Árbol de decisiones en úlceras por presión con infección Falanga, es el primero en introducir el concepto de preparación del lecho de la herida crónica, describe cómo puede utilizarse el esquema TIME para poner en práctica el principio de preparación del lecho de la herida. En un principio, este concepto surgió como un acrónimo inglés. La European Wound Management Association (EWMA) propone que el acrónimo TIME no se utilice tal cual en todos los idiomas y disciplinas, sino que se utilice como un esquema dinámico que conste de cuatro componentes clave. Según Falanga, los componentes individuales de TIME ofrecen unas pautas para ayudar a los profesionales sanitarios a desarrollar un enfoque integral, mediante el cual pueda aplicarse el conocimiento científico básico para desarrollar estrategias que optimicen las condiciones de cicatrización de las heridas crónicas.
Justificación: Documento de posicionamiento GNAUPP nº 3 EWMA 2004Preparacion del lecho de la herida
Árbol de decisiones en úlceras por presión con infección Acrónimo TIME
Términos propuestos por la junta consultiva de la EWMA
T = Tejido, no viable o deficiente
Control de tejido no viable
I = Infección o inflamación
Control de la inflamación y la infección
M = Desequilibrio de la humedad (la M se refiere a moisture, humedad en inglés)
Control del exudado
E = Borde de la herida, que no mejora o está debilitado (la E hace referencia a edge, borde en inglés)
Estimulación de los bordes epiteliales
Justificación: Documento de posicionamiento GNAUPP nº 3 EWMA 2004Preparacion del lecho de la herida
Árbol de decisiones en úlceras por presión con infección Resultados de las interacciones huéspedpatógeno Contaminación: Todas las heridas pueden adquirir microorganismos. Si la especie bacteriana no dispone de las condiciones físicas y de nutrición adecuadas, o si no es capaz de superar con éxito las defensas del huésped, no se multiplicará ni sobrevivirá; por tanto, su presencia será sólo transitoria y no habrá retraso de la cicatrización Colonización: Las especies microbianas logran crecer y multiplicarse, pero no producen daños al huésped ni desencadenan una infección. Colonización crítica: Fase de transición o de infección encubierta que algunos autores también definen como infección local. Se manifiesta como el retraso de la cicatrización y es consecuencia del desequilibrio bacteriano. Aparecen algunos signos clínicos. Infección: El crecimiento, la multiplicación y la invasión microbianos de los tejidos del huésped provocan lesiones celulares y reacciones inmunitarias manifiestas en el huésped. La cicatrización de la herida se interrumpe. Los factores locales pueden incrementar el riesgo de infección. Justificación: Documento de posicionamiento GNAUPP nº 3 EWMA 2004 Preparación del lecho de la herida
Árbol de decisiones en úlceras por presión con infección Localizados en el centro de la lesión nos encontramos principalmente con: staphylococus áureos, pseudomonas aeuriginosa, próteus, enterococos, levaduras, los cuales no van a dificultar la cicatrización
En los bordes de la herida nos podemos encontrar con: estreptococos betahemolíticos, estaphylococos, enterococos, siendo éstos los que más hay que tener en cuenta Si tenemos en cuenta las diversas etapas por las que evoluciona la lesión, se ve como en la fase de detersión hay más Gram (-) (como pseudomonas, e. coli, próteus); cuando hay escaras predominan los Gram (-); en la fase de contracción hay un predominio de Gram (+).
El uso indiscriminado de antisépticos no son recomendados, ya que se ha comprobado el efecto de inhibición que provocan en el crecimiento de los fibroblastos, así como su efecto a nivel del organismo, debido a su absorción y acumulación
Árbol de decisiones en úlceras por presión con infección Justificación: Documento de posicionamiento GNAUPP nº 4 de 09/2005. Proceso Delphi para identificación de los signos clínicos de infección
Consideraciones: •No hay evidencias que avalen el uso sistemático de antisépticos. •No hay evidencias que justifiquen la aplicación de antibióticos tópicos en heridas crónicas. •Su utilización entraña diferentes riesgos: resistencias, sensibilización, alergias, reacciones cruzadas, etc
Signos de Infección: •Celulitis •Cambios en la naturaleza del dolor •Crepitación •Aumento del volumen del exudado •Exudado purulento •Exudado seroso con inflamación •Eritema progresivamente mayor •Tejido viable que se vuelve esfacelado •Dolor •Fiebre •Tumefacción de bordes •Calor en los tejidos circundantes •Retraso en cicatrización •Aumento de tamaño de la herida pese al alivio de la presión •Tejido de granulación que sangra con facilidad
Árbol de decisiones en úlceras por presión con infección Toma de muestra:
•Escobillón: El sistema de frotis con hisopo para la obtención de muestra para cultivo está muy cuestionado, ya que, todas las heridas están colonizadas por bacterias que se alimentan del detritus y exudados de la lesión, y tener claro que solo vamos a obtener gérmenes aerobios. Se debe ser muy escrupuloso en la realización de éste procedimiento •Punción aspiración Es el mejor método por su sencillez y facilidad para obtener muestras de úlceras, abscesos y heridas superficiales, especialmente anaerobias, estas últimas van a ser muy difícil de encontrar en nuestra situación de trabajo cotidiano
•Biopsia tisular Es el procedimiento de elección y alta efectividad Documento IV del GNEAUPP, basado en el documento de Procedimientos de Microbiología Clínica de la Sociedad Española de Infecciones y Microbiología Clínica (1.993) y con la coordinación del Departamento de Microbiología de nuestro Hospital de referencia, Hospital Comarcal de la Axarquía
diagnóstica, pero generalmente su uso está restringido a la atención especializada. Se toman muestras de tejidos por escisión quirúrgica de zonas que manifiesten signos de infección
Árbol de decisiones en úlceras por presión con infección Frotis de la lesión mediante hisopo: Todas las heridas están colonizadas por bacterias. No deberían usarse para cultivo muestras de líquido obtenidas mediante frotis en la superficie de la herida, porque pueden detectar sólo los contaminantes de superficie y no reflejar el verdadero microorganismo que provoca la infección tisular, teniendo un dudoso valor diagnóstico. Permiten recoger una escasa cantidad de muestra que fácilmente se deseca por la deshidratación del medio. Las muestras así obtenidas son de escasa rentabilidad y deben obtenerse sólo cuando no se pueda recoger la muestra mediante los otros métodos expuestos. No obstante, y, debido a lo habitual de esta práctica, en los diferentes niveles asistenciales de nuestro entorno, se recomienda un escrupuloso respeto al procedimiento que se expone a continuación, con el fin de minimizar al máximo los falsos diagnósticos
Se debe ser muy escrupuloso en la realización de éste procedimiento: •Retirada del apósito que cubre la lesión. •Realizar desbridamiento y dejar la lesión lo más limpia posible de tejidos no viables. •Lavar con suero fisiológico de forma exhaustiva la herida. •Rechazar el pus y no frotar con fuerza. •Aplicar el hisopo, estéril, girándolo con movimientos rotatorios de izquierda a derecha y viceversa. •Recorrer, con los toques anteriormente descritos, los extremos de la lesión siguiendo las agujas del reloj y abarcando diez puntos distintos, siempre en el borde interno de la herida. •Coloque el hisopo en su medio de transporte y hágalo llegar lo más brevemente posible al laboratorio. •No tomar antibióticos 3 días antes de tomar la muestra.
Árbol de decisiones en úlceras por presión con infección Punción Aspiración: Es el mejor método por su sencillez y facilidad para obtener muestras de úlceras, abscesos y heridas superficiales
Material necesario: Gasas estériles. Povidona Iodada al 10%, en personas hipersensibles se utilizará alcohol etílico o isopropílico de 70% dos veces consecutivas. Aguja IM de 0.8 x 40. Medio de transporte. El que tenemos en este Distrito
Descripción de la Técnica: •Desinfectar la piel perilesional con Povidona Iodada al 10%. En personas hipersensibles se utilizará alcohol etílico o isopropílico de 70% dos veces consecutivas. •Limpiar de forma concéntrica esa zona. •Dejar secar al menos un minuto para el antiséptico ejerza su acción. •La punción se realizará a través de la piel íntegra de la región periulceral, seleccionando el lado de la lesión con mayor presencia de tejido de granulación o ausencia de esfacelos, y unos 5 mm del borde sano de la misma (0.5 cm.). •Realizar una punción aspiración con la jeringa y aguja manteniendo una inclinación aproximada de 45º y acercándose al nivel de la pared de la lesión. El volumen óptimo de aspirado se establece entre 1 y 5 ml. •En procesos no supurados, preparar la jeringa previamente con medio ml de suero fisiológico o agua estéril y aspirar. •En las situaciones en las que se tenga que utilizar anestesia local previa, hay que cambiar de jeringa y aguja para hacer la extracción de la muestra, ya que los anestésicos locales pueden inhibir el crecimiento bacteriano. •Introducir lo obtenido en el contenedor, comentado anteriormente, y resguardese de la luz y manténgase a una temperatura de entre 2 y 25º C.