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1. FRACTURAS PERTROCANTÉRICAS TRATADAS CON EL CLAVO PROXIMAL DE FÉMUR 1.1 Técnica Para el tratamiento quirúrgico de las fracturas de la región trocantérea del fémur se basa en la reducción de la fractura , así como la inserción del implante endomedular a cielo cerrado con lo que no se interfiere la formación de callo externo; en segundo lugar un dispositivo intramedular contrarresta más eficazmente las acciones musculares de glúteo y psoas y por último, la distribución intramedular de las cargas, más próxima al cálcar, disminuye asimismo el par varizante. El tiempo suele ser similar y el sangrado mayor que con el tornillo-placa de cadera. Las razones para su preferencia son de índole mecánica. Por esta razón, en las fractura pertrocantéreas, con trocánter menor intacto (estables), se debe preferir el DHS. El clavo Gamma es un dispositivo intramedular de fijación interna muy utilizado actualmente ya que por sus características biomecánicas permite la carga precoz en fracturas muy conminutas e inestables, incluso a nivel subtrocantéreo. Sin embargo, las complicaciones técnicas per y postoperatorias son frecuentes oscilando de un 8 a un 15% según las series consultadas y en algunos casos requieren reintervenciones. La mayoría de las complicaciones son achacables a defectos o falta de minuciosidad en la técnica quirúrgica pero otras, pueden ser favorecidas por el diseño del implante, en particular debido a la excesiva rigidez y valgo del clavo así como a la ausencia de perfil anatómico. Otras razones por las que el Servicio de COT de nuestro Hospital se ha decantado por el clavo PFN son: disponer de mayor variedad de diámetros de clavo (del 9 al 12) y de longitudes (170, 200, 240 o estándar y clavo largo, desde 300 mm. a 420 mm, con incrementos de 20 mm), que se adecuan mejor a la anatomía de la población anciana de nuestra Área Sanitaria que el clavo Gamma, sólo disponible en una longitud de 170 mm y con un diámetro de 11 mm., que obligaba a frecuentes fresados de la cavidad medular diafisaria, con una tasa mayor de transfusión sanguínea, prolongación quirúrgica y, en definitiva, complicaciones tanto intra- como postoperatorias. Como un intento de solucionar o al menos minimizar las complicaciones presentadas, recientemente la AO/ASIF ha introducido el PFN, cuyas principales novedades de carácter biomecánico son una mayor longitud del implante (con relación al clavo Gamma standard), menor valgo del clavo y además situado este ángulo a un nivel más alto (11 cm desde el extremo proximal del clavo) que en clavo Gamma, la disponibilidad de diámetros distales menores y un extremo distal flexible que reduce al mínimo la concentración de tensiones, la no-necesidad de fresado diafisario para su introducción y por último, la posibilidad de colocar un tornillo antirrotatorio adicional
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en cuello femoral con el fin de evitar el colapso del foco y la rotación del fragmento cervico-cefálico. En este sentido, debemos tener en cuenta que durante la cirugía, hay que ajustar el tornillo cervico-cefálico al calcar pensando en la necesidad de poner el antirrotatorio. El Clavo Proximal de Fémur (PFN: Proximal Femoral Nail) es un sistema de osteosíntesis que ha permitido la movilización y la deambulación precoz en la mayoría de los pacientes, al igual que la consolidación de las fracturas en un tiempo aceptable (12 semanas de media). El PFN se revela como un buen sistema de osteosíntesis para las fracturas de la región trocantérea del fémur. La técnica quirúrgica no es compleja, la tasa de complicaciones técnicas registradas es aceptable y los resultados globales obtenidos son equiparables e incluso superiores, en determinados aspectos, a los obtenidos con otros sistemas de osteosíntesis disponibles en el mercado para el tratamiento de este tipo de fracturas. Las fracturas estables no suelen plantear problemas para una correcta consolidación independientemente del dispositivo de fijación utilizado, mientras el reto sigue siendo conseguir una fijación estable que permita una carga y rehabilitación precoces en las fracturas inestables y conminutas. Respecto a la elección de los implantes, con la experiencia, se tiende progresivamente a usar clavos de menor diámetro y a ampliar las indicaciones del montaje dinámico. En este sentido, autores como Boriani (12) recomiendan la dinamización de forma sistemática a los 3 meses si no hay consolidación. No se observó ningún caso de rotura del implante o fatiga del mismo. Variables como estancia hospitalaria, inicio de sedestación, carga precoz etc. van a depender de la edad del paciente, su calidad de vida y tipo de fractura.
