SUBPROCESO TRAUMA MENOR
José Félix cabello Domínguez
SUBPROCESO TRAUMA MENOR EN CLASIFICACIÓN: Uno de los aspectos de la Clasificación Avanzada en Urgencias se refiere al abordaje inicial de la asistencia al trauma menor, esto es, la valoración, asignación al circuito de atención adecuado y, si es pertinente, la indicación precoz de estudios radiológicos. Las numerosas recomendaciones existentes a este respecto no solo se basan en los excelentes resultados hallados en lo referente al aspecto coste – beneficios (Derksen R J, 2007), sino también en lo que concierne a la disminución de tiempos de espera, del hacinamiento de pacientes en el área de urgencias y, lo que es fundamental, satisfacción de los usuarios (Meek S J, 1996). Es prolija la evidencia existente al respecto, no solo en cuanto a los beneficios de la Enfermería de Práctica Avanzada (EPA) en el entorno urgente‐emergente (Durojaiye L, 2002) y, más concretamente en el aspecto que nos ocupa, el abordaje del trauma menor en el área asistencial de clasificación (Meek S J, 1996), sino también en lo referente a la alta sensibilidad y elevada especificidad de la EPA a la hora de indicar las pruebas radiológicas (Fry M, 2001). Sin embargo, un aspecto a tener en cuenta, y que así mismo aparece recogido en la literatura, es la pertinencia de establecer una formación adecuada al respecto (Morales JM, 2002), (Chung JY, 2005), cosa que sin duda resulta fundamental en cualquier aspecto de la atención especializada, sea cual sea la disciplina a que se refiera. Otro aspecto a tener presente, y que considero fundamental antes de abordar el aspecto formativo, sería la descripción precisa y clara de una serie de determinantes como son la definición adecuada de aquella situación a considerar como trauma menor, y de aquellas zonas anatómicas, que por su mejor manejo, puedan ser incluidas en este procedimiento normalizado, así como la determinación del perfil del paciente a incluir en este subproceso con el fin de tener en cuenta
SUBPROCESO TRAUMA MENOR
José Félix cabello Domínguez
posibles complicaciones, relativas a su situación, que pudieran condicionar un tratamiento diferenciado y por tanto la exclusión de éste circuito. En el caso que nos ocupa, el trauma menor podría ser definido, en base a la consideración que para el sistema musculoesquelético se recoge en la Injury Severity Score (Baker SP, 1974), como aquél cuyo resultado no compromete la viabilidad de la zona/s afectada/s y que no provoca alteraciones orgánicas, que supongan un riesgo inminente para la vida del individuo. En este sentido hay que tener presente que los indicadores de calidad de los modelos de clasificación indican que el tiempo de duración de la atención enfermera, esto es, el considerado desde que el paciente ingresa en la consulta hasta que es derivado al circuito pertinente, no debe ser superior a 5 minutos (Gomez J, 2003), es por ello que considero que solamente se debe de plantear la indicación de estudio radiológico musculoesquelético, cuando implique un máximo de dos zonas a estudiar, ya que, ante la presencia de trauma menor en más zonas, la valoración necesaria para determinar la necesidad, o no, de estos estudios y el proceso de petición de estos estudios, junto al resto de intervenciones necesarias para la correcta clasificación, harían que se sobrepasaran estos tiempos. En cuanto a las zonas anatómicas susceptibles de este tipo de intervenciones existe una gran variabilidad de práctica en la literatura existente (Aranguren E, 2005), (Mason B, 2010), es por ello que lo que se recoge a continuación no pretende ser una lista cerrada, dejando por tanto que cada centro determine, en función de sus propias características, aquellos estudios que podrían ser incluidos. No obstante lo que sí considero es que éste debería de ser el catálogo mínimo a incluir, pues una limitación de él restaría en gran medida la efectividad de la clasificación avanzada en trauma menor.
SUBPROCESO TRAUMA MENOR
José Félix cabello Domínguez
Catalogo de zonas susceptibles de intervención EPA en trauma menor: • Mano/ dedos. • Muñeca. • Antebrazo. • Codo. • Humero. • Hombro. • Clavícula. • Costillas. • Pie /dedos. • Tobillo. • tibia – peroné. • Rodilla. Un aspecto importante a tener en cuenta se refiere al nivel de clasificación (Manchester Triage System, 1997) de aquellos pacientes que deberían ser incluidos / excluidos de este circuito. A este respecto los pacientes incluidos deben de tener un nivel de clasificación IV (urgencia menor) o V (no urgente), por tanto niveles superiores deben ser excluidos. En este sentido, aparte de las constantes vitales, existe un determinante primordial: el dolor. En aquellos pacientes con un nivel de dolor superior a 8 y que, por tanto, presentan respuesta orgánica a éste (palidez, sudoración, gran inquietud,etc), la prioridad es el tratamiento precoz del dolor, por lo que su nivel de clasificación siempre es superior a IV (generalmente II) (Resendiz JL 2006), de forma que no son susceptibles de ser incluidos en este circuito.
SUBPROCESO TRAUMA MENOR
José Félix cabello Domínguez
Otro discriminante que nunca puede ser pasado por alto es la posibilidad de estado de gestación. Siempre se debe interrogar al respecto y, en caso de que la paciente refiera esa posibilidad, se procedería a realizar petición de test de gestación (si se ha incluido en la EPA en clasificación del centro), procediendo a la derivación a consulta de trauma, sin petición de estudio radiológico. Por último voy a pasar a describir el catálogo de estudios radiológicos y sus indicaciones, para el subproceso trauma menor. El fin primordial de estos estudios consiste en confirmar o descartar la presencia de fracturas, por lo que, si tras un traumatismo, la zona afectada no presenta signos que hagan sospechar su presencia, la realización de ellos no es necesaria, es más sería contraproducente en término de costos, consumo innecesario de recursos y tiempos, etc. Por ejemplo, en el caso de traumatismo de tobillo, es una realidad que numerosos estudios señalan que, a pesar de que la proporción de fracturas varíe del medio hospitalario (13‐20%), al medio de atención primaria (8,5%), a la mayoría de los pacientes se les realizan radiografías, generalmente 2 proyecciones, anteroposterior y lateral de la zona afectada. La ausencia de criterios explícitos y de protocolos, la diferente experiencia clínica, la distinta valoración de los datos exploratorios, la presión asistencial, el miedo a demandas legales, los requerimientos y las expectativas del paciente, etc. son factores que influyen en la decisión a la hora de solicitar la radiografía (Aguinaga JR, 200). Es por ello que, con el fin de minimizar al máximo la indicación de estudios radiológicos innecesarios he recurrido a la evidencia disponible, la cual nos señala una serie de reglas que permiten discriminar, con fiabilidad y validez demostradas, aquellas situaciones en las que realmente resulta útil la exploración radiológica y qué tipo de proyección es la más pertinente. TRAUMATISMO EN TOBILLO:
SUBPROCESO TRAUMA MENOR
José Félix cabello Domínguez
Las reglas del tobillo de Ottawa (RTO) son unas reglas de decisión clínica, desarrolladas por investigadores de Canadá (Stiel IG, 1992), validadas ya tanto a nivel internacional (Auleley GR, 1993) como a nivel nacional (Aguinaga JR, 1999) y que fueron desarrolladas para permitir un uso de las radiografías más selectivo y eficiente en los pacientes con lesiones agudas de tobillo, con una alta sensibilidad en la detección de fracturas y cuya correcta implementación en la práctica enfermera avanzada está sobradamente demostrada (Salt P, 1997). Una serie de radiografías de tobillo sólo será requerida si hay cualquier dolor en la zona maleolar y alguna de las condiciones siguientes: • Dolor a la palpación en los 6 cm distales del borde posterior o punta del maléolo lateral. • Dolor a la palpación en los 6 cm distales del borde posterior o punta del maléolo medial. • Incapacidad para mantener el peso (dar cuatro pasos seguidos y sin ayuda) inmediatamente tras en traumatismo y en Urgencias. Tipo de estudio a solicitar: Rx Tobillo Derecho (D) / Izquierdo (I) AnteroPosterior (AP) y Lateral (L). En este mismo sentido, hay ocasiones en el que un traumatismo en tobillo, sobre todo cuando implica una torcedura, puede provocar lesiones en las estructuras óseas del pie, por lo que una radiografía de pie será necesaria cuando exista dolor en medio pie y alguna de las siguientes condiciones: • Dolor a la palpación en la base del 5º metatarsiano. • Dolor a la palpación del hueso escafoides.
SUBPROCESO TRAUMA MENOR
José Félix cabello Domínguez
• Incapacidad para mantener el peso (dar cuatro pasos seguidos y sin ayuda) inmediatamente tras en traumatismo y en Urgencias. Tipo de estudio a solicitar: Rx Pie (D/I) AP y L.
TRAUMATISMO EN RODILLA: En cuanto a la indicación de estudio radiológico en el traumatismo de rodilla existen en la literatura dos reglas a seguir, la de Ottawa y la de Pittsburgh. A pesar de que los criterios utilizados por ambas son muy similares, algunos estudios proponen la de Ottawa como más efectiva en términos de sensibilidad, especificidad y costes (Fickenscher B, 2008). En este sentido la realización de una radiografía de rodilla estaría indicada en aquellos pacientes con traumatismo que presentaran cualquiera de estos supuestos: • Edad igual o mayor a 55 años. • Dolor en cabeza del peroné. • Imposibilidad para la flexión en 90º.
SUBPROCESO TRAUMA MENOR
José Félix cabello Domínguez
• Incapacidad para soportar el peso del cuerpo inmediatamente después del traumatismo y en el servicio de urgencias (dar 4 pasos sin importar que cojee; imposibilidad de pasar el peso alternativamente al otro miembro en dos ocasiones). Tipo de estudio a solicitar: Rx Rodilla (D/I) AP y L. En lo referente al resto de zonas anatómicas propuestas para la clasificación avanzada en trauma menor, no existen, al contrario que en los casos de rodilla y tobillo, reglas validadas para la discriminación en la indicación de radiografías, sin embargo atendiendo al sentido común y al fin primordial de la utilización de estas pruebas, la confirmación de posibles fracturas, deberíamos centrarnos en aquellas características comunes a todas las fracturas, sean cuales sean sus distintas localizaciones. Tres son las características presentes en toda lesión ósea traumática: 1ª limitación / impotencia funcional, 2ª dolor y 3ª inflamación / equimosis (Arroyo S, 2007), (Eiff MP, 1999), (Sainz R, 2009), es por ello que, solamente se planteará la indicación de estudio radiológico a aquella zona afectada por un trauma menor que presente estas tres características; si falta una sola de ellas el paciente, una vez clasificado, será remitido al circuito traumatológico sin solicitud de radiografía. TRAUMATISMO EN MANO: Tipo de estudio a solicitar: Rx Mano (D/I) AP y L.
TRAUMATISMO EN DEDOS (MANO): Tipo de estudio a solicitar: Rx (1º‐5º) Dedo Mano (D/I) AP y L.
SUBPROCESO TRAUMA MENOR
José Félix cabello Domínguez
TRAUMATISMO EN MUÑECA: Tipo de estudio a solicitar: Rx Muñeca (D/I) AP y L.
TRAUMATISMO EN ANTEBRAZO (ZONA CUBITAL Y/0 RADIAL): Tipo de estudio a solicitar: Rx Antebrazo (D/I) AP y L.
TRAUMATISMO EN CODO:
Tipo de estudio a solicitar: Rx Codo (D/I) AP y L. TRAUMATISMO EN HÚMERO: Tipo de estudio a solicitar: Rx Húmero (D/I) AP y L. TRAUMATISMO EN HOMBRO: Tipo de estudio a solicitar: Rx Hombro (D/I) AP. TRAUMATISMO EN CLAVÍCULA:
Tipo de estudio a solicitar: Rx Clavícula (D/I) AP. TRAUMATISMO COSTAL: Tipo de estudio a solicitar: Rx Parrilla Costal (D/I). TRAUMATISMO PIE: Tipo de estudio a solicitar: Rx Pie (D/I) AP y L.
SUBPROCESO TRAUMA MENOR
José Félix cabello Domínguez
TRAUMATISMO DEDOS PIE: Tipo de estudio a solicitar: Rx (1º‐5º) Dedo Pie (D/I) AP y L. TRAUMATISMO TIBIA/PERONÉ: Tipo de estudio a solicitar: Rx Tibia/Peroné (D/I) AP y L. • Aginaga JR, Ventura I, Tejera E, Huarte I, Cuende A, Gómez M, Labaca J. (1999) Validación de las reglas del tobillo de Ottawa para el uso eficiente de radiografías en las lesiones agudas de tobillo. Atención Prim; 24:203‐8. • Aranguren E, Capel J A. Solano M, Jean Louis C, Larumbe J C, Elejalde J L. Estudio de la validez pronóstica de la recepción, acogida y clasificación de pacientes en el área de urgencias en un hospital terciario. En: http://www.cfnavarra.es/SALUD/ANALES/textos/vol28/n2/orig1a.html (Junio 2010). • Arroyo S, Carlos A, Suarez R, Bocanegra N, Garcia H. (2007). Tratamiento de la no‐ unión de las fracturas de escafoides con la técnica de Fisk‐Fernández. Rev. Fac. Med [online]. 2007, vol. 15, n.2, pp. 282‐289. • Auleley GR. Ravaud P. Giraudeau B. Kerboull L. Nizard R. Massin P. et al. Durieux P. (1997) Implementation of the Ottawa ankle rules in France. A multicenter randomized controlled trial. JAMA; 277:1935‐9. • Baker SP, O´Neill B, Haddon W. (1994). The injury severity score (ISS): a method for decribing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma 1974; 14: 187‐196. • Benger J R. (2002). Can nurses working in remote units accurately request and interpret radiographs? Emergency Medicine Journal. 2002 ;19:68‐70.
SUBPROCESO TRAUMA MENOR
José Félix cabello Domínguez
• Canadian Association of Emergency Physicians (CAEP) (2002). The Canadian triage and acuity scale (CTAS) for emergency departments. Retrieved April 5, 2002, en http://www.caep.ca/002.policies/002‐02.ctas.htm (Mayo 2010). • Chung J Y. (2005). An exploration of accident and Emergency nurse experience of triage decision makin in Hong Kong. Accid. Emerg. Nurs; 13:206e13. • Derksen R J, Bakker F, de Lange‐de Klerk E, Spaansc I, Heilbron E, Veenings B, Haarman H. (2007). Specialized emergency nurses treating ankle and foot injuries: a randomized controlled trial. The american journal of emergency medicine. Vol 25, Issue 2, Pag 144‐151. • Derksen R J, Coupé V, Van Tulder M, Veenings B, Bakker F. (2007). Cost‐ effectiveness of the SEN‐concept: Specialized Emergency Nurses (SEN) treating ankle/foot injuries. BMC Musculoskeletal Disorders 2007, 8:99 do i: 10.1186 / 1471 ‐ 2474‐8‐99. • Durojaiye L, O. M. (2002). A study of triage of paediatric patients in Australia. Emerg. Med. (Fremantle); 14:67‐76. • Eiff MP, Calmbach WL, Hatch, RL. (1999) Tratamiento de las fracturas en Atención Primaria. Ed. Hartcourt. Madrid. 1999; pp 48,78. • Fickenscher B, Knapp B. (2008) Acute Knee Injuries: Causes and Complications. Emerg Med 40(3):22. • Gómez J. (2003). Clasificación de pacientes en los servicios de urgencias y emergencias: Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias. emergencias 2003;15:165‐174. • IG Stiell, GA Wells, RH Hoag et al. Implementation of the Ottawa knee rule for the use of radiography in acute knee injuries. JAMA 1997; 278: 2075‐9. • Jerome F, Karen W. (2006). The Effect of Triage‐applied Ottawa Ankle Rules on the Length of Stay in a Canadian Urgent Care Department: A Randomized Controlled Trial. Academic Emergency Medicine, Volume 13; Issue 2, Firs Page 153. • Mason B, James P. (2010) Policy and Procedure for Requesting of XRays by Non‐ Medical Practitioners. Clinical folder ref no: 58. Minor Injury Service. NHS South Gloucestershire. • Meek S J, Ruffles G, Anderson J, et al. (1995) Nurse practitioners in major accident and emergency departments: a national survey. J Accid Emerg Med 1995 12: 177‐181.
SUBPROCESO TRAUMA MENOR
José Félix cabello Domínguez
• Morales JM, Martínez JD, Muñoz FJ (2002). Consenso como método para la elaboración de estándares de recepción, clasificación, e intervención sanitaria inicial de pacientes en Urgencias: objetivos, metodología y revisión bibliográfica (I). Tempus Vitalis. Revista Internacional para el Cuidado del Paciente Crítico Vol. 2, Num. 2. • Resendiz J L, Montiel M D, Montiel Estrada, Licona R (2006) Triage en el Servicio de Urgencias. Med Int Mex; 22:310‐8. • Sáinz R, J. Galo J, Pérez E. (2009). Traumatismos en miembros de niños y adolescentes. Form, Act. Pediatr. Aten. Prim. 2009; 2 (2): 67‐73. • Salt P, Clancy M, (1997). Implementation of the Ottawa Ankle Rules by nurses working in an accident and emergency department. Accident and Emergency Department, Bristol Royal Infirmary, UK. 1997 Nov; 14(6):363‐5. • Stiell IG. Greenberg GH. McKnight RD. Nair RC. McDowell I. Worthington JR. (1992) A study to develop clinical decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. Ann Emerg Med; 21:384‐90.