías Soriano L, Lage Vázquez M A, Pérez-Portabella Maristany C, Xandri Graupera JM, Wouters-Wesseling W, Wagenaar L. The effectiveness of oral nutritional supplementation in the healing of pressure ulcers. J Wound Care. 2004;13:319-22. Houwing R, Rozendaal M, Wouters-Wesseling W, Beulens JWJ, Buskens E, Haalboom J. A randomised, double-blind assessment of the effect of nutritional supplementation on the prevention of pressure ulcers in hip-fracture patients. Clin Nutr. 2003;22:401-5. Langer G, Schloemer G, Knerr A, Kuss O, Behrens J. Intervenciones nutricionales para la prevención y el tratamiento de úlceras por presión (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Reddy M, Gill SS, Rochen PA. Preventing pressure ulcers: a systematic review. JAMA. 2006;296:974-84. Reynolds TM, Stokes A, Russell L. Assessment of a prognostic biochemical indicator of nutrition and inflammation for identification of pressure ulcer risk. J Clin Pathol. 2006;59:308-10.

INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA

Criterio

16. C álculo de requerimientos energéticos en función de la situación clínica y el estado nutricional

Justificación

Conocer la cantidad de energía que debe suministrarse para cubrir las demandas energéticas del organismo

Indicador

N.º de pacientes que disponen de cálculo de requerimientos/n.º de pacientes atendidos por la Unidad de Nutrición Clínica × 100

Explicación de términos

Gasto energético total = GER + AF + ETD + FE GER: niveles mínimos de energía requeridos para mantener las funciones vitales: • Estimado: Ecuaciones que evalúan el GEB a partir del peso corporal, altura, edad, sexo*: – FAO/WHO/UNU – Harris-Benedict – Ireton-Jones – Mifflin-St. Jones – Penn State • Medido: – Calorimetría indirecta Nivel de actividad física (AF) Efecto termogénico de la dieta (ETD): energía requerida para digestión, absorción y metabolismo nutrientes Factor de estrés (FE): afectación, directa o indirecta del gasto energético por la enfermedad

Población

Pacientes adultos atendidos por la UNC

Estándar orientativo

100%

Fuentes bibliográficas básicas

• Breen HBm, Ireton-Jones CS. Predicting energy needs in obese patients. NCP. 2004;19:284-9 • Food and agriculture organisation/world health organisation/United Nations University. Energy and protein requirements.World Health Organisation technical report series no 724. Geneva: WHO; 1985 • Frankenfield D, Roth-Yousey L, Compher C; for the evidence analysis working group. Comparison of predictive equations for resting metabolic rate in healthy non obese and obese adults: a systematic review. J Am Diet Assoc. 2005;105:775-89 • Frankenfield D, Smith JS, Cooney RN.Validation of 2 approaches to predicting resting metabolic rate in critically ill patients. JPEN. 2004;28:259-64 • Reeves MM, Capra S. Predicting energy expenditure in the clinical setting: are current methods evidence based? Nutr Rev. 2003;61:143-51

Dimensiones

Resultado y eficiencia

Tipo

Proceso

Indicadores de Calidad de los Procesos de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

Criterio Comentarios

16. Cálculo de requerimientos energéticos en función de la situación clínica y el estado nutricional (continuación) • Siendo la medición del GER la medida más fiable, el uso de ecuaciones de predicción permite el manejo del paciente con oscilaciones del 10-20% • El cálculo debe adecuarse también a la situación de cada paciente en concreto, ya que un cálculo realizado en una situación puede no ser válido si cambian las características del paciente • El valor de los requerimientos debe constar en la historia clínica del paciente

*GEB FAI/WHO/UNU: Sólo peso (kg)

Edad, varones: 18-30: 15,3 × peso + 679 31-60: 11,6 × peso + 879 > 60: 13,5 × peso + 487 Edad, mujeres: 18-30: 14,7 × peso + 496 31-60: 8,7 × peso + 829 > 60: 10,5 × peso + 596

Peso y altura (m)

Edad, varones: 18-30: 15,4 × peso – 27 × altura + 717 31-60: 11,3 × peso + 16 × altura + 901 > 60: 8,8 × peso + 1,128 × altura – 1,071 Edad, mujeres: 18-30: 13,3 × peso + 334 × altura + 35 31-60: 8,7 × peso – 25 × altura + 865 > 60: 9,2 × peso + 637 × altura – 302

Harris-Benedict: Varones: 66,47 + 13,75 × peso + 5,0 × altura – 6,75 × edad Mujeres: 665,09 + 9,56 × peso + 1,84 × altura – 4,67 × edad Ireton Jones: Pacientes ventilados: 1.784 – 11 × edad (años) + 5 × peso (kg) + 244 × sexo (varón: 1; mujer: 0) + 239 × trauma (1: presente; 0 ausente) + 804 × quemaduras (1: presente; 0 ausente) Ventilación espontánea: 629 – 11 × edad (años) + 25 × peso (kg) - 609 × obesidad (1: presente; 0 ausente) Mifflin-St. Jones: Varones: 9,99 × peso + 6,25 × altura – 4,92 × edad + 5 Mujeres: 9,99 × peso + 6,25 × altura – 4,92 × edad – 161 Penn State: Harris-Benedict × 1,1 + ventilación minuto (l) × 32 + temperatura corporal máxima (ºC) × 140 – 5.340

INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA

Criterio

17. Ayuno intrahospitalario

Justificación

La prescripción médica de ayuno es frecuente en los pacientes hospitalizados, bien para determinaciones diagnósticas analíticas y/o pruebas funcionales o para intervenciones terapéuticas (endoscópicas o quirúrgicas), bien por situaciones patológicas que impiden el funcionamiento intestinal. La prolongación en el tiempo del ayuno, sin aportes nutricionales por vía artificial, tiene repercusiones clínicas de gran importancia, con respuestas adaptativas neuroendocrinas y metabólicas

Indicador

N.º de pacientes hospitalizados en ayuno/n.º total de pacientes ingresados × 100

Explicación de términos

Ayuno: ausencia de aporte de nutrientes. Habitualmente se entiende que es la ausencia de aporte de nutrientes por vía oral, pero en ocasiones se considera de manera específica el “ayuno por vía oral”, aunque se puedan recibir nutrientes por vía parenteral Tipos de ayuno: • Por tiempo: ayuno breve (el que dura días) y ayuno prolongado (el que dura semanas) • Por sus causas: experimental (ayunadores voluntarios para investigación); involuntario (desastres, guerras); voluntario (religioso, político, etc.); terapéutico (toxiinfecciones alimentarias, obesidades mórbidas, etc.); diagnóstico (hipoglucemias, enfermedad de Gilbert, etc.); patológico (caquexia tumoral, etc.)

Población

Todos los pacientes hospitalizados

Estándar orientativo

< 10% de pacientes hospitalizados

Fuentes bibliográficas básicas

• Amaya MJ, Soto A, García-Luna PP. Adaptación metabólica al ayuno versus respuesta metabólica al estrés. En: Gil A, editor. Tratado de nutrición. Tomo IV. Madrid: Acción Médica; 2005. p. 445-70 • Mataix J, Pérez A. Ayuno y agresión. En: Mataix J, editor. Tratado de nutrición. Madrid: Ergón; 2002. p. 1401-19

Dimensiones

Resultado, eficiencia y seguridad

Tipo

Proceso

Comentarios

• A efectos de estandarizar el cálculo de este indicador el número de pacientes hospitalizados en ayuno se obtendrá del sistema de información de cocina y el número de pacientes ingresados se obtendrá del sistema de admisión. Este cálculo se debe evaluar periódicamente (al menos 2 veces al año) en día laborable y por la mañana • Los pacientes con ayuno están expuestos a riesgo de desnutrición, por lo que las UNC deberían disponer de la información sobre el número de pacientes con ayuno para poder realizar un seguimiento de éstos • En los hospitales con mayor actividad quirúrgica el porcentaje de pacientes en ayuno podrá ser mayor

Indicadores de Calidad de los Procesos de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

Criterio

18. Preparación de las fórmulas de nutrición parenteral (NP) en ambiente estéril

Justificación

Todo fluido para administración intravenosa debe ser estéril. La NP se considera en el capítulo “797” de la United States Pharmacopeia (USP) referido a Pharmaceutical Compounding of Sterile Preparations, en el nivel medio de riesgo, requiriendo que su elaboración se realice en un ambiente estéril mediante “técnica aséptica de preparación”. Para su formulación y elaboración deben seguirse las normas establecidas por el grupo de trabajo de farmacéuticos SEFH/SENPE

Indicador

N.º de fórmulas de NP preparadas en ambiente estéril/n.º total de fórmulas de NP preparadas × 100

Explicación de términos

Nivel medio de riesgo: categoría con unas exigencias y controles específicos en la elaboración y producto final, donde la USP incluye la NP Cabina de flujo laminar clase 100: proporciona un ambiente estéril para la preparación de la NP Técnica aséptica de preparación: procedimiento de trabajo orientado a prevenir la contaminación microbiana de medicamentos, envases y otros materiales durante su preparación

Población

Todas las fórmulas de NP preparadas

Estándar orientativo

100%

Fuentes bibliográficas básicas

• Grupo de Trabajo Nacional. Aspectos farmacéuticos de la nutrición. Consenso español sobre preparación de mezclas de nutrientes parenterales. Nutr Hosp. 1997; 12:15-9 • Kastango E. The ASPH discussion guide for compounding sterile preparations. Summary and implementation of USP chapter “797”. The Unites States Pharmacopeia, 27th rev, and the National Formulary, 22nd ed. USP General Information Chapter: Pharmaceutical compounding sterile preparations. Rockville: The Unites States Pharmacopeia Convention; 2003 • Ministerio de Salud y Consumo. Formulario Nacional. 1.ª ed. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2003 • Task force for the REVISION of safe practices for parenteral nutrition. JPEN. 2004;28 (Suppl):S39-S69

Dimensiones

Resultado, seguridad y eficiencia

Tipo

Proceso

Comentarios

• En el servicio de farmacia debe existir un procedimiento normalizado de trabajo para la elaboración de formulaciones estériles • Es necesario que exista un procedimiento de validación periódica de la cabina de flujo laminar • El indicador no se refiere a las bolsas bi o tricamerales “listas para su uso” porque la esterilidad está garantizada por el laboratorio fabricante

INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA

Criterio Justificación

19. Preparación de las dietas de nutrición enteral (NE) en ambiente limpio • La NE en polvo o preparada a partir de componentes modulares es susceptible de contaminación y crecimiento microbiano durante la mezcla y posterior manipulación, pudiendo provocar una complicación infecciosa dependiendo del tipo y carga microbiana y del estado inmunitario del paciente • Su preparación debe realizarse por personal entrenado, en un ambiente limpio, evitando la contaminación y mediante técnica aséptica

Indicador

N.º de fórmulas de NE preparadas en ambiente limpio/n.º total de fórmulas de NE preparadas × 100

Explicación de términos

Técnica aséptica de preparación: procedimiento de trabajo orientado a prevenir la contaminación microbiana de medicamentos, envases y otros materiales durante su preparación

Población

Todas las fórmulas preparadas

Estándar orientativo

100%

Fuentes bibliográficas básicas

• ASPEN Board of Directors. Standards of Practice for Nutrition Support Pharmacists. Nutr Clin Pract. 1999;14:275-81 • Casewell MW, Cooper JE, Webster M. Enteral feeds contaminated with Enterobacter cloacae as a cause of septicaemia. BMJ. 1981;282:973 • Ministerio de Sanidad y Consumo. Formulario Nacional. 1.ª ed. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2003 • Rocha L, Carvalho M, Morais B, Ferraz D, Sigulem D. Hazard analysis and critical control point system approach in the evaluation of environmental and procedural sources of contamination of enteral feedings in three hospitals. JPEN. 2000;24:296303

Dimensiones

Resultado, seguridad y eficiencia

Tipo

Proceso

Comentarios

• Se utilizarán preferentemente, siempre que sea posible, las formulaciones comerciales listas para su uso, ya que son estériles • Las formulaciones de NE que requieran preparación previa deben envasarse en un contenedor adecuado que garantice la asepsia y precisión de volumen, utilizando preferentemente contenedores de alimentos de sistema cerrado para disminuir el riesgo de contaminación microbiológica • El indicador no se refiere a las fórmulas líquidas “listas para su uso” porque la asepsia está garantizada por el laboratorio fabricante

Indicadores de Calidad de los Procesos de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

Criterio Justificación

20. Protocolo de confirmación de posición y funcionamiento de sondas de nutrición enteral (NE) • La NE a través de sonda digestiva (gástrica o pospilórica) es el modo más frecuente de administrar la dieta en los pacientes que reciben este tipo de soporte nutricional • El extremo distal de la sonda debe estar colocado correctamente para que la NE se administre de modo eficaz en el lugar seleccionado del aparato digestivo y para evitar complicaciones graves derivadas de la perfusión extradigestiva de nutrientes • El funcionamiento correcto de la sonda (permeabilidad de la luz) permite la perfusión adecuada de nutrientes y evita las complicaciones derivadas de la sustitución de la misma en caso de obstrucción

Indicador

N.º de enfermos en los que se confirma la posición y el funcionamiento de la sonda/n.º de enfermos que reciben NE por sonda × 100

Explicación de términos

• La confirmación de la posición de la sonda debe permitir comprobar que el extremo distal de la misma está colocado y se mantiene en la localización adecuada (gástrica o pospilórica) durante el tiempo de aplicación de la NE • La confirmación del funcionamiento garantiza que la fórmula puede ser perfundida sin obstaculizar el flujo de ésta con independencia del sistema (gravedad o bomba) utilizado para ello

Población

Pacientes tratados con NE mediante sonda digestiva

Estándar orientativo

100%

Fuentes bibliográficas básicas

• Baskin WN. Acute complications associated with bedside placement of feeding tubes. Nutr Clin Pract. 2006;21:40-55 • Marderstein EL, Simmons RL, Ochoa JB. Patient safety: effect of institutional protocols on adverse events related to feeding tube placement in the critically ill. J Am Coll Surg. 2004;199:39-47 • Sorokin R, Gottlieb JE. Enhancing patient safety during feeding-tube insertion: a review of more than 2,000 insertions. JPEN. 2006;30:440-5

Dimensiones

Eficiencia, resultado y seguridad

Tipo

Proceso

Comentarios

• El protocolo para la confirmación de la posición correcta de la sonda debe recomendar un método que permita esta confirmación. La técnica de referencia es la radiológica • El protocolo para la confirmación del funcionamiento de la sonda debe incluir medidas destinadas a prevenir su obstrucción y una guía de actuación para el recambio de la sonda en caso de obstrucción • La comprobación es imprescindible al inicio y cuando se sospeche desplazamiento o mala función de la sonda.

INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA

REVISIÓN SISTEMATIZADA DE LA LITERATURA OBJETIVO Métodos de comprobación de la posición de la sonda en nutrición enteral.

MÉTODO BASES DE DATOS Embase, Medline, Cochrane Library, desde el año 2001 al 2007.

TIPO DE ARTÍCULO Ensayos clínicos. Estudios de evaluación.

DESCRIPTORES Nasogastric tube. Positioning, placement. Clinical trial, comparative study, evaluating study.

RESULTADOS Autor

Tipo de estudio

Población

Medida de resultado

Conclusión

Taylor, 2005

Transversal

Pacientes con sonda magnética

Identificar la localización de la SNG mediante medición del pH con tiras reactivas de 6 tipos diferentes

El 29% de los sondajes no pueden confirmarse a causa de la administración de anti-H2 o inhibidores de la bomba de protones

Bercik, 2005

Prospectivo

22 pacientes

Identificación mediante un dispositivo magnético. Se obtiene el 100% de identificación en cámara gástrica

El dispositivo magnético es preciso, a tiempo real y permite localizar en 3 dimensiones

Young, 2005

Prospectivo

419 pacientes críticos

Se evalúan la aspiración gástrica, auscultación epigástrica, medida del pH comparados con radiografía. Malposición observada: 10%. Aspiración y medida del pH poco sensibles y específicas. Insuflación sensible pero poco específica

Ninguna de las pruebas evaluadas, solas o en conjunto, son capaces de evitar la exposición radiológica

Araujo-Preza, 2002

Prospectivo

53 pacientes en ventilación mecánica

Medida del CO2 espirado tras la colocación de una sonda. El 100% de sensibilidad

La capnografía es un método fiable y seguro de verificación de la posición de la sonda nasogástrica

Araujo-Preza CE, Melhado ME, Gutierrez FJ, et al. Use of capnometry to verify feeding tube placement. Crit Care Med. 2002;30:2255-9. Bercik P, Schlageter V, Mauro M, et al. Noninvasive verification of nasogastric tube placement using a magnet-tracking system: a pilot study in healthy subjects. JPEN. 2005;29:305-10. Taylor SJ, Clemente R,Taylor SJ, Clemente R. Confirmation of nasogastric tube position by pH testing. J Hum Nutr Diet. 2005;18:371-5. Young RJ, Chapman MJ, Fraser R, et al. A novel technique for post-pyloric feeding tube placement in critically ill patients: a pilot study. Anaesth Intensive Care. 2005;33:229-34.

Indicadores de Calidad de los Procesos de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

Criterio Justificación

21. Residuo gástrico • La intolerancia gástrica a la nutrición enteral (NE) es una de las principales complicaciones de este tratamiento en pacientes hospitalizados y la principal en pacientes críticos que reciben NE • La valoración del residuo gástrico debe realizarse periódicamente con el fin de detectar intolerancia a la dieta y de prevenir complicaciones secundarias (broncoaspiración y neumonía aspirativa)

Indicador

N.º de pacientes a los que se monitoriza el volumen de residuo gástrico/n.º de pacientes que reciben nutrición enteral por sonda gástrica × 100

Explicación de términos

Volumen de residuo gástrico: cantidad de líquido que puede obtenerse a través de la sonda gástrica mediante la conexión de la misma a bolsa de drenaje o mediante aspirado con jeringa, en pacientes que reciben NE por sonda

Población

Todos los pacientes tratados con NE por sonda gástrica

Estándar orientativo

100%

Fuentes bibliográficas básicas

• Chapman MJ, Nguyen NQ, Fraser RJ. Gastrointestinal motility and prokinetics in the critically ill. Curr Opin Crit Care. 2007;13:187-94 • Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P; Canadian Critical Care Clinical Practice Guidelines Committee. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN. 2003; 27:355-73 • McClave SA, Lukan JK, Stefater JA, et al. Poor validity of residual volumes as a marker for risk of aspiration in critically ill patients. Crit Care Med. 2005;33:324-30 • Montejo JC. Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: a multicenter study. The Nutritional and Metabolic Working Group of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units. Crit Care Med. 1999;27:1447-53

Dimensiones

Efectividad, eficiencia, seguridad y riesgo

Tipo

Proceso

Comentarios

• El volumen de residuo gástrico indicativo de intolerancia a la fórmula no está establecido con claridad. Las recomendaciones habituales indican que en la práctica clínica pueden considerarse anómalos valores comprendidos entre 200 y 500 ml dependiendo del tipo de paciente, de la posición de la sonda de nutrición y del protocolo utilizado • No existen datos en la literatura sobre la valoración del residuo gástrico en pacientes que reciben NE intermitente “en bolos”. Sin embargo, es recomendable valorar el residuo gástrico antes de la infusión del siguiente bolo • La periodicidad de la medida del residuo gástrico depende de las características del paciente • Entre las maniobras recomendadas para controlar el aumento del residuo gástrico están los fármacos procinéticos y las sondas transpilóricas

INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA

REVISIÓN SISTEMATIZADA DE LA LITERATURA OBJETIVO Eficacia de la medición de residuo gástrico para determinar la intolerancia gástrica y su relación con las infecciones de la vía aérea.

MÉTODO BASES DE DATOS Embase, Medline, Cochrane Library, desde el año 2001 al 2007.

TIPO DE ARTÍCULO Revisiones sistematizadas, metaanálisis, ensayos clínicos, estudios observacionales.

DESCRIPTORES Enteral Nutrition. Gastric residual volume. Clinical trial or clinical trial, phase I or clinical trial, phase II or clinical trial, phase III or clinical trial, phase IV or controlled clinical trial or meta analysis or multicenter study or randomized controlled trial, observational studies.

RESULTADOS Autor

Tipo de estudio

Kattlemann, 2006

Revisión sistemática

Marshall, 2006

Estudio observacional

Metheny, 2005

Davies, 2002

Población

Medida de resultado

Conclusión

La aceptación de residuos mayores de 250 ml puede incrementar el volumen de nutrición aportado

Se precisan ensayos bien diseñados para poder evaluar beneficios sobre la mortalidad

376 enfermeras en área de cuidados críticos

Estudio de la práctica de enfermería e impacto sobre la nutrición. El factor de mayor impacto es la medida del residuo gástrico para evaluar la tolerancia (90%) y es la causa de interrupción en el 65,4%

Las prácticas de enfermería asociadas con el aporte nutricional contribuyen a la infranutrición de algunos pacientes

Estudio observacional

75 pacientes críticos

Medición del residuo gástrico y su variación según el diámetro de la sonda (10 a 18 Fr). Los volúmenes obtenidos son 1,5 veces mayores con las sondas de mayor diámetro.Volúmenes superiores a 100 ml se encontraron en el 11,6% de las medidas y más de 150 ml en el 5,4% con sonda pospilórica

La medida del residuo gástrico es superior al utilizar sondas de mayor diámetro

Ensayo clínico

73 pacientes críticos

34 pacientes con sonda nasoyeyunal y 39 nasogástrica. Volumen residual a las 24 h, 197 frente a 491 ml, respectivamente; 48 h, 517 frente a 975 ml

NE administrada por sonda nasoyeyunal se asocia con una reducción significativa del residuo gástrico

Indicadores de Calidad de los Procesos de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

Autor

Tipo de estudio

Población

Medida de resultado

Conclusión

Montejo, 2002

Ensayo clínico multicéntrico

110 pacientes críticos

Complicaciones del aporte nutricional vía nasogástrica y nasoyeyunal.Volumen ratio, infección (40 frente a 32%), incidencia de residuo gástrico (49 frente a 2%), mortalidad (43 frente a 38%)

Aunque se describen menos complicaciones en pacientes con nutrición nasoyeyunal, no parece disminuir la tasa de neumonía nosocomial

Pinilla, 2001

Ensayo clínico

96 pacientes críticos

Comparación de 2 grupos con límites en 150 o 250 ml de residuo gástrico (53 y 23%, respectivamente). El tiempo en obtener la tolerancia fue de 22 frente a 15 h y el porcentaje de requerimientos calculados del 70 frente al 76%

La incidencia de intolerancia se reduce con umbrales de 250 ml de residuo, con tendencia a mejorar la cantidad aportada y reducción del tiempo para el objetivo fijado

Davies AR, Froomes PR, French CJ, et al. Randomized comparison of nasojejunal and nasogastric feeding in critically ill patients. Crit Care Med. 2002;30:586-90. Kattelmann KK, Hise M, Russell M, et al. Preliminary evidence for a medical nutrition therapy protocol: enteral feedings for critically ill patients. J Am Diet Assoc. 2006;106:1226-41. Marshall AP, West SH, Marshall AP, West SH. Enteral feeding in the critically ill: are nursing practices contributing to hypocaloric feeding? Int Crit Care Nurs. 2006;22:95-105. Metheny NA, Stewart J, Nuetzel G, et al. Effect of feeding-tube properties on residual volume measurements in tube-fed patients. JPEN 2005;29:192-7. Montejo JC, Grau T, Acosta J, et al. Multicenter, prospective, randomized, single-blind study comparing the efficacy and gastrointestinal complications of early jejunal feeding with early gastric feeding in critically ill patients. Crit Care Med. 2002;30:796-800. Pinilla JC, Samphire J, Arnold C, et al. Comparison of gastrointestinal tolerance to two enteral feeding protocols in critically ill patients: a prospective, randomized controlled trial. JPEN. 2001;25:81-6.

INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA

Criterio

22. Ostomías de alimentación en nutrición enteral (NE)

Justificación

Las ostomías son la opción más recomendada para la NE prolongada. Disminuyen los episodios de reflujo gastroesofágico y pueden proporcionar mejor calidad de vida para el paciente y el cuidador

Indicador

N.º de pacientes con ostomías de alimentación/n.º de pacientes con NE por sonda durante más de 6 semanas × 100

Explicación de términos

• La ostomía es una solución de continuidad entre la piel y el estómago y, más raramente el intestino delgado, creada artificialmente para colocación de una sonda flexible que permita administrar NE • Se colocan bajo control radiológico, con endoscopia o por laparoscopia y en caso de que no sea posible, se coloca por cirugía abierta

Población

• Está indicada en pacientes con NE superior a 6 semanas • Criterios de exclusión: – Situación terminal – Contraindicación para realizar una ostomía: coagulopatía, ascitis, peritonitis plástica, etc.

Estándar orientativo

50%

Fuentes bibliográficas básicas

• ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and paediatric patients. JPEN. 2002; Suppl 1:1SA-138SA • Mesejo A, Carbonell N, Oliva A. Nutrición enteral. En: Gil A, editor. Tratado de nutrición. Tomo IV. Madrid: Acción Médica; 2005. p. 133-67 • Planas M, Lecha M, García Luna PP, et al. Nacional registry of home enteral nutrition in 2003. Nutr Hosp. 2006;21:71-4 • Valentín L, Schütz T, Allison S, Howard P, Richard C, Lochs H. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition. Clin Nutr. 2006:25:177-360

Dimensiones

Eficacia y adecuación

Tipo

Proceso

Comentarios

La colocación de ostomías está condicionada por las preferencias del paciente y cuidador, la enfermedad subyacente, la disponibilidad de especialistas y de cuidados de mantenimiento

Indicadores de Calidad de los Procesos de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

REVISIÓN SISTEMATIZADA DE LA LITERATURA OBJETIVO Eficacia de las ostomías en NE.

MÉTODO BASES DE DATOS Embase, Medline, Cochrane Library, desde el año 2001 al 2007.

TIPO DE ARTÍCULO Revisiones sistematizadas, metaanálisis, ensayos clínicos y estudios observacionales.

DESCRIPTORES Enteral Nutrition. Gastrostomy, enterostomy. Clinical trial or clinical trial, phase I or clinical trial, phase II or clinical trial, phase III or clinical trial, phase IV or controlled clinical trial or meta analysis or multicenter study or randomized controlled trial, observational studies.

