3.- Clavo-Placa DHS 2010 Manejo del paciente Quirúrgico con osteosíntesis
CLAVO-PLACA DHS Indicaciones de las placas DHS Fracturas pertrocantéreas. Fracturas subtrocantérea. En esta fractura está indicada la placa DCS Fracturas basicervical
Osteosíntesis con un DHS
Resultado al año de la cirugía
Procedimiento quirúrgico Colocación del paciente y reducción de la fractura Se Coloca al paciente en decúbito supino sobre la mesa de tracción. Con el paciente anestesiado se reduce la fractura (de forma cerrada) mediante tracción, abducción y rotación interna, bajo control radiológico con el intensificador de imágenes.
32
Concepción González García Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía
3.- Clavo-Placa DHS 2010 Manejo del paciente Quirúrgico con osteosíntesis
Abordaje quirúrgico El acceso al fémur proximal se efectúa una incisión recta de 15 a 20 cm de longitud por vía lateral, separando los planos musculares; se expone la diáfisis femoral proximal sin retirar el periostio.
INSTRUMENTAL Y MATERIAL NECESARIO - CIB grande.* - Motor neumático canulado y goma de motor (para conexión al aire comprimido). - Caja de pinzas de reducción de osteosíntesis. - Martillo. - Instrumental DHS. - Instrumental estándar AO. - Caja de almacén de tornillos (grandes fragmentos). - Dos hojas de bisturí del nº 23.
33
Concepción González García Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía
3.- Clavo-Placa DHS 2010 Manejo del paciente Quirúrgico con osteosíntesis
- Equipo de intervención, más: sabana en U (y otra en previsión), dos o tres sabanas cerradas. - Dos plásticos estériles. - Bisturí eléctrico, sistema de aspiración, bolsa marsupial, tiras adhesivas. - Batas, guantes, gasas y compresas con contraste. - Suero estéril para lavado. Material de sutura (para cierre) Opcionalmente se puede colocar un drenaje aspirativo que se fijará con seda del 1 El músculo se reinserta Se cierra fáscia con sutura reabsorbible del 2 S e cierra subcutáneo con sutura reabsorbible del 0 .Se cierra piel con grapas. - Compresa o gasas estériles sin contraste para el apósito. * Sugerencia del material básico necesario
Cazoleta y pinza para el antiséptico (betadine) Dos mangos de bisturí del nº 23 Dos pinzas de disección con dientes. Dos pinzas fuertes con dientes (kochers). Dos p. mosquitos o leriche. Dos Portas-agujas. Tijeras: de mayo recta, curva y otra de metzenbaum. Periostotomo. Separador de Adson articulado, Hoffman y Mathieu. Pinzas de campo o cangrejos.
IMPLANTES E INSTRUMENTAL DHS:
34
Concepción González García Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía
3.- Clavo-Placa DHS 2010 Manejo del paciente Quirúrgico con osteosíntesis
Guía angulada DHS® Aguja guía LCP DHHS de Ø 2,0 mm con punta roscada de trocar, longitud 150 mm . Medidor de profundidad DHS/DCS
Llave DHS/DCS®
Mango en T DHS/DCS® de anclaje rápido Broca de B 8.0 mm, longitud 245 mm, para sistema DHS/DCS®
Fresa DHS®, para placas DHS® estriada, para fresa DHS® y para fresa DCS®
Fresa triple DHS®, completa, con fresa larga
35
Concepción González García Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía
Tuerca
3.- Clavo-Placa DHS 2010 Manejo del paciente Quirúrgico con osteosíntesis
Macho DHS/DCS® Tornillo de conexión largo.
Mango para adaptador dinamométrico Mango para adaptador dinamométrico
Adaptador dinamométrico Broca LCP de B 4.3 mm con tope, longitud 221 mm, de dos aristas de corte, de anclaje rápido.
Guía de broca LCP 5.0, para brocas de B 4.3 mm
Guía de broca universal LCP 4.5/5.0
36
Concepción González García Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía
3.- Clavo-Placa DHS 2010 Manejo del paciente Quirúrgico con osteosíntesis
Instrumento de inserción para lámina DHS®
Martillo combinado de 500 g, acoplable,
Broca de B 6.0/10.5 mm, canulada
Pieza de destornillador Stardrive®, T15, para lámina DHS® Impactador DHS/ S®DC
Casquillo centrador DHS/DCS® corto para macho DHS/DCS
Casquillo centrador DHS/DCS® largo para llave DHS/DCS Tornillo de conexión corto.