2. OSTEOSÍNTESIS CON CLAVO PFNA
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2.1 Colocación del paciente y reducción de la fractura Con el paciente anestesiado se coloca en decúbito supino sobre la mesa de tracción se realiza una reducción cerrada bajo control radiológico con el intensificador de imágenes (Para asegurar un buen resultado quirúrgico, son fundamentales una reducción anatómica exacta y una fijación segura del paciente a la mesa de quirófano). La extremidad sana en abducción máxima y apoyada sobre un soporte que permita la libre exploración radioscópica. La extremidad afectada en aducción de 10º a 15º. Se realizará lavado de la zona a intervenir con betadine jabonoso.
2.2 Abordaje quirúrgico Se realiza abordaje lateral y se practica una incisión de 5cm. proximal con respecto a la punta del trocánter mayor y una incisión paralela en la fascia del glúteo mediano y separando los planos musculares siguiendo sus fibras.
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Aquellas fracturas pertrocantéreas o subtrocantéreas, que puedan reducirse por tracción y manipulación externa, utilizando visión radiológica directa, son susceptibles de osteosíntesis con clavo PFNA. Este sistema consiste en la un clavo intramedular, con una lámina espiroidea que sujeta la cabeza femoral, fijando así la fractura y permitiendo una pronta recuperación funcional. 4.3 Instrumental y material necesario - CIB grande.* - Motor neumático canulado completo y goma de motor (para conexión al aire comprimido). - Cajas de instrumental de Clavo PFNA hay dos juegos (Consta de dos cajas cada juego) - Dos hojas de bisturí del nº 23. - Equipo de intervención, más: sabana en U (y otra en previsión), dos o tres sabanas cerradas. - Dos plásticos estériles. - Funda de mesa de mayo. - Bisturí eléctrico, sistema de aspiración, bolsa marsupial, tiras adhesivas. - Batas, guantes, gasas y compresas con contraste. - Suero estéril para lavado.
4.3.1 Material de sutura (para cierre)
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Opcionalmente se puede colocar drenaje aspirativo que se fijará con seda del 1 Se cierra músculo con sutura reabsorbible del 2 Se cierra fáscia con sutura reabsorbible del 1 Se cierra subcutáneo con sutura reabsorbible del 0 Se cierra piel con grapas. Compresa o gasas estériles sin contraste para el aposito.
* Sugerencia del material básico necesario: Cazoleta y pinza para el antiséptico (betadine) Dos mangos de bisturí del nº 23 Dos pinzas de disección con dientes. Dos pinzas fuertes con dientes (kochers). Dos p. mosquitos o leriche. Dos Portas-agujas. Tijeras: de mayo recta, curva y otra de metzenbaum. Periostotomo. Separador de Adson articulado y Mathieu. Pinzas de campo o cangrejos.
4.3.2 Limpieza del instrumental de PFNA: A. Limpieza intraoperatoria Utilice el estilete de Ø2,8 mm (319.460) o la aguja de limpieza larga de Ø 2,8 mm (357.009, longitud 450 mm) para la limpieza intraoperatoria de las canulaciones del instrumento. B. Limpieza posoperatoria aguja de limpieza de Ø 2,8 mm (319.460) y el cepillo de limpieza deØ 2,9 mm para instrumentos canulados (319.240).