RESULTADOS Autor

Tipo de estudio

Población

Medida de resultado

Conclusión

Scott, 2005

Ensayo clínico

112 pacientes con gastrostomía percutánea (PEG)

Nutrición por PEG con equipo nutricionista frente a control (sin equipo). Disminución de costes del 21% con un equipo de nutricionistas, también disminución de las estancias, días de alimentación, reingresos y retirada más precoz de la sonda. Estado nutricional y calidad de vida similares

El seguimiento del soporte por equipos especializados no incrementa los costes y mejora la calidad de la asistencia

Erdil, 2005

Estudio prospectivo

85 pacientes con PEG

Medida de las complicaciones y estado nutricional tras PEG. Complicaciones precoces en el 15,2% y tardías en el 19,6%. Incremento significativo del estado nutricional

La PEG es mínimamente invasiva, de fácil seguimiento y reemplazo, con baja morbilidad y mortalidad

Gencosmanoglu, 2003

Estudio observacional

115 pacientes con PEG

Duración de PEG de 242 días de media. Mortalidad a los 30 días de 3,5% y global de 17,4%

Destaca la facilidad de colocación, seguimiento y recambio de la sonda

Cortez-Pinto, 2002

Estudio observacional

144 pacientes con PEG

Evaluación de seguimiento medio de 7 meses. Supervivencias a 30 días, un año y 3 años de 82, 36 y 14%. No hubo diferencias de supervivencia dependiente del estado nutricional

Pocas complicaciones relacionadas con mortalidad elevada por la enfermedad subyacente

INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA

Autor

Tipo de estudio

Población

Medida de resultado

Conclusión

Dwolatzky, 2001

Ensayo clínico

122 pacientes crónicos con indicación de nutrición a largo plazo

Comparación grupos con sondaje nasogástrico y PEG. Mayor supervivencia y menor aspiración en pacientes con PEG. Mejoría de la albúmina en el grupo PEG

La utilización de PEG en pacientes no agudos incrementa la supervivencia, es mejor tolerado y tiene baja incidencia de aspiración

Cortez-Pinto H, Correia AP, Camilo ME, et al. Long-term management of percutaneous endoscopic gastrostomy by a nutritional support team. Clin Nutr. 2002;21:27-31. Dwolatzky T, Berezovski S, Friedmann R, et al. A prospective comparison of the use of nasogastric and percutaneous endoscopic gastrostomy tubes for long-term enteral feeding in older people. Clin Nutr. 2001;20:535-40. Erdil A, Saka M, Ates Y, et al. Enteral nutrition via percutaneous endoscopic gastrostomy and nutritional status of patients: five-year prospective study. J Gastroenterol Hepatol. 2005;20:1002-7. Gencosmanoglu R, Koc D, Tozun N, Gencosmanoglu R, Koc D, Tozun N. Percutaneous endoscopic gastrostomy: results of 115 cases. HepatoGastroenterology. 2003;50:886-8. Scott F, Beech R, Smedley F, et al. Prospective, randomized, controlled, single-blind trial of the costs and consequences of systematic nutrition team follow-up over 12 mo after percutaneous endoscopic gastrostomy. Nutrition. 2005;21:1071-7.

Indicadores de Calidad de los Procesos de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

Criterio

23. Posición semiincorporada en pacientes con nutrición enteral (NE) por sonda gástrica

Justificación

La posición de semiincorporación disminuye la incidencia de regurgitación, vómitos, aspiración y neumonía aspirativa en los pacientes con alimentación enteral por sonda

Indicador

N.º de pacientes con NE por sonda gástrica con posición semiincorporada/n.º total de pacientes con NE gástrica × 100

Explicación de términos

Se entiende por posición de semiincorporación la de mantener la cabeza-torso en decúbito supino en un ángulo igual o superior a 30º (hasta 45º) sobre el plano horizontal

Población

Pacientes con NE por sonda gástrica en el momento del aporte de la dieta

Estándar orientativo

100%

Fuentes bibliográficas básicas

• Fernández Ortega F, Ordóñez FJ, Blesa AL. Soporte nutricional del paciente crítico: ¿a quién, cómo y cuándo? Nutr Hosp. 2005;20:9-12 • García Vila B, Grau T. La nutrición enteral precoz en el enfermo grave. Nutr Hosp. 2005;20:93-100 • Kattelmann KK, Hise M, Russell M, et al. Preliminary evidence for a medical nutrition therapy protocol: enteral feedings for critically ill patients. J Am Diet Assoc. 2006;106:1226-41 • Kruse JA. Nutritional support in the ICU. En: Porembka DT, editor. Multidisciplinary Critical Care Review. Society Critical Care Medicine. Illinois: Des Plaines; 2004. p. 301-9

Dimensiones

Efectividad y seguridad

Tipo

Proceso

Comentario

• Aplicable especialmente en los pacientes críticos alimentados por sonda nasogástrica y que están con ventilación mecánica y/o en coma (escala de coma de Glasgow [GCS < 12) • A efectos de estandarizar el cálculo de este indicador se evaluará periódicamente y en diferentes turnos de enfermería

INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA

REVISIÓN SISTEMATIZADA DE LA LITERATURA OBJETIVO Efectos de la posición semiincorporada en la tasa de infecciones de pacientes con soporte nutricional enteral.

MÉTODO BASES DE DATOS Embase, Medline, Cochrane Library, desde el año 1966 al 2007.

TIPO DE ARTÍCULO Ensayos clínicos.

DESCRIPTORES Semi recumbent, body position, pneumonia. Enteral nutrition.

RESULTADOS Autor

Tipo de estudio Población

Medida de resultado

Van Nieuwenhoven, 2006

Ensayo clínico

109 pacientes en decúbito supino frente a 112 semiincorporados sometidos a ventilación mecánica

Tasa de neumonía asocia- La posición semiincorda al ventilador (NAV): en porada no previene el decúbito supino fue del 6 desarrollo de NAV frente al 10,7%. La posición semiincorporada sólo se obtiene en el 85% de los pacientes

Drakulovic, 1999 Ensayo clínico

39 pacientes semiincorporados y 47 en supino con ventilación mecánica

Tasa de infección de 8% en los semiincorporados frente a 34% en supino que se incrementa al 50% al recibir NE

La posición semiincorporada reduce la frecuencia y riesgo de la neumonía nosocomial, sobre todo en pacientes con NE

Ibáñez, 1992

70 pacientes intubados en ventilación mecánica

El reflujo esofágico medido por escintigrafía en paciente en supino fue del 81 frente al 74% con SNG. Sin sondaje 50 frente a 35%

Destaca la alta incidencia de reflujo esofágico en pacientes intubados con SNG. La posición semiincorporada no lo previene pero lo disminuye

Ensayo clínico

Conclusión

Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, et al. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial.[see comment. Lancet. 1999;354:1851-8. Ibáñez J, Peñafiel A, Raurich JM, Marsé P, Jorda R, Mata F. Gastroesopageal reflux in intubated patients receiving enteral nutrition: effect of supine and semirrecumbent positions. JPEN. 1992;16:419-22. Van Nieuwenhoven CA, Vandenbroucke-Grauls C, Van Tiel FH, et al. Feasibility and effects of the semirecumbent position to prevent ventilator-associated pneumonia: a randomized study. Crit Care Med. 2006;34:396-402.

Indicadores de Calidad de los Procesos de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

Criterio Justificación

24. Nutrición enteral (NE) precoz por sonda • La función intestinal puede encontrarse preservada (total o parcialmente) en presencia de una enfermedad aguda grave, por lo que puede recurrirse, si no existen contraindicaciones, al aporte de nutrientes por vía digestiva • En pacientes en situación crítica, el inicio precoz de la NE se ha relacionado con efectos beneficiosos como el descenso en las complicaciones infecciosas y la estancia hospitalaria

Indicador

Pacientes críticos que reciben NE precoz por sonda/pacientes críticos con indicación de NE por sonda × 100

Explicación de términos

NE precoz: inicio del aporte de nutrientes por sonda dentro de las primeras 48 h de ingreso del paciente

Población

Pacientes críticos que reciben NE

Estándar orientativo

100%

Fuentes bibliográficas básicas

• Doig GS, Simpson F. Early enteral nutrition in the critically ill: do we need more evidence or better evidence? Curr Opin Crit Care. 2006;12:126-30 • Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P; Canadian Critical Care Clinical Practice Guidelines Committee. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN. 2003; 27:355-73 • Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr. 2006;25:210-23 • Ortiz Leyba C, Montejo González JC, Jiménez Jiménez FJ, et al. Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición de la SEMICYUC. Recomendaciones para la valoración nutricional y el soporte nutricional especializado en pacientes críticos. Nutr Hosp. 2005;20 Suppl 2:1-3

Dimensiones

Efectividad, adecuación y eficiencia

Tipo

Proceso

Comentarios

• El tiempo óptimo para el inicio de la NE tras el ingreso de los pacientes no se ha establecido con claridad, aunque habitualmente se considera NE precoz si se aplica dentro de las primeras 48 h • Aunque no existen datos se recomienda aplicar este indicador en pacientes no críticos

INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA

REVISIÓN SISTEMATIZADA DE LA LITERATURA OBJETIVO Eficacia de la NE precoz frente a la tradicional en pacientes críticos o posquirúrgicos no pediátricos.

MÉTODO BASES DE DATOS Embase, Medline, Cochrane Library, desde el año 2001 al 2007.

TIPO DE ARTÍCULO Revisiones sistematizadas, metaanálisis y ensayos clínicos.

DESCRIPTORES Enteral nutrition, nutrition assessment, nutrition, diet, diet therapy. Early enteral. Clinical trial or clinical trial, phase I or clinical trial, phase II or clinical trial, phase III or clinical trial, phase IV or controlled clinical trial or meta analysis or multicenter study or randomized controlled trial.

RESULTADOS Autor

Tipo de estudio

Población

Medida de resultado

Conclusión

Wasiak, 2006

Revisión sistematizada

Pacientes grandes quemados

Tres ensayos clínicos recogidos no concluyen en la duración de estancias, mortalidad o disminución del metabolismo basal

La NE precoz parece disminuir el estado hipercatabólico

Peck, 2004

Ensayo clínico

Pacientes grandes quemados

Enteral precoz < 24 h frente a tardía en 7 días. Outcomes: metabolismo basal calorimétrico, infecciones, estancia hospitalaria y mortalidad

La NE precoz no disminuye el gasto metabólico basal asociado a la lesión en quemados

Zhou, 2006

Ensayo clínico

316 pacientes con cirugía electiva colorrectal

Retirada de la SNG entre 12-24 h + nutrición oral y análisis de estancia postoperatoria, complicaciones, infección

La retirada de la sonda y la nutrición precoz disminuyen las infecciones respiratorias, incrementan el peristaltismo intestinal y disminuyen las molestias posquirúrgicas

Tsunoda, 2005

Ensayo clínico

Pacientes con cirugía de colon electiva

Incidencias de complicaciones y duración de la estancia hospitalaria en pacientes con NE precoz y movilización frente a dieta hasta el inicio de la defecación

La movilización y dieta precoz es segura y viable tras la resolución del íleo gástrico en pacientes con cirugía del colon

Indicadores de Calidad de los Procesos de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

Autor

Tipo de estudio

Población

Medida de resultado

Conclusión

Kaur, 2005

Ensayo clínico

100 pacientes con resección intestinal posperitonitis

Complicaciones post operatorias, estado nutricional, resolución del íleo postoperatorio en pacientes con sonda nasoenteral con y sin nutrición precoz

Reducción de complicaciones infecciosas, días de íleo, incremento del aporte energético y reducción de complicaciones post operatorias con nutrición precoz

Lucha, 2005

Ensayo clínico

50 pacientes posquirúrgicos

Nutrición precoz frente a nutrición tradicional, medida de estancias hospitalarias, carga de trabajo de enfermería, morbilidad y tiempo de tolerancia a la dieta

El soporte nutricional precoz no reduce la estancia hospitalaria, el coste ni la carga de trabajo de enfermería ni incrementa la morbilidad postoperatoria

Peter, 2005

Metaanálisis

Ensayos clínicos comparando NE precoz frente a parenteral en pacientes críticos médicos, traumatológicos y quirúrgicos

Medidas de estancia hospitalaria, mortalidad y complicaciones. Incremento de las complicaciones infecciosas, infecciones por catéter y estancias hospitalarias en el grupo de nutrición parenteral. No hay diferencias en la mortalidad de los dos grupos

No existen diferencias en la tasa de mortalidad dependiendo del tipo de soporte nutricional. La NE precoz disminuye significativamente las complicaciones

Malhotra, 2004

Ensayo clínico

200 pacientes intervenidos de perforación intestinal

NE en las primeras 48 h frente a terapia convencional con sueros, se miden complicaciones y pérdida de peso con disminución del riesgo relativo con nutrición precoz

La NE precoz es segura y se asocia a efectos beneficiosos como disminución de la pérdida de peso

Dvorak, 2004

Ensayo clínico

17 pacientes con lesión medular cervical

NE precoz frente a tardía, medidas de horas de ventilación mecánica, infecciones, estancia en agudos

No se encuentran diferencias en cuanto al estado nutricional, tasa de infecciones, días de ventilación mecánica ni estancias hospitalarias

Olah, 2005

Ensayo clínico

89 pacientes NE precoz en 24-72 h + con pancreatitis profilaxis imipenem frente aguda a parenteral. Se observan disminución de las complicaciones sépticas, fallo orgánico y mortalidad

La combinación de NE precoz y selectiva profilaxis antibiótica previene los fallos multiorgánicos en pacientes con pancreatitis aguda

INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA

Autor

Tipo de estudio

Población

Medida de resultado

Conclusión

Ibrahim, 2002

Ensayo clínico

75 pacientes en ventilación mecánica

Grupo nutrición precoz con requerimientos 100% el primer día y nutrición tardía 100% el quinto día. Aporte calórico y proteico superior en grupo precoz pero mayor tasa de infección pulmonar, diarrea por Clostridium, y mayores estancias en UCI y hospital. No hay diferencias en mortalidad

La administración precoz y agresiva en pacientes ventilados mecánicamente conlleva mayor incidencia de complicaciones infecciosas y estancias

