5. Hemiartroplastia de Cadera 2010 Manejo del paciente Quirúrgico con osteosíntesis
5.1 HEMIARTROPLASTIA DE CADERA (P.P.C.) El reemplazo de la articulación de la cadera o reemplazo es un procedimiento quirúrgico en el que se hace un cambio parcial de la articulación de la cadera utilizando un dispositivo artificial (prótesis) aunque se conservan el acetábulo natural y el cartílago acetabular, para restaurar el movimiento articular. Está indicado en el tratamiento de elección para la fractura de cuello femoral desplazada, en el paciente de edad avanzada, y la luxación del implante está referida como complicación quirúrgica, de importante repercusión y morbilidad. Como ya sabemos la fractura del cuello femoral tiene un efecto devastador sobre la vascularización de la cabeza, dependiendo la lesión vascular de su trazo y grado de desplazamiento, y siendo frecuentes sus complicaciones, ya conocidas, como la necrosis avascular (11-19%) y la pseudoartrosis (23-37%) en aquellas fracturas del cuello femoral desplazadas. Las principales ventajas de la hemiartroplastia frente a la fijación, son su menor incidencia de reintervención quirúrgica, la desaparición de la pseudoartrosis y necrosis y la de permitir la carga inmediata. Su principal desventaja radica en ser un tratamiento más cruento con una mayor mortalidad en el primer mes del postoperatorio (con una diferencia no estadísticamente significativa) y con un rescate más complicado ante cualquier complicación.
5.1.2 Tipos de Hemiartroplastia La hemiartroplastia puede ser unipolar o bipolar, cualquier tipo puede ser cementada o no en el fémur: El beneficio teórico principal de un prótesis bipolar es la reducción en la cantidad de desgaste acetabular, Estudios clínicos han demostrado que los resultados a largo plazo desde el punto de vista funcional y de mortalidad al comparar hemiartroplastia con prótesis bipolar no son significativamente diferentes, y teniendo en cuenta el costo de esta última se sigue recomendando la hemiartroplastia monopolar, por lo tanto no deben realizarse hemiartroplastia bipolares con preferencia sobre las unipolares, pues hay limitada evidencia sobre cualquier ventaja clínica. El cemento debe usarse para sostener la hemiartroplastia, a menos que haya complicaciones cardio-respiratorias.
64
Concepción González García Manejo del paciente Quirúrgico con osteosíntesis
5. Hemiartroplastia de Cadera 2010 Manejo del paciente Quirúrgico con osteosíntesis
Esta cirugía, por lo general, no se recomienda en caso de: Infección actual de la cadera Obesidad extrema (más de 150 kilos) Enfermedad nerviosa que afecta la cadera Parálisis de los músculos del cuádriceps Personas con cobertura cutánea deficiente alrededor de la cadera Enfermedad física grave (enfermedad terminal, como cáncer metastásico) Pacientes con disfunción mental gravemente limitante Pacientes muy jóvenes
5.3Técnica Quirúrgica Colocación del paciente: Anestesiado el paciente se colocará en decúbito lateral, alineado con el borde de la mesa, con la ayuda de soportes de riñón y rollos anteriores y posteriores; un soporte (pernera) para el miembro superior para alinearlo con la cadera, se colocan las rodillas en flexión. Se lava la zona a operar con betadine jabonoso.
Abordaje Quirúrgico: Los principales abordajes quirúrgicos de la cadera para la inserción de la prótesis pueden clasificarse en términos generales como abordaje "anterior", a través de la cápsula anterior de la articulación o abordaje "posterior", a través de la cápsula posterior de la articulación. Numerosos autores recomiendan un abordaje anterolateral, por su menor incidencia de luxación.