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4. TÉCNICA QUIRÚRGICA Considerando que la intervención quirúrgica es un procedimiento médico, describiremos los pasos seguidos, y el material que para ello debe facilitar el instrumentista. 4.1 Descripción de la intervención Abrir piel y partes blandas Colocar la vaina de protección hística de 20,0/17,0 mm (357.001) y el casquillo de reducción de 17,0/3,2 mm (309.603) en el punto de introducción. Introducir la aguja de punta roscada a través de la vaina de protección hística y el casquillo de reducción de 17,0/3,2 mm.
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Extraer el casquillo de reducción de 17,0/3,2 mm Se pasa la broca canulada de 17,0 mm (309.600) a través de la vaina deprotección hística de 20,0/17,0 mm (357.001), sobre la aguja punta roscada de 3,2 mm (356.830). Retire la vaina de protección hística y la aguja guía. Opcionalmente, se puede emplear un punzón para acceder al canal medular, e introducción de guia de bola, con el mango en T.
4.2 Preparación del clavo para su introducción El clavo elegido se ensambla sobre el mango de inserción. Se ajusta mediante el bulón de sujeción. Se aprieta con la llave hexagonal con mango en T.
4.3 Inserción del clavo
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La inserción del clavo se monitoriza mediante el intensificador de imágenes. El clavo PFNA se inserta a mano utilizando solamente controles de escopia en antero-posterior. Si no se puede introducir el clavo PFNA, seleccione otro clavo con un diámetro más pequeño Los diámetros disponibles son de 10, 11, y 12 mm) o utilice las fresas de Küntcher para conseguir un diámetro que sea al menos 1mm mayor que el del clavo seleccionado. 4.4 Guiado de la lámina Con el clavo ya insertado a la profundidad requerida. Se Monta el arco direccional de 130º o de 125º, adecuado al clavo seleccionado y se fija al mango de inserción.
Asegurar la tuerca de sostén de 16,0/11,0 mm (356.817) a la vaina de protección hística para la lámina PFNA (356.818).
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Introducir la guía de broca de 11,0/3,2 mm dorada (356.819) y el trocar de 3,2 mm dorado (356.820) a través de la vaina de protección hística.
Introducir todo el conjunto de la vaina para la lámina PFNA a través del arco direccional. Ello asegurará la posición exacta de la lámina PFNA.
Asegúrese de que el conjunto de la vaina haga chasquido al entrar en el arco direccional. Ello asegurará la posición exacta de la lámina PFNA.
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Avanzar la vaina de protección hística (356.818) hasta la cortical lateral haciendo girar ligeramente, en sentido horario, la tuerca de sostén (356.817).
Extraer el trocar e introducir una aguja guía de 3,2 mm (356.830) a través de la guía de broca de 11,0/3,2 mm dorada (356.819).
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Verificar la dirección y la posición bajo el control del intensificador de mágenes, en proyecciones anteroposterior y lateral. En las fracturas muy inestables, se puede introducir una aguja guía adicional para evitar la rotación de la cabeza. Para esta técnica, habrá que colocar el soporte direccional para alambre antirrotación (356.826) por delante o detrás del arco direccional.
Asegurar la posición del alambre antirrotación apretando la tuerca hexagonal.
Introducir, hasta el hueso, la guía de broca de 5,6/3,2 mm (356.827) en el soporte direccional para alambre antirrotación.
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Introducir la aguja guía de 3,2 mm (356.830) en la cabeza del fémur bajo el control del intensificador de imágenes.
Si se precisa una segunda aguja antirrotación, utilice el mismo procedimiento para introducirlo en la cabeza del fémur. La aguja antirrotación fija la cabeza del fémur sólo temporalmente y se retirará después de introducir la lámina. Colocar el medidor sobre la aguja guía para determinar la longitud de la lámina requerida.
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Retirar con cuidado la guía de broca dorada de 11,0/3,2 mm (356.819) sin cambiar la posición de la aguja guía.
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Pasar la broca canulada con tope de 11,0 mm (356.822) sobre la aguja guía de 3,2 mm (356.830), para abrir la cortical lateral.
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Ajustar la longitud medida de la lámina en la fresa canulada de 11,00 mm (356.821) fijando la vaina de fijación (357.046) en la posición correspondiente (la longitud correcta debe verse en la cara de la vaina de fijación dirigida hacia la punta de la broca. Pasar la fresa sobre la aguja guía de 3,2 mm (356.830). Perforar hasta el tope, ya que la vaina de fijación impide que se perfore más de lo necesario.
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La lámina PFNA se suministra bloqueada. Debe ser desbloqueada montándola en impactador (356.823), y girando este en sentido antihorario (marca“attach” en el mango). Una vez desbloqueada, la lámina gira libremente, quedando preparada para su introducción. La lámina, ya montada en el impactador (356.823) se introducirá, a través de la vaina de protección hística. La forma particular de la lámina PFNA requiere que esté alineada con la vaina de protección hística para su introducción.
Además, habrá que oprimir el botón de la vaina de protección hística para permitir el paso de la lámina.
Se sostiene el mango dorado del impactador e introduce la lámina, sobre la aguja guía, mediante la aplicación de golpes suaves con el martillo. Es importante introducir la lámina hasta el tope, ya que tiene que oírse un chasquido entre el impactador y la vaina de protección.
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Girar el impactador en sentido horario, hasta el tope (vea la marca “lock” en el mango).
Para retirar el impactador, oprimir el botón de la vaina de protección hística.
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Liberar y retirar la vaina de protección hística y la tuerca de sostén, oprimiendo el botón del dispositivo de la rótula del arco direccional.
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Introducir hasta el hueso, el conjunto consistente en la vaina de protección hística verde de 11,0/8,0 mm, (356.831), la guía de broca verde de 8,0/4,0 mm (356.828) y el trocar verde de 4,0 mm (356.833), a través del agujero de bloqueo “estático” en el arco direccional.
Retirar el trocar verde (356.833) y utilice la broca de 4,0 mm (356.834) para perforar a través de ambas corticales.
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Leer la longitud del perno de bloqueo requerido directamente en la broca graduada. Introducir el perno de bloqueo a través de la vaina de protección hística, con ayuda del destornillador hexagonal de 3,5 mm (314.260).
Si se desea poner un tapón (disponibles con 0, 5, 10, 15 mm de extensión), habrá que retirar previamente el mango de inserción del clavo. Para montar el tapón seleccionado, habrá que Introducir la aguja guía con gancho (356.717) a través del tapón, de manera que quede el gancho en la punta del tapón. En la parte posterior del tapón, se encaja la pieza del destornillador hexagonal de 4/11 mm (356.714).
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Guíar tapón canulado hacia el extremo proximal del clavo, y apretar Utilizando la llave de 11 mm (321.200).
Retirar la pieza del destornillador hexagonal, la llave y la aguja guía de gancho. Bibliografía
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La elaboración del protocolo, se ha realizado a partir de la técnica quirúrgica del clavo PFNA, editado por Synthes, y de la experiencia del personal de enfermería del quirófano del Hospital Comarcal de la Axarquía. Parker MJ, Pryor GA. Gamma nail versus DHS nailing for extracapsular femoral fractures. Meta-analysis of ten randomized trials. Int Orthop 1996; 20:163-168. Simmermacher RKJ, Bosch AM, Van Der Werken Chr. The AO/ASIF proximal femoral nail (PFN): a new device for the treatment of unstable femoral fractures. Injury 1999; 30:32732. Carrillo FJ, Piñero A, Jimenez A, Vega A, Perez JE. Complicaciones técnicas del clavo Gamma. Tratamiento y prevención. Rev Ortop Traumatol 1997; 41(supl l):2-8.
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