Aguilar- Nascimento, 2002

Ensayo clínico

43 pacientes con anastomosis intestinal

Grupo con nutrición oral en < 24 h y otro cuando se resuelve el íleo. La mortalidad, dehiscencias y estancias hospitalarias no difieren entre los grupos. Menor íleo en el grupo precoz

La utilización de nutrición oral en pacientes sometidos a anastomosis intestinal es segura y no se asocia a dehiscencia, y se relaciona con la corta resolución del íleo

Papapietro, 2002

Ensayo clínico

28 pacientes con gastrectomía por cáncer gástrico

Grupo enteral precoz frente a parenteral + enteral. Aporte calórico, balance nitrogenado, valores de albúmina y prealbúmina a los 8 días significativamente mejores en el grupo enteral precoz. Estancia hospitalaria y costes relacionados con nutrición también menores

La NE precoz es bien tolerada, segura y efectiva en los pacientes gastrectomizados

Marik, 2001

Metaanálisis

15 ensayos clínicos que comparan NE precoz frente a tardía en 753 pacientes críticos

Outcomes primarios: mortalidad, infecciones, complicaciones no infecciosas y estancia hospitalaria Menores tasas de infecciones y estancias hospitalarias en el grupo de enteral precoz

Se demuestra el beneficio de la NE precoz, pero no sobre la mortalidad ni complicaciones no infecciosas

Lewis, 2001

Metaanálisis

11 ensayos clínicos que recogen 837 pacientes de cirugía gastrointestinal electiva

Outcomes: dehiscencias de suturas, infección respiratoria, infección de la herida quirúrgica, abscesos abdominales, estancia hospitalaria y mortalidad. Disminución significativa en todos ellos a excepción de la mortalidad que sólo demuestra tendencia a disminuir

No existen ventajas en mantener la dieta absoluta tras resecciones gastrointestinales

Indicadores de Calidad de los Procesos de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

Aguilar-Nascimento JE, Goelzer J, de Aguilar-Nascimento JE, Goelzer J. Early feeding after intestinal anastomoses: risks or benefits? Revista Da Associacao Medica Brasileira. 2002;48:348-52. Dvorak MF, Noonan VK, Belanger L, et al. Early versus late enteral feeding in patients with acute cervical spinal cord injury: a pilot study. Spine. 2004;29:E175-E180. Ibrahim EH, Mehringer L, Prentice D, et al. Early versus late enteral feeding of mechanically ventilated patients: results of a clinical trial. JPEN. 2002;26:174-81. Kaur N, Gupta MK, Minocha VR, Kaur N, Gupta MK, Minocha VR. Early enteral feeding by nasoenteric tubes in patients with perforation peritonitis. World J Surg. 2005;29:1023-7. Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. Early enteral feeding versus «nil by mouth» after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials. BMJ. 2001;323:773-6. Lucha PA, Jr., Butler R, Plichta J, et al. The economic impact of early enteral feeding in gastrointestinal surgery: a prospective survey of 51 consecutive patients. Am Surg. 2005;71:187-90. Malhotra A, Mathur AK, Gupta S, Malhotra A, Mathur AK, Gupta S. Early enteral nutrition after surgical treatment of gut perforations: a prospective randomised study. J Postgrad Med. 2004;50:102-6. Marik PE. Zaloga GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review. Crit Care Med. 2001;29:2264-70. Olah A, Belagyi T, Issekutz A, et al. [Combination of early nasojejunal feeding with modern synbiotic therapy in the treatment of severe acute pancreatitis.] Magyar Sebeszet. 2005;58:173-8. Papapietro K, Diaz E, Csendes A, et al. Early enteral nutrition in cancer patients subjected to a total gastrectomy. Revista Médica de Chile. 2002;130:1125-30. Peck MD, Kessler M, Cairns BA, et al. Early enteral nutrition does not decrease hypermetabolism associated with burn injury. J Trauma-Injury Infect Crit Care. 2004;57:1143-8. Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, et al. A metaanalysis of treatment outcomes of early enteral versus early parenteral nutrition in hospitalized patients. Crit Care Med. 2005;33:213-20. Tsunoda A, Shibusawa M, Takata M, et al. Early oral feeding should be resumed following the resolution of gastric ileus. HepatoGastroenterology. 2005;52:775-9. Wasiak J, Cleland H, Jeffery R, Wasiak J, Cleland H, Jeffery R. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries. Cochrane Database Syst Rev. 2006;3:CD005489. Zhou T, Wu XT, Zhou YJ, et al. Early removing gastrointestinal decompression and early oral feeding improve patients’ rehabilitation after colorectostomy. W J Gastroenterol. 2006;12:2459-63.

INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA

Criterio Justificación

25. Soporte nutricional enteral (NE) en la pancreatitis aguda grave • Los pacientes con pancreatitis presentan un alto riesgo de desnutrición y deben tener un soporte nutricional adecuado • La NE en pacientes con pancreatitis grave presenta menos complicaciones y una estancia hospitalaria media más reducida que los pacientes que reciben nutrición parenteral (NP) • La tolerancia a la NE en pacientes con pancreatitis aguda grave está mediatizada por la presencia de íleo y por la dificultad en conseguir un acceso enteral en el intestino delgado

Indicador

N.º de pacientes con pancreatitis aguda grave (> 3 criterios de Ranson o una puntuación APACHE II > 10) que reciben nutrición enteral/n.º de pacientes con pancreatitis aguda grave × 100

Explicación de términos

Como soporte nutricional enteral en la pancreatitis aguda entendemos la administración de una fórmula enteral mediante sonda nasoentérica situada distalmente al ángulo de Treitz

Población

Todos los pacientes con pancreatitis aguda grave

Estándar orientativo

60%

Fuentes bibliográficas básicas

• Abou-Assi S, Craig K, O’Keefe SJ. Hypocaloric jejunal feeding is better than total parenteral nutrition in acute pancreatitis: results of a randomized comparative study. Am J Gastroenterol. 2002;97:2255-62 • McClave SA, Chang WK, Dhaliwal R, Heyland DK. Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of the literature. JPEN. 2006;30:143-56 • Russell MK. Acute pancreatitis: a review of pathophysiology and nutrition management. Nutr Clin Pract. 2004;19:16-24

Dimensiones

Eficiencia, resultado y seguridad

Tipo

Proceso

Comentarios

La pancreatitis aguda puede presentar diferentes niveles de gravedad y es posible que no requiera soporte nutricional especializado si se trata de pancreatitis aguda leve

Indicadores de Calidad de los Procesos de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

REVISIÓN SISTEMATIZADA DE LA LITERATURA OBJETIVO Eficacia de la NE en pacientes con pancreatitis aguda.

MÉTODO BASES DE DATOS Embase, Medline, Cochrane Library, desde el año 2004 al 2007.

TIPO DE ARTÍCULO Revisiones sistematizadas, metaanálisis, ensayos clínicos y estudios observacionales.

DESCRIPTORES Enteral nutrition, nutritional support, nutrition assessment. Acute pancreatitis. Clinical trial or clinical trial, phase I or clinical trial, phase II or clinical trial, phase III or clinical trial, phase IV or controlled clinical trial or meta analysis or multicenter study or randomized controlled trial.

RESULTADOS Autor

Tipo de estudio

Población

Makola, 2006

Ensayo clínico

126 pacientes Dieta elemental por sonda en con pancreatitis ligamento Treitz, se valoró el aguda índice de gravedad CT, la estancia hospitalaria y la duración de soporte. Incremento de albúmina (3 a 3,8), disminución del índice de gravedad CT de 4 a 2

Las dietas enterales estándar son eficaces en el manejo de pancreatitis complicadas

Pupelis, 2006

Ensayo clínico

29 pacientes Demostrar la seguridad y eficacon pancreatitis cia de la ingesta oral precoz en aguda la pancreatitis aguda. No hubo mortalidad, y fueron intervenidos 2 pacientes. Disminuyó la lipasa y la proteína C reactiva (PCR)

La vía oral y precoz puede ser una alternativa segura y eficaz cuando el tránsito intestinal no está importantemente alterado

Kumar, 2006

Ensayo clínico

31 pacientes Se utilizan fórmulas semielemencon pancreatitis tales en 2 grupos: vía nasoyeyunal aguda y vía nasogástrica. No empeora el dolor, la diarrea, la necesidad quirúrgica o la mortalidad en ningún grupo

Ninguna de las 2 vías empeora la pancreatitis o conduce a recurrencias de ésta

Targarona, 2006

Ensayo clínico

87 pacientes Comparación NP tardía (NPT) con pancreatitis (43 pacientes) con NE tardía aguda grave (NET) (44 pacientes). Hubo disfunción multiorgánica en un 71 frente a 31%; intervención quirúrgica, 88 frente a 25%; infección pancreática, 74 frente a 24%, y mortalidad, 35 frente a 5%

La NET puede utilizarse profilácticamente para la infección de la necrosis pancreática. También disminuye la mortalidad

Medida de resultado

Conclusión

INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA

Autor

Tipo de estudio

Población

Medida de resultado

Conclusión

Tiengou, 2006

Ensayo clínico

30 pacientes Comparación de una fórmula con pancreatitis polimérica con una semielemenaguda tal. Tolerancia, número de deposiciones y esteatorrea sin diferencias entre los grupos. Estancias medias y pérdida de peso menor en el grupo semielemental

Aunque ambas son bien toleradas parece que el curso clínico es mejor en las dietas no poliméricas

Olah, 2005

Ensayo clínico

62 pacientes Alimentación por sonda nasoyecon pancreatitis yunal, uno de los grupos con aguda probióticos. Se evalúan la disfunción multiorgánica, SIRS y la mortalidad que fueron menores pero no tuvo significación estadística

Los resultados sugieren que la utilización de simbióticos previene la aparición de complicaciones

Louie, 2005

Ensayo clínico

28 pacientes pancreatitis aguda con Ranson > 2

Comparar NPT frente a NET. Reducción más rápida de la PCR en grupo NET. La mortalidad fue mayor en el grupo NPT (4 frente a 0 pacientes); en 4 frente a 1 NET se demostró infección de la necrosis pancreática

NET y NPT son eficaces y seguros. Se demuestra una tendencia hacia una resolución más rápida del grupo con NET

Lasztity, 2005

Ensayo clínico

28 pacientes con pancreatitis moderada/grave

Se administra a un grupo omega 3, se mide superóxido dismutasa, estado antioxidativo, PCR, vitamina A y E y ácidos grasos. No diferencias en antioxidantes ni reactantes de inflamación salvo SOD en suplementados. Estancias hospitalarias inferiores con los suplementos

Fórmulas enterales suplementadas con omega 3 se benefician de estancias hospitalarias inferiores

Marik, 2004

Metaanálisis

6 estudios con 263 pacientes

Compara la eficacia y seguridad de la NPT y NET. Menor incidencia de infección en la NET, reduce la necesidad de intervención y estancia hospitalaria. No reduce la mortalidad ni las complicaciones no infecciosas

La vía de administración enteral debería de ser la preferida como soporte nutricional

Kumar A, Singh N, Prakash S, et al. Early enteral nutrition in severe acute pancreatitis: a prospective randomized controlled trial comparing nasojejunal and nasogastric routes. J Clin Gastroenterol. 2006;40:431-4. Lasztity N, Hamvas J, Biro L, et al. Effect of enterally administered n-3 polyunsaturated fatty acids in acute pancreatitis--a prospective randomized clinical trial. Clin Nutr. 2005;24:198-205. Louie BE, Noseworthy T, Hailey D, et al. 2004 MacLean-Mueller prize enteral or parenteral nutrition for severe pancreatitis: a randomized controlled trial and health technology assessment. Can J Surg. 2005;48:298-306. Makola D, Krenitsky J, Parrish C, et al. Efficacy of enteral nutrition for the treatment of pancreatitis using standard enteral formula. Am J Gastroenterol. 2006;101:2347-55. Marik PE, Zaloga GP, Marik PE, Zaloga GP. Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis. BMJ. 2004;328:1407. Olah A, Belagyi T, Issekutz A, et al. [Combination of early nasojejunal feeding with modern synbiotic therapy in the treatment of severe acute pancreatitis.] Magyar Sebeszet. 2005;58:173-8.

Indicadores de Calidad de los Procesos de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

Pupelis G, Snippe K, Plaudis H, et al. Early oral feeding in acute pancreatitis: an alternative approach to tube feeding. Preliminary report. Act Chirurg Belg. 2006;106:181-6. Targarona MJ, Barreda CL, Arroyo BC, et al. Total enteral nutrition as prophylactic therapy for pancreatic necrosis infection in severe acute pancreatitis. Pancreatol. 2006;6:58-64. Tiengou LE, Gloro R, Pouzou AETJ, et al. Semi-elemental formula or polymeric formula: is there a better choice for enteral nutrition in acute pancreatitis? JPEN. 2006;30:1-5.

INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA

Criterio Justificación

26. Monitorización de la nutrición enteral (NE) • El seguimiento de los pacientes que reciben NE es imprescindible para detectar si el aporte de los requerimientos calóricos es el adecuado y si se presentan complicaciones que puedan incidir sobre la eficacia en el aporte de dieta o sobre la evolución de los pacientes • La adecuación de la NE a protocolos previamente establecidos mejora los resultados y disminuye las complicaciones

Indicador

N.º de pacientes que son monitorizados durante la NE/n.º de pacientes que reciben NE × 100

Explicación de términos

La monitorización de la NE debe incluir: • Valoración del cumplimiento de los requerimientos programados • Seguimiento de las complicaciones de la NE (mecánicas, infecciosas, gastrointestinales y metabólicas) • Adecuación de las características del soporte nutricional a las circunstancias evolutivas del paciente

Población

Pacientes tratados con NE

Estándar orientativo

100%

Fuentes bibliográficas básicas

• Jain MK, Heyland D, Dhaliwal R, et al. Dissemination of the Canadian clinical practice guidelines for nutrition support: results of a cluster randomized controlled trial. Crit Care Med. 2006;34:2362-9 • Ortiz Leyba C, Montejo González JC, Jiménez Jiménez FJ, et al. Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición de la SEMICYUC. Recomendaciones para la valoración nutricional y el soporte nutricional especializado en pacientes críticos. Nutr Hosp. 2005;20(Suppl 2):1-3 • Petrillo-Albarano T, Pettignano R, Asfaw M, Easley K. Use of a feeding protocol to improve nutritional support through early, aggressive, enteral nutrition in the paediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med. 2006;7:340-4 • Schutz T, Herbst B, Koller M. Methodology for the development of the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition. Clin Nutr. 2006;25:203-9

Dimensiones

Efectividad, eficiencia y seguridad

Tipo

Proceso

Comentarios

• Debe tenerse en cuenta que complicaciones no relacionadas directamente con la nutrición pueden interferir con el cumplimiento de la NE • Se recomienda que las gráficas de enfermería recojan el grado de cumplimiento de la NE y las complicaciones

Indicadores de Calidad de los Procesos de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

Criterio Justificación

27. Documentación y monitorización del paso de nutrición enteral (NE) a alimentación oral • El período de tiempo en el que se indica la alimentación oral y se interrumpe la NE se denomina período de transición • Este período debe llevarse a cabo de forma ordenada para evitar un empeoramiento potencial del estado nutricional cuando se suspende la NE • Los suplementos enterales por vía oral pueden ser de gran utilidad en esta transición • La NE puede tener un efecto negativo sobre el apetito. Si la NE aporta más del 25% de las necesidades de calorías, puede observarse una reducción de la ingesta oral voluntaria. La alimentación oral puede suponer la aparición de efectos secundarios en determinados pacientes (disfagia, enfermedad inflamatoria, fístulas entéricas, hipohiperglucemias, etc.) por la administración de alimentos no químicamente definidos o a dosis no estrictamente controladas

Indicador

N.º de enfermos en los que la NE es suspendida bajo supervisión de la UNC para pasar a alimentación oral/n.º de pacientes en los que se suspende la NE × 100

Explicación de términos

• La transición protocolizada a otra forma de alimentación consiste en la reducción gradual del aporte de NE de acuerdo con el incremento de aporte de alimentación oral • Se recomienda suspender la NE cuando se hayan alcanzado 50% de los requerimientos energéticos por vía oral • La transición de NE a alimentación oral debería acompañarse de una encuesta dietética diaria que informe de las calorías que ha tomado el paciente el día anterior por vía oral, así como de la tolerancia a la misma • La utilización de suplementos enterales por vía oral es una actuación intermedia adecuada cuando las necesidades no pueden ser alcanzadas sólo con alimentos por vía oral

Población

• Todos los pacientes que reciben NE en el hospital o NE domiciliaria • El período de transición puede requerir especial atención en pacientes ancianos, pediátricos, desnutridos, oncológicos, trasplantados, con disfagia, con EII, posquirúrgicos digestivos, con fístulas entéricas y con síndrome de intestino corto (no grave)

Estándar orientativo

100%

Fuentes bibliográficas básicas

• ASPEN. Boards of Directors and The Clinical Guidelines Task force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and paediatric patients. JPEN. 2002;26(Suppl 1):SA-138SA • Mesejo A, Ordoñez J, Oriz Leyva C. Nutricion artificial en el trasplante de celulas precursoras hematopoyeticas. Nutr Hosp. 2005;20:54-6 • Skipper A. Transitional feeding and the dietician. Nutr Supp Serv. 1982;2:45-6 • Skipper A, Millikan KW. Parenteral implementation and management. En: The ASPEN Nutrition Support Practice Manual. ASPEN: Silver Spring; 1998. p. 9-1 9-9 • Winkler MF, Pomp A, Caldwell MD, et al. Transitional feeding: The relationship between nutritional intake and plasma protein concentrations. J Am Diet Assoc. 1989;89:969-70 • Zibrida JM, Carlson SJ. Transitional feeding. En: Nutrition Support Dietetics. Core Curriculum. ASPEN: Silver Spring; 1993. p. 459-66

INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA

Criterio

27. Documentación y monitorización del paso de nutrición enteral (NE) a alimentación oral (continuación)

Dimensión

Seguridad

Tipo

Proceso

Comentarios

• Es importante tener presente que el hecho de indicar alimentación oral no comporta dejar de seguir al paciente hasta que la oral sea suficiente • La estricta observancia de este indicador disminuye el índice de transiciones fallidas

Indicadores de Calidad de los Procesos de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

Criterio

28. Complicaciones de catéteres percutáneos en nutrición parenteral (NE)

Justificación

La NP, por sus características físico-químicas, debe ser administrada en una vena de alto flujo. El acceso venoso mediante catéter percutáneo está expuesto a complicaciones relacionadas con la técnica, metabólicas o infecciosas. El uso de protocolos de colocación, mantenimiento y supervisión minimiza estas complicaciones

Indicador

N.º de complicaciones de catéter × 1.000 días/n.º total de días de catéter percutáneo de NP

Explicación de términos

• Los catéteres de corta duración NP deben colocarse en circunstancias de estricta asepsia y con arreglo al protocolo. Debe controlarse la ubicación mediante radiografía anteroposterior y lateral de tórax • Debe vigilarse el punto cutáneo de entrada y cuidarse según protocolo • En la retirada por complicación debe cultivarse la punta

Población

Pacientes tributarios de NP durante su hospitalización en los que no se plantea una NP indefinida

Estándar orientativo

• Incidencia en neumotórax inferior a 1% • Incidencia de fracaso en la colocación inferior a 10%

Fuente bibliográfica básica

Bonet A, Grau T, y grupo de trabajo de Metabolismo y Nutrición de SEMICIUC. Estudio multicéntrico de incidencias de las complicaciones de la nutrición parenteral total en el paciente grave: estudio ICOMEP (1.ª parte). Nutr Hosp. 2005;20:268-77

Dimensiones

Eficacia y adecuación

Tipo

Proceso

Comentarios

Responsabilidad compartida entre médicos y enfermería

INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA

Criterio

29. C omplicaciones de catéteres utilizados en nutrición parenteral (NP) de larga duración

Justificación

Los catéteres tunelizados o de reservorio implantado comportan mayor duración del catéter, menor riesgo de infección y mayor comodidad para el paciente

Indicador

N.º de complicaciones de catéter × 1.000 días/n.º total de días de catéter percutáneo de NP

Explicación de términos

Pueden ser: • Tipo reservorio tipo (port-a-cath): es un reservorio que se implanta subcutáneamente y que admite hasta 2.000 pinchazos percutáneos. De él parte un catéter que penetra por una vena al torrente venoso central • Catéter tunelizado: catéteres flexibles que se introducen en la torrente venoso y que posteriormente se tunelizan a un lugar distante unos 10 o 15 cm donde se exterioriza y conecta al sistema de infusión. De material sintético inerte que produce poca o nula reacción de cuerpo extraño en el subcutáneo

Población

Pacientes tributarios de NP a largo plazo

Estándar orientativo

100%

Fuentes bibliográficas básicas

• Bonet A, Grau T, y grupo de trabajo de Metabolismo y Nutrición de SEMICIUC. Estudio multicéntrico de incidencia de la complicación de la nutrición parenteral total en el paciente grave; Estudio ICOMEP (1.ª parte). Nutr Hosp. 2005;20:26877 • Gomis P. Nutrición parenteral. En: Gil A, editor. Tratado de nutrición. Tomo IV. Madrid: Acción Médica; 2005. p. 169-204

Dimensiones

Eficacia y adecuación

Tipo

Proceso

Comentarios

• Los catéteres de larga duración se implantan en ambiente quirúrgico o sala de radiología • Se emplean fundamentalmente en NP domiciliaria

Indicadores de Calidad de los Procesos de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

Criterio Justificación

30. Monitorización de la nutrición parenteral (NP) • El seguimiento de los pacientes que reciben NP es imprescindible para detectar si el aporte de los requerimientos calóricos es el adecuado y si se presentan complicaciones que puedan incidir sobre la eficacia en el aporte de la fórmula de NP o sobre la evolución de los pacientes • La adecuación de la NP a protocolos previamente establecidos mejora los resultados y disminuye las complicaciones

Indicador

N.º de pacientes que son monitorizados durante la NP/n.º de pacientes que reciben NP × 100

Explicación de términos

Monitorización de complicaciones relacionadas con la colocación y mantenimiento del catéter: • Control de mal posición, obstrucción o salida accidental de catéter, etc. Monitorización de complicaciones infecciosas: • La complicación más importante es la infección asociada a catéter Monitorización de complicaciones metabólicas: • Control de electrolitos, de glucemia, síndromes carenciales de ácidos grasos esenciales y de micronutrientes

Población

Pacientes con NP

Estándar orientativo

100%

Fuentes bibliográficas básicas

• Bonet A, Grau T, y grupo de trabajo de Metabolismo y Nutrición de SEMICIUC. Estudio multicéntrico de incidencia de la complicación de la nutrición parenteral total en el paciente grave: Estudio ICOMEP (1.ª parte). Nutr Hosp. 2005;20:26877 • Cuerda C, Bretón I, Bonada A, y grupo NADYA-SENPE. Infección asociada a catéteres de nutrición parenteral domiciliaria; resultados del grupo NADYA y presentación del nuevo protocolo. Nutr Hosp. 2006;21:132-8 • Gomis P. Nutrición parenteral. En: Gil A, editor. Tratado de nutrición. Tomo IV. Madrid: Acción Médica; 2005. p. 169-204

Dimensiones

Efectividad, eficacia y seguridad

Tipo

Proceso

Comentarios

• El tratamiento no nutricional del paciente debe tener en cuenta la composición y volumen de la NP • Las complicaciones de la NP deben estar registradas en el curso evolutivo del paciente

INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA

Criterio

Justificación

31. Monitorización y mantenimiento de los valores apropiados de glucemia • La monitorización de las concentraciones de glucemia debe realizarse en todos los pacientes que reciben SNE con el fin de evitar las complicaciones derivadas de las alteraciones en la cifra de glucemia • La hiperglucemia es un factor independiente de riesgo de peor evolución. En pacientes críticos el mantenimiento de valores de glucemia dentro del rango normal se acompaña, además, de efectos beneficiosos sobre la evolución (menor mortalidad y morbilidad)

Indicador

N.º de pacientes con valores de glucemia comprendidos entre 80 y 150 mg/dl/n.º de pacientes tratados con soporte nutricional especializado × 100

Explicación de términos

• Rango normal de glucemia en pacientes tratados con soporte nutricional especializado: se considera que debe encontrarse entre 80 y 150 mg/dl • Pauta de “control estricto de la glucemia”: consiste en la infusión continua intravenosa de insulina, ajustando la velocidad de infusión según las determinaciones periódicas de la glucemia

Población

Pacientes que reciben soporte nutricional especializado

Estándar orientativo

100%

Fuentes bibliográficas básicas

• Langley J, Adams G. Insulin-based regimens decrease mortality rates in critically ill patients: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2006;23:184-92 • Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978-82 • Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med. 2006;354:449-61 • Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med. 2001;345:1359-67

Dimensiones

Resultado, adecuación, eficiencia y riesgo

Tipo

Proceso

Comentarios

• La periodicidad de la monitorización de la glucemia dependerá de la patología del paciente, de la gravedad y del tipo de SNE • Los resultados beneficiosos de la pauta de “control estricto de la glucemia” han sido descritos en algunos grupos de pacientes críticos aunque existe controversia sobre la utilidad real de esta pauta de actuación

Indicadores de Calidad de los Procesos de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

REVISIÓN SISTEMATIZADA DE LA LITERATURA OBJETIVO Mantenimiento de normoglucemia en pacientes críticos con nutrición especializada.

MÉTODO BASES DE DATOS Embase, Medline, Cochrane Library, desde el año 2001 al 2007.

TIPO DE ARTÍCULO Revisiones sistematizadas, metaanálisis y ensayos clínicos.

DESCRIPTORES Enteral nutrition, nutrition assessment, nutrition, diet, diet therapy. Insulin, normoglycemia. Clinical trial or clinical trial, phase I or clinical trial, phase II or clinical trial, phase III or clinical trial, phase IV or controlled clinical trial or meta analysis or multicenter study or randomized controlled trial, prospective studies.

RESULTADOS Autor

Población

Medida de resultado

Conclusión

Lonergan, 2006 Ensayo clínico

11 pacientes críticos con APACHE II > 22

Evaluar el nivel de control del protocolo Specialized Relative Insulin and Nutrition Tables (SPRINT). El 64% se encontraban en la banda de 4-6 mmol/l, el 89% entre 4 y 7 y el 96% entre 4 y 7,75. El 1,4% por debajo de 4 mmol/l y rango de 3,2 a 11,8 mmol/l

El control del grado de glucemia se puede obtener por enfermería sin intervención de los médicos. El control se define como el máximo tiempo con valores entre 2 bandas

Lonergan, 2006 Ensayo clínico

19 pacientes con APACHE > 21,8

Evaluar el nivel de control del protocolo SPRINT. El 61,7% de las medidas estaban entre 70-110 mg/dl; el 83% entre 75-140 mg/dl

El protocolo SPRINT es fácil de utilizar y efectivo para obtener y mantener la normoglucemia. Medir con una frecuencia de 1 a 2 h los valores de glucemia es crucial para obtener un ajustado control

Pittas, 2006

38 estudios, Efectos beneficiosos de ensayos clínicos la insulina en pacientes quirúrgicos con odds ratio (OR) 0,58 y en pacientes con diabetes con riesgo relativo (RR) 0,76, y tendencia en los pacientes con infarto agudo de miocardio de 0,89 (0,76-1,03); el objetivo de la terapia con insulina es la euglucemia

Tipo de estudio

Revisión sistemática

La terapia con insulina en pacientes críticos disminuye la mortalidad en determinados grupos de pacientes

INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA

Autor

Tipo de estudio

Población

Medida de resultado

Conclusión

Van den Berghe, 2006

Ensayo clínico

1.200 pacientes de una UCI médica

Comparación de estricto control de la glucemia (80-110 mg/dl) con terapia convencional cuando supere los 215 mg/dl. La mortalidad disminuye pero no es significativa con control estricto. Disminuye la disfunción renal, el tiempo en ventilación mecánica, disminución de estancia en UCI y hospital

El control estricto de la glucemia disminuye de manera significativa la morbilidad en todos los pacientes y la mortalidad en cierto grupo de pacientes tratados durante más de 3 días

Bland, 2005

Ensayo clínico

10 pacientes críticos quirúrgicos

Se comparan el control intensivo de la glucemia con una estrategia convencional modificada.Valores medios de control intensivo de 105 ± 25 frente a 177 ± 45,4 mg/dl. Se obtienen valores dentro de los objetivos en el 50% de los casos en control intensivo y del 72% cuando el objetivo es convencional

Los niveles de glucemia diana se obtienen con ambos protocolos. Las hipoglucemias importantes fueron raras y sin complicaciones

Zimmerman, 2004

Ensayo clínico

242 pacientes de cirugía cardiotorácica

Se evalúa el porcentaje de tiempo que los pacientes están dentro del rango 80-150 mg/dl con un protocolo de enfermería. Se obtuvo con el protocolo un 61 frente a 47%. El tiempo de exposición del paciente con glucemias por encima de 150 mg/dl fue de 9,4 frente a 2,1 h y el porcentaje de hipoglucemias fue de 9,8 frente a 16,7% en control intensivo

El protocolo es eficaz para mantener glucemias entre 80-150 mg/dl sin incremento significativo de hipoglucemias

Van den Berghe, 2003

Ensayo clínico

1.548 pacientes en su mayoría quirúrgicos

Evaluación de la normalización estricta de la glucemia (80-110 mg/dl) frente a la convencional (180-200 mg/dl). La normoglucemia se consiguió a las 24 h con 77 U y se mantuvo a los 7 días en 94 U de media. El 10% requirió inicialmente más de 20 U/h. Se observó disminución de la mortalidad, polineuropatía, bacteriemia e inflamación

La normoglucemia se consigue fácilmente con protocolos. Es el mantenimiento en normoglucemia y no la cantidad de insulina que precisa la que se relaciona con sus efectos beneficiosos

Indicadores de Calidad de los Procesos de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

Autor

Tipo de estudio

Población

Medida de resultado

Conclusión

Scheen, 2001

Ensayo clínico

En 1.548 pacientes, en su mayoría quirúrgicos

Se comparan 2 estrategias, La terapia intensiva con una de mantenimiento insulina disminuye la estricto de la glucemia morbilidad y mortalidad (80-110 mg/dl) y otra convencional entre 180 y 200 mg/dl. Se observa una reducción del 40% de mortalidad con la normoglucemia

Van den Berghe, 2001

Ensayo clínico

1.548 pacientes, Se comparan 2 estrategias, en su mayoría una de mantenimiento quirúrgicos estricto de la glucemia (80-110 mg/dl) y otra convencional entre 180200 mg/dl. Se observó: reducción de la mortalidad del 34%; infecciones, 46%; insuficiencia renal aguda, 41%; transfusiones, 50%, y polineuropatía, 44%

Las terapias intensivas con insulina consiguen disminuir mortalidad y morbilidad en pacientes críticos en unidades de críticos quirúrgicos

Bland DK, Fankhanel Y, Langford E, et al. Intensive versus modified conventional control of blood glucose level in medical intensive care patients: a pilot study. Am J Crit Care. 2005;14:370-6. Lonergan T, Compte AL, Willacy M, et al. A pilot study of the SPRINT protocol for tight glycolic control in critically Ill patients. Diabetes Technol Ther. 2006;8:449-62. Lonergan T, Le Compte A, Willacy M, et al. A simple insulin-nutrition protocol for tight glycaemic control in critical illness: development and protocol comparison. Diab Techn Therap. 2006;8:191-206. Pittas AG, Siegel RD, Lau J, Pittas AG, Siegel RD, Lau J. Insulin therapy and in-hospital mortality in critically ill patients: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. JPEN. 2006;30:164-72. Scheen AJ, Scheen AJ. Clinical study of the month. Toxicity of hyperglycaemia in intensive care and beneficial effects of optimized insulin therapy. Rev Medicale Liege. 2001;56:859-61. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med. 2006;354:449-61. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med. 2001;345:1359-67. Van den Berghe G, Wouters PJ, Bouillon R, et al. Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill: Insulin dose versus glycaemic control. Crit Care Med. 2003;31:359-66. Zimmerman CR, Mlynarek ME, Jordan JA, et al. An insulin infusion protocol in critically ill cardiothoracic surgery patients. Ann Pharmacother. 2004;38:1123-9.

INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA

Criterio Justificación

32. SNE en el perioperatorio • Apoyo nutricional por vía enteral o parenteral en pacientes que se someten a cirugía, con objeto de mantener o mejorar su estado nutricional y disminuir las complicaciones, la estancia hospitalaria y la mortalidad • La mayor parte de los pacientes susceptibles de recibir SNE en el perioperatorio se caracterizan por precisar cirugía mayor por neoplasia y presentar malnutrición

Indicador

N.º de pacientes con SNE en el perioperatorio/n.º total de pacientes malnutridos o en riesgo de malnutrición sometidos a cirugía mayor × 100

Explicación de términos

Administración de SNE antes y después de la cirugía

Población

• El SNE preoperatorio debe ser administrado, durante 7-10 días, a los pacientes moderada o gravemente malnutridos que van a ser sometidos a cirugía mayor, si la operación puede ser retrasada • El SNE postoperatorio debe de ser aportado a los pacientes en los que se anticipa que no van a poder cubrir (oralmente) sus necesidades durante un período de 7 a 10 días

Estándar orientativo

100%

Fuentes bibliográficas básicas

• Guidelines for the use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Paediatric Patients. ASPEN Board of Directors and the Clinical Task Force. JPEN. 2002; Suppl 1 • Heyland DK, Montalvo M, MacDonald S, et al. Total parenteral nutrition in the surgical patient: a meta-analysis. Can J Surg. 2001;44:102-11 • Weimann A, Braga M, Harsanyi L, et al; DGEM (German Society for Nutritional Medicine); Jauch KW, Kemen M, Hiesmayr JM, Horbach T, Kuse ER, Vestweber KH; ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition. ESPEN Guidelines on enteral nutrition: surgery including organ transplantation. Clin Nutr. 2006;25:224-44

Dimensiones

Efectividad, eficiencia y resultado

Tipo

Proceso

Comentarios

• La evidencia para el soporte nutricional preoperatorio es limitada pero sugiere que si los individuos malnutridos son adecuadamente alimentados, al menos durante 7 a 10 días, mejora su evolución • El aporte de fórmulas nutritivas con efectos farmacológicos terapéuticos capaces de modular el sistema inmunológico (inmunonutrición) ha mostrado importantes beneficios en el soporte nutricional perioperatorio, como así lo referencia ESPEN

Indicadores de Calidad de los Procesos de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

REVISIÓN SISTEMATIZADA DE LA LITERATURA OBJETIVO Eficacia y seguridad del apoyo nutricional en pacientes sometidos a cirugía.

MÉTODO BASES DE DATOS Embase, Medline, Cochrane Library, desde el año 2001 al 2007.

TIPO DE ARTÍCULO Ensayos clínicos y validación de estudios.

DESCRIPTORES Nutritional assessment, perioperative period, surgery. Clinical trial or clinical trial, phase I or clinical trial, phase II or clinical trial, phase III or clinical trial, phase IV or controlled clinical trial or multicenter study or validation studies or economic studies.

RESULTADOS Autor

Tipo de estudio

Población

Medida de resultado

Conclusión

Helminen, 2007

Ensayo clínico

100 pacientes programados para cirugía mayor del aparato digestivo

Suplementación 5 días previos y posteriores con fórmula rica en arginina, omega-3 y ARN+. Se observan complicaciones, mortalidad y estancia hospitalaria

La inmunonutrición de rutina no es beneficiosa en el paciente quirúrgico de cirugía mayor gastrointestinal

Xu, 2006

Ensayo clínico

60 pacientes Grupo de inmunonutrición con cáncer gas- y dieta control 7 días previos trointestinal a la cirugía. Complicaciones postoperatorias y estancias postoperatorias menores en el grupo de inmunonutrición

La nutrición enteral preoperatoria inmunomoduladora mejora el estado nutricional y la inmunidad disminuyendo la incidencia de complicaciones e infecciones

Svanfeldt, 2006

Ensayo clínico

13 pacientes programados para resección colorrectal

Administración de hidratos de carbono preoperatorios orales más anestesia epidural + nutrición parenetral tardía (NPT) frente a glucosa hipocalórica durante y tras la cirugía. Evaluación de la resistencia insulínica

La NPT no mejora la resistencia insulínica en el postoperatorio, sin embargo atenúa la pérdida de nitrógeno

Goonetilleke, 2006

Revisión sistematizada

10 ensayos clínicos que recogen un total de 571 pacientes sometidos a cirugía de páncreas y duodeno

NPT rutinaria se asocia con un mayor índice de complicaciones. La nutrición enteral (NE) reduce las complicaciones infecciosas. La nutrición cíclica reduce la estasis gástrica postoperatoria

La NE postoperatoria administrada cíclicamente es el método de elección en pacientes sometidos a pancreaticoduodenectomía

INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA

Autor

Tipo de estudio

Población

Medida de resultado

Conclusión

Waitzberg, 2006

Revisión sistemática

17 estudios (2.305 pacientes) donde se administra la fórmula IMPACT en cirugía gastrointestinal

Reducciones significativas en complicaciones infecciosas (39 frente a 61%), disminución 2 días de estancia media, disminución del 46% de dehiscencia de suturas

Entre 0,5 y 1 l diario de suplementación, los 5 días previos, contribuyen a disminuir las complicaciones de la cirugía. Se sugiere el uso profiláctico

Plank, 2005

Ensayo clínico

15 pacientes receptores de trasplante hepático

Administración de IMPACT oral 54 días antes de la intervención e introducción precoz postoperatoria. Se valoran la seguridad y eficacia de la administración

La tolerancia y la seguridad fueron satisfactorias en todos los pacientes. Se incrementaron las complicaciones infecciosas en pacientes que no recibieron IMPACT (71 frente a 31%)

Smedley, 2004

Ensayo clínico

152 pacientes programados para cirugía mayor gastrointestinal

Suplementos previos y poscirugía, estableciendo 4 grupos. Menor pérdida de peso en el grupo con suplementos preoperatorios y postoperatorios, y menor número de complicaciones menores. No hubo diferencias en cuanto a complicaciones mayores, calidad de vida o costes

Los aportes disminuyen la pérdida de peso e incidencia de complicaciones menores

Gianotti, 2002

Ensayo clínico

305 pacientes con pérdida de peso < 10% y cáncer gastrointestinal

Suplementos de 1 l/día los 5 días previos con arginina, omega-3 y ARN con y sin soporte posterior frente a ningún tipo de soporte. Infecciones preoperatorias en el 13,7%, perioperatorias en el 15,8% y 30,4% en soporte convencional. Estancias hospitalarias de 11,6 días en el preoperatorio, 12,2 en el perioperatorio y 14 días en el convencional

La suplementación preoperatoria es tan efectiva como la perioperativa en la mejora de los resultados clínicos. Ambas son superiores a estrategias convencionales

Braga, 2002

Ensayo clínico

196 pacientes con pérdida de peso superior al 10% con cáncer gastrointestinal

Suplementos de 1 l/día los 7 días previos con arginina, omega-3 y ARN con y sin soporte posterior frente a ningún tipo de soporte. Se produjeron complicaciones en 24 pacientes del grupo control, 14 de preoperatorio y 9 de perioperatorio. Estancias preoperatorias de 13,2 días; perioperatorias de 12 días y 15,3 días en el grupo control

La inmunonutrición en el perioperatorio parece ser la mejor opción en el soporte de pacientes malnutridos con cáncer

Indicadores de Calidad de los Procesos de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

Braga M, Gianotti L, Nespoli L, Radaelli G, Di Carlo V. Nutritional approach in malnourished surgical patients: a prospective randomized study. Arch Surg. 2002;137:174-80. Gianotti L, Braga M, Nespoli L, Radaelli G, Beneduce A, Di Carlo V. A randomized controlled trial of preoperative oral supplementation with a specialized diet in patients with gastrointestinal cancer. Gastroenterol. 2002;122:1763-70. Goonetilleke KS, Siriwardena AK. Systematic review of peri-operative nutritional supplementation in patients undergoing pancreaticoduodenectomy. J Pancr. 2006;7:5-13. Helminen H, Raitanen M, Kellosalo J. Immunonutrition in elective gastrointestinal surgery patients. Scan J Surg. 2007;96:46-50. Plank LD, McCall JL, Gane EJ, et al. Pre- and postoperative immunonutrition in patients undergoing liver transplantation: a pilot study of safety and efficacy. Clin Nutr. 2005;24:288-96. Smedley F, Bowling T, James M, et al. Randomized clinical trial of the effects of preoperative and postoperative oral nutritional supplements on clinical course and cost of care. BJS. 2004;91:983-90. Svanfeldt M, Thorell A, Nygren J, Ljungqvist O. Postoperative parenteral nutrition while proactively minimizing insulin resistance. Nutrition. 2006;22:457-64. Waitzberg DL, Saito H, Plank LD, Jamieson GG, et al. Postsurgical infections are reduce with specialized nutrition support. World J Surg. 2006;30:1592-604. Xu J, Zhong Y, Jing D, et al. Preoperative enteral immunonutrition improves postoperative outcome in patients with gastrointestinal cancer. World J Surg. 2006;30:1284-9.

INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA

Criterio

33. Accesos para nutrición parenteral (NP)

Justificación

Los cuidados en las vías de accesos para NP deben protocolizarse con el fin de evitar complicaciones derivadas de la falta de revisión periódica

Indicador

N.º de pacientes con accesos para NP a los que se le realiza revisión periódica según protocolo/n.º de pacientes con accesos para NP × 100

Explicación de términos

En los accesos para NP se debe revisar: • La zona de entrada del catéter venoso, verificando la ausencia de signos de inflamación e infección • La correcta colocación de los catéteres venosos centrales verificando su posición mediante radiología • Detectar precozmente la obstrucción del catéter sobre todo en los catéteres venosos de larga duración • Protocolización de las curas en los puntos de entradas de los catéteres venosos

Población

Pacientes hospitalarios con accesos para NP

Estándar orientativo

90%

Fuentes bibliográficas básicas

• Brogden BJ. Current practice in administration of parenteral nutrition: venous access. Br J Nurs. 2004;13:1068-73 • Minard G, Lysen LK. Enteral access devices. The Science and practice of nutrition support. En: Gottschlich M, editor. Iowa: Kendall/Hunt Publishing; 2001. p. 167-88 • Ryder M. Evidence-based practice in the management of vascular access devices for home parenteral nutrition therapy. JPEN. 2006;30(Suppl 1):S82-93, S98-9

Dimensiones

Seguridad y riesgo

Tipo

Proceso

Comentarios

Indicadores de Calidad de los Procesos de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

Criterio Justificación

34. Monitorización de la hipertrigliceridemia en el SNE • La hipertrigliceridemia puede ocurrir en algunos pacientes que reciben SNE. De pasar inadvertida y sin tratamiento, puede causar lesiones pancreáticas y pulmonares. También puede afectar a algunas determinaciones bioquímicas (natremia…) • La administración simultánea de otros fármacos que tengan como vehículo emulsiones lipídicas, como propofol, puede favorecer la hipertrigliceridemia • El aporte de glucosa y lípidos por vía intravenosa, así como el tipo de fórmula de nutrición enteral (NE) debe revisarse si la concentración de triglicéridos en sangre es superior a 400 mg/dl

Indicador

N.º de pacientes con determinación periódica de concentración de triglicéridos sanguíneos/nº de pacientes con SNE × 100

Explicación de términos

La hipertrigliceridemia se define con valores por encima de 400 mg/dl excepto en casos de pancreatitis en los que el límite se establece en 500 mg/dl

Población

Pacientes con SNE

Estándar orientativo

100%

Fuentes bibliográficas básicas

• AGA. Technical Review on Parenteral Nutrition. Gastroenterology. 2001;121:9701001 • ASPEN. Boards of Directors and The Clinical Guidelines Task force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and paediatric patients. JPEN. 2002;26(Suppl 1):1SA-138SA • Llop J, Sabin P, Garau M, for the Hospital Pharmacy Artificial Nutrition Group of Catalonia.The importance of clinical factors in parenteral nutrition-associated hypertriglyceridemia. Clin Nutr. 2003;22:577-83

Dimensiones

Seguridad y eficiencia

Tipo

Proceso

Comentarios

• La NE no suele acompañarse per se de hipertrigliceridemia, especialmente si se administra de forma continua. Si ocurriera esta complicación, probablemente el paciente tenga una dislipemia primaria o secundaria al proceso inflamatorio • La periodicidad de la monitorización de los triglicéridos dependerá de la enfermedad del paciente, de la gravedad y del tipo de SNE

INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA

Criterio

35. Alteración de las pruebas de función hepática y SNE

Justificación

Prevenir la progresión o complicaciones derivadas de la alteración de la función hepática atribuibles al SNE

Indicador

N.º de pacientes con control periódico de los niveles plasmáticos de las pruebas de función hepática/n.º de pacientes con SNE × 100

Explicación de términos

• Niveles plasmáticos elevados: – > 1,5 veces la normalidad en 2 de las siguientes variables: bilirrubina, transaminasas, fosfatasa alcalina, y que persisten elevados por lo menos 6 meses – Elevación de cualquier parámetro bioquímico de función hepática > 1,5 veces los valores previos de por lo menos 6 meses antes de iniciar la nutrición parenteral (NP) • Factores relacionados con el paciente que pueden condicionar estas alteraciones: – Prematuros o neonatos – Síndrome de intestino corto – Interrupción de la circulación enterohepática – Episodios de colangitis y sepsis – Reposo intestinal prolongado – Uso de fármacos hepatotóxicos • Factores relacionados con la nutrición que pueden condicionar estas alteraciones: – Aportes energéticos elevados: aportes energéticos totales superiores a los requerimientos energéticos – Aportes de energía en forma de glucosa > 5 g/kg/día – Aportes de energía en forma de lípidos > 1,5 g/kg/día en adultos, > 1 g/kg/día en pacientes críticos y > 2,5 g/kg/día en niños y > 3 g/kg/día en neonatos • NP de larga duración: más de 4 semanas

Población

Pacientes con NP

Estándar orientativo

100%

Indicadores de Calidad de los Procesos de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

Criterio Fuentes bibliográficas básicas

35. Alteración de las pruebas de función hepática y SNE (continuación) • Buchman AL, Iyer K, Fryer J. Parenteral nutrition-associated liver disease and the role for isolated intestine and intestine/liver transplantation. Hepatology. 2006;43:9-19 • Cavicchi M, Beau Ph, Crenn P, Degott C, Messing B. Prevalence of liver disease and contributing factors in patients receiving home parenteral nutrition for permanent intestinal failure. Ann Intern Med. 2000;132:525-32 • Chan S, McCowen KC, Bistrian BR, et al. Incidence, prognosis, and aetiology of end-stage liver disease in patients receiving home total parenteral nutrition. Surgery. 1999;126:28-34 • Grau T, Bonet A, Rubio M, et al. Liver dysfunction associated with artificial nutrition in critically ill patients. Crit Care. 2007;11:R10 • Kumpf VJ. Parenteral nutrition-associated liver disease in adult and paediatric patients. Nutr Clin Pract. 2006;21:279-90 • Luman W, Shaffer JL. Prevalence, outcome and associated factors of deranged liver function tests in patients on home parenteral nutrition. Clin Nutr. 2002;21:33743 • Nanji AA, Anderson FH. Sensitivity and specificity of liver function tests in the detection of parenteral nutrition-associated cholestasis. JPEN. 1985;9:307-8

Dimensiones

Seguridad y riesgo

Tipo

Proceso

Comentarios

Esta complicación reviste especial importancia en prematuros, neonatos y pacientes con NP domiciliaria. Si es grave puede ser indicación de trasplante intestinal

INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA

Criterio Justificación

36. Suspensión de la nutrición parenteral (NP) • El período de tiempo en el que se indica la alimentación oral o enteral y se interrumpe la NP se denomina período de transición • Este período debe llevarse a cabo de forma ordenada para evitar un empeoramiento del estado nutricional cuando se suspende la NP • La NP puede tener un efecto negativo sobre el apetito. Si la NP aporta más del 25% de las necesidades de calorías, puede observarse una reducción de la ingesta oral voluntaria

Indicador

N.º de enfermos en los que la NP se suspende con transición protocolizada a otra forma de alimentación/n.º de pacientes a los que se le suspende la NP

Explicación de términos

• La transición protocolizada a otra forma de alimentación consiste en la reducción gradual del aporte de NP de acuerdo con el incremento de aporte de otras formas de alimentación, sea oral o enteral • Se recomienda suspender la NP cuando se hayan alcanzado 60-80% de los requerimientos energéticos por otras formas de alimentación • La transición de NP a otras formas de alimentación debe acompañarse de una encuesta dietética diaria que informe de las calorías no parenterales que ha tomado el paciente el día anterior

Población

• Todos los pacientes que reciben NP en el hospital • El período de transición es particularmente importante en pacientes ancianos, desnutridos y oncológicos • Se excluyen aquellos pacientes que presentan indicación urgente de suspender la NP, como sepsis por catéter (sospechada o demostrada), hiperglucemia grave, sobrecarga de volumen, etc.

Estándar orientativo

50%

Fuentes bibliográficas básicas

• Gil KM, Skeie B, Kvetan V, et al. Parenteral nutrition and oral intake: effect of glucose and fat infusions. JPEN. 1991;15:426-32 • Mirtallo JM. Introduction to parenteral nutrition. En: Gottschlich MM, editor. The science and practice of nutrition support. Dubuque: Kendall/Hunt Publishing Company; 2001. p. 211-23 • Skipper A, Millikan KW. Parenteral implementation and management. En: ASPEN, editor. The ASPEN Nutrition Support Practice Manual. ASPEN: Silver Spring; 1998. p. 9-1 a 9-9 • Winkler MF, Pomp A, Caldwell MD, et al. Transitional feeding: The relationship between nutritional intake and plasma protein concentrations. J Am Diet Assoc. 1989;89:969-70

Dimensión

Seguridad

Tipo

Proceso

Comentarios

El riesgo de hipoglucemia por suspensión brusca de la NP es mínimo en pacientes adultos, por lo que no es necesario suspender la NP de forma gradual ni prescribir la infusión intravenosa de glucosa para la prevención de una hipoglucemia

Indicadores de Calidad de los Resultados de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA

Criterio Justificación

37. Cumplimiento del objetivo calórico • La ingesta inferior o superior a las necesidades calóricas puede significar morbilidad sobreañadida • Pueden existir discrepancias entre las calorías prescritas y las recibidas, por ello deben monitorizarse las ingestas (ello es particularmente importante en ingestas bajas) y establecer estrategias de actuación que comporten una mejoría en el cumplimiento

Indicador

N.º de pacientes que alcanzan el objetivo calórico/todos los pacientes seguidos por la Unidad de Nutrición Clínica × 100

Explicación de términos

Este indicador es válido para cualquier tipo de alimentación • Evaluación de la adherencia: conocimiento de la composición energética de la comida ofrecida; recordatorio de 24 h; registro dietético; observación de ingestas; cuestionarios de frecuencia de consumos; porcentaje de calorías recibidas de las prescritas • Estrategias de actuación: – Oral: desarrollar medidas objetivas y subjetivas de adherencia; estimular el cumplimiento de las dietas – Ante ingestas bajas: fortificación de la comida; selección de menús; individualización de las dietas según preferencias y tolerancias; incremento del número de veces que se come; programar horarios de comidas con paciente; administrar suplementos – Enteral: seguir protocolos de administración y seguimiento, escritos y con algoritmos, adaptados a las necesidades de cada unidad; monitorizar tolerancia; usar fármacos procinéticos

Población

Pacientes hospitalizados e ingresados en centros sociosanitarios

Estándar orientativo

100%

Fuentes bibliográficas básicas

• Avenell A, Handoll H. Nutritional supplementation for hip fractures aftercare in the elderly. Cochrane Database Syst Rev. 2004;CD00188 • Burke LE, Dunbar-Jacob J. Adherente to medication, diet, and activity recommendations: From assessment to maintenance. J Cardiovasc Nurs. 1995;9:62-79 • http://www-dacv.ims.nci.nih.gov • Mackenzie SL, Zygun DA, Whitmore BL, Doig CJ, Hameed SM. Implementation of a nutrition support protocol increases the proportion of mechanically ventilated patients reaching enteral nutrition therapy in the adult intensive care unit. JPEN. 2005;29:74-80

Dimensiones

Resultado, eficiencia y riesgo

Tipo

Resultado

Comentarios

Si no se cumple el objetivo calórico deben considerarse otras alternativas de actuación nutricional

Indicadores de Calidad de los Resultados de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

Criterio Justificación

38. Adecuación del esfuerzo terapéutico (AET) • El objetivo de la AET es adecuar el tratamiento a la situación cínica del paciente para evitar el empecinamiento terapéutico • La AET puede ser necesaria en un porcentaje de enfermos con SNE • La decisión de AET nunca debe tomarse de forma individual, sino que deberá cumplir unos requisitos científicos imprescindibles, así como el consenso de todos los profesionales implicados y del paciente y sus allegados

Indicador

N.º de indicaciones de AET que cumplen los requisitos/nº de indicaciones de AET totales × 100

Explicación de términos

Se considerará AET tanto la retirada de medidas terapéuticas como su no inicio o instauración. Son requisitos indispensables: • Fundarse en la medicina basada en la evidencia • Tener en cuenta la voluntad del paciente, así como la existencia de instrucciones previas • Tomar la decisión por consenso del equipo asistencial • Informar y consultar a los familiares

Población

• Todos los pacientes con SNE a los que se aplique AET • Criterio de exclusión: la decisión de AET, en el caso de futilidad terapéutica, podrá tomarla sólo el equipo asistencial

Estándar orientativo

100%

Fuentes bibliográficas básicas

• Bachmann P, Marti-Massoud C, Blanc-Vincent MP, et al. [Standards, options and recommendations: nutritional support in palliative or terminal care of adult patients with progressive cancer.] Bull Cancer. 2001;88:985-1006 • Ferrie S. A Quick Guide to ethical theory in healthcare: solving ethical dilemmas in nutrition support situations. NCP. 2006;21:113-7 • García de Lorenzo A, Barbero J, Castaño A, et al. Conclusiones del III FORO de Debate SENPE sobre Soporte Nutricional Especializado: Aspectos éticos. Nutr Hosp. 2006;21:300-2 • Gillick MR. The use of advance care planning to guide decisions about artificial nutrition and hydration. NCP. 2006;21:126-33 • Korner U, Bondolfi A, Buhler E, et al. Ethical and legal aspects of enteral nutrition. Clin Nutr. 2006;25:196-202

Dimensiones

Adecuación, eficiencia y satisfacción

Tipo

Resultado

Comentarios

• En la historia clínica deberá quedar constancia de todos los epígrafes anteriores: decisión de la AET, fundamentos clínicos, existencia de consenso, comunicación a la familia y si se han tenido en cuenta las instrucciones previas • Se recomienda consultar con el comité de ética asistencial en todos los casos y seguir el protocolo de AET de la institución en caso de que exista.

INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA

REVISIÓN SISTEMATIZADA DE LA LITERATURA OBJETIVO Efectos del soporte nutricional especializado en pacientes terminales.

MÉTODO BASES DE DATOS Embase, Medline, Cochrane Library, desde el año 2001 al 2007.

TIPO DE ARTÍCULO Ensayos clínicos, ensayos prospectivos y ensayos retrospectivos.

DESCRIPTORES Nutritional support, nutritional assessment, enteral nutrition, parenteral nutrition. Terminal care, palliative.

RESULTADOS Autor

Tipo de estudio

Población

Medida de resultado

Conclusión

Bruera, 2005

Ensayo clínico

27 pacientes terminales

Se administran 1.000 ml de nutrición frente a 100 ml de suero salino. Se evalúan síntomas tipo alucinaciones, temblores, fatiga, sedación y sensación de bienestar que fueron mejores en el grupo de tratamiento

La hidratación con soporte parenteral disminuye los síntomas de deshidratación en aquellos pacientes oncológicos terminales

9 pacientes terminales con obstrucción intestinal

Beneficio de la utilización de nutrición parenteral tardía (NPT). Se observa que la supervivencia fluctúa de 27 a 433 días y en 6 de ellos es superior a 60 días

Aun no existiendo predictores nutricionales del beneficio de la NPT, puede existir beneficio demostrable por la supervivencia superior a 60 días

Duerksen, 2004 Estudio retrospectivo

Bruera E, Sala R, Rico MA, et al. Effects of parenteral hydration in terminally ill cancer patients: a preliminary study. J Clin Oncol. 2005;23:2366-71. Duerksen DR, Ting E, Thomson P, et al. Is there a role for TPN in terminally ill patients with bowel obstruction? Nutrition. 2004;20:760-3.

Indicadores de Calidad de los Resultados de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

Criterio Justificación

39. Prescripción de nutrición parenteral (NP) de corta duración (< 5 días) • La eficacia nutricional de la NP viene condicionada tanto por su adecuada indicación, cantidad, calidad y relaciones entre los sustratos • La eficiencia (coste/eficacia) de una NP de corta duración es escasa por lo que debe usarse en casos seleccionados

Indicador

N.º de pacientes con NP < 5 días/n.º de pacientes que reciben NP × 100

Explicación de términos

Definimos como parenteral de corta duración a aquella NP, independientemente de su composición nutricional, que no supere los 5 días de duración de forma continuada

Población

Todos los pacientes con NP

Estándar orientativo

Fuentes bibliográficas básicas

• Chan SL, Luman W. Appropriateness of the use of parenteral nutrition in a local tertiary-care hospital. Ann Acad Med Singapore. 2004;33:494-8 • García de Lorenzo A, Ayúcar A, Sagalés M, Zarazaga A. II Mesa de Trabajo Baxter-SENPE: nutrición parenteral total. Nutr Hosp. 2007;22:213-6 • Kennedy JF, Nightingale JM. Cost savings of an adult hospital nutrition support team. Nutrition. 2005;21:1127-33 • Ward N. Nutrition support to patients undergoing gastrointestinal surgery. Nutr J. 2003;1:2-8 • Wu GH, Liu ZH, Wu ZG. Perioperative artificial nutrition in malnourished gastrointestinal cancer patients. World J Gastroenterol. 2006;12:2441-4

Dimensiones

Eficiencia, resultado y adecuación

Tipo

Resultado

Comentarios

• En algunas indicaciones de nutrición parenteral complementaria podría ser adecuada una duración de 3-4 días • En el empleo de NP en cuidados paliativos no se conocen recomendaciones a este respecto

INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA

Criterio Justificación

40. Calidad percibida en una Unidad de Nutrición Clínica (UNC) • La atención centrada en el enfermo constituye uno de los principales objetivos de la atención asistencial • Las encuestas de satisfacción son uno de los métodos más utilizados para conocer la calidad percibida por los pacientes y familiares y establecer medidas que permitan mejorar los resultados

Indicador

N.º de encuestas de satisfacción contestadas/n.º de pacientes dados de alta de la unidad × 100

Explicación de términos

• Se incluirán los pacientes de planta de hospitalización y los de nutrición domiciliaria • Alta incluye retirada del SNE o la muerte del paciente • Se contabilizarán los reingresos • Se considerará encuesta contestada aquella devuelta con el 70% de los ítems contestados por los propios pacientes (o familiares en el caso de paciente no competente o muerte)

Población

Todos los pacientes dados de alta de la UNC

Estándar orientativo

80%

Fuentes bibliográficas básicas

• Barberger-Gateau P, Helmer C, Ouret S, Gendron B. Quasi-experimental evaluation of a nutritional educational intervention among home support assistants for the elderly. Rev Epidemiol Santé Publique. 2006;54:233-43 • Hayward J. Ward nutrition coordinators to improve patient nutrition in hospital. Br J Nurs. 2003;12:1081-9 • Lassen KO, Olsen J, Grinderslev E, et al. Nutritional care of medical inpatients: a healthy technology assessment. BMC Health Serv Res. 2006;6:7 • Seres D, Compher C, Seidner D, et al. 2005 American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) standards and guidelines survey. NCP. 2006;21:52932 • Wright O, Capra S, Aliakbari J. A comparison of two measures of hospital foodservice satisfaction. Aust Health Rev. 2003;26:70-5

Dimensiones

Eficiencia, satisfacción, adecuación y resultado

Tipo

Resultado

Comentarios

Se recomienda que la encuesta de satisfacción incluya ítems sobre: • Condiciones medioambientales • Relación con el personal facultativo • Relación con diplomados • Percepción sobre el servicio de restauración del hospital • Calidad de vida

Indicadores de Calidad de los Resultados de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

REVISIÓN SISTEMATIZADA DE LA LITERATURA OBJETIVO Medida de la calidad, preferencias y satisfacción de los pacientes respecto a los servicios prestados por la unidad de nutrición.

MÉTODO BASES DE DATOS Embase, Medline, Cochrane Library, desde el año 2001 al 2007.

TIPO DE ARTÍCULO Cuestionarios, encuestas y focus group.

DESCRIPTORES Food Service, nutrition team, nutritional unit. Quality, preferentes, satisfaction. Journal article.

RESULTADOS Autor

Tipo de estudio

Población

Medida de resultado

Conclusión

Wright, 2006

Cuestionario

2.347 pacientes

Preferencias sobre variedad, textura, temperatura, gusto y composición del menú

Estudio con gran detalle sobre las preferencias de los pacientes. Útil para incrementar la calidad de los cuidados nutricionales

Crogan, 2004

Validación encuesta Residentes de Satisfacción del paciente centros de pa- con el servicio de nutricientes crónicos ción. Cuestionario FoodEx-LTC

La percepción de la calidad de la comida se relaciona con la calidad de vida de los residentes siendo esencial un aporte adecuado para mantener el peso y evitar malnutrición

Lengyel, 2004

Encuesta tipo entrevista

205 residentes de centros de larga estancia

Satisfacción en cuanto a variedad de comida, calidad, gusto, y apariencia

Existen áreas de insatisfacción referidas a la autonomía para elegir la comida y disponer de aperitivos

Watters, 2003

Focus group

116 entrevistas con pacientes al alta y con enfermeras.

Calidad, frescura, variedad, capacidad de elección, accesibilidad y errores de menú

El servicio de comidas del hospital es el espejo del modelo de una dieta saludable esperable por los pacientes. La educación de las enfermeras y pacientes es importante para mejorar la satisfacción

Wright, 2003

Evaluación de 2 cuestionarios de satisfacción de servicios de nutrición

540 pacientes agudos y crónicos

Wesley Hospital Foodservice Patient Satisfaction Questionnaire frente a Parkside Inpatient Questionnaire

El cuestionario del Wesley Hospital es una herramienta excelente como herramienta de gestión de la calidad

INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIĂ&#x201C;N CLĂ?NICA

Crogan NL, Evans B, Velasquez D. Measuring nursing home resident satisfaction with food and food service: initial testing of the FoodEx-LTC. J Gerontol Series A-Biol Sci Med Sci. 2004;59:370-7. Lengyel CO, Smith JT, Whiting SJ, et al. A questionnaire to examine food service satisfaction of elderly residents in long-term care facilities. J Nutr Elderly. 2004;24:5-18. Watters CA, Sorensen J, Fiala A, Wismer W. Exploring patient satisfaction with foodservice through focus groups and meal rounds. J Am Dietetic Association. 2003;103:1347-9. Wright O, Capra S, Aliakbari J. A comparison of two measures of hospital foodservice satisfaction. Austr Health Rev. 2003;26:70-5. Wright O, Connelly LB, Capra S. Consumer evaluation of hospital foodservice quality: an empirical investigation. Intern J Health Care Qual Assurance Incorp Leaders Health Services. 2006;19:181-94.

Indicadores de Calidad de los Resultados de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

Criterio Justificación

41. Investigación • La investigación es costosa, requiere un gran esfuerzo y suele depender de una tecnología muy sofisticada. Sin embargo, cada hospital es un centro potencial de investigación clínica. Es recomendable invertir una parte del tiempo laboral en tareas investigadoras, ya que ello comporta una mejora a corto y medio plazo de la calidad global de un servicio • Un indicador de la calidad de la Unidad de Nutrición Clínica (UNC) es su participación en proyectos de investigación, sea ésta tanto a título personal de uno de los componentes de la UNC como a nivel de la propia unidad • La investigación es una fuente de financiación

Indicador

N.º de ensayos clínicos y proyectos de investigación por año

Explicación de términos

Proyecto de investigación: cualquier estudio de investigación, financiado por organismos comunitarios y/o estatales, que tenga el visto bueno del CEIC del hospital y/o de la comunidad Ensayo clínico: cualquier estudio de investigación, financiado por la industria, que tenga el visto bueno del CEIC del hospital y/o de la comunidad Beca: cualquier estudio de investigación concedido por entidades de evaluación externa independiente

Población

Relación de becas, ensayos clínicos y proyectos de investigación subvencionados realizados por la UNC

Estándar orientativo

Una beca, ensayo clínico o proyecto de investigación al año

Fuentes bibliográficas básicas

• García de Lorenzo A. Ética e investigación clínica en las UCIs. Medical Econo mics. 2005;2:3-4 • Hise ME, Kattelmann K, Parkhurst M. Evidence-based clinical practice: dispelling the myths. NCP. 2005;20:294-302 • Joint Comission. Estándares de acreditación de hospitales. Fundación Avedis Donabedian. Barcelona: Gráficas Balmes; 1997

Dimensiones

Resultados, eficiencia y adecuación

Tipo

Resultado

Comentarios

• Su aplicación sería imprescindible en los hospitales universitarios y hospitales docentes (sistema MIR, FIR, etc.) • Se potenciarán los estudios multicéntricos • Se potenciarán los estudios en fase III

INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA

Criterio Justificación

42. Publicaciones científicas • Comunicar sus experiencias y generar conocimiento es una obligación de todo buen profesional • El nivel de las publicaciones, medido por los factores de visibilidad, impacto y otros índices bibliométricos, tiene una clara correlación con el nivel de la investigación que se realiza

Indicador

N.º de publicaciones de la Unidad de Nutrición Clínica (UNC) por año

Explicación de términos

Publicación: comunicación por escrito sobre un tema referente a la medicina o ciencias de la vida, remitida a una revista biomédica, siguiendo las normas preestablecidas

Población

Todas las publicaciones en las que haya participado la UNC (× año) en revistas indexadas

Estándar orientativo

Una publicación por año

Fuentes bibliográficas básicas

• Altman DG, Schulz KF, Moher D, et al. The revised CONSORT statement for reporting randomized trials: explanation and elaboration. Ann Intern Med. 2001;134:663-94 • Hirsch JE. An index to quantify an individual’s scientific research output. PNAS. 2005;16:569-72 • Iglesias E, Culebras JM, García de Lorenzo A. Evaluación de la revista Nutrición Hospitalaria (IV). Difusión y visibilidad. Nutr Hosp. 2002;17:72-4 • International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biochemical journals. NEJM. 1997;336:309-16 • Jaddad AR, Moore RA, Carroll D, et al. Assessing the quality of reports on randomized clinical trials: Is blinding necessary? Controlled Clin Trials. 1996;17:1-12

Dimensiones

Resultados, eficiencia y adecuación

Tipo

Resultado

Comentarios

• Su aplicación sería imprescindible en hospitales universitarios y hospitales docentes (sistema MIR, FIR) • Se potenciarán las publicaciones basadas en estudios multicéntricos • Se buscará que los artículos presenten un nivel > 3 de la escala de Jaddad