CASO UCI: VENTILACIÓN MECÁNICA
1. ¿Por qué seleccionar la ventilación mecánica como proceso de estudio para UCI?
Porqué es un proceso de alto riesgo Intervienen diversos profesionales Requiere el análisis cuidadoso del estado del paciente Está asociado a complicaciones que son de alto impacto en el pronóstico del paciente
2. Posibles participantes en el proceso de ventilación mecánica?
Intensivista Enfermera cuidados intensivos Enfermera de urgencias Fisioterapeuta con especialidad en cuidados respiratorios Anestesiólogo Enfermera reanimación Médico urgencias
Procesos y subprocesos
POSIBLES FALLOS
CAUSAS
EFECTOS
IG
IA
ID
IPR
EVALUACION 1
Evaluación del paciente
Evaluación tardía
Evaluación incompleta
Evaluación inadecuada
Manejo demasiado conservador Falta de conocimiento Falta de protocolos Falta de evaluación oportuna
No se considera algún aspecto de la evaluación Falta de protocolos Falta de formación Falta de equipos para el adecuado seguimiento de la oxigenación del paciente de riesgo No se considera algún aspecto de la evaluación Falta de conocimiento Falta de protocolos Falta de evaluación oportuna No comunicación oportuna de los cambios detectados en el paciente
Retraso en la intubación del paciente en condiciones de deterioro. Deterioro del paciente Agotamiento Riesgo de muerte Aumento de las complicaciones a largo plazo Deterioro del paciente y actuación tardía
7
6
4
168
5
7
5
175
5
7
5
175
Toma de decisiones clínicas incorrectas Deterioro del paciente Agotamiento
Procesos y subprocesos 2
3
4A
Evaluación del tipo de ventilación mecánica Reevaluación del paciente
Indicación de ventilación mecánica no invasiva
POSIBLES FALLOS No considerar ventilación mecánica no invasiva en un paciente c/EPOC descompensada Evaluación inadecuada
Paciente inadecuado
Decisión tardía
CAUSAS
EFECTOS
Evaluación incorrecta del paciente Falta de protocolos
Toma de decisiones clínicas incorrectas Decisión menos costeefectiva Toma de decisiones clínicas incorrectas Deterioro del paciente Agotamiento
No se considera algún aspecto de la evaluación Falta de conocimiento Falta de protocolos Falta de evaluación oportuna Toma de decisiones inadecuada Falta de protocolos
Paciente es sometido a un procedimiento innecesariamente o inadecuadamente
Evaluación inadecuada del paciente Falta de conocimientos Falta de protocolos
Retraso en la compensación respiratoria del paciente Ansiedad del paciente agotamiento
IG
IA
ID
IPR
4
9
2
72
6
6
5
180
7
6
2
84
7
7
2
98
Procesos y subprocesos
POSIBLES FALLOS Decisión de ventilación mecánica (invasiva o no invasiva?) del paciente cuando hay directrices previas o sin consentimiento del paciente o de la familia para la ventilación mecánica invasiva
5A
Conexión a máscara de ventilación mecánica no invasiva (VMNI)
Conexión realizada inadecuadamente Error en la programación de los parámetros
CAUSAS Falta de comunicación con el paciente y la familia No comunicación dentro de la organización de las implicaciones clínicas del testamento vital o voluntades anticipadas. Registro inadecuado a la historia clínica de las voluntades anticipadas. Falta de política en la organización sobre como actuar cuando existen voluntades anticipadas. Falta de conocimiento Descuido
EFECTOS
IG
IA
ID
IPR
Paciente ansioso Resistencia Problemas de eficiencia de organización Dilemas éticos
Excesivas fugas Hipoventilación y fracaso respiratorio Fracaso de la ventilación mecánica no invasiva por claudicación del paciente
8
8
3
192
8
7
2
112
10
6
1
60
DECISIÓN VENTILACIÓN MECÁNICA 4B
Indicación ventilación mecánica convencional (VMC)
Decisión tardía
Manejo conservador Falta de conocimiento Falta de protocolos Falta de evaluación oportuna Retraso en el inicio de la ventilación mecánica invasiva por falta de
Retraso en la intubación del paciente en condiciones de deterioro. Deterioro del paciente Agotamiento Aumento de las complicaciones a largo plazo
Procesos y subprocesos
POSIBLES FALLOS
Decisión de ventilación mecánica cuando hay directrices previas o sin consentimiento del paciente o familia
No explicación al paciente sobre el procedimiento
Decisión de VMC cuando el paciente era candidato de VMNI
Decisión precoz
INTUBACIÓN
CAUSAS
EFECTOS
personal entrenado para realizar intubación del paciente
Peligro de muerte
Falta de comunicación con el paciente y la familia. Registro inadecuado a la historia clínica de las voluntades anticipadas. Falta de política en la organización sobre como actuar cuando existen voluntades anticipadas. Falta de comunicación con el paciente. Gestión inadecuada de las situaciones de tensión por parte del personal.
Paciente ansioso. Resistencia. Problemas de eficiencia de organización. Dilemas éticos.
Falta de evaluación adecuada del paciente Falta de protocolos
Decisiones precipitadas Falta de conocimiento Falta de protocolos Falta de evaluación oportuna
IG
IA
ID
IPR
8
8
3
192
4
6
8
192
6
6
5
180
6
5
4
120
Ansiedad del paciente Dilema ético
Realizar terapia invasiva a un paciente innecesariamente y los riesgos que esto conlleva. Utilización inadecuada de recursos. Intubación del paciente Invadir al paciente con los riesgos que esto conlleva
Procesos y subprocesos 5B
6B
POSIBLES FALLOS
Indicación intubación
Intubación tardía
Evaluación lugar y momento de la intubación
Traslado al paciente en condiciones no óptimas Criterio de decisión
Monitorización inadecuadas y falta de material
7B 8B
Selección de fármacos apropiados al paciente Preoxigenar al paciente
Sedación y relajación muscular no adecuada Intubar con saturación de O2 baja
CAUSAS Evaluación inadecuada del paciente Falta de conocimiento Falta de protocolos Decisiones precipitadas. Preferencia de los clínicos de realizar los procedimientos en la UCI. Falta de coordinación entre unidades. Falta de material. Falta de preparación de algunas unidades de hospitalización o de emergencia para disponer de todo el material necesario para una intubación en condiciones adecuadas Falta de protocolos Falta de evaluación adecuada del paciente Falta de conocimientos. Falta de protocolos. Actitud del facultativo de no dejar oxigenar al paciente en los casos de intubaciones dificultosas. Falta de oxígeno por no comprobación previa de oxígeno en bombona de trasporte.
EFECTOS
IG
IA
ID
IPR
Deterioro para el paciente
Stress de los profesionales. Incidentes o descompensación del paciente durante el traslado. Agotamiento del paciente. Interrupción del procedimiento. Stress del equipo profesional. Agotamiento del paciente. Necesidad de traslado en condiciones sub-óptimas. Paciente ansioso, despierto Extubación accidental antes de fijar el tubo Al tratar de intubar sin éxito al paciente en el primer intento, y no realizar la adecuada oxigenación del paciente, la saturación bajará aún mas, por lo que puede generar hipoxemia y deterioro del paciente.
7
7
2
98
9
6
5
270
5
4
4
80
5
5
6
150
8
7
5
280
Procesos y subprocesos 9B
10 B
Monitorización
intubación
POSIBLES FALLOS Cambios hemodinámicos del paciente no vigilados
Dificultad en la intubación
Imposibilitad de intubación
Intubación en estómago
Intubación selectiva de un bronquio
CAUSAS
EFECTOS
Inadecuada reevaluación de la condición del paciente. Profesionales centrados en la intubación (visión parcial de la condición del paciente). Falta de entrenamiento Falta de formación Ausencia de criterios establecidos que deben tener los profesionales que intuben Falta de equipo adecuado (guías, pilas de recambio del laringo, tamaño del tubo, ..) Falta de entrenamiento Falta de formación Ausencia de criterios establecidos que deben tener los profesionales que intuben
Descompensación hemodinámica Efectos secundarios a fármacos no detectados por falta de monitorización.
No comprobación altura del tubo Elección inadecuada de la medida del tubo No comprobación de altura del tubo Inadecuada auscultación
Stress en el equipo Agotamiento del paciente Hipoxia Paciente es sometido a varios intentos de intubación Riesgo vital
Stress en el equipo Agotamiento del paciente Hipoxia Paciente es sometido a varios intentos de intubación Necesidad de localizar a otro profesional o de realizar cricotiroidotomía. Paciente sin ventilación Hipoxia severa Atelectasia izquierda
IG
IA
ID
IPR
7
8
4
224
10
4
2
80
10
4
1
40
10
6
1
60
8
7
4
224
Procesos y subprocesos
POSIBLES FALLOS
CAUSAS
EFECTOS
IG
IA
ID
IPR
del paciente Retraso en la comprobación de Rx No se ha colocado SNG en paciente con estómago lleno
11 B
12 B
MANTENIMIENTO VENTILACIÓN Realizar maniobras de reclutamiento
Indicación del modo respiratorio y de la sedación
Conexión a paciente al ventilador con SaO2 menor de 90%
Falta de protocolos Desorganización del equipo en una situación de urgencia.
Falta de conocimientos sobre la conexión inmediata al ventilador (contraproducente)
Programación inadecuada del paciente
Evaluación inadecuada del paciente
Sedación mal programada
Evaluación inadecuada del paciente No comprobación del adecuado funcionamiento de las bombas ni de la permeabilidad del acceso venoso. Error en la interpretación de órdenes médicas.
Bronco aspiración Vómito Distensión abdominal
4
7
2
56
6
9
4
216
6
7
5
210
6
7
5
210
Agotamiento, hipoxemia
Hipotensión Hipoxemia Barotrauma Neuropatía en paciente crítico Hipotensión Hipoxemia Barotrauma Neuropatía pcte crítico
Procesos y subprocesos 13 B
14 B
15 B
16 B
Conexión a ventilación
Mantenimiento del respirador
Programación de las alarmas
Monitorización y seguimiento analítico
POSIBLES FALLOS Falta de material
Fugas Funcionamiento inadecuado del equipo. Mala programación en el mantenimiento de las unidades internas del respirador (esterilización) Indicación tardía de traqueostomia
Retirada de alarmas Límites de las alarmas abiertos o inadecuados
No evaluar el intercambio gaseoso completo
CAUSAS Material no disponible en la unidad (esterilización, mantenimiento, ...) Preparación inadecuada del material (falta de conocimientos, dotación inadecuada de la unidad) Desconexión de ventilación No realización mantenimiento preventivo de los respiradores
EFECTOS
IG
IA
ID
IPR
Stress del equipo Paciente ansioso 6
3
1
18
5
4
1
20
7
5
2
70
7
6
4
168
4
6
3
72
Paciente con hipoventilación hasta que se detecte
Ausencia de protocolos del momento de realización de traqueostomía (como mucho 3 semanas desde la intubación) Falta de conocimientos Actitud de los profesionales Negligencia
Lesiones por tubo Granulomas
Evaluación inadecuada de la condición del paciente
Hipoxemia no detectada a tiempo Desequilibrio metabólico en el paciente
Desconexión desapercibida No detección oportuna de cambios en la situación del paciente (aumentos de presión, ...)
Procesos y subprocesos 17 B
Cuidados del paciente
POSIBLES FALLOS Paciente en posición inadecuada
Inadecuada higiene de boca
Extubación accidental
Taponamiento por secreción
Aumento de la presión del globo del balón sobre las paredes de la tráquea
CAUSAS
EFECTOS
Desconocimiento profesionales Descuido Falta protocolo Negligencia Desconocimiento Actitud Elevadas cargas de trabajo Falta de movilización del TET Tubo inadecuadamente fijado Movilización inadecuada del paciente Movimientos bruscos del equipo Inadecuada aspiración de secreciones. Inadecuada fluidificación. Técnica de aspiración incorrecta. Equipo inadecuado. Drenaje postural inadecuado.
Aumenta riesgo broncoaspiración Disminuye capacidad pulmonar
No se ha comprobado la presión Desconocimiento y actitud del profesional
Lesión y úlcera de tráquea Lesiones o aspiración traqueales
Aumento de la zona bacteriana Aumento riesgo neumonía Ulceras por presión en comisuras bucales Hipoxemia Parada respiratoria Laringoespamo
IG
IA
ID
IPR
5
8
6
240
3
6
7
126
9
8
1
72
7
8
5
280
6
6
5
180
Hipoxemia del paciente Descompensación hemodinàmica del paciente Riesgo de PCR
Procesos y subprocesos
POSIBLES FALLOS
CAUSAS
EFECTOS
Ausencia de protocolos Criterios no unificados
Prolongación mantenimiento ventilación mecánica Hiperventilación agotamiento del paciente Fracaso en la maniobra de destete Mayor riesgo de fracaso de desconexión
IG
IA
ID
IPR
RETIRADA 18 B 19 B
20 B
Evaluación criterios de retirada Parar sedación Antes de medicación Programa retirada de acuerdo a patología
No evaluar criterios Pauta de sedación incorrecta
Falta de protocolos Evaluación inadecuada de la comorbilidad
Programación no adecuada Elección alternativa incorrecta
Ausencia de protocolos. Falta de conocimientos. Inadecuada evaluación de la condición del paciente. Incorrecta evaluación de la condición de base del paciente Falta de protocolos Inadecuada evaluación del paciente.
Paciente con gran nivel de dependencia del ventilador
Falta de educación del paciente sobre la adecuada gestión de la vía aérea para mantener las vías permeables y mejorar capacidad respiratoria. Desconocimiento del personal sobre instrucciones adecuadas
Posibilidad de fracaso respiratorio post extubación
4
6
6
144
6
6
5
180
6
6
5
180
6
7
3
126
9
6
5
270
9
5
5
225
SEGUIMIENTO 21 B
Desconexión
Retirada tardía
22 B
Seguimiento al menos de 24 horas
Inadecuado seguimiento del paciente después de la desconexión Falta de preparación del paciente. Terapia respiratoria inadecuada.
Preparación del paciente para respiración autónoma
Agotamiento y necesidad de reintubación
Procesos y subprocesos
POSIBLES FALLOS
CAUSAS al paciente. Carga de trabajo en la unidad que no permite realizar un seguimiento adecuado del paciente. No percepci贸n del riesgo postextubaci贸n por parte del personal.
EFECTOS
IG
IA
ID
IPR