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Osteosíntesis de las fracturas transcervicales con tornillos canulados OSTEOSÍNTESIS TORNILLOS CANULADOS Entre las opciones para el tratamiento de las fracturas poco o no desplazado, en las que se supone una vascularización conservada (grados 1,2) y en algunos casos 3 y 4 especialmente en pacientes jóvenes. (Clasificación de GARDEN) de cuello femoral, la osteosíntesis con tornillos canulados es una de las más utilizadas. Una complicación grave, pero poco frecuente, es la producción de una fractura subtrocantérica tras la osteosíntesis. Es preciso individualizar al paciente a la hora de elegir el tratamiento más apropiado, así como analizar el estado de consolidación de la fractura de cuello femoral.
Procedimiento quirúrgico Con el paciente anestesiado, se coloca al paciente en la mesa de tracción en decúbito supino, se realiza reducción cerrada bajo control radiológico con el intensificador de imágenes, preparación del área quirúrgica y de forma habitual se realiza abordaje lateral. Para tornillos canulados, la incisión es de 5 cm utilizando guía paralela y la colocación de las agujas guía, colocadas con el principio de los tres puntos. En este caso, la reducción es en la mesa de tracción y en valgo, aunque la mayoría de ellas son in situ. El uso de tornillos canulados ha facilitado el tratamiento de las fracturas de cuello femoral. La utilización de 3 tornillos aporta una estabilidad suficiente en el tratamiento de las mismas, presentando la ventaja frente a otras osteosíntesis de su rapidez, menor sangrado y menor dolor postoperatorio La orientación más comúnmente utilizada es la disposición triangular, si bien existe, todavía, controversia a la hora de elegir el número y distribución óptima de los 24 Concepción González García Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía
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tornillos. Existe, no obstante, consenso en distribuir los tornillos en la periferia del cuello femoral, independientemente de su número y disposición, dado que otorga una mayor estabilidad que una implantación central y un menor riesgo de fracaso. Del mismo modo, es indispensable la realización de una técnica quirúrgica precisa. Aunque el manejo de las fracturas intracapsulares de cadera ha sido objeto de controversia desde hace décadas, podemos afirmar que las fracturas intracapsulares no desplazadas deben tratarse mediante osteosíntesis con tornillos canulados. La fijación con tornillos constituye un procedimiento muy poco agresivo que permite una movilización precoz del paciente y reduce el riesgo de desplazamiento ulterior de la fractura. Es aconsejable utilizar al menos tres tornillos para aumentar la resistencia de la osteosíntesis, orientados paralelos entre sí para permitir la compresión en el foco y localizados en las caras posterior e inferior del cuello femoral para reforzar la zona de transmisión de carga. Aunque este tratamiento permite conservar la articulación, no ofrece una estabilidad suficiente y contraindica la carga precoz en el postoperatorio inmediato. Por este motivo, en pacientes mayores de 80 años, puede contemplarse la posibilidad de tratar la fractura con una hemiartroplastia. En las fracturas intracapsulares desplazadas. En el paciente «biológicamente» joven y con importantes demandas funcionales, se debe plantear como tratamiento inicial la reducción cerrada y/o abierta con osteosíntesis con tornillos canulados, a pesar del elevado riesgo de complicaciones. Sin embargo, en el paciente mayor no está indicada la reducción y osteosíntesis por el riesgo de necrosis y de pseudoartrosis que conllevan. El tratamiento de elección en estos pacientes es la implantación de una prótesis parcial de cadera (hemiartroplastia), Osteosíntesis tornillos canulados: En tipos I y II de Garden en los que se supone vascularización conservada y en grados III y IV en pacientes jóvenes (antes de 8 horas). No indicada en pacientes mayores de 65 años. Complicaciones Las complicaciones asociadas al tratamiento de estas fracturas se pueden dividir en 2 categorías: 1. Complicaciones generales, en relación a la morbilidad del paciente, a la propia cirugía y al riesgo anestésico. 2. Complicaciones derivadas del tipo de osteosíntesis, como migración del implante, osteonecrosis-necrosis avascular (10-20%), ausencia de consolidación (10-35%) e infección (1, 6-8). Una complicación poco frecuente es la fractura Subtrocantérica de fémur. Presenta una incidencia según series del 2-5% -
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Osteonecrosis-Necrosis avascular Pseudoartrosis Concepción González García Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía
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Protrusión tornillo Fracaso osteosíntesis (como migración del implante) Fracaso en la consolidación Infección Fractura distal
IMPLANTES E INSTRUMENTAL NECESARIO Tornillos canulados
Rosca corta
Rosca larga
Todo rosca
Los tornillos utilizados son de acero y de Ø 7´3 autoperforantes, tienen ranuras de corte inverso, cabeza hexagonal de 4´0 mm. Los tornillos pueden utilizarse con o sin arandela
INSTRUMENTAL Y MATERIAL NECESARIO - CIB grande o CIB mediana con separador de adson grande. - Motor neumático canulado y goma de motor (para conexión al aire comprimido). - Instrumental de tornillos canulados (grandes). - Dos hojas de bisturí del nº 23. - Equipo de intervención, más: sabana en U (y otra en previsión), dos o tres sabanas
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cerradas. - Dos plásticos estériles. - Bisturí eléctrico, sistema de aspiración, bolsa marsupial, tiras adhesivas. - Batas, guantes, gasas y compresas con contraste. - Suero estéril para lavado. - Material de sutura para cierre El músculo no se debe suturar, se reinserta. Se cierra fáscia con sutura reabsorbible del 2 .Se cierra subcutáneo con sutura reabsorbible del 0 ó 2/0 Se cierra piel con grapas. - Compresa o gasas estériles sin contraste para el apósito.
INSTRUMENTAL ESPECIFICO TORNILLOS CANULADOS
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Vaina de protección hística Aguja guía de Ø 2,8 mm Guía de inserción paralela para agujas guía Guía de broca Broca canulada de Ø 5,0 mm Destornillador canulado. Como ya hemos visto anteriormente es importante conocer el procedimiento médico para llevar un seguimiento del mismo, y poder así preparar el material con antelación, coordinándose con el traumatólogo para agilizar el transcurso de la intervención.
TÉCNICA: 1. Reducción de la fractura e inserción de la aguja guía A través de las partes blandas, se introduce la guía de broca o el conjunto de inserción hasta tocar con el hueso. A continuación la aguja guía a través de la guía de broca hasta la profundidad y la situación deseadas, comprobando con el intensificador de imágenes la posición de la aguja guía.
2. Opcional: Inserción paralela de las agujas guía Sobre la aguja guía ya insertada se sitúa el cilindro fijo (1) de la guía de inserción paralela. Situar el cilindro (ajustable) (2) en la posición deseada y apriete la tuerca de fijación, a continuación se procederá a insertar la aguja guía paralela. Este
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procedimiento se repetirá hasta haber insertado el número deseado de agujas guía paralelas.
3. Determinación de la longitud del tornillo Se introduce la vaina de protección hística y desliza el medidor de profundidad sobre la aguja guía. La longitud adecuada del tornillo canulado puede leerse directamente en la marca del medidor de profundidad.
Para garantizar que la medición es correcta, utilice exclusivamente agujas guía con la longitud original.
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4. Agujeros En el caso de tornillos autorroscantes debe taladrarse previamente la longitud deseada con la broca canulada. En el caso de los huesos duros, al usar tornillos auto perforantes, se recomienda también la perforación previa de la primera cortical.
1. Inserción del tornillo Con ayuda del destornillador canulado hexagonal, introduzca el tornillo canulado de la longitud adecuada a través de la vaina de protección hística. A continuación, retire la vaina de protección.
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11 Limpieza del instrumental Todos los instrumentos canulados deben limpiarse a fondo después de cada uso. Durante la intervención, las canulaciones de los instrumentos se limpian con la aguja de limpieza.
Bibliografía: La elaboración del protocolo, se ha realizado a partir de la técnica quirúrgica editado por Synthes, y de la experiencia del personal de enfermería del quirófano.
Asnis SE,Wanek-Sgaglione L. Intracapsular fractures of the femoral neck. Results of cannulated screw fixation. J Bone Joint Surg Am. 1994; 76:1793-803 Revista Española de Cirugía Osteoarticular. N.º 236 . Vol. 46 . OCTUBRE – DICIEMBRE 2008. Blair B, Koval KJ, Kummer F, Zuckerman JD. Basicervical fractures of the proximal femur.A biomechanical study of 3 internal fixation techniques. Clin Orthop. 1994; 256-63. Kloen P, Rubel IF, Lyden JP, Helfet DL. Subrochanteric fracture after cannulated screw fixation of femoral neck fractures: a report of four cases. J Orthop Trauma. 2003; 17:225-9
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