65
Concepción González García Manejo del paciente Quirúrgico con osteosíntesis
5. Hemiartroplastia de Cadera 2010 Manejo del paciente Quirúrgico con osteosíntesis
INSTRUMENTAL Y MATERIAL NECESARIO: - CIB grande.* - Sierra neumática y goma (para conexión al aire comprimido). - Caja de instrumental prótesis parcial furlon. - Separador de cadera “Charnley”. - Martillo. - Sistema de cementación. Cemento óseo y sonda fina (para sacar el cemento sobrante del Fémur). - Una cazoleta mediana. - Tres hojas de bisturí del nº 23. - Equipo de intervención de cadera de un solo uso, sabana cerrada de un solo uso. - Un plástico estéril. - Un opsite grande. - Bisturí eléctrico, sistema de aspiración, bolsa marsupial, tiras adhesivas, raspador de bisturí - Batas, guantes, gasas y compresas con contraste. - Suero estéril para lavado. Material de Implante: Vástago femoral (Vástago Extra Pequeño, Pequeño, Estándar, Grande) Tapón Cabeza femoral Monopolar (nº: de 40 hasta 58) Cabeza femoral Bipolar (nº: de 42 hasta 58) Cemento (Con o sin antibiótico) Material de sutura (para cierre): Se colocará un drenaje espirativo (redon Nº 14) que se fijará con seda del 1 Se cierra músculo con sutura reabsorbible del 2 Se cierra fáscia con sutura reabsorbible del 2 Se cierra subcutáneo con sutura reabsorbible del 0 Se cierra piel con grapas. - Compresa o gasas estériles sin contraste para el apósito. * Sugerencia del material básico necesario: Cazoleta y pinza para el antiséptico (betadine) Tres mangos de bisturí del nº 23 Dos pinzas de disección con dientes. Dos pinzas fuertes con dientes (kochers). Dos p. crile. Dos p. Crawford largos Dos Portas-agujas. Tijeras: de mayo recta, curva y otra de metzenbaum. Periostotomo. Gubia grande.
66
Concepción González García Manejo del paciente Quirúrgico con osteosíntesis
5. Hemiartroplastia de Cadera 2010 Manejo del paciente Quirúrgico con osteosíntesis
Una cucharilla. Separador de Adson articulado, Mathieu y Hoffman.
Procedimiento Quirúrgico: Se colocan los campos quirúrgicos; se identifica el borde superior del trocánter mayor y se realiza incisión de aproximadamente 7cm distal a él y en el aspecto posterior del mismo.
Se diseca piel, tejido celular subcutáneo por planos con control de la hemostasia hasta la fáscia, se realiza una pequeña incisión de la fáscia, se completa con una disección roma digital hacia proximal.
Se colocan separadores de Charnley y los de Hoffmann con punta roma anterior sobre el vasto externo, un segundo Hoffmann de pico en la región posterior del trocánter mayor. Se realiza disección colocando previamente una pinza Rochester de l las fibras del glúteo menor y también se realiza una incisión del tendón del glúteo menor en forma de “C”. Se hace una incisión capsular anterior en “L”.
67
Concepción González García Manejo del paciente Quirúrgico con osteosíntesis
5. Hemiartroplastia de Cadera 2010 Manejo del paciente Quirúrgico con osteosíntesis
Se realiza maniobra de luxación con extensión de la rodilla y flexión de la cadera, abducción y rotación externa máxima con ligera tracción permitiendo de esta manera la luxación hacia adelante de la cabeza femoral. Se identifica el cuello femoral manteniendo la pierna en máxima rotación externa en flexión sobre el muslo con el talón apoyado a nivel de la rodilla opuesta y abducción del muslo por el ayudante quirúrgico, identificándose el tubérculo de inserción del vasto externo y el trocánter menor. se introduce un Hoffmann, este romo por debajo del trocánter menor y un Hoffmann de pico en la región del trocánter mayor. Se hace una incisión con sierra eléctrica del cuello femoral tendiendo en cuenta el diseño del implante femoral. Se realiza exéresis de la cabeza femoral (Se mide el tamaño de la cabeza) Se prepara el canal femoral
Preparación Femoral Se practica una apertura en el fémur proximal con un escoplo hueco, comprobando que se coloca en la parte lateral del trocánter mayor.
68
Concepción González García Manejo del paciente Quirúrgico con osteosíntesis
5. Hemiartroplastia de Cadera 2010 Manejo del paciente Quirúrgico con osteosíntesis
Se abre el canal medular utilizando la fresa cónica. A continuación, se raspa el canal medular de forma secuencial comenzando con la raspa más fina, hasta que la raspa que equivale a la prótesis elegida durante la planificación quede asentada en el fémur. Se retira la raspa utilizando el mango y se prepara el canal medular para recibir el cemento. Se debe introducir un tapón de cemento el interior u otro obturador en el canal medular hasta la profundidad adecuada, comprobando que quede por lo menos 2 cm por debajo de la altura estimada para la punta distal del implante.
Se realiza la técnica de cementado del vástago femoral (Se aplica el cemento óseo con una pistola de forma retrógrada) El implante definitivo se acopla sobre el introductor del vástago y se coloca el centrador del vástago sobre la punta distal. A continuación, se aplica presión, se retira el exceso de cemento y se desacopla del vástago el introductor del vástago una vez que el cemento ha polimerizado por completo .seguidamente se coloca la cabeza modular definitiva sobre el cuello del vástago y se impacta. Posteriormente se reduce la cadera por maniobra de extensión del miembro inferior mantenido por el tobillo con ligera tracción longitudinal y paralelo al hombro ipsilateral del paciente, con movimientos de rotación interna y ayuda de los dedos del cirujano que conducen la cabeza protésica femoral a la cavidad del acetábulo.
69
Concepción González García Manejo del paciente Quirúrgico con osteosíntesis
5. Hemiartroplastia de Cadera 2010 Manejo del paciente Quirúrgico con osteosíntesis
Canal femoral con componentes protésicos definitivos del vástago y la cabeza. Se realizan maniobras de estabilidad protésica controladas en todos los arcos máximos movilidad, valorándose principalmente la rotación externa máxima con la rodilla en flexión y la rotación externa con la rodilla en extensión. Se lava exhaustivamente y se cierra por planos. Se deja drenaje (Redon nº 14)
Se pone apósito en la herida quirúrgica. Se retiran los soportes y se pasan al paciente a la camilla en decúbito supino con sus caderas en abducción y rotación externa de 10º colocándose medias antiembólicas en y cojín de abducción.
Bibliografía La elaboración del protocolo, se ha realizado a partir de la técnica quirúrgica de Hemiartroplastia elaborada por MBA y de la experiencia del personal de enfermería del quirófano del Hospital Comarcal de la Axarquía.
-Hungerford DS. Surgical approach in THA: the direct lateral approach is more practical and appealing. J Arthroplasty 2000;15 (7): 867–70. -Sánchez M. Pedro A. Manual Práctico para Residentes de Ortopedia; Ed Carbel, Octubre 2004; 482-500. -Pai. VS. Significance of the Trendelenburg test in total hip arthroplasty. J Arthroplasty 1996; 11(2):174–9. Abordaje lateral indirecto modificado en artroplastia de cadera Dr. Pedro Antonio Sánchez *, Dr. William Rafael Arbeláez ** Shah AK, Eissler J, Radomisli T. Algorithms for the treatment of the femoral neck fractures. Clin Orthop Rel Res 399: 28-34, 2002
70
Concepción González García Manejo del paciente Quirúrgico con osteosíntesis
5. Hemiartroplastia de Cadera 2010 Manejo del paciente Quirúrgico con osteosíntesis
Schatzker J. Fracturas subcapitales e intertrocantéricas en: Schatzker J, Tile M. Tratamiento quirúrgico de las fracturas. Ed. Panamericana 2ª adición 1998: 299-310 Sierra R, Cabanela M. Conversión of failed hip hemiarthroplasties after femoral neck fractures. Clin Orthop Rel Res 399: 129-139, 2002 Raia F, Chapman C, Herrera M, et al. Unipolar or bipolar hemiarthroplasty for femoral neck fractures in the elderly? Clin Orthop Rel Res 414: 259-265, 2003.
71
Concepción González García Manejo del paciente Quirúrgico con osteosíntesis