Vástago guía, para inserción de tornillos DHS/DCS®
Implantes: Tornillo de cortical de Ø 4,5 mm para la fijación de la placa.
37
Concepción González García Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía
3.- Clavo-Placa DHS 2010 Manejo del paciente Quirúrgico con osteosíntesis
Placas DHS de acero de 130º a 150, existen de 2 a 20 agujeros
Tornillo DHS/DCS: La longitud comprende desde 50 a 145mm y el diámetro externo de 12,5mm, el material es de acero.
Tornillo de compresión para comprimir los fragmentos femorales sobre las caras proximal y distal de la fractura. Longitud 36 mm
Dispositivo de bloqueo Utilizado para el bloqueo del mecanismo deslizante del tornillo DHS
El dispositivo de bloqueo se utiliza cuando existe riesgo de acortamiento importante del cuello femoral por solapamiento telescópico del fragmento con la cabeza femoral. Está contraindicado en hueso osteoporotico. Existen distintos modelos de placa DHS con angulación variable de 130º a 150 Habitualmente se emplea la de 130º. Es esencial que tanto instrumentista como cirujano comprueben el tipo de implante
TÉCNICA: Implantación del DHS
38
Concepción González García Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía
3.- Clavo-Placa DHS 2010 Manejo del paciente Quirúrgico con osteosíntesis
Se fija la fractura con el clavo-placa: un segmento, el clavo, va introducido dentro del cuello femoral mientras el segmento placa se fija a la diáfisis femoral. Introducción de la aguja guía
Introduzca la aguja guía (Aguja de Kirschner de Ø 2.0 mm, con punta de trocar, longitud 150 mm) DHS/DCS en el ángulo deseado con la guía de ángulo correcta. La aguja guía deberá colocarse en el medio de la cabeza del fémur y deberá extenderse dentro del hueso subcondral . Determinación de la longitud del tornillo DHS o la lámina
DHS
Con el medidor de profundidad, lea la longitud del tornillo o lámina DHS directamente fuera de la aguja guía. Si la aguja guía se introduce en el hueso subcondral, reste 5 mm de la medición. (Ejemplo: Si lee 105 mm en el medidor de profundidad, la longitud medida del implante es 100 mm).
39
Concepción González García Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía
3.- Clavo-Placa DHS 2010 Manejo del paciente Quirúrgico con osteosíntesis
La aguja guía debe permanecer en el fémur hasta la colocación de la placa .Si la aguja guía no estuviese correctamente colocada, debe retirarse e insertarse de nuevo, pues la dirección del tornillo DHS/DCS no puede ya corregirse una vez insertado. Se comprobará la posición de la aguja guía con el intensificador de imágenes en proyección anteroposterior y también una proyección axial. Broca para la inserción de la lámina DHS o el tornillo DHS: Perforación del hueso:
Montaje de la fresa triple DHS: Monte la fresa DHS sobre la broca de Ø 8,0 mm (338.100) hasta que quede encajada. Ajuste la fresa triple a la longitud del implante seleccionado. (100 mm en el ejemplo) Se recomienda fijar temporalmente la cabeza del fémur a fin de evitar una rotación inadvertida. Retire la fresa triple DHS. En caso de hueso duro, labre la rosca en el hueso con ayuda del macho DHS/DCS y el casquillo centrador corto (388.180). Prosiga con el proceso de labrado hasta que el indicador del casquillo centrador correspondiente a la profundidad de perforación deseada (p.ej.:100 mm.). En caso de hueso osteoporótico no debe usarse nunca el macho DHS/DCS. Si la aguja guía se desprendiera durante la perforación, es preciso reemplazarla. Introduzca el casquillo centrador corto (338.180) en el orificio perforado, y coloque en él un tornillo DHS/DCS con el vástago hacia delante. La aguja guía puede reinsertarse así sin dificultad en su posición original.
40
Concepción González García Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía
3.- Clavo-Placa DHS 2010 Manejo del paciente Quirúrgico con osteosíntesis
Montaje del instrumental de inserción. Montaje del instrumental de inserción Se introduce el tornillo de conexión corto (338.200) en el vástago guía (338.210) y enróscarlo en la rosca interna del tornillo DHS/DCS girando el casquillo interno en el sentido de las agujas del reloj contra el casquillo externo. El saliente del uno y la muesca del otro deben quedar correctamente encajados. Deslizar el casquillo centrador DHS/DCS largo (338.190) sobre la llave DHS/DCS (338.060), y conectar a ésta el montaje completo de inserción.
41
Concepción González García Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía
3.- Clavo-Placa DHS 2010 Manejo del paciente Quirúrgico con osteosíntesis
Inserción del tornillo DHS/DS Deslice el instrumental de inserción (montado según indicado anteriormente) sobre la aguja guía, e introduzca el casquillo centrador largo (388.190) en el orificio perforado. Inserte el tornillo DHS/DCS de la longitud adecuada (en nuestro ejemplo, 100 mm) hasta que la marca correspondiente al 0 quede a la altura de la cortical lateral. En caso de hueso osteoporótico, el tornillo debe introducirse 5 mm más. El mango de la llave DHS/DCS (338.060) debe estar paralelo al eje femoral, pues sólo en esta posición del tornillo es posible colocar correctamente la placa DHS sobre el vástago aplanado lateralmente del tornillo DHS/DCS, de tal modo que asiente bien sobre la diáfisis femoral. Retire la llave DHS/DCS y el casquillo centrador largo. Nota: La llave DHS/DCS no debe utilizarse para reducir la fractura, pues su capacidad de transmisión de fuerzas es limitada.
42
Concepción González García Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía
3.- Clavo-Placa DHS 2010 Manejo del paciente Quirúrgico con osteosíntesis
Colocación e impactación de la placa DHS Haciéndola pasar por encima del tornillo de conexión corto (338.200), coloque la placa DHS sobre la diáfisis femoral. Suelte el tornillo de conexión y retire el vástago guía (338.210). Retire la aguja guía con el motor quirúrgico Con ayuda del impactador DHS/DCS (388.140), impacte la placa DHS en el orificio previamente perforado. Comprima la fractura golpeando suavemente sobre el impactador con un martillo.
43
Concepción González García Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía
3.- Clavo-Placa DHS 2010 Manejo del paciente Quirúrgico con osteosíntesis
a) Fijación de la placa DHS (optativo)
b) Inserción del dispositivo de bloqueo DHS
a) Fijación de la placa DHS: Con ayuda Guía de broca universal 4.5/3.2 Broca de Ø 3,2 mm (310.310). Medidor de profundidad. Pieza de destornillador hexagonal. Utilice la guía de broca universal y la broca para perforar orificios en una posición neutra a través de los orificios de la placa. Introduzca tornillos de cortical de 4.5 mm autorroscantes de la longitud adecuada.
b) Inserción del dispositivo de bloqueo DHS (optativo): El dispositivo de bloqueo DHS (280.960) permite bloquear temporalmente el mecanismo de deslizamiento del tornillo DHS/DCS. Introduzca y fije el dispositivo de bloqueo con ayuda del destornillador dinamométrico DHS (338.560). Para conseguir la potencia óptima de bloqueo, el dispositivo de bloqueo debe insertarse con un momento de torsión de 4 Nm. El dispositivo de bloqueo DHS puede utilizarse en pacientes jóvenes a fin de impedir la dinamización del tornillo DHS. Esto evita el acortamiento de la pierna.
Bibliografía La elaboración del protocolo, se ha realizado a partir de la técnica quirúrgica del clavo placa D.H.S, editado por Synthes, y de la experiencia del personal de enfermería del quirófano del Hospital Comarcal de la Axarquía.
Babst R, Renner N, Biedermann M, Rosso R, Heberer M, Harder F, Regazzoni P (1998) Clinical results using the trochanter stabilizing plate (TSP): the modular extension of the dynamic hip screw (DHS) for internal fixation of selected unstable intertrochanteric fractures. J Orthop Trauma 12: 392–9 Euler E, Betz A, Schweiberer L (1992) The Treatment of Trochanteric and Femoral Neck Fractures Using the Dynamic Hip Screw (DHS®). Orthopaedics and Traumatology 1: 246–258 (no. 4)
44
Concepción González García